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ARZT & PRAXIS DAS MAGAZIN ZUR DIPLOMFORTBILDUNG IN ÖSTERREICH www.arztundpraxis.at Österreichische Post AG, MZ 15Z040496 M, MEDMEDIA Verlag, Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien, ISSN 0048-5128

10/18 • 72. Jahrgang In Kooperation mit

Interview

Univ.-Prof. Dr. Peter Franz befürchtet Lücken in der HNO-Ausbildung

E-Learning

Perenniale Allergien Neue Daten und Fakten aus der Rheumatologie Aktuelles Wissen zur Lipidtherapie Therapie des Prostatakarzinoms Diabetes und Geriatrie

E-LEARNING

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Punkte mit dieser Ausgabe


Wenn Fortbildung punktet ...

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501.345 DFP-PUNKTE haben unsere Leser mit dem MedMediaInstrumentarium erarbeitet Mit Top-Experten erarbeitet, von Fachgesellschaften zertifiziert, von unseren Redakteuren didaktisch aufbereitet, mit modernsten Tools vermittelt: Die Kombination aus Präsenzveranstaltungen, Print, App und Internet-Plattform schafft die Basis für ein schnelles Lernen und macht MedMedia zum effizientesten Fachverlag für Fortbildung in Österreich.

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Fotos: ruigsantos – shutterstock.com, Archiv, Jarun Ontakrai – shutterstock.com

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EDITORIAL HNO – ein häufiges Thema in der Praxis Liebe Leserin, lieber Leser, Sie können es bereits fühlen: Diese Ausgabe von ARZT & PRAXIS enthält reichlich Winterspeck für die kalten Tage. Die letzte Ausgabe in diesem Jahr versorgt Sie mit insgesamt 19 DFP-Punkten aus vielfältigen Themenbereichen und eignet sich hervorragend zur Weiterbildung beim Thermenbesuch oder zu Hause in der Badewanne. Im Interview äußert sich Univ.-Prof. Dr. Peter Franz, Vorstand von zwei HNO-Fachabteilungen in Wien, kritisch zur aktuellen HNO-Ausbildung, die für Allgemeinmediziner nun nicht mehr verpflichtend ist. Ein großer Teil der Patienten sucht den praktischen I. Bartmann Arzt jedoch wegen Problemen im Hals-Nasen-Ohren-Bereich auf (Seite 9). Ein ganzjähriges HNO-Problem stellen perenniale inhalative Allergien dar. Wann eine Immuntherapie bei Milben-, Schimmelpilz- und Tierhaarallergie angezeigt ist, wird in diesem DFP-Beitrag erläutert (Seite 15). Passend zur Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Rheumatologie, die dieser Tage stattfindet, werden neue Wirkstoffe und Daten für die Behandlung der axialen Spondyloarthritis, der Psoriasis-Arthritis und der juvenilen idiopathischen Arthritis zusammengefasst (Seite 23). Mit vielen weiteren Themen in den E-Learnings und den Veranstaltungstipps wünscht Ihnen ARZT & PRAXIS eine interessante Fortbildungszeit und schöne Feiertage! Herzlichst

Dr. Isabella Bartmann Chefredakteurin

Die

DFP-Punktesieger

Folgende aktuelle Fachbeiträge aus dem MedMedia Verlag sind die Sieger im Ranking aus ARZT & PRAXIS:

1

1.483 absolvierte Tests*

Rezidivierende Harnwegsinfekte der Frau

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www.diepunkteon.at/hwiw

3

2

1.149 absolvierte Tests*

Sicherheit der i.v.-Eisentherapie www.diepunkteon.at/eisentherapie

1.026 absolvierte Tests*

Typ-2-Diabetes: Welche blutzucker­ senkende Therapie für wen? www.diepunkteon.at/diab-therapiewahl

* Anzahl der absolvierten Tests seit Erstpublikation in „die PUNKTE“

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INHALT

DFP INSIDE

58 Best of Digital

8 HNO-Ausbildung: Für Allgemeinmediziner

Aktuelle Fortbildungsangebote für PC, Tablet & Co 

nur noch freiwillig

Interview Univ.-Prof. Dr. Peter Franz

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DFP-Punkte

DFP VERANSTALTUNGEN 60 Veranstaltungstipps der Redaktion 62  Veranstaltungskalender Dez. 2018/Feb. 2019

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Allgemeinmediziner spielen eine wichtige Rolle bei der Versorgung von HNO-Diagnosen.

DFP E-LEARNING 62

15 Perenniale inhalative Allergien Dr. med. Julia Eckl-Dorna, PhD

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DFP-Punkt

23 Aktuelle Fakten zu Spondsyloarthritis, Psoriasis

Arthritis und juveniler idiopathischer Arthritis

Prim. Univ.-Prof. Dr. Kurt Redlich, Priv.-Doz. Dr. Johannes Grisar, Dr. Raimund Lunzer, Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Emminger



3

DFP-Punkte

35 Aktuelles Wissen zur Lipidtherapie Univ.-Prof. Dr. Christoph H. Säly, FESC  1

DFP-Punkt

40 Therapie des fortgeschrittenen und

metastasierten Prostatakarzinoms Dr. med. Markus Tobias Grabbert, Prof. Dr. med. Dr. h.c. Axel Heidenreich 2

51 Diabetes und Geriatrie Prim. Dr. Michael Smeikal 

2

DFP-Punkte DFP-Punkte

Alle aktuellen DFP-Veranstaltungen auf einen Blick

69 Impressum

KUNST AM COVER Dr. Beate Brenner arbeitet als Ärztin für Allgemeinmedizin mit diversen Zusatzausbildungen in ihren Ordinationen in Wien und NÖ. Sie interessiert sich bereits seit ihrer Jugend für die Malerei. Für sie lässt sich durch die Kunst die Natur intensiver wahrnehmen. Derzeit arbeitet sie hauptsächlich mit Acryl, da dieses Medium so vielfältige Bearbeitungsmöglichkeiten bietet. Es gibt aber auch Werke in Öl, Mischtechnik, Aquarell und Collagen von ihr. Das Coverbild der aktuellen Ausgabe: „Frau Pain“ Mehr über die Künstlerin finden Sie unter: www.dr-brenner.eu oder www.aerztekunstverein.at 7


„Etwa 60 % der Diagnosen beim praktischen Arzt sind HNO-­ Diagnosen, und die werden jetzt nicht mehr verpflichtend im ­Spital unterrichtet.“ Univ.-Prof. Dr. Peter Franz

Fotos: Oliver Miller-Aichholz

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HNO-Ausbildung:

Für Allgemeinmediziner nur noch freiwillig Mit der neuen Ärzte-Ausbildungsordnung ist die Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde zur frei wählbaren Option geworden und nicht mehr fixer Bestandteil der Ausbildung zum Arzt für Allgemeinmedizin. Diesen Umstand sieht Univ.-Prof. Dr. Peter Franz, Vorstand zweier HNO-Spitalsabteilungen des Wiener Krankenanstaltenverbundes, kritisch – gehören HNO-Diagnosen doch zu den häufigsten in der allgemeinmedizinischen Praxis und die Kollegen daher an einer Fachabteilung aus­ gebildet.  Interview: Dr. Isabella Bartmann

Fotos: Oliver Miller-Aichholz

ARZT & PRAXIS: Früher war HNO als Ausbildungsfach für Allgemeinmediziner für mindestens zwei Monate verpflichtend. Was hat sich durch die neue ÄrzteAusbildungsordnung geändert?

Peter Franz: Die Ausbildung nach der neuen Ärzte-Ausbildungsordnung, die seit 2015 in Kraft ist, beginnt mit einer neunmonatigen Basisausbildung, die für alle angehenden Allgemeinmediziner und Fachärzte verpflichtend ist. Daran schließt für die allgemeinärztliche Ausbildung ein 27-monatiger Spitalsturnus an und zum Schluss noch eine verpflichtende Lehrpraxis in der Ordination eines Arztes für Allgemeinmedizin für sechs Monate. Im 27-monatigen Spitalsturnus gibt es einige vorgeschriebene Fächer, wie zum Beispiel Innere Medizin, Kinder- und Jugendheilkunde, Frauen- und Geburtsheilkunde sowie Orthopädie und Psychiatrie. Zusätzlich müssen zwei Wahlfächer in der Dauer von mindestens drei Monaten absolviert werden. Unglücklicherweise sind gerade jene Fächer Wahlfächer, die für Allgemeinmediziner ganz besonders wichtig sind. Und eines davon ist die Hals-NasenOhren-Heilkunde. Es ist so, dass etwa 60 % der Diagnosen beim praktischen Arzt HNO-Diagnosen sind, und die werden jetzt nicht mehr verpflichtend im Spital unterrichtet. Weitere Wahlnebenfächer sind Haut- und Geschlechtskrankheiten und die Neurologie. Auch Hauterkrankungen sind ein häufiges Krankheitsbild, wegen dem Patienten zum praktischen Arzt gehen, und dasselbe gilt für die Neurologie.

Um HNO-Erkrankungen richtig beurteilen zu können, sind die richtigen Handgriffe, entsprechendes Wissen und Erfahrung nötig.

Was bedeutet das konkret für die k­ linische Praxis?

Jeder Allgemeinmediziner sollte lernen, richtig ins Ohr und in den Mund zu schauen. Das ist relativ einfach, man braucht aber doch einige Kunstgriffe, entsprechendes Wissen und Erfahrung, um richtig beurteilen zu können. Bei Kindern ist es beispielsweise manchmal gar nicht so einfach, zwischen einem Paukenerguss und einer Otitis media zu unterscheiden. Und genau diese Unterschiede kann man auf einer Fachabteilung lernen. Dasselbe gilt auch für die Diagnose des Schwindels und dessen Zuordnung. Ein HNO-bedingter Schwindel ist zwar dramatisch in der Symptomatik, aber ungefährlich, während bei

einem neurologisch bedingten Schwindel oft akuter Handlungsbedarf besteht. Auf einer HNO-Fachabteilung kann man gut lernen, verschiedene Formen des Schwindels zu diagnostizieren. Bei jenen, die das Wahlfach nicht absolvieren, bleibt zu hoffen, dass sie sich diese Fähigkeiten in der Lehrpraxis aneignen.

Glauben Sie, dass das in Zukunft Auswirkungen auf die Patientenversorgung haben wird?

Aktuell werden die – ich nenne sie jetzt einmal „Wald-und-Wiesen-Diagnosen“ der HNO zu einem großen Teil von den Allgemeinmedizinern abgefangen und versorgt. Dazu zählen unter anderem Mittelohrentzündungen, Sinusitis „

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und Halsentzündungen. Wenn Allgemeinmediziner diese Erkrankungen zukünftig nicht mehr an einer Fachabteilung vermittelt bekommen, kann es schon sein, dass sich das auf die Qualität der Versorgung auswirkt. In einer Großstadt wie Wien funktioniert die Kommunikation zwischen den Allgemeinmedizinern und den HNO-Fachärzten sehr gut und wir haben hier den Vorteil, dass schwierigere Fälle rasch zugewiesen werden können. Ich könnte mir aber vorstellen, dass im ländlichen Bereich der Allgemeinmediziner noch viel mehr gefordert ist. Da die neue Ärzte-Ausbildungsordnung erst 2015 begonnen hat, werden wir die Auswirkungen erst in einigen Jahren zu spüren bekommen.

Ist bekannt, wie viele angehende ­Allgemeinmediziner HNO als Wahlfach belegen?

Ich habe seit Kurzem den ersten Kollegen im Wahlfach HNO an meiner Abteilung. Von unserem Bundesfachgruppenobmann, Herrn Dozent Luxenberger, habe ich eine aktuelle Auswertung erhalten, wie viele Allgemeinmediziner HNO wählen. Seit Bestehen der Ausbildungsstellenverwaltungsapplikation wurden in Summe 1.426 Ärzte als in Ausbildung zur Allgemeinmedizin nach der neuen Ärzte-Ausbildungsordnung stehend gemeldet. Davon waren 201 Personen auf einer Ausbildungsstelle mit dem Fachbereich

Von den 1.426 Ärzten, die in der neuen Ausbildung zur Allgemeinmedizin gemeldet sind, waren 201 Personen auf einer Ausbildungsstelle mit dem Fachbereich HNO. Das entspricht 14 %.

HNO. Das entspricht etwa 14 %. Aufgrund der bis jetzt vorliegenden Daten und Erfahrungen lässt sich dadurch aber leider noch nicht prognostizieren, wann diese Kollegen fertig sein werden, und dementsprechend auch nicht, wie viele das Wahlfach noch im Rahmen ihrer Ausbildung absolvieren werden. Die jungen Kollegen beginnen die Ausbildung mit den ganzen internistischen Fächern und machen erst zum Schluss die Wahlfächer. Die Ausbildung nach der neuen Verordnung ist seit dem 1. März 2015 möglich, womit die ersten fertigen, vollständig nach dem neuen System ausgebildeten Allgemeinmediziner für März 2021 zu erwarten sind.

Stehen den Kollegen alternative A ­ usund Weiterbildungsmöglichkeiten für HNO zur Verfügung?

In beiden Häusern des Wiener Krankenanstaltenverbundes, in denen ich Vorstand bin, also in der Rudolfstiftung und im Donauspital, werden wir im kommenden Jahr entsprechende neue Möglichkeiten schaffen und an mehreren Tagen im Jahr Fortbildungsseminare im Krankenhaus anbieten – insbesondere für jene Kollegen, die die Ausbildung zum Allgemeinmediziner machen und nicht das Wahlfach HNO absolvieren. Ich hoffe, das Interesse wird groß sein.

Im Oktober fand der 62. Österreichische HNO-Kongress in Bregenz statt. Was war Ihr persönliches Highlight der diesjährigen Veranstaltung?

Das Thema des heurigen HNO-Kongresses war die Altersmedizin, der Fokus lag unter anderem auf Schluckstörungen, die gerade bei Älteren zur stillen Aspiration führen können, und auf der hörprothetischen Versorgung. Besonders interessant ist in diesem Zusammenhang die Assoziation zwischen Hörstörungen und der Entwicklung von Demenz. Man konnte nämlich nachweisen, dass Innenohrschwerhörigkeit in jüngeren Lebensjahren eine der wichtigsten Prädispositionen für die Entwicklung einer Demenz ist. Die rechtzeitige Diagnose und Behandlung von Schwerhörigkeit bekommen damit noch zusätzliche Bedeutung. Mithilfe von zusätzlichen HNO-Seminaren will Univ.-Prof. Franz zumindest im Donauspital und in der Rudolfstiftung einer Ausbildungslücke entgegenwirken.

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Vielen Dank für das Gespräch!

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Demenz und Hörverlust Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zählen Hörstörungen und Demenz zu den wichtigsten Ursachen für den Verlust von Lebensqualität in den industrialisierten Ländern. Beide Störungen kommen zwar oft gemeinsam vor, werden aber selten gemeinsam diagnostiziert oder therapiert. Univ.-Prof. Dr. Wolf-Dieter Baumgartner, MBA, Facharzt für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, erläutert die Hintergründe.

Seit wann ist der Zusammenhang zwischen ­Hörstörung und Demenz bekannt?

Der Zusammenhang ist seit etwa 2010 bekannt und wurde ursprünglich nicht von HNO-Ärzten gefunden. Es waren Neurologen und Psychiater, die in Studien zu den Themen Demenz und Parkinson die kognitiven Fähigkeiten der Patienten untersucht haben. Im Rahmen dieser Untersuchungen wurde auch das Hörvermögen erhoben und so wurde dieser Zusammenhang festgestellt. Im Anschluss stand dann natürlich die Frage im Raum, ob zuerst der Hörverlust vorlag und eine Folge die Demenz ist oder ob es umkehrt wäre.

Zu welchem Schluss kamen die Experten?

Univ.-Prof. Dr. WolfDieter Baumgartner, MBA Facharzt für ­Hals-, Nasen- und Ohren­ heilkunde, Rudolfinerhaus, Wien

Inzwischen ist das Henne-Ei-Problem gelöst: Hör- und Gedächtnisstörungen treten in fortgeschrittenem Alter häufiger auf und zeigen häufig interagierende Symptome. Wir wissen mittlerweile, dass eine progrediente Hörstörung im höheren Alter eine Demenz begünstigen oder auch verschärfen kann. Aus der Sozialpsychiatrie und Soziologie lässt sich das mit den Valenzen erklären, den sozialen Verflechtungsbeziehungen, die Menschen haben. Das heißt, sie leben aktiv ihre Beziehungen zu Familien und sind in mehrere soziale Gruppen, wie Nachbarschaft, Musikverein oder Ähnliches, integriert. Liegt eine Hörstörung vor, die nicht behandelt oder ausgeglichen ist, dann werden diese Kreise immer kleiner. Diese Menschen ziehen sich zurück, sprechen nicht mehr mit anderen, werden nicht angerufen und verlieren so ihre sozialen Bezugsgruppen. Einer der größten Risikofaktoren für Demenz ist die gesellschaftliche Isolierung. Das heißt, dass wir offensichtlich für unsere geistige und soziale Flexibilität unseren Hörsinn benötigen. Dieser Sinn ist daher auch für unsere kognitive Entwicklung wichtig, und die endet keineswegs im Alter. Aus der Neurophysiologie wissen wir, dass unser Gehirn immer dazulernen kann und dazu entsprechende Anreize benötigt.

Welche Updates wurden dazu am diesjährigen HNO-Kongress p­ räsentiert?

Zahlreiche Studien bewerten die Beziehung zwischen Hörverlust und Demenz bei älteren Patienten. Sie alle zeigen, dass ältere Menschen mit Hörverlust verglichen mit jenen, die über ein normales Hörvermögen verfügen, eine sehr viel höhere Wahrscheinlichkeit aufweisen, im Laufe ihres Lebens eine Demenz zu entwickeln. Es gibt inzwischen Studien, die darüber hinaus belegen, dass Patienten mit Demenzmerkmalen nach dem Einsetzen von Cochlea-Implantaten bei kognitiven Tests besser abschneiden. Wir können tatsächlich feststellen, dass die Wiederherstellung des Hörsinns Demenzpatienten in ihrer geistigen Flexibilität wesentlich unterstützt und so eine Teilhabe an sozi-

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alen Beziehungen wieder möglich macht. Diese Ergebnisse lassen also vermuten, dass es möglich ist, das Einsetzen der Demenz durch die Prävention und Früherkennung des Hörverlusts und die Verordnung von Hörsystemen zu verzögern. Eine Korrektur der Hörbehinderung kann zwar das Fortschreiten der Demenz nicht verhindern, aber die Symptome der Krankheit deutlich verbessern.

Können Sie uns Ihre persönliche Highlight-Studie näher beschreiben?

Eine sehr spannende Studie von Frank Lin, Facharzt für HNO und Epidemiologie an der Johns Hopkins School of Medicine, aus 2011 sagt aus, dass Patienten mit einer geringgradigen Hörstörung bereits das doppelte Demenzrisiko haben wie im Vergleich dazu normal Hörende. Er und sein Team beobachteten 639 Patienten ohne kognitive Beeinträchtigung über einen Zeitraum von 18 Jahren. Einige von ihnen wiesen eine mehr oder weniger schwere Hörminderung auf. Im Laufe des Beobachtungszeitraumes wurde bei 58 der Probanden eine Demenz diagnostiziert. Verglichen mit Probanden mit normalem Hörvermögen hatten die Patienten mit leichtem, mittelschwerem und schwerem Hörverlust jeweils ein 2-, 3- bzw. 5-fach erhöhtes Risiko, eine Demenz zu entwickeln.1 Eine weitere richtungsweisende Quelle ist The Lancet vom 20. Juli 2017. Hier hat die Dementia Commission festgestellt, dass das Hörvermögen einer der wichtigsten beeinflussbaren Faktoren ist, um eine Demenz zu verringern. Wir wissen auch, dass der Hörverlust signifikant mit anderen altersbedingten Folgeproblemen verknüpft ist. So wird zum Beispiel bei Patienten mit Hörverlust eine höhere Sturzrate verzeichnet, sie sind damit häufiger Kandidaten für Hüftprothesen.

Es wäre also ein Leichtes, mit Hörgeräten einer Demenz­ erkrankung entgegenzuwirken?

Ja, aber wir müssen darauf hinweisen, dass die Patienten, die ein Hörgerät benötigen würden, auch eines tragen sollen. Hier hinkt die Compliance.

Welche direkten und indirekten Effekte hat die Hörversorgung auf die kognitiven Fähigkeiten?

Die kognitiven Fähigkeiten spielen eine wichtige Rolle beim täglichen Zuhören. Die Betroffenen merken sich mehr, sie vergessen weniger und sie bleiben zum Beispiel auch in Bezug auf Fremdsprachen fitter. Es gibt mittlerweile eine gute Evidenzlage, dass die Fähigkeit, Sprache in schwierigen Situationen zu verstehen, von der kognitiven Leistung beeinflusst wird. Dabei handelt es sich sowohl um den Prozess vom Ohr zum Gehirn


Entgeltliche Einschaltung

als auch um Vorgänge, die bei der Auswertung der Daten helfen. Daher ist es wichtig, die Rolle der Kognition bei der Hörforschung zu beachten. Sind die Bedingungen des Zuhörens aufgrund von Geräuschen oder Hörminderungen schwierig, so braucht es mehr kognitive Prozesse, um Sprache überhaupt zu verstehen. Mit zunehmendem Alter des Gehirns verlangsamen sich die kognitiven Leistungen, wie zum Beispiel die Geschwindigkeit der Informationsverarbeitung, die Aufmerksamkeit oder die Fähigkeit, gleichzeitig Informationen zu speichern und diese im Gedächtnis zu verarbeiten.

Welche Patienten profitieren besonders von einem Hörgerät?

Patienten mit einer sensorineuralen Störung, also mit einer Innenohrschwerhörigkeit, und Patienten mit Altersschwerhörigkeit. Es ist wichtig, zu betonen, dass Hörgeräte nicht für die Progredienz der Hörstörung verantwortlich sind. Viele Patienten haben Angst, dass sie durch die Nutzung von Hörgeräten schneller schwerhörig werden. Das ist nicht der Fall! Die Verschlechterung liegt nicht am Hörgerät, sondern an der Grunderkrankung, die sich verschlechtert.

Ist einseitige Taubheit auch eine Indikation für ein Hörgerät?

Nein, ein einseitiges Hörgerät ist nur bei ausreichenden Hörresten indiziert. Wir wissen, dass die einseitige Taubheit aber ein häufiges Phänomen ist und dass wir binaurales Hören für eine gesunde Entwicklung dringend benötigen. Binaurales Hören ist nicht genetisch vorgegeben, sondern wird erlernt. Wer einseitig taub geboren wird und die Defizite bis zum 12. Lebensjahr nicht aufholen kann, wird das auch nicht mehr nachholen können. Betroffene, die das nicht lernen können, haben eine Reihe von

Defiziten: Ihnen fehlt das räumliche Hören, das Richtungshören und sie können links und rechts nicht unterscheiden. Außerdem hören sie mit einem Ohr um 3 dB leiser als mit beiden Ohren. Einseitige Taubheit schränkt die Betroffenen besonders in schwierigen akustischen Situationen ein. Und diese Situationen werden heutzutage immer komplexer, da wir in einer informations- und kommunikationsorientierten Welt leben. Die Auswirkungen im Alltag, vor allem bei Schulkindern, sind enorm.

Wie viele der Demenzerkrankten haben gleichzeitig auch ein Hördefizit und wie viele davon tragen ein Hörgerät?

6,8 % aller Patienten, die ein Hörgerät tragen sollen, tun das auch. Von den Personen, die eine diagnostizierte Demenz haben, liegt bei nahezu allen auch einen Innenohrhörstörung vor. Da sind etwa 90 % versorgt.

Was ist der Grund dafür, dass nur so wenige Betroffene ein H ­ örgerät tragen?

Da gibt es viele Gründe, aber ein wesentlicher ist wohl, dass wir in Österreich keine Vollversorgung mit HNO-Ärzten haben. Auf 9 Millionen Einwohner kommen 225 Kassenärzte, davon sind 65 in Wien. Da brauchen wir uns nicht zu wundern, wenn viele Erkrankungen nicht diagnostiziert sind.

Was ist Ihre „Take home message“ vom HNO-Kongress?

Unser Hörsinn ist wichtiger, als es auf den ersten Blick scheint, daher gilt es, Hörstörungen so rasch es geht auszugleichen – sei es mit einem Hörgerät, durch eine Operation oder ein Implantat. Denn: Hörversorgung ist Hirnversorgung! ¢ Lin et al., Hearing loss and incident dementia. Arch Neurol 2011 Feb; 68(2):214–20. DOI: 10.1001/archneurol.2010.362

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Lösungsschlüssel korrigiert! Erratum zum DFP-Beitrag: „Schweres und schwer zu behandelndes Asthma bronchiale – Definition, Diagnose und Update der Therapieoptionen“ ersterschienen in „Arzt & Praxis 08|2018“ 2 DFP-Punkte „Wer A sagt, muss nicht B sagen. Er kann auch erkennen, dass A falsch war.“ (Bertolt Brecht) Falsch war in diesem Fall jedoch nicht Ihre Antwort, sondern der hinterlegte Lösungsschlüssel. Dieser ist nun korrigiert und der DFP-Beitrag ab sofort und auch für jene, die den Fragebogen bereits online ausgefüllt haben, wieder freigeschaltet. Wir bedanken uns recht herzlich für Ihr Feedback, das uns darauf aufmerksam gemacht hat. So kommen Sie zum DFP-Artikel: https://www.medmedia.at/diepunkteon/ schweres-und-schwer-zu-behandelndes-asthma-bronchiale/#/ 13


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Lehrziel: • Vermittlung der häufigsten Auslöser von perennialen inhalativen Allergien, die im Gegensatz zu saisonalen Allergien ganzjährig auftreten • Erwerb von Kenntnissen zu Diagnostik und Therapie, zu der neben Allergenkarenz auch medikamentöse Maßnahmen laut ARIA-Richtlinien zählen sowie gegebenenfalls die allergenspezifische Immuntherapie

Perenniale inhalative Allergien Publiziert: Oktober 2018, gültig bis Oktober 2021 Quelle: www.meindfp.at Dieser Fragebogen ist ausschließlich online auszufüllen!

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rau M. hat nach dem Genuss von Krustentieren ein pelziges Gefühl im Mund und Juckreiz im Rachen. Bisher hatte sie nur eine Hausstaubmilbenallergie, die sie mithilfe von Milben-Encasings (milbendichten Überzügen) für ihre Matratze und Bettdecke sowie gelegentlicher Antihistaminika-Einnahme gut im Griff hatte. Könnte sie nun eine Nahrungsmittelallergie entwickelt haben? Nach gründlicher Untersuchung im Allergieambulatorium wird mithilfe der Komponentendiagnostik festgestellt, dass ihre Symptome nach Genuss von Krustentieren ebenfalls durch ihre Hausstaubmilbenallergie hervorgerufen werden: Sie ist gegen das Hausstaubmilbenallergen Der p 10 sensibilisiert – ein Muskelprotein, das in sehr ähnlicher Form auch in Krustentieren vorkommt und somit für die Kreuzreaktivität zwischen Hausstaubmilben und Krustentieren verantwortlich ist.

Was sind perenniale inhalative Allergien? Perenniale inhalative Allergien treten, im Gegensatz zu saisonalen Allergien, ganzjährig auf und werden vor allem durch Hausstaubmilben, Tierhaare sowie (in unseren Breiten eher selten) durch Schimmelpilze hervorgerufen. Während saisonale Allergien wie Gräser- oder Baumpollenallergien vor allem zu einer Rhinokonjunktivitis führen, manifestieren sich per­ enniale Allergien häufiger auch als Asthma bronchiale. Die Sensibilisierungsraten in Europa liegen bei etwa 30 % für die Hausstaubmilbe und bei 27 % für Felltiere und liegen somit etwas hinter Gräser- und Baumpollen. Wichtig ist hier, zu beachten, dass es sich um Sensibilisierungsraten handelt, d. h. dass im Blut der betroffenen Person Antikörper des Immunglobulin E (IgE)-Typs gegen die jeweilige Allergenquelle

Dr. med. Julia Eckl-Dorna, PhD Universitätsklinik für Hals-, Nasen- und Ohren­ krankheiten, Medizinische Universität Wien T: +43/1/40 400-34380 E: julia.eckl-dorna@meduniwien.ac.at

AUTORIN

Fact Box

nachweisbar sind. Von einer klinisch manifesten Allergie spricht man nur, wenn jemand zusätzlich zum Nachweis von allergenspezifischen IgE-Antikörpern auch nachweislich und reproduzierbar unter Symptomen einer allergischen Erkrankung nach Kontakt mit der betreffenden Allergenquelle leidet.

Allergenquellen Jene Bestandteile (meist Eiweißmoleküle), welche die Bildung spezifischer IgE-Antikörper hervorrufen, bezeichnet man als „Allergene“. Meist sind in einer Allergenquelle mehrere unterschiedliche Allergene vorhanden. Bei der Hausstaubmilbe sind z. B. zurzeit 35 Allergene bekannt, die mit Der p 1 bis 35 bezeichnet werden. Diese Bezeichnung setzt sich aus dem Genusnamen („Der“ steht für „Dermatophagoides“ aus dem Altgriechischen) und dem Speziesnamen („p“ für „pteronyssinus“ aus dem Altgriechischen) zusammen. Allergiker können gegen verschiedene Allergene der jeweiligen Allergenquelle unterschiedlich stark sensibilisiert sein, woraus sich für jeden Patienten ein individuelles Sensibilisierungsmuster ergibt. Des Weiteren unterscheidet man „Haupt-“ und „Nebenallergene“: Von einem Hauptallergen spricht man, wenn gegen dieses Allergen bei mindestens 50 % der gegen diese Allergenquelle sensibilisierten Personen IgE-Antikörper nachweisbar sind, bei Nebenallergenen liegt der Prozentsatz unter 50 %.

Hausstaubmilbe Bei den Hausstaubmilben gibt es zwei in der Allergologie bedeutsame Arten: Dermatophagoides pteronyssinus und „

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Dermatophagoides farinae. 95 % der Allergiker haben Antikörper gegen beide Arten, da deren Allergene stark kreuzreaktiv sind. Von einer Kreuzreaktivität spricht man, wenn sich die Allergene in beiden Spezies strukturell so stark ähneln, dass Antikörper, die ursprünglich gegen eines der beiden Allergene gerichtet sind, auch mit den Allergenen anderer Spezies reagieren können. Die überwiegende Mehrheit der Allergene in Milbenkulturen befindet sich nicht im Körper der Milben selbst, sondern in den fäkalen Partikeln, die etwa 10–40 Mikrometer groß sind. Bisher wurden in der Hausstaubmilbe 35 Allergengruppen identifiziert, aus denen etwa 7 Allergene allergologisch relevant sind. Über 80 % der Milbenallergiker sind gegen Allergene der Gruppe 1 oder 2 und etwa 30–50 % gegen Allergene der Gruppen 4, 5, 7 und 21 sensibilisiert. Erst kürzlich wurde Der p 23 als ein neues Hauptallergen der Hausstaubmilbe beschrieben, gegen das etwa 70–80 % der Allergiker IgE-Antikörper aufweisen. Bei Hausstaubmilbenallergikern dürfte die Anzahl an Allergenen, gegen die sie sensibilisiert sind, für die Entwicklung von Asthma bronchiale eine Rolle spielen. So konnte in einer Studie mit allergischen Kindern gezeigt werden, dass jene, die unter Asthma litten, gegen deutlich mehr Allergene und mit höheren IgE-Spiegeln reagierten als die nicht-asthmatische allergische Kontrollgruppe.

Tierhaare Felltiere haben ein breites Spektrum an Allergenen, das in seiner Zusammensetzung zwischen den unterschiedlichen Spezies stark schwanken kann. Generell spielen bei Katzen und Hunden vor allem Hautschuppen und Speichel als Al­ lergenquellen eine zentrale Rolle, während bei Mäusen und Ratten wichtige Allergene im Urin zu finden sind. Die Behauptung, dass es sogenannte „hypoallergene“ Hunderassen gäbe, konnte bisher nicht wissenschaftlich bewiesen werden – im Gegenteil: Eine Studie aus dem Jahr 2012 belegt, dass „hypoallergene“ Hunderassen, wie z. B. der Labradoodle, mehr von dem Hauptallergen des Hundes, Can f 1, aufweisen als andere Hunderassen, wie z. B. der Labrador/Retriever. Bei den Felltieren gibt es zwei Gruppen von Proteinen, die in ähnlicher Form in allen Tieren vorkommen und somit für die hohe Kreuzreaktivität verantwortlich sind: Serumalbumine und Lipocaline. Mehr als 50 % der Allergene, die in Felltieren identifiziert wurden, sind Lipocaline, die sich in Hautschuppen, Speichel und Urin befinden. Zu ihnen zählen z. B. Can f 1, 2, 4 und 6 beim Hund, Fel d 4 und 7 bei der Katze und Equ c 1 und 2 beim Pferd. Weitere Nebenallergene mit hoher Kreuzreaktivität sind die Albumine Fel d 2, Can f 3 und Equ c 3. Das Hauptallergen der Katze ist Fel d 1. Etwa 95 % aller Patienten mit Katzenhaarallergie weisen erhöhte IgE-Spiegel gegen dieses Allergen auf und es kann interessanterweise sowohl in Haushalten mit als auch ohne Katze nachgewiesen werden. Weitere relevante Katzenallergene sind das kreuzreaktive Serumalbumin Fel d 2 und die Lipocaline Fel d 4 und Fel d 7. Das Hauptallergen beim Hund ist Can f 1, gegen 16

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das 50–90 % der hundeallergischen Patienten sensibilisiert sind. Etwa 70 % der Hundeallergiker sind auch gegen das Prostata-Kallikrein Can f 5 sensibilisiert, das nur im Urin von Rüden nachgewiesen werden kann. Ähnlich wie bei der Katzenal­lergie ist Can f 1 nicht nur in allen Haushalten mit Hund, sondern auch in einem Drittel der Haushalte ohne Hund nachweisbar. Bei den Pferdehaarallergikern sind bis zu 76 % der Patienten gegen Equ c 1, das Hauptallergen des Pferdes, sensibilisiert. Mäuse- und Rattenallergie spielen besonders bei beruflicher Exposition eine Rolle: 11–44 % des medizinisch-technischen Personals, der Tierpfleger und Wissenschafter etc., die in Universitätslaboratorien oder in der pharmazeutischen Industrie beschäftigt sind, weisen eine Allergie gegen diese Tiere auf. Aber auch bei Stadtkindern mit Asthma in den USA wurde bei 11–47 % der Kinder eine Sensibilisierung gegen Mäuse oder Ratten nachgewiesen. Urin ist die Hauptquelle für die Hauptallergene Mus m 1 und Rat n 1, die beide der Gruppe der Lipocaline angehören.

Schimmelpilze Von den geschätzten 5,1 Millionen Spezies an Pilzen, die unseren Planeten „bevölkern“, ist nur eine Handvoll als für den menschlichen Respirationstrakt relevant beschrieben. Allergien gegen Schimmelpilzsporen sind weitaus seltener als gegen die oben erwähnten Allergenquellen (die Sensibilisierungsrate für Alternaria in der Bevölkerung liegt bei etwa 5 %), sind aber ebenfalls häufiger mit Asthma assoziiert als saisonale Allergenquellen. In einer Studie mit 8 Geburtskohorten, in die über 30.000 Kinder eingeschlossen wurden, konnte gezeigt werden, dass die Exposition gegenüber sichtbarem Pilzbefall und/oder Feuchtigkeit während der ersten zwei Lebensjahre mit einem erhöhten Risiko verbunden war, später im Leben Asthma zu entwickeln. In unseren Breiten spielen vor allem Alternaria spp. und Aspergillus spp. eine Rolle. Der menschliche Geruchssinn kann relevante Schimmelpilzexposition gut erkennen: So konnte in mehreren Studien gezeigt werden, dass die Exazerbationshäufigkeit von Asthma und das Ausmaß von Schimmelpilzkontamination mit der Stärke des von Personen wahrgenommenen „Modergeruchs“ in Verbindung gebracht werden konnten. Als Risikofaktor für die Entwicklung von Schimmel wird vor allem Kondensation aufgrund von schlechter Luftzirkulation und nicht ausreichender Beheizung genannt. Alt a 1 ist das Hauptallergen von Alternaria mit einer Sensibilisierungsrate von etwa 90 % bei Schimmelpilzallergikern. Weitere wichtige Allergene, die von etwa 20–50 % der Alternaria-sensibilisierten Patienten erkannt werden, sind Alt a 2 und Alt a 5. Asp f 1, das Hauptallergen von Aspergillus fumigatus, wird von etwa 85 % der Aspergillussensibilisierten Patienten erkannt. In den USA und in Südostasien spielen übrigens auch Küchenschaben eine wichtige Rolle als Allergenquelle – aufgrund des Klimas sind sie jedoch in Europa mit Ausnahme von Südwesteuropa weniger beheimatet und somit selten als Allergenquelle relevant.


Wichtige Kreuzreaktivitäten Die relevantesten Proteinfamilien, die an Kreuzreaktivitäten beteiligt sind, sind Tropomyosine bei der Hausstaubmilbenallergie und Serumalbumine bei der Tierhaarallergie. Tropomyosine sind vor allem in Muskelzellen von Invertebraten wie Hausstaubmilben, Küchenschaben, Krustentieren (z. B. Crevetten) und Weichtieren (z. B. Tintenfisch) zu finden. Über 50 % der Hausstaubmilbenallergiker, die IgE gegen das Tropomyosin Der p 10 aufweisen, haben klinisch relevante kreuzreaktive Symptome beim Genuss von Meeresfrüchten. Serumalbumine befinden sich vor allem in Hautschuppen und im Speichel der Katze (Fel d 2) und des Hundes (Can f 3), aber auch im Fleisch von Schweinen (Sus s 1). Daher können in seltenen Fällen Katzenallergiker einen schweren anaphylaktischen Schock nach dem Konsum von Schweinefleisch erleiden.

Diagnostik Die Basis der Diagnostik bildet eine ausführliche Anamnese mit Erhebung der Art der Symptome, der Stärke und auch des Zeitpunkts des Auftretens der Symptome, um erste Hinweise auf mögliche Allergenquellen zu finden. In weiterer Folge ist die Anamnese wichtig, um zwischen Sensibilisierung und tatsächlicher Allergie zu unterscheiden. Des Weiteren sollte ein Hauttest mit einer Reihe standardisierter Extrakte sowie Positiv- und Negativkontrolle durchgeführt werden. Dieser Test dient zu einer ersten groben Orientierung über das mögliche Sensibilisierungsprofil, erlaubt jedoch keine Aussage über die Art und Serumkonzentration der spezifischen IgE-Antikörper. Ein Nachteil dieses Tests ist, dass er zurzeit nur mit Allergenextrakten durchgeführt wird, die in ihrem Gehalt an Allergenen zwischen Herstellern und Chargen stark variieren können. Im Blut kann quantitativ die Höhe der allergenspezifischen IgE-Antikörper bestimmt werden. Von einer Sensibilisierung spricht man ab einem Antikörperspiegel von 0,35 kUA/L. Einerseits kann mittels Extrakten IgE, welches gegen die Allergenquellen gerichtet ist, bestimmt werden. Andererseits erlaubt die Bestimmung von IgE, das spezifisch gegen einzelne Allergene gerichtet ist, eine genauere Diagnostik. Letztere wird Komponentendiagnostik (Allergenmoleküle werden in diesem Zusammenhang auch als „Komponenten“ bezeichnet) genannt und ist vor allem für die Abklärung, ob eine primäre Sensibilisierung oder eine Kreuzreaktivität vorliegt, von großem Wert. Neben der Bestimmung von IgE-Antikörpern gegen einzelne Allergene, der sogenannten Singleplex-Analyse, ist auch die gleichzeitige Bestimmung der IgE-Spiegel gegen über 100 Al­lergene in einer sogenannten MultiplexAnalyse mittels Microarray-Technologie möglich. Der Vorteil der simultanen Ermittlung von Sensibilisierungen gegen verschiedene Allergene mit geringer Menge Serum kann jedoch auf Kosten der Sensitivität für einige der Einzelallergene gehen. Des Weiteren ist es auch möglich, dass Sensibilisierungen aufgezeigt werden, die sich nicht in klinischen Symptomen äußern und somit dem Patienten nicht bekannt sind. Dies erfordert eine genaue Beratung des Patienten über deren Relevanz und kann zu Verunsicherung führen. Die differen-

zierte Analyse der Microarray-Daten ist also zeitintensiver und setzt eine gute Grundkenntnis der Allergenkomponenten und diverser Kreuzreaktivitäten voraus.

Therapie – wann ist Immuntherapie kontraindiziert? Allergenkarenz wird als wichtige Maßnahme von den Leitlinien der ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma; www. euforea.eu/aria) empfohlen, auch wenn die Wirkung dieser Maßnahme durch Studiendaten nicht eindeutig belegbar ist. Bei Schimmelpilzen kann dies durch Sanierung des dem Schimmelbefall zugrunde liegenden Problems erreicht werden. Bei Hausstaubmilben kann eine Reduktion der Allergenbelastung durch „Milbensanierung“ des Wohnraums erreicht werden. Neben der Entfernung von Teppichböden und Vorhängen ist vor allem die Sanierung des Bettes wichtig, da die dort herrschende Wärme und Luftfeuchtigkeit während der Nacht ein ideales Milieu für die Hausstaubmilben bieten. Daher sollten sowohl Matratze als auch Bettdecken täglich über mehrere Stunden gut gelüftet werden. Decken und Polster sollten mindestens alle vier Wochen bei 60 °C gewaschen und anschließend im Trockner getrocknet werden. Außerdem wird die Verwendung von „milbendichten“ Bezügen für Matratze, Polster und Decke – sogenannte Encasings – empfohlen. Bei Haustieren ist die Allergenkarenz oft in der Praxis nicht so leicht zu erreichen, da Felltierallergene ubiquitär, also auch im öffentlichen Raum, nachweisbar sind und sich Patienten häufig nicht zu der Entscheidung, sich von ihren lieb gewonnenen Gefährten zu trennen, durchringen können. Zur symptomatischen Therapie werden bei milder allergischer Rhinitis in erster Linie topische und orale Antihistaminika eingesetzt. Es können auch topische Glukokortikoide und lokal abschwellende Nasentropfen bzw. -sprays verabreicht werden. Die aktuellen Empfehlungen zur Therapie kann man den Leitlinien der ARIA entnehmen. Bezüglich kausaler Immuntherapie empfehlen die Leitlinien der deutschsprachigen Allergiegesellschaften, zunächst gründliche Maßnahmen zur Eindämmung der Milbenexposition für mindestens drei Monate durchzuführen, bevor eine Immuntherapie erwogen wird. Bei Tierhaarallergie wird eine Immuntherapie sehr zurückhaltend empfohlen. Nur teilweise oder schlecht kontrollierbares Asthma stellt in jedem Fall eine Kontraindikation für die Immuntherapie dar. Hier kann in Einzelfällen die Gabe des humanisierten monoklonalen Anti-IgE-Antikörpers Omalizumab indiziert sein. Die spezifische Immuntherapie wird bis heute mit modifizierten Extrakten der Allergenquelle durchgeführt, die in ihrer Zusammensetzung stark variieren können. Eine Beurteilung der Wirksamkeit und Sicherheit kann daher nur präparatspezifisch im Rahmen kontrollierter Studien stattfinden. Die Autoren der aktuellen Leitlinie veröffentlichen online etwa halbjährlich eine aktualisierte Übersicht laufender bzw. publizierter Studien mit zugelassenen und neuen Präparaten. Die Evidenz ist allerdings mit Ausnahme der Hausstaubmilben-Immuntherapie insgesamt schlecht, da kaum kontrollierte Studien zur Immuntherapie der Felltier- und Schimmelpilzallergie vorliegen; Kinderstudien fehlen vollständig. Zur Immuntherapie mit Milbenextrakten wurden in den letzten Jahren etliche Daten publiziert, „

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17


womit sich die Evidenz vor allem hinsichtlich der Anwendung von sublingualen Präparaten zur Behandlung von Asthma deutlich verbessert hat.

Zusammenfassung Perenniale inhalative Allergien treten – im Gegensatz zu saisonalen Allergien – ganzjährig auf und werden vor allem durch Hausstaubmilben, Tierhaare sowie in unseren Breiten eher selten durch Schimmelpilze hervorgerufen. Die Diagnostik erfolgt mittels genauer Anamnese, Hauttest sowie Bestimmung von IgE gegen Einzelkomponenten der Allergenquellen. Als Therapie werden zunächst Allergenkarenz sowie eine medikamentöse Therapie laut ARIA-Richtlinien empfohlen, bevor eine allergenspezifische Immuntherapie erwogen wird. ¢

Fragebogen im Web Den Fortbildungsartikel und den dazugehörigen Fragebogen finden Sie unter: https://www.meindfp.at/e-learning/ fortbildungen/detail/?v=2&dynasiteUrl=/ modules/module.cfm&mid=3214

Einen weiteren Fortbildungsartikel zum Thema „Diagnostik inhalativer Allergien“ finden Sie unter: https://www.meindfp.at/e-learning/fort­ bildungen/detail/?v=2&dynasiteUrl=/modules/ module.cfm&cmd=elearning_usermodule_ usermodule_lessonview&mid=2760

Literatur bei der Verfasserin

18

ÄRZTLICHER FORTBILDUNGSANBIETER:

LECTURE BOARD:

Österreichische Gesellschaft für Laboratoriumsmedizin und Klinische Chemie (ÖGLMKC)

Doz. Dr. Christine Hafner Dr. Christian Lupinek

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19 Anzeige / Fachkurzinformation siehe Seite 69


Entgeltliche Einschaltung

Ein österreichisches Privatunternehmen mit einzigartigen OTC-Produkten – praxiskonform auch für die Hals-Nasen-Ohrenheilkunde

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21 21


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3D

FP-

PUN

KTE

Lehrziel: • Vermittlung von Prädiktoren, die frühzeitig an eine axiale Spondyloarthritis denken lassen, sowie neue Entwicklungen in der Therapie • Update zur Psoriasis-Arthritis und ihrer Therapiemöglichkeiten • Aktueller Überblick zur Biologikatherapie bei juveniler idiopathischer Arthritis

Aktuelle Fakten zu Spondyloarthritis, Psoriasis-Arthritis und juveniler idiopathischer Arthritis

B

is zur Diagnosestellung der axialen Spondyloarthritis (axSpA) vergehen durchschnittlich sieben Jahre. Die Frühdiagnostik wird dadurch erschwert, dass chronische

Abb. 1: Axiale Spondyloarthritis: Diagnosebaum für den zuweisenden Arzt Chronischer, tief sitzender Rückenschmerz (5 % Wahrscheinlichkeit für axiale SpA) Entzündlicher Rückenschmerz Ja (14 % Wahrscheinlichkeit) HLA-B27

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Ja (59 %)

Nein (< 2 %)

Rheumatologe: • Evaluierung der klinischen Zeichen für SpA (Enthesitis, positive Familienanamnese, Uveitis, wechselnder Gesäßschmerz, periphere Arthritis, Daktylitis, Psoriasis, M. Crohn, Ansprechen auf NSAR) • Akute-Phase-Reaktion • HLA-B27 (wenn nicht bereits bestimmt) • Bildgebung (Röntgen, MRT)

Beurteilung der Wahrscheinlichkeit für axiale SpA Axiale SpA

Andere Diagnose

Nein (< 2 % Wahrscheinlichkeit)

Keine weitere Abklärung, außer bei SpA-Verdacht

Keine weitere Abklärung, außer bei SpA-Verdacht

NSAR = nicht-steroidale Antirheumatika; SpA = Spondyloarthritis

nach: Rudwaleit M et al., Ann Rheum Dis 2004; 63:535–43

Prim. Univ.-Prof. Dr. Kurt Redlich 2. Medizinische Abteilung, Zentrum für Diagnostik und Therapie rheumatologischer Erkrankungen, Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel, Wien E: kurt.redlich@wienkav.at

AUTOR

Diagnostik der axialen Spondyloarthritis

Rückenschmerzen häufig sind und die Unterscheidung zum entzündlichen Rückenschmerz als Kardinalsymptom der axSpA nicht immer einfach ist. Auch andere, sogenannte periphere Manifestationen sind keinesfalls spezifisch. Einfacher ist die Diagnose einer ankylosierenden Spondylitis (AS; Morbus Bechterew), definiert durch typische Verknöcherungen der Sakroiliakalgelenke oder der Längsbänder der Wirbelsäule. Aber genau diese (späten und irreversiblen) Veränderungen wollen wir ja durch gezielte Therapien verhindern.

Zuweisung von Risikopatienten Um die Zeitspanne bis zur Diagnose zu verkürzen und sowohl eine Unter- als auch eine Überdiagnose zu vermeiden, ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Allgemeinmedizinern, Orthopäden und Rheumatologen wichtig. In Abbildung 1 ist ein möglicher Diagnosebaum für zuweisende Ärzte dargestellt.1 Wie bereits eingangs erwähnt, ist ein entscheidender erster Schritt die Identifikation von Patienten, die an einem entzündlichen Rückenschmerz leiden. Dies trifft auf ca. 15 % der unter 45-Jährigen mit chronischem (also zumindest 3 Monate andauerndem) Rückenschmerz zu, was die weiter abzuklärende Patientengruppe deutlich eingrenzt.1, 2 Typisch für den entzündlichen Rückenschmerz sind Morgensteifigkeit, Besserung bei Bewegung und Verschlechterung in Ruhe. Die Patienten wachen häufig nachts auf und haben den Drang, sich zu bewegen. Vielfach strahlt der Schmerz von der Lendenwirbelsäule in die Gesäßmuskulatur aus.3

Prädiktoren AS-typische Verknöcherungen treten meist sehr spät auf. Auch nach fünfjähriger axSpA-Erkrankung weisen weniger als „

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23


Abb. 2: Häufigkeit von Sakroileitis bei Patientengruppen mit Rückenschmerz

40 %, nach zehnjähriger Erkrankung erst rund 60 % der Betroffenen Verknöcherungen der Sakroiliakalgelenke auf.4 Diesen im Röntgen sichtbaren Verknöcherungen geht meist eine fettige Degeneration im Bereich der Sakroiliakalgelenke voraus, die aber nur im MR sichtbar ist.5 Die axSpA kann von peripheren Manifestationen begleitet werden, wie • Enthesitis, • Arthritis (typischerweise in Form einer asymmetrischen [Oligo-]Arthritis, v. a. im Bereich der unteren Extremitäten), • Daktylitis (entzündliche Veränderung eines ganzen Strahls – „Wurstfinger“, „Wurstzehe“), • akute Uveitis anterior, • Psoriasis und • chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED).3

91,5 %

Individueller SPARCC-Score

60 50 40

Die Prozentangaben innerhalb der Rahmen repräsentieren den Anteil der MR-bestätigten Fälle von Sakroileitis mit positivem Score.

30 57,1 %

20

23,4 % 6,4 %

10

12,5 %

Patienten mit AS und Patienten mit nicht-radiografischer axSpA sind davon annährend gleich häufig betroffen (Tab.).6 Festzuhalten ist auch, dass ein Fehlen von peripheren Manifestationen eine axiale Spondyloarthritis nicht ausschließt. HLA-B27 und C-reaktives Protein (CRP) sind als ScreeningFaktoren ungeeignet, denn das Risiko für die Entwicklung eines Morbus Bechterew liegt bei HLA-B27-Positivität bei lediglich 2–5 % (HLA-B27-Positivität + Verwandte 1. Grades mit M. Bechterew: 10–20 %).7 Und selbst bei Patienten mit AS findet sich nur zu rund 60 % ein erhöhtes CRP.7, 8 Eine im MRT als Knochenödem erkennbare Sakroileitis ist zur Diagnose der axSpA zwar gefordert, kann aber auch bei anderen chronischen Rückenschmerzformen vorkommen. So fand sich beispielsweise in einer Studie bei Patientinnen mit

it M ax RTSp po A sit n ive = r K 47 ch ont ro ro nis llp a sc che tien hm m te er Rüc n m z n k it = en47 Lä uf er n = 24 Rü ck en sc Po hm stp er art z n al = er 7

m ten

Pa t

ien

Pr

ob

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de Ge n su n nd = e 47

0

axSpA = axiale Spondyloarthritis; SPARCC = Spondyloarthritis Research Consortium of Canada nach: De Winter J et al., Ann Rheum Dis 2018; 77(Suppl.):A171. DOI: 10.1136/annrheumdis-2018-eular.5213

postpartalem Rückenschmerz bei 57,1 % eine im MRT nachweisbare Sakroileitis (Abb. 2).9 Eine lokale Entzündung im Bereich des Sakroiliakalgelenks ist bei Patienten mit axSpA eng mit der Entwicklung eines strukturellen Schadens assoziiert, nicht aber eine systemische Entzündung.10 Der Anteil der Patienten mit axSpA (Erkrankungsdauer < 3 Jahre), die nach 5 Jahren einen strukturellen Schaden aufwiesen, lag bei 20 % bei MRT+/CRP+, bei 24 % im Falle von MRT+/CRP-, bei 0 % bei MRT-/CRP+ und bei 3,8 % im Falle von MRT-/CRP-.10 ¢

Tab.: Häufigkeit peripherer Manifestationen der axialen Spondyloarthritis in Abhängigkeit von der Krankheitsdauer Alle Patienten mit AS (n = 236)

Alle Patienten mit AS > 5 Jahre (n = 117)

Alle Patienten mit AS ≤ 5 Jahre (n = 119)

P†

Jahre Patienten mit nichtradiografischer axSpA SpA ≤ 5 Jahre (n = 226)

P†

Klinische Manifestationen (jemals)

98,7

100

97,5

n.s.

100

n.s.

ERS während der letzten 6 Monate (vom Rheumatologen diagnostiziert)

94,1

94,0

94,1

n.s.

97,8

n.s.

ERS während der letzten 6 Monate nach den Kriterien von Calin et al.

86,7

91,1

82,3

n.s.

84,6

n.s.

Periphere Arthritis

37,4

35,0

39,8

Enthesitis

39,4

41,0

37,8

n.s.

43,6

n.s.

Uveitis

20,9

22,4

19,3

n.s.

12,4

n.s.

Daktylitis

6,3

4,3

8,4

n.s.

4,0

n.s.

Psoriasis

10,2

11,2

9,2

n.s.

9,8

n.s.

Chronisch-entzündliche Darmerkrankung

2,6

2,6

2,5

n.s.

1,8

n.s.

Charakteristika

40,9

ERS = entzündlicher Rückenschmerz modifiziert nach: Rudwaleit M et al., Arthritis Rheum 2009; 60:717–27

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ÄRZTLICHER FORTBILDUNGSANBIETER:

LECTURE BOARD:

Innere Medizin/Rheumatologie, 5. Medizinische Abteilung mit Endokrinologie, Rheumatologie und Akutgeriatrie, Wilhelminenspital, Wien

Dr. Raimund Lunzer Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Emminger

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Z

iele in der Therapie der axialen Spondyloarthritis (axSpA) sind Schmerzreduktion, Verbesserung der Lebensqualität, Reduktion bzw. Stopp der radiologischen Progression und Verminderung bzw. Vermeidung von Komorbiditäten. In Abbildung 3 sind die verschiedenen Therapiemöglichkeiten dargestellt.11

Treat to Target Eine internationale Task-Force um J. S. Smolen empfiehlt nun auch bei axSpA und bei peripherer SpA (v. a. bei PsoriasisArthritis – PsA) analog zur rheumatoiden Arthritis eine Treat-to-Target-Strategie (Abb. 4). Therapieziel bei axSpA sind eine Remission oder eine geringe Krankheitsaktivität, bevorzugt evaluiert anhand der ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score)-Kriterien, sowie ein adäquates Management der Komorbiditäten.12 Zur Klassifikation der Krankheitsaktivität sind folgende ASDAS-Grenzwerte definiert:13 • inaktive Erkrankung: < 1,3 • moderate Krankheitsaktivität: ≤ 2,1 • hohe Krankheitsaktivität: ≤ 3,5 • sehr hohe Krankheitsaktivität: > 3,5 Der ASDAS umfasst folgende Parameter:14, 15 • Rückenschmerz (BASDAI – Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index, Frage 2) • allgemeines Patientenurteil • periphere Schmerzen oder Schwellungen (BASDAI, Frage 3) • Dauer der Morgensteifigkeit (BASDAI, Frage 6) • C-reaktives Protein (CRP) in mg/l (oder Blutsenkungsgeschwindigkeit – BSG)

Hemmung der radiografischen Progression Bereits seit Längerem liegen Hinweise vor, dass unter Therapie mit nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) die Veränderungen im MRT bei einer ankylosierenden Spondylitis (AS) abnehmen.16 2007 wurde in einer randomisierten Multicenterstudie eine Hemmung der radiografischen Progression für den TNF-α-Blocker Adalimumab nachgewiesen.17 Eine aktuelle Analyse zeigte nun für die Gruppe der TNF-α-Blocker über einen Beobachtungszeitraum von 10 Jahren eine Hemmung der radiografischen Progression. Die Autoren führten den Effekt auf eine Verringerung der Krankheitsaktivität zurück.18 Auch der IL-17A-Hemmer Secukinumab hemmte bei Patienten

AUTOR

Therapie der axialen Spondyloarthritis

Priv.-Doz. Dr. Johannes Grisar Rheumatologie, Sanatorium Hera, Wien E: office@grisar.at

mit aktiver AS die radiografische Progression langzeitig (79 % Patienten über 208 Wochen ohne radiografische Progression, definiert über eine mSASSS-Veränderung < 2; Abb. 5).19 Secukinumab 150 mg verringerte auch Schmerzen und Fatigue bei Patienten mit AS rasch und anhaltend, dies unabhängig von CRP und auch nach Therapie mit TNF-α-Blockern (2-Jahres-Daten der MEASURE-2-Studie).20 Eine Kombination von TNF-α-Blockern und NSAR hat möglicherweise einen synergistischen Effekt auf die radiografische Progression. In einer vierjährigen prospektiven longitudinalen Observationsstudie mit Patienten mit AS war die Kombination von TNF-α-Blocker mit hohen NSAR-Dosen wirksamer als die Kombination mit niedrigen NSAR-Dosen; Celecoxib war den Nicht-Coxiben überlegen.21 Zu beachten ist allerdings, dass vor der endgültigen Bewertung dieser Daten noch die multivariaten Analysen abgewartet werden müssen. Aufgrund des Risikos für auch schwerwiegende gastrointestinale Nebenwirkungen sollte generell von einer langfristigen Therapie mit hochdosierten NSAR abgesehen werden.

Neue Wirkstoffe bei AS Zukünftig ist mit weiteren Wirkstoffen zur Therapie der AS zu rechnen. Für den JAK-Inhibitor Tofacitinib und den IL17-Inhibitor Bimekizumab wurde mittlerweile in placebokontrollierten Dosisfindungsstudien eine gute Wirksamkeit bei aktiver AS gezeigt.22, 23 ¢ Abb. 3: ASAS/EULAR-Empfehlungen für die Behandlung der ankylosierenden Spondylitis NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika) Patientenschulung, Bewegung, Physiotherapie, Rehabilitation, Patientenorganisationen, Selbsthilfegruppen

Axiale Manifestation

Periphere Manifestation Sulfasalazin

Lokale Kortikosteroide TNF-Blocker

A n a l g e t i k a

O p e r a t i o n

IL-17-Blocker modifiziert nach: Zochling J et al., Ann Rheum Dis 2006; 65:442–52

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Abb. 4: Treat-to-Target-Strategie bei axialer Spondyloarthritis und peripherer Spondyloarthritis (v. a. Psoriasis-Arthritis)

Hauptziel Therapieanpassung gemäß Krankheits­ aktivität*

Therapieanpassung bei Verlust der Remission*

Aktive SpA

Anhaltende Remission

Remission Klinische Evaluierung plus CRP (ASDAS für axSpA und DAPSA und MDA für PsA)

Therapieanpassung gemäß Krankheits­ aktivität*

Alternatives Ziel

Klinische Evaluierung plus CRP (ASDAS für axSpA und DAPSA und MDA für PsA) Niedrige Krankheitsaktivität

Therapieanpassung bei Verlust der niedrigen Krankheitsaktivität*

Anhaltend niedrige Krankheits­ aktivität

* Extraartikuläre Manifestationen, Komorbiditäten, andere patientenassoziierte Faktoren und medikamentenassoziierte Risiken bedenken ASDAS = Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score; CRP = C-reaktives Protein; DAPSA = Disease Activity Index for Psoriatic Arthritis; MDA = Minimal Disease Activity (minimale Krankheitsaktivität); PsA = Psoriasis-Arthritis

nach: Smolen JS et al., Ann Rheum Dis 2018; 77:3–17

Abb. 5: 79 % der mit Secukinumab behandelten Patienten mit ankylosierender Spondylitis über 208 Wochen ohne radiografische Progression* (Extensionsstudie der MEASURE-1-Studie)

30 Secukinumab 10 mg/kg – 150 mg

Veränderung vom Ausgangswert

20

10

0

–10

–20

–30 0

20

40

60

80

100

Kumulative Wahrscheinlichkeit * Veränderung des mSASSS gegenüber dem Ausgangswert < 2

26

nach: Braun J et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(Suppl. 10):Abstract 3L

ÄRZTLICHER FORTBILDUNGSANBIETER:

LECTURE BOARD:

Innere Medizin/Rheumatologie, 5. Medizinische Abteilung mit Endokrinologie, Rheumatologie und Akutgeriatrie, Wilhelminenspital, Wien

Dr. Raimund Lunzer Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Emminger

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Minimale Krankheitsaktivität als Therapieziel bei PsA Intensiv diskutiert und beforscht wird die minimale Krankheitsaktivität (Minimal Disease Activity – MDA) als Therapieziel bei PsA, definiert als ≤ 1 schmerzhaftes Gelenk, ≤ 1 geschwollenes Gelenk, PASI ≤ 1 oder BSA ≤ 3, VAS (visuelle Analogskala)Schmerz ≤ 15, VAS-PGA (Patient Global Assessment) ≤ 20, HAQDI (Health Assessment Questionnaire Disability Index) ≤ 0,5 und ≤ 1 schmerzhafte Enthese. In einer Observationsstudie zu Patienten mit PsA mit langer Erkrankungsdauer erwies sich die MDA über 24 Monate als stabiler Parameter für die klinische Situation. 35 % der Patienten erreichten nach sechsmonatiger Therapie mit Adalimumab eine MDA. Rund die Hälfte der 1.648 Patienten (51,5 %), bei denen zu Monat 6 ein ACR20-Ansprechen erzielt werden konnte, erreichten unter kontinuierlicher Therapie mit Adalimumab eine MDA. Ein höherer Funktionsstatus und weniger schmerzhafte Gelenke zu Studienbeginn waren Prädiktoren für eine MDA zu Monat 6.24

Enthesen als Bindeglied zwischen Psoriasis und PsA Neben dem Modell der immunologischen Genese der PsA etabliert sich zunehmend die Vorstellung, dass mechanischer Stress im Gelenkbereich über Enthesen eine PsA und auch eine Spondyloarthritis triggern könnte. Vermutet wird, dass eine E2-mediierte Vasodilatation zu einer Aktivierung innater Immunzellen in der Initiationsphase der Enthesitis führt. Daneben fördern IL-23-responsive Zellen in den Enthesen die Entzündung durch Produktion proinflammatorischer Mediatoren wie IL-17A, IL-22 und TNF. Die Inflammation dürfte über molekulare Prozesse zur Knochenneubildung führen (Abb. 6).25 Neue Daten zeigen die Wirksamkeit einer IL-17A-Blockade auf die Enthesitis.26 In einer gepoolten Analyse von drei Phase-III-Studien zeigte sich die Wirksamkeit von Secukinumab bei PsA unabhängig vom Vorhandensein von Enthesitiden zur Baseline.27

Komorbiditäten der PsA Eine aktuelle Studie zeigte das hohe Komorbiditätsrisiko von Patienten mit PsA (Hypertonie: 36,0 %, Hyperlipidämie: 43,6 %, Hyperurikämie: 16,0 %, Typ-2-Diabetes: 12,5 %, nicht-

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Psoriasis-Arthritis

Dr. Raimund Lunzer Abteilung für Rheumatologie, Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Graz E: raimund.lunzer@gmx.at

infektiöse Lebererkrankungen: 12,5 %, ischämische Kardiomyopathie: 5,5 %, Myokardinfarkt: 3,8 %, ischämischer Schlaganfall/transiente ischämische Attacke: 1,3 %). Die Komorbiditätsraten waren bei Männern meist höher als bei Frauen.28 Ein bestehendes metabolisches Syndrom war mit einem höheren Schweregrad der SpA assoziiert und begünstigt möglicherweise auch die Entstehung von Syndesmophyten.29 PsA ist bereits zum Zeitpunkt der Diagnosestellung mit einem erhöhten Risiko für Typ-2-Diabetes assoziiert und das kardio­ vaskuläre Risiko von Patienten mit PsA ist dem von Patienten mit Psoriasis vergleichbar, wie die populationsbasierte Kohortenstudie PROMP zeigt.30

Optimierungsbedarf bei der Patientenzufriedenheit Patienten mit PsA sind mit ihrer Therapie oft unzufrieden. Über die Hälfte erachtet die aktuelle Therapie als belastend, für 49 % ist die Therapie schlimmer als die Erkrankung selbst und 85 % der Patienten wünschen sich bessere Therapien (MAPP-Umfrage).31 Die psychische Komponente von Psoriasis und PsA darf nicht unterschätzt werden. Depression und Angst können nachweislich die Chancen auf eine Remission der Gelenksymptomatik verringern und sollten bei der Therapieentscheidung berücksichtigt werden.32 Eine Studie zu Secukinumab zeigte, dass Angst und Depression mit dem Schweregrad der Erkrankung korrelierten und dass Secukinumab Angst- und Depressionssymptome unabhängig vom Erkrankungsgrad verringerte.33

Behandlung mit Biologika in der Praxis Rheumatologen behandeln Patienten mit PsA bei vergleichbarem Schweregrad der Erkrankung früher mit Biologika als Dermatologen.34 Eine Umfrage in Deutschland zu den Vorbehalten von Dermatologen gegenüber dem Einsatz von Bio­logika ergab als Gründe hohe Kosten (65 %), geringe Vergütung (62 %), Furcht vor Regress (53 %), zu geringe ­Effizienz von Biologika (15 %), Mangel an Evidenz (12 %) und Skepsis (11 %).35 Registerdaten zeigen, dass etwa ein Viertel der Patienten mit PsA die Therapie mit dem ersten Biologikum nach durch- „

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27


Abb. 6: Netzwerkanalyse zur Wirksamkeit und Sicherheit von IL-6-, IL-12/23- und IL-17A-Hemmern bei Psoriasis-Arthritis 100

¢ ACR20

80

¢ ACR50

¢ AE

¢ SAE

¢ Verträglichkeit

73,26 64,98

64,48

64,10

60

55,43 39,37

40

33,91

31,74

20

0

b

ma

kinu

u Sec

g 0m

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nat

mo

15

b

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30

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90

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8

Reihung der Wirkstoffe nach den primären Endpunkten: Wirksamkeit, Sicherheit und Verträglichkeit * 75-mg-Dosierung nicht bei aktiver PsA zugelassen AE = unerwünschtes Ereignis; SAE = schweres unerwünschtes Ereignis

schnittlich 15 Monaten abbricht, dies überwiegend aufgrund mangelnder Wirksamkeit; nach 5 Jahren setzten nur noch 20–30 % der Patienten die Therapie mit der biologischen Startmedikation fort, nach 10 Jahren waren es nur mehr 20 %.36–38 Es werden also neue Therapieoptionen benötigt.

Neue Daten zu PsA-Therapien Rezente Analysen bestätigen das günstige Sicherheitsprofil von TNF-α-Blockern, mit einer Malignomrate auf dem Niveau der Allgemeinbevölkerung; die Rate des Non-Melanoma Skin Cancer war unter Therapie mit TNF-α-Blockern etwas erhöht.39, 40 Zu Apremilast liegen neue Langzeitdaten vor, die für den Einsatz dieser einfach anzuwendenden Therapie sprechen. Nach 5 Jahren waren noch 66,6 % der Patienten unter Therapie, 20–27,4 % der Patienten erreichten ein ACR70-Ansprechen und 43–47 % ein PASI75-Ansprechen.41–43 Eine Netzwerk-Metaanalyse zum JAK-Inhibitor Tofacitinib bei PsA attestierte allen biologischen DMARDs und auch Apremilast eine höhere Effektivität als Placebo. Tofacitinib war Apremilast überlegen.44 Eine eigene Analyse zeigte, dass Patienten mit PsA, die auf TNF-α-Blocker nicht ausreichend

28

nach: Wu D et al., Rheumatology (Oxford) 2018; 57:563–71

ansprechen, von Tofacitinib profitieren können (Überlegenheit vs. Placebo gezeigt).45 Mit dem IL-23-Inhibitor Guselkumab konnte bei Patienten mit PsA und Psoriasis mit einem Befall von ≥ 3 % der Haut­ oberfläche ein über 56 Wochen anhaltender substanzieller Effekt auf Gelenksymptomatik (ACR70: 32,5 %), körperliche Funktion, Haut (PASI100: 57,3 %), Enthesitis, Daktylitis und Lebensqualität erzielt werden. Es traten keine unerwarteten Sicherheitssignale auf.46 Zwei weitere Phase-II-Studien bestätigten die Wirksamkeit von Guselkumab auf Daktylitis und Enthesitis bei Patienten mit aktiver PsA.47, 48 Auch Risankizumab, ein selektiver IL-23p19-Inhibitor, erwies sich in einer Phase-II-Studie bei PsA als wirksam.49 Der IL-17A-Inhibitor Ixekizumab war in einer Post-hocAnalyse bei mit TNF-α-Blocker vortherapierten Patienten +/- Methotrexat wirksam. Der Vorteil hinsichtlich der Ansprechraten im Vergleich zu Placebo war unabhängig von der Begleittherapie mit konventionellen krankheitsmodifizierenden Therapien.50 Eine Netzwerkanalyse zur Wirksamkeit und Sicherheit von IL-6-, IL-12/23- und IL-17A-Inhibitoren wies darauf hin, dass Secukinumab die wirksamste und sicherste der analysierten Therapieoptionen bei PsA sein könnte (Abb. 6).51 ¢

ÄRZTLICHER FORTBILDUNGSANBIETER:

LECTURE BOARD:

Innere Medizin/Rheumatologie, 5. Medizinische Abteilung mit Endokrinologie, Rheumatologie und Akutgeriatrie, Wilhelminenspital, Wien

Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Emminger Priv.-Doz. Dr. Johannes Grisar

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D

ie juvenile idiopathische Arthritis (JIA) ist eine eigenständige Krankheitsaktivität, die sich in vielen Aspekten von der rheumatoiden Arthritis unterscheidet. Biologika sind bei JIA sehr gut wirksam. Etanercept wird seit dem Jahr 2000 bei JIA nach Methotrexat (MTX)-Versagen eingesetzt. Langzeitdaten bestätigten die gute Verträglichkeit und das günstige Sicherheitsprofil von Etanercept über einen Zeitraum von sechs Jahren. Bei 127 behandelten Kindern trat ein einziges Hodgkin-Lymphom auf, es wurde kein Fall einer Tuberkulose oder einer demyelinisierenden Erkrankung dokumentiert.52 Adalimumab steht seit 2008 für die Therapie der JIA nach MTX-Versagen zur Verfügung und ist auch für die Therapie

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Pädiatrische Rheumatologie

Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Emminger Kinderrheumaambulanz, Klinische Abteilung für Pädiatrische Nephrologie und Gastroenterologie, Medizinische Universität Wien E: wolfgang.emminger@meduniwien.ac.at

der Uveitis zugelassen. Eine Untersuchung mit 214 Kindern belegte die hohe Wirksamkeit sowohl bei Biologika-naiven Patienten als auch nach Switch (ACR90: 62,4 % bzw. 63,8 %; stabile Remission: 42,5 % bzw. 45,7 %).53 Die 7-Jahres-Interimsanalyse der STRIVE-Studie mit 838 Kindern unter Adalimumab +/- MTX belegte das gute Sicherheitsprofil (kein Todesfall, keine maligne Erkrankung, keine Tuberkulose, keine demyelinisierende Erkrankung, keine Herzerkrankung).54 Auch Abatacept ist bei JIA langfristig wirksam und hat güns­ tige Sicherheitsdaten. In einem Beobachtungszeitraum von bis zu vier Jahren traten keine neue Autoimmunerkrankung, keine maligne Erkrankung und kein TB-Fall auf. Es wur- „

Abb. 7: Ansprechen von Kindern mit soJIA auf Canakinumab über 6 Monate (Biologika-naiv und -vortherapiert) OR [95%-KI]

1,9 [0,6–6,3]

1,8 [0,6–5,5]

2,8 [0,3–28]

1,9 [0,4–9,6]

7,5 [0,8–69]

4,5 [0,5–46]

11,3 [1,2–108]

p

0,28

0,29

0,36

0,43

0,05

0,17

0,02

100

Patienten (%)

80

60

40

20

0 ACR50

ACR90

CRP < 6 mg/l ¢ Canakinumab first line

CHAQ < 0,126

Arzt VAS < 1,0

JADAS LDA

JADAS Rem

¢ Canakinumab second line

ACR = American College of Rheumatology; CHAQ = Childhood Health Assessment Questionnaire; CRP = C-reaktives Protein; JADAS = Juvenile Arthritis Disease Activity Score; LDA = Low Disease Activity; OR = Odds Ratio; VAS = Visuelle Analogskala; Rem = Remission  nach: Horneff G et al., ACR 2017: Abstract 364. Arthritis Rheumatol 2017; 69(Suppl. 10)

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de ein kardialer Todesfall bei einem bereits vorerkrankten Kind dokumentiert. Bei über 30 % der Kinder konnte eine inaktive Erkrankung erzielt werden.55 Tocilizumab hat eine Zulassung für JIA und für die systemische Form der JIA (systemic-onset juvenile idiopathic ­arthritis – soJIA). Eine Dosisfindungsstudie zeigte, dass mit gewichtsadaptierter subkutaner Gabe von Tocilizumab (< 30 kg: 162 mg alle 3 Wochen; ≥ 30 kg: wöchentlich 162 mg) eine vergleichbare Wirksamkeit erzielt werden konnte wie mit Tocilizumab i.v.56 Eine rezente Untersuchung ging der Frage nach, ob und welche Patienten mit JIA nach dem Absetzen der Therapie in Remission bleiben. Es zeigte sich, dass 15 % der 1.194 Kinder die DMARD-Therapie aufgrund guter Krankheitskontrolle dauerhaft absetzen konnten. Am höchsten war die Chance für eine Unterbrechung bzw. einen Verzicht auf die Therapie bei niedrigem Alter zu DMARD-Beginn, Oligoarthritis und ausschließlichem Gebrauch von konventionellen DMARDs.57 Auch der IL-6-Hemmer Tocilizumab war früh im Krankheitsverlauf und bei kleinen Kindern am besten wirksam (mediane Zeit bis zum ACR30-Ansprechen: 1 Monat).58 Bei Patienten, die 12 Monate nach Einstellung bzw. Umstellung auf einen IL-6-Hemmer ein ACR90-Ansprechen erzielt hatten, war bereits vier Wochen nach Therapiebeginn eine deutliche Besserung zu beobachten. Die Remissionsraten im ersten Jahr waren bei vortherapierten Patienten geringer.59 soJIA wurde früher mit Kortikosteroiden in hoher Dosis über einen langen Zeitraum, MTX und anderen DMARDs behandelt. Heute sind IL-1- oder IL-6-Hemmer die Therapie der Wahl. Bisher ist kein relevanter Prädiktor identifiziert, der bei soJIA die Therapieentscheidung zwischen einer IL-1- und einer IL-6-Blockade erleichtert. Höhere rhIL-1RA-Werte sprechen möglicherweise für ein schlechteres Ansprechen auf eine IL1-Hemmung.60 Der IL-1-Rezeptor-Antagonist Anakinra hat sich als sehr wirksam in der First-Line-Therapie der soJIA erwiesen. 95 % der Patienten erreichten eine inaktive Erkrankung, 72 % der Patienten sogar ohne weitere Therapie.61 Tocilizumab und Anakinra scheinen bei Kindern mit soJIA vergleichbar wirksam zu sein (ACRPedi: 54 %, minimale Aktivität: 47 %, Remission: 33 %), wobei Patienten unter Anakinra eine kürzere Krankheitsdauer aufwiesen.62 30

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Canakinumab 4 mg/kg s.c. alle 4 Wochen erwies sich in einer Open-Label-Studie bei 123 Kindern mit JIA als rasch und lang wirksam (Tag 15: ACR ≥ 70: 51 %, ACR 100: 26 %, Makrophagenaktivierungssyndrom – MAS: 4,9 %). Nur bei 10,6 % der Kinder kam es zu einer Verschlechterung der Erkrankung.63 Von den 39 im BIKER-Register erfassten, mit Canakinumab behandelten Kindern mit soJIA hatten 14 Canakinumab als erstes Biologikum erhalten und 24 % der Kinder waren mit einem bis zu vier Biologika vortherapiert. Bei vielen von ihnen konnte ein gutes Ansprechen erzielt werden (Abb. 7).64 Das deckt sich mit japanischen Daten, bei denen 80 % der Kinder mit soJIA, die von Tocilizumab auf Canakinumab umgestellt worden waren, ein ACR100-Ansprechen zeigten (1 MAS).65

Uveitis Das höchste Risiko für die Entwicklung einer Uveitis haben kleine Kinder mit ANA-positiver Oligoarthritis.66 Eine rezente Analyse der Daten von 22.000 Kindern mit JIA (mittlere Erkrankungsdauer 3 Jahre) ergab eine Uveitis-Rate von 11,3 % (davon 82,3 % im ersten Jahr nach JIA-Diagnose). De-novoUveitiden waren unter Etanercept, Adalimumab und Methotrexat vergleichbar häufig.67 In einer weiteren Analyse waren Uveitiden unter MTX häufiger als unter Etanercept, allerdings waren mit MTX behandelte Kinder jünger und wiesen häufiger Oligoarthritiden auf.68 Die Kombination von Adalimumab mit MTX verringerte in einer Untersuchung mit 23 Patienten über 5 Jahre das Uveitis-Risiko gegenüber einer MTX-Monotherapie (MTX: n = 12, 15 Schübe; MTX + Adalimumab: n = 11, 2 Schübe).69 Tocilizumab und Golimumab erwiesen sich in der Therapie der Uveitis bei unzureichendem Ansprechen auf konventionelle Therapien und auf TNF-α-Blocker als vergleichbar wirksam.70


Fiebersyndrome Für Canakinumab wurde bei Colchicin-resistentem familiärem Mittelmeerfieber (FMF), Hyperimmunoglobulinämie-D-Syndrom (HIDS)/Mevalonatkinase-Defizienz (MKD) und TNFRezeptor-assoziiertem periodischem Syndrom (TRAPS) eine deutliche Überlegenheit gegenüber Placebo nachgewiesen.71 Mit Canakinumab konnten die jährlichen Fieberepisoden bei

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Innere Medizin/Rheumatologie, 5. Medizinische Abteilung mit Endokrinologie, Rheumatologie und Akutgeriatrie, Wilhelminenspital, Wien

Prim. Univ.-Prof. Dr. Kurt Redlich Priv.-Doz. Dr. Johannes Grisar

Rudwaleit M et al., Ann Rheum Dis 2004; 63:535–43 Rudwaleit M et al., Ann Rheum Dis 2009; 68: 777–83 3 Sieper J et al., Ann Rheum Dis 2009; 68(Suppl. 2): ii1–ii44 4 Mau W et al., J Rheumatol 1988; 15:1109–14 5 Weber U et al., J Rheumatol 2014; 41:75–83 6 Rudwaleit M et al., Arthritis Rheum 2009; 60: 717–27 7 Van der Linden SM et al., Arthritis Rheum 1984; 27(3):241–49 8 Benhamou M et al., Rheumatology (Oxford) 2010; 49:536–41 9 De Winter J et al., Ann Rheum Dis 2018; 77(Suppl.):A171. DOI: 10.1136/annrheumdis2018-eular.5213 10 Sepriano A et al., Ann Rheum Dis 2018; 77(Suppl.):A172. DOI: 10.1136/annrheumdis2018-eular.1748 11 Zochling J et al., Ann Rheum Dis 2006; 65:442–52 12 Smolen JS et al., Ann Rheum Dis 2018; 77:3–17 13 Machado P et al., Ann Rheum Dis 2011; 70:47–53 14 Lukas C et al., Ann Rheum Dis 2009; 68:18–24 15 Van der Heijde D et al., Ann Rheum Dis 2009; 68:1811–18 16 Wanders A et al., Arthritis Rheum 2005; 52: 1756–65 17 Lambert RG et al., Arthritis Rheum 2007; 56: 4005–14 18 Molnar C et al., Ann Rheum Dis 2018; 77:63–69 19 Braun J et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(Suppl. 10): Abstract 3L 20 Deodhar A et al., Clin Exp Rheumatol 2018; ePub 2018/07/19 21 Gensler LS et al., Ann Rheum Dis 2018; 77(Suppl.):A148. DOI: 10.1136/annrheumdis2018-eular.4027 22 Van der Heijde D et al., Ann Rheum Dis 2017; 76:1340–47 23 Van der Heijde D et al., Ann Rheum Dis 2018; 77(Suppl.):A70. DOI: 10.1136/annrheumdis2018-eular.7889 24 Behrens F et al., Rheumatology (Oxford) 2018; ePub 2018/07/13. DOI: 10.1093/rheumatology/ key203 25 Schett G et al., Nat Rev Rheumatol 2017; 13: 731–41 26 Kampylafka E et al., Ann Rheum Dis 2018; 77(Suppl.):A199. DOI: 10.1136/annrheumdis2018-eular.3904 27 Wallman JK et al., Ann Rheum Dis 2018; 77(Suppl.):A373. DOI: 10.1136/annrheumdis2018-eular.2024 28 Maceiras-Pan F et al., Ann Rheum Dis 2018; 77(Suppl.):A202. DOI: 10.1136/annrheumdis1 2

Patienten mit inkomplettem Ansprechen auf Colchicin von 32,5 auf 1,2 verringert werden.72 Die Wirksamkeit von Canakinumab bei Colchicin-resistentem familiärem Mittelmeerfieber wurde durch den genetischen Phänotyp beeinflusst.73 Bei Patienten mit Cryopyrin-assoziiertem periodischem Syndrom waren Impfungen unter Therapie mit Canakinumab effektiv (94,1 % der Patienten mit anhaltenden AntikörperAnstiegen in den protektiven Bereich).74 ¢

2018-eular.4922 Sanci P et al., Ann Rheum Dis 2018; 77(Suppl.): A1586. DOI: 10.1136/annrheumdis-2018eular.5663 30 Charlton R et al., Rheumatology (Oxford) 2018; ePub 2018/09/06. DOI: 10.1093/rheumatology/ key286 31 Kavanaugh A et al., Rheumatol Ther 2016; 3: 91–102 32 Michelsen B et al., Ann Rheum Dis 2017; 76: 1906–10 33 Mease JM et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(Suppl. 10):A607 34 Boehncke WH et al., Ann Rheum Dis 2018; 77(Suppl.):A371. DOI: 10.1136/annrheumdis2018-eular.2004 35 Schielein MC et al., J Eur Acad Dermatol Venereol 2018; 32:978–84 36 Mease JM et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(Suppl. 10):A1554 37 Lauper K et al., Ann Rheum Dis 2018; 77:1276–82 38 Letarouilly JG et al., Ann Rheum Dis 2018; 77(Suppl.):A373. DOI: 10.1136/annrheumdis2018-eular.4980 39 Fagerli KM et al., Rheumatology (Oxford) 2018; ePub 2018/08/21. DOI: 10.1093/rheumatology/ key241 40 Burmester GR et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(Suppl. 10):A2482 41 Kavanaugh A et al., Ann Rheum Dis 2018; 77(Suppl.):A356. DOI: 10.1136/annrheumdis2018-eular.3132 42 Wells AF et al., Ann Rheum Dis 2018; 77(Suppl.):A1576. DOI: 10.1136/annrheumdis2018-eular.3113 43 Wollenhaupt J et al., Ann Rheum Dis 2018; 77(Suppl.):A1590. DOI: 10.1136/annrheumdis2018-eular.5431 44 Spurden D et al., Ann Rheum Dis 2012; 71(Suppl. 3): Abstract SAT0298 45 Gladman D et al., N Engl J Med 2017; 377: 1525–36 46 Deodhar A et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(Suppl. 10):A2878 47 Gladman D et al., Ann Rheum Dis 2018; 77(Suppl.):A1025. DOI: 10.1136/annrheumdis2018-eular.5723 48 Helliwell P et al., Ann Rheum Dis 2018; 77(Suppl.):A1037. DOI: 10.1136/annrheumdis2018-eular.5460. 49 Mease JM et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(Suppl. 10): Abstract 2L 50 Nash P et al., Ann Rheum Dis 2018; 77(Suppl):A1596. DOI: 10.1136/annrheumdis2018-eular.2346 29

Wu D et al., Rheumatology (Oxford) 2018; 57:563–71 Foeldvari I et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(Suppl. 10):A2273 53 Codullo V et al., Clin Exp Rheumatol 2017; 35:660–65 54 Brunner H et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(Suppl. 10):A11 55 Lovell J et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(Suppl. 10):A2272 56 Brunner HI et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(Suppl. 10):A2270 57 Horton DB et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(Suppl. 10):A2275 58 Alexeeva E et al., Ann Rheum Dis 2018; 77(Suppl.):A1378. DOI: 10.1136/annrheumdis2018-eular.6487 59 Alexeeva E et al., Ann Rheum Dis 2018; 77(Suppl.):A601. DOI: 10.1136/annrheumdis2018-eular.6526 60 ter Har NM et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(Suppl. 4):A31 61 Ter Haar NM et al., Ann Rheum Dis 2018; 77(Suppl.):A1663. DOI: 10.1136/annrheumdis2018-eular.7392 62 Kearsley-Fleet L et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(Suppl. 10):A366 63 Brunner H et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(Suppl. 10):A44 64 Horneff G et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(Suppl. 10):A364 65 Takei S et al., Ann Rheum Dis 2018; 77(Suppl.):A499. DOI: 10.1136/annrheumdis2018-eular.2464 66 Ravelli A et al., Lancet 2007; 369:767–78 67 Roshak K et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(Suppl. 10):A2298 68 Davies R et al., Ann Rheum Dis 2018; 77(Suppl.):A204. DOI: 10.1136/annrheumdis2018-eular.5211 69 Marushko T et al., Ann Rheum Dis 2018; 77(Suppl.):A1396. DOI: 10.1136/annrheumdis2018-eular.4148 70 Domínguez-Casas LC et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(Suppl. 10):A2297 71 De Benedetti F et al., Ann Rheum Dis 2018; 77(Suppl.):A486. DOI: 10.1136/annrheumdis2018-eular.5246 72 De Benedetti F et al., N Engl J Med 2018; 378:1908–19 73 De Benedetti F et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(Suppl. 10):A1894 74 Brogan P et al., Ann Rheum Dis 2017; 76:393; Abstract THU0495. DOI: 10.1136/annrheumdis2017-eular.3349 51

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die FRAGEN Best of Rheumatology 2018 Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Multiple-Choice-Fragen. Für den Erwerb von 3 DFP-Punkten müssen 6 von 9 Fragen korrekt beantwortet sein. Eine Frage gilt als richtig ­beantwortet, wenn alle möglichen richtigen Antwortoptionen angekreuzt sind. Die erlangten Punkte werden direkt Ihrem Online-Fortbildungskonto gutgeschrieben.

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1 9

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„„Online: www.diepunkteon.at/bestofrheuma2018

oder www.meindfp.at – dort haben Sie auch die Möglichkeit, die Teilnahmebestätigung herunterzuladen.

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Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien

„„ Fax: +43/1/522 52 70  itte geben Sie Ihre E-Mail-Adresse an, um im Falle eines nicht bestandenen B Kurses benachrichtigt zu werden. Bitte entnehmen Sie unserer Datenschutzerklärung unter www.medmedia.at/home/ datenschutz/, wie wir Ihre personenbezogenen Daten verarbeiten und welche Rechte Sie haben.

1. Relevante Screening-Parameter für die Frühdiagnose der axialen Spondyloarthritis sind: (1 richtige Antwort) a) ein positiver HLA-B27-Befund bei asymptomatischen Patienten b) C-reaktives Protein (CRP) c) chronischer (> 3 Monat anhaltender) entzündlicher Rückenschmerz  bei Patienten < 45 Jahren d) Verknöcherungen im Bereich der Sakroiliakalgelenke

3. Ziele der Therapie der axialen Spondyloarthritis sind nach den Empfehlungen einer internationalen Task-Force um J. S. Smolen: (2 richtige Antworten) ¨ ¨ ¨ ¨

2. Welche Aussagen treffen auf die axiale Spondyloarthritis zu? (2 richtige Antworten) a) Eine lokale Entzündung im Bereich des Sakroiliakalgelenks ist mit  der Entwicklung eines strukturellen Schadens assoziiert. b) 80 % der Patienten mit axSpA entwickeln nach fünf Jahren eine  ankylosierende Spondylitis. c) Ein Knochenmarködem im MRT der Sakroiliakalgelenke beweist  das Vorliegen einer axialen SpA. d) Ca. 15 % der unter 45-Jährigen mit chronischem Rückenschmerz  weisen einen entzündlichen Rückenschmerz auf.

a) eine gute Symptomkontrolle b) eine Remission oder eine geringe Krankheitsaktivität, bevorzugt evaluiert anhand des ASDAS c) eine Remission oder eine geringe Krankheitsaktivität,  bevorzugt evaluiert anhand des BASDAI d) die Kontrolle der Komorbiditäten

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4. Welche Aussagen treffen auf Therapieoptionen bei SpA/AS zu? (2 richtige Antworten) ¨ ¨ ¨ ¨

a) NSAR, nicht aber TNF--Blocker hemmen die radiografische Progression. b) Secukinumab 150 mg verringerte Schmerzen und Fatigue  bei Patienten mit AS. c) TNF--Blocker und NSAR haben möglicherweise einen  synergistischen Effekt auf die radiografische Progression. d) Tofacitinib und Bimekizumab sind bei AS unwirksam.

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die FRAGEN Best of Rheumatology 2018

Gültigkeit des Fragebogens: Dezember 2021

5. Welche Aussagen über das Komorbiditätsrisiko von Patienten mit Psoriasis-Arthritis treffen gemäß einer aktuellen Studie von Maceiras-Pan et al. zu? (3 richtige Antworten) a) Komorbiditäten waren bei Männern häufiger als bei Frauen. b) Bei rund 25 % der Patienten mit Psoriasis-Arthritis bestand  eine Hypertonie. c) Der Anteil der Patienten mit Diabetes lag bei über 12 %. d) 3,8 % der Patienten hatten bereits einen Myokardinfarkt erlitten.

8. Welche Aussagen treffen für die Uveitis bei Kindern mit JIA zu? (2 richtige Antworten)

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6. Welche Aussagen treffen auf Therapeutika bei Psoriasis-Arthritis zu? (2 richtige Antworten) a) Mit Apremilast konnten ACR70-Ansprechraten > 40 %  erzielt werden. b) Patienten mit PsA, die auf TNF--Blocker nicht ausreichend  ansprechen, können von Tofacitinib profitieren. c) Guselkumab wirkt auf die Gelenksymptomatik der PsA, nicht  aber auf Daktylitis und Enthesitis. d) Secukinumab könnte gemäß einer Netzwerk-Metaanalyse  die wirksamste und sicherste der analysierten Therapieoptionen bei PsA sein.

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a) Uveitis ist eine sehr seltene Begleiterscheinung der JIA (< 5 %). b) Uveitiden waren unter Etanercept und Adalimumab seltener  als unter Methotrexat (MTX). c) Die Kombination von Adalimumab und MTX verringert Uveitiden  effektiver als MTX alleine. d) Tocilizumab und Golimumab sind bei Uveitis auch bei  unzureichendem Ansprechen auf TNF--Blocker wirksam.

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9. Was gilt für Fiebersyndrome bei Kindern? (2 richtige Antworten) a) Canakinumab ist bei Colchicin-resistenten Fiebersyndromen  unwirksam. b) Mit Canakinumab konnten die jährlichen Fieberepisoden bei  Patienten mit inkomplettem Ansprechen auf Colchicin drastisch verringert werden. c) Die Wirksamkeit von Canakinumab bei Colchicin-resistentem  familiärem Mittelmeerfieber wird durch den genetischen Phänotyp beeinflusst. d) Unter Therapie mit Canakinumab sind Impfungen wirkungslos.

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7. Welche Aussagen treffen auf Therapeutika bei juveniler idiopathischer Arthritis (JIA) zu? (3 richtige Antworten) ¨ ¨ ¨ ¨

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a) Biologika sind bei JIA sehr gut wirksam und haben ein günstiges  Sicherheitsprofil. b) Adalimumab ist für JIA und für Uveitis zugelassen. c) Tocilizumab ist für JIA und für die systemische Form der JIA  zugelassen. d) Anakinra und Canakinumab haben sich als bei JIA unwirksam erwiesen.


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Anzeige / Fachkurzinformation siehe Seite 69


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Lehrziel: • Kenntnis der aktuellen Leitlinien zur Lipidtherapie • Wissen über PCSK9-Hemmer, die eine potente zusätzliche Option zur Lipidsenkung darstellen bei Patienten, die trotz potenter Statine und Ezetimib ihr Therapieziel nicht erreichen

Aktuelles Wissen zur Lipidtherapie Kardiovaskuläre Erkrankungen sind die häufigste Todesursache von Patienten mit Diabetes,1 die Prävention kardiovaskulärer Ereignisse ist deshalb eine zentrale Aufgabe im Diabetesmanagement. LDL-Cholesterin (LDL-C) ist kausal verantwortlich für die Atherosklerose,2 eine Senkung des LDL-C reduziert das kardiovaskuläre Ereignisrisiko; dies gilt im Besonderen auch für Patienten mit Diabetes. Eine klassische Metaanalyse von Statin-Studien zeigt, dass die relative Risikoreduktion durch eine Reduktion des LDLC bei Patienten mit Diabetes dieselbe ist wie bei Menschen ohne Diabetes:3 Pro etwa 40 mg/dl Reduktion des LDL-C wird das Risiko schwerer kardiovaskulärer Ereignisse um 20 % reduziert. Sowohl Myokardinfarkte als auch Schlaganfälle werden bei Diabetespatienten durch die LDL-C-Senkung verhindert, die Wirksamkeit ist dieselbe bei älteren wie bei jüngeren Diabetespatienten, bei Männern wie bei Frauen mit Diabetes und bei Patienten mit Typ-2-Diabetes wie bei Patienten mit Typ-1-Diabetes.

Ezetimib reduziert CV-Ereignisse Es wurde in der Vergangenheit darüber diskutiert, ob tatsächlich die LDL-C-Reduktion die Ursache für das unter Statintherapie reduzierte kardiovaskuläre Ereignisrisiko sei oder ob nicht vielleicht andere, sogenannte pleiotrope Effekte der Statine dafür verantwortlich sind. Heute ist klar, dass es auf die Senkung des LDL-C ankommt. Die IMPROVE-IT-Studie4 zeigte bei über 18.000 Patienten mit akutem Koronarsyndrom, dass eine Reduktion des LDL-C durch die zusätzliche Gabe von Ezetimib bei bereits mit Simvastatin behandelten Patienten eine weitere Reduktion des kardiovaskulären Risikos bewirken kann. Das Ausmaß der Risikoreduktion durch die Senkung des LDL-C mit Ezetimib entsprach genau jener Reduktion, die mit derselben Senkung des LDL-C durch ein Statin erzielt worden wäre: Über einen Beobachtungszeitraum von 7 Jahren wurden kardiovaskuläre Ereignisse signifikant um 7 % gesenkt, bei einer Reduktion des LDL-C von 70 mg/dl im Placebo-Arm auf 54 mg/dl im mit Ezetimib behandelten Arm.

Univ.-Prof. Dr. Christoph H. Säly, FESC Abteilung für Innere Medizin I, Landeskrankenhaus Feldkirch; VIVIT Institut, Feldkirch; Private Universität im Fürstentum Liechtenstein, Triesen E: christoph.saely@me.com

AUTOR

LDL-C verursacht Atherosklerose

Abgesehen davon, dass dieses Ergebnis die Wirksamkeit einer LDL-C-Senkung mit dem Cholesterin-Resorptionshemmer Ezetimib belegt, ist auch die Schlussfolgerung aus dem Studienergebnis wichtig, dass ein niedrigeres LDL-C als 70 mg/ dl eine weitere Verbesserung der kardiovaskulären Prognose bedingt: 54 mg/dl sind besser als 70 mg/dl, noch niedriger ist noch besser. Das Gesamtergebnis der IMPROVE-IT-Studie bestätigte sich besonders auch in der Subgruppe von Patienten mit Diabetes.

LDL-C-Reduktion durch PCSK9-Hemmer Eine noch potentere Senkung des LDL-C ist mit der neueren Substanzklasse der PCSK9-Hemmer möglich.5 PCSK9 lagert sich an LDL-C-Rezeptoren an und verhindert, dass diese nach Aufnahme eines LDL-Partikels zurück an die Zelloberfläche recycelt werden können. Dadurch reduziert PCSK9 die Zahl verfügbarer LDL-Rezeptoren, in der Folge werden weniger LDL-Partikel abgefangen. Die aktuell verfügbaren PCSK9Hemmer Alirocumab und Evolocumab sind monoklonale Antikörper gegen PCSK9. Eine Reduktion von PCSK9 durch die erwähnten monoklonalen Antikörper kann das LDL-C um > 50 % über das hinaus senken, was mit Statinen alleine erzielt werden kann. Die sehr groß angelegte FOURIER-Studie6 zeigte bei über 27.000 mit Statin behandelten Patienten mit etablierter kardiovaskulärer Erkrankung eine signifikante Reduktion des kardiovaskulären Risikos durch den PCSK9-Hemmer Evolocumab. Das LDL-C wurde von 92 mg/dl im Placebo-Arm auf einen medianen Wert von 30 mg/dl im Evolocumab-Arm gesenkt, das „

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kardiovaskuläre Ereignisrisiko sank über eine Studiendauer von nur etwa 2 Jahren um 15 %, die Wirksamkeit nahm mit zunehmender Behandlungsdauer zu. In der FOURIER-Studie erreichten 42 % der Patienten ein LDL-Cholesterin von < 25 mg/dl. Eine rezente Sekundäranalyse der FOURIER-Daten zeigte, dass die kardiovaskuläre Risikoreduktion bis in die niedrigsten LDL-C-Werte mit der LDL-C-Reduktion zunahm.7 Die Verträglichkeit war auch bei extrem niedrigen LDL-C-Werten von 10 mg/dl exzellent. Im Besonderen fand die in die FOURIER-Studie eingebettete EBBINGHAUS-Studie auch bei sehr niedrigem LDL-C keine ungünstige Beeinflussung der Kognition.8 Speziell für Patienten mit Diabetes bewies eine aktuell publizierte Subgruppenanalyse die Wirksamkeit von Evolocumab in der kardiovaskulären Ereignisreduktion bei Patienten mit Diabetes ähnlich wie bei Patienten ohne Diabetes.9 Die kardiovaskuläre Outcome-Studie für Alirocumab, ODYSSEY OUTCOMES,10 die im März 2018 auf der Jahrestagung des American College of Cardiology präsentiert wurde, zeigte ähnliche Ergebnisse. Insgesamt wurden in diese Studie 18.924 Patienten nach einem akuten Koronarsyndrom aufgenommen, die bereits eine hochpotente Statin­ therapie erhielten, aber noch ein LDL-C ≥ 70 mg/dl, ein Non-HDL-C ≥ 100 mg/dl oder ein Apolipoprotein B ≥ 80 mg/ dl hatten. Diese Patienten wurden randomisiert auf den PCSK9-Hemmer Alirocumab oder auf Placebo. Alirocumab ist in zwei Dosierungen verfügbar (75 mg oder 150 mg, jeweils alle 2 Wochen); die Dosierung wurde in ODYSSEY OUTCOMES so gewählt, dass ein Zielbereich für das LDL-C zwischen 25 und 50 mg/dl angepeilt wurde. Die Patienten wurden über 2–5 Jahre nachverfolgt. Insgesamt wurde das LDL-C in der ODYSSEY-OUTCOMES-Studie um über 50 % gesenkt und der primäre Endpunkt wurde um 15 % reduziert. Auch eine Reduktion der Gesamtmortalität wurde unter Alirocumab beobachtet – entsprechend dem Studiendesign kann diese Beobachtung jedoch nur als hypothesengenerierend interpretiert werden. Eine definitive Aussage trifft ODYSSEY OUTCOMES aber hinsichtlich des primären Endpunkts: Alirocumab reduziert wie Evolocumab schwere kardiovaskuläre Ereignisse. Die Verträglichkeit von Alirocumab war in ODYSSEY OUTCOMES hervorragend. Abgesehen von um 1,7 % häufigeren Lokalreaktionen an der Einstichstelle lagen unerwünschte Ereignisse auf Placebo-Niveau.

Dyslipidämie bei Typ-2-Diabetes Die LDL-C-Reduktion ist eine hochwirksame Maßnahme zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos bei Diabetes. Dies gilt, obwohl ein hohes LDL-C nicht typisch ist für Diabetespatienten. Charakteristisch für Menschen mit Typ-2-Diabetes ist vielmehr eine Dyslipidämie mit hohen Triglyzeriden, niedrigem HDL-C und kleinen, dichten LDL-Partikeln.11 Die kleinen LDL-Partikel bei Diabetes bedingen, dass bei gegebenem LDL-C mehr Partikel bei Patienten mit Typ-2-Diabetes 36

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als bei insulinsensitiven, gesunden Patienten vorliegen. Die Zahl der LDL-Partikel ist aber entscheidend für die atherogene Wirkung. Bei gleichem LDL-C liegen bei Typ-2-Diabetes mehr atherogene Partikel vor – das gleiche LDL-C ist also schädlicher bei Patienten mit Typ-2-Diabetes als bei Menschen ohne Diabetes.

CV-Ereignisreduktion durch Fibrate? Auch bei relativ niedrigem LDL-C bringt eine Reduktion des LDL-C einen kardiovaskulären Vorteil. Die medikamentöse Beeinflussung von niedrigem HDL-C und hohen Triglyzeriden hat im Gegensatz dazu aber leider enttäuschende Ergebnisse gebracht. So konnte in der ACCORD-Studie12 etwa insgesamt kein Vorteil einer Fibrat-Therapie hinsichtlich des kardiovaskulären Risikos bei mit Statinen behandelten Patienten mit Typ-2-Diabetes gezeigt werden. Eine Subgruppe von Diabetespatienten mit gleichzeitig niedrigem HDL-C und hohen Triglyzeriden profitierte allerdings von der Fenofibrat-Therapie; ähnliche Beobachtungen wurden auch in anderen FibratStudien gemacht. Wenn eine Fibrat-Therapie also bei Patienten mit Diabetes auch nicht generell empfohlen werden kann, so besteht doch eine Rationale zur kardiovaskulären Prävention mit Fenofibrat zusätzlich zur Statintherapie bei Diabetespatienten mit der Kombination von hohen Triglyzeriden und niedrigem HDL-C. Die Evidenz ist allerdings viel härter für die konsequente Senkung des LDL-C, diese Maßnahme sollte Vorrang haben.

Aktuelle Empfehlungen Die aktuellen Leitlinien der ESC fordern ein LDL-C von < 70 mg/dl für Patienten mit sehr hohem kardiovaskulärem Risiko.13 Dazu zählen neben allen Patienten mit etablierter Atherosklerose etwa Patienten nach einem kardiovaskulären Ereignis oder Patienten mit einer Plaque der Karotiden, auch die meisten Patienten mit Typ-2-Diabetes – nämlich jene mit Endorganschaden sowie jene, die einen weiteren schwerwiegenden kardiovaskulären Risikofaktor haben; dies trifft für die meisten Patienten mit Typ-2-Diabetes zu. Für Patienten mit sehr hohem kardiovaskulärem Risiko und einem unbehandelten Ausgangs-LDL-C zwischen 70 und 135 mg/dl wird eine Halbierung des Ausgangs-LDL-C empfohlen. Die meis­ ten Patienten mit Typ-2-Diabetes, die nicht in die Kategorie des sehr hohen kardiovaskulären Risikos fallen, sind der Kategorie des hohen Risikos zuzuordnen – hier wird ein LDL-C < 100 mg/dl bzw. eine Halbierung des LDL-C, wenn das Ausgangs-LDL-C zwischen 100 und 200 mg/dl liegt, empfohlen.

Was bringt die Zukunft? Neue Optionen der Lipidtherapie werden entwickelt. Inclisiran, ein kleines, inhibierendes RNA-Molekül, kann die


Messenger-RNA für PCSK9 inhibieren und so PCSK9 senken.14 Die Effizienz dieser Substanz zur Senkung des LDL-C wurde bereits bewiesen. Im Gegensatz zu den PCSK9-Hemmern, die alle 2–4 Wochen appliziert werden müssen, reicht für Inclisiran eine Applikation alle 3 Monate. Ob aber die Substanz hinsichtlich Sicherheit oder in Bezug auf die Prävention kardiovaskulärer Ereignisse im Vergleich zu den etablierten PCSK9-Hemmern besser, gleich gut oder auch schlechter ist, müssen groß angelegte klinische Endpunktstudien zeigen. Nach mehreren Studien zu Cholesterinester-Transfer-Protein-­ (CETP-)Hemmern, die enttäuschend verliefen, zeigte die REVEAL-Studie15 eine kardiovaskuläre Ereignisreduktion durch den CETP-Hemmer Anacetrapib, der neben einer Steigerung des HDL-C auch eine Reduktion des LDL-C bewirkt. Der Hersteller hat sich jedoch gegen eine Markteinführung der Substanz entschieden. Auch jenseits des LDL-C sind Neuigkeiten in der Lipidtherapie zu erwarten.16 Ein potentes neues Fibrat wird bei Patienten mit Dyslipidämie derzeit hinsichtlich seiner Potenz, kardiovaskuläre Ereignisse zu verhindern, getestet. Antisense-Oligonukleotide zur Senkung des hochatherogenen Lipoprotein(a) sind in Entwicklung, auch sie sollen in einer kardiovaskulären Endpunktstudie getestet werden. Primärer Ansatz der Lipidtherapie bleibt gegenwärtig jedoch die Senkung des LDL-C. Da LDL-C kausal für die Entstehung von Atherosklerose verantwortlich ist, ist davon auszugehen, dass dies auch in Zukunft so bleiben wird, insbesondere bei Patienten mit Diabetes. Die Ergebnisse der oben diskutierten rezenten Studien zeigen eine weitere Reduktion des kardiovaskulären Risikos bei einer Senkung des LDL-C auf Werte von deutlich unter 70 mg/dl.

Die aktuellen Leitlinien des American College of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology17 fordern deshalb ein LDL-Cholesterin von zumindest < 55 mg/dl für Patienten mit extrem hohem kardiovaskulärem Risiko. Es wird erwartet, dass auch andere Fachgesellschaften zumindest für diese Patienten den Zielwert für das LDL-C nach unten revidieren werden.

Resümee LDL-C verursacht Atherosklerose und die zentrale Maßnahme im Lipidmanagement ist die Senkung des LDL-C. Dies gilt ganz besonders bei Patienten mit Diabetes. Für die meisten Patienten mit Typ-2-Diabetes liegt der Zielwert für das LDLC bei zumindest < 70 mg/dl. Wenn Patienten trotz der Kombination von hochpotenten Statinen und Ezetimib ihren LDL-C-Zielwert nicht erreichen, steht mit den PCSK9-Hemmern eine wertvolle Erweiterung der therapeutischen Möglichkeiten zur Verfügung. ¢ Baena-Diez JM et al., Diabetes Care 2016; 39(11):1987–95 Ference BA et al., Eur Heart J 2017; 38(32):2459–72 Kearney PM et al., Lancet 2008; 371(9607):117–25 4 Cannon CP et al., New Engl J Med 2015; 372(25):2387–97 5 Page MM et al., Diabetes Obes Metab 2018; 20(2):270-282 6 Sabatine MS et al., New Engl J Med 2017; 376(18):1713–22 7 Giugliano RP et al., Lancet 2017; 390(10106):1962–71 8 Giugliano RP et al., New Engl J Med 2017; 377(7):633–43 9 Sabatine MS et al., Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5:941-950 10 Schwartz GG et al., N Engl J Med 2018; [ePub ahead of print] 11 Saely CH et al., Int J Cardiol 2010; 144(3):394–98 12 Ginsberg HN et al., New Engl J Med 2010; 362(17):1563–74 13 Catapano AL et al., Eur Heart J 2016; 37(39):2999–3058 14 Ray KK et al., New Engl J Med 2017; 376(15):1430–40 15 Bowman L et al., New Engl J Med 2017; 377(13):1217–27 16 Parhofer KG. Curr Opin Lipidol 2017; 28(6):452–57 17 Jellinger PS et al., Endocr Pract 2017; 23(Suppl. 2):1–87 1 2 3

ÄRZTLICHER FORTBILDUNGSANBIETER:

LECTURE BOARD:

3. Medizinische Abteilung mit Stoffwechselerkrankungen und Nephrologie, Krankenhaus Hietzing, Wien

OÄ Dr. Johanna Brix Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Fasching

Mit freundlicher Unterstützung der Firma Amgen GmbH. Auf den Inhalt hat die Firma Amgen GmbH keinerlei Einfluss genommen.

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die FRAGEN Aktuelles Wissen zur Lipidtherapie Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Multiple-Choice-Fragen. Für den Erwerb von 1 DFP-Punkt müssen 2 von 3 Fragen korrekt beantwortet sein. Eine Frage gilt als richtig ­beantwortet, wenn alle möglichen richtigen Antwortoptionen angekreuzt sind. Die erlangten Punkte werden direkt Ihrem Online-Fortbildungskonto gutgeschrieben.

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So kommen Sie zu Ihren Punkten:

„„Online: www.diepunkteon.at/lipidtherapie

oder www.meindfp.at – dort haben Sie auch die Möglichkeit, die Teilnahmebestätigung herunterzuladen.

Telefon oder E-Mail Ordinationsstempel

„„ Post: Mag. (FH) Nicole Kaeßmayer, MedMedia Verlag und

Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien

„„ Fax: +43/1/522 52 70  itte geben Sie Ihre E-Mail-Adresse an, um im Falle eines nicht bestandenen B Kurses benachrichtigt zu werden. Bitte entnehmen Sie unserer Datenschutzerklärung unter www.medmedia.at/home/ datenschutz/, wie wir Ihre personenbezogenen Daten verarbeiten und welche Rechte Sie haben.

1. Welche Aussage zur Entstehung und Prävention von Atherosklerose ist richtig? (1 richtige Antwort) a) LDL-Cholesterin ist kausal für die Entstehung von Atherosklerose  verantwortlich. b) Statine senken das LDL-Cholesterin, nicht aber das kardiovaskuläre  Risiko. c) Ezetimib senkt das LDL-Cholesterin, nicht aber das kardiovaskuläre  Risiko. d) Die PCSK9-Hemmer Alirocumab und Evolocumab senken das LDL-Cholesterin, nicht aber das kardiovaskuläre Risiko.

3. Welche Aussage zu den Zielwerten für das LDL-C ist korrekt? (1 richtige Antwort) ¨ ¨ ¨ ¨

a) Patienten mit Typ-2-Diabetes haben in der Regel ein sehr hohes  kardiovaskuläres Risiko; der generelle Zielwert für das LDL-C bei Typ-2-Diabetes beträgt deshalb < 100 mg/dl. b) Ein Patient mit einer kleinen Plaque in der Karotissonografie sollte  zumindest ein LDL-C < 70 mg/dl erreichen. c) Ein Patient mit einem LDL-C von 100 mg/dl erleidet einen  Myokardinfarkt. Sein LDL-C Zielwert liegt nun bei < 70 mg/dl. d) Neuere Studien zeigen, dass eine weitere Reduktion des LDL-C  auf Werte deutlich unter 70 mg/dl eine weitere Reduktion des kardiovaskulären Risikos bewirkt.

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2. Welche Aussage zur Dyslipidämie bei Typ-2-Diabetes ist falsch? (1 richtige Antwort)

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a) Patienten mit Typ-2-Diabetes haben typischerweise hohe Triglyzeride ¨ und ein niedriges HDL-Cholesterin. b) Das LDL-Cholesterin ist typischerweise bei Typ-2-Diabetes erhöht. ¨ c) Eine Senkung des LDL-Cholesterins reduziert das kardiovaskuläre  ¨ Risiko bei Patienten mit Typ-2-Diabetes. d) Eine Subgruppe von Patienten mit Typ-2-Diabetes mit der Kombination von hohen Triglyzeriden und niedrigem HDL-Cholesterin ¨ profitiert möglicherweise von einer Fibrat-Therapie.


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Lehrziel: Die folgende Arbeit soll einen ganzheitlichen Überblick über die multimodalen Therapieoptionen beim fortgeschrittenen Prostatakarzinom geben. Es sollen die aktuellen Studiendaten zur systemischen Therapie im Detail erläutert sowie die modernen operativen Therapieansätze auch beim fortgeschrittenen Tumor skizziert werden.

Therapie des fortgeschrittenen und metas­ta­sierten Prostatakarzinoms – multimodale ­operative sowie medikamentöse Therapieoptionen AUTOREN

Fact Box Publiziert: Oktober 2018, gültig bis Oktober 2021 Quelle: die PUNKTE Urologie 1/18, S. 4–11

Einleitung Nach Zahlen des Robert-Koch-Instituts ist das Prostatakarzinom mit aktuell etwa 65.000 Neuerkrankungen pro Jahr die häufigste Krebserkrankung des Mannes in Deutschland.1 Allein durch die große Anzahl an betroffenen Patienten gebührt der Therapie des Prostatakarzinoms eine hohe inhaltliche wie auch wirtschaftliche Bedeutung. Die Prognose des Prostatakarzinoms hat sich in den letzten Jahrzehnten deutlich verbessert, vor allem durch eine verbesserte Früherkennung und die daraus resultierende Erkennung des Prostatakarzinoms in frühen, nicht lokal fortgeschrittenen oder metastasierten und damit kurativ therapierbaren Stadien. Jedoch verstarben im Jahr 2012 auch etwa 13.000 Männer in Deutschland an einem Prostatakarzinom,1 sodass auch die Therapieoptionen beim lokal fortgeschrittenen und metastasierten Prostatakarzinom einer ständigen Weiterentwicklung unterliegen und sowohl die neuen chirurgischen wie auch die medikamentösen Therapieoptionen im Folgenden kurz zusammengefasst werden sollen.

Medikamentöse Therapieoptionen Metastasiertes hormonnaives Prostatakarzinom Beim metastasierten hormonnaiven Prostatakarzinom ist nach wie vor die Einleitung einer Androgendeprivationstherapie 40

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Dr. med. Markus Tobias Grabbert

Prof. Dr. med. Dr. h.c. Axel Heidenreich

Co-Autoren: Dr. Tobias Kohl, Prof. Dr. David Pfister, Maximilian Schmautz Klinik für Urologie, Uro-Onkologie, spezielle urologische und Roboter-assistierte Chirurgie Universitätsklinikum Köln E: markus.grabbert@uk-koeln.de

die Standardtherapie.2 Studiendaten, z. B. der CHAARTEDStudie, zur kombinierten Hormon-Chemotherapie (ADT vs. ADT + Docetaxel) beim hormonnaiven metastasierten Prostatakarzinom zeigen einen Vorteil für die frühe Kombinationstherapie im Hinblick auf das Gesamtüberleben (57,6 Monate vs. 44,0 Monate) sowie auf das mediane progressionsfreie Überleben (19,8 Monate vs. 32,7 Monate) bei Patienten mit hohem Risikoprofil. Patienten mit ausgeprägter Metastasierung scheinen dabei besonders von der Chemotherapie zu profitieren. In der Studie wurde die Metastasierung als „high volume“ bei Vorliegen einer viszeralen bzw. von mindestens vier ossären Filiae und dabei dem Vorliegen von mindestens einer dieser ossären Metastasen außerhalb der Wirbelsäule oder des Beckens definiert. In der Studie zeigten insgesamt rund 65 % der Patienten ein High-Volume-Metastasierungsprofil und rund 15 % der Patienten viszerale Metastasen, sodass insgesamt eine Patientenkohorte mit hohem Risikoprofil vorlag. In der Subgruppenanalyse zeigte sich der deutliche Überlebensvorteil nur für Patienten der High-VolumeGruppe statistisch signifikant.3 Aufgrund dieser jedoch überzeugenden Studienergebnisse für Patienten mit hohem Risikoprofil empfehlen die aktuellen Leitlinien die Docetaxelbasierte Chemotherapie für alle Patienten, die bei ausgeprägter


AUTOREN

Metastasierung fit genug sind, um sich dieser zu unterziehen.2 Erste positive Studienergebnisse liegen nun auch für den Einsatz von Abirateron, einen Inhibitor der Androgen-Biosynthese, in Kombination mit ADT sowie Prednisolon beim metastasierten hormonnaiven Prostatakarzinom vor. In der LATITUDE-Studie (ADT vs. ADT + Abirateron) konnte ein deutlicher Vorteil im Gesamtüberleben (3-Jahres-Überlebensrate: 66 % vs. 49 %) sowie im radiografisch-progressionsfreien Überleben (33 Monate vs. 14,8 Monate) für die Kombinationstherapie gezeigt werden.4 In der STAMPEDE-Studie wurden 1.917 Patienten evaluiert. Einschlusskriterien waren ein metastasiertes, Lymphknoten-positives oder lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom oder alternativ ein Karzinom, das zuvor mittels radikaler Prostatektomie oder definitiver Radiotherapie behandelt worden war und nun ein biochemisches oder radiografisches Rezidiv zeigte. Es erfolgte ebenso eine 1:1-Randomisierung in zwei Gruppen (ADT vs. ADT + AA/P). Bei radiografischem Ausschluss einer lymphogenen Metastasierung war eine Radiotherapie zwingend vorgeschrieben, für die übrigen Patienten wurde diese empfohlen. Es gab 262 Todesfälle in der ADT-Gruppe im Vergleich zu 184 Todesfällen in der Kombinationsgruppe. Ein Therapieversagen zeigte sich in 535 Fällen in der ADT-Gruppe im Vergleich zu 248 Fällen in der Kombinationsgruppe. Komplikationen Grad 3–5 traten in 47 % der Fälle in der Kombinationsgruppe auf im Vergleich zu 33 % in der ADT-Gruppe. Besonders deutlich zeigten sich die Überlebensvorteile in der Subgruppenanalyse für Patienten mit nachgewiesenen Metastasen.5 Insgesamt scheinen die neuen Daten zu Abirateron überzeugend und beweisen die Effektivität auch im nicht-hormonresistenten Stadium; allerdings fehlen bislang Daten zur Langzeittoxizität, da die Anwendung bisher nur im Rahmen von Studien erfolgt ist. Außerdem muss im Vergleich zur Chemotherapie auch auf die aktuell noch sehr hohen Therapiekosten in Deutschland hingewiesen werden, da die Medikamente dauerhaft gegeben werden müssen. Perspektivisch wird es in Zukunft sicherlich eine hohe Nachfrage von Patienten nach dem frühen Einsatz der modernen Hormonmanipulation geben, aber vor allem bei hoher Metastasenlast scheinen die Daten zum Einsatz der Chemotherapie aktuell solider.6 Eine künftige Frage ist, ob eine mögliche Kombination oder Sequenztherapie sinnvoll sein könnte, aufgrund der unterschiedlichen Wirkungsweise der sekundären Hormonmanipulation und der Taxan-basierten Chemotherapie. Weiters stellt sich die Frage, ob die Patienten, die mit einer Kombinationstherapie aus AA/P sowie ADT behandelt wurden, fit genug sind, um im Verlauf bei Progress auf eine klassische Chemotherapie umgestellt zu werden. In der STAMPEDEStudie zeigte sich beispielsweise, dass etwa zweieinhalb Mal so viele Patienten aus der Gruppe der Patienten, die mit alleiniger ADT behandelt wurden, im Verlauf auf eine Docetaxel-Therapie umgestellt wurden, im Vergleich zur Gruppe jener Patienten, die mit der Kombinationstherapie behandelt wurden.

Metastasiertes kastrationsresistentes Prostatakarzinom Das metastasierte kastrationsresistente Prostatakarzinom (mCRPC) ist in den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft

für Urologie als Anstieg des PSA-Wertes (3 konsekutive Anstiege im Abstand von mindestens einer Woche von 50 % über den Nadir und ein PSA-Wert > 2 ng/ml) oder radio­ logische Progression der Erkrankung5 (mind. 2 neue Knochenmetastasen in der Skelettszintigrafie oder Auftreten von Weichteilmetastasen > 2 cm nach RECIST 1.1) unter laufender Hormontherapie bei einem Serum-Testosteron-Level von < 50 ng/dl bzw. < 1,7 nmol/l7 definiert. Für das mCRPC war die Chemotherapie mit Docetaxel seit der TAX-327-Studie im Jahr 20048 lange Zeit der Therapiestandard mit nachgewiesenem Überlebensvorteil; allerdings wurden in den letzten Jahren einige neue Substanzen zuge­ lassen, deren Wirksamkeit sowie deren sinnvolle Therapiesequenz aktuell in Studien untersucht werden.

Erstlinientherapie Docetaxel Seit 2004 ist Docetaxel in Kombination mit Prednison als Standard-Erstlinientherapie beim mCRPC zugelassen. Zur Zulassung führten die Ergebnisse der prospektiv randomisierten TAX-327-Studie, die an 1.006 Patienten einen signifikanten Überlebensvorteil von Docetaxel gegenüber Mitoxantron nachweisen konnten. So zeigte Docetaxel in der Dosis 75 mg/m2 alle 3 Wochen (plus 5 mg Prednison 2x täglich) einen medianen Überlebensvorteil von 19,2 Monaten versus 16,3 Monaten gegenüber Mitoxantron sowie eine 3-Jahres-Überlebensrate von 18,6 % gegenüber 13,5 %.9 Es konnte zudem bei Patienten mit einer erhöhten Nebenwirkungsrate in einer prospektiv randomisierten Phase-III-Studie das gleiche onkologische Outcome bei einer Dosisreduktion auf 50 mg/m2 bei Gabe in zweiwöchentlichen Intervallen erreicht werden. Nach gutem primärem Ansprechen kann bei Patienten mit erneut progredientem mCRPC auch eine Docetaxel-Rechallenge erwogen werden, wobei eine sorgfältige Patienten­ selektion erfolgen und die kumulative Toxizität beachtet werden muss.10 Eine aktuelle Arbeit konnte beispielsweise zeigen, dass Patienten mit einem therapiefreien Intervall von mindestens 3 Monaten besonders von einer erneuten Applikation profitierten.11

Abirateronacetat (AA) Seit 2013 durch die EMA zugelassen, stellt AA (plus Prednison) einen wichtigen Baustein in der Erstlinientherapie des mCRPC dar. Die Ergebnisse der COUGAR-302-Studie, die zur Zulassung führten, zeigten in der finalen Analyse bei einem medianen Follow-up von 49,2 Monaten ein signifikant höheres OS der AA- (1.000 mg/d + 2x 5 mg Prednison/d) gegenüber der Placebogruppe (34,7 Monate vs. 30,3 Monate; p = 0,0033) (Tab. 1). Als CYP17A1-Inhibitor beeinflusst AA über die 17a-Hydroxylase und die 17,20-Lyase nicht nur die Androgen-Biosynthese, sondern erhöht gleichzeitig ungewollt die Synthese von Mineralkortikoiden. Aus diesem Grund muss neben der regelmäßigen Kontrolle der Leberenzyme auf eine regelmäßige Einnahme von niedrig dosiertem Prednison (5 mg 2x/d) geachtet werden, um Nebeneffekte wie arteriellen Hypertonus, Hypokaliämie und Wasserretention zu vermeiden.12 „

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Tab. 1: Erstlinientherapie Studie

Therapie

Anzahl (n)

Medianes OS (Monate)

p-Wert

HR

TAX-327

Docetaxel vs. Mitoxantron

n = 1.006

19,2 vs. 16,3

p = 0,004

0,70

COUGAR-302

Abirateron vs. Placebo

n = 1.088

34,7 vs. 30,3

p = 0,0033

0,75

PREVAIL

Enzalutamid vs. Placebo

n = 1.715

35,3 vs. 31,3

n.a.

0,70

Enzalutamid (ENZ) Als Zweitgenerations-Androgenrezeptor-Blockade wurde Enzalutamid nach Veröffentlichung der Ergebnisse der PREVAILStudie 2014 in der Erstlinientherapie zugelassen. Es zeigte sich ein medianes OS von 35,3 Monaten im Enzalutamid-Arm (n = 626) gegenüber 31,3 Monaten in der Placebogruppe (n = 523).13 Ergänzend zeigen die Ergebnisse der Phase-II-Studie TERRAIN für Patienten mit asymptomatischem oder minimal symptomatischem mCRPC einen deutlichen Vorteil bezüglich des progressionsfreien Überlebens sowie ein signifikant geringeres Nebenwirkungsprofil für Enzalutamid gegenüber der Einnahme des Erstgenerations-Androgenrezeptor-Blockers Bicalutamid.14

Radium-223 Im Fall der ausschließlichen ossären Filialisierung bei Patienten mit mCRPC hat sich das Behandlungsspektrum in den letzten Jahren um neue nuklearmedizinische Therapieansätze mit einer Radionuklidtherapie erweitert. Radium-223-Dichlorid ist für Patienten ohne viszerale Metastasen zugelassen und zeigt eine Verbesserung des Gesamtüberlebens.15 Dies konnte an einem Kollektiv von 921 Patienten in der Phase-III-Studie ALSYMPCA gezeigt werden.16 Es erfolgten 6 Injektionen mit Radium-223 (50 kBQ/kg KG) in vierwöchentlichen Abständen. Das OS betrug im Interventionsarm 14,9 Monate versus 11,3 Monate im Placeboarm (p < 0,001). Außerdem konnte die Zeit bis zum Auftreten interventionsbedingter skelettal bedingter Komplikationen verlängert werden (9,8 Monate vs. 15,6 Monate; p < 0,001). Die Substanz wird in die Knochenmatrix aufgenommen; dort gibt sie als Alphastrahler radioaktive Energie an die Tumorzellen ab und wirkt im Sinne einer lokalen Bestrahlung.17 Der ideale Zeitpunkt für den Einsatz von Radium-223 sowie die Kombination mit den modernen Hormonmanipulatoren scheint nach aktueller Studienlage nicht definitiv geklärt bzw. muss für jede Substanz in klinischen Studien evaluiert werden. Auch ein Einsatz in der hormonnaiven Situation zur gezielten Behandlung ossärer Läsionen erscheint denkbar.18 Die aktuellen Daten der ERA-223-Studie, die auch nichtsymptomatische Patienten mit ossär metastasiertem CRPC einschloss, konnten einen Überlebensvorteil und den sicheren Einsatz für die Kombination von Radium-223 mit gleichzeitiger Gabe von Abirateron, Enzalutamid oder Denosumab zeigen.19 In diesem Jahr gab es allerdings einen Rote-Hand-Brief für die Kombination von Abirateron und Prednison/Prednisolon und Radium-223 aufgrund eines erhöhten Risikos für Todesfälle und Frakturen aufgrund der Daten der Interimsanalyse 42

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der 15396/ERA-223-Studie, sodass die Kombination aktuell nicht gegeben werden sollte.

Supportive Therapie bei Knochenmetastasen Aufgrund der Häufigkeit von skelettalen Metastasen mit über 90 % in mCRPC-Patienten sowie damit vergesellschafteter erhöhter Morbidität und Mortalität kommt den supportiven knochengerichteten Therapieoptionen ein wesentlicher Anteil in der Vermeidung von pathologischen Frakturen und Rückenmarkkompressionen sowie Operationen und Bestrahlung von frakturgefährdenden und schmerzvollen Metastasen zu.20 Etabliert haben sich sowohl Bisphosphonate als Inhibitor osteoklastischer Aktivität im Knochen als auch Denosumab, ein humaner monoklonaler Antikörper gegen das Zytokin RANKL, das wesentlich an der Aktivierung von Osteoklasten beteiligt ist. Die Wirksamkeit von Bisphosphonaten konnte in einer Phase-III-Studie nachgewiesen werden und zeigte eine signifikante Reduktion der skelettal bedingten Ereignisse gegenüber der Placebogruppe. Bei einer intravenösen Verabreichung von 4 mg Zoledronsäure alle 4 Wochen konnte so eine Risikoreduktion von 11 % gegenüber der Placebogruppe erreicht werden. Um die gravierenden Nebenwirkungen einer Hypokalzämie sowie eine Verschlechterung der Nierenfunktion zu vermeiden, sollten regelmäßige Kontrollen von SerumKalzium und -Kreatinin erfolgen. Zudem sollte vor Beginn der Therapie der Zahnstatus zur Reduzierung der Gefahr von Kiefernekrosen erhoben werden.21 Ebenfalls in Phase-III-Studien nachgewiesen wurde die signifikante Verlängerung der Zeit bis zum Auftreten des ersten skelettalen Events unter Therapie mit Denosumab. Hierbei konnte im Vergleich zu Zoledronsäure eine Verlängerung von 17,1 Monaten auf 20,7 Monate (p = 0,0002 für Non-Inferiority; p = 0,008 für Superiority) erzielt werden.22 Außerdem konnte eine Post-hoc-Analyse der COU-302-Studie zeigen, dass sich eine Ergänzung der Therapie mit AA/P durch Denosumab positiv auf den ECOG-Status sowie auf die Zeit bis zum Einsatz von Opiaten bei karzinomspezifischen Schmerzen auswirkt.23

Möglicher Therapiealgorithmus Die Datenlage zur Erstlinientherapie beruht zum größten Teil auf prospektiv randomisierten Phase-III-Zulassungsstudien. Dabei zeigten Abirateron und Enzalutamid als Erstlinientherapie bei asymptomatischen Patienten einen OS-Benefit, Docetaxel sowohl bei symptomatischen als auch asymptomatischen Patienten und Radium-223 bei symptomatischen Patienten mit Knochenmetastasen. Hingegen konnte eine noch


Tab. 2: Zweitlinientherapie Studie

Therapie

Anzahl (n)

Medianes OS (Monate)

p-Wert

HR

TROPIC

Docetaxel vs. Mitoxantron

n = 720

15,1 vs. 12,7

p < 0,001

0,70

COUGAR-302

Abirateron vs. Placebo

n = 1.195

14,8 vs. 10,9

p = 0,0033

0,75

AFFIRM

Enzalutamid vs. Placebo

n = 1.199

18,4 vs. 13,6

p < 0,0001

0,63

nicht veröffentlichte Phase-I-Studie, bei der Cabazitaxel gegenüber Docetaxel getestet wurde, keinen Vorteil für eine Therapie mit Cabazitaxel nachweisen.24 Dementsprechend kam die St. Gallener „Advanced Prostata Cancer Consensus Conference“ 2017 zu dem Schluss, dass asymptomatische Patienten mit mCRPC als Erstlinientherapie AA oder ENZA erhalten sollten, unabhängig davon, ob eine Therapie mit alleiniger ADT oder kombinierter HormonChemotherapie mit ADT und Docetaxel im kastrationsnaiven Stadium (CNPC) verabreicht wurde. Im Fall von symptomatischen Patienten, die bisher keine Chemotherapie mit Docetaxel im CNPC-Stadium erhalten hatten, sprachen sich 52 % der Teilnehmer für eine sekundäre Hormontherapie mit AA oder ENZA und 46 % für eine Chemotherapie mit Docetaxel aus. Zeigte sich ein Progress unter kombinierter Hormon-Chemotherapie mit Docetaxel in weniger als 6 Monaten nach Einleitung der Therapie, präferierten 77 % der Teilnehmer AA/ENZA gegenüber Cabazitaxel (17 %) bei asymptomatischen Patienten. Bei symptomatischen Patienten waren es 57 % der Teilnehmer, die AA/ENZA als Therapie der Wahl empfehlen würden, 27 % hingegen Cabazitaxel.25 Liegt eine rein ossäre Metastasierung bei symptomatischen Patienten vor, kann zudem Radium-223 eine Therapiealternative darstellen. Bei der Auswahl des richtigen Therapieregimes müssen außerdem jederzeit das Alter, die Symptomatik sowie der Allgemeinzustand des Patienten individuell evaluiert werden. Dafür eignen sich standardisierte geriatrische Assessments, wie in den SIOG-Leitlinien empfohlen.26 Insbesondere bei symptomatischen Patienten gibt es nach wie vor keine einheitliche Therapieempfehlung. Ein interessanter und viel diskutierter Biomarker der letzten Jahre ist der Nachweis einer Androgenrezeptor-Splicing-Variante (AR-V7) aus im Blut zirkulierenden Tumorzellen. Mehrere Studien haben die Ansprechrate von AA/ENZA und Docetaxel in Abhängigkeit des Vorliegens von AR-V7 untersucht. Dabei konnte für AR-V7-positive Patienten ein signifikanter Überlebensvorteil bei Therapie mit Docetaxel gegenüber AA/ENZA nachgewiesen werden, während die Patienten ohne diese Splicing-Variante (AR-V7-negativ) eher von der Therapie mit AA/ENZA zu profitieren schienen bzw. keinen Nachteil gegenüber der Therapie mit Docetaxel aufwiesen.27–29 Überzeugendere und aktuellere Daten liegen zur zirkulierenden zellfreien DNA im Blutplasma bei Patienten mit mCRPC unter einer Chemotherapie mit Docetaxel oder Cabazitaxel vor. Hierbei konnte gezeigt werden, dass die Konzentration der zellfreien DNA mit einem verkürzten progressionsfreien sowie Gesamtüberleben korrelierte. Außerdem

konnte bei Patienten mit gutem Ansprechen hinsichtlich des PSA-Wertes ein Sinken der Konzentration der zellfreien DNA nachgewiesen werden, sodass dieser wenig invasive Marker auch eine zukunftstragende Option zum Therapiemonitoring bzw. zur Vorhersage des Ansprechens darstellen könnte.30

Zweitlinientherapie Eine Cabazitaxel-basierte Chemotherapie ist in der Zweitlinientherapie nach Docetaxel zugelassen, außerdem können Abirateron sowie Enzalutamid nach Versagen einer vorherigen Substanz eingesetzt werden (Tab. 2). Für alle drei Substanzen konnte in der sekundären Therapie – nach Docetaxel – ein verbessertes Gesamtüberleben nachgewiesen werden. Randomisiert prospektive Studien liegen ausschließlich für die Sequenztherapie nach Docetaxel-Therapie als Erstlinientherapie vor. Sowohl für AA oder ENZA als auch für Cabazitaxel und Radium-223 konnte ein OS-Benefit gezeigt werden.15, 31–33 Bezüglich einer Zweitlinientherapie nach Erstlinientherapie mit AA oder ENZA liegen bisher keine größeren Studien mit prospektiven Daten vor.25 Prospektive Daten zur Sequenztherapie fehlen bisher, jedoch scheint ein Wechsel von Abirateron auf Enzalutamid vorteilhafter zu sein.34 Daten zum PSA-Ansprechen in der Zweitlinientherapie variieren zwischen 10 % und 40 %, die mediane Zeit bis zum Progress liegt zwischen 7 und 11 Monaten. Es sollte immer ein individuelles Konzept mit dem Patienten sowie dessen Angehörigen besprochen und auf Nutzen und Risiken hingewiesen werden. Prinzipiell sollte allerdings nach vorheriger Behandlung mit einer der hormonmodulatorischen Substanzen eine Chemotherapie erwogen werden. Vor allem bei ausgeprägter Metastasierung scheint die Taxan-basierte Chemotherapie nach wie vor die Therapie der Wahl zu sein.2

Neue Therapieansätze Nicht-metastasiertes kastrationsresistentes Prostatakarzinom Neue Daten der SPARTAN-Studie zeigen eine gute Wirkung von Apalutamid, einem kompetitiven AndrogenrezeptorInhibitor der neuen Generation, beim kastrationsresistenten nicht-metastasierten Prostatakarzinom und bei hohem Risikoprofil, definiert als eine PSA-Verdoppelungszeit von maximal 10 Monaten. Insgesamt wurden hierfür über 1.200 Männer mit PSA-Anstieg unter ADT in einer zweiseitig verblindeten, placebokontrollierten Phase-III-Studie evaluiert (Apalutamid + ADT vs. ADT alleine). Das mediane metastasenfreie Überleben lag bei 40,5 Monaten in der Studien- „

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gruppe im Vergleich zu 16,2 Monaten in der Placebogruppe. Weiters reduzierte Apalutamid signifikant die Zeit bis zur Entwicklung von Symptomen und es zeigte sich der Trend eines verbesserten Gesamtüberlebens. An Nebenwirkungen ist vor allem ein störender Hautausschlag zu nennen, der bei 23,8 % der Patienten in der Studiengruppe auftrat. Insgesamt zeigte die Studiengruppe mit 10,6 % eine höhere Rate an Therapieabbrechern im Vergleich zu 7,0 % in der Kontrollgruppe.35

1-Antikörper, konnte ebenfalls kein gutes Ansprechen für Patienten mit Prostatakarzinom gezeigt werden, wobei dies in anderen Tumor­entitäten eine effektive Therapie­option darstellt.42 Atezolizumab, ein PD-L1-Antikörper, wird aktuell in einer klinischen Studie in Kombination mit Enzalutamid beim mCRPC evaluiert (IMbassador250, NCT03016312).40 Die Ergebnisse der Studie sind noch ausständig, aber die Kombination moderner Therapeutika scheint ein vielversprechender Ansatz zu sein.

Metastasiertes kastrationsresistentes Prostatakarzinom

Lutetium-PSMA: Einen weiteren interessanten therapeutischen Ansatz stellt die PSMA-gerichtete Therapie mittels Lu-­ PSMA-617 dar. Dabei handelt es sich um ein Peptid mit einer hohen Bindungsaffinität für das Prostata-spezifische MembranAntigen (PSMA), das mit einem Radioisotop versehen wurde und so eine möglichst zielgerichtete Therapie ermöglichen soll. Große prospektive Studienergebnisse liegen hierzu noch nicht vor, jedoch konnte in kleinen retrospektiven Studien die Wirksamkeit bei geringer Toxizität bereits nachgewiesen werden. In mehreren Studien konnte für rund ein Viertel der Patienten zumindest ein teilweises Ansprechen und für rund die Hälfte der Patienten unter laufender Therapie der Zustand einer „stable disease“ erreicht werden. Verlässliche Langzeitdaten zur Wirksamkeit fehlen allerdings bisher.43, 44

PARP-Inhibitoren: Die Hemmung der Poly(Adenosin-Diphosphat-Ribose)-Polymerase (PARP) verhindert, dass Krebszellen einen DNA-Schaden reparieren und induzieren somit eine synthetische Letalität. Mateo et al. konnten für den PARPInhibitor Olaparib (AZD-2281) ein sehr gutes Ansprechen mit 88 % der Patienten mit mCRPC und keinem Ansprechen auf eine der Standardtherapien sowie einem genetisch nachgewiesenen Defekt in einem DNA-Reparatur-Gen zeigen.36 Der Einsatz der Substanz wird aktuell in mehreren klinischen Studien evaluiert. In Zukunft könnte eine individualisierte Therapie durch molekulare Analysen von gezielten Biopsien progredienter Metastasen bei Patienten mit mCRPC zur Identifikation therapierbarer Mutationen erfolgen. Alternativ oder ergänzend besteht die Option, molekulare Veränderungen in zirkulierenden Tumorzellen oder zirkulierender zellfreier DNA im Sinne einer Liquid Biopsy zu analysieren. Unsere Erfahrungen mit mittlerweile rund 50 Patienten zeigen, dass nahezu ein Drittel der Patienten eine Mutation mit therapeutischer Konsequenz zeigt, die Einfluss auf die Prognose haben kann (z. B. PARP-Inhibitor bei BRCA1- oder -2- bzw. ATM-Mutation). Dieses noch individuelle Therapiekonzept sollte durchaus häufiger und frühzeitig im Szenario der systemischen Behandlung des kastrationsresistenten Prostatakarzinoms berücksichtigt werden (Abstract DGU 2018, Heidenreich et al.). Checkpoint-Inhibitoren: Die Immunonkologie hat in den letzten Jahren rasant Einzug in die Therapie urologischer Tumoren gehalten und beispielsweise die Therapie des metastasierten Urothelkarzinoms sowie des Nierenzellkarzinoms um viele Therapieoptionen erweitert. Die Regulation der T-Zell-Aktivierung ist ein sehr komplexer Prozess, der durch ein Zusammenspiel aktivierender und inhibierender Signale reguliert wird und zum einen eine dauerhafte Immunantwort limitieren und zum anderen auch gesundes Gewebe vor dem Angriff durch T-Zellen schützen soll. Ziel der Checkpoint-Inhibitoren ist die Blockade inhibierender Signale, um die natürlichen Mechanismen des Immunsys­tems zur Zerstörung von Tumoren zu nutzen.37–39 Bisher gibt es für das Prostatakarzinom eine Reihe kleinerer Studien, die allerdings noch keine überzeugenden Ergebnisse liefern konnten.40 Für Ipilimumab, einen CTLA-4-Antikörper, konnte in einer Phase-III-Studie kein Überlebensvorteil für Patienten mit mCRPC nach Docetaxel sowie gezielter Radiotherapie der ossären Metastasen zeigen.41 Für Nivolumab, einen PD44

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Operative Therapieoptionen Primäre operative Therapie bei lymphogener Metastasierung Die Metastasierung des Prostatakarzinoms in regionale Lymphknoten stellt einen der wichtigsten prognostischen Faktoren dar. In der Vergangenheit führte ein positiver Schnellschnitt des Lymphadenektomie-Präparats zum Abbruch der Prostatektomie und zur Einleitung einer Androgendeprivationstherapie – diese Praxis wurde allerdings in den letzten Jahren zunehmend verlassen.45 Der aktuelle Standard der pelvinen Lymphadenektomie umfasst die Entfernung der externen iliakalen Lymphknoten, der internen iliakalen Lymphknoten sowie der Lymphknoten im Bereich der Fossa obturatoria beider Seiten und sollte idealerweise mindestens 20 Lymphknoten beinhalten. Bei erweiterter Lymphade­n­ektomie finden sich allerdings auch immer wieder positive Lymphknoten außerhalb der standardmäßig entfernten Lymphknotenfelder.46 In einer Arbeit von Engel et al.47 wurden die Daten von insgesamt 1.413 Patienten mit lymphogener Metastasierung bei vorliegendem Prostatakarzinom analysiert. Von diesen Patienten wurden 957 einer radikalen Prostatektomie unterzogen. In den Überlebensdaten zeigte sich ein deutlicher Vorteil für die Patienten, die eine radikale Prostatektomie erhielten, mit 5- bzw. 10-Jahres-Überlebensraten von 84 % bzw. 64 % im Vergleich zu 60 % bzw. 20 % in der Gruppe der Patienten, bei denen keine Entfernung der Prostata durchgeführt wurde. In der multivariaten Analyse konnte außerdem die Lymphadenektomie als statistisch signifikanter und unabhängiger Faktor für das Gesamtüberleben bestätigt werden. Ein aktuelles Review der verfügbaren Literatur von Gakis et al.48 schlussfolgert, dass eine radikale Prostatektomie bei lymphogener


Metastasierung einen kurativen Therapieansatz darstellt. Jedoch konnten Preisser et al. in einer multizentrischen Analyse nachweisen, dass ein Befall von drei oder mehr Lymphknoten mit einer höheren tumorspezifischen Mortalität assoziiert ist.49 Die operative Entfernung der Prostata bei lymphogener Metastasierung ist mittlerweile auch beim High-Risk-Prostatakarzinom als Standardtherapie anzusehen. Erste Arbeiten zeigen sogar einen möglichen Verzicht auf eine adjuvante Hormonentzugsbehandlung bei einer begrenzten lymphogenen Metastasierung im Prostatektomie- sowie LymphadenektomiePräparat und ein tumorspezifisches 5-Jahres-Überleben von 94 % bei diesen Patienten.50 Insgesamt zeigen die Patienten mit tumorbefallenen Lymphknoten ein höheres Rezidivrisiko. Aufgrund der aktuell aber hauptsächlich retrospektiven Studienlage gibt es nur eine begrenzte Aussagekraft der Daten hinsichtlich eines Überlebensvorteils durch z. B. eine extendierte Lymphadenektomie. Bezüglich dieser Thematik gibt es aktuell mehrere prospektive Studien, die versuchen, das optimale Ausmaß der Lymphadenektomie zu evaluieren bzw. zu definieren (z. B. SEAL-2-Studie der AUO).

Sekundäre Lymphadenektomie beim biochemischen Rezidiv Die Verbesserungen in der nuklearmedizinischen Bildgebung, insbesondere das Cholin-PET-CT sowie neuerdings das PSMA (Prostata-spezifisches Membran-Antigen)-PET-CT, mit höherer Sensitivität und Spezifität führten dazu, dass bei Patienten mit biochemischem Rezidiv nach radikaler Prostatektomie häufiger die Diagnose einer lokal begrenzten und damit prinzipiell chirurgisch sanierbaren lymphogenen Metastasierung gestellt wird. Heidenreich et al. zeigten in einem aktuellen Review, dass die biochemisch rezidivfreie Überlebensrate nach sekundärer Lymphadenektomie bei 19–25 % bzw. das krebsspezifische 5-Jahres-Überleben bei 75–90 % liegt und außerdem durch die Operation ein Hinauszögern des Beginns einer Androgendeprivationstherapie im Mittel um 20–30 Mo­nate ermöglicht wird.51 Insgesamt stammen die meisten Daten aus der Zeit vor der Etablierung des PSMA-PET-CTs und prospektive Studien fehlen bisher. Herlemann et al. konnten zeigen, dass das PSMA-PET-CT dem klassischen Cholin-PET-CT überlegen zu sein scheint, wobei sich in dieser retrospektiven Datenanalyse eine geringe Rate an biochemischem rezidivfreiem Überleben von 6,2 % nach 5 Jahren zeigt.52 Zusammenfassend scheint die sekundäre Lymphadenektomie jedoch ein sinnvoller Teilschritt in der multimodalen Therapie des lymphogen metastasierten Prostatakarzinoms zu sein, der den Beginn einer Androgendeprivationstherapie hinauszögern kann. Zunehmend wird auch der „radio-guided surgery“ nach vorheriger nuklearmedizinischer Markierung zur gezielten Lymphadenektomie eine wichtige Rolle zukommen. Diese scheint die im PET-CT beschriebenen Läsionen mit hoher Spezifität und Sensitivität sicher zu detektieren und gegebenenfalls sogar kleinere, zuvor nicht detektierte Läsionen zu erkennen. Maurer et al. beschreiben bei einem medianen Followup von rund einem Jahr eine Rate von 41 % der Patienten, die sich biochemisch rezidivfrei zeigten, sowie eine Rate von

64,5 % der Patienten, die keine weitere Therapie hatten. Der klare onkologische Benefit bleibt auch hier abzuwarten.53

Radikale Prostatektomie beim primär ossär metastasierten Prostatakarzinom Für das ossär, ausgeprägt lymphogen oder viszeral metastasierte Prostatakarzinom wird nach aktuellen Leitlinien weiterhin die Einleitung einer Androgendeprivationstherapie empfohlen.2 Eine mögliche Wertigkeit einer operativen Resektion des Primarius im Sinne einer zytoreduktiven Chirurgie bei Patienten mit ossärer Metastasierung wird aktuell kontrovers diskutiert.54 Erste Fallreihen zeigen durchaus positive Ergebnisse, prospektive Daten hierzu fehlen jedoch bisher. In einer gro­ßen multizentrischen Serie mit 113 Patienten, bei denen ein primär ossär begrenzt metastasiertes Prostatakarzinom diagnostiziert wurde, erhielten die Patienten eine radikale Prostatektomie im Sinne einer zytoreduktiven Chirurgie als individuellen Therapieversuch. Eine neoadjuvante Anbehandlung mit ADT schien dabei vorteilhaft und ein gutes Ansprechen mit einem 5-Jahres-CSS (cancer-specific survival) von rund 80 % konnte gezeigt werden.55, 56 Steuber et al. konnten in einer kleinen prospektiven Fall-Kontroll-Studie bisher lediglich eine Reduktion lokoregionärer Komplikationen durch die radikale Prostatektomie nachweisen, jedoch keinen klaren onkologischen Benefit.57 Weitere prospektive Daten zur Beantwortung der klaren Wertigkeit dieser Therapie sind also abzuwarten. Die deutsche g-RAMPP-Studie ist eine multizentrische, prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie für Patienten mit 1–5 ossären Metastasen, die sich einer radikalen Prostatektomie unterziehen wollen. Ziel der Studie ist die Evaluation eines möglichen Überlebensvorteils durch die Operation.58 Operative Therapieansätze in der Rezidivsituation nach Radiotherapie (Salvage-Prostatektomie) bzw. bei lokal fortgeschrittenem PCa: Die radikale Salvage-Prostatektomie stellt die einzige lokale Therapie mit potenzieller Kuration dar. Das rezidivfreie Überleben ist abhängig von der tatsächlichen lokalen Extension. Bei begrenztem Befund werden gute onkologische Ergebnisse mit einer biochemischen Rezidivfreiheit von rund zwei Drittel in den ersten beiden Jahren nach der Operation erzielt.59 Die Komplikationsraten sind vertretbar, insbesondere die Gefahr einer Rektumläsion mit der Notwendigkeit einer temporären Kolostomie liegt bei nur rund 2 %.59 Problematisch erscheint noch immer die Rate der postoperativen Inkontinenz, die abhängig von der Art der vorangegangenen Strahlentherapie zwischen 50 % und 80 % beträgt.59 Auch muss der Patient darüber informiert werden, dass die Korrektur der persis­ tierenden Inkontinenz nahezu nur durch die Implantation eines artifiziellen Sphinkters erfolgreich möglich ist. Auch beim lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom (hormonnaiv oder hormonresistent) kann bei entsprechender Symptomatik eine radikale Prostatektomie bzw. Zystopros­ tatektomie als individueller Therapieansatz mit dem Patienten besprochen werden. Vorteilhaft zeigte sich hierbei in ersten Erfahrungen bei nicht-kastrationsresistenten Patienten „

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eine neoadjuvante Androgendeprivation für mindestens 6 Monate, vermutlich durch ein lokales Downstaging sowie zur Beurteilung der Aggressivität des Tumors und eines möglichen Ansprechens auf eine folgende weitere systemische Therapie.60 Bei immer wiederkehrender Notwendigkeit einer transfusionspflichtigen Makrohämaturie sowie Tamponadenevakuationen, einer subvesikalen Obstruktion mit Notwendigkeit einer Harnableitung, einer supravesikalen Obstruktion mit der Indikation zur endoluminalen oder perkutanen Harnableitung oder einer obstruktiven Ileussymptomatik bei rektaler Kompression muss ein solcher Eingriff diskutiert werden. Unter den beschriebenen Umständen kann die palliative radikale Tumorchirurgie im kleinen Becken zu einer signifikanten und dauerhaften Verbesserung der Lebensqualität und der lokalen Tumorkontrolle führen, wenn die Indikation zu dieser grenzüberschreitenden Operation adäquat gestellt wird.60

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Ausblick Die Therapie des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms hat im letzten Jahrzehnt einen raschen Fortschritt erlebt. Die operative Therapie spielt heute in einem multimodalen Therapiekonzept eine entscheidende Rolle. Der Effekt neuer Ansätze, wie die Chirurgie beim metastasierten Prostatakarzinom sowie die „radio-guided surgery“ im Rahmen der sekundären Lymphadenektomie, wird in Zukunft evaluiert werden müssen. Die medikamentösen Therapieoptionen sind vielfältiger als vor einigen Jahren und die Studienergebnisse vielversprechend. Entscheidende Punkte werden künftig die Untersuchung einer sinnvollen Sequenz sowie die genaue Definition der geeigneten Indikationen der medikamentösen Therapeutika sein. Möglicherweise werden auch Checkpoint-Inhibitoren oder Tyrosinkinase-Inhibitoren – wie auch bei den anderen urologischen Malignomen – in Zukunft eine Rolle spielen. ■

Saad F et al., Lancet Oncol 2016; 17(9):1306–16 Gartrell BA et al., European Urology 2015; 68(5):850–58 21 Saad F et al., JNCI 2002; 94(19):1458–68 22 Fizazi K et al., The Lancet 2011; 377(9768):813–22 23 Smith MR et al., Journal of Clinical Oncology 2013; 31(30):3800–06 24 Oudard S et al., J Clin Oncol 2017; 35(28):3189–97 25 Gillessen S et al., European Urology 2018; 73(2): 178–211 26 Extermann M et al., Critical Reviews in Oncology/ Hematology 2005; 55(3):241–52 27 Antonarakis ES et al., Journal of Clinical Oncology 2015; 33(Suppl. 7):138 28 Antonarakis ES et al., Journal of Clinical Oncology 2014; 32(Suppl. 15):5001 29 Scher HI et al., Journal of Clinical Oncology 2018; 36(Suppl. 6):273 30 Mehra N et al., Eur Urol 2018 [ePub ahead of print] 31 De Bono JS et al., N Engl J Med 2011; 364(21): 1995–2005 32 De Bono JS et al., Lancet 2010; 376(9747):1147–54 33 Scher HI et al., N Engl J Med 2012; 367(13):1187–97 34 Maughan BL et al., Prostate 2017; 77(1):33–40 35 Smith MR et al., N Engl J Med 2018; 378(15): 1408–18 36 Mateo J et al., N Engl J Med 2015; 373(18):1697–708 37 Antonia SJ et al., Clin Cancer Res 2014; 20(24): 6258–68 38 Pardoll DM. Nat Rev Cancer 2012; 12(4):252–64 19. 20

Vesely MD, Schreiber RD. Ann NY Acad Sci 2013; 1284:1–5 Nuhn P et al., Eur Urol 2018 [ePub ahead of print] 41 Kwon ED et al., Lancet Oncol 2014; 15(7):700–12 42 Topalian SL et al., N Engl J Med 2012; 366(26): 2443–54 43 Heck MM et al., The Journal of Urology 2016; 196(2):382–91 44 Fendler WP et al., Oncotarget 2017; 8(2):3581–90 45 Kretschmer A et al., Urologe A 2017; 56(5):599–603 46 Heidenreich A et al., J Urol 2002; 167(4):1681–86 47 Engel J et al., Eur Urol 2010; 57(5):754–61 48 Gakis G et al., Eur Urol 2014; 66(2):191–99 49 Preisser F et al., Eur Urol Focus 2018 [ePub ahead of print] 50 Mandel P et al., World J Urol 2017; 5(12):1833–39 51 Heidenreich A et al., Curr Opin Urol 2016; 26(6): 581–89 52 Herlemann A et al., Oncotarget 2017; 8(48): 84180–92 53 Maurer T et al., Eur Urol 2018 [ePub ahead of print] 54 Spek A et al., Urologe A 2017; 56(5):595–98 55 Heidenreich A et al., The Journal of Urology 2017; 197(4):e721 56 Heidenreich A et al., Eur Urol Oncol 2018 [ePub ahead of print] 57 Steuber T et al., Eur Urol Focus 2017; 3(6):646–49 58 Rexer H. Urologe A 2015; 54(11):1613–16 59 Heidenreich A et al., Eur Urol 2010; 57(3):437–43 60 Heidenreich A. Eur Urol Focus 2016; 2(5):478–79 39.

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LECTURE BOARD:

Salzkammergut-Klinikum, Vöcklabruck

Prim. Dr. Wolfgang Loidl OA Dr. Franz Stoiber

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ARZT & PRAXIS 10/2018

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ÄRZTLICHER FORTBILDUNGSANBIETER:

ARZT & PRAXIS 10/2018

Dieser Artikel ist ein unveränderter Nachdruck der im September 2018 erschienenen Ausgabe „die PUNKTE“ Urologie 1/18.


2D

FP-

die FRAGEN Therapie des fortgeschrittenen und metastasierten Prostatakarzinoms Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Multiple-Choice-Fragen. Für den Erwerb von 2 DFP-Punkten müssen 4 von 6 Fragen korrekt beantwortet sein. Eine Frage gilt als richtig ­beantwortet, wenn alle möglichen richtigen Antwortoptionen angekreuzt sind. Die erlangten Punkte werden direkt Ihrem Online-Fortbildungskonto gutgeschrieben. So kommen Sie zu Ihren Punkten:

„„Online: www.diepunkteon.at/fmCRPC

oder www.meindfp.at – dort haben Sie auch die Möglichkeit, die Teilnahmebestätigung herunterzuladen.

PUN

47 KTE

Gültigkeit des Fragebogens: Oktober 2021



1 9

Geburtsdatum

ÖÄK-Arztnummer

Name Telefon oder E-Mail Ordinationsstempel

„„ Post: Mag. (FH) Nicole Kaeßmayer, MedMedia Verlag und

Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien

„„ Fax: +43/1/522 52 70  itte geben Sie Ihre E-Mail-Adresse an, um im Falle eines nicht bestandenen B Kurses benachrichtigt zu werden. Bitte entnehmen Sie unserer Datenschutzerklärung unter www.medmedia.at/home/datenschutz/, wie wir ihre personenbezogenen Daten verarbeiten und welche Rechte Sie haben.

1. Welche Aussage ist falsch? (1 richtige Antwort) a) Die Androgendeprivationstherapie ist nach wie vor Goldstandard des metastasierten Prostatakarzinoms. b) Die Chemotherapie mit Docetaxel ist die Standardtherapie beim mCRPC. c) Der Einsatz von Abirateron in der nicht-kastrationsresistenten Situation ist  auch nach neuesten Studiendaten nicht zulässig. d) Ein Therapiemonitoring unter Therapie mit zellfreier DNA scheint eine  interessante Option für die Zukunft zu sein.

4. Welche Aussage ist richtig? (1 richtige Antwort) ¨ ¨ ¨ ¨

¨ ¨ ¨ ¨

3. Gemäß der Leitlinie der EAU sollten verschiedene Kriterien vorliegen, um das Prostatakarzinom als kastrationsresistent zu definieren. Was gehört nicht dazu? (1 richtige Antwort)

ARZT & PRAXIS 10/2018

ARZT & PRAXIS 10/2018

a) 3 konsekutive Anstiege des PSA-Wertes im Abstand von mindestens einer Woche von 50 % über den Nadir und ein PSA-Wert > 2 ng/ml b) Auftreten radiologischer Anzeichen einer Progression der Erkrankung  (mind. 2 neue Knochenmetastasen in der Skelettszintigrafie oder Auftreten von Weichteilmetastasen > 2 cm nach RECIST 1.1) c) Serum-Testosteron-Level < 50 ng/dl bzw. < 1,7 nmol/l d) Nachweis steigender Level an zirkulierender zellfreier DNA

¨ ¨ ¨ ¨

5. Welche Aussage ist falsch? (1 richtige Antwort)

2. Welcher monoklonale Antikörper gegen den RANK-Liganden ist für die Therapie von Patienten mit erhöhtem Risiko für eine Osteoporose unter Hormonentzugsbehandlung zugelassen? (1 richtige Antwort) a) Nivolumab b) Atezolizumab c) Rituximab d) Denosumab

a) Der PARP-Inhibitor Olaparib kann eine Therapieoption bei Patienten mit  mCRPC und genetisch nachgewiesenem Defekt in einem DNA-ReparaturGen sein. b) Apalutamid darf nur beim mCRPC eingesetzt werden. c) Nivolumab ist eine überzeugende neue Therapieoption beim Prostatakarzinom. d) Enzalutamid darf nur nach Abirateron eingesetzt werden.

a) Auch bei radiomorphologischem Verdacht auf lokoregionäre Lymphknoten- metastasen ist eine radikale Prostatektomie eine zulässige Therapieoption. b) Auch bei einer begrenzten Anzahl ossärer Filiae kann eine radikale  Prostatektomie mit dem Patienten besprochen werden. c) Eine Salvage-Prostatektomie ist mit hohen Komplikationen vergesellschaftet, sodass diese nur in Ausnahmefällen bzw. bei obstruktiver Symptomatik erwogen werden darf. d) Beim lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom kann bei entsprechender  Symptomatik eine radikale Prostatektomie bzw. Zystoprostatektomie mit dem Patienten besprochen werden.

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6. Welche Aussage ist richtig? (1 richtige Antwort) ¨ ¨ ¨ ¨

a) Durch neue Modalitäten der Bildgebung wie dem PSMA-PET-CT konnte die  sekundäre Lymphadenektomie als neue Therapieoption beim Lymphknotenrezidiv nach primär kurativer Therapieoption etabliert werden. b) Die Salvage-Lymphadenektomie ist mit einer hohen Morbidität und Mortalität  assoziiert. c) Die Salvage-Lymphadenektomie ist immer eine definitive onkologische  kurative Therapie bei allen Patienten. d) Aufgrund der neuen Bildgebungsoptionen kann auf eine Lymphadenektomie  bei der radikalen Prostatektomie verzichtet werden.

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Guselkumab (Tremfya®)

Psoriasis-Therapie mit fortdauernder Wirkung Die Blockade von IL-23p19 durch Guselkumab zeigte starke Wirksamkeit bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer ­Psoriasis, auch an Sonderlokalisationen. Durch die Behandlung wird bei einem guten Sicherheitsprofil ein über zwei Jahre anhaltender therapeutischer Erfolg erreicht. Redaktion: Dr. Susanne Kammerer

Diskrepanz zwischen erhobenen Daten und klinischer Praxis Ein weiterer Schwachpunkt bei der Psoriasis­-Versorgung ist laut Warren, dass sich die Patientenpopulationen, die in randomisierte klinische Studien (RCTs) eingeschlossen werden, maßgeblich von den Patienten in der täglichen Praxis unterscheiden. Dies zeigte das spanische BIOBADADERM-Register: 30 % der im Register befindlichen Patienten hätten nicht in RCTs aufgenommen werden können. Diese Ausschlusskriterien beinhalten Patienten mit einem hohen BMI und solche, die über 70 Jahre alt sind und eine größere Anzahl von Komorbiditäten aufweisen.5 Der Ausschluss dieser Patienten wird gemäß Warren zu einer Diskrepanz zwischen erhobenen Daten und klinischer Praxis führen – weniger im Hinblick auf die Wirksamkeit, wohl aber hinsichtlich der Verträglichkeit. In der täglichen Praxis seien mehr Nebenwirkungen zu erwarten. Daher bestehe ein besonders hoher medizinischer Bedarf an sehr effektiven Arzneimitteln mit einem guten Sicherheitsprofil. 48 48

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Nachhaltige Krankheitskontrolle Im Vergleich zu IL-17-Blockern greifen IL-23p19-Blocker weiter oben in der Entzündungskaskade an: IL-23 wird von aktivierten dendritischen Zellen und Makrophagen produziert und vermittelt die Reifung sowie die klonale Expansion von Th17-Zellen, die ihrerseits proinflammatorische Zytokine wie IL-17, IL-22, TNF und IFN-γ produzieren.8, 9 Durch diesen Wirkmechanismus sind längere Dosisintervalle möglich und der zugrunde liegende Krankheitsprozess kann länger beeinflusst werden. Darauf weist auch die Erfahrung mit Guselkumab aus der doppelblinden, placebo- und Adalimumab-kontrollierten Phase-III-Studie VOYAGE-2 hin.10 Selbst 20 Wochen nach Absetzen des Antikörpers erreichten noch 45 % der Patienten eine vollständige oder fast vollständige Abheilung ihrer Hautläsionen nach Einschätzung des Prüfarztes (Investigator's Global Assessment (IGA) 0/1-Ansprechen; siehe Abb.).

Fachkurzinformation siehe Seite XX

Dies zeigte der große, multinationale mApp-Survey: Hier gaben mehr als ein Fünftel der Psoriasis-Patienten, bei denen eine Körperoberfläche (Body Surface Area – BSA) von weniger als drei Handflächen betroffen war, an, ihre Krankheit sei schwer, obwohl eine mittelschwere oder schwere Psoriasis per definitionem erst ab einem Anteil der Körperoberfläche von 10 %, d. h. also 10 Handflächen, vorliegt.2 Einer weiteren Befragung zufolge ist über die Hälfte der Patienten unzufrieden mit der Behandlung.3 Grund dieser Unzufriedenheit ist sicher auch die bestehende Unterversorgung.2 Nach Ausführung von Prof. Richard Warren, Spire Cheshire Krankenhaus, London, erhalten selbst von den Patienten mit über 10 % Körperoberflächenbeteiligung 37 % keine Therapie und 52 % werden nur mit einer lokalen Behandlung versorgt. Zudem zeigt ein substanzieller Teil der Patienten PsoriasisLäsionen, die schwer zu behandeln sind. Diese Patienten haben oft eine deutlich stärkere Beeinträchtigung der Lebensqualität, selbst wenn sie eine betroffene BSA von weniger als 10 % aufweisen.4 Sie benötigen dringend eine effektive Therapie.

Bei der Therapie der mittelschweren bis schweren Psoriasis haben sich nach Ausführung von Dr. Anthony Blauvelt, Oregon Medical Research Center, Portland, OR (USA), vor allem die IL-17- und die selektiven IL-23p19-Blocker als erfolgreich erwiesen. Beide Therapieansätze zeichnen sich durch eine sehr hohe Wirksamkeit aus, wobei selektive IL-23p19-Blocker wie Guselkumab weiter oben in der Entzündungskaskade ansetzen. Mit Guselkumab wurde in den klinischen Studien bei über 80 % der Patienten eine Verbesserung des Psoriasis Area and Severity Index (PASI) um mindestens 90 % erreicht. Ein weiteres Kennzeichen ist die bemerkenswerte Beständigkeit der Wirksamkeit: Dies zeigte sich z. B. bei den Studiendaten mit Guselkumab nach 100 Wochen.6 Über den gesamten Zeitraum nahm die Wirksamkeit praktisch nicht ab, noch nach 100 Wochen wiesen über 80 % der Patienten eine PASI90-Ansprechrate auf, mehr als die Hälfte der Patienten erreichten eine vollständige Abheilung ihrer Hautläsionen; dies entspricht einem PASI-100-Ansprechen.6 Auch innerhalb der Interleukin-Blocker zeichnet sich Guselkumab als IL-23p19-Blocker durch eine besonders starke Wirksamkeit aus und ist nach Aussage von Blauvelt in etwa vergleichbar wirksam wie Ixekizumab, dem am stärksten wirksamen IL-17-Blocker. Beide Therapieansätze sind auch bei Psoriasis-Lokalisationen wirksam, die als schwer behandelbar gelten, d. h. bei einem Befall der Nägel, der Kopfhaut oder der Handflächen und Fußsohlen. Im Hinblick auf die Behandlung der Psoriasis-Arthritis haben die IL-17-Blocker bereits positive Wirkbelege aus PhaseIII-Studien, für Guselkumab liegen Phase-II-Daten vor.7

Fachkurzinformation siehe Seite XX

Die Hälfte der Patienten ist mit der Behandlung unzufrieden

IL-23: Ein wichtiges neues Ziel der Psoriasis-Therapie

PHAT/GUS/1018/0001

O

bwohl inzwischen zahlreiche effektive Medikamente zur Verfügung stehen, ist die Versorgung von Psoriasis-Patienten immer noch stark verbesserungsbedürftig: Oft wird eine Diagnose entweder nicht oder erst sehr spät gestellt.1, 2 Zudem stimmt die Einschätzung der Ärzte oft nicht mit jener der Patienten überein.


Entgeltliche Einschaltung

Abb.: 20 Wochen nach dem Absetzen erreichen noch 45 % der Patienten ein IGA 0/1-Ansprechen.10 IGA = Investigator's Global Assessment

100

90,2*

Patienten (%)

80

60 45,1

40

¡ Maintenance: Therapie fortlaufend (n = 193) ¡ Withdrawal: Therapie abgesetzt (n = 182) 20 * p < 0,001 0

28

32

36

40

44

48

Zeit (Wochen) Quelle: Satellitensymposium: „IL-23 inhibition in psoriasis: changing the present, shaping the future”, EADV, Paris 2018

Nach Ansicht von Blauvelt kann man die Krankheit mit der IL-23p19-Blockade länger ausschalten, vermutlich weil weiter oben im Krankheitsprozess eingegriffen wird. Ein weiterer Grund für den anhaltenden Effekt auch nach dem Absetzen könnte darin liegen, dass durch die IL-23p19-Blockade in der Haut befindliche Memory-Th17-Zellen absterben, weil diese Zellen IL-23 zum Überleben benötigen.11 Bezüglich des Sicherheitsprofils trat sowohl bei Therapie mit IL-17A- als auch mit IL-17-Rezeptorblockern eine mukokutane Candidose auf.12 Zudem wird ein Zusammenhang zwischen der IL-17-Blockade und der Exazerbation von chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen postuliert.13 Mit den selektiven IL-23p19-Blockern wurden bislang solche Sicherheitssignale nicht beobachtet. Mögliche Sicherheitsrisiken müssen jedoch, so Blauvelt, noch in längeren Studien überprüft werden. Nach Ansicht von Blauvelt erfüllt Guselkumab die Anforderungen, die an ein Psoriasis-Medikament gestellt werden müssen, wie hohe Wirksamkeit, Beständigkeit des Effekts, bequeme Anwendung und ein gutes Sicherheitsprofil.

Höhere Lebensqualität unter effektiver Therapie

Fachkurzinformation siehe Seite XX

PHAT/GUS/1018/0001

Fachkurzinformation siehe Seite XX

Wie Prof. Kristian Reich vom Dermatologikum Berlin betonte, sind nicht nur physische, sondern auch psychische Komorbiditäten, wie Depressionen und Angststörungen, bei Psoriasis verbreitet. Veränderungen im Dermatology Life Quality Index (DLQI) sind nach Ansicht von Reich ein Indikator dafür, ob es einem Patienten besser geht. Bei Patienten, die ein Ergebnis

FACHKURZINFORMATION TREMFYA® Bezeichnung des Arzneimittels: Tremfya® 100 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze, Tremfya® 100 mg Injektionslösung in einem Fertigpen. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Fertigspritze enthält 100 mg Guselkumab in 1 ml Lösung. Jeder Fertigpen enthält 100 mg Guselkumab in 1 ml Lösung. Guselkumab ist ein rein humaner monoklonaler Immunglobulin-G1-Lambda(IgG1)-Antikörper (mAk) gegen das Interleukin(IL)-23-Protein, hergestellt durch rekombinante DNA-Technologie in einer CHO-Zelllinie (Chinese-Hamster-Ovary). Sonstige Bestandteile:

im DLQI von 0 oder 1 erreichen, ist die Lebensqualität nicht mehr durch die Erkrankung beeinträchtigt. Der Einfluss von Guselkumab auf die Lebensqualität, erhoben im DLQI, wurde in der VOYAGE-1-Studie untersucht: Hier erreichte ein höherer Prozentsatz von Patienten, die mit Guselkumab behandelt wurden, ein DLQI-0/1-Ergebnis als Patienten, die ein Placebo oder Adalimumab erhielten.14 Nach Prof. Reich gibt es viele wirksame Arzneimittel zur Behandlung einer Psoriasis, man sollte jedoch auf alle Fälle einen IL-23p19-Blocker im Repertoire haben. ¢ World Health Organization (WHO): Global Report on Psoriasis 2016; http:// apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/204417/9789241565189_eng.pdf; jsessionid=41269757F3302D72DC5753D6B141599E?sequence=1 ? löschen ? 2 Lebwohl MG et al., J Am Acad Dermatol 2014; 70:871–81 3 Armstrong AW et al., J Am Acad Dermatol 2013; 149:1180–85 4 Merola JF et al., Dermatol Ther 2018; 31:e12589 5 Garcia-Doval I et al., Arch Dermatol 2012; 148:463–70 6 Griffiths CEM et al., J Drugs Dermatol 2018; 17:826–32 7 Deodhar A et al., Lancet 2018; 391:2213–24 8 Zuniga LA et al., Immunol Rev 2013; 252:78–88 9 Gaffen SL et al., Nature Rev Immunol 2014; 14:585–600 10 Reich K et al., J Am Acad Dermatol 2017; 76:418–31 11 Fitch E et al., Curr Rheumatol Rep 2007; 9:461–67 12 Saunte DM et al., Br J Dermatol 2017; 177:47–62 13 Hohenberger M et al., J Dermatolog Treat 2018; 29:13–18 14 Blauvelt A et al., J Am Acad Dermatol 2017; 76:405–17 1

Quelle: Satellitensymposium: „IL-23 inhibition in psoriasis: changing the present, shaping the future“ im Rahmen des Kongresses der European Academy of Dermatology and Venereology (EADV), Paris, 13.9.2018 Dieser Text wurde erstmals in CliniCum derma veröffentlicht.

Histidin, Histidinmonohydrochlorid-Monohydrat, Polysorbat 80, Sucrose, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Tremfya® wird angewendet für die Behandlung erwachsener Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis, die für eine systemische Therapie in Frage kommen. Gegenanzeigen: Schwerwiegende Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Klinisch relevante aktive Infektionen (z. B. aktive Tuberkulose). Inhaber der Zulassung: Janssen-Cilag International NV, Turnhoutseweg 30, B-2340 Beerse, Belgien. Vertrieb für Österreich: Janssen-Cilag Pharma GmbH, Vorgartenstraße 206B, A-1020

Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept und apothekenpflichtig. ATC-Code: L04AC16. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit sowie Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. qDieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Es ist daher wichtig, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung in Bezug auf „TREMFYA“ zu melden. PHAT/MDMK/0818/0004

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Foto: Mathias Lenz


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Lehrziel: Kenntnisse von Diagnostik, Symptomatik und Therapie des Diabetes mellitus beim geriatrischen Patienten

Diabetes und Geriatrie Publiziert: Mai 2017, gültig bis Mai 2020 Prim. Dr. Michael Smeikal Interne Abteilung, Haus der Barmherzigkeit Tokiostraße 4, A-1220 Wien T: +43 1/901 81-3130 E: michael.smeikal@­hausderbarmherzigkeit.at

Quelle: klinik 2/17, S. 34–36 Test absolviert: 1.008 Ärzte (Stand: 30.09.2018)

D

iabetes mellitus bezeichnet eine Gruppe von Stoffwechselkrankheiten, der als gemeinsames Leitsymptom eine Störung des Blutzuckerspiegels zugrunde liegt. Während beim jungen Patienten zumeist ein Insulinmangeldiabetes auf Basis einer autoimmunologisch zerstörten Bauchspeicheldrüse (Diabetes mellitus Typ 1) zu finden ist, liegt der Schwerpunkt beim geriatrischen Patienten auf einer (genetisch bedingten) erhöhten Insulinresistenz (Diabetes mellitus Typ 2), häufig im Rahmen eines metabolischen Syndroms. Diabetes mellitus zeigt im Alter eine steigende Prävalenz, diese liegt bei Über-70-Jährigen in industrialisierten Ländern bei 20–25 %.1 Zählt man dabei noch diabetische Vorstufen dazu (gestörte Glukosetoleranz, gestörte Nüchternglukose), kommt man auf eine Prävalenz von annähernd 50 %. Der Anteil eines autoimmun bedingten Diabetes (LADA-Diabetes) ist mit weniger als 5 % bei Über-70-Jährigen gering.

AUTOR

Fact Box

Diagnostik Die Diagnostik eines Diabetes mellitus unterscheidet sich nicht zwischen geriatrischen und nicht geriatrischen Patienten. Aufgrund von erhöhtem Nüchternblutzucker, postprandialem Blutzucker oder Langzeitzuckerwert (HbA1c) (Tab. 1). Die ausschließliche Bestimmung eines Nüchternblutzuckers kann bei geriatrischen Patienten zur Diagnostik manchmal nicht ausreichend sein, da hier häufig aufgrund einer gestörten pankreatischen Betazell-Funktion bei noch normalen Nüchternwerten erhöhte postprandiale Blutzuckerwerte im Sinne eines manifesten Diabetes mellitus vorliegen können.2 Aus diesem Grund wird beim geriatrischen Patienten die Durchführung eines oralen Glukosertoleranztests empfohlen. Sollte dies nicht möglich sein, kann die Diagnose ab einem HbA1c von 6,5 % gestellt werden. Ein HbA1c-Wert zwischen 5,7–6,4 % geht bereits mit einem erhöhten Diabetesrisiko einher.3 „

Foto: Mathias Lenz

Tab. 1: Diagnose eines Diabetes mellitus, ÖDG-Leitlinien 2016 Manifester DM

Erhöhtes Diabetesrisikoa

Nicht nüchtern („random glucose“)

≥ 200 mg/dl (11,2 mmol/l) + klassische ­Symptomec ODER ≥ 200 mg/dl an 2 Tagenb

Nüchternglukose (venöses Plasma)

≥ 126 mg/dl an 2 Tagenb

≥ 100 mg/dl (5,6 mmol/l), aber ≤ 125 mg/dl (6,9 mmol/l) (abnorme Nüchternglukose, „impaired fasting glucose“ – IFG)

2-h-Glukose nach 75 g OGTT (venöses Plasma)

≥ 200 mg/dl an 2 Tagenb

Glukose ≥ 140 mg/dl (7,8 mmol/l), aber ≤ 199 mg/dl (11,0 mmol/l) (gestörte Glukosetoleranz, „impaired glucose tolerance“ – IGT)

HbA1c

≥ 6,5 % (48 mmol/mol) an 2 Tagenb

≥ 5,7 % (39 mmol/mol), aber ≤ 6,4 % (46 mmol/mol)d

a

Ein erhöhtes Diabetesrisiko kann auch ohne Nachweis von Störungen der Glykämie bestehen und lässt sich mittels definierter Risikotests erheben (s. ÖDG-Leitlinien „Prävention“).

b

S ind zwei unterschiedliche Tests positiv, ist die Diagnose Diabetes gegeben, sodass auf die ­Testwiederholung verzichtet werden kann. Ergeben unterschiedliche Tests unterschiedliche E­ rgebnisse, dann ist der Test mit erhöhtem Ergebnis zu wiederholen.

c

Bei Vorliegen von Hyperglykämie und klassischen Symptomen ist die Diagnose ohne Testwiederholung gegeben, da z. B. bei Erstmanifestation des Typ-1-Diabetes das HbA1c normal sein kann.

d

Weiterführende Diagnostik mittels Nüchternglukose oder OGTT ist erforderlich.

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Tab 2: Graduierung nach funktioneller Beeinträchtigung und e­ ntsprechende HbA1c-Zielwerte Kalendarisch Ältere, wenig Komorbidität, keine funktionellen ­Einschränkungen, gute Kompensationsmöglichkeiten HbA1c 6,5–7,5 % Multimorbidität, funktionelle Einschränkung, Vorliegen geriatrischer Symptome, geriatrisches Assessment empfehlenswert HbA1c 7–8 % Vorliegen von Erkrankungen mit limitierter Prognose, ausgeprägte f­unktionelle Einschränkungen, Vorliegen von geriatrischen Syndromen HbA1c 8–8,5 % Symptomkontrolle und Lebensqualität stehen als Therapieziel im ­Vordergrund.

„Go-Go“

„Slow-Go“ „No-Go“

Den ÖDG-Leitlinien 2016 entnommen (modifiziert nach: Zeyfang A, Bahrmann A, Wernecke J10, Zeyfang A, Braun A11)

Mögliche unspezifische Symptome, die hinweisend auf einen manifesten Diabetes mellitus sein können, sind neben Müdigkeit, allgemeiner Schwäche sowie unklarem Gewichtsverlust auch Polyurie und Polydypsie.4 An potenziell lebensbedrohlichen Komplikationen kann beim Diabetes mellitus Typ 2 ein hyperosmolares Koma mit akuten Bewusstseinsveränderungen auftreten. Gerade bei geriatrischen Patienten muss daher bei akut deliranten Zustandsbildern unklarer Genese auch an die Diagnose eines Diabetes mellitus gedacht werden.

Therapie Bei der Behandlung eines Diabetes mellitus gelten für alle Patientengruppen die grundlegend gleichen Therapierichtlinien. Sie sind unabhängig vom Patientenalter gültig. Bei der Frage des anzustrebenden Stoffwechselziels gelten beim älteren Diabetiker prinzipiell die gleichen Ziele wie beim jüngeren (optimal HbA1c < 6,5 %, akzeptabel HbA1c < 7 %), wenn diese durch entsprechenden Lebensstil und medikamentöse Therapie erreichbar sind. Es können jedoch in Abhängigkeit von Alter, Multimorbidität und noch zu erwartender verbleibender Lebenszeit höhere HbA1c-Zielwerte toleriert werden. Darüber hinaus ist das Lebensalter bei Erstdiagnose mitzubedenken. Je höher dieses bei Erstdiagnose ist, desto geringer werden die Unterschiede im alters­entsprechenden Morbiditätsund Mortalitätsrisiko im Vergleich zu Nichtdiabetikern.5–7 Tab. 3: Geriatrische Syndrome Immobilisation

chronische Schmerzen

Inkontinenz (Harn, Stuhl)

Seheinschränkung

Instabilität/Sturzneigung

Hörstörung

Kognitive Dysfunktion

Schlafstörung

Depression

Schwindel

Exsikkose

Delir

Mangelernährung

Sprachstörung

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Folgende Therapiemöglichkeiten stehen beim älteren Diabetiker zur Verfügung: 1. Bewegung 2. Diät 3. Medikamente

1. Bewegung nach: Siegmund T, Schumm-Draeger PM8

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Um die Heterogenität des geriatrischen Patientenkollektivs besser fassen zu können, hat sich eine Charakterisierung über das Vorhandensein geriatrischer Syndrome bewährt.8 Diese treten bei älteren Diabetikern signifikant häufiger auf als bei gleichaltrigen Nichtdiabetikern.9 Anhand dieser Syndrome können Multimorbidität und funktionelle Defizite beschrieben und eine Einteilung in „Go-Go“, „Slow-Go“ und „No-Go“ vorgenommen werden (Tab. 2).10, 11 Auf Basis dieser Einteilung kann ein individuell festgelegter HbA1c-Zielwert adaptiert werden. Neben der Berücksichtigung der geriatrischen Syndrome (Tab. 3) können weitere Gründe für eine Anhebung des individuellen HbA1c-Zielwertes sprechen: lange Diabetesdauer, hohes Risiko für Hypoglykämien laut Anamnese (da Sturzgefahr und verschlechterte Kognition), Pflegebedürftigkeit, Multimorbidität sowie prospektive Lebenserwartung von weniger als zwei Jahren aufgrund einer konsumierenden oder progredienten Grunderkrankung. Eine Intensivierung der diabetischen Therapie sollte auf jeden Fall bei chronisch erhöhten ­Nüchternblutzuckerwerten von über 150 mg/dl­bzw. chronisch erhöhten postprandialen Blutzuckerwerten von über 300 mg/dl erfolgen, da dauerhaft entgleiste Hyperglykämien (begleitet von manifester Glukosurie) mit Dehydrierung, Verschlechterung der Kognition, Kachexie und einer erhöhten Infektionsrate verbunden sind.12 Grundsätzlich vermieden werden sollten neben Hyperglykämien aber auch Hypoglykämien, da diese ebenfalls mit einer erhöhten Mortalität und einer Verschlechterung der kognitiven Situation assoziiert sind.13

Regelmäßige körperliche Aktivität wirkt bis ins hohe Alter gesundheitsfördernd. Außerdem gibt es Hinweise darauf,


dass damit beim geriatrischen Patienten das Diabetesrisiko gesenkt werden kann.14 Darüber hinaus können mit der Kombination von Gewichtsreduktion, Diät und regelmäßiger Bewegung die körperlichen Funktionen verbessert werden. Als limitierender Faktor ist ein fortgeschrittener physischer Abbau beim älteren Patienten zu beachten.15

2. Diät Prinzipiell gelten auch für ältere und betagte Patienten mit Diabetes mellitus die gleichen Ernährungsempfehlungen wie für jüngere. Da jedoch gerade in der geriatrischen Patientengruppe das Risiko für Mangelernährung besonders hoch ist, ist jede Form von „Diabeteskost“ auf jeden Fall abzulehnen. Empfohlen wird eine ausgewogene Mischkost unter Deckung des Tageskalorienbedarfs. Dabei ist aufgrund der anabolen Resistenz und der Gefahr für die Entwicklung einer Sarkopenie auf einen erhöhten Proteinanteil zu achten (1–1,5 g/kg KG pro Tag). Dies vor allem dann, wenn körperliches T­raining durchgeführt wird und keine höhergradige Einschränkung der Nierenfunktion vorliegt.16

3. Medikamente Bei der Auswahl der medikamentösen Therapie ist auf mögliche Begleiterkrankungen (Niereninsuffizienz, Leberinsuffizienz, stattgehabte Pankreatitis, kardiale Situation, …) zu achten, die eine Einschränkung in der Medikation ergeben könnten. Außerdem ist bei der Auswahl der oralen Therapie zu bedenken, dass bei geri­atrischen Patienten häufiger eine Normal- bzw. Untergewichtigkeit vorliegt und ein klinisch relevantes Betazell-Defizit besteht. • Metformin: Metformin bildet laut Guidelines der ÖDG die Basis der oralen antidiabetischen Medikation. Auf allfällige Kontraindikationen (insbesondere Niere, aber auch ­Leber und Herz) ist vor Therapiebeginn zu achten. Metformin durfte bisher nur bis zu einer eGFR von 60 ml/min verschrieben werden. Seit Kurzem ist auch eine Gabe bei eingeschränkter und stabiler Nierenleistung bei einer Kreatinin-Clearence von 45–59 ml/min oder einer geschätzten eGFR von 45–59 m/min in reduzierter Dosis ­erlaubt17 (sowie laut Aktualisierung der Fachinformation). Die maximale Tages­dosis beträgt 1.000 mg täglich, aufgeteilt auf 2 Dosen. Bei normaler Nierenfunktion (eGFR > 60 ml/min) liegt die maximale Tagesdosis bei 2.000 mg (verteilt auf 2 Einzeldosen). Aufgrund eines appetithemmenden Effekts sollte Metformin nicht bei untergewichtigen Patienten eingesetzt werden. Ein Alterslimit besteht nicht. • Sulfonylharnstoffe: Sulfonylharnstoffe induzieren glukoseunabhängig die Insulinfreisetzung aus der Bauchspeicheldrüse. Je nach Substanz und Galenik sind Sulfonylharnstoffe ein- oder mehrmals täglich einzunehmen. Auf ein erhöhtes Hypoglykämierisiko ist aufgrund des Wirk-

mechanismus zu achten. Dieses erhöht sich bei zunehmender Niereninsuffizienz, sodass ein Einsatz ab einer GFR von 30 ml/min vermieden werden sollte. • Glinide: Glinide wirken in gleicher Weise wie Sulfonylharnstoffe mit ähnlichem Risikoprofil. Repaglinid als Hauptvertreter dieser Gruppe sollte aufgrund seiner kurzen Wirkungsdauer zu jeder Hauptmahlzeit eingenommen werden (bzw. nicht eingenommen werden, wenn eine Mahlzeit ausgelassen wird). Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz sollte Repaglinid nur mit Vorsicht eingesetzt werden. • Alpha-Glukosidase-Inhibitoren: Diese hemmen die Hydrolyse von Polysacchariden zu Glukose und sind daher besonders zur Therapie der postprandialen Blutzucker­ anstiege geeignet. Auf häufige gastrointestinale Nebenwirkungen ist zu achten. • Glitazone: Glitazone erhöhen die zelluläre Insulinsensitivität und senken dadurch die Insulinresistenz. Aufgrund ihrer Neigung zur Ödembildung sind sie bei Herzinsuffizienz (NYHA 1–4) kontraindiziert und sollten daher bei geriatrischen Patienten nur mit Vorsicht angewendet werden. Zusätzlich führen sie bei längerer Einnahme zu einer erhöhten Frakturrate.18 • DPP-4-Inhibitoren: Dipeptylpeptidase-4-Inhibitoren hemmen den Abbau jenes Hormons (GLP-1), das die Insulinsekretion in der pankreatischen Betazelle induziert. Sie wirken daher nur bei erhöhtem Blutzuckerspiegel und führen zu keinen Hypoglykämien. Ihre Gabe ist bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz (unterschiedliche Dosisreduktion, je nach Substanz) möglich. Linagliptin ist auch bei terminaler Niereninsuffizienz zugelassen. Bei geriatrischen Patienten sind DPP-4-Inhibitoren aufgrund einer geringen Rate an Nebenwirkungen prinzipiell gut verträglich. • GLP-1-Analoga: Glucagon-like Peptide-1-Analoga führen zu einer glukoseabhängigen Insulinsekretion der pank­ reatischen Betazelle, weshalb kein erhöhtes Hypoglykämierisiko besteht. Aufgrund einer verzögerten Magenentleerung sowie eines erhöhten Sättigungsgefühls führt ihr Einsatz zu einer Gewichtsreduktion – ein Effekt, der bei geriatrischen Patienten nicht immer erwünscht ist.19 • SGLT-2-Inhibitoren: SGLT-2-Inhibitoren ­wirken durch­ eine Hemmung des Sodium(= Natrium)-Glukose-CoTransporters 2 im proximalen Tubulus mit dadurch induzierter Verminderung der renalen Glukosereabsorption.20 Der Beginn der Gabe ist nur bei einer eGFR > 60 ml/min zugelassen. Da ihre Wirkungsweise eine funktionierende Nierentätigkeit benötigt, ist ihr Einsatz bei Niereninsuffizienz kontraindiziert. Kommt es unter Therapie zu einer Reduktion der GFR, müssen SGLT2-Hemmer abgesetzt werden (Dapagliflozin GFR < 60 ml/min, ­Empagliflozin GFR < 45 ml/min, Canagliflozin GFR < 45 ml/min). Neben einer erhöhten Rate an genitalen Mykosen besteht die Gefahr eines Volumen„

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mangels (speziell unter Diuretikatherapie), weshalb ihr Einsatz bei geriatrischen Patienten kritisch erfolgen sollte.21 Je nach Substanz besteht ein unterschiedliches Alterslimit. • Insulintherapie: Sollte aufgrund aufgetretener ­Nebenwirkungen, bestehender Kontraindikationen oder mangelnder Wirksamkeit der oralen Antidiabetika das gewählte Therapieziel nicht erreicht worden sein, ist gerade beim geriatrischen Patienten häufig der ­Beginn einer Insulintherapie indiziert. Grundsätzlich kann auch hier

The DECODE Study Group. Diabetes Care 2003; 26:61–69 2 Resnick HE et al., Diabetes Care 2000; 23:176–80 3 American Diabetes Association. Diabetes Care 2015; 38(Suppl. 1):S8–S16 4 Bremer JP et al., Diabetes Care 2009; 32:1513–17 5 Rosenthal MJ et al., Diabetes Care 1998; 21:231–35 6 Bethel MA et al., Arch Intern Med 2007; 167: 921–27 7 Tan HH, McAlpine RR, James P et al., Diabetes Care 2004; 27:2797–99 8 Siegmund T, Schumm-Draeger PM. Diabetologe 1

für den hochbetagten Patienten jede Therapieform gewählt werden. Prinzipiell sollte eine möglichst einfache und im Alltag praktikable ­Therapieform individuell auf die Bedürfnisse und Möglichkeiten des Patienten und seines sozialen ­Umfelds abgestimmt werden. Wichtig sind ­alterstaugliche Insulinpens (gute Lesbarkeit des ­Displays, einfache ­Bedienung, bei Bedarf vorgefüllte „Fertigspritzen zum Einmalgebrauch“, evtl. fixe Vordosierungs­ option) sowie Blutzuckermessgeräte (großes Display, große Tasten, einfache Handhabung). ¢

2010; 6:560–69 Bertoni AG et al., Diabetes Care 2002; 25:471–75 10 Zeyfang A, Bahrmann A, Wernecke J. Diabetologie 2014; 9:189–95 11 Zeyfang A, Braun A. MMW Fortschr Med 2009; 151:33–35, 37 12 Abbatecola AM, Rizzo MR, Barbieri M et al., Neurology 2006; 67:235–40 13 Whitmer RA et al., JAMA 2009; 301:1565–72 14 Jefferis BJ et al., Diabetes Care 2012; 35:1876–83 15 Meneilly GS, Knip A, Tessier D. Can J Diabetes 2013; 37(Suppl. 1):S184–S190 9

Evans WJ. J Am Coll Nutr 2004; 23:601–09 Lipska KJ, Bailey CJ, Inzucchi SE. Diabetes Care 2011; 34:1431–37 18 Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ et al., Lancet 2005; 366:1279–89 19 Drucker DJ, Nauck MA. Lancet 2006; 368:1696–705 20 Ferrannini E, Solini A. Nat Rev Endocrinol 2012; 8:495–502 21 Monami M, Nardini C, Mannucci E. Diabetes Obes Metab 2014; 16:457–6 16 17

Dieser Artikel ist ein unveränderter Nachdruck der im Mai 2017 erschienenen Ausgabe klinik 2/17.

ÄRZTLICHER FORTBILDUNGSANBIETER:

LECTURE BOARD:

3. Medizinische Abteilung mit Stoffwechselerkrankungen und Nephrologie, Krankenhaus Hietzing, Wien

Prim. Univ.-Doz. Dr. Peter Fasching Priv.-Doz. Dr. Joakim Huber

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die FRAGEN Diabetes und Geriatrie Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Multiple-Choice-Fragen. Für den Erwerb von 2 DFP-Punkten müssen 5 von 7 Fragen korrekt beantwortet sein. Eine Frage gilt als richtig ­beantwortet, wenn alle möglichen richtigen Antwortoptionen angekreuzt sind. Die erlangten Punkte werden direkt Ihrem Online-Fortbildungskonto gutgeschrieben.

Gültigkeit des Fragebogens: Dezember 2021



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Geburtsdatum

ÖÄK-Arztnummer

Name

So kommen Sie zu Ihren Punkten:

„„Online: www.diepunkteon.at/diab-geriatrie

oder www.meindfp.at – dort haben Sie auch die Möglichkeit, die Teilnahmebestätigung herunterzuladen.

Telefon oder E-Mail Ordinationsstempel

„„ Post: Mag. (FH) Nicole Kaeßmayer, MedMedia Verlag und

Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien

„„ Fax: +43/1/522 52 70  itte geben Sie Ihre E-Mail-Adresse an, um im Falle eines nicht bestandenen B Kurses benachrichtigt zu werden. Bitte entnehmen Sie unserer Datenschutzerklärung unter www.medmedia.at/home/ datenschutz/, wie wir Ihre personenbezogenen Daten verarbeiten und welche Rechte Sie haben.

1. Welche Diabetesform liegt in überwiegendem Maß beim geriatrischen Patienten vor? (1 richtige Antwort)

5. Welche Ernährungsempfehlungen gelten für geriatrische Diabetiker? (2 richtige Antworten)

a) Diabetes mellitus Typ 1 b) Diabetes mellitus Typ 2 c) Diabetes mellitus Typ 1 und 2 gleichermaßen d) Diabetes mellitus des geriatrischen Patienten ist eine eigene Diabetesform.

a) Es gilt eine strenge geriatrische Diabetesdiät. ¨ b) Es wird eine ausgewogene Mischkost unter Deckung des Tageskalorienbedarfs empfohlen. ¨ c) Um der Gefahr für die Entwicklung einer Sarkopenie vorzubeugen, ist – bei unauffälliger Nierenfunktion – auf einen erhöhten Proteinanteil in der Nahrungszusammensetzung zu achten. ¨ d) Es wird eine Kohlenhydratrestriktion empfohlen. ¨

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2. Wie wird die Diagnose eines Diabetes mellitus beim geriatrischen Patienten gestellt? (2 richtige Antworten) a) Es gelten die gleichen Diagnosekriterien wie beim jüngeren Patienten. ¨ b) Es gelten beim geriatrischen Patienten eigene Grenzwerte. ¨ c) Eine ausschließliche Bestimmung der Nüchternglukose ist ausreichend. ¨ d) Eine Diagnose eines Diabetes mellitus kann auch ab einem HbA1c von 6,5 % gestellt werden. ¨

3. Welche medikamentösen Therapierichtlinien gelten für geriatrische Patienten? (2 richtige Antworten) a) Es gelten für alle Patientengruppen die grundlegend gleichen ­Therapierichtlinien. b) Die Therapierichtlinien sind prinzipiell für alle Altersgruppen gültig. c) Geriatrische Patienten haben eigene Therapierichtlinien. d) Bei geriatrischen Patienten sollte nur Insulin verwendet werden.

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4. Welcher HbA1c-Zielwert gilt für geriatrische Patienten? (1 richtige Antwort) a) Es gilt für alle Patientengruppen ein Zielwert HbA1c < 6,5 %. ¨ b) Unter Berücksichtigung von Komorbiditäten und funktionellen Defiziten kann der HbA1c-Zielwert bei geriatrischen Patienten individuell festgelegt werden. ¨ c) Geriatrische Patienten haben keinen HbA1c-Zielwert. ¨ d) Aufgrund von Alter und Komorbiditäten haben geriatrische Patienten immer einen HbA1c-Zielwert von < 10 %. ¨

6. Was ist bei der Wahl der oralen antidiabetischen Medikation zu beachten? (3 richtige Antworten) a) Metformin ist bei eingeschränkter Nierenfunktion (ab GFR < 45 ml/min) kontraindiziert. b) Sulfonylharnstoffe haben ein erhöhtes Hypoglykämierisiko. c) DPP-4-Inhibitoren sind, je nach Substanz, bis zur terminalen ­Niereninsuffizienz einsetzbar. d) SGLT-2-Inhibitoren können unabhängig von der Nierenfunktion ­eingesetzt werden.

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7. Was ist bei einer Insulintherapie beim geriatrischen Patienten zu beachten? (2 richtige Antworten) a) Es sollte immer nur eine konventionelle Insulintherapie begonnen ­werden. b) Grundsätzlich kann jede Therapieform gewählt werden. c) Insulin ist aufgrund seiner Hypoglykämiegefahr beim geriatrischen ­Patienten kontraindiziert. d) Es sollten alterstaugliche Spritz- und Blutzuckermessgeräte zum Einsatz kommen.

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Best of Digital: aktuelle Fortbildungs­ angebote für PC, Tablet & Co ARZT & PRAXIS präsentiert aktuelle DFP-Module zur elektronischen Fortbildung.

Arznei & Vernunft – Leitlinie Osteoporose

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Lernziel: Vermittlung von Erkenntnissen im Bereich der Epidemiologie, der Pathophysiologie und der Frakturrisikoerfassung sowie zu den Weiterentwicklungen im therapeutischen Bereich der Osteoporose. Das E-Learning basiert auf der gleichnamigen Leitlinie der Initiative „Arznei & Vernunft“, die im September 2017 erschienen ist, und besteht aus 5 Abschnitten: • Grundlagen • Risikofaktoren • Prävention • Diagnostik • Therapie Anschließend ist ein Abschlusstest zu absolvieren. Dank der finanziellen Unterstützung der Österreichischen Ärztekammer wird die E-Learning-Fortbildung seit 25.10.2018 kostenfrei zur Verfügung gestellt. Wissenschaftliche Leitung: Univ.-Prof. Dr. Ernst Singer Ärztlicher Fortbildungsanbieter: Österreichische Akademie der Ärzte DFP-Punkte: 8 Web: https://www.arztakademie.at/leitlinie-osteoporose/

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Fachkurzinformation siehe Seite 69

Autoren: Univ.-Prof. Dr. Thomas Decker, Prim. Univ.-Prof. Dr. Ludwig Erlacher, Univ.-Prof. Dr. Gerhard J. Zlabinger Ärztlicher Fortbildungsanbieter: 2. Medizinische Abteilung mit Rheumatologie und Osteologie sowie Akutgeriatrie, Sozialmedizinisches Zentrum Süd – Kaiser-Franz-Josef-Spital mit Gottfried von Preyer’schem Kinderspital, Wien DFP-Punkte: 2 Web: https://www.medmedia.at/diepunkteon/jak-stat/#/

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Lernziel: Vermittlung der Signalwege, die in der Pathogenese der rheumatoiden Arthritis (RA) zentralen Stellenwert haben, mit Fokus auf den JAK-STATTransduktionsweg. Zytokine wie TNF-α und Interleukine spielen eine Schlüsselrolle im entzündlichen Prozess der rheumatoiden Arthritis. Die Aktivierung des JAK-STATSignaltransduktionsweges trägt zu einer veränderten Funktionsweise einer Vielzahl von Zytokinen bei, die ursächlich mit der RA in Verbindung gebracht werden. JAK-Inhibition erlaubt somit, an unterschiedlichen Punkten in den durch Zytokine getriebenen Entzündungsprozess einzugreifen.

Fotos: Kateryna Kon/shutterstock.com; Hriana/shutterstock.com

JAK-STAT-Transduktionsweg bei der rheumatoiden Arthritis


Entgeltliche Einschaltung

Diagnose und Therapie bei chronisch-­ entzündlichen Darmerkrankungen (CED) Calprotectin gilt als wichtiger Parameter für die Diagnose einer CED. Die medikamentöse Therapie zielt auf eine Remissionsinduktion und Remissionserhaltung ab.

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ine rasche Gewichtsabnahme, blutige und chronische Diarrhö, nächtliche Symptome, starke abdominelle Schmerzen und das Vorhandensein von relevanten Komorbiditäten gelten als Alarmsymptome für eine CED. Im Wesentlichen unterscheidet man hier zwei Formen: Während die Colitis ulcerosa auf das Kolon beschränkt bleibt und Mukosa und Submukosa entzündet sind, kann Morbus Crohn jeden Abschnitt des Verdauungstraktes betreffen, außerdem durchdringt das Entzündungsinfiltrat alle Wandschichten. Nicht selten präsentiert sich Morbus Crohn bereits initial durch Komplikationen wie Fisteln oder Stenosen.1, 2 Zentral für die frühe Diagnose ist die Unterscheidung zwischen einer inflammatorischen und einer wässrigen Diarrhö. Ein verlässlicher Parameter ist hierbei das fäkale Calprotectin:3 Während ein negatives Calprotectin (fäkales Calprotectin < 50 µg/g) ein akutes entzündliches Geschehen weitestgehend ausschließt, ist ein positives Calprotectin (fäkales Calprotectin > 50 µg/g) nicht spezifisch für eine entzündliche Darmerkrankung (CED), sondern weist auf ein entzündliches Geschehen entlang des Verdauungstraktes hin. Somit eignet sich das fäkale Calprotectin hervorragend zur Unterscheidung von Patienten mit funktionellen und entzündlichen Ursachen für die Symptomatik. Ein Goldstandard für die Diagnose einer CED existiert nicht, sie basiert auf einer Kombination aus Anamnese, klinischer Evaluierung, radiologischer und biochemischer Befunde sowie endoskopischer und histologischer Ergebnisse bei gleichzeitigem Ausschluss infektiologischer Ursachen.

tion Budesonid, um systemische Kortisonnebenwirkungen gering zu halten. Bei ausgeprägter Aktivität werden zur Induktion häufig systemische Steroide wie Prednisolon oder Methylprednisolon über 8–12 Wochen eingesetzt. Bei Steroid­ abhängigkeit werden zur Remissionserhaltung als Alternative­ Immunsuppressiva wie Azathioprin oder Methotrexat empfohlen. Biologika werden sowohl für die Remissionsinduktion als auch für die Remissionserhaltung eingesetzt. Für die Therapie von Morbus Crohn sind derzeit drei Biologika-Klassen zugelassen: Anti-TNF-α (Infliximab, Adalimumab), Anti-α4β7-Integrin (Vedolizumab) und Anti-IL-12/IL-23 (Ustekinumab). Anti-TNF-α (Infliximab, Adalimumab, Golimumab) und Anti-α4β7 (Vedolizumab) sind für die Therapie der Colitis ulcerosa verfügbar.5 Kürzlich wurde auch ein Januskinase-Inhibitor (Tofacitinib) zur Behandlung der Colitis ulcerosa zugelassen. Das Monitoring der Patienten erfolgt u. a. durch die Evaluierung klinischer Symptome und des fäkalen Calprotectins, denn dieses korreliert gut mit dem endoskopischen Erscheinungsbild. Ergebnisse der CALM Studie mit HUMIRA® (Adalimumab) zeigen, dass engmaschiges Monitoring signifikant bessere Therapie Outcomes bewirken kann.6 Somit erfolgen endoskopische Kontrollen entweder entsprechend den Empfehlungen zur Dickdarmkrebsvorsorge bei Patienten mit CED oder bei unklaren Fällen, vor Therapieanpassungen.7 Eine frühe Diagnose ist der Schlüssel, um das Risiko von Komplikationen zu verringern. ¢ Gomollon F et al., J Crohns Colitis 2017; 11:3–25 Magro F et al., J. Crohns Colitis 2013; 7:827–51 Sands BE. Gastroenterology 2015; 149:1275–85, e1272 4 Harbord M et al., J Crohns Colitis 2017; 11:1512 5 Rahier JF et al., J Crohns Colitis 2014; 8:443–68 6 Colombel JF, et al. Lancet 2018; 390:(10114);2779-2789 7 Angelberger S et al., Z Gastroenterol 2013; 51:450–57

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Fachkurzinformation siehe Seite 69 AT-HUMG-180008-20112018

Fotos: Kateryna Kon/shutterstock.com; Hriana/shutterstock.com

Biologika bei CED CED gelten als relapsierende und destruierende Erkrankungen und können über die Zeit zu einer irreversiblen Schädigung des Verdauungstraktes führen. Daher ist ein klares Behandlungsziel die Induktion und anschließende Erhaltung einer klinischen Remission, ohne einen Langzeiteinsatz von Steroiden. Außerdem gilt es, die stark eingeschränkte Lebensqualität der Betroffenen zu normalisieren sowie eine mukosale Heilung und gegebenenfalls einen Fistelverschluss zu erreichen. Bei der Behandlung werden Medikamente für die Induktion und für die Remissionserhaltung eingesetzt, wobei sich diese mitunter überschneiden.1, 4 Während für die milde bis moderate Colitis ulcerosa 5-Aminosalicylate eingesetzt werden, erhalten Patienten mit Morbus Crohn bei typischer Lokalisa-

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Fragebogen im Web Den Fortbildungsartikel und den dazugehörigen Fragebogen finden Sie unter: http://www.diepunkteon.at/ced

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Veranstaltungstipps der Redaktion Vom Kongress bis zur Balint-Gruppe: An dieser Stelle präsentiert Ihnen ARZT & PRAXIS in Zusammenarbeit mit Experten die Veranstaltungshighlights der nächsten Wochen.

Wissenschaftliche Gesellschaften tagen

Gastro-Highlights ’18

Bei den Gastro-Highlights, die bereits zum 19. Mal in Österreich stattfinden, werden unter der Schirmherrschaft der Österreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie (ÖGGH) die wichtigsten Höhepunkte und Neuerungen in der klinischen Gastroenterologie und Hepatologie von erfahrenen Experten aus Deutschland, Österreich und der Schweiz in didaktisch ansprechender, geraffter Form vorgestellt. Wann: 15. Dezember 2018, 9:00–13:00 Uhr Wo: Vienna Marriott Hotel, Wien Info: www.gastrohighlights.org 5 DFP-Punkte

18. Österreichische Wintertagung für Allgemeinmedizin

Die kommende ÖGAM-Wintertagung deckt ein breites medizinisches Themenspektrum ab: von Demenz und Geriatrie über Hypertonie, Kopfschmerz und Hepatitis bis zum Kolorektalkarzinom. Weiters erwarten Sie unter anderem spannende Vorträge und Workshops zu „Bauch-bezogener Hypnose“, Gynäkologie, ­Rheumatologie und zum Disease-Management-­ Programm „Therapie Aktiv“. Wann: 12.–18. Jänner 2019 Wo: Zug/Lech am Arlberg Info: www.oegam.at/veranstaltungen/18-oesterr-­ wintertagung-fuer-allgemeinmedizin-2019 56 DFP-Punkte

Der Österreichische Impftag 2019 führt durch alle ­Altersgruppen und Lebensabschnitte, für die ­unterschiedliche Impfstrategien gelten. Im Zentrum des Plenarvortrags steht das Immunsystem, um daran zu ­erinnern, warum bestimmte Erkrankungen für gewisse Altersgruppen besonders gefährlich sind und warum ­Impfungen in allen Altersgruppen wichtig sind. ­Natürlich wird auch der aktuelle Österreichische ­Impfplan vorgestellt und es werden Lösungsansätze ­debattiert, wie dem „negativen Impfpopulismus“ die richtigen und wirksamen Kommunikationsstrategien entgegensetzt werden können. Wann: 19. Jänner 2019 Wo: Austria Center Vienna, Wien Info: www.arztakademie.at/impftag 8 DFP-Punkte 60

DFP VERANSTALTUNGEN

15. Jahrestagung Kardiologie INTERAKTIV

Grenzfälle – Diskussionen – Guidelines: In nur zwei Tagen bietet diese Veranstaltung ein Update über die neuesten Technologien, über medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten, interventio­ nelle, aber auch herzchirurgische Verfahren sowie über Präventionsstrategien und die neuesten ESC-Richtlinien. Dies alles in komprimierter Form, aufbereitet und präsentiert von Experten für niedergelassene und in Ausbildung befindliche Ärzte. Praktische Fallbeispiele werden interaktiv mit Experten und Publikum diskutiert.

Fotos: stock.adobe.com: gringos, ag visuell, alexlmx, yodiyim, Syda Productions

Österreichischer Impftag 2019


Inhalte: • Akutes Koronarsyndrom • Antithrombotische Therapie • Herzinsuffizienz • Interventionelle Kardiologie • Kasuistiken • Prävention (Diabetes, Hyperlipidämie) • Vorhofflimmern Wann: 12.–13. Jänner 2019 Wo: Schloss Wilhelminenberg, Wien Info: www.cardio-congress.com DFP-approbiert

Interessantes in kleinerem Rahmen

Fotos: stock.adobe.com: gringos, ag visuell, alexlmx, yodiyim, Syda Productions

Urologie für den Nicht-Urologen

Was man als Mindeststandard wissen sollte, wird in dieser Fortbildung ­vermittelt. 10–20 % aller ­Patienten, die einen praktischen Arzt ­aufsuchen, kommen mit u ­ rologischen Problemen. Die Urologie ist eher ein ­Randgebiet im Studium und spielt auch in der ­Ausbildung zum Allgemeinmediziner oft nur eine ­untergeordnete Rolle. Der urologische Notfall ­jedoch begegnet jedem Arzt immer wieder. Zu den Inhalten des Seminars zählen: • Was ist ein banaler Harnwegsinfekt, was ein ­komplizierter? • Wann bedarf es einer weiteren Abklärung? • Was bedeutet Blut im Harn? • Ist jede Inkontinenz harmlos? • Ist jede akute Drangsymptomatik gleich ein ­Harnwegsinfekt? • Was mache ich bei Hodenschmerzen? • Wie erkenne ich eine Nierenkolik? • Wann kann ein Ureterstein lebensbedrohlich werden? • Kein Harn mehr – was tun? Wann: 19. Jänner 2019, 9:00–12:00 Uhr Wo: Raiffeisenbank NÖ–Wien, Wien Info: www.cardio-congress.com 4 DFP-Punkte

Hypertoniebehandlung in der Praxis: Wie geht das wirklich?

In diesem Intensivseminar zur Bluthochdrucktherapie werden praktische Tipps und Tricks vermittelt und praxisorientierte Lösungen für die Diagnostik und die Therapie der arteriellen Hypertonie erarbeitet. Den Teilnehmern werden folgende Themen vermittelt: • Diagnose und Ursachen der arteriellen Hypertonie • Blutdruck – aktuelle Grenzwerte • Folgeerkrankungen der arteriellen Hypertonie • Medikamentöse Therapieoptionen • Bedeutung der Lebensstiländerung zur Behandlung der Hypertonie • Dos and Don’ts Wann: 21. Jänner 2019, 18:30–21:30 Uhr Wo: Ärztekammer für OÖ, Linz Info: www.medak.at 4 DFP-Punkte

Ressourcenorientierte Behandlung

Diese zweitägige Fortbildungsveranstaltung widmet sich dem Paradigmenwechsel in Pharmakotherapie, ­Psychotherapie und Rehabilitation. Ziel ist, den ­therapeutischen Blickwinkel zu erweitern und neben den Krankheitssymptomen auch die Ressourcen der ­Patienten zu finden, um diese in den späteren therapeutischen Prozess gezielt einbauen zu können. In Vorträgen und Podiumsdiskussionen werden verschiedene Ressourcen zur Krankheitsbewältigung vorgestellt und deren ­Integration in die Bereiche Rehabilitation, Suchttherapie und Pharmakotherapie u.v.m. besprochen. Wann: 25.–26. Jänner 2019 Wo: Palais Ferstel, Wien Info: www.api.or.at/Akademie/Anton-Proksch.aspx DFP-approbiert

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Veranstaltungskalender Dez.–Feb. 15. Dezember 2018 bis 15. Februar 2019

ALLGEMEINMEDIZIN 1

Fortbildungs-ID: 632212 Datum: 19.12.2018, 13:00–14:30 Uhr

Basiskurs Schmerztherapie B Ort: 9546 Bad Kleinkirchheim

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Fortbildungs-ID: 609342 Datum: 7.–12.1.2019, 9:00–18.00 Uhr

Balint-Gruppe Donau-Universität Krems, Dr. Regina Magdowski, MAS

Balint-Gruppe St. Pölten, Dr. Regina Magdowski, MAS

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Fortbildungs-ID: 631950 Datum: 19.12.2018, 8:00–10:00 Uhr

Balint-Gruppe Dr. Norbert Wißgott, Zwettl

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Ort: 3910 Zwettl Fortbildungs-ID: 630251 Datum: 20.12.2018, 19:30–21:00 Uhr

BLS intrahospital

Ort: 2100 Korneuburg Fortbildungs-ID: 611380 Datum: 8.1.2019, 14:00–16:00 Uhr

Balint-Gruppe Dr. Anton Fric Ort: 2522 Oberwaltersdorf

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Fortbildungs-ID: 626946 Datum: 8.1.2019, 19:00–22:15 Uhr

Balint-Gruppe Donau-Universität Krems, Dr. Regina Magdowski, MAS

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Ort: 3500 Krems Fortbildungs-ID: 628648 Datum: 8.1.2019, 18:30–21:30 Uhr

Balint-Gruppe Dr. Christine König Ort: 2632 Wimpassing

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Fortbildungs-ID: 623178 Datum: 17.1.2019, 19:00–22:00 Uhr

Difficult Airway Management Training Ort: 3430 Tulln Fortbildungs-ID: 632521 Datum: 25.1.2019, 9:00–18:00 Uhr

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Qualitätszirkel Homöopathie Mautern Ort: 3512 Mautern

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Traditionelle Chinesische Medizin, Modul 4

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Balint-Gruppe Linz, Dr. Panhofer Ort: 4020 Linz

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Fortbildungs-ID: 612673 Datum: 11.2.2019, 18:00–20:15 Uhr

4 2 4

Fortbildungs-ID: 629188 Datum: 15.2.2019, 16:00–20:00 Uhr

Ort: 2020 Hollabrunn Fortbildungs-ID: 623276 Datum: 18.12.2018, 13:00–14:00 Uhr

Bedside-Einschulung Ort: 3580 Horn

4

Ort: 3100 St. Pölten Fortbildungs-ID: 628665 Datum: 12.2.2019, 18:30–21:30 Uhr

Ort: 2100 Korneuburg Fortbildungs-ID: 611381 Datum: 13.2.2019, 14:00–16:00 Uhr

NIEDERÖSTERREICH

Vorsorgeuntersuchung Ort: 4010 Linz Fortbildungs-ID: 629935 Datum: 5.2.2019, 18:00–20:30 Uhr

Ort: 3500 Krems Fortbildungs-ID: 628649 Datum: 5.2.2019, 18:30–21:30 Uhr

BLS intrahospital

Geburtshilfliche Pathologie – Fortbildungsreihe des LK Hollabrunn  für Turnusärzte

10

Fortbildungs-ID: 632525 Datum: 26.1.2019, 9:00–18:00 Uhr

KÄRNTEN Polypharmazie-Board Ort: 9020 Klagenfurt

Difficult Airway Management Training Ort: 3430 Tulln 

30

Ort: 3500 Krems Fortbildungs-ID: 629708 Datum: 15.–17.2.2019, 8:30–17:30 Uhr

SALZBURG Balint-Gruppe MR Dr. Leeb, Salzburg II Ort: 5020 Salzburg

4

Fortbildungs-ID: 625563 Datum: 17.12.2018, 19:00–22:00 Uhr

QZ Allgemeinmedizin Ort: 5020 Salzburg

3

Fortbildungs-ID: 618175 Datum: 17.12.2018, 20:00–22:15 Uhr

Balint-Gruppe MR Dr. Leeb, Schwarzach Ort: 5620 Schwarzach

4

Fortbildungs-ID: 625569 Datum: 20.12.2018, 18:00–21:00 Uhr

Balint-Gruppe Dr. Stelzig, Stadt Salzburg Ort: 5020 Salzburg

3

Fortbildungs-ID: 624490 Datum: 8.1.2019, 19:30–22:00 Uhr

OBERÖSTERREICH Ausbildung zum Arbeitsmediziner, Modul 3: Physische Einflussfaktoren B

Kopfschmerz, Migräne und Schlaganfall Ort: 5142 Eggelsberg

21

Ort: 4020 Linz Fortbildungs-ID: 622062 Datum: 7.–9.1.2019, 8:30–17:00 Uhr

Balint-Gruppe Linz, Dr. Panhofer Ort: 4020 Linz

3

Fortbildungs-ID: 612621 Datum: 14.1.2019, 18:00–20:15 Uhr

Hypertonie 2019 – State of the Art Ort: 4020 Linz

3 5

Fortbildungs-ID: 620599 Datum: 25.1.2019, 13:00–17:00 Uhr

Depressionen mit Dr. Nikolaus Hock Ort: 4040 Linz Fortbildungs-ID: 626339 Datum: 2.2.2019, 9:30–18:00 Uhr

QZ Allgemeinmedizin Ort: 5020 Salzburg

3

Fortbildungs-ID: 626990 Datum: 21.1.2019, 20:00–22:30 Uhr

Jour fixe Allgemeinmedizin Ort: 5020 Salzburg

2

Fortbildungs-ID: 624934 Datum: 23.1.2019, 19:30–21:00 Uhr

STEIERMARK

Fortbildungs-ID: 630750 Datum: 22.1.2019, 19:00–21:00 Uhr

Notfall in der Ordination Ort: 4020 Linz

2

Fortbildungs-ID: 626136 Datum: 17.1.2019, 19:30–21:00 Uhr

9

Oststeirische Balint-Gruppe Dr. Barbara Hasiba (lfd. Gruppe)

2

Ort: 8190 Birkfeld Fortbildungs-ID: 631971 Datum: 17.12.2018, 19:00–21:00 Uhr

Schularztkaffee Ort: 8011 Graz Fortbildungs-ID: 611498 Datum: 21.12.2018, 15:00–16:30 Uhr

1


Der Veranstaltungskalender bildet DFP-approbierte Veranstaltungen für die Fächer Allgemeinmedizin und Innere Medizin ab, die vom 15. 12. 2018 bis 15. 2. 2019 in Österreich stattfinden und bis Redaktionsschluss auf den Online-DFP-Kalender der Akademie der Ärzte hochgeladen wurden. Nähere Details zu den einzelnen Fortbildungsveranstaltungen sowie Anmeldeinformationen finden Sie auf www.dfpkalender.at. Ziffer = Anzahl der DFP-Punkte

Oststeirische Balint-Gruppe Dr. Barbara Hasiba (lfd. Gruppe)

2

Ort: 8200 Gleisdorf Fortbildungs-ID: 631974 Datum: 28.1.2019, 19:30–21:00 Uhr

ALLGEMEINE+ Winterquartett 2019 – Graz Ort: 8020 Graz

Turnusärzte-Balint-Gruppe KH Kufstein, Dr. Ritter Ort: 6330 Kufstein Fortbildungs-ID: 624004 Datum: 23.1.2019, 16:30–18:00 Uhr

5

Fortbildungs-ID: 630589 Datum: 2.2.2019, 8:45–17:30 Uhr

Simulation

Ort: 6020 Innsbruck Fortbildungs-ID: 621749 Datum: 30.1.2019, 8:00–12:00 Uhr

Simulation

Ort: 6020 Innsbruck Fortbildungs-ID: 621750 Datum: 30.1.2019, 13:00–17:00 Uhr

TIROL ALS-Training interprofessionell Ort: 6020 Innsbruck

5

Fortbildungs-ID: 601950 Datum: 17.12.2018, 15:00–19:00 Uhr

Balint-Gruppe Schwaz Ort: 6130 Schwaz

2

Simulation

Ort: 6020 Innsbruck Fortbildungs-ID: 621751 Datum: 31.1.2019, 8:00–12:00 Uhr

5 5

Simulation

5

Fatigue und Anorexie-Kachexie-Syndrom bei schwerer Erkrankung

4

Ort: 6020 Innsbruck Fortbildungs-ID: 621759 Datum: 31.1.2019, 13:00–17:00 Uhr

Ort: 6060 Hall Fortbildungs-ID: 623259 Datum: 31.1.2019, 14:00–17:30 Uhr

Balint-Gruppe BKH Hall/Tirol Ort: 6060 Hall 

2

Fortbildungs-ID: 625513 Datum: 5.2.2019, 16:30–18:00 Uhr

5

3

Fortbildungs-ID: 630244 Datum: 18.12.2018, 20:00–22:15 Uhr

Balint-Gruppe BKH Hall/Tirol Ort: 6060 Hall

2

Fortbildungs-ID: 625509 Datum: 19.12.2018, 16:30–18:00 Uhr

Balint-Gruppe BKH Hall/Tirol Ort: 6060 Hall 

2

Fortbildungs-ID: 625511 Datum: 9.1.2019, 16:30–18:00 Uhr

Assistenten-Balint-Gruppe PKH Hall/Tirol Ort: 6060 Hall 

2

Fortbildungs-ID: 622104 Datum: 9.1.2019, 16:45–18:15 Uhr

Walchseer Lymphologische Wintertagung 2019

8

Ort: 6344 Walchsee Fortbildungs-ID: 630098 Datum: 11.–12.1.2019, 17:00–18:30 Uhr

Qualitätszirkel Palliativmedizin Ort: 6020 Innsbruck

4

Balint-Gruppe Dr. Ritter, Anich 7 Ort: 6020 Innsbruck

2

Fortbildungs-ID: 630255 Datum: 16.1.2019, 20:00–21:30 Uhr

Balint-Gruppe BKH Hall/Tirol Ort: 6060 Hall  Fortbildungs-ID: 625512 Datum: 23.1.2019, 16:30–18:00 Uhr

2

Anzeige / Fachkurzinformation siehe Seite 68

Fortbildungs-ID: 632326 Datum: 15.1.2019, 19:30–21:00 Uhr

DFP VERANSTALTUNGEN

63


Wundmanagement Ort: 6800 Feldkirch

1

Fortbildungs-ID: 627022 Datum: 22.1.2019, 13:30–14:30 Uhr

20 6

Fortbildungs-ID: 627273 Datum: 12.1.2019, 9:00–13:30 Uhr

WIEN Therapie- und DMP-Zirkel für den 3. und 10. Bezirk: Interdisziplinärer, interaktiver Erfahrungsaustausch

2

Ort: 1100 Wien Fortbildungs-ID: 605100 Datum: 17.12.2018, 19:00–21:00 Uhr

Top-News aus der medizinischen Forschung

1

Ort: 1090 Wien Fortbildungs-ID: 628023 Datum: 18.12.2018, 19:00–19:45 Uhr

Balint-Gruppe Dr. Manuela Koulas-Heuberger 

4

Ort: 1122 Wien Fortbildungs-ID: 623149 Datum: 18.12.2018, 17:00–20:00 Uhr

Fit für die Praxis/KAR Ort: 1030 Wien

1

Fortbildungs-ID: 628613 Datum: 20.12.2018, 13:00–14:00 Uhr

Influenza-Update Ort: 1220 Wien

1

Fortbildungs-ID: 628449 Datum: 20.12.2018, 12:30–13:30 Uhr

Newcomer-Schulung OWS – Notfallmanagement, Reanimation und mehr

5

Ort: 1140 Wien Fortbildungs-ID: 632320 Datum: 8.1.2019, 8:00–13:00 Uhr

Fit für die Praxis/KAR Ort: 1030 Wien

1 1

Fortbildungs-ID: 627253 Datum: 11.1.2019, 15:00–20:00 Uhr

19-1701 Allgemeinmedizin interaktiv: Fallbeispiele, Tipps, Fragen, Antworten  und Diskussion

3

Ort: 1010 Wien Fortbildungs-ID: 620054 Datum: 17.1.2019, 18:30–20:30 Uhr

Bezirksärztesitzung 2. Bezirk: Was Sie schon immer über die Leber wissen wollten

2

Ort: 1020 Wien Fortbildungs-ID: 630927 Datum: 17.1.2019, 19:30–21:00 Uhr

Fit für die Praxis/KAR Ort: 1030 Wien

1 4 2 1

7

4 6

Fortbildungs-ID: 622953 Datum: 19.1.2019, 9:00–16:30 Uhr

64

DFP VERANSTALTUNGEN

ALLGEMEINE+ Winterquartett 2019 – Wien Ort: 1010 Wien

5

Workshop „Rezeptierkurs“ Ort: 1220 Wien

4

Fit für die Praxis/KAR Ort: 1030 Wien

1

Palliative Care Ort: 1180 Wien

2

JungmedizinerInnen am Start, Teil 5 + 6 Ort: 1090 Wien

6

JungmedizinerInnen am Start, Teil 5 + 6 Ort: 1090 Wien

7

Balint-Gruppe Dr. Brigitte Ratcliffe Ort: 1200 Wien

8

Fortbildungs-ID: 622954 Datum: 9.2.2019, 9:00–16:30 Uhr

6 4

Ort: 1170 Wien Fortbildungs-ID: 630837 Datum: 19.1.2019, 9:00–13:00 Uhr

Balint-Gruppe Dr. Brigitte Ratcliffe Ort: 1200 Wien

12

Ort: 1190 Wien Fortbildungs-ID: 630092 Datum: 25.–26.1.2019, 15:00–18:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 627287 Datum: 2.2.2019, 9:00–14:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 627281 Datum: 19.1.2019, 9:00–13:30 Uhr

Verkehrsmedizinischer Auffrischungskurs für Sachverständige ÄrztInnen  gem. § 34 FSG

Homöopathischer Expertenlehrgang, Modul 9: Gynäkologie und Geburtshilfe

Fortbildungs-ID: 627286 Datum: 1.2.2019, 14:00–18:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 630598 Datum: 18.1.2019, 16:00–19:00 Uhr

JungmedizinerInnen am Start, Teil 3 + 4 Ort: 1090 Wien

2

Fortbildungs-ID: 626102 Datum: 24.1.2019, 13:00–14:30 Uhr

Fortbildungs-ID: 626103 Datum: 31.1.2019, 13:00–14:30 Uhr

Fortbildungs-ID: 628451 Datum: 17.1.2019, 12:30–13:30 Uhr

JungmedizinerInnen am Start, Teil 3 + 4 Ort: 1090 Wien

1

Fortbildungs-ID: 628616 Datum: 24.1.2019, 13:00–14:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 628617 Datum: 31.1.2019, 13:00–14:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 626099 Datum: 17.1.2019, 13:00–14:30 Uhr

Balint-Gruppe Dr. Edlhaimb Ort: 1080 Wien

Fit für die Praxis/KAR Ort: 1030 Wien

Fortbildungs-ID: 625016 Datum: 30.1.2019, 13:30–16:30 Uhr

Fortbildungs-ID: 630712 Datum: 17.1.2019, 19:00–21:00 Uhr

COPD in der Übersicht Ort: 1180 Wien

1

Fortbildungs-ID: 628035 Datum: 23.1.2019, 18:30–19:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 628989 Datum: 26.1.2019, 8:45–17:30 Uhr

Fortbildungs-ID: 628615 Datum: 17.1.2019, 13:00–14:00 Uhr

Qualitätszirkel Elementarmedizin Ort: 1040 Wien

Top-News aus der medizinischen Forschung Ort: 1090 Wien

Schwindel und Hörminderung Ort: 1180 Wien

Fortbildungs-ID: 627275 Datum: 18.1.2019, 16:00–20:00 Uhr

Ort: 1160 Wien Fortbildungs-ID: 623436 Datum: 10.1.2019, 13:00–14:00 Uhr

JungmedizinerInnen am Start, Teil 1 + 2 Ort: 1090 Wien

3

Ort: 1010 Wien Fortbildungs-ID: 620053 Datum: 17.1.2019, 16:30–18:30 Uhr

Das Subduralhämatom Ort: 1220 Wien

Fortbildungs-ID: 628614 Datum: 10.1.2019, 13:00–14:00 Uhr

„Ehrenamtlich mit Herz!“ – Über den Versuch, mithilfe einer Checkliste die  Startphase von Ehrenamtlichen zu unterstützen und mit ihren Beiträgen das Leben auf den Stationen zu bereichern

19-1701 Allgemeinmedizin interaktiv: Fallbeispiele, Tipps, Fragen, Antworten  und Diskussion

8

Fortbildungs-ID: 627263 Datum: 19.1.2019, 9:00–17:00 Uhr

Ort: 1100 Wien Fortbildungs-ID: 591709 Datum: 11.–13.1.2019, 15:00–12:00 Uhr

JungmedizinerInnen am Start, Teil 1 + 2 Ort: 1090 Wien

Österreichischer Impftag 2019 Ort: 1220 Wien

8

19-1202 Allgemeinmedizin interaktiv: Fallbeispiele, Tipps, Fragen, Antworten  und Diskussion

3

Ort: 1010 Wien Fortbildungs-ID: 620058 Datum: 12.2.2019, 17:30–19:30 Uhr

Newcomer-Schulung OWS – Notfallmanagement, Reanimation und mehr

5

Ort: 1140 Wien Fortbildungs-ID: 632325 Datum: 12.2.2019, 8:00–13:00 Uhr

Workshop „Notfall-EKG“ Ort: 1220 Wien Fortbildungs-ID: 625035 Datum: 13.2.2019, 13:30–16:30 Uhr

4

Anzeige

Spezialkurs TCM und westliche Heilkräuter nach Jeremy Ross, Teil 4

VORARLBERG


4

Balint-Gruppe Dr. Edlhaimb Ort: 1080 Wien Fortbildungs-ID: 630599 Datum: 15.2.2019, 16:00–19:00 Uhr

Sportmedizin mit praktischen Kursen – 1. Tag

Sportmedizin mit praktischen Kursen – 2. Tag

2

Ort: 2421 Kittsee Fortbildungs-ID: 626645 Datum: 19.12.2018, 16:00–17:30 Uhr

4

Ort: 9546 Bad Kleinkirchheim Fortbildungs-ID: 629758 Datum: 12.2.2019, 11:00–14:30 Uhr

Sportmedizin mit praktischen Kursen – 3. Tag

4

Ort: 9546 Bad Kleinkirchheim Fortbildungs-ID: 629760 Datum: 13.2.2019, 11:00–14:30 Uhr

KÄRNTEN

18

Sportmedizin mit praktischen Kursen – 4. Tag Ort: 9546 Bad Kleinkirchheim Fortbildungs-ID: 629761 Datum: 14.2.2019, 11:00–14:30 Uhr

4

Sportmedizin mit praktischen Kursen – 5. Tag

4

Ort: 9546 Bad Kleinkirchheim Fortbildungs-ID: 629763 Datum: 15.2.2019, 11:00–14:30 Uhr

OBERÖSTERREICH Onkologische Fallbesprechung Ort: 4780 Schärding

2

Fortbildungs-ID: 632089 Datum: 18.12.2018, 13:00–14:30 Uhr

FB „San Antonio Update“ – One Week After

2

Ort: 4840 Vöcklabruck Fortbildungs-ID: 628868 Datum: 18.12.2018, 17:00–19:00 Uhr

Onkologische Fallbesprechung Ort: 4780 Schärding

2

Fortbildungs-ID: 629795 Datum: 20.12.2018, 13:00–14:30 Uhr

Kardioprotektion bei Typ-2-Diabetes: Dauerbrenner oder neuer Therapiestandard?

2

Ort: 4810 Gmunden Fortbildungs-ID: 621928 Datum: 22.1.2019, 19:30–23:00 Uhr

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Ort: 9020 Klagenfurt Fortbildungs-ID: 628825 Datum: 18.–19.1.2019, 14:00–20:00 Uhr

4

Ort: 9546 Bad Kleinkirchheim Fortbildungs-ID: 629749 Datum: 11.2.2019, 11:00–14:30 Uhr

BURGENLAND

Transthorakale Echokardiografie – Aufbaukurs I

30

Fortbildungs-ID: 629746 Datum: 10.–16.2.2019, 8:45–19:00 Uhr

INNERE MEDIZIN Transthyretin-Amyloidose – eine Krankheit mit vielen Gesichtern

Innere Medizin kompakt: Sportmedizin Ort: 9546 Bad Kleinkirchheim

DFP VERANSTALTUNGEN

65


Update Hyperlipidämie und AK-Therapie bei Hyperlipidämie und Osteoporose

SALZBURG Grundkurs 2 in Echokardiografie Ort: 5400 Hallein

22

Fortbildungs-ID: 626333 Datum: 17.–19.1.2019, 14:00–16:00 Uhr

ÖGACH ASP Winterschool Ort: 5020 Salzburg

16

Fortbildungs-ID: 632507 Datum: 31.1.–2.2.2019, 13:30–13:00 Uhr

2

Ort: 8141 Premstätten Fortbildungs-ID: 620684 Datum: 17.1.2019, 19:30 Uhr

Interne Assistentenbesprechung Ort: 8020 Graz

1 1

Fortbildungs-ID: 630746 Datum: 30.1.2019, 13:00–14:00 Uhr

STEIERMARK Interne Turnusarztbesprechung Ort: 8020 Graz

Interne Assistentenbesprechung Ort: 8020 Graz

1

Fortbildungs-ID: 603097 Datum: 17.12.2018, 13:30–14:30 Uhr

Ergometrie – Technik und Notfallmanagement, MegaCode-Training

5

Ort: 8623 Aflenz-Kurort Fortbildungs-ID: 632523 Datum: 17.12.2018, 9:45–14:30 Uhr

Fortbildung 2018 für ÄrztInnen in Ausbildung

1 1

Fortbildungs-ID: 614170 Datum: 19.12.2018, 13:00–14:00 Uhr

Nephrologische Fortbildungen Ort: 8036 Graz

1 1 1 1 2

Ort: 8271 Bad Waltersdorf Fortbildungs-ID: 632034 Datum: 16.1.2019, 19:00–20:30 Uhr

Der interessante Fall Ort: 6511 Zams

CIIT – Kolloquium Ort: 6020 Innsbruck

Alte und neue Therapieoptionen bei Infektionen mit multiresistenten Erregern

DFP VERANSTALTUNGEN

1 1 1

Ort: 6511 Zams Fortbildungs-ID: 629527 Datum: 29.1.2019, 16:00–17:00 Uhr

2

Klug entscheiden: in der Kardiologie Ort: 6850 Dornbirn

Impfungen im höheren Lebensalter Ort: 6850 Dornbirn

12

Ort: 6835 Zwischenwasser Fortbildungs-ID: 607983 Datum: 31.1.–3.2.2019, 9:30–15:00 Uhr

Diabetes mellitus Typ 1 Ort: 6850 Dornbirn

1

Kardiotoxizität antineoplastischer Substanzen

1

Ort: 6850 Dornbirn Fortbildungs-ID: 630372 Datum: 8.2.2019, 7:30–8:30 Uhr

Neues vom DGVS Ort: 6850 Dornbirn

1

Rheumatologie: ein Update in Diagnose und Therapie

4

Ort: 1020 Wien Fortbildungs-ID: 622890 Datum: 15.12.2018, 9:00–12:00 Uhr

Abdomen-Ultraschall – Grundkurs nach ÖGUM inkl. Notfallsonografie  (Ultraschallkurs Pleuraerguss, AAA, Thrombose, ...)

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Ort: 1140 Wien Fortbildungs-ID: 628182 Datum: 15.–16.12.2018, 9:00–19:00 Uhr

Giftiger Dienstag: Reale und irreale Impfnebenwirkungen

2

Ort: 1010 Wien Fortbildungs-ID: 620315 Datum: 18.12.2018, 15:30–16:30 Uhr

Einsatz fürs eigene Leben – Erfahrungen aus 15 Jahren Supervision/Coaching  von ÄrztInnen

1

Ort: 1090 Wien Fortbildungs-ID: 628789 Datum: 18.12.2018, 14:00–15:00 Uhr

Arzneimittelinteraktionen in der HIV-Therapie

1

Fortbildungs-ID: 630357 Datum: 21.12.2018, 7:30–8:30 Uhr

Fortbildungs-ID: 630359 Datum: 11.1.2019, 7:30–8:30 Uhr

66

1

VORARLBERG

Ort: 8036 Graz Fortbildungs-ID: 614325 Datum: 16.1.2019, 14:00–16:00 Uhr

Chronische Herzinsuffizienz: Was ist Pflicht – was ist Kür?

1

Fortbildungs-ID: 626625 Datum: 22.1.2019, 16:00–17:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 630734 Datum: 16.1.2019, 13:00–14:00 Uhr

Innerklinisches Notfallmanagement – Training für Ärztinnen und Ärzte  in Sonderfachausbildung

Periinterventionelle AK-Therapie Ort: 6511 Zams

Interprofessioneller Palliativbasislehrgang 2019 – Block 1

WIEN

Fortbildungs-ID: 629523 Datum: 15.1.2019, 15:00–16:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 630733 Datum: 9.1.2019, 13:00–14:00 Uhr

Interne Assistentenbesprechung Ort: 8020 Graz

CIIT – Kolloquium Ort: 6020 Innsbruck

1

Fortbildungs-ID: 630367 Datum: 25.1.2019, 7:30–8:30 Uhr

Fortbildungs-ID: 630378 Datum: 15.2.2019, 7:30–8:30 Uhr

Fortbildungs-ID: 629520 Datum: 8.1.2019, 15:00–16:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 630731 Datum: 2.1.2019, 13:00–14:00 Uhr

Interne Assistentenbesprechung Ort: 8020 Graz

1

Fortbildungs-ID: 630738 Datum: 13.2.2019, 13:00–14:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 626619 Datum: 8.1.2019, 16:00–17:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 629655 Datum: 20.12.2018, 15:00–16:00 Uhr

Interne Assistentenbesprechung Ort: 8020 Graz

2

Fortbildungs-ID: 632323 Datum: 7.2.2019, 19:30 Uhr

Interne Assistentenbesprechung Ort: 8020 Graz

Klug entscheiden: in der Infektiologie Ort: 6850 Dornbirn

Fortbildungs-ID: 630371 Datum: 1.2.2019, 7:30–8:30 Uhr

TIROL

Ort: 8036 Graz Fortbildungs-ID: 632185 Datum: 18.12.2018, 12:00–12:45 Uhr

Interne Assistentenbesprechung Ort: 8020 Graz

1

Fortbildungs-ID: 630737 Datum: 6.2.2019, 13:00–14:00 Uhr

Eisenstoffwechsel in der täglichen Praxis Ort: 8141 Premstätten

1

Fortbildungs-ID: 630363 Datum: 18.1.2019, 7:30–8:30 Uhr

Fortbildungs-ID: 630735 Datum: 23.1.2019, 13:00–14:00 Uhr

Die Stunde mit dem Chef Ort: 8020 Graz

Klug entscheiden: in der Notaufnahme Ort: 6850 Dornbirn

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Ort: 1090 Wien Fortbildungs-ID: 628263 Datum: 18.12.2018, 14:30–15:30 Uhr

Aktuelle Therapiestrategien beim Morbus Hodgkin – Post-ISHL 2018 Ort: 1220 Wien Fortbildungs-ID: 617416 Datum: 18.12.2018, 8:00–9:00 Uhr

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Interessanter Fall/Meet the Expert Ort: 1090 Wien

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Fortbildungs-ID: 629328 Datum: 19.12.2018, 13:00–15:00 Uhr

Blutiger Donnerstag: Nachsorge nach allogener Stammzelltransplantation

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Ort: 1090 Wien Fortbildungs-ID: 628086 Datum: 20.12.2018, 13:00–14:00 Uhr

Giftiger Dienstag: Legionellen – Diagnose, Therapie, Prophylaxe

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Ort: 1010 Wien Fortbildungs-ID: 620318 Datum: 8.1.2019, 15:30–16:30 Uhr

LVAD

Ort: 1090 Wien Fortbildungs-ID: 628790 Datum: 8.1.2019, 14:00–15:00 Uhr

Placebo in der Forschung Ort: 1090 Wien

Ort: 1220 Wien Fortbildungs-ID: 631565 Datum: 15.1.2019, 8:00–9:00 Uhr

Hereditäre Salzverlust-Tubulopathien Ort: 1090 Wien

1 1 1

Ort: 1140 Wien Fortbildungs-ID: 628379 Datum: 26.–27.1.2019, 9:00–19:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 629329 Datum: 9.1.2019, 13:00–15:00 Uhr

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Ort: 1090 Wien Fortbildungs-ID: 628088 Datum: 10.1.2019, 13:00–14:00 Uhr

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Fortbildungs-ID: 629330 Datum: 10.1.2019, 14:00–16:00 Uhr

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Ort: 1210 Wien Fortbildungs-ID: 612284 Datum: 11.–12.1.2019, 14:00–18:00 Uhr

Giftiger Dienstag: Stechmücken in Österreich – welche Gefahren drohen?

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Ort: 1010 Wien Fortbildungs-ID: 620319 Datum: 15.1.2019, 15:30–16:30 Uhr

Chest Pain

Ort: 1090 Wien Fortbildungs-ID: 628792 Datum: 15.1.2019, 14:00–15:00 Uhr

ECG Alterations in Young Athletes Ort: 1090 Wien

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Fortbildungs-ID: 628271 Datum: 15.1.2019, 14:30–15:30 Uhr

Rheuma hat viele Gesichter Ort: 1090 Wien Fortbildungs-ID: 624870 Datum: 15.1.2019, 19:00–20:10 Uhr

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Pathologie der Eigenniere Ort: 1090 Wien

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Turnusärzte-Workshop Hanusch KH: Chronische Ulzera und deren  Verbandstechniken

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Ort: 1140 Wien Fortbildungs-ID: 631369 Datum: 21.1.2019, 14:00–16:00 Uhr

NEF-Station AKH – Aufbau, Arbeit, Ausblick Ort: 1090 Wien

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Fortbildungs-ID: 628278 Datum: 22.1.2019, 14:30–15:30 Uhr

EndoPredict als Therapieentscheidungstool beim Mammakarzinom

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Ort: 1220 Wien Fortbildungs-ID: 629690 Datum: 22.1.2019, 8:00–9:00 Uhr

Myelom und Niere Ort: 1090 Wien

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Fortbildungs-ID: 629389 Datum: 23.1.2019, 13:00–15:00 Uhr

Blutiger Donnerstag: The Role of CD20 in CLL – Implications for Combinatorial  Therapeutic Strategies

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Ort: 1090 Wien Fortbildungs-ID: 628803 Datum: 29.1.2019, 14:00–15:00 Uhr

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Fortbildungs-ID: 631332 Datum: 29.1.2019, 8:00–9:00 Uhr

Lab Research Ort: 1090 Wien

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Fortbildungs-ID: 629415 Datum: 30.1.2019, 13:00–15:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 628798 Datum: 22.1.2019, 14:00 Uhr

Fälle aus der Interaktionsambulanz Ort: 1090 Wien

Delir-Diagnostik – Prävention und Behandlung aus pflegerischer Sicht

CLL: ASH 2018 Update Ort: 1220 Wien

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Ort: 1130 Wien Fortbildungs-ID: 625927 Datum: 28.1.2019, 13:00–14:30 Uhr

Ort: 1010 Wien Fortbildungs-ID: 620321 Datum: 29.1.2019, 15:30–16:30 Uhr

Fortbildungs-ID: 629373 Datum: 17.1.2019, 14:00–16:00 Uhr

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Plattform für ärztliche Weiterbildung und Kommunikation: Hyponatriämie

Giftiger Dienstag: Geschlechtskrankheiten – Herausforderung durch Resistenz

Ort: 1130 Wien Fortbildungs-ID: 620182 Datum: 21.1.2019, 13:00–14:30 Uhr

Abdomensonografie – Grundkurs mit Basiskurs in Notfallsonografie

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Ort: 1090 Wien Fortbildungs-ID: 628091 Datum: 17.1.2019, 13:00–14:00 Uhr

Morbus Fabry Ort: 1090 Wien

Journal Club – Dr. Peter Pichler Ort: 1090 Wien

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Vergiftungen, Teil 2 Ort: 1100 Wien

Blutiger Donnerstag: Myeloproliferative Neoplasien – Paradigmenwechsel  in Diagnostik und Therapie

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Ort: 1010 Wien Fortbildungs-ID: 624190 Datum: 24.–26.1.2019, 13:00–15:20 Uhr

Fortbildungs-ID: 629333 Datum: 16.1.2019, 13:00–15:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 631839 Datum: 8.1.2019, 8:00–9:00 Uhr

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C3 – 1st International Interdisciplinary Meeting (CCVM)

Abdomen-Ultraschall – Grundkurs nach ÖGUM inkl. Notfallsonografie  (Ultraschallkurs Pleuraerguss, AAA, Thrombose, ...)

Plattform für ärztliche Weiterbildung und Kommunikation: Psoriasis-Arthritis –  Diagnose und Therapie

Blutiger Donnerstag: Update Allogene Stammzelltransplantation

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Fortbildungs-ID: 629924 Datum: 16.1.2019, 12:00–12:45 Uhr

Fortbildungs-ID: 628269 Datum: 8.1.2019, 14:30–15:30 Uhr

Highlights vom ASH Ort: 1220 Wien

Multiples Myelom – neue Behandlungsoptionen in der ersten Linie

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Blutiger Donnerstag: Update CAR-T-Cells

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Ort: 1090 Wien Fortbildungs-ID: 628093 Datum: 31.1.2019, 13:00–14:00 Uhr

TBC und „BCGitis“ Ort: 1090 Wien

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Fortbildungs-ID: 629416 Datum: 31.1.2019, 14:00–16:00 Uhr

Physics, interfaces and colloids: a bridge between nanoscience  and medicine

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Ort: 1090 Wien Fortbildungs-ID: 629420 Datum: 13.2.2019, 13:00–15:00 Uhr

Lungensonografie Ort: 1210 Wien

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Fortbildungs-ID: 630551 Datum: 15.2.2019, 9:00–16:00 Uhr

Ort: 1090 Wien Fortbildungs-ID: 628092 Datum: 24.1.2019, 13:00–14:00 Uhr

Spenderselektion Ort: 1090 Wien

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Fortbildungs-ID: 629405 Datum: 24.1.2019, 14:00–16:00 Uhr

DFP VERANSTALTUNGEN

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Buprenorphin ratiopharm 35 µg/h, 52,5 µg/h und 70 µg/h Transdermales Pflaster Qualitative und Quantitative Zusammensetzung: 35 Mikrogramm/h: Jedes transdermale Pflaster enthält 20 mg Buprenorphin. Wirkstoff enthaltender Bereich: 25 cm2. Nominale Freisetzungsrate: 35 Mikrogramm Buprenorphin pro Stunde (über eine Dauer von 96 Stunden). 52,5 Mikrogramm/h: Jedes transdermale Pflaster enthält 30 mg Buprenorphin. Wirkstoff enthaltender Bereich: 37,5 cm2. Nominale Freisetzungsrate: 52,5 Mikrogramm Buprenorphin pro Stunde (über eine Dauer von 96 Stunden). 70 Mikrogramm/h: Jedes transdermale Pflaster enthält 40 mg Buprenorphin. Wirkstoff enthaltender Bereich: 50 cm2. Nominale Freisetzungsrate: 70 Mikrogramm Buprenorphin pro Stunde (über eine Dauer von 96 Stunden). Anwendungsgebiete: Mäßig starke bis starke Tumorschmerzen und starke Schmerzen bei ungenügender Wirksamkeit nichtopioider Schmerzmittel. Buprenorphin ratiopharm ist für die Behandlung von akuten Schmerzen nicht geeignet. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der genannten sonstigen Bestandteile; bei opioidabhängigen Patienten und zur Behandlung bei Drogensubstitution; bei Krankheitszuständen, bei denen eine schwergradige Störung des Atemzentrums und der Atemfunktion vorliegt oder sich entwickeln kann; bei Patienten, die MAO-Hemmer erhalten oder innerhalb der letzten 2 Wochen erhalten haben (siehe Abschnitt 4.5); bei Patienten mit Myasthenia gravis; bei Patienten mit Delirium tremens; in der Schwangerschaft (siehe Abschnitt 4.6 der Fachinformation). Pharmakotherapeutische Gruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Opioide, Oripavin-Derivate. ATC-Code: N02AE01. Liste der sonstigen Bestandteile: Klebeschicht (Matrix) (mit Buprenorphin): Povidon K90, Lävulinsäure, Oleyloleat, Poly [acrylsäure-co-butylacrylat-co-(2-ethylhexyl)acrylat-co-vinylacetat] (5:15:75:5); Klebeschicht (Matrix) (ohne Buprenorphin): Poly [(2-ethylhexyl)acrylat-co-glycidylmethacrylat-co-(2-hydroxyethyl)acrylat-co-vinylacetat] (68:0,15:5:27); Trennfolie zwischen Klebeschicht mit Buprenorphin und Klebeschicht ohne Buprenorphin: PET-Film; Trägerfolie: Polyesternetz; Trennpapier (auf der Vorderseite der Abdeckung der Klebeschicht mit Buprenorphin: Silikonisierter PET-Film; Blaue Drucktinte. Art und Inhalt des Behältnisses: Jeder kindersichere Beutel besteht aus einem Verbundschichtmaterial, das aus Papier / PET / PE / Aluminium / Surlyn gefertigt ist. Ein Beutel enthält ein transdermales Pflaster. Packungsgrößen: Packungen mit 3, 4, 5, 6, 8, 10, 12, 16, 18 oder 20 einzeln versiegelte transdermale Pflaster. Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht. Inhaber der Zulassung: TEVA B.V., Swensweg 5, 2031 GA Haarlem, Niederlande, Tel.Nr.: +43/1/970070, Fax-Nr.: +43/1/97007-66, e-mail: info@ratiopharm.at Rezeptpflicht/Apothekenpflicht: Suchtgift, Abgabe nur auf Suchtgiftrezept, apothekenpflichtig. Stand der Information: 07/2018. Weitere Hinweise zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und zutreffendenfalls Angaben über die Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Caprelsa® 100 mg Filmtabletten Caprelsa® 300 mg Filmtabletten q Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Dies ermöglicht eine schnelle Identifizierung neuer Erkenntnisse über die Sicherheit. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung zu melden. Hinweise zur Meldung von Nebenwirkungen, siehe Abschnitt 4.8 der Fachinformation. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 100mg/300mg Vandetanib. • Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Calciumhydrogenphosphat-Dihydrat, Mikrokristalline Cellulose, Crospovidon (Typ A), Povidon (K29-32), Magnesiumstearat, Filmüberzug: Hypromellose, Macrogol (300), Titandioxid (E171). Anwendungsgebiete: Caprelsa ist indiziert für die Behandlung eines aggressiven und symptomatischen medullären Schilddrüsenkarzinoms (MTC) bei Patienten mit nicht resektabler, lokal fortgeschrittener oder metastasierter Erkrankung. Caprelsa ist angezeigt für Erwachsene sowie Jugendliche und Kinder im Alter von 5 Jahren und älter. Bei Patienten, deren Rearranged during Transfection-(RET)-Mutationsstatus nicht bekannt oder negativ ist, sollte vor der Entscheidung über eine individuelle Behandlung ein möglicherweise geringerer Nutzen berücksichtigt werden (siehe wichtige Informationen in den Abschnitten 4.4 und 5.1). Gegenanzeige: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile; Kongenitales Long-QTc-Syndrom; Patienten mit einem QTc-Intervall von über 480 ms; Die gleichzeitige Anwendung von Vandetanib und den folgenden Arzneimitteln, die bekanntermaßen ebenfalls das QTc-Intervall verlängern und/oder Torsade de pointes induzieren: Arsenhaltige Arzneimittel, Cisaprid, Erythromycin intravenös (i.v.), Toremifen, Mizolastin, Moxifloxacin, Antiarrthythmika der Klasse IA und III (siehe Abschnitt 4.5); Stillzeit (siehe Abschnitt 4.6); • Inhaber der Zulassung: Genzyme Europe B.V., Gooimeer 10, NL-1411 DD Naarden, Niederlande • Örtlicher Vertreter des Zulassungsinhabers: sanofi-aventis GmbH, 1220 Wien, Österreich • Abgabe: Rezept- und Apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. • Pharmakotherapeutische Gruppe/ATC-Code: Antineoplastische Mittel, Proteinkinase Inhibitoren, ATC-Code: L01XE12 • Stand der Information: Mai 2018. Weitere Angaben zu den besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie den ggf. Gewöhnungseffekten sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen Colidimin 200 mg – Filmtabletten Colidimin 400 mg – Filmtabletten Zusammensetzung:1 Filmtablette enthält 200 mg Rifaximin; 1 Filmtablette enthält 400 mg Rifaximin. Hilfsstoffe: Carboxymethylstärke-Natrium, Glyceroldistearat, hochdisperses Siliciumdioxid, Talkum, mikrokristalline Cellulose, Hypromellose, Titandioxid (E171), Natriumedetat, Propylenglycol, Eisenoxid (E 172). Anwendungsgebiete: Kausale Behandlung von Erkrankungen bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren, die durch Rifaximin-sensitive Bakterien im Gastrointestinaltrakt verursacht, bzw. mitverursacht werden, wie: unkomplizierte Divertikelerkrankungen., hepatische Enzephalopathie, pseudomembranöse Kolitis durch Clostridium difficile, bakterielles Überwucherungs-Syndrom, Reisediarrhoe, verursacht durch nicht-invasive enteropathogene Bakterien, Präoperative Darmdekontamination. Die offiziellen Richtlinien für den angemessenen Gebrauch von antimikrobiellen Wirkstoffen sind zu berücksichtigen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff und andere Rifamycin-Derivate oder einen der sonstigen Bestandteile. Intestinale Obstruktion. Pharmakotherapeutische Gruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Intestinale Antiinfektiva, Antibiotika (Rifaximin). ATC-Code: A07AA11. Packungsgrößen: 200 mg: 12 Stück, 36 Stück, 400 mg: 18 Stück. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Kassenstatus: 200 mg: 12 Stück: Green Box, OP II verschreibbar; 36 Stück: Green Box; 400 mg: 18 Stück: Green-Box. Zulassungsinhaber: Gebro Pharma GmbH, 6391 Fieberbrunn. Stand der Information: März 2017. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen sowie Gewöhnungseffekten entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Cosentyx® 150 mg Injektionslösung in einem Fertigpen Cosentyx® 150 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Ein Fertigpen enthält 150 mg Secukinumab* in 1 ml. Eine Fertigspritze enthält 150 mg Secukinumab* in 1 ml. *Secukinumab ist ein gegen Interleukin 17A gerichteter, rekombinanter, vollständig humaner monoklonaler Antikörper. Secukinumab gehört zur IgG1/κ Klasse und wird in Ovarialzellen des chinesischen Hamsters (CHO-Zellen) produziert. Liste der sonstigen Bestandteile: Trehalose-Dihydrat; L Histidin; L Histidinhydrochlorid-Monohydrat; L Methionin; Polysorbat 80; Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Plaque-Psoriasis: Cosentyx ist angezeigt für die Behandlung erwachsener Patienten mit mittelschwerer bis

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schwerer Plaque-Psoriasis, die für eine systemische Therapie in Frage kommen. Psoriasis-Arthritis (PsA). Cosentyx, allein oder in Kombination mit Methotrexat (MTX), ist angezeigt für die Behandlung erwachsener Patienten mit aktiver Psoriasis-Arthritis, wenn das Ansprechen auf eine vorhergehende Therapie mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARD) unzureichend gewesen ist (siehe Abschnitt 5.1 der Fachinformation ). Ankylosierende Spondylitis (AS; Morbus Bechterew). Cosentyx ist angezeigt für die Behandlung erwachsener Patienten mit aktiver ankylosierender Spondylitis, die auf eine konventionelle Therapie unzureichend angesprochen haben. Gegenanzeigen. Schwere Überempfindlichkeitsreaktionen gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1der Fachinformation genannten sonstigen Bestandteile. Klinisch relevante, aktive Infektion (z. B. aktive Tuberkulose; siehe Abschnitt 4.4 der Fachinformation). Pharmakotherapeutische Gruppe: Immunsuppressiva, Interleukin-Inhibitoren, ATC-Code: L04AC10. INHABER DER ZULASSUNG. Novartis Europharm Limited. Vista Building. Elm Park, Merrion Road. Dublin 4 Irland. Informationen betreffend Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkung mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte sind den veröffentlichten Fachinformationen zu entnehmen. Version: 04/2018 easyangin® 5mg/1mg Lutschtabletten, easyangin lemon 5 mg/1 mg Lutschtabletten, easyangin Spray zur Anwendung in der Mundhöhle Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 Lutschtablette enthält 5 mg Chlorhexidin Dihydrochlorid und 1 mg Lidocain Hydrochlorid. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: 1,21 g Sorbitol (E 420) / Lutschtablette. Spray: 1 ml Lösung enthält 350 mg Ethanol, 200 mg Glycerol. Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe unten. Anwendungsgebiete: Zur unterstützenden, kurzzeitigen lokalen Behandlung bei leichten bis mittelschweren Entzündungen des Rachenraumes und der Mundhöhle (Halsschmerzen, Rachenkatarrh, Heiserkeit, Entzündungen des Mund- und Rachenraumes (Pharyngitis) sowie des Zahnfleisches). easyangin Lutschtabletten und Spray werden angewendet bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern ab 6 Jahren. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe, Lokalanästhetika vom Amidtyp oder einen der in sonstigen Bestandteile. Bei größeren, frischen Wunden im Mund- und Rachenraum. Kinder unter 6 Jahre. easyangin Lutschtabletten dürfen wegen des Gehaltes an Menthol nicht bei Patienten mit Asthma bronchiale oder anderen Atemwegserkrankungen, die mit einer ausgeprägten Überempfindlichkeit der Atemwege einhergehen, angewendet werden. Die Inhalation von easyangin Lutschtabletten kann zur Bronchokonstriktion führen. Pharmakotherapeutische Gruppe: Hals- und Rachentherapeutika, Antiseptika, ATC-Code: R02AA05; Lokalanästhetika, ATC-Code: R02AD02. Liste der sonstigen Bestandteile: Sorbitol (E 420), Magnesiumstearat, Zitronensäure (wasserfrei), Menthol. Spray: 1 ml Lösung enthält 350 mg Ethanol, 200 mg Glycerol, enthält 41,6 Vol. % Alkohol. Inhaber der Zulassung: Easypharm OTC GmbH, Perlhofgasse 2/2, A-2372 Gießhübl, Österreich. Rezeptpflicht/Apothekenpflicht: Apothekenpflichtig. Die Informationen zu den Abschnitten Warnhinweise, Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Stand der Information: August 2017 easynasan 1 mg/ml Nasenspray, Lösung; easynasan junior 0,5 mg/ml Nasenspray, Lösung Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 ml Nasenspray 1mg/ml enthält1 mg Xylometazolinhydrochlorid. 1 Sprühstoß (= 140 Mikroliter) enthält 140 Mikrogramm von Xylometazolinhydrochlorid. 1 ml Nasenspray junior 0,5 mg/ml enthält 0,5 mg Xylometazolinhydrochlorid. 1 Sprühstoß (= 70 Mikroliter) enthält 35 Mikrogramm von Xylometazolinhydrochlorid. Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe unten. Anwendungsgebiete: Zur Behandlung von akutem Schnupfen (Rhinitis acuta), allergischem Schnupfen (Rhinitis allergica) und anfallsweise auftretendem Fließschnupfen (Rhinitis vasomotorica). Zur Erleichterung des Sekretabflusses bei Entzündungen der Nasennebenhöhlen sowie bei Tubenkatarrh in Verbindung mit Schnupfen. Zur diagnostischen Schleimhautabschwellung. easynasan 1 mg/ml Nasenspray wird angewendet bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren. easynasan junior 0,5 mg/ml Nasenspray wird angewendet bei Kindern im Alter von 2-11 Jahren. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, einen der im Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile oder Imidazoline, Anwendung bei Kleinkindern (unter 2 Jahren), Rhinits sicca. Transsphenoidale Hypophysektomie oder transnasale/transorale chirurgische Eingriffe, die die Dura mater freilegen. Erhöhter Augeninnendruck, insbesondere bei Engwinkelglaukom. Gleichzeitige Gabe von MAO-Hemmern (auch bei Gabe innerhalb der letzten 2 Wochen). Pharmakotherapeutische Gruppe: Dekongestiva und andere Rhinologika zur topischen Anwendung, reine Sympathomimetika. ATC-Code: R01AA07. Liste der sonstigen Bestandteile: Natriumhyaluronat, Gereinigtes Meerwasser, Kaliumdihydrogenphosphat (E 340), Gereinigtes Wasser Inhaber der Zulassung: Easypharm OTC GmbH, Perlhofgasse 2/2, A-2372 Gießhübl, Österreich. Rezeptpflicht/Apothekenpflicht: Apothekenpflichtig. Die Informationen zu den Abschnitten Warnhinweise, Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Stand der Information: Juli 2017 Eliquis 2,5 mg Filmtabletten Eliquis 5 mg Filmtabletten Pharmakotherapeutische Gruppe: direkte Faktor Xa Inhibitoren, ATC Code: B01AF02. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG. Jede Filmtablette enthält 2,5 bzw. 5 mg Apixaban.Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: Jede 2,5 mg Filmtablette enthält 51,43 mg Lactose. Jede 5 mg Filmtablette enthält 102,86 mg Lactose. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Lactose, Mikrokristalline Cellulose (E460), Croscarmellose Natrium, Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat (E470b), Filmüberzug: Lactose Monohydrat, Hypromellose (E464), Titandioxid (E171), Triacetin (E1518); Eliquis 2,5 mg Filmtabletten: Eisen(III) hydroxid oxid x H2O (E172); Eliquis 5 mg Filmtabletten: Eisen(III) oxid (E172). ANWENDUNGSGEBIET Eliquis 2,5 mg Filmtabletten: Zur Prophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) bei erwachsenen Patienten nach elektiven Hüft oder Kniegelenksersatzoperationen. Eliquis 2,5 mg und Eliquis 5 mg Filmtabletten: Zur Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei erwachsenen Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern (NVAF) und einem oder mehreren Risikofaktoren, wie Schlaganfall oder TIA (transitorischer ischämischer Attacke) in der Anamnese, Alter ≥ 75 Jahren, Hypertonie, Diabetes mellitus, symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA Klasse ≥ II). Behandlung von tiefen Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe von rezidivierenden TVT und LE bei Erwachsenen (bei hämodynamisch instabilen LE Patienten siehe Abschnitt 4.4. der Fachinformation). GEGENANZEIGEN: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile; akute, klinisch relevante Blutung; Lebererkrankungen, die mit einer Koagulopathie und einem klinisch relevanten Blutungsrisiko verbunden sind; Läsionen oder klinische Situationen , falls sie als signifikanter Risikofaktor für eine schwere Blutung angesehen werden. Dies umfasst akute oder kürzlich aufgetretene gastrointestinale Ulzerationen, maligne Neoplasien mit hohem Blutungsrisiko, kürzlich aufgetretene Hirn oder Rückenmarksverletzungen, kürzlich erfolgte chirurgische Eingriffe an Gehirn, Rückenmark oder Augen, kürzlich aufgetretene intrakranielle Blutungen, bekannte oder vermutete Ösophagusvarizen, arteriovenöse Fehlbildungen, vaskuläre Aneurysmen oder größere intraspinale oder intrazerebrale vaskuläre Anomalien; Die gleichzeitige Anwendung von anderen Antikoagulanzien z.B. unfraktionierte Heparine, niedermolekulare Heparine (Enoxaparin, Dalteparin etc.), Heparinderivate (Fondaparinux etc.), orale Antikoagulanzien (Warfarin, Rivaroxaban, Dabigatran etc.) außer bei der Umstellung der Antikoagulationstherapie oder wenn unfraktioniertes Heparin in Dosen gegeben wird, die notwendig sind, um die Durchgängigkeit eines zentralvenösen oder arteriellen Katheters zu erhalten. PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER: Bristol Myers Squibb/Pfizer EEIG, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, Middlesex, UB8 1DH, Vereinigtes König-

reich. Kontakt in Österreich: Bristol-Myers Squibb GesmbH, Wien, Tel. +43 1 60143 -0. VERSCHREIBUNGSPFLICHT/APOTHEKENPFLICHT NR, apothekenpflichtig, Stand: 06/2018. Weitere Angaben zu den besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit sowie Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Ezetimib +pharma 10 mg Tabletten Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Tablette enthält 10 mg Ezetimib. Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: Jede Tablette enthält 54 mg Lactose-Monohydrat. Liste der sonstigen Bestandteile: Lactose-Monohydrat; Mikrokristalline Cellulose, Typ 101 (E460); Natriumdodecylsulfat; Croscarmellose-Natrium (E468); Povidon K-30 (E1201); Maisstärke, vorverkleistert; Kolloidales wasserfreies Siliziumdioxid (E551); Mikrokristalline Cellulose, Typ 102 (E460i); Stearinsäure (E570). Anwendungsgebiete: Primäre Hypercholesterinämie: Ezetimib +pharma ist gemeinsam mit einem HMG-CoA-ReduktaseHemmer (Statin) als begleitende Therapie zu einer Diät bei Patienten mit primärer (heterozygoter familiärer und nicht-familiärer) Hypercholesterinämie angezeigt, die mit einer Statin-Therapie alleine nicht ausreichend kontrolliert werden kann. Eine Monotherapie mit Ezetimib +pharma ist als begleitende Therapie zu einer Diät bei Patienten mit primärer (heterozygoter familiärer und nicht-familiärer) Hypercholesterinämie angezeigt, bei denen eine Therapie mit einem Statin ungeeignet erscheint oder nicht vertragen wird. Prävention kardiovaskulärer Ereignisse: Ezetimib +pharma ist zusätzlich zu einer bestehenden Statintherapie oder initial in Kombination mit einem Statin zur Risikoreduktion von kardiovaskulären Ereignissen (siehe Abschnitt 5.1) bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) und akutem Koronarsyndrom (ACS) in der Vorgeschichte angezeigt. Homozygote familiäre Hypercholesterinämie (HoFH): Ezetimib +pharma ist gemeinsam mit einem Statin und begleitend zu einer Diät als Therapie bei Patienten mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie angezeigt. Die Patienten können auch weitere begleitende Therapien (z. B. LDL-Apherese) erhalten. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile. Wird Ezetimib +pharma zusammen mit einem Statin verabreicht, beachten Sie bitte die Fachinformation des jeweiligen Arzneimittels. Eine Therapie mit Ezetimib +pharma in Kombination mit einem Statin ist in der Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert. Die Kombination von Ezetimib +pharma mit einem Statin ist bei Patienten mit akuter Lebererkrankung oder ungeklärter anhaltender Erhöhung der Serumtransaminasen kontraindiziert. Pharmakotherapeutische Gruppe: Andere Mittel, die den Lipidstoffwechsel beeinflussen, ATC-Code: C10A X09. Ezetimib +pharma 10 mg Tabletten., OP zu 30 Stück, Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Pharmazeutischer Unternehmer: +pharma arzneimittel gmbh, A-8054 Graz, E-Mail: pluspharma@pluspharma.at. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Gewöhnungseffekten und zu den Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Fentoron 12 µg/h transdermales Matrixpflaster Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jedes transdermale Pflaster setzt 12,5 Mikrogramm Fentanyl pro Stunde frei. Jedes transdermale Pflaster mit 3,75 cm2 Desorptionsfläche enthält 2,063 mg Fentanyl. Anwendungsgebiete: Erwachsene: Fentoron wird angewendet zur Behandlung starker chronischer Schmerzen, die eine kontinuierliche Langzeitanwendung von Opioiden erfordern. Kinder: Langzeitbehandlung starker chronischer Schmerzen bei Kindern ab 2 Jahren, die bereits eine Opioidtherapie erhalten. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der genannten sonstigen Bestandteile. Akute oder postoperative Schmerzzustände, da eine Dosistitration bei kurzzeitiger Anwendung nicht möglich ist und weil dies zu einer schweren oder lebensbedrohlichen Hypoventilation führen kann. Schwere Atemdepression. Pharmakotherapeutische Gruppe: Analgetika, Opioide; PhenylpiperidinDerivate, ATC-Code: N02AB03. Liste der sonstigen Bestandteile: Klebeschicht (Matrix), Poly[(2-ethylhexyl)acrylat-co-(2-hydroxyethyl)acrylat-co-methylacrylat]. Trägerfolie, Polypropylenfolie, blaue Drucktinte, Abziehfolie, Poly(ethylenterephthalat)folie (silikonisiert). Art und Inhalt des Behältnisses: Jedes transdermale Pflaster ist in einen separaten Beutel verpackt. Die Verbundfolie enthält von außen nach innen folgende Schichten: beschichtetes Papier, low density Polyethylen-Folie, Aluminium-Folie, Surlyn (thermoplastisches Ethylen-Methacrylsäure-Copolymer). Packung mit 2 transdermalen Pflastern, Packung mit 3 transdermalen Pflastern, Packung mit 4 transdermalen Pflastern, Packung mit 5 transdermalen Pflastern, Packung mit 8 transdermalen Pflastern, Packung mit 10 transdermalen Pflastern, Packung mit 15 transdermalen Pflastern, Packung mit 16 transdermalen Pflastern, Packung mit 20 transdermalen Pflastern. Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht. Inhaber der Zulassung: TEVA B.V., Swensweg 5, 2031 GA Haarlem, Niederlande, Tel.Nr.: +43/1/97007-0, Fax-Nr.: +43/1/97007-66, e-mail: info@ratiopharm.at. Rezeptpflicht/Apothekenpflicht: Suchtgift, Abgabe nur auf Suchtgiftrezept, apothekenpflichtig. Stand der Information: 12/2016 Fentoron 25 µg/h, 50 µg/h, 75 µg/h und 100 µg/h – transdermales Matrixpflaster Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Fentoron 25 µg/h – transdermales Matrixpflaster: Jedes transdermale Matrixpflaster enthält 4,125 mg Fentanyl mit einer Freisetzungsoberfläche von 7,5 cm2, die 25 Mikrogramm Fentanyl pro Stunde freisetzt. Fentoron 50 µg/h – transdermales Matrixpflaster: Jedes transdermale Matrixpflaster enthält 8,25 mg Fentanyl mit einer Freisetzungsoberfläche von 15 cm2, die 50 Mikrogramm Fentanyl pro Stunde freisetzt. Fentoron 75 µg/h –transdermales Matrixpflaster: Jedes transdermale Matrixpflaster enthält 12,375 mg Fentanyl mit einer Freisetzungsoberfläche von 22,5 cm2, die 75 Mikrogramm Fentanyl pro Stunde freisetzt.Fentoron 100 µg/h transdermales Matrixpflaster: Jedes transdermale Matrixpflaster enthält 16,5 mg Fentanyl mit einer Freisetzungsoberfläche von 30 cm2, die 100 Mikrogramm Fentanyl pro Stunde freisetzt. Anwendungsgebiete: Erwachsene: Schwere chronische Schmerzen, die nur mit Opioidanalgetika ausreichend behandelt werden können und einer längeren, kontinuierlichen Behandlung bedürfen. Kinder ab 2 Jahren und Jugendliche: Schwere chronische Schmerzen bei opioidtoleranten Kindern ab 2 Jahren, die nur mit Opioidanalgetika ausreichend behandelt werden können und einer längeren, kontinuierlichen Behandlung bedürfen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile. Akute oder postoperative Schmerzzustände, da eine Dosistitration bei kurzzeitiger Anwendung nicht möglich ist und weil dies zu einer schweren oder lebensbedrohlichen Hypoventilation führen kann. Schwere Atemdepression. Pharmakotherapeutische Gruppe: Analgetika, Opioide, Phenylpiperidin – Derivate, ATC-Code: N02AB03. Liste der sonstigen Bestandteile: Matrix: Polyacrylat-Adhäsivschicht, Trägerfolie: Polypropylenfolie, Abziehfolie: Polyethylenterephthalatfolie, silikonisiert; blaue Drucktinte. Art und Inhalt des Behältnisses: Fentoron 25 µg/h; 50 µg/h; 75 µg/h und 100 µg/h – transdermale Matrixpflaster werden in Packungen mit 5 transdermalen Pflastern (auf der Freisetzungsoberfläche befindet sich eine Schutzfolie (PET)), welche einzeln in Beuteln, bestehend aus Papier/ Polyethylenfolie/ Aluminiumfolie/ Surlyn, verpackt sind, verordnet. Inhaber der Zulassung: TEVA B.V., Swensweg 5, 2031 GA Haarlem, Niederlande, Tel.Nr.: +43/1/97007-0, Fax-Nr.: +43/1/97007-66, e-mail: info@ratiopharm.at. Rezeptpflicht/Apothekenpflicht: Suchtgift, Abgabe auf Suchtgiftrezept, apothekenpflichtig. Stand der Information: 10/2018. Weitere Hinweise zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und zutreffendenfalls Angaben über die Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Hydromorphon ratiopharm 4 mg, 8 mg, 16 mg, 24 mg Retardtabletten Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Hydromorphon ratio-


pharm 4 mg Retardtablette enthält 4 mg Hydromorphonhydrochlorid (entsprechend 3,55 mg Hydromorphon). Jede Hydromorphon ratiopharm 8 mg Retardtablette enthält 8 mg Hydromorphonhydrochlorid (entsprechend 7,09 mg Hydromorphon). Jede Hydromorphon ratiopharm 16 mg Retardtablette enthält 16 mg Hydromorphonhydrochlorid (entsprechend 14,19 mg Hydromorphon). Jede Hydromorphon ratiopharm 24 mg Retardtablette enthält 24 mg Hydromorphonhydrochlorid (entsprechend 21,28 mg Hydromorphon). Anwendungsgebiete: Behandlung von starken Schmerzen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der genannten sonstigen Bestandteile, Atemdepression mit Hypoxie und/oder Hyperkapnie, Schwere, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Koma, Akutes Abdomen, Paralytischer Ileus. Gleichzeitige Gabe von Monoaminooxidase-Hemmern oder wenn diese innerhalb der letzten 2 Wochen abgesetzt wurden. Pharmakotherapeutische Gruppe: Opioide, natürliche Opium-Alkaloide, ATC-Code: N02AA03. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Mikrokristalline Cellulose, Hypromellose, Ethylcellulose, Hyprolose, Propylenglycol, Talkum, Carmellose-Natrium, Magnesiumstearat, Hochdisperses Siliciumdioxid. Tablettenüberzug: Hypromellose, Macrogol (6000), Talkum, Titandioxid (E 171). Außerdem: Hydromorphon ratiopharm 8 mg: Eisen-(III)-oxid (E 172), Hydromorphon ratiopharm 16 mg: Eisen-(III)-oxidhydroxid x H2O (E 172). Art und Inhalt des Behältnisses: Kindergesicherte Aluminium/PVC-PE-PVDC-Blister. HDPE-Flaschen mit kindergesicherten PESchraubdeckel. Packungsgrößen: 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 98, 100 Retardtabletten in Blistern. 10, 20, 30, 50, 100 Retardtabletten in Flaschen. Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht. Inhaber der Zulassung: TEVA B.V., Swensweg 5, 2031 GA Haarlem, Niederlande, Tel.Nr.: +43/1/97007-0, Fax-Nr.: +43/1/97007-66, e-mail: info@ratiopharm.at. Rezeptpflicht/Apothekenpflicht: Suchtgift, Abgabe nur auf Suchtgiftrezept, apothekenpflichtig. Stand der Information: 07/2018. Weitere Hinweise zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und zutreffendenfalls Angaben über die Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Humira 20 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze, Humira 40 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze, Humira 40 mg Injektionslösung im Fertigpen, Humira 80 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze, Humira 80 mg Injektionslösung im Fertigpen ZUSAMMENSETZUNG: Jede Einzeldosis-Fertigspritze mit 0,2 ml enthält 20 mg Adalimumab. Jede Einzeldosis-Fertigspritze mit 0,4 ml enthält 40 mg Adalimumab. Jeder Einzeldosis-Fertigpen mit 0,4 ml enthält 40 mg Adalimumab. Jede Einzeldosis-Fertigspritze mit 0,8 ml enthält 80 mg Adalimumab. Jeder Einzeldosis-Fertigpen mit 0,8 ml enthält 80 mg Adalimumab. Adalimumab ist ein rekombinanter humaner monoklonaler Antikörper, der in Ovarialzellen des Chinesischen Hamsters exprimiert wird. Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile, siehe Abschnitt 6.1. ANWENDUNGSGEBIETE: Humira 20 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze, Humira 40 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze, Humira 40 mg Injektionslösung im Fertigpen: Juvenile idiopathische Arthritis : Polyartikuläre juvenile idiopathische Arthritis: Humira ist in Kombination mit Methotrexat indiziert zur Behandlung der aktiven polyartikulären juvenilen idiopathischen Arthritis bei Patienten ab dem Alter von 2 Jahren, die nur unzureichend auf ein oder mehrere krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARDs) angesprochen haben. Humira kann im Falle einer Unverträglichkeit gegenüber Methotrexat oder, wenn die weitere Behandlung mit Methotrexat nicht sinnvoll ist, als Monotherapie angewendet werden (zur Wirksamkeit bei der Monotherapie siehe Abschnitt 5.1). Bei Patienten, die jünger als 2 Jahre sind, wurde Humira nicht untersucht. Enthesitis-assoziierte Arthritis: Humira ist zur Behandlung der aktiven Enthesitis-assoziierten Arthritis bei Patienten indiziert, die 6 Jahre und älter sind und die nur unzureichend auf eine konventionelle Therapie angesprochen haben oder die eine Unverträglichkeit gegenüber einer solchen Therapie haben (siehe Abschnitt 5.1). Plaque-Psoriasis bei Kindern und Jugendlichen: Humira ist indiziert zur Behandlung der schweren chronischen Plaque-Psoriasis bei Kindern und Jugendlichen (ab dem Alter von 4 Jahren), die nur unzureichend auf eine topische Therapie und Phototherapien angesprochen haben oder für die diese Therapien nicht geeignet sind. Morbus Crohn bei Kindern und Jugendlichen: Humira ist indiziert zur Behandlung des mittelschweren bis schweren, aktiven Morbus Crohn bei Kindern und Jugendlichen (ab dem Alter von 6 Jahren), die nur unzureichend auf eine konventionelle Therapie, einschließlich primärer Ernährungstherapie und einem Glukokortikoid und/oder einem Immunsuppressivum, angesprochen haben oder die eine Unverträglichkeit gegenüber einer solchen Therapie haben oder bei denen eine solche Therapie kontraindiziert ist. Uveitis bei Kindern und Jugendlichen: Humira ist indiziert zur Behandlung der chronischen nicht infektiösen Uveitis anterior bei Kindern und Jugendlichen ab dem Alter von 2 Jahren, die unzureichend auf eine konventionelle Therapie angesprochen haben oder die eine Unverträglichkeit gegenüber einer solchen Therapie haben oder für die eine konventionelle Therapie nicht geeignet ist. Humira 40 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze und Humira 40 mg Injektionslösung im Fertigpen, Humira 80 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze und Humira 80 mg Injektionslösung im Fertigpen: Rheumatoide Arthritis: Humira ist in Kombination mit Methotrexat indiziert zur Behandlung der mäßigen bis schweren aktiven rheumatoiden Arthritis bei erwachsenen Patienten, die nur unzureichend auf krankheitsmodifizierende Antirheumatika, einschließlich Methotrexat, angesprochen haben; Behandlung der schweren, aktiven und progressiven rheumatoiden Arthritis bei Erwachsenen, die zuvor nicht mit Methotrexat behandelt worden sind. Humira kann im Falle einer Unverträglichkeit gegenüber Methotrexat, oder wenn die weitere Behandlung mit Methotrexat nicht sinnvoll ist, als Monotherapie angewendet werden. Humira reduziert in Kombination mit Methotrexat das Fortschreiten der radiologisch nachweisbaren strukturellen Gelenkschädigungen und verbessert die körperliche Funktionsfähigkeit. Psoriasis: Humira ist indiziert zur Behandlung der mittelschweren bis schweren chronischen Plaque-Psoriasis bei erwachsenen Patienten, die Kandidaten für eine systemische Therapie sind. Hidradenitis suppurativa (Acne inversa): Humira ist indiziert zur Behandlung der mittelschweren bis schweren aktiven Hidradenitis suppurativa (HS) bei Erwachsenen und Jugendlichen ab einem Alter von 12 Jahren, die unzureichend auf eine konventionelle systemische HS-Therapie ansprechen (siehe Abschnitte 5.1 und 5.2). Morbus Crohn: Humira ist indiziert zur Behandlung

des mittelschweren bis schweren, aktiven Morbus Crohn bei erwachsenen Patienten, die trotz einer vollständigen und adäquaten Therapie mit einem Glukokortikoid und/oder einem Immunsuppressivum nicht ausreichend angesprochen haben oder die eine Unverträglichkeit gegenüber einer solchen Therapie haben oder bei denen eine solche Therapie kontraindiziert ist. Morbus Crohn bei Kindern und Jugendlichen: Humira ist indiziert zur Behandlung des mittelschweren bis schweren, aktiven Morbus Crohn bei Kindern und Jugendlichen (ab dem Alter von 6 Jahren), die nur unzureichend auf eine konventionelle Therapie, einschließlich primärer Ernährungstherapie und einem Glukokortikoid und/oder einem Immunsuppressivum, angesprochen haben oder die eine Unverträglichkeit gegenüber einer solchen Therapie haben oder bei denen eine solche Therapie kontraindiziert ist. Colitis ulcerosa: Humira ist indiziert zur Behandlung der mittelschweren bis schweren aktiven Colitis ulcerosa bei erwachsenen Patienten, die auf die konventionelle Therapie, einschließlich Glukokortikoide und 6-Mercaptopurin (6-MP) oder Azathioprin (AZA), unzureichend angesprochen haben oder die eine Unverträglichkeit gegenüber einer solchen Therapie haben oder bei denen eine solche Therapie kontraindiziert ist. Uveitis: Humira ist indiziert zur Behandlung der nicht infektiösen Uveitis intermedia, Uveitis posterior und Panuveitis bei erwachsenen Patienten, die nur unzureichend auf Kortikosteroide angesprochen haben, eine Kortikosteroid sparende Behandlung benötigen oder für die eine Behandlung mit Kortikosteroiden nicht geeignet ist. Uveitis bei Kindern und Jugendlichen: Humira ist indiziert zur Behandlung der chronischen nicht infektiösen Uveitis anterior bei Kindern und Jugendlichen ab dem Alter von 2 Jahren, die unzureichend auf eine konventionelle Therapie angesprochen haben oder die eine Unverträglichkeit gegenüber einer solchen Therapie haben oder für die eine konventionelle Therapie nicht geeignet ist. Zusätzliche Indikationen nur für Humira 40 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze und Humira 40 mg Injektionslösung im Fertigpen: Axiale Spondyloarthritis: Ankylosierende Spondylitis (AS): Humira ist indiziert zur Behandlung der schweren aktiven ankylosierenden Spondylitis bei Erwachsenen, die nur unzureichend auf eine konventionelle Therapie angesprochen haben. Axiale Spondyloarthritis ohne Röntgennachweis einer AS: Humira ist indiziert zur Behandlung der schweren axialen Spondyloarthritis ohne Röntgennachweis einer AS, aber mit objektiven Anzeichen der Entzündung durch erhöhtes CRP und/oder MRT, bei Erwachsenen, die nur unzureichend auf nicht-steroidale Antirheumatika angesprochen haben oder bei denen eine Unverträglichkeit gegenüber diesen vorliegt. PsoriasisArthritis: Humira ist indiziert zur Behandlung der aktiven und progressiven Psoriasis-Arthritis (Arthritis psoriatica) bei Erwachsenen, die nur unzureichend auf eine vorherige Basistherapie angesprochen haben. Humira reduziert das Fortschreiten der radiologisch nachweisbaren strukturellen Schädigungen der peripheren Gelenke bei Patienten mit polyartikulären symmetrischen Subtypen der Erkrankung (siehe Abschnitt 5.1) und verbessert die körperliche Funktionsfähigkeit. GEGENANZEIGEN: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile. Aktive Tuberkulose oder andere schwere Infektionen wie Sepsis und opportunistische Infektionen (siehe Abschnitt 4.4). Mäßige bis schwere Herzinsuffizienz (NYHA Klasse III/IV) (siehe Abschnitt 4.4). SONSTIGE BESTANDTEILE: Mannitol (Ph. Eur.), Polysorbat 80, Wasser für Injektionszwecke. NAME UND ANSCHRIFT DES PHARMAZEUTISCHEN UNTERNEHMERS: AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG, Knollstraße, 67061 Ludwigshafen, Deutschland VERTRETUNG DES ZULASSUNGSINHABERS IN ÖSTERREICH: AbbVie GmbH, Wien VERSCHREIBUNGSPFLICHT/APOTHEKENPFLICHT: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. PHARMAKOTHERAPEUTISCHE GRUPPE: Immunsuppressiva, Tumornekrosefaktor alpha (TNF-alpha)-Inhibitoren. ATC-Code: L04AB04 Informationen zu besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. STAND DER INFORMATION: 03/2018 MAVENCLAD 10 mg Tabletten Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Tablette enthält 10 mg Cladribin. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung. Jede Tablette enthält 64 mg Sorbitol (Ph.Eur.). Anwendungsgebiete: MAVENCLAD wird angewendet zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit hochaktiver schubförmiger Multipler Sklerose (MS), definiert durch klinische oder bildgebende Befunde (siehe Abschnitt 5.1). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile. Infektion mit dem Humanen Immundefizienz-Virus (HIV). Aktive chronische Infektion (Tuberkulose oder Hepatitis). Beginn einer Behandlung mit Cladribin bei immungeschwächten Patienten, einschließlich Patienten, die derzeit eine immunsuppressive oder myelosuppressive Therapie erhalten (siehe Abschnitt 4.5). Aktive maligne Erkrankungen. Mittelschwere oder schwere Einschränkung der Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance <60 ml/min) (siehe Abschnitt 5.2). Schwangerschaft und Stillzeit (siehe Abschnitt 4.6). Pharmakotherapeutische Gruppe: Antineoplastische Mittel, Antimetaboliten, Purin-Analoga, ATC-Code: L04AA40. Liste der sonstigen Bestandteile. Hydroxypropylbetadex, Sorbitol (Ph.Eur.), Magnesiumstearat (Ph.Eur.) Inhaber der Zulassung: Merck Europe B.V., Gustav Mahlerplein 102 1082 MA Amsterdam, Niederlande, Vertrieb: Merck GmbH, Wien, Verschreibungspflicht/ Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Weitere Informationen zu den Abschnitten Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln und sonstige Wechselwirkungen, Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Stand der Information: Juli 2018 Normolyt für Kinder - lösliches Pulver Zusammensetzung: 1 Beutel zu 5,4 g enthält: 4,00 g Wasserfreie Glucose, 0,35 g Natriumchlorid, 0,59 g Natriumcitrat 2H20, 0,30 g Kaliumchlorid. (Die trinkfertige Lösung enthält: Glucose 111 mmol/l, Natrium 60 mmol/l, Kalium 20 mmol/l, Citrat 10 mmol/l, Chlorid 50 mmol/l). Hilfsstoffe: Siliziumdioxid, Saccharin-Natrium (0,015 g/Beutel), Aroma Tutti-Frutti, Aroma Golden Sirup. Anwendungsgebiete: Zur oralen Elektrolyt- und Flüssigkeitszufuhr bei akuten Durchfallerkrankungen mit und ohne Erbrechen im Säuglings- und Kindesalter. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der son-

stigen Bestandteile. Unstillbares Erbrechen, schwere Bewusstseinstrübung und Bewusstlosigkeit, Schock, metabolische Alkalose, Anurie, Monosaccharid- Malabsorption, schwere Nierenfunktionsstörung. Pharmakotherapeutische Gruppe: Elektrolyte mit Kohlenhydraten. ATC-Code: A07CA. Packungsgröße(n): 10 Stück. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig. Kassenstatus: Green Box. Zulassungsinhaber: Gebro Pharma GmbH, 6391 Fieberbrunn, Österreich. Stand der Fachkurzinformation: Dezember 2009. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen sowie Gewöhnungseffekten entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Oxycodon-HCl ratiopharm 20 mg-, 40 mg- und 80 mg-Retardtabletten Qualitative und Quantitative Zusammensetzung: Oxycodon-HCl ratiopharm 20 mg Retardtabletten: Jede Retardtablette enthält 20 mg Oxycodonhydrochlorid entsprechend 17,9 mg Oxycodon. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: Eine Retardtablette enthält maximal 6 mg Saccharose. Oxycodon-HCl ratiopharm 40 mg Retardtabletten: Jede Retardtablette enthält 40 mg Oxycodonhydrochlorid entsprechend 35,9 mg Oxycodon. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung:Eine Retardtablette enthält maximal 12 mg Saccharose. OxycodonHCl ratiopharm 80 mg Retardtabletten: Jede Retardtablette enthält 80 mg Oxycodonhydrochlorid entsprechend 71,7 mg Oxycodon. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: Eine Retardtablette enthält maximal 23 mg Saccharose. Anwendungsgebiete: Starke Schmerzen, die nur mit Opioid-Analgetika angemessen behandelt werden können. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Oxycodon oder einen der genannten sonstigen Bestandteile. Oxycodon darf nicht in Situationen verwendet werden, in denen Opioide kontraindiziert sind: Schwere Atemdepression mit Hypoxie und/oder Hyperkapnie. Schwere chronisch-obstruktive Lungenerkrankung. Cor pulmonale. Schweres Asthma bronchiale. Paralytischer Ileus. Akutes Abdomen, verzögerte Magenentleerung. Pharmakotherapeutische Gruppe: Natürliche Opium-Alkaloide, ATC-Code: N02A A05. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Zucker-Stärke-Pellets (Saccharose, Maisstärke), Hypromellose, Macrogol 6000, Talkum, Ethylcellulose, Hyprolose, Propylenglycol, Magnesiumstearat, Mikrokristalline Cellulose, Hochdisperses Siliciumdioxid. Tablettenüberzug: Oxycodon-HCl ratiopharm 20 mg Retardtabletten: Hypromellose, Talkum, Macrogol 6000, Titandioxid (E 171), Eisenoxid, rot (E 172). Oxycodon-HCl ratiopharm 40 mg Retardtabletten: Hypromellose, Talkum, Macrogol 6000, Titandioxid (E 171), Eisenoxid, gelb (E 172), Eisenoxid, rot (E 172. Oxycodon-HCl ratiopharm 80 mg Retardtabletten: Hypromellose, Talkum, Macrogol 6000, Titandioxid (E 171), Eisenoxid, gelb (E 172). Art und Inhalt des Behältnisses: Kindergesicherte Alu/PVC/PVDC-Blisterpackungen. Packungsgrößen: 10, 20, 30, 50, 100 Retardtabletten. Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht. Inhaber der Zulassung: ratiopharm Arzneimittel Vertriebs-GmbH , Albert-Schweitzer-Gasse 3, A-1140 Wien, Tel.Nr.: +43/1/97007-0, Fax-Nr.: +43/1/97007-66, e-mail: info@ratiopharm.at Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Suchtgift, Abgabe nur auf Suchtgiftrezept, apothekenpflichtig. Stand der Information: 02/2015. Weitere Hinweise zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und zutreffendenfalls Angaben über die Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. qDieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Dies ermöglicht eine schnelle Identifizierung neuer Erkenntnisse über die Sicherheit. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung zu melden. Hinweise zur Meldung von Nebenwirkungen, siehe Abschnitt 4.8 der Fachinformation Repatha® 140 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze Repatha® 140 mg Injektionslösung im Fertigpen Qualitative und Quantitative Zusammensetzung: Jede Fertigspritze enthält 140 mg Evolocumab in 1 ml Lösung. Jeder Fertigpen enthält 140 mg Evolocumab in 1 ml Lösung. Repatha ist ein humaner monoklonaler IgG2-Antikörper, der mittels rekombinanter DNA-Technologie in Ovarialzellen des Chinesischen Hamsters (CHO) hergestellt wird. Liste der sonstigen Bestandteile: Prolin, Essigsäure 99 %, Polysorbat 80, Natriumhydroxid (zur pH-Wert-Einstellung), Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Hypercholesterinämie und gemischte Dyslipidämie Repatha wird bei Erwachsenen mit primärer Hypercholesterinämie (heterozygot familiär und nicht-familiär) oder gemischter Dyslipidämie zusätzlich zu diätetischer Therapie angewendet: in Kombination mit einem Statin oder einem Statin mit anderen lipidsenkenden Therapien bei Patienten, die mit der maximal tolerierbaren Statin-Dosis die LDL-C-Ziele nicht erreichen, oder allein oder in Kombination mit anderen lipidsenkenden Therapien bei Patienten mit Statin-Intoleranz oder für welche ein Statin kontraindiziert ist. Homozygote familiäre Hypercholesterinämie Repatha wird bei Erwachsenen und Jugendlichen im Alter von 12 Jahren und älter mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie in Kombination mit anderen lipidsenkenden Therapien angewendet. Bekannte atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung Repatha wird bei Erwachsenen mit bekannter atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung (Myokardinfarkt, Schlaganfall oder periphere arterielle Verschlusskrankheit) zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos durch Verringerung der LDL-C-Werte zusätzlich zur Korrektur anderer Risikofaktoren angewendet: in Kombination mit einer maximal tolerierbaren Statin-Dosis mit oder ohne anderen lipidsenkenden Therapien, oder allein oder in Kombination mit anderen lipidsenkenden Therapien bei Patienten mit Statin-Intoleranz oder für welche ein Statin kontraindiziert ist. Zu Studienergebnissen bezüglich der Wirksamkeit auf LDL-C, kardiovaskuläre Ereignisse und die untersuchten Populationen siehe Abschnitt 5.1 der Fachinformation. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Pharmakotherapeutische Gruppe: andere Mittel, die den Lipidstoffwechsel beeinflussen, ATC-Code: C10AX13. Inhaber der Zulassung: Amgen Europe B.V., 4817 ZK Breda, NL, Vertreter in Österreich: Amgen GmbH, Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: Mai 2018. Weitere Angaben zu Dosierung und Art der Anwendung, besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit sowie zu Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation.

IMPRESSUM Verlag und Medieninhaber: MedMedia Verlag und Mediaservice GmbH, Seidengasse 9/Top 1.1, A-1070 Wien, Tel.: 01/407 31 11-0; office@medmedia.at. Verlagsleitung: Mag. Gabriele Jerlich. Chefredaktion:­ Dr. Isabella Bartmann. Projekt­leitung: Mag. Andrea Maierhofer. Kundenberatung: Heidi Woodford. Layout/DTP: Victoria Poscher. Produktion: Doris Papouschek. Aboverwaltung: Alexandra Kogler, E-Mail: abo@medmedia. at. Lektorat: Mag. Andrea Crevato. Coverfoto: Dr. Sabina Fudulakos. Print: Donau Forum Druck Ges.m.b.H., 1230 Wien. Druckauflage: 11.140 Stück im 1. Halbjahr 2018 laut Österreichischer Auflagenkontrolle. Bezugsbedingungen: Die Zeitschrift ist zum Einzelpreis von 9,50 Euro plus MwSt. zu beziehen. Grundsätze und Ziele von ARZT & PRAXIS: Diplomfortbildung für Ärztinnen und Ärzte. ­Kooperationspartner: Die Kooperation mit der Österreichischen Akademie der Ärzte besteht hinsichtlich der redaktionellen Inhalte im Sinne der Förderung der ärztlichen Fortbildung im Rahmen des Diplom-Fortbildungs-Programms. Die Akademie ist nicht Herausgeber und weder an der Vermarktung noch an etwaigen Sponsoren- und Anzeigenerlösen beteiligt. Allgemeine Hinweise: Namentlich gekennzeichnete Beiträge geben die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des jeweiligen Autors wieder und fallen in den persönlichen Verantwortungsbereich des Verfassers. Entgeltliche Einschaltungen gemäß § 26 Mediengesetz fallen in den Verantwortungsbereich des jeweiligen Auftraggebers und müssen nicht die Meinung von Herausgeber oder Redaktion wiedergeben. Angaben über Dosierungen, Applikationsformen und Indikationen von pharmazeutischen Spezialitäten müssen vom jeweiligen Anwender auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Trotz sorgfältiger Prüfung übernehmen ­Medieninhaber und Herausgeber keinerlei Haftung für drucktechnische und inhaltliche Fehler. Der besseren Lesbarkeit halber werden die Personen- und Berufsbezeichnungen nur in einer Form verwendet; Sie sind natürlich gleichwertig auf beide Geschlechter bezogen. Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (Fotokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert oder unter Verwendung elektronischer Systeme gespeichert, verarbeitet, vervielfältigt, verwertet oder verbreitet werden. Die gesetzliche Offenlegung gemäß § 25 Mediengesetz finden Sie unter www.medmedia.at/home/impressum.

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A&P 10|2018  
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