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ARZT & PRAXIS DAS MAGAZIN ZUR DIPLOMFORTBILDUNG IN ÖSTERREICH www.arztundpraxis.at Österreichische Post AG, MZ 15Z040496 M, MEDMEDIA Verlag, Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien, ISSN 0048-5128

3/18 • 72. Jahrgang In Kooperation mit

Interview

Prof. Dr. Hengstenberg über medizinische Zukunftstrends E-Learning

Der Hypertoniker Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter Rheuma und Auge Kurzdarmsyndrom – Diagnose & Therapie

E-LEARN

ING

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Punkte mit dieser Ausgabe


Fotos: Monika Wisniewska / Shutterstock.com; OnlyZoia / Shutterstock.com; ESB Professional / Shutterstock.com

Fachkurzinformation siehe Seite 54


EDITORIAL DFP – Neues für Ärztinnen und Ärzte Liebe Leserin, lieber Leser, wie in vielen anderen Lebensbereichen sind heute auch in der Medizin und im Gesundheitswesen enorm große Datenmengen verfügbar, die es in Zukunft ­systematisch zu erfassen und auszuwerten gilt, um daraus konkrete Vorteile für den Patienten abzuleiten, z. B. im Sinne einer individualisierten Medizin. Helfen sollen dabei kognitive Assistenzsysteme. Der Kardiologe Univ.-Prof. Dr. Christian Hengstenberg ist überzeugt: „Als Ärzte können wir von solchen Systemen nur profitieren.“ Auf lange Sicht gesehen werde sich auch im medizinischen Bereich E. Riedmann niemand einer sinnvollen Weiterentwicklung selbstlernender Systeme widersetzen können, so Hengstenberg im Interview mit ARZT & PRAXIS (Seite 6). Stichwort Weiterentwicklung: Das Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) wurde rezent überarbeitet. Mit 1. Jänner 2018 trat die zweite novellierte Fassung der Verordnung über ärztliche Fortbildung in Kraft. Eine Zusammenfassung der wichtigsten die Ärzteschaft betreffenden Anpassungen finden Sie in der vorliegenden Ausgabe von ARZT & PRAXIS (Seite 12). Herzlichst

Dr. Eva M. Riedmann Chefredakteurin

Die

Fotos: Monika Wisniewska / Shutterstock.com; OnlyZoia / Shutterstock.com; ESB Professional / Shutterstock.com

Fachkurzinformation siehe Seite 54

DFP-Punktesieger

Folgende aktuelle Fachbeiträge aus dem MedMedia Verlag sind die Sieger im Ranking aus ARZT & PRAXIS:

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951 absolvierte Tests*

Komplementäre Krebsbehandlungen www.diepunkteon.at/komplementaermedizin

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704 absolvierte Tests*

Richtliniengerechtes Management des Asthma bronchiale www.diepunkteon.at/asthma-bronchiale

364 absolvierte Tests*

Multimodale Therapie des frühen Mammakarzinoms www.diepunkteon.at/fruehma

* Anzahl der absolvierten Tests seit Erstpublikation in „diePUNKTE“

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Fotos: Oliver Miller-Aichholz; Stock-Asso/shutterstock.com

Fachkurzinformation siehe Seite 53+54


INHALT DFP INSIDE

35 Kurzdarmsyndrom – Intestinales Versagen –

6 Die Zukunft der Medizin mitgestalten

Diagnose & Therapie

ao. Univ.-Prof. Dipl.-Ing. Dr. Harald Vogelsang



Interview Univ.-Prof. Dr. Christian Hengstenberg

12 2. Novelle der Verordnung über ärztliche

Fortbildung – was ist neu?

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DFP-Punkte

40 Best of Digital Rauchen, Diabetes & kardiovaskuläre Erkrankungen  Diagnostik und Therapie der nicht-infektiösen Uveitis 

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DFP-Punkt

DFP-Punkte

DFP VERANSTALTUNGEN 42 Veranstaltungstipps der Redaktion 44  Veranstaltungskalender April/Mai 6

Prof. Hengstenberg im Interview: Big Data und Präzi­sionsmedizin sind Chancen, keine Bedrohung.

DFP E-LEARNING 15 Der Hypertoniker in speziellen Lebenssituationen Fachkurzinformation siehe Seite 53+54

Prim. Univ.-Prof. Dr. Bernd Eber

2

DFP-Punkte

21 Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter Dr. Christian Rauscher

2

DFP-Punkte

29 Rheuma und Auge Assoc. Prof. Priv.-Doz. Dr. Klaus Bobacz, Univ.-Prof. 2 DFP-Punkte Dr. Talin Barisani-Asenbauer 

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Alle aktuellen DFP-Veranstaltungen auf einen Blick

54 Impressum und Offenlegung

Fotos: Oliver Miller-Aichholz; Stock-Asso/shutterstock.com

KUNST AM COVER Der Weg von der Medizin zur Kunst führte Dr. Barbara Laimböck von der Anästhesie zur Ästhetik, von der Intensivmedizin zur Intensität der Empfindungen … Im Mittelpunkt stehen stimmungsvolle Darstellungen des medizinischen Alltags. Eine Umfrage zeigt: Über 75 % der 14- bis 19-Jährigen 21 haben regelmäßig Kopfschmerzen.

Das Coverbild der aktuellen Ausgabe: „Narzissmus“ Mehr über Barbara Laimböck: www.kunst-und-psyche.at

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„Wir sind heute mit einer rasch wachsenden Menge an Daten konfrontiert – Stichwort: Big Data.“ Univ.-Prof. Dr. Christian Hengstenberg

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Die Zukunft der Medizin mitgestalten Univ.-Prof. Dr. Christian Hengstenberg leitet seit Oktober 2017 die Klinische Abteilung für Kardiologie am Wiener AKH. Mit ARZT & PRAXIS sprach er u. a. über medizinische Zukunftstrends wie Telemedizin und kognitive Assistenzsysteme, die er nicht als Bedrohung, sondern als Chance sieht. Redaktion: Dr. Eva Maria Riedmann

Herr Professor Hengstenberg, Sie leiten ­ seit Kurzem die Klinische Abteilung für Kardiologie am Wiener AKH. Wo liegen die Schwerpunkte Ihrer Arbeit und Forschung?

Hengstenberg: Ich komme von der Klinik für Herz- und Kreislauferkrankungen des Deutschen Herzzentrums München, wo ich mich in den letzten Jahren zunehmend mit der interventionellen Kardiologie beschäftigt habe. Stichwort: kathetergestützter Ersatz von Herzklappen. Das ist eine meiner neuen Leidenschaften.

In welchen Bereichen der Kardiologie möchten Sie in Wien verstärkt Aktivitäten setzen?

Als Leiter der Kardiologie am AKH ist es mir wichtig, die Kardiologie in ihrer gesamten Breite zu fördern. Mögliche Schwerpunkte müssen sich natürlich mit den Bedürfnissen der Wiener bzw. der österreichischen Bevölkerung decken: So haben wir einen Fokus auf koronaren Herzerkrankungen, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen und Herzklappenerkrankungen. Ein Anliegen ist mir auch, die klinische Forschung voranzutreiben. Dazu soll eine Clinical Study Unit etabliert werden, d. h., es sollen die notwendigen Strukturen geschaffen werden, um klinische Studien der Phase II bis IV professionell und auf höchstem Niveau durchführen zu können.

Welche sind in Ihren Augen wichtige Zukunftsthemen der Kardiologie bzw. der Medizin im Allgemeinen?

Wir sind heute mit einer rasch wachsenden Menge an Daten konfrontiert – Stichwort: Big Data. Zu den klinischen Daten, wie Blutdruck, Gewicht oder Medikation, kommen Daten aus genetischen Screens. Diese Daten gilt es in

Auf Dauer wird sich niemand im medizinischen Bereich einer sinnvollen Weiterentwicklung selbstlernender Systeme widersetzen können.

Zukunft systematisch zu erfassen und sinnvoll zu kombinieren, um daraus konkrete Vorteile für unsere Patienten abzuleiten, z. B. im Sinne einer individualisierten Medizin oder Präzisionsmedizin – wie auch immer man es nennen will. An dieser zukunftsträchtigen Entwicklung möchten wir als klinische Abteilung und Teil der Medizinischen Universität Wien mitwirken. In bestimmten kleineren Bereichen funktioniert die Auswertung von Daten schon ganz gut. Dazu zählt zum Beispiel der Bereich Imaging, wo die Umsetzung dadurch erleichtert wird, dass die Daten von vornherein in digitalisierter Form existieren. Was wir nun noch brauchen, sind leis­ tungsfähige Algorithmen für eine sinnvolle Verknüpfung und Auswertung der Daten. Das funktioniert in anderen Bereichen des täglichen Lebens bereits hervorragend – siehe Onlineshopping – und sollte auch im medizinischen Bereich möglich sein. Man muss es halt nur machen.

Seitens der Medizinischen Universität Wien gibt es deshalb nun Pläne für ein Institut für Präzisionsmedizin, wo sich Kliniker verschiedener Fachdisziplinen und Computerspezialisten zusammenfinden, um die Datensammlung und Auswertung, die Entwicklung kognitiver Assistenzsysteme und die individualisierte Medizin insgesamt voranzutreiben.

In der Ärzteschaft gibt es teilweise große Vorbehalte gegenüber dem Einsatz neuer kognitiver Systeme …

Wie bei jeder Neuerung gibt es natürlich auch hier Bedenkenträger. Aus meiner Sicht werden diese aber keinen Stand haben. Ich erinnere nur an die anfängliche Diskussion um bzw. Argumente gegen das Tragen eines Gurtes beim Autofahren – darüber spricht heute, wo die Fakten und Vorteile klar auf dem Tische liegen, kein Mensch mehr. Und genauso wird sich auch im medizinischen Bereich niemand einer sinnvollen Weiterentwicklung selbstler- „

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Fachkurzinformation siehe Seite 55


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Die Furcht vor kognitiven Assistenzsystemen ist unbegründet: Es geht nicht darum, den Arzt zu ersetzen, sondern ihn zu unterstützen!

nender Systeme widersetzen können. Das wird kommen. Für den Einsatz solcher Systeme sprechen meiner Meinung nach mehrere Argumente: So ist es beispielsweise Tatsache, dass es eine flächendeckende Versorgung mit hochspezialisierten Ärzten nicht gibt und auch nicht geben wird. Das gilt besonders für größere Länder wie Deutschland, aber auch kleinere wie Österreich. Die Patienten müssen oft weite Anfahrtswege auf sich nehmen – hier könnten telemedizinische Ansätze durchaus nützlich sein. Ein zweites wichtiges Argument ist für mich die Qualität der Diagnostik. Diese hängt stark von vielen Faktoren ab, wozu insbesondere die Erfahrung des untersuchenden Arztes, die gesamte Arbeitslast und vieles andere mehr gehören. Das ist ganz normal – menschlich eben. Und hier können solche kognitiven Systeme ausgesprochen hilfreich sein, die dem Arzt mögliche Diagnosen inklusive Wahrscheinlichkeiten vorschlagen. In der Radiologie oder Dermatologie (Stichwort: Melanomfrüherkennung) gibt es bereits sehr leistungsfähige Algorithmen. Deren Vorteil ist unter anderem, dass sie die ganze Literatur verfügbar haben, was für den einzelnen Arzt kaum machbar ist. Es geht bitte nicht darum, den Arzt zu ersetzen, sondern ihn zu unterstützen! Ich denke, das ist die größte Furcht mancher Kollegen, die in meinen Augen aber völlig unbegründet ist. Als Ärzte können wir von solchen Systemen nur profitieren.

Und wie sehen Sie die Problematik des Datenschutzes?

Das ist sicherlich ein wichtiges Thema 10

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und diesbezügliche Bedenken dürfen nicht leichtfertig abgetan werden. Aber ich würde den Aspekt des Datenschutzes nicht per se als Hemmschuh sehen. Ich bin mir sicher, dass hier Lösungen gefunden werden können, wenn man konstruktiv an die Sache herangeht, anstatt zu blockieren.

Neben Patientenversorgung und Forschung ist auch die Lehre ein wichtiger Teil Ihres Berufsalltags. Welche Herausforderungen sehen Sie hier?

Die neue Studienordnung ist natürlich auch bei den Kardiologen ein großes und wichtiges Thema. Wir sind bemüht, den jungen Assistenten ein möglichst klar strukturiertes Konzept zur Verfügung stellen zu können. Und gerade, weil wir das so ernst nehmen, haben wir am Ende des Curriculums sehr gut ausgebildete Ärzte. Das gilt natürlich nicht nur für die Kardiologie, die ja nicht isoliert betrachtet werden kann, sondern auch für alle anderen Fächer der Inneren Medizin. Wenn es darum geht, den jungen Ärzten eine gute Ausbildung zu bieten, müssen wir über den Tellerrand hinausschauen und die gesamte Breite der Inneren Medizin abdecken. Ziel ist es, dass ein Arzt – ein Kardiologe – nicht nur die Kurve im EKG sieht, sondern den gesamten Menschen von oben bis unten, und damit auch umgehen kann.

Wie beurteilen Sie die Nachwuchssituation in Ihrem Fach?

Anders als in vielen anderen Fächern, gibt es in der Kardiologie derzeit keinen Nachwuchsmangel. Im Gegenteil, wir haben sogar zu wenige Stellen für die

vielen wirklich hervorragenden Bewerber, die wir gerne aufnehmen würden. Das liegt zum einen sicher am guten Leumund der Klinik, welche sich durch ein hervorragendes und nettes Team auszeichnet, von dem man viel lernen kann, und zum anderen an der generellen Bedeutung des Faches. So gehen etwa 50 % aller Todesfälle auf kardiovaskuläre Erkrankungen zurück. Es ist ein sehr spannendes und innovatives Fach – in den letzten 20 Jahren hat sich therapeutisch enorm viel getan – und für manche mag auch eine gewisse technische Komponente (Stichwort: interventionelle Kardiologie) verlockend sein. Mit einer Ausbildung im Fach Kardiologie macht man aus meiner Sicht jedenfalls sicher nichts falsch, da man danach immer noch flexibel nach allen Seiten ist.

Sie engagieren sich auch im Bereich der ärztlichen Fortbildung …

Ja, regelmäßig. Kontinuierliche Fortbildung und der Austausch mit Kollegen sind für mich sehr wichtig. Als Vortragender oder Besucher bin ich regelmäßig bei nationalen und internationalen Kongressen, aber auch bei kleineren Fortbildungsveranstaltungen dabei. Sowohl die Recherche für meine eigenen Vorträge als auch das Zuhören bei den Kollegen hilft mir, stets auf dem Laufenden zu bleiben.

Was kennzeichnet Ihrer Meinung nach eine gute Fortbildung?

Persönlich ist mir die Möglichkeit zur Diskussion wichtig. Nach einem Vortrag, der viele neue Daten in kondensierter Form enthält, ist es für mich die Diskussion am Ende, die letztlich dazu führt, dass die wichtigsten Fakten noch einmal


Fortbildungsveranstaltungen: Die Möglichkeit zur Diskussion ist wichtig.

wiederholt, erklärt und nachhaltig eingraviert werden. Was für Fortbildungsveranstaltungen auch immer sehr hilfreich ist, sind Fallbeispiele aus der Praxis. Das interessiert die Zuhörer immer.

Interessant war jedenfalls auch das Thema Ihres Vortrags beim 2. Science Summit Kardiologie …

… Lebensstil und genetisches Risiko bei koronarer Herzkrankheit (KHK). Kardiovaskuläre Risikofaktoren lassen sich in unabhängige Faktoren (z. B. Alter, familiäre Belastung, sprich, Genetik) und modifizierbare Faktoren (z. B. Adipositas, Diabetes, Hypertonie, Rauchen oder körperliche Inaktivität) einteilen. Letztere sind durch die Art des Lebensstils beeinflussbar. Welchen Anteil nun die Genetik an der Entwicklung einer KHK hat und welchen der Lebensstil, ist natürlich eine spannende Frage. Neuen Studien zufolge kann man von einem Verhältnis von etwa 1 : 1 ausgehen; wobei man immer im Kopf behalten muss, dass diese Beobachtungen an einer Gruppe gemacht wurden, also Durchschnittswerte darstellen, und nicht unbedingt 1 : 1 auf das einzelne Individuum umgelegt werden können.

Kann ein gesunder Lebensstil das genetische Risiko ausgleichen und umgekehrt?

Die Antwort ist ja. Bis zu einem gewissen Grad können Sie mit einem günstigen Lebensstil ein ungünstiges genetisches Risiko wiedergutmachen, allerdings nicht

vollständig, es wird nicht auf null sinken. Umgekehrt gilt: Gute Gene schützen bis zu einem gewissen Grad bei ungesundem Lebensstil, trotzdem haben Sie ein höheres Risiko als Personen mit einem günstigeren Lifestyle. Ein gesunder Lebensstil kann also einiges bewirken, ich möchte mich aber keinesfalls in die Ecke des Puritaners stellen lassen. Natürlich soll man die Dinge essen, die einem gut schmecken, auch wenn sie möglicherweise ein bisschen ungesund sind. Und auch gegen Alkohol in Maßen ist nichts zu sagen. Allein beim Rauchen bin ich kompromisslos, da gibt es nichts zu diskutieren. So hat eine rezente Metaanalyse von 141 Studien gezeigt, dass schon eine Zigarette pro Tag mit 50 % des Risikos assoziiert ist, das jemand hat, der eine Schachtel pro Tag raucht. Passivrauchen hat übrigens einen ganz ähnlichen Effekt, weshalb die Überlegung, das geplante Rauchverbot in der Gastronomie zu kippen, medizinisch gesehen völliger Unsinn ist.  Vielen Dank für das Gespräch!

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2. Novelle der Verordnung über ärztliche Fortbildung

DFP – was ist neu für Ärztinnen und Ärzte? Mit 1. Jänner 2018 trat die zweite novellierte Fassung der Verordnung über ärztliche Fortbildung in Kraft. In ARZT & PRAXIS finden Sie eine Zusammenfassung der wichtigsten die Ärzteschaft betreffenden Anpassungen.  Redaktion: Dr. Eva Maria Riedmann

Für Ärzte relevante Neuerungen und Präzisierungen betreffen die Erweiterung der DFP-anerkannten Fortbildungsarten, die Definition der Fortbildungspunkte für Fortbildungsaktivitäten, 12

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Berufsunterbrechungen sowie die Glaubhaftmachung der Fortbildung/ Fortbildungsnachweis.

DFP-Fortbildungsarten erweitert Die bislang DFP-anerkannten Fortbildungsarten werden durch die Novelle um 2 neue Veranstaltungstypen ergänzt: Webinar und Intervision. • Bei Webinaren handelt es sich um Live-Fortbildungen, an der Teilnehmer online in interaktiver Form ­partizipieren. • Unter Intervision versteht man eine kollegiale Beratung in psychosozialen Berufen, bei der beruflich Gleichgestellte gemeinsam nach Lösungen für ein konkretes Problem suchen. Diese Fortbildungsart ist, sofern wie ein Qualitätszirkel* organisiert, zur DFPApprobation zugelassen.

• Für das Verfassen einer wissenschaftlichen Arbeit, eines Buchbeitrags oder eines Beitrags in Journalen bzw. für die Begutachtung im Rahmen eines Review-Prozesses werden DFP-Punkte vergeben. Die genaue Anzahl ist in der Tabelle dargestellt und orientiert sich am Journal Impact Factor (JIF), einer errechneten Zahl, deren Höhe den Einfluss einer wissenschaftlichen Fachzeitschrift wiedergibt. • Supervisionen: Die Qualifikation des Supervisors muss für die Anrechenbarkeit auf der Teilnahmebe­ stätigung angeführt sein. • Für Hospitationen sind maximal 10 medizinische DFP-Punkte (statt bisher 6 medizinische DFP-Punkte) pro Tag anrechenbar, sofern vom Leiter der Hospitation unterfertigte INFOBOX

DFP-Punkte – wie viele und wofür? Die Bewertung bestimmter Fortbildungsaktivitäten – also wie viele DFPPunkte wofür vergeben werden – wurde präzisiert.

Alle Informationen zur 2. Novelle der Verordnung über ärztliche Fortbildung finden Sie auf www.meindfp.at (Aktuelles) oder www. arztakademie.at/dfpnovelle (Diplom-Fortbildungs-Programm/Grundsätzliches & Begriffe).

Foto: Matej Kastelic/shutterstock.com

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n Österreich sind Ärzte unter bestimmten Voraussetzungen gesetzlich zur Fortbildung verpflichtet. Umfang, einheitliche Qualitätsstandards sowie die Dokumentation der ärztlichen Fortbildung sind dabei in der Verordnung über ärztliche Fortbildung geregelt. Mit der kürzlich erarbeiteten und beschlossenen 2. Novelle dieser Verordnung konnten folgende Zielsetzungen erreicht werden: • wichtige und dringende Klarstellungen für Vollzugsfragen in Bezug auf den gesetzlichen Fortbildungsnachweis • erforderliche Anpassung an aktuelle und internationale Entwicklungen • notwendige Schaffung zusätzlicher Regelungen beim Sponsoring zur Gewährleistung von Transparenz und Unabhängigkeit • wesentliche Präzisierung der Rechte und Pflichten von Fortbildungsanbietern


Teilnahmebestätigungen der hospitierten Einrichtung über Dauer und Umfang der Hospitation vorgelegt werden. Bei Fehlen genauer Zeitangaben können für einen halben Tag maximal 3 DFP-Punkte, für einen ganzen Tag maximal 6 DFP-Punkte angerechnet werden. • Fortbildungen mit ECTS-Punkten sind pro Fortbildungszeitraum mit maximal 2 ECTS-Punkten anerkannt, welche 50 DFP-Punkten entsprechen. Nach Vorlage der Teilnahmebestätigung erfolgt gemäß dem Inhalt im Rahmen des Diplom­antrags die Anerkennung von medizinischen oder sonstigen DFP-Punkten.

Foto: Matej Kastelic/shutterstock.com

Berufsunterbrechungen Berufsunterbrechungen wurden in der 2. Novelle wie folgt präzisiert: • Im Falle von Zeiten der Unterbrechung der Berufsausübung von mindestens 6 Monaten durchgehender Dauer kann auf Antrag des Arztes eine Verlängerung des DFPFortbildungszeitraums erfolgen. • Die Gründe für die Unterbrechung der Berufsausübung sind insbesondere Mutterschutz- und Karenzzeiten, längere Ausfälle durch ­Unfall oder Krankheit sowie Auslandsaufenthalte mit oder ohne ärztliche Tätigkeit. • Der Nachweis ist durch entsprechende Unterlagen, wie insbesondere Dienstgeberbestätigung, Bestätigung über Ordinationsschließung, ärztliche Atteste oder Bestätigung des Wohlfahrtsfonds, zu erbringen. • Der entsprechende Antrag ist vom Arzt beim Fortbildungsreferat der zuständigen Landesärztekammer einzubringen. Ebenso kann eine ­Berufsunterbrechung im OnlineFortbildungskonto mit einer entsprechenden Bestätigung erfasst werden. • Durch eine die Voraussetzungen ­erfüllende und nachgewiesene Berufsunterbrechung verlängert sich der Fortbildungszeitraum, jedoch nicht der Gültigkeitszeitraum eines bestehenden DFP-Diploms. Weiters wird der Fristenlauf bei der Glaubhaftmachung/beim Fortbildungsnachweis gehemmt. • Bei Ärzten in Ausbildung gestalten

Tab.: Definition der DFP-Punkte für Fortbildungsaktivitäten Verfassen einer wirtschaftlichen Arbeit, eines Buchbeitrags oder Beitrags in Journalen | Anzahl DFP-Punkte

Begutachtung Anzahl DFP-Punkte

JIF

Erst- und Letztautor

alle anderen Autoren

kein

2

1

1

bis 3

4

2

3

bis 6

8

4

6

>6

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sich die Unterbrechungsgründe und -fristen bei Erstausstellung des DFP-Diploms nach Ende der Ausbildung analog zu den Ärzten mit Berechtigung zur selbstständigen Berufsausübung – auch dann, wenn der Unterbrechungsgrund in der Ausbildungszeit lag.

Fortbildungsnachweis Überprüfungsintervall und Zielgruppe: Zur selbstständigen Berufsausübung berechtigte Ärzte haben erstmals am 1. September 2016 und in der Folge zumindest alle 3 Jahre ihre absolvierte Fortbildung gegenüber der Österreichischen Ärztekammer glaubhaft zu machen. Zur Glaubhaftmachung der Fortbildung sind alle Ärzte verpflichtet, die bis inklusive 31. August jeweils 3 Jahre vor dem jeweiligen Überprüfungsstichtag 1. September mit einer Berechtigung zur selbstständigen Berufsausübung als approbierter Arzt, Arzt für Allgemeinmedizin oder Facharzt in die Ärzteliste der Österreichischen Ärztekammer eingetragen waren und am Überprüfungsstichtag in die Ärzteliste eingetragen sind. Ärzte, die vor dem Überprüfungsstichtag (1. September des jeweiligen Jahres) aus dem Ausland mit dem Recht zur selbstständigen Berufsausübung nach Österreich migriert sind, sind so zu behandeln, als hätten sie mit einer Eintragung in die Ärzteliste das Recht zur selbstständigen Berufsausübung erlangt. Erfüllung der Glaubhaftmachung: Der Arzt kommt seiner Verpflichtung zur Glaubhaftmachung gemäß § 49 Abs. 2c ÄrzteG nach, wenn zum jeweiligen Stichtag der Glaubhaftmachung ein gültiges DFP-Diplom vorliegt oder in den letzten 3 Jahren vor dem Stichtag

gesammelte DFP-Punkte im Umfang von mindestens 150 DFP-Punkten (davon mindestens 120 medizinische DFPPunkte und mindestens 50 DFP-Punkte aus Veranstaltungen) – nachgewiesen durch Teilnahmebestätigungen – auf dem individuellen Fortbildungskonto belegbar sind. Für nachweispflichtige Ärzte, die zum Überprüfungsstichtag über kein DFPDiplom verfügen, ist ein Fortbildungszeitraum von 3 Jahren, jeweils vom Überprüfungsstichtag zurückgerechnet, vorgegeben. Automatische Ausstellung des DFP-Diploms: Erfüllt der Arzt im Rahmen der Glaubhaftmachung gemäß dieser Verordnung aufgrund der DFP-Punkte auf seinem Fortbildungskonto die Voraussetzungen zur Ausstellung eines DFP-Diploms und sind diese Buchungen durch Teilnahmebestätigungen nachgewiesen, ist ihm dieses auszustellen und in die Ärzteliste einzutragen. Der betroffene Arzt ist über die Ausstellung des DFPDiploms und den Gültigkeitszeitraum zu informieren und es ist ihm das DFPDiplom in Papierform zu übermitteln. Der Arzt kann, sofern die sonstigen Voraussetzungen erfüllt sind, einmalig innerhalb des Gültigkeitszeitraums beantragen, diesen abzuändern. Umgehung der Glaubhaftmachung: Sofern durch Handlungen der Anschein erweckt wird, dass versucht wird, die Glaubhaftmachung der Fortbildung zu umgehen, ist die Österreichische Akademie der Ärzte berechtigt, auch vor dem nächsten Stichtag den Nachweis über die erbrachte Fortbildung einzufordern. ¢ * Qualitätszirkel sind geschlossene, strukturierte Arbeitskreise für Ärzte, die dazu dienen, die medizinische Versorgung der Patienten weiter zu verbessern. Neu ist, dass diese von einem ärztlichen Moderator geleitet werden müssen.

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Lehrziel: Bluthochdruck stellt einen der wichtigsten kardiovaskulären Risikofaktoren dar. Aufgrund der meist jahrzehntelangen Dauer der Hypertonie beim individuellen Patienten wird das Management durch zahlreiche Variablen beeinflusst. In dieser Übersichtsarbeit wird versucht, Empfehlungen zur Vorgehensweise in speziellen Lebenssituationen zusammenzufassen.

Der Hypertoniker in speziellen Lebenssituationen Prim. Univ.-Prof. Dr. Bernd Eber Klinik Wilhering GmbH Am Dorfplatz 1, Schönering A-4073 Wilhering Tel.: +43/7226/400 04-3611 Fax: +43/7226/400 04-5611 E: bernd.eber@klinik-wilhering.at

Publiziert: Oktober 2017, gültig bis Oktober 2020 Quelle: diePUNKTE Hypertensiologie 1/17, S. 3–6 Test absolviert: 756 Ärzte (Stand: 17. 1. 2018)

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m Laufe des Lebens eines Hypertonikers gibt es zahlreiche Zeitpunkte, zu denen eine Adaptation – insbesondere des therapeutischen Managements – überlegt werden muss. Der „natürliche“ Verlauf einer Bluthochdruckerkrankung ist meist desaströs und endet laut Braunwald-Kaskade in den bekannten kardiovaskulären Endpunkten (Abb.). Leider sind alle gültigen Hypertonie-Guidelines (JNC, ESC, ÖGH) ohne schlüssige Hinweise für das praktische Vorgehen in solchen Situationen, die schulmedizinischen Ziele sind dagegen klar definiert (Tab. 1). Darunter sind nicht die Variabilitäten gemeint, die in Tabelle 2 exemplarisch aufgelistet sind – diese werden in Fachbeiträgen ausführlich und repetitiv diskutiert. Auch die Interessen des Arztes gegenüber seinem hypertensiven Patienten unterscheiden sich ganz wesentlich von jenen der betroffenen Hochdruckpatienten selbst, wobei Letztere den Tab. 1: Therapievereinbarung/-ziele Information – Motivation – Kontrolle – Führung • Lebensstil -- u. a. Gewicht, Kochsalz, Bewegung, Alkohol, Stress • Antihypertensiva -- lebenslange Therapie -- [zeitlich befristet] -- Bedarfsmedikation (u. a. Variationen, Nitroglyzerin, Sedativa) • Alternative Maßnahmen -- u. a. Akupunktur, Yoga, Meditation • Interventionelle/chirurgische Maßnahmen -- renale Sympathikusdenervierung (RSD) • Kosten – Ökonomie (z. B. Generika)

AUTOR

Fact Box

Co-Autoren: Dr. Linda Feichtegger, Dr. Marie-Luise Mahringer, Dr. Christine Robert, Dr. Helmut Müller-Leutgeb, Dr. Peter Schadelbauer

Zielen dieses Reviews eher entsprechen (Tab. 3 + 4). In Tabelle 5­ sind zahlreiche Irrwege in Stichworten zusammengefasst. Folgende Schwerpunkte werden kurz abgehandelt: Blutdruckschwankungen, Freizeitaktivitäten, Hypertonie und Schwangerschaft sowie perioperatives Management und die sexuelle und psychische Gesundheit beim Hypertoniker. Grundsätzlich muss festgehalten werden, dass Menschen mit einer unkomplizierten arteriellen Hypertonie ohne signifikante Begleiterkrankungen in all diesen Punkten keinerlei Einschränkungen haben. Die Empfehlungen richten sich insbesondere an Patienten mit schwerem oder therapierefraktärem Bluthochdruck sowie an Personen mit signifikanten Komorbiditäten. „ Abb.: Braunwald-Kaskade Das zerebrokardiovaskuläre Kontinuum

Ventrikuläre Dilatation Kognitive Störungen

Infarkt Apoplexie

Atherosklerose Linksventrikuläre Hypertrophie

Diabetes Hochdruck, Risikofaktoren

Herzinsuffizienz Rezidiv-Insult

Terminale Herzerkrankung, Demenz

Kardio-/zerebrovaskulärer Tod nach: Dzau V/Braunwald E, AHJ 1991

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Ausgeprägte Blutdruckschwankungen Im Wesentlichen soll hier auf das Verhalten bei Entgleisungen des Blutdrucks, auf stark überhöhte Werte unter der Bedarfsmedikation, auf die Problematik der orthostatischen Dysregulation bzw. Schwindelzustände mit ursächlichem oder konsekutivem Blutdruckabfall sowie auf kontrollierte Unterbrechungen der Antihypertensiva-Therapie bei normotensiven Werten eingegangen werden. Schließlich folgen noch einige Gedanken zur Compliance bzw. Adhärenz der Hypertoniker. Bei plötzlichem unkontrolliertem Blutdruckanstieg unterscheidet man die hypertensive Krise (mit Organmanifestation wie Lungenödem oder Enzephalopathie) und den hypertensiven Notfall (ohne Organmanifestation). Ersteres sollte zur unmittelbaren Einlieferung in eine Akutaufnahme führen (u. a. periphere intravenöse Leitung, Sedierung, Urapidil-Infusion). Bei der bloßen Blutdruckentgleisung sollte ein NitrolingualPumpspray (0,4 mg = 1 Hub) zur Anwendung kommen – zweiter Hub nach 15 Minuten bei fehlender Blutdrucksenkung Tab. 2: Variabilitäten beim Hypertoniker • Geschlecht • Alter • BMI, körperliche Aktivität • Individuelle Verträglichkeiten, Allergien • Begleitendes Risikoprofil • Begleiterkrankungen -- metabolisch: Diabetes mellitus, Dyslipidämie, Gicht -- kardial: Herzinsuffizienz, koronare Herzkrankheit, Arrhythmien ­(Vorhofflimmern) -- vaskulär: Schlaganfall, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Aortenektasie/-aneurysma -- weitere: Schlafapnoe, Niereninsuffizienz, Magen-DarmErkrankungen

Tab. 3: Interessen des Arztes • Disease Management • Pathophysiologie, rationelle Diagnostik, effektive Therapie • Risikostratifizierung • Lebensstilmedizin • Neue Antihypertensiva mit Endpunktdaten • Compliance/Adhärenz • Alternative (interventionelle) Verfahren Tab. 4: Interessen des Patienten • Ursache erforschen • Ausheilung • Keine Arzneimittel • Alternative Möglichkeiten („Natur“) • Verhalten hinsichtlich Hobbys, Reisen, Autofahren, Sport, Sauna/Dampfbad/Thermalbad • Sexualität • (Privater und beruflicher) Stress, Burn-out

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(zu erwartende Nebenwirkungen: Flush, Tachykardie, Kopfschmerz, übler Mundgeruch nach Aceton). Weiters sollte die nächste Blutdruckmedikation vorgezogen oder eine vergessene nachgeholt werden. Auch eine anxiolytische Therapie bis hin zu einer milden Sedierung bringt oftmals eine Stabilisierung der Blutdrucksituation. Viele vor allem ältere Patienten berichten unter Blutdruckmedikation orthostatische Symptome. Es empfiehlt sich, vor und unter Therapie stets den Blutdruck im Liegen, Sitzen und Stehen zu messen. Fast alle Antihypertensiva können dieses Phänomen auslösen oder verstärken, lediglich den Kalziumantagonisten wird dies weniger nachgesagt. Bestehen bei einem Hypertoniker mit einer Mono- oder niedrig dosierten Kombinationstherapie in der Selbstkontrolle durchwegs normotensive oder niedrige Blutdruckwerte, kann durchaus – bei verändertem positivem Lebensstil – ein kontrollierter, protokollierter Auslassversuch erfolgen. „Einmal Hypertonie“ heißt nicht „immer Hypertonie“! Bei starken Gewichtsschwankungen („weight fluctuation“) ist auf die permanente Adaptation der antihypertensiven Therapie zu achten. Einen wichtigen Teil des ärztlichen Gesprächs stellt die Selbstadaptation der medikamentösen Therapie dar – der mündige Patient wird dies stets sehr begrüßen. In vielen Fällen ist die Selbsttitration auch besser als die Einstellung durch den Hausarzt (TASMIN-SR Randomized Clinical Trial). Diese Beobachtung erklärt sich auch daraus, dass lediglich 50 %­aller Hypertoniker nach einem Jahr noch die vom Hausarzt verordnete medikamentöse Therapie nach Vorschrift einnehmen. Die Verbesserung der Non-Compliance (Nichtbefolgung der Therapie des Arztes) oder besser Non-Adhärenz (Nichteinhaltung des gemeinsamen Therapieplans Arzt-­Patient) gilt als eine der größten Herausforderungen in der modernen Medizin. In den Tabellen 6–9 sind mögliche Ursachen, Risikofaktoren, Nachweisbarkeit und mögliche wirksame Maß­nahmen dagegen zusammengefasst.

Freizeitaktivitäten In diesem Abschnitt werden Urlaub, Reisen, Hobbys, sportliche und andere Aktivitäten sowie der Einfluss der Meereshöhe auf den Blutdruck abgehandelt. Wenig bekannt ist nach wie vor, dass der Blutdruck mit zunehmender Höhe ebenso wie die Herzfrequenz zunimmt. Auf Meeresniveau kann daher die Zahl der Antihypertensiva bzw. die Dosis reduziert werden; umgekehrt benötigt man in großer Höhe eine Adaptation in die andere Richtung (Schwellenhöhe = etwa 2.500 Meter). Auch im Flugzeug ist der Blutdruck bei einer durch den Druckausgleich eingestellten Höhe von 1.500 Metern höher als am Boden. Dazu verliert man in der Höhe zunehmend den Salzgeschmack; im Flieger ist daher das Essen um etwa ein Drittel mehr gesalzen – dazu wird noch Tomatensaft mit Pfeffer gereicht. All das ist für einen Hypertoniker kontraproduktiv. Bei schwerer Hypertonie muss auf diese Aspekte ebenso hingewiesen werden wie auf die Problematik des Jetlags und der Medikamenteneinnahme sowie der Luftfeuchtigkeit und Temperatur in Urlaubsdestinationen (auf Hydrierung achten). Bei Reisen ins Ausland sollte einem Patienten ein möglichst englischsprachiger Ausweis mit den Diagnosen und der medikamentösen Therapie (internationale Freinamen) mitgegeben werden.


Sportliche Tätigkeiten können ohne Einschränkungen ausgeübt werden (Sport gilt als eines der besten „Medikamente“ bei Hypertonie: bei regelmäßigem Ausdauertraining Reduktion des Blutdrucks um bis zu 20/10 mmHg), lediglich vom Flaschentauchen muss komplizierten Hypertonikern abgeraten werden. Stärkere Belastungen in der Freizeit sind auch Holzhacken, exzessives Schneeschaufeln und Rasenmähen – hier sollte der Bluthochdruckpatient mit Vernunft an die Sache herangehen. Beim Saunabesuch kommt es ebenfalls zu einem Blutdruckanstieg, ein Saunagang entspricht einer Belastung von etwa 75 Watt am Ergometer; danach kommt es meist zu einem leicht überschießenden Blutdruckabfall. Empfehlenswert ist eher die trockene Hitze (Temperatur nicht über 100 Grad) als das türkische Dampfbad, Wärmekabinen sind Blutdruck-sensiblen Personen daher eher zu empfehlen. Auf das Eintauchen in ein Tauchbecken sollte ebenso wie auf das schockartige Duschen mit niedrigsten Temperaturen verzichtet werden – kalt Abduschen ist gut, aber die Temperatur sollte langsam reduziert werden. Auf eine ausreichende Hydrierung ist zu achten. In Thermalbädern sind die entsprechenden Empfehlungen einzuhalten – oft stellt die hohe Luftfeuchtigkeit im Ruheraum eine größere Herz-Kreislauf-Belastung dar als die Anwendungen selbst.

Gravidität und operative Eingriffe Zur Hypertonie-Problematik in der Schwangerschaft existieren zahlreiche Empfehlungen. Ein Blutdruck über 140/90 mmHg bedeutet in der Schwangerschaft ein erhöhtes Risiko für Komplikationen. Bei 1–5 % der Schwangerschaften besteht bereits am Beginn eine Hypertonie, 5–10 % der Frauen entwickeln diese erst nach der 20. Schwangerschaftswoche. Bezüglich Prä- und Eklampsie sei auf die entsprechenden Publikationen verwiesen. Nur eine geringe Auswahl an Antihypertensiva ist in der Schwangerschaft zugelassen, dazu zählen nach wie vor AlphaMethyldopa, der Betablocker Metoprolol und Urapidil. Ein Abstillen ist unter dieser Medikation nicht nötig. Zu betonen ist, dass Renin-Angiotensin-System-Blocker (RAS) ebenso wie Kalziumantagonisten in der Gravidität kontraindiziert sind, generell ist deren Einsatz bei Frauen im gebärfähigen Alter zu hinterfragen (ASH Guidelines). Eine Hypertonie in der Schwangerschaft sowie ihre Komplikationen Frühgeburtlichkeit und vermindertes Geburtsgewicht stellen einen bedeutsamen Risikofaktor für das Auftreten kardiovaskulärer Erkrankungen im späteren Leben der Mutter dar. Für das Management von Hypertonikern, bei denen ein operativer Eingriff vorgenommen werden muss, existiert vereinzelt wissenschaftliche Literatur. Ganz wesentlich ist – wenn möglich – die präoperative Einschätzung des Hypertonikers hinsichtlich seiner Belastbarkeit und der oftmals bestehenden kardiovaskulären Begleiterkrankungen. Eine strenge perioperative Observanz gehört zum Management jedes Anästhesisten, eventuell sollten manche Antihypertensiva, wie z. B. RASHemmer, präoperativ wegen der Gefahr einer perioperativen Hypotonie pausiert werden. Postoperativ sollten zuvor verordnete Blutdrucksenker nicht unüberlegt abgesetzt werden – das gefährliche Rebound-Phänomen wird vor allem bei Betablockern gefürchtet. Diuretika sollten insbesondere wegen

der Gefahr der Elektrolytverschiebung intensiviert evaluiert werden. Eine generelle perioperative Betablockade von Hypertonikern wird nicht mehr empfohlen, hier sollte eine individuelle Entscheidung den Einsatz rechtfertigen.

Sexuelle Gesundheit Das Thema Sexualität wird im Rahmen des ärztlichen Gesprächs nur sehr stiefmütterlich behandelt, obwohl die Hypertonie durchaus im Zusammenhang mit der erektilen Dysfunktion des Mannes steht. Die sexuelle Gesundheit der Frau gilt als noch größeres Tabuthema, obwohl Hausärzte das Thema Sex für alle Patienten in ihren Gesprächen thematisieren sollten. „ Tab. 5: Hypertonie – Irrwege • Bluthochdruck = nicht gesellschaftsfähig (chronische Krankheit, Makel) • Vorurteile („Stimmt nicht“, „Brauche nur den Blutdruckmesser anzuschauen“, „Suche mir immer den besten Blutdruck aus“) • Hypertonie muss eine Ursache haben. • Hypertonie ist heilbar. • Blutdruckmessung ist lästig. (Patient/Arzt) • Antihypertensiva (= Gift, reine Chemie, schlechte Verträglichkeit, „machen impotent“) Tab. 6: Non-Adhärenz – Ursachen • Medikamente – fehlerhafte Vorstellungen -- „Es ist völlig gefahrlos, die Medikamente hin und wieder nicht einzunehmen.“ -- „Bei Blutdruck im Zielbereich kann man die Therapie absetzen.“ -- „Ich wollte sehen, wie ich mich ohne Medikamente fühle.“ -- „Zitronen und Knoblauch senken den Blutdruck, aber das sagt mein Arzt nicht.“ • Hypertonie – fehlerhafte Vorstellungen -- „Wenn ich mich nicht schlecht fühle, ist mein Blutdruck nicht zu hoch.“ • Wissen aus nicht-ärztlichen Quellen • Problematische Begegnungen mit Ärzten • Vorübergehende Lebenskrisen • Medikamentenzahl und Wirkstoffklasse Tab. 7: Non-Adhärenz – Risikofaktoren • Erkrankung -- chronisch, asymptomatisch, keine Folgen der Non-Persistenz • Patienten -- Verleugnung, mangelnde Überzeugung, soziale Isolierung, Jüngere, Männer, geringe Ausbildung, Wissensdefizit, versäumte Arzttermine • Arzt -- Zeitmangel, mangelnde Therapieanpassung, Wartezeiten, Kommunikation, Adhärenzwissen • Behandlung -- Komplexität, Behandlungsdauer, Nebenwirkungen, Kosten

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Tab. 8: Non-Adhärenz – Nachweisbarkeit • Subjektive Methoden -- Befragung, Tagebuch • Indirekte Methoden -- klinisches Ansprechen, physiologische Marker (z. B. Herzfrequenz bei Betablockern), Tablettenzählen, Rezepte, elektronisches ­Pillenbox-Monitoring • Direkte Methoden -- Medikamentenspiegel, Biomarker in Körperflüssigkeiten, ­schluckbare Devices

Tab. 9: Verbesserung der Therapietreue • Patientenbezogene Faktoren -- Information – Ermutigung (Self-Empowerement), LangzeitMonitoring (Pässe), Angehörige, begleitende Lebensstilmedizin • Arztbezogene Faktoren -- Ziele festlegen, individuelle Unterstützung, strukturiertes Gespräch, Rückfragetechnik, Verantwortung mittragen, Empathie, Kooperation mit Apotheke • Medikamentenbezogene Faktoren -- Medikamentenspender, Erinnerungstools, geringe Dosis auftitrieren, Kosten/Widererstattung, Nebenwirkungsprofil • Gesundheitssystembezogene Faktoren -- Betreuung organisieren, Schnittstellenmanagement, Ausbildung von Personal bezüglich Therapietreue und Kommunikation

Die Belastbarkeit bei einem Geschlechtsverkehr entspricht einer körperlichen Aktivität von 3–5 METS (1 MET = 15 Watt am Ergometer oder schnelles Gehen über 2 Stockwerke) – bei bekanntem Partner liegt dieser Parameter eher nur bei 3 METS. Die Gefahr des plötzlichen Herztods („Liebestod“) liegt bei 2–3 Todesfällen pro 100.000 Personenjahre und betrifft überwiegend Männer. Beim Vorspiel kommt es zu einem Blutdruck- und Pulsanstieg, 10–15 Minuten vor dem Orgasmus werden die Spitzenwerte erreicht, danach erfolgt eine rasche Normalisierung. Bei schwerer unkontrollierter Hypertonie wird von Geschlechtsverkehr abgeraten, ansonsten bestehen diesbezüglich keine Einschränkungen. Wichtig erscheint der Hinweis, dass Nitroglyzerin und Phosphodiesterase-(PDE-)5-Hemmer nicht gleichzeitig eingenommen werden sollen. Das bedeutet, dass bei einer Blutdruckentgleisung auf Nitroglyzerin sublingual verzichtet werden muss und stattdessen Doxazosin zum Einsatz kommen sollte. Immer wieder wird den Betablockern eine potenzmindernde Wirkung zugeschrieben, hier sollte eher Bisoprolol oder Nebivolol eingesetzt werden. Wenig bekannt ist die Tatsache, dass Thiazide vor allem in höherer Dosierung den stärksten

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negativen Effekt auf die Potenz ausüben können, während Kalziumantagonisten zu Ejakulationsstörungen und Alphablocker zu retrograden Ejakulationen führen können. Auch unter hoch dosierten Statinen wurden unerwünschte Effekte auf die Sexualfunktion beschrieben.

Hypertonie und Psyche Sowohl Depressivität und Schlafstörungen („sozialer Jetlag“) als auch psychosozialer Stress spielen beim Bluthochdruckpatienten zumindest in gewissen Lebensphasen eine wichtige Rolle. Durch die Blutdrucksenkung sind fallweise vermehrt Symptome wie Abgeschlagenheit und Erschöpfung zu be­obachten, ein langsames Einschleichen mit stufenweiser Dosistitration wird daher empfohlen. Für den Hypertoniker mit psychischen Problemen sind alle nicht-medikamentösen Maßnahmen zur Reduktion des Sympathikotonus (z. B. autogenes Training, Yoga, Tai-Chi) ratsam, manchmal können so Antihypertensiva reduziert werden. Hypertoniker zeichnen sich oft durch eine spezielle Persönlichkeit aus („Sandwich-Muster“, gestörte Vater-Beziehung, krankhafter Leistungsgedanke im beruflichen und privaten Umfeld), sodass auch eine professionelle Betreuung beim Psychiater oder Psychologen andiskutiert werden sollte. Ein Gremium der American Heart Association befasste sich 2013 mit komplementärtherapeutischen Maßnahmen zur Blutdrucksenkung, dabei wurde ein blutdrucksenkender Effekt für folgende Maßnahmen nachgewiesen: körperliche Bewegung, isometrische Handgriffübungen, transzendentale Meditation und Biofeedback. Zusammenfassend soll nochmals wiederholt werden, dass für Hypertoniker ohne klinische Auffälligkeiten keine Bedenken hinsichtlich der oben erwähnten Situationen bestehen; eine komplizierte Hypertonie (therapierefraktär, mehr als Dreifachkombinationen von Antihypertensiva plus schwere Begleiterkrankungen) birgt jedoch gewisse erhöhte Risiken im Alltag, die mit dem jeweiligen Hypertoniker im ArztPatienten-Gespräch Erwähnung finden müssen. ¢

Literatur: - Auer J, Watschinger B. J Hyperton 2015; 19:9–13 - Bartko P et al., J Hyperton 2012; 16:7–11 - Eber B. DAM 2017; 6(Heft 2):31–34 - Homuth V. J Hyperton 2008; 12:7–12 - JNC-8 Guidelines for the Management of Hypertension in Adults. Am Fam Physician 2014; 90:503–04 - Narkiewicz K et al., Eur Heart J 2013; 34:2159–219 - Steinacker JM et al., DZ Sportmedizin 2000; 51:407–11 - Watschinger B et al., J Hyperton 2013; 17:99–108

ÄRZTLICHER FORTBILDUNGSANBIETER:

LECTURE BOARD:

SKA Rehabilitationszentrum Großgmain

Dr. Sabine Perl, Prof. Dr. Thomas Weiss

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FP-

die FRAGEN Der Hypertoniker in speziellen Lebenssituationen Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Multiple-Choice-Fragen. Für den Erwerb von 2 DFP-Punkten müssen 4 von 6 Fragen korrekt beantwortet sein. Eine Frage gilt als richtig ­beantwortet, wenn alle möglichen richtigen Antwortoptionen angekreuzt sind. Die erlangten Punkte werden direkt Ihrem Online-Fortbildungskonto gutgeschrieben. So kommen Sie zu Ihren Punkten:

„„Online: www.diepunkteon.at/hyperton

oder www.meindfp.at – dort haben Sie auch die Möglichkeit, die Teilnahmebestätigung herunterzuladen.

PUN

KTE

Gültigkeit des Fragebogens: Oktober 2020



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Geburtsdatum

ÖÄK-Arztnummer

Name Telefon oder E-Mail Ordinationsstempel

„„ Post: Julia Reisenauer, MedMedia Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien

„„ Fax: +43/1/522 52 70  itte geben Sie Ihre E-Mail-Adresse an, um im Falle eines nicht bestandenen B Kurses benachrichtigt zu werden.

1. Ein 60-jähriger Mann mit unkomplizierter arterieller Hypertonie und metabolischem Syndrom hat im täglichen Leben folgende Einschränkung: (1 richtige Antwort) a) Er sollte keine PDE-5-Inhibitoren einnehmen. b) Er darf nicht mit einer Seilbahn fahren. c) Er darf nicht Rasenmähen. d) Er darf nicht Schneeschaufeln. e) Er darf alles oben Erwähnte tun.

4. Welches Antihypertensivum ist bei einer Schwangeren indiziert? (1 richtige Antwort)     

    

a) Die präoperativ gestartete Betablockade sollte fortgeführt werden. b) Präoperativ müssen Diuretika hoch dosiert eingesetzt werden. c) Je höher der Blutdruck perioperativ ist, desto besser ist der Outcome. d) Betablocker sollten nach der Operation abrupt beendet werden. e) Der Blutdruck ist perioperativ bedeutungslos.

    

6. Welche der folgenden Maßnahmen hat keinen nachgewiesenen blutdrucksenkenden Effekt? (1 richtige Antwort)

3. Welches Antihypertensivum führt bei Männern zur stärksten Beeinträchtigung der Sexualfunktion? (1 richtige Antwort) a) Betablocker b) Kalziumantagonist c) ACE-Hemmer d) Angiotensin-Rezeptorblocker e) hoch dosiertes Diuretikum

    

5. Für das perioperative Management von Hypertonikern gilt: (1 richtige Antwort)

2. Welche Freizeitaktivität darf ein Patient mit therapierefraktärer Hypertonie nicht ausüben? (1 richtige Antwort) a) Radfahren b) Schwimmen c) Flaschentauchen d) Höhenwandern e) Saunieren

a) Betablocker b) Kalziumantagonist c) ACE-Hemmer d) Angiotensin-Rezeptorblocker e) zentrales Antihypertensivum

    

a) Bewegung b) Krafttraining c) Biofeedback d) transzendentale Meditation e) Yoga

    


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Foto: Kolarik Andreas


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FP-

PUN

KTE

Lehrziel: Kenntnisse über primäre Kopfschmerzen und episodische Syndrome im Kindesalter (Epidemiologie, Diagnostik, ­Therapie), Klassifikationskriterien für Migräne und Spannungskopfschmerz im Kindesalter, Ätiologie sekundärer Kopfschmerzen

Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter AUTOR

ISSN 2223-1072

IHR AKTU EL DIPL OMF LES UND INNOV A ORTBILD UNGSMA TIVES GAZIN

Fact Box Publiziert: Februar 2017, gültig bis Februar 2020

SCHMERZ

DFP-Beitrag

publiziert im

Februar 2017,

gültig bis Februar

2020

LITERATU

R

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Kopfschmerze n im Kindes- und Jugendalter • Kopfschmerzen , vor allem Migräne Problem bei und Spannungskop Kindern und Jugendlichen fschmerz, stellen • Das konsequente dar. ein häufiges Führen eines wesentlicher Bestandteil zur ausführlichen Kopfschmerzka von wichtigen richtigen Einschätzung lenders ist ein Auslösern der des Kopfschmerz-T Kopfschmerzen yps sowie . Jugendärzte müssen sowohl Faktoren beachten, körperliche als um die richtige maßnahmen auch psychologische Diagnose einzuleiten. Nur eine umfassendezu stellen und entsprechende eingehenden internistischen Therapiein ausgewählten und neurologischenAnamnese, verbunden mit einer Fällen mit spezifi Untersuchung Diagnose. schen Laboruntersuch – wenn notwendig, ungen – führt zur richtigen

• Kinder- und

Autor: Dr. Christian Rauscher, Universitätsklinik Paracelsus Medizinische für Kinder- und Privatuniversität Jugendheilkunde Salzburg

– Neuropädiatrie,

2 PUNKTE

Weitere Fortbildu ngsangebote www.diepunkteon finden .at und www.me Sie auf indfp.at

Quelle: diePUNKTE Schmerz 1/17, S. 3–8 Test absolviert: 874 Ärzte (Stand: 17. 1. 2018)

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opfschmerzen, vor allem Migräne und Spannungskopfschmerz, stellen ein häufiges Problem bei Kindern und Jugendlichen dar. Der damit verbundene Leidensdruck wird oft von den Eltern und der Umwelt nicht entsprechend wahrgenommen. Dabei führen Kopfschmerzen zu einer beachtlichen Einschränkung der Lebensqualität sowie zu substanziellen Kosten für die Familie und das Gesundheitssystem. Kinder- und Jugendärzte müssen sowohl körperliche als auch psychologische Faktoren beachten, um die richtige Diagnose zu stellen und entsprechende Therapiemaßnahmen einzuleiten. Nur eine umfassende Anamnese, verbunden mit einer eingehenden internistischen und neurologischen Untersuchung – wenn notwendig, in ausgewählten Fällen mit spezifischen Laboruntersuchungen – führt zur richtigen Diagnose. Die „International Classification of Headache Disorders (3rd edition, beta version) 2013“1 unterscheidet 1. primäre Kopfschmerzerkrankungen (Migräne, Kopfschmerz vom Spannungstyp, trigemino-autonome Kopfschmerzerkrankungen und andere primäre Kopfschmerzerkrankungen) von 2. sekundären Kopfschmerzerkrankungen sowie 3. kraniale Neuralgien, zentrale und periphere Gesichtsschmerzen und andere Kopfschmerzen.

Dr. Christian Rauscher Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde – Neuropädiatrie, Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg T: +43 (0)5/7255-57531 E: c.rauscher@salk.at

Studien aus Deutschland: Einer Münchner Studie zufolge litten hier 80 % der 12- bis 19-Jährigen in den letzten 6 Monaten unter Kopfschmerzen.³ Auch in Deutschland treten bei fast jedem vierten Jugendlichen die Schmerzen einmal pro Woche oder öfter auf.4 14 % der österreichischen Schmerzbetroffenen geben außerdem an, gewöhnlich unter starken oder sehr starken Kopfschmerzen zu leiden. Finnische Studien liefern Hinweise, dass die Prävalenz und die Inzidenz von Kopfschmerzen bei Kindern und Jugendlichen in den letzten 30 Jahren zugenommen haben (Tab. 1).5, 6 Bis zur Einschulung haben schon 20–30 % der Kinder Erfahrung mit Kopfschmerzen, laut anderen Studien sogar 63 % der Erstklässler (Tab. 1). Untersuchungen an fast 7.000 deutschen Schülern haben gezeigt, dass ca. 90 % bis zum 12. Lebensjahr Kopfschmerzerfahrungen haben und dass es sich dabei in ca. 60 % der Fälle um Kopfschmerzen vom Spannungstyp und in ca. 12 % um Migräne handelt.7 Geschlechtsunterschiede spielen im Kindesalter keine wesentliche Rolle, im Pubertätsalter hingegen zeigt sich bei Migräne bereits eine klare Mädchenwendigkeit (Tab. 2).8 Mehr als die Hälfte der Kinder mit Migräne leidet nach 40 Jahren noch oder wieder unter einer Migräne. Früher „ Tab. 1: Zunahme der 6-Monats-Kopfschmerzprävalenz bei Erstklässlern in Turku 1992

2002

Kopfschmerzen insgesamt

14 %

1974

52 %

63 %

Kopfschmerzen > 1x/Monat

5%

12 %

19 %

Migräne

2%

6%

9%

Foto: Kolarik Andreas

Epidemiologie

In einer jüngst durchgeführten Umfrage der österreichischen „Initiative Schmerzlos“ berichteten über 75 % der 14- bis 19-jährigen ÖsterreicherInnen, in den vergangenen 3 Monaten zumindest einmal Kopfschmerzen gehabt zu haben – davon 3 % täglich, 10 % mehrmals pro Woche und mehr als jede/r Fünfte einmal pro Woche.2 Diese hohe Zahl korreliert mit

nach: Sillanpää & Anttila 19965 und Anttila et al. 20066

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Beginn der Erkrankung, häufige und schwere Attacken, weibliches Geschlecht, Patienten mit Migräne und Kinder mit psychiatrischer Komorbidität sind Prädiktoren für eine ungünstige Prognose.9

Dokumentation

Das konsequente Führen eines ausführlichen Kopfschmerzkalenders ist ein wesentlicher Bestandteil zur richtigen Einschätzung des Kopfschmerz-Typs sowie von wichtigen Auslösern der Kopfschmerzen. Das Aufzeichnen von tageszeitlichem Beginn der Kopfschmerzen, Schmerzstärke und Kopfschmerzdauer, Begleitsymptomen und angewandten Therapiemaßnahmen über einen Zeitraum von 6 Wochen unterstützt die strukturierte Wahrnehmung von individuellen Auslösern der Kopfschmerzen. Diese intensive Auseinandersetzung mit dem „Problem Kopfschmerz“ führt in manchen Fällen bereits zu einer Besserung der Problematik und gibt dem Arzt die Möglichkeit, mit dem Patienten günstige Verhaltensmaßnahmen zu besprechen. Im Folgenden werden einige häufige, aber auch einige sogenannte episodische Syndrome primärer Kopfschmerzen kurz besprochen.

Migräne ohne Aura Migräne ohne Aura (Diagnosekriterien siehe Tab. 3) ist gekennzeichnet durch attackenartig auftretende Kopfschmerzen meist von einer Heftigkeit, die ein Fortführen der aktuellen Aktivität behindern. Der Migränekopfschmerz wird im Kindesalter oft als beidseitig angegeben, meist bifrontal oder bitemporal; der typische unilaterale Kopfschmerz wird oft erst im späten Jugendalter berichtet. Okzipital angegebener Kopfschmerz ist im Kindesalter selten und bedarf einer genauen diagnostischen Abklärung. Im Unterschied zum Erwachsenen können Migräneattacken im Kindesalter kürzer als 4 Stunden dauern. Die internationale Kopfschmerzklassifikation gibt als Untergrenze 2 Stunden an. Eine unbehandelte Dauer unter 2 Stunden ist nicht belegt. Die Kinder beenden Aktivitäten wie Spielen, Sport oder auch Computerspiele ohne Aufforderung. Bei sehr kleinen Kindern kann aus ihrem Verhalten auf eine Photophobie und Phonophobie geschlossen werden, sie ziehen sich in eine dunkle und ruhige Umgebung zurück. Die Eltern beobachten eine ausgeprägte Blässe und Apathie an ihren Kindern. Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen sind bei Kindern oftmals besonders stark ausgeprägt. Erbrechen wird oft als Erleichterung in dieser Situation empfunden. Typisch im Kindesalter ist auch das Einschlafen im Verlauf einer Migräneattacke. Nach dem Erwachen – bei nachmittäglichem Beginn oft erst am nächsten 22

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Tab. 2: 3-Monats-Prävalenz von Kopfschmerzen bei 12- bis 15-Jährigen in Greifswald Gesamt

Jungen

Mädchen

Mindestens 1x in den letzten 3 Monaten

69,4 %

59,5 %

78,9 %

Mehr als 1x in den letzten 3 Monaten

37,6 %

26,5 %

48,3 %

Mindestens 1x/Woche

11,9 %

7,0 %

16,6 % nach: Fendrich et al. 20078

Morgen – sind die Kinder meist beschwerdefrei. Attacken am Vormittag wie bei Erwachsenen werden erst im Verlauf des Jugendalters häufiger.

Migräne mit Aura 15–30 % der Migränepatienten im Kindesalter habe eine Migräne mit Aura (Diagnosekriterien siehe Tab. 3). Bei einer Aura handelt es sich um eine Funktionsstörung des Kortex oder des Hirnstamms, die üblicherweise vor der Kopfschmerzattacke auftritt. Sie dauert zwischen 20 Minuten und einer Stunde, im jugendlichen Alter auch länger. Eine visuelle Aura ist mit etwa 90 % der häufigste Typ. Visuelle Symptome sind Fortifikationsspektren wie Zickzack-Figuren um den Fixationspunkt, aber auch negative Symptome wie Skotome. Weitere Auraphänomene sind einseitige sensible Symptome wie Kribbelparästhesien, aber auch Hypästhesien; weniger häufig ist eine dysphasische Sprachstörung. Wenn die Aura mit einer motorischen Schwäche einhergeht, wird sie der hemiplegischen Migräne oder einer ihrer Subformen zugeordnet. Symptome wie Dysarthrie, Schwindel, Tinnitus, Hypakusis, Diplopie, Ataxie, Bewusstseinsstörung oder bilaterale sensible Störungen werden einer Basilarismigräne zugeordnet. Bei jungen Knaben kann es nach einem milden Kopftrauma neben sonstigen Migränesymptomen zu Verwirrtheit, Agitiertheit, Aggressivität und Aphasie kommen. Dies spricht für eine konfusionelle Migräne.

Episodische Syndrome, möglicherweise mit Migräne assoziiert Die Prävalenz dieser Syndrome in der pädiatrischen Population liegt bei etwa 1,8–4 %. Bei Patienten mit bekannter Migräne liegt sie bei 9,8 %.10

Säuglingskoliken

Dieses Syndrom beginnt typischerweise im Alter von 3 Monaten mit plötzlichem Einsetzen, anfallsartigem, untröstlichem


Tab. 3: Auszug aus „The International Classification of Headache Disorders“ (3rd edition, beta version)1 Migräne ohne Aura – Diagnosekriterien ICHD-3 beta A Mindestens 5 Attacken, die die Kriterien B–D erfüllen B Kopfschmerzdauer: 4–72 h (bei Kindern 2–72 h; eine unbehandelte Dauer unter 2 Stunden ist nicht belegt) C Mindestens 2 der folgenden Kriterien: 1. Schmerzlokalisierung einseitig, bei jüngeren Kindern häufig beidseitig 2. Schmerzqualität pochend/pulsierend 3. Schmerzintensität mäßig bis stark 4. Leichte oder mäßige körperliche Aktivität verstärkt die ­Schmerzen oder wird vermieden. D Mindestens 1 der folgenden Kriterien: 1. Übelkeit und/oder Erbrechen 2. Photo- und Phonophobie E Durch keine andere ICHD-3-beta-Diagnose besser begründet Migräne mit typischer Aura – Diagnosekriterien ICHD-3 beta A Mindestens 2 Attacken, die die Kriterien B–D erfüllen B Mindestens 1 der folgenden vollständig reversiblen Symptome: 1. visuell 2. sensibel 3. dysphasisch C Mindestens 2 der folgenden Punkte sind erfüllt: 1. ≥ 1 Symptom entwickelt sich über ≥ 5 Minuten oder ≥ 2 Symptome treten aufeinanderfolgend auf. 2. Jedes Symptom hält ≥ 5 Minuten und ≤ 60 Minuten an. 3. ≥ 1 Symptom ist einseitig. 4. Die Aura ist begleitet oder innerhalb von 60 Minuten gefolgt von Kopfschmerzen. D Durch keine andere ICHD-3-beta-Diagnose besser begründet und TIA ausgeschlossen Spannungskopfschmerz – Diagnosekriterien ICHD-3 beta A Mindestens 10 Kopfschmerzepisoden, die die Kriterien B–D erfüllen B Kopfschmerzen (KS) zwischen 30 Minuten und 7 Tagen C Mindestens 2 der folgenden Kriterien: 1. Schmerzqualität drückend-ziehend 2. Schmerzintensität leicht bis mäßig 3. Lokalisation beidseitig 4. keine Verstärkung durch körperliche Aktivität D Beide der folgenden Kriterien: 1. kein Erbrechen, keine (mittel-)schwere Übelkeit, (Appetitlosigkeit kann auftreten) 2. Photo- oder Phonophobie beim EKS, nicht jedoch beides Photo- oder Phonophobie oder leichte Übelkeit beim CKS E Durch keine andere ICHD-3-beta-Diagnose besser begründet

Schreien für mehr als 3 Stunden pro Tag und mehr als dreimal pro Woche über zumindest 3 Wochen. Der Säugling schreit vor allem am späten Nachmittag und Abend. Diese Symptome enden spontan bis zum Alter von 9 Monaten. Obwohl häufig, selbstlimitierend und gutartig, löst das Schreien großen Stress bei den Eltern aus und kann zum „shaken baby“ führen. Das Baby in einen dunklen, ruhigen Raum zu bringen und sensorische Stimuli zu minimieren, kann zur Beruhigung des Kindes führen. Studien haben gezeigt, dass Kinder mit Säuglingskoliken später häufiger unter Migräne leiden11 und auch eine positive mütterliche Migräneanamnese12 haben.

Benigner paroxysmaler Torticollis

Der durchschnittliche Beginn der Erkrankung liegt etwa um den 6. Lebensmonat. Die Erkrankung ist charakterisiert durch eine plötzlich einsetzende Drehung des Kopfes oder Rumpfes für eine Dauer von Minuten bis zu 30 Tagen. Übelkeit, Irritiertheit, Erbrechen, Blässe, Schläfrigkeit, Ataxie, Augenbewegungsstörungen, Extremitätendystonien oder Nystagmus können klinische Begleitphänomene darstellen. Die Häufigkeit der Attacken variiert von einmal pro Woche bis einmal in 5 Monaten mit einem Ende um das 4. Lebensjahr. Zwischen den Attacken sind die Patienten unauffällig. Mutationen im CACNA1A-Gen13 und auch im PRRT2-Gen14 wurden beschrieben, sodass Kanalerkrankungen als Ursache angenommen werden.

Benigner paroxysmaler Schwindel

Der benigne paroxysmale Schwindel beginnt meist zwischen dem 1. und 4. Lebensjahr. Er ist charakterisiert durch wiederholte Schwindelepisoden mit einer Dauer von Minuten bis Stunden mit spontanem Ende. Er kann mit Nystagmus, Ataxie, Erbrechen, Blässe und Ängstlichkeit einhergehen. Die Episoden enden mit etwa 10–12 Jahren. 20 % der Kinder entwickeln später eine Migräne.

Zyklisches Erbrechen

Diese Erkrankung kann vom Säuglings- bis ins Erwachsenenalter auftreten. Die Hauptsymptome sind massive Übelkeit und Erbrechen. Die Kopfschmerzen können leicht bis schwer sein, müssen aber auch nicht vergesellschaftet sein. Das Erbrechen muss zumindest viermal innerhalb einer Stunde auftreten und kann bis zu 5 Tage andauern. Das Erbrechen kann so heftig sein, dass eine Infusionstherapie nötig wird. An eine mitochondriale Erkrankung oder Fettsäureoxidationsstörung ist zu denken. Die Patienten werden häufig Ärzten verschiedenster Disziplinen vorgestellt, die Diagnose wird oft erst nach Jahren gestellt. Die Inzidenzrate liegt zwischen 1,7 % und 2,7 %. Kinder mit zyklischem Erbrechen zeigen eine individuelle, stereotype Klinik, eine Änderung der- „

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Tab. 4: Ätiologie sekundärer Kopfschmerzen Intrakranielle Ursachen • Meningitis, Enzephalitis, Meningiosis • Trauma (akut, „posttraumatischer Kopfschmerz“) • Tumor, Hydrozephalus, Pseudotumor cerebri • Raumforderung (z. B. Zyste) in der Sella • Schlitzventrikel-Syndrom, postpunktioneller Kopfschmerz • Arnold-Chiari-Malformation • zerebraler Krampfanfall • Infarkt, intrakranielle Blutungen • Gefäßmissbildung, Vaskulitis

Trigemino-autonome Kopfschmerzerkrankungen

„Kranielle“ Ursachen • Augen (Hyperopie, Myopie, Strabismus, Glaukom) • HNO (Sinusitis, Otitis) • ZMK (Kiefergelenk, Karies, odontogener Abszess) • zervikogener Kopfschmerz • Neuralgien (Trigeminusneuralgie, Okzipitalisneuralgie) Extrakranielle Ursachen • Allgemeininfektion, Fieber • Hypertonus, Kreislaufregulationsstörung • Anämie, Hypoxie, Hyperkapnie, Hypoglykämie, Elektrolytstörungen, Dialyse • Drogen, Koffein • Medikamente: Analgetika, Ergotamin, orale Kontrazeptiva nach: Ebinger F, in: Aksu F et al. 20089

selben sollte zur kritischen Reevaluation führen. Fallberichte und retrospektive Studien berichten über eine Besserung durch kognitive Verhaltenstherapie, Antiemetika, Benzodiazepine, Clonidin und Triptane in der akuten Phase.15

Abdominelle Migräne

Die Prävalenz der abdominellen Migräne bei Kindern im Alter von 5–15 Jahren wird mit ca. 4,1 % angenommen.16 Die abdominelle Migräne ist gekennzeichnet durch Attacken von mäßigen bis schweren periumbilikalen oder schwer lokalisierbaren abdominellen Schmerzen, die mit 2 der folgenden Symptome vergesellschaftet sein müssen: Übelkeit, Appetitlosigkeit, Erbrechen, Blässe. Die Dauer der Beschwerden wird mit 2–72 Stunden angegeben. Verschiedene Behandlungen wie Eliminationsdiät, kognitive Verhaltenstherapie, Pizotifen, Clonidin, Sumatriptan, Valproinsäure, Propranolol oder Cyproheptadin werden beschrieben.15

Kopfschmerz vom Spannungstyp Der Kopfschmerz vom Spannungstyp beginnt meist schleichend und beeinträchtigt das Allgemeinbefinden deutlich geringer als die Migräne. Er unterscheidet sich im Kindes24

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und Jugendalter kaum von dem bei Erwachsenen, ist mit typischerweise drückendem Charakter frontal oder über dem gesamten Gehirnschädel lokalisiert und von leichter bis mittelstarker Intensität. Man unterscheidet auch bei Kindern eine sporadische (< 12x/Jahr), eine häufige (1–15x/ Monat) episodische Form und eine chronische Form (> 15x/ Monat). Spannungskopfschmerzen werden nicht durch körperliche Aktivität verstärkt. Kinder und Jugendliche leiden häufiger als Erwachsene an Kombinationskopfschmerzen, also sowohl unter Spannungs- als auch Migränekopfschmerzen.

Der Clusterkopfschmerz ist im Kindesalter selten und auch im Jugendalter unüblich. Er ist gekennzeichnet durch sehr starken, einseitigen Schmerz hinter oder rund um ein Auge, der mit wenigstens einem der nachfolgenden Charakteristika einhergeht: ipsilaterale, konjunktivale Reizung, verlegte oder rinnende Nase, Schwitzen im Stirn- oder Wangenbereich, ipsilaterale Miose und/oder Ptose und ipsilaterale Lidschwellung. Die Patienten können ruhelos und agitiert sein. Die Attacken können einmal jeden zweiten Tag oder achtmal am Tag auftreten und zum Erwachen führen. Die Episoden halten für einige Wochen bis Monate an und verschwinden dann wieder für Monate bis Jahre. Weitere Kopfschmerzerkrankungen in dieser Gruppe sind die episodische oder chronische paroxysmale Hemikranie, das SUNCT-Syndrom (short-lasting unilateral neuralgiform ­headache with conjunctival injection and tearing) und die Hemicrania continua.

Andere primäre Kopfschmerzen

Hier sollen nur kurz der Hustenkopfschmerz, der Kopfschmerz bei körperlicher Anstrengung, der nur wenige Sekunden dauernde primäre, stechende Kopfschmerz und der primäre Donnerschlagkopfschmerz erwähnt werden.

Sekundäre Kopfschmerzen In Tabelle 4 sind die Ursachen sekundärer Kopfschmerzen angeführt. Diese können einen akuten, akut rekurrierenden, chronisch-progredienten oder chronisch nicht-progredienten Verlauf zeigen.

Diagnostik

Die Diagnose des primären Kopfschmerzes ist eine klinische, die sich auf eine ausführliche Anamnese stützt. Dabei müssen auch die für die verschiedenen Kopfschmerzformen typischen Charakteristika erfragt werden. Bei heftigen akuten Kopfschmerzen müssen durch eine eingehende internistische und neurologische Untersuchung zusätzliche Sym-


ptome gesucht werden, die hinweisend sein können auf eine intrakranielle Blutung, eine Meningitis oder einen Abszess. Die häufigste Ursache ist jedoch ein grippaler Infekt. Bei wiederholt auftretenden Kopfschmerzattacken gehören neben den primären Kopfschmerzen auch ein arterieller Hypertonus und eine „benigne Epilepsie mit okzipitalen Spitzen“ zu den differenzialdiagnostischen Überlegungen. Bei chronischen Kopfschmerzen sollte nach Hinweisen für intrakranielle Raumforderungen – auch eine idiopathische intrakranielle Hypertension –, für okuläre Probleme oder Medikamentennebenwirkungen gesucht werden. In der Anamnese sind u. a. der Beginn, auslösende Ereignisse, Triggerfaktoren, Ablauf und Charakter der Kopfschmerzen im Tagesverlauf, verstärkende und mildernde Einflüsse sowie eventuelle Medikamentenerfahrung zu erfragen. Aber auch Lebensstilfaktoren wie Flüssigkeitszufuhr, Regelmäßigkeit der Mahlzeiten, körperliche Aktivität, Schule und Lernen, geplante Freizeit sowie Handy- und PC-Konsum stellen wichtige Einflussgrößen dar. Psychosoziale Stressoren wie Lärm, Reizüberflutung, Perfektionismus, Mobbing, Angst und soziale Isolation müssen eingehend erfragt werden. Bei der neurologischen Untersuchung ist auf Zeichen wie fokale Ausfälle oder Zeichen einer intrakraniellen Drucksteigerung zu achten. Sie sollten in der klinischen Untersuchung und in der Indikationsstellung für zusätzliche apparative Untersuchungen beachtet werden. Im Kleinkindalter ist die Einordnung der Kopfschmerzen oft schwierig und die Indikation zur Bildgebung immer sorgfältig zu überprüfen. In bestimmten Verdachtsfällen sind zusätzliche Untersuchungen wie EEG, Doppler-Sonografie, Lumbalpunktion, Schellong-Test, eine psychologische Testung, spezifische Laboruntersuchungen, aber auch das Hinzuziehen von Kollegen anderer Fachdisziplinen angezeigt.

Nicht-medikamentöse/medikamentöse Therapie von Kopfschmerzen Bei sekundären Kopfschmerzen ist die Grunderkrankung zu behandeln, die begleitende Schmerztherapie richtet sich nach denselben Prinzipien wie bei primären Kopfschmerzen. An erster Stelle bei der Therapie primärer Kopfschmerzen steht die eingehende Information des Patienten und der Eltern über die Diagnose der Erkrankung. Wichtig dabei ist, die Kopfschmerzen in ihrer Bedeutung für das Kind ernst zu nehmen, ihm und seinen Eltern aber auch die Angst vor befürchteten bösartigen Erkrankungen zu nehmen. Das Führen eines Kopfschmerzkalenders kann einerseits bereits therapeutisch wirken und andererseits mögliche Triggerfaktoren aufdecken. Schmerzauslöser bei Jugendlichen gibt es viele. Die deutsche MUKIS-Studie bestätigte auf der Grundlage der Selbstauskunft von Jugendlichen 4 signifikante Risikofaktoren: häufiger Konsum von alkoholischen Cocktails, hoher Kaffeekonsum,

Tab. 5: Pragmatische Therapie der kindlichen Migräne auf der Grundlage von Expertenerfahrung Akutmedikation

Prophylaktische ­Medikation

Nicht-medikamentöse Therapie

1. Wahl

Ibuprofen 10 mg/kg KG, max. 30 mg/kg/d

2. Wahl

Paracetamol 15 mg/kg KG, max. 60 mg/kg/d Sumatriptan nasal 10–20 mg*

3. Wahl

Zolmitriptan 2,5 mg Schmelztablette* Zolmitriptan nasal 5 mg*

1. Wahl

Magnesium 300–400 mg/Tag Propranolol 2 mg/kg KG/Tag Metoprolol 1,5 mg/kg KG/Tag Flunarizin 5 mg/Tag

2. Wahl

Topiramat 1–3 mg/kg KG/Tag ASS 2–3 mg/kg KG/Tag Amitriptylin bis 1 mg/kg KG/Tag

3. Wahl

Valproinsäure 20–30 mg/kg KG/Tag Aufklärung, Beratung zur Lebensführung Kopfschmerzkalender Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson evtl. zusätzlich: EMG-Biofeedback Gruppentrainingsprogramme

* Die absoluten Dosisangaben verstehen sich ab dem Grundschulalter. KG = Körpergewicht modifiziert nach: Ebinger F et al. 200917

körperliche Inaktivität und tägliches Rauchen.3 Auffällig ist, dass die Jugendlichen in Österreich ganz andere Risikofaktoren für ihre Kopfschmerzen vermuten, vor allem Stress: 46 % der Befragten geben Stress in der Schule als größten Risikofaktor an, 45 % sprechen von Stress im Allgemeinen, 33 % führen ihre Kopfschmerzen auf Nackenschmerzen zurück, 26 % auf keine oder mangelnde Bewegung, 22 % sehen Schul­ terschmerzen als Auslöser, 18 % muskuläre Anspannungen, 17 % geben Alkoholkonsum als persönlichen Risikofaktor an.2 Die allgemeine Lebensführung sollte ausreichenden, regelmäßigen Schlaf, sportliche Freizeitaktivitäten, ausreichende Flüssigkeitszufuhr und den Versuch, den Tagesablauf gezielt im Sinne einer Stressmodifikation zu planen, beinhalten. In der Akutphase ist bei Kopfschmerzen vom Spannungstyp oft ein Ablenken von den Schmerzen möglich, auch Massagen, eventuell mit ätherischen Ölen, erweisen sich oftmals als hilfreich. Bei einer Migräneattacke bevorzugen Kinder häufig von sich aus eine Unterbrechung ihrer aktuellen Aktivität und den Rückzug an einen ruhigen, dunklen Platz mit der Möglichkeit, einzuschlafen. „

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Bei der medikamentösen Akuttherapie der Migräne wird als Mittel der ersten Wahl aufgrund der Studienlage Ibuprofen 10 mg/kg KG empfohlen (Tab. 5). Eine höhere Ibuprofen-­ Dosierung von 15 mg/kg KG erscheint im klinischen Alltag oft besser wirksam, hierfür liegen jedoch keine Studien vor. Wichtig ist die frühzeitige Gabe. Der Patient sollte lernen, rechtzeitig zu erkennen, ob der Kopfschmerz einer seiner bekannten Attacken entspricht und ob er ein Medikament benötigt. Bei schweren Migräneattacken haben die Triptane auch im jugendlichen Alter ihre Wirkung gezeigt. Aufgrund von Einzelbeobachtungen und Studien sollte man bei entsprechender Indikation ein Triptan auch jüngeren Patienten nicht vorenthalten.9, 17 Um einen medikamenteninduzierten Kopfschmerz zu verhindern, sollten Analgetika und Triptane an nicht mehr als 10 Tagen im Monat eingesetzt werden. Bei Übelkeit und Erbrechen ist ein Antiemetikum eventuell hilfreich (z. B. Domperidon 1 gtt/kg KG/ED, max. 33 gtt ED).9, 17 In der Intervalltherapie primärer Kopfschmerzen haben verhaltensmedizinische Verfahren gegenüber medikamentösen meist einen nachhaltigeren Effekt. Zu den erfolgreichen Verfahren18–20 gehören 1. Entspannungsverfahren wie die progressive Muskel­ relaxation nach Jacobsen, die auch anhand einer CD ­erlernt werden kann; mit Einschränkung auch autogenes Training, 2. Biofeedback-Verfahren, hier v. a. EMG-Biofeedback und Hauttemperatur-Feedback, sowie 3. kognitiv-verhaltenstherapeutische Konzepte oder stärker hypnotherapeutische „Multikomponentenprogramme“. Im Einzelfall ist auch im Kindes- und Jugendalter die Indikation für eine medikamentöse Prophylaxe der Migräne gegeben (mehr als 3 Attacken/Monat, Dauer einer Attacke > 48 Stunden, fehlende Wirksamkeit der Akutbehandlung). Anhand eines Migränetagebuches muss die Wirksamkeit der Prophylaxe dokumentiert und über die Wirksamkeit entschieden werden. Hierbei hilft manchmal schon die Gabe von Magne-

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sium, den klarsten Wirksamkeitsnachweis gibt es für Flunarizin21, für Betablocker gibt es im Kindesalter eine breite klinische Erfahrung. Valproat und Topiramat9, 17 erwiesen sich in offenen Studien und Fallberichten bei Kindern als wirksam. Amitriptylin22 ist beim chronischen Kopfschmerz vom Spannungstyp Mittel der ersten Wahl. Wie bei Erwachsenen wird beim Clusterkopfschmerz eine Akuttherapie mit Sauerstoffinhalation (mind. 7 l/min reiner Sauerstoff über 15 Minuten in aufrechter Position) oder mit Sumatriptan s.c. (0,06 mg/kg KG, max. 6 mg am Tag) empfohlen.23 Zur Prophylaxe im Kindesalter wird Verapamil oder ein Kortisonstoß empfohlen. Diese Behandlungen gehören allerdings in die Hand eines erfahrenen Arztes. ■

Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalgia 2013; 33:629–808 2 meinungsraum.at im Auftrag von Initiative Schmerzlos: Kopfschmerzen bei Jugendlichen in Österreich. Wien; Stand: Februar 2016 3 Von Kries R, Heinen F, Straube A. MUKIS: Münchner Untersuchung zu Kopfschmerzen bei Gymnasiasten – Interventionsstudie. Erste Ergebnisse der MUKIS-Erstbefragung. LMU – Ludwig-Maximilians-Universität München; Stand: Juli 2012 4 Ellert U, Neuhauser H, Roth-Isigkeit A. Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland: Prävalenz und Inanspruchnahme medizinischer Leistungen. Ergebnisse des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys (KiGGS). Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 516, 2007; 50:711–17 5 Sillanpää M et al., Headache 1996; 36:466–70 6 Anttila VJ et al., Pediatrics 2006; 117:e1 197–201 7 Kröner-Herwig B et al., Cephalgia 2007; 27:519–27 8 Fendrich K et al., Cephalgia 2007; 27:347–54 9 Ebinger F, in: Aksu F et al., Neuropädiatrie. UNI-MED Verlag, 3. Auflage 2008 10 Teixeira KC et al., J Child Neurol 2014; 29:1366–69 11 Romanello S et al., J Am Med Assoc 2013; 309:1607–12 12 Gelfand AA et al., Neurology 2012; 79:1392–96 13 Vila-Pueyo M et al., Eur J Paediatr Neurol 2014; 18:430–33 14 Dale RC et al., Dev Med Child Neurol 2012; 54:958–60 15 Lebron D et al., Semin Pediatr Neurol 2016; 23:6–10 16 Tarantino S et al., Pediatr Neurol 2014; 29:645–49 17 Ebinger F et al., Monatsschr Kinderheilkd 2009; 157:599–610 18 Baumann RJ et al., Pediatr Drugs 2002; 4:555–61 19 Schlarb AA et al., Kinder- und Jugendarzt 2007; 38:435–39 20 Trautmann E et al., Cephalgia 2006; 26:1411–26 21 Sorge F et al., Cephalgia 1988; 8:1–6 22 Hershey AD et al., Headache 2000; 40:539–49 23 May A et al., Nervenheilkunde 2004; 23:478–90 1

ÄRZTLICHER FORTBILDUNGSANBIETER:

LECTURE BOARD:

Klinische Abteilung für Spezielle Anästhesie und Schmerzmedizin, AKH Wien

Dr. Ulrike Rossegg Univ.-Prof. Dr. Michael Freilinger

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FP-

die FRAGEN Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Multiple-Choice-Fragen. Für den Erwerb von 2 DFP-Punkten müssen 4 von 6 Fragen korrekt beantwortet sein. Eine Frage gilt als richtig ­beantwortet, wenn alle möglichen richtigen Antwortoptionen angekreuzt sind. Die erlangten Punkte werden direkt Ihrem Online-Fortbildungskonto gutgeschrieben. So kommen Sie zu Ihren Punkten:

„„Online: www.diepunkteon.at/Kopfschmerzen

oder www.meindfp.at – dort haben Sie auch die Möglichkeit, die Teilnahmebestätigung herunterzuladen.

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Gültigkeit des Fragebogens: Februar 2020



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Geburtsdatum

ÖÄK-Arztnummer

Name Telefon oder E-Mail Ordinationsstempel

„„ Post: Julia Reisenauer, MedMedia Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien

„„ Fax: +43/1/522 52 70  itte geben Sie Ihre E-Mail-Adresse an, um im Falle eines nicht bestandenen B Kurses benachrichtigt zu werden.

1. Ein 7-jähriger Knabe klagt über wiederholten heftigen, bitempo­ ralen Kopfschmerz, der an Nachmittagen nach der Schule auftritt, 120 Minuten dauert und mit Übelkeit einhergeht. Ihre Diagnose? (1 richtige Antwort) a) Clusterkopfschmerz b) Migräne mit Aura c) Spannungskopfschmerz d) Migräne ohne Aura e) Anstrengungskopfschmerz

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2. Ein 12-jähriges Mädchen leidet anamnestisch seit 6 Monaten an ­bisher unbehandelter Migräne ohne Aura. Was empfehlen Sie als medikamentöse Akuttherapie der ersten Wahl? (1 richtige Antwort) a) ASS 2–3 mg/kg KG b) Paracetamol 5 mg/kg KG c) Sumatriptan nasal 10–20 mg d) Zolmitriptan 2,5 mg Schmelztablette e) Ibuprofen 10 mg/kg KG

¨ ¨ ¨ ¨ ¨

3. Welcher Fall erfüllt die Diagnosekriterien ICHD-3 beta für ­Spannungskopfschmerz? (1 richtige Antwort) a) 5 Episoden, Dauer 1 Tag, leichte Intensität, drückender, beidseitiger Kopfschmerz, durch körperliche Aktivität verstärkt, ohne Übelkeit und Phonophobie¨ b) 12 Episoden, Dauer 60–120 Minuten, ziehender, beidseitiger ­ Kopfschmerz, mäßige Intensität, ohne Erbrechen, leichte Photophobie ¨ c) 10 Episoden, Dauer 1 Tag, pochender, einseitiger Kopfschmerz, mäßige Intensität, durch körperliche Aktivität verstärkt, Photo- und Phonophobie ¨ d) 15 Episoden, Dauer 2 Stunden, pochender, bitemporaler Schmerz, mäßige Intensität, Aktivität wird vermieden, Photo- und Phonophobie ¨

4. Welche Aussagen treffen auf Kopfschmerz im Kindesalter zu? (3 richtige Antworten) a) Prävalenz und Inzidenz von Kopfschmerzen bei Kindern und Jugendlichen haben in den letzten 30 Jahren zugenommen. ¨ b) Geschlechtsunterschiede spielen im Kindesalter keine wesentliche Rolle, i­m Pubertätsalter hingegen zeigt sich bei Migräne bereits eine klare Knabenwendigkeit.¨ c) Migräneattacken im Kindesalter dauern wie im Erwachsenenalter m ­ indestens 4 Stunden, können aber durchaus beidseitig bifrontal oder bitemporal lokalisiert sein. ¨ d) Studien haben gezeigt, dass Kinder mit Säuglingskoliken später häufiger unter Migräne leiden und auch häufiger eine positive ­mütterliche ­Migräneanamnese haben. ¨ e) Beim Kopfschmerz vom Spannungstyp unterscheidet man auch im K­ indesalter eine sporadische, eine häufige episodische und eine ­chronische Form. ¨

5. Medikamente der ersten Wahl zur Prophylaxe bei kindlicher ­Migräne sind: (4 richtige Antworten) a) Flunarizin b) Topiramat c) Metoprolol d) Magnesium e) Valproinsäure f) Propranolol

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6. Zu den sekundären Kopfschmerzerkrankungen zählt man: (3 richtige Antworten) a) Tumorkopfschmerz b) Clusterkopfschmerz c) Kopfschmerz bei körperlicher Anstrengung d) Hustenkopfschmerz e) posttraumatischer Kopfschmerz f) zervikogener Kopfschmerz

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Fachkurzinformation siehe Seite 55


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Lehrziel: In diesem DFP-Beitrag soll am Beispiel der Augenmanifestationen bei rheumatologischen Erkrankungen die Bedeutung des Zusammenwirkens verschiedener Fachdisziplinen hervorgehoben werden, damit aus Symptomen die Diagnose gestellt werden kann. Konkret hier: Wann muss der Rheumatologe an das Auge denken und wann der Augenarzt an Rheuma?

RHEUMA und AUGE ➝ Aus

rheumatologischer Sicht

Entzündliche Augenerkrankungen Sieht man sich die Ursachen für entzündliche Augenerkrankungen an, so ist doch eine Vielzahl bedingt durch rheumatologische Erkrankungen. In Kohortenanalysen (1.916 Uveitis-Patienten) wurde gezeigt, dass bei 43,1 % eine Systemerkrankung zugrun-

Fachkurzinformation siehe Seite 55

AUTOR

V

iele rheumatische Erkrankungen sind Systemerkrankungen und können – und das gar nicht selten – mit einem Befall des Sehorgans einhergehen. Je nachdem, ob die Augenbeteiligung die Erstmanifestation der rheumatischen Erkrankung darstellt oder erst im Verlauf derselben auftritt, sind scharfsichtige Rheumatologen und Ophthalmologen gefragt, die Symptome richtig deuten können und die Patienten zur richtigen Zeit an die richtige Stelle verweisen, um Endorganschäden zu vermeiden. Kurz gesagt, die Prognose ist abhängig von einer guten interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen den beiden Fachgebieten. Besonders hervorzuheben ist die Tatsache, dass die exakte augenärztliche Diagnostik in den Kompetenzbereich der Ophthalmologen fällt, auch wenn der erfahrene Rheumatologe anhand von Klinik und erhobenen Befunden eine recht genaue Verdachtsdiagnose das Auge betreffend stellen kann. Demnach soll in den allermeisten Fällen (Ausnahme Riesenzellarteriitis – hier ist bei entsprechender Klinik und hartem Verdacht sofort zu therapieren) eine Therapie erst nach Einholung der Fachmeinung (Rheumatologe <–> Ophthalmologe) begonnen werden. Grundsätzlich können rheumatologische Systemerkrankungen zu schwerwiegender Visusminderung, irreversiblen Schädigungen, ja, sogar bis hin zur Erblindung führen. Eine rasche Diagnose und ein früher Therapiebeginn sind demnach unbedingt anzustreben.1 Regelmäßige weiterführende Kontrollen durch beide Fachbereiche runden die Behandlungstätigkeit ab und gewährleisten das rechtzeitige Erkennen von „Flares“, die mitunter eine Änderung des Behandlungsregimes mit sich bringen. So wie die Entscheidung zu einer initialen Therapie sollte auch die Entscheidung zur Therapieänderung stets im Dialog Rheuma/Auge – Auge/Rheuma getroffen werden.

Assoc. Prof. Priv.-Doz. Dr. Klaus Bobacz Universitätsklinik für Innere Medizin III, MedUni Wien

de lag. Am häufigsten bestand eine Sarkoidose (17,4 %), gefolgt von Spondyloarthritiden (15,8 %).2 In einer anderen Studie (2.619 Uveitis-Patienten) konnte lediglich bei ca. 25 % der Patienten eine rheumatologische Erkrankung als Auslöser der Augenentzündung dingfest gemacht werden, aber auch hier war die Sarkoidose am häufigsten zu finden, gefolgt von Morbus Behçet, Spondyloarthritiden oder rheumatoider Arthritis (Abb. 1).3

Rheuma als Auslöser von Augenerkrankungen Riesenzellarteriitis: Unter den Vaskulitiden stellt die Riesenzellarteriitis (giant cell arteritis – GCA) als häufigste systemische Vaskulitis im Erwachsenenalter ein für das Auge des Patienten höchst bedrohliches Krankheitsbild dar. Bei etwa 10 % der Patienten mit GCA treten Sehstörungen auf.4 Bei etwa 20 % der Patienten mit Sehstörungen entwickelt sich ein ein- oder beidseitiger kompletter Sehverlust, wobei eine anteriore ischämische Optikusneuritis (AION) als häufigste Ursache auftritt. Amaurosis fugax und Diplopie gelten als Alarmzeichen für eine drohende Erblindung.5 Bei älteren Personen mit neu aufgetretenen, oft einseitigen starken Kopfschmerzen (ggf. verstärkt durch Kauen) und Sehstörungen sollte differenzialdiagnostisch stets an eine GCA gedacht werden. Eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit erhärtet den Verdacht. Farbkodierte Duplexsonografie der Temporalarterien und/oder eine Biopsie derselben können diagnostisch wertvoll sein (eine positive Biopsie ist prinzipiell beweisend). Jedenfalls sollte bereits bei Verdacht auf GCA eine Therapie mit Kortikosteroiden eingeleitet werden (initial „

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hoch dosiert i.v., danach peroral nach international standardisiertem Taper-Schema), ohne Biopsie oder Bildgebung. Die weiterführende Diagnostik kann getrost später erfolgen, die Histologie ist auch noch 2–3 Wochen nach Kortisonstart verwertbar. Mit der raschen Einleitung einer hoch dosierten Steroidtherapie können weitere Sehverschlechterungen – insbesondere am kontralateralen Auge – und ggf. irreversible Schäden verhindert werden (natürlich abhängig von der Heftigkeit und dem Onset der Erkrankung). Sollte ein insgesamt sehr hoher Steroidbedarf zur Symptomkontrolle bestehen, ist eine Steroid-sparende Therapie mit z. B. Methotrexat zu überdenken. Neuerdings steht uns, belegt durch rezente Studien, der Interleukin-6-Rezeptor-Antagonist Tocilizumab auch bei der GCA als höchst effektives, Steroid-sparendes Agens zur Verfügung.6, 7 Granulomatose mit Polyangiitis: Bei der Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) handelt es sich um eine ANCA-assoziierte Vaskulitis mit einer Prävalenz von 5–10 Fällen/100.000 Einwohner, bei der es in 30–50 % der Fälle zu einer Mitbeteiligung der Augen kommt. Häufig handelt es sich dabei um Konjunktivitis, Episkleritis/Skleritis, Pseudotumor orbitae, seltener um retinale Vaskulitis und Panuveitis.8 Symptome, die den Rheumatologen auf eine okuläre Manifestation hinweisen, sind schmerzhaft gerötete Augen, Schwellungen des Oberlides, Sehstörungen und ein Exophthalmus mit Doppelbildern. In einer Gruppe von 158 Patienten trat die okuläre Beteiligung bei 15 % als erstes Symptom der GPA auf.9 Neuere Arbeiten zeigten ähnliche Ergebnisse.10, 11 Bis zu ein Drittel der Patienten mit GPA erleidet durch die Augenbeteiligung einen teilweisen Verlust ihres Sehvermögens, bis zu 8 % erblinden.12 Morbus Behçet ist eine in unseren Breiten seltene Vaskulitis variabler Gefäße (es können Blutgefäße aller Größenabstufungen betroffen sein) mit unklarer Ätiologie, die als Multisystemerkrankung auftritt. Im Mittelmeerraum zeigt sie eine sehr hohe Prävalenz von bis zu 420 Fällen/100.000 Einwohner. Das Kardinalsymptom des Morbus Behçet sind rezidivierende orale und meist auch genitale schmerzhafte Aphthen, meist MajorAphthen.13 Bei bis zu 70 % der Patienten tritt eine Beteiligung der Augen auf, wobei es sich klassischerweise um eine Pan­uveitis handelt; weiters findet man eine okklusive retinale Vaskulitis, seltener tritt eine Hypopyoniritis auf. Die Visusprognose gilt bzw. galt als schlecht, über die Hälfte der Patienten verlor im Verlauf der Erkrankung erheblich an Sehvermögen. Durch den Einsatz moderner Biologika konnten deutliche Verbesserungen der Visusprognose erzielt werden.14 Axiale Spondyloarthritiden: Die Uveitis bei Spondyloarthritiden (SpA) gilt als extraskelettale Manifestation der Erkrankung15–17 und tritt mit einer Prävalenz von bis zu 40 % auf. Die Häufigkeit der Uveitis ist abhängig vom Typ der SpA sowie der Krankheitsdauer und ist bei der radiografischen axialen SpA im Spätstadium am größten. In einer groß angelegten systematischen Übersichtsarbeit fanden sich (bei einer allgemeinen Prävalenz von 32,7 %) besonders hohe Werte für die mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn) assoziierte SpA (36,9 %) und die ankylosierende SpA (früher Morbus Bechterew; 33,2 %), geringere Präva30

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Abb. 1: Ursachen von Uveitiden in einer Wiener Spezialsprechstunde

Arthritis Uveitis assoziiert mit System­erkrankung Idiopathisch

63 %

37 %

27 % Nicht-infektiös systemisch

50 %

Infektiös

23 %

adaptiert nach: Barisani-Asenbauer T et al., Orphanet J Rare Dis 2012; 7:57

Abb. 2: Nebenwirkungen von Medikamenten am Auge Glukokortikoide

akut: Glaukom bei chronischer Anwendung: Katarakt, Hämorrhagie, Embolien

Methotrexat

selten Konjunktivitis, Sehstörungen, ­Blepharitis, Neuropathie

(Hydroxy-)Chloroquin

Keratopathie, Neuropathie (sehr selten)

NSAR

sehr selten Sehstörungen, Keratopathie, Retinopathie

COX-2-Hemmer

Konjunktivitis

Bisphosphonate

häufig Konjunktivitis, gelegentlich Skleritis und verschwommenes Sehen, selten Uveitis und sehr selten Episkleritis

lenzen bei psoriatischer Arthritis und reaktiver Arthritis und ein niedriger Wert (13,2 %) bei undifferenzierter SpA.18 Charakteristischerweise tritt die Uveitis bei SpA als unilaterale, akute, nicht-granulomatöse Iridozyklitis auf und ist die häufigste extraartikuläre Begleiterkrankung.19 Die akute Uveitis manifestiert sich als sehr schmerzhafte Rötung des Auges, die eine umgehende ophthalmologische Untersuchung erfordert. Bei Rezidiven kann auch die kontralaterale Seite betroffen sein, jedoch bleibt die Entzündung dabei fast immer einseitig.18, 20 Zum Erstauftreten einer Uveitis kam es im Mittel um das 37. Lebensjahr. Bei über der Hälfte der Betroffenen kam es zu Rezidiven.21 Es gibt Hinweise darauf, dass bei Assoziation mit HLA-B27 Rezidive häufiger auftreten und die Prognose bezüglich weiterer Komplikationen (Beeinträchtigung der Sehschärfe, Synechien, Makulaödem) ungünstiger ist.22 Rheumatoide Arthritis (RA) ist mit einer Prävalenz von 0,5–1 %­ die häufigste autoimmunologisch mediierte rheumatische Erkrankung. Sie führt in 25–39 % der Fälle zu einer okulären Beteiligung, die umso wahrscheinlicher wird, je länger die RA besteht.23 Häufig kommt es zu einer Keratokonjunktivitis sicca, die auf eine entzündliche Infiltration der Tränendrüsen zurückzuführen ist. Schwere Verläufe sind möglich, die Ausprägung ist dabei unabhängig von der Aktivität der RA. Seltener treten eine Episkleritis oder eine diffuse oder noduläre nekrotisierende Skleritis auf. Insge-


samt stellt die RA mit 10–20 % die häufigste Ursache für eine Skleritis dar. Eine seltene Augenmanifestation der RA ist die periphere ulzerative Keratitis (rheumatisches Hornhautulkus), die typischerweise bei älteren Patienten mit langfristig bestehender Erkrankung vorkommt.24 Die Sarkoidose zählt zu den häufigeren Systemerkrankungen mit einer Prävalenz von 10–30 Fällen/100.000 Einwohner. Es handelt sich dabei um eine Inflammation mit Granulombildung, die in diversen Organen auftreten kann. Eine Augenbeteiligung tritt in 25–50 % der Fälle auf und ist nicht selten die erste Manifestation der Erkrankung. Da es zu einer Vielfalt an Veränderungen am Auge kommen kann, ist die Sarkoidose eine nicht zu vernachlässigende Differenzialdiagnose. In einer Gruppe von Patienten mit Augenbeteiligung als Erstmanifestation der Sarkoidose (n = 381) war die anteriore Uveitis mit 76 % am häufigsten vertreten, eine intermediäre Uveitis fand sich bei 17 % und eine posteriore Uveitis bei 5 %. Seltener war eine Beteiligung des N. opticus, der Tränendrüsen und der Bindehaut zu finden.25

Rheumamedikamente als Ursache Nicht nur rheumatische Systemerkrankungen können eine unterschiedliche Augensymptomatik hervorrufen, auch deren Behandlung kann die Augen in Mitleidenschaft ziehen (Abb. 2).26 Glukokortikoide erhöhen in systemischer, aber auch in topischer Form das Auftreten von Katarakt und Glaukomen. Die systemische Anwendung von Glukokortikoiden kann zu Exophthalmus, Papillenödemen, Myopie und verzögerter Wundheilung der Cornea sowie zu einem erhöhten Infektionsrisiko führen. Darüber hinaus wurde auch über retinale Embolien, subkonjunktivale und retinale Hämorrhagien berichtet.27 Durch Methotrexat hervorgerufene Nebenwirkungen umfassen Konjunktivitis, Blepharitis, Sehstörungen und sehr selten eine Optikusneuropathie. Die begleitende Gabe von Folsäure scheint dem Auftreten einer Neuropathie entgegenzuwirken.28–30 Die Anti-Malaria-Mittel Chloroquin und Hydroxychloroquin werden seit den 1950er-Jahren in der Rheumatologie eingesetzt.

Smith JR et al., Arthritis Rheumatism 2002; 46(2):309–18 2 Jakob E et al., J Rheumatol 2009; 36:127–36 3 Barisani-Asenbauer T et al., Orphanet J Rare Dis 2012; 7:57 4 Saleh M et al., J Rheumatol 2016; 43:1559–65 5 Kawasaki A et al., Acta Ophthalmol 2009; 87(1):13–32 6 Stone JHT et al., Arthritis Rheum 2016; 68:Abstract 911 7 Villiger PM et al., Lancet 2016; 387:1921–27 8 Ntatsaki E et al., Rheumatic Diseases Clinics of North America 2010; 36:447–61 9 Hoffman GS et al., Ann Intern Med 1992; 116:488–98 10 Rothschild PR et al., Semin Arthritis Rheum 2013; 42:507–14 11 Ismailova DS et al., Ter Arkh 2017; 89:69–73 12 Tarabishy AB et al., Surv Ophthalmol 2010; 1

Berichte über eine Keratopathie, Retinopathie (mit Gesichtsfelddefiziten und Abnahme der Sehschärfe) und sehr selten über eine Neuropathie liegen vor, wobei die Inzidenz der Nebenwirkungen unter Hydroxychloroquin niedriger zu sein scheint, weshalb dieser Substanz der Vorzug in der Therapie rheumatischer Erkrankungen gegeben wird.31 Die Höhe der täglichen Dosis und die Einnahmedauer scheinen dabei ebenfalls eine entscheidende Rolle zu spielen.32 Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) werden bei diversesten Schmerzzuständen und natürlich auch im Rahmen von rheumatologischen Erkrankungen häufig verordnet. Bei einigen Spondyloarthritiden sind NSAR sogar als „first line“-Therapeutika zu sehen. Aber auch bei dieser Substanzklasse sind Berichte über ophthalmologische Nebenwirkungen zu finden, wenngleich diese unerwünschten Wirkungen recht selten auftreten. Keratopathie, Retinopathie und damit verbundene Sehstörungen werden beschrieben.33 Für die COX-2-selektiven NSAR (Coxibe) werden Konjunktivitiden erwähnt, die nach Absetzen ohne Langzeitfolgen abheilen.34 Auch Bisphosphonate, antiresorptive Therapeutika zur Behandlung der Osteoporose, scheinen toxische Effekte am Auge zu entfalten, wobei die Nebenwirkungsrate sehr niedrig ist und zudem von der eingesetzten Substanz abhängig sein dürfte. Konjunktivitis, Keratitis, Uveitis und sehr selten das Auftreten einer Episkleritis oder Skleritis werden beschrieben; genauere Daten über Häufigkeit und Ausmaß liegen aber nicht vor.35–37 Die Nebenwirkungen treten üblicherweise zwischen 6 und 8 Wochen nach einer oralen und Stunden bis Tage nach Beginn einer parenteralen Therapie mit Bisphosphonaten auf.38

Fazit Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass ein gutes fächerübergreifendes Zusammenspiel zwischen Rheumatologie und Ophthalmologie nötig ist, um die Augenbeteiligung beim Rheumapatienten zu erkennen, richtig zu diagnostizieren und effektiv zu behandeln. Umgekehrt darf aber auch beim als reiner Augenpatient Anmutenden eine rheumatologische Erkrankung differenzialdiagnostisch niemals „aus den Augen“ gelassen werden, was den Augenpatienten dann gelegentlich auch zum Rheumapatienten macht. ¢

55:429–44 Kotter I et al., Z Rheumatol 2012; 71:685–96; Quiz 697 14 Hatemi G et al., Ann Rheum Dis 2008; 67:1656–62 15 Van der Heijde D et al., Ann Rheum Dis 2011; 70:905–08 16 Poddubnyy D et al., Ann Rheum Dis 2015; 74:1483–87 17 Haroon M et al., Ann Rheum Dis 2015; 74:1990–95 18 Zeboulon N et al., Ann Rheum Dis 2008; 67:955–59 19 Ali A et al., Curr Opin Ophthalmol 2007; 18(6): 476–80 20 Jabs DA et al., Am J Ophthalmol 2013; 156(2):228–36 21 Zagora SL et al., Curr Opin Ophthalmol 2014; 25(6):495–501 22 Harman LE et al., Am Fam Physician 2014; 90(10):711–16 23 Feist E et al., Z Rheumatol 2010; 69:403–10 24 Arifori M et al., Nat Rev Rheumatol 2014; 10:108–16 25 Heiligenhaus A et al., Ophthalmic Res 2011; 46:9–12 13

Peponis V et al., Lupus 2010; 19(6):675–82 Carnahan MC et al., Curr Opin Ophthalmol 2000; 11:478–83 28 Al-Tweigeri T et al., Cancer 1996; 78:1359–73 29 Clare G et al., J Neuroophthalmol 2005; 25:109–12 30 Whittle SL et al., Rheumatology 2004; 43:267–71 31 Tangtavorn N et al., Clin Ophthalmol 2016; 10: 2179–85 32 Yam J et al., Hong Kong Med J 2006; 12:294-304 33 Palimeris G et al., Ophthalmologica 1972; 164:339–53 34 Fraunfelder FW et al., Arch Ophthalmol 2006; 124:27779 35 Fraunfelder FW et al., N Engl J Med 2003; 348: 1187–88 36 Fraunfelder FW., Drugs Today 2003; 39:829–35 37 Fraunfelder FW et al., Am J Ophthalmol 2003; 135:219–22 38 McKague M et al., Canadian Family Physician Medecin de Famille Canadien 2010; 56:1015–17 26 27

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➝ Aus ophthalmologischer Sicht

Fallstricke in der Diagnose Die Diagnose von rheumatisch bedingten Augenerkrankungen gestaltet sich meist schwierig. Zum einen können sie zu jedem Zeitpunkt auftreten, oft lange Zeit vor der Manifestation der Gelenkserkrankung, wie dies beispielsweise häufig bei Uveitis und Morbus Bechterew der Fall ist. Hier führt oft erst die Durchuntersuchung oder Abklärung der Uveitis zum Erkennen der zugrunde liegenden Systemerkrankung. Augenentzündungen können auch in einer Phase beginnen, in der die zugrunde liegende rheumatische Erkrankung selbst keine Aktivität zeigt. Zum anderen können sie häufig über lange Zeit beschwerdelos bestehen und dadurch erst spät entdeckt werden. Das heißt, es kann vom Betroffenen primär vollkommen unbemerkt zu Augenveränderungen kommen. Dies ist u. a. besonders bei Kindern mit juveniler idiopathischer Arthritis (JIA) der Fall: Sie entwickeln sehr häufig eine innere Augenentzündung, die aber von außen nicht erkennbar ist. Das bedeutet, diese Kinder müssen bei Erstmanifestation der Arthritis alle sechs Wochen augenärztlich untersucht werden, damit eine Entzündung rechtzeitig erkannt und behandelt werden kann. Aufgrund dieser Vielgestaltigkeit sollte die Untersuchung durch einen spezialisierten Augenarzt erfolgen bzw. bei Verdacht oder unklarer Diagnose ein Rheumatologe beigezogen werden. Zudem sind die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit und das gemeinsame Verständnis für die Problematik zwischen diesen beiden Fachgruppen erforderlich. So kann die Gelenksmanifestation aus Sicht des Rheumatologen gut kontrolliert sein, jedoch aufgrund der Augenveränderungen dennoch eine Therapieänderung notwendig sein.

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Univ.-Prof. Dr. Talin Barisani-Asenbauer Fachärztin für Augenheilkunde und Optometrie 1030 Wien

Herausforderung Therapie Grundsätzlich ist zu berücksichtigen, dass nicht jede Augenerkrankung bei einem Rheumapatienten auch tatsächlich rheumatisch bedingt sein muss. Daher muss die Ursache sorgfältig abgeklärt werden. Handelt es sich um eine Infektion, so muss diese gezielt behandelt werden; Immunsuppressiva oder Biologika hingegen sind prinzipiell kontraindiziert, weil sie die Infektion verschlimmern können. Als primäre Behandlung wird Kortison lokal (Tropfen oder Injektionen ins Auge) oder systemisch, d. h. in Form von Tabletten, Infusionen oder Injektionen, verabreicht. Um Kortikosteroid-bedingte Nebenwirkungen zu minimieren, ist es bei Langzeittherapie erforderlich, entweder auf Cyclosporin oder andere – meist nicht für Augenerkrankungen zugelassene – Medikamente, wie z. B. Methotrexat, Azathioprin oder Mycophenolat-Mofetil, umzusteigen. Auch Biologika wirken meist bei nicht-infektiösen sehbedrohenden Augenentzündungen gut. Erst kürzlich wurde mit Adalimumab das erste Biologikum zur Behandlung von nicht-anterioren, nicht-infektiösen Uveitiden zugelassen. Weiters ist zu beachten, dass auch durch die Rheumatherapie selbst eine Augenerkrankung ausgelöst werden kann. So können unter Immunsuppressiva Augeninfektionen mit beispielsweise Herpes-Viren reaktiviert werden. Durch Kortison kann der Augendruck steigen und ein grauer Star entstehen, unter Chloroquin kann es zu Hornhaut- und Makulaveränderungen kommen. Letztere gehen meistens mit Absetzen des Chloroquin zurück.

Fazit Wichtig sind regelmäßige Kontrollen, um Komplikationen rechtzeitig zu erkennen und geeignete Maßnahmen zu setzen. Rheumapatienten ist generell zu empfehlen, sich bei Auftreten von Augenbeschwerden wie Fremdkörpergefühl, Lichtempfindlichkeit, Schlierensehen, Sehverminderung oder Organgefühl (Spüren des Auges) sobald als möglich an einen Augenarzt zu wenden. ¢  Literatur bei der Verfasserin

ÄRZTLICHER FORTBILDUNGSANBIETER:

LECTURE BOARD:

2. Medizinische Abteilung mit Rheumatologie und Osteologie, SMZ-Süd, Wien Karl Landsteiner Institut für Autoimmunerkrankungen und Rheumatologie

Prof. Dr. Michael Radda Priv.-Doz. Dr. Josef Hermann

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AUTORIN

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as Spektrum möglicher Augenerkrankungen – chronischer Augenentzündungen – im Zusammenhang mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen ist breit. Beispielsweise treten bei rheumatoider Arthritis (RA) besonders häufig Erkrankungen der Augenoberfläche, wie etwa das TrockeneAuge- oder Sjögren-Syndrom, Leder- oder Hornhautentzündungen, auf. Hingegen sind bei Rheumaerkrankungen wie Morbus Bechterew (ankylosierende Spondylitis – AS), reaktiver Arthritis, Vaskulitiden, Kollagenosen oder Granulomatose mit Polyangiitis neben oberflächlichen auch mehr im Augeninneren befindliche (intraokuläre) Erkrankungen verbreitet, so etwa Entzündungen der mittleren Augenhaut (Uveitiden). Während beispielsweise das trockene Auge zwar relativ harmlos ist, jedoch die Lebensqualität maßgeblich beeinträchtigen kann, können manche Augenentzündungen sogar bis zur Erblindung führen. Dies gilt insbesondere für die so­ genannte Lederhautentzündung bei RA. Sie kann bis zur Einschmelzung der Lederhaut führen und stellt einen ophthal­ mologischen Notfall dar.


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die FRAGEN RHEUMA und AUGE Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Multiple-Choice-Fragen. Für den Erwerb von 2 DFP-Punkten müssen 4 von 6 Fragen korrekt beantwortet sein. Eine Frage gilt als richtig ­beantwortet, wenn alle möglichen richtigen Antwortoptionen angekreuzt sind. Die erlangten Punkte werden direkt Ihrem Online-Fortbildungskonto gutgeschrieben. So kommen Sie zu Ihren Punkten:

„„Online: www.diepunkteon.at/rheumaundauge

oder www.meindfp.at – dort haben Sie auch die Möglichkeit, die Teilnahmebestätigung herunterzuladen.

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KTE

Gültigkeit des Fragebogens: März 2021



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Geburtsdatum

ÖÄK-Arztnummer

Name Telefon oder E-Mail Ordinationsstempel

„„ Post: Julia Reisenauer, MedMedia Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien

„„ Fax: +43/1/522 52 70  itte geben Sie Ihre E-Mail-Adresse an, um im Falle eines nicht bestandenen B Kurses benachrichtigt zu werden.

1. Hausärzte, Ophthalmologen und Rheumatologen sind mit einer ­Vielfalt von Symptomen konfrontiert, die sich an zahlreichen ­Organsystemen, aber auch am Auge manifestieren. In diesem Zusammenhang ist wichtig und richtig: (3 richtige Antworten)

4. Auch bei häufigen rheumatischen Erkrankungen treten Augenbeteiligungen auf. Welcher Aussage stimmen Sie zu? (2 richtige Antworten)

a) Eine entzündliche Veränderung im Auge kann oft die Erstmanifestation ­¨ einer Systemerkrankung darstellen. ¨­ b) Bei manchen rheumatologischen Krankheitsbildern ist es wichtig, auch bei  Patienten ohne subjektive Beschwerden im Augenbereich eine ­ophthalmologische Untersuchung zu veranlassen. c) Entzündlich-rheumatische Systemerkrankungen stellen die häufigste Ursache  ¨ ­entzündlicher Augenerkrankungen dar. d) Bei der Uveitis intermedia gilt die idiopathische Uveitis als häufigste Form. ¨

¨ ¨ ¨ ¨

5. Das Spektrum möglicher Augenerkrankungen im Zusammenhang mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen ist breit. Welche Überlegungen sind zutreffend? (2 richtige Antworten)

2. Welche der folgenden Feststellungen im Zusammenhang mit ­Riesenzellarteriitis und Augenbeteiligung sind richtig? ­ (2 richtige Antworten) ¨ a) Die Riesenzellarteriitis (giant cell arteritis – GCA) stellt für das Auge ein  ­bedrohliches Krankheitsbild dar. b) Nicht-steroidale Antiphlogistika können statt Kortison zur Therapie der ¨ Arteriitis temporalis gegeben werden. c) Der Visusverlust bei Arteriitis temporalis ist irreversibel. Die Kortisontherapie  ¨ wird zum Schutz des zweiten, noch sehenden Auges gegeben. d) Für die Einleitung einer hoch dosierten Steroidtherapie ist ein positiverc ­Biopsiebefund absolute Voraussetzung.

¨ a) Augenerkrankungen können oft lange Zeit vor der Manifestation der  ­Gelenkserkrankung auftreten und häufig führt erst deren Abklärung zum ­Erkennen der zugrunde liegenden Systemerkrankung. b) Kinder mit juveniler idiopathischer Arthritis (JIA) entwickeln sehr häufig eine  ¨ innere Augenentzündung, die von außen nicht erkennbar ist. c) Bei Rheumapatienten ist jede neu auftretende Augenerkrankung rheumatisch  ¨ bedingt. d) Infektiöse Augenerkrankungen bei Rheumapatienten können die Einleitung  ¨ einer Biologikatherapie beschleunigen.

6. Die Behandlung rheumatischer Systemerkrankungen kann ­ihrerseits eine unterschiedliche Augensymptomatik hervorrufen. Welche Feststellung ist richtig? (1 richtige Antwort)

3. Einige rheumatologische Erkrankungen gelten als häufigere ­Auslöser von Augenerkrankungen. Welche Aussagen sind dazu richtig? (2 richtige Antworten) a) Bei der Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) handelt es sich um eine  ­ANCA-assoziierte Vaskulitis mit einer Prävalenz von 8–10 Fällen/­ 1 Million Einwohner. b) In etwa 15 % der Fälle kommt es bei einer GPA zu einer Mitbeteiligung  der Augen. c) Morbus Behçet ist eine in unseren Breiten und im Mittelmeerraum häufige  ­Vaskulitis variabler Gefäße. d) Die Visusprognose bei Morbus Behçet galt als schlecht, durch den Einsatz  moderner Biologika konnten aber deutliche Verbesserungen erzielt werden.

a) Bei der axialen Spondyloarthritis gilt die Uveitis als extraartikuläres  „SpA-Erscheinungsbild“ als alleiniges Diagnosekriterium. b) Eine deutlich erhöhte Prävalenz einer Uveitis findet sich bei der  ankylosierenden Spondylitis. c) Charakteristischerweise tritt die Uveitis bei Spondyloarthritiden bilateral auf. d) Die Keratokonjunktivitis sicca, durch entzündliche Infiltration der Tränendrüsen  bedingt, ist eine der häufigeren Formen der Augenbeteiligung bei rheumatoider Arthritis (RA).

¨ ¨ ¨ ¨

a) Unter immunmodulierenden und immunsupprimierenden Therapien  können Augeninfektionen – z. B. mit Herpes-Viren – reaktiviert werden. b) Durch Kortison kann der Augendruck abfallen und ein grauer Star entstehen. c) Für Bisphosphonate sind bisher keinerlei toxische Effekte am Auge  berichtet worden. d) Die ophthalmologischen Nebenwirkungen unter Methotrexat werden durch  zu hohe Dosierungen der begleitenden Folsäuregabe gefördert.

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Fotos: privat, beigestellt


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Lehrziel: • Erkennen eines chronischen Darmversagens (Short Bowel Syndrome – Intestinal Failure [SBS-IF]) mit Prognosen • Kenntnis der Standardtherapien des SBS • Kenntnis von Resorptionstests bzw. der Parameter für SBS

Kurzdarmsyndrom – Intestinales ­Versagen – Diagnose & Therapie Publiziert: August 2016, gültig bis August 2019 Quelle: diePUNKTE Gastroenterologie 1/16, S. 3–6 Test absolviert: 486 Ärzte (Stand: 17. 1. 2018)

Ursachen und Definition Größere Dünndarmresektionen, bei denen weniger als 200 cm Restdünndarm bleibt, können zumindest passager zu Kurzdarmsyndromen führen, wobei chronisches intestinales Versagen (chronic intestinal failure = IF) mit dauerhaftem Bedarf an parenteraler Zufuhr sowohl vom verbleibenden Dünndarm als auch vom Dickdarm abhängt. Der Dickdarm ist hier einerseits wichtig für die Flüssigkeits- und Elektrolyt­ resorption, anderseits auch für die Adaptationsfähigkeit des Restdarms, obwohl hier natürlich das Ileum wichtiger ist. Es gibt verschiedene Definitionen zu IF, die neueste ist die von ESPEN 2016: „Intestinal failure is defined as the reduction of gut function below the minimum necessary for the absorption of macronutrients and/or water and electrolytes, such that intravenous supplementation is required to maintain health and/or growth.“ Wichtig erscheint hier der Bezug des IF zur parenteralen Substitutionsabhängigkeit.

Fotos: privat, beigestellt

Tab. 1: Ursachen für SBS • vaskuläre Ereignisse (Mesenterialarterienembolie, Mesenterial­ venenthrombose) • Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen • Bauchtraumen • maligne Tumoren • Strahlenenteritis • Volvulus • strangulierte Hernien • Morbus Crohn

ao. Univ.-Prof. Dipl.-Ing. Dr. Harald Vogelsang Leiter der Arbeitsgruppe für chronisch-entzündliche Darmerkrankungen Abteilung Gastroenterologie & Hepatologie Universitätsklinik für Innere Medizin III Medizinische Universität Wien T: +43/1/40 400-47450 F: +43/1/40 400-47350

AUTOR

Fact Box

Die häufigsten Ursachen dafür sind abdominelle Gefäßverschlüsse des Darmes (arterieller bis venöser Mesenterialinfarkt), chronisch-entzündliche Darmerkrankung (Morbus Crohn), Malignome im Bauchraum, Strahlentherapie (­Strahlenenteritis) und Verletzungen mit Darmverlust. Bei Kindern können angeborene Fehlbildungen (Dünndarmatresie) und Volvulus sowie nekrotisierende Enterokolitis zu Dünndarmresektionen führen (Tab. 1). Man rechnet mit einer Prävalenz von 5–20 parenteral substitutionspflichtigen/106 Patienten mit IF in der EU (Pironi et al.). Anatomisch gibt es 3 grundlegende anatomische Situationen: • Typ 1: End-Jejunostomie ohne Restkolon • Typ 2: jejuno-kolonische Anastomose ohne ileozökale Klappe (ICK) • Typ 3: jejuno-ileale Anastomose mit ICK und gesamtem Kolon Hier gibt es verschiedene Risiken für langfristiges IF: Hoch ist das Risiko für IF bei End-Jejunostomie ohne Restkolon bei einer Restdünndarmlänge < 100 cm, bei jejuno-kolonischer Anastomose und < 65 cm Restjejunum und bei jejuno-ilealer Anastomose und gesamtem Kolon bei < 35 cm Restdünndarm (nach Messing 1999).

Verlauf Postoperativ gibt es in der Folge 3 aufeinanderfolgende P­hasen der Darmfunktion: • Hypersekretionsphase: bis 3 Monate • Adaptationsphase: 3–12 Monate • Stabilisationsphase: danach „

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In der ersten Hypersekretionsphase dominieren große Flüssigkeitsverluste, insbesondere bei oraler Nahrungszufuhr, w ­ eshalb hier meist bis zu 3 Monate postoperativ je nach Restdarmsituation auch parenterale Ernährung und i.v. Flüssig­keitszufuhr benötigt werden. In dieser Phase sollte eine genaue Bilanzierung von Flüssigkeitszufuhr und -ausscheidung über Harn und evtl. Stuhl (v. a. bei Stoma) erfolgen. Zur Therapie der extremen Flüssigkeitsverluste ist orale Glukose-Natrium-Lösung (selbst hergestellt oder in der Apotheke präformiert als WHO-Lösung) besonders gut geeignet, da der Zusatz der Glukose eine gesteigerte Natriumresorption bewirkt und die Natrium- und Glukoseaufnahme anei­ nandergekoppelt ist. Nichtsdestotrotz sollen auch zumindest kleine Kalorienmengen, evtl. auch als „Zotten­nahrung“ z. B. mit Sondenkost, oral angeboten werden, um eine Dünndarmschleimatrophie zu verhindern bzw. in der Folge eine Adaptation zu begünstigen. Deshalb sollten selbst bei ­schwerem IF auch anfangs schon kleine Kalorienmengen oral verab­reicht werden, um nicht einer zusätzlichen Zotten­atrophie Vorschub zu leisten. Wichtig ist, bei den industriell verfügbaren enteralen Ernährungsprodukten auf die Osmolarität zu achten, hochkalorische Produkte haben bis zu 2 kcal/ml und können damit vermehrt zu (osmotischen) Diarrhöen führen. In dieser Zeit der Intoleranz sollte eine Verdünnung mit Wasser bis zu 1:1 erfolgen, bis der Patient sich adaptiert hat. Bei Resektion von größeren Ileumteilen ist mit einer permanenten Insuffizienz der Vitamin­ B12-Resorption zu rechnen, weshalb dieses auch permanent unabhängig von weiterer Adaptation gegeben werden muss (i.m. oder i.v.). In der Adaptationsphase gehen die enteralen Flüssigkeitsverluste zurück; es kann dann versucht werden, von parenteraler Ernährung (PE) langsam auf orale Sondenkost zu wechseln. Wichtig ist hier nach Bedarf weiter die evtl. parenterale zusätzliche Hydratation und Elektrolytzufuhr, Ziel ist ein Harnvolumen von, wenn möglich, > 1 Liter. Der i.v. Zugang über Port-a-Cath oder Hickman-Katheter-Systeme oder Ähnliches muss so lange erhalten werden, wie der parenterale Flüssigkeitsausgleich benötigt wird. Dies wird natürlich durch das Katheterinfektions- und -thromboserisiko stark limitiert. Septische Phasen können hier ebenso wie die hyperkalorische, fettreiche parenterale Ernährung zur Hepatopathie beitragen. Bei oraler Fettunverträglichkeit ist eine toleranzbestimmte ­Begrenzung der langkettigen Triglyzeride im Austausch gegen mittel­kettige Triglyzeride zu empfehlen. Langkettige und mittelkettige Fettsäuren verhalten sich bei der Verdauung und Resorption unterschiedlich. Da mittelkettige Triglyzeride weder die Lipolyse noch die Mizellenbildung benötigen, können sie therapeutisch bei Fettmalassimilationsstörungen genutzt werden. Je nach Restdarm erfolgt früher oder später eine Stabilisation der Resorptionsverhältnisse durch Adaptation. Um diese Adaptation zu fördern, wird man frühzeitig postoperativ enterale Ernährung zuführen, soweit tolerabel. Insgesamt bleibt die Situation natürlich weiter leicht durch exogene Faktoren störbar, insbesondere Diätfehler, GI-Infekte oder Medikamente können jederzeit wieder zu Exsikkation und Elektrolytdefiziten führen. Ein Diätologe sollte von Anfang 36

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an in die Betreuung und Schulung dieser Patienten eng eingebunden werden, die Compliance der Patienten ist gefordert.

Resorptionstestung Wichtig sind neben den üblichen Nierenwert- und Elektrolytkontrollen auch gelegentliche Kontrollen der Vitamine, insbesondere der fettlöslichen Vitamin- und Spurenelementspiegel. Resorptionstests sind primär wesentlich für die Feststellung der Resorptionskapazität des Restdünndarms und der Evaluation des Stadiums der Adaptation.

Dünndarm-Funktionstests:

• Xylosetest – Harn-Resorptionstest • Citrullin-Plasma • (SLM-Permeabilitätstest Harn) • I-FABP-(Intestinal-type fatty acid-binding protein-)Serum Der Xylosetest ist ein Pentose-Resorptionstest, der die 5-hHarnexkretion von Xylose nach oraler Zufuhr von 25 g misst. Normalerweise beträgt die Xyloseausscheidung im Harn > 15  %. „Falsch“ niedrige Werte können durch bakteriellen Dünndarmüberwuchs und bei eingeschränkter ­Nierenfunktion entstehen, sonst ist die Xyloseausscheidung ein gutes Maß für die enzymunabhängige Resorptionskapazität des Dünndarms und entspricht der Restdarmlänge. Um diesen Fehlermöglichkeiten auszuweichen, wurde die Citrullinbestimmung zuletzt forciert. Der Citrullinspiegel im Plasma beruht auf der Enterozytenproduktion von Citrullin. Das Citrullin wird dann in anderen Organen wie Niere, Leber und Endothel weiterverwendet. Der Citrullinspiegel k ­ orreliert üblicherweise mit der Dünndarmlänge.

Therapie Dabei ist die Funktion bzw. Beeinträchtigung des Restdünndarms wichtig. Insbesondere bei Morbus Crohn empfiehlt sich eine maximale antientzündliche Therapie, um einerseits weiteren Darmverlusten vorzubeugen und anderseits den vorhandenen Darm zu optimieren. Das bedeutet, dass bei M. Crohn die modernste Medikation mit Immunsuppression zur Erreichung einer vollständigen Remission und Calprotectin < 100 mg/kg anzuraten ist. Neben der supportiven Therapie steht die medikamentöse Therapie zur Verminderung des Flüssigkeits- und Elektrolytverlusts im Vordergrund, einerseits durch Reduktion der endogenen Flüssigkeitsproduktion, anderseits durch H ­ emmung der Magen- und Darmmotilität. Damit kommt es zu einer Verlängerung der Verweilzeit im Darm, was letztlich die Absorption erhöht. Weiters benötigen die Patienten häufig eine zusätzliche Therapie der Grunderkrankung, die zum Kurzdarmsyndrom geführt hat. Patienten mit Kurzdarmsyndrom haben neben der Nährstoffmalabsorption oft auch eine Medikamentenmalabsorption. Insbesondere enkapsulierte bzw. Retardpräparate sind hier meist nicht sinnvoll. Ein ­Öffnen der Kapseln vor Einnahme mit Gabe des Wirkstoffes bzw. flüssige Präparationen können sinnvoll sein, um diese Prozesse, die zeitlimitierend sein können, zu beschleunigen. Der Magen liefert täglich mehr als 1.500 ml Sekret, das im Dünn- und insbesondere im Dickdarm (Kolon) wieder rück-


resorbiert werden muss. Primär sind H2-Blocker und Protonenpumpenhemmer zur Verringerung des oft hohen Flüssigkeits-, Natrium- und Chloridverlusts über das Jejuno­stoma zu verabreichen, um nicht zusätzliche Flüssigkeitsverluste zu provozieren. Hier haben auch Motilitätshemmer wie Loperamid bis Tinctura opii ihre langfristige Indikation, um durch eine Verlängerung der Passagezeit zu einer längeren Kontakt­ zeit zwischen Darmmukosa, Verdauungsenzymen und Nahrungsbrei zu führen. Bei Patienten mit Adhäsionen bzw. Strikturen können diese jedoch nur mit Vorsicht – langsam steigernd – eingesetzt werden. Bei Patienten mit Diarrhö bei langstreckiger Ileumresektion und Kolon in situ kann Choles­ tyramin zur Verhinderung von chologener Diarrhö angewandt werden. Eine weitere Möglichkeit ist eine Octreotid-Gabe subkutan (s.c.), um die Motilität einzubremsen; hier stehen auch Retardpräparate zur Verfügung.

Antidiarrhö-Therapie bei SBS:

• Loperamid: bis zu 4 x 2 x 2 mg oder nach Bedarf • Tinctura opii 1%ig: 3x tgl. 3–15 Tropfen oder nach Bedarf • Octreotid (s.c.): 3x tgl. 100–250 μg • Clonidin s.c., transdermal Bei parenteraler Ernährung ist zudem auf die Entwicklung einer nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung (NAFLD) zu achten, vor allem auf die Blutfette und die Diabeteseinstellung. Es stehen insbesondere Cholestaseenzymerhöhungen im Vordergrund, die Gabe von Ursodesoxycholsäure kann hier hilfreich sein. Da die Zeit für die Durchmischung mit Pankreasenzymen sehr kurz ist, ist eine Pankreasenzymgabe zu den Mahlzeiten auch bei fehlender Pankreasinsuffizienz zu erwägen, d. h. auch wenn die Stuhlelastase normal ist. Als Folge der Malabsorption kommt es oft zu Gallen- und Nierensteinbildung. Interessant ist insbesondere die Genese der Oxalatsteine in der Niere, die eigentlich aus der Fettmalabsorption resultiert, da nicht resorbierte Fettsäuren Kalzium im Darm binden. Dieses fehlt nun für die Bindung von Oxalsäure im Darm, wodurch sie komplexiert wäre und aufgenommen werden kann. Das führt zur Erhöhung der ­Oxalsäure im Blut und der vermehrten Ausscheidung im Harn (Hyperoxalurie). Dort kann es in der Folge zum Ausfallen von Oxalaten und zur Bildung von Oxalatsteinen kommen. Daher empfiehlt es sich, zu den Mahlzeiten zusätzlich Kalzium zu verabreichen, um die Oxalate in der Nahrung binden zu können. Am meisten limitiert ist die Fettresorption, da aufwendiger hinsichtlich Durchmischung und Zeit, und damit auch die Versorgung mit fettlöslichen Vitaminen wie Vitamin A, D, E und K. Die parenteralen Einzelformulierungen, außer Vitamin D und K, sind kaum mehr in Österreich erhältlich. Aus dem häufigen Mangel an Vitamin D, Kalziumverlusten im Darm und längerer krankheitsbedingter Inaktivität resultiert zusätzlich das Risiko einer Osteoporose. Deshalb ist eine DEXAMessung an LWS und Femur ebenso wie die Überprüfung der Kalzium-Vitamin-D-Homöostase mit Serumbestimmung von Kalzium, Phosphor, 25-Hydroxyvitamin D und Parathormon sinnvoll, eventuell auch von 1,25-Dihydroxyvitamin D bei Nierenfunktionsstörungen bzw. bei Therapie mit dieser wasserlöslichen Form von Vitamin D. 1,25-Dihydroxyvitamin D ist leichter resorbierbar, stellt jedoch die aktive Form des

Tab. 2: Nährstoff-Substitutionsbedarf in der Entwöhnungsphase von einer parenteralen Substitution Nährstoff

Dosisstärke

Dosierung

Vitamin B12

1.000 µg

Injektion 1x/Monat

Vitamin A

25.000 IE

1 Tabl. p.o. tägl.

Vitamin D

> 1.000 IE

> 1 Tabl. p.o. tägl.

Vitamin E

400 IE

1 Tabl. p.o. tägl.

Kalzium

Tabl. 500–600 mg

1–2 Tabl. p.o. t.i.d.

Magnesiumlaktat

Tabl. 8 mg

1–2 Tabl. p.o. t.i.d.

Magnesiumgluconat Tabl. 1.000 mg (od. flüssig)

1–3 Tabl. p.o. t.i.d.

Kaliumchlorid

Tabl. 20 mg

1–2 Tabl. p.o. t.i.d.

Phosphat (Neutra-Phos)

Packung 250 mg

1 Packung p.o. t.i.d.

Natriumbicarbonat

Tabl. 650 mg

1 Tabl. p.o. t.i.d.

Chrom

Tabl. 100 µg

1–2 Tabl. p.o. t.i.d.

Kupfer

Tabl. 3 mg

1–2 Tabl. p.o. tägl.

Selen

Tabl. 200 µg

1 Tabl. p.o. tägl.

Zinksulfat

Tabl. 220 mg

1–3 Tabl. p.o. tägl.

(Die Substitutionstherapie muss entsprechend an die Serumspiegel adaptiert werden.) adaptiert nach: Matarese L, JPEN 2013

Vitamins dar, ist somit wie ein Hormon zu behandeln und könnte dadurch auch überdosiert werden. Bei Wegfall der Ileozökalklappe und vorhandenem Kolon besteht – auch aufgrund der multiplen abdominellen Operationen mit darauffolgenden Verwachsungen – das Risiko des bakteriellen Überwuchses. Der Standardtest wäre hier ein Glukose-H2-Test mit 50 g, wobei die Dosis aber in der Situation des SBS auf 25 g oder evtl. 10 g – je nach ­Restdarmlänge – reduziert werden sollte, um nicht einen osmotischen Rush durch den Dünndarm auszulösen. Prinzipiell ist mit diesem Test immer nur ein „bacterial overgrowth“ im oberen Dünndarm (Jejunum) erfassbar. Bei Verlust des Kolons kann auch ein Laktulose-H2-Test mit 10 g Laktulose angedacht werden, da keine Verwechslung mehr mit dem H2-Peak aus dem Kolon entstehen kann. Chirurgische Maßnahmen wie die Wiederherstellung der Ileozökalklappenfunktion, das Einsetzen antiperistaltischer Dünndarmsegmente mit einer oral gerichteten Peristaltik, eine Koloninterposition und eine Dünndarmverlängerung durch Längsspaltung sind bis auf die Wiederherstellung von Darmkontinuität durch Inkludierung ausgeschalteter Darmsegmente nicht sehr erfolgreich. Die D ­ ünndarmtransplantation findet in der Praxis nur dann Anwendung, wenn eine orale bzw. parenterale Ernährung nicht mehr zufriedenstellend möglich ist. Sie wird derzeit, da nur geringer Bedarf besteht, in Österreich nicht durchgeführt. Grund dafür ist sicherlich auch das mit dieser Maßnahme verbundene höhere Komplikations- und Mortalitätsrisiko.

GLP-2-Agonisten

Unerkannt war lange Zeit die Abhängigkeit der Adaptationsfähigkeit vom Vorhandensein von enteroendokrinen Zellen im Ileum und Kolon, die GLP-2 (Glucagon-like peptide) produzieren, welches dann am Enterozyten eine Proliferation bewirkt – neben anderen positiven Effekten wie Motili- „

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tätshemmung des Magens, Reduktion der Magensekretion und Steigerung des intestinalen Blutflusses. GLP-1 und GLP2 werden endogen vom Darm aus Proglucagon hergestellt und nährstoffabhängig abgegeben. Es gibt hierzu Studien mit Human Growth Hormone (HGH) und jetzt auch mit Teduglutid, einem GLP-2-Analogon mit einer Halbwertszeit von 2 Stunden (natürliches GLP-2: HWZ 7 Minuten), welche die Effektivität beweisen. Dieses muss allerdings langfristig täglich s.c. verabreicht werden, um die Adaptation des Restdarms zu unterstützen. Inzwischen gibt es mehr als 8 gut geplante, teilweise placebo­ kontrollierte Studien zu SBS und HGH bzw. Teduglutid, die eine Wirksamkeit belegen. Die 5 Studien zu HGH und SBS sind eher kurz (< 2 Monate), die bald mehr als 6 Studien (randomisiert) zu Teduglutid bestätigen die Reduktion der PE-Abhängigkeit über 6–24 Monate. Die verbesserte ­Resorption wurde einerseits durch das vermehrte Harnflussvolumen sowie andererseits durch erhöhte Citrullinspiegel im Plasma und natürlich durch die Verminderung der PE-Abhängigkeit bei 70 % der SBS-Patienten (30 % ohne PE) nach 2 Jahren nachgewiesen. In der Phase-III-Studie STEPS zeigte Teduglutid eine gute Wirksamkeit, 54 % der Patienten konnten im Beobachtungszeitraum von 24 Wochen die parenterale Ernährung um einen oder mehrere Tage pro Woche reduzieren. Gleichzeitig sank das Infusionsvolumen gegenüber Placebo signifikant (4,4 Liter pro Woche vs. 2,3 Liter pro Woche; p ≤ 0,001). 63 % der Patienten konnten das PE-Volumen um mindestens 20 % senken (primäres Zielkriterium), während in der Placebogruppe 30,2 % diese Reduktion erreichten. In der Verlängerungsstudie STEPS-2 ließ sich die PE über 24 Monate noch weiter reduzieren und einige Patienten konnten ganz auf parenterale Unterstützung verzichten. Exkludiert wurden bisher aktive entzündliche bzw. tumoröse Darm­ erkrankungen; daher ist vorher eine Koloskopie angeraten, um Polypen auszuschließen oder zu entfernen und nicht eventuell deren Progression zu fördern. Teduglutid wurde von FDA und EMA für die Behandlung des PE-pflichtigen SBS-IF („Short Bowel Syndrom with ­Intestinal Failure“) zugelassen, allerdings mit dem Auftrag an die Firma, hier ein Register für SBS einzurichten, um das langfristige Sicherheitsprofil von Teduglutid zu evaluieren. Die Nebenwirkungen sind üblicherweise gering und kaum unterschiedlich zu Placebo. Die häufigsten Nebenwirkungen entstehen wahrscheinlich aus dem motilitätshemmenden Effekt mit Bauchschmerzen, Übelkeit und Obstipation; mögliches Auftreten von Ödemen könnte ein Zeichen dafür sein, dass eine Hyperhydratation durch den parenteralen Support stattgefunden hat. Man muss die Adaptation des Darmes berücksichtigen und gegebenenfalls die Volumenzufuhr ­anpassen.

vor der ­Behandlung

38 % Zunahme der Zottenhöhe (p = 0,03)

Die Zunahme der ­strukturellen ­Änderungen

22 % Zunahme der Kryptentiefe (p = 0,01)

geht zu BaselineLevels zurück.

während der Behandlung

Data on file / Mit freundlicher Genehmigung von Kelly Tappenden, University of Illinois. Urbana IL, Jeppesen PB et al., Gut 2005; 54(9):1224–31

Abb.: Zottenwachstum unter Teduglutid

In den ersten Studien mit Teduglutid wurden 2 Dosen – 0,05 mg/kg KG/d subkutan und 0,10 mg/kg KG/d subkutan – verglichen, ohne dass ein signifikanter Vorteil der höheren Dosis erkennbar war. Teduglutid ist in einer Dosis von 0,05 mg/ kg KG/d subkutan langfristig zu geben, bei einer Einschränkung der Nierenfunktion/GFR < 50 ml/min ist die Dosis auf 50 % zu reduzieren. Der Standpunkt der ESPEN wird in den aktuellen Guidelines von 2016 beschrieben: „We suggest that, for those carefully selected SBS patients who are candidates for growth factor treatment, the GPL2-analog, teduglutide, be the first choice.“ (Grade of Evidence: moderate) (Pironi L et al., ESPEN Guidelines 2016, Clin Nutr 2016; 35:247e307) In den Studien wurden über Biopsien teilweise auch Zottenhöhe und Kryptentiefe vor und nach Teduglutid gemessen, so wie dies früher bei Zöliakiepatienten zur Dokumentation des Ansprechens auf glutenfreie Diät gemacht wurde. Es zeigte sich eine signifikante Zunahme der Zottenhöhe, der Effekt ging allerdings bei Teduglutid-Stopp nach 3 Wochen wieder zurück. ■

Literatur: Barzal J. Acta Biochimica Polonica 2014; (61)4:615–31 Hammer HF. Journal für Gastroenterologische und Hepatologische Erkrankungen 2015; 13(3):14–17 Iyer K et al., ESPEN 2014; Poster Presentation Jeppesen PB et al., Gastroenterology 2012; 143:1473–81 Jeppesen PB et al., Gut 2005; 54:1224–31 Jeppesen PB et al., Gut 2011; 60:902–14 Lopez R. An Pediatr (Barc) 2013; 79(4):218–23 Matarese L et al., JPEN 2013; 37(2):161–70 Messing B et al., GE 1999; 117(5):1043–50 O’Keefe SJD et al., Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11:815–23 Pironi L et al., ESPEN Guidelines 2016. Clin Nutr 2016; 35(2):247–307 Schwartz LK et al., ACG 2013; Poster Presentation Tappenden K et al., J Clin Gastroenterol 2013; 47:602–07 Fachinformation Revestive®, Stand Juni 2016

Dieser Artikel ist ein unveränderter Nachdruck der im September 2016 erschienen Ausgabe diePUNKTE Gastroenterologie 1/16.

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ÄRZTLICHER FORTBILDUNGSANBIETER:

LECTURE BOARD:

1. Medizinische Abteilung mit Gastroenterologie, Krankenhaus Hietzing, Wien

Univ.-Prof. Dr. Heinz Hammer OA Dr. Friedrich Wewalka

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21 Tage nach Behandlungsstopp


2D

FP-

die FRAGEN Kurzdarmsyndrom – Intestinales Versagen – Diagnose & Therapie Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Multiple-Choice-Fragen. Für den Erwerb von 2 DFP-Punkten müssen 4 von 6 Fragen korrekt beantwortet sein. Eine Frage gilt als richtig ­beantwortet, wenn alle möglichen richtigen Antwortoptionen angekreuzt sind. Die erlangten Punkte werden direkt Ihrem Online-Fortbildungskonto gutgeschrieben. So kommen Sie zu Ihren Punkten:

„„Online: www.diepunkteon.at/kurzdarmsyndrom

oder www.meindfp.at – dort haben Sie auch die Möglichkeit, die Teilnahmebestätigung herunterzuladen.

PUN

KTE

Gültigkeit des Fragebogens: August 2019



1 9

Geburtsdatum

ÖÄK-Arztnummer

Name Telefon oder E-Mail Ordinationsstempel

„„ Post: Julia Reisenauer, MedMedia Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien

„„ Fax: +43/1/522 52 70  itte geben Sie Ihre E-Mail-Adresse an, um im Falle eines nicht bestandenen B Kurses benachrichtigt zu werden.

1. Wodurch ist ein intestinales Versagen vor allem gekennzeichnet? (1 richtige Antwort) a) Vitamin-B12-Mangel b) kurzer Dickdarm c) Abhängigkeit von enteraler Ernährung d) Abhängigkeit von parenteralem Support

4. Welche Kurzdarmsituation hat die schlechteste Prognose? (1 richtige Antwort) ¨ ¨ ¨ ¨

a) Ileostomie mit < 200 cm Dünndarm b) Jejunostomie mit < 50 cm Rest c) Jejunotransversostomie < 50 cm Jejunum d) Gastrektomie

2. Wie häufig ist die ungefähre Prävalenz des intestinalen Versagens? (1 richtige Antwort)

5. Teduglutid ist ein ... (1 richtige Antwort)

a) 5 auf 1.000 b) 1 auf 10.000 c) 1 auf 100.000 d) 5 auf 1.000.000

¨ ¨ ¨ ¨

¨ ¨ ¨ ¨

6. Das größte langfristige vitale Risiko bei intestinalem Versagen besteht durch ... (1 richtige Antwort)

3. Welche Maßnahmen können die enteralen Flüssigkeitsverluste ­bremsen? (1 richtige Antwort) a) PPI b) Vitamin B12 c) glutenfreie Diät d) Steroidgabe

a) Octreotid b) Enterozytenantikörper c) Morphinanalogon d) GLP-2-Agonist

¨ ¨ ¨ ¨

¨ ¨ ¨ ¨

a) Venenkatheterprobleme b) Flüssigkeitsverluste c) Osteoporose d) Nierensteine

¨ ¨ ¨ ¨


P

P F D

Best of Digital: aktuelle Fortbildungs­ angebote für PC, Tablet & Co ARZT & PRAXIS präsentiert aktuelle DFP-Module zur elektronischen Fortbildung.

Rauchen, Diabetes & kardiovaskuläre Erkrankungen Lernziel: Im vorliegenden DFP-Video-Learning wird der Einfluss des Rauchens auf Diabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen dargestellt.

1

Rauchen erhöht die Diabetesinzidenz um das Zwei- bis Dreifache, aber auch das Passivrauchen schneidet nicht viel besser ab. Zudem potenziert das Rauchen das Risiko für alle Spätschäden des Diabetes, beschleunigt Atherosklerose und führt prämatur zu deren Folgen. Ein Rauchstopp und ein Rauchverbot im öffentlichen Bereich senken hingegen die kardiovaskuläre Mortalität. Am Ende des Video-Learning-Moduls sind 3 DFP-relevante Prüfungsfragen zu beantworten. Autor: OA Dr. Helmut Brath Ärztlicher Fortbildungsanbieter: Zentrum für Allgemeinmedizin der Ärztekammer für Wien in Kooperation mit der Wiener Gesellschaft für Allgemeinmedizin DFP-Punkte: 1 Web: www.vimeopro.com/ultdmedia/rauchstopp/video/120192901

Diagnostik und Therapie der nicht-infektiösen Uveitis Lernziel: Das vorliegende E-Learning vermittelt grundlegende Kenntnisse zur Diagnostik, Bestimmung der Krankheitsaktivität und zu therapeutischen Maßnahmen bei der nicht-infektiösen Uveitis aus Sicht der Ophthalmologie und der Rheumatologie.

3

Das E-Learning gliedert sich in 2 Teile, welche die ophthalmologische und die rheumatologische Perspektive wiedergeben, inklusive Videostatements der beiden Experten. Am Ende sind 12 DFP-relevante Fragen zu beantworten. Autoren/Referenten: Univ.-Prof. Dr. Talin Barisani-Asenbauer, Prim. Univ.-Prof. Dr. Ludwig Erlacher Ärztlicher Fortbildungsanbieter: Karl-Landsteiner-Institut für Autoimmunerkrankungen und Rheumatologie DFP-Punkte: 3 Web: www.medmedia.at/diepunkteon/krankheitsbild-uveitis/#/

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Fachkurzinformation siehe Seite 55


Veranstaltungstipps der Redaktion Vom Kongress bis zur Balint-Gruppe: An dieser Stelle präsentiert Ihnen ARZT & PRAXIS in Zusammenarbeit mit Experten die Veranstaltungshighlights der nächsten Wochen.

Groß und international 21. Substitutions-Forum Der 25th European ­Congress on Obesity (ECO) findet heuer in Wien statt. Neben der Präsentation neuester Daten aus der Grundlagenforschung werden die Schwerpunkte Fettleibigkeit bei Kindern und Erwachsenen, Gesundheit – Verhalten – Umwelt sowie Management und Intervention abgedeckt.

Das Substitutions-Forum ist die wichtigste Plattform für die Opioid-Substitutionstherapie in Österreich und zugleich die Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für arzneimittelgestützte Behandlung von Suchtkrankheit (ÖGABS). Wann: 5.–6. Mai 2018 Wo: Schlosshotel Mondsee Info: www.oegabs.at 11 DFP-Punkte

Wann: 23.–26. Mai 2018 Wo: Austria Center Vienna Info: eco2018.easo.org DFP-approbiert

Wissenschaftliche Gesellschaften tagen 25. Atherosklerose Jahrestagung – AAS

Die Austrian Atherosclerosis Society (AAS) lädt zur Jahrestagung an den Wolfgangsee. Präsentiert werden die neuesten Erkenntnisse und Entwicklungen auf dem Gebiet der Atherogenese mit Fokus auf verschiedene, ­mit einem veränderten Lipidmetabolismus einhergehende Krankheiten. Wann: 27.–28. April 2018 Wo: Parkhotel Billroth, St. Gilgen Info: www.aas.at DFP-approbiert 42

DFP VERANSTALTUNGEN

Jahrestagung der Österreichischen Schmerzgesellschaft

Im Mittelpunkt des 26. Wissenschaftlichen Kongresses der Österreichischen Schmerzgesellschaft – der Jahres­ tagung 2018 – steht die adäquate Schmerzbehandlung auch im höheren Lebensalter. Das Motto: „Schmerz­ medizin trifft Alternsmedizin“. Wann: 24.–26. Mai 2018 Wo: voestalpine Stahlwelt, Linz Info: www.oesg-kongress.at 16 DFP-Punkte

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ECO 2018


Lebererkrankungen

Ziel dieses Seminars ist die ­praxisgerechte Vermittlung ­moderner Konzepte der Diagnostik und Therapie von Lebererkrankungen. Zudem soll ein Überblick über die Neuerungen in der Hepatologie gegeben werden.

Interessantes in kleinerem Rahmen

Wann: 26. Mai 2018, 9:00–12:00 Uhr Wo: Ärztekammer für Niederösterreich, Wien Info: https://cms.arztnoe.at 4 DFP-Punkte

Giftiger Dienstag

Kritische Allgemeinmedizin

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Die 7. VGAM-Tagung (Vorarlberger Gesellschaft für Allgemeinmedizin) beschäftigt sich mit folgenden Themen: überzogene Hoffnungen durch die Medizin, Blick­ diagnostik in der Dermatologie, Untersuchung und ­Diagnostik großer Gelenke, Deprescribing – sinnvolle Reduktion der Polypharmazie, Ernährung der Zukunft. Wann: 21. April 2018 Wo: Hotel Montfort, Feldkirch Info: www.vgam.at 5 DFP-Punkte

Kinderpsychosomatik

Der Körper als Sprachrohr der Psyche, Fütterstörung im frühen Kindesalter, Bindung – das sind nur einige der spannenden Vortragsthemen dieser Abendveranstaltung; mit anschließender Podiumsdiskussion. Wann: 15. Mai 2018, ab 19:00 Uhr Wo: Gesellschaft der Ärzte in Wien, Billrothhaus Info: www.billrothhaus.at 3 DFP-Punkte

Im Rahmen der Veranstaltungsreihe „Giftiger Dienstag“ stehen gleich mehrere interessante Vorträge ins Haus: • Hidradenitis suppurativa • Impfungen in der Pipeline • Semmelweis – 200 Jahre später Wann: 24. April, 8. Mai, 29. Mai 2018, jeweils ab 15:30 Uhr Wo: Ärztekammer für Wien Info: www.infektiologie.co.at je 2 DFP-Punkte

Lehrgänge, Kurse, Diplome Pflegegeldeinstufung

Die Österreichische Akademie für ärztliche und pflegerische Begutachtung (ÖBAK) bietet Aus- und Weiter­ bildungslehrgänge für Ärzte sowie Angehörige des ­gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Kranken­pflege an, die im Rahmen des österreichischen Systems der ­sozialen Sicherheit mit einer ärztlichen oder pflegerischen Beurteilung des Pflegebedarfs befasst sind ­ oder sich für diese Tätigkeit bei einem der beteiligten ­Sozialversicherungsträger bewerben wollen. Wann: 17. Mai 2018, 9:00–17:00 Uhr Wo: PVA Landesstelle, Salzburg Info: www.oebak.at 9 DFP-Punkte

DFP VERANSTALTUNGEN

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Veranstaltungskalender April/Mai 15. April bis 31. Mai 2018

ALLGEMEINMEDIZIN 2

Vernünftige und erfolgreiche Opioidtherapie bei Schmerzpatienten Ort: 9020 Klagenfurt Fortbildungs-ID: 609151 Datum: 16.4.2018, 19:00–21:00 Uhr

3

VU Neu – Praktische Anwendung und organisatorische Voraussetzungen Ort: 9020 Klagenfurt Fortbildungs-ID: 599213 Datum: 17.4.2018, 18:30–20:30 Uhr

1

Neuigkeiten aus der Sexualmedizin (interdisziplinär) mit Fallbeispielen  und Diskussion

Ausbildung zum Laserschutzbeauftragten für medizinische Anwendungen

4

Strahlenschutz-Fortbildung Human-und Zahnmedizin (4-stündig) Ort: 9585 Gödersdorf Fortbildungs-ID: 604709 Datum: 15.5.2018, 8:30–12:30 Uhr

8

Strahlenschutz-Fortbildung Human-und Zahnmedizin (8-stündig)

16

Ort: 2444 Seibersdorf Fortbildungs-ID: 604707 Datum: 23.–24.5.2018, 8:30–17:00 Uhr

KHK – Angiografie immer sinnvoll? Ort: 2464 Göttlesbrunn

2

Fortbildungs-ID: 608137 Datum: 19.4.2018, 19:30–21:00 Uhr

Balint-Gruppe Dr. Anton Fric Ort: 2522 Oberwaltersdorf

4

Fortbildungs-ID: 606533 Datum: 17.4.2018, 19:00–22:15 Uhr

Balint-Gruppe Dr. Anton Fric Ort: 2522 Oberwaltersdorf

Ort: 9504 Villach-Warmbad Fortbildungs-ID: 608897 Datum: 26.4.2018, 19:30–21:30 Uhr

4

Fortbildungs-ID: 606534 Datum: 15.5.2018, 19:00–22:15 Uhr

Balint-Gruppe Dr. Ilse Hruby Ort: 2544 Leobersdorf

4

20

Ort: 9620 Hermagor Fortbildungs-ID: 603662 Datum: 4.–6.5.2018, 13:00 Uhr

Balint-Gruppe Dr. Christine König Ort: 2632 Wimpassing

4

BLS intrahospital

1

Strahlenschutz-Fortbildung Humanmedizin (4-stündig) Ort: 2444 Seibersdorf Fortbildungs-ID: 604731 Datum: 5.5.2018, 8:30–12:30 Uhr

DFP VERANSTALTUNGEN

8

4

Fortbildungs-ID: 605967 Datum: 17.5.2018, 19:00–22:00 Uhr

Interprofessioneller Basislehrgang Palliative Care – Seminarblock 3

Fortbildungs-ID: 608213 Datum: 18.4.2018, 12:00–13:00 Uhr

28

Ort: 3400 Klosterneuburg Fortbildungs-ID: 599509 Datum: 22.–25.5.2018, 8:30–17:00 Uhr

Strahlenschutz-Grundausbildung Humanmedizin

2 20

Balint-Gruppe Donau-Universität Krems, Dr. Regina Magdowski, MAS

37. Qualitätszirkel der SchulärztInnen NÖ-Mitte: Update Diabetes mellitus

Qualitätszirkel Homöopathie Mautern Ort: 3512 Mautern

Qualitätszirkel Homöopathie Mautern Ort: 3512 Mautern

Ort: 3380 Pöchlarn Fortbildungs-ID: 598012 Datum: 21.–22.4.2018, 9:00–13:00 Uhr

4 4

Fortbildungs-ID: 598288 Datum: 25.5.2018, 16:00–20:00 Uhr

OBERÖSTERREICH

Ort: 4010 Linz Fortbildungs-ID: 596452 Datum: 20.–27.4.2018, 15:00–18:30 Uhr

12

16

Fortbildungs-ID: 598287 Datum: 27.4.2018, 16:00–20:00 Uhr

Balint-Gruppe St. Pölten, Dr. Regina Magdowski, MAS

Früherkennung von Drogenund Alkoholkrankheit

4

Ort: 3500 Krems Fortbildungs-ID: 592759 Datum: 26.5.2018, 10:00–12:00 Uhr

Drogenlenker – Hintergründe und Handhabung – Suchtmitteluntersuchung  nach § 5 StVO

4

4

Ort: 3500 Krems Fortbildungs-ID: 597009 Datum: 8.5.2018, 18:30–21:30 Uhr

Ort: 3100 St. Pölten Fortbildungs-ID: 603207 Datum: 14.–17.5.2018, 9:00–18:00 Uhr

Ort: 3100 St. Pölten Fortbildungs-ID: 596986 Datum: 15.5.2018, 18:30–21:30 Uhr

26

Ort: 3500 Krems Fortbildungs-ID: 604734 Datum: 7.–9.5.2018, 9:00–17:00 Uhr

Balint-Gruppe Dr. Ilse Hruby Ort: 2544 Leobersdorf

NIEDERÖSTERREICH

Die aggressive Krise und Deeskalation Ort: 2222 Bad Pirawarth

Ausbildung zum Arbeitsmediziner – Modul 2: Physische Einflussfaktoren A

Ort: 3500 Krems Fortbildungs-ID: 604737 Datum: 29.–30.5.2018, 9:00–17:00 Uhr

Verzögerte Wundheilung bei chronischen Wunden – welche Rolle spielt der Biofilm?

2

12

Ort: 3380 Pöchlarn Fortbildungs-ID: 597984 Datum: 26.–27.5.2018, 9:00–13:00 Uhr

Strahlenschutz – Spezielle Ausbildung „Röntgendiagnostik in der Humanmedizin“

Ort: 3100 St. Pölten Fortbildungs-ID: 597470 Datum: 18.4.2018, 14:00–16:00 Uhr

Ort: 2100 Korneuburg Fortbildungs-ID: 588502 Datum: 18.4.2018, 14:00–16:00 Uhr

Ernährung

Fortbildungs-ID: 607348 Datum: 23.4.2018, 18:00–21:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 607349 Datum: 14.5.2018, 18:00–21:00 Uhr

Ort: 9585 Gödersdorf Fortbildungs-ID: 604708 Datum: 15.5.2018, 8:30–16:00 Uhr

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8

Ort: 2444 Seibersdorf Fortbildungs-ID: 604729 Datum: 5.5.2018, 8:30–16:00 Uhr

KÄRNTEN

ERC-ALS Advanced Life Support Provider Course

Strahlenschutz-Fortbildung Humanmedizin (8-stündig)

Ausbildung zum Sachverständigen Arzt für Allgemeinmedizin  gem. § 34 Führerscheingesetz (FSG) Ort: 4010 Linz Fortbildungs-ID: 575468 Datum: 27.–28.4.2018, 15:00–13:45 Uhr

5 12


Der Veranstaltungskalender bildet DFP-approbierte Veranstaltungen für die Fächer Allgemeinmedizin und Innere Medizin ab, die vom 15. 4. bis 31. 5. 2018 in Österreich stattfinden und bis Redaktionsschluss auf den Online-DFP-Kalender der Akademie der Ärzte hochgeladen wurden. Nähere Details zu den einzelnen Fortbildungsveranstaltungen sowie Anmeldeinformationen finden Sie auf www.dfpkalender.at. Ziffer = Anzahl der DFP-Punkte

Vorsorgeuntersuchung Ort: 4010 Linz

3

Fortbildungs-ID: 596913 Datum: 15.5.2018, 18:00–20:30 Uhr

22. Jahressymposium Ort: 4540 Bad Hall

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Fortbildungs-ID: 603996 Datum: 31.5.2018, 8:30–17:30 Uhr

Notarzt-Fortbildung gem. ÄG § 40: Hände hoch, der Notarzt kommt!

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Ort: 4580 Windischgarsten Fortbildungs-ID: 587035 Datum: 4.–5.5.2018, 8:30–13:00 Uhr

Tropenmedizin – Relevantes & Neues Ort: 4910 Ried im Innkreis

1

2 4

Ort: 5020 Salzburg Fortbildungs-ID: 609531 Datum: 20.4.2018, 16:30–20:00 Uhr

12

Ort: 5020 Salzburg Fortbildungs-ID: 609552 Datum: 20.–21.4.2018, 16:30–15:30 Uhr

Facetten des ärztlichen Gesprächs Ort: 5020 Salzburg

6 2

Fortbildungs-ID: 591764 Datum: 23.5.2018, 19:30–21:00 Uhr

Praxisseminar Radon – Modul 3: ÖÄKDiplom Kurmedizin, Präventivmedizin  und Wellness

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Ort: 5640 Bad Gastein Fortbildungs-ID: 593001 Datum: 27.–28.4.2018, 11:00–12:00 Uhr

Jour fixe Allgemeinmedizin Ort: 5700 Zell am See Fortbildungs-ID: 591763 Datum: 25.4.2018, 19:30–21:00 Uhr

3 15 2

Ort: 8200 Gleisdorf Fortbildungs-ID: 609141 Datum: 16.4.2018, 19:30–21:00 Uhr

Interdisziplinärer Diplomkurs Schmerzmedizin – Basiskurs (Teil 3 von 4)

18 2

Fortbildungs-ID: 608393 Datum: 17.4.2018, 19:30 Uhr

Balint-Gruppe Dr. Ritter Ort: 6020 Innsbruck

2

2 2

Fortbildungs-ID: 587754 Datum: 26.4.2018, 14:00–17:30 Uhr

5

ALS-Training interprofessionell Ort: 6020 Innsbruck Fortbildungs-ID: 601917 Datum: 3.5.2018, 13:00–17:00 Uhr

5

ALS-Training interprofessionell Ort: 6020 Innsbruck Fortbildungs-ID: 601919 Datum: 8.5.2018, 8:00–16:00 Uhr

5

Fortbildungs-ID: 601920 Datum: 8.5.2018, 13:00–17:00 Uhr

5

ALS-Training interprofessionell Ort: 6020 Innsbruck Fortbildungs-ID: 601943 Datum: 9.5.2018, 8:00–12:00 Uhr

5

ALS-Training interprofessionell Ort: 6020 Innsbruck

5

Fortbildungs-ID: 601948 Datum: 28.5.2018, 15:00–19:00 Uhr

2

Balint-Gruppe Dr. Ritter Ort: 6020 Innsbruck Fortbildungs-ID: 606660 Datum: 16.5.2018, 20:00–21:30 Uhr

Ausbildung zum Arbeitsmediziner – Modul 2: Physische Einflussfaktoren A

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Ort: 6060 Hall Fortbildungs-ID: 599460 Datum: 23.–26.4.2018, 8:30–17:00 Uhr

60

Fortbildungs-ID: 603600 Datum: 23.–29.4.2018, 8:30–17:00 Uhr

Schmerzlinderung bei alten Menschen Ort: 6020 Innsbruck

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ALS-Training interprofessionell Ort: 6020 Innsbruck

ALS-Training interprofessionell Ort: 6020 Innsbruck

Ort: 6020 Innsbruck Fortbildungs-ID: 609418 Datum: 18.4.2018, 14:00–15:30 Uhr

Notarzt-Ausbildungskurs gem. § 40 ÄG Ort: 6020 Innsbruck

Fortbildungs-ID: 601915 Datum: 2.5.2018, 13:00–17:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 601944 Datum: 9.5.2018, 13:00–17:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 606659 Datum: 18.4.2018, 20:00–21:30 Uhr

Fortbildung kompakt – klinikübergreifende Fortbildung, Thema:  Qualitätssicherung bei der Betreibung eines Labors in der Arztpraxis

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ALS-Training interprofessionell Ort: 6020 Innsbruck

ALS-Training interprofessionell Ort: 6020 Innsbruck

Ort: 8225 Pöllauberg Fortbildungs-ID: 591123 Datum: 4.–6.5.2018, 9:00–13:00 Uhr

Cannabinoide in der Palliativtherapie Ort: 8712 Niklasdorf

Fortbildungs-ID: 601914 Datum: 2.5.2018, 8:00–12:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 601916 Datum: 3.5.2018, 8:00–12:00 Uhr

TIROL

Fortbildungs-ID: 608030 Datum: 5.5.2018, 9:00–18:00 Uhr

Jour fixe Allgemeinmedizin Ort: 5020 Salzburg

TCM – Ernährung/Diätetik und Therapeutisches Kochen, Teil 2

Oststeirische Balint-Gruppe, Dr. Barbara Hasiba (lfd. Gruppe)

Fortbildungs-ID: 606714 Datum: 17.5.2018, 19:30–21:00 Uhr

Verkehrsmedizinische Schulung zum Sachverständigen Arzt gem.  Führerscheingesetz (FSG)

Vertiefende Weiterbildung Substitution – Termin 1 (Graz): Vertiefende Weiterbildung  Substitution gem. Weiterbildungsverordnung

Ort: 8052 Graz Fortbildungs-ID: 580645 Datum: 28.–29.4.2018, 9:00–13:30 Uhr

SALZBURG

Refresher-Seminar für Führerschein-Ärzte (gem. FSG)

1

Fortbildungs-ID: 582952 Datum: 18.5.2018, 15:00–16:30 Uhr

Ort: 8041 Graz Fortbildungs-ID: 599003 Datum: 16.5.2018, 19:00–21:15 Uhr

Fortbildungs-ID: 603246 Datum: 9.5.2018, 7:30–8:30 Uhr

Husten – Differenzialdiagnose, Fallbeispiele Ort: 5141 Moosdorf

Schularztkaffee Ort: 8011 Graz

5

ALS-Training interprofessionell Ort: 6020 Innsbruck

STEIERMARK

4

Balint-Gruppe BKH Hall/Tirol Ort: 6060 Hall  Fortbildungs-ID: 606645 Datum: 18.4.2018, 16:30–18:00 Uhr

Balint-Gruppe BKH Hall/Tirol Ort: 6060 Hall 

2 2

Fortbildungs-ID: 606646 Datum: 2.5.2018, 16:30–18:00 Uhr

DFP VERANSTALTUNGEN

45


2

Assistenten-Balint-Gruppe BKH Hall/Tirol Ort: 6060 Hall  Fortbildungs-ID: 607817 Datum: 9.5.2018, 16:45–18:15 Uhr

2

Balint-Gruppe BKH Hall/Tirol Ort: 6060 Hall  Fortbildungs-ID: 606649 Datum: 16.5.2018, 16:30–18:00 Uhr

2

ZNS-Infektionen: Mitbringsel und Souvenir Ort: 6261 Strass im Zillertal Fortbildungs-ID: 609685 Datum: 22.5.2018, 19:30–21:00 Uhr

2

Turnusärzte-Balint-Gruppe KH Kufstein, Dr. Ritter Ort: 6330 Kufstein Fortbildungs-ID: 606667 Datum: 25.4.2018, 16:30–18:00 Uhr

2

Ort: 6330 Kufstein Fortbildungs-ID: 606668 Datum: 23.5.2018, 16:30–18:00 Uhr

Ort: 6361 Hopfgarten im Brixental Fortbildungs-ID: 606942 Datum: 21.–22.4.2018, 9:00–18:00 Uhr

Simulation.Tirol ACLS Provider-Kurs Ort: 6414 Mieming

PHTLS – Pre Hospital Trauma Life Support – AP 06/2018

Interdisziplinärer Palliativbasislehrgang 2018 – Block 2

Ort: 1030 Wien Fortbildungs-ID: 605182 Datum: 28.–29.4.2018, 7:30–18:00 Uh

7

Ort: 6835 Zwischenwasser Fortbildungs-ID: 577327 Datum: 27.–29.4.2018, 9:00–15:00 Uhr

Fit für die Praxis/KAR Ort: 1030 Wien

2

Ethische Konflikte kultursensibel behandeln Ort: 6835 Zwischenwasser

Evidence-based Public Health: a course in non-communicable disease prevention

35

18 18

Ausbildung zum Arbeitsmediziner – Modul 3: Physische Einflussfaktoren B

21

Ort: 6911 Lochau Fortbildungs-ID: 599461 Datum: 14.–17.5.2018, 8:30–17:00 Uhr

9

Fortbildungs-ID: 589678 Datum: 22.4.2018, 9:00–17:00 Uhr

19

Fortbildungs-ID: 589640 Datum: 23.–24.4.2018, 9:00–18:00 Uhr

9

Simulation.Tirol PALS Refresher Ort: 6414 Mieming

Vorsorgeuntersuchung Neu Ort: 1010 Wien

Fit für die Praxis/KAR Ort: 1030 Wien

Fit für die Praxis/KAR Ort: 1030 Wien

3 4

Fortbildungs-ID: 606868 Datum: 21.4.2018, 9:00–12:00 Uhr

Westliche Arzneipflanzen und TCM – Modul 3: Rezepturen und klinische  Anwendung RW1

Westliche Arzneipflanzen und TCM – Modul 3: Rezepturen und klinische  Anwendung RW2

Allgemeinmedizin interaktiv: Fallbeispiele, Tipps,Fragen, Antworten und Diskussion

Ort: 1080 Wien Fortbildungs-ID: 605370 Datum: 27.4.2018, 15:00–18:00 Uhr

Simulation.Tirol PALS Provider-Kurs Ort: 6414 Mieming

18

Fortbildungs-ID: 589641 Datum: 16.–17.5.2018, 9:00–18:00 Uhr

Simulation.Tirol PALS Refresher Ort: 6414 Mieming Fortbildungs-ID: 589658 Datum: 17.5.2018, 9:00–17:00 Uhr

9

3

Update Impfen Ort: 1090 Wien

3

Therapie- und DMP-Zirkel für den 2. Bezirk Ort: 1020 Wien

Ort: 1100 Wien Fortbildungs-ID: 605096 Datum: 16.4.2018, 19:00–21:00 Uhr

2

Ort: 1020 Wien Fortbildungs-ID: 604891 Datum: 22.5.2018, 19:30–21:30 Uhr

4

23 4 2

Fortbildungs-ID: 609468 Datum: 3.5.2018, 18:00–21:00 Uhr

Therapie- und DMP-Zirkel für den 3. und 10. Bezirk – Manuelle  Untersuchungsmethoden

Fortbildungs-ID: 604405 Datum: 18.4.2018, 19:00–21:30 Uhr

23

Ort: 1060 Wien Fortbildungs-ID: 549232 Datum: 25.–27.5.2018, 14:00–13:00 Uhr

Ort: 1010 Wien Fortbildungs-ID: 605070 Datum: 28.5.2018, 18:00–20:00 Uhr

Qualitätszirkel Drogentherapie – Opioidsubstitution und Lenkerberechtigung

DFP VERANSTALTUNGEN

2

Ort: 1010 Wien Fortbildungs-ID: 605069 Datum: 28.5.2018, 16:00–18:00 Uhr

Allgemeinmedizin interaktiv: Fallbeispiele, Tipps, Fragen, Antworten und Diskussion

1

Ort: 1060 Wien Fortbildungs-ID: 549231 Datum: 20.–22.4.2018, 14:00–13:00 Uhr

Balint-Gruppe Sexualmedizin, Dr. Edlhaimb

9

1

Fortbildungs-ID: 609295 Datum: 24.5.2018, 13:00–14:00 Uhr

Simulation.Tirol ACLS Provider-Kurs Ort: 6414 Mieming

Fortbildungs-ID: 589679 Datum: 15.5.2018, 9:00–17:00 Uhr

4

Fortbildungs-ID: 609283 Datum: 3.5.2018, 13:00–16:00 Uhr

Ort: 1010 Wien Fortbildungs-ID: 604859 Datum: 26.4.2018, 19:30–21:30 Uhr

Simulation.Tirol ACLS Refresher Ort: 6414 Mieming

1

Fortbildungs-ID: 609290 Datum: 26.4.2018, 13:00–14:00 Uhr

Therapie- und DMP-Zirkel für den 22. Bezirk – Diagnostische und therapeutische Entscheidungsprozesse

Fortbildungs-ID: 589691 Datum: 14.–15.5.2018, 8:45–17:00 Uhr

46

Fit für die Praxis/KAR Ort: 1030 Wien

Fortbildungs-ID: 589657 Datum: 24.4.2018, 9:00–17:00 Uhr

18

1

Fortbildungs-ID: 609289 Datum: 19.4.2018, 13:00–14:00 Uh

Fit für die Praxis/KAR Ort: 1030 Wien

Fortbildungs-ID: 599622 Datum: 16.4.2018, 20:00–22:00 Uhr

Lebensmittelintoleranzen Ort: 1010 Wien

10

Fortbildungs-ID: 609291 Datum: 17.5.2018, 13:00–14:00 Uhr

WIEN

Simulation.Tirol ACLS Refresher Ort: 6414 Mieming

2

Ort: 1020 Wien Fortbildungs-ID: 602751 Datum: 24.5.2018, 19:30–21:00 Uhr

Ort: 6800 Feldkirch Fortbildungs-ID: 606741 Datum: 21.4.2018, 8:30–13:15 Uhr

Ort: 6900 Bregenz Fortbildungs-ID: 609085 Datum: 1.–4.5.2018, 8:30–17:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 589690 Datum: 21.–22.4.2018, 8:45–17:00 Uhr

Simulation.Tirol PALS Provider-Kurs Ort: 6414 Mieming

5

7. VGAM-Tagung „Kritische Allgemeinmedizin“

Fortbildungs-ID: 592244 Datum: 2.5.2018, 9:00–17:30 Uhr

Turnusärzte-Balint-Gruppe KH Kufstein, Dr. Ritter

Notarzt-Refresher-Kurs

Bezirksärztesitzung 2. Bezirk: Wenn’s juckt und brennt – probiotische Therapie der Vaginosen und Harnwegsinfekte

VORARLBERG

Praktische Schmerzmedizin – Lernen am Fallbeispiel – Interdisziplinäre  Fallbesprechung Ort: 1100 Wien Fortbildungs-ID: 599277 Datum: 21.4.2018, 9:00–18:00 Uhr

2 10


Qualitätszirkel Drogentherapie – Weiterbildungsverordnung in der  Substitutionsbehandlung

4

Ort: 1120 Wien Fortbildungs-ID: 604876 Datum: 18.4.2018, 19:30–22:00 Uhr

Therapie- und DMP-Zirkel für den 5. und 12. Bezirk

2

Ort: 1120 Wien Fortbildungs-ID: 604416 Datum: 2.5.2018, 19:30–21:30 Uhr

Qualitätszirkel Drogentherapie – Sex and Drugs

4

Ort: 1120 Wien Fortbildungs-ID: 604887 Datum: 16.5.2018, 19:45–21:30 Uhr

Erweiterte Startausbildung – Herausforderung alte PatientInnen

3

Ort: 1130 Wien Fortbildungs-ID: 602012 Datum: 2.5.2018, 13:00–16:00 Uhr

Erweiterte Startausbildung – der psychiatrische Notfall

2

Ort: 1130 Wien Fortbildungs-ID: 609511 Datum: 8.5.2018, 13:00–14:30 Uhr

Therapie- und DMP-Zirkel für den 14. Bezirk – Ökonomische Therapie der Herzinsuffizienz

2

Ort: 1140 Wien Fortbildungs-ID: 604827 Datum: 19.4.2018, 19:30–21:30 Uhr

Der Zusatznutzen der Homöopathie und Naturheilkunde in der Onkologie

14

Ort: 1140 Wien Fortbildungs-ID: 607415 Datum: 20.–21.4.2018, 9:30–17:30 Uhr

Newcomer-Schulung OWS – Notfallmanagement, Reanimation und mehr

5

Ort: 1140 Wien Fortbildungs-ID: 602186 Datum: 8.5.2018, 8:00–13:00 Uhr

Qualitätszirkel Drogentherapie – Zusammenarbeit mit der Polizei

4

Ort: 1140 Wien Fortbildungs-ID: 604880 Datum: 15.5.2018, 19:30–22:00 Uhr

Balint-Gruppe Dr. Claudia Brechtelsbauer, MSc

4

Ort: 1150 Wien Fortbildungs-ID: 602744 Datum: 3.5.2018, 19:00–22:00 Uhr

Fit für die Praxis – Akutes Koronarsyndrom Ort: 1160 Wien

1

Fortbildungs-ID: 607190 Datum: 17.4.2018, 12:30–13:30 Uhr

Interdisziplinäres Dysphagie-Management Ort: 1160 Wien

1

Fortbildungs-ID: 605415 Datum: 24.4.2018, 13:00–14:00 Uhr

KPJ-Rezeptierkurs Ort: 1160 Wien

4

Fortbildungs-ID: 601583 Datum: 23.5.2018, 9:00–13:30 Uhr

DFP VERANSTALTUNGEN

47


Verkehrsmedizinischer Fortbildungskurs für SV-Ärzte gem. § 34 Führerschein- gesetz (FSG)

5

Ort: 1170 Wien Fortbildungs-ID: 606874 Datum: 26.5.2018, 9:00–13:00 Uhr

Säure- und Basenhaushalt – Interpretation von Fallbeispielen

2

Ort: 1180 Wien Fortbildungs-ID: 608154 Datum: 17.5.2018, 13:00–14:30 Uhr

Bezirksärztesitzung für den 20. Bezirk: KHK-Diagnostik 2018

2

Ort: 1190 Wien Fortbildungs-ID: 608940 Datum: 8.5.2018, 19:30–21:30 Uhr

Therapie- und DMP-Zirkel für den 20. Bezirk

2

Ort: 1200 Wien Fortbildungs-ID: 604841 Datum: 17.5.2018, 19:30–21:30 Uhr

Therapie- und DMP-Zirkel für den 21. Bezirk – Antibiotika: Resistenzlage 2016

2

Ort: 1210 Wien Fortbildungs-ID: 604844 Datum: 17.5.2018, 19:30–21:30 Uhr

Funkarzttätigkeit Ort: 1220 Wien

1

Reversfähigkeit, Heimaufenthaltsgesetz, Behandlungsvertrag: Rechtliche  Grundlagen der Behandlung ohne Einverständnis

1

Bezirksärztesitzung für den 21. Bezirk: Ihr Patient im Fokus

Ort: 1220 Wien Fortbildungs-ID: 608364 Datum: 24.5.2018, 12:30–13:30 Uhr

Die Arztpraxis – ein erfolgreiches Unternehmen, Modul 4: Der Arzt und sein Marketing

8

Ort: 1220 Wien Fortbildungs-ID: 594255 Datum: 25.–26.5.2018, 16:00–13:00 Uhr

Rezeptierkurs (Workshop) Ort: 1220 Wien

4

Fortbildungs-ID: 609235 Datum: 28.5.2018, 13:30–16:30 Uhr

INNERE MEDIZIN

8

BURGENLAND Das kleine 1x1 der Insulintherapie Ort: 7000 Eisenstadt

WRAP-UPs Allgemeinmedizin 2018: Highlights internationaler Kongresse  für die Praxis

5

Ort: 1220 Wien Fortbildungs-ID: 600208 Datum: 21.4.2018, 9:00–14:00 Uhr

Therapie des insulinpflichtigen Diabetes Ort: 1220 Wien

1

2

1

Negative-Pressure Wound Therapy (NPWT) in Theorie und Praxis Ort: 1220 Wien Fortbildungs-ID: 609239 Datum: 23.5.2018, 14:00–18:00 Uhr

DFP VERANSTALTUNGEN

5

9

Fortbildung am Punkt St. Pölten Ort: 3100 St. Pölten

8

Ort: 3100 St. Pölten Fortbildungs-ID: 606081 Datum: 28.4.2018, 10:00–17:00 Uhr

Von der Praxis für die Praxis – COPD und Gicht

2

Ort: 9620 Hermagor Fortbildungs-ID: 607811 Datum: 2.5.2018, 19:30–21:00 Uhr

Ort: 3252 Petzenkirchen Fortbildungs-ID: 598062 Datum: 28.–29.4.2018, 9:00–13:30 Uhr

Echokardiografie-Jour-fixe Ort: 3500 Krems

2

12 16 1

Fortbildungs-ID: 606754 Datum: 16.4.2018, 14:00–15:00 Uhr

Echokardiografie-Jour-fixe Ort: 3500 Krems

1

Fortbildungs-ID: 606755 Datum: 23.4.2018, 14:00–15:00 Uhr

2

Echokardiografie-Jour-fixe Ort: 3500 Krems

1

Fortbildungs-ID: 606756 Datum: 30.4.2018, 14:00–15:00 Uhr

2

Ort: 9500 Villach Fortbildungs-ID: 609154 Datum: 18.4.2018, 19:00–20:30 Uhr

Moderne Diabetestherapie im Zeitalter der Kardioprotektion

4

Ort: 3100 St. Pölten Fortbildungs-ID: 609358 Datum: 3.5.2018, 17:30–22:00 Uhr

MegaCode

Ort: 9020 Klagenfurt Fortbildungs-ID: 605607 Datum: 17.5.2018, 19:30–21:30 Uhr

Notfall-EKG (Workshop) Ort: 1220 Wien

Fortbildungs-ID: 608362 Datum: 17.5.2018, 12:30–13:30 Uhr

48

Typ-2-Diabetes und Kardioprotektion – moderne Therapiemöglichkeiten  praxisnah erörtert

Ort: 9131 Grafenstein Fortbildungs-ID: 607157 Datum: 15.5.2018, 19:30–21:00 Uhr

Schädel-Hirn-Trauma Ort: 1220 Wien

Echo-Workshop

Fortbildungs-ID: 598048 Datum: 21.–22.4.2018, 9:00–13:00 Uhr

Ort: 9020 Klagenfurt Fortbildungs-ID: 609570 Datum: 24.4.2018, 19:00–21:30 Uhr

Entzündliche Gelenkserkrankungen – Differenzialdiagnose und Therapie

4

1

Ort: 2130 Mistelbach Fortbildungs-ID: 607857 Datum: 9.5.2018, 13:30–14:30 Uhr

Kardiologie: Hausarzt up to date! Ort: 3252 Petzenkirchen

KÄRNTEN

Fortbildungs-ID: 608365 Datum: 3.5.2018, 12:30–13:30 Uhr

Fortbildungs-ID: 609231 Datum: 16.5.2018, 13:30–16:30 Uhr

Endokarditis: Diagnose – Therapie – Österreichische Guidelines

Praktische Aspekte der NOAKs – interdisziplinär und interaktiv

Fortbildungs-ID: 608027 Datum: 23.4.2018, 16:00–17:30 Uhr

Geriatrische Patientenfallkonferenz nach „Siebolds Polypharmazie“

Ort: 1220 Wien Fortbildungs-ID: 594254 Datum: 20.–21.4.2018, 16:00–13:00 Uhr

2

Ort: 2100 Korneuburg Fortbildungs-ID: 609933 Datum: 18.4.2018, 19:30–21:30 Uhr

Fortbildungs-ID: 608123 Datum: 28.4.2018, 8:30–17:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 608360 Datum: 19.4.2018, 12:30–13:30 Uhr

Die Arztpraxis – ein erfolgreiches Unternehmen, Modul 3:  Der Arzt und seine Organisation

NIEDERÖSTERREICH

2

Echokardiografie-Jour-fixe Ort: 3500 Krems

1

Fortbildungs-ID: 606757 Datum: 7.5.2018, 14:00–15:00 Uhr

Echokardiografie-Jour-fixe Ort: 3500 Krems

1

Fortbildungs-ID: 606758 Datum: 7.5.2018, 14:00–15:00 Uhr

Echokardiografie-Jour-fixe Ort: 3500 Krems Fortbildungs-ID: 606760 Datum: 7.–21.5.2018, 14:00–15:00 Uhr

1


Echokardiografie-Jour-fixe Ort: 3500 Krems

1

Fortbildungs-ID: 606759 Datum: 14.5.2018, 14:00–15:00 Uhr

Echokardiografie-Jour-fixe Ort: 3500 Krems

1

Fortbildungs-ID: 606761 Datum: 28.5.2018, 14:00–15:00 Uhr

2 3

Fortbildungs-ID: 598667 Datum: 19.4.2018, 18:30–21:00 Uhr

Kardiologische Falldiskussion Ort: 4010 Linz

Fortbildungs-ID: 601899 Datum: 9.5.2018, 8:15–9:15 Uhr

Kardiologische Falldiskussion Ort: 4010 Linz

Kardiologische Falldiskussion Ort: 4010 Linz

Fortbildungs-ID: 606889 Datum: 17.4.2018, 18:30–20:30 Uhr

Individuelle Diabetestherapie Ort: 4010 Linz

1 1

Fortbildungs-ID: 602674 Datum: 16.5.2018, 8:15–9:15 Uhr

OBERÖSTERREICH Polypharmazie beim alten Patienten Ort: 4010 Linz

Kardiologische Falldiskussion Ort: 4010 Linz

1

Linzer Ultraschall-Seminar – Grundkurs Abdomen

Kardiologische Falldiskussion Ort: 4010 Linz

Ort: 4020 Linz Fortbildungs-ID: 606949 Datum: 18.–20.4.2018, 9:00–17:30 Uhr

1

2

Ort: 4810 Gmunden Fortbildungs-ID: 609600 Datum: 24.4.2018, 19:30–23:00 Uhr

1

8

Delir und Demenz Ort: 4810 Gmunden

1

Ort: 4810 Gmunden Fortbildungs-ID: 606814 Datum: 2.5.2018, 11:00–12:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 606819 Datum: 9.5.2018, 11:00–12:00 Uhr

1

Fortbildungs-ID: 609792 Datum: 17.4.2018, 7:15–8:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 601895 Datum: 18.4.2018, 8:15–9:15 Uhr

Notwendigkeit von Kombinationspräparaten in der Inneren Medizin

Journal Club

Fortbildungs-ID: 588460 Datum: 26.5.2018, 9:00–16:00 Uhr

RA, Gicht, PMR Ort: 4020 Linz

1

Ort: 4810 Gmunden Fortbildungs-ID: 606816 Datum: 18.4.2018, 11:00–12:00 Uhr

1

Fortbildungs-ID: 602675 Datum: 30.5.2018, 8:15–9:15 Uhr

EKG-Seminar, Teil 1 Ort: 4010 Linz

Hyponatriämie

26

SALZBURG Praktische Aspekte der NOAKs – interdisziplinär und interaktiv

4

Ort: 5020 Salzburg Fortbildungs-ID: 609350 Datum: 2.5.2018, 17:30–22:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 601965 Datum: 25.4.2018, 8:15–9:15 Uhr

DFP VERANSTALTUNGEN

49


Kurs in transösophagealer Echokardiografie – TEE-Kurs

16

Ort: 5084 Großgmain Fortbildungs-ID: 580686 Datum: 20.–21.4.2018, 9:00–16:00 Uhr

Medizinisches Notfallund Stressmanagement

6

Ort: 5700 Zell am See Fortbildungs-ID: 608540 Datum: 17.4.2018, 9:00–13:45 Uhr

Medizinisches Notfallund Stressmanagement

Medizinisches Notfallund Stressmanagement

6 6

Ort: 5700 Zell am See Fortbildungs-ID: 608681 Datum: 19.4.2018, 9:00–13:45 Uhr

Medizinisches Notfallund Stressmanagement

6 6 6

Ort: 5700 Zell am See Fortbildungs-ID: 608689 Datum: 7.5.2018, 14:00–18:45 Uhr

Medizinisches Notfallund Stressmanagement

6 6

Ort: 5700 Zell am See Fortbildungs-ID: 608692 Datum: 9.5.2018, 14:00–18:45 Uhr

Medizinisches Notfallund Stressmanagement

6 6

Ort: 5730 Mittersill Fortbildungs-ID: 608716 Datum: 18.4.2018, 14:00–18:45 Uhr

Medizinisches Notfallund Stressmanagement

6

Ort: 5730 Mittersill Fortbildungs-ID: 608719 Datum: 8.5.2018, 9:00–13:45 Uhr

Medizinisches Notfallund Stressmanagement Ort: 5730 Mittersill Fortbildungs-ID: 608722 Datum: 8.5.2018, 14:00–18:45 Uhr

50

DFP VERANSTALTUNGEN

Interne Turnusarztbesprechung Ort: 8020 Graz

1

Fortbildungs-ID: 603054 Datum: 16.4.2018, 13:30–14:30 Uhr

Interne Assistentenbesprechung Ort: 8020 Graz

1

Interne Turnusarztbesprechung Ort: 8020 Graz

1

Die Stunde mit dem Chef Ort: 8020 Graz

1

6

3. ÖÄK-Diplomlehrgang Ernährungsmedizin in Graz – Seminar 5:  Klinische Fragen II

Anämiemanagement Ort: 8141 Premstätten

Rasche Differenzialdiagnostik entzündlichrheumatischer Gelenkserkrankungen –  Akuttherapie

1

Interne Turnusarztbesprechung Ort: 8020 Graz

1

Fortbildungs-ID: 603300 Datum: 14.5.2018, 13:00–14:00 Uhr

Interne Turnusarztbesprechung Ort: 8020 Graz

1

GLP I

Ort: 8020 Graz Fortbildungs-ID: 607103 Datum: 24.5.2018, 14:00–15:00 Uhr

Die Stunde mit dem Chef Ort: 8020 Graz

1

Sweet Heart – Diabetestherapie, die zu Herzen geht

Ort: 8041 Graz Fortbildungs-ID: 609664 Datum: 15.5.2018, 19:00–20:30 Uhr

Diabetes Typ II: Aus der Praxis – für die Praxis

3 2

Ort: 8770 St. Michael Fortbildungs-ID: 609689 Datum: 15.5.2018, 19:30 Uhr

Modernes Lipidmanagement bei rezenten ACS-Patienten

2

Ort: 8990 Bad Aussee Fortbildungs-ID: 608375 Datum: 26.4.2018, 14:00–15:30 Uhr

TIROL Rheuma & Immunologie Ort: 6020 Innsbruck

1

Sepsis

2

Notfall-Refresher § 40 Abs. 3 Ort: 6314 Hopfgarten

2

Ort: 6130 Schwaz Fortbildungs-ID: 609349 Datum: 24.4.2018, 7:15–8:00 Uhr

1 18

Fortbildungs-ID: 601229 Datum: 21.–22.4.2018, 9:00–15:30 Uhr

Ort: 8036 Graz Fortbildungs-ID: 594776 Datum: 9.5.2018, 14:00–16:00 Uhr

Pionierdenken im Rahmen der Diabetestherapie – abseits der Laborwerte

2

Ort: 8271 Bad Waltersdorf Fortbildungs-ID: 608394 Datum: 17.4.2018, 19:30 Uhr

Fortbildungs-ID: 609233 Datum: 19.4.2018, 18:15–20:15 Uhr

Fortbildungs-ID: 603129 Datum: 28.5.2018, 13:00–14:00 Uhr

Innerklinisches Notfallmanagement – Training für Ärztinnen und Ärzte  in Sonderfachausbildung

2

Ort: 8141 Premstätten Fortbildungs-ID: 608878 Datum: 24.5.2018, 19:30 Uhr

Interne Assistentenbesprechung Ort: 8020 Graz

Fortbildungs-ID: 603056 Datum: 7.5.2018, 13:30–14:30 Uhr

2

Fortbildungs-ID: 582385 Datum: 26.4.2018, 19:30–21:00 Uhr

Ort: 8490 Bad Radkersburg Fortbildungs-ID: 608723 Datum: 16.4.2018, 14:30–17:00 Uhr

1

15

Ort: 8052 Graz Fortbildungs-ID: 587579 Datum: 25.–26.5.2018, 10:30–15:45 Uhr

Kritische Anmerkungen zur modernen Wundtherapie

Fortbildungs-ID: 603299 Datum: 7.5.2018, 13:00–14:00 Uhr

4

Ort: 8041 Graz Fortbildungs-ID: 609365 Datum: 25.5.2018, 17:30–22:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 603127 Datum: 30.4.2018, 13:00–14:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 603058 Datum: 14.5.2018, 13:30–14:30 Uhr

Ort: 5730 Mittersill Fortbildungs-ID: 608713 Datum: 18.4.2018, 9:00–13:45 Uhr

Medizinisches Notfallund Stressmanagement

Fortbildungs-ID: 603295 Datum: 16.4.2018, 13:00–14:00 Uhr

Interne Turnusarztbesprechung Ort: 8020 Graz

Ort: 5700 Zell am See Fortbildungs-ID: 608690 Datum: 9.5.2018, 9:00–13:45 Uhr

Medizinisches Notfallund Stressmanagement

1

Fortbildungs-ID: 603055 Datum: 23.4.2018, 13:30–14:30 Uhr

Ort: 5700 Zell am See Fortbildungs-ID: 608687 Datum: 7.5.2018, 9:00–13:45 Uhr

Medizinisches Notfallund Stressmanagement

4

Fortbildungs-ID: 607237 Datum: 26.5.2018, 9:00–13:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 603297 Datum: 23.4.2018, 13:00–14:00 Uhr

Ort: 5700 Zell am See Fortbildungs-ID: 608686 Datum: 19.4.2018, 14:00–18:45 Uhr

Medizinisches Notfallund Stressmanagement

Diabetes mellitus – Neues und Zukünftiges Ort: 8010 Graz

Interne Assistentenbesprechung Ort: 8020 Graz

Ort: 5700 Zell am See Fortbildungs-ID: 608545 Datum: 17.4.2018, 14:00–18:45 Uhr

Praktische Aspekte der NOAKs – interdisziplinär und interaktiv

STEIERMARK

2

ERC-ALS Provider Ort: 6511 Zams

8

Fortbildungs-ID: 609251 Datum: 19.–20.4.2018, 8:00–18:00 Uhr

Hands-on Science Feldkirch Ort: 6800 Feldkirch Fortbildungs-ID: 609526 Datum: 25.4.2018, 17:00–19:15 Uhr

3


„Sick Day Drugs“ – ein Konzept für Dornbirn?

VORARLBERG Interdisziplinärer Palliativbasislehrgang 2018 – Block 2

7

Ort: 6835 Zwischenwasser Fortbildungs-ID: 577327 Datum: 27.–29.4.2018, 9:00–15:00 Uhr

Morbus Hodgkin Ort: 6850 Dornbirn

1 1

Fortbildungs-ID: 609614 Datum: 27.4.2018, 7:30–8:30 Uhr

Tropenmedizin

Ort: 6850 Dornbirn Fortbildungs-ID: 609615 Datum: 4.5.2018, 7:30–8:30 Uhr

Sarkoidose

Ort: 6850 Dornbirn Fortbildungs-ID: 609616 Datum: 11.5.2018, 7:30–8:30 Uhr

Beraten, behandeln, unterstützen, begleiten Ort: 6850 Dornbirn Fortbildungs-ID: 602932 Datum: 18.5.2018, 15:30–18:30 Uhr

Ort: 6850 Dornbirn Fortbildungs-ID: 609617 Datum: 18.5.2018, 7:30–8:30 Uhr

Antibiotika – Basics und Rationale Ort: 6850 Dornbirn

1

Fortbildungs-ID: 609618 Datum: 25.5.2018, 7:30–8:30 Uhr

1 1 4

Giftiger Dienstag: Hidradenitis suppurativa

2 3

Fortbildungs-ID: 605052 Datum: 25.4.2018, 19:00–21:00 Uhr

EKG-Refresher: Vom auffälligen Routine-EKG in der Ordination zum  EKG in der Notfallmedizin – Teil 1 Ort: 1010 Wien Fortbildungs-ID: 605056 Datum: 26.4.2018, 16:00–18:00 Uhr

3

Ort: 1010 Wien Fortbildungs-ID: 605058 Datum: 26.4.2018, 18:00–20:00 Uhr

Giftiger Dienstag: Impfungen in der Pipeline

18-1505 PET-CT in der täglichen Routine Ort: 1010 Wien

Ort: 1010 WienFortbildungs-ID: 605261 Datum: 24.4.2018, 15:30–16:30 Uhr

Diabetes Typ 2 Ort: 1010 Wien

EKG-Refresher: Vom auffälligen Routine-EKG in der Ordination zum EKG in der Notfallmedizin – Teil 2

2

Ort: 1010 Wien Fortbildungs-ID: 605262 Datum: 8.5.2018, 15:30–16:30 Uhr

WIEN

Fortbildungs-ID: 609612 Datum: 20.4.2018, 7:30–8:30 Uhr

Mit Kopfschmerz durch die Notaufnahme Ort: 6850 Dornbirn

1

3

3

Fortbildungs-ID: 605063 Datum: 15.5.2018, 19:00–21:00 Uhr

DMP DM2 – 2. Teil, Modul B Ort: 1010 Wien

6

Fortbildungs-ID: 601539 Datum: 18.5.2018, 15:00–20:00 Uhr

Lebererkrankungen: Grundlagen der modernen Diagnostik und Therapie

4

Ort: 1010 Wien Fortbildungs-ID: 606872 Datum: 26.5.2018, 9:00–12:00 Uhr

TurnusPlus: „Kardiologische Notfalldiagnostik“

4

Ort: 1010 Wien Fortbildungs-ID: 606884 Datum: 26.5.2018, 9:00–12:00 Uhr

DFP VERANSTALTUNGEN

51


Giftiger Dienstag: Semmelweis – 200 Jahre später

2

Ort: 1010 Wien Fortbildungs-ID: 605265 Datum: 29.5.2018, 15:30–16:30 Uhr

Fit für die Praxis/KAR Ort: 1030 Wien

4 8

Fortbildungs-ID: 604006 Datum: 16.4.2018, 17:00–20:30 Uhr

1

Update Hepatitis Ort: 1090 Wien

1

Fortbildungs-ID: 607643 Datum: 17.4.2018, 14:00–15:00 Uhr

2

Der geriatrische Notfallpatient Ort: 1090 Wien

1

Fortbildungs-ID: 607644 Datum: 24.4.2018, 14:00–15:00 Uhr

Ort: 1080 Wien Fortbildungs-ID: 607935 Datum: 18.4.2018, 19:30–21:30 Uhr

Innere Medizin Compact – Gelenke Ort: 1090 Wien

Interaktionen bei NOAKs Ort: 1090 Wien

4

Entwicklung neuer Antikoagulanzien in der Pädiatrie Ort: 1090 Wien Fortbildungs-ID: 609547 Datum: 8.5.2018, 14:30–15:30 Uhr

1

Update Hokusai Cancer VTE – Daten Ort: 1090 Wien Fortbildungs-ID: 607646 Datum: 8.5.2018, 14:00–15:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 608740 Datum: 17.4.2018, 14:30–15:30 Uhr

Fortbildungs-ID: 608626 Datum: 18.5.2018, 8:30–17:35 Uhr

Bezirksärztesitzung für den 1., 8. und 9. Bezirk: Masterclass  Herzinsuffizienz-Diagnose

3

Ort: 1090 Wien Fortbildungs-ID: 608341 Datum: 16.4.2018, 18:00–21:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 609292 Datum: 17.5.2018, 14:15–17:15 Uhr

HAE Global Conference 2018 Ort: 1030 Wien

MedMonday – Pestizide in unserer Nahrung

1

1

Interaktionen: Psychopharmaka Ort: 1090 Wien Fortbildungs-ID: 609550 Datum: 15.5.2018, 14:30–15:30 Uhr

Schwindel

1

EKG-Seminar Ort: 1090 Wien

8

Ort: 1090 Wien Fortbildungs-ID: 607647 Datum: 15.5.2018, 14:00–15:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 604592 Datum: 25.5.2018, 9:00–16:15 Uhr

4

Innere Medizin Compact – Lunge Ort: 1090 Wien Fortbildungs-ID: 604007 Datum: 28.5.2018, 17:00–20:30 Uhr

1

Der rheumatologische Notfallpatient Ort: 1090 Wien Fortbildungs-ID: 607648 Datum: 29.5.2018, 14:00–15:00 Uhr

1

Update MMM Ort: 1090 Wien Fortbildungs-ID: 609554 Datum: 29.5.2018, 14:30–15:30 Uhr

1

Impfstatus

Ort: 1100 Wien Fortbildungs-ID: 606415 Datum: 25.4.2018, 7:30–8:30 Uhr

10

e-FAST Notfallsonografie (Pleuraerguss, AAA, Thrombose,  Gallensteine, Nierensteine, Harnverhalten, Perikarderguss, Herzfunktion, Pneumothorax) Ort: 1110 Wien Fortbildungs-ID: 601616 Datum: 2.5.2018, 9:00–18:30 Uhr

Fokussierte Echokardiografie – Herzultraschall für den Notfall Ort: 1110 Wien

10

Fortbildungs-ID: 601597 Datum: 3.5.2018, 10:00–19:00 Uhr

Grundkurs Karotis-Farbduplexsonografie Ort: 1110 Wien

10

Fortbildungs-ID: 601619 Datum: 4.5.2018, 8:30–18:30 Uhr

Fachkurzinformation siehe Seite 55

Abdomensonografie – Grundkurs nach ÖGUM, inkl. Elementen der Notfall­sono- ­grafie (Pleuraerguss, AAA, Thrombose, ...)

52

20

Ort: 1110 Wien Fortbildungs-ID: 601594 Datum: 5.–6.5.2018, 8:30–19:00 Uhr

Gerinnungsakademie interaktiv und interdisziplinär für die Praxis Ort: 1130 Wien Fortbildungs-ID: 599269 Datum: 28.4.2018, 9:00–12:30 Uhr

4


EKG-Seminar Ort: 1140 Wien

8

Fortbildungs-ID: 604590 Datum: 21.4.2018, 9:00–16:00 Uhr

Individualisiertes Management von ET- und PV-Patienten

3

Ort: 1140 Wien Fortbildungs-ID: 607263 Datum: 25.4.2018, 17:00–19:45 Uhr

11th International Hematology Expert Meeting

14 2

Ort: 1150 Wien Fortbildungs-ID: 607763 Datum: 27.4.2018, 18:30–20:00 Uhr

Bezirksärztesitzung für den 14. und 15. Bezirk: NOAC News 2018

Fortbildungs-ID: 598740 Datum: 4.–5.5.2018, 16:00–12:00 Uhr

Neue Wege in der Herzinsuffizienztherapie Ort: 1180 Wien

Ort: 1220 Wien Fortbildungs-ID: 605458 Datum: 21.–22.4.2018, 8:45–17:00 Uhr

2

Fortbildungs-ID: 608153 Datum: 26.4.2018, 13:00–14:30 Uhr

Ort: 1140 Wien Fortbildungs-ID: 605905 Datum: 26.–28.4.2018, 11:00–14:00 Uhr

Pionierdenken in der Diabetes-mellitusTherapie: weg von den Laborwerten –  hin zu den harten Endpunkten

10

2018 Annual European Clinical Case Reports Congress: Bridging the  knowledge gap among clinical disciplines (EUCCR-2018)

Karotissonografie – Abschlusskurs Ort: 1170 Wien

Echokardiografie – Aufbaukurs I + II, inkl. Notfallsonografie und Vorbereitung  auf die Echo-Prüfung mit praktischen Übungen

20

1

Fortbildungs-ID: 596790 Datum: 4.–5.5.2018, 9:00–17:00 Uhr

2

Ort: 1160 Wien Fortbildungs-ID: 607543 Datum: 17.5.2018, 19:30–21:30 Uhr

Prinzipien des Wundmanagements Ort: 1220 Wien Fortbildungs-ID: 604132 Datum: 17.4.2018, 8:00–9:00 Uhr

1

1

Ort: 1220 Wien Fortbildungs-ID: 604384 Datum: 24.4.2018, 8:00–9:00 Uhr

Neue Behandlungsoptionen in der AML Ort: 1220 Wien

Ort: 1210 Wien Fortbildungs-ID: 596787 Datum: 20.–21.4.2018, 8:30–18:00 Uhr

Notfallsonografie – Basiskurs Ort: 1210 Wien

Update „Avastin beim fortgeschrittenen Kolonkarzinom“

14

1

Fortbildungs-ID: 608800 Datum: 8.5.2018, 8:00–9:00 Uhr

Update zur Diagnose und Therapie von Weichteilsarkomen

1

Ort: 1220 Wien Fortbildungs-ID: 602992 Datum: 15.5.2018, 8:00–9:00 Uhr

Polypharmazie und Deprescribing Ort: 1220 Wien

1

Fortbildungs-ID: 602147 Datum: 24.5.2018, 8:30–9:30 Uhr

Update CLL

Ort: 1220 Wien Fortbildungs-ID: 607428 Datum: 29.5.2018, 8:00–9:00 Uhr

1

FACHKURZINFORMATIONEN Atorvastatin ratiopharm 10 mg, 20 mg, 40 mg und 80 mg Filmtabletten Qualitative und Quantitative Zusammensetzung: Atorvastatin ratiopharm 10 mg Filmtabletten: Jede Filmtablette enthält 10 mg Atorvastatin (als Atorvastatin Calcium). Atorvastatin ratiopharm 20 mg Filmtabletten: Jede Filmtablette enthält 20 mg Atorvastatin (als Atorvastatin Calcium). Atorvastatin ratiopharm 40 mg Filmtabletten: Jede Filmtablette enthält 40 mg Atorvastatin (als Atorvastatin Calcium). Atorvastatin ratiopharm 80 mg Filmtabletten: Jede Filmtablette enthält 80 mg Atorvastatin (als Atorvastatin Calcium). Anwendungsgebiete: Hypercholesterinämie: Atorvastatin ist zusätzlich zu einer Diät indiziert, zur Senkung erhöhter Spiegel von Gesamt-Cholesterin (Total-C), LDL-Cholesterin (LDL-C), Apolipoprotein B und Triglyceriden bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern über 10 Jahren mit primärer Hypercholesterinämie einschließlich familiärer Hypercholesterinämie (heterozygote Variante) oder kombinierter (gemischter) Hyperlipidämie (entsprechend den Typen IIa und IIb der FredricksonKlassifikation), wenn das Ansprechen auf eine Diät und andere nicht-pharmakologische Maßnahmen nicht ausreichend ist. Atorvastatin ist auch indiziert zur Senkung von Gesamt-Cholesterin und LDLCholesterin bei Erwachsenen mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie zusätzlich zu anderen lipidsenkenden Behandlungen (z.B. LDL-Apherese) oder wenn solche Behandlungen nicht verfügbar sind. Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen: Prävention kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten, deren Risiko für ein erstes kardiovaskuläres Ereignis als hoch eingestuft wird (siehe Abschnitt 5.1 der Fachinformation), zusätzlich zur Behandlung anderer Risikofaktoren. Gegenanzeigen: Atorvastatin ist kontraindiziert bei Patienten: mit Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile dieses Arzneimittels, mit aktiver Lebererkrankung oder ungeklärten anhaltenden Erhöhungen der Serum-Transaminasen, die das 3-fache der oberen Grenze der Normwerte übersteigen, während der Schwangerschaft, während der Stillzeit, und bei Frauen im gebärfähigen Alter, die keine geeigneten kontrazeptiven Maßnahmen anwenden (siehe Abschnitt 4.6 der Fachinformation). Pharmakotherapeutische Gruppe: Lipidmodifikationsagens, HMG-CoA-Reduktase-Hemmer, ATC-Code: C10AA05. Liste der sonstigen Bestandteile: Kern: Mikrokristalline Cellulose, Natriumcarbonat; Maltose, Croscarmellose-Natrium, Magnesiumstearat. Überzug: Hypromellose (E 464), Hydroxypropylcellulose, Triethylcitrat (E 1505), Polysorbat 80, Titandioxid (E 171). Art und Inhalt des Behältnisses: AluminiumAluminium-Blisterpackungen. Atorvastatin ratiopharm ist in Packungen zu 7, 10, 14, 15, 20, 28, 30, 50, 50 x 1, 56, 60, 84, 90, 98, 100 oder 200 Tabletten verfügbar. HDPE-Flaschen mit einer Verschlusskappe aus Polypropylen, die Raum für ein Trockenmittel enthält. Atorvastatin ratiopharm ist in Packungsgrößen zu 50 oder 100 Tabletten verfügbar und als Multipack mit 100 Tabletten (2 Flaschen mit 50 Tabletten). Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht. Inhaber der Zulassung: TEVA B.V., Swensweg 5, 2031 GA Haarlem, Niederlande, Tel.Nr.: +43/1/97007-0, Fax-Nr.: +43/1/9700766, e-mail: info@ratiopharm.at Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: 10/2017.

Pravastatin ratiopharm GmbH 20 mg und 40 mg Tabletten Qualitative und Quantitative Zusammensetzung: Pravastatin ratiopharm GmbH 20 mg Tabletten: 1 Tablette enthält 20 mg Pravastatin-Natrium. Pravastatin ratiopharm GmbH 40 mg Tabletten: 1 Tablette enthält 40 mg Pravastatin-Natrium. Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: Pravastatin ratiopharm GmbH 20 mg Tabletten: 1 Tablette enthält 105,46 mg Lactose. Pravastatin ratiopharm GmbH 40 mg Tabletten:1 Tablette enthält 210,90 mg Lactose. Anwendungsgebiete: Pravastatin ratiopharm wird angewendet bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern ab 8 Jahren. Hypercholesterinämie: Behandlung von primärer Hypercholesterinämie oder gemischter Dyslipidämie, zusätzlich zu einer Diät, wenn das Ansprechen auf eine Diät und andere nicht-pharmakologischen Maßnahmen (z. B. körperliche Betätigung, Gewichtsabnahme) nicht ausreichend ist. Primäre Prävention: Verringerung der kardiovaskulären Mortalität und Morbidität zusätzlich zu einer Diät bei Patienten mit mittlerer oder schwerer Hypercholesterinämie und mit einem hohen Risiko eines ersten kardiovaskulären Ereignisses (siehe Abschnitt 5.1 der Fachinformation). Sekundäre Prävention: Verringerung der kardiovaskulären Mortalität und Morbidität bei Patienten mit einem Myokardinfarkt oder instabiler Angina pectoris in der Anamnese und entweder normalen oder erhöhten Cholesterinwerten zusätzlich zur Korrektur anderer Risikofaktoren (siehe Abschnitt 5.1 der Fachinformation). Post-Transplantation: Verringerung einer Post-Transplantations-Hyperlipidämie bei Patienten, die nach Organtransplantation eine immunsuppressive Therapie erhalten (siehe Abschnitte 4.2, 4.5 und 5.1 der Fachinformation). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der genannten sonstigen Bestandteile; akute Lebererkrankung einschließlich nicht abgeklärter, persistierender Erhöhungen der Transaminasespiegel über das 3-fache des oberen Normwertes (= upper limit of normal = ULN) (siehe Abschnitt 4.4 der Fachinformation); Schwangerschaft und Stillzeit (siehe Abschnitt 4.6 der Fachinformation). Pharmakotherapeutische Gruppe: Mittel die den Lipidstoffwechsel beeinflussen / HMG-CoA-Reduktasehemmer, ATC-Code: C10AA03. Liste der sonstigen Bestandteile: Pravastatin ratiopharm GmbH 20 mg Tabletten: Lactose, Povidon K 30, Crospovidon, Calciumhydrogenphosphat, Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E 172), Natriumstearylfumarat (Ph.Eur.), mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose Natrium. Pravastatin ratiopharm GmbH 40 mg Tabletten: Lactose, Povidon K 30, Crospovidon, Calciumhydrogenphosphat, Chinolingelb (E 104), Brilliantblau FCF (E 133), Natriumstearylfumarat (Ph.Eur.), mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium. Art und Inhalt des Behältnisses: Transparente PVC-PE-PVDC-Aluminium-Blisterpackungen; Packungen mit 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 84, 98, 100 und 200 Stück, 50 Stück (Klinikpackung). Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht. Inhaber der Zulassung: ratiopharm Arzneimittel VertriebsGmbH , Albert-Schweitzer-Gasse 3, A-1140 Wien, Tel.Nr.: +43/1/97007-0, Fax-Nr.: +43/1/97007-66, e-mail: info@ratiopharm.at Rezeptpflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: 03/2016. „

53


Simvastatin-ratiopharm 20 mg und 40 mg Filmtabletten Qualitative und Quantitative Zusammensetzung: Simvastatin-ratiopharm 20 mg Filmtabletten: Jede Tablette enthält 20 mg Simvastatin. Simvastatin-ratiopharm 40 mg Filmtabletten: Jede Tablette enthält 40 mg Simvastatin. Simvastatin-ratiopharm 20 mg Filmtabletten: Jede Filmtablette enthält 142,86 mg Lactose. Simvastatin-ratiopharm 40 mg Filmtabletten: Jede Filmtablette enthält 285,76 mg Lactose. Anwendungsgebiete: Hypercholesterinämie: Zur Behandlung der primären Hypercholesterinämie oder kombinierten Hyperlipidämie begleitend zu Diät, wenn Diät und andere nicht pharmakologische Maßnahmen (z.B. körperliches Training und Gewichtsabnahme) allein nicht ausreichen. Zur Behandlung der homozygoten familiären Hypercholesterinämie. Simvastatin-ratiopharm wird begleitend zu Diät und anderen lipidsenkenden Maßnahmen (z.B. LDL-Apherese) angewandt oder wenn solche Maßnahmen nicht geeignet sind. Kardiovaskuläre Prävention: Zur Senkung kardiovaskulärer Mortalität und Morbidität bei Patienten mit manifester atherosklerotischer Herzerkrankung oder Diabetes mellitus, deren Cholesterinwerte normal oder erhöht sind. Begleitend zur Korrektur anderer Risikofaktoren und kardioprotektiver Therapie (siehe Abschnitt 5.1 der Fachinformation). Gegenanzeigen: • Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der genannten sonstigen Bestandteile.• Aktive Lebererkrankung oder unklare andauernde Erhöhung der Serum-Transaminasen. • Schwangerschaft und Stillzeit (siehe Abschnitt 4.6 der Fachinforamtion). • Gleichzeitige Anwendung von potenten CYP3A4-Inhibitoren (Substanzen, welche die AUC ca. um das 5-Fache oder mehr erhöhen wie z.B. Itraconazol, Ketoconazol,Posaconazol, Voriconazol, HIV-ProteaseInhibitoren [z. B. Nelfinavir], Boceprevir, Telaprevir, Erythromycin, Clarithromycin, Telithromycin und Nefazodon) (siehe Abschnitte 4.4 und 4.5 der Fachinformation). • Gleichzeitige Anwendung von Gemfibrozil, Ciclosporin oder Danazol (siehe Abschnitte 4.4 und 4.5 der Fachinformation) Pharmakotherapeutische Gruppe: HMG-CoA-Reduktase-Hemmer; ATC-Code: C10A A01. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat ; Mikrokristalline Cellulose; Vorverkleisterte Maisstärke; Butylhydroxyanisol (E320); Magnesiumstearat; Ascorbinsäure; Citronensäuremonohydrat. Filmüberzug: Hypromellose; LactoseMonohydrat; Titandioxid (E171); Macrogol (PEG 3350); Triacetin; Rotes Eisenoxid (E172). 20 mg: Gelbes Eisenoxid (E172). Art und Inhalt des Behältnisses: 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 84, 98, 100 Tabletten pro Blisterstreifen 10, 14 oder 20 Tabletten (weiße, opake PVC/PE/PVdC/Al-Blister). 49, 50, 56 oder 100 Tabletten, pro Blisterstreifen 5, 7, 10 oder 14 Tabletten (perforierte Unit-Dose-Blister für den Spitalsgebrauch – weiße, opake PVC/PE/PVdC/Al-Blister). Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht. Inhaber der Zulassung: ratiopharm Arzneimittel Vertriebs-GmbH , Albert-SchweitzerGasse 3, A-1140 Wien, Tel.Nr.: +43/1/97007-0, Fax-Nr.: +43/1/97007-66, e-mail: info@ratiopharm.at Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig Stand der Information: 03/2015 Simvastatin-ratiopharm 80 mg Filmtabletten Qualitative und Quantitative Zusammensetzung: 1 Filmtablette enthält 80 mg Simvastatin. Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: 571,12 mg Lactose pro Filmtablette. Anwendungsgebiete: Hypercholesterinämie: Zur Behandlung der primären oder kombinierten Hyperlipidämie begleitend zu Diät, wenn Diät und andere nicht pharmakologische Maßnahmen (z.B. körperliches Training und Gewichtsabnahme) allein nicht ausreichen. Zur Behandlung der homozygoten familiären Hypercholesterinämie. Simvastatin wird begleitend zu Diät und anderen lipidsenkenden Maßnahmen (z.B. LDL - Apherese) angewandt oder wenn solche Maßnahmen nicht geeignet sind. Kardiovaskuläre Prävention: Zur Senkung kardiovaskulärer Mortalität und Morbidität bei Patienten mit manifester atherosklerotischer Herzerkrankung oder Diabetes mellitus, deren Cholesterinwerte normal oder erhöht sind. Begleitend zur Korrektur anderer Risikofaktoren und kardioprotektiver Therapie (siehe Abschnitt 5.1 der Fachinformation). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der genannten sonstigen Bestandteile. Aktive Lebererkrankung oder unklare andauernde Erhöhung der Serum-Transaminasen. Schwangerschaft und Stillzeit (siehe Abschnitt 4.6 der Fachinformation). Gleichzeitige Anwendung von potenten CYP3A4-Inhibitoren (z.B. Itraconazol, Ketoconazol, Fluconazol, Posaconazol, Voriconazol, HIV-Protease-Inhibitoren, Erythromycin, Clarithromycin, Telithromycin Nefazodon und Boceprevir, Telaprevir) (siehe Abschnitt 4.5 der Fachinformation). Gleichzeitige Anwendung von Gemfibrozil, Ciclosporin oder Danazol (siehe Abschnitte 4.4 und 4.5 der Fachinformation). Pharmakotherapeutische Gruppe: HMG-CoA-Reduktase-Hemmer; ATC-Code: C10AA01. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Lactose – Monohydrat, Vorverkleisterte Stärke, Mikrokristalline Cellulose, Zitronensäure-Monohydrat, Ascorbinsäure, Butylhydroxyanisol (E 320), Magnesiumstearat. Filmüberzug: Hypromellose, Lactose-Monohydrat, Titandioxid (E 171), Macrogol PEG 3350, Triacetin, Eisenoxid, rot (E172), Eisenoxid, gelb (E172), Eisenoxid, schwarz (E172). Art und Inhalt des Behältnisses: PVC/PE/PVDC/Aluminium – Blisterpackung. 30 Stück. Inhaber der Zulassung: ratiopharm Arzneimittel Vertriebs-GmbH , Albert-Schweitzer-Gasse 3, A-1140 Wien, Tel.Nr.: +43/1/97007-0, Fax-Nr.: +43/1/9700766, e-mail: info@ratiopharm.at. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: 11/2015. Weitere Hinweise zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und zutreffendenfalls Angaben über die Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Astec 35 (52,5; 70) Mikrogramm/h Transdermales Pflaster Zusammensetzung: Ein transdermales Pflaster enthält 20 (30; 40) mg Buprenorphin. Wirkstoffhaltige Fläche: 25 (37,5; 50) cm2. Nominale Abgaberate: 35 (52,5; 70) Mikrogramm Buprenorphin pro Stunde. Hilfsstoffe: Sojaöl. Adhäsive Matrix mit Wirkstoff: Styren-Butadien-Styren (SBS) und Styren-Butadien Blockcopolymer, Kolophonium Harz, Antioxidans (2,4-Bis(1,1-Dimethylethyl)phenyl phosphit (3:1); Tris(2,4Di-Tert-Butylphenyl)phosphate), Aloe Vera Blätterextrakt Öl (enthält auch raffiniertes Sojaöl und all-rac-αTocopherolacetat (Ph.Eur.)). Trägerschicht: Pigmentiertes Polyethylen, thermoplastisches Harz und aluminiumbedampftes überzogenes Polyester, blaue Beschriftungstinte. Abziehfolie mit Abziehhilfe: Polyesterfilm, einseitig silikonisiert (wird vor dem Aufkleben abgezogen). Anwendungsgebiete: Mäßig starke bis starke Tumorschmerzen und starke Schmerzen bei ungenügender Wirksamkeit nicht-opioider Schmerzmittel. Astec ist für die Behandlung von akuten Schmerzen nicht geeignet. Gegenanzeigen: Astec darf nicht angewendet werden: bei Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Buprenorphin, Soja, Erdnuss oder einen der sonstigen Bestandteile; bei opioidabhängigen Patienten und zur Behandlung bei Drogensubstitution; bei Krankheitszuständen, bei denen eine schwergradige Störung des Atemzentrums und der Atemfunktion vorliegt oder sich entwickeln kann; bei Patienten, die MAO-Hemmer erhalten oder innerhalb der letzten 2 Wochen erhalten haben; bei Patienten mit Myasthenia gravis; bei Patienten mit Delirium tremens; in der Schwangerschaft. Pharmakotherapeutische Gruppe: Opioide, Oripavin-Derivate. ATC-Code: N02AE01. Packungsgrößen: Die Packungen enthalten 4, 5, 8, 10, 16 oder 24 (6x4) einzeln versiegelte transdermale

Pflaster. Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht. Abgabe: Suchtgift, Abgabe nur auf Suchtgiftrezept, apothekenpflichtig. Kassenstatus: Green-Box. Zulassungsinhaber: Gebro Pharma GmbH, 6391 Fieberbrunn. Stand der Information: Dezember 2014. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen sowie Gewöhnungseffekten entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Blopress 4 mg – Tabletten; Blopress 8 mg – Tabletten; Blopress 16 mg – Tabletten; Blopress 32 mg - Tabletten Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 Tablette enthält 4 mg, bzw. 8 mg, 16 mg oder 32 mg Candesartan Cilexetil. Sonstige Bestandteile: Carmellose Calcium, Hydroxypropylcellulose, LactoseMonohydrat, Magnesiumstearat, Maisstärke, Macrogol und Eisenoxid rot (E172 - nur bei 8 mg, 16 mg und 32 mg). Anwendungsgebiete: Blopress ist angezeigt zur Behandlung der essenziellen Hypertonie bei Erwachsenen, Behandlung der Hypertonie bei Kindern und Jugendlichen von 6 bis < 18 Jahren, Behandlung von erwachsenen Patienten mit Herzinsuffizienz und eingeschränkter linksventrikulärer systolischer Funktion (linksventrikuläre Ejektionsfraktion ≤ 40 %) wenn ACE-Hemmer nicht vertragen werden, oder als Add-on-Therapie zu ACE-Hemmern bei Patienten, die trotz optimaler Therapie eine symptomatische Herzinsuffizienz aufweisen, wenn Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten nicht vertragen werden. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Candesartan Cilexetil oder einen der sonstigen Bestandteile, zweites und drittes Schwangerschaftstrimester, schwere Einschränkung der Leberfunktion und/oder Cholestase, Kinder unter 1 Jahr, die gleichzeitige Anwendung von Blopress mit Aliskiren-haltigen Arzneimitteln ist bei Patienten mit Diabetes mellitus oder eingeschränkter Nierenfunktion (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) kontraindiziert. Pharmakotherapeutische Gruppe: Angiotensin II Antagonisten, rein, ATC Code: C09CA06. Abgabe: Rp, apothekenpflichtig. Zulassungsinhaber: Takeda Pharma Ges.m.b.H., 1120 Wien. Weitere Angaben zu den besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwir-kungen, Schwangerschaft und Stillzeit sowie Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. [0415] Blopress Plus 8 mg/12,5 mg – Tabletten; Blopress Plus 16 mg/12,5 mg – Tabletten; Blopress Plus 32 mg/12,5 mg – Tabletten; Blopress Plus 32 mg/25 mg - Tabletten Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Eine Blopress Plus 8 mg/12,5 mg - Tablette enthält 8 mg Candesartan Cilexetil und 12,5 mg Hydrochlorothiazid. Eine Blopress Plus 16 mg/12,5 mg - Tablette enthält 16 mg Candesartan Cilexetil und 12,5 mg Hydrochlorothiazid. Eine Blopress Plus 32 mg/12,5 mg Tablette enthält 32 mg Candesartan Cilexetil und 12,5 mg. Hydrochlorothiazid. Eine Blopress Plus 32 mg/25 mg Tablette enthält 32 mg Candesartan Cilexetil und 25 mg Hydrochlorothiazid.Sonstige Bestandteil(e) mit bekannter Wirkung: Lactose (als Monohydrat). Jede Blopress Plus 8 mg/12,5 mg Tablette enthält 76,9 mg Lactose-Monohydrat. Jede Blopress Plus 16 mg/12,5 mg - Tablette enthält 68,8 mg Lactose-Monohydrat. Jede Blopress Plus 32 mg/12,5 Tablette enthält 150,2 mg Lactose-Monohydrat. Jede Blopress Plus 32 mg/25 mg Tablette enthält 137,7 mg Lactose-Monohydrat. Sonstige Bestandteile: Carmellose Calcium, Hydroxypropylcellulose, Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat. Maisstärke, Macrogol, Eisenoxid gelb (E172) (32 mg/12,5 mg – Tablette), Eisenoxid rot (E172) (16 mg/12,5 mg und 32 mg/25 mg – Tablette). Anwendungsgebiete: Blopress Plus ist angezeigt zur Behandlung der essenziellen Hypertonie bei erwachsenen Patienten, deren Blutdruck mit einer Candesartan Cilexetil- oder Hydrochlorothiazid Monotherapie nicht optimal kontrolliert werden kann. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile oder gegen Sulfonamid abgeleitete Wirkstoffe. Hydrochlorothiazid ist ein Sulfonamid abgeleiteter Wirkstoff. Zweites und drittes Schwangerschaftstrimester. Schwere Einschränkung der Nierenfunktion (Kreatinin Clearance < 30 ml/ min/1,73 m2 KO). Schwere Einschränkung der Leberfunktion und/oder Cholestase. Therapieresistente Hypokaliämie und Hyperkalzämie. Gicht. Die gleichzeitige Anwendung von Blopress Plus mit Aliskirenhaltigen Arzneimitteln ist bei Patienten mit Diabetes mellitus oder eingeschränkter Nierenfunktion (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) kontraindiziert. Pharmakotherapeutische Gruppe: Angiotensin-II-Antagonisten und Diuretika, ATC-Code C09DA06. Abgabe: Rp, apothekenpflichtig. Zulassungsinhaber: Takeda Pharma Ges.m.b.H., 1120 Wien. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen, den besonderen Warnhin-weisen zur sicheren Anwendung sowie zur Schwangerschaft und Stillzeit sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. [06/15] Lafene 12 (25; 50; 75; 100) Mikrogramm/h transdermales Pflaster Zusammensetzung: 1 Lafene transdermales Pflaster enthält 1,375 (2,75; 5,5; 8,25; 11) mg Fentanyl in einem Pflaster von 5 (10; 20; 30; 40) cm², mit einer Freisetzungsrate von 12,5 (25; 50; 75; 100) Mikrogramm Fentanyl pro Stunde Hilfsstoffe: Schutzfolie: Poly(ethylenterephthalat)folie mit Fluorkohlenstoff-Fre isetzungsbeschichtung;Trägerfolie: Pigmentierter Poly(ethylenterephthalat)/Ethylenvinylacetat-Copolymerfilm; Wirkstoffhaltige Klebeschicht: Silikonklebstoff (Dimeticon, Silikatharz), Dimeticon; Kontrollmembran: Ethylenvinylacetat-Copolymerfilm; Hautklebeschicht: Silikonklebstoff (Dimeticon, Silikatharz), Dimeticon; Trennfolie: Poly(ethylenterephthalat)folie mit Fluorkohlenstoff-Freisetzungsbeschichtung; Drucktinte: Rote Tinte. Anwendungsgebiete: Erwachsene: Dieses Arzneimittel wird angewendet zur Behandlung starker chronischer Schmerzen, die eine kontinuierliche Langzeitanwendung von Opioiden erfordern. Kinder: Langzeitbehandlung von schweren chronischen Schmerzen bei Kindern ab 2 Jahren, die bereits eine Opioidtherapie erhalten. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile. Akute oder postoperative Schmerzzustände, da eine Dosistitration bei kurzzeitiger Anwendung nicht möglich ist und weil dies zu einer schweren oder lebensbedrohlichen Hypoventilation führen kann. Schwere Atemdepression. Pharmakotherapeutische Gruppe: Nervensystem; Analgetika; Opioide; Phenylpiperidin-Derivate. ATC-Code: N02AB03. Abgabe: Suchtgift, Abgabe nur auf Suchtgiftrezept, apothekenpflichtig. Packungsgrößen: Packung mit 5 (10) einzeln versiegelten transdermalen Pflastern. Kassenstatus: Green-Box. Zulassungsinhaber: Gebro Pharma GmbH. 6391 Fieberbrunn, Österreich. Stand der Information: Februar 2017. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen sowie Gewöhnungseffekten entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation.

IMPRESSUM Verlag und Medieninhaber: MedMedia Verlag und Mediaservice GmbH, Seidengasse 9/Top 1.1, A-1070 Wien, Tel.: 01/407 31 11-0; office@medmedia.at. Verlagsleitung: Mag. Gabriele Jerlich. Projekt­ leitung: Mag. Andrea Maierhofer. Kundenberatung: Heidi Woodford. Produktion: Julia Reisenauer. Chefredaktion: Dr. Eva Maria Riedmann. Lektorat: Mag. Andrea Crevato. Art Director: Oliver MillerAichholz. Layout/DTP: Victoria Poscher. Coverfoto: Dr. Barbara Laimböck. Print: Donau Forum Druck Ges.m.b.H., 1230 Wien. Druckauflage: 11.108 Stück im 2. Halbjahr 2017 laut Österreichischer Auflagenkontrolle. Bezugsbedingungen: Die Zeitschrift ist zum Einzelpreis von 9,50 Euro plus MwSt. zu beziehen. Grundsätze und Ziele von ARZT & PRAXIS: Diplomfortbildung für Ärztinnen und Ärzte. Kooperationspartner: Die Kooperation mit der Österreichischen Akademie der Ärzte besteht hinsichtlich der redaktionellen Inhalte im Sinne der Förderung der ärztlichen Fortbildung im Rahmen des DiplomFortbildungs-Programms. Die Akademie ist nicht Herausgeber und weder an der Vermarktung noch an etwaigen Sponsoren- und Anzeigenerlösen beteiligt. Allgemeine Hinweise: Namentlich gekennzeichnete Beiträge geben die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des jeweiligen Autors wieder und fallen in den persönlichen Verantwortungsbereich des Verfassers. Entgeltliche Einschaltungen gemäß § 26 Mediengesetz fallen in den Verantwortungsbereich des jeweiligen Auftraggebers und müssen nicht die Meinung von Herausgeber oder Redaktion wiedergeben. Angaben über Dosierungen, Applikationsformen und Indikationen von pharmazeutischen Spezialitäten müssen vom jeweiligen Anwender auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Trotz sorgfältiger Prüfung übernehmen ­Medieninhaber und Herausgeber keinerlei Haftung für drucktechnische und inhaltliche Fehler. Der besseren Lesbarkeit halber werden die Personen- und Berufsbezeichnungen nur in einer Form verwendet; sie sind natürlich gleichwertig auf beide Geschlechter bezogen. Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (Fotokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert oder unter Verwendung elektronischer Systeme gespeichert, verarbeitet, vervielfältigt, verwertet oder verbreitet werden. Die gesetzliche Offenlegung gemäß § 25 Mediengesetz finden Sie unter www. medmedia.at/home/impressum.

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Humira 40 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze, Humira 40 mg Injektionslösung im Fertigpen, Humira 40 mg/0,8 ml Injektionslösung zur Anwendung bei Kindern und Jugendlichen. ZUSAMMENSETZUNG: Jede Einzeldosis-Fertigspritze mit 0,4 ml enthält 40 mg Adalimumab. Jeder Einzeldosis-Fertigpen mit 0,4 ml enthält 40 mg Adalimumab. Jede Einzeldosis-Durchstechflasche mit 0,8 ml enthält 40 mg Adalimumab. Adalimumab ist ein rekombinanter humaner monoklonaler Antikörper, der in Ovarialzellen des Chinesischen Hamsters exprimiert wird. Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile, siehe Abschnitt 6.1. ANWENDUNGSGEBIETE: Humira 40 mg/0,8 ml Injektionslösung zur Anwendung bei Kindern und Jugendlichen, Humira 40 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze, Humira 40 mg Injektionslösung im Fertigpen: Juvenile idiopathische Arthritis : Polyartikuläre juvenile idiopathische Arthritis: Humira ist in Kombination mit Methotrexat indiziert zur Behandlung der aktiven polyartikulären juvenilen idiopathischen Arthritis bei Patienten ab dem Alter von 2 Jahren, die nur unzureichend auf ein oder mehrere krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARDs) angesprochen haben. Humira kann im Falle einer Unverträglichkeit gegenüber Methotrexat oder, wenn die weitere Behandlung mit Methotrexat nicht sinnvoll ist, als Monotherapie angewendet werden (zur Wirksamkeit bei der Monotherapie siehe Abschnitt 5.1). Bei Patienten, die jünger als 2 Jahre sind, wurde Humira nicht untersucht. Enthesitis-assoziierte Arthritis: Humira ist zur Behandlung der aktiven Enthesitis-assoziierten Arthritis bei Patienten indiziert, die 6 Jahre und älter sind und die nur unzureichend auf eine konventionelle Therapie angesprochen haben oder die eine Unverträglichkeit gegenüber einer solchen Therapie haben (siehe Abschnitt 5.1). PlaquePsoriasis bei Kindern und Jugendlichen: Humira ist indiziert zur Behandlung der schweren chronischen Plaque-Psoriasis bei Kindern und Jugendlichen (ab dem Alter von 4 Jahren), die nur unzureichend auf eine topische Therapie und Phototherapien angesprochen haben oder für die diese Therapien nicht geeignet sind. Morbus Crohn bei Kindern und Jugendlichen: Humira ist indiziert zur Behandlung des mittelschweren bis schweren, aktiven Morbus Crohn bei Kindern und Jugendlichen (ab dem Alter von 6 Jahren), die nur unzureichend auf eine konventionelle Therapie, einschließlich primärer Ernährungstherapie und einem Glukokortikoid und/oder einem Immunsuppressivum, angesprochen haben oder die eine Unverträglichkeit gegenüber einer solchen Therapie haben oder bei denen eine solche Therapie kontraindiziert ist. Uveitis bei Kindern und Jugendlichen: Humira ist indiziert zur Behandlung der chronischen nicht infektiösen Uveitis anterior bei Kindern und Jugendlichen ab dem Alter von 2 Jahren, die unzureichend auf eine konventionelle Therapie angesprochen haben oder die eine Unverträglichkeit gegenüber einer solchen Therapie haben oder für die eine konventionelle Therapie nicht geeignet ist. Zusätzliche Indikationen nur für Humira 40 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze und Humira 40 mg Injektionslösung im Fertigpen: Rheumatoide Arthritis: Humira ist in Kombination mit Methotrexat indiziert zur Behandlung der mäßigen bis schweren aktiven rheumatoiden Arthritis bei erwachsenen Patienten, die nur unzureichend auf krankheitsmodifizierende Antirheumatika, einschließlich Methotrexat, angesprochen haben; Behandlung der schweren, aktiven und progressiven rheumatoiden Arthritis bei Erwachsenen, die zuvor nicht mit Methotrexat behandelt worden sind. Humira kann im Falle einer Unverträglichkeit gegenüber Methotrexat, oder wenn die weitere Behandlung mit Methotrexat nicht sinnvoll ist, als Monotherapie angewendet werden. Humira reduziert in Kombination mit Methotrexat das Fortschreiten der radiologisch nachweisbaren strukturellen Gelenkschädigungen und verbessert die körperliche Funktionsfähigkeit. Axiale Spondyloarthritis: Ankylosierende Spondylitis (AS): Humira ist indiziert zur Behandlung der schweren aktiven ankylosierenden Spondylitis bei Erwachsenen, die nur unzureichend auf eine konventionelle Therapie angesprochen haben. Axiale Spondyloarthritis ohne Röntgennachweis einer AS: Humira ist indiziert zur Behandlung der schweren axialen Spondyloarthritis ohne Röntgennachweis einer AS, aber mit objektiven Anzeichen der Entzündung durch erhöhtes CRP und/oder MRT, bei Erwachsenen, die nur unzureichend auf nicht-steroidale Antirheumatika angesprochen haben oder bei denen eine Unverträglichkeit gegenüber diesen vorliegt. Psoriasis-Arthritis: Humira ist indiziert zur Behandlung der aktiven und progressiven Psoriasis-Arthritis (Arthritis psoriatica) bei Erwachsenen, die nur unzureichend auf eine vorherige Basistherapie angesprochen haben. Humira reduziert das Fortschreiten der radiologisch nachweisbaren strukturellen Schädigungen der peripheren Gelenke bei Patienten mit polyartikulären symmetrischen Subtypen der Erkrankung (siehe Abschnitt 5.1) und verbessert die körperliche Funktionsfähigkeit. Psoriasis: Humira ist indiziert zur Behandlung der mittelschweren bis schweren chronischen Plaque-Psoriasis bei erwachsenen Patienten, die Kandidaten für eine systemische Therapie sind. Hidradenitis suppurativa (Acne inversa): Humira ist indiziert zur Behandlung der mittelschweren bis schweren aktiven Hidradenitis suppurativa (HS) bei Erwachsenen und Jugendlichen ab einem Alter von 12 Jahren, die unzureichend auf eine konventionelle systemische HS-Therapie ansprechen (siehe Abschnitte 5.1 und 5.2). Morbus Crohn: Humira ist indiziert zur Behandlung des mittelschweren bis schweren, aktiven Morbus Crohn bei erwachsenen Patienten, die trotz einer vollständigen und adäquaten Therapie mit einem Glukokortikoid und/oder einem Immunsuppressivum nicht ausreichend angesprochen haben oder die eine Unverträglichkeit gegenüber einer solchen Therapie haben oder bei denen eine solche Therapie kontraindiziert ist. Colitis ulcerosa: Humira ist indiziert zur Behandlung der mittelschweren bis schweren aktiven Colitis ulcerosa bei erwachsenen Patienten, die auf die konventionelle Therapie, einschließlich Glukokortikoide und 6-Mercaptopurin (6-MP) oder Azathioprin (AZA), unzureichend angesprochen haben oder die eine Unverträglichkeit gegenüber einer solchen Therapie haben oder bei denen eine solche Therapie kontraindiziert ist. Uveitis: Humira ist indiziert zur Behandlung der nicht infektiösen Uveitis intermedia, Uveitis posterior und Panuveitis bei erwachsenen Patienten, die nur unzureichend auf Kortikosteroide angesprochen haben, eine Kortikosteroid sparende Behandlung benötigen oder für die eine Behandlung mit Kortikosteroiden nicht geeignet ist. GEGENANZEIGEN: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile. Aktive Tuberkulose oder andere schwere Infektionen wie Sepsis und opportunistische Infektionen (siehe Abschnitt 4.4). Mäßige bis schwere Herzinsuffizienz (NYHA Klasse III/IV) (siehe Abschnitt 4.4). SONSTIGE BESTANDTEILE: Humira 40 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze, Humira 40 mg Injektionslösung im Fertigpen: Mannitol (Ph. Eur.), Polysorbat 80, Wasser für Injektionszwecke. Humira 40 mg/0,8 ml Injektionslösung zur Anwendung bei Kindern und Jugendlichen: Mannitol (Ph. Eur.), Citronensäure-Monohydrat, Natriumcitrat, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat, Natriumchlorid, Polysorbat 80, Natriumhydroxid, Wasser für Injektionszwecke. NAME UND ANSCHRIFT DES PHARMAZEUTISCHEN UNTERNEHMERS: AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG, Knollstraße, 67061 Ludwigshafen, Deutschland. VERTRETUNG DES ZULASSUNGSINHABERS IN ÖSTERREICH: AbbVie GmbH, Wien. VERSCHREIBUNGSPFLICHT/APOTHEKENPFLICHT: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. PHARMAKOTHERAPEUTISCHE GRUPPE: Immunsuppressiva, Tumornekrosefaktor alpha (TNF-alpha)-Inhibitoren. ATC-Code: L04AB04. Informationen zu besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. STAND DER INFORMATION: 03/2018 Gardasil 9 Injektionssuspension, Gardasil 9 Injektionssuspension in einer Fertigspritze 9-valenter Humaner Papillomvirus-Impfstoff (rekombinant, adsorbiert) Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 Dosis (0,5 ml) enthält ca.: Humanes Papillomvirus1-Typ 6 L1-Protein2,3 30 Mikrogramm, Humanes Papillomvirus1-Typ 11 L1-Protein2,3 40 Mikrogramm, Humanes Papillomvirus1-Typ 16 L1-Protein2,3 60 Mikrogramm, Humanes Papillomvirus1-Typ 18 L1-Protein2,3 40 Mikrogramm, Humanes Papillomvirus1-Typ 31 L1-Protein2,3 20 Mikrogramm, Humanes Papillomvirus1-Typ 33 L1-Protein2,3 20 Mikrogramm, Humanes Papillomvirus1-Typ 45 L1-Protein2,3 20 Mikrogramm, Humanes Papillomvirus1-Typ 52 L1-Protein2,3 20 Mikrogramm, Humanes Papillomvirus1Typ 58 L1-Protein2,3 20 Mikrogramm, 1Humanes Papillomvirus = HPV, 2L1-Protein in Form von virusähnlichen Partikeln, hergestellt in Hefezellen (Saccharomyces cerevisiae CANADE 3C-5 [Stamm 1895]) mittels rekombinanter DNA-Technologie, 3adsorbiert an amorphes Aluminiumhydroxyphosphatsulfat-Adjuvans (0,5 Milligramm Al), Liste der sonstigen Bestandteile: Natriumchlorid, L-Histidin, Polysorbat 80, Natriumborat, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Gardasil 9 ist zur aktiven Immunisierung von Personen ab einem Alter von 9 Jahren gegen folgende HPV-Erkrankungen indiziert: • Vorstufen maligner Läsionen und Karzinome, die die Zervix, Vulva, Vagina und den Anus betreffen und die durch die ImpfstoffHPV-Typen verursacht werden; • Genitalwarzen (Condylomata acuminata), die durch spezifische HPVTypen verursacht werden. Wichtige Informationen zu Daten, die diese Indikationen belegen, sind den Abschnitten 4.4 und 5.1 der Fachinformation zu entnehmen. Gardasil 9 sollte entsprechend den offiziellen Impfempfehlungen angewendet werden. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile. Personen mit Überempfindlichkeit nach früherer Verabreichung von Gardasil 9 oder Gardasil/Silgard sollten kein Gardasil 9 erhalten. Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit: Schwangerschaft Weitreichende Erfahrungen an schwangeren Frauen (mehr als 1.000 Schwangerschaftsausgänge) deuten nicht auf ein Fehlbildungsrisiko oder eine fetale/

neonatale Toxizität von Gardasil 9 hin. Tierexperimentelle Studien ergaben keine Hinweise auf eine Reproduktionstoxizität. 1: Die vorliegenden Daten werden jedoch als nicht ausreichend betrachtet, um die Anwendung von Gardasil 9 während der Schwangerschaft zu empfehlen. Die Impfung sollte erst nach Ende der Schwangerschaft durchgeführt werden. Stillzeit : Gardasil 9 kann während der Stillzeit angewendet werden. Während der Impfphase der klinischen Studien zu Gardasil 9 gab es insgesamt 92 stillende Frauen. In diesen Studien war die Immunogenität des Impfstoffs bei stillenden Frauen mit der Immunogenität des Impfstoffs bei nicht stillenden Frauen vergleichbar. Darüber hinaus war das Nebenwirkungsprofil bei stillenden Frauen mit dem Profil sämtlicher Frauen, die an Studien zur Verträglichkeit teilgenommen haben, vergleichbar. Bei Säuglingen, die während der Impfperiode gestillt wurden, wurden keine schwerwiegenden Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der Impfung beschrieben. Fertilität: Es liegen keine Daten zur Auswirkung von Gardasil 9 auf die Fertilität aus Studien am Menschen vor. Tierexperimentelle Studien zeigen keine schädlichen Auswirkungen auf die Fertilität. Pharmakotherapeutische Gruppe: Impfstoffe, Papillomvirus-Impfstoffe, ATC-Code: J07BM03 Inhaber der Zulassung: MSD VACCINES, 162 avenue Jean Jaurès, 69007 Lyon, Frankreich. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Stand der Information: November 2017. Weitere Angaben zu Dosierung und Art der Anwendung, Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen, Nebenwirkungen, Überdosierung, Pharmakologische Eigenschaften und Pharmazeutische Angaben sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Rosuvastatin +pharma 10 mg Filmtabletten; Rosuvastatin +pharma 20 mg Filmtabletten; Rosuvastatin +pharma 40 mg Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Rosuvastatin +pharma 10 mg Filmtabletten: Jede Filmtablette enthält 10 mg Rosuvastatin (als Rosuvastatincalcium). Rosuvastatin +pharma 20 mg Filmtabletten: Jede Filmtablette enthält 20 mg Rosuvastatin (als Rosuvastatincalcium). Rosuvastatin +pharma 40 mg Filmtabletten: Jede Filmtablette enthält 40 mg Rosuvastatin (als Rosuvastatincalcium). Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: Jede 10 mg Filmtablette enthält 83,14 mg Lactose-Monohydrat. Jede 20 mg Filmtablette enthält 166,29 mg Lactose-Monohydrat. Jede 40 mg Filmtablette enthält 332,58 mg LactoseMonohydrat. Tablettenkern: Lactose-Monohydrat; mikrokristalline Cellulose (E 460); Natriumcitrat (E 331); Crospovidon Typ B; hochdisperses Siliciumdioxid wasserfrei (E 551); Magnesiumstearat (E 572). Tablettenhülle: Opadry II White 33G28523, Zusammensetzung: Hypromellose 2901 (6cP) (E 464); Lactose-Monohydrat; Macrogol 3350; Triacetin (E 1518); Titandioxid (E171). Anwendungsgebiete: Behandlung von Hypercholesterinämie: Erwachsene, Jugendliche und Kinder ab 6 Jahren mit primärer Hypercholesterinämie (Typ IIa einschließlich heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie) oder gemischter Dyslipidämie (Typ IIb), zusätzlich zu einer Diät, wenn das Ansprechen auf eine Diät und andere nicht pharmakologische Maßnahmen (z.B. Bewegung, Gewichtsreduktion) nicht ausreichend sind. Homozygote familiäre Hypercholesterinämie zusätzlich zu einer Diät und anderen lipidsenkenden Maßnahmen (z.B. LDL-Apherese) oder wenn solche Maßnahmen nicht geeignet sind. Vorbeugung von kardiovaskulären Ereignissen: Vorbeugung von schweren kardiovaskulären Ereignissen bei Patienten mit einem hohen Risiko für ein erstmaliges kardiovaskuläres Ereignis (siehe Abschnitt 5.1), in Verbindung mit der Behandlung von anderen Risikofaktoren. Gegenanzeigen: Rosuvastatin +pharma ist kontraindiziert: bei Patienten mit Überempfindlichkeit gegen Rosuvastatin oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile, bei Patienten mit aktiver Lebererkrankung, einschließlich einer ungeklärten andauernden Erhöhung der Serum-Transaminasen sowie jeglicher Erhöhung der Serum-Transaminasekonzentration auf mehr als das Dreifache des oberen Normalwertes (ULN), bei Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung (Creatinine Clearance <30 ml/min), bei Patienten mit Myopathie, bei Patienten, die gleichzeitig Ciclosporin erhalten, während der Schwangerschaft und Stillzeit und bei Frauen im gebärfähigen Alter, die keine geeigneten kontrazeptiven Maßnahmen anwenden. Die 40 mg Dosis ist bei Patienten mit prädisponierenden Faktoren für Myopathie/ Rhabdomyolyse kontraindiziert. Solche Faktoren beinhalten: mäßige Nierenfunktionsstörung (Creatinine Clearance < 60 ml/min); Hypothyreose; erbliche Muskelerkrankungen in der Eigen- / Familienanamnese; bereits in der Anamnese mit einem anderen HMG-CoA-Reduktase-Hemmer oder einem Fibrat aufgetretene muskuläre Toxizität; Alkoholmissbrauch; Situationen, in denen erhöhte Plasmakonzentrationen auftreten können; asiatische Patienten; gleichzeitige Anwendung von Fibraten. (siehe Abschnitt 4.4, 4.5 und 5.2). Pharmakotherapeutische Gruppe: HMG-CoA-Reduktase-Hemmer, ATC-Code: C10A A07. Rosuvastatin +pharma 10 mg Filmtabletten, OP zu 30 Stk., Rezept- und apothekenpflichtig. Rosuvastatin +pharma 20 mg Filmtabletten, OP zu 30 Stk. Rezept- und apothekenpflichtig. Rosuvastatin +pharma 40 mg Filmtabletten, OP zu 30 Stk. Rezept- und apothekenpflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: +pharma arzneimittel gmbh, A-8054 Graz, E-Mail: pluspharma@pluspharma.at. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Gewöhnungseffekten und zu den Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Kombinations-FKI Tantum Verde Palette Tantum Verde - Mundspray und Tantum Verde forte - Mundspray Zusammensetzung: 1 ml Tantum Verde - Mundspray enthält 1,5 mg Benzydaminhydrochlorid. 1 ml Tantum Verde forte - Mundspray enthält 3 mg Benzydaminhydrochlorid. Jeder Sprühstoß entspricht 0,17 ml Lösung. Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: 81 mg 96% Ethanol, 1 mg Methyl-4-Hydroxybenzoat und 15 mg Macrogolglycerolhydroxystearat pro ml. Sonstige Bestandteile gesamt: Saccharin-Natrium, Methyl-4-Hydroxybenzoat, Glycerin, 96% Ethanol, Pfefferminzaroma, Macrogolglycerolhydroxystearat, gereinigtes Wasser. Anwendungsgebiete: Symptomatische Behandlung von schmerzhaften Entzündungs- und Schwellungszuständen des Mundund Rachenraumes wie z.B. Infektionen, Laryngitis, Radiomukositis und postoperative Zustände. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Benzydaminhydrochlorid oder einen der sonstigen Bestandteile. Tantum Verde – Spray und Tantum Verde forte - Mundspray dürfen wegen des Gehaltes an Menthol (Pfefferminzaroma) nicht bei Säuglingen und Kindern bis zu 2 Jahren angewendet werden. Tantum Verde 3 mg – Pastillen mit Honig- und Orangengeschmack, Tantum Verde 3 mg – Pastillen mit Minzgeschmack, Tantum Verde 3 mg – Pastillen mit Zitronengeschmack Tantum Verde 3 mg - Pastillen mit Eukalyptusgeschmack Zusammensetzung: Eine Pastille enthält 3 mg Benzydaminhydrochlorid. Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: Tantum Verde 3 mg – Pastillen mit Honig- und Orangengeschmack: 3,1 g Isomalt und 0,02 mg Gelborange S (E 110) pro Lutschpastille. Tantum Verde 3 mg – Pastillen mit Minzgeschmack: 3,2 g Isomalt und 3,5 mg Aspartam (E 951) pro Lutschpastille. Tantum Verde 3 mg – Pastillen mit Zitronengeschmack: 3,2 g Isomalt und 3,26 mg Aspartam (E951) pro Lutschpastille. Tantum Verde 3 mg - Pastillen mit Eukalyptusgeschmack: 3,12g Isomalt pro Lutschpastille. Sonstige Bestandteile gesamt: Tantum Verde 3 mg – Pastillen mit Honig- und Orangengeschmack: Isomalt, Zitronensäure Monohydrat, Orangenaroma, Honigaroma, Levomenthol, Acesulfam Kalium, Chinolingelb (E104), Gelborange S (E110). Tantum Verde 3 mg – Pastillen mit Minzgeschmack: Aspartam (E 951), Isomalt, Menthol, Zitronensäure, Pfefferminzaroma, Zitronenaroma, Chinolingelb (E104), Indigotin (E 132). Tantum Verde 3 mg – Pastillen mit Zitronengeschmack: Aspartam (E 951), Isomalt, Zitronensäure, Zitronenaroma, Pfefferminzaroma, Chinolingelb (E 104), Indigotin (E 132). Tantum Verde 3 mg - Pastillen mit Eukalyptusgeschmack: Isomalt, Eukalyptusöl, Zitronensäuremonohydrat, Acesulfam-K, Levomenthol, Chinolingelb (E104), Indigotin (E132) Anwendungsgebiete: Symptomatische Behandlung von schmerzhaften Entzündungs- und Schwellungszuständen des Mund- und Rachenraumes wie Gingivitis, Stomatitis, Glossitis, Tonsillitis, Pharyngitis und Laryngitis. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Anwendung bei Kindern unter 6 Jahren. Tantum Verde – Lösung zum Gurgeln Zusammensetzung: 1 ml enthält 1,5 mg Benzydaminhydrochlorid. Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: 1 mg Methyl-4-Hydroxybenzoat und 80 mg Ethanol 96% pro ml. Sonstige Bestandteile gesamt: Ethanol 96%, Glycerol, Methyl-4-Hydroxybenzoat, Pfefferminzaroma, Saccharin, Natriumhydrogencarbonat, Polysorbat 20, Chinolingelb (E 104), Patentblau (E 131), gereinigtes Wasser. Anwendungsgebiete: Symptomatische Behandlung von schmerzhaften Entzündungs- und Schwellungszuständen des Mund- und Rachenraumes, wie Gingivitis, Stomatitis, Glossitis, Tonsillitis und Parodontose sowie Pharyngitis und Laryngitis vor allem bei Erkältungskrankheiten. Unterstützung der konservativen und extraktiven Zahnbehandlung sowie Schleimhautentzündungen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. ATC-Code: A01AD Zulassungsinhaber: Angelini Pharma Österreich GmbH, 1200 Wien. Rezeptfrei, apothekenpflichtig. Weitere Hinweise zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, zu Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten sind den veröffentlichten Fachinformationen zu entnehmen.

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Fachkurzinformation siehe Seite 54

A&P 03|2018  
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