Issuu on Google+

Центр экспресс-диагностики (чек-ап) «МЕДСИ»

НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

апрель – июнь

2010

Перспективы интенсифицированной терапии аутоимунных ревматических заболеваний Лучевая терапия в лечении рака груди Возможности хелаторной и метрономной химиотерапии в онкологии Компьютерная томография в диагностике заболеваний органов дыхания на догоспитальном этапе Диабетическая ретинопатия: что нужно знать врачу общей практики? Нейрокардиогенные обмороки у детей и подростков

апрель – июнь

№7 2010

Влияние метаболического синдрома на результаты стентирования коронарных артерий

Вы бы хотели жить дольше лет на 15? Именно на 15 лет дольше нас живут европейцы. Просто у них принято раз в год проходить чек-ап – комплексное обследование организма. Теперь такой чек-ап можно пройти за 3-4 часа в специализированном отделении клиники «МЕДСИ». Здесь же получить рекомендации ведущих специалистов, профессоров и карту здоровья. Запись по тел: (495) 7 800 500 Москва, Грузинский пер., д. 3А Тел.: (495) 7-800-500 www.medsi.ru

Гипервязкость крови – причина нарушения микроциркуляции крови, фактор риска развития ишемической болезни сердца и мозга Способ статистической обработки результатов медицинских наблюдений Дисменорея и тазовая боль: современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения


| Вестник «МЕДСИ» | 1

РЕДАКЦИЯ Научный руководитель и главный редактор, доктор медицинских наук, профессор Г.А. Коновалов Шеф-редактор Э.Л. Николаева Ответственный секретарь М.Р. Мартынова Фоторедактор Ю.А. Ширкина Дизайн-центр Г.Р. Чиквашвили Цветокорректор Д.С. Попов

СОДЕРЖАНИЕ 2.

Миссия «МЕДСИ»

3.

Новости «МЕДСИ»: Сheck-up становится популярным. Национальное Общество атеросклероза, «МЕДСИ» и «Pfizer» провели школу по нарушениям липидного обмена и атеросклерозу. Юбилейная конференция, посвященная 65-летию российского кардиологического научно-производственного комплекса. «МЕДСИ» и американская компания «Pfizer» создают уникальные кабинеты профилактики. «МЕДСИ» получил грант от правительства Москвы. Семинар в Барселоне, посвященный инновациям в лечении дислипидемий и атеросклероза. Сотрудники «МЕДСИ» посетили клинику «Джонс Хапкинс» в США. О поездке рассказывает директор детской клиники «МЕДСИ» профессор П.Л. Соколов

6.

Перспективы интенсифицированной терапии аутоимунных ревматических заболеваний. С. К. Соловьев, д.м.н., профессор, заведующий лабораторией методов интенсивной терапии, М. М. Иванова, д.м.н., профессор, Е. А. Асеева, к.м.н., младший научный сотрудник, А. В. Торгашина, младший научный сотрудник НИИР РАМН, Москва

13.

Лучевая терапия в лечении рака груди. Пьер-Ален Броши (PierreAlain Brioschi), отделение Сенологии, Жак Бернье (Jacques Bernier), отделение Лучевой терапии, клиника Женолье, Швейцария

16.

Возможности хелаторной и метрономной химиотерапии в онкологии. В.В. Кешелава, д.м.н., профессор ФГУ «РНЦРР» Росмедтехнологий, Г.А. Коновалов, д.м.н., профессор, научный руководитель медицинского центра «МЕДСИ»

22.

Компьютерная томография в диагностике заболеваний органов дыхания на догоспитальном этапе. Я. В. Марченков, к.м.н., медицинский центр «МЕДСИ»

32.

Диабетическая ретинопатия: что нужно знать врачу общей практики? В. К. Сургуч, к.м.н., М.В.Сизова, С.М. Донцова, клиника «МЕДСИ» – Американский медицинский центр

38.

Нейрокардиогенные обмороки у детей и подростков. А.В. Погодина, к.м.н., В.В. Долгих, д.м.н., профессор, О.В. Валявская, к.м.н., Учреждение Российской академии медицинских наук НЦ проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН, Иркутск

46.

Влияние метаболического синдрома на результаты стентирования коронарных артерий. А.М. Закут, к.м.н., клиника «МЕДСИ» – Американский медицинский центр, Научный центр сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

53.

Гипервязкость крови – причина нарушения микроциркуляции крови, фактор риска развития ишемической болезни сердца и мозга. Г.А. Коновалов, профессор, медицинский центр «МЕДСИ», Москва

61.

Способ статистической обработки результатов медицинских наблюдений. А.Н. Евтухов, к.т.н., заведующий патентным бюро, ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, Н.Ф. Покутний, д.м.н., заведующий клинико-поликлиническим отделением ФГУ «Центральная клиническая больница» УД Президента РФ, Л.В. Смитюхова, д.м.н., главный специалист по развитию медицины, Главное военно-медицинское управление ФСБ РФ

64.

Дисменорея и тазовая боль: современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения. М. Ю. Кучукова, к.м.н., клиника «МЕДСИ» – Американский медицинский центр

71.

Новости мировой медицины

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Е.Н. Дженжера кандидат медицинских наук Л.И. Колесникова доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН П.Л. Соколов доктор медицинских наук А.Г. Чучалин доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН В.М. Рошковский доктор медицинских наук, профессор И.В. Нестерова доктор медицинских наук, профессор С.И. Емельянов доктор медицинских наук, профессор В.П. Абельцев доктор медицинских наук, профессор А.В. Зубарев доктор медицинских наук, профессор Т.Н. Киселёва доктор медицинских наук, профессор А. Б. Данилов доктор медицинских наук, профессор В. В. Кешелава доктор медицинских наук, профессор АДРЕС РЕДАКЦИИ Москва, Грузинский пер., д. 3а Телефон (495) 254-44-36 Факс (495) 254-44-93 E-mail: medsi@medsi.ru Учредитель ЗАО «МЕДСИ» Тираж 2 500 экз. Отпечатано в типографии «Переплетная фабрика 1», Санкт-Петербург При перепечатке текстов и фотографий, а также при цитировании материалов «Вестник «МЕДСИ» ссылка на журнал обязательна. Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Свидетельство о регистрации СМИ ПИ No. ФС77-34959 от 13 января 2009 г.

№7 апрель – июнь 2010


2 | Вестник «МЕДСИ» |

МИССИЯ «МЕДСИ» «МЕДСИ» несет ответственность перед своими пациентами: > За применение наиболее современных, эффективных и безопасных методов диагностики и лечения; > За соблюдение высоких морально-этических норм и конфиденциальность лечебного процесса. «МЕДСИ» несет ответственность перед своим коллективом: > За обеспечение достойных и безопасных условий работы, медицинского обслуживания, справедливой заработной платы и возможности для профессионального роста. «МЕДСИ» несет ответственность перед своими акционерами: > За финансовый успех учреждения, внедряя эффективное управление, стратегическое планирование и грамотный маркетинг. «МЕДСИ» несет ответственность перед государством: > За внесение своего вклада в оздоровление нации, улучшение качества и продолжительности жизни граждан.

№7 апрель – июнь 2010

Доверяя медицинскому центру «МЕДСИ» самое ценное – здоровье, наши пациенты могут быть уверены в беспрекословном исполнении принципов, сформулированных в Миссии «МЕДСИ». Наша основная задача – осуществление своевременной профилактики, информативной диагностики и качественного лечения пациентов


Новости «МЕДСИ» | Вестник «МЕДСИ» | 3

НОВОСТИ «МЕДСИ» НАЦИОНАЛЬНОЕ ОБЩЕСТВО АТЕРОСКЛЕРОЗА, «МЕДСИ» И «PFIZER» ПРОВЕЛИ ШКОЛУ ПО НАРУШЕНИЯМ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА И АТЕРОСКЛЕРОЗУ

8 апреля под эгидой Национального Общества атеросклероза в «МЕДСИ» была проведена конференция по ознакомлению врачей с самыми современными сведениями в области диагностики, профилактики и лечения пациен-

тов с атеросклерозом. Основная цель – получение знаний по профилактике и методам лечения наших пациентов от ишемической болезни сердца, от инфаркта и инсульта. Школу по нарушениям липидного обмена прошли 45 специалистов разного профиля, из восьми медицинских центров «МЕДСИ» – кардиологи, терапевты, эндокринологи, гинекологи, неврологи, нефрологи. Мероприятие было проведено в рамках плановых конференций и школ Национального Общества атеросклероза при финансовой поддержке крупнейшей американской компании «Pfizer».

Юбилейная конференция, посвященная 65-летию российского кардиологического научно-производственного комплекса Научно-практическая конференция была посвящена новым возможностям в диагностике, лечению и снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В ней приняли участие: ведущие специалисты-кардиологи со всей страны, специалисты в области атеросклероза, академики, профессора, врачи. Было сделано много интересных докладов, лекций и сообщений о новом в лечении и профилактике атеросклероза. В программу этого крупного форума входила липидная школа, где большое количество врачей обучались правилам диагностики и терапии нарушения липидного обмена. В проведении школы участвовали сотрудники медицинского центра «МЕДСИ», в частности профессор Г.А. Коновалов, который на пленарном заседании прочитал лекцию, посвя-

щенную новым возможностям лечения рефрактерных форм дислипидемии и применению экстракорпоральных методов лечения.

СЕМИНАР В БАРСЕЛОНЕ, ПОСВЯЩЕННЫЙ ИННОВАЦИЯМ В ЛЕЧЕНИИ ДИСЛИПИДЕМИЙ И АТЕРОСКЛЕРОЗА

Заведующая отделением экспресс-диагностики клиники «МЕДСИ» О. Б. Пятова принимала участие в международном образовательном семинаре в Барселоне 4-5 июня 2010 года, посвященном изучению инноваций в лечении дислипидемий и атеросклероза. Аудитория сос��ояла из 120 европейских экспертов – липидологовкардиологов. На семинаре обсуждался вопрос ведения пациентов с дислипидемиями с применением комбинированной терапии и ингибированием абсорбции синтеза холестерина. Проводились клинические разборы пациентов с применением препаратов никотиновой кислоты (TRIDAPTIVE) при тяжелых формах дислипидемии, гиперлипопротеид(а) холестеринемии с хорошим эффектом. Для лечения дислипидемий было предложено использование агонистов рецепторов тироксина в комплексной терапии с ранее известными препаратами. → №7 апрель – июнь 2010


4 | Вестник «МЕДСИ» | Новости «МЕДСИ»

«МЕДСИ» получил грант от правительства Москвы Правительство Москвы и Комитет по науке и технике, несмотря на то, что наша страна, как и другие европейские страны, находится сейчас в кризисе, нашли возможность изыскать деньги для продолжения начатой интересной работы по лечению тяжелых форм атеросклероза с применением высокотехнологичных уникальных технологий. «МЕДСИ», выигравшее грант в области кардиологии, в течении двух лет будет вести научную работу по лечению тяжелых форм атеросклероза совместно с Российским кардиологическим центром, возглавляемым академиком Е. И. Чазовым. Одна из тем – лече-

ние пациентов, страдающих атеросклерозом, обусловленным повышением Лп(а). При этой форме нарушения липидного обмена традиционные лекарственные препараты не помогают, и в РФ разработана технология и иммуносорбционные колонки, позволяющие проводить коррекцию этого нарушения обмена, приводящего к осложнениям ИБС, инфаркту, инсульту, тромбозу, сосудистых шунтов и стентов. Известные лекарственные препараты, которые эффективно снижают уровень общего холестерина, к сожалению, на него не действуют. В «МЕДСИ» впервые начали применять сорбент, который селек-

Сheck-up становится популярным

В «МЕДСИ» открыто новое отделение экспресс-диагностики – check-up. Теперь у пациентов появилась возможность всего за несколько часов пройти полноценное обследование с изучением состава крови, функций легких, сердца, сосудов, внутренних органов. Есть возможность провести под наркозом, за короткое время, абсолютно безболезненно и без неприятных ощущений гастро- и колоноскопию. Пройти полноценные исследования №7 апрель – июнь 2010

с использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Важно, что разработано несколько тематических экспрессдиагностик. Это и обследование сердечно-сосудистой системы, и онкологический check-up, и подготовка супружеских пар к предстоящей беременности с исследованием генетики. Определение наличия в организме солей тяжелых металлов, витаминов, ферментов, онкологических маркеров и много-много очень важных и необходимых обследований, которые позволят человеку выявить заболевание на ранних этапах и установить причины, которые могут привести к заболеваниям в будущем. Здесь же есть возможность получить консультации профильных ведущих специалистов, профессоров по профилактике и лечению. В результате такого обследования человек получает полноценную, красиво оформленную карту здоровья, где описаны все результаты, а по каждому отклонению, даны подробные, полноценные рекомендации по профилактике и лечению. Всего за 4-6 часов пациент проходит более чем полноценное обследование в комфортных условиях. Желающих пройти check-up с каждым днем становится больше.

тивно может удалять из кровотока этот вредный патологический компонент. Новый грант поможет продолжить работы для того, чтобы при положительных результатах дать рекомендации по эффективному лечению тяжелых форм атеросклероза, при лечении которых традиционные методы не помогают. Кроме этого, будут разработаны методы профилактики рестенозов у больных, перенесших аортокоронарное шунтирование или стентирование, и методы лечения дилятационной кардиомиопатии иммуносорбцией аутоантител к бета-1 адренорецепторам.

«МЕДСИ» и американская компания «Pfizer» создают уникальные кабинеты профилактики В Минздравсоцразвитии РФ считают необходимым развивать профилактическую направленность здравоохранения. В рамках этой идеологии создание кабинетов профилактики ишемической болезни сердца. Такие кабинеты будут создаваться «МЕДСИ» при финансовой и методической поддержке компании «Pfizer». Обследование в кабинете выявит нарушения липидного обмена, состояние сосудов, сахарный диабет, артериальную гипертонию, нарушения функции дыхания и CO2 у курящих пациентов. Курящим помогут отвыкнуть от вредной привычки. Тем, у кого уже имеются заболевания, будет назначено адекватное лечение.


Новости «МЕДСИ» | Вестник «МЕДСИ» | 5

В стране другой медицины Сотрудники «МЕДСИ» посетили клинику «Джонс Хапкинс» в США. О поездке рассказывает директор детской клиники «МЕДСИ» профессор П.Л. Соколов.

– Почему для поездки была выбрана Америка, и именно эта клиника? – Американская «Джонс Хапкинс» – огромная медицинская сеть. Мы ездили в Балтимор, где расположен один из крупнейших американских клинических центров. Возглавлял нашу делегацию Президент группы компаний «МЕДСИ» И.Г. Салита. Балтиморская клиника – это миллионы квадратных метров площадей. Все направления. Американцы были радушны и в гостеприимстве, и в предоставлении информации, делились ей с удовольствием, общались на равных. Объем информации был огромным. Мы работали с 8 до 20. Детальным образом рассматривались вопросы организации клинического центра. Вопросы IT-обеспечения, организации системы контроля качества, системы функционирования многомодульного госпиталя. По каждой теме перед нами выступал человек, который возглавляет конкретное направление. Запомнился день, когда мы посещали строительную корпорацию, которая является партнером «Хапкинса». Было показано все, начиная с экономического расчета будущего медицинского центра, технологических изысканий, материаловедения, конструктивной особенно-

сти планировки и возведения. Нас провели по строящемуся медицинскому центру, где можно было увидеть все стадии его рождения – от голых стен до полностью возведенных медицинских помещений, со всеми коммуникациями. Это было очень интересно. – Почему американцы так охотно делились секретами бизнеса? – Скорее всего, они делились тем, что для них является сегодняшним днем. Для нас это было откровением, особенно по поводу IT-системы, которая выстроена диалоговым способом. У них по каждой болячке врач получает официально заверенную Комитетом по клинической фармакологии информацию. Это не жесткое руководство, согласно которому он должен действовать. Однако, если при назначении, например, доз препарата он совершит ошибку, система просигнализирует в центр. Контролирующая структура просмотрит медицинскую документацию, разберется, а был ли повод к изменению дозировки от общепринятой. Эта диалоговость и готовность признать ошибку пронизывает всю систему. А ошибки у них считаются совершенно по-другому. У нас правовое поле врачебной ошибки не регламентировано. Там все это определено достаточно жестко. – У нас будет также? – У них совершенно иная система финансирования. Сама по себе частная медицина там очень близка, практически сращена с медициной государственной. Финансирование идет из федерального фонда, из страховых компаний, из частных фондов. Все это сильно переплетено. Если взять детскую клинику «МЕДСИ» – это частное предприятие. Федеральных денег здесь нет. От каждого по способностям, каждому по труду. Естественно, там выше технологическое оснащение. Если мы здесь, в основном, оказываем лабораторно-клиническую помощь, там полный спектр, весь хай-тек вплоть до хирургических роботов. У американцев прекрасно выстроена система контро-

ля качества и безопасности пациента – это несколько тысяч параметров. Они не видят мелочей в сложнейшем процессе оказания медицинской помощи. Потому что ничего ценнее человеческой жизни и человеческого благополучия нет. – И все же, в России возможно создание центров, подобных балтиморскому «Джонс Хапкинс»? – Да, но если у нас кому-нибудь придет в голову построить клинический город на 100 миллионов квадратных метров, самым разумным способом осуществления такого проекта было бы обратиться к тем людям, которые умеют это делать, поскольку подобного отечественного опыта нет. Что бы ни говорили про нашу частную медицину, она живет достаточно скромно. Ресурсная база изначально не та и живем мы на то, что зарабатываем. – Поездка в Балтимор вдохновила вас? – Она позволила расширить кругозор, увидеть, что бывает другая медицина. Впрочем, в другой стране и должна быть другая медицина.

У нас такой не будет никогда. Перенести к нам американскую модель в принципе невозможно и не нужно. Каждый идет своим путем. У нас свои серьезные традиции медицинской школы. И, кстати, не мы к их модели приходим на государственном уровне, а они к нашей. Если брать сферу материнства и детства, то она признана и остается лучшей в мире, наиболее эффективно действующей. Не такие мы дикие. Америка берет от всех все самое лучшее и использует для себя. Если мы будем жить таким же образом, не будем ставить перед собой задачу догнать и перегнать – это случится само собой и в обязательном порядке. 쮿 №7 апрель – июнь 2010


6 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

ПЕРСПЕКТИВЫ ИНТЕНСИФИЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ АУТОИМУННЫХ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

С. К. СОЛОВЬЕВ, д.м.н., профессор, заведующий лабораторией методов интенсивной терапии М. М. ИВАНОВА, д.м.н., профессор Е. А. АСЕЕВА, к.м.н., младший научный сотрудник А. В. ТОРГАШИНА, младший научный сотрудник НИИР РАМН, Москва

Реферат Терапия наиболее тяжелых и прогностически неблагоприятных ревматических заболеваний (РЗ) – системной красной волчанки (СКВ), системных васкулитов (СВ), воспалительных миопатий и осложненного течения ревматоидного артрита (РА), предполагает применение более агрессивных методов лечения. К методам интенсифицированной терапии относится пульстерапия метилпреднизолоном (ПТ), плазмаферез (ПФ), инфузии внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) и циклофосфана (ЦФ). В последние годы доказана высокая эффективность анти В-клеточной терапии при РА, СКВ и СВ. В статье суммированы современные представления о принципах, методиках и показаниях назначения интенсифицированной терапии при РЗ. Ключевые слова: ревматические заболевания, системная красная волчанка, пульс-терапия, плазмаферез, внутривенный иммуноглобулин, ритуксимаб.

Abstract Therapy for the most severe rheumatic diseases (RD) with poor prognosis – systemic lupus erythematosus (SLE), systemic vasculitis (SV), inflammatory myopathies and complicated rheumatoid arthritis (RA) implies the use of more aggressive treatment methods. The methods of intensified therapy include pulse therapy with methylprednisolone (PT), plasmapheresis (PP), intravenous infusions of immunoglobulin (IVIG) and cyclophosphane (CP). During the recent years high efficacy of anti B-cell therapy for RA, SLE, and SV was demonstrated. The article summarizes modern views on the principles, methods and indications for intensified therapy of RD. Key words: rheumatic diseases, systemic lupus erythematosus, pulse therapy, plasmapheresis, intravenous imunoglobulin, Rituximab.

Р

дартным считается применение ПТ для профилактики и купирования криза отторжения трансплантата. Именно успешное применение ПТ у больных с кризом отторжения, в основе которого лежит целый ряд иммунных нарушений, послужило основой для использования ПТ у больных с аутоиммунными ревматическими заболеваниями. Первые сообщения об успешном применении ПТ у больных системной красной волчанкой в зарубежной литературе, относятся к 1976 г. [1], в отечественной к 1979 г. [2,3]. Патофизиологическим обоснованием для применения ударных доз ГК является их способность активно взаимодействовать с системой иммунитета и подавлять воспалительные реакции. Из всех противовоспалительных препаратов только ГК действуют на подавляющее большинство известных цитокинов (угнетают синтез или блокируют активность «провоспалитель-

азвитие современной ревматологии, изучение патогенетических основ ревматических болезней, выделение в особую группу аутоиммунных заболеваний с их непредсказуемым течением и неблагоприятным жизненным прогнозом предопределило появление более агрессивных методов патогенетической терапии. Исторически первым методом интенсифицированной терапии стало внутривенное введение сверхвысоких доз глюкокортикоидных гормонов (ГК) или пульс-терапия (от английского pulse – толчок, удар). Пульс-терапия (ПТ) появилось в клинической практике сравнительно давно, в середине 70-х годов. Наибольшее распространение ПТ получила в медицине критических состояний – септический шок, астматический статус, отек Квинке, отек мозга, синдром Лайела и т. д. Стан-

№7 апрель – июнь 2010


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 7

ных» цитокинов, или наоборот – повышают активность «противовоспалительных» цитокинов). Благодаря этим воздействиям и влиянию на другие факторы, которые играют существенную роль в патогенезе ревматических заболеваний, ГК являются наиболее универсальными противовоспалительными препаратами и занимают в связи с этим чрезвычайно важное место в ревматологии [3,4,5,6]. В многочисленных исследованиях 80-90-х годов убедительно доказано, что именно внутривенное введение ударных доз ГК обладает перечисленными выше противовоспалительными и иммуносупрессивными эффектами и значительно превосходит по эффективности пероральное назначение в аналогичных дозировках. Препаратом выбора, до настоящего времени, безусловно, является 6-метилпреднизолон, метипред (МП), обладающий минимальной минералокортикоидной активностью и мощным противовоспалительным и им-

значением метипреда внутрь в дозе от 60 мг в день. При недостаточной эффективности к лечению добавляется азатиоприн (100-150 мг/сут.) или циклофосфан (внутрь 150-200 мг/сут., или внутривенно 800-1000 мг), или иммуноглобулин (внутривенно по 0,5 г/кг веса 3-5 дней подряд). При наиболее тяжелых проявлениях поражения ЦНС: энцефалопатии – очаговые или диффузные (парезы, параличи, гиперкинезы, эпиприступы, сопор, кома), миелопатии (парапарезы, тетрапарезы, плегии), миастенические и психопатологические синдромы – ПТ метипредом назначается в течение 3-5 дней. В ряде случаев используется комбинированное применение метилпреднизолона и циклофосфана, причем для достижения клинического эффекта внутривенное введение МП и ЦФ продолжается в течение 5-10 дней (до 10 г МП и 2 г ЦФ). При наиболее прогностически неблагоприятном и сложном для курации волчаночном нефрите ПТ безусловно, занимает одно из центральных мест. По

УЧЕНЫЕ, СПЕЦИАЛИЗИРОВАВШИЕСЯ В ОБЛАСТИ НЕВРОЛОГИИ, ПЕРВЫМИ ПРИЗНАЛИ ТОТ ФАКТ, ЧТО НЕРВНАЯ СИСТЕМА ОБЛАДАЕТ СУБСТРАТОМ ДЛЯ ПЕРЕДАЧИ И ОБРАБОТКИ БОЛЕВОГО СТИМУЛА ВЫСШИМИ ОТДЕЛАМИ МОЗГА муномоделирующим эффектом. В отличие от других ГК препаратов МП обладает сбалансированным геномным и негеномным эффектами. Данные эффекты ГК реализуются в зависимости от дозы ГК. Выделение геномного и негеномного уровня механизма действия позволяет объяснить отличия в противовоспалительной и иммуномодулирующей активности ГК при назначении их больным в низких (<1 мг/кг/сут.), средних/высоких (до 1 мг/кг/сут.) дозах или пульс-терапии (1 г/сут.). МП менее других ГК способен подавлять ось «гипоталамусгипофиз-надпочечники» и реже других вызывает побочные эффекты, связанные с минерал-кортикоидным механизмом действия. «Классической» методикой проведения ПТ является внутривенное введение метилпреднизолона, ежедневно, в течение 3-х последовательных дней, из расчета 15-20 мг/кг веса. Комбинированное применение пульс-терапии. Эта методика состоит из классической 3-х дневной ПТ с добавлением циклофосфана (ЦФ) во 2-й день, из расчета 15-20 мг/кг веса больного (или 1000 мг на 1 кв.м поверхности тела). Циклофосфан разводят в одном флаконе с метипреднизолоном в физиологическом растворе или глюкозе и вводят внутривенно капельно в течение 35-45 минут. Пульс-терапия при СКВ. ПТ МП назначается при недостаточной эффективности стандартной терапии и с целью более быстрого подавления активности СКВ, в дебюте, развитии обострения или при «критическом течении» [7,8,9,10,11,12,13]. При гематологических нарушениях: в случаях выраженной аутоиммунной гемолитической анемии (гемоглобин менее 70 г/л), глубокой тромбоцитопении (менее 25 тысяч) или панцитопении проводится 3-х дневная ПТ (в некоторых случаях целесообразно продолжение до 5 дней) с последующим на-

некоторым данным применение 3-х дневной ПТ на ранних стадиях болезни, при минимальных изменениях почечной ткани (преимущественно III морфологический класс по классификации ВОЗ), как правило, приводит к быстрому, значительному и длительному (до нескольких лет) улучшению, или даже исчезновению клиниколабораторных признаков поражения почек. У больных с активным, быстропрогрессирующим типом нефрита «классическая» ПТ нередко приводит к быстрому уменьшению протеинурии, эритроцитурии, отеков, улучшению азотвыделительной функции почек и нормализации артериального давления. Однако эффект обычно бывает нестабильным и наиболее оправданным методом лечения таких больных является программное применение ПТ МП и циклофосфаном. Ежемесячные (6-12 месяцев) инфузии ударных доз МП (1г) и циклофосфана (1г) на сегодняшний день признаются наиболее эффективным методом лечения диффузно-пролиферативного волчаночного нефрита. Своевременное назначение ПТ при геморрагическом альвеолите, мезентериите, эндокардите, полисерозите, кожном васкулите способно не только оказать быстрый клинический эффект, но и улучшить жизненный прогноз. Пульс-терапия при РА имеет ограниченное значение. ПТ МП у больных РА может применяться при развитии тяжелых системных проявлений (ревматоидный васкулит): фебрильная лихорадка, полинейропатия, «ревматоидное легкое», перикардит, нефрит, цитопения. Назначение «классической» 3-х дневной ПТ обычно приводит к быстрому уменьшению клиниколабораторной активности, однако не предотвращает развитие обострения через 4-12 недель. Другой возможной точкой приложения ПТ при РА является создание «моста», характеризующегося относительно низкой → №7 апрель – июнь 2010


8 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

активностью до начала действия базисных препаратов [14,15,16]. Пульс-терапия у больных с системными васкулитами. При узелковом полиартериите ПТ МП и ЦФ назначается при активном, тяжелом течении с повышением креатинина > 500 ммоль/л или с легочными геморрагиями. Доказана эффективность в течение п��лугода повторных курсов комбинированной ПТ. При гранулематозе Вегенера (ГВ), ПТ обычно назначают у больных с генерализованной формой ГВ, при наличии гломерулонефрита, пневмонита, тяжелом увеите, некоторых неврологических расстройствах. ПТ МП обязательно комбинируется с ЦФ, назначаемым внутривенно или внутрь. Достаточно высокую эффективность демонстрирует ежемесячное назначение ПТ, особенно в первые месяцы заболевания. Лечение микроскопического полиангиита основано на раннем назначении ГК и цитостатиков. При быстром прогрессировании почечной

ных полиорганной недостаточностью, развитием угрожающих жизни поражений различных органов и систем у больных аутоиммунными заболеваниями [17]. Основными показаниями для проведения ПФ при СКВ является развитие следующих синдромов и состояний. Быстро прогрессирующий волчаночный нефрит, резистентный к стандартной терапии ГК и цитостатикам, ассоциированным с криоглобулинемией и развитием гипервязкого синдрома [18,19,20,21,22]. ПФ чаще всего назначают от 3 до 5 сеансов с интервалами между ними в 2-3 дня, в некоторых случаях возможно проведение ПФ в течение 3 недель. Для предотвращения развития синдрома рикошета и повышения эффективности терапии после каждого ПФ проводятся инфузии циклофосфана по 5мг/ кг веса и метилпреднизолон 15-20 мг/кг. Проведение ПФ противопоказано у больных с выраженной гипопротеинемией, менее 50 г/л.

СПЕКТР ИССЛЕДОВАНИЙ В ОБЛАСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ РАСШИРИЛСЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ МРТ (FMRI), ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ МРТ (PHFMRI), ДРУГИХ МЕТОДИК СКАНИРОВАНИЯ, А ТАКЖЕ ТЕХНИК, ОСНОВАННЫХ НА МЕТОДАХ МОЛЕКУЛЯРНОЙ БИОЛОГИИ недостаточности или появлении легочных геморрагий проводят комбинированную терапию, состоящую из курсов плазмафереза, пульс-терапии МП, ЦФ и внутривенного иммуноглобулина. Основной метод лечения гигантоклеточного артериита – назначение ГК в дозах от 20 мг в сутки. Только при очень тяжелом течении заболевания доза ГК может быть увеличена до 60-80 мг в сутки или проводится пульс-терапия. ПТ должна назначаться при внезапно развившейся слепоте или прогрессирующей потере зрения. Основной метод лечения артериита Такаясу – назначение ГК в начальной дозе 1 мг/кг веса с последующим снижением до поддерживающей. При тяжелом, рецидивирующем течении целесообразно проводить ежемесячные курсы ПТ МП и циклофосфаном (9-12 месяцев), с назначением небольших доз метилпреднизолона внутрь. ПТ МП, чаще в комбинации с ЦФ и плазмаферезом, используется для лечения некоторых других системных васкулитов: облитерирующего тромбангиита (болезнь Винивартера-Бюргера), эссенциального криоглобулинемического васкулита, кожных ангиитах, при синдроме Чарга-Стросс. Плазмаферез (ПФ) – один из наиболее распространенных методов экстракорпоральной терапии, используемый для лечения более 30 заболеваний различных органов и систем. Процедура ПФ заключается в разделении крови на клеточные элементы (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты и т.д.) и плазму. Плазма, отделенная от клеточных элементов, удаляется из кровотока и замещается альбумином, свежезамороженной плазмой или физиологическим раствором. В клинической практике получили распространение центрифужный и мембранный ПФ. В настоящее время, наиболее часто ПФ используется как один из важнейших компонентов терапии критических состояний, обусловлен№7 апрель – июнь 2010

Геморрагический альвеолит. Стандарты лечения геморрагического альвеолита не разработаны. Центральное место в лечении остро развившегося легочного кровотечения занимают высокие дозы ГК, в частности ПТ МП. Немногочисленные пилотные исследования и описания случаев свидетельствуют о положительном эффекте ПФ, синхронизированного с пульс-терапией циклофосфаном, метипредом и иммуноглобулином на ранних сроках развития [24,25]. Поражение центральной нервной системы (нейролюпус). Тяжелые и прогностически неблагоприятные проявления поражения ЦНС при СКВ наблюдаются достаточно редко, по разным данным от 2 до 7% случаев. Летальные исходы при развитии кататонических судорог, комы, поперечного миелита наблюдаются в 50-90% случаев [26]. Стандарты лечения отсутствуют. Описания случаев у небольших серий больных свидетельствуют о целесообразности применения на ранних сроках развития судорожного синдрома, поперечного миелита, комы, психоза, оптической нейропатии ПФ в комбинации с внутривенным иммуноглобулином, пульс-терапией метипредом и циклофосфаном, а так же ритуксимаба. По мнению экспертов, решающее значение в предотвращении летального исхода имеет назначение агрессивной терапии в первые часы после развития тяжелых форм нейролюпуса [27,28]. Катастрофический антифосфолипидный синдром (КАФС). КАФС характеризуется наличием антифосфолипидных антител и признаками поражения минимум трех органов или систем. Основными компонентами терапии КАФС являются антикоагулянты, ГК, циклофосфан, внутривенный иммуноглобулин и повторные курсы ПФ, ежедневно или через день с замещением свежезамороженной плазмой [29]. Применение


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 9

СКВ, язвенно-некротический васкулит с поражением кожи кистей.

Тот же больной через неделю после курса терапии РТМ по 500 мг №4 в сочетании с ЦФ по 600 мг №2 и метипредом по 250 мг

ПРИ ИССЛЕДОВАНИЯХ И ЛЕЧЕНИИ БОЛИ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ВНИМАТЕЛЬНО РАССМАТРИВАЕТСЯ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ КОМПОНЕНТ. СНОВА ВОЗРОДИЛСЯ ИНТЕРЕС, СВЯЗАННЫЙ С ЛЕЧЕНИЕМ МЫШЕЧНОЙ БОЛИ И АКТИВАЦИЕЙ БОЛЕВОГО РЕЦЕПТОРА (НОЦИРЕЦЕПТОРА) ПФ в комплексной терапии, по данным некоторых авторов улучшает выживаемость пациентов с КАФС в 2 – 2,5 раза, увеличение эффективности терапии возможно при комбинации ПФ и ритуксимаба [30]. Системные васкулиты (СВ), болезнь Шегрена (БШ). Эффективность применения ПФ в комплексной терапии СВ подтверждается в ряде пилотных исследований и описании отдельных случаев, однако несколько рандомизированных испытаний не подтвердили превосходство комбинации ПФ с пульс-терапией циклофосфаном и метипредом, изолированным применением циклофосфана и метипреда у больных с узелковым полиартериитом, синдромом Churg-Strauss и прогрессирующим гломерулонефритом. С другой стороны, применение ПФ у больных СВ с развитием прогностически неблагоприятных форм ANCA ассоциированного гломерулонефрита, может значительно ускорить восстановление функции почек и улучшить отдаленную выживаемость. Многоцентровых рандомизированных клинических исследований, подтверждающих эффективность ПФ в лечении тяжелых форм БШ, не проводилось. Однако в ряде публикаций имеются сведения, подтверждающие целесообразность применения серийного (4-6 процедур с интервалами в 2-3 дня) ПФ синхронизированного с пульс-терапией циклофосфаном (500-1000 мг) и метипредом (500-1000 мг) у больных с развитием некротизирующего криоглобулинемического васкулита и гломерулонефрита [31,32,33]. Ревматоидный артрит. Кратковременный эффект процедур ПФ и недоказанная эффективность в контролируемых испытаниях не позволяют рекомендовать его для лечения неосложненного РА. В ряде случаев применение ПФ оправдано при наличии системных проявлений, криоглобулинемии и гипервязкого синдрома [34].

В нескольких экспериментальных работах приводятся данные об эффективности ПФ в комбинации с повышенными дозами метотрексата и метилпреднизолона у больных РА и системными формами ЮРА [35]. Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ). Первые сообщения об эффективности внутривенных инфузий иммуноглобулина у больных с иммунодефицитом относятся к 50-м годам XX века. К середине 80-х под эгидой ВОЗ были сформулированы единые требования для препаратов ВВИГ, имеющие принципиальное значение: минимум 90% иммуноглобулина G, чистый IgG, нативный IgG, физиологический период полураспада, вирусная безопасность. С позиций доказательной медицины, инфузии ВВИГ эффективны при острых и хронических инфекциях, сопровождающихся иммунодефицитом, которые нередко осложняют течение аутоиммунных заболеваний (уровень С). Абсолютным показанием к назначению ВВИГ (уровень А) является системный артериит, поражающий крупные, мелкие и средние артерии, сочетающийся с кожно-слизистым синдромом, лихорадкой и лимфаденопатией – болезнь Кавасаки. ВВИГ назначается однократно, из расчета 2мг/кг в комбинации с аспирином. При аутоиммунной анемии и тромбоцитопении, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, хронической воспалительной демиелизирующей полирадикулонейропатии ВВИГ назначается в случаях неэффективности ГК, ЦФ, ритуксимаба (уровень доказательства С, А). При дерматомиозите в случаях недостаточной эффективности больших доз ГК по 1,0-0,5 г/ кг в течение 3-5 дней с повторными курсами (уровень В). Как «терапия отчаяния» ВВИГ может быть эффективен при системных вариантах ЮРА, болезни Стилла (уровень С). В небольшом ретроспективном исследовании (n=59) при системной красной волчанке ВВИГ оказался → №7 апрель – июнь 2010


10 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

a

b

(a). СКВ, генерализованное поражение кожи, по типу подострой кожной волчанки: анулярные и псориаформные эритематозные высыпания, местами сливающиеся, на лице, волосистой части головы, на шее, груди, спине, верхних и нижних конечностях, с эрозированием и геморрагическими корками. (b). Тот же больной через неделю после курса РТМ по 500 мг №2, + метипред по 250 мг №2.

К настоящему времени РТМ использовался для лечения более 300 больных СКВ различной степени тяжести, рефрактерных к стандартной терапии циклофосфаном (ЦФ) и преднизолоном. Инфузии РТМ в короткие сроки, от 1 до 4 недель, приводят к купированию различных внепочечных проявлений, таких как гематологический криз, цереброваскулит, полиартрит, серозит [38]. Терапия РТМ способна так же индуцировать ремиссию при быстропрогрессирующем волчаночном нефрите [39] и тяжелом поражении ЦНС [40]. При лечении СКВ оптимальными являются следующие протоколы введения РТМ: стандартный – 4 еженедельные инфузии по 375 мг/м2 (применяется так же при лечении больных с неходжкинскими лимфомами, криоглобулинемией, ассоциированной с вирусным гепатитом С, идиопатической мембранозной нефропатией) и, так называемый, короткий модифицирующий курс – 2 инфузии по 1 гр с интервалом в 2 недели (используется при лечении РА).

ШИРОКАЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В СОЧЕТАНИИ С НЕЭФФЕКТИВНОСТЬЮ МЕТОДОВ, ПРЕДЛАГАЕМЫХ ЗАПАДНОЙ БИОМЕДИЦИНОЙ, ПРИВЕЛИ К РАЗВИТИЮ КОМПЛИМЕНТАРНОЙ И АЛЬТЕРНАТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ эффективен в 65% случаев (нефрит, цитопении, ЦНС, серозит). По мнению экспертов, назначение ВВИГ при СКВ может быть целесообразно при тромбоцитопении, аутоиммунной анемии, в случаях развития судорожного синдрома, комы и поперечного миелита при нейролюпусе, при острых и хронических инфекциях. Назначение ВИИГ при неосложненном ревматоидном артрите представляется мало обоснованным. Анти В-клеточная терапия. Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), молекулы которых способны целенаправленно блокировать основные звенья патогенеза некоторых аутоиммунных ревматических заболеваний, также можно рассматривать с точки зрения интенсификации терапии [36]. Хорошо известно, что в случаях «критического» течения СКВ, СВ или БШ, комбинированная терапия ударными дозами ГК, ЦФ, а также применение ПФ и ВВИГ может оказаться мало эффективной. С другой стороны, в развитии этих заболеваний огромную роль играет гипрерпродукция аутоантител В лимфоцитами, представляющими собой основную «мишень» для терапевтического воздействия. Подавление пролиферации В лимфоцитов может быть достигнуто с помощью химерных антител к маркеру В клеток CD20 (ритуксимаб), гуманизированных антител к СD20 (окрелизумаб) и СD22 (эпратузумаб), блокатора активации В лимфоцитов – анти-Blys (белимумаб). В настоящее время одним из наиболее изученных анти В-клеточных препаратов является ритуксимаб (РТМ). Успешное применение РТМ при лимфомах, способствовало попытке применения препарата при других В-клеточных заболеваниях, включая различные аутоиммунные патологии. Первым аутоиммунным заболеванием, при котором с успехом был применен РТМ, была хроническая идиопатическая тромбоцитопения [37]. №7 апрель – июнь 2010

Скорость достижения эффекта при назначении РТМ может варьировать при поражении различных органов и систем при СКВ. Авторами отмечается быстрый, в течение нескольких дней, ответ на РМ при поражении суставов, кожи, слизистых и серозных оболочек [41]. Нельзя не отметить хороший эффект анти-В-клеточной терапии при таких редких проявлениях СКВ как гипокомплиментарный уртикарный васкулит и легочная артериальная гипертензия. Накоплен определенный опыт по применению РТМ при тяжелых гематологических проявлениях СКВ: гемолитической анемии и тромбоцитопении. Применение 2-4 инфузий РМ по 375 мг/м3 во всех случаях приводило к быстрому наступлению ремиссии длительностью 7-8-12 мес [ 42]. Назначение РТМ может быть высокоэффективным методом лечения у больных с тяжелым поражением ЦНС – коматозное состояние, судороги, психоз, резистентным к применению пульс-терапии ГК, циклофосфаном, иммуноглобулином и плазмафереза. Купирование критической ситуации наблюдается через несколько дней после начала лечения РМ, клиническое улучшение нарастает в течение нескольких недель, а состояние близкое к ремиссии может продолжаться в течение нескольких месяцев [43]. При волчаночном нефрите эффективность назначения РМ достигает 80-85%, однако скорость достижения эффекта невысока – 6-8 неделя от начала терапии. В тоже время особого внимания заслуживают случаи применения РМ для купирования быстропрогрессирующего волчаночного нефрита с развитием почечной недостаточности. Так, S. Jacobson и соавт. описали быстрый и стойкий эффект РТМ при прогрессирующем мембранозном ВН, сопровождающимся быстрым развитием нефротического синдрома, почечной недостаточности и злокачественной гипертензии [44]. В работе S.D.Marks и соавт.


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 11

у двух пациентов с олигоанурической стадией почечной недостаточности отмечалось значительное улучшение функции почек (креатинин крови уменьшился от 273 до 195 ммоль/литр, нормализовалась протеинурия), что позволило избежать проведения запланированного гемодиализа. В исследовании С. Melander и соавт. у 6 из 9 больных с прогрессирующей ХПН удалось достичь стойкой ремиссии [45]. Проведенное в Клинике НИИР РАМН пилотное изучение терапии РТМ 56 больных СКВ, продемонстрировало высокую эффективность у больных с люпус-нефритом (78%), поражением ЦНС, кожным васкулитом и тромбоцитопенией. В пилотных и небольших рандомизированных исследованиях РТМ оказывается высокоэффективнм методом лечения ANCA ассоциированных васкулитов и БШ. Таким образом, интенсифицированная терапия аутоиммунных заболеваний является многокомпонентной, патогенетически направленной и является терапией выбора не только у больных с критическим течением, но и в случаях неэффективности стандартной консервативной терапии, а также при наличии предикторов неблагоприятного отдаленного жизненного прогноза. 

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17. Литература 1. Beneficial effects of methylprednisolone «pulse» therapy in diffuse proliferative lupus nephritis.Cathcart ES, Idelson BA, Scheinberg MA, Couser WG. Lancet. 1976 Jan 24;1(7952):163-6. 2. Экстравысокие (ударные) дозы метилпреднизолона при волчаночном нефрите. С.К.Соловьев, М.М. Иванова. Тер. Архив. 1980; 4, 121-124. 3. Внутривенное введение ударных доз метилпреднизолона (пульстерапия) при люпус-нефрите. Соловьев С.К., Иванова М.М., Сперанский А.И., Насонов Е.Л. Тер. Архив.1983; 7, С. 114-119. 4. Комбинированное применение ударных доз 6-метилпреднизолона и циклофосфана у больных системной красной волчанкой. Соловьев С.К., Иванова М.М., Насонов Е.Л. и др.- Тер. Архив 1985, 8.- С. 7-12. 5. Effects of pulse methylprednisolone on inflammatory mediators in peripheral blood, synovial fluid, and synovial membrane in rheumatoid arthritis. Youssef P.P., Haynes D.R., Triantafillou S., et al. Arthritis Rheum. 1997 Aug; 40(8): 400-8. 6. The effects of pulse methylprednisolone on matrix metalloproteinase and tissue inhibitor of metalloproteinase-1 expression in rheumatoid arthritis. P. Wong, C. Cuello, J.V. Bertouch, et al. Rheumatology 2000; 39: 1067-1073. 7. Intravenous pulses of methylprednisolone for systemic lupus erythematosus. Badsha H., Edwards C.J. Semin. Arthritis Rheum. 2003 Jun; 32(6): 370-7. 8. EULAR randomised controlled trial of pulse cyclophosphamide and methylprednisolone versus continuous cyclophosphamide and prednisolone followed by azathioprine and prednisolone in lupus nephritis. Yee C.S., Gordon C., Dostal C., et al. Ann. Rheum. Dis. 2004 May; 63(5): 525-9. 9. Intravenous therapy with methylprednisolone and cyclophosphamide in vasculitis of peripheral nervous system. Evaluation of 8 patients. Lino A.M., Hirata M.T., Baeta A.M., et al. Arq. Neuropsiquiatr. 1998 Jun; 56(2): 274-80. 10. Renal flares are common in patients with severe proliferative lupus nephritis treated with pulse immunosuppressive therapy: long-term followup of a cohort of 145 patients participating in randomized

18.

19. 20.

21. 22.

23. 24.

25.

26.

27.

28. 29.

30.

controlled studies. Illei G.G., Takada K., Parkin D., et al.Arthritis Rheum. 2002 Apr; 46(4): 995-1002. Evaluation of the effects of methylprednisolone pulse therapy in patients with systemic lupus erythematosus with brain involvement by Tc-99m HMPAO brain SPECT. Eur. Radiol. 2003 Dec 9. Monthly pulses of methylprednisolone in SLE nephritis. Liebling M.R., McLaughlin K., Boonsue S., Kasdin J., Barnett E.V. J. Rheumatol. 1982 Jul-Aug; 9(4): 543-8. Low-dose pulse methylprednisolone for systemic lupus erythematosus flares is efficacious and has a decreased risk of infectious complications. Badsha H., Kong K.O., Lian Ty, et al. Lupus. 2002; 11(8): 508-13. The effect of methylprednisolone pulse therapy on methotrexate treatment of rheumatoid arthritis. van der Veen M.J., Bijlsma J.W. Clin. Rheumatol. 1993 Dec 12(4): 500-5. The longterm effect of pulsed corticosteroids on the efficacy and toxicity of chrysotherapy in rheumatoid arthritis. Heytman M., Ahern M.J., Smith M.D., Roberts-Thomson P.J. J. Rheumatol. 1994 Mar; 21(3): 435-41. A double-blind placebo-controlled trial of methylprednisolone pulse therapy in active rheumatoid disease. Williams I.A., Baylis E.M., Shipley M.E. Lancet. 1982 Jul 31; 2(8292): 237-40. Campion E. Desperate diseases and plasmapheresis. N.Engl.J.Med.1992, 326:1425–1427 C.Pagnoux, J.-M. Korach, L.Guillevin. Indications for plasma exchange in systemic lupus erythematosus in 2005. Lupus, 2005, 14: 871-877. Wallace D.J. Apheresis for lupus erythematosus. Lupus. 1999;8(3): 174-80 Lewis E.J., Hunsicker L.G., Lan S.P. et al. A controlled trial of plasmapheresis therapy in severe lupus nephritis. The Lupus Nephritis Collaborative Study Group. N Engl J Med 1992, 326:1373–1379 Mistry-Burchardi N., Schonermarck U., Samtleben W. Apheresis in lupus nephritis. Ther Apher. 2001 Jun 5(3):161-70. Nakamura T., Ushiyama C., Hara M. et al. Comparative effects of plasmapheresis and intravenous cyclophosphamide on urinary podocyte excretion in patients with proliferative Lupus nephritis. Clin Nephrol. 2002 Feb;57(2):108-13 Vadacca M., Buzzulini F., Rigon A. et al. Neuropsychiatric lupus erythematosus. Reumatismo. 2006 Jul-Sep 58(3):177-86. Hoshi K., Matsuda M., Ishikawa M. et al. Successful treatment of fulminant pulmonary hemorrhage associated with systemic lupus erythematosus. Clin Rheumatol. 2004 Jun 23(3):252-5. Badsha H., Teh C.L., Kong K.O. et al. Pulmonary hemorrhage in systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum. 2004 Jun 33(6):414-21 Saracyn M., Korsak J., Wankowicz Z. Plasmapheresis in a case of necessary discontinuation of cyclophosphamide in the treatment of severe lupus nephritis. Pol Merkuriusz Lek. 2004 Aug 17(98):162-4. Neuwelt C.M. The role of plasmapheresis in the treatment of severe central nervous system neuropsychiatric systemic lupus erythematosus. Ther Apher Dial. 2003 Apr 7(2):173-82. Hanly J.G., Harrison M.J. Management of neuropsychiatric lupus. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005 Oct 19(5):799-821 Asherson R.A., Espinosa G., Cervera R. et al. Catastrophic Antiphospholipid Syndrome: Proposed Guidelines for Diagnosis and Treatment. J Clin Rheumatol. 2002 Jun 8(3):157-165 Ahn E.R., Lander G., Bidot C.J. et al. Long-term remission from lifethreatening hypercoagulable state associated with lupus anticoagulant (LA) following rituximab therapy. Am J Hematol. 2005 Feb 78(2):127-9 →

№7 апрель – июнь 2010


12 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

31. Васильев В.И., Соловьев С.К., Чикликчи А.С. и соавт. Положительный эффект комбинированной терапии (плазмаферез в комбинации с пульс-терапией) на течение криоглобулинемического нефрита и язвенно-некротического васкулита при болезни Шегрена. Тер. Архив. 1987, 59:54-59 32. Guillevin L., LhoteF., Cohen P. et al. Lack of superiority of corticosteroids plus pulse cyclophosphamide and plasma exchanges to corticosteroids plus pulse cyclophosphamide alone in the treatment of polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome patients with poor prognostic factors. A prospective randomized trial in sixty-two patients. Arthritis Rheum 1995, 38: 1638–1645. 33. Stegmayr B.G., Almroth G., Berlin G. et al. Plasma exchange or immunoadsorption in patients with rapidly progressive crescentic glomerulonephritis.A Swedish multi-center study. Int J Artif Organs 1999, 22:81–87 34. Braun-Moscovici Y., Furst D.E. Plasmapheresis for rheumatic diseases in the twenty-first century: take it or leave it? Current Opinion in Rheumatology 2003, 15:197–204 35. Асеева Е.А., Соловьев С.К., Чикликчи А.С., Насонова В.А. Синхронная программная интенсивная терапия у больных с тяжелым течением ревматоидного артрита. Тер. архив, 2002 г. 5, 112-118. 36. Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е. Перспективы применения моноклональных антител к В лимфоцитам (ритуксимаб) при ревматоидном артрите. Клин. фарм.тер., 2006, 15,1, с 55-58. 37. Stasi R. et al. Rituximab chimeric anti-CD20 monoclonal antibody treatment for adults with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura.

№7 апрель – июнь 2010

Blood 2001, 98, 952–7. 38. Leandro M.J., Edwards J.C., Cambridge G. et al. An open study of B lymphocyte depletion in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2002, 46, 2673-7. 39. Leandro M.J., Edwards J.C., Cambridge G. et al. B-cell depletion in the treatment of patients with systemic lupus erythematosus: a longitudinal analysis of 24 patients. Rheumatology 2005, 44, 1542–5. 40. Saito K., Nawata M., Nakayamada S. et al. Successful treatment with anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab) of life-threatening refractory systemic lupus erythematosus with renal and central nervous system involvement. Lupus 2003, 12, 798-800. 41. Risselada A.P., Kallenberg C.G. Therapy-resistent lupus skin disease successfully treated with rituximab. Rheumatology (Oxford), 2006, 45, 915–916. 42. Gomard-Mennesson E., Ruivard M., Koenig M. Treatment of isolated severe immune hemolytic anaemia associated with systemic lupus erythematosus: 26 cases. Lupus, 2006, 15, 223–231. 43. Tokunaga M., Saito K., Kawabata D. et al. Efficacy of rituximab (Anti-CD20) for refractory systemic lupus erythematosus involving the central nervous system. Ann.Rheum Dis. 2007, 66, 470-5. 44. Jacobson S.H., Vollenhoven R., Gunnarsson I. Rituximab-induced long-term remission of membranous lupus nephritis. Nephrol Dial Transplant, 2006, 21, 1742. 45. Melander C., Salle'e M., Trolliet P. et al. Rituximab in Severe Lupus Nephritis: Early B-Cell Depletion Affects Long-Term Renal Outcome. Clin J Am Soc Nephrol, 2009, 4, 579–587.


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 13

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ РАКА ГРУДИ

Пьер-Ален БРОШИ (Pierre-Alain Brioschi), отделение Сенологии, клиника Женолье, Швейцария Жак БЕРНЬЕ (Jacques Bernier), отделение Лучевой терапии, клиника Женолье, Швейцария

Н

а протяжении трех последних десятилетий можно было наблюдать существенные изменения в методике лечения рака груди. Радикальная хирургическая терапия постепенно становится все более и более консервативной. В настоящее время при лечении рака груди I и II стадии получают те же результаты общего уровня выживаемости (OS) и выживания без рецидивов (DFS) при консервативной хирургии груди (иссечение опухоли, BCT), в сочетании с лучевой терапией груди (IORT, послеоперационная лучевая терапия), что и при мастэктомии. Стандартная послеоперационная лучевая терапия должна высвобождать на весь объем груди около 50 Gy в течение 30-35 дней. Кроме того, большинство пациенток должны получать повышенную дозу, на 10-15 Gy больше на уровне полости иссечения опухоли. Таким образом, стандартная послеоперационная лучевая терапия длится в целом 6-7 недель. Научные, экономические и социальные показатели подтверждают то, что методы лучевой терапии активно совершенствуются. И, хотя консервативное лечение становится менее агрессивным, терапевтические задачи в плане онкологии должны оставаться радикальными. Многочисленные исследования показали, что на ранних стадиях развития опухоли (I и II стадия), большая часть рецидивов возникает в полости первичного иссечения опухоли, независимо от проводимого послеоперационного лечения. Некоторые исследования (Baum et coll) также продемонстрировали, что в 10 % случаев распространение рецидивов в пределах первичного иссечения опухоли было идентичным в обеих молочных железах. Многочисленными работами уже была доказана действенность частичного облучения на ранних стадиях

развития опухоли инвазивного типа протокового распространения, особенно у пациенток в период менопаузы. С 1998 года и по настоящее время в Европейском институте онкологии (EIO, European Institute of Oncology, Милан) проводится наиболее масштабное исследование (> 1 700 пациенток), которое подтверждает, что количество локальных рецидивов идентично при частичном лечении методом IORT. Кроме того, лечение во время операции, если оно используется как единственная дополнительная лучевая терапия, позволяет пациентке избежать ежедневных поездок и, таким образом, сократить неблагоприятные последствия, что хорошо сказывается на ее психологическом состоянии. И, наконец, стоимость применения IORT ниже, чем стоимость стандартной послеоперационной лучевой терапии. Что такое IORT (Интраоперационная лучевая терапия)? Этот подход уже применялся и тестировался в 80-х и 90-х годах при лечении некоторых видов рака поджелудочной железы и прямой кишки локализованной формы. Вкратце, в случае рака молочной железы хирург проводит резекцию опухоли и, непосредственно после этого – то есть во время хирургического вмешательства – прикладывает цилиндрический коллиматор из плексигласа (perspex) к ложу опухоли, которое было воспроизведено хирургом. Этот коллиматор является составной частью небольшого подвижного ускорителя, который располагается рядом с пациенткой. Этот ускоритель позволяет облучить ложе опухоли, воспроизведенное хирургом после иссечения опухоли, благодаря → №7 апрель – июнь 2010


14 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

использованию пучка электронов низкой энергии и повышенной интенсивности (Рис.1). После облучения, которое длится 5-10 минут, хирург завершает операцию (см. хирургический метод). Важно отметить, что при помощи метода IORT болезнь можно лечить только на стадии I – II (болезнь на ранней стадии). То есть, не все виды рака молочной железы можно облучить интраоперационным методом (см. показания для исключительной и частичной IORT терапии). Каковы преимущества IORT терапии? Кроме того, что облучению подвергается только часть груди, метод IORT имеет следующие преимущества: Общая длительность хирургического вмешательства увеличивается в среднем всего на 30 минут. Современные технологические средства позволяют осуществлять эту процедуру в операционной. IORT позволяет избежать применения традиционной терапии, которая обычно длится 6 недель1. Это резкое сокращение времени облучения (вместо 30 сеансов – один сеанс, который длится не более 10 минут) позволяет значительно сократить непрямые затраты на лечение, связанные с ежедневными поездками, и т.д. Какие пациентки могут пользоваться IORT? Критерии отбора: исключительная IORT терапия Пациентки в период менопаузы. Инвазивная карцинома или необширный очаг in situ (< 2 см), подтвержденный результатами биопсии. Опухоль, доступная для консервативной хирургии (в том числе очень близко расположенные бифокальные опухоли или двусторонние опухоли). Отсутствие противопоказаний для лучевой терапии. Клинически T1 или < 2,5 см при визуализации (обязательно проведение ядерно-магнитного резонанса груди). Опухоли N-. Nipple Skin sparing Mastectomie (строгое иссечение по ареоле соска молочной железы). Рецидив рака молочной железы (специальное показание). Четкое согласие пациентки. Критерии отбора: IORT + лучевая терапия молочной железы через кожу в послеоперационный период Пациентки в возрасте до менопаузы. Известные патологоанатомические факторы риска: периневральная, сосудистая или лимфатическая инфильтрация. Опухоли N+. Опухоль, не доступная для консервативной хирургии (за исключением Nipple Skin Sparing Mastectomie). Мультицентрический рак. Дольковый обширный инвазивный рак или обширный DCIS при микро-биопсии. Пациентки, которые проходят регулярное дооперационное лечение (например, неоадъювантная химиотерапия). 1 При более развитой опухоли или при микроскопически неполном иссечении опухоли, IORT может сочетаться с внешним традиционным облучением, длительность которого, однако, сокращается (приблизительно до 3-х недель): IORT в этом случае используется как «усилитель» на уровне ложа опухоли, пока молочная железа не будет облучена полностью через кожу в течение около 4 недель.

№7 апрель – июнь 2010

Рис. 1. Облучение во время операции по методу IORT

Неоадъювантная химиотерапия, за исключением случаев, если T < 2 см. Клиническое или радиологическое подозрение на инфильтрацию в кожу. Тройная опухоль, невосприимчивая к микро-биопсии и/ или Степени 3. Отказ пациентки. Хирургический метод Необходимо подготовить план лечения в рамках многопредметного коллоквиума по онкологии-сенологии, в частности, оценить показания к лучевой интраоперационной терапии (IORT) вместе со специалистами по лучевой терапии перед любым вмешательством, и определить тип IORT, который будет применяться (исключительная или вспомогательная IORT терапия). Всем пациенткам проводится широкое иссечение (WLE) первичной опухоли после получения приемлемых предоперационных анализов. Анализы, как минимум, включают маммографию, эхографию груди и подмышечной зоны, IRM молочной железы, а также микробиопсию для уточнения характеристик опухоли и, в частности, чтобы исключить многоочаговые поражения. Хирургическая процедура (WLE) должна проводиться по обычным стандартам, с поиском сторожевого лим-


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 15

фоузла или удалением подмышечного лимфоузла I и II уровня. Цель локального иссечения – получить широкий край здоровой ткани, стремясь также получить приемлемые с точки зрения эстетики результаты. Конечный гистопатологический анализ должен показать края >или = 1 мм инвазивной опухоли и возможной составляющей in situ. В любом случае, необходимо проведение срочного гистологического исследования материала иссеченной опухоли с той целью, чтобы снизить риск близости краев иссечения к опухоли. Независимо от глубины расположения опухоли, иссечение должно достигать фасции большой грудной мышцы, в том числе для наложения защитной пластины из свинца. При наличии микрокальцификатов во время операции проводится рентгенологическое исследование. В ситуации, когда опухоли не прощупываются, предоперационная локация проводится обычными способами. Если опухоль иссекается согласно критериям, установленным для последующего применения процедуры IORT, необходима тщательная подготовка глубинного слоя, прилегающего к грудной мышце, что позволит наложить защитную пластину из свинца (различного диаметра). Околоопухолевая ткань молочной железы освобождается от кожи и глубинного слоя. Таким образом, определяется поверхность, которая будет находиться под пластиной из свинца, и на которую будет подаваться лучевая терапия, которая проводится согласно строгому протоколу, с применением действующих мер лучевой защиты.

пы специалистов из Милана, является очень низким (около 1-2 %). В среднесрочной перспективе эти результаты могут быть еще ниже, чем процент рецидивов, наблюдаемый при внешней лучевой терапии [1]. Эти позитивные результаты были недавно подтверждены группой австрийских специалистов [2]. Что касается осложнений, они почти отсутствуют (однако, необходимо принимать некоторые меры предосторожности в случаях, когда молочная железа существенно поражена липоматозом во избежание некротической реакции), а эстетические результаты превосходны. Вывод Предварительный этап клинического применения интраоперационной лучевой терапии (IORT) завершен успешно, но нельзя забывать, что речь идет о лечении, которое должно проводиться по строгим критериям отбора, в соответствии со строго систематизированным протоколом [3]. 

Литература 1. Orecchia R., Luini A., Veronesi P., Ciocca M., Franzetti S., Gatti G., Veronesi U. Electron intraoperative treatment in patients with earlystage breast cancer: data update. Expert Rev Anticancer Ther. 2006 Apr. 6(4):605-11. 2. Reitsamer R., Sedlmayer F., Kopp M., Kametriser G., Menzel C., Deutschmann H., Nairz O., Hitzl W., Peintinger F. The Salzburg concept of intraoperative radiotherapy for breast cancer: Results and considerations. Int J Cancer. 2006 Jun 1.118(11):2882-7. 3. Bernier J., Viale G., Orecchia R., Ballardini B., Richetti A., Bronz L., Franzetti-Pellanda A., Intra M., Veronesi U. Partial irradiation of the breast: Old challenges, new solutions. Breast. 2006 Jan 23.

Какие результаты были получены при IORT терапии? На сегодняшний день IORT терапия прошла тестирование во многих европейских центрах. Европейский институт онкологии (IEO) в Милане – это Институт, который при помощи метода IORT вылечил наибольшее количество пациенток (всего около 1 700 случаев). В плане эффективности лечения, процент рецидивов опухоли молочной железы, согласно отчетам груп№7 апрель – июнь 2010


16 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

ВОЗМОЖНОСТИ ХЕЛАТОРНОЙ И МЕТРОНОМНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ В ОНКОЛОГИИ

Виктор Владимирович КЕШЕЛАВА, д.м.н., профессор ФГУ «РНЦРР» Росмедтехнологий Геннадий Александрович КОНОВАЛОВ, д.м.н., профессор, научный руководитель медицинского центра «МЕДСИ»

Реферат В статье оценены результаты применения этилендиаминтетраацетата (ЭДТА) и метрономной химиотерапии для профилактики рецидивов и метастазов при лечении метастатического рака молочной железы у 45 больных. Результаты клинических испытаний показали, что данная методика является безопасной, эффективной и высокоэкономичной методикой лечения. Оценка результатов клинических и лабораторных данных подтвердила отсутствие гематологической и гастроинтестинальной токсичности в процессе лечения больных. Вместе с тем, в работе рассмотрены клинические аспекты применения ЭДТА для выведения солей тяжелых металлов и снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, атеросклероза и ряда других заболеваний. Ключевые слова: этилендиаминтетраацетат, метрономная химиотерапия, рак молочной железы.

Abstract The article evaluates the results of the use of ethylene diamine tetraacetate (EDTA) and metronomic chemotherapy for prevention of recurrences and metastases in 45 patients with metastatic breast cancer. Clinical study results demonstrated that this method is safe, efficacious and cost-effective. Evaluation of clinical and laboratory findings supported the absence of hematological and gastrointestinal toxicity during the treatment course. In addition, the article discusses clinical aspects of EDTA use for elimination of the heavy metal salts and risk reduction of cardiovascular diseases, atherosclerosis, and a number of other diseases. Key words: ethylene diamine tetraacetate, metronomic chemotherapy, breast cancer.

Э

жизни, связана с развитием резистентности к инсулину, которая приводит к повышению его выработки. Высокий выброс инсулина (а также инсулиноподобного фактора роста (ILGF)) способствует повышению синтеза яичниками и/или надпочечниками половых гормонов, в частности, андрогенов, а также снижению образования печенью SHBG. У женщин в постменопаузе это обусловливает повышение уровня эстрона и, соответственно, увеличивает риск развития рака молочной железы (РМЖ). Кроме того, повышению риска развития РМЖ способствует диета. Высококалорийная диета с большим количеством животных протеинов и липидов в сочетании с гиподинамичным образом жизни в западных странах повышает риск развития РМЖ (частота РМЖ оставляет

кспериментальная и клиническая онкология накопила значительный фактический материал и разработала перспективные подходы к выяснению этиологии рака. Сформулированы многочисленные гипотезы и теории каждая, из которых способна объяснить природу рака в конкретном случае, но не может быть принята в качестве единой и общей. Анализ заболеваемости и смертности при раке показывает, что имеются определенные особенности в интенсивности распределения различных форм рака в зависимости от факторов курения, питания, окружающей среды, уровня инсоляции (ультрафиолетовой активности), содержания нитрозоаминов в почвах, воде и продуктах питания. Метаболическая теория, включающая повышенный вес и гиподинамический образ №7 апрель – июнь 2010


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 17

70-90 случаев на 100000 в год). Это объясняют действием ILGF-1, уровень которого сильно повышается при гликемии, и запускающего синтез гормонов яичниками, а также ингибирующего глобулин, связывающий половые гормоны, в то время как диета, включающая овощи и фрукты способствует снижению риска развития РМЖ (8). Вместе с тем к факторам риска также отнесены и повышенный уровень холестерина, глюкозы и избыток эссенциальных элементов – цинка, хрома, меди, железа, кальция, марганца в крови потенциальных больных. Современное представление о РМЖ позволяет считать его хроническим, протекающим в течение многих лет заболеванием, являющимся для большинства больных системным к моменту клинической манифестации. Для выбора оптимального лечения больных метастатическим РМЖ предполагается применение всех лечебных воздействий для достижения максимального паллиативного эффекта и отсрочки насколько возможно про-

В процессе проведения клинических исследований у больных с атеросклерозом при приеме ЭДТА врачи обратили внимание на улучшение состояния больных с ишемической болезнью сердца, атеросклерозом сосудов головного мозга и периферических артерий. Благодаря удалению бляшек и улучшению состояния артерий, многим больным удалось избежать операций шунтирования и ангиопластики, а у больных диабетом – ампутации ног. Американская ассоциация по контролю за качеством продуктов питания и лекарственными препаратами одобрила синтетическую аминокислоту этилендиаминтетрауксусную кислоту (ЭДТА) как фармацевтическое вещество для лечения в случаях воздействия или отравления свинцом и другими тяжелыми металлами (9). По некоторым публикациям ассоциация одобрила и внутривенное введение препарата ЭДТА как вероятно эффективное средство при окклюзивных сосудистых нарушениях, аритмиях и при гипергликемии (American College for Advancement

СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О РМЖ ПОЗВОЛЯЕТ СЧИТАТЬ ЕГО ХРОНИЧЕСКИМ, ПРОТЕКАЮЩИМ В ТЕЧЕНИЕ МНОГИХ ЛЕТ ЗАБОЛЕВАНИЕМ, ЯВЛЯЮЩИМСЯ ДЛЯ БОЛЬШИНСТВА БОЛЬНЫХ СИСТЕМНЫМ К МОМЕНТУ КЛИНИЧЕСКОЙ МАНИФЕСТАЦИИ грессирования заболевания и смерти, по возможности с минимальным токсическим эффектом (1,2). В тридцатые годы ХХ столетия появились сообщения о хелаторной терапии у больных при отравлении тяжёлыми металлами с применением этилендиаминтетраацетата (ЭДТА). Промышленное производство ЭДТА было начато в 1939 году в Германии. Благодаря способности образовывать стабильные водорастворимые комплексы (хелаты) со многими металлами, ЭДТА широко используется в промышленных процессах для удаления ионов металлов, в сельском хозяйстве как стимулятор фиторемедиации почв, так как способствует десорбции тяжелых металлов (меди, цинка, кадмия, хрома) из почвы, переводит их в растворимую форму и делает доступными для поглощения р��стениями [5]. В ряде стран ЭДТА используется в качестве добавок в фармацевтические препараты, косметику и пищу [6]. Первоначально применение ЭДТА в медицине было связано с удалением тяжелых металлов у больных при отравлении и использовании в качестве антидота при радиоактивном поражении. Рядом исследований было доказано, что тяжёлые металлы являются ферментными ядами, которые действуют на металлоферменты, в том числе на ферменты системы цитохром Р-450, ответственные за очистку организма от ксенобиотиков и ферменты, ответственные за размножение клеток, тем самым блокируя детоксикацию, способствуют преждевременному старению. Помимо этого, тяжёлые металлы нарушают работу ионных каналов клеточных мембран и, взаимодействуя со структурными белками, нарушают их функцию, соединяясь с ДНК, вызывают многочисленные мутации. Освобождая организм от тяжёлых металлов, ЭДТА восстанавливает биохимические и физиологические процессы и работу жизненноважных систем организма.

Рис. 1. Хелат иона металла и этилендиаминтетрауксусной кислоты

O

O N

N

M O

O O O O

O

→ №7 апрель – июнь 2010


18 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

O O

OH N

HO

OH N O

OH

O

Рис. 2. Этилендиаминтетраацетат (ЭДТА)

пациента, отображающий индивидуальные особенности пациента с подробными инструкциями персоналу. По данным многолетних наблюдений следует, что эта терапия оказывается эффективной для 80% пациентов и устраняет необходимость хирургического вмешательства. Остальные 20%, требуют вмешательства хирургов. EDTA-терапия эффективна в виде внутривенного введения и неэффективна в виде ораль-ной или ректальной терапии. EDTA снижает Са+ в крови и стимулирует продукцию паратгормона из паратиреоидных желез. Этот мягкий выброс паратгормона ответственен за удаление Са+ из патологической локализации (артерии) и перемещает Са+ в другие места (кости). Это приводит к восстановле-нию Са+ в костях пораженных остеопорозом. EDTA стимулирует расширение мелких сосудов, что

ВМЕСТЕ С ИНФОРМАЦИЕЙ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЭДТА ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ В ЛИТЕРАТУРЕ ИМЕЕТСЯ СООБЩЕНИЕ О ХЕЛАТОТЕРАПИИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ПРИ ЭТОМ ОТМЕЧЕНО СНИЖЕНИЕ СМЕРТНОСТИ И ВЫЯВЛЯЕМОСТИ РАКА НА 90% У ПАЦИЕНТОВ ГРУППЫ РИСКА in Medicine (800-532-3688) и Great Lakes Association of Clinical Medicine (800-286-6013). Фармакодинамика и фармакокинетика характеризует ЭДТА как мощный антиоксидант и антикоагулянт (5,7). EDTA как препарат для выведения из организма человека тяжелых металлов, начал широко использоваться в США сразу после окончания Второй мировой войны. FDA выдала разрешение на использование EDTA для этих целей. В настоящее время в США курс EDTAтерапии ежегодно проходит более 600000 человек. Со временем было выявлено, что кроме эффективного выведения тяжелых металлов внутривенная EDTAтерапия является эффективным, безопасным и относительно недорогим средством снижения риска сердечнососудистых заболеваний, атеросклероза и ряда других заболеваний. Снижаются отложения кальция и холестерина на стенках артерий. Однако эта сторона воздействия EDTA не имеет разрешения FDA и не подвергалась строгому научному изучению. Ввиду значимости этого направления Министерство здравоохранения США недавно инициировала 5-летнюю программу по всестороннему изучению такого воздействия и его возможных последствий. В программе принимают участие 4 тысячи пациентов. EDTA-терапия широко распространена в США и имеет четкую организационную структуру. Центром этой системы является Общество EDTA-терапии, которое проводит обучение и выдает врачам необходимые сертификаты. Количество врачей, имеющих все необходимые разрешения на проведение EDTA-терапии, очень велико. Приготовлением требуемых составов занимается независимый производитель. По итогам осмотра пациента врач составляет протокол для изготовления раствора EDTA для конкретного №7 апрель – июнь 2010

увеличивает коллатеральное кровообращение вокруг блокированных сосудов. EDTA контролирует свободные радикалы, перикислое окисление липидов, действуя как сильный антиоксидант. EDTA удаляет накопленные ионы металлов, такие как медь и железо, накапливающиеся с возрастом, а также свинец, кадмий, алюминий и другие металлы, восстанавливает систему ферментов для многих функций. EDTA повышает целостность клеток и мембран митохондрий. EDTA уменьшает склонность тромбоцитов к агрегации. Это предотвращает тромбозы и блокирование коронарных артерий во время сердечного приступа. EDTA помогает восстановить баланс гормонов простагландинов, которые ответственны за активный баланс между сокращением и расслаблением артериальной стенки, за свертываемость и свободный ток крови. Простагландины продуцируются из жирных кислот, следовательно, нарушается периоксидация липидов и баланс жизненных гормонов. Катализируя металлические ферменты, выполняет функции антиоксидантов. В основе теории, лежащей в применении хелатной терапии, комбинация с магнезией, витаминами группы В 1, 3, 5, 6,12, витамином С, калием, гепарином. Это вызывает удаление ионов свободных металлов из атеросклеротической бляшки, предотвращая действия ферментов металлопротеиназы в дестабилизированной бляшке. Эти ингредиенты обладают рядом действий: вазодилятация от Мg, уменьшение холестерина ЛНП, Лп(а) и повышение ЛВП от ниацина (В3), снижение гомоцистеина от В6 и В12. Антиоксидантная активность и предотвращение оксидации ЛНП от витамина С, предотвращение роста атеромы и уменьшение вязкости крови


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 19

от гепарина. Еженедельная трехчасовая инфузия необходима для стабилизации болезни. В ретроспективном исследовании клиницистами дана оценка результатам хелаторной терапии с ЭДТА у 470 больных при атеросклерозе. Улучшения при этом выявлены в 80-90% случаев. В течение 6 лет каких-либо побочных эффектов при лечении не наблюдалось и было признано, что хелаторная терапия с ЭДТА является безопасной, эффективной и высокоэкономичной методикой лечения. Авторы считают хелаторную терапию с ЭДТА высокоэффективной альтернативой или дополнением для более традиционных и широко распространенных подходов, таких как ангиопластика или шунтирование. Вместе с достаточно обширной информацией клинического применения ЭДТА при атеросклерозе в литературе имеется сообщение о хелатотерапии для профилактики рака молочной железы у 59 пациентов в течение

Фенотип опухоли

Группа I % (n)

Группа II % (n)

Гормональнозависимый

60 (15)

30 (6)

Гормональнонезависимый

40 (10)*

70 (14)*

Her-2/neu «+»

12 (3)*

49 (8)*

Her-2/neu «-»

88 (22)

60 (12)

* больные с прогностически неблагоприятными критериями

Табл. 1. Фенотип опухоли в группах I и II с учетом гормональнозависимого и гормоно-негативного рака, наличия и отсутствия экспрессии Her-2/neu.

для каждого цитостатика и для каждого вида опухоли эта доза индивидуальна и зависит от поверхностного фенотипа эндотелиальной клетки новообразования («ангиогенный код»). Теоретические, экспериментальные и клинические исследования позволили создать основу при разработке новых подходов к данному виду лекарственной терапии, в частности, снижению токсичности лечения, прео-долению резистентности, созданию

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ, ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЗВОЛИЛИ СОЗДАТЬ ОСНОВУ ПРИ РАЗРАБОТКЕ НОВЫХ ПОДХОДОВ К ДАННОМУ ВИДУ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ, В ЧАСТНОСТИ, СНИЖЕНИЮ ТОКСИЧНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ, ПРЕОДОЛЕНИЮ РЕЗИСТЕНТНОСТИ И Т. Д. 18-летнего наблюдения. При этом отмечено снижение смертности и выявляемости рака на 90% у пациентов группы риска (факторы внешней среды – загрязнение окружающей среды свинцом и др. канцерогенами). Клинические исследования применения ЭДТА на различных группах больных выявили преимущества внутривенного применения препарата перед пероральным его применением. Вместе с тем, имеются противоречивые сообщения о присущих недостатках перорального применения ЭДТА, сопровождающиеся метеоризмом и болями в животе. В 1954 г. д-р Форман Х. с соавт. показали, что организм абсорбирует максимум 5% орально принятой ЭДТА и, что ее полное выведение из организма длится в течение 3 суток. Если из 800 мг ЭДТА абсорбируются около 40 мг ежедневно, в течение одного месяца будет абсорбировано 1200 мг (низкодозированно оптимальная доза), что равно такому же количеству ЭДТА, принятому при внутривенной хелатотерапии. Следовательно, при определенных ограничениях применения внутривенной хелатотерапии возможно использование ЭДТА в качестве пищевой добавки, т.е. в виде таблетки или капсулы. Независимо от способа применения ЭДТА авторы рекомендуют во время лечения с ЭДТА принимать также добавки, богатые витаминами и минералами. В течение двух десятилетий в ряде стран проводится изучение метода метрономной химиотерапии злокачественных опухолей. Это один из вариантов dose-dense терапии, в котором химиопрепараты назначаются через определенные промежутки времени в низких дозах. Основная мишень метрономной терапии – эндотелий в опухоль-ассоциированных сосудах. Механизм действия терапии определяется оптимальной биологической дозой препарата и способом его введения. Причем,

Рис. 3. Молекула ЭДТА

→ №7 апрель – июнь 2010


20 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

предпосылок для новых схем комбинированной химиотерапии и т.д. Для целого ряда биологически активных веществ, в том числе стандартных противоопухолевых препаратов, показано наличие противоопухолевой активности при использовании их в определенном режиме и низких дозах при существенном снижении или исчезновении побочных эффектов. В ряде клиник были проведены I и II фазы клинических исследований при диссеминированном немелко-клеточном раке легкого, раке яичников, РМЖ и раке предстательной железы, показавшие относительную эффективность метода (4). Учитывая вышесказанное и оценивая результаты применения ЭДТА в онкологии и метрономной химиотерапии злокачественных опухолей, перед нами была поставлена задача оценить возможность использования ЭДТА в монорежиме для профилактики рецидивов и метастазов, а в комбинации с химиотерапией для лечения метастатического РМЖ. При решении данных вопро-

строения опухоли, размеры, состояние регионарных лимфатических узлов, уровень рецепторов стероидных гормонов, маркеры активности синтеза ДНК (Ki-67),

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ ПОКАЗАЛИ, ЧТО ПРИМЕНЕНИЕ ЭДТА В ВИДЕ КАПСУЛЫ (1250 МГ В СУТКИ) В МОНОРЕЖИМЕ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (ГРУППА I) ОТЛИЧАЕТСЯ БЕЗОПАСНОСТЬЮ И ХОРОШЕЙ ПЕРЕНОСИМОСТЬЮ сов в первую очередь нам предстояло оценить безопасность, переносимость и токсичность ЭДТА, сформулировать показания и противопоказания применения к его применению. Особое внимание было уделено изучению токсичности проводимой комбинированной терапии. Побочные эффекты оценивались в соответствии со шкалой токсичности NCIC. С этой целью были сформированы 2 группы больных РМЖ. Основу работы составили результаты комплексного обследования и лечения 45 больных РМЖ стадий Т14N0-3М0-1, наблюдавшихся в ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий» в 2009-2010 годах. Возраст больных варьировал от 38 до 69 лет, в среднем составил 50±4,7 лет. Больные распределены по двум группам. Необходимо отметить, что все больные самостоятельно и добровольно принимали решение участия в лечении. Это делалось по их словам в силу различных причин: боязни прогрессирования, лечения уже развившихся осложнений, либо от неэффективности проводимой терапии и др. I группа (25 больных) – профилактика рецидивов и метастазов РМЖ. В данную группу были включены больные РМЖ стадии Т1-2N0-2М0 спустя 6-10 месяцев после окончания лечения. II группа (20 больных) – лечение больных метастатическим РМЖ. Группа представлена больными РМЖ стадии Т2-4N0-3М1. Это отягощенные, ослабленные больные с множественными метастазами в кожу, легкие, печень, головной мозг и кости скелета, возникшие в различные сроки после комплексного лечения, включающего химио и лучевую терапию. Обе группы больных формировались с учетом прогностических и предсказывающих факторов, определяющих особенности течения и исхода заболевания. Принимали во внимание данные морфологического №7 апрель – июнь 2010

рецепторы факторов роста, включая онкогены (Her2/neu). В таблице 1 представлены фенотипы опухоли с учетом гормональнозависимого и гормононегативного рака, наличия и отсутствия экспрессии Her-2/neu у исследуемых больных. Профилактическое лечение больных РМЖ (I гр.) осуществляли ежедневным приемом препарата ЭДТА в виде капсулы дозой 625 мл 2 раза в день во время еды в сочетании с витамином С (суточная доза не менее 4,0 грамм). Лечение проводили в течение 6 месяцев. Всеми больными отмечена хорошая переносимость препарата. Во время проведения исследования каких-либо клинически значимых осложнений со стороны сердечнососудистой системы (по данным ЭКГ), гематологических осложнений, гастроинтестинальной токсичности не было отмечено. Уровень холестерина, глюкозы, эссенциальных элементов (цинка, хрома, меди, железа) в течение всего периода наблюдения не превышали предела значимых норм. Больные вели произвольный образ жизни, сохраняли активность и хорошее качество жизни. Контрольные исследования, включающие УЗИ, рентгенологические и другие методы исследования прогрессирования заболевания не выявили. Лечение больных метастатическим РМЖ стадии Т2-4N0-3М1 (гр. II) также проводили в амбулаторных условиях. Состояние больных оценивалось, как средней тяжести, что в большинстве случаев было обусловлено раковой интоксикацией и нарушением функций систем и органов, пораженных метастазами. Это в значительной мере проявлялось при метастатическом поражении печени, легких, скелета и головного мозга. После устранения гематологической (показатели крови) и гастроинтестинальной токсичности (тошнота, рвота, повышение АЛТ, АСТ) хелаторную терапию


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 21

больным с ЭДТА проводили аналогично группе I. Одновременно метрономную химиотерапию проводили препаратами циклофосфамид 50 мг и метотрексат 2,5 мг внутрь ежедневно в течение 21 дня с последующим двухнедельным перерывом. Постоянное применение ЭДТА сочетали с курсами химиотерапии. В течение 6 месяцев лечения каких-либо осложнений при проведении комбинированной терапии (ЭДТА, циклофосфамид, метотрексат) не было выявлено. При завершении 1-го курса лечения исчезала боль, уменьшались метастазы, больные отказывались от наркотических и обезболивающих средств, становились активнее, у них повышался аппетит, и они прибавляли в весе. Отсутствие токсичности делало возможным применение препаратов в течение данного периода регулярным. В настоящее время все больные находятся в процессе динамического наблюдения и проведения повторного курса лечения.

резистентности и др. Относительный объективный непосредственный эффект, хорошее качество жизни больных позволяют рассматривать данный метод лечения как поддерживающий режим терапии для увеличения продолжительности жизни больных. Естественно, имеющиеся клинические данные недостаточны для обоснованного перехода к клиническим испытаниям, но могут оказаться перспективными особенно у больных РМЖ изначально высокоагрессивным с бурным ростом, ранним и множественным метастазированием между циклами химиотерапии, или возможно в комбинации с другими методами лечения рака, например вакцинотерапией и др. Вероятно, пройдет еще немало лет до начала принятия подобных программ, но можно надеться на доступность данного метода для лечения широкого круга онкологических больных. Потому, что во все времена потенциальной пользой и риском проведенного лечения у больного является высшая ценность – качество жизни. 

В ТЕЧЕНИЕ ШЕСТИ ЛЕТ КАКИХ-ЛИБО ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ НЕ НАБЛЮДАЛОСЬ И БЫЛО ПРИЗНАНО, ЧТО ХЕЛАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ С ЭДТА ЯВЛЯЕТСЯ БЕЗОПАСНОЙ, ЭФФЕКТИВНОЙ И ВЫСОКОЭКОНОМИЧНОЙ МЕТОДИКОЙ ЛЕЧЕНИЯ Результаты предварительных клинических испытаний показали, что применение ЭДТА в виде капсулы (1250 мг в сутки) в монорежиме у онкологических больных (группа I) отличается безопасностью и хорошей переносимостью. Каких-либо осложнений, побочных эффектов от приема препарата в течение 6 месяцев не было зафиксировано. Оценка результатов клинических и лабораторных данных подтвердила отсутствие гематологической и гастроинтестинальной токсичности в процессе лечения больных. В настоящее время больные находятся в процессе динамического наблюдения с постоянным мониторингом клинических и лабораторных данных. Дальнейшее наблюдение за больными позволит сделать вывод о целесообразности применения хелаторной терапии для профилактики рецидивов и метастазов рака молочной железы. Нерандомизированное клиническое исследование применения комбинированного метода применения хелаторной терапии и метрономной химиотерапии у больных РМЖ (группа II) на небольшом клиническом материале продемонстрировали относительную эффективность метода. Клинические наблюдения за больными и анализ полученных данных объективного обследования (по данным УЗИ, КТ – уменьшение количества и размеров старых метастазов, отсутствие появления новых) позволяют предположить о некоторой попытке с помощью данного метода изменения кинетики роста опухоли с приостановкой его на определенном уровне. Малые сроки наблюдения за больными не позволяют найти ответы на множество актуальных вопросов. В какой степени видимый клинический успех можно отнести к методу лечения. Практически значимыми преимуществами применения данного метода могут быть снижение токсичности лечения, удешевление его стоимости, преодоление

Литература 1. Моиссенко В.М. «Естественная история» роста рака молочной железы. Практическая онкология Т.3 №1 2002г. с.7-14 2. Семиглазов В.Ф. Значение прогностических и предсказывающих факторов при выборе лечения у больных метастатическим раком молочной железы. Практическая онкология №2 2002 г. с. 26-30 3. Сатрутдинов А.Д., Дедюхина Э.Г.,Чистякова Т.И. и др. Исследование бактериальной деградации ЭДТА. Микробиология. 2003 г. № 1. с. 14-18. 4. Чубенко В.А., Моисеенко В.М. Метрономная терапия злокачественных опухолей. XII Российский онкологический конгресс. Москва 2008 г. с.103-106. 5. Wartman A., Lampe T.L., McCann D.S. and Boyle A.J. Plaque reversal with MgEDTA in experimental atherosclerosis: Elastin and collagen metabolism. J Atherosclerosis Res, 1967, 7: 331-341 6. Wolf K., Gilbert P.A. EDTA – Ethylenediaminetetraacetic acid. In: The Handbook of Environmental Chemistry Ed. Hutzinger O. – Berlin, Heidelberg: Springer Verlag. 1992. P. 241-259 7. Born G.R. and Geurkink T.L. Improved peripheral vascular function with low dose intravenous ethylene diamine tetraacetic acid (EDTA). Townsend Letter for Doctors. July, 1994, 132, 722-726 8. Fattaneh A.T. Pathology and genetics of tumours of the breast and female genital tract (WHO) Lyon, 2003 –432 9. Song J., Luo Y.M., Wu L.H. Chelate-enchanced phytoremediation of heavy metal contami-nated soil. In: Biogeochemistry of Chelating Agents. Eds. Nowack B., VanBriesen J.M. ACS Symposium Series 910. N.Y.: Washington, DC – 2005 – P. 366–382.

№7 апрель – июнь 2010


22 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Ярослав Владимирович МАРЧЕНКОВ, к.м.н. Медицинский центр «МЕДСИ»

Реферат Статья посвящена применению метода рентгеновской компьютерной томографии в диагностике заболеваний органов дыхания. В начале статьи кратко сообщается о различных методах компьютерной томографии, позволяющих исследовать бронхолегочный аппарат. Основная цель статьи сформулировать показания для исследования органов дыхания с помощью компьютерной томографии на амбулаторном этапе. Внимание сосредоточено на обследовании пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, пациентов с острыми воспалительными заболеваниями бронхолегочной системы и проведении дифференциального диагноза с бронхиолоальвеолярным раком, а также на программах раннего скрининга узелковых изменений в легких. Детально описаны приемы КТ-морфометрической диагностики ХОБЛ и скрининга раннего рака легких. Ключевые слова: рентгеновская компьютерная томография, бронхолегочный аппарат, хроническая обструктивная болезнь легких, пневмония, бронхиолоальвеолярный рак, узелковые изменения в легких.

Abstract The article deals with the use of ray computed tomography for the diagnosis of respiratory diseases. The article starts from brief description of various computed tomography methods, enabling to examine the bronchopulmonary system. The main objective of the article is to formulate indications for computed tomography assisted investigations of the respiratory organs at out-patient stage. The article is focused on examination of the patients with chronic obstructive lung disease, patients with acute inflammatory bronchopulmonary diseases, and differential diagnosis from bronchioloalveolar carcinoma, as well as on the programs of the early screening for lung nodularity. The procedures of COLD CT-morphometric diagnosis and screening for early pulmonary carcinoma are described in details. Key words: X-ray computed tomography, bronchopulmonary system, chronic obstructive lung disease, pneumonia, bronchioloalveolar carcinoma, lung nodularity.

С

ющей системы, таким образом, проекция пучка рентгеновского излучения на тело пациента имеет форму спирали. Спиральные компьютерные томографы подразделяются на однослойные и многослойные. Однослойные спиральные компьютерные томографы используют один ряд детекторов, размещенных по кругу статично и воспринимающих рентгеновское излучение, прошедшее через тело пациента. Сегодня этот тип томографов уже практически не используется. Процедура сканирования пациентов на этом типе томографов длительная и требует длительной задержки дыхания, что ограничивает их использование в частности у тяжелых пациентов с легочными заболеваниями. Многослойные

егодня компьютерная томография является одним из основных методов инструментальной диагностики [3,7]. С широким внедрением в клиническую практику многослойной спиральной (1999 год) и высокоразрешающей (1985 год) компьютерной томографии, ее значение для диагностики заболеваний органов дыхания значительно возросло [2,16]. Принципиальное отличие спиральной компьютерной томографии от существующего ранее пошагового сканирования заключается в одновременном движении рентгеновской трубки внутри сканирующей системы (гентри) и стола с пациентом через апертуру сканиру-

№7 апрель – июнь 2010


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 23

спиральные компьютерные томографы работают с многорядным детектором, таким образом, значительно сокращается время сканирования и за один оборот рентгеновской трубки создается множество (в зависимости от количества рядов детекторов) изображений. Этот тип томографов более предпочтителен для исследования пациентов с заболеваниями органов дыхания, поскольку задержка дыхания значительно сокращается, что позволяет исследовать даже самых тяжелых пациентов. Таким образом, использование многослойной спиральной компьютерной томографии сопровождается увеличением количества слоев и тем самым сокращает время сканирования, а также уменьшением толщины слоя, что увеличивает пространственное разрешение вдоль оси сканирования Z [7]. Высокоразрешающая компьютерная томография использует алгоритм высокого пространственного разрешения, прицельную реконструкцию и толщину слоя

КТ

КТВР

Сравнение спиральной компьютерной томографии и высокоразрешающей компьютерной томографии

вивающимся в ответ на повреждающие факторы внешней среды. Наиболее значимый фактор риска развития ХОБЛ – курение сигарет. Трубки, сигары и другие виды табака также являются фактором риска развития этого заболевания. Табакокурение вызывает патологические изменения во всех звеньях процесса дыхания: снижаются функция внешнего дыхания и диффузионная способ-

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МНОГОСЛОЙНОЙ СПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ СОПРОВОЖДАЕТСЯ УВЕЛИЧЕНИЕМ КОЛИЧЕСТВА СЛОЕВ И ТЕМ САМЫМ СОКРАЩАЕТ ВРЕМЯ СКАНИРОВАНИЯ, А ТАКЖЕ УМЕНЬШЕНИЕМ ТОЛЩИНЫ СЛОЯ 1-2 мм [5]. В однослойных спиральных компьютерных томографах режим высокоразрешающей компьютерной томографии имеет пошаговый характер. В новых многослойных спиральных компьютерных томографах также используется режим спирального высокоразрешающего сканирования [3, 16]. Использование высокоразрешающей компьютерной томографии улучшает детализацию компьютерных томограмм, что важно в оценке пациентов с эмфиземой, патологией бронхиального дерева и интерстициальными процессами в легких [5]. Основная цель обследования пациентов с заболеваниями органов дыхания на догоспитальном этапе заключается в раннем выявлении изменений бронхолегочного аппарата с точностью, присущей современной компьютерной томографии. В частности, основными показаниями для проведения многослойной спиральной компьютерной томографии в условиях амбулатории являются различные формы хронической обструктивной болезни легких (эмфизематозный и бронхитический тип), пневмонии (внебольничная) и различные очаговые изменения в легких, выявленные при рентгенологическом исследовании (скрининг рака легких). Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это хроническое заболевание легких, характеризующееся не полностью обратимым ограничением воздушного потока, которое, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер и связано с патологической аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на вредные частицы или газы. К ХОБЛ относят, главным образом, хронический обструктивный бронхит и эмфизему легких. Как было сказано в определении, обструкция дыхательных путей связана, в основном, с воспалительным процессом в легких, раз-

ность легких, нарушаются оксигенация крови и транспорт кислорода к тканям. Кроме воспалительной реакции, которая ухудшает бронхиальную проходимость, присутствуют изменения архитектоники (ремоделирование) терминальных отделов дыхательных путей и избыточная продукция бронхиального секрета. Так что диагноз ХОБЛ должен предполагаться у каждого пациента при наличии характерных симптомов и фактора риска в анамнезе. К симптомам, характерным для ХОБЛ, относятся кашель, продукция мокроты и одышка при физической нагрузке. Выделяют два типа развития ХОБЛ: бронхитический и эмфизематозный. Эмфизематозный тип ХОБЛ морфологически проявляется панацинарной эмфиземой, а пациенты, страдающие этим вариантом заболевания, носят название «розовые пыхтельщики» («pink puffers»). Для данного типа заболевания основным патогенетическим механизмом формирования бронхиальной обструкции является ранний экспираторный коллапс мелких бронхов, возникающий как следствие потери эластической тяги легочной ткани. Вследствие раннего закрытия мелких бронхов большее, чем в норме, количество воздуха остается в легких к концу выдоха. Это, в свою очередь, приводит к повышению воздушности легких и клинически проявляется одышкой. Для преодоления преждевременного экспираторного закрытия мелких дыхательных путей выдох производится пациентом через сложенные «в трубочку» губы и сопровождается своеобразным пыхтением, отсюда возникло название данного типа ХОБЛ. Тем самым пациент пытается повысить конечное экспираторное давление в дыхательных путях и предотвратить экспираторный коллапс бронхов. Внешне пациенты с этим типом ХОБЛ худые, имеют розовый цвет кожного покрова, что обу- → №7 апрель – июнь 2010


24 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

словлено достаточной оксигенацией крови кислородом, которая поддерживается максимально возможным увеличением вентиляции (одышка в покое). Такие пациенты плохо переносят физические нагрузки, в связи с тем, что предел вентиляции достигается в состоянии покоя. Легочное сердце у таких пациентов длительное время компенсировано, а легочная гипертензия умеренно выражена, так как редукция артериального русла, вызванная атрофией межальвеолярных перегородок, не достигает значительных величин. Эмфизематозный тип ХОБЛ характеризуется преимущественным развитием дыхательной недостаточности. Бронхити��еский вариант ХОБЛ характеризуется центриацинарной эмфиземой. Такие пациенты носят название «синие отечники» («blue bloater»). Патогенез данного типа ХОБЛ объясняется гиперсекрецией слизи, отеком слизистой оболочки бронхиального дерева, что, в свою очередь, вызывает повышение сопротивле-

очевидна (на снимках определяются участки повышенной и пониженной плотности), то необходимо проведение второго этапа исследования – экспираторной компьютерной томографии для выявления механизма «воздушной ловушки». А пациенты с подозрением на бронхитический тип ХОБЛ (утолщенные стенки бронхов) нуждаются в более детальной оценке бронхиального дерева, применяются особые рентгеноморфометрические приемы оценки толщины стенки бронхов, а также соотношение толщины стенки с диаметром бронхиального просвета и соотношение с диаметром сопровождающей бронхи ветви легочной артерии [6]. Итак, интерпретация компьютерных томограмм пациентов с ХОБЛ начинается с оценки проксимальных отделов респираторного тракта, в связи с тем, что это заболевание также характеризуется значительными изменениями формы и размеров трахеи. В частности, у пожилых пациентов, страдающих ХОБЛ, имеют место ор-

УЧИТЫВАЯ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗНЫХ ТИПОВ ХОБЛ И РАЗНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ, ПРИВОДЯЩИЕ К ФОРМИРОВАНИЮ ИЗМЕНЕНИЙ У ТАКИХ ПАЦИЕНТОВ, НЕОБХОДИМО ПРИМЕНИТЬ ТУ ИЛИ ИНУЮ РАЗНОВИДНОСТЬ МЕТОДА КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ния дыхательных путей на вдохе и выдохе. Нарушение вентиляции, которое имеет место при этом, сопровождается снижением поступления кислорода в альвеолы и нарушением вентиляционноперфузионного соотношения, что приводит к шунтированию крови. Вследствие перфузии плохо вентилируемых участков снижается оксигенация крови и клинически проявляется характерным для этих больных синим оттенком диффузного цианоза. Внешне эти пациенты тучные, кашель, который их беспокоит, носит продуктивный характер и сопровождается отхождением большого количества мокроты. Сосуды, кровоснабжающие плохо вентилируемые участки легких, запустевают, облитерируют, что создает предпосылки развития легочной гипертензии и легочного сердца. Легочное сердце у этих больных быстро переходит в фазу декомпенсации. Разделение ХОБЛ на 2 типа имеет прогностическое значение. Этим пациентам требуется разная лечебная тактика, и они имеют различный прогноз жизни. Выбор протокола рентгенологического обследования, в частности компьютерной томографии, также в значительной мере определяется типом изменений респираторного тракта. Учитывая морфологические особенности разных типов ХОБЛ и разные патогенетические механизмы, приводящие к формированию изменений у таких пациентов, необходимо применить ту или иную разновидность метода компьютерной томографии. Например, пациенты с подозрением на эмфизематозный тип ХОБЛ нуждаются в оценке наличия «воздушной ловушки», то есть врач кабинета компьютерной томографии должен оценить равномерность вентиляции и кровотока в легких уже на первых этапах обследования при интерпретации инспираторных компьютерных томограмм. Если неравномерность вентиляции и перфузии №7 апрель – июнь 2010

ганические изменения трахеи. Одним из них является саблевидная трахея, характеризующаяся значительным увеличением сагиттального размера внутригрудной трахеи, в то же время в этой популяции можно встретить трахеобронхомегалию, для которой характерна значительная дилатация органа. Другим аспектом поражения трахеи при ХОБЛ является динамическая дисфункция органа. Саблевидная трахея характеризуется значительным уменьшением поперечного размера внутригрудной трахеи и увеличением ее сагиттального размера. Трахеальный индекс (соотношение между фронтальным и сагиттальным размерами трахеи) при этом, измеренный на1см выше верхнего края дуги аорты, составляет менее 0,6. Кроме того, саблевидная трахея характеризуется уменьшением площади трахеи на 60% от ее нормальных значений [119]. Трахеальный индекс, приближающийся к единице во взрослой популяции, может уменьшаться до значений менее 0,5 у пациентов, имеющих длительный анамнез ХОБЛ. Феномен саблевидной трахеи был впервые описан Рокитанским в XIX веке. Simmonds в начале XX века показал взаимосвязь данной аномалии и пожилого возраста пациентов, у которых она отмечается, и ввел название (Alters-saebelscheidentrachea). Потребовалось более века, чтобы рентгенологи смогли описать данную патологию. На рентгенограммах грудной клетки феномен саблевидной трахеи выявляется у 5% пациентов старшей возрастной группы и в большей степени это характерно для мужской популяции. Последние исследования показали тесную связь данной патологии с ХОБЛ, подтвержденную клинически и данными функциональных методов исследования. По меньшей мере, 95% пациентов с са-


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 25

Саблевидная трахея (виртуальная бронхоскопия)

блевидной трахеей имеют те или иные доказательства наличия ХОБЛ, однако только у 55% из них отмечается гиперинфляция легких, подтвержденная рентгенологически.

фоне хронического кашля приводят к постепенной дегенерации эластических компонентов органа и утрате способности трахеи возвращаться в свою первоначальную форму. В результате вышеописанных процессов формируется стойкое сужение внутригрудного отдела трахеи. Эта теория объясняет сохранность цервикальной трахеи отсутствием значительных воздействий на трахеальную стенку при повторяющихся пароксизмах кашля. Патофизиологически деформация трахеи является отражением баланса внутриторакальных векторов сил, действующих на стенку трахеи. В типичных случаях сужение поперечного размера охватывает всю внутригрудную часть трахеи от верхней апертуры до бифуркации. В атипичных случаях имеет место сегментарное или эксцентрическое сужение трахеи. Однако основные изменения, характерные для ХОБЛ, локализуются в структуре легочной ткани. При эмфизематозном типе ХОБЛ изменения затрагивают

НА РЕНТГЕНОГРАММАХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ФЕНОМЕН САБЛЕВИДНОЙ ТРАХЕИ ВЫЯВЛЯЕТСЯ У 5% ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ И В БОЛЬШЕЙ СТЕПЕНИ ЭТО ХАРАКТЕРНО ДЛЯ МУЖСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ. ПОСЛЕДНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОКАЗАЛИ ТЕСНУЮ СВЯЗЬ ДАННОЙ ПАТОЛОГИИ С ХОБЛ В 1975 году Greene и Lechner опубликовали результаты своего исследования на 13 пациентах, у которых отмечалось значительное уменьшение поперечного размера внутригрудной трахеи в сочетании с расширением ее сагиттального размера. Сначала исследователи считали, что данное сужение трахеи объясняется внешним сдавлением опухолью средостения. В процессе обследования опухолевых образований выявлено не было, однако у 11 из 13 пациентов был поставлен диагноз ХОБЛ. В последствии Greene (1978) провел исследование случай-контроль, в котором он проанализировал 60 пациентов с признаками саблевидной трахеи и сравнил их с контрольной группой. В ходе исследования было установлено, что 57 пациентов (95%) из числа основной группы имели признаки ХОБЛ, в то время как в группе сравнения эти признаки имели только 18% пациентов. Это исследование было первой работой, демонстрирующей значительную связь между феноменом саблевидной трахеи и наличием ХОБЛ. Сужение поперечного размера трахеи затрагивает в основном внутригрудную часть органа, а ее цервикальная часть обычно интактна и сохраняет нормальные размеры и конфигурацию. Стенка трахеи при этом утолщается, становится ригидной, гладкой или, возможно, слегка сморщенной, иногда отмечается кальцификация хрящей, входящих в состав трахеи. Патогенез формирования саблевидной трахеи пока точно не ясен, однако наиболее обоснованной считается гипотеза, объясняющая сужение трахеи за счет механизма «воздушной ловушки» (air-trapping) преимущественно в верхних долях легких в связи с наличием центрилобулярной эмфиземы и повторяющимися пароксизмами кашля, которые вызывают преходящий коллапс трахеи. Повторяющиеся изменения конфигурации трахеи на

самые глубокие отделы респираторного тракта – ацинус, где происходит газообмен. Эмфизема, с точки зрения патологической анатомии, определяется как наличие постоянного расширения воздухоносных пространств дистальнее терминальных бронхиол, сопровождающееся деструкцией стенок альвеол. Преимущества компьютерной томографии, в особенности высокоразрешающей компьютерной томографии, в диагностике эмфизематозных изменений легочной ткани заключаются в четкой визуализации тонких изменений, которые не могут быть выявлены с помощью методов классической рентгенологии (рентгенография грудной клетки). С помощью высокоразрешающей компьютерной томографии становится возможным визуализировать даже самые незначительные эмфизематозные изменения, Виды эмфиземы легких

Панлобулярная

Парасептальная

Буллезная

Центрилобулярная

№7 апрель – июнь 2010


26 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

D

Денситометрическая оценка легочной ткани. Цветовая градуировка легких

Соотношение толщины стенки бронха и внешнего диаметра бронха

например, единичные участки парасептальной эмфиземы или небольшие буллы. Современная многослойная спиральная компьютерная томография позволяет с большой точностью проводить дифференциальный диагноз между различными типами эмфизематозных изменений, в частности, возможно достаточно точно дифференцировать центриацинарную эмфизему от панаци-

Один из таких приемов предлагает сопоставлять толщину стенки бронха (Т) и внешний диаметр бронха (D). У здоровых индивидуумов этот показатель составляет 0,2 или 20% в сегментарных или субсегментарных бронхах. При увеличении толщины стенки бронха, например, при отеке или структурной перестройке, увеличивается и значение этого показателя. К примеру,

ПРИ ИНТЕРПРЕТАЦИИ ТОМОГРАММ ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ БРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА НУЖНО ОЦЕНИВАТЬ НЕ ТОЛЬКО ПРЯМЫЕ ПРИЗНАКИ ПОРАЖЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ, НО И КОСВЕННЫЕ ПРИЗНАКИ, СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩИЕ О ЛОКАЛИЗАЦИИ ПАТОЛОГИИ НА УРОВНЕ ДИСТАЛЬНЫХ БРОНХОВ нарной и парасептальной по КТ картине. Современные программы (Pulmo CT, Siemens), которыми оснащены компьютерные томографы, позволяют проводить денситометрическую оценку плотности легочной ткани у пациентов с КТ картиной эмфиземы. Эти программы позволяют точно оценить в процентном отношении количество измененной легочной ткани. В программе задается интервал КТ плотностей, соответствующих эмфизематозным изменениям в легких (– 1000 – 900 единиц Хаунсфилда HU), затем проводится полуавтоматическая трассировка контуров легочной ткани на каждом из срезов и в конце анализа программа предлагает врачу-рентгенологу таблицу с данными о поражении легочной ткани эмфизематозным процессом. Кроме того, программа предлагает цветовую градуировку легких в соответствии с диапазоном КТ плотностей тканей. Таким образом, измененная легочная ткань (имеющая заданный диапазон КТ плотностей, соответствующих эмфиземе) окрашивается в красный цвет. Это наглядно демонстрирует масштаб поражения ткани легких. Бронхитический тип ХОБЛ преимущественно затрагивает бронхиальное дерево и сопровождается значительными вентиляционно-перфузионными нарушениями. В связи с тем, что эти изменения в основном локализуются в бронхах малого калибра, их визуализация также предпочтительна с помощью современных методов компьютерной томографии. Отек и гиперсекрецию слизи, характерные для этого типа ХОБЛ, возможно визуализировать с использованием высокоразрешающей компьютерной томографии, позволяющей выявлять структуры размером 0,3 мм. Сегодня существует целый ряд КТ морфометрических приемов, позволяющих сопоставлять толщину стенки бронха и диаметр его просвета, а также диаметр сопровождающей бронх ветви легочной артерии. №7 апрель – июнь 2010

тенденция к увеличению этого показателя имеет место у пациентов пожилого возраста, а также у курильщиков с большим стажем. Однако, необходимо отметить, что для точности измерения необходимо оценивать бронхососудистый пучок, представленный на томограмме в строго аксиальной плоскости, а также стандартизировать параметры томографического окна. Желательным является уровень середины окна – 450 HU, а ширина окна должна быть не меньше 1500 HU. В противном случае, создается основа для систематической ошибки в измерениях [8]. Другим способом оценки толщины стенки бронха является его сопоставление с диаметром, сопровождающей бронх, ветви легочной артерии. При этом стенка бронха считается утолщенной, если ее толщина превышает половину диаметра, сопровождающей бронх, ветви легочной артерии. Для оценки бронхоэктатических изменений бронхов применяется формула соотношения внутреннего диаметра бронха (iD) (диаметр просвета бронха) и диаметра ветви легочной артерии (Da). В норме iD/ Da (B/A ratio) составляет 0,7-1,0. То есть бронх должен быть либо несколько меньше ветви легочной артерии, либо ей соответствовать. Обычно такое соотношение встречается у молодых пациентов без патологии бронхиального дерева. Значение от 1,1 до 1,5 характерно для относительно здоровых пациентов старше 65 лет или для людей живущих на больших высотах над уровнем моря. Показатель более 1,5 соответствует бронхоэктатическим изменениям и отражает расширение просвета бронха, а также уменьшение диаметра ветви легочной артерии. Бронхососудистые пучки у таких пациентов соответствуют симптому «перстня» («signet ring» sign) [8].


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 27

B/A ratio=0.7

B/A ratio=1

B/A ratio=1.5

Соотношение внутреннего диаметра бронха и диаметра ветви легочной артерии

При интерпретации компьютерных томограмм пациентов с патологией бронхиального дерева необходимо оценивать не только прямые признаки поражения дыхательных путей, но и косвенные признаки, свидетельствующие о локализации патологии на уровне дистальных бронхов [6]. В частности, оцениваются участки измененной плотности легочной ткани (участки «мато-

вентиляции и перфузии нормальное, выглядят как более плотные, а участки с измененным вентиляционноперфузионным соотношением, где бронхи задерживают воздух на выдохе, выглядят как более воздушные (менее плотные) [17]. То есть по сравнению с инспираторными томограммами более плотные участки становятся еще более плотными, а гипервоздушные участки становятся лучше видны на этом фоне. В том случае, если на экспираторной КТ участки повышенной плотности не изменяются и неоднородность легочной ткани не увеличивается, то, скорее всего причина неоднородности в патологии сосудистого русла, например, такая картина, может свидетельствовать о тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Не менее важной темой амбулаторной радиологии является диагностика внебольничных пневмоний. Традиционно методом выявления пневмонической инфильтрации была рентгенография грудной клетки, по-

АКСИАЛЬНОЕ СКАНИРОВАНИЕ НА АППАРАТАХ ПОСЛЕДНИХ ПОКОЛЕНИЙ ПОЗВОЛЯЕТ С ВЫСОКОЙ ТОЧНОСТЬЮ ПРОСКАНИРОВАТЬ ЛЕГКИЕ ЗА 3-5 СЕКУНД, ЧТО ПРИМЕНИМО ДАЖЕ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ вого стекла» или участки «псевдоматового стекла»), которые могут свидетельствовать о мозаичной перфузии, то есть о перераспределении кровотока в легких. При оценке инспираторных компьютерных томограмм у пациентов с подозрением на ХОБЛ врач-рентгенолог внимательно оценивает плотность легочной ткани, если выявляются участки неравномерной плотности ткани легких, то следующим этапом необходимо сопоставить размер сосудов (ветвей легочной артерии) в структуре участков повышенной плотности и участков пониженной плотности. Если размер сосудов примерно одинаковый в обеих зонах, то, скорее всего, причина уплотнения легочной ткани в интерстициальном процессе и этот рентгенологический симптом носит название «матовое стекло». В том случае, если в зонах повышенной плотности сосуды имеют больший диаметр, то необходимо предположить наличие перераспределения кровотока в легких, что, вероятно, обусловлено неравномерностью вентиляции и концентрацией кровотока в зонах с хорошей проходимостью бронхиального дерева [13]. Таким пациентам необходимо провести исследование на выдохе (экспираторная КТ) для того, чтобы подтвердить или опровергнуть выдвинутую гипотезу [2]. При экспираторном сканировании у здоровых индивидуумов ткань легких уплотняется и это отражается на КТ картине – ткань легких выглядит как более плотная. Но в норме ткань легких спадается равномерно, без участков неоднородности. В случае патологии дистального отдела бронхиального дерева (механизм «воздушной ловушки»), участки, где воздух задерживается на выдохе, спадаются недостаточно и тем самым отличаются от участков с хорошим вентиляционно-перфузионным балансом. Таким образом, здоровые участки легочной ткани, где бронхи достаточно проходимы и соотношение

зволяющая определить локализацию воспалительного процесса, а также оценить наличие плеврального выпота, часто сопровождающего это заболевание. Однако, у рентгенографии есть несколько минусов не позволяющих методу выявлять незначительные очаги пневмонической природы. В частности, определенные проблемы создает суммационный эффект, когда воспалительный процесс, расположенный в толще легочной ткани не может быть выявлен из-за особенностей своего расположения (воздушная ткань легких расположенная вентральнее и дорсальнее инфильтрации не позволяет ее четко визуализировать). Другой отрицательной особенностью метода рентгенографии является недостаточная разрешающая способность, также ограничивающая диагностическую силу метода. Субъективность оценки рентгенограмм врачом-рентгенологом дополняет вышеуказанные недостатки, хотя определенная степень субъективизма, наверное, присутствует во всех методах Алгоритм дифференциальной диагностики «матового стекла» и «воздушной ловушки» Симптом «матовое стекло» (полиморфные участки «матового стекла») Одинаковые в обеих зонах

Анализ величины сосудов

Истинное «матовое стекло»

Интерстициальный процесс

Расширены в зонах «матового стекла»

Псевдо «матовое стекло»

Симптом «мозаичной перфузии» Зоны повышенной воздушности увеличиваются, зоны «матового стекла» уплотняются

Зоны «матового стекла» без изменений

Экспираторная КТ Патология бронхов («воздушная ловушка»)

Патология сосудов (ТЭЛА)

№7 апрель – июнь 2010


28 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

Двусторонняя полисегментарная пневмония (симптом «воздушной бронхографии»)

визуализации. Все это создает предпосылки для более широкого использования компьютерной томографии в диагностике респираторных инфекций. Аксиальное

Бронхиолоальвеолярный рак (симптом «безлистного дерева»)

метод виртуальной бронхоскопии. У пациентов с подозрением на параканкрозный характер инфильтрации в легких виртуальную бронхоскопию применяют для

В СЛУЧАЕ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ, СИМПТОМ «ВОЗДУШНОЙ БРОНХОГРАФИИ» ПРОЯВЛЯЕТСЯ РАСШИРЕНИЕМ БРОНХОВ В ТОЛЩЕ ИНФИЛЬТРАТА, ЧТО ОТЛИЧАЕТ ЭТОТ ПРИЗНАК ОТ СИМПТОМА «БЕЗЛИСТНОГО ДЕРЕВА» («LEAFLESS TREE SIGN») сканирование на аппаратах последних поколений позволяет с высокой точностью просканировать легкие за 3-5 секунд, что применимо даже для пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью. Возможность посмотреть изображения в различных электронных окнах (например, окно для визуализации структур средостения или мягких тканей или окно для оценки легочной структуры) делает метод компьютерной томографии лидирующим в диагностике пневмонических инфильтраций. Анализируя компьютерные томограммы, возможно детально оценить локализацию и степень распространенности даже самой незначительной пневмонической инфильтрации, а анализ снимков в окне для визуализации структур средостения дает возможность увидеть даже незначительный плевральный выпот [10, 15]. Более детальный анализ компьютерных томограмм в медиастинальном окне позволяет изучить особенности средостения данного пациента, в частности при обширных воспалительных процессах в легочной ткани возможно формирование лимфаденопатии средостения (увеличение медиастинальных лимфатических узлов) [12]. Важным аспектом диагностики пневмоний является дифференциальная диагностика пневмонических инфильтратов с изменениями онкологической природы. С целью проведения дифференциального диагноза между острой бактериальной пневмонией и параканкрозными изменениями в легочной ткани разработаны алгоритмы дифференциальной диагностики. При анализе снимков необходимо внимательно проследить ход бронхиального дерева в зоне инфильтрации, установить проходимость бронхов идущих к инфильтрату, оценить толщину стенки бронха, вентилируюшего уплотненный участок легочной ткани. Методом оценки проходимости бронхиального дерева является №7 апрель – июнь 2010

установления проходимости бронха вентилирующего пораженный участок легочной ткани. Метод позволяет неинвазивно исследовать бронхи на предмет стенозов, а сопоставление полученных данных с аксиальными снимками позволяет установить причину возможного стеноза (например, растущая в просвет бронха опухоль или сдавление бронха извне увеличенными лимфатическими узлами). В случае острой бактериальной пневмонии в структуре инфильтрата часто наблюдаются просветы бронхов (симптом «воздушной бронхографии»), что косвенно свидетельствует о проходимости бронхиального дерева в зоне поражения и частично исключает параканкрозный характер изменений [11, 12]. Здесь необходимо отметить, что при бронхиолоальвеолярном раке (БАР) на компьютерных томограммах также отмечаются участки уплотнения легочной ткани и в структуре уплотнений могут появляться просветы бронхиального дерева, однако их характер несколько отличается от аналогичных изменений при бактериальной пневмонии. Данный симптом при бронхиолоальвеолярном раке носит название симптом «безлистного дерева» («leafless tree sign»). Особенностью данного симптома является то, что бронхи в инфильтрате растянуты и сжаты, а их ветвление редкое, тем самым бронхи напоминают осеннее дерево без листвы. Механизм формирования этого симптома заключается в клеточной инфильтрации воздушных пространств легких. В случае бактериальной пневмонии, симптом «воздушной бронхографии» проявляется расширением бронхов в толще инфильтрата, что отличает этот признак от симптома «безлистного дерева». Кроме бронхиолоальвеолярного рака симптом «безлистного дерева» реже может сопровождать и другие периферические опухолевые инфильтраты в легких, а также амилойдоз с поражением


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 29

А

Б

Программа поиска узелковых образований легких

Объемные образования в легких с бугристыми (А) и лучистыми (Б) краями

органов дыхания. В дифференциальном диагнозе между доброкачественным и злокачественным воспалительным процессом в легких важную роль играет тщатель-

в трехмерную картинку для детальной визуализации. Итак, для понимания характера узелкового образования в легочной ткани необходимо проанализировать

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ И ОЦЕНКА ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА ЯВЛЯЕТСЯ ОДНИМ ИЗ ВЕДУЩИХ ЭЛЕМЕНТОВ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА У ПАЦИЕНТА С ИНФИЛЬТРАТИВНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ. С ПОМОЩЬЮ КТ МОЖНО ОЦЕНИТЬ ПРЕОБЛАДАНИЕ ВЫПОТА С ОДНОЙ ИЗ СТОРОН ная оценка обоих легких. Множественность поражения легочной ткани обязывает к более детальному анализу каждого измененного участка с целью исключения метастатического поражения. Каждый измененный участок анализируется отдельно, оценивают его форму, расположение, реакцию плевры, целостность костных структур, если таковые взаимодействуют с инфильтратом, денситометрические параметры и патологические включения (например, кальция). После такой детальной оценки можно с достаточной точностью предположить характер изменений в легких. Визуализация и оценка плеврального выпота также является одним из ведущих элементов диагностического поиска у пациента с инфильтративным поражением бронхолегочной системы. С помощью компьютерной томографии можно оценить количество жидкости в плевральной полости и преобладание выпота с одной из сторон. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных процессов в легких не ограничивается оценкой и анализом пневмониеподобных инфильтратов, не менее важным является выявление небольших узелковых изменений в бронхолегочной системе, которые преимущественно локализуются в периферических отделах легких. Их размер может быть настолько незначительным, что это затрудняет выявление изменений изза анатомического совпадения с нормальными структурами легочной ткани [4]. Для облегчения поиска мелких узелковых образований разработаны специальные программы, позволяющие в полуавтоматическом режиме анализировать легочную ткань и выявлять все похожие на узелки структуры, а врач-рентгенолог анализирует предлагаемые машиной варианты и делает вывод о характере данного процесса. Программа позволяет выявить изменения, а затем преобразовать изображение узелка

его по следующим критериям: размер образования, характер его краев, денситометрические показатели, наличие включений жировой ткани или кальция, тип контрастного усиления, а также характер роста или время удвоения [1]. Крупные образования чаще свидетельствуют о злокачественном процессе, в то время как небольшие образования в основном характеризуются доброкачественной природой. По меньшей мере, 80% узелковых образований, выявленных на КТ, имеющих диаметр более 2 см, в последствии будут характеризоваться как злокачественные. Здесь необходимо отметить, что среди пациентов группы высокого риска по раку легкого (например, курильщики сигарет), даже самые маленькие образования должны расцениваться как потенциально злокачественные. При анализе характера краев образования необходимо обратить внимание на наличие неровностей. Так образования с гладкими краями, скорее всего, имеют доброкачественную природу, а новообразования с неровностью краев (например, спикулы или бугристость контура) свидетельствуют о злокачественном росте. Спикулы – это особый «лучистый венец» окружающий опухоль и свидетельствующий о распространении новообразования на окружающие Центральное (А) и тип «popcorn» (Б) расположение кальция в объемном образовании А

Б

→ №7 апрель – июнь 2010


30 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

А

Б

Воздушные бронхограммы в структуре объемного образования Периферическое (А) и диффузное (Б) расположение кальция в объемном образовании

ткани, если опухоль располагается в непосредственной близости от висцеральной плевры, спикулы переходят на нее и принимают вид особых плевральных сращений также свидетельствующих о злокачественном процессе.

Контрастное усиление объемного образования

гощенных по анамнезу липосаркомы или рака почки в большей степени свидетельствуют о доброкачественной природе процесса. Полости в структуре образования, а также формирование «воздушной бронхографии» чаще встречаются при злокачественном характере заболевания. Это могут быть и полости распада метастати-

ОЦЕНКА СТРУКТУРЫ УЗЕЛКОВОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВКЛЮЧАЕТ ДЕНСИТОМЕТРИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ, ВЫЯВЛЕНИЕ ЖИРОВОЙ ТКАНИ ИЛИ КАЛЬЦИЯ, А ТАКЖЕ ПРИЗНАКИ ОБРАЗОВАНИЯ ПОЛОСТЕЙ (НАПРИМЕР, В СЛУЧАЕ РАСПАДА) ИЛИ ВОЗДУШНЫХ ПРОСВЕТОВ БРОНХОВ Бугристость краев новообразования является отражением неравномерности роста и в прогностичес��ом плане более сильный показатель злокачественности, чем формирование спикул [4]. Оценка структуры узелкового образования включает денситометрические параметры, выявление жировой ткани или кальция, а также признаки образования полостей (например, в случае распада) или воздушных просветов бронхов. По плотности новообразования могут существенно варьировать от «матового стекла» до высоких денситометрических значений. Локальный участок «матового стекла» чаще является проявлением доброкачественного процесса, обычно воспалительной природы. Однако необходимо помнить, что такая картина может встречаться при ряде злокачественных новообразований, например, бронхиолоальвеолярном раке. Тип кальциевых включений является одним из основных параметров, позволяющих проводить дифференциальную диагностику злокачественных и доброкачественных процессов. Для доброкачественных новообразований характерно центральное расположение кальция и, так называемый, тип «popcorn». Для злокачественных процессов более характерно периферическое, аморфное или диффузное расположение кальциевых масс. Включения жировой ткани у пациентов, не отяМетастазы опухоли почки с распадом

№7 апрель – июнь 2010

ческих узлов в легких и полости, связанные с распадом опухоли первичной локализации. Кроме того, при ряде периферических образований можно увидеть просветы бронхов внутри (периферический рак легкого, БАР). При оценке полостей распада внутри объемного образования необходимо обратить внимание на характер стенок, если стенки неровные и по толщине превышают 16 мм, то с большой долей вероятности такое объемное образование носит злокачественный характер. Для доброкачественных процессов более характерными являются тонкие стенки полостей [14]. Как злокачественные опухоли любой другой локализации, опухоли легких носят гиперваскулярный характер. Это позволяет использовать для дифференциальной диагностики метод контрастного усиления. По протоколу таких пациентов сканируют 3 мм срезами до и после инъекции контрастного вещества. Сканирование начинают на 4 минуте после инъекции контраста и делают несколько срезов в зоне интереса с 1-минутными интервалами. Усиление объемного образования менее чем на 15 HU, скорее всего, свидетельствует о доброкачественном характере процесса. Злокачественные новообразования при контрастировании усиливаются более чем на 15 HU. Однако, необходимо отметить, что метод контрастного усиления не следует применять при размере образования меньше 10 мм, при наличии полостей в его структуре, а также в случае обнаружения признаков центрального некроза. В дифференциальной диагностике объемных процессов в легких большую роль играет характер роста образования. Существует правило, которое гласит, что если объемный процесс не меняется в течение 2-х лет, его можно считать доброкачественным. Возможно, даже рассчитать время удвоения объема образования по


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 31

формуле Td = Ti • log 2/3 • log(Di/Do), где Ti – интервал времени между оценками размера опухоли, Di – начальный диаметр опухоли, Do – конечный диаметр опухоли. Если время удвоения объема образования (Td) менее 7 дней или более 465 дней, то такое образование можно считать доброкачественным [9]. Таким образом, современная многослойная спиральная компьютерная томография является методом диагностики и дифференциальной диагностики ряда социально-значимых заболеваний. Быстрота проведения исследования и снижение лучевой нагрузки у новых поколений компьютерных томографов позволяют интегрировать метод в программы экспресс обследования пациентов, а высокая точность диагностики позволяет лечащему врачу быстро составить представление от состоянии здоровья человека. 

Литература 1. Alberg A.J., Brock M.V., Samet J.M. Epidemiology of lung cancer: Looking to the future. J Clin Oncol 2005 23:3175-3185. 2. Arakawa H., Webb W.R. Expiratory high-resolution CT scan. Radiol Clin North Am 1998 36(1): 189-209. 3. Aziz Z.A., Padley S.P., Hansell D.M. CT techniques for imaging the lung: recommendations for multislice and single slice computed tomography. Eur J Radiol 2004 52:119-136. 4. Beasley M.B., Brambilla E., Travis W.D. The 2004 World Health Organisation classification of lung tumors. Semin Roentgenol 2005 40:90-97.

5. Chooi W.K., Marcos S.K. High-resolution volume imaging of airways and lung parenchyma with multislice CT. Br J Radiol 2004 77 (Spec №1): 98-105. 6. Collins J C.T. signs and patterns of lung disease. Radiol Clin North Am 2001 39:1115-1135. 7. Flohr T.G., Schaller S., Stierstorfer K. et al. Multi-detector row CT systems and image-reconstruction techniques. Radiology 2005 235:756-773. 8. Hansell D.M. Bronchiectasis. Radiol Clin North Am 1998 36:107. 9. Hasegawa M., Sone S., Takashima S. et. al. Growth rate of small lung cancers detected on mass CT screening. Br J Radiol 2000 73:12521259. 10. Herold C.J., Sailer J.G. Community-acquired and nosocomial pneumonia. Eur Radiol 2004 14(Suppl 3):2-20. 11. Lee I., Kim T.S., Yoon H.K. Mycoplasma pneumoniae pneumonia: CT features in 16 patients. Eur Radiol 2006 16:719-725. 12. Macfarlane J., Rose D. Radiographic features of staphylococcal pneumonia in adults and children. Thorax 1996 51:539-540. 13. Muller N.L., Miller R.R. Diseases of the bronchioles: CT and histopathologic findings. Radiology 1995 196:3-12. 14. Quint L.E., ParkC.H., Iannettoni M.D. Solitary pulmonary nodules in patients with extrapulmonary neoplasms. Radiology 2000 217:257261. 15. Syrjala H., Broas M., Suramo I. et. al. High-resolution computed tomography for the diagnosis of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 1998 27:358-363. 16. Webb W.R. High-resolution CT of the lung parenchyma. Radiol Clin North Am 1989 27:1085-1097. 17. Worthy S.A., Muller N.L. Small airway disease. Radiol Clin North Am 1998 36:163.

№7 апрель – июнь 2010


32 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

ДИАБЕТИЧЕСАЯ РЕТИНОПАТИЯ: ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ ВРАЧУ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ?

В. К. СУРГУЧ, к.м.н., М.В.СИЗОВА, С.М. ДОНЦОВА Клиника «МЕДСИ» – Американский медицинский центр

Реферат При условии тесного взаимодействия эндокринолога/терапевта и офтальмолога возможно эффективное и успешное лечение диабетической ретинопатии, которая является одним из основных микрососудистых осложнений сахарного диабета и ведущей причиной снижения зрения у людей трудоспособного возраста в развитых странах. Системное лечение, направленное на уменьшение риска прогрессирования заболевания, имеет огромное значение в предупреждении слабовидения от диабетической ретинопатии.. Ключевые слова: диабетическая ретинопатия, дислипидемия, коррекция гипергликемии и дислипидемии.

Abstract Close cooperation of endocrinologist/general practitioner and ophthalmologist enables efficacious and successful treatment of diabetic retinopathy, which is one of the principal microvascular complications of diabetes mellitus and a leading cause of vision impairment in active age population of the developed countries. Systemic therapy aimed on reduction of risk of the disease progression is of paramount importance for prevention of vision impairment caused by diabetic retinopathy. Key words: diabetic retinopathy, dyslipidemia, correction of hyperglycemia dyslipidemia.

Д

ние присутствовало у 80% [4]. У пациентов с СД, выявленным в возрасте до 30 лет, диабетическая ретинопатия нечасто развивается в течение первых 5-лет после манифестации диабета, однако через 15 лет встречается почти у 95% пациентов. При дебюте СД в возрасте старше 30 лет, ретинопатия обнаруживается приблизительно у 20% на момент выявления диабета и почти у 60% пациентов при давности заболевания больше 15 лет. Соответственно, распространенность заболевания существенно увеличивается с возрастом: в возрасте 60-70 лет она в 6 раз больше чем у 18-40-летних пациентов. При этом мужчины и женщины заболевают одинаково часто. По степени тяжести выделяют несколько форм ДР: фоновая (непролиферативная) ДР (рис.1), препролиферативная ДР (рис.2) и пролиферативная ДР (рис.3). Последняя характеризуется проявлением на поверхности сетчатки новообразованных сосудов (отмечены стрелками на рис.3) и может осложняться кровоизлиянием в стекловидное тело и отслойкой сетчатки, часто со значительным и необратимым снижением зрения. Отдельно выделяет-

иабетическая ретинопатия является одним из основных микрососудистых осложнений сахарного диабета и ведущей причиной снижения зрения у людей трудоспособного возраста в развитых странах. В Соединенных Штатах диабетической ретинопатией страдают около 5 млн. человек, то есть почти 2,5% всего населения старше 18 лет и почти 50% пациентов с установленным сахарным диабетом [1]. Диабетическая ретинопатия становится все более актуальной проблемой и в развивающихся странах. Так в Индии, по оценкам World Health Organisation, насчитывается около 32 млн. пациентов с сахарным диабетом (к 2030 году их число возрастет до 80 млн.) [2] и у 20% из них имеется диабетическая ретинопатия [3]. На вероятность развития диабетической ретинопатии влияют в первую очередь тип, возраст выявления и длительность диабета. В популяционном исследовании Beaver Dam Eye Study поражение сетчатки на момент выявления диабета обнаруживалось у 10% пациентов, тогда как при 20-летней давности диабета это осложне№7 апрель – июнь 2010


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 33

Рис. 1. Фоновая (непролиферативная) ретинопатия

Рис. 2. Препролиферативная ретинопатия

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ТАКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ КАК ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ СУЩЕСТВЕННО УВЕЛИЧИВАЕТСЯ С ВОЗРАСТОМ: У ЛЮДЕЙ В 60-70 ЛЕТ ОНА В 6 РАЗ БОЛЬШЕ ЧЕМ У 18-40-ЛЕТНИХ ПАЦИЕНТОВ. ПРИ ЭТОМ МУЖЧИНЫ И ЖЕНЩИНЫ ЗАБОЛЕВАЮТ ОДИНАКОВО ЧАСТО ся диабетический макулярный отек (рис.4), являющийся самой частой причиной снижения зрения при ДР. При этом угрожающие зрению формы (препролиферативная и пролиферативная) составляют около 10% всех случаев диабетической ретинопатии. Вероятность развития более тяжелых форм ДР также увеличивается с длительностью диабета. По данным Wisconsin Epidemiologic Study, у пациентов с дебютом СД в молодом возрасте частота пролиферативной диабетической ретинопатии составляет 60% при давности диабета более 25 лет [5]. Частота развития диабетического макулярного отека в течение 10 лет после манифестации СД состав��яет 20% для молодых пациентов, 25% для пациентов более старшего возраста, получающих инсулин и 14% для пациентов старшего возраста, не нуждающихся в инсулинотерапии. В целом, по различным оценкам, в развитых странах от 5 до 11% случаев слабовидения и слепоты, обусловлены диабетической ретинопатией. Из вышесказанного можно сделать вывод, что, несмотря на значительную распространенность диабетической ретинопатии, у большинства пациентов имеются менее тяжелые формы диабетической ретинопатии, когда зрение еще не пострадало, но с большой вероятностью может пострадать по мере увеличения стажа диабета. В то же время, потребность в специфическом офтальмологическом лечении, как правило, возникает именно при более тяжелых формах ДР, когда происходит снижение зрения. Таким образом, системное лечение, направленное на уменьшение риска прогрессирования заболевания, имеет огромное значение в предупреждении слабовидения от диабетической ретинопатии. Роль системных и метаболических нарушений в развитии и прогрессировании диабетической ретинопатии. Вклад различных системных и метаболических нарушений в развитие и прогрессирование осложнений диабе-

тической ретинопатии изучался в нескольких крупных рандомизированных контролируемых исследованиях, а также множеством нерандомизировнных исследований. Исследование UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) ставило задачу оценить эффект тщательного контроля гликемии и артериального давления на макро – и микрососудистые осложнения при 2-м типе СД. А поскольку ретинопатия оказалась самым частым микрососудистым осложнением, этому состоянию уделялось особое внимание [6]. Пациенты наблюдались каждые 3 месяца, при этом оценивалась частота таких неблагоприятных событий, как потребность в проведении лазерной коагуляции, кровоизлияние в стекловидное тело и удаление катаракты. Было показано, что тщательный контроль гликемии артериального давлнения снижают риск развития и прогрессирования ретинопатии, причем имеется линейная зависимость между тяжестью ретинопатии и средним уровнем гликозилированного гемоглобина (HbA1c) и средним артериальным давлением у пациента [7]. Уменьшение HbA1c на 1% сопровождается снижением риска неблагоприятного течения ретинопатии на 31%, а уменьшение артериального давления на 10 мм рт ст на 11% снижает вероятность кровоизлияния в стекловидное тело и лазерной коагуляции по поводу ретинопатии. Чем раньше начата тщательная коррекция гликемии и артериального давления, тем больше шансов сохранить зрение, поскольку наличие признаков даже начальной ретинопатии на момент начала лечения являлось, по данным UKPDS, фактором риска прогрессирования до состояния, когда требуется лазерная коагуляция. Другое широкомасштабное исследование DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) касалось пациентов с 1-м типом диабета и оценивало влияние тщательного контроля гликемии на развитие микрососудистых → №7 апрель – июнь 2010


34 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

Рис. 3. Профилеративная ретинопатия

Рис. 4. Макулярный отек

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И РЕОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРЕДСТАВЛЯЮТСЯ НЕМАЛОВАЖНЫМ ЗВЕНОМ В РАЗВИТИИ ОСЛОЖНЕНИЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА, В ТОМ ЧИСЛЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ. ОДНИМ ИЗ ОСНОВНЫХ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА РЕОЛОГИЮ КРОВИ, ЯВЛЯЕТСЯ ВЯЗКОСТЬ КРОВИ осложнений, в том числе ретинопатии. Было показано, что при хорошей компенсации диабета (поддержание HbA1c около 7%) вероятность прогрессирования диабетической ретинопатии при наблюдении через 6,5 лет снижается на 76% (с 33,2% до 10,7%), а риск развития пролиферативной диабетической ретинопатии уменьшается с 6,8% до 2,5%, а частота ДМО снижается в 2 раза (с 7,7% до 3,9%) [8]. Дальнейшее наблюдение за пациентами в течение 10 лет (исследование EDIC) показало сохранение положительного влияния компенсации на предупреждение прогрессирования ретинопатии [9]. Таким образом, исследованиями UKPDS и DCCT убедительно показано влияние компенсации диабета на риск диабетической ретинопатии у пациентов с 1-м и 2-м типами диабета. Суммируя также данные небольших исследований и клинических наблюдений можно сказать, что неблагоприятными в отношении диабетической ретинопатии являются длительная гликемия выше 12 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин больше 7% (риск прогрессирования ДР особенно возрастает при величине HbA1c >8,7%), резкие колебания уровня сахара крови, а также частые эпизоды гипогликемии (ниже 3,3ммоль/л). В целом, интенсивный контроль гипергликемии снижает риск развития ретинопатии приблизительно на 30% [10]. Известно, что при агрессивном снижении уровня глюкозы может наблюдаться временное ухудшение диабетической ретинопатии, однако в долгосрочной перспективе положительное влияние интенсивного контроля гликемии значительно компенсирует это побочное явление. Артериальная гипертония является фактором риска прогрессирования диабетической ретинопатии (результаты UKPDS) и, возможно, влияет также на эффективность лечения, в частности, лазерного. Например, №7 апрель – июнь 2010

Иванишко и соавт. (2002) отмечают торпидное течение макулярного отека у пациентов с некомпенсированным АД, а по данным Измайлова и соавт. (2004) регресс макулярного отека наблюдается у 86% пациентов без артериальной гипертонии и у 60% при повышенном АД. Дислипидемия Еще одним системным нарушением, влияющим на течение диабетической ретинопатии, является дислипидемия. Преобладающим нарушением липидного обмена у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа является гипертриглицеридемия, обусловленная повышением уровнем ЛПОНП, хиломикронов, а так же повышение уровня ЛПНП, апо-В и снижение уровня ЛПВП (менее 1 ммоль/л). Наиболее вероятная причина накопления ЛПОНП и хиломикронов – инсулинорезистентность: избыток инсулина стимулирует липогенез и секрецию ЛПОНП в печени. Вопрос взаимосвязи уровня липидов в крови и степени выраженности диабетической ретинопатии изучается на протяжении почти 40 лет [11]. Нарушение липидного обмена влияет на развитие диабетического макулярного отека. Так, E. Zander et al. выявили зависимость между частотой возникновения диабетического макулярного отека и уровнем общего холестерина и триглицеридов у пациентов сахарным диабетом [12]. Повышение уровня триглециридов, независимо от общего холестерина, может напрямую способствовать формированию липидных экссудатов в макулярной области при диабетическом макулярном отеке [13]. Роли гиперлипидемии в развитии и прогрессировании диабетического макулярного отека была также подтверждена в широкомасштабном проспективном исследовании ETDRS (см. ниже). По данным ETDRS, высокие исходные показатели общего холестерина и ЛПНП повышают риск


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 35

развития липидной экссудации в центральной области сетчатки приблизительно в 2 раза [14]. Пациенты с гиперхолестеринемией, либо гипертриглицеридемией имели более высокий риск развития диабетического макулярного отека в течение всего срока наблюдения. Дальнейший анализ результатов исследования показал, что высокий уровень холестерина крови повышает риск снижения зрения, а так же снижает эффективность проводимого лечения на 50% по сравнению с пациентами, имеющими нормальный уровень холестерина. Kremser BG et al также показали более высокую эффективность лазерной коагуляции сетчатки в лечении диабетического макулярного отека у пациентов с высоким уровнем ЛПВП и нормальным содержанием общего холестерина [15]. Таким образом, многочисленные исследования подтверждают влияние липидного профиля на риск развития диабетического макулярного отека и липидную экссудацию в центральной области сетчатки.

ного лечения является плазмаферез, принцип которого основан на удалении из кровяного русла плазмы вместе с высокомолекулярными соединениями (холестерин, ЛПНП, ЛПОНП, триглицериды, фибриноген и др.) с последующим восполнением объема замещающими растворами. В настоящее время испытываются возможности экстракорпоральных методов лечения при диабетическом макулярном отеке. Из всего вышесказанного очевидна важная роль, которую врач-терапевт или эндокринолог должен играть в лечении пациентов с диабетической ретинопатией. Интенсивная коррекция гипергликемии (c регулярным контролем HbA1c), нормализация артериального давления и коррекция дислипидемии – эти меры позволяют значительно снизить риск развития диабетической ретинопатии, а при уже имеющихся изменениях замедлить их прогрессирование.

СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ, КАК ПРАВИЛО, ТРЕБУЕТСЯ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ СОСТОЯНИЙ, СНИЖАЮЩИХ ЗРЕНИЕ ИЛИ УГРОЖАЮЩИХ СНИЖЕНИЕМ ЗРЕНИЯ, ТО ЕСТЬ НА БОЛЕЕ ДАЛЕКО ЗАШЕДШИХ СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ Реологические нарушения Гемодинамические и реологические нарушения представляются немаловажным звеном в развитии осложнений сахарного диабета, в том числе диабетической ретинопатии. Одним из основных факторов, влияющих на реологию крови, является вязкость крови, зависящая от гематокрита, вязкости плазмы и уровня фибриногена в плазме. В ряде исследований обнаружена связь между повышением вязкости крови и диабетической ретинопатией. Повышение вязкости характерное для сахарного диабета (приблизительно на 20%, Cogan et al [16]) у пациентов с диабетической ретинопатией выражено еще в большей степени. Например, Kulshrestha et al показали, что у больных сахарным диабетом без ретинопатии вязкость крови выше на 17,7% по сравнению с нормой, а у пациентов с уже имеющимися проявлениями диабетической ретинопатии вязкость увеличена на 37,6% [17]. Аналогичные результаты приводят Lowe GD et al и Peduzzi et al [18,19]. Более высокий уровень вязкости, обусловленный вязкостью плазмы и уровнем фибриногена, был также обнаружен у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией по сравнению с пациентами без ПДР [20]. Bertram et al на большом контингенте пациентов показали, что повышенная вязкость крови и склеивание эритроцитов обусловлены в основном высоким уровнем фибриногена у пациентов с диабетом (4,1+/-1,2г/л по сравнению с 3,2+/-0,6г/л в норме) [21]. Гипервязкость приводит к нарушению нормальной микроциркуляции, способствуя экссудации и образованию кровоизлияний в сетчатке. Коррекция реологических, а также металобических нарушений возможна с помощью экстракорпоральных методов лечения. Одним из методов экстракорпораль-

Специфическое лечение диабетической ретинопатии Специфическое офтальмологическое лечение диабетической ретинопатии, как правило, требуется при возникновении состояний, снижающих зрение или угрожающих снижением зрения, то есть на более далеко зашедших стадиях заболевания. При этом имеются достаточно четко определенные показания для того или иного метода лечения. В то же время, нередко практикуемые неспецифические методы лечения (так называемая, консервативная терапия, например парабульбарные инъекции, назначение вазоактивных препаратов или различных добавок) лишены убедительных доказательств эффективности и не могут быть рекомендованы к применению. Основными методами специфического лечения ДР на сегодняшний день являются лазерная коагуляция сетчатки, хирургические вмешательства на стекловидном теле и сетчатке (витректомия) и введение в полость стекловидного тела препаратов, направленных на уменьшение отека и ингибирование ангиогенеза. Лазерная коагуляция Лазерная коагуляция сетчатки была предложена в 70-е годы XX века и на сегодняшний день является стандартным и наиболее широко используемым методом лечения при диабетической ретинопатии. Основными показаниями для лазерной коагуляции при ДР являются диабетический макулярный отек и пролиферативная диабетическая ретинопатия. В отношении макулярного отека доказательная база для этого метода лечения была заложена широкомасштабным (включало 3711 пациентов) многоцентровым исследованием Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), проводившемся в США с 1985 по 1989 годы. Исследование по- → №7 апрель – июнь 2010


36 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

казало, что при определенных критериях ДМО лазерная коагуляция в макулярной области позволяет значительно сократить частоту снижения зрения (с 32% до 16%, при наблюдении в течение 5-и лет), а у части пациентов позволяет существенно улучшить зрение [22]. В клинической практике лазерная коагуляция в макулярной области остается методом первого выбора для лечения диабетического макулярного отека. Ограничением метода является низкая эффективность при выраженном отеке со значительным утолщением сетчатки (так называемый, диффузный ДМО) [23], а также при кистозном макулярном отеке. В таких ситуациях в последнее время все большее применение находит введение уменьшающих отек препаратов в полость глаза (см. ниже). При пролиферативной диабетической ретинопатии (то есть при наличии неоваскуляризации сетчатки или диска зрительного нерва, а также при кровоизлиянии в стекловидное тело) выполняется называемая панре-

для лечения диабетического макулярного отека, устойчивого к лазерной коагуляции. По данным Martidis et al, введение триамцинолона в стекловидное тело позволило добиться уменьшения отека в среднем на 55% через 1 месяц и на 38% через 6 месяцев с одновременным улучшением зрения почти у половины пациентов [25]. Недостатками этого метода лечения являются недолговечность эффекта одной инъекции (в среднем от 3 до 6 месяцев), а также возможность развития осложнений, таких как вторичная глаукома и катаракта. Ингибиторы фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) представлены на сегодняшний день тремя препаратами: бевацизумаб, ранибизумаб и пегаптаниб. VEGF играет значительную роль в патогенезе диабетической ретинопатии: он не только является основным ангиогенным фактором, стимулирующим неоваскуляризацию сетчатки при ПДР, но значительно увеличивает проницаемость сосудов, способствуя формированию макулярного отека. Введение ингибиторов VEGF было пред-

В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНИХ НЕСКОЛЬКИХ ЛЕТ СФОРМИРОВАЛОСЬ И ПОЛУЧИЛО ШИРОКОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ НОВОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ – СПЕЦИФИЧЕСКАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ В ФОРМЕ ИНЪЕКЦИЙ В ПОЛОСТЬ ГЛАЗА тинальная лазерная коагуляция, предполагающая обширную диффузную коагуляцию на средней периферии глазного дна. Целью лечения является регресс неоваскуляризации сетчатки или диска зрительного нерва. Лечение проводится обычно в несколько сеансов с промежутком от нескольких дней до 1-2 недель. Многоцентровое исследование DRS (Diabetic Retinopathy Study) показало, что выполнение панретинальной лазерной коагуляции позволяет сократить частоту значительного снижения зрения с 34 до 17% при наблюдении в течение 6-и лет [24]. Побочными эффектами панретинальной лазерной коагуляции являются увеличение макулярного отека, (что может сопровождаться некоторым ухудшением зрения), ограничение поля зрения (при большом объеме коагуляции) и редко кровоизлияние в стекловидное тело. Введение лекарственных препаратов в полость глаза В течение последних нескольких лет сформировалось и получило широкое распространение новое направление в лечении диабетической ретинопатии – специфическая медикаментозная терапия в форме инъекций в полость глаза. Такой способ доставки лекарственных средств обусловлен наличием гемато-офтальмического барьера, препятствующего свободному поступлению препарата из кровотока в глаз. Другим преимуществом является возможность использовать минимальные дозы препаратов, что позволяет уменьшить системную абсорбцию и побочные эффекты, а также возможность продлить эффект одной инъекции. В настоящее время при диабетической ретинопатии используются две группы препаратов: кортикостероиды и специфические ингибиторы ангиогенеза (антиVEGF препараты). Триамцинолон ацетонид уменьшает патологическую проницаемость сосудов и был предложен №7 апрель – июнь 2010

ложено для лечения диабетического макулярного отека, а также пролиферативной диабетической ретинопатии, устойчивой к панретинальной лазерной коагуляции. Как и для триамцинолона, для анти-VEGF препаратов характерно постепенное ослабевание эффекта по мере вымывания препарата из глаза, что обуславливает потребность в повторных инъекциях. Однако в отличие от кортикостероидов, антиангиогенные препараты не приводят к повышению внутриглазного давления и развитию катаракты. В настоящее время проводятся масштабные клинические испытания, призванные определить возможности нового метода лечения. Хирургическое лечение Хирургическое вмешательство по поводу тяжелых форм диабетической ретинопатии стало возможно с развитием методов витреоретинальной хирургии (обобщенно, операция витректомии), начиная с 70-х годов XX века [26]. Основными показаниями для витректомии при диабетической ретинопатии являются длительно нерезорбирующееся кровоизлияние в стекловидное тело, тракционная отслойка сетчатки с вовлечением или угрозой вовлечения центральной области сетчатки, тракционно-регматоненная отслойка сетчатки, а также некоторые формы диабетического макулярного отека. Несмотря на техническую сложность и существенный риск серьезных осложнений, витреоретинальная хирургия является в некоторых ситуациях единственной возможностью сохранить зрение. Более детальное описание этого раздела выходит за рамки данной статьи. Заключение Эффективное и успешное лечение диабетической ретинопатии возможно лишь при условии тесного взаи-


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 37

Зрение при диабетической ретинопатии

модействия эндокринолога/терапевта и офтальмолога. В задачи врача-терапевта входит коррекция системных и метаболических нарушений у пациента с сахарным диабетом, что позволяет предупредить или замедлить поражение органа зрения. Кроме того, врач общей практики должен своевременно и регулярно направлять пациента к офтальмологу для выявления и определения стадии диабетической ретинопатии (даже при отсутствии жалоб на снижение зрения). В свою очередь офтальмолог должен интересоваться состоянием компенсации диабета (HbA1c) и другими системными факторами (артериальное давление, липидный профиль) и поддерживать контакт с терапевтом для выработки оптимальной тактики лечения. При появлении показаний для специфического лечения диабетической ретинопатии пациент должен направля��ься в специализированные медицинские учреждения. 

Литература 1. Kempen J.H., O’Colmain B.J., Leske M.C., Haffner S.M., Klein R., Moss S.E., Taylor H.R., Hamman R.F.; Eye Disease Prevalence research Group. The prevalence of diabetic retinopathy among adults in the United States. Arch Ophthalmol 2004.122:552-563. 2. Wild S, Roglic G, Green A, Sictee R, King H. Global prevalence of diabetes, estimates for the year 2000 and projection for 2003. Diabetes Care. 2004.27: 1047-1053. 3. Rema M., Premkumar S., Anitha B., Deepa R., Pradeepa R., Mohan V. Prevalence of diabetic retinopathy in urban India: the Chennai Urban Rural Epidemiology eye study. I. Intest Ophthalmol Vis Sci. 2005.46:2328-33. 4. Klein R., Klein BE, Moss SE. The Beaver Dam Eye Study. Retinopathy in adults with newly discovered and previously diagnosed diabetes mellitus. Ophthalmology. 1992;99:58-62. 5. Klein R, Klein B.E., Moss S.E., Davis M.D., DeMets D.L. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol. 1984.102:520-6. 6. Kohner E.M. Microvascular disease: what does UKPDS tell us about diabetic retinopathy? Diabet Med. 2008. 25:20-4. 7. Mattews D.R., Stratton I.M., Aldington S.J., Holman R.R., Kohner E.M. UK Prospective Diabetes Study Group. Arch Ophthalmol. 2004. 122: 1631-40.

8. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The Effect of Intensive Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. NEJM 1993 .329:977-986. 9. White N.H., Sun W., Cleary P.A., Danis R.P., Davis M.D., Hainsworth D.P., Hubbard L.D., Lachin J.M., Nathan D.M. Prolonged effect of intensive therapy on the risk of retinopathy complications in patients with type 1 diabetes mellitus: 10 years after the Diabetes Control and Complications Trial. Arch Ophthalmol. 2008. 126:1707-15. 10. Rodriquez-Fontal M., Kerrison J.B., Alfaro D.V., Jablon E.P. Metabolic control and diabetic retinopathy. Curr Diabetes Rev. 2009. 5:3-7. 11. Esmann V., Lundbaek K., Madsen P.H. Types of exudates in diabetic retinopathy. Acta Medica Scandinavica 1963. 375–384. 12. Zander E., Herfurth S., Bohl B., Heinke P., Herrmann U., Kohnert K.D., Kerner W.Maculopathy in patients with diabetes mellitus type 1 and type 2: associations with risk factors. Br J Ophthalmol. 2000. 84:871-6. 13. Brown G.C., Ridley M., Haas D., Lucier A.C., Sarin L.K. Lipemic diabetic retinopathy. Ophthalmology. 1984. 91:1490-5. 14. Chew E.Y., Klein M.L., Ferris F.L. 3rd, Remaley N.A., Murphy R.P., Chantry K., Hoogwerf B.J., Miller D. Association of elevated serum lipid levels with retinal hard exudate in diabetic retinopathy. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) Report 22.Arch Ophthalmol. 1996. 114:1079-84. 15. Kremser B.G., Falk M., Kieselbach G.F. Influence of serum lipid fractions on the course of diabetic macular edema after photocoagulation. Ophthalmologica. 1995. 209:60-3. 16. Cogan D.G., Merola L., Laibson P.R. Blood viscosity, serum hexosamine and diabetic retinopathy. Diabetes. 1961. 10:393-5. 17. Kulschrestha O.P., Mathur M. Plasma viscosity in diabetic retinopathy. Indian J Ophthalomol. 1983. 31:543-4. 18. Lowe G.D., Lowe J.M., Drummond M.M., Reith S., Belch J.J., Kesson C.M., Wylie A., Foulds WS, Forbes C.D., MacCuish A.C., Manderson W.G. Blood viscosity in young male diabetics with and without retinopathy. Diabetologia. 1980. 18:359-63. 19. Peduzzi M., Melli M., Fonda S., Codeluppi L., Guerrieri F. Comparative evaluation of blood viscosity in diabetic retinopathy. Int Ophthalmol. 1984. 7:15-9. 20. Lowe G.D., Ghafour I.M., Belch J.J., Forbes C.D., Foulds W.S., MacCuish A.C. Increased blood viscosity in diabetic proliferative retinopathy. Diabetes Res. 1986. 3:67-70. 21. Bertram B., Wolf S., Kaufhold F., Jung F., Kiesewetter H., Reim M. Rheologic findings in patients with diabetic retinopathy. Fortschr Ophthalmol. 1991. 88:321-5. 22. Early treatment of diabetic retinopathy study Research Group. Focal Photocoagulation Treatment of Diabetic Macular Edema. Arch Ophthalmol. 1995. 113:1144-1155. 23. Bailey C.C., Sparrow J.M., Grey R.H., Cheng H. The national diabetic retinopathy laser treatment audit III. Clinical outcomes. Eye. 1999. 13:151-9. 24. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS Report Number 8. Ophthalmology. 1981. Jul. 88(7):583-600. 25. Martidis A., Duker J.S., Greenberg P.B., Rogers A.H., Puliafito C.A., Reichel E., Baumal C. Intravitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edema. Ophthalmology. 2002. 109:920-7. 26. Machemer R., Buettner H., Norton E.W., Parel J.M. Vitrectomy: a pars plana approach. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1971. 75:813-20.

№7 апрель – июнь 2010


38 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации

НЕЙРОКАРДИОГЕННЫЕ ОБМОРОКИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

А.В. ПОГОДИНА, к.м.н., В.В. ДОЛГИХ, д.м.н., профессор, О.В. ВАЛЯВСКАЯ, к.м.н. Учреждение Российской академии медицинских наук НЦ проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН, Иркутск

Реферат В статье освещены вопросы патогенеза, диагностики, дифференциальной диагностики, клиники и лечения нейрокардиогенных обмороков у детей и подростков. Ключевые слова: нейрокардиогенные обмороки, дети.

Abstract The article deals with pathogenesis, diagnosis, differential diagnosis, clinical and therapeutic issues of neurocardiogenic syncopes in children and adolescents. Key words: neurocardiogenic syncope, children.

С

ческим признаком является брадикардия, асистолия), вазодепрессорного (артериальная гипотензия без брадикардии) или смешанного (когда присутствуют оба этих механизма). Классификация обмороков в зависимости от характера триггерного фактора приведена в таблице 1.

инкопе – это временная потеря сознания и постурального тонуса, характеризующаяся быстрым началом, небольшой продолжительностью и спонтанным полным восстановлением, наступающая в результате транзиторной и диффузной церебральной гипоперфузии [1]. В детском возрасте наиболее распространены нейрокардиогенные (рефлекторные нейрогенные, вазовагальные) обмороки (НКО), составляя от 61 до 91% в общей структуре обморочных состояний. Нейрокардиогенные обмороки – обмороки, возникающие в результате патологического рефлекторного влияния вегетативной нервной системы на регуляцию сосудистого тонуса и/или сердечного ритма [2] – представляют собой гетерогенную группу состояний, при которых кардиоваскулярные рефлексы, которые в обычной жизнедеятельности вполне адекватно контролируют кровообращение, время от времени нарушаются под влиянием того или иного триггерного фактора, вызывая вазодилатацию и/ или брадикардию и, вследствие этого, падение артериального давления (АД) и глобальную церебральную гипоперфузию [1]. Классификация рефлекторных синкопе может быть основана либо на характере эфферентного ответа, либо на характере провоцирующего фактора, то есть афферентного пути. В первом случае обычно выделяют обмороки кардиоингибиторного типа (ведущим клини-

№7 апрель – июнь 2010

Патогенез По определению, ключевым моментом патогенеза НКО является нарушение вегетативного контроля сердечного ритма и/или сосудистого тонуса. Но однозначного ответа на вопрос, почему нормально функционирующий рефлекс вдруг приобретает черты патологического, до настоящего времени не существует. Принимая во внимание то, что наиболее частым триггером для возникновения НКО является ортостаз, а также то, что именно ортостатический фактор используется в диагностической лаборатории для моделирования обмороков этого вида, кажется уместным рассмотреть механизмы развития нейрокардиогенных синкопальных состояний на примере ортостатически-индуцированных синкопе. Быстрая кратковременная адаптация к ортостатическому стрессу модулируется исключительно вегетативной нервной системой [3]. При длительном ортостатическом стрессе дополнительное модулиру-


Клинические рекомендации | Вестник «МЕДСИ» | 39

Blood Volume Standing

Blood Volume Seated

I. Вазовагальные синкопе: Blood Vessels Expand Blood Volume Standing

- вызванные эмоциональным стрессом (страх, боль, медицинские вмешательства или их ожидание, вид крови) - вызванные ортостатическим стрессом II. Ситуационные синкопе: - глоссофарингеальная стимуляция (кашель, чихание) - гастроинтестинальная стимуляция (глотание, дефекация, висцеральные боли) - возникающие во время (после) мочеиспускания - возникающие после физической нагрузки - постпрандиальные - другие (при смехе, игре на духовых инструментах, поднятии тяжестей) III. Синдром каротидного синуса

Brain senses volume displacment Heart rate increases

Blood Vessels contract

IV. Атипичные формы (без явных триггеров и/или с атипичными проявлениями)

Таблица 1. Классификация нейрокардиогенных синкопе (ESC, 2009)

ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ К НКО МОЖЕТ БЫТЬ ОБЪЯСНЕНА, ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ ЧАСТИЧНО, СКЛОННОСТЬЮ ЛЮДЕЙ С СИНКОПЕ В АНАМНЕЗЕ К ИЗБЫТОЧНОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ВАЗОКОНСТРИКЦИИ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ВАЗОДИЛАТАЦИИ В ОТВЕТ НА ГИПОКАПНИЮ ющее влияние оказывает нейроэндокринная система (ренин-ангиотензиновая, антидиуретический гормон, система простагландинов, калликреин-кининовая система, натрийуретические пептиды) [4]. Основные рецепторы, участвующие в формировании невральных ортостатических механизмов – это артериальные механорецепторы (барорецепторы), локализованные в дуге аорты и каротидном синусе. Также в адаптации к ортостазу играют роль механорецепторы, локализованные в сосудистых сплетениях легких и в левом желудочке (кардиопульмональные барорецепторы). При снижении давления наполнения левого желудочка уменьшается раздражение этих рецепторов, приводя к повышению симпатических влияний на сердце и, как следствие, к увеличению силы сердечных сокращений. И, наоборот, повышение давления при наполнении левого желудочка вызывает повышение частоты импульсов к кардиопульмональным барорецепторам и угнетению симпатической эфферентации [5]. Эти изменения лежат в основе предложенной E.P. Sharpey-Schafer в 1957 году «желудочковой теории» возникновения НКО. Считается, что вызываемое ростом симпатического тонуса увеличение частоты и силы сердечных сокращений, в условиях низкого наполнения его камер и измененной чувствительности желудочковых механорецепторов, запускает рефлекс Бецольда-Яриша, в результате чего развивается гипотензия и брадикардия. Однако в настоящее время, многие экспериментальные данные и результаты клинических исследований далеко не всегда подтверждают эту теорию [6]. С начала 90-х годов прошлого столетия, благодаря появлению неинвазивных методик для оценки церебрального кровотока, одной из которых является

транскраниальная допплерография, внимание исследователей сосредоточилось на изучении цереброваскулярных аспектов возникновения НКО. Это вполне объяснимо, так как именно гипоперфузия головного мозга является, в конечном счете, ответственной за потерю сознания. На тонус гладкой мускулатуры мозговых сосудов влияют миогенные, метаболические, невральные и эндотелиальные факторы. Миогенная регуляция сосудистого тонуса предполагает, что гладкая мускулатура мозговых сосудов сокращается или расслабляется в ответ на, соответственно, повышение или с��ижение трансмурального давления (эффект Остроумова-Bayliss). Большинство существующих исследований свидетельствуют о сохранности миогенной регуляции мозгового кровотока (МК) у пациентов в ходе тилт-теста (ТТ) вплоть до момента пресинкопе [7]. Метаболическая регуляция подразумевает, что МК контролируется метаболитами с вазоактивными свойствами (CO2, H+, калий, аденозин и др.). Существующие исследования свидетельствуют о том, что предрасположенность к НКО может быть объяснена, по крайней мере частично, склонностью людей с синкопе в анамнезе к избыточной церебральной вазоконстрикции и периферической вазодилатации в ответ на гипокапнию [8,9]. У человека хеморефлексы на CO2 и артериальные барорефлексы переплетены на разных уровнях и изменения калибра резистивных сосудов в ответ на CO2 интерферируют с ауторегуляцией [10]. Возможно, СО2-опосредованное повышение сосудистой резистентности ослабляет ауторегуляцию так, что связь между системной и церебральной гемодинамикой повышается и, следовательно, на мозговую циркуляцию → №7 апрель – июнь 2010


40 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации

может быть передана большая часть динамических изменений системного АД, чем у субъектов, толерантных к ортостазу. Не исключено, что транзиторно церебральное давление может достигать более низких значений, выходя за предел ауторегуляции. Важную роль в обеспечении адекватной перфузии головного мозга под влиянием ортостатического стимула, играют такие факторы как: количество и размер сосудов, их эластичность, а также венозные клапаны, позволяющие поддерживать адекватное наполнение правого желудочка сердца [4]. Весьма вероятно, что существует конституционная предрасположенность некоторых пациентов к синкопальным состояниям, связанным с пространственными перемещениями тела. Изложенный материал убедительно показывает, что патофизиология синкопальных состояний сложна, неоднозначна и нуждается в дальнейшем изучении.

шений (повышенная раздражительность, фобические проявления, пониженный фон настроения, истерические стигмы и др.). Ситуационные синкопе характеризуются развитием вазовагальной реакции в ответ на ситуационно определенные провоцирующие воздействия. Особо следует остановиться на обмороках, связанных с физической нагрузкой. Нагрузочноассоциированные синкопе требуют особого внимания врача в связи с необходимостью исключения их кардиального, а, следовательно, жизнеугрожающего характера. Обмороки, сопряженные с нагрузкой, могут возникать во время или сразу после окончания действия нагрузочного фактора. Постнагрузочные обмороки у детей обычно имеют нейрогенный механизм. Они характеризуются гипотензией, которая может ассоциироваться с брадикардией или даже асистолией, возникают

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕНЫ В ДЕТСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ ОБМОРОКИ ВАЗОВАГАЛЬНОГО ХАРАКТЕРА ИЛИ ПРОСТЫЕ ОБМОРОКИ. ПРОВОЦИРУЮЩИМИ ФАКТОРАМИ ДЛЯ СИНКОПЕ ЭТОГО ВИДА ОБЫЧНО ЯВЛЯЮТСЯ АФФЕРЕНТНЫЕ РЕАКЦИИ СТРЕССОВОГО ТИПА Клиника Наиболее распространены в детской популяции обмороки вазовагального характера или простые обмороки. Провоцирующими факторами для синкопе этого вида обычно являются афферентные реакции стрессового типа: испуг, вид крови, ожидание медицинских манипуляций, боль. В качестве условий, способствующих наступлению обморока, наиболее часто выступает ортостатический фактор (длительное стояние на линейках в школе, в транспорте и т. д.), пребывание в душном помещении, усталость, недосыпание, жаркая погода, недавно перенесенная ОРВИ, резкое прекращение физической нагрузки и др. Следует подчеркнуть, что для синкопе этого вида характерна отчетливая выраженность симптомов продромального периода. Предсинкопальные явления, предшествующие потере сознания, обычно длятся от нескольких секунд до 1-2 минут и включают жалобы на головокружение, нарушение зрения в виде «пятен», «пелены» перед глазами, шум в ушах, тошноту, холодный пот, онемение языка и губ, чувство тревоги, страха, ощущение нехватки воздуха. Потеря сознания сопровождается падением больного, причем обычно падение происходит медленно и не сопряжено с травмами. Продолжительность потери сознания, как правило, колеблется от 6 до 60 секунд. При глубоких обмороках возможны кратковременные клонические или тонико-клонические судороги. Постсинкопальный период длится несколько секунд. Больной быстро приходит в себя, правильно ориентируясь в пространстве и во времени. В межсинкопальном периоде у большинства больных выявляются признаки дисфункции вегетативной нервной системы, различные варианты эмоциональных нару№7 апрель – июнь 2010

обычно у детей без кардиальной патологии и, как правило, имеют доброкачественный характер. Синкопе, возникающие во время нагрузки, могут иметь кардиогенный характер (сопровождать органическую кардиальную патологию или возникать вследствие аритмий), но могут быть вызваны и чрезмерной рефлекторной вазодилатацией. Рефлекторные синкопе, возникающие во время нагрузки, связаны с гипотензией без брадикардии. Таким образом, несмотря на то, что нагрузочноиндуцированные синкопе могут носить вполне Прохождение тилт-теста (ТТ)


Клинические рекомендации | Вестник «МЕДСИ» | 41

доброкачественный характер, при их возникновении у ребенка диагностический поиск должен быть направлен в первую очередь на исключение органической патологии сердца и нарушений сердечного ритма, при которых обморочные состояния являются потенциально жизнеугрожающим симптомом. Обмороки, сопряженные с повышенной глоссофарингеальной или гастроинтестинальной стимуляцией (обмороки при кашле, чихании, дефекации), обычно связаны с повышением внутригрудного и/или внутрибрюшного давления, что приводит к уменьшению возврата венозной крови к сердцу, уменьшению минутного объема и, следовательно, создает предпосылки для уменьшения церебрального кровотока. Диагностика обмороков в данных случаях не вызывает затруднений, так как всегда четко прослеживается связь наступления обморочного состояния с опреде-

анамнестических данных и, в большей, на исключении других причин для возникновения обморока и воспроизведении аналогичных симптомов при тилт-тесте (ТТ). У одного пациента такие не вполне типичные обмороки могут сочетаться с классическими случаями. Диагностика Первой и главной задачей врача любого профиля является дифференциальная диагностика доброкачественных и угрожающих жизни пациента причин обмороков. Некоторые патологические состояния напоминают синкопе, по сути своей таковыми не являясь. Так, потеря сознания может быть связана с метаболическими нарушениями, с эпилепсией, интоксикацией. При ряде заболеваний потеря сознания может быть только кажущейся – психиатрические заболевания, психогенные обмороки.

ОСОБОЕ ВНИМАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ ПРИЧИН СИНКОПЕ ЗАНИМАЕТ СБОР АНАМНЕЗА, ТАК КАК ТЩАТЕЛЬНО СОБРАННЫЙ АНАМНЕЗ ЯВЛЯЕТСЯ ОПРЕДЕЛЯЮЩИМ ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ПРАВИЛЬНОГО ДИАГНОЗА, ОСОБЕННО У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА ленным триггером, обморок обычно имеет короткий пресинкопальный период, сопровождается снижением уровня АД и выраженной брадикардией. Синдром каротидного синуса (CKC) – патологическое состояние, в основе которого лежит гиперчувствительность каротидного синуса, приводящая к нарушениям регуляции ритма сердца, тонуса периферических или церебральных сосудов, проявляющееся преходящими пресинкопальными или синкопальными состояниями. Клинически СКС можно заподозрить по наличию тесной связи синкопального эпизода с механическим раздражением синокаротидной зоны – при запрокидывании или повороте головы. Спонтанный СКС довольно редок и составляет всего лишь около 1% среди всех причин синкопальных состояний. Однако, частое выявление индуцированного СКС (у 26-60% больных с необъяснимыми обмороками), наводит на мысль о том, что действительная его распространенность может быть много выше, особенно у пожилых людей. Существуют описания детей, у которых синкопе возникали при расчесывании волос. Эти эпизоды характеризовались пресинкопальными симптомами, потерей сознания и судорогами. Механизм синкопе этого вида не идентифицирован, но возможные объяснения включают боль при выдергивании волос, раздражение тройничного нерва или шейных корешков, разгибание или сгибание шеи, вызывающее сдавление каротидных барорецепторов или снижение вертебробазилярного кровотока. Об атипичных синкопе говорят тогда, когда рефлекторные синкопе возникают с неопределенными или даже очевидно отсутствующими триггерами. Диагноз в таких случаях в меньшей мере основан на

Особое внимание в диагностике причин синкопе занимает сбор анамнеза, так как тщательно собранный анамнез является определяющим для постановки правильного диагноза, особенно у лиц молодого возраста. Ключевые моменты сбора анамнеза у больного с синкопе Характеристика собственно синкопального эпизода обморока. Это внезапная перемена положения тела с быстрым переходом из горизонтального в вертикальное положение, длительное пребывание в неподвижной вертикальной позе, внезапное прекращение интенсивной физической наг��узки, тепловое воздействие, относительная гипоксия в условиях недостаточного притока свежего воздуха. Наличие и характер симптомов пресинкопального периода: тошнота, нарушение зрения, головокружение, боль в грудной клетке, сердцебиение и др. Положение тела (горизонтальное, вертикальное (стоя, сидя). Описание, собственно, обморока (этапность протекания приступа потери сознания, данные о скорости наступления обморока, характере падения, продолжительности и степени потери сознания, цвете кожных покровов, наличии или отсутствии судорог, прикусывании языка, непроизвольного мочеиспускания, дефекации, расстройств внешнего дыхания). Характеристика постсинкопального периода (наличие ретроградной амнезии, спутанности сознания, оглушенности, наличие травм от падения). Существует мнение, что для развития синкопальных состояний необходимо наличие определенных предрасполагающих факторов, к которым относят: диспластическое развитие, наследственную предрасположенность, перинатальную отягощенность, → №7 апрель – июнь 2010


42 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации

поэтому большое значение для постановки диагноза имеют сведения биологического и наследственного анамнеза. Также необходимо выявление сведений о наличии в анамнезе ребенка ранее диагностированных заболеваний сердца, ЦНС, сахарного диабета, данных о перенесенных заболеваниях и травмах, о предыдущих синкопопальных эпизодах и результатах обследования (если проводилось), приеме лекарственных препаратов (антигипертензивные, антиаритмические, антидепрессанты, диуретики, препараты, способные удлинять QT). Кроме скрупулезного сбора анамнеза ключевыми моментами первичного обследования больного с синкопе являются: физикальное исследование, измерение уровня АД в ортостазе, электрокардиография в 12 отведениях. Результаты первичного обследования являются диагностическими в плане установления причин синкопе в следующих ситуациях (ESC 2001, 2004).

В тех случаях, когда результаты первичного обследования не позволяют однозначно высказаться относительно природы синкопе, говорят об обмороках неясной природы. Наиболее важной задачей при обследовании больных с неясными обмороками является выявление структурных аномалий сердца или «скрытых» аритмий, поскольку подтвержденная кардиогенная природа синкопального эпизода существенно ухудшает прогноз больного. Кардиологическое обследование включает ЭхоКГ, стресс-тест, мониторирование ЭКГ в течение суток или более, электрофизиологическое исследование. Также обследование больных с синкопе включает тилттест и пробу с массажем каротидного синуса, неврологическое обследование. Эхо КГ проводится детям с синкопальными состояниями с целью исключения обмороков, сопряженных с обструкцией выносящих трактов правого и левого желудочков (аортальный или легочный стеноз, гипер-

ЭХО КГ ПРОВОДИТСЯ ДЕТЯМ С СИНКОПАЛЬНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ С ЦЕЛЬЮ ИСКЛЮЧЕНИЯ ОБМОРОКОВ, СОПРЯЖЕННЫХ С ОБСТРУКЦИЕЙ ВЫНОСЯЩИХ ТРАКТОВ ПРАВОГО И ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКОВ, МИОКАРДИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Вазовагальные синкопе диагностируются в тех случаях, когда провоцирующие события, такие как страх, резкая боль, эмоциональный стресс, инструментальные исследования или длительный ортостаз ассоциируются с типичными продромальными симптомами (головокружение, появление пятен, пелены перед глазами, слабость, тошнота, ощущение неминуемого падения). Ситуационные синкопе диагностируются, если обморок наступает в течение или сразу после мочеиспускания, дефекации, кашля или глотания. Ортостатические синкопе диагностируются, когда подтвержденная ортостатическая гипотензия ассоциируется с синкопе или пресинкопе. Аритмогенные синкопе следует заподозрить, если на ЭКГ регистрируются: - Синусовая брадикардия с ЧСС менее 55 ударов в мин при отсутствии вариабельности ритма или повторные эпизоды синоатриальной блокады с паузами ритма более 2 сек у детей до 3 лет, синусовая брадикардия с ЧСС менее 45 ударов в мин при отсутствии вариабельности ритма или повторные эпизоды синоатриальной блокады с паузами ритма более 3 сек у старших детей и подростков. - Атриовентрикулярная блокада II степени, Мобитц 2 или III степени. - Перемежающаяся блокада правой или левой ветви пучка Гиса, бифасцикулярные блокады. - Экстрасистолы. - Синдромы преэкзитации (укорочение интервала PQ, Δ-волна). - Удлинение (укорочение) интервала QT, синдром Бругада. - Дисфункция электрокардиостимулятора (ЭКС) с паузами ритма. №7 апрель – июнь 2010

трофическая кардиомиопатия, миксома и др.), миокардиальной недостаточности (миокардит, дилатационная кардиомиопатия). ХМ ЭКГ абсолютно показано больным со структурными аномалиями сердца (врожденные пороки сердца до или после оперативного лечения) и частыми обмороками, когда имеется высокая степень вероятности выявления аритмии, являющейся причиной синкопе. У больных, имеющих нечастые синкопе предположительно аритмогенной природы, предпочтение следует отдавать имплантируемым устройствам [Макаров Л.М., 2005]. Нагрузочные тесты должны быть проведены больным, у которых синкопе возникают во время или сразу после нагрузки. Нагрузочные тесты имеют диагностическую значимость: • когда в ходе их проведения возникают электрокардиографические и гемодинамические нарушения и воспроизводятся синкопальные состояния; • когда в ходе пробы возникают атриовентрикулярные блокады II или III степени, желудочковые нарушения ритма даже без синкопе. Инвазивное ЭФИ показано детям с обмороками в тех случаях, когда синкопе имеют предположительно аритмогенный характер, но другими методами диагностировать причинно значимую аритмию не удалось. Учитывая тот факт, что неадекватное участие симпатического звена вегетативной регуляции сердца и сосудов играет очень важную роль в формировании и реализации обморочной готовности в детском возрасте, особое внимание следует обратить на функциональное состояние вегетативной нервной системы в межсинкопальном периоде (исследование исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности с помощью кардиоинтервалографии; вегетативного обеспечения дея-


Клинические рекомендации | Вестник «МЕДСИ» | 43

тельности в процессе выполнения активной клиноортостатической пробы в модификации Шеллонга) [11]. Неврологическое обследование Электроэнцефалография (ЭЭГ) с провокационными пробами (гипервентиляция, триггерная, ритмическая фотостимуляция) проводится с целью исключения неврогенной природы синкопе. Необходимо помнить, что наличие пароксизмальной активности на ЭЭГ больных с обмороками не может служить абсолютным доказательством их эпилептического генеза. Возможны вторичные ЭЭГ изменения, вследствие многократных, продолжительных синкопальных эпизодов, неизбежно сопровождающихся гипоксией головного мозга. Кроме того, обмороки могут усугубить или проявить «судорожную готовность» путем усиления активности неспецифических синхронизирующих систем (Шмидт Г.А., 1979).

ем ЧСС снижается уровень АД. - Tип 2A – кардиоингибитороный без асистолии: ЧСС снижается не ниже 40 уд/мин на 10 секунд и более, но асистолии более чем на 3 секунды не возникает. - Tип 2B – кардиоингибитороный с асистолией: асистолия наступает более, чем на 3 секунды. АД снижается одновременно с уменьшением ЧСС. - Tип 3 – вазодепрессорный: ЧСС во время обморока не уменьшается менее чем на 10% от максимальной ЧСС в ходе пробы. Основные принципы лечения и диспансерного наблюдения больных с синкопальными состояниями Основными моментами ведения больных с синкопальными состояниями являются: 1. Определение прогноза и стратификация степени риска повторных обмороков и внезапной смерти

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ ЭКСТРА- И ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ СОСУДОВ С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ ПРОБАМИ ПРОВОДИТСЯ С ЦЕЛЬЮ ИСКЛЮЧЕНИЯ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОГО ГЕНЕЗА СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ, ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ РЕАКТИВНОСТИ Ультразвуковая допплерография экстра- и интракраниальных сосудов с функциональными пробами (гипо-, гипервентиляция, ортостаз) проводится с целью исключения цереброваскулярного генеза синкопальных состояний (ангиодисплазии, окклюзии, стенозы, деформации магистральных сосудов головы и шеи), оценки состояния цереброваскулярной реактивности. Основные диагностические трудности, возникающие в процессе обследования больных с повторными обмороками, связаны с тем, что перечисленные общепринятые методы клинического обследования в межприступный период, не всегда дают основания к верификации их генеза. По данным Фрамингемского исследования, даже при выполнении столь обширной диагностической программы природа обмороков остаётся невыясненной у 50-60% больных. Большую помощь в диагностике оказывает моделирование синкопальных состояний в условиях диагностической лаборатории. С этой целью применяется проба с длительным пассивным ортостазом или тилт-тест. Показанием к проведению ТТ является наличие в анамнезе пациента двух и более эпизодов синкопе при отсутствии документированной патологии сердечно-сосудистой и нервной систем потенциально ответственной за их возникновение и отсутствии данных за аритмогенный генез синкопе по данным проведенного всестороннего обследования. В зависимости от механизма возникновения обморока при проведении тилт-теста выделяют три варианта развития синкопальных состояний: - Тип 1 – смешанный: ЧСС во время синкопе уменьшается, но не ниже 40 уд/мин или уменьшается менее 40 уд/мин, но не более чем на 10 секунд с или без периода асистолии менее 3 секунд. Перед уменьшени-

(комплексная оценка клинико-анамнестических и инструментальных данных). 2. Определение показаний к госпитализации с целью уточнения диагноза: 2.2. Развитие синкопе во время нагрузки; 2.3. Ощущение аритмии или «перебоев» в работе сердца непосредственно перед синкопе; 2.4. Рецидивирующие синкопе (более 4 в течение года), отягощенный по внезапной смерти, наследственный анамнез; 2.5. Для проведения лечения: 2.5.1. Нарушения ритма и проводимости, приводящие к развитию синкопе; 2.5.2. Синкопальные состояния при заболеваниях сердца и легких; 2.5.3. Наличие острой неврологической симптоматики; 2.5.4. Нарушения в работе постоянного пейсмейкера (ESC, 2001): 2.5.5. Изменения на ЭКГ. 3. Оказание неотложной помощи в период развития обморока и проведение комплексной терапии в межсинкопальном периоде с учетом генеза и патогенетических механизмов развития синкопального эпизода. 4. Выделение пациентов с обмороками в особую группу диспансерного учета с применением целенаправленного комплекса дополнительных исследований, проведением регулярных курсов дифференцированного и профилактического лечения с контролем эффективности. Лечение больных с нейрокардиогенными синкопальными состояниями Многие больные с НКО нуждаются не в активном → №7 апрель – июнь 2010


44 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации

(медикаментозном) лечении, а лишь в определенных рекомендациях. Пациентам с редкими вазовагальными синкопе и выявленными триггерными факторами следует рекомендовать, по возможности, избегать ситуаций, приводящих к обморокам. Каждый больной и его родители должны быть информированы о простых поведенческих маневрах, которые во многих случаях способны предотвратить потерю сознания, особенно при наличии более или менее продолжительного пресинкопального периода. При появлении первых предвестников обморока необходимо как можно скорее занять безопасное положение, лечь или сесть, при невозможности – сделать несколько шагов на месте, скрестить ноги, сжать руки. Для повышения общего тонуса организма необходимо соблюдение режима труда и отдыха (сон не менее 9 – 10 часов, чередование умственной и физической деятельности в течение дня и т.д.). Рекомендуемые виды

ПАЦИЕНТАМ С РЕДКИМИ ВАЗОВАГАЛЬНЫМИ СИНКОПЕ И ВЫЯВЛЕННЫМИ ТРИГГЕРНЫМИ ФАКТОРАМИ СЛЕДУЕТ, ПО ВОЗМОЖНОСТИ, ИЗБЕГАТЬ СИТУАЦИЙ, ПРИВОДЯЩИХ К ОБМОРОКАМ. ОНИ ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ НАСТУПЛЕНИИ ОБМОРОЧНОГО СОСТОЯНИЯ физической нагрузки для этой группы детей – гимнастика, катание на лыжах, коньках, велосипеде, плавание, танцы, теннис, быстрая ходьба, медленный бег. Нежелательны занятия борьбой, тяжелой атлетикой и другими видами спорта, требующими значительных усилий. Следует помнить, что наращивание нагрузки для детей с синкопальными состояниями должно быть постепенным. Особо должна оговариваться недопустимость резкого прекращения физической нагрузки как возможного провоцирующего фактора для развития синкопе. Питание детей с обмороками в целом соответствует рациону здорового человека. Следует учесть необходимость обеспечения достаточного питьевого режима, оговорить возможность использования для профилактики обмороков солевых добавок. При отсутствии противопоказаний рекомендуется употребление чая и кофе по утрам и в середине дня. Для повышения психической устойчивости используются различные методы психологической коррекции, психофизиологического тренинга. Многим детям с НКО показаны индивидуальные и групповые занятия с психологом, направленные на коррекцию нарушений в эмоциональной сфере. С целью нормализации сосудистого тонуса используется физиотерапия: электрофорез на воротниковую зону с 5% раствором хлористого кальция, 1% раствором кофеина, эфедрина, мезатона по методике Вермеля или по воротниковому методу курсом 8-10 процедур через день. Гидротерапия включает влажные обтирания, обливания, дождевой душ (28-30°С), циркулярный душ (32-33°С) в течение 1 мин ежедневно, струевой душ Шарко. Обтирание водой комнатной температуры с постоянным снижением её до 10-15°С. Рекомендуются ванны из минеральных вод, кислородные, жемчуж№7 апрель – июнь 2010

ные, углекислые, радоновые, сероводородные продолжительностью 10-15 мин. Выраженное седативное действие оказывают ванны валериановые, хвойные, а также ванны с добавлением растительных и ароматических веществ. Терапия водными процедурами, особенно лечебные ванны, предусматривают курсовое лечение в течение 15-30 дней. Важно варьировать температуру воды в зависимости от индивидуальных особенностей больного. Лечебный массаж проводится с целью воздействия на сосуды нижних конечностей, нормализации АД, устранения головных болей повторными курсами 10-15 процедур. Больным полезен общеукрепляющий массаж, массаж шейного и грудного отделов позвоночника, точечный массаж. Если указанные меры не приводят к должному результату – обмороки сохраняются, их частота нарастает, если качество жизни пациентов из-за повторных обмороков значительно ухудшается, прибегают к медикаментозному лечению. Медикаментозная терапия синкопальных состояний в межприступном периоде проводится в комплексе с немедикаментозными методами и направлена, в первую очередь, на уменьшение клинических проявлений синдрома вегетативной дисфункции. С этой целью используются седативные средства растительного происхождения, транквилизаторы, адаптогены, ноотропные препараты, цереброангиопротекторы. В связи с разнообразием патофизиологических механизмов нейрокардиогенных синкопальных состояний при частых обмороках и неэффективности вегетотропной терапии апробирован широкий спектр фармакологических препаратов: 웁-адреноблокаторы, минералокортикоиды, холинолитики, ингибиторы об-


Клинические рекомендации | Вестник «МЕДСИ» | 45

ратного захвата серотонина и др. Однако, несмотря на имеющийся опыт их использования, все же к настоящему моменту не удалось получить существенных доказательств их эффективности для предотвращения синкопе в контролируемых клинических испытаниях. В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC, 2009) принципиально поддерживается лишь 움-адреномиметик мидодрин. Интервенционная терапия Электрокардиостимуляция (ЭКС) в лечении НКО применяется в качестве «терапии отчаяния». Необходимо учитывать, что имплантация ЭКС создает достаточно большие проблемы, особенно для молодых пациентов со структурно нормальным сердцем. Более того, недавние исследования показали, что кардиостимуляция не во всех случаях решает проблему обмороков [12,13]. Эффект ЭКС нередко выражается лишь в удлинении продромального периода, что позволяет пациентам приспособиться к обстоятельствам и предотвратить обморок, например, приняв удобное положение тела (лечь, сесть). Следует помнить также и о достаточно благоприятном прогнозе, свойственном больным молодого возраста с НКО [1]. Учитывая вышеизложенное, показанием для имплантации ЭКС при нейрокардиогенных обмороках в настоящее время является доказанный кардиоингибиторный тип их возникновения при условии частого рецидивирования пароксизмов. Заключение. Проблема диагностики и лечения синкопальных состояний неясного генеза занимает важное место в научной и практической деятельности врачей различных специальностей. Основными задачами врача на этапах диагностического поиска при развитии приступа потери сознания являются определение механизма обморока и причины его возникновения, оценка степени риска повторных обмороков и внезапной смерти, определение показаний к специальным диагностическим исследованиям (тилт-тест, ЭФИ), разработка мероприятий по оказанию неотложной помощи и предупреждению рецидивов. Однако, в стратегии ведения и лечения пациентов с синкопе остается много нерешенных вопросов, которые требуют дальнейшего вдумчивого изучения. 

Литература 1. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur Heart J. – 2009. http://www.escardio.org/guidelines 2. Жданов А.М. Особенности диагностики и лечения неврокардиогенных синкопальных состояний. А.М. Жданов, А.О. Гуков. Вестн. аритмологии. – 1999. – N14. – С. 35-39. 3. Bеchir M. Dysfunctional baroreflex regulation of sympathetic nerve activity in patients with vasovagal syncope. Circulation – 2003. – 107 (12). – р. 1620–1625. 4. Morillo C.A. Pathophysiologic basis for vasodepressor syncope. C.A. Morillo, K.A. Ellenbogen, L.F. Pava. Cardiology Clinics. – 1997. – vol. 15 (2). – р. 234–244. 5. Вейн А.М. Вегетативные расстройства, клиника, диагностика, лечение. А.М. Вейн. – М. – 1998. – 740 С. 6. Дупляков Д.В. Спорные вопросы патогенеза нейромедиаторных синкопов. Д.В. Дупляков, Г.А. Головина, Е. А. Гаврилова. Вестн. аритмологии. – 2008. – № 51. – с. 44–49. 7. Syncope, cerebral perfusion, and oxygenation. JJ Van Lieshout, W. Wieling, J.M. Karemaker, et al. J Appl Physiol 94. – 2003. – р. 833– 848. 8. Enhanced vascular responses to hypocapnia in neurally mediated syncope. L.J. Norcliffe-Kaufmann, H. Kaufmann, R. Hainsworth. Ann Neurol. – 2008. – vol.63 (3). – р. 288–294. 9. Особенности цереброваскулярной реактивности на метаболические стимулы у детей и подростков с нейрокардиогенными обмороками. Л.И. Колесникова, А.В. Погодина, В.В. Долгих и др. Клиническая физиология кровообращения. – 2008. – №3. – с. 55–59. 10. Interactions between CO2 chemoreflexes and arterial baroreflexes. R.A. Henry, I.L. Lu, L.A. Beightol et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol. – 1998. – vol. 274. – H2177–H2187. 11. Белоконь Н.А. Болезни сердца и сосудов у детей: руководство для врачей: в 2 т. Н.А. Белоконь, М.Б. Кубергер. – М.: Медицина. – 1987. 12. Pacemaker therapy for prevention of syncope in patients with recurrent severe vasovagal syncope: Second Vasovagal Pacemaker Study (VPS II). Connolly SJ, Sheldon R, Thorpe KE et al. JAMA. – 2003. – vol. 289. – р. 2224–2229. 13. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of permanent cardiac pacing for the treatment of recurrent tilt-induced vasovagal syncopeThe vasovagal syncope and pacing trial (SYNPACE). A. Raviele, F. Giada, C. Menozzi et al. European Heart Journal. – 2004. – vol. 25. – р. 1741–1748.

№7 апрель – июнь 2010


46 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

ВЛИЯНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА НА РЕЗУЛЬТАТЫ СТЕНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Ахмед Мохамед ЗАКУТ, к.м.н. Клиника «МЕДСИ» – Американский медицинский центр, Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Реферат В соответствии с установившимися стандартами практики, больные ИБС, планирующиеся на чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), получают комбинированную антиагрегационную терапию аспирином и клопидогрелем с целью снижения агрегационной способности тромбоцитов. Однако, у ряда больных способность тромбоцитов к агрегации все же остается высокой, т.е. наблюдается недостаточный дезагрегантный ответ. Цель нашего исследования – выявление предикторов развития недостаточного антиагрегантного ответа к комбинированной антиагрегационной терапии у больных ИБС. Ключевые слова: дезагреганты, агрегометрия, резистентность и стентирование.

Abstract In accordance with established practice the patients with CAD undergoing scheduled percutaneous coronary intervention (PCI) receive combination antiaggregant therapy with Aspirin and Clopidogrel in order to decrease the platelet aggregation capacity. However, in some patients platelet aggregatory capacity still remains high, i.e., disaggregatory response is inadequate. The objective of our study is to identify the predictors of insufficient antiaggregatory response to combination antiaggregant therapy in the patients with CAS. Key words: disaggregants, aggregometry, resistance and stenting.

Н

грузочной дозы клопидогреля 300 мг и 100 мг аспирина [17], с целью ингибирования агрегационной способности тромбоцитов. Однако, у ряда больных, способность тромбоцитов к агрегации все же остается высокой, т.е. наблюдается недостаточный антиагрегантный ответ. Также, отмечено, что, несмотря на регулярный прием препаратов, пациенты все же переносят тромбозы в области стентов. Berger P. и соавт. (2006) предполагают, что недостаточный эффект антиагрегантной терапии может повышать риск коронарного тромбоза. Целью нашего исследования стала оценка влияния эффективности антиагрегантной терапии на результаты ЧКВ у больных ИБС с метаболическим синдромом с учетом других возможных факторов риска.

а сегодняшний день в мировой литературе нами найдено относительно немного исследований, оценивающих влияние МетС на результаты ЧКВ [6, 22, 32, 33]. В целом результаты этих исследований указывают на снижение клинической эффективности ЧКВ при наличии у больных МетС, что, в первую очередь, обусловлено более высокой частотой коронарного тромбоза в области стента, проявляющегося в виде развития ишемии в области стентированной коронарной артерии. Известные на сегодняшний день антиагрегантные препараты, различаясь по основным механизмам действия, являются антагонистами агрегации тромбоцитов в различных точках приложения и способствуют прекращению тромбообразования на стадии формирования тромбоцитарных агрегатов. В соответствии с установившимися стандартами практики все пациенты, готовящиеся на коронарное стентирование, должны получать комбинированную антиагрегантную терапию, состоящую из на№7 апрель – июнь 2010

Материалы и методы В исследование вошло 93 больных ИБС, подвергшихся ангиопластике коронарных артерий с использованием покрытых металлических стентов. Всего 93


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 47

больным было имплантировано 125 коронарных стентов 2-го поколения, покрытых тонким полимером, содержащим сиролимус (рапамицин), обладающий иммуносуппрессирующим свойством и антипролиферативным действием, препятствующим миграции гладко-мышечных клеток к месту повреждения интимы сосудистой стенки [29]. Протокол обследования пациентов включал выполнение стандартных клиниколабораторных исследований, включая определение уровней С-реактивного белка (СРБ), фибриногена, гомоцистеина, гликированного гемоглобина (HbA1c), липидного профиля (общий холестерин (ОХС), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГ), инсулина; исследования выполнялись на биохимическом анализаторе Olympus AU 400. Также, всем пациентам выполнялась агрегометрия: исходно при поступлении (до приема «нагрузочной» дозы антиагрегантов), а,

агрегационной способности тромбоцитов более 45%. Стандартизацию и контроль качества биохимических исследований проводили в соответствии с требованиями Федеральной системы внешней оценки качества клинических лабораторных исследований (ФСВОК). Диагноз «метаболический синдром» ставился при наличии как минимум 3-х признаков из перечисленных: абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет, атерогенная дислипидемия и инсулинрезистентность (NCEP-ATP III, 2001 г.). Степень ожирения оценивалась по уровню индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывался по формуле [ИМТ = кг/м2], представленной National Institutes of Health, 1998. Для определения инсулинрезистентности (ИР) использовалась методика расчета ИР НОМА (Homeostasis Model Assessment) по формуле [ИРНОМА=глюкоза (ммоль/л) х инсулин (мкЕд/мл) / 22,5], рекомендации к примене-

ВСЕ ПАЦИЕНТЫ, ГОТОВЯЩИЕСЯ НА КОРОНАРНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ, ЗА 24 ЧАСА ДО ПРЕДПОЛАГАЕМОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПОЛУЧАЛИ КОМБИНИРОВАННУЮ АНТИАГРЕГАЦИОННУЮ ТЕРАПИЮ АСПИРИНОМ 300 МГ И КЛОПИДОГРЕЛЕМ 300 МГ так же, через 2 и 24 часов после приема препаратов. Агрегометрию выполняли на полуавтоматическом аппарате Сhrono-log с использованием адреналинового реагента. Эффект комбинированной антиагрегантной терапии считался оптимальным при снижении агрегации тромбоцитов через 24 часа после приема до уровня менее 35%, субоптимальным – при уровне 35-45%, низкую эффективность определяли при сохранении Гемодинамически значимый стеноз коронарной артерии (> 75%)

нию которой, были озвучены в 2002 г. (9th Conference on retroviruses and opportunistic infection, Seattle, Washington, February, 2002); показатель более 4,0 – указывал на наличие инсулинрезистентности. Эндоваскулярное лечение проводили с применением стандартной методики стентирования. Проводили как стентирование с предилатацией, так и прямое стентирование по усмотрению оперирующего хирурга.

Субтотальный стеноз коронарной артерии

Артерия после стентирования целого стеноза

→ №7 апрель – июнь 2010


48 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

В соответствии с установившимися стандартами практики все пациенты, готовящиеся на коронарное стентирование, за 24 часа до предполагаемого вмешательства получали комбинированную антиагрегационную терапию аспирином 300 мг и клопидогрелем 300 мг, в дальнейшем, в течение исследуемого годичного периода после вмешательства пациенты продолжали ежедневный прием 100 мг аспирина и 75 мг клопидогреля. Повторное обследование пациентов через 12 месяцев проводили как в научных целях (с согласия пациента), так и в связи с клинической потребностью. Оценка результатов стентирования проводилась в первую очередь выявлением рестенозов, проявляющихся ишемией и требующих повторной реваскуляризации целевого стеноза (target lesion revascularization [TLR]). То есть, наличие целевого рестеноза в области стента было определено как состояние первоначального целевого повреждения коронарной артерии, требующее повторного эндоваскулярного вмешательства или проведения коронарного шунтирования в срок 30 и более дней после первичной процедуры, что подтверждалось клинической картиной (типичные симптомы ишемии миокарда и/или положительный стресстест) в сочетании с ангиографически подтвержденным стенозом в области стентирования, сужающим просвет более 50%. При отсутствии типичной клинической картины или стресс-индуцированной ишемии миокарда, наличие стеноза в области стента, составляющего более 70%, также было отнесено к наличию целевого рестеноза. Областью целевого рестеноза называли область стояния стента плюс 5 мм проксимальнее и дистальнее краев стента. Оценивались все события, происходящие в стентированном сегменте артерии [TVF]. Повторная реваскуляризация целевого стеноза, выполненная в срок до 30 дней после процедуры расценивалась как раннее осложнение самой процедуры. Также, на отдаленном этапе наблюдения проводился анализ сердечно-сосудистых осложнений, связанных со стентированием (major adverse cardiac events [MACE]). Статистика Статистический анализ проводился путем группировки данных, вычисления показателей, их средних величин и средних ошибок. С помощью t-критерия Стьюдента проводился анализ достоверности различия между сравниваемыми нормально распределенными показателями. Если показатели имели распределение отличное от нормального, применялись методы непараметрической статистики по Манну-Уитни. Различия считались значимыми при Р<0.05. Для проведения анализа взаимосвязи признаков использовали ранговый корреляционный анализ по Спирмену. Результаты исследования В исследование было включено 93 больных ИБС, исходно разделенных на две группы: больные ИБС с МетС (n=45) и больные ИБС без МетС (n=48). При анализе данных различия по возрасту, полу, частоте перенесенных в анамнезе инфарктов миокарда, функциональному классу стенокардии (CCS), общей фракции выброса №7 апрель – июнь 2010

Клиническая характеристика n (%) Сред. возраст (± SD), гг. Женщины

с МетС n=45

без МетС n=48

Р

49 ± 10 6 (13 %) 54 ± 8 7 (15 %)

0.05 нд

Постинфарктный кардиосклероз

31 (69 %)

31 (66%)

нд

ЧКВ в анамнезе

3 (6,5 %)

3 (4%)

нд

АКШ в анамнезе

1 (2,2 %)

2 (4 %)

нд

Функциональный класс стенокардии (CCS) I–II III–IV

7 (15.5 %) 38 (85.5 %)

8 (17%) 40 (83.3%)

нд нд

Нестабильная стенокардия

1 (2.2%)

Общая фракция выброса ЛЖ, %

55 ± 10.3

56 ± 13

Анамнез/факторы риска

нд

Курение

27 (60 %)

36 (75 %)

0.02

ИМТ, кг/м2

33.8 ± 6

26.1 ± 3

<0.01

Сахарный диабет

9 (19%)

Артериальная гипертензия

45 (100 %)

18 (37.5 %)

< 0.001

Общий холестерин, моль/л

5,3 ±3.2

4.9±2.9

0.051

Липопротеиды высокой плотности, моль/л

1.08±3

2.01±1.4

< 0.001

Липопротеиды низкой плотности, моль/л

3.07±5

2.94±4.8

нд

Триглицериды, моль/л

2.21 ± 7.5

1,33 ± 5,1

< 0.001

С-реактивный белок, нг/ мл

3.9±4.2

2.1±3.1

< 0.001

Фибриноген, мг/л

366±29

303±25

< 0.001

Гомоцистеин,

16.1±8.5

10.3±6.9

< 0.001

HbA1c, %

7,2±2.1

5,55±2.2

< 0.001

ИР НОМА

4,72± 1,9

0,96± 3,4

< 0.001 нд

Медикаментозное лечение до госпитализации Аспирин

33 (73%)

35 (73 %)

Клопидогрель

Статины

29 (65 %)

33 (69 %)

нд

Бета-блокаторы

44 (98 %)

48 (100 %)

нд

Ингибиторы АПФ/Ингибиторы АТ II

35 (78%)

36 (76 %)

нд

Нитраты

28 (62%)

31 (65%)

нд

11 (24.4%) 20 (44.4%) 14 (31%)

13 (27%) 22 (45%) 13 (27%)

нд нд нд

9 (30%)

21 (48%)

нд

Пролонгированные стено6 (20%) зы длиной более 23 мм

11 (23%)

нд

Ангиографическая характеристика Тип стеноза А В С Диаметр артерий менее 2,5 мм

Примечание: нд – различие не достоверно

Табл. 1. Клиническая характеристика больных

левого желудочка, а, также, перенесенных операций реваскуляризации миокарда (ЧКВ и/или АКШ) в исследуемых группах статистической значимости не достигли. Пациенты с МетС реже курили. Однако, результаты лабораторных данных показали, что, кроме характерных для этих пациентов изменений в липидном спектре и подтвержденной инсулинрезистентности (ИРНОМА), уровни таких маркеров воспаления как СРБ и фибриноген, а также уровни гомоцистеина и HbA1c были достоверно выше по сравнению с группой больных без МетС. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл.1.


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 49

исходно агрегация тромбоцитов, %

70

через 2 часа

через 24 часа

группа с МетС

группа без МетС P<0.001

P=0.03

60

с МетС

5%

18%

50

30%

40

P<0.01

40%

30

55%

52%

20 10

P<0.01

клопидогрель 300 мг аспирин 100 мг

без МетС P=0.01

0 оптимальный

субоптимальный

недостаточный

Рис. 1. Антиагрегантный ответ на комбинированную антиагрегантную терапию в исследуемых группах

Рис. 2. Качество антиагрегантного ответа через 24 часа после приема клопидогреля 300 мг и аспирина 100 мг у исследуемых больных

Большинство пациентов, вошедших в исследование, принимали аспирин в дозе 75-100 мг/сут, статины, бета-

боптимальный – в 52% и недостаточный – в 18% случаях, а в группе без МетС – у 55%, 40% и 5%, со-

ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ (MACE), В ТОМ ЧИСЛЕ РЕСТЕНОЗОВ, СРЕДИ БОЛЬНЫХ ИБС С ОЖИРЕНИЕМ В СРАВНЕНИИ С БОЛЬНЫМИ ИБС БЕЗ ФАКТОРОВ РИСКА БЫЛО ДОСТОВЕРНО ВЫШЕ (Р<0.001) блокаторы, ингибиторы АПФ и нитраты на постоянной основе; принимающих клопидогрель на догоспитальном этапе выявлено не было (Табл.1). Всего среди 93 исследуемых пациентов было выявлено и подвергнуто реваскуляризации 112 стенозов (58 и 54, в группе с МетС и без МетС, соответственно), при этом имплантировано 139 покрытых стентов (71 и 68, в группах, соответственно), в среднем 1,24 стент/ стеноз. В обеих группах преобладали больные с однососудистым коронарным поражением. Анализ ангиографических характеристик не выявил статистически значимых различий среди исследуемых групп пациентов (Табл. 1). Количество тромбоцитов крови между группами достоверно не различалось и составило в группе с МетС – 241±24 тыс., без МетС – 220±19 тыс. (p>0.05). Как указывалось ранее, всем больным была выполнена агрегометрия по определенному протоколу: исходно (до приема антиагрегантов), через 2 часа и через 24 после приема комбинированной антиагрегантной терапии. Надо отметить, что исходный уровень агрегации тромбоцитов между группами достоверно различался и составил 50±5,5 % в группе с МетС и 44±7,1 % в группе без МетС (Р=0.03). Через 2 часа после приема нагрузочной дозы плавикса 300 мг в сочетании с аспирином 100 мг усредненный эффект реагирования в обеих группах был схожим: в группе с МетС произошло снижение агрегации тромбоцитов до 47±4%, в группе без МетС – до 40,2±4,3. Через 24 часа после приема препаратов в группе с МетС агрегация тромбоцитов составила 39±6.5%, в группе без МетС – 29.1±5.8 %(P<0.01) (Рис.1). При оценке эффективности примененной антиагрегантной терапии было выявлено, что в группе с МетС оптимальный эффект был достигнут в 30%, су-

ответственно (при сравнении сходных показателей в исследуемых группах – Р<0.01, P=0.01, P<0.001, соответственно) (Рис. 2). При анализе взаимосвязи признаков наличие МетС в общей группе больных (n=93) достоверно ассоциировалось с более низкой эффективностью комбинированной антиагрегантной терапии (r=0.75, Р=0.01) Реваскуляризация целевого стеноза была достигнута у 98.9% (n=92) пациентов. Смертельных исходов среди исследуемых больных не было. Подострый тромбоз стентированного сегмента во время госпитального периода имело место у 1-го больного с МетС. Анализ непосредственных результатов показал отсутствие достоверных различий в развитии осложнений между группами. В группе без МетС у одного пациента развился острый инфаркт миокарда, причиной которого явилась ятрогенная окклюзия диагональной ветви, отходящей от области целевого стеноза в передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. В группе с МетС наблюдалась некоторая тенденция к увеличению осложнений, однако, статистической значимости достигнуто не было (Табл. 2). По истечении 12±3,6 месяцев после стентирования, в соответствии с протоколом исследования, пациентам были выполнены нагрузочные пробы, с целью выявления ишемии миокарда и коронарная ангиография. При обследовании через 1 год после имплантации стентов у 83 больных (89%) не наблюдалось клиники стенокардии и результаты стресс-теста, при котором, перфузия миокарда оценивалась с помощью радиоизотопов, были отрицательными. У 10 пациентов имелась клиника стенокардии, с подтвержденной ишемией миокарда. Повторная коронарография выявила рестенозы в области стентов у 5 пациентов (15,3%), среди ко- → №7 апрель – июнь 2010


50 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

торых преобладали пациенты группы с МетС (P=0.02) (Табл. 2). У четырех больных с МетС и двух больных без МетС, несмотря на отрицательные стресс тесты, при коронарографии были выявлены области целевого рестеноза. Реваскуляризация новых стенозов коронарных артерий потребовалась двум больным с МетС. Двое больных с МетС и один без МетС на отдаленных этапах наблюдения перенесли инфаркты миокарда. Одному больному с МетС потребовалось проведение аортокоронарного шунтирования. За время наблюдения умерла одна пациентка из группы с МетС: сердечная смерть на 8-м месяце после стентирования передней межжелудочковой ветви и правой коронарной артерии. Общее количество неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений (MACE), в том числе рестенозов, среди больных ИБС с ожирением в сравнении с больными ИБС без факторов риска было достоверно выше (Р<0.001) (Табл. 2).

нарных артерий с использованием стентов с покрытием и эффективностью антиагрегантной терапии у больных с метаболическим синдромом, было выявлено увеличение частоты развития рестеноза в области стентированного сегмента. Так, среди больных с МетС (n=45) рестеноз в области целевого поражения через 12 месяцев после ЧКВ был выявлен в 9%, в группе без МетС (n=48) – в 2.1 % случаях (р=0,02). Статистическая значимость различий между исследуемыми группами больных, подтвердилась, так же, при анализе общего количества сердечно-сосудистых осложнений (MACE), связанных со стентированием; в группе с МетС этот показатель составил 22,2%, в группе без МетС – 6,25% (Р<0.001). Корреляционный анализ по Спирмену продемонстрировал высокий уровень прямой корреляции между развитием MACE и уровнем агрегации тромбоцитов (r=0.83, P=0,002). Оценка эффективности примененной комбинированной антиагрегантной терапии (клопидогрель 300 мг +

НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ ДОКАЗАНО, ЧТО МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ УВЕЛИЧИВАЕТ РИСК РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ИБС. ИЗВЕСТНО, ЧТО НАЛИЧИЕ МЕТС АССОЦИИРУЕТСЯ С ВОСПАЛЕНИЕМ И ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ Для оценки влияния предполагаемых факторов риска проводили ранговый корреляционный анализ. Анализ взаимосвязи между уровнем агрегации тромбоцитов и развитием сердечно-сосудистых осложнений (MACE), связанных со стентированием, среди исследуемых больных показал наличие высокой прямой корреляции (r = 0.83, P=0,002) в обеих группах бо��ьных. С целью определения возможного влияния других факторов на развитие осложнений, корреляционный анализ, также, проводился со всеми показателями, при сравнении которых, между группами, было выявлено статистическое различие (Табл. 1). По результатам анализа, развитие среди больных сердечно-сосудистых осложнений, связанных со стентированием, коррелировало c повышением С-реактивного белка (r=0.56, P=0,001), фибриногена (r=0.52, P=0,01), гомоцистеина (r=0.34, P=0,001), триглицеридов (r=0.45, P=0.04), наличием инсулинрезистентности (r=0.32, P=0,03), ИМТ (r=0.18, P=0.03) и курением (r=0.22, P=0.01). Не было обнаружено значимой корреляции с наличием артериальной гипертензии, а также уровнями ЛПВП и гликированного гемоглобина (P>0.05); возможно это опосредованно связанно с относительно небольшим количеством больных в группах. Обсуждение В настоящее время, использование коронарных стентов, обработанных лекарственными средствами, улучшило перспективу борьбы с рестенозами [28], однако, необходимость в повторной реваскуляризации коронарных артерий все же возникает более чем у 15% больных [9]. В нашем исследовании, оценивавшем взаимосвязь между годичными результатами ангиопластики коро№7 апрель – июнь 2010

аспирин 100 мг) показала, что достижение оптимального уровня агрегации тромбоцитов через 24 часа после приема удавалось лишь в 30% в группе с МетС и 55% в группе Табл. 2. Непосредственные и отдаленные результаты стентирования Результаты

С МетС n=45 Без МетС n=48

Р

Непосредственные результаты (госпитальный период наблюдения), n (%) Реваскуляризация целевого стеноза (TLR)

45 (100%)

47 (97,9%)

Инфаркт миокарда

1 (2.1 %)

Подострый поздний тромбоз стента

1 (2.2%)

Коронарное шунтирование

Смерть

Явления, происходящие в стентированном сегменте (TVF)

1 (2,2%)

Общее количество сердечно– сосудистых осложнений (MACE), связанных со стентированием

2 (4,4%)

1 (2,1%)

нд

нд

Через 12 месяцев после стентирования, n (%) Без стенокардии

39 (87%)

44 (92%)

0.046

Рестеноз стентированного сегмента коронарной артерии (TVF)

4 (9 %)

1 (2.1%)

0.02

Реваскуляризация новых стенозов

2 (4,4%)

Инфаркт миокарда

2 (4,4%)

1 (2,1%)

Коронарное шунтирование

1 (2.2%)

Сердечная смерть

1 (2.2%)

1 (2,1%)

Смерть от других причин

1 (2,1%)

Общее количество сердечно– сосудистых осложнений (MACE), связанных со стентированием

10 (22.2%)

3 (6.25%)

Примечание: нд – различие не достоверно

нд нд

<0.001


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 51

без МетС (Р<0.01); недостаточная эффективность терапии была выявлена в 18% и 5% случаев (P<0.001), в группе с МетС и без МетС, соответственно; субоптимальный эффект был определен в 52% и 40%, в первой и второй группах, соответственно (P=0.01). Анализ взаимосвязи признаков выявил статистически значимую связь между наличием МетС в общей группе больных (n=93) и низкой эффективностью комбинированной антиагрегантной терапии (r=0.75, Р=0.01). Также, по результатам анализа, развитие сердечнососудистых осложнений после стентирования в общей группе больных достоверно коррелировало c повышением С-реактивного белка, фибриногена, гомоцистеина, триглицеридов, наличием инсулинрезистентности, ИМТ и курением. Аналогичные результаты, подтверждающие роль указанных выше факторов в качестве маркеров коронарного рестеноза, получены во многих исследованиях [9, 13, 29-30, 39, 44].

тивности комбинированной антиагрегантной терапии (клопидогрель 300 мг + аспирин 100 мг) и ухудшением 12-месячных результатов эндоваскулярного лечения ИБС, что, в первую очередь, проявляется увеличением частоты возникновения рестенозов в области целевого стеноза. Также, выявлена взаимосвязь между развитием сердечно-сосудистых осложнений после стентирования и повышением С-реактивного белка, фибриногена, гомоцистеина, триглицеридов, наличием инсулинрезистентности, ИМТ и курением. В связи с чем, мы считаем необходимым рутинное использование агрегометрии непосредственно перед планируемым ЧКВ с целью решения вопроса о необходимости использования более агрессивных профилактических мер, а, именно, применения более высоких нагрузочных доз клопидогреля (600 мг и более), а также интраоперационного использования более мощных антиагрегантов, в частности блокаторов IIb/IIIa рецепторов. 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ПОДТВЕРЖДАЮТ СОВОКУПНУЮ ЦЕННОСТЬ ПОВЫШЕННОГО С-РЕАКТИВНОГО БЕЛКА ДЛЯ ОЦЕНКИ РИСКА СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ ПРИ МЕТС И В РАЗВИТИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА, В ТОМ ЧИСЛЕ И ЧКВ На сегодняшний день доказано, что метаболический синдром увеличивает риск развития сердечнососудистых осложнений у больных ИБС [3, 27]. Известно, что наличие МетС ассоциируется с воспалением и эндотелиальной дисфункцией [15, 16]. Недавние исследования выявили центральную роль воспаления в процессе развития неоинтимальной гиперплазии [13, 18]. Cipollone F. и соавторами была выявлена корреляция между уровнями маркеров воспаления и развитием рестеноза [7]. Инсулинрезистентность, характерная для МетС, и эндотелиальная дисфункция являются независимыми предикторами развития раннего рестеноза после коронарного стентирования [33] и неоинтимальной пролиферации в области имплантации стента у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе [44]. Ряд исследований, указывают на отрицательное влияние МетС на агрегационную способность тромбоцитов [35, 42] и его негативную роль в развитии тромбоза [4, 2]. Результаты рандомизированных исследований подтверждают совокупную предсказующую ценность повышенного С-реактивного белка для оценки риска сердечно-сосудистых событий при МетС [34, 36, 38], а, также, в развитии сердечно-сосудистых осложнений после реваскуляризации миокарда, в том числе и ЧКВ [19, 21]. Рядом исследователей указывается на прямую связь между развитием рестеноза после ЧКВ и повышением в крови гомоцистеина [39, 40, 26, 14], фибриногена [8, 41, 31, 23], наличием дислипидемии [24, 12], инсулинрезистентности [10, 22, 33] и ожирения [5, 30, 37], что, также, согласуется с полученными в этой работе данными. Таким образом, результаты нашего исследования показали, что наличие у больных метаболического синдрома сопровождается достоверным снижением эффек-

Литература 1. Мельниченко Г.А., Пышкина Е.А. Ожирение и инсулинорезистентность – факторы риска и составная часть метаболического синдрома. Тер. архив 2001; № 12:5-8. 2. Ageno W., Prandoni P., Romualdi E. et al. The metabolic syndrome and the risk of venous thrombosis. A case control study. J Thromb Haemost 2006 4:1914-8. 3. Anderson J.L., Horne B.D., Jones H.U. et al. Intermountain Heart Collaborative (IHC) Study Which features of the metabolic syndrome predict the prevalence and clinical outcomes of angiographic coronary artery disease? Cardiology. 2004 101:185-193. 4. Ay C., Tengler T., Vormittag R., Simanek R. et al. Venous thromboembolism – a manifestation of the metabolic syndrome. Haematologica 2007 92:373-9. 5. Calabro P., Chang D.W., Willerson J.T., Yeh E.T. Release of C-reactive protein in response to inflammatory cytokines by human adipocytes: linking obesity to vascular inflammation. J Am Coll Cardiol 2005 46:1112–1113. 6. Celik T., Turhan H., Kursaklioglu H. et al. Impact of metabolic syndrome on myocardial perfusion grade after primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST elevation myocardial infarction. Coron Artery Dis. 2006 May 17(4):339-43. 7. Cipollone F., Marini M., Fazia M. et al. Elevated circulating levels of monocyte chemoattractant protein-1 in patients with restenosis after coronary angioplasty. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001 21:327334. 8. Danesh J., Collins R., Appleby P., Peto R. Association of fibrinogen, C-reactive protein, albumin, or leukocyte count with coronary heart disease: meta-analyses of prospective studies. JAMA, May 13, 1998 Vol 279, No. 18. 9. De Feuter P.J., Vos J., Rensing B.J. Antirestenosis trials. Curr Interv Cardiol Rep 2000 2: 326-31. 10. Despres J.P., Lamarche B., Mauriege P. et al. Hyperinsulinemia as an independent risk factor for ischemic heart disease. N Engl J Med. 1996 →

№7 апрель – июнь 2010


52 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

334:952–957 11. Donahue M., Pi–Sunyer F.X., Fuster V. Obesity as a risk factor in coronary artery disease. Am Heart J 2001 142: 1002–1007. 12. Ehara S., Ueda M., Naruko T., Haze K. et al. Elevated levels of oxidized low density lipoprotein show a positive relationship with the severity of acute coronary syndromes. Circulation 2001 103:1955– 1960. 13. Farb A., Weber D.K., Kolodgie F.D. et al. Morphological predictors of restenosis after coronary stenting in humans. Circulation. 2002 105:2974-2980. 14. Genser D. Homocysteine, vitamins, and restenosis after percutaneous coronary intervention. Cardiovasc Rev Rep 2003 24 (5): 253–8. 15. Haffner S., Taegtmeyer H. Epidemic obesity and the metabolic syndrome. Circulation. 2003 108:1541-1545. 16. Haffner S. Insulin resistance, inflammation, and the prediabetic state. Am J Cardiol. 2003 92:18J-26J. 17. http//:www.acc.org/clinical/guidelines/percutaneous/update/ index_rev.pdf. 18. Inoue T., Sohma R., Miyazaki T. et al. Comparison of activation process of platelets and neutrophils after coronary stent implantation versus balloon angioplasty for stable angina pectoris. Am J Cardiol. 2000 86:1057-1062. 19. Ishikawa T., Hatakeyama K., Imamura T. et al. Involvement of C-reactive protein obtained by directional coronary atherectomy in plaque instability and developing restenosis in patients with stable or unstable angina pectoris. Am J Cardiol 2003 91: 287–292. 20. Isomaa, B., Lahti K., Almengren P. et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care 24 2001, 683–689. 21. Jabs W.J., Theissing E., Nitschke M., Bechtel J.F. et al. Local generation of C-reactive protein in diseased coronary artery venous bypass grafts and normal vascular tissue. Circulation 2003108:1428–1431. 22. Kasai T., Miyauchi K., Kurata T. et al. Prognostic value of the metabolic syndrome for long-term outcomes in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Circ J 2006 Dec. 70 (12):1531-7. 23. Koenig W. Fibrinogen in cardiovascular disease: an update. Thromb Haemost 2003 89:601–609. 24. Lacoste L., Lam J Y.T., Hung J. et al. Hyperlipidemia and coronary disease. Correction of the increased thrombogenic potential with cholesterol reduction. Circulation. 1995 92:3172–3177. 25. Magliano D.J., Shaw J.E., Zimmet P.Z. How to best define the metabolic syndrome. Ann Med 2006 38 (1): 34-41. 26. Marcucci R., Prisco D., Brunelli T. et al. Tissue factor and homocysteine levels in ischemic heart disease are associated with angiographically documented clinical recurrences after coronary angioplasty. Thromb Haemost 2000 83: 826–32. 27. Marroquin O.C., Kip K.E., Kelley D.E. et al. Women's Ischemia Syndrome Evaluation Investigators. Metabolic syndrome modifies the cardiovascular risk associated with angiographic coronary artery disease in women: a report from the Women's Ischemia Syndrome Evaluation. Circulation. 2004 109:714-721. 28. Marso S.P., Ellis S.G., Bhatt P.L. et al. The stenting in diabetics debate: insight from the large GUSTO lIb experience wit extended follow-up. Circulation 1998 98: l–78.

№7 апрель – июнь 2010

29. Marx S.O., Marx A.R. Bench to bedside: the development of rapamycin and its application to stent restenosis. Circulation 2001 104: 852-5. 30. Matsuda M., Shimomura I., Sata M. et al. Role of adiponectin in preventing vascular stenosis. The missing link of adipovascular axis. J Biol Chem 2002 277:37487–37491. 31. McDonagh J., Lee M.H. How does hyperfibrinogenemia lead to thrombosis? Fibrinol Proteol 1997 11(Suppl 1):13–17. 32. Mori T., Ohashi Y., Ejiri J., Takatsuki K. et al. Impact of metabolic syndrome and diabetes mellitus on cardiovascular events in coronary artery disease without ischemia on stress thallium-201 single photon emission computed tomography after percutaneous coronary intervention. J Cardiol. 2005 Sep. 46(3):89-96. 33. Piatti P.M., Colombo A Di Mario C. et al. Association of Insulin Resistance, Hyperleptinemia, and Impaired Nitric Oxide Release With In-Stent Restenosis in Patients Undergoing Coronary Stenting. Circulation 2003 108: 2074–81. 34. Pradhan A.D., Cook N.R., Buring J.E. et al. C-reactive protein in healthy subjects: associations with obesity, insulin resistance, and endothelial dysfunction. A potential role for cytokines originating from adipose tissue? Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999 19:972–978. 35. Prandoni P., Bilora Trovati M. et al. Impaired insulin induced platelet antiaggregating effect in obesity and in obese NIDDM patients. Diabetes 1995 44:1318-22. 36. Ridker P.M., Buring J.E., Cook N.R. et al. C-reactive protein, the metabolic syndrome, and risk of incident cardiovascular events: an 8-year follow-up of 14 719 initially healthy American women. Circulation. 2003 107: 391–397. 37. Rothenbacher D., Brenner H., Koenig W. Adiponectin, risk of coronary heart disease and correlations with cardiovascular risk markers. Eur Heart J 2005 26:1640–1646. 38. Sattar N., Gaw A., Scherbakova O. et al. Metabolic syndrome with and without C-reactive protein as a predictor of coronary heart disease and diabetes in the West of Scotland Coronary Prevention Study. Circulation. 2003 108:414–419. 39. Schnyder G., Roffi M., Flammer Y. et al. Association of plasma homocysteine with restenosis after percutaneous coronary angioplasty. Eur Heart J 2002 23: 726–33. 40. Schnyder G., Roffi M., Pin R. et al. Decreased rate of coronary restenosis after lowering of plasma homocysteine levels. N Engl J Med 2001 345 (22): 1593–600. 41. Scrutton M.C., Ross-Murphy S.B., Bennett G.M. et al. Changes in clot deformability – a possible explanation for the epidemiological association between plasma fibrinogen concentration and myocardial infarction. Blood Coagul Fibrinolysis 1994 5:719 – 723. 42. Shechter M., Merz N.B., Paul-Labrador M.J., Kaul S. Blood glucose and platelet-dependent thrombosis in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol, 2000 35:300-307. Stern M. Epidemiology of obesity and its link to heart disease. Metabolism 1995 44, 9 (suppl. 3): 1-3, Rao S.V. 43. Takagi T., Akasaka T., Yamamuro A. et al. Impact of insulin resistance on neointimal tissue proliferation after coronary stent implantation. Intravascular ultrasound studies. J Diabetes Complications. 2002 16:50-55.


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 53

ГИПЕРВЯЗКОСТЬ КРОВИ – ПРИЧИНА НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ КРОВИ, ФАКТОР РИСКА РАЗВИТИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И МОЗГА

Геннадий Александрович КОНОВАЛОВ, д.м.н., профессор, научный руководитель медицинского центра «МЕДСИ»

Реферат В статье сообщается о том, что повышенная вязкость крови затрудняет кровоток в мелких сосудах, способствует повреждению эндотелия сосудов, формированию тромбов и ухудшению обменных процессов, является одним из факторов риска прогрессирования атеросклероза. Приводятся результаты коррекции гипервязкости методами реофереза у пациентов с рефрактерной дислипидемией, атеросклерозе периферических артерий, осложнениях сахарного диабета, метаболическом синдроме, острой сенсорной тугоухости, диабетической и возрастной макулопатии и др. патологии. Ключевые слова: гипервязкость крови, методы реофереза, ишемическая болезнь сердца, метаболический синдром.

Abstract The author reports that blood hyperviscosity hinders the blood flow in small vessels, contributes to damage of endothelium, thrombus formation and metabolic processes impairment, and is one of the risk factors of atherosclerosis progression. The results of hyperviscosity correction using the methods of rheopheresis in patients with refractory dyslipidaemia, atherosclerosis of peripheral artheries, diabetes mellitus complications, metabolic syndrome, acute sensory hearing loss, diabetic and age-related maculopathy and other abnormalities are given. Key words: blood hyperviscosity, methods of rheophersis, coronoary heart disease, metabolic syndrome.

Н

состояние больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), атеросклерозом периферических сосудов, осложнениях сахарного диабета (диабетической стопе, диабетической и возрастной макулопатии), мозговой дисциркуляции, острой и подострой сенсорной тугоухости и другой патологии. Если рассмотреть некоторые известные факторы риска ИБС и мозга – обнаружим, большинство их связано с вязкостью крови (8). • Повышение уровня атерогенных липопротеидов (липопротеидов низкой плотности (ЛНП), триглицеридов (ТГ), липопротеида(а) (Лп(а) способствуют увеличению вязкости крови. Повышение антиатерогенных липопротеидов высокой плотности (ЛВП) способствует снижению вязкости крови. • Курение способствует повышению вязкости крови изза увеличения уровня эритроцитов и фибриногена. →

ормальная вязкость крови является необходимым условием для хорошей микроциркуляции крови, доставки кислорода тканям и нормального обмена веществ. Повышенная вязкость крови затрудняет кровоток в мелких сосудах, способствует повреждению эндотелия сосудов, формированию тромбов и ухудшению обменных процессов, является одним из факторов риска прогрессирования атеросклероза. Кроме того, в условиях гипервязкости снижается биодоступность лекарственных препаратов и эффективность лекарственной терапии существенно снижается. Коррекция гипервязкости важна практически во всех областях медицины. Особенно в кардиологии, неврологии, эндокринологии, акушерстве и гинекологии, реаниматологии и других специальностях. Уменьшение вязкости крови улучшает микроциркуляцию крови, что наиболее эффективно улучшает

№7 апрель – июнь 2010


54 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

• При диабете увеличивается жесткость эритроцитов, увеличивается концентрация ТГ, уменьшается уровень ЛВП и тем самым повышается вязкость крови. • Артериальная гипертония способствует сгущению крови и для ее перемещения требуется больше усилий, что способствует трению и повреждению артерий. • Избыточный вес повышает вязкость крови и содержание фибриногена (ФГ). При снижении веса тела содержание ФГ и вязкость крови снижается. • Пол. Известно, что женщины в предклимактерическом периоде в меньшей степени подвержены заболеваниям сердца и мозга, чем мужчины аналогичного возраста. Одна из причин, что в результате менструаций кровь разжижается. В период постменопаузы, когда менструации прекращаются, риск заболевания становится одинаковым как для мужчин, так и для женщин.

Реологический параметр

ПА

ИС

КПФ

ДС

HELP

Холестерин

-45%

-51%

-67%

-62%

-65%

ТГ

-48%

-56%

-54%

-68%

-63%

ЛНП

-45%

-55%

-72%

-72%

-74%

ЛВП

-39%

-14%

-30%

-14%

-13%

Лп (а)

-40%

-65%

-70%

-60%

-80%

ФГ

-49%

-28%

-63%

-31%

-72%

Вязкость плазмы

-20%

-14%

-16%

-14%

-17%

* – собственные данные. ПА – непрерывный плазмаферез ИС – иммуносорбция ЛНП (поликлональные антитела) КПФ – каскадная плазмофильтрация ДС – декстран – сульфат плазмосорбция (одноразовый сорбент) HELP – гепарин ЛНП/фибриноген преципитация (обработка 3000 мл плазмы)

Таблица 1. Сравнительный реологический эффект методов терапевтического гемафереза.*

ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ АТЕРОГЕННЫХ ЛИПОПРОТЕИДОВ, ТРИГЛИЦЕРИДОВ, ЛИПОПРОТЕИДА, СПОСОБСТВУЮТ УВЕЛИЧЕНИЮ ВЯЗКОСТИ КРОВИ. ПОВЫШЕНИЕ АНТИАТЕРОГЕННЫХ ЛИПОПРОТЕИДОВ ВЫСОКОЙ ПЛОТНОСТИ СПОСОБСТВУЕТ СНИЖЕНИЮ ВЯЗКОСТИ КРОВИ • Формула крови и возраст. Молодые эритроциты, только поступившие из костного мозга, являются мягкими и гибкими. Но по мере их старения они повреждаются и теряют гибкость. К гипервязкости крови приводит увеличение гематокрита и/или повышение концентрации реологически важных белков типа ФГ, атерогенных липопротеидов, ТГ, иммуноглобулина (ИГ) М и др. В клинической практике для уменьшения вязкости крови широко применяется аспирин в виде «Аспиринкардио» и «Тромбо асс» и другие препараты. Однако, это не всегда приводит к быстрой нормализации вязкости крови. При развитии синдрома гипервязкости и недостаточного эффекта от реологических препаратов, особенно когда гипервязкость обусловлена рефрактерной дислипидемией (повышение уровня ТГ, ЛНП, (Лп(а), а также при выраженном повышении концентрации ИГ М применяются экстракорпоральные методы реофереза. Применяющиеся методы терапевтического плазмафереза (ПА) приводят к улучшению реологии плазмы крови пациентов с самой разнообразной патологией (1,2,3), однако имеют свои ограничения из-за необходимости замещения удаляемой плазмы донорской плазмой или раствором человеческого альбумина при удалении более 1 литра плазмы крови, возможной иммунизацией к чужеродным белкам и отсутствию селективности. Кроме этого теряются ИГ и другие белки плазмы крови, что при длительном применении может негативно сказаться на состоянии пациентов. В последние годы появились методы лечения вызывающие выраженный реологический эффект в результате селективного или преимущественного удаления из плазмы крови компонентов, повышаю№7 апрель – июнь 2010

щих вязкость и тромбогеность крови (ФГ, ЛНП, ТГ, Лп(а), IgM, а-2-макроглобулин, ИГ М), вызывающих нарушение микроциркуляции крови, ухудшение функции эндотелия сосудов, тромбоцитов, эритроцитов, чувствительности к лекарственным препаратам. Эти методы лечения получили название реофереза и осуществляются путем применения каскадной плазмофильтрации (КПФ) с использованием специальных каскадных плазменных фильтров (реофильтры), гепарин – ЛНП – преципитации (HELP), иммуносорбции ЛНП и Лп(а). Это приводит к улучшению кровотока и микроциркуляции, вызванной уменьшением вязкости крови и плазмы. Микроциркуляция обеспечивает не только хорошую проходимость мелких сосудов, но и обменные процессы между плазмой, клетками крови, стенками сосудов и окружающими тканями. Недостаток оксигенации тканей приводит к повреждению тканей и нарушению микроциркуляции, вызывает болевой синдром. Перфузия крови в микрососудах требует определенных усилий. Кровоток прямо пропорционален кровяному давлению и диаметру сосудов, обратно пропорционален вязкости крови и протяженности сосудов (7). Если сердечнососудистая система функционирует адекватно, вязкостный компонент сопротивления кровотоку минимален и не играет ��сновную роль в контроле микроциркуляции, т.е. перфузии органов. При патологических состояниях уменьшение вязкости плазмы остается единственной возможностью для увеличения кровотока и поддержки микроциркуляции (7). Наиболее эффективно улучшают реологию крови и микроциркуляцию применение КПФ и HELP, а также иммуносорбции ЛНП и Лп (а) у пациентов с выраженной гиперхолестеринемией (1,3,5,6,8,9,10).


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 55

С целью коррекции гиперхолестеринемии у больных ИБС, выраженном атеросклерозе, повышении концентрации Лп (а), гиперфибриногенемии с гипервязкостью, присутствии нескольких факторов риска, необычайно высоком уровне ЛНП, высокой степени риска осложнений ИБС, а также противопоказаниях к холестеринснижающим лекарствам или наличия осложнений от их применения – методы ПА начинали применять одновременно с началом лекарственного лечения и диеты. Основным показанием для проведения реофереза у этих пациентов является наличие синдрома гипервязкости и нарушение микроциркуляции. Курс одного из методов ПА, включая КПФ и HELP-афереза продолжали до нормализации уровня атерогенных липопротеидов, ФГ и устранения гипервязкости. После окончания курса ПА продолжали лекарственную терапию статинами и фибратами, диету, применение аспирина в дозе 100 мг, поддержание здорового образа жизни.

грамм выявлена регрессия в 8, прекращение прогрессирования в 6, прогрессирование в 3 из 17 анализированных сегментах. Что, соответственно, составляет 47%, 35% и 18%. Интересно отметить хороший клинический эффект с регрессией стенозов в 2 коронарных сосудах у пациентки в возрасте 67 лет, что позволило нам пересмотреть возрастные ограничения для интенсивной холестерин-снижающей терапии пациентам в возрасте более 60 лет. Ни в одном наблюдении не отмечено ни одного нового стеноза, также как и развития инфаркта миокарда за все годы наблюдения. Умственное и физическое развитие детей, состояние иммунитета, гормональный и биохимический профиль, гематологические показатели через 15 лет применения афереза ЛНП не отличались от нормы, отсутствовала ИБС. Несмотря на длительное применение методов ПА, ни у одного пациента не отмечено развития пневмонии или других иммунодефицитных состояний.

ЕСЛИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТАЯ СИСТЕМА ФУНКЦИОНИРУЕТ АДЕКВАТНО, ВЯЗКОСТНЫЙ КОМПОНЕНТ СОПРОТИВЛЕНИЯ КРОВОТОКУ МИНИМАЛЕН И НЕ ИГРАЕТ ОСНОВНУЮ РОЛЬ В КОНТРОЛЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ, Т.Е. ПЕРФУЗИИ ОРГАНОВ Применяемая методика лечения приводила к быстрой положительной динамике в состоянии и самочувствии пациентов, уменьшении частоты и интенсивности приступов стенокардии, позволяла быстро уменьшить степень риска развития ИБС и преодолеть обострение ИБС. Быстрая положительная динамика течения ИБС при применении методов реофереза, обусловлена выраженным улучшением реологии и микроциркуляции крови включая перфузию миокарда, улучшением сосудорасширяющей функции эндотелия сосудов, повышением чувствительности к лекарственным препаратам. При применении ИС ЛНП и Лп (а) кровоток на предплечье увеличился на 32%, на голени в среднем на 30%, во время реактивной гиперемии на предплечье на 24%, на голени – 31%. При этом отмечено статистически достоверное уменьшение вязкости крови и плазмы в среднем на 12-31% предельного напряжения сдвига на 50%. (2). В результате длительного применения афереза ЛНП отмечен выраженный гиполипидемический эффект. Атерогенные липопротеиды уменьшались в среднем на 50 – 85%, увеличилась концентрация ЛВП в среднем на 24%, нормализовался уровень ФГ. При этом соотношение общего холестерина к ЛВП уменьшилось на 69%. Отмечена хорошая переносимость лечения с отсутствием каких-либо серьезных осложнений, регрессия имеющихся ксантом, прекращение или существенное уменьшение количества приступов стенокардии у больных ИБС с повышением толерантности к физической нагрузке по данным велоэргометрии. У 2 пациентов полностью исчезли приступы стенокардии, а по данным ВЭМ исчезла депрессия сегмента СТ. 3 пациента ушли с инвалидности и последние годы работают. По результатам повторной КАГ с компьютерным анализом ангио-

Применение процедур, связанных с экстракорпоральным кровообращением иногда сопровождаются некоторыми нарушениями клеточного звена гемостаза. Случаи развития тромбоцитопении и кровотечений описаны при проведении процедур гемодиализа и гемосорбции. Возможной причиной подобного нарушения, по-видимому, стал длительный контакт крови с искусственными поверхностями. Мы исследовали состояние тромбоцитов у пациентов с наследственной гиперхолестеринемией, получающих лечение ИС ЛНП более 15 лет. Кровь брали непосредственно перед процедурой и сразу после её окончания. Эритроциты и лейкоциты осаждали центрифугированием в течение 10 мин при 900 об/мин. Сразу после центрифугирования проводили исследование агрегационных свойств тромбоцитов с АДФ 10 мкмоль/л. Параллельно с этим делали нативный препарат и два препарата, окрашенных по Романовскому-Гимзе. Для установления влияния активированных тромбоцитов на динамику плазменных факторов до и после агрегации, сразу же после получения необратимой агрегации, пробу центрифугировали для осаждения полученных агрегатов. После этого, проводили определение фибриногена, антитромбина-III, протеина С. Результаты проведённой работы свидетельствовали о том, что одновременно с повышением активности тромбоцитов увеличивается и потребление плазменных факторов (ФГ, антитромбина-III, протеина С). При анализе проб одного и того же пациента выявлено, что наблюдаемые изменения носят временный характер. Длительное применение ИС ЛНП не приводит к какимлибо отрицательным изменениям функциональной активности тромбоцитов. Изменение же морфологических свойств тромбоцитов в сторону увеличения №7 апрель – июнь 2010


56 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

активных форм (в основном за счёт дискоэхиноцитов и в меньшей степени за счёт биполярных и вакуолизированных форм) не является фактором, влияющим на кардинальное изменение их функциональной активности. Полученные в ходе работы данные позволяют предположить, что наблюдаемые морфофункциональные изменения тромбоцитов не являются препятствием для регулярного и длительного проведения процедуры иммуносорбции. Помимо этого, полученные данные свидетельствуют о том, что повышение функциональной активности тромбоцитов ведёт к усилению потребления некоторых плазменных факторов (в частности – ФГ и протеина С). Что, в свою очередь, для данной группы пациентов можно рассматривать как положительный результат влияния процедуры ИС ЛНП на снижение количества маркёров гиперкоагуляции. Таким образом, длительное применение методов

Непосредственно после КПФ происходило уменьшение общего холестерина на 48%, холестерина ЛНП на 60%, ТГ на 80%, ЛВП на 15%, ФГ на 45%. Вязкость плазмы крови уменьшалась на 18%. Уровень инсулина уменьшался в среднем на 49%, С-пептида на 38%, фруктозамина на 12%. В результате курсового применения КПФ, отмечено существенное улучшение состояния и самочувствия пациентов. Происходила нормализация уровня артериального давления, показателей липидограммы, глюкозы, ФГ и вязкости крови, уменьшении гиперинсулинемии. Быстрое улучшение самочувствия пациентов было связано с улучшением реологии и микроциркуляции крови. Существенно уменьшался риск развития осложнений ИБС, рассчитанный с применением программы CERCACoronary Events Risk Calculator в среднем на 50%. Включение в комплексную терапию пациентов МС метода КПФ позволяло в короткие сроки (1-2 недели) нормализовать показатели нарушенного липидного об-

ДЛИТЕЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ АФЕРЕЗА ЛНП СУЩЕСТВЕННО УМЕНЬШАЕТ КОНЦЕНТРАЦИЮ АТЕРОГЕННЫХ ФРАКЦИЙ ЛИПОПРОТЕИДОВ И ФГ, УСТРАНЯЕТ ГИПЕРВЯЗКОСТЬ И УЛУЧШАЕТ МИКРОЦИРКУЛЯЦИЮ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИИ афереза ЛНП существенно уменьшает концентрацию атерогенных фракций липопротеидов и ФГ, устраняет гипервязкость и улучшает микроциркуляцию у больных с тяжелыми формами гиперхолестеринемии. Предотвращает развитие новых стенозирующих поражений коронарных артерий и в большинстве наблюдений (82%) приводит к прекращению прогрессирования и регрессии стенозов, что существенно улучшает прогноз заболевания и качество жизни пациентов с ИБС. Предотвращает развитие ИБС у детей с гомозиготной и гетерозиготной формой гиперхолестеринемии, не вызывает серьезных осложнений. Метаболический синдром Метаболический синдром (МС) или синдром инсулинорезистентности в настоящее время имеет большое клиническое значение, т.к. наблюдаемые при этом синдроме клинические проявления – артериальная гипертония, дислипидемия, выраженная гипервязкость крови, нарушение толерантности к глюкозе и висцеральный тип ожирения являются факторами риска развития ИБС и ее осложнений. Традиционное лечение МС, включающее диету, увеличение двигательной активности, медикаментозную коррекцию гипертонии и гиперхолестеринемии, сопровождающейся гипервязкостью, далеко не всегда приводит к положительному эффекту. Нами проведено лечение 34 пациентов МС с применением курса КПФ. Курс КПФ осуществляли на сепараторе клеток крови Кобе-Спектра фирмы Кобе (США) с использованием каскадных плазменных фильтров Эвафлюкс-5А, 3-6 процедур за курс лечения с интервалом 3-4 дня. В среднем за КПФ удаляли от 300 до 600 мл концентрата плазмы, заменяемого электролитным раствором. №7 апрель – июнь 2010

мена, улучшить реологические свойства крови, улучшая периферическое кровоснабжение, уменьшить инсулинорезистентность тканей – патогенетическую причину данного заболевания. Сахарный диабет 2 типа Нарушения липидного обмена у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа и наиболее адекватные способы их коррекции находятся в центре внимания многих исследователей, в связи с быстрым развитием атеросклероза и его осложнений у этой категории больных. Наиболее частым вариантом дислипидемии (ДЛП) при СД является повышение уровня ТГ, фракции ЛНП и снижение уровня ЛВП, что приводило к существенному повышению вязкости крови и развитию инсулинорезистентности. Широкое внедрение в клиническую практику экстракорпоральных методов лечения, позволяющих удалить из кровяного русла циркулирующие липопротеиды, устранить гипервязкость, улучшить микроциркуляцию и реологию крови, повысить чувствительность к лекарственным, в том числе сахароснижающим препаратам позволило нам использовать этот метод лечения у больных СД 2 типа с нарушением липидного обмена. 12 больным СД в возрасте от 33 до 63 лет (11 – мужчин, 1 – женщина), с длительностью СД от нескольких месяцев до 14 лет, выраженной ДЛП и в состоянии декомпенсации углеводного обмена в комплексную терапию были включен метод непрерывного ПА и КПФ. Стандартная схема терапии включала в себя: гипокалорийную диету (1800 К\сутки), ЛФК по гиполипидемической программе, сахароснижающую терапии (инсулинотерапия в среднесуточной дозе от 24 до 54 ед, ПССП препаратами сульфанилмочевины в сочетании с бигуанидами, стандартную гиполипидемическую терапию.


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 57

Средний уровень гликемии больных в момент госпитализации колебался от 11.0 до 31. 89 ммоль\л натощак, составив в среднем 17.0 + 6 ммоль\л, фруктозамина от 367 до 676 , в среднем 428+142,6. Средний уровень холестерина, измеренный натощак в первый день госпитализации пациентов – 353.8+60.1, ТГ 607,6 + 214, ЛВП – 41.6 +12.9, ФГ 432,9+97.4. Всем больным были проведены исследования, позволяющие вывить поздние осложнения СД, и проявления атеросклеротического процесса. Вероятность острых сосудистых осложнений в ближайшие годы, вычисленная по международной прогностической программе «CERCA» колебалась от 10.1 до 64.7 %, составив в среднем 41.17+7.17 %. Средний срок пребывания в стационаре пациентов – 10.4 + 4 койко-дня. За время госпитализации пациентам было проведено 2-3 процедуры ПА или КПФ. При выписке средний уровень гликемии натощак 7.1 +1.7 ммоль\л, холестерина 154.3+32.6, ТГ 178.3+141.6, ФГ 255.5+52.4, что позволи-

КПФ проводилась 30 пациентам и HELP 2 пациентам. Все пациенты обследованы по предложенной нами программе: аудиометрия, импедансометрия, коагулограммы и вязкости крови, биохимическое исследование крови (липидограмма). УЗ доплерография сосудов головы и шеи, рентгенография позвоночника, КТ, МРТ мозга. У всех пациентов выявлена различной степени тугоухость по типу нарушения звуковосприятия, у 4 пациентов сопутствующее поражение звукопроведения, у 16 пациентов основной жалобой был шум. КПФ проводили в отделении экстракорпоральных методов лечения на сепараторе клеток Кобе-Спектра с использованием каскадных плазменных фильтров Эвафлюкс-5А, HELP на аппарате B|Braun (Германия). Проводили от 1 до 4 процедур на курс лечения с интервалом в 2-3 дня. За КПФ в среднем удалялось 450-600 мл. концентра-

НАШ ОПЫТ ПОКАЗЫВАЕТ, ЧТО ПРИМЕНЕНИЕ ПЛАЗМАФЕРЕЗА И КАСКАДНОЙ ПЛАЗМОФИЛЬТРАЦИИ ПОЗВОЛЯЮТ ЗА КОРОТКИЙ СРОК ДОБИВАТЬСЯ УЛУЧШЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛИПИДНОГО И УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА, СНИЖЕНИЯ УРОВНЯ ФИБРИНОГЕНА И ВЯЗКОСТИ КРОВИ ло снизить риск возможных сосудистых осложнений до 11.7+4.6%. (р<0.01). Нами не отмечено каких-либо осложнений от применения НП у наблюдаемой группы больных. Наш опыт показывает, что применение ПА и КПФ позволяют за короткий срок добиваться улучшения показателей липидного и углеводного обмена, снижения уровня ФГ и вязкости крови что уменьшает прогностический риск развития сосудистых осложнений у больных СД 2 типа, сокращает время пребывания в стационаре, позволяет эффективно воздействовать на метаболические и реологические показатели.

та плазмы. Антикоагулянтная терапия проводилась раствором АСД-А с добавлением раствора гепарина 5т-ЕД. В результате курсового лечения КПФ отмечено общее улучшение самочувствия у всех пациентов, нормализация уровня АД, уменьшение вязкости крови и повышение порогов слуха на 20-25 дБ у 28 пациентов, уменьшение или исчезновение субъективного шума у 19 пациентов.

Острая и подострая нейросенсорная тугоухость В настоящее время методы гемафереза широко используются в оториноларингологии, особенно для лечения пациентов с острой или подострой нейросенсорной тугоухостью (ОНТ). За последние годы неуклонно возрастает число пациентов с ОНТ, особенно среди лиц молодого возраста. Причинами, вызывающими ОНТ могут являться метаболические нарушения (сосудистые, токсические), вирусная, бактериальная инфекция, травматическое поражение слухового анализатора и другие факторы. Однако, основным фактором, ведущим к ОНТ, является сосудистая патология. На кровоснабжении слухового анализатора неблагоприятно сказывается повышение уровня Лп (а) и ряда других факторов, способствующих тромбообразованию и повышению вязкости крови. С 1998 года под нашим наблюдением находилось 144 пациента с острой и подострой НТ, которым проводилось комплексное лечение традиционными методами и методами ЭМЛ.

Нарушение кровообращения в диске зрительного нерва (ДЗН) является ведущей причиной снижения зрения у лиц старше 50 лет. Это состояние отражает локальные проявления системных сосудистых заболеваний. Передняя ишемическая оптическая нейропатия (ПИОН) – это острое заболевание, возникающее при нарушении ауторегуляции кровотока вследствие изменения уровня перфузии в задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) в результате некоторых местных и общих условий: 1)Изменения качественного состава циркулирующей крови (гиперхолестеринемия, диспропорция реологических факторов, уровень глюкозы и др.); 2)Регионарных эндотелиальных васкулярных нарушений; 3)Резкого изменения (повышения или понижения) уровня артериального давления. Цель настоящей работы – оценка эффективности воздействия одного из методов реофереза – КПФ на кровообращение в области преокулярной части зрительного нерва. →

КПФ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ДИСКЕ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

№7 апрель – июнь 2010


58 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

Материалы и методы Под наблюдением находилось 19 пациентов с односторонней ПИОН в возрасте от 53 до 67 лет (8 мужчин и 11 женщин). В 12 наблюдениях заболевание возникло на фоне СД и артериальной гипертонии. Общемедицинское и офтальмологическое обследование проводилось по общепринятой схеме, включая неврологическое обследование, УЗ исследование сонных артерий, а также проведение ФАГ. Кровообращение в области заднего отрезка глазного яблока оценивали при помощи импульсного допплера во время получения цветовой карты в энергетическом доплеровском режиме (ЭД) и при цветовом доплеровском картировании (ЦДК) в аксиальной плоскости сканирования, проходящей через ДЗН. Гемодинамические параметры определяли в глазной артерии (ГА), ЦАС, а также в латеральной и медиальной ЗКЦА. Для анализа и оценки эффективности воздействия метода нами произвольно была выбрана

Другие заболевания с синдромом гипервязкости и нарушенной микроциркуляцией Начато применение и уже имеются единичные сообщения и собственный опыт применения методов реофереза при атеросклерозе шейных сосудов, периферическом атеросклерозе, старческой и диабетической ретинопатии, диабетической стопе, не вынашивании беременности и др. При этом, необходимо отметить большое количество пациенток с невынашиванием беременности из-за плохого кровотока в плаценте, обусловленного синдромом гипервязкости и повышением самого тромбогенного Лп(а). Таким образом, повышенная вязкость крови затрудняет кровоток в мелких сосудах, способствует повреждению эндотелия сосудов, формированию тромбов и ухудшению обменных процессов, является одним из факторов риска прогрессирования атеросклероза. Коррекция гипервязкости важна практически во всех обла-

УЛУЧШЕНИЕ И СТАБИЛИЗАЦИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ В ПОДАВЛЯЮЩЕМ ЧИСЛЕ НАБЛЮДЕНИЙ (12) СОВПАЛО С ПОЧТИ ПОЛНЫМ ИСЧЕЗНОВЕНИЕМ ОТЕКА ДЗН ПО ДАННЫМ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ФАГ медиальная ЗКЦА. Также исследовали параметры, характеризующие липидный обмен и реологию крови. КПФ проводили в отделении ЭМЛ с интервалом в 3 дня, в середине или в конце второй недели заболевания, после отсутствия положительной динамики от традиционной общей и местной терапии. Реоферез применяли с использованием каскадных плазменных фильтров Evaflux 5A в объеме 600-800 мл концентрата плазмы крови. На курс 2-3 сеанса до достижения клинического эффекта. Результаты Скорость кровотока в ГА, ЗКЦА и ЦАС пораженного глаза была значительно снижена по сравнению с противоположной стороной. В 12 глазах, после проведения КПФ, повысилась острота зрения с 0,10±0,03 до 0,35±0,05,сократились центральные скотомы, увеличились границы периферического поля зрения. В 13 наблюдениях значительно увеличилась диастолическая составляющая спектра кровотока ЗКЦА и ГА и в меньшей степени изменилась систолическая составляющая. Параметры ЦАС существенных изменений не претерпели. Улучшение и стабилизация гемодинамических параметров в подавляющем числе наблюдений (12) совпало с почти полным исчезновением отека ДЗН по данным клинической картины и по результатам ФАГ. Из изменений лабораторных показателей следует отметить более чем на 50% уменьшение концентрации холестерина и триглицеридов, Лп(а), фибриногена плазмы крови. Вязкость крови уменьшалась в среднем на 17-18%. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности применения КПФ в комплексном лечении кровообращения в диске зрительного нерва. №7 апрель – июнь 2010


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 59

стях медицины. Особенно в кардиологии, неврологии, эндокринологии, акушерстве и гинекологии, реаниматологии и других специальностях. Методы реофереза могут с успехом применяться в коррекции грубых метаболических расстройств с нарушением реологии и микроциркуляции крови, при многих заболеваниях, включая рефрактерные формы нарушений липидного обмена, ИБС, метаболический синдром, сахарный диабет и его осложнения, цереброваскулярную ишемию, периферический атеросклероз, не вынашивание беременности и другие. Применение процедур реофереза, особенно КПФ и HELP приводит к устранению гипервязкости, выраженному улучшению реологии и микроциркуляции крови за предельно короткое время, существенно улучшая самочувствие пациентов и прогноз заболевания. 

3.

4.

5.

6. Литература 1. Коновалов Г.А. Экстракорпоральные методы афереза липопротеидов низкой плотности в лечении больных с тяжелыми формами наследственной гиперхолестеринемии. Автореферат дисс. докт. мед. наук. Москва, 1989, стр.48. 2. Г.А.Коновалов, А.Н.Чебышев, П.В. Звездкин, Т.Л. Хаютина, С.Ю. Абрамов, В.С. Смольников, А.Г. Тоневицкий, С.Н. Покров-

7.

ский. Экстракорпоральные методы в лечении тяжелых форм атеросклероза, метаболического синдрома и дилатационной кардиомиопатии. «Кремлевская медицина. Клинический вестник», №4, 2001, стр. 48-54. Г.А. Коновалов, С.Ю. Абрамов, П.В. Звездкин, О.В. Карнеева, И.В. Филоненко, В.С. Акопян. Экстракорпоральные методы коррекции метаболических нарушений. «Кремлевская медицина. Клинический вестник», №2, 2002, стр. 9-13. Г.А.Коновалов, С.Ю.Абрамов, П.В. Звездкин, О.В. Карнеева, И.В. Филоненко, В.С. Акопян. Экстракорпоральные методы коррекции метаболических нарушений. «Кремлевская медицина. Клинический вестник», №2, 2002, стр. 9-13. О.В. Карнеева, Г.А.Коновалов, Н.Э. Дорощенко, В.С.Смольников. Применение методов гемафереза в оториноларингологии. «Кремлевская медицина. Клинический вестник», №2, 2002, стр. 6061. И.В. Филоненко, В.С. Акопян, Г.А. Коновалов, О.Б. Грешнова, Е.В. Альбицкая, С.И. Харлап. Оценка состояния окулярного и преокулярного отделов зрительного нерва у пациентов с передней ишемической оптической невропатией до и после курса плазмафереза. «Кремлевская медицина. Клинический вестник», №2, 2002, стр. 51-54. Peter Schuff-Werner. Extracorporeal Hemorheotherapy with Selective Plasma Protein Elimination. Jpn J Apheresis. 1997 – Vol 16. – № 1. – P – 25-30.

№7 апрель – июнь 2010


Мы рады сообщить Вам, что:

28 июля 2010 года начинает работу Липидная школа для пациентов с освещением вопросов диагностики, профилактики и лечения атеросклероза Если Вы или Ваши близкие: Имеете генетическую предрасположенность к атеросклерозу, ИБС? • Повышенный уровень холестерина, триглицеридов? • Курите? • Имеете повышенное артериальное давление, избыточный вес? • Страдаете сахарным диабетом? •

Занятие проводит д.м.н., профессор, академик Международной академии наук, член правления Национального общества атеросклероза Геннадий Александрович КОНОВАЛОВ

Липидная школа состоится в 14 часов в конференц-зале Медицинского центра «МЕДСИ» Вы получите информацию о: Нарушениях липидного обмена • Правильном питании и образе жизни • Современных и эффективных методах лечения • А также ответы на интересующие вопросы •

Приглашаем всех желающих! Продолжительность занятия 2 часа Вход свободный Контактный телефон: 7-800-500 доб. 1834


Клинические рекомендации | Вестник «МЕДСИ» | 61

СПОСОБ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РЕЗУЛЬТАТОВ МЕДИЦИНСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

А. Н. ЕВТУХОВ, к.т.н., заведующий патентным бюро ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ Н. Ф. ПОКУТНИЙ, д.м.н., заведующий клинико-поликлиническим отделением ФГУ «Центральная клиническая больница» УД Президента РФ Л. В. СМИТЮХОВА, д.м.н., главный специалист по развитию медицины, Главное военно-медицинское управление ФСБ РФ

Реферат В статье представлены методическкие материалы, уточняющие правила расcчёта, оформления и представления в виде таблиц результатов сравнительного анализа количественных показателей исследований и результатов предложенных творческих решений. Сделан акцент на особенностях ускоренного обучения статистическим вычислениям талантливых людей, обладающих от рождения образным мышлением, сделавшим успехи в творчестве и не имевшим опыта, или потерявшим интерес к математическим выкладкам. В помощь указанной группе творческих лиц, в которую входят врачи, педагоги и др., представлен способ рассчёта статистического критерия. Хи-квадрат, подтверждённый поэтапно изложенными таблицами последовательности вычислений. Каждая последовательная таблица и описание к ней формируют семантический образ, легко усваиваемый творческими лицами и помогает им усилить доказательства их приоритета, а также защиты авторского права. Ключевые слова: статистика, уровень значимости, критерий Хи-квадрат, творчество, данные наблюдений, образное мышление, последовательность таблиц.

Abstract The article is concerned with methodical materials, detailing the rules of calculation, documentation and presentation in a tabulated form of the results of comparative analysis of quantitative indicators and the results of proposed creative decisions. Special attention is paid to the pattern of accelerated statistical calculation teaching of the talented persons with congenital creative thinking, who succeeded in creative work and either were not experienced or lost interest in mathematical manipulations. In order to help the above mentioned group of imaginative persons comprising physicians, pedagogues etc., the authors advance the method for chi-square statistical test calculation, which is supported stage-by-stage by the tables of calculation sequence. Each consecutive table associated with description forms semantic pattern, which is readily assimilated by imaginative persons and helps them to strengthen the proofs of their priority and proprietary right protection. Key words: statistics, significance level, chi-square, creativeness, observation data, creative thinking, table sequence.

П

ленных в авторском тексте. В данной статье предложена такая последовательность выполнения статистической обработки табличных данных, которая позволяет поэтапно произвести проверку спорных вопросов и дать однозначное заключение. Рассмотрим пример обработки результатов сравнения двух творческих решений поставленной задачи: →

оданные в отечественные и зарубежные средства информации научные и другие публикации, согласно международным конвенциям, сохраняют приоритет в других странах. Одним из вариантов лишения приоритета может быть судебное решение, включающее ссылку на недостоверность статистической обработки данных, представ-

№7 апрель – июнь 2010


62 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации

Значения Способы

и выполняются в следующей последовательности: 1. Выбираем первое (55,2) число из строки сумм по столбцам. 2. Выбираем первое (91,0) число из столбца сумм по строкам. 3. Выбираем суммарное (175,4) число по строкам (или столбцам). 4. Перемножаем (55,2 х 91,0) первое на второе. 5. Делим на число (175,4), отображающее сумму по строкам (столбцам) (55,2 х 91,0 : 157,4). 6. Получаем частное (55,2 х 91,0 : 157,4 = 26,4) от деления, равное 26,4. 7. Данное частное (26,4) называют ожидаемым значением и вместе с последовательностью вычислений заносят в табл. 3, левый крайний ряд, верхняя угловая клеточка; по данному алгоритму сдвигаются на шаг вправо т. д., переходят на нижнюю строку и продолжают вычисления, табл. 3. Последовательность вычисления ожидаемых значений и результаты вычислений представлены в табл. 4. Возможно составление табл. 1 по наибольшему числу способов и по наибольшему или наименьшему числу наблюдений. Во всех вариантах составления табл. 1 алгоритм вычислений, представленный в табл. 1-4 сохраняется. В реальных вычислениях табл. 4 можно заполнять без работы над табл. 3, но проявлять повышенное внимание, так как далее будет выполняться возведение в квадрат. Третьим этапом является нахождение разности, табл. 5, между значениями данных наблюдения, взятыми из табл. 1, и ожидаемыми значениями, взятыми из табл. 4. Как показано в левой верхней клеточке табл. 5 под численным (30,7) значением, отображающим (табл. 1) результаты ранее выполненных наблюдений, находится вычитаемое, представляемое опытным значением (26,4), взятым из верхней левой клеточки табл. 4. Результат представлен в табл. 5, где разность (4,3) выделена жирным шрифтом. Аналогичные действия проводятся до заполнения всех клеточек табл. 5. Получаемым разностям (курсив) присуща одна особенность. Они могут быть как положительными, так и отрицательными. Следующим этапом данные разности возводятся в квадрат, табл. 6 и всегда получаются положительные численные значения. Особенность данного действия

Последовательность выполнения наблюдений 1

2

3

Способ 1 (наблюдения)

30,7

25,6

34,6

Способ 2 (контроль)

24,5

31,8

28,1

Таблица 1. Данные медицинских наблюдений в основной и контрольной группах

Значения

Последовательность выполнения наблюдений 1

2

3

Способ 1 (наблюдения)

30,7

25,6

34,7

Столбец сумм по строкам 91,0

Способ 2 (контроль)

24,5 55,2

31,8 57,4

28,1 62,8

175,4

Способы

Строка сумм по столбцам

84,4

Таблица 2. Результаты нахождения суммарных значений по строкам и столбцам

способ 1(наблюдения), способ 2 (контроль) по которым составлена табл. 1. Необходимо оценить достоверность различия данных наблюдений. Проведём анализ. Статистическую обработку табл. 1 будем проводить по критерию Хи-квадрат, при использовании которого не требуется знание закона распределения табличных данных. Первым этапом является преобразование табл. 1 в табл. 2 так, чтобы на ней было произведено суммирование данных по строкам, по столбцам и найдена контрольная сумма, численно одинаковая и полученная вначале. Данные медицинскх наблюдений в основной и контрольной группах путём суммирования результирующих данных (правая последняя вертикальная колонка) по строкам, сверху вниз, затем, для проверки, по столбцам (нижняя горизонтальная строчка). Результаты вычислений приведены в табл. 2, где указанные суммы по строкам и по столбцам напечатаны курсивом. Сумма результирующих данных, полученная сложением последней вертикальной строки и контроль, выполненный сложением нижней горизонтальной строки, обозначенная не только курсивом, но и выделена жирным шрифтом. Второй этап вычислений является подготовительным и он заключается в том, чтобы скопировать табл. 2 и исключить из неё численные значения результатов наблюдений, оставив только суммарные данные по строкам, столбцам и общую сумму, табл. 3, а также внести в неё фрагмент последующих вычислений и акцентировать на нем внимание, как на главном. Действия для трех наблюдений приведены в табл. 3

Таблица 3. Методика вычисления ожидаемых значений для табличных данных наблюдения и контроля Последовательность выполнения наблюдений

Значения Способы

1

2

3

Столбец сумм по строкам

Способ 1(наблюдения)

55,2 х 91,0 –––––––––– = 26,4 175,4

57,4.х.91.0 –––––––––– = 29,7 175,4

...

91,0

Способ 2 (контроль)

55,2 x 84,4 –––––––––– = 26,5 175,4

...

...

84,4

62,8

175,4

Строка сумм по столбцам

№7 апрель – июнь 2010

55,2

57,4


Клинические рекомендации | Вестник «МЕДСИ» | 63

Последовательность выполнения наблюдений

Значения Способы

Последовательность выполнения наблюдений

Значения Способы

1

2

3

Столбец сумм по строкам

Способ 1 (наблюдения)

26,4

29,7

32,6

91,0

Способ 2 (контроль)

26,5

27,6

30,2

84,4

Строка сумм по столбцам

55,2

57,4

62,8

175,4

Таблица 4. Результаты вычисления ожидаемых значений для табличных данных наблюдения и контроля

1

2

3

Способ 1 (наблюдения)

30,7 – 26,4 = 4,3

25,6 – 29,7 = –4,1

34,6 – 32,6 = 2,0

Способ 2 (контроль)

26,5 – 26,5 = –2,0

27,6 – 27,6 = 4,2

30,2 – 30,2 = –2,1

Таблица 5. Результаты нахождения разности между исходными и вычисленными ожидаемыми данными, включая наблюдение и контроль

Последовательность выполнения наблюдений

Значения Способы

1

2

3

Способ 1 (наблюдения)

4,32 = 4,3 x 4,3 = 18,5

(–4,1)2 = (–4,1) x (–4,1) = +16,8

2,02 = 2,0 x 2,0 = 4,0

Способ 2 (контроль)

(–2,0)2 = (–2,0) x (–2,0) = +4,0

4,22 = 4,2 x 4,2 = 17,6

(–2,1)2 = (–2,1) x (–2,1) = +4,4

Таблица 6. Результаты вычисления квадрата разности между исходными данными и ожидаемыми значениями Последовательность выполнения наблюдений

Значения Способы

1

2

3

Способ 1 (наблюдения)

18,5/26,4= 0,71

16,8/29,7 = 0,56

4,0/32,6 = 0,12

Способ 2 (контроль)

4,0/26,5 = 0,15

17,6/27,6 = 0,64

4,4/30,2 = 0,15

Таблица 7. Результаты вычисления частных значений Хи-квадрат для исходных данных

в том, что для возведения в квадрат на любом калькуляторе р= р р= Число повторно не наби0,10 =0,05 0,02 степеней рают сомножитель, свободы n а сразу же нажимают 1 2,7 3,8 5,4 клавишу «умножить» 2 6,0 4,6 7,8 после чего нажимают 3 6,3 7,8 9,8 «равно» и получают 4 7,8 9,5 11,7 квадрат исходного 5 9,2 11.1 13,4 значения. 6 10,6 12,6 15,0 Последующим 7 12,0 14,1 16,6 действием, получен8 13,4 15,5 18,2 ные квадраты разно9 14,7 16,9 19,7 стей, табл. 6, делят 10 16,0 18,3 21,2 на расположенные 11 17,3 19,7 22,6 в однотипных клеточ12 18,5 21,0 24,1 13 19,8 22,4 25,5 ках, табл. 4, норми14 21,1 23,7 26,9 рованные значения 15 22,3 25,0 28,3 и результат заносят 16 23,5 26,3 29,6 в табл. 7. 17 24,8 27,6 31,0 Частное от деле18 26,0 28,9 32,3 ния является числен19 27,2 30,1 33,7 ным значением Хи20 28,4 31,4 35,0 квадрат для каждого 21 29,6 32,7 36,3 единичного наблюПриложение дения и вносит вклад в суммарное значеТаблица 8. Значения квантилей (образцовых значений) Хи-квадрат ние [2]. зависимости от выбранного уровня Суммарное зназначимости р = 0,05 и числа степеней свободы n чение табл. вычисленного Хи-квадрат равно: 0,71 + 0,96 + 0,12 + 0,15 + 0,64 + 0,15 = 2,33 Для табл. 1 имеем: число степеней свободы – n = (число строк, минус единица) х (число столбцов, минус единица). Величина n = (2 – 1) х (3 – 1) = 2 Уровень значимости р

1

2

3

Рассматриваемым медицинским способам (событиям) чаще всего соответствует уровень статистической значимости р = 0,05. Для табл. 1 число степеней свободы n = 2. Далее по справочной таблице приложения. Хи-квадрат (табл. 8) стандартной таблицы (квантиль) = 6,0. Хи-квадрат расчетное = 2,33 (сумма под табл. 7). Значение – квадрат расчетного, равное 2,33, меньше, чем Хи-квадрат стандартной таблицы, равное 6.0. Вывод. На уровне значимости р = 0,05 не выявлено статистически достоверных различий между рядами данных, отображающими результаты. Выводы Методическое изложение в статье способа статистической обработки таблицы, представляемой в описании изобретения, является адекватным требованиям защиты авторского права и универсальным с точки зрения детализации ответов на частные, отражающие отдельные детали вопросы экспертов по авторскому праву. Усвоение материала статьи происходит быстрее при коллективном обсуждении, поэтому отдельные фрагменты текста по изложению близки к разговорной речи. Способ расчета таблицы применим для статистической обработки таблиц, отражающих результаты других видов интеллектуальной деятельности. 

Литература 1. А. Банержи. Математическая статистика понятным языком; вводный курс. «Практическая медицина». – М. – 2007. 2. О.Ю. Реброва. Статистический анализ медицинских данных . Применение пакета прикладных программ STATISTICA. – М.

№7 апрель – июнь 2010


64 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

ДИСМЕНОРЕЯ И ТАЗОВАЯ БОЛЬ: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Марина Юсуповна КУЧУКОВА, к.м.н. Клиника «МЕДСИ» – Американский медицинский центр

Реферат В работе подробно рассмотрены патогенетические механизмы развития дисменореи и тазовой боли, эпидемиологические данные, а также современные подходы в диагностике и лечении гинекологической патологии, сопровождающейся болевым синдромом. Ключевые слова: дисменорея, эндометриоз брюшины, неселективные и селективные ингибиторы.

Abstract The article discusses in details the pathogenetic mechanisms of dysmenorrhea and pelvic pain, epidemiological findings, and modern approaches to diagnosis and treatment of gynecological pathology associated with the pain syndrome. Key words: dysmenorrhea, endometriosis of peritoneum, non-selective and selective inhibitors.

Д

Чаще всего боль судорожная, схваткообразная, спазмирующая, но может быть и тупая ноющая, ограничена нижними отделами брюшной полости и надлобковой областью, возможна иррадиация в прямую кишку, поясницу, бедро. Клиническое обследование, как правило, не позволяет идентифицировать патологию, если отсутствуют врожденные пороки развития тазовых органов. По данным эпидемиологического исследования, проведенного американскими учеными в Национальном Центре статистики здоровья, основанного на анкетировании 22 миллионов подростков в возрасте от 12 до 17 лет, распространенность дисменореи составила 59.7%. Из общего числа сообщающих о боли, 12% описали ее как «тяжелую», 37% как «умеренную», и 49% как «легкую». Распространенность дисменореи увеличивалась с возрастом, от 39 % у 12-летних до 72% у 17-летних. Дисменорея также учащалась со становлением половой зрелости: с 31% по прошествии 1 года после менархе до 78% в период 5 лет после менархе. Из общего числа участников исследования, 14% часто пропускали школу из-за дисменореи. Тогда как среди подростков, страдающих тяжелой менструальной болью, 50% не посещали занятия в школе. Хотя не было выявлено четких данных о более высокой частоте дисменореи у чернокожих подростков, они отсутствовали в школе из-за дисменореи

исменорея относится к числу наиболее распространенных видов гинекологической патологии. Неослабевающий интерес к проблеме боли при менструации обусловлен не только распространенностью, но, прежде всего, социальной значимостью этой патологии, приводящей к нарушению повседневной активности и трудоспособности широкой возрастной категории женщин. [1, 2, 3]. Дисменорея представляет собой патологический симптомокомплекс, включающий в себя менструальную боль, вегетативные, вегето-сосудистые, психоэмоциональные и обменно-эндокринные расстройства, такие как, тошнота, рвота, потливость, вздутие живота, диарея, раздражительность, утомляемость, головная боль, головокружение, слабость и др. В зависимости от интенсивнос��и болевой и вегетативной симптоматики различают легкую, умеренную и тяжелую дисменорею (таблица 1). Первичная дисменорея имеет характерную особенность: она обычно не развивается ранее, чем спустя 6-12 месяцев с момента менархе, в период установления овуляторных циклов. Для этих пациенток также типично появление первых симптомов дисменореи немедленно после начала менструации. Длительность болевого синдрома варьирует от нескольких часов до 1-3 суток. №7 апрель – июнь 2010


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 65

Степень

Трудоспособность

Системные симптомы

Анальгетики

0 - менструации безболезненные, повседневная активность не нарушена

Не нарушена

Отсутствуют

Не требуются

I – менструальные боли слабо выражены, очень редко нарушают повседневную активность, иногда требуя приема анальгетиков

Нарушается редко

Отсутствуют

Требуются редко

II – менструации умеренно болезненные, повседневная активность нарушена, но анальгетики эффективно купируют боль, позволяя обычно выйти на работу или не пропускать школу

Умеренное нарушение трудоспособности

Единичные

Требуются постоянно

III – сильная менструальная боль, резкое нарушение повседневной активности, вегетативные симптомы, такие как головная боль, слабость, тошнота, рвота, диарея и т.д., низкий эффект анальгетиков

Сильно выраженное нарушение трудоспособности

Возникают часто

Требуются, но малоэффективны

Таблица 1. Система оценки степени выраженности дисменореи [Andersch B., Milsom J., 1982]

чаще (23.6%), чем белые (12.3%). Только 14.5% подростков с дисменореей когда-либо обращались за советом к врачу. Интересен тот факт, что 30% родителей не знали о болезненных менструациях у дочерей [3].

дисменореей, обратились за помощью к специалистам. Возможно, это отражает женское отношение к менструальной боли как к «нормальному» явлению. Вторичная дисменорея более характерна для жен-

ДИСМЕНОРЕЯ ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИМПТОМОКОМПЛЕКС, ВКЛЮЧАЮЩИЙ В СЕБЯ МЕНСТРУАЛЬНУЮ БОЛЬ, ВЕГЕТАТИВНЫЕ, ВЕГЕТО-СОСУДИСТЫЕ, ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ И ОБМЕННО-ЭНДОКРИННЫЕ РАССТРОЙСТВА Хотя не было выявлено четких данных о более высокой частоте дисменореи у чернокожих подростков, они отсутствовали в школе из-за дисменореи чаще (23.6%), чем белые (12.3%). Только 14.5% подростков с дисменореей когда-либо обращались за советом к врачу. Интересен тот факт, что 30% родителей не знали о болезненных менструациях у дочерей [3]. По данным эпидемиологического исследования, проведенного американскими учеными в Национальном Центре статистики здоровья, основанного на анкетировании 22 миллионов подростков в возрасте от 12 до 17 лет, распространенность дисменореи составила 59.7%. Из общего числа сообщающих о боли, 12% описали ее как «тяжелую», 37% как «умеренную», и 49% как «легкую». Распространенность дисменореи увеличивалась с возрастом, от 39 % у 12-летних до 72% у 17-летних. Дисменорея также учащалась со становлением половой зрелости: с 31% по прошествии 1 года после менархе до 78% в период 5 лет после менархе. Из общего числа участников исследования, 14% часто пропускали школу из-за дисменореи. Тогда как среди подростков, страдающих тяжелой менструальной болью, 50% не посещали занятия в школе. В результате опроса, проведенного в Швеции, была выявлена корреляция между тяжестью дисменореи, продолжительностью менструации, и количеством теряемой менструальной крови. В популяции женщин репродуктивного возраста показатели распространенности и тяжести дисменореи у рожавших женшин оказались значительно ниже. Это исследование также выявило, что 50.9% респондентов были вынуждены отсутствовать на работе или в школе вследствие дисменореи [4]. В процессе анализа статистических данных настораживает тот факт, что только 30% женщин, страдающих

щин среднего репродуктивного возраста и обычно возникает за 1 или 2 дня до начала менструации. Чаще всего она является симптомом ряда гинекологических заболеваний (генитальный эндометриоз, миома матки, пороки развития внутренних половых органов, хронический сальпингоофорит). При проведении дифференциальной диагностики не следует забывать о других патологических состояниях, сопровождающихся абдоминалгией, представленных в таблице 2. Затрагивая патогенетические механизмы формирования дисменореи нельзя не сказать о множестве высказывавшихся теорий развития этой патологии, наиболее распространенной из которых стала механическая, подразумевающая наличие препятствия для оттока менструальной крови вследствие сужения внутреннего Таблица 2. Вероятные причины вторичной дисменореи и хронической тазовой боли Гинекологические

Негинекологические

• эндометриоз

• мальабсорбция лактозы

• аденомиоз

• болезнь Крона

• воспалительные заболевания органов малого таза

• синдром раздраженной толстой кишки

• овариальные кисты

• хронический запор

• полипы эндометрия

• дивертикул Меккеля

• врожденные пороки мюллерова • геморрагический васкулит протока Шенлейн-Геноха • синдром Аллена-Мастерса

• скелетно-мышечные боли

• внутриматочная контрацепция

• лямблиоз

• варикозное расширение вен малого таза

• острая интермиттирующая порфирия

• спаечный процесс в малом тазу

• мальротация кишечника

• стриктура или стеноз цервикального канала

• психогенные расстройства

№7 апрель – июнь 2010


66 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

зева. В соответствии с этой теорией появился термин «дисменорея», в переводе с греческого означающий «затрудненное менструальное истечение». Кроме того, немало сторонников имела теория усиления сокращений миометрия, способствующих повышению внутриматочного давления и развитию спастической боли [1, 4]. У здоровых женщин спонтанные рефлекторные сокращения миометрия, возникающие в первые часы от начала менструации, развиваются на фоне снижения маточного кровотока, которое происходит вследствие уменьшения давления в сосудах миометрия. При первичной дисменорее имеет место гиперактивность миометрия, повышенный сосудистый тонус и компрессия маточных сосудов, что способствует развитию ишемии и боли. В настоящее время дисменорея рассматривается как центральный болевой синдром, в основе которого

ствующий поддержанию нормальной функции почек, слизистой оболочки желудка и гемостаза. Высокие концентрации ЦОГ-1 были выявлены в тромбоцитах, эндотелии сосудов, эпителии слизистой желудка и почечных канальцев [7, 9]. Вторая ферментная изоформа, ЦОГ-2, в физиологических условиях обнаруживается в большинстве тканей лишь в следовых количествах, однако, экспрессия ЦОГ2 резко (более чем в 50 раз) возрастает на фоне воспаления. Таким образом, механизм повышения клеточных концентраций простагландинов при воспалении стали связывать с экспрессией ЦОГ-2. Это открытие послужило отправной точкой для развития нового направления в фармакотерапии и создания препаратов, обладающих преимущественной селективностью к ЦОГ-2 . Второй путь, которым арахидоновая кислота конвертируется в простагландины – липоксигеназный.

В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ДИСМЕНОРЕЯ РАССМАТРИВАЕТСЯ КАК ЦЕНТРАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ, В ОСНОВЕ КОТОРОГО ЛЕЖИТ НАРУШЕНИЕ МЕТАБОЛИЗМА АРАХИДОНОВОЙ КИСЛОТЫ, ПРИВОДЯЩЕЕ К ГИПЕРПРОДУКЦИИ ПРОСТАГЛАНДИНОВ лежит нарушение метаболизма арахидоновой кислоты, приводящее к гиперпродукции простагландинов. Постепенное повышение уровня простагландинов в секреторном эндометрии наступает задолго до менструации. Наибольшее увеличение концентрации простагландинов происходит в пределах первых 36 - 48 часов от начала менструации. Известно, что повышение концентрации простагландина F2움, тромбоксана А2 и увеличение значения соотношения простагландинов F2움/Е2 способствует развитию спастических сокращений миометрия и вызывает ишемию и, как следствие, схваткообразные боли во время менструации [5, 6, 7, 8]. Предшественником для синтеза простагландинов является арахидоновая кислота, эссенциальная жирная кислота, первично накапливающаяся в плазматических мембранах клетки. Арахидоновая кислота метаболизируется в организме посредством двух различных ферментативных путей. Один из них циклооксигеназный путь, заканчивающийся образованием простагландинов, а второй – липоксигеназный путь, вследствие которого производится ряд монооксикислот и лейкотриенов. В начале 90-х годов двадцатого столетия ученые впервые обнаружили новую форму циклооксигеназы. Этот индуцированный энзим, получивший название циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2), в отличие от основного фермента циклооксигеназа-1 (ЦОГ-1), кодировался другим геном. Оба фермента были гомологичны, близки по своим свойствам и обладали способностью конвертировать арахидоновую кислоту в простагландины. Дальнейшие исследования показали, что ЦОГ-1 функционирует как физиологический фермент, участвующий в синтезе простагландинов в процессе аутокринных и паракринных ответных реакций, а также способ№7 апрель – июнь 2010

Существует несколько форм липоксигеназных систем. Наиболее распространенные в тканях и клетках 5-липоксигеназные и 12-липоксигеназные системы катализируют окисление арахидоновой кислоты до одной из двух одноосновн��х кислот: • 5-гидроксипероксиэйкозатетраеновой кислоты (5-ГПЭТК) • 12-гидроксипероксиэйкозатетраеновой кислоты (12-ГПЭТК). Конечный продукт в этом синтетическом процессе – цистеинил-лейкотриены или, так называемые пептидные лейкотриены С4, D4, E4 и дигидроксилейкотриен В4. В процессе экспериментальных исследований установлено, что пептидные лейкотриены С4, D4, E4 являются чрезвычайно мощными стимуляторами сократительной активности бронхов, кишечника, кровеносных сосудов и миометрия [10]. Столь важная биологическая роль лейкотриенов послужила поводом для разработки сильных и специфичных средств торможения образования (ингибиторы 5-ЛО) или ингибиции действия этих продуктов (ингибиторы рецепторов). Вместе с тем, неспецифическими ингибиторами 5-ЛО являются многие антиоксиданты, например, витамин Е, который успешно применялся в комплексной терапии болевого синдрома при дисменорее, а также различные флавоноиды [5]. В развитии воспалительных процессов органов малого таза немаловажная роль отводится клеткам перитонеальной жидкости, а в частности перитонеальным макрофагам, которые, как известно, продуцируют все типы простагландинов. На содержание простагландинов в перитонеальной жидкости, кроме того, оказывают непосредственное влияние брюшина и яичники, а также явле-


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 67

ние «ретроградной менструации». По данным различных авторов, содержание простагландинов в перитонеальной жидкости повышено при таких патологических состояниях как эндометриоз брюшины, яичников, хронических воспалительных заболеваниях придатков матки, вызывающих дисменорею вторичного характера [1, 11, 12]. При эндометриозе брюшины механизмы формирования боли включают воспаление, сдавление, нарушение кровотока, спайкообразование, вовлечение в процесс нервных окончаний. Различные типы эндометриоидных гетеротопий инициируют боль посредством различных механизмов. Нетипичные папулезные очаги способны синтезировать большее количество простагландинов, чем более длительно существующие старые нодулярные. Поэтому они могут быть ответственны за боль функционального характера типа дисменореи [12, 13]. Классические повреждения, формируя спайки, вызывают боль путем прямого повреждения нерва, раз-

Стадия 1

Стадия 2

Стадия 3

Стадия 4

Стадии эндометриоза

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛИ И ЕЕ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ КОМПОНЕНТЫ ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ ОСОБЕННОСТЯМИ ЛИЧНОСТИ, ВЛИЯНИЕМ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ, КОГНИТИВНЫХ, СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ, ПРОШЛЫМ БОЛЕВЫМ ОПЫТОМ ПАЦИЕНТА рушения ткани и формирования рубцовых изменений вторично нарушая кровоснабжение. Внутренние органы вследствие спайкообразования становятся частями единого конгломерата, включающего петли кишечника и придатки, так что физиологическое движение, приводя к сдавлению и раздражению нервных окончаний, причиняет боль. Характерная при этом иррадиация боли в спину, поясницу, прямую кишку и бедра объясняется близостью поясничных и крестцовых нервов [14]. В последнее время высказывается мнение о корреляции глубины прорастания эндометриоза с интенсивностью тазовой боли. Поскольку глубину достаточно сложно оценить визуально, для точной оценки инвазии требуется хирургическое иссечение очага эндометриоза. Почти все женщины с повреждениями глубже, чем 1 см страдают от тяжелой боли. Частота развития болевого синдрома у женщин с поверхностной (< 1 мм), промежуточной (2-4 мм), или глубокой (5-10 мм) инфильтрацией составила соответственно 17 %, 53 %, и 37 % случаев. Однако, точный объем повреждения, отражающий непосредственную связь с клиническими симптомами, не был найден. [15] Значительную роль в патогенезе и постоянстве болевого синдрома играют психологические факторы. Пациенты, страдающие тазовой болью, часто имеют патологические психологические профили, включая депрессию в анамнезе, которые кажутся несвязанными с присутствием или отсутствием основной тазовой патологии [16, 17]. Вместе с тем, клинические проявления боли, и ее психофизиологические компоненты определяются особенностями личности, влиянием эмоциональных, когнитивных, социальных факторов, прошлым «болевым опытом» пациента. Для лечения первичной дисменореи в различные годы использовались такие методики, как расширение

канала шейки матки и его кюретаж, чрескожная электростимуляция нервов и иглоукалывание [18]. Ряд авторов сообщают о высокой эффективности купирования боли (80-90%) после лапароскопической пресакральной нейроэктомии [19, 20]. Однако при использовании этого метода в отдаленном периоде существует вероятность развития побочных эффектов в виде диареи, запоров, сухости во влагалище, диспареунии, дизурии. В настоящее время многие клиницисты предпочитают назначать гормональные препараты (эстрогенгестагенные оральные контрацептивы, таблетированные и инъекционные прогестагены, внутриматочная система «Мирена»), предотвращающие менструальную боль, путем подавления овуляции и снижения внутриматочного синтеза простагландинов, выполняя при этом двойную функцию – предохранения от беременности и устранения симптомов дисменореи [21, 22, 23]. С целью уменьшения внутриматочного давления у пациенток с дисменореей предпринимались попытки назначать антагонисты рецепторов вазопрессина, а также селективные 웁-блокаторы, типа тербуталина [24]. Однако, эффект лечения ограничивался расслаблением гладкой мускулатуры, не устраняя другие симптомы, включая тошноту, рвоту и диарею. Хороший терапевтический эффект наблюдался при назначении препаратов магния для подавления симптомов дисменореи [25]. Антагонисты кальциевых каналов, например, нифедипин, блокируя поступление свободного кальция в клетку, уменьшают внутриматочное давление и частоту сокращений миометрия, опосредовано снижая уровень простагландинов [26]. Но достаточно серьезные побочные эффекты антагонистов кальция ограничивают использование этих средств. → №7 апрель – июнь 2010


68 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

Рассматривая дисменорею как эмоциональноболевой стресс, с целью коррекции болевого синдрома предлагалось комплексное лечение с применением природного антиоксиданта, a-токоферола ацетата (витамина Е) [1, 5, 27]. Безусловно, немаловажное значение принадлежит включению в комплекс терапевтических мероприятий физиотерапевтических методов (гальванизация «воротниковой» зоны, эндоназальная гальванизация, бальнеотерапия, синусоидальные модулированные токи), нормализующих нарушенный менструальный ритм, а также стабилизирующих психоэмоциональное состояние пациенток [28]. Вместе с тем, позитивное воздействие оказывают регулярные занятия физической культурой, а также поддержание сбалансированного рациона питания с низким содержанием кофеина и шоколада, ограничением алкоголя, увеличением в рационе доли продуктов бога-

Из препаратов, относящихся к первому классу, широкое применение получили ибупрофен, напроксен, мефенамовая кислота, диклофенак. Все они оказывают приблизительно равный лечебный эффект, устраняя не только менструальную боль, но и сопутствующие симптомы. Однако в большинстве случаев прием этих медикаментов не ограничивается одной или двумя таблетками в сутки, а требует более высоких доз, что связано с риском развития таких грозных осложнений, как язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, кровотечения и перфорации, нефротоксическое влияние, нарушения в системе гемостаза. Таким образом, частота использования этих препаратов определяется степенью тяжести их неблагоприятного побочного воздействия и зависит от соматического статуса пациентки. Второй класс препаратов, успешно подавляет экспрессию ЦОГ-2, блокируя развитие воспалительного

ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОК С ПЕРВИЧНОЙ ДИСМЕНОРЕЕЙ ПРЕДПОЧТЕНИЕ ЗАЧАСТУЮ ОТДАЕТСЯ НЕСТЕРОИДНЫМ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ СРЕДСТВАМ (НПВС). В ЗНАЧИТЕЛЬНОЙ СТЕПЕНИ ЭТО СВЯЗАНО С ШИРОКИМ СПЕКТРОМ ИХ ЛЕЧЕБНОГО ВЛИЯНИЯ тых витаминами, микроэлементами и ненасыщенными жирными кислотами таких, как рыба, яйца, фрукты [25, 29]. Хороший эффект, по мнению различных авторов, может давать и психотерапевтическая помощь, воздействующая на реактивный компонент боли. Важно понимание, что наличие контроля над болью позволяет этой категории больных более легко справляться с другими стрессами [16,17]. Некоторые авторы считают патогенетически оправданным применение антидепрессантов, противоболевой эффект которых достигается в связи с уменьшением депрессивной симптоматики и потенцированием действия как эндогенных анальгезирующих факторов, так и экзогенных анальгетиков [16]. При лечении пациенток с первичной дисменореей предпочтение зачастую отдается нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС). В значительной степени это связано с широким спектром их лечебного влияния, включая анальгетическое, жаропонижающее, противовоспалительное действие. НПВС имеют определенные преимущества перед оральными контрацептивами, так как в отличие от последних они применяются только 2 или 3 дня в месяц. Кроме того, они не только подавляют гиперактивность миометрия, но также устраняют и другие побочные симптомы дисменореи, включая головокружение, тошноту, и рвоту [7, 30]. Возможны два варианта терапии НПВС: терапевтический (с момента появления симптомов) и профилактический (за несколько дней до предполагаемой менструации). Научные разработки последних лет позволили подразделить все НПВС на два фармакологических класса: • неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2; • селективные ингибиторы ЦОГ-2. №7 апрель – июнь 2010

процесса, при этом незначительно ингибируя ЦОГ-1. Именно таким минимальным угнетением активности ЦОГ-1 и объясняется значительно меньшее число побочных реакций при приеме этих медикаментов, что является важным преимуществом перед препаратами первого класса . В настоящее время наиболее широко


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 69

применяются такие препараты, как нимесулид, мелоксикам, целекоксиб. [31, 32] В случаях вторичной дисменореи, лечение болевого синдрома включает не только симптоматическую терапию, но и этиотропную, направленную на лечение основного заболевания, служащего источником боли. При хронических воспалительных заболеваниях тазовых органов наряду с рациональной антибиотикотерапией в комплекс лечения целесообразно сочетать НПВС, физиолечение, циклическую витаминотерапию и гормональную терапию натуральными эстрогенгестагенными препаратами [33]. Врожденные пороки развития половых органов требуют хирургического вмешательства. [34] При эндометриозе врачебная тактика должна быть направлена на снижение боли, устранение активного эндометриоза, восстановление репродуктивной функции. Современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в комбинации хирургического метода и гормональной терапии. Наиболее адекватным доступом для хирургического лечения и мониторинга наружного эндометриоза является лапароскопия. [1, 11, 12, 14, 34]. При миоме матки в качестве консервативной терапии применяют гормональное лечение, которое при необходимости можно сочетать с приемом НПВС. Хирургическое лечение в основном производится в объеме гистерэктомии. Достижения последних лет в области эндоскопической хирургии позволили внедрить в практику органосохраняющую трансцервикальную резекцию миоматозных узлов субмукозной локализации. Этот метод предпочтителен у женщин репродуктивного возраста, генеративная функция которых не выполнена, а также у пациенток с отягощенным соматическим статусом, представляющим высокий риск объемного хирургического вмешательства [35]. Важно соблюдать индивидуальный подход к каждой пациентке. Адекватная оценка клинической ситуации, понимание патогенетических механизмов развития менструальной боли позволит правильно построить диагностический поиск, избежать тактических ошибок и выявить формирование органических изменений репродуктивных органов на ранних этапах. 

7.

8.

9.

10.

11.

12. 13.

14. 15.

16. 17.

18.

19. 20.

21. 1. 2. 3. 4.

5.

6.

Литература Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. – М. Медицина, 1998. – 315 с. Harel Z. Dysmenorrhea in adolescents. Ann N Y Acad Sci. – 2008 – Vol. 1135. – P. 185-95. Review. Klein J.R., Litt I.F. Epidemiology of adolescent dysmenorrhea. Pediatrics. – 1981. – Vol. 68. – P. 661-673. Rainsford K.D. Current status of the therapeutic uses and actions of the preferential cyclo-oxygenase-2 NSAID, nimesulide. Inflammopharmacology. 2006 – Vol. 14(3-4). – P. 120-37. Review. Лузина Н.В. Антиоксидантная терапия в комплексном лечении альгодисменореи: Автореф. дис. канд.мед.наук. – М., 1988. – 16 с. Dawood M.Y., Khan-Dawood F.S. Differential suppression of menstrual fluid prostaglandin F2a, prostaglandin E2, 6-keto

22.

23. 24.

25.

prostaglandin F1a and thromboxane B2 by suprofen in women with primary dysmenorrhea. Prostaglandins Other Lipid Mediat. 2007 Feb – Vol. 83(1-2) – P. 146-53. Epub 2006 Dec 8 Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (перспективы применения в медицине). М.: Анко. 2000. – 143 с. Park M.K., Watanuki S. Specific physiological responses in women with severe primary dysmenorrhea during the menstrual cycle. J Physiol Anthropol Appl Human Sci. – 2005. – Vol. ;24(6). P. 601-9. Tavares I.A. The effects of meloxicam, indomethacin or NS-398 on eicosanoid synthesis by fresh human gastric mucosa // Aliment Pharmacol Ther. – 2000. – Vol. 14, № 6. – P. 795-799. Abu J.I., Konje J.C. Leukotrienes in gynecology: the hypothetical value of anti-leukotriene therapy in dysmenorrhoea and endometriosis.Hum Reprod Update. – 2000. – Vol. 6, № 2. – P. 2000-2005. Давыдов А.И., Стрижаков А.И. Современные аспекты патогенеза генитального эндометриоза. Акуш. гинекол. – 1997. – № 1. – С.44-48. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты – М.: Медицина, 1996. – 330 с. Muzii L., Marana R., Brunetti L. et al. Atypical endometriosis revisited: clinical and biochemical evaluation of the different forms of superficial implants. Fertil Steril. – 2000. – Vol.74, № 4. – P. 739742. Vercellini P. Endometriosis: what a pain it is. Semin.Reprod. Endocrinol. – 1997. – Vol. 15, № 3. – P. 251-61. Stovall D.W., Bowser L.M., Archer D.F. Endometriosis associated pelvic pain: evidence for an association between the stage of disease and a history of chronic pelvic pain. Fertil Steril. – 1997. – Vol. 68. – P. 13-16. Филатова Е.Г., Вейн А.М. Фармакология боли. Рус. мед. журнал, 1999. – № 9 – С. 410-418. Sigmon S.T., Dorhofer D.M., Rohan K.J. et al. Psychophysiological, somatic, and affective changes across the menstrual cycle in women with panic disorder. J Consult Clin Psychol. – 2000. – Vol. 68, № 3. – P. 425-431. Wang S.X, Lu D.J, Li Y.H. Observation on therapeutic effect of acupoint application on dysmenorrhea of excess syndrome and effect on prostaglandins. Zhongguo Zhen Jiu. 2009 Apr;29(4):265-8 Kwok A., Lam A., Ford R. Laparoscopic presacral neurectomy: a review. Obstet Gynecol Surv. – 2001. – Vol.56, № 2. – P. 99-104 Wilson M.L., Farquhar C.M., Sinclair O.J., Johnson N.P. Surgical interruption of pelvic nerve pathways for primary and secondary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev. – 2000. – Vol. 2. – CD001896. Davis A.R., Westhoff C.L. Primary dysmenorrhea in adolescent girls and treatment with oral contraceptives. J Pediatr Adolesc Gynecol. – 2001. – Vol. 14, № 1. – P. 3-8. Kido A., Togashi K., Kataoka M., Maetani Y., Nakai A., Kataoka M.L., Koyama T., Fujii S.The effect of oral contraceptives on uterine contractility and menstrual pain: an assessment with cine MR imaging. Hum Reprod. – 2007 – Vol. 22(7). – P. :2066-71. Epub 2007 Jun 13. Morrow C., Naumburg E.H. Dysmenorrhea. Prim Care. – 2009 – Vol. 36(1) – P. 19-32. Kostrzewska A., Laudanski T., Batra S. Inhibition of contractile responses of human myometrium and intramyometrial arteries by potassium channel openers. Acta Obstet Gynecol Scand. – 1996. – Vol. 75, № 10. – P. 886-891. Balbi C., Musone R., Menditto A. Influence of menstrual factors and dietary habits on menstrual pain in adolescence age. Eur J Obstet →

№7 апрель – июнь 2010


70 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

Gynecol Reprod Biol. – 2000. – Vol. 91, № 2. – P.143-148 26. Earl D.T., Mercola J.M. Calcium channel blockers and primary dysmenorrhea [letter]. J Adolesc Health. – 1992. – Vol. 13, № 2. – P. 107-108. 27. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А. Дисменорея. Рус. мед. журнал, 1999. – № 3 – С.130-136. 28. Стругацкий В.М. Физические факторы в акушерстве и гинекологии. М.: Медицина. – 1981. С. 207-208 29. Daley A.J. Exercise and primary dysmenorrhoea : a comprehensive and critical review of the literature. // Sports Med. – 2008 – Vol.38(8) – P. 659-70. Review. 30. Chantler I., Mitchell D., Fuller A. Diclofenac potassium attenuates dysmenorrhea and restores exercise performance in women with primary dysmenorrhea.J Pain. 2009 – Vol. 10(2) – P. 191-200. Epub 2008 Nov 28.

№7 апрель – июнь 2010

31. McAdam B.F., Catella-Lawson F., Mardini I.A. et al. Systemic biosynthesis of prostacyclin by cyclooxygenase (COX)-2: The human pharmacology of selective inhibitor of COX-2. Proc Natl Acad Sci. – 1999. – Vol. 96. – P. 272-277. 32. Kaplan-Machlis B., Storyk Klostermeyer B. The Cyclooxygenase-2 Inhibitors: Safety and Effectiveness. The Ann Pharmacother. – 1999. – Vol. 33. – P. 979-988. 33. Савельева И.С. Инфекционно-воспалительные поражения женских половых органов и дисменорея. Рус. мед. журнал, 1999. – № 3 – С.140-146. 34. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Киселев С.И. Диагностическая и хирургическая лапароскопия в гинекологии. Методические рекомендации. – М., 1997 – 51с. 35. Саркисов С.Э. Гистероскопическая эндохирургия матки. Автореф. Дис.докт.мед.наук. – М. 1999. – 48 с.


Новости медицины | Вестник «МЕДСИ» | 71

НОВОСТИ МИРОВОЙ МЕДИЦИНЫ ВНУТРИОПЕРАЦИОННАЯ РАДИОТЕРАПИЯ (ВОРТ) ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАКА ГРУДИ Рак грудной железы на его ранней стадии является объектом пристального внимания со стороны онкологов. Сегодня многие сомневаются в эффективности традиционного его лечения путем послеоперационного облучения (после иссечения опухоли или иссечения квадранта молочной железы) всей грудной железы, склоняясь в пользу облучения лишь ограниченного участка, именуемого «частичным облучением груди».

Эта концепция появилась в результате клинических наблюдений, в ходе которых было установлено что, внутригрудные рецидивы в подавляющем большинстве наблюдались внутри квадранта, в котором возникла первоначальная опухоль. С начала этого века была проведена масса исследований, имеющих своей целью доказать, что облучение, ограниченное таким квадрантом и не затрагивающее остальные участки груди, вполне вероятно, является достаточным для обеспечения контроля за болезнью. Кроме того, отсутствие облучения других квадрантов грудной железы позво-

ляет улучшить внешний вид груди пациенток, проходящих послеоперационное лечение. В рамках проведения частичного облучения груди было тестировано три подхода: высокоточная чрескожная радиотерапия (IMRT), интерстициальная или внутриполостная радиотерапия (Mammosite ®) и внутриоперационная радиотерапия (ВОРТ). Именно об этой последней технике пойдет речь. Что такое метод ВОРТ? Этот подход уже применялся и был протестирован в 80-х и 90-х годах прошлого века по ряду показаний в отношении рака поджелудочной железы и рака прямой кишки локализованной формы. Если говорить кратко, то в случае с раком грудной железы хирург производит резекцию опухоли и, сразу после этого, то есть в ходе хирургического вмешательства, в опухолевое ложе, восстановленное хирургом (см. иллюст. 1), вставляется цилиндрический коллиматор из плексигласа (perspex). Такой коллиматор является составным элементом малогабаритного мобильного ускорителя, устанавливаемого рядом с пациенткой. Этот ускоритель позволяет производить облучение опухолевого ложа, восстановленного хирургом после резекции опухоли, пучком электронов низкой энергии с высокой проводимостью (см. иллюст. 2). По завершению облучения, длящегося от 5 до 10 мин., хирург производит наложение швов на кожные слои,

и пациентку вывозят из операционной. Важно уточнить, что лечение с использованием методо�� ВОРТ применимо лишь на стадиях I–II (болезнь на ранней стадии). Таким образом, внутриоперационное облучение может быть использовано не на всех стадиях рака грудной железы. Преимущества метода ВОРТ Помимо того, что облучению подвергается лишь часть груди, у метода ВОРТ имеются и другие плюсы, а именно: - Общее время хирургического вмешательства возрастает всего лишь на одну четверть часа. - Современные технические средства позволяют применять данный тип облучения непосредственно в операционном зале без необходимости в переносе пациентки в другое помещение. - Метод ВОРТ устраняет надобность в проведении традиционной внешней радиотерапии, которая обычно длится до 6 недель. Такое радикальное сокращение времени облучения (от 30 сеансов до однократного облучения, продолжительностью не более 10 мин.) позволяет значительно снизить косвенные расходы на лечение, связанные с ежедневными переездами и т.п. Результаты, полученные благодаря применению метода ВОРТ На настоящий момент метод ВОРТ протестирован в ряде европейских центров. Европейский Онкологический Институт → №7 апрель – июнь 2010


72 | Вестник «МЕДСИ» | Новости медицины

(ЕОИ) в Милане, является тем учреждением, в котором лечение с применением метода ВОРТ было применено к наибольшему числу пациенток (в совокупности около 1500 случаев). Если говорить об эффективности лечения, то в отчете миланских коллег указан очень низкий процент (порядка 1-2 %) внутригрудных рецидивов, каковой мог бы, в среднем, быть еще ниже того показателя, который наблюдается при использовании внешней радиотерапии (см. п. 1 Библиографии)*. Эти благоприятные результаты были недавно подтверждены австрийскими коллегами (см. п. 2 Библиографии)*. Что касается случаев осложнений, то их число практически ничтожно (тем не менее в случаях, связанных с лечением грудных желез, пораженных, в частности, липоматозом, следует принимать ряд предосторожностей для предотвращения некротических реакций). Эстетические показатели метода – просто превосходны. Таким образом, метод ВОРТ с успехом преодолел предварительную фазу клинического применения. Тем не менее, следует отдавать себе отчет в том, что речь идет о лечении, которое должно применяться в соответствии со строгими критериями отбора и посредством надлежащим образом систематизированных протоколов лечения (см. п. 3 Библиографии)*. Литература 1. Orecchia R., Luini A., Veronesi P., Ciocca M., Franzetti S., Gatti G., Veronesi U. Electron intraoperative №7 апрель – июнь 2010

treatment in patients with early-stage breast cancer: data update («Внутриоперационное электронное лечение пациентов на ранней стадии поражения раком грудной железы: обновленные данные»). Expert Rev Anticancer Ther. апр. 2006 г. 6 (4): 605–11. 2. Reitsamer R., Sedlmayer F., Kopp M., Kametriser G., Menzel C., Deutschmann H., Nairz O., Hitzl W., Peintinger F. The Salzburg concept of intraoperative radiotherapy for breast cancer: Results and considerations. (Зальцбургская концепция внутриоперационной радиотерапии рака грудной железы: Результаты и анализ»). Int J Cancer. 1 янв. 2006. 118 (11): 2882–7. 3. Bernier J., Viale G., Orecchia R., Ballardini B., Richetti A., Bronz L., Franzetti-Pellanda A., Intra M., Veronesi U. Partial irradiation of the breast: Old challenges, new solutions. («Частичное облучение женской груди: Старые вызовы, новые решения»). Breast. 23 янв. 2006 [до публикации в печати вышло в электронном виде].

Размер капиталовложений, необходимый для использования метода ВОРТ Важно отметить, что электронная терапия позволяет использовать метод ВОРТ не только применительно к лечению рака грудной железы, но также и других анатомических зон (простата, легкие, прямая кишка, поджелудочная железа). Оба эти метода базируются на эрогации электронов слабой энергии, система коллимации которых обеспечивает высокую гибкость их применения. Размер капиталовложений для приобретения этого типа оборудования составляет около 1 500 тыс. швейцарских франков. Расходы на техническое обслуживание оборудования составляют сумму в размере около 110 тыс. франков в год. Клиника Женолье, отделение Сенологии (материалы презентации)

Что требуется для применения метода ВОРТ? Инфраструктура: - Операционная без перегородок, имеющих специальную защиту от облучения (защита от облучения обеспечивается за счет использования свинцовых панелей, возможность перемещения которых позволяет осуществлять защиту медперсонала при облучении – см. ниже). - Мобильный линейный ускоритель (см. иллюст. 3). Его можно устанавливать как внутри операционной, так и за ее пределами. - Передвижные свинцовые панели, обеспечивающие защиту персонала от облучения в операционном зале. Людские ресурсы: - Врач-оператор и его обычный санитарный персонал. - Необходимо присутствие терапевта-рентгенолога и терапевта при проведении процедуры ВОРТ. - Необходимо присутствие техника ТРМ при проведении процедуры ВОРТ.

Шизофрения сопровождается галлюцинациями и бредовыми идеями. Болезнь поражает более 2 миллионов людей в США и миллионы людей в мире. По мнению авторов статьи, опубликованной в журнале Chemical & Engineering News, анализ крови для диагностики шизофрении – наиболее серьезного ментального заболевания, будет доступен уже в 2010 году.

ДИАГНОСТИКА ШИЗОФРЕНИИ ПО АНАЛИЗУ КРОВИ

Главный редактор журнала Celia Henry Arnaud отметила, что тест является только лишь частью большого эксперимента, по изучению шизофрении. Ученые используют клетки вне головного мозга для исследования болезни, одновременно пытаются ускорить процесс выделения биомаркеров и разработать новые диагностические тесты. Шизофрения проявляется повышением концентрации определенной группы белков, которые можно обнаружить не только в мозге, но и в других частях организма. Статья повествует о значительном достижении группы исследователей из Соединенного Королевства, обнаруживших, что 40% химических изменений


Новости медицины | Вестник «МЕДСИ» | 73

жили, что, начиная каждое утро с омлета, вы сможете снизить содержание мелких частиц ЛПНП. У тех, кто съедает по 3 целых яйца ежедневно в течение 12 недель, содержание ЛПНП в форме мелких частиц снижается в среднем на 18%. Грамотно подбирайте лекарства Действие лекарственных препаратов класса фибратов, к которым относится трикор, направлено как раз на эти мелкие и плотные частицы ЛПНП. Эффект будет существенным только в том случае, если содержание триглицеридов также повышено.

в головном мозге больного шизофренией происходит в других частях тела. Исследователи определяют маркеры шизофрении в коже, в иммунных клетках, а кровь позволяет оценить картину заболевания в реальном времени. Большинство предыдущих исследований, в отличие от проводимого, изучали ткань головного мозга после смерти пациента. Ученые определили несколько маркеров шизофрении и в данный момент пытаются создать уникальный диагностический тест. Он поможет подтвердить диагноз основанный на заключении психотерапевта и позволит осуществлять раннюю диагностику, для того чтобы лечение могло быть начато как можно раньше. American Chemical Society Device / Technology News | Medical Condition News ЯЙЦА, ПИВО И НИАЦИН ПРОТИВ ЛПНП «Мелкие, плотные частицы ЛПНП, обладают более высокой воспалительной способностью, чем более крупные частицы», – заявил Пол Зиайка, доктор медицины, доктор философии, клинический липидолог Юго-Восточной ассоциации изучения липидов. Как бороться с этими дьявольскими созданиями? Разбейте яйцо Ученые Университета штата Коннектикут недавно обнару-

Приобщитесь к ниацину «Большинство лекарственных препаратов изменяют размер частиц ЛПНП после образования холестерина. Ниацин заставляет печень производить крупные частицы», – говорит доктор Зиайка. Есть препараты ниацина, не вызывающие прилива крови к лицу (доктор Зиайка рекомендует слониацин). Ниацин может вызывать побочные эффекты, поэтому его нельзя принимать без консультации с врачом. Облегчите свою ношу «Избавившись от лишнего веса, можно снизить содержание холестерина, образующего мелкие, плотные частицы ЛПНП», – говорят специалисты детской больницы при Оклендском исследовательском институте. У большинства мужчин с распределением ЛПНП по типу В (пре-

имущественно мелкие частицы ЛПНП), после потери приблизительно 10 кг веса распределение ЛПНП изменяется на тип А (преимущественно крупные частицы ЛПНП). Наполните бокал Исследование, которое было недавно проведено Журналом клинической эндокринологии и метаболизма, показало, что бокал пива, выпиваемый каждый вечер, не только помогает расслабиться – пиво также может снижать содержание мелких плотных частиц ЛПНП. У мужчин, которые выпивают от 7 до 13 порций алкоголя в неделю, содержание мелких частиц ЛПНП на 20% ниже, чем у мужчин, которые совсем отказались от алкоголя. Однако, следует позаботиться о том, чтобы выбрать лучшие сорта пива, чтобы не вырос пивной живот. Лаура Роберсон, Мужское здоровье СЕНСОРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Маленькая лаборатория помещается в кармане пиджака, с ее помощью можно быстро провести анализ крови и узнать о возможном риске развития тромбов в венах нижних конечностей, например, во время долгих авиаперелетов. Наручный браслет для измерения электрического поля может предупредить пациента с кардиостимулятором о возможной угрозе жизни. «Smart plastics» обещает создать подобные сенсорные приборы в ближайшем будущем. Ученые из Института Фраунгофера (Fraunhofer Institute) и�� Мюнхена интенсивно работают в этом направлении. Каждый год, около 80 000 людей в Германии страдают от окклюзии вен, вызываемой кровяными тромбами. Подобные тромбозы являются причиной легочной эмболии или инфаркта. Риску развития тромбоза глубоких вен также подвергаются авиапассажиры, совершающие длительные перелеты. С появлением новой системы быстрого и простого теста вполне осуществима профилактика подобных состояний. Человеку достаточно поместить одну каплю → №7 апрель – июнь 2010


74 | Вестник «МЕДСИ» | Новости медицины

крови в измерительное устройство и специальный компактный чип – lab-on-a-chip, объединяющий одну или несколько лабораторных функций, осуществит диагностику. Над разработкой системы для диагностики глубокого тромбоза вен нижних конечностей усердно трудились десять ведущих европейских исследовательских институтов и высокотехнологичных фирм. Ядро будущего диагностического устройства (а lab-on-chip) создано и тестировано в Институте Фраунгофера. Маленький, одноразовый картридж, делает высокоточный биохимический анализ крови. Чип размещен на поликарбонатной пластинке 3х22х70 мм, и состоит из двух частей: тонкой пластинки толщиной 150 микрон, на которой располагаются золотые сенсоры для анализа крови и соединяющей сети – канала для проведения крови в диагностический элемент. Внутри сенсорной камеры, к электродам подсоединены антитела, позволяющие анализировать концентрацию биомаркеров. При увеличении этой концентрации соответственно повышается риск тромбообразования. Подобная система может стать полезной не только для людей склонных к тромбозам или инфарктам, но также для курильщиков, беременных или страдающих от ожирения. Им не придется теперь долго ждать лабораторных анализов. №7 апрель – июнь 2010

Для мониторирования различных функций организма пожилых людей или спортсменов может использоваться датчик-браслет, похожий на пластмассовые наручные часы. В отличие от привычного циферблата датчик снабжен электролюминесцентным дисплеем, который показывает температуру тела в любое время дня, влажность кожи, которую необходимо знать при риске обезвоживания. Пациентам с кардиостимулятором он может сигнализировать о потенциальной опасности, указывая на изменившуюся силу магнитных полей. В датчик можно интегрировать абсолютно любые из существующих сенсоров. http://www.fraunhofer.de/en/press/ research-news/2010/04/polymerelectronics.jsp ОЖИРЕНИЕ, КАК СЛЕДСТВИЕ НИЗКОГО УРОВНЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО РАЗНООБРАЗИЯ В КИШЕЧНИКЕ

Существует ли связь между генетикой, микрофлорой кишечника и предрасположенностью к ожирению? По мнению исследователей медицинской школы Университета Мэриленда (University of Maryland School of Medicine) бактериальная флора кишечника у людей предрасположенных к ожирению, возможно, имеет большее значение, чем считалось ранее. «Мы пытались найти объяснение как генетические факторы и бактериальная микрофлора кишечника человека, способствует набору веса у некоторых индивидуумов. Результаты нашей работы теоретически объясняют механизм влияния генетических факторов на развитие ожирения. Они также помогут проложить путь в будущее, когда генетический скрининг совместно с индивидуально подобранным лечением помогут людям с предрасположенностью к ожирению поддерживать нормальный вес», – сказала др. Марагрет Зупацик (Margaret Zupancic) Др. Зупацик и ее коллеги проанализировали микрофло-

ру кишечника худых и полных людей в небольшом городе. Преимуществом обследования людей в одном небольшом городе заключалось в том, что популяция относительно однородная как в генетическом плане, так и образе жизни. Исследователи сразу не обнаружили связи между микрофлорой кишечника и избытком веса, но после анализа генома участников, стала прослеживаться некая взаимосвязь. Была обнаружена статистически значимая связь, между вариантом гена FTO, ожирением и наличием некоторых групп бактерий в кишечнике. Ученые обнаружили, что у людей с похожими генетическими вариантами во вкусовых рецепторах, низкий уровень бактериального разнообразия в кишечнике связан со значительной предрасположенностью к ожирению, в то время как высокий уровень разнообразия в кишечнике связан с меньшей предрасположенностью к ожирению. «Мы пока находимся в самом начале наших исследований, но по предварительным результатам можно сделать вывод, что в последующем возможно два пути лечения ожирения – либо с использованием пробиотиков, либо лечение антибиотиками. Пути лечения можно будет подобрать индивидуально, основываясь на генетике и результатах анализа микрофлоры кишечника», – сказала др. Зупацик. University of Maryland School of Medicine Medical Science News | Medical Condition News


Новости медицины | Вестник «МЕДСИ» | 75

НОВОЕ УСТРОЙСТВО ДЛЯ АНАЛИЗА РЕДКИХ КЛЕТОК Biocept, Inc – быстро развивающаяся кампания в такой узкой сфере деятельности, как выделение клеток. Она объявила о получении патента от Американского патентного ведомства (U.S. Patent and Trademark Office) на новую технологию выделения клеток. Принцип действия устройства, с помощью которого это делается, основан на микрогидродинамике. U.S. патент #7,695,956 озаглавленный как «Устройство для разделения клеток, анализа и способ его использования» (Device for Cell Separation and Analysis and Method of Using) защищает права на изобретение устройства для выделения клеток из биологических жидкостей организма. Для фиксации клеток в полости устройства используются поглощающие агенты, например антитела. Клетки могут быть исследованы в микроканале с помощью морфологических, иммуногистохимических методов или метода флуоресцентной гибридизации in situ (применяют для детекции и определения положения специфической последовательности ДНК на хромосомах) или клетки могут быть выделены из канала для молекулярного анализа. «Данный патент выводит Biocept в лидеры на рынке устройств позволяющих выделять и анализировать редкие клетки, например для пренатальной или диагностики рака. Мы используем данную технологию для развития инновационных собственных тестов, при которых мы могли ловить и анализировать циркулирующие раковые клетки из образца крови пациента. Циркулирующие клетки содержат генетическую информацию о заболевании пациента. Потенциально они могут помочь клиницистам при выборе правильной тактики лечения», – сказал Стефан Куттс (Stephen M. Coutts), президент и генеральный директор Biocept. Biocept, Inc. Device / Technology News | Medical Science News | Medical Patent News

АВСТРАЛИЙСКИЕ ВРАЧИ ОБНАРУЖИЛИ НОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ Команда Австралийских докторов обнаружила новое заболевание и разработала алгоритм его лечения. В сообщении, опубликованном в журнале «Clinical Infectious Diseases» ученые из Квислендского Института Медицинских Исследований (The Queensland Institute of Medical Research (QIMR)) сообщают о клиническом случае, произошедшем с женщиной из Нового Южного Уэльса (штат Австралии). На протяжении десяти лет, пациентка неоднократно госпитализировалась. В настоящее время она утверждает, что страдала от заболевания, которое нарушало сигнальную систему ее иммунной системы. Заболевание еще не получило названия. Др. Махер Ганди (Maher Gandhi), руководитель Иммуногематологической лаборатории QIMR надеется, что удастся выявить и другие случаи подобного заболевания. Он сказал: «У меня нет другого названия для него как Т-клеточный сигнальный дефект (T-cell signaling defect), и я предполагаю, что существует несколько его типов. Кати пока является уникальным случаем, других случаев описанных в литературе нет, но я думаю, мы видим только вершину айсберга». О клиническом случае он сказал: «У Кати определялся целый букет симптомов, когда ей было одиннадцать. Никто не

мог понять, что происходит и, соответственно, не было способа лечения. Она не отвечала на стандартное лечение, ее состояние продолжало ухудшаться, часто осложняясь угрожающими жизни инфекциями». В настоящее время Кати Паллинг 23 года, она успешно вылечена экспериментальной трансплантацией костного мозга, с помощью стволовых клеток взятых у родной сестры. Мисс Паллинг серьезно заболела после инфекционного мононуклеоза. Обычно данное заболевание не вызывает впоследствии осложнений. Однако у нее оно вызвало серьезный сбой в работе иммунной системы. Др. Ганди также сказал: «Трансплантация достаточно опасная процедура, но результат достигнут потрясающий. Дефект в иммунной системе исправлен, по нашим данным это сообщение является первым, описывающим подобное состояние. Мы надеемся, что оно поможет тем, кто столкнется с похожими симптомами и безуспешным лечением». By Dr Ananya Mandal, MD Medical Procedure News | Medical Condition News | Disease/Infection News АНТИБИОТИКИ НЕОБХОДИМЫ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ Ученые проанализировали связь между приемом антибиотиков и результатами лечения пациентов с обострением ХОБЛ. У пациентов, госпитализированных в связи с обострением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), и принимавших антибиотики в первые два дня пребывания в стационаре, лечение протекало успешнее. По результатам исследования JAMA у них уменьшалась необходимость в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и сокращалась длительность госпитализации, в сравнении с пациентами, не получавшими или получившими антибиотики позднее. ХОБЛ является четвертой ведущей причиной смерти в США. Обострение ХОБЛ – причина 600000 госпитализаций в год, и приносит 20 миллиардов долларов убытков. При обострении → №7 апрель – июнь 2010


76 | Вестник «МЕДСИ» | Новости медицины

ХОБЛ рекомендуется антибактериальная терапия, но доказательная база ее необходимости сформирована на маленьких, неоднородных исследованиях, только некоторые из которых включали госпитализированных пациентов. Др. Майкл Ротберг (Michael B. Rothberg) из Медицинского Центра Бейстейт и его коллеги изучили связь между использованием антибиотиков и результатами лечения пациентов (старше 40 лет), госпитализированных по поводу обострения ХОБЛ, в период с января 2006 года по декабрь 2007 года в США. Анализ первичных результатов включал сравнительную оценку неудач в процессе лечения, определяемую как необходимость в ИВЛ после второго дня госпитализации, смертность пациентов или повторная госпитализация в связи с рецидивом обострения ХОБЛ в течение 30 дней после выписки. Из 84621 пациентов 79% получали антибиотик, по крайней мере, в течение двух дней. Ученые заметили, что в сравнении с пациентами, не получавшими антибиотик в течение первых двух дней, пациенты, пролеченные антибиотиком меньше нуждались в ИВЛ после двух дней госпитализации (1,07% vs. 1,80%), отмечалось снижение смертности (1,04 % vs. 1,59 %), уменьшался процент неудач в лечении (9,77% vs. 11,75 %), и меньше было повторных госпитализаций (7,91% vs. 8,79 %). Пациенты, пролеченные антибиотиком и без него, имели одинаковую продолжительность госпитализации, но стоимость госпитализации пациентов, про№7 апрель – июнь 2010

леченных антибиотиками была меньше. Пациенты, получавшие антибактериальную терапию обладали большим риском повторной госпитализации в связи с инфекцией вызванной Clostridium difficile чем те, кто не был пролечен. После дальнейшего анализа выяснилось, что риск неудачного лечения все же был ниже у пациентов, пролеченных антибиотиками. Исследователи обратили внимание, что терапия антибиотиками положительно отразилась на всех группах пациентов при минимальном количестве осложнений, что подтверждает – всем пациентам, госпитализированным с обострением ХОБЛ, должна проводится антибактериальная терапия. Эта рекомендация не противоречит тому, что 50% обострений ХОБЛ не являются инфекционными. Различить данных пациентов достаточно сложно, так как по мокроте нельзя распознать активную инфекцию от колонизации. Новые бактериальные инфекции могут вызывать обострение и ассоциируются с увеличением маркеров воспаления, в то время как колонизации нет. «Пока не появились дополнительные сведения, использование антибиотиков в повседневной практике при лечении обострений ХОБЛ может быть уместным», – сделал вывод автор. SOURCE JAMA Medical Condition News | Pharmaceutical News ДЕШЕВЫЙ ИНСУЛИН ДЛЯ ВСЕХ Исследователи разработали новый метод производства инсулина для лечения диабета. Исследователи из Центра Гельмгольца (Helmholtz Centre), расположенного в городе Брауншвейг, Германия, создали новый и более рациональный способ производства инсулина. По всему миру более 285 миллионов человек страдают от диабета. В Германии, например, 8 миллионов диабетиков (12% населения). Но заболевание распространено не только в развитых странах, значительный его рост

отмечается сейчас в странах с развивающейся экономикой, в Азии. Индия одна из стран, где все больше людей страдает от данного заболевания. Для большинства людей в развивающихся странах лекарства стоят слишком дорого. С другой стороны, существует закон о патентном праве, что делает невозможным производство лекарства и его последующую продажу по приемлемой цене. Производство препаратов дженериков возможно только после завершения действия патента. В процессе совместной работы германские и индийские ученые из Центра Гельмгольца (HelmholtzCentre for Infection Research) разработали новый метод дешевого производства инсулина для лечения диабета. Результаты были опубликованы в журнале «Microbial Cell Factories». Вся информация находится в открытом доступе и не является объектом патентного права. «По аналогии с альтернативным протоколом создания вакцины против гепатита В, разработанном нами в прошлом году, в этот раз мы решили поступить так же и сделать наше достижение доступным всем», – сказала Урсула Райнес (Ursula Rinas), возглавляющая группу ученых из Германии. Таким образом, открыт доступ к закрытой информации, дающей возможность дешевого производства лекарства, чтобы сделать его доступным в развивающихся странах. Исследователи хотели соз-


Новости медицины | Вестник «МЕДСИ» | 77

дать новый эффективный способ получения предшественника инсулина, из которого его собственно и синтезируют, тем самым, уменьшив его стоимость. С этой целью они использовали дрожжи Pichia pastoris, модифицировали клетку для производства основных частей инсулина, выращивая ее в специальной среде. Результаты оказались поразительными. «С нашей технологией Pichia pastoris синтезирует в два раза больше предшественника инсулина, чем получали ранее. Обладая несколькими клетками возможно производить значительное количество предшественников инсулина», – сказала Урсула Райнес. В начале 80-х годов инсулин стал первым рекомбинантным продуктом, одобренным для применения у людей Управлением по контролю над качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration, FDA, US FDA). Сегодня, производство человеческого рекомбинантного инсулина возможно двумя способами. Первый способ производства предшественника инсулина осуществляют, используя Escherichia coli, второй – с помощью Saccharomyces cerevisiae. Преимущество последнего способа заключается в получении растворимого предшественника инсулина в надосадочную культуру, что впоследствии способствует простому выделению и химической модификации. Новый метод от Урсулы Райнес и ее группы использует похожий способ. Выделение предшественника инсулина из надосадочной культуры происходит после ферментной обработки. Инсулин, полученный с помощью новой технологии идентичен человеческому, и может быть использован для лечения. В настоящее время исследователи работают над созданием вакцины против тропической лихорадки, используя такую же схему. Helmholtz Association of German Research Centres Medical Condition News | Pharmaceutical News

О СХОДСТВЕ КРЕАТИВНЫХ ЛЮДЕЙ И ШИЗОФРЕНИКОВ Обнаружено связующее звено между состоянием психики и способностью к творчеству. Проведенное исследование выявило возможное объяснение связи между психическим здоровьем и креативностью. В процессе изучения рецепторов головного мозга, исследователи из Каролинского института (Karolinska Institutet) выявили, что допаминовая система у здоровых, творческих (креативных) людей весьма похожа на систему рецепторов, выявляемую у людей, страдающих шизофренией. Значительные творческие способности чаще выявляются у людей, в семейном анамнезе которых присутствует расстройство психики. Наличие творческих способностей сопровождается небольшим риском развития шизофрении и биполярных расстройств. Некоторые физиологические особенности, такие как, способность создавать необычные, невероятные, странные ассоциации весьма характерны для людей с шизофренией и здоровых, высоко креативных людей. Теперь связь между креативностью и психическим здоровьем подкреплена доказательствами. «Мы изучали мозг и рецепторы допамина D2 и выявили, что допаминовая система у здоровых и творчески развитых людей схожа с системой, обнаруживаемой

у людей страдающих шизофренией», – сказал доцент отделения женского и детского здоровья др. Фредерик Уллен (Fredrik Ullen) из Каролинского института. Но какой механизм отвечает за данную связь остается до сих пор частью тайны. Др. Уллен предполагает, что часть функциональных систем мозга, использующих допамин достаточно большая. В результате исследования, например, выявлено, что допаминовые рецепторы отвечают за способность к дивергентному мышлению. Др. Улле изучил творческие способности здоровых людей, с помощью дивергентных психологических тестов, основной задачей, которых являлось найти множество решений поставленной задачи. «Выяснилось, что у высоко креативных людей успешно прошедших дивергентные тесты обнаружена более низкая плотность D2 рецепторов в таламусе чем у менее креативных. У шизофреников обнаружена такая же низкая плотность D2 рецепторов в этой части мозга, что подтверждает теорию связи между психическими расстройствами и креативностью», – сказал др. Уллен. Таламус некоторым образом выполняет функцию реле, фильтруя информацию перед тем, как она достигнет коры, отвечающей за функции познания и аргументацию. «Нехватка D2 рецепторов в таламусе, возможно, приводит к некоторому затруднению фильтрации сигналов, пропуская большой поток информации через него», – сказал др. Уллен. Возможно, данный механизм лежит в основе способности здоровых креативных людей видеть множество нестандартных решений и странных ассоциаций возникающих у людей с расстройством психики. Karolinska Institutet Medical Research News | Medical Condition News НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА Исследователи из Бостонского Университета Медицины (Boston University School of Medicine) при №7 апрель – июнь 2010


78 | Вестник «МЕДСИ» | Нов��сти медицины

работе с животными обнаружили, что магнитно-резонансный томограф (МРТ) может визуализировать опасные тромбы. Результаты исследования опубликованы в журнале «Circulation Cardiovascular Imaging» и представляют новую возможность при диагностике и лечении пациентов с атеросклерозом. Отрывы атеросклеротических бляшек, которые часто случаются без предварительных симптомов, являются причиной, значительного количества смертей и инвалидности во всем мире. Например, преждевременная смерть телевизионного журналиста Тима Рассерта (Tim Russert) была вызвана неожиданным отрывом бляшки в опасном месте коронарной артерии. Идентификация атеросклеротических бляшек, способных к отрыву и тромбозу, позволит проводить профилактическую терапию, перед тем как тромб закроет артерию и станет причиной инсульта или инфаркта. Исследователи провели эксперименты на животных, смоделировав человеческое заболевание и отработав диагностические процедуры на кроликах, в связи с невозможностью провести их на человеке. Отрыв тромба стимулировали в определенное время, МРТ проводили до и после отрыва. По мнению исследователей, тромбы, спрятанные в стенках сосудов и, отодвигающие стенки сосудов наружу вместо сужения просвета, обладают высоким риском вызвать тромбоз. Тромбы же сужающие сосуды почти всегда стабильны. Данный факт может объяснить, почему большинство опасных тромбов обычно не диагностируются ангиографией. МРТ является точным, не инвазивным способом обнаружения стабильных и нестабильных тромбов. «МРТ может стать весьма полезным для диагностики данного заболевания, т.к. оно неинвазивно, использует клинически одобренное контрастное вещество и осуществимо с помощью клинического МРТ. Результаты исследования подтверждают, что МРТ может быть использовано как неинвазивный способ опреде№7 апрель – июнь 2010

ления бляшек, готовых к отрыву», – сказал Джеймс Гамильтон (James A. Hamilton), профессор биофизики и физиологии в Бостонском Университете Медицины. В настоящее время в лаборатории др. Гамильтона проходит исследование по изучению бляшек в сонных артериях. Boston University Medical Center Device / Technology News | Medical Science News | Medical Condition News РАСКРЫТИЕ СЕКРЕТА АКУПУНКТУРЫ Ученые еще на один шаг приблизились к пониманию того, каким же образом иглы, воткнутые в тело, способствуют стиханию боли. В статье, опубликованной в Nature Neuroscience, подробно рассказывается как команда исследователей из Медицинского Центра Университета города Рочестер (University of Rochester Medical Center) определила, что ведущая роль в развитии некоторых эффектов акупунктуры принадлежит молекуле аденозина. В результате, ученые смогли усилить эффект иглоукалывания в опыте проведенном на мышах, путем введения лекарства, обычно использующегося для лечения лейкемии у людей. Исследование было направлено на изучение свойств аденозина, вещества принимающего участие в регуляции сна, сердца и обладающего противовоспалительными свойствами. Но аденозин исполняет еще и роль естественного болеутоляющего, активируясь в коже в момент травмы, угнетая сигналы от нервов и уменьшая боль, действуя примерно как лидокаин. Ученые из Рочестера обнаружили, что аденозин чрезвычайно активен в глубоких тканях, подвергнувшихся воздействию акупунктуры. Они исследовали эффект акупунктуры на периферическую нервную систему и пришли к выводу, что в центральной нервной системе, акупунктура вызывает сигналы, заставляющие мозг вырабатывать натуральные болеутоляющие эндорфины. «В текущей работе, мы предоставили информацию лишь об

одном механизме, посредством которого акупунктура уменьшает боль. Полученные данные создали научную базу для применения акупунктуры. Акупунктура является основой медицины в некоторых частях света более 4000 лет, но из-за непонимания процессов, лежащих в ее основе, многие люди относится к ней весьма настороженно», – сказал нейрофизиолог, глава исследования др. Майкин Нидергаард, она же заместитель директора университетского медицинского Центра Трансляционной Нейромедицины (University's Center for Translational Neuromedicine), где проводилось исследование. Во время эксперимента, ученые проводили сеансы иглоукалывания мышам, испытывающим дискомфорт в одной лапе. Каждой мыши провели тридцатиминутный сеанс акупунктуры в хорошо известные точки рядом с коленом, иглами очень высокого качества, которые поворачивали каждые 5 минут. В результате команда исследователей обратила внимание на несколько моментов: - У мышей с нормальной концентрацией аденозина, акупунктура уменьшала дискомфорт на две трети. - У специальных мышей без аденозинового рецептора при иглоукалывании эффекта не отмечено. - При появлении аденозина в тканях дискомфорт уменьшался даже без акупунктуры. - В течение или сразу после акупунктуры концентрация аденозина в тканях рядом с иглами


Новости медицины | Вестник «МЕДСИ» | 79

была в 24 раза больше, чем перед лечением. Как только ученые выяснили роль аденозина, исследователи изучили эффект противоракового лекарства деоксикоформицина, препятствующего выводу аденозина из ткани. В результате эффект от акупунктуры чрезвычайно усилился, концентрация аденозина в мышцах увеличилась в три раза, продолжительность действия увеличилась более чем в три раза. «Абсолютно ясно, что акупунктура может активировать различные механизмы. Это аккуратно выполненное исследование отводит молекуле аденозина определенное и новое место в процессе. Это новый, интересный вклад в понимание комплексного вмешательства, коим является акупунктура», – сказал др. Джозеф Бригс (Josephine P. Briggs), директор Национального Центра Вспомогательной и Альтернативной Медицины в Национальном Институте Здоровья (National Center for Complementary and Alternative Medicine at the National Institutes of Health). University of Rochester Medical Center Medical Procedure News | Medical Science News | Medical Research News ГАДЖЕТ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ВИЧ/СПИДА Относительно простой электронный гаджет может ускорить диагностику ВИЧ и СПИДА и улучшить ее точность, особенно в тех частях земного шара, где доступ к медуслугам ограничен. Устройство описано в журнале «International Journal of Biomedical Engineering and Technology». Али Аль Катиб (Ali El Kateeb) из отделения Электротехнической и Компьютерной Инженерии

Университета Мичигана (Electrical and Computer Engineering Department, University of Michigan) объяснил, что быстрый анализ крови для диагностики ВИЧ инфекции стал широкодоступен, но человеческий фактор при интерпретации его результатов может привести к ошибке. Для проведения анализа крови в существующих в настоящее время устройствах необходимо поместить каплю крови в реактив. Положительный результат проявляется, как окрашенная полоса, перпендикулярная контрольной. Но Али Аль Катиб указывает, что она проявится лишь при правильно выполненном тесте и, что даже этот легкий тест должен быть выполнен опытным лаборантом в лаборатории. Ошибки при интерпретации результатов могут происходить, и они являются обычным явлением в мире, где чувствуется недостаток квалифицированных специалистов. В результате, ложно положительный результат оказывает негативный психологический эффект в то время как ложно отрицательный результат заставляет пациентов думать, что они не инфицированы, подвергая тем самым остальных людей опасности. Ранее Али Аль Катиб создал статическое визуализационное устройство сродни простой камере, которая может быть использована для определения допустимых и положительных результатов, используя встроенный в компьютер чип с соответствующей программой. Статичный подход полностью не удовлетворил исследователя, так как он требовал не только точного проведения процедуры, но и точного расположения образца анализов над диагностическим устройством. В результате, Али Аль Катиб разработал динамичную систему, преодолевшую недостатки предыдущей. Он утверждает, что данная техника динамичной диагностики является 100% точной. Устройство недорогое, портативное, автономное и может использоваться в маленьких клиниках и аптеках. Более того, оно не нуждается в технической поддерж-

ке, что может оказаться весьма полезным в сельских местностях развивающихся стран. Inderscience Publishers Device / Technology News | Medical Procedure News | Disease/Infection News СЕРДЕЧНЫЕ БИОМАРКЕРЫ В БОРЬБЕ С ИЗБЫТКОМ ЖИДКОСТИ У ПАЦИЕНТОВ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ДИАЛИЗЕ При назначении диализа нефрологи должны учитывать эффекты при избытке жидкости. По мнению авторов исследования опубликованного в «Clinical Journal of the American Society of Nephrology», биомаркер избытка жидкости N-терминальный про-мозговой натрийуретический пептид (N-terminal pro-brain-type natriuretic peptide (NT-pro-BNP)), ранее известный как «сердечный биомаркер» у диализных пациентов, очень важен при лечении пациентов с заболеванием почек. Избыток жидкости может замаскироваться как увеличение массы тела. «Определение «сухого веса» является основой при лечении пациентов с конечной стадией заболевания почек, так как избыток жидкости приводит к сердечной недостаточности и увеличивает риск смерти», – объяснил др. Андрю Давенпорт (Andrew Davenport) из Университета Лондона (University College London Medical School). «Сухой вес», – это вес пациента без жидкости, накапливающейся в промежутках между диализом. «Наше исследование не выявило устойчивой связи между NTproBNP и серде��ной функцией», – прокомментировал др. Давенпорт. Эти результаты отличаются от предыдущих исследований подтверждавших, что NT-proBNP может быть полезным биомаркером для профилактики риска развития сердечно-сосудистого заболевания и смерти у пациентов с заболеваниями почек. BNP является маркером, производимым перегруженными или поврежденными желудочками сердца и сопровождается потерей натрия через мочу. Биомаркер является молекулой протеина – индикатора → №7 апрель – июнь 2010


80 | Вестник «МЕДСИ» | Новости медицины

прогрессирования заболевания или ответа на терапию. Пациенты, находящиеся на диализе с поражением сердца могут иметь высокую концентрацию NT-proBNP – по мнению редакционной коллегии др. Патрика Парфрея (Patrick S. Parfrey) из Мемориального Университета Ньюфаундленда, Канада (Memorial University, St. John's, Newfoundland, Canada). Однако, в то время как сердечные тесты показывают нормальные значения сердечной функции, «высокая концентрация BNP скорее всего является результатом увеличения объема крови, и требует уменьшения в «сухом весе» после диализа», – написал Парфрей. Таким образом, данный «сердечный биомаркер», кажется, больше связан с объемом жидкости, чем с сердечной функцией. При ассоциации с дисфункцией сердца он был обнаружен у пациентов, у которых в анамнезе присутствовала гипертония и прием бета-блокаторов. Высокая концентрация NT-proBNP может также означать недоедание – другую распространенную проблему у пациентов находящихся на диализе. Исследователи измерили концентрацию NT-proBNP после диализа у 72 стабильных пациентов. Пациенты прошли различные тесты по определению сердечной функции. Концентрация NTproBNP была изначально высокая, но она уменьшилась после диализа. Индикаторы избытка жидкости также снизились после диализа. Поддержание надлежащего баланса жидкости является одной из основных функций диализа. Избыток жидкости в организме также может привести к сердечной недостаточности. По мнению др. Давенпорта недостатком исследования можно считать тот факт, что оно является перекрестным (все данные собирались в одно время), а не продолжительным (данные собираются в течение определенного периода времени). Clinical Journal of the American Society of Nephrology Medical Science News | Medical Research News | Medical Condition News №7 апрель – июнь 2010

БЛИЖАЙШЕЕ БУДУЩЕЕ ИСКУССТВЕННОГО СЕРДЦА Людей, стоящих в очереди на трансплантацию сердца, в некотором смысле можно обрадовать. Команда исследователей из США, Малайзии, Германии и Японии в данный момент работает над созданием искусственного сердца. Вначале его испытают на овце.

Сегодня тысячи людей с тяжелой сердечной недостаточностью ожидают новое сердце от донора. Миллионы находятся в группе риска. Создание искусственного сердца может стать большим достижением человечества. Сегодня это маленькое устройство, которое возьмет на себя функции правой и левой половины сердца, напоминает насос, который нужно поместить в грудную клетку и прикрепить к сердцу. В нем присутствуют небольшие магниты, позволяющие мотору насоса изменять скорость и позицию в зависимости от физического и эмоционального состояния пациента. Прибор должен увеличить продолжительность жизни пациента на 10 лет при значительном улучшении качества его жизни. Доцент John Fraser из Brisbane Prince Charles Hospital рассказал о том, что они собираются опробовать сердце-насос до конца этого года. Он надеется, что устройство будет готово для использования человеком в течение двух-трех лет. Но он также подчеркнул, что необходимо больше тестировать новое искусственное сердце перед тем, как использовать его у человека: «Нам не хотелось бы ускорять процесс. Нам чрезвычайно важно быть абсолютно уверенными, перед тем

как мы пересадим его человеку». BiVacor Pty Ltd is working with Dr Fraser's team to make the artificial heart widely available commercially. Device / Technology News 


Вестник МЕДСИ №7