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ARZT & PRAXIS DAS MAGAZIN ZUR DIPLOMFORTBILDUNG IN ÖSTERREICH www.arztundpraxis.at Österreichische Post AG, MZ 15Z040496 M, MEDMEDIA Verlag, Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien, ISSN 0048-5128

1/18 • 72. Jahrgang In Kooperation mit

Interview

Prof. Dr. Walter Hruby über Fortbildung zwischen Tradition und Innovation Literaturstudium

Mammakarzinom: Multimodale Therapie Komplementäre Krebsbehandlungen Neuropathischer Schmerz Asthma bronchiale E-Learning

Multiple Sklerose: Die Rolle der B-Zelle

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Video-Learning

Punkte mit dieser Ausgabe

Nikotinsucht UR LITERAT E N I ONL


Fotos: Barabasa / Shutterstock.com, pathdoc / Shutterstock.com, LeventeGyori / Shutterstock.com


EDITORIAL 180 Jahre alt – trotzdem modern Liebe Leserin, lieber Leser, die Gesellschaft der Ärzte in Wien mit Sitz im wohlbekannten Billrothhaus feierte vor Kurzem ihr 180-jähriges Bestehen. Was das Thema Fortbildung betrifft, präsentiert sich die Gesellschaft aber durchaus modern und sehr aktiv: 200 Veranstaltungen pro Jahr – viele davon DFP-approbiert –, eigene E-Learning-Module sowie die Videoplattform Billrothhaus.TV sprechen für sich. „Im Billrothhaus lebt neben Tradition und Vergangenheit vor allem auch die Zukunft“, betont Univ.-Prof. Dr. Walter Hruby, Präsident der Gesellschaft der Ärzte in Wien, im Interview mit ARZT & PRAXIS (Seite 6). E. Riedmann Eher traditionell halten es die Österreicher mit ihrem Medienkonsum. Allen Unkenrufen zum Trotz ist Print die stärkste und konstanteste Informationsquelle, wie jüngste Analysen im Medienbereich zeigen. Das gilt vor allem im Fachmedienbereich wie dem Medizinsegment und in der ärztlichen Fortbildung. Pro Woche wenden Ärzte 5,1 Stunden Zeit für Fortbildung und Informationssuche auf – Fachzeitschriften liegen dabei mit 39 % dieser Zeit bzw. 2 Stunden konstant an der Spitze, gefolgt von Fortbildungsveranstaltungen mit 23 % (Seite 12). Auch 2018 finden Sie wieder alles Wichtige zum Thema ärztliche Fortbildung im Allgemeinen und zum Diplom-Fortbildungs-Programm der Österreichischen Ärztekammer im Speziellen in ARZT & PRAXIS. Feedback, Anregungen und Ideen für zukünftige Ausgaben sind immer willkommen! Schreiben Sie an: e.riedmann@medmedia.at. Herzlichst

Dr. Eva M. Riedmann Chefredakteurin

Die

DFP-Punktesieger Fotos: Barabasa / Shutterstock.com, pathdoc / Shutterstock.com, LeventeGyori / Shutterstock.com

Folgende aktuelle Fachbeiträge aus dem MedMedia Verlag sind die Sieger im Ranking aus ARZT & PRAXIS:

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1.088 absolvierte Tests*

Heuschnupfen unter Kontrolle: Moderne symptomorientierte Therapiekonzepte der allergischen Rhinitis www.diepunkteon.at/allergische-rhinitis

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2

972 absolvierte Tests*

Diagnose und Therapie der Herzinsuffizienz www.diepunkteon.at/HI

460 absolvierte Tests*

Klinik und Therapie tardiver Dyskinesien www.diepunkteon.at/tady

* Anzahl der absolvierten Tests seit Erstpublikation in „diePUNKTE“

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Fotos: Oliver Miller-Aichholz; Monika Wisniewska/shutterstock.com

Fachkurzinformation siehe Seite 61


INHALT DFP ONLINE

DFP INSIDE 6

Fortbildung zwischen Tradition und Innovation

51 Best of Digital

Interview Univ.-Prof. Dr. Walter Hruby

12 Ärzte nutzen Printmedien

E-Learning: Die Rolle der B-Zelle bei Multipler Sklerose 

2

DFP-Punkte

Video-Learning: Nikotinsucht

1

DFP-Punkt..

DFP VERANSTALTUNGEN

15 Buchtipp: Steuerrecht für Ärzte

52 Veranstaltungstipps der Redaktion 54  Veranstaltungskalender Februar/März

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Prof. Hruby im Interview: Die Gesellschaft der Ärzte in Wien ist 180 Jahre alt, präsentiert sich aber sehr modern.

DFP LITERATUR 17 Multimodale Therapie des frühen Mammakarzinoms OÖ Dr. Ursula Selim

2

DFP-Punkte

27 Komplementäre Krebsbehandlungen

2 DFP-Punkte

35 Der neuropathische Schmerz Dr. Bernd Pommer

2

DFP-Punkte

43 Richtliniengerechtes Management Fotos: Oliver Miller-Aichholz; Monika Wisniewska/shutterstock.com

Fachkurzinformation siehe Seite 61

Univ.-Ass. Prof. Dr. Leo Auerbach

des Asthma bronchiale

Prim. Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Pohl

2 DFP-Punkte

Die meisten Krebskranken wünschen sich eine 27 Ergänzung der klinischen Krebstherapien durch komplementärmedizinische Behandlungen.

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Alle aktuellen DFP-Veranstaltungen auf einen Blick

60 Impressum und Offenlegung

KUNST AM COVER Das Coverbild der ­aktuellen Ausgabe „Darf ich“ stammt von MR Dr. Arno Zifko. Neben seiner medizinischen Tätigkeit gilt seine Aufmerksamkeit der darstellenden Kunst, der Malerei. Mehr über MR Dr. Arno Zifko: www.zifko.net 5


„Im Billrothhaus lebt ­neben Tradition und ­Vergangenheit vor allem die Zukunft.“ Univ.-Prof. Dr. Walter Hruby

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Fortbildung zwischen Tradition und Innovation

Fotos: Oliver Miller-Aichholz

Anlässlich des 180-jährigen Bestehens der Gesellschaft der Ärzte in Wien sprach ARZT & PRAXIS mit dem Präsidenten ­Univ.-Prof. Dr. Walter Hruby über die vielfältigen Aktivitäten der Gesellschaft im Bereich der wissenschaftlichen und ärztlichen Fort- und Weiterbildung.  Redaktion: Dr. Eva Maria Riedmann 

ARZT & PRAXIS: Die „Gesellschaft der Ärzte in Wien“ wurde vor Kurzem 180 Jahre alt. Ein Blick in die Geschichte … Hruby: Die Gesellschaft der Ärzte in Wien ist die älteste medizinische Gesellschaft Österreichs. Die Idee zur Gründung einer Gesellschaft mit dem Ziel der Förderung der Heilkunde als Kunst und Wissenschaft stammt von Franz Wirer, dem Leibarzt von Kaiser Franz I. Eine Vereinsgründung gestaltete sich zur Zeit Metternichs allerdings denkbar schwierig. Nichtsdestotrotz fand am 22. Dezember 1837 in der Universität Wien die lang erwartete Konstituierung der k.u.k. Gesellschaft der Ärzte in Wien statt. Erster Präsident wurde Johann Malfatti. Die Zahl der ordentlichen Mitglieder wurde seitens der damaligen Regierung zunächst auf 40 Personen eng begrenzt. Im Jahr 1893 wurde unter der Präsidentschaft von Theodor Billroth das heutige Vereinshaus in der Frankgasse 8 eröffnet – allgemein als „Billrothhaus“ bekannt. Zahlreiche berühmte Persönlichkeiten der Geschichte der Medizin, wie Ferdinand von Hebra, Sigmund Freud oder Karl Landsteiner, waren Mitglieder der Gesellschaft und präsentierten ihre bahnbrechenden Ideen erstmals in Sitzungen der Gesellschaft, so z. B. das erste öffentlich vorgestellte Röntgenbild (1896) oder die Entdeckung der Blutgruppenserologie (1901). Trotz der vielen unterschiedlichen Persönlichkeiten, die die Gesellschaft der Ärzte und das Billrothhaus in der Vergangenheit geleitet haben, standen die Freiheit

Hauptaufgabe der Gesellschaft der Ärzte in Wien ist die Fort- und Weiterbildung von Ärzten.

und die Unabhängigkeit der Wissenschaft immer an erster Stelle und damit über tages- und standespolitischen Interessen. Wer mehr über die Geschichte der Gesellschaft der Ärzte in Wien wissen möchte, dem sei das 2011 erschienene Buch von Karl Heinz Tragl mit dem Titel „Geschichte der Gesellschaft der Ärzte in Wien seit 1838“ empfohlen. Sie sind seit 2015 Präsident der Gesellschaft der Ärzte in Wien. Welche Aufgaben haben Sie hier inne? Als Präsident vertrete ich gemeinsam mit den beiden Vizepräsidenten Josef Schwarzmeier und Beatrix Volc-Platzer sowie dem Präsidium die wissenschaftliche Gesellschaft der Ärzte in Wien nach außen und nach innen. Die Gesellschaft ist als gemeinnütziger Verein organisiert. Das Billrothhaus ist im Besitz des Vereins. Die Gesellschaft hat ihren Sitz in Wien, ist österreichweit tätig und kooperiert auch international.

Das Gesellschaftspräsidium trifft sich regelmäßig, um administrative und wissenschaftliche Themen zu besprechen und abzustimmen. Neben dem Präsidium gibt es den Verwaltungssenat, dem aktuell 17 Ärzte aus mehreren Bundesländern angehören. Mit den Mitgliedern des Verwaltungssenats setzt sich das Präsidium mehrmals im Jahr zusammen, um die weitere Entwicklung, die Programmgestaltung und geplante Innovationen zu besprechen. Ich bemühe mich, das Haus im Sinne der Gründerväter, aber dennoch zeitgemäß und zukunftsorientiert zu führen. Ein besonderes Anliegen sind mir die Öffnung zu allen gesundheitsassoziierten Berufen sowie eine effiziente Vernetzung auf allen Ebenen der Wissenschaft. Unsere Gesellschaft hat eine gute Kooperation mit der Österreichischen Ärztekammer sowie der Ärztekammer für Wien. Darüber hinaus sind wir eng mit nationalen und internationalen akademischen Einrichtungen vernetzt und arbeiten erfolgreich mit zahlreichen österreichischen Krankenhausträgern sowie mit allen medizinischen Universitäten und Fakultäten, insbesondere aus historischem Kontext mit der Medizinischen Universität Wien, zusammen. Worauf konzentriert sich die Gesellschaft der Ärzte in Wien heute? Unsere Hauptaufgabe sehen wir bis heute in der Fort- und Weiterbildung von Ärzten und Medizinern sowie in der Präsentation und Diskussion „

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Fachkurzinformation siehe Seite 61


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2015 wurde mit der Sanierung des Hauses begonnen. Herausgekommen ist ein beliebtes, attraktives und barrierefreies Tagungszentrum.

neuer medizinischer Forschungsergebnisse. Zu diesem Zweck organisieren wir regelmäßig wissenschaftliche Veranstaltungen, betreiben eine Bibliothek und produzieren Videos und E-Learning-Fortbildungen zur medizinischen Weiterbildung. Aktuell hat die Gesellschaft der Ärzte in Wien 2.700 Mitglieder – Tendenz steigend. Neben der ordentlichen Mitgliedschaft bieten wir für Senioren und Eine Mitgliedschaft in der Gesellschaft der Ärzte in Wien bietet: ... Zugriff auf mehr als 3.000 E-Journals sowie 100.000 Bände von Printzeitschriften ... Bestellung medizinischer Fachartikel aus dem historischen Bestand der Gesellschaft der Ärzte in Wien via E-Mail ... ein reichhaltiges Veranstaltungsangebot mit ca. 50 medizinisch-wissenschaftlichen Eigenveranstaltungen (DFPapprobiert) pro Jahr ... uneingeschränkten Zugriff auf über 1.700 Vortragsvideos über die Videoplattform Billrothhaus.TV ... Zugriff auf DynaMed Plus ... ein innovatives DFP-zertifiziertes E-Learning-Angebot ... die postalische Zusendung des Semesterprogramms ... Informationen zu aktuellen Ereignissen und Veranstaltungen via Newsletter

Weitere Informationen auf www.billrothhaus.at

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Studenten eine vergünstigte Mitgliedschaft an. Eine Mitgliedschaft bringt viele Vorteile (siehe Box). Das Fortbildungsangebot der Gesellschaft der Ärzte in Wien ist sehr abwechslungsreich … Das kann man wirklich sagen! Jährlich werden über 50 medizinisch-wissenschaftliche Veranstaltungen von der Gesellschaft selber organisiert. Darüber hinaus nutzen auch viele andere Fachgesellschaften und Institutionen das Billrothhaus für ihre Veranstaltungen. Bei speziellen Themen sowie bei Themen von allgemeinem Interesse kommen bis zu 100 Besucher. Vor allem Vorträge aus unserer Reihe „Medizin & Geschichte“ zu Themen wie „Frauen der Wiener Medizingeschichte“ oder „Die Wiener Medizinische Schule in den Nachkriegsjahren“ sind auch für Nichtmediziner von Interesse. Grundsätzlich sind alle wissenschaftlichen Veranstaltungen der Gesellschaft der Ärzte in Wien öffentlich zugänglich und in der Regel auch DFP-approbiert. Durch die Teilnahme an Eigenveranstaltungen der Gesellschaft können Ärzte pro Jahr rund 100 DFP-Punkte erwerben. Darüber hinaus bieten wir als speziellen Service das sogenannte Billrothhaus.TV. Was kann man sich darunter vorstellen? Die Videoplattform Billrothhaus.TV wurde bereits 1998 – also lange vor YouTube – etabliert! Alle Eigenveran-

staltungen der Gesellschaft der Ärzte in Wien werden aufgezeichnet und sind online zugänglich. Aktuell stehen unseren Mitgliedern auf Billrothhaus.TV fast 1.700 Beiträge zur Verfügung. Seit Mitte Oktober 2017 sind auf Bill­ rothhaus.TV für Mitglieder auch kompakte Zusammenfassungen aller Vortragsvideos der Eigenveranstaltungen als „Science Flash“ verfügbar. Der Science Flash enthält das Wichtigste in Kürze und bietet damit einen optimalen Überblick über die gesamte Veranstaltung. Weiters werden für alle Besucher der Website rund dreiminütige Kurzzusammenfassungen der einzelnen Veranstaltungen als Teaser-Videos angeboten. Der Teaser gibt einen kurzen Einblick, ohne zu viele Details vorwegzunehmen. Ausgewählte Vorträge werden zu DFPapprobierten Video- bzw. E-LearningModulen weiterentwickelt. Diese qualitätsgesicherte, mobile Art der Fortbildung ist auf das zunehmend eingeschränkte Zeitbudget und die aktuellen Kommunikationsbedürfnisse der Ärzte abgestimmt. In diesem Bereich innovativer Weiterbildung möchten wir uns in Zukunft noch stärker als bisher engagieren. Das Billrothhaus ist seit 125 Jahren Sitz der Gesellschaft der Ärzte in Wien, präsentiert sich aber dennoch sehr modern … Im Billrothhaus lebt neben Tradition und Vergangenheit vor allem auch die Zukunft. In den vergangenen Jahren


haben wir uns um eine Professionalisierung der Strukturen bemüht – mit Erfolg, wie ich meine. Zunächst galt es, ein Team talentierter und engagierter Mitarbeiter zusammenzustellen, um die Serviceleistungen des Billrothhauses, d. h. die elektronische Bibliothek, das Literaturservice sowie die wissenschaftlichen Veranstaltungen, auf konstant hohem Niveau anbieten zu können. 2015 haben wir mit der Sanierung des Hauses begonnen. Dank eines Lifteinbaus und der entsprechenden Sanierung der Sanitäranlagen ist das Bill­ rothhaus heute barrierefrei. Das erfüllt uns mit großer Freude. Auch die Veranstaltungs- und Haustechnik wurde modernisiert. Neben Elektrik, Heizung und Klimatechnik wurde auch in die IT-Infrastruktur investiert: Es gibt einen modernen Datenserver, Glasfaser vom Keller bis zum Dach. Trotz Denkmalschutz verfügen Festsaal, Seminarraum, Bibliothek und Lesesaal über modernste Technik, die sowohl das Aufzeichnen als auch das Online-Streamen von Vorträgen erlaubt. Sämtliche Renovierungsarbeiten wurden bei laufendem Betrieb durchgeführt, termingerecht und ohne böse Überraschungen, was die Kosten betrifft. Wir haben gezeigt, dass in kurzer Zeit vieles möglich ist, wenn man es will. Getreu dem Motto: Nicht ankündigen, sondern machen! So habe ich es mein ganzes Leben lang gehalten.

Hruby bemüht sich, das Haus im Sinne der Gründerväter, aber dennoch zeitgemäß zu führen.

Herausgekommen ist ein beliebtes und attraktives Tagungszentrum mit ehrwürdigem Ambiente … Insgesamt finden im Billrothhaus etwa 200 Veranstaltungen pro Jahr statt. Die Formate reichen dabei von wissenschaftlichen Kongressen, Symposien, Seminaren und Workshops über Pressekonferenzen bis hin zu Festveranstaltungen, Weihnachtsfeiern und Musikabenden. Je nach Art und Größe der Veranstaltung stehen verschiedene Räume zur Verfügung: Der Festsaal mit Galerie fasst beinahe 300 Personen. Hier finden größere, zum Teil auch internationale Kongresse sowie kulturelle und Musikveranstaltungen statt. Die Akustik in diesem Raum ist hervorragend – als enger Freund des Komponisten Brahms hat

Billroth darauf besonderen Wert gelegt. Für kleinere Veranstaltungen oder Pressekonferenzen eignet sich der Seminarraum, die Bibliothek oder der Lesesaal. Dem „Scientific Part“ folgt in der Regel ein „Social Part“: Bei geselligem Beisammensein und einem Glas Wein oder Bier können sich die Kollegen in angenehmer Atmosphäre austauschen und miteinander vernetzen. Im Billrothhaus kann das auch schon mal länger dauern, weil es bei uns bekanntlich sehr gemütlich ist. Man kann nicht nur der Wissenschaft dienen, man muss auch ja zum Leben sagen – das darf im Sinne der sozialen Kommunikation nicht zu kurz kommen. Danke für das Gespräch!

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Ärzte nutzen Printmedien Jüngste Analysen im Medienbereich zeigen, dass Print allen Unkenrufen zum Trotz die stärkste und konstanteste Informations­ quelle ist. Das gilt vor allem im Fachmedienbereich wie dem Medizinsegment und in der ärztlichen Fortbildung, bestätigt im Interview auch der Präsident der Österreichischen Ärztekammer ao. Univ.-Prof. Dr. Thomas Szekeres.  Martin Rümmele

N

icht nur Gesundheitsthemen und Krankheiten haben Welttage – auch Medien. Der „Welttag der Zeitschriften“ ist jährlich am 26. November. Und hier waren sich Beobachter einig, dass Print allen Unkenrufen zum Trotz die Nummer 1 im Medienkonsum ist – mit konstant hohen Werten. Zudem belegen die Fakten, dass gerade auch das Vertrauen der Menschen in Printprodukte groß ist und in den vergangenen Jahren laut „Eurobarometer der Europäischen Kommission“ sogar deut-

lich wächst. Printjournalismus erfährt einen Vertrauenszuwachs, während Online-Medien, vor allem Soziale Medien, massiv an Vertrauen einbüßen. Das bestätigen auch Trends der jüngsten Media-Analyse 2016/17 vom Oktober 2017, die interessante Zahlen hervorgebracht hat – einige Medien können signifikante positive Änderungen verzeichnen. Alles in allem lesen 65,5 % der Österreicher ab 14 Jahren Tageszeitungen, das sind 4,87 Millionen Personen. Auf dem Thron der Tageszeitungen aus nationaler Sicht konnte sich die Kronen Zeitung mit einer Reichweite von 30,1 % (2,24 Mio. Leser) behaupten. Mit 812.000 Lesern (10,9 % Reichweite) kommt die Kleine Zeitung auf Platz 2, gefolgt vom Kurier, der 551.000 Leser (7,4 %) erreicht.

Print im Medizinbereich Im Bereich der Fachmedien präsentiert sich das Bild noch klarer. So hat etwa die Spectra Marktforschung in einer Analyse der heimischen Medizinmedien gezeigt, dass Ärzte pro Woche 5,1 Stunden Zeit für Informationsquellen verwenden – Fachzeitschriften liegen

dabei mit 30 % dieser Zeit bzw. 2 Stunden konstant an der Spitze. 23 % entfallen auf Fortbildungen, 21 % auf das Internet. Insgesamt geben 64 % der Ärzte an, dass Fachzeitschriften ihre Hauptinformationsquelle sind. Dahinter folgen mit 53 % Fortbildungsveranstaltungen und mit 50 % Informationen aus dem Internet. Im Durchschnitt lesen Ärzte pro Woche 10,8 Fachartikel, Fachärzte sogar 12,2 Texte, Tendenz nach wie vor gleichbleibend. Diskussionen gab es zuletzt über eine Einzelstudie eines Mediums, die entgegen den internationalen Trends Rückgänge verzeichnete und die aufgrund eines zu geringen Samples von gerade einmal 154 Ärzten und einer Schwankungsbreite von fast 8 % nun nicht mehr verbreitet und publiziert wird. Deutlich stabil hingegen ist das Faktum, dass gerade im Bereich der Fortbildung Ärzte ebenfalls vorwiegend auf Printprodukte setzen. ARZT & PRAXIS sprach anlässlich des „Welttages der Zeitschriften“ mit dem Präsidenten der Österreichischen Ärztekammer ao. Univ.-Prof. Dr. Thomas Szekeres über das Mediennutzungsverhalten der Österreichischen Ärzte:

ao. Univ.-Prof. Dr. Thomas Szekeres Präsident der Österreichischen Ärztekammer

ARZT & PRAXIS: Aktuelle Medienanalysen zeigen eine steigende Nutzung von Printmedien. Wie sieht das im medizinischen Bereich aus? Welche Medien konsumieren Ärzte?

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Thomas Szekeres: Printmedien haben für Ärzte einen hohen Stellenwert. Es gibt sogar Kollegen, die gezielt nach diesen Informationsquellen suchen, weil sie sehr fokussiert sind. Auch ich

selbst schätze sie, weil sie hoch spezialisiert, zielgerichtet, fachlich sehr seriös und am letzten Stand sind. Für die Ärzteschaft gilt das ebenso. Wir schätzen fachliche Informationen genauso

Foto: Kotomiti Okuma/shutterstock.com

INTERVIEW


wie Produktinformationen und Berichte über Gesundheits- und Standespolitik. ARZT & PRAXIS: Und in der Fortbildung? Hier setzen viele Anbieter auch auf digitale Lösungen ... Auch in der Fortbildung zeigt sich, dass die Ärzte gerne auf Printformate zurückgreifen. Das liegt vor allem daran, dass die Dinge leichter merkbar und vor allem auch reproduzierbar sind. Ein ausgefüllter Zettel ist eben nachhaltiger archivierbar als eine elektronische Datei. Print hat hier also Vorteile.

im Medizinbereich – das sehen wir auch bei eigenen Medien – gibt es steigende Entwicklungen. ARZT & PRAXIS: Es gab allerdings zuletzt auch eine Umfrage aus dem Verlagshaus der Ärzte, die hier zu anderen Ergebnissen kommt. Ist das kein Widerspruch? Nein, das war eine Momentaufnahme mit einem kleinen Sample, die eigentlich nur für den internen Gebrauch gedacht war. Die Umfrage wird nicht mehr publiziert. Wir wollen stattdessen mit sämtlichen Verlagen im Medizinbereich eine groß angelegte Untersuchung durchführen, um alle Fragen im Detail klären zu können. ¢

Foto: Kotomiti Okuma/shutterstock.com

ARZT & PRAXIS: Also ein Bonus für Print? Wie schon gesagt, ich persönlich mag

Print sehr gerne und bin auch der Meinung, dass diese Medien viel zu früh krankgeredet wurden. Es ist erfrischend, eine Zeitung oder ein Buch zu lesen, und gerade wichtige medizinische Informationen können so auch gut archiviert werden. Im Digitalbereich ist hingegen die Entwicklung so schnelllebig, dass es schwierig ist, Daten zu sammeln. Nehmen Sie etwa Disketten – die kann heute niemand mehr verwenden. Zeitschriften hingegen kann man immer wieder zur Hand nehmen und darin nachlesen. Die aktuellen Zahlen und Entwicklungen belegen das und zeigen, dass die üblichen Unkenrufe nicht stimmen. Gerade

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Fachkurzinformation siehe Seite 61


Steuerrecht für Ärzte

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obald man als Arzt Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit bezieht – sei es in der eigenen Ordination oder als angestellter Arzt mit Sonderklassehonoraren, als Studienteilnehmer, mit Honoraren aus Vortragstätigkeit oder als Vertretungsarzt –, tritt man nach außen hin als selbstständiger Unternehmer auf. Tatsächlich übersteigen heute viele Arztpraxen die Größe von Kleinbetrieben. Steuerliche Fragen sowie Finanzierungsthemen sind in jedem Fall nicht zu vernachlässigen, rät die Juristin, Steuerexpertin und Buchautorin Mag. Helga Ausserer. Sie hat nun im dbvVerlag den Leitfaden „Steuerrecht für Ärzte: Grundlagen – Gestaltungsmöglichkeiten – Tipps“ veröffentlicht. Ihre gute Nachricht für alle, die dem Thema lieber ausweichen: Durch die

selbstständige Tätigkeit ist man nicht nur mit einer Vielzahl von organisatorischen, rechtlichen und finanziellen Fragen konfrontiert, sondern hat auch in eben diesen Punkten zahlreiche Gestaltungsmöglichkeiten. Bei einer Ordinationsgründung oder anderen möglichen Formen der Zusammenarbeit mit anderen Ärzten stehen verschiedene Rechtsformen zur Verfügung, um den RAXIS Betrieb steueroptimal ARZT & P ratis0G zu führen. Der Leitfaverlost 2 s Buches den gibt – einfach re de Exempla t für Ärzte“. er für den Berufsstand und und verständlich geech „Steuerr n: schrieben – einen geenthält Anleitungen zu h Mail a c a f in E t .a zielten Überblick über einer praktikablen Buchia d medme die Grundsätze unseres haltung beziehungsweise politik@ Steuersystems in der EinBelegsortierung samt Regiskommen- und Umsatzsteutrierkasse.  ¢

Fachkurzinformation siehe Seite 61

DIE 10 WICHTIGSTEN STEUERTIPPS Ordinationskauf 1. Unterschiedliche Motivation bewusst machen: Bei der Bewertung einer Ordination stehen einander zwei Meinungen gegenüber: der Eigentümer, der sich für sein Lebenswerk eine angemessene Entlohnung wünscht, und der Käufer, der Interesse am Standort, am Kassenvertrag oder am Patientenstock hat, jedoch oft die Räumlichkeiten wenig reizvoll findet und sich finanziell nicht übernehmen will. 2. Achtung vor versteckten Details: Als Erwerber sollten Sie die gesamten wirtschaftlichen und rechtlichen Verhältnisse der Ordination durchleuchten, insbesondere ob es öffentlich-rechtlicher Bewilligungen bedarf, Dauerschuldverhältnisse vorliegen und ob diese unkündbar sind bzw. ob im Falle eines Eigentümerwechsels ein außerordentliches Kündigungsrecht besteht. 3. Stolperstein Kassenvertrag: Die Zuweisung eines Kassenvertrages an einen möglichen Nachfolger erfolgt durch die Ärztekammer und unterliegt nicht dem Willen der Vertragsparteien! Der Erwerber muss hinreichend Anwartschaftspunkte erreicht haben – so besteht lediglich durch die Wahl des Übergabezeitpunktes Einflussmöglichkeit. Ordinationsgemeinschaften 4. Vorteile: Durch die gemeinsame Nutzung von Praxisräumlichkeiten, Infrastruktur und Personal reduzieren sich nicht nur Kosten, sondern auch der Verwaltungsaufwand für jeden Einzelnen erheblich. 5. Variante „Gruppenpraxis“: Hier schreibt das Ärztegesetz eine „Offene Gesellschaft“ als Rechtsform vor. Im Gegensatz zur Ordinations- und Apparategemeinschaft gehören Gesellschaftsvermögen und Firmenwert den Gesellschaftern nach Maßgabe ihrer Anteile. 6. Variante Ärzte-GmbH: Die Kapitalgesellschaft ist selbst Steuersubjekt

und unterliegt mit dem Gewinn der Körperschaftsteuer in Höhe von 25 %. Ein mittels Gesellschafterbeschluss an die Gesellschafter ausgeschütteter Bilanzgewinn unterliegt der Kapitalertrag­steuer ­in Höhe von 27,5 %. Buchhaltung und Betriebsausgaben 7. Patientennamen auf Honorarnoten sind mit der ärztlichen Verschwiegenheitsverpflichtung nicht vereinbar. Eine Lösung ist die Vergabe von Nummern in der Patientenkartei, sodass eine Zuordnung zur Person dann nur noch für den Arzt über die Patientenkartei möglich ist. Finanzbeamte haben bei Betriebsprüfungen kein Recht auf Einblick in die Patientenkartei! 8. Dokumentation von Aus- und Fortbildung: Heben Sie für den Fall einer Überprüfung durch das Finanzamt nicht nur die Rechnungen auf, sondern auch Teilnahmebestätigungen und das genaue Programm (Zeitplan), um sicherzustellen, dass es keine private Veranlassung gibt! 9. Steuern sparen mit Verlustbeteiligung: Ein Investor beteiligt sich an einem Unternehmen, aus welchem ihm ein steuerlicher Verlustanteil zugewiesen wird. Dieser stellt einen Teil seiner gesamten Einkünfte – in der Regel aus Gewerbebetrieb oder aus Vermietung – dar und reduziert mittels Verlustausgleich das Einkommen und somit die Steuerpflicht. Umsatzsteuer 10. Ausweitung der Kleinunternehmerbefreiung: Ab 2017 ist der Großteil der unecht befreiten Umsätze nicht mehr in die Umsatzgrenze für die Kleinunternehmerregelung einzurechnen, d. h. die € 30.000,– beziehen sich fast ausschließlich auf die umsatzsteuerpflichtigen Einkünfte.

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Foto: Vynevam Andrea T.


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FP-

PUN

KTE

Lehrziel: Überblick über die aktuelle Therapie des frühen Mammakarzinoms

Inhaltsübersicht I. Einleitung II. Von der Diagnose zur Therapieplanung III. Neoadjuvante Therapie a. Indikationen zur neoadjuvanten Therapie b. Wahl der neoadjuvanten Therapie c. Endokrine neoadjuvante Therapie IV. Chirurgische Therapie des Mammakarzinoms a. Schnittränder: Was bedeutet „im Gesunden reseziert“? b. Stellenwert der axillären Lymphknoten V. Adjuvante Therapie a. Adjuvante endokrine Therapie b. Adjuvante Chemotherapie c. Adjuvante Therapie bei HER2-neu-positiven Tumoren d. Stellenwert der Bisphosphonattherapie VI. Zusammenfassung

Abkürzungen pCR

pathologische Komplettremission

CRR

klinische Responserate

DFS

krankheitsfreies Überleben

OS

Gesamtüberleben ISSN 2223-1072

IHR AKTU EL DIPL OMF LES UND INNOV A ORTBILD UNGSMA TIVES GAZIN

Fact Box

CHIRURG GYNÄKOLOG IE / IE 1/17 DFP-Beitrag

publiziert im

Juli 2017, gültig

LITERATU

R

bis Juli 2020

Multimodale des frühen Therapie Mammakarzin oms

• Das frühe Mammakarzino

m als häufigste seinen heterogenen Krebserkrankun enge kooperative Eigenschaften eine Herausforderun g bei Frauen stellt Zusammenarbe g für die Behandlung mit hat sich als it von Spezialisten Vorteil für die dar. Eine unterschiedlich Patientinnen • Die Planung er Fachrichtungen herausgestellt. einer optimalen Fachärzten für Therapie beginnt Radiologie ist Tumors für die eine Beschreibungmit der exakten Diagnose. Operationsplan Von lichen Eigenschaften ung unerlässlich. der Lage und der Ausdehnungden Die Pathologie des Tumors, des eine systemische welche auf liefert die wesentOperateure und Therapie schließen lassen. das voraussichtliche Ansprechen Onkologen die Aus diesen Informationen auf der Patientin Abfolge der planen. können die nötigen Therapieschritt e gemeinsam mit rte Therapie Mammakarzino für jede einzelne m zu finden, Patientin mit Forschungen. um die Mortalität einem frühen zu senken, ist das Ziel weiterer

Publiziert: Juli 2017, gültig bis Juli 2020

• Eine maßgeschneide

Autorin: ÖA Dr. Ursula Selim, Brustzentrum Leiterin der – Hanusch-Krankenh ACO/ASSO-Arbeits gruppe Mamma, aus Wien

2 PUNKTE

Weitere Fortbildu www.diplomfortbi ngsangebote finden Sie auf ldung.at und www.meindfp.at

Quelle: diePUNKTE Chirurgie /Gynäkologie 1/17, S. 3–9 Test absolviert: 364 Ärzte (Stand: 11.1.2018)

Multimodale Therapie des frühen Mammakarzinoms Das Mammakarzinom ist die häufigste Krebserkrankung der Frau. Jährlich erkranken daran in Österreich etwa 5.500 Frauen. Die Sterblichkeit betrug 2012 laut Statistik Austria 16 %. Zur Behandlung des Mammakarzinoms gibt es eine Vielfalt an Therapiemöglichkeiten, wie Operation, systemische Therapie und Strahlentherapie. Eine enge und multidisziplinäre Ko­ operation zwischen Spezialisten der operativen Fächer, medizinischen Onkologen und Strahlentherapeuten ist für diese Tumorentität sehr wichtig und senkt die Brustkrebssterblichkeit.1 Der nachfolgende Beitrag soll einen Überblick über die derzeit etablierten multimodalen Therapien dieser sehr komplexen Tumorerkrankung und die Wege zur Therapieentscheidung für Patientinnen mit invasivem Brustkrebs bieten.

Foto: Vynevam Andrea T.

II. Von der Diagnosestellung zur Therapieplanung Im Frühstadium des Mammakarzinoms ist eine brusterhaltende Operation (BET) das primäre Ziel.2 Eine BET mit anschließender Strahlentherapie hat, verglichen mit einer Mastektomie, keinerlei Nachteile – die Überlebensdaten sind gleich. Die Machbarkeit einer BET ist stark abhängig von der Brust- und Tumor­größe. Heute können mit modernen onkoplastischen Operationstechniken auch größere Tumoren mit gutem kos-

ÖA Dr. Ursula Selim Leiterin der ACO/ASSO-Arbeitsgruppe Mamma, Brustzentrum – Hanusch-Krankenhaus Wien Heinrich-Collin-Straße 30, A-1140 Wien

AUTORIN

I. Einleitung

metischem Ergebnis und geringer Morbidität entfernt werden. Die Sentinel-Node-Biopsie ist eine schonende und sichere Methode, den axillären Lymphknotenstatus zu evaluieren.3 Sollte eine primäre brusterhaltende Operation aufgrund eines ungünstigen Brust-Tumor-Verhältnisses nicht möglich sein, kann eine primäre systemische Therapie angedacht werden. Bei bestimmten Subgruppen des Mamma­karzinoms gilt diese neoadjuvante Behandlung heute auch als die bevorzugte Strategie. Klinische Tumoreigenschaften nach dem sogenannten TNMSystem (Tumorgröße, Nodalstatus, Metastasen) werden verwendet, um die primäre Prognose abschätzen zu können und die Therapie zu planen. Beim Mammakarzinom spielen aber für die Prognose und die weitere optimale Therapieplanung zusätzliche Faktoren, „

DFP LITERATUR

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wie der Hormonrezeptorstatus und der HER2-neu-Status sowie die Proliferationseigenschaften (Grading und Ki67) eine große Rolle. Es sollte daher angestrebt werden, die biologischen Subtypen der Tumoren unabhängig von ihrer Größe noch vor der Operation stanzbioptisch zu verifizieren (Tab.). Für die Operationsplanung ist die Tumorgrößenrelation wichtig. Diese lässt sich in den meisten Fällen mit Mammografie und Ultraschall bestimmen. Die Magnetresonanztomografie (MRT) hilft zum einen bei der Beurteilung, ob der Tumor in die Pectoralis-Muskulatur infiltriert ist, zum ­anderen bei Verdacht auf Multifokalität oder Multizentrizität sowie bei lobulären Mammakarzinomen, weil sich diese Karzinomtypen oft in der herkömmlichen Bildgebung nur schwer abgrenzen lassen. Aufgrund möglicher falsch positiver Befunde sollte die Indikation zur MRT nur selektiv vom behandelnden Arzt und Radiologen gestellt werden. Im Fall einer erforderlichen Mastektomie (siehe „Indikation zur Mastektomie“; Seite 20) stellt sich die Frage nach einer Sofortrekonstruktion oder einer Brustrekonstruktion zu einem späteren Zeitpunkt. Bei der Methodenwahl der Rekonstruktion (mit Eigengewebe oder mit Prothese) ist es sinnvoll miteinzubeziehen, ob eine Brustwandbestrahlung (siehe „Indikation zur Strahlentherapie nach Mastektomie“; Seite 20) erforderlich ist.4 In den letzten Jahren hat die präoperative Chemotherapie einen größeren Stellenwert erlangt. Sie wird nicht mehr nur im Fall einer fortgeschrittenen Erkrankung mit hoher Tumorlast durchgeführt, die Indikation zur primären systemischen Therapie orientiert sich, wie bereits oben erwähnt, immer stärker an der Tumorbiologie und wird beispielsweise bei HER2-neu-Über­expression und Hormonrezeptornegativität auch schon bei kleineren Karzinomen ab 1 cm angewandt. Für die Planung ist die enge multidisziplinäre Koordination zwischen onkologischen und plastisch-rekonstruktiven ­Chirurgen, Onkologen, Radiologen und Pathologen wichtig. Die Entscheidungen über die optimale Form und den Zeitpunkt der möglichen Therapien erfolgt zumeist im Tumorboard des

Brustzentrums. Eine Übersicht über einen möglichen Therapie­ algorithmus findet sich in Abbildung 1.

III. Neoadjuvante Therapie Das Rezidivrisiko wird durch eine systemische Therapie reduziert. Die neoadjuvante bzw. präoperative systemische Therapie hat zusätzlich den Vorteil, Tumoren so zu verkleinern, dass eine Mastektomie vermieden und das kosmetische ­Ergebnis verbessert werden kann. Ein weiteres Ziel ist das Erreichen einer pathologischen Komplettremission (pCR), da gerade bei Hochrisiko-Subtypen auf individueller Patienten­ ebene eine klare Korrelation zwischen dem Erreichen einer pCR und einem besseren Langzeit-Outcome (also einer geringeren Brustkrebssterblichkeit) besteht.5 Allerdings konnte bis heute nicht bewiesen werden, dass eine neoadjuvante Therapie im Vergleich zu einer adjuvanten einen onkologischen Vorteil im Sinne des Gesamtüberlebens oder des rezidivfreien Überlebens bringt. Die German Breast Group (GBG) wertete die Daten von 6.377 Patientinnen aus 7 randomisierten Studien im Hinblick auf die prognostische Bedeutung der kompletten pCR aus.6 Es konnte klar gezeigt werden, dass eine pCR Bedeutung für die Prognose hat, wenn sie definiert ist als „keine invasive und keine intraduktale Tumorzellen im ehemaligen Tumorbett und in den axillären Lymphknoten“.7 pCR ist ein geeigneter Surrogatmarker für Patientinnen mit luminal-B/HER2-negativen, HER2-positiven (non-luminal) und triple-negativen Tumoren, nicht aber für luminal-B/HER2-positive oder Lumi­ nal-A-Tumoren (Tab.). Derzeit werden weitere Biomarker wie das Grading, der ­Ki67-Index oder die tumorale und stromale Lymphozyteninfiltration als mögliche Surrogatmarker untersucht.8

a. Indikationen zur neoadjuvanten Therapie

Eine Indikation zur neoadjuvanten Therapie liegt vor: • bei lokal fortgeschrittenen Tumoren (klinisches Stadium IIIA–IIIC);

Tab.: Biologische Subtypen nach St. Gallen Conference 2013 Subtypen

Klinisch-pathologische Definition

Luminal-A-Tumoren

ER- und PgR-positiv, HER2-neu-negativ; Ki67-Level n­ iedrig, meist Grading I luminal-B-like; HER2-neunegativ

ER-positiv, PgR-negativ und/oder Ki67 hoch, ohne HER2-neu-Überexpression

luminal-B-like; HER2-neupositiv

HER2-neu-Überexpression, ER-positiv, unabhängig von PgR-Status und Ki67-Level

Luminal-B-Tumoren

klare Definition des Ki67-Cut-offs wurde 2015 wieder entfernt (Ann Oncol 2015; 26:1533–46)

15–20 %

klare pathologische Unterscheidung ­zwischen luminal A und B wurde 2015 ­wieder aufgeweicht (Ann Oncol 2015; 26:1533–46)

HER2-neu-Überexpression, ER- und PgR-negativ

15–20 %

Tumoren vom ­Basalzell-Typ

triple-negativ, duktal, ER- und PgR-negativ, keine HER2neu-Überexpression

8–37 %

DFP LITERATUR

Anmerkungen

50–60 %

Tumoren mit ErbB2- bzw. HER2-neu-Überexpression und non-luminal

ER = Östrogenrezeptor; PgR = Progesteronrezeptor

18

Häufigkeit

Ca. 20 % der triple-negativen Tumoren sind keine Basalzell-Typen und mit einer besseren Prognose assoziiert. World J Clin Oncol 2014; 5(3):412–24


Abb. 1: Therapiealgorithmus des frühen Mammakarzinoms Early Breast Cancer

No wish for breast conservation or breast conservation not possible (e.g. multicentricity) Masectomy ± reconstruction

Tumour ≤ 2 cm and/or optimal surgery feasible

Unsatisfactory response

Tumour > 2 cm or optimal surgery not ­feasible and wish for breast conservation potentially feasible after down staging Systemic induction therapy (if ChT planned, should all be given as neoadjuvant) Satisfactory response

Postoperative ChT ± trastuzumab, if applicable

Breast conserving surgery

Postoperative RT, if applicable (mandatory after BCS)

Concomitant

Postoperative ET, if applicable

ChT = chemotherapy; BCS = breast-conserving surgery; ET = endocrine therapy; RT = radiotherapy nach: Senkus E et al., Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Annals Oncol 2015; 26(Suppl. 5):8–30

• wenn primär keine BET möglich ist (z. B. ungünstiges Brust-Tumor-Verhältnis, ungünstige Tumorlage und ein zu erwartendes nicht zufriedenstellendes kosmetisches Ergebnis); • bei Tumoren, die eine HER2-Überexpression aufweisen, oder bei den sogenannten triple-negativen Tumoren ­(TNBC) kann auch bei kleiner Tumorgröße unter 2 cm ­eine neoadjuvante Therapie angedacht werden. Tumoren mit hoher Östrogen- und Progesteronrezeptorexpression, HER2-Negativtät und hohem Differenzierungsgrad erreichen nur selten eine pCR und profitieren bei primärer, brusterhaltender Operabilität nicht von einer neoadjuvanten Therapie.9 Lobulär invasive Tumoren erreichen im Vergleich zu invasiv duktalen Karzinomen mit einer neoadjuvanten Chemotherapie ebenfalls nur selten eine komplette Remission und die primären R1-Raten sind höher.10 Eine retrospektive Analyse zeigt allerdings, dass die 5-Jahres-Lokalrezidivrate auch bei lobulären Karzinomen nicht erhöht ist und daher Patientinnen von einer präoperativen Therapie profitieren können, wenn primär eine BET gar nicht oder nur mit schlechtem kosmetischem Ergebnis möglich ist.11

b. Wahl der neoadjuvanten Therapie

Prospektive randomisierte Studien konnten zeigen, dass eine Anthrazyklin-basierte Chemotherapie, wie sie auch in der adjuvanten Situation angewandt wird, kombiniert mit einem Taxan die höchsten Ansprechraten erzielt.12 In der NSABP-Studie B-27 wurden 2.411 Patientinnen nach 4 Zyklen AC (Doxorubicin und Cyclophosphamid) als neoadjuvante Therapie in 3 Arme randomisiert. Die erste Gruppe erhielt keine weitere Chemotherapie und wurde operiert. Die

zweite Gruppe erhielt noch 4 Zyklen Docetaxel (100 mg/m2) neoadjuvant und die dritte Gruppe wurde operiert und erhielt danach 4 Zyklen adjuvant Docetaxel. Die Ergebnisse zeigen folgendes Bild: Durch die präoperative Addition von Docetaxel zu neoadjuvantem AC konnten eine höhere klinische Responserate (CRR: 91 % vs. 86 %) und eine höhere pathologisch komplette Remission (pCR: 26 % vs. 13 %) erzielt werden. Es wurde aber kein Unterschied im Gesamtüberleben (74 % im neoadjuvanten AC-Arm, 75 % im Kombinationsarm) und im krankheitsfreien Überleben nach 8 Jahren Nachbeobachtungszeit beobachtet (DFS: 59 % vs. 62 %).13 Aktuelle Diskussionen betreffen die Rolle der Platine in der neoadjuvanten Therapie des triple-negativen Mammakarzinoms. Derzeit gibt es Daten von 2 randomisierten Phase-IIStudien, die einen Benefit durch Zugabe von Platinen im neoadjuvanten Setting zeigen. Der GeparSixto-Trial der GBG konnte bei 315 Patientinnen eine signifikant höhere pCR-Rate durch Zugabe von Carboplatin demonstrieren (53 % vs. 37 %; OR: 1,94; 95%-KI: 1,24–3,04).14 Allerdings waren im Platin-Arm mehr Therapieabbrüche wegen Toxizitäten zu verzeichnen (49 % vs. 36 %). Eine Verbesserung des krankheitsfreien Überlebens (86 % vs. 76 %) bei einem medianen Follow-up von 3 Jahren wurde 2015 bei der San Antonio Breast Cancer Conference präsentiert.15 Ähnliche Ergebnisse zeigte eine randomisierte Phase-II-Studie der Cancer and Leukemia Group B (CALGB 40603) mit 443 Patientinnen, bei der sich in den pCR-Raten aber nur moderate Verbesserungen beim rezidivfreien oder Gesamtüberleben nach dreijähriger Beobachtungszeit widerspiegelten. Die Grad-III- und -IV-Toxizitäten waren bei Platin-haltigen „

DFP LITERATUR

19


Schemata höher. Letztlich ist die Entscheidung für die Zugabe von Platinen eine individuelle. Einen größeren Benefit scheinen Patientinnen mit großen triple-negativen und nodal positiven Tumoren sowie mit einer BRCA-Mutation zu haben.16 In der GeparSixto-Studie wurde im Gegensatz dazu kein Vorteil für Platine bei Tumoren mit BRCA-Mutationen gezeigt.17 Tumoren mit einer HER2-Überexpression zeigen ein exzellentes Ansprechen auf eine gegen HER2 gerichtete Therapie. Mit Trastuzumab-basierten Chemotherapien konnte eine pCR bei rund 30 % der so behandelten Patientinnen erreicht werden.18

höhtes Risiko für einen operativen Eingriff und eine Chemotherapie darstellt, gibt es bei Hormonrezeptor-positiven Karzinomen auch die Möglichkeit einer antihormonellen Therapie. Bei niedriger Proliferationsrate (Ki67 < 11 %) scheint der Effekt einer neoadjuvanten endokrinen Behandlung dem einer Chemotherapie sogar vergleichbar.21 Aromatasehemmer sind hier etwas wirksamer als Tamoxifen. Für prämenopausale Frauen gibt es nur wenige Daten zur präoperativen ­endokrinen Therapie und sie sollte daher nur in Ausnahmesituationen in Betracht gezogen werden.22

Der weitere Durchbruch gelang mit der Kombination zweier HER2-Antikörper (Pertuzumab und Trastuzumab) mit einer Anthrazyklin- und/oder Taxan-haltigen Chemotherapie. Hierzu gibt es Ergebnisse von 2 prospektiv randomisierten Phase-II-Studien: In der NeoSphere-Studie (Neoadjuvante Study of Pertuzumab and Herceptin in an Early Regimen Evaluation Trial) wurden 417 Frauen mit HER2-neu-positivem Brustkrebs in 4 Arme randomisiert: Arm A: Docetaxel + Trastuzumab alle 3 Wochen für 4 Zyklen Arm B: Docetaxel + Trastuzumab + Pertuzumab Arm C: Pertuzumab + Trastuzumab ohne Chemotherapie Arm D: Docetaxel + Pertuzumab Nach der Operation erhielten die Patientinnen noch 3 Zyklen FEC (5-FU, Epirubicin, Cyclophosphamid) und Trastuzumab (insgesamt prä- und postoperativ 17 Zyklen). Patientinnen im Arm C erhielten postoperativ zusätzlich zu FEC noch Docetaxel. Die pCR-Raten waren 29 %, 46 %, 17 %, 24 % in den Armen A, B, C, D. Hormonrezeptor-negative Patientinnen erreichten generell eine höhere pCR-Rate als Hormonrezeptorpositive Patientinnen (Arm A: 37 % vs. 20 %; Arm B: 63 % vs. 26 %; Arm C: 29 % vs. 6 %; Arm D: 30 % vs.17 %). Es wurden keine zusätzlichen Toxizitäten und keine erhöhte kardiale Nebenwirkungsrate beobachtet.19

IV. Chirurgische Therapie des Mammakarzinoms

In der Tryphena-Studie wurden 223 Frauen randomisiert: Arm A: 4x Trastuzumab + Pertuzumab + FEC, gefolgt von 4x Docetaxel + Trastuzumab + Pertuzumab Arm B: FEC allein, gefolgt von Docetaxel + Trastuzumab + Pertuzumab Arm C: FEC allein, gefolgt von Docetaxel + Carboplatin + Trastuzumab + Pertuzumab Alle Patientinnen erhielten insgesamt für ein Jahr Trastuzumab. Die pCR-Raten waren 62 % im Arm A, 57 % im Arm B und 66 % im Arm C. Patientinnen mit Hormonrezeptor-negativen Tumoren hatten eine nur etwas höhere pCR-Rate (Range: 64–84 %) im Vergleich zu Hormonrezeptor-positiven Karzinomen (Range: 46–50 %). Alle drei Arme hatten eine gering höhere Inzidenz von kardiovaskulär unerwünschten Ereignissen, insgesamt aber unter 5 %.20 Zusammenfassend kann für das HER2-positive Mammakarzinom eine doppelte Blockade mit Pertuzumab und Trastuzumab in der Neoadjuvans empfohlen werden.

c. Endokrine neoadjuvante Therapie

Wenn der Allgemeinzustand der Patientin (z. B. viele Komorbiditäten, schlechter Performancestatus, hohes Alter) ein er20

DFP LITERATUR

Eine BET mit anschließender Strahlentherapie ist mit einer geringeren Morbidität und keinerlei onkologischen ­Nachteilen gegenüber einer Mastektomie verbunden.23 Einen wesentlichen Vorteil stellen jedoch die bessere Kosmetik und das unveränderte Körperbild dar. Eine Indikation zur Mastektomie liegt vor: • bei multizentrischen Tumoren in separaten Quadranten, bei denen auch mit einer onkoplastischen Operationstechnik kein gutes kosmetisches Ergebnis erzielt werden kann; • bei diffusen malignen Mikrokalzifikationen, die einer ­intraduktalen Ausdehnung entsprechen, und bioptisch verifizierter intraepithelialer Neoplasie (DCIS Grad I–III); • bei einer Vorgeschichte mit einer Strahlentherapie auf der betroffenen Brustseite und keiner Möglichkeit der ­nochmaligen Tumorbettbestrahlung; • wenn nach mehrmaligen Nachresektionen bei den ­Schnitträndern kein ausreichender Sicherheitsabstand ­erzielt werden kann; • bei Patientinnenwunsch, wenn z. B. eine Strahlentherapie nicht infrage kommt, aber maximale onkologische ­Sicherheit gewünscht wird. Die Lokalrezidivrate bei brusterhaltender Operation und Bestrahlung liegt bei 5–22 %, je nach Tumorbiologie und Alter der Patientin. Sie ist erhöht bei jungen Frauen unter 40 Jahren, bei Nodalpositivität und bei negativen Östrogen­rezeptoren sowie bei fehlender Nachbestrahlung. Die Lokalrezidivrate nach einer Mastektomie beträgt 4–14 % und tritt meist in den ersten drei Jahren nach der Operation auf.24 Es gibt daher auch Indikationen zur Strahlentherapie nach erfolgter Mastektomie: Bei lokal fortgeschrittener Erkrankung, wenn der Tumor in die Muskulatur infiltriert sowie ab einer Tumor­ größe von 5 cm bzw. ab 3 tumorbefallenen axillären Lymphknoten ist auch nach einer Ablatio eine Bestrahlung der Brustwand und der Lymphabflusswege erforderlich, damit das Lokalrezidivrisiko gesenkt und das Gesamtüberleben verbessert wird (S3-Leitlinien). Nicht so eindeutig war der Vorteil der Strahlentherapie bei 1–3 Lymphknotenmetastasen. Eine große Metaanalyse, welche 2014 publiziert wurde und die Daten von 22 randomisierten Studien und mit einer Patientinnenzahl von über 8.000 eingeschlossenen Frauen analysierte, konnte einen klaren Vorteil für die Bestrahlung bei befallenen Lymphknoten zeigen. So wurden eine signifikante Reduktion des 10-Jahres-Lokal- und -Gesamtrezidivriskos sowie eine Senkung der Brustkrebsmor-


talität nach 20 Jahren bei 1.314 Patientinnen mit 1–3 befallenen Lymphknoten beschrieben.25

a. Schnittränder: Was bedeutet „im Gesunden reseziert“?

Im Februar 2014 hat die Society of Surgical Oncology and the American Society of Radiation Oncology (SSO-ASTRO) „No Ink on Tumor“ als Richtlinie für eine R0-Resektion (Resektion im Gesunden) definiert, das heißt „keine Tumorzelle am gefärbten Schnittrand“.26 Diese Entscheidung basiert auf einer 2014 publizierten Metaanalyse von 33 Studien.27 Seit dieser Publikation wurde die Nachresektionsrate bei BET in den USA signifikant gesenkt, wie eine Auswertung der American Society of Breast Surgeons Mastery (ASBrS Mastery), einer qualitätssichernden Plattform für Mammachirurgen, ergab.28 Die Nachresektionsrate betrug im Zeitraum Juni 2014 bis Juni 2015 20,2 % (2.482/13.297) im Vergleich zum Zeitraum vor der Publikation der SSO-ASTRA-Richtlinien, nämlich von Jänner 2013 bis Jänner 2014 mit 16,5 % (1.851/12.805). Diese Senkung um 3,8 % ist statistisch signifikant (p = 0,004). Ausgeschlossen bei dieser Auswertung wurden das rein duktale Karzinom in situ (DCIS) und Hochrisikoläsionen. Im Einzelfall sind bei knappen Schnitträndern immer die multimodale Expertise des Operateurs, des präoperativen radiologischen Bildes, der Pathologie und des onkologisch tätigen Arztes sowie die Einbeziehung der Patientin entscheidend für das weitere Vorgehen.

b. Stellenwert der axillären Lymphknoten

Der axilläre Lymphknotenstatus ist ein wichtiger prognostischer Faktor beim Mammakarzinom. Die Sentinel-NodeBiopsie (SLNB) wurde mittlerweile der Standard zur Evaluierung von axillären Lymphknotenmetastasen bei klinisch und radiologisch unauffälligem Befund in der Achsel.29 Die Falsch-negativ-Rate nach einer SLNB ist mit 5–10 % niedrig (Sensitivität 90–95 %). Veronesi et al. (2010) konnten auch zeigen, dass die axilläre Rezidivrate selbst nach falsch negativen SLNB mit unter 4 % sehr niedrig ist.30 Seit der Publikation der ACOSOG-Z0011-Studie im JAMA 201131 entbrannte eine Diskussion in den Fachgesellschaften, ob bei 1–2 positiven Sentinel-Lymphknoten auch auf eine axilläre Lymphknotendissektion verzichtet werden kann. Diese Studie konnte zeigen, dass bei Tumoren unter 5 cm und klinisch unauffälliger Axilla auch bei Vorliegen von 1–2 Makrometastasen der Verzicht auf eine axilläre Lymphknotendissektion nicht mit einer erhöhten regionalen Rezidivrate einhergeht und es zwischen den Gruppen keinen Unterschied im 5-Jahres-Gesamtüberleben gibt. Allerdings wurde diese Studie frühzeitig geschlossen und die gewünschte Patientinnenzahl nicht erreicht. Weiters waren 50 % der Frauen lediglich mit Mikrometastasen eingeschlossen worden und ein Großteil wurde durch tangentiale Felder zusätzlich in der Axilla nach der Operation bestrahlt. Im AMAROS-Trial der European Organisation for the Research and Treatment of Cancer (EORTC) wurden 4.800 Patientinnen mit Tumoren < 5 cm eingeschlossen. Patientinnen mit 1–2 positiven Sentinel-Lymphknoten (n = 1.425) wurden randomisiert in axilläre Dissektion (ALND) versus Strahlentherapie, welche die regionalen Lymphknotenstationen miteinbezieht.

In der ALND-Gruppe (n = 672) hatten 33 % einen zusätzlich befallenen Lymphknoten. Bei einer medianen Beobachtungszeit von 6,1 Jahren gab es nur sehr wenige Rezidive in der Axilla, nämlich 4 in der Gruppe, in der die axillären Lymphknoten entfernt wurden, und 7 in der Gruppe, die nur bestrahlt wurde. Allerdings war die Zahl der Lymphödeme nach 5 Jahren in der Gruppe mit der ALND signifikant höher. Auch diese Studie hat aber ihre Schwachpunkte: Mit einer medianen Lymphknotenzahl von 17 scheint es, als wäre die chirurgische Lymphknotenentfernung sehr radikal ausgefallen und damit die sehr hohe Morbidität im Chirurgie-Arm gut erklärbar. Die Beobachtungszeit ist relativ kurz, die Anzahl der unerwünschten Ereignisse gering und die meisten Patientinnen, die eingeschlossen wurden, hatten relativ günstige prognostische Tumoren: 77 % hatten nur einen befallenen Lymphknoten und 44 % hatten davon nur eine Mikrometastase.32 Etwas eindeutiger ist es bei reinen Mikrometastasen im Sentinel-Lymphknoten. Eine große, randomisierte Studie (IBCSG 23-01) der International Breast Cancer Study Group verglich eine ALND mit alleiniger Sentinel-Node-Biopsie bei Mikrometastasen im Sentinel. Nach einer medianen Beobachtungszeit von 5 Jahren gab es keinen signifikanten Unterschied in der DFS-Rate zwischen den beiden Gruppen (88 % mit ALND, 84 % ohne ALND; HR: 0,78; 95%-KI: 0,55–1,22). Das Gesamtüberleben war fast ident (97,6 % mit ALND vs. 98,0 % ohne ALND).33 Zusammenfassend lässt sich sagen, dass bei Mikrometastasen im Sentinel-Lymphknoten auf eine Lymphadenektomie der Axilla verzichtet werden kann. Bei 1–2 befallenen SentinelLymphknoten kann man auf eine ALND verzichten, wenn die Patientin den Einschlusskriterien der ACOSOG Z0011 entspricht. Hier ist es aber von Vorteil, wenn das Vorgehen für den Einzelfall in einer interdisziplinären Besprechung (Operateur, Strahlentherapeut, Onkologe) diskutiert und die Entscheidung selbstverständlich mit „informed consent“ der betroffenen Patientin gefällt wird. Um weitere Daten von solchen Patientinnen zu akquirieren, haben wir in Österreich ein Register für diese Frauen eingeführt (ABCSG 33R). Derzeit sind 100 Frauen im Register eingeschlossen; eine sinnvolle Analyse wird in ein paar Jahren Aufschluss über die Sicherheit und die Notwendigkeit einer Strahlentherapie geben.

V. Adjuvante Therapie Eine systemische Adjuvanstherapie (Vorbeugungstherapie) soll das systemische Rezidivrisiko verringern und das Gesamt­ überleben steigern. Das Mammakarzinom ist eine sehr heterogene Erkrankung. Die bereits angeführten prognostischen und prädiktiven ­Marker (HR-Status, HER2-Status, Grading, Proliferationsrate, Tumorgröße, Nodalstatus) ermöglichen ein Abschätzen der Rezidiv­ wahrscheinlichkeit. Prädiktive Marker geben darüber hinaus Auskunft, ob die Patientin mit hoher Wahrscheinlichkeit auf eine bestimmte Therapie ansprechen wird. So eignen sich Hormonrezeptor-positive Tumoren für eine antihormonelle Therapie, während Karzinome mit HER2-Überexpression üblicherweise hervorragend auf eine HER2-gerichtete „

DFP LITERATUR

21


­ herapie ansprechen. Die Art der Therapie und der mögliche T Benefit sind unter anderem von den oben genannten Faktoren sowie von vorhandenen Komorbiditäten abhängig. Der in Abbildung 2 dargestellte Pfad zeigt auf, welche Parameter und Faktoren zur jeweiligen Therapieentscheidung führen können.

0,66; p = 0.01). Im OS war kein Unterschied zu verzeichnen.35 Auch die 2013 publizierte ATLAS-Studie konnte einen Vorteil für die Einnahme von Tamoxifen für 10 Jahre im Vergleich zu 5 Jahren zeigen, was als weiterer prinzipieller Hinweis gewertet werden kann, dass bei luminalen Tumoren durch Verlängerung der endokrinen Therapie das Risiko für Spätrezidive gesenkt werden kann.36 Derzeit lässt sich also sagen, dass bei erhöhten Risikofaktoren und guter Verträglichkeit der Medikation ein individuelles Vorgehen bezüglich einer verlängerten Einnahme der antihormonellen Therapie mit der Patientin vereinbart werden sollte (Nutzen-Risiko-Abwägung). Bei prämenopausalen Frauen ist die orale Einnahme von Tamoxifen für 5–10 Jahre empfohlen. Wird eine Frau in den ersten 5 Jahren der Tamoxifen-Einnahme postmenopausal, hat ein Switch auf einen AI einen Vorteil im Überleben gezeigt. Eine Ovarialsuppression mit einem GnRH-Analogon (Gonadotropin-releasing Hormone) wird kontrovers gesehen. Studien (SOFT-Trial, TEXT-Trial, ABCSG 12) mit der Fragestellung, ob eine Aromatasehemmertherapie plus ovarielle Funktionsunterdrückung (OFS; GnRH-Analogon, Strahlentherapie, Ovarektomie) im Vergleich zur Tamoxifen (+/- OFS) bei prämenopausalen Patientinnen einen Benefit bringt, konnten keine signifikanten Unterschiede im Hinblick auf DFF oder OS für das Gesamt­ kollektiv zeigen. Jedoch gibt es eine Subgruppe von Hochrisiko-

a. Adjuvante endokrine Therapie

Alle Patientinnen mit einem luminalen Tumor sollten eine antihormonelle Therapie für zumindest 5 Jahre erhalten. Hier haben sich bei postmenopausalen Patientinnen die Aromatase­ hemmer (AI) gegenüber Tamoxifen als meist besser verträglich erwiesen und sind mit einem besseren DFS verbunden. Im OS gibt es keinen Unterschied. Man kann den AI upfront beginnen oder nach 2–3 Jahren von Tamoxifen auf den AI wechseln, aber auch die umgekehrte Vorgangsweise ist möglich. Sofern die Patientin initial 5 Jahre Tamoxifen erhalten hat, erscheint nach dem MA.17-Trial eine Fortsetzung der Behandlung mit dem Aromatasehemmer Letrozol über weitere 5 Jahre sinnvoll. Generell wird eine Dauer der Aromatasehemmertherapie von 5 Jahren angestrebt.34 Ein kürzlich im New England Journal of Medicine erschienener Artikel zeigte nun eine weitere Reduktion des Rückfallrisikos und der Inzidenz von kontralateralen Brustkrebsrezidiven von 34 % bei Einnahme von Letrozol für weitere 5 Jahre auf insgesamt 10 Jahre (mediane Nachbeobachtungszeit: 6,3 ­Jahre; HR:

Abb. 2: Wahl der (neo-)adjuvanten Therapie nach Biomarkerexpression und Phänotypus ER

+

-

HER2 (+)

HER2 (-) (triple negative)

Ductal

ChT ChT + T (except ­possibly T1a lesions)

Luminal B HER2 (+)

Special ­histological types, N, no other risk factors

HER2 (-)

Luminal B HER2 (-)

Conservation or ChT ChT + T + ET (except ­possibly T1a lesions)

Luminal A

ET (ChT in selected high risk cases)

ET + ChT (depending on level of endocrine expression, proliferation, genomically assessed risk, tumour burden and/or patient preference) ER = oestrogen receptor; HER2 = human epidermal growth factor 2 receptor; ChT = chemotherapy; ET = endocrine therapy; T = trastuzumab nach: Senkus E et al., Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Annals Oncol 2015; 26(Suppl. 5)8–30

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prämenopausalen Patientinnen, die eine Verbesserung des ­rezidivfreien 5-Jahres-Überlebens von 87 % versus 91 % (HR: 0,72; 95%-KI: 0,60–0,85) mit einer kombinierten Therapie von Aromatasehemmer und OFS aufwiesen. Die ovarialsuppressive Therapie wird dabei für 2–5 Jahre durchgeführt, wobei bei Kombination mit einem Aromatasehemmer eine Dauer von 5 Jahren sinnvoll erscheint. Auch an diesem Beispiel lässt sich gut erkennen, dass die Mammakarzinomtherapie von vielen Faktoren abhängt und auch die Nebenwirkungen sowie die Lebensqualität der Frauen in die Entscheidung einbezogen werden sollten.37

b. Adjuvante Chemotherapie

Eine adjuvante Chemotherapie ist bei allen triple-negativen und HER2-positiven Karzinomen indiziert (mit Ausnahme sehr kleiner, nodal-negativer Tumoren). Bei Hormonrezeptorpositiven Tumoren wird eine Chemotherapie bei zusätzlichen Risikofaktoren, wie z. B. erhöhte Tumorlast, Grading 3 oder hohe Proliferationsrate, empfohlen. Ein Therapiealgorithmus findet sich in Abbildung 2.

c. Adjuvante Therapie bei HER2-neu-positiven Tumoren

Bei HER2-positiven Tumoren ist eine adjuvante Antikörpertherapie mit Trastuzumab über insgesamt ein Jahr Standard.38

d. Stellenwert der Bisphosphonattherapie

Die prophylaktische Einnahme von Bisphosphonaten kann Frauen mit einem niedrigen Östrogenspiegel (durch Ovarialsuppression oder wenn sich die Frau bereits länger in der Postmenopause befindet) angeboten werden, da es eindeutige Hinweise für eine Verbesserung des DFS gibt. Zusätzlich wirkt man der Nebenwirkung des Knochendichteverlusts durch Aromatasehemmer entgegen. Die Einnahme der Bisphosphonate kann oral oder in Form einer halbjährlichen Infusion mit Zoledronsäure für die Dauer von 3–5 Jahren gemeinsam mit der Gabe von Vitamin D und Kalzium erfolgen.39 Eine signi-

Kesson EM et al., BMJ 2012; 344:e2718 Gralow JR et al., JCO 2008; 26:814 3 Fisher B et al., Lancet Oncol 2016;17(8):1158–70 4 siehe Empfehlungen „Rekonstruktive Eingriffe nach Mastektomie der ­österreichischen Gesellschaft für Senologie“; senologie.at/files/empfehlung_rekovkollaugust14.pdf 5 Cortazar P et al., Lancet 2014: 884:164 6 Cortazar P et al., Lancet 2014: 884:164 7 Cortazar P et al., JCO 2012; 30:1796 8 Li X et al., AJCP 2016; 145(6):871–78 9 Schott AF et al., JCO 2012; 30(15):1747–49 10 Boughey JC et al.,Ann Surg Oncol 2009; 16: 1606–11 11 Fitzal F et al., Ann Surg Oncol 2012; 19:519–26 12 Bear HD et al., JCO 2006; 24(13):2019; Huber J et al., Breast Cancer Res Treat 2010; 124:133; Rastogi P et al., JCO 2008; 26:778 13 Bear HD et al., JCO 2006; 24(13):2019; Rastogi P, Anderson SJ, Bear HD et al., JCO 2008; 26:778

fikante Reduktion der Frakturrate und eine nicht signifikante Reduktion des Rezidivrisikos wurden durch den Einsatz von Denosumab in der ABCSG-18-Studie gezeigt. Eine Therapieempfehlung kann derzeit allerdings noch nicht erfolgen.

VI. Zusammenfassung Das frühe Mammakarzinom als häufigste Krebserkrankung bei Frauen stellt mit seinen heterogenen Eigenschaften eine Herausforderung für die Behandlung dar. Eine enge kooperative Zusammenarbeit von Spezialisten unterschiedlicher Fachrichtungen hat sich als Vorteil für die Patientinnen heraus­ gestellt. Die Planung einer optimalen Therapie be­ginnt mit der exakten Diagnose. Von den Fachärzten für Radiologie ist eine Beschreibung der Lage und der Ausdehnung des Tumors für die Operationsplanung unerlässlich. Die Pathologie liefert die wesentlichen Eigenschaften des Tumors, welche auf das voraussichtliche Ansprechen auf eine systemische Therapie schließen lassen. Aus diesen Informationen können dann die Operateure und Onkologen die Abfolge der nötigen Therapie­ schritte gemeinsam mit der Patientin planen. Es hat sich herausgestellt, dass triple-negative und HER2positive Tumoren auf eine Chemotherapie am besten ­ansprechen und somit bei dieser Patientinnengruppe eine Brusterhaltung noch wahrscheinlicher ist. Es wird nach weiteren Tumor­eigenschaften geforscht, die uns die Therapieentscheidung erleichtern. Eine BET mit anschließender Strahlentherapie ist genauso sicher wie eine Mastektomie, ebenso hat sich die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie als Standard zur Evaluierung des Lymphknotenstatus bewährt. Diskutiert wird derzeit noch, ob bei 1–2 positiven Sentinel-Lymphknoten auf eine radikale Lymphadenektomie verzichtet werden kann. Eine maßgeschneiderte Therapie für jede einzelne Patientin mit einem frühen Mammakarzinom zu finden, um die Mortalität zu senken, ist das Ziel weiterer Forschungen. ■

Von Minckwitz G et al., Lancet Oncol 2014; 15:747 Von Minckwitz G et al., SABCS 2015; S2–04 16 Sikov WM et al., J Clin Oncol 2015; 33:13; Sikov WM et al., SABCS 2015; S2–05 17 Von Minckwitz G et al., SABCS 2015; S2–04 18 Untch M et al., Lancet Oncol 2012;13(2):135–44 19 Gianni L et al., Lancet Oncol 2012; 13:25 20 Schneeweiss A et al., Cancer Research 2011; 71(Suppl. 24): Abstract S5–6 21 Alba E et al., Ann Oncol 2012; 23:3069–74 22 Eiermann W et al., JCO 2005; 23:5108 23 Clarke M et al., Lancet 2005; 366:2087 24 Miles RC et al., Ann Surg Oncol 2012: 19:1153 25 EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group), McGale P et al., Lancet 2014; 383: 2127 26 Moran MS et al., Ann Surg Oncol 2014; 21(3): 704–16 27 Houssami N et al., Ann Surg Oncol 2014; 21(3):717–30

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2

15

Schulmann AM et al., Ann Surg Oncol 2017; 24(1):52–58 29 National Comprehensive Cancer Network (NCCN): NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology 2016 30 Veronesi U et al., Ann Surg 2010; 251:595 31 Guiliano AE et al., JAMA 2011; 305:569 32 Donker M et al., Lancet Oncol 2014; 15:1303 33 Galimberti V et al., Lancet Oncol 2013; 14:297 34 Goss PE. Breast Cancer Res Treat 2007 Oct; 105(Suppl. 1):45–53 35 Goss PE et al., NEJM 2016; 375(3):209–19 36 Davies C et al., Lancet 2013; 381:805–16 37 Gnant M et al., NEJM 2009; 360:679; Francis PA et al., NEJM 2015; 372:436; Regan MM et al., JCO 2016; 34:2221 38 Piccart-Gebhart J et al., NEJM 2005; 353:1659–72 39 Coleman R et al., SABCS 2013; S4–07; Gnant M et al., NEJM 2009; 360:679–91; Hadji P et al., Ann Oncol 2016 Mar; 27(3):379–90 28

ÄRZTLICHER FORTBILDUNGSANBIETER:

LECTURE BOARD:

Österreichische Gesellschaft für Chirurgie

Univ.-Prof. Dr. Rupert Bartsch Univ.-Prof. Dr. Florian Fitzal Priv.-Doz. Dr. Michael Hubalek

DFP LITERATUR

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E T K UN

P

P F D

die FRAGEN Multimodale Therapie des frühen Mammakarzinoms Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Multiple-Choice-Fragen. Für den Erwerb von 2 DFP-Punkten müssen 4 von 6 Fragen korrekt beantwortet sein. Eine Frage gilt als richtig ­beantwortet, wenn alle möglichen richtigen Antwortoptionen angekreuzt sind. Die erlangten Punkte werden direkt Ihrem Online-Fortbildungskonto gutgeschrieben. So kommen Sie zu Ihren Punkten:

„„Online: www.diepunkteon.at/fruehma

oder www.meindfp.at – dort haben Sie auch die Möglichkeit, die Teilnahmebestätigung herunterzuladen.

Gültigkeit des Fragebogens: Juli 2020



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1. Für eine optimale Therapieplanung sind folgende Faktoren ­ausschlaggebend: (3 richtige Antworten) a) Größe (Ausdehnung) des Tumors b) Alter der Patientin c) Tumorbiologie aus der Stanzbiopsie des Tumors d) klinischer Lymphknotenstatus der Axilla

¨ ¨ ¨ ¨

2. Eine neoadjuvante Therapie wird empfohlen bei: (3 richtige Antworten) a) lokal fortgeschrittenen Tumoren b) triple-negativen Tumoren c) Tumoren mit HER2-neu-Überexpression d) Tumoren mit hoher Östrogen- und Progesteronrezeptorexpression

¨ ¨ ¨ ¨

3. Eine Resektion erfolgt im Gesunden, wenn ... (1 richtige Antwort) a) der Resektionsrand mindestens 1 mm ist. ¨ b) der Resektionsrand größer als 2 mm ist. ¨ c) der Resektionsrand keine Tumorzelle am gefärbten Resektionsrand zeigt. ¨ d) die Resektion in allen Richtungen ausreichend im Gesunden ist. ¨

4. Welche der folgenden Aussagen ist falsch? (1 richtige Antwort) a) Die Sentinel-Node-Biopsie ist der Standard zur Evaluierung des  ¨ regionalen Lymphknotenstatus bei klinisch unauffälligem Befund in der Achsel. b) Die Falsch-negativ-Rate nach einer Sentinel-Node-Biopsie ist  ¨ mit 5–10 % n­ iedrig (Sensitivität 90–95 %). c) Bei einer Mikrometastase (< 2 mm) im Sentinel-Lymphknoten sollte  ¨ eine axilläre Dissektion erfolgen, um ein axilläres Rezidiv zu verhindern. d) Die AMAROS-Studie konnte zeigen, dass bei 1–2 positiven  ¨ Sentinel-Lymph­knoten der Verzicht auf eine axilläre Lymphknotendissektion bei Bestrahlung der regionalen Lymphknotenstationen keine Nachteile für die Patientin hat.

5. Eine 65-jährige Frau mit einem 3 cm großen Tumor und klinisch unauffälligen Achsellymphknoten wird biopsiert. Die Histologie ergibt: invasiv duktales Karzinom, Östrogenrezeptor 100 % positiv, Proges­ teronrezeptor negativ, Ki67-Level: 30 %, HER2-neu-­­Über­expression. Welche Therapien würden Sie dieser Patientin ­vorschlagen? (4 richtige Antworten) a) brusterhaltende Operation mit Sentinel-Node-Biopsie und Strahlentherapie b) Mastektomie mit Sentinel-Node-Biopsie c) neoadjuvante Chemotherapie sowie Pertuzumab und Trastuzumab d) adjuvante Therapie mit Trastuzumab für ein Jahr (17 Zyklen) e) adjuvante Therapie mit einem Aromatasehemmer

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6. Welche Aussage ist richtig? (1 richtige Antwort) a) Die Tumorgröße und der Nodalstatus sind beim Mammakarzinom  ¨ für die ­Therapieplanung von größerer Bedeutung (ausschlaggebender) als der ­Hormonrezeptor- und der HER2-neu-Status. b) Bei einer Tumorgröße ab 5 cm ist eine brusterhaltende Operation  ¨ generell nicht indiziert. c) Das Mammakarzinom ist eine heterogene Erkrankung mit einer  ¨ Vielfalt von ­Therapiemöglichkeiten, bei der durch eine enge Zusammenarbeit von ­Spezialisten unterschiedlicher Fachrichtungen die Brustkrebssterblichkeit gesenkt werden kann. d) Eine neoadjuvante Chemotherapie ist nur für Patientinnen mit  ¨ klinisch suspekten axillären Lymphknoten von Vorteil.


DFP LITERATUR

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Foto: feel image – Fotogtrafie e.U. – Felicitas Matern

Fachkurzinformation siehe Seite 61


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FP-

PUN

KTE

Lehrziel: Komplementäre Krebsbehandlungen werden neben der klinischen onkologischen Therapie eingesetzt. Welche dieser ­Therapien können sinnvoll ergänzend eingesetzt werden, zu welchen Therapien sind wissenschaftliche Ergebnisse bekannt, die die Indikation und auch Kontraindikationen bzw. Interaktionen definieren und so einen sicheren Einsatz auch neben klinischen Therapien ermöglichen?

Komplementäre Krebsbehandlungen Publiziert: Jänner 2017, gültig bis Jänner 2020 Quelle: diePUNKTE Onkologie 1/17, S. 3–9 Test absolviert: 951 Ärzte (Stand: 11.1.2018)

D

ie Mehrzahl der an Krebs erkrankten Österreicher wünscht sich eine Ergänzung der klinischen Krebstherapien durch komplementärmedizinische Behandlungen. Die besonderen Erfolge der klinischen Medizin bei der Verlängerung des rezidivfreien Intervalls und der Überlebenszeit oder der Heilung stehen im Mittelpunkt. Moderne klinische Behandlungstherapien können heute individuell große Erfolge bei der Bekämpfung einer Krebserkrankung bewirken. Komplementärmedizin wirkt ergänzend, um die Heilungschancen und die Lebensqualität des Patienten zu verbessern. Sie fördert die Selbstheilungsprozesse unter Einbeziehung Tab. 1: 3-Säulen-Modell – 10 Elemente

Foto: feel image – Fotogtrafie e.U. – Felicitas Matern

Ganzheitliches onkologisches Konzept Beeinflussung des Immunsystems

Misteltherapie Enzymtherapie

Antioxidative ­Unterstützung

Vitamin D Spurenelemente, CU, Zn, Mg, Selen L-Carnitin

Überdenken des ­täglichen ­Lebensablaufs

Ernährungsberatung Fernöstliche Therapien Pflanzliche Therapien Zahnärztliche Begutachtung Bewegungstherapie Chronomedizin Psychologische Begleitung

Univ.-Ass. Prof. Dr. Leo Auerbach Medizinische Universität Wien – AKH Wien Gerichtlich beeideter und zertifizierter Sachverständiger Rahlgasse 1/12, A-1060 Wien T: 585 6000, F: 581 09 52 www.ordination-auerbach.at E: leo.auerbach@meduniwien.ac.at

AUTOR

Fact Box

der individuellen Situation des Patienten in das Heilverfahren. Gerade durch die Erfolge der klinischen Medizin spielen der Erhalt der Lebensqualität unter und nach einer Krebstherapie (chirurgische Interventionen, Chemo- und/oder Strahlen­ therapie, monoklonale Antikörper, antihormonelle Therapien usw.), die Beherrschung der Nebenwirkungen und die ­schnelle Rehabilitation in den persönlichen Alltag oder in die Arbeitsroutine eine zunehmend wichtige Rolle. Der ganzheitliche Behandlungsansatz (Tab. 1) als gleich­ berechtigter zusätzlicher Partner neben der klinischen, onkologisch wirksamen Behandlungsstrategie wird heute von der überwiegenden Mehrheit der Patienten als wichtiger Teil der gesamten Krebsbehandlung empfunden. Nationale und inter­ nationale Studien zeigen, dass 60–70 % aller Krebskranken „komplementäre Therapien“ erhalten. Im Unterschied zu alternativen Methoden, deren Vertreter eine klinische Behandlung durch Krebsmedikation (Chemotherapie, Immuntherapie usw.) und Bestrahlung ablehnen, sind komplementäre Behandlungsoptionen begleitend, zusätzlich und unterstützend. Das National Institute of Health schätzt die Anzahl der derzeit weltweit bekannten komplementären Ansätze auf weit über 4.000, diese sind jedoch regional unterschiedlich gewichtet. In Mitteleuropa werden die in Tabelle 2 angeführten komplementären Therapien am häufigsten genannt. David Sackett definierte 1996 die EBM (Evidence-based ­Medicine) als Zusammenwirken der besten wissenschaftlichen Forschungsergebnisse mit der klinischen Einschätzung und der individuellen Erfahrung der Ärzte. In den letzten 20 ­Jahren haben sich immer mehr komplementäre Verfahren der wissen­schaftlichen Prüfung bezüglich Sicherheit und Wirksamkeit unterzogen und wurden in internationalen sowie nationalen medizinischen Journalen publiziert. „

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Tab. 2: Komplementäre ganzheitliche Krebsbehandlung Ernährung Diäten Bewegung Qigong Tai-Chi TCM Vitamine Selen Spurenelemente Immuntherapien Thymuspräparate Irisdiagnostik

Homöopathie Homotoxikologie Haifischknorpel Aromatherapie Kinesiologie Komplementäre ­Zahnmedizin Kneippkuren Schamanismus Mikroimmuntherapie Hyperthermie Ukrain Dendritische Zelltherapie

Phytotherapie Weihrauch Krallendorn Cannabis Mistel Enzymtherapie Phytoöstrogene Ayurveda Insulin-potenzierte Therapie (ITP) Hyperthermie Niedrig dosiertes ­Naltrexon (LDN) u.v.m.

Zunehmend werden auch prospektive Untersuchungen zur möglichen onkologischen Wirksamkeit veröffentlicht. Der behandelnde Onkologe sollte über den Einsatz komplementärer Therapien informiert werden. Ausgehend von diesen wissenschaftlichen Informationen zu Wirkung, Kontraindikationen und Wechselwirkungen sind die folgenden therapeutischen Anwendungen besonders hervorzuheben und werden näher besprochen:

Misteltherapie In Mitteleuropa ist sie die häufigste und wissenschaftlich am besten untersuchte komplementäre Therapie bei einer Krebs­ erkrankung. Aufzeichnungen zur Anwendung der Mistel als Heilpflanze reichen bis in das 4. vorchristliche Jahrhundert zurück. Die Anwendung speziell zubereiteter Mistelinjektionspräparate in der Tumortherapie geht auf Rudolf Steiner, den Begründer der Anthroposophie, und seine ärztliche Mitarbeiterin Ita Wegman zurück. 1917 wurden die ersten Patienten mit in­ operablen Karzinomen mit Mistelinjektionen behandelt, wo­ bei eine Besserung der Schmerzen und anderer tumorbedingter Beschwerden beobachtet wurde. Als wesentlich für die Wirksamkeit der Mistel wurde schon damals die Anregung von Fieber und entzündlichen Prozessen in der Tumorumgebung angesehen. In den deutschsprachigen Ländern werden am häufigsten Extrakte aus Viscum album L. (VAL), der europäischen Mistel, eingesetzt. Bei dieser Pflanze werden mehrere Unterarten unterschieden, die jeweils auf einen bestimmten Wirtsbaum spezialisiert sind: • Tannenmistel (Weißtanne) (Abietis) • Laubbaummistel (alle Laubhölzer mit Ausnahme von ­Buchen) (z. B. Mali, Quercus, Populus) • Kiefernmistel (Kiefer; selten Lärche, Fichte) (Pini) Als onkologisch relevante Inhaltsstoffe finden sich in Mistel­ extrakten u. a. Mistellektine, Viscotoxine und andere niedermolekulare Proteine, Polysaccharide, Oligosaccharide, Flavonoide sowie Triterpene. 28

DFP LITERATUR

Nach aktuellem Stand der Forschung entfalten isolierte Komponenten nicht dieselbe Effektivität wie der Gesamtextrakt. In einer Vergleichsstudie mit einem reinen Mistellektin-­Präparat wurde eine vergleichsweise geringere Wirksamkeit nachgewiesen.

Studienlage

In vitro wirken Mistelextrakte auf Krebszellen schon in niedriger Dosierung hoch zytotoxisch. Sie hemmen das Wachstum und induzieren die Apoptose. Mistelextrakte stimulieren in vitro wie auch in vivo das körpereigene Immunsystem und induzieren verschiedene Zytokine, insbesondere TNF-α, IL-1, IL-6, γ-Interferon), β-Endorphin und Entzündungsmediatoren (CRP). Ferner haben Mistelextrakte eine DNA-stabilisierende Wirkung außerhalb der malignen Zellen durch Reduktion der Schwesterchromatid-Austauschrate. Indirekte Antitumor­ aktivität wird über die Beeinflussung der Angiogenese initiiert. Vereinzelt wurden auch eine Verbesserung der Hämato­poese nach zytoreduktiver Therapie sowie eine Verminderung der Immunsuppression beobachtet. Zur klinischen Anwendung von Mistelextrakten bei Krebs­ patienten liegen zahlreiche Einzelfallberichte und klinische Studien bei den verschiedensten Krebserkrankungen vor. Bisher wurde die Misteltherapie in mehr als 150 publizierten Studien untersucht. 46 klinische Studien waren prospektiv, 39 waren Kohortenstudien und 34 retrospektiv vergleichende Untersuchungen. Insgesamt zeigen die vorliegenden kontrollierten klinischen Studien fast durchgehend positive Ergebnisse im Bereich von Überlebensparametern (Gesamtüberleben, krankheitsfreies Überleben), Lebensqualität und Verträglichkeit von Operation, Chemo- und Radiotherapie.

Wirksamkeit

1) Steigerung der körpereigenen Abwehr- und Ordnungs­kräfte, 2) verbesserte Verträglichkeit der Chemo- und/oder Strahlentherapie, 3) Verbesserung des Allgemeinbefindens und der Leistungsfähigkeit, unabhängig von der Tumorsituation, 4) Linderung von tumorbedingten Schmerzen.

Lebensqualität

Die Lebensqualität und die Verträglichkeit der Chemo- oder Strahlentherapie unter Misteltherapie waren signifikant ­besser als in der Kontrollgruppe. Es zeigten sich insbesondere eine deutliche Verbesserung der Erschöpfung (Fatigue), des ­Schlafes, von Übelkeit/Erbrechen, Appetitlosigkeit, Durchfall, Angst und Schmerzen sowie eine deutliche Steigerung der Leistungsfähigkeit und eine Reduzierung der Infektanfälligkeit (prospektive Multicenterstudien bei 223 Ovarial-, nichtkleinzelligen Lungen- und Darmkarzinomen; eine doppel­ blinde, placebokontrollierte, randomisierte Studie an 352 Mammakarzinom-Patientinnen; Cochrane-Metaanalyse 2008, Kienle-Metaanalyse 2011). Die aktuellen Empfehlungen der deutschen Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO; Mammakarzinom) aus dem Jahr 2016 beurteilen die Misteltherapie zur Reduktion therapieassoziierter Nebenwirkungen mit Evidenzlevel 1A.

Überleben

Eine randomisierte, kontrollierte Phase-III-Studie von Tröger et al. (Eur J Cancer 2013) zeigte bei 220 Patienten mit lokal


Abb.: Medianes Überleben unter Viscum album L. vs. Kontroll­ gruppe bei Patienten mit weit fortgeschrittenem/metastasiertem ­Pankreaskarzinom, die nicht für eine Chemotherapie infrage kamen (n = 220); RCT 100 %

Medianes Gesamtüberleben Kontrolle = 2,7 Monate VAL = 4,8 Monate HR = 0,49 95%-KI = 0,36–0,65 p < 0,0001 (Cox)

Überleben

75 %

50 %

25 %

VAL Kontrolle zensuriert

0% 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Monate VAL = Viscum album L.

nach: Tröger W et al., Eur J Cancer 2013; 49:3788–97

fortgeschrittenem oder metastasiertem Pankreaskarzinom neben der deutlichen Verbesserung der Lebensqualität im Vergleich zu Best Supportive Care eine signifikante und klinisch relevante Verlängerung des Überlebens von 2,7 auf 4,8 Monate (p < 0,0001) (Abb.). In einzelnen Studien zeigte sich ein positiver Trend bei Darmkarzinomen, Melanomen, gynäkologischen Karzinomen und Mammakarzinomen. Derzeit laufen in Deutschland und in den USA prospektive Mistel-Studien bei Pankreas- und Kolonkarzinomen mit dem primären Endziel des Überlebensvorteils.

Indikation

Das wesentliche Ziel der Therapie ist die bestmögliche Unter­ stützung des Tumorpatienten zur Verbesserung seiner Lebens­ qualität. Die Misteltherapie kann vor, während und nach einer Chemo- oder Strahlentherapie eingesetzt werden. Der Beginn einer Misteltherapie bei schon laufender Chemotherapie sollte mit dem therapieführenden Onkologen besprochen werden. Die Misteltherapie kann bei allen „soliden“ Krebserkrankungen (Mammakarzinom, alle gynäkologischen Karzinome, ­Prostata-, Lungen-, Darm-, Leber- und Blasenkrebs) sowie Melanomen und Sarkomen sowohl vor als auch neben oder nach klinischen Therapien (Chemo-/Strahlentherapie, antihormonelle Therapien, Antikörpertherapien) eingesetzt werden: • bei allen soliden Krebserkrankungen (begleitend ­neoadjuvant, adjuvant und palliativ) • als Begleittherapie neben einer Hormon-, Strahlen- und Chemotherapie

Nebenwirkungen

Cochrane-Metaanalysen (2008) bescheinigen der Mistel­therapie eine hohe Verträglichkeit bei nur wenigen dokumentierten Nebenwirkungen (Tab. 3). Leichtes Fieber (Zunahme um > 1 °C) oder Schwellungen von Lymphknoten sind möglich; hier sollte in Absprache mit dem behandelnden Arzt bis zum Abklingen der Reaktion pausiert und danach die Dosis reduziert oder der Wirtsbaum gewechselt werden. Echte Allergien oder Schockreaktionen treten äußerst selten auf. Bei allergischen Reaktionen muss das Präparat abgesetzt werden.

Kontraindikationen/niedrige Dosierung/Pausieren

• Nicht eingesetzt bzw. nur niedrig dosiert werden sollte die Misteltherapie bei allen akut entzündlichen und hoch fieberhaften Erkrankungen, da deren Symptomatik durch die entzündungsstimulierende Wirkung der Mistel ­verschlechtert werden könnte. • Der gleichzeitige Einsatz einer Misteltherapie und einer Interferon- sowie Interleukintherapie wird nicht ­empfohlen. • Ebenso nicht indiziert ist eine Misteltherapie bei Hochdosis-­Chemotherapien zur Unterdrückung des ­Knochenmarks vor Stammzelltransplantationen. • Auch bei Patienten, die aufgrund von Antikörper­ therapien (z. B. Cetuximab, Bevacizumab) akneiforme Hautausschläge entwickelt haben, wird bis zu deren ­Abklingen ein Pausieren der Misteltherapie empfohlen. Bei hämatoonkologischen Erkrankungen (Leukämien und Lymphome) soll eine Behandlung mit Misteltherapie nur in ausgesprochenen Einzelfällen von besonders erfahrenen Mistelspezialisten und immer in Absprache mit dem betreuenden Hämatoonkologen erfolgen.

Interaktionen

Laut der Cochrane- und Kienle-Metaanalyse sind Interaktionen mit Chemotherapien und monoklonalen Antikörpern bei soliden Karzinomen und Sarkomen nicht bekannt. Eine Phase-I-Studie in den USA (Mansky et al., Evid Based Complement Alternat Med 2013), die die Kombination eines ­Mistelextrakts mit dem Chemotherapeutikum Gemcitabin bei fortgeschrittenen soliden Tumoren evaluiert hat, zeigte keinen abschwächenden Effekt durch die Misteltherapie. Mistelinhaltsstoffe führen zu keiner Beeinflussung des Cytochrom-P450Stoffwechsels. Neuere Arbeiten von F. Schad und M. Steele aus dem Jahr 2015 zeigen in einer retrospektiven Kohortenstudie, dass die Misteltherapie neben einer Therapie mit Bevacizumab (Avastin®), Cetuximab (Erbitux®), Ofatumumab (Arzerra®), Panitumumab (Vectibix®), Rituximab (MabThera®) und Trastuzumab (Herceptin®) sicher eingesetzt werden kann. Zielgerichtete Substanzen: Antikörper, small molecules oder Inhibitoren spezieller Enzyme wie Tyrosinkinasen machen den überwiegenden Teil der zielgerichteten Therapien aus. Sie setzen an spezifischen Strukturen der Tumorzellen an und greifen gezielt in den Stoffwechsel ein. Ebenso wie bei ­anderen onkologischen Therapien ist eine Interaktion mit Mistelpräparaten aufgrund der unterschiedlichen Angriffspunkte höchst unwahrscheinlich. Vermutlich wird zudem die antiangiogene Wirkung, die von vielen der zielgerichteten Therapien ausgeht, durch die Mistelinhaltsstoffe eher unterstützt. Zur Thematik möglicher Interaktionen zwischen Mistel- und Biologikatherapie liegen bis dato keine Studien vor, sondern nur positive Erfahrungen.

Verabreichung

Um die individuell optimale Dosierung zu erreichen, werden in der Einleitungsphase steigende Misteldosierungen dreimal in der Woche subkutan injiziert. Die Applikation soll an „

DFP LITERATUR

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Tab. 3: Mögliche Nebenwirkungen unter Misteltherapie Nebenwirkungen Entzündliche Lokalreaktionen an s.c. ­Injektionsstelle > 5 cm Fieber > 38 °C Grippale Begleitsymptome

Häufigkeit häufig (Einleitungsphase) gelegentlich

Schwellung regionaler Lymphknoten

selten

Allergische Reaktionen (Urtikaria > ­Arzneimittelexanthem > ­Quincke-Ödem > ­Atemnot)

gelegentlich

Anaphylaktische Reaktionen

Einzelfälle

Aktivierung von Entzündungen

Einzelfälle

stets wechselnden Stellen erfolgen; Injektionsort der ersten Wahl ist die Bauchdecke, aber auch Oberschenkel und Oberarm sind möglich. Entzündete Areale, Narben, Bestrahlungsfelder und der Arm der operierten Seite bei Patientinnen mit Mamma­karzinom sollen nicht verwendet werden. Bei der subkutanen Gabe von Mistelextrakten kann es zu einer umschriebenen Hautrötung an der Einstichstelle und/ oder zu einer leichten Temperaturerhöhung (0,5–1 °C) ­kommen. Die Lokalreaktionen auf die Misteltherapie sind im Grunde nichts anderes als ein Ausdruck des erwünschten immunstimulierenden Effekts, wobei Rötungen an der Einstichstelle (mit einem Durchmesser von 1–5 cm) eine ­optimale Dosierung anzeigen. Erreicht man diese Hautreaktionen, wird auf eine Erhaltungsphase umgestellt: Die Patienten erhalten im adjuvanten Fall nun die in der ausgetesteten Serienpackung vorhandenen 7 Ampullen zweimal hintereinander; anschließend ist eine zweiwöchige Pause einzuhalten. In der palliativen Situation sollten keine Pausen gemacht werden. Die Mistelextrakte (Helixor®, Iscador®) unterscheiden sich hinsichtlich Zusammensetzung, Herstellungsweise und Wirtsbäumen. Die bekanntesten Wirtsbäume sind, wie schon angeführt, Apfel (Malus), Tanne (Abies), Kiefer (Pinus) und Eiche (Quercus). • Tanne – Abies: beste Verträglichkeit, v. a. neben der ­Chemo- und Strahlentherapie • Kiefer – Pinus: ideal als Wechselpräparat bei Progredienz der Tumorerkrankung und Wunsch nach stärkerer ­Immunstimulation; stärkste zytotoxische Wirkung • Apfelbaum – Malus: das immunologisch „stärkste“ ­Präparat; v. a. adjuvant, aber auch palliativ im ­metastasierten Stadium einzusetzen Die Verabreichung der Mistel ist subkutan zugelassen; in palliativen Phasen, aber auch bei Wunsch nach starker Immun­ stimulation wird von den erfahrenen Misteltherapeuten auch eine i.v. Therapie durchgeführt (cave: allergische Reaktion). Vorteil ist die höhere Dosierungsmöglichkeit. Derzeit laufen in den USA und Deutschland entsprechende prospektive Studien, die auch die Verbesserung der Überlebenszeit bei i.v. Applikation wissenschaftlich dokumentieren sollen. Die Misteltherapie kann von erfahrenen Mistelspezialisten auch bei malignen Pleuraergüssen und Aszites eingesetzt 30

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Maßnahmen ’ Therapiepause bis zum Abklingen ’ Dosisreduktion ’ keine Antiphlogistika bzw. Antipyretika ’ übliche antiallergische Therapie ’ Mistelpräparat absetzen, Anti-ML-IgE ­kontrollieren ’ Wenn IgE neg.: Fortsetzung der Therapie in niedrigster Dosierung ’ Herdsanierung

werden, hierzu ist jedoch in jedem Fall vorab eine subkutane Testung notwendig. Einzelne anthroposophische Kliniken in Deutschland und der Schweiz verabreichen die Mistel auch intratumoral; hierfür gibt es allerdings keine Zulassung. Die Misteltherapie sollte mindestens 3–5 Jahre verabreicht werden, wobei die Pausen zwischen den Injektionsserien jährlich größer werden. Die meisten österreichischen Krankenkassen übernehmen die Kosten nach Chemo- oder Strahlentherapie sowie in ­palliativen Situationen. Zusammenfassung: Die Misteltherapie ist eine sichere und wissenschaftlich überprüfte komplementäre Behandlung bei soliden Krebserkrankungen. Sie verbessert die Lebensqualität und die Rehabilitation nach einer klinischen Therapie in allen Phasen der Tumorerkrankung, reduziert die Nebenwirkungen bei Chemound Strahlentherapie und kann die Überlebenszeit beeinflussen.

Enzymtherapie Schon 1900 verwendete der Schotte John Beard gepressten Pankreassaft zur antitumorösen Therapie (i.v., peritumoral). Der Wiener Max Wolf (1985–1976) und seine Mitarbeiterin Helen Benitez begannen nach dem 1. Weltkrieg mit der Applikation von Enzymen bei Krebskranken, die ersten Präparate – mit Bromelain, Trypsin, Chymotrypsin, Pankreatin – wurden nach den Anfangsbuchstaben der Wissenschafter WOBE benannt. Enzympräparate (Wobe-Mugos, Wobenzym, Phlogenzym, Karazym, Equizym) enthalten Kombinationen von proteolytischen Enzymen, Wirkstoffe der Thymusdrüse und Lektine aus der Erbse und der Linse. Diese Proteasen komplexieren mit der Antiprotease Alpha-2-Makroglobulin (α2M) TGF-β irreversibel und reduzieren damit die Überexpression von TGF-β, welches unter anderem auch für die Proliferation und Metastasierung der Tumorzellen verantwortlich ist. Außerdem stimulieren sie das Immunsystem, unterstützen die Entgiftungsfunktion der Leber und wirken stark antiödematös. Eine Reduktion der Nebenwirkungen der Strahlen- und Chemotherapie und damit eine Verbesserung der Lebens­ qualität ist beschrieben.


Die Enzympräparate können neben den Karzinomen auch bei hämatoonkologischen Erkrankungen wie Leukämien und Lymphomen eingesetzt werden. Die Dauer der Therapie beträgt etwa 6–12 Monate. Eine Nebenwirkung der Enzymtherapie sind meist Blähungen. Die Enzymtherapie sollte 1 Stunde vor oder bis zu 2 Stunden nach dem Essen eingenommen werden. Sie ist bei Störungen der Blutgerinnung oder angeborenen Gerinnungsstörungen nicht indiziert. Die Kosten der Enzymtherapie werden bei Indikation vor und nach einer Chemo- oder Strahlentherapie von den Krankenkassen meist übernommen.

Japanische Pilze In der Traditionellen Chinesischen Medizin (TCM) und der koreanisch-japanischen Medizin werden seit Jahrtausenden die Vitalpilze, auch Heilpilze genannt, erfolgreich zur Linderung zahlreicher Beschwerden und zur Vorbeugung gegen zahlreiche schwere Krankheiten eingesetzt. • Agaricus (Mandelpilz, Sonnenpilz) • Kawartake (Coriolus versicolor) • Maitake (Grifola frondosa, Klapperschwamm) • Reishi (Ganoderma lucidum, Glänzender Lackporling, Ling Zhi) • Shiitake (Lentinula edodes) Die aktiven Inhaltsstoffe wurden in wissenschaftlichen ­Studien erforscht und sind großteils wissenschaftlich belegt (z. B. β-Glucan). Sie wirken immunstimulativ auf das körpereigene Immunsystem und allgemein stärkend. Besondere Wirksamkeit zeigen die standardisierten Präparate im Zuge einer Chemo- oder Strahlentherapie, wobei eine effektive ­Reduktion der Nebenwirkungen beobachtet werden kann (lebensqualitätssteigernd). Einzelne Studien zeigen auch eine nachweisbare antikanzerogene Wirkung.

Tab. 4: Mortalität in RCT mit Antioxidanzien-Supplementen zur ­primären und sekundären Prävention Selen

RR: 0,90

10 %

Beta-Carotin

RR: 1,07

7%

Vitamin A

RR: 1,16

16 %

Vitamin E

RR: 1,04

4%

Vitamin C

RR: 0,97–1,06 nach: Bjelakovic G et al., JAMA 2007; 297:842–57

Zusammenfassende Dosierempfehlungen für Selenpräparate bei Tumorprävention und -therapie:

Tumorprävention

Operation

Chemotherapie

Anwendungs­ dauer

bei Nicht-Risikogruppen

50­– 100

unbegrenzt

bei Risikogruppen

100

unbegrenzt

präoperativ

300

1–2 Tage

OP-Tag

900

1 Tag

postoperativ

300

vor 1. Chemotherapie

900

1–2 Tage 1.–5. ­Behandlungstag

Strahlentherapie

Antioxidanzien, Vitamine und Spurenelemente Vitamine und Spurenelemente (Antioxidanzien) sind wichtige, teils essenzielle Produkte, die für den normalen Stoffwechsel sowie die Entwicklung und Regulation der Zellfunktion mitverantwortlich sind und „freie Radikale“ binden können. Freie Radikale sind bei der Bekämpfung von Bakterien und Viren an vorderster Front aktiv. Andererseits sind sie aber bei hoher Konzentration auch für die Krebsentstehung mitverantwortlich. Sie treten z. B. bei Stress, Infektionen, psychischen Belastungen, Strahlung, Umweltgiften, aber auch bei Chemotherapie vermehrt auf. Seit vielen Jahren gilt die Einnahme von Vitaminen und Spuren­elementen als wesentliche präventive, aber auch ­therapeutische Maßnahme, um eine Krebserkrankung zu bekämpfen bzw. zu verhindern. Eine Metaanalyse von Bjelakovic et al. (Jama 2007) zur Frage der Gabe von Vitaminen und Spurenelementen im Rahmen einer primären und sekundären Prophylaxe brachte jedoch ein widersprüchliches wissenschaftliches Ergebnis. Signifikant positiv ist die Einnahme von Selen, hier wird eine Reduktion des Auftretens von Krebs um bis zu 10 % angegeben (Tab. 4).

[g/ Tag]

Dosierempfehlung

Tumornachsorge

behandlungsfreie Tage

300

ab 6. ­Behandlungstag

vor 1. Bestrahlung

900

1–2 Tage

während Behandlung

300

behandlungsfreie Tage

300

ohne oder bei stabilem Resttumor

100

unbegrenzt

bei fortgeschrittenen Tumoren oder ­Metastasierung

200

unbegrenzt

Selenosis: Müdigkeit, Übelkeit, Durchfall, Bauchschmerzen, Haarausfall, ­Brüchigkeit von Fingernägeln, knoblauchartiger Geruch von Atemluft Die Symptome der Selenosis sind reversibel nach Beendigung der ­übermäßigen Selenzufuhr.

Aktuelle Studien schränken diese Angaben bei Prostatakrebs ein: Hier darf Selen nur dann verabreicht werden, wenn Selen im Blut tatsächlich erniedrigt ist oder im knappen Normbereich liegt (Blutanalyse notwendig). Alle anderen Vitamine zeigen sowohl in der Prävention als auch in der Therapie einer Krebserkrankung keine gesicherten tumorwirksamen Effekte. Andere Studien haben ergeben, dass höher dosierte Vitamine sogar das Tumorwachstum anregen können (Ausnahme: Vitamin C i.v.). „

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Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfiehlt daher keine Verabreichung von Vitaminen – Ausnahmen sind eben Selen und Vitamin D. Dies gilt für Personen, die sich ausgewogen ernähren können; bei Mangelernährung, krankheitsbedingter Mangelernährung oder Kachexie ­gelten diese Einschränkungen nicht. Vitamine sollten grundsätzlich während einer Strahlentherapie nicht eingenommen werden, da sie die Effektivität der Therapie reduzieren könnten.

Pflanzliche Therapien Phytoöstrogene

Patientinnen mit Mammakarzinom klagen häufig während und nach einer Chemo- oder antihormonellen Therapie über starke menopausale Beschwerden, wie etwa Hitzewallungen, Depressionen, Schlaflosigkeit und Libidoverlust. Diese anhaltenden, manchmal jahrelang starken Beschwerden sind immer wieder auch Anlass, die onkologische antihormonelle ­Therapie zu unterbrechen oder überhaupt abzubrechen. Der Einsatz einer Hormonsubstitution zur Reduktion der Beschwerden ist nicht indiziert. Phytoöstrogene, wie z. B. in Soja oder Rotklee, sind pflanzliche, östrogenähnliche Substanzen, die im Gegensatz zu den reinen Östrogenen an den β-Östrogenrezeptoren (Haut, Knochen, ...) binden und somit die Einflüsse auf die α-Östrogenrezeptoren (v. a. Brust) vermeiden. Phytoöstrogene haben einen präventiven Effekt, wenn sie frühzeitig – insbesondere vor und um die Pubertät – kontinuierlich eingenommen werden (Wu et al., Shu et al. 2001, 2013). Spätere Einnahmen zeigen zumindest keinen wissenschaftlich nachweisbaren signifikanten Effekt auf die ­Reduktion der Inzidenz. Phytohormone beeinflussen die Zahl und die Intensität der Wallungen positiv, die Knochendichte und den Fettstoff­wechsel komplementärmedizinisch (z. B. mit Phytoöstrogenen, Leinsamen, Hopfen, Dong Quai, Granatapfel). Auch Frauen nach Brustkrebs profitieren vom Einsatz der Phytoöstrogene, wissenschaftliche Studien beschreiben auch einen positiven Effekt auf das Gesamtüberleben. Indikation: Phytoöstrogene sind die primäre komplementäre Therapie von antihormonellen Beschwerden bei Frauen mit Mammakarzinom, sie dürfen neben den Aromatasehemmern verabreicht werden. Kontraindikationen:  Zusammen mit Tamoxifen sollen Phytohormone nicht verabreicht werden. Untersuchungen zeigen, dass das Genistein das Tamoxifen potenziell kompetitiv hemmen kann (Alternative: das Polyphenol Cimicifuga).

Cannabis

Gerade im Zusammenhang mit fortschreitenden Krebserkrankungen und unter laufender Chemotherapie sind Appetitlosig­ keit, Kachexie, Übelkeit, aber auch Müdigkeit häufige 32

DFP LITERATUR

­ eschwerden. Hier bietet sich Cannabis sativa an, dessen B ­Inhaltstoff das Tetrahydrocannabinol ist. Cannabis wirkt auf die Rezeptoren CB1 (v. a. im Magen-Darm-Trakt und Nerven­ system) und CB2 (primär blutbildendes System, Immunzellen, Thymus). Einzelne Studien zeigen auch eine ­tumorreduzierende Wirkung. Indikation: Kachexie, palliative Situation, Appetitlosigkeit. Cannabis wird bei entsprechender Indikation mittels Suchtgiftrezept entweder in Tropfenform (initial 3–5 Tropfen täglich) oder Tablettenform verschrieben, die Kosten werden von den Krankenkassen üblicherweise übernommen.

Curcumin

Kurkuma gehört zur Familie der Ingwergewächse und kommt ursprünglich aus Indien, Asien und Afrika. In der TCM und Ayurveda-Medizin wird Kurkuma als ­Digestivum, zur Unterstützung der Verdauung sowie zur Behandlung von Lebererkrankungen, Wundheilungsstörungen und Menstruationsbeschwerden eingesetzt. Curcumin hat eine antiinflammatorische, antikanzerogene und antioxidative Wirkung. Diese Wirkung konnte vor allem bei Darmkrebserkrankungen, Melanomen und Mammakarzinomen festgestellt werden. Kontraindikationen: Kurkuma sollte Personen mit Gallenblasen­ erkrankungen nicht gegeben werden.

Johanniskraut

Hypericum perforatum hemmt die Wiederaufnahme der Neuro­ transmitter Noradrenalin, Serotonin, Dopamin, GABA und L-Glutamat. Die regelmäßige Einnahme von Johanniskraut hat eine antidepressive sowie antiphlogistische und wundheilungsfördernde Wirkung. Interaktionen: • Hypericum-Präparate können die Plasmakonzentrationen von Indinavir und Ciclosporin absenken und die ­Wirkung von Warfarin abschwächen. Alle Interaktionen dürften auf einer Induktion des Cytochrom-P450-Systems und des P-gp-Systems (MDR-1) beruhen. • Möglicherweise könnten auch andere Substanzen in ihrer Wirksamkeit beeinträchtigt werden (z. B. orale Kontrazeptiva, herzwirksame Glykoside, Theophyllin u. a.). Kontraindikationen: Deshalb ist eine Einnahme von Johanniskraut während der meisten Chemotherapien, bei Einnahme von Tyrosinkinasehemmern sowie bei vielen Antikörpertherapien kontraindiziert.

Weihrauch

Weihrauch ist das luftgetrocknete Gummiharz, das aus dem Weihrauchbaum gewonnen wird. Er kommt aus Gebieten des Nahen und Mittleren Ostens. Die Inhaltsstoffe – Boswellia­ Säuren – können die Blut-Hirn-Schranke überwinden, ­hemmen und reduzieren Ödeme peripher und zentral und


­ eeinflussen entzündliche Gewebeschwellungen. Sie mildern b Nebenwirkungen nach Operationen und Strahlentherapien im Schädel (z. B. Kopfschmerzen, Lähmungen, Sprach­ störungen etc.). Indikation: Hirntumoren, nach Operationen, Strahlentherapie, palliativ Dosierung: Boswellia serrata (meist 400-mg-Kapseln), mindestens 3–4 Kapseln täglich

Ginseng

Kürzlich publizierte Studien haben gezeigt, dass ­insbesondere der „amerikanische“ Wisconsin-Ginseng (Panax quinquefolius), aber auch der koreanische und der japanische Ginseng (PanaxGinseng) vor allem Müdigkeit und Erschöpfung (FatigueSyndrom) während Chemo- und Strahlentherapien signifikant positiv beeinflussen können (Cochrane 2015). Indikation: Fatigue-Syndrom Aufgrund der phytoöstrogenen Komponenten ist der Einsatz beim Mammakarzinom im Einzelfall zu entscheiden. Dosierung: 100–400 mg der Trockensubstanz bzw. 0,5–2 g der Ginsengwurzel pro Tag Nebenwirkungen: Durchfall, Hypertonie, Schlaflosigkeit, Hyper­ aktivität Weitere Therapieoptionen zur Behandlung des Fatigue-Syndroms sind hoch dosierte Vitamin-C-Infusionen (20–40 g), die Misteltherapie und L-Carnitin.

Ganzheitliche Therapien TCM, Ayurveda, tibetanische Medizin, gemeinsam mit Qigong, Tai-Chi und Yoga, Homöopathie

Der ganzheitliche Einsatz von TCM, Ayurveda oder tibetanischer Medizin in der Krebsbehandlung ist gut dokumentiert. Bei Chemo- oder Strahlentherapie und anderen belastenden klinischen Therapien können diese – richtig eingesetzt – die Nebenwirkungen reduzieren sowie auch Müdigkeit und Erschöpfung reduzieren. Neben Behandlungsmethoden wie Tuina-Massagen, Schröpfen, Qigong, Tai-Chi und Ernährungstherapie werden am häufigsten Akupunktur und chinesische Heilmittel eingesetzt. In jedem Fall ist hierzu eine genaue Abklärung durch einen zertifizierten Spezialisten in Kenntnis der klinischen Therapie anzuraten.

Ernährung Die Ernährung kann eine wesentliche Rolle bei der Entstehung von Krebs einnehmen. Ihr Einfluss auf eine schon bestehende Krebserkrankung ist aber umstritten. Aus den zahlreichen wissenschaftlichen Studien lässt sich kein verlässliches nachgewiesenes ideales Ernährungsmuster ableiten. Klar ist ­heute, dass Mangel- und Hungerdiäten kontraproduktiv sind und bei Krebserkrankungen keinen Stellenwert haben. Eine ausgewogene Ernährung mit frischen und, wenn möglich, biologisch angebauten Produkten sollte empfohlen werden. Andererseits gibt es Hinweise, dass der Verzicht auf Kuhmilch und Kuhmilchprodukte, rotes Fleisch und weißen Zucker positiven Einfluss haben könnte.

Bewegung Körperliche Aktivität bis zu einer Stunde etwa drei- bis viermal in der Woche reduziert die Inzidenz der Karzinome signifikant und beeinflusst die potenziellen Nebenwirkungen der klinischen Therapien, wie Chemo- oder Strahlentherapie. Zusammenfassung: Die komplementäre Krebstherapie ist ­heute fixer Bestandteil eines integrativen onkologischen Behandlungsansatzes. Wenn auch der wissenschaftliche Beweis der Tumorwirksamkeit noch nicht ausreichend publiziert ist, so kann unter sorgfältiger, verantwortungsbewusster Hand­ habung und unter Wahrung der onkologischen klinischen Therapie die Lebensqualität der Patienten gesteigert werden. Begleittherapien können reduziert, die Nebenwirkungen von Chemo- und Strahlentherapien gemindert und die Rehabilitation gefördert werden. Die Verabreichung von komplementären Therapien bei Krebserkrankungen sollte mit den betreuenden Onkologen abgesprochen werden. Da komplementäre Therapien durchaus auch Interaktionen und Kontraindikationen mit anderen Chemotherapien oder monoklonalen Antikörpern aufweisen können und die Dosierung eine entscheidende Bedeutung bezüglich der Wirksamkeit hat, ist der aktuelle Wissensstand unerlässlich und Voraussetzung für erfolgreiches und sicheres Handeln. Die Österreichische Ärztekammer bietet Ärzten seit mehreren Jahren die Möglichkeit, den ÖÄK-Diplomkurs „Begleitende Krebsbehandlungen“ zu besuchen, in dem eine intensive Zusammenfassung der onkologischen wie auch komplementärmedizinisch-wissenschaftlich orientierten Behandlungsoptionen und deren Einsatz in der Praxis vermittelt werden. ■

ÄRZTLICHER FORTBILDUNGSANBIETER:

LECTURE BOARD:

Österreichische Gesellschaft für begleitende Krebsbehandlungen

MR Dr. Hannes Schoberwalter Dr. Christian Plaue

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die FRAGEN Komplementäre Krebsbehandlungen Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Multiple-Choice-Fragen. Für den Erwerb von 2 DFP-Punkten müssen 4 von 5 Fragen korrekt beantwortet sein. Eine Frage gilt als richtig ­beantwortet, wenn alle möglichen richtigen Antwortoptionen angekreuzt sind. Die erlangten Punkte werden direkt Ihrem Online-Fortbildungskonto gutgeschrieben. So kommen Sie zu Ihren Punkten:

„„Online: www.diepunkteon.at/komplementaermedizin

oder www.meindfp.at – dort haben Sie auch die Möglichkeit, die Teilnahmebestätigung herunterzuladen.

Gültigkeit des Fragebogens: Jänner 2020



1 9

Geburtsdatum

ÖÄK-Arztnummer

Name Telefon oder E-Mail Ordinationsstempel

„„ Post: Julia Reisenauer, MedMedia Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien

„„ Fax: +43/1/522 52 70  itte geben Sie Ihre E-Mail-Adresse an, um im Falle eines nicht bestandenen B Kurses benachrichtigt zu werden.

1. Die wesentlichen Inhaltsstoffe der Misteltherapie sind: (1 richtige Antwort) a) Phytohormone b) Enzyme c) Lektine d) Interleukin-6 e) Cannabinoide

4. Phytohormone sollen nicht eingesetzt werden gemeinsam mit: (1 richtige Antwort) ¨ ¨ ¨ ¨ ¨

2. Die Enzymtherapie bewirkt eine irreversible Bindung mit: (1 richtige Antwort) a) TNF- b) TGF- c) VGEF d) TKL-1 e) -Glucan

¨ ¨ ¨ ¨ ¨

5. Vitamine dürfen nicht eingesetzt werden gleichzeitig mit/bei: (1 richtige Antwort) ¨ ¨ ¨ ¨ ¨

3. Der Einsatz von Cannabis ist indiziert bei: (1 richtige Antwort) a) Kachexie b) Diarrhö c) Obstipation d) Aszites e) Strahlentherapie

a) Aromatasehemmern b) Taxanen c) 5-HT3-Antagonisten d) Kortison e) Tamoxifen

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a) antihormonellen Therapien b) Kortison c) Taxanen d) Misteltherapie e) Strahlentherapie

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2D

FP-

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KTE

Lehrziel: Erkennen und Behandeln neuropathischer Schmerzen in der Allgemeinpraxis

Der neuropathische Schmerz AUTOR

Fact Box Publiziert: Dezember 2017, gültig bis Dezember 2020 Quelle: diePUNKTE Allgemeinmedizin 5/17 & 6/17, S. 13–18 Test absolviert: Daten noch nicht erfassbar.

S

chmerz ist eines der Hauptsymptome, mit denen wir in der Praxis konfrontiert sind. Etwa jeder dritte Patient konsultiert deshalb seinen Hausarzt. Der Anteil an neuropathischen Schmerzen beträgt dabei ca. 6–8 % der Gesamtbevölkerung, dies sind in Deutschland etwa 5 Millionen Patienten. Die Zahlen machen deutlich, dass die Sicherung der Diagnose „neuropathischer Schmerz“ im Hinblick auf die dafür vorhandenen speziellen Therapiemöglichkeiten von großer praktischer Relevanz ist.

Diagnostik Was sind „neuropathische“ Schmerzen?

Es handelt sich dabei um Schmerzen, die als direkte Folge von Erkrankungen im Nervensystem (neue Bezeichnung: somatosensorisches System) entstehen. Dabei kann der Schmerz sowohl im peripheren Nervensystem (z. B. PostZoster-Neuralgie, Polyneuropathie) entstehen als auch im Bereich zentraler neuronaler Strukturen (z. B. bei Multipler Sklerose). Ursächlich kommt es zu komplexen pathophysiologischen Veränderungen mit pathologischer Spontanaktivität in den Nervenendigungen sowie biochemischen Funktionsänderungen. Diese Schmerzen unterscheiden sich von den sogenannten „nozizeptiven Schmerzen“, bei denen die neuronalen Strukturen intakt sind und der Ursprung in anderen Bereichen liegt (z. B. bei Arthrose), wobei die Nervenbahnen nur als Übermittler dienen. In der Praxis ist die Unterscheidung nicht immer einfach, insbesondere deshalb, da die Schmerztypen nicht immer in isolierter

Dr. Bernd Pommer Facharzt für Neurologie und Psychiatrie Auerspergstraße 6 A-5700 Zell am See

Form vorliegen, sondern auch Kombinationen zwischen beiden möglich sind (sog. „mixed pain“). Denken wir an die Rückenschmerzen mit Nervenwurzel-Syndromen: Der nozizeptive Anteil der Schmerzen entsteht im Bereich der Läsionen in Bändern, Gelenken oder Knochenexostosen. Der neuropathische Schmerz kommt von den Schädigungen der Nervenwurzeln. Gerade beim „mixed pain“ ist es für eine erfolgreiche Therapie notwendig, die Hauptursache der Schmerzen zu erkennen, um diese gezielt behandeln zu können.

Wie erkennt man einen neuropathischen Schmerz?

Der neuropathische Schmerz ist eine vorrangig klinische Diagnose und somit in der Praxis leicht zu stellen; die Eckpfeiler sind Anamnese und klinischer Befund. Anamnese: Wenn sich in der Vorgeschichte Erkrankungen wie z. B. Zoster, Polyneuropathie, Z.n. Amputation von Gliedmaßen, Z.n. Hirnstamminfarkt oder Multiple Sklerose finden, geben diese schon sehr gute Hinweise auf mögliche Ursachen von neuropathischen Schmerzen. Neben dieser allgemeinen Anamnese der Vorgeschichte und bereits bekannten Erkrankungen ist die Schmerzanamnese, welche sich am Schmerzcharakter und an der Verteilung der Schmerzen orientiert, ein weiterer Wegweiser für die Diagnostik. Neuropathische Schmerzen weisen typische Merkmale auf: 1. Sie befinden sich in einem neuroanatomischen Areal, welches der zugrunde liegenden Erkrankung entspricht: z. B. symmetrisch bei Polyneuropathie, im Ausbreitungsgebiet von Ner-

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venwurzeln bei Zoster, im Bereich von einzelnen Nerven bei traumatischen Nervenläsionen oder großflächiger am Körper bei zentraler Ursache wie Multipler Sklerose. 2. Sie haben typischen Schmerzcharakter: a) Positivsymptome • brennende Spontanschmerzen • Stechen, Elektrisieren • anfallsartig einschießende Schmerzattacken • Allodynie: Diese ist definiert durch Auftreten von Schmerzen durch einen Reiz, der normalerweise keinen Schmerz verursacht. b) Negativsymptome • Kribbeln, „Ameisenlaufen“ • taubes Gefühl • kein Temperaturempfinden In Kenntnis dieser Kriterien ergibt sich ein bewährter Fragenkatalog bezüglich der Schmerzen, an den auch ich mich nach vielen Jahren von Schmerzanamnesen immer halte, um nicht wichtige Parameter zu übersehen, wenn unter Leidensdruck Schmerzen oft sehr emotional geschildert werden: • Wo sind die Schmerzen? • Wie ist die Schmerzempfindung? • Wie lange bestehen sie schon? • Wie oft bzw. wie anhaltend sind sie? • Wie stark sind sie, wann maximal, wann gebessert? • Wie aushaltbar ist der Schmerz? • Wie sehr ergeben sich durch die Schmerzen Einschränkungen im Beruf/Alltag? • Wie sehr wirkt sich der Schmerz auf die Stimmungslage aus? • Wie sehr ist der Schlaf beeinträchtigt? Insbesondere zur Erfassung der Schmerzintensität können verschiedene sogenannte Analogskalen zur Quantifizierung der Schmerzstärke angewendet werden. In der Praxis bewährt sich für den schnellen Überblick eine Minimalskala von 1 (keine Schmerzen) bis 10 (nicht aushaltbare Schmerzen). Diese kann auch dazu dienen, für die Therapieplanung realistisch erreichbare Ziele zu stecken sowie auch den Verlauf zu dokumentieren. Untersuchung: Mit einer einfachen, in der Praxis leicht durchzuführenden neurologischen Untersuchung in Zusammenschau mit der Anamnese kann dann meist schon der richtungsweisende Hinweis auf die ursächliche Erkrankung gefunden werden. Sensible Tests: • Vibrationsempfindungsprüfung • Berührungs- und Temperaturempfindungsprüfung; dabei Beachten des Verteilungsmusters (symmetrisch, distal betont, im Bereich eines Nervenversorgungsgebietes etc.) • Prüfung einer Allodynie (Prüfung mit Wattebausch oder vorsichtig mit einer sterilen Nadel) Natürlich sind diese Tests an die Mitarbeit des Patienten gebunden und daher die Angaben manchmal etwas vage. 36

DFP LITERATUR

Besonders bei Polyneuropathie hilft oft die Durchführung eines Blindgangs (Gehen mit geschlossenen Augen), bei dem dann die vorhandene Gangunsicherheit bis Falltendenz meist eindrucksvoll das Vorliegen einer sensiblen Störung unterstreicht. Motorische Tests: • Prüfung der Muskelkraft • Prüfung der Muskeleigenreflexe (abgeschwächt/fehlend, distal mehr als proximal, fokal etc.)

Stufenleiter der Diagnostik

Mit dem beschriebenen Vorgehen kann eine Stufenleiter der Diagnosesicherheit erreicht werden, die sich an den Leitlinien für die Diagnose neurologischer Erkrankungen orientiert: Nach diesen ist ein neuropathischer Schmerz als „möglich“ zu diagnostizieren, wenn er • in einem neuroanatomisch plausiblen Areal vorliegt und • in der Anamnese eine relevante Läsion vorhanden ist; Als „wahrscheinlich“, wenn • die sensiblen und motorischen Befunde der Untersuchung die Diagnose stützen; Als „gesichert“, wenn • eine relevante Erkrankung durch diagnostische Tests ­bestätigt ist. Diese Tests können – je nach Fragestellung – in blutchemischen oder internistischen Untersuchungen oder auch weiteren fachneurologischen Abklärungen mit elektrophysiologischen Hilfsuntersuchungen bestehen.

Häufige mit neuropathischen Schmerzen assoziierte Erkrankungen in der Praxis Akute Herpes-Zoster-Radikuloneuritis und Post-Zoster-Neuralgie

Meist sind wenige Dermatome (Versorgungsbereiche einer Nervenwurzel) befallen – 54 % im thorakalen, 20 % im N.trigeminus-Bereich. Die Schmerzen treten manchmal schon vor den Effloreszenzen auf, dann stellen sie einen prädiktiven Faktor für die Wahrscheinlichkeit eines Persistierens der Schmerzen über die Dauer der Hautmanifestationen hinaus dar, im Sinne einer postzosterischen Neuralgie. Von einer Post-Zoster-Neuralgie spricht man, wenn die Schmerzen länger als 3 Monate nach Auftreten der Hautmanifestationen anhalten. Ein in abgeschwächter Form jahrelanger Verlauf ist keine Seltenheit, etwa 20 % aller Patienten mit Zoster entwickeln diese Neuralgie. Meist sind die Schmerzen, die vor dem Stadium der Hautmanifestationen auftreten, diagnostisch schwer zuordenbar, die Bläschen im betroffenen Areal klären dann die Situation und es sollte sofort mit einer Schmerztherapie begonnen werden, um eine Chronifizierung möglichst zu verhindern. Schmerzcharakteristika: Allodynien bei 70 % der Patienten, brennende, quälende Dauerschmerzen, einschießende Schmerzattacken, Missempfindungen


Polyneuropathien

Klinisch typisch ist ein symmetrisches Verteilungsmuster,­ mit nach distal zunehmenden neurologischen Zeichen wie Reflexabschwächung/-verlust und Sensibilitätsstörungen, ­v. a.­ des Vibrationsempfindens. Durch skalierte Stimmgabeln lässt sich unter Mitarbeit des Patienten auch grob das Ausmaß der Störung bestimmen, was sich besonders für Verlaufskontrollen bewährt. Häufige Ursachen für schmerzhafte Polyneuropathien: • Metabolisch/ernährungsbedingt: Diabetes (häufigste Ursache von Polyneuropathien), im Frühstadium oft klinisch führend als „burning feet syndrome“, Hypothyreose, Vitaminmangel (Beriberi, Pellagra) • Toxine: Alkohol (zweithäufigste Polyneuropathie-Ursache), Thallium, Arsen etc. • Malignome: paraneoplastisch (z. B. Bronchialkarzinom, multiples Myelom) • Para-/infektiös: Bannwarth-Syndrom (Borrelien-Infektion): täuscht mit radikulärem Verteilungsmuster oft eine akute Bandscheibenläsion mit heftigen Wurzelschmerzen vor. Bei normaler Bildgebung mit Fehlen eines ­korrelierenden Bandscheibenbefundes ist als weitere Abklärung eine Liquordiagnostik erforderlich, um bei positivem Borrelienbefund rasch eine kausale Therapie einzuleiten und nicht durch versuchte alleinige Schmerz­therapie Zeit zu verlieren. Schmerzcharakteristika: brennende oder dumpfe Spontanschmerzen, einschießende elektrisierende Schmerzattacken, schmerzhafte Missempfindungen, Schmerzen verstärkt in Ruhe bzw. nachts Eine Sonderform ist die schwer zu diagnostizierende „Small fiber“-Neuropathie, da hier nur die Schmerzen dominieren­ (z. B. „burning feet syndrome“). Dabei sind nur die (schmerzleitenden) dünnsten Fasern betroffen, jedoch die für Sensibilität und Motorik zuständigen dickeren Fasern sind ungestört. Somit finden sich weder sensible oder motorische Symptome noch ein pathologischer klinischer Befund. Auch die neurografische Untersuchung ist normal. Immerhin macht der Anteil dieser Neuropathieform 3 % der gesamten Polyneuropathien aus, bei den alkoholischen Polyneuropathien sind es 6 %, bei den diabetischen etwa 10 %. Oft imponiert sie als frühes Zeichen einer diabetischen Neuropathie, meist zusammen mit Kältegefühl der distalen Extremitätenabschnitte bei objektiv normaler Hauttemperatur als Ausdruck einer Störung autonomer Nervenfasern. Selten verbergen sich dahinter sogar Krankheiten wie ein systemischer Lupus erythematodes oder ein Sjögren-Syndrom. Deshalb ist, falls die Untersuchung keine Hinweise auf das Vorliegen einer diabetischen Ursache ergibt, in diesen Fällen eine genaue neurologische Abklärung indiziert.

Meralgia paraesthetica

Ein sehr häufiges Beschwerdebild in der Praxis sind Schmerzen und Parästhesien im Ausbreitungsgebiet des N. cutaneus femoris lateralis, welcher nach dem Durchtritt durch das Leistenband die äußere Seite des Oberschenkels sensibel versorgt.

Ursache sind oft Kompressionen im Bereich des Leistenbandes unterschiedlicher Ätiologie, insbesondere bei Adipositas, Diabetes, Schwangerschaft, langem Stehen oder Märschen, Tragen enger Hosen etc., jedoch auch bei raumfordernden Prozessen im kleinen Becken, weshalb bei unklarer Ursache eine breite Abklärung erforderlich ist, mit gynäkologischer bzw. urologischer Untersuchung und MRT des Beckenraumes. Klinisch besteht eine Sensibilitätsstörung im Bereich dieses Nervs, oft Druckschmerz zwei Fingerbreit medial der Spina iliaca anterior superior, der Durchtrittsstelle des Nervs durch das Leistenband. Bei Prüfung des „Femoralis-Lasègue“ (Strecken des Beines nach hinten) kommt es zu Schmerzen im Leistenbereich und im Ausbreitungsgebiet des Nervs, im Gegensatz zu lumbalen Schmerzen bei bandscheibenbedingten Ursachen. Praxistipp: Bei punktförmiger, sensibler Austestung kann der Patient sehr genaue Grenzen der Störung angeben, im Gegensatz zum mehr verwischenden Muster bei radikulären Läsionen. Schmerzcharakteristika: brennende, anhaltende Schmerzen, oft verstärkt durch geringe Berührung wie das Tragen von Kleidung etc.

Phantomschmerzen

Schmerzen in einer amputierten Extremität Schmerzcharakteristika: krampfartig, schnürend, oft schmerzhaft empfundene Bewegung des Phantomglieds

Stumpfschmerzen

Überwiegend ein Nozizeptorenschmerz Schmerzcharakteristika: mechanische Allodynie am Stumpf, unwillkürliche schmerzhafte Bewegung im Stumpf

Traumatische Neuropathie

Nach Nervenverletzungen kommt es oft neben den sensiblen und motorischen Ausfällen auch zu neuropathischen Schmerzen, welche dann keine diagnostischen Schwierigkeiten bereiten, da sie genau an das Ausbreitungsmuster des betroffenen Nervs gebunden sind. Besonders lästig sind sie im Bereich kleiner Hautäste an den Beinen nach Varizenoperationen, dann auch mit fleckigem Verteilungsmuster über das operierte Bein aufgrund der multiplen operativen Einschnittstellen mit fokaler Läsion der Nerven.

Seltene mit neuropathischen Schmerzen assoziierte Erkrankungen in der Praxis Zentrale Schmerzsyndrome

Typisch bei Läsionen im Thalamus, selten in der Parietalre­ gion. Oft Beginn mit Latenz von einigen Tagen bis zu einem Jahr nach dem akuten Ereignis. Meist nach Hirnstamminsulten oder bei Multipler Sklerose auftretend, sind die Schmerzen aufgrund der schweren vorangegangenen Erkrankung(en) und einer Vielzahl anderer Symptome in der Regel kein diagnostisches Problem. „

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Schmerzcharakteristika: brennende, stechende Spontanschmerzen bis hin zu einschießenden Schmerzattacken, Allodynien, Lokalisation über große Körperarealteile

Trigeminusneuralgie

Gesichtsschmerzen verschiedener Ursache sind häufige Beschwerden, die wir in der Praxis sehen. Dass es sich dabei um eine Trigeminusneuralgie handelt, stellt meist die Ausnahme dar. Die Trigeminusneuralgie ist definiert durch Schmerzen typischerweise von Sekunden bis maximal 2 Minuten Dauer. Diese können einen oder mehrere Trigeminusäste betreffen und durch Reize wie Kauen, Lachen, Sprechen etc. getriggert werden. Zwischen den Attacken besteht Beschwerdefreiheit, nur bei längeren Verlaufsformen kann es zu einem dumpfen Hintergrundschmerz kommen. Klassische (früher idiopathische) Form: Dabei findet sich in einer speziellen MR-Untersuchungstechnik in einem hohen Prozentsatz ein pathologischer Nerv-Gefäß-Kontakt, jedoch auch bei 25 % der untersuchten Kontrollpersonen. Bei aufgrund klassischer Trigeminusneuralgie operierten Patienten wird immerhin bei 70–100 % intraoperativ ein pathologischer NervGefäß-Kontakt nachgewiesen. Symptomatische Form: Im Gegensatz zur klassischen Form finden sich bei im Wesentlichen gleichen Schmerzattacken andere Ursachen als ein pathologischer Gefäß-Nerv-Kontakt in der hinteren Schädelgrube (Tumoren, Angiome etc.).

Antikonvulsiva Gabapentin

Als Schmerzmittel für neuropathische Schmerzen zugelassen; besonders wirksam ist dieses Medikament gegen den brennenden Schmerz. Dosierung: Startdosis: 300 mg Dosissteigerungen werden um jeweils 300 mg täglich empfohlen, wobei sich besonders bei älteren Patienten ein Abstand von mehreren Tagen bewährt hat, um das Auftreten von Nebenwirkungen besser beobachten zu können. Die Zieldosis beträgt 1.200–2.400 mg, bei guter Verträglichkeit ist auch eine Maximaldosis von 3.600 mg möglich. Bei Niereninsuffizienz ist eine Dosisanpassung erforderlich. Die notwendige Dosisänderung ist am Beipackzettel unter Berücksichtigung der Kreatinin-Clearance vermerkt.

Schmerzcharakteristika: blitzartig einschießender, meist extrem heftiger Schmerz, oft elektrisierend oder stechend

Nebenwirkungen: vor allem Schwindel und Müdigkeit; in der Phase der Aufdosierung ist eine Kontrolle der Pankreasenzyme (Amylase, Lipase) empfehlenswert.

Therapie

Pregabalin

Da bei neuropathischen Schmerzen das Erreichen einer vollständigen Beschwerdefreiheit in den meisten Fällen unrealistisch erscheint, besteht der erste therapeutische Schritt darin, zusammen mit dem Patienten genaue Therapieziele abzustecken. Als realistisch ist erstrebenswert: • Schmerzreduktion um 30–50 % • Verbesserung der Lebensqualität • Verbesserung des Schlafes • Erhaltung der Arbeitsfähigkeit • Erhaltung der sozialen Aktivitäten Im Vordergrund der Behandlung steht die medikamentöse Therapie, wobei sich erfreulicherweise die Behandlung der ursächlich unterschiedlichen Schmerzsyndrome in den meisten Fällen nicht wesentlich voneinander unterscheidet. Im Folgenden sollen die praxisrelevanten Medikamente aufgelistet werden. Im Wesentlichen stehen 3 Substanzgruppen für die Behandlung von neuropathischen Schmerzen zur Verfügung: 1. Antikonvulsiva 2. Antidepressiva 3. Opioide 38

Bei der Auswahl der Medikamente ist ein stufenweises Vorgehen empfehlenswert, beginnend mit der Aufdosierung eines Antikonvulsivums in therapeutische Bereiche unter Beachtung der Nebenwirkungen. Bei Auftreten von Nebenwirkungen ist die Umstellung auf ein anderes Antikonvulsivum zu überlegen, bei nicht ausreichender Wirkung eine zusätzliche Therapie mit Antidepressiva. Erst bei dennoch unzureichender Wirkung kann die Gabe eines langwirksamen Opioids erforderlich werden.

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Nach den Empfehlungen der Leitlinien für Diagnostik und Therapie neurologischer Erkrankungen für die Behandlung von peripheren und zentralen neuropathischen Schmerzen zugelassen. Besonders wird auf die schlafverbessernde Wirkung hingewiesen. Dosierung: Startdosis: 75–150 mg Dosissteigerungen wiederum in Abhängigkeit vom Alter etwa alle 3 Tage. Die Zieldosis beträgt 300–600 mg, bei Niereninsuffizienz Dosisanpassung erforderlich. Nebenwirkungen: Schwindel, Müdigkeit, Gewichtszunahme; öfter auch periphere Ödeme

Carbamazepin

Indiziert bei Trigeminusneuralgie, hier Mittel der ersten Wahl. Dosierung: Startdosis: 100–200 mg Zieldosis: 600–1.200 mg (wenn zum Sistieren der Schmerzen erforderlich, auch unter genauen Kontrollen [siehe unten] bis zu 1.800–2.400 mg) Günstige Darreichungsform in retardierter Form, z. B. 800– 1.200 mg/d in 2 Einzelgaben Nebenwirkungen: Benommenheit, Schwindel, Ataxie und Gedächtnisstörungen; wegen möglicher Hyponatriämie und


Leberfunktionsstörungen regelmäßige Laborkontrollen (Blutbild, Elektrolyte, Leberwerte), wegen EKG-Veränderungen auch EKG-Kontrollen

Antidepressiva Antidepressiva haben neben ihrer antidepressiven auch eine analgetische Wirkung, die ihren Einsatz bei neuropathischen Schmerzen berechtigt. Die Erfahrung zeigt, dass es günstig ist, diese Tatsache den Patienten bei Verschreibung mitzuteilen, da bekanntermaßen immer noch große Vorbehalte gegen diese Substanzgruppen bestehen („Der Arzt glaubt mir die Schmerzen nicht, er meint wohl, dass ich ja nur depressiv bin“ – immer wieder zu hören!).

Trizyklische Antidepressiva

In vielen Studien konnte belegt werden, dass diese Substanzen bei schmerzhaften diabetischen Polyneuropathien, Post-ZosterNeuralgien, fokalen Neuropathien sowie auch bei zentralen neuropathischen Schmerzsyndromen wirksam sind. Die hauptsächlich für die Behandlung neuropathischer Schmerzen verwendete Substanz aus dieser Gruppe ist ­Amitriptylin. Dosierung: Startdosis: v. a. bei älteren Patienten Beginn mit­ 10 mg/d, mit Steigerung frühestens alle 4 Tage um 10 mg Eine Wirksamkeit tritt meist bei einer Dosis von 25 mg ein, bei guter Verträglichkeit kann eine Steigerung bei Bedarf auf bis zu 75 mg/d erfolgen. Dies ist für die analgetische Wirkung normalerweise ausreichend, höhere Dosierungen werden nur unter psychiatrischer Indikation im Sinne einer antidepressiven Wirkung angestrebt. Aufgrund der oft (auch bei jüngeren Patienten) vorhandenen Müdigkeit sollte die Hauptdosis abends gegeben werden. Am Beipackzettel ist – für den Patienten vielleicht beruhigend – die Indikation bei chronischen Schmerzen vermerkt. Nebenwirkungen: Müdigkeit, daneben auch Schlafstörungen, Vergesslichkeit, Mundtrockenheit, Tremor (v. a. bei höheren Dosierungen), Schwindel, orthostatische Dysregulation, kardiale Nebenwirkungen, weshalb bei Patienten mit kardialem Risiko und ab einem Alter von 65 Jahren EKG-Kontrollen vor Beginn der Therapie und dann in regelmäßigen Abständen empfohlen werden. Vor und während der Therapie sind Kontrollen der Transaminasen und des Blutbildes empfehlenswert. Bei älteren Patienten sollte diese Substanzgruppe vorsichtig eingesetzt werden.

Duale Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI)

Die entsprechenden Substanzen sind Venlafaxin und Duloxetin, die aufgrund der derzeitigen Studienlage für die Behandlung der diabetischen Neuropathie zugelassen sind. Venlafaxin Dosierung: Startdosis: 37,5 mg Steigerung nach 1–2 Wochen auf die Zieldosis von 75–225 mg retard als Einmaldosis morgens. Falls erforderlich, Steigerung bis zu einer Maximaldosis von 375 mg möglich. Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen

Duloxetin Dosierung: Startdosis: 30 mg Steigerung nach 1–2 Wochen auf die Zieldosis von 60 mg als Einzeldosis morgens. Falls erforderlich, Steigerung bis maximal 120 mg möglich. Am Beipackzettel ist die Indikation für diabetische Polyneuropathie vermerkt – bei skeptischen Patienten ist, wie oben erwähnt, ein entsprechender Verweis darauf sicher günstig. Nebenwirkungen: Übelkeit bis Erbrechen; Blutdrucksteigerung, deshalb regelmäßige Blutdruckkontrollen empfehlenswert

Analgetika Erfahrungsgemäß finden sich in der Behandlung von neuropathischen Schmerzen immer wieder Substanzen, deren Wirksamkeit nicht nachgewiesen ist. Bei den Antidepressiva sind dies selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer ­(SSRI), bei den Analgetika nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR). Deshalb ist – auch aufgrund der Nebenwirkungen bei Langzeitanwendung – von der Gabe dieser Medikamente abzuraten. Hingegen sind neuropathische Schmerzen mit Opioiden behandelbar. In mehreren Studien konnte die Wirksamkeit von Tramadol bei neuropathischen Schmerzen sowohl bei Polyneuropathie als auch bei Post-Zoster-Neuralgie nachgewiesen werden. Ebenso einsetzbar sind Opioide bei Phantomschmerzen. Natürlich besteht eine Indikation für diese Substanzen erst dann, wenn die bisher erwähnten nicht ausreichen. Dies ergibt sich aus der Abhängigkeitsgefahr und dem Nebenwirkungsprofil. Insbesondere die Opioidtherapie bedarf eines guten Arzt-Patienten-Kontakts mit zahlreichen Gesprächskontrollen, um rechtzeitig eine Abhängigkeit erkennen zu können, die dann ein langsames Ausschleichen erfordert. Auch hier ist ein stufenweises Vorgehen einzuhalten. Man wird versuchen, mit schwächer wirksamen Mitteln wie Tramadol eine Schmerzverbesserung zu erzielen (cave: keine Kombination mit SSRI-Hemmern wie Citalopram etc. wegen der Gefahr eines serotonergen Syndroms!). Eine Behandlung mit stark wirksamen Opioiden kann bei Therapieresistenz zwar überlegt werden, dies sollte jedoch nur im interdisziplinären Konsens erfolgen. Entsprechend einer Publikation im Wissenschaftsjournal „Nature“ im Sommer 2017 gibt es erste Studien zu neuen Substanzen dieser Gruppe mit deutlich reduzierten Nebenwirkungen – vielleicht ein Hoffnungsschimmer am Horizont.

Neue medikamentöse Behandlungsstrategien Hier sind vor allem 2 Substanzen zu erwähnen: Capsaicin zur lokalen Anwendung und die Cannabinoide.

Capsaicin 8%-Pflaster („scharfes Chili gegen Schmerzen“)

Die im roten Pfeffer vorkommende Substanz, ein Alkaloid, führt nach lokaler Applikation zu einer reversiblen Degeneration von nozizeptiven Afferenzen. Einfach ausgedrückt, „

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bewirkt diese Substanz nach Auftragen auf die Haut eine Aktivierung der Rezeptoren so lange, bis alle Botenstoffe ausgeschüttet sind und dadurch ein Schmerzsignal nicht mehr weitergeleitet werden kann. Dies kann zu einer Schmerzverbesserung für bis zu etwa 3 Monate führen, aufgrund der Reversibilität kann jedoch kein anhaltender Effekt erzielt werden. Die anfängliche Reizung der Rezeptoren impliziert auch die zum Teil heftigen Nebenwirkungen. Eine Anwendung in der Praxis ist genau zu überlegen und schwierig zu behandelnden Fällen vorbehalten, da es zu starkem Brennen und Juckreiz nach der Applikation des Pflasters kommen kann. Dem versuchte man dadurch entgegenzuwirken, dass eine Vorbehandlung mit einem Lokalanästhetikum (Lidocain-Salbe) auf den zu behandelnden Hautarealen erfolgte – in neueren Studien wird die Notwendigkeit einer solchen Zusatztherapie jedoch angezweifelt. Die Technik der Applikation ist zeitaufwendig und es muss auch eine Nachbeobachtung des Patienten über einen längeren Zeitraum erfolgen. In einer Anwendungsstudie von Capsaicin an 200 Patienten an der Universitätsklinik Innsbruck (Arbeitsgruppe Prof. Dr. Löscher) bei Patienten mit unterschiedlichen zugrunde liegenden Erkrankungen konnte eine Wirksamkeit bei jedem dritten Patienten nachgewiesen werden, wobei die Behandlung ohne eine Vorbehandlung mit Lidocain erfolgte und dennoch die Verträglichkeit als „gut“ beschrieben wurde. Eine mehrfache Anwendung zeigte auch einen wiederholbaren Effekt, wobei dann die Rate der Non-Responder unter 30 % lag. In dieser Studie zeigte sich eine gute Wirksamkeit bei Post-Zoster-Neuralgie, Meralgia paraesthetica und diabetischer Polyneuropathie.

Cannabinoide

Die analgetische Wirkung dieser Substanzgruppe auf chronische neuropathische Schmerzen ist seit Längerem in zahlreichen Studien dokumentiert. Die Wirkung besteht in einer Hemmung der neuronalen Erregbarkeit und der Neurotransmitterausschüttung. Insbesondere für die Behandlung der Multiplen Sklerose ist diese Gruppe in den Leitlinien für Diagnostik und Therapie neurologischer Erkrankungen als Medikament erwähnt, bei welchem „die Aussage zur Wirksamkeit durch adäquate, valide klinische Studien belegt ist“. Entscheidend für die praktische Anwendung ist, dass die Verschreibung dieser Substanz nur durch Neurologen (im Falle der neuropathischen Schmerzen) möglich ist. Zusätzlich wird für die Verschreibung gefordert, dass der Patient „austherapiert“ sein muss.

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Nicht-medikamentöse Therapien Psychotherapie: Es ist sinnvoll, diese Methoden in die Behandlungsvorschläge für Patienten einfließen zu lassen und wiederholt darauf hinzuweisen, dass die moderne Psychotherapie über Techniken verfügt, die speziell auf die Behandlung von chronischen Schmerzen abgestimmt sind und ein sehr fokussiertes Eingehen auf die Schmerzsituation des Patienten erlauben. Die landläufigen Ressentiments vieler Patienten, Psychotherapie sei nur etwas für psychiatrisch Kranke, erscheint völlig unbegründet. Die Erfahrung zeigt, dass sich durch diese Verfahren in vielen Fällen nachhaltig Medikamente reduzieren lassen. Ebenso gelingt es meist, das Schmerzerlebnis so zu modifizieren, dass Lebensinhalte wieder positiv neu definiert werden und auch Verhaltensveränderungen für die Bewältigung von Schmerzspitzen erlernt werden können. Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS): Bei Patienten mit verschiedenen Schmerzmustern kann es zu einer Verbesserung von bis zu 60 % kommen, wobei trotz langer Erfahrung mit dieser Methode die Wirkungen nicht vorhersehbar und deshalb Probebehandlungen erforderlich sind. Neuroelektrische Stimulation des Rückenmarks („Spinal Cord Stimulation“): Dieses Verfahren bleibt Patienten vorbehalten, bei denen keine andere Therapie wirksam war. Es eignet sich für chronische, austherapierte Patienten vor allem mit Schmerzen an den Extremitäten und wird in dafür spezialisierten Abteilungen durchgeführt.

Fazit für die Praxis Allgemein- und Schmerzanamnese sowie neurologische Basisuntersuchung von motorischen und sensiblen Ausfällen sind meist schon in der Lage, Hinweise auf die Ursachen neuropathischer Schmerzen zu geben, ja, oft sogar bereits eine Diagnose zu stellen. Wie gezeigt, existiert für die Behandlung ein definierter Stufenplan, der ein individuelles Eingehen auf die vorliegende Symptomatik ermöglicht. Für die Praxis bedeutet dies, dass wir bei neuropathischen Schmerzen über einen gut anwendbaren Algorithmus verfügen, der Sicherheit bei Diagnose und Therapie geben kann. ■

Literatur beim Verfasser

ÄRZTLICHER FORTBILDUNGSANBIETER:

LECTURE BOARD:

Institut für Allgemein-, Familien- und Präventivmedizin, Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Salzburg

Dr. Angelika Mahlknecht MR Dr. Christoph Dachs

DFP LITERATUR


2D

FP-

die FRAGEN Der neuropathische Schmerz Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Multiple-Choice-Fragen. Für den Erwerb von 2 DFP-Punkten müssen 4 von 6 Fragen korrekt beantwortet sein. Eine Frage gilt als richtig ­beantwortet, wenn alle möglichen richtigen Antwortoptionen angekreuzt sind. Die erlangten Punkte werden direkt Ihrem Online-Fortbildungskonto gutgeschrieben. So kommen Sie zu Ihren Punkten:

„„Online: www.diepunkteon.at/nps

oder www.meindfp.at – dort haben Sie auch die Möglichkeit, die Teilnahmebestätigung herunterzuladen.

PUN

KTE

Gültigkeit des Fragebogens: Dezember 2020



1 9

Geburtsdatum

ÖÄK-Arztnummer

Name Telefon oder E-Mail Ordinationsstempel

„„ Post: Julia Reisenauer, MedMedia Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien

„„ Fax: +43/1/522 52 70  itte geben Sie Ihre E-Mail-Adresse an, um im Falle eines nicht bestandenen B Kurses benachrichtigt zu werden.

1. Was ist typisch für neuropathische Schmerzen? (3 richtige Antworten) a) Auftreten im Ausbreitungsgebiet eines Nervs b) Extremität vollständig betroffen c) Auftreten im Ausbreitungsgebiet einer Nervenwurzel d) symmetrischer Befall an den Extremitäten

4. Was ist ein Prädiktor von chronischen Schmerzen bei Zoster? (1 richtige Antwort) ¨ ¨ ¨ ¨

2. Was sind „Positivsymptome“ bei neuropathischen Schmerzen? (2 richtige Antworten) a) Brennen b) Taubheitsgefühl c) Stechen d) kein Temperaturempfinden

¨ ¨ ¨ ¨

5. Welches ist das Medikament der ersten Wahl bei ­Trigeminusneuralgie? (1 richtige Antwort) ¨ ¨ ¨ ¨

3. Was ist eine Allodynie? (1 richtige Antwort) a) stechender Schmerz b) Schmerz bei normalerweise nicht Schmerz auslösenden Reizen c) Schmerzen in der gesamten Extremität d) Kribbeln

a) massive Bläschenbildung b) Schmerzen schon in der Phase vor dem Auftreten der Bläschen c) Befall mehrerer Nerven d) Trigeminusbefall

¨ ¨ ¨ ¨

a) Pregabalin b) Carbamazepin c) Amitriptylin d) Opioide

¨ ¨ ¨ ¨

6. Welche Schmerzreduktion erscheint bei entsprechender Therapie realistisch? (1 richtige Antwort) a) 100 % b) 30–50 % c) 5 % d) 10–20 %

¨ ¨ ¨ ¨


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DFP LITERATUR

Foto: privat

Fachkurzinformation siehe Seite 61


2D

FP-

PUN

KTE

Lehrziel: Asthma bronichale ist gemäß den neuen GINA-Leitlinien eine klinische Diagnose. In der aktuellen Übersicht sollen gemäß den aktuellen Guidelines die Diagnostik und die Asthmakontrolle skizziert werden. In der Darstellung wird weiters das moderne Asthmamanagement, beruhend auf der Asthmakontrolle, besprochen. Tabellarisch angeführt ist die Initialtherapie, die sich am Grad der Asthmakontrolle orientiert.

Richtliniengerechtes Management des Asthma bronchiale AUTOREN

Fact Box Publiziert: April 2017, gültig bis April 2020 Quelle: diePUNKTE Pneumologie 1/17, S. 3–9 Test absolviert: 704 Ärzte (Stand: 11.1.2018)

Dr. Andreas Renner

A

Foto: privat

Abb. 1: Asthma-Phänotypen: die Evolution von klinischen zu molekularen Ansätzen Theoretical grouping of emerging asthma phenotypes based on the distinction between Th2-high asthma and non-Th2 asthma Th2

Childhood

Adult Age at onset

Smooth-muscle mediated, paucigranulocytic

EIA

Smoking-associated, neutrophilic

Allergic asthma

Very late-onset (women)

Obesity-associated

Late-onset, eosinophilic

Non-Th2

Non-Th2

AERD

Th2

Asthma bronchiale ist eine Erkrankung, die in allen Lebensabschnitten auftreten kann – von der frühen Kindheit bis ins hohe Lebensalter. Aus diesen und anderen klinischen Be­ obachtungen erkannte man, dass Asthma durch unterschiedliche Verlaufsformen charakterisiert ist. Der Nachweis von typischen immunologischen Reaktionen (endotypische Merkmale) hilft, Phänotypen voneinander zu differenzieren und somit die Grundlage für die Entwicklung von Biomarkern und neuen Therapieformen zu ermöglichen. Frühere phänotypische Unterteilungen sprachen von „allergischem“ versus „nicht-allergischem“ sowie „eosinophilem“ versus „nicht-eosinophilem“ Asthma. In den letzten Jahren sind verstärkt Th2-Zellen in den Fokus gerückt, wobei ein „Typ-2-high“- von einem „Typ-2-low“-Asthma unterschieden wird. Besonderes Augenmerk liegt auf der eosinophilen Entzündungsreaktion, die einerseits auf allergischem Weg hervorgerufen werden kann (gesteuert durch Th2-Zellen),

andererseits auch durch Noxen wie Zigarettenrauch, Um­ welt­schadstoffe oder Mikroorganismen (gesteuert durch ILC2-Zellen – „innate lymphoid cells“). Darüber hinaus gibt es neben dem „eosinophilen“ z. B. auch den „neutrophilen“ Phänotyp, der mit schweren Verläufen assoziiert ist, die meist therapierefraktär sind. Wichtig ist, darauf hinzuweisen, dass alle diese Phänotypen nicht scharf voneinander „

Allergy/Duration

Fachkurzinformation siehe Seite 61

Phänotypen

Abteilung für Atmungs- und Lungenerkrankungen Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel, Wolkersbergenstraße 1, A-1130 Wien T: +43/1/801 10-2471 E: wolfgang.pohl@wienkav.at

Severity

sthma bronchiale ist eine heterogene, multifaktorielle Erkrankung mit einer variablen Obstruktion der Atemwege, die meist reversibel ist. Eine chronische Entzündungsreaktion der Bronchien ist die Basis für das Krankheitsgeschehen und wird durch das Zusammenspiel von genetischen Faktoren und Umweltfaktoren ermöglicht. Die aktuellen GINA­-Leitlinien1 haben klar hervorgehoben, dass Asthma bronchiale somit keine singuläre Entität ist und mit typischen Symptomen, wie insbesondere Giemen, Kurzatmigkeit, Brustenge und Husten, einhergeht. Die neue Definition weist dezidiert darauf hin, dass weder die genannten Parameter noch die Kriterien spezifisch für die Erkrankung sind. Asthma bronchiale ist somit eine klinische Diagnose.

Prim. Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Pohl

Adult

nach: Wenzel SE. Nature Medicine 2012; 18:716–25

DFP LITERATUR

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Fact Box 1 Seit einigen Jahren unterscheidet man zwischen unterschiedlichen Asthma-Phänotypen. Einem Asthma-Phänotyp werden asthmatypische Merkmale, wie der Nachweis von spezifischen Immunzellen und inflammatorischen Parametern, Triggermechanismen, Ansprechen auf inhalative Steroide und die Exazerbationsrate pro Jahr, zugeordnet. Die Differenzierung von bestimmten Phänotypen erklärt den klinischen ­Verlauf und das unterschiedliche Therapieansprechen auf bestimmte Medikamente. Die Diagnose des jeweiligen Phänotyps wäre somit die ideale Voraussetzung für die Optimierung der individuellen Asthma­ therapie.

getrennt, sondern als Ende eines Spektrums zu betrachten sind (Abb. 1). 5–7 % unserer Bevölkerung leiden an Asthma bronchiale, eine Allergie liegt bei 20–25 % der Bevölkerung vor. Es ­werden verschiedene Phänotypen (s. o.) unterschieden, am häufigsten ist das allergische Asthma mit einer genetisch determinierten Sensibilisierung vom Soforttyp gegenüber einem oder mehreren Umweltallergenen. Bei etwa einem Drittel der erwachsenen Asthmapatienten lassen sich jedoch im Blut keine spezifischen IgE-Antikörper nachweisen. Bei diesen Patienten können andere charakteristische Befunde, wie eine Sinusitis, eine Polyposis nasii oder eine ASS-Unverträglichkeit, krankheitsbestimmend sein. Sowohl eine allergische als auch eine nicht-allergische Rhinitis kann den Verlauf von Asthma ­bronchiale wesentlich beeinflussen. Es liegen auch Mischformen zwischen allergischem und nicht-allergischem Asthma vor (Fact Box 1). Die Heterogenität der Erkrankung ist anhand der unterschiedlichen klinischen Verlaufsformen definiert: • allergisches Asthma bronchiale • nicht-allergisches Asthma bronchiale • late-onset Asthma bronchiale • Asthma bronchiale mit fixierter Atemwegsobstruktion • Asthma beim alten Patienten • berufsbedingtes Asthma • Asthma bronchiale bei Adipositas

Diagnose Die Diagnose des Asthma bronchiale basiert auf typischen Symptommustern und einer variablen Limitation des Atemflusses, dokumentiert durch eine Reversibilität nach Bronchodilatation. Asthma bronchiale ist meist mit einer Hyperreagibilität der Atemwege assoziiert, die aber weder notwendig noch ausreichend zur Diagnosestellung ist (GINA 2017; www.ginasthma.org). Auf diese diagnostischen Kriterien (bronchiale Hyperreagibilität, Reversibilität) wurde im aktuellen GINA-Report verzichtet, weil sie zum Teil auch auf COPD-Patienten zutreffen können. Die Lungenfunktion ist dann diagnostisch, wenn es zu einer Besserung der Atemwegsobstruktion kommt mit einer Zunahme des FEV1 um mehr als 12 % oder mehr als 200 ml. Eine Provokationsuntersuchung (mit Metacholin oder Belastungsuntersuchung) ist bei klinischem Verdacht anzustreben, um eine bronchiale Hyperreaktivität nachzuweisen. Eine zusätzliche Messung von Stickstoffmonoxid in der Ausatemluft kann als diagnostisches Hilfsmittel bei besonderen Phänotypen und für die Verlaufskontrolle herangezogen werden. 44

DFP LITERATUR

Die Lungenfunktionsüberprüfung ist nicht nur bei der Diagnosestellung unumgänglich, sondern sollte in weiterer Folge auch regelmäßig kontrolliert werden (3–6 Monate). Dies ist besonders von Bedeutung, wenn eine Therapieumstellung (4–6 Wochen) durchgeführt wurde. Die allergologische Abklärung inkludiert eine fundierte Anamnese, Prick-Test und den Nachweis von spezifischem IgE. Eine genaue Allergiediagnostik ist eine wesentliche Voraussetzung für eine erfolgreiche spezifische Immuntherapie. Bei unklarer Befundlage kann eine empirische Therapie mit niedrig dosierten inhalativen Kortikosteroiden (ICS) und kurzwirksamen Betamimetika („short acting beta agonists“ – SABA) begonnen werden. Bei einer Besserung der Symptome und der Lungenfunktion kann von einem Asthma bronchiale ausgegangen werden. Sollten die Beschwerden weiterhin bestehen, so sind alternative Diagnosen zu berücksichtigen. Ist das klinische Bild uneinheitlich, ist der Patient wiederholt zu evaluieren. In der Asthmadiagnostik könnte der Bildgebung bald mehr Bedeutung zukommen, insbesondere der Magnetresonanztomografie (MRT) der Lunge. Beispielsweise kann die Ventilation bei schwerem Asthma bronchiale mittels MRT-Messung vor und nach Gabe von Prednisolon (50 mg/Tag für 3 Tage) und 400 µg Salbutamol sehr gut das Ansprechen der Therapie visualisieren.

Asthmakontrolle In einer europaweiten Untersuchung (Liaison-Studie) von 8.000 Patienten konnte nachgewiesen werden, dass ein Großteil der Asthmatiker unkontrolliert oder nur partiell kontrolliert ist (57 % der Patienten). Hauptursachen für die ­schlechte Kontrolle sind Geschlecht (weiblich), Alter (40.–60. Lebensjahr), Umweltfaktoren und Begleiterkrankungen. Folgen einer schlechten Kontrolle sind vermehrte Symptome, häufige Exazerbationen und eine schlechte Lebensqualität. In einer anderen Studie konnte gezeigt werden, dass jeder vierte schlecht kontrollierte Asthmapatient (24 %) wegen einer Exazerbation notfallmäßig behandelt werden muss, 12 % benötigten eine stationäre Aufnahme. In beiden Untersuchungen konnte nachgewiesen werden, dass viele Patienten Vorbehalte gegenüber inhalativen Kortikosteroiden haben. Eine negative Voreinstellung gegenüber der Medikation und Probleme bei der Anwendung des Inhalators sind Faktoren, die zu einer Abnahme der Adhärenz führen. Diese Aspekte müssen vor Therapiebeginn und während der Kontrolluntersuchungen immer wieder abgefragt und es muss, falls notTab. 1: Beurteilung der Asthmakontrolle nach GINA 2017 In den letzten 4 Wochen hatte der Patient ...

(gut) kontrolliert

teilweise unkon­ kontrolliert trolliert

keine ­Kriterien zutreffend

1–2 ­Kriterien zutreffend

Asthmasymptome am Tag > 2x/Woche Nächtliches Erwachen wegen Asthma bronchiale Bedarfsmedikation wegen Symptomen > 2x/Woche

3–4 ­Kriterien zutreffend

Aktivitätseinschränkungen wegen Asthma bronchiale Künftige Risiken werden anhand der Lungenfunktionseinschränkung und der Exazerbationsrate gemessen.


wendig, eine Adaption durchgeführt werden. Dieser Aufwand wird in der täglichen Praxis oftmals unterschätzt. Insbesondere die Nachkontrolle, ob der Patient den Inhalator richtig benutzt, unterbleibt häufig. Eine wichtige Änderung in der GINA-Leitlinie betrifft die Kontrolle des Asthma bronchiale. Die Grundlage für die Beurteilung der Asthmakontrolle bildet weiterhin der Stufen­ plan laut GINA 2013; allerdings hat sich gezeigt, dass die Parameter Lungenfunktion (PEF oder FEV1) und Exazerbationen über künftige Risiken mehr aussagen als über die aktuelle Kontrolle. Aus diesem Grund wurde das Kontrollpanel aktualisiert (Tab. 1). Darin wird die aktuelle Asthmakontrolle aufgrund der Symptome der letzten 4 Wochen anhand von 4 Fragen ermittelt. Die Unterscheidung zwischen aktueller Kontrolle und zukünftigen Risiken wird dadurch vereinfacht und kann Patienten, die ein höheres Risiko für eine rasche Krankheitsprogression haben, sicherer identifizieren.

Unabhängige Risikofaktoren für Exazerbationen sind:

• unkontrollierte Asthmasymptome • hoher SABA-Gebrauch (Mortalität steigt bei mehr als 200 Dosen/Monat) • inadäquate ICS-Therapie (keine ICS-Verordnung, keine Therapietreue, ungenügende Inhalationstechnik) • niedrige FEV1-Werte (v. a. falls < 60 % des Soll-FEV1) • ausgeprägte psychologische oder sozioökonomische ­Probleme • Exposition mit Zigarettenrauch bzw. Allergenen bei ­Sensibilisierung • Komorbiditäten wie Rhinosinusitis, Adipositas • Eosinophile in Sputum oder Blut • hormonelle Einflüsse Auch bei gut kontrollierten Patienten steigt das Exazerbations­ risiko, wenn mehrere Risikofaktoren zusammentreffen. Sind eine oder mehrere schwere Exazerbationen in den letzten 12 Monaten nachweisbar, die unter anderem zu einem Aufenthalt auf einer Intensivstation geführt haben, ist dies bereits ein signifikanter unabhängiger Risikofaktor. Eine fixierte Atemwegsobstruktion (keine wesentliche Verbesserung der Lungenfunktion auf die voll ausgereizte Therapie) wird durch das Fehlen einer inhalativen Kortisontherapie, einen initial niedrigen FEV1-Wert, Blut- oder Sputum-Eosinophilie und anhaltende Exposition mit Zigarettenrauch begünstigt.

Diagnose der Asthma-Schweregrade In den früheren Richtlinien orientierte sich die Einteilung der Schweregrade nach den Symptomen (untertags, nächtlich), der Häufigkeit der Verwendung von Notfallsprays und der Einschränkung der Lungenfunktion. Daraus erfolgte die Diagnose eines intermittierenden, mild persistierenden, mittelgradigen oder schweren Asthmas. Diese Einteilung berücksichtigt allerdings nur den unbehandelten Patienten und wurde in weiterer Folge nicht mehr korrigiert, auch wenn der Patient unter Therapie eine deutliche Verbesserung des Schweregrades erkennen ließ. Die überarbeitete GINA Guideline spiegelt den Einfluss der Therapie auf die Asthmakontrolle über einen längeren Zeit-

raum (3 Monate) wider. Somit wird der Schweregrad retrospektiv festgestellt: Mit welcher Therapiestufe kann der ­Patient kontrolliert werden? Es ist darauf hinzuweisen, dass sich der Schweregrad ändern kann und bei manchen Patienten sehr variabel ist (z. B. abhängig von saisonalen Triggerfaktoren). Die Therapiestufe, mit der eine Asthmakontrolle erreicht werden kann, steht somit in direkter Korrelation mit dem Schweregrad des Asthmas. –– Mildes Asthma: Therapiestufe 1 oder 2 –– Moderates Asthma: Therapiestufe 3 –– Schweres Asthma: Therapiestufe 4 oder 5 Zusätzlich erfolgte eine Abgrenzung zwischen schwerem Asthma und unkontrolliertem oder „difficult-to-treat asthma“. GINA bezieht sich auf die ERS/ATS Guideline von 2014. Als „schwere Asthmatiker“ werden Patienten bezeichnet, die eine therapierefraktäre Verlaufsform zeigen, obwohl andere Faktoren, wie z. B. mangelnde Inhalationstechnik und Adhärenz, Risikofaktoren, kontinuierliche Exposition gegenüber Trigger­ faktoren (z. B. Allergene, Rauch) oder Komorbiditäten, ­ausgeschlossen bzw. optimal behandelt worden sind und der Patient zumindest für 3 Monate durch einen Asthma-Spezialisten betreut wurde. Diese Patienten zeigen häufig Exazerbationen und benötigen regelmäßig systemisches Kortison. Eine Unterscheidung in Bezug auf das Alter des Asthmatikers liegt nicht vor. Bestimmte Eckpunkte (Abb. 2) sind bei schlechter Asthmakontrolle zu beachten, bevor die Diagnose „schweres Asthma“ gestellt wird.

Therapie und Management Ziele

Die obersten Therapieziele des Asthmamanagements sind: • Erreichen einer optimalen Asthmakontrolle und normale Leistungsfähigkeit des Patienten • Minderung des Exazerbationsrisikos und des Auftretens einer fixierten Atemwegsobstruktion • Vermeidung von Nebenwirkungen der Therapie Für die Erhöhung der Effektivität der therapeutischen Maßnahmen ist eine fundierte Patienten-Arzt-Kommunikation erforderlich. Das inkludiert in weiterer Folge auch die Schulung des Patienten, in der er über die Erkrankung infor- „ Abb. 2: Eckpunkte, die bei schlechter Asthmakontrolle zu beachten sind, bevor die Diagnose „schweres Asthma“ gestellt wird Inhalationstechnik Adhärenz Asthmadiagnose überprüfen Risikofaktoren und Komorbiditäten optimieren Therapie-Step-up Asthma-Spezialist Schweres Asthma

DFP LITERATUR

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Tab. 2: Substanzen, die zur Behandlung von Asthma bronchiale ­eingesetzt werden Controller

Reliever

Add-on-Therapie*

Inhalatives Kortikosteroid (ICS) ICS/LABA-Kombination (ICS + langwirksames Beta-2-Sympathomimetikum) Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten (LTRA) Langwirksame Anticholinergika (LAMA) Methylxanthine (Theophyllin)

Kurzwirksame Beta-2-Sympathomimetika (SABA) Kurzwirksame Anticholinergika (SAMA) Kombinationspräparat (SABA/SAMA)

Anti-IgE-Therapie Anti-IL-5-Therapie Systemische/orale Kortikosteroide Spezielle (Phänotypen-spezifische) ­Behandlungen und Interventionen durch ­spezialisierte Zentren

* Die Indikation von Add-on-Therapien sollte von einem im Asthmamanagement erfahrenen Facharzt gestellt werden.

miert wird bzw. die inhalativen Therapieformen besprochen werden. Das sind wichtige Aspekte, die eine bessere Therapieadhärenz begünstigen, aber auch regelmäßig überprüft werden müssen. Die Behandlungsstrategie wird nach folgenden Kriterien ­ esteuert: g • Präferenz des Patienten, praktische Faktoren • Phänotyp des Asthmas • Wirksamkeit und Sicherheit der Therapie • Langzeitkontrolle, Exazerbationen, Lungenfunktions­ einschränkungen Erfüllt das Patientenmanagement diese Kriterien, liegt eine personalisierte Therapie vor.

WiKliWo 2016

Kontrollbasiertes Asthmamanagement

Die moderne Behandlung des Asthmas (medikamentös und nicht-medikamentös) beruht auf dem Konzept der Asthmakontrolle, dessen Anwendung zu einer Verbesserung des Behandlungserfolges (durch Studien belegt) führt. Dieses Konzept basiert auf einem zyklischen Ablauf von Beurteilen, Anpassen und Überprüfen. Meist geht eine gute Asthmakontrolle mit einer Verminderung der Exazerbationsrate einher. Bei schwereren Verlaufsformen ist eine Symptomkontrolle nicht unbedingt mit einer Verbesserung der Exazerbationsrate assoziiert. Diese Diskordanz zeigt auch, dass diese Parameter unterschiedlich gesteuert sind und mit großer Sorgfalt in der Beurteilung der Asthmakontrolle berücksichtigt werden müssen.

Abb. 3: GINA 2017 Treatment Guidelines

* Not for children < 12 years. ** For children 6–11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS. # Low-dose ICS/formoterol is the reliever medication for patients prescribed low-dose budesonide/formoterol or low-dose beclometasone/formoterol maintenance and reliever therapy. † Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients with a history of exacerbations; it is not indicated in children < 12 years. ICS = inhaled corticosteroid; LABA = long-acting 2-agonist; OCS = oral corticosteroid; LTRA = leukotriene receptor antagonist Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2017. Available from: http://www.ginasthma.org/

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Zusätzliche diagnostische Hilfsmittel sind die Messung von FeNO (fraktioniertes exhaliertes Stickoxid) sowie die Bestimmung von Eosinophilenzahlen im Sputum und/oder Blut, die besonders bei schweren Asthmaformen von Bedeutung sind und für weitere Therapieentscheidungen wertvoll sein können. Substanzen, die zur Behandlung von Asthma bronchiale eingesetzt werden, sind in Tabelle 2 aufgelistet (WiKliWo 2016).

Tab. 3: Ersttherapie nach Diagnosestellung

Primäre Behandlung nach Diagnosestellung (Abb. 3)

Um optimale Ergebnisse zu erzielen, sollte bei Asthma bronchiale eine frühzeitige kontinuierliche Therapie eingeleitet werden. Dies inkludiert eine Medikation mit einem ­Controller (inhalatives Kortison), wodurch eine Verschlechterung der Lungenfunktion und Exazerbationen vermieden werden können. Der Patient erhält zusätzlich SABA bei Bedarf. In weiterer Folge wird sich das therapeutische Vorgehen am Grad der Asthmakontrolle orientieren. Ersttherapie nach Diagnosestellung siehe Tabelle 3 (WiKliWo 2016). Es wird stufenweise eine Erhöhung bzw. Reduktion der Medikation durchgeführt. In erster Linie geht es darum, das Risiko von Exazerbationen, eine fixierte Atemflusslimitation und Nebenwirkungen der Medikamente zu vermeiden. In einem Zeitraum von 2–3 Monaten sollten regelmäßige Kontrollen durchgeführt werden, um die Behandlungsstrategie zu optimieren. Ebenso ist es von Bedeutung, Risikofaktoren der Erkrankungsprogression, nicht-pharmakologische Strategien, Schulungen, Therapieadhärenz und Lungenfunktionskontrollen regelmäßig zu erfassen. Der Goldstandard der Asthmatherapie ist somit weiterhin ein niedrig dosiertes ICS als Controller-Medikation, zusammen mit einem SABA bei Bedarf. Als zweite Wahl kann hier ein Leukotrien-Rezeptor-Antagonist (LTRA) eingesetzt werden (z. B. bei Patienten, die eine Kortisontherapie ablehnen) bzw. auch als „Add-on“-Therapie bei Patienten mit allergischer Rhinitis versucht werden. Es gibt auch Überlegungen, bei Erwachsenen bereits auf dieser Behandlungsstufe (Stufe 2) ein Kombinationspräparat mit niedrig dosiertem ICS und LABA zu etablieren, sodass sich rascher ein Therapieerfolg einstellt. Im weiteren Step-up ab der Stufe 3 bei Erwachsenen ist die ICS/LABA-Kombinationstherapie auf jeden Fall vorgesehen, wobei das ICS niedrig dosiert sein kann. Zwei ICS/ LABA-Inhalatoren sind auch für eine zusätzliche Notfall­ therapie zugelassen: Formoterol/Budesonid und Formoterol/ Beclometason, die als Basistherapie früh und abends verabreicht werden und zusätzlich vom Patienten bei Bedarf (Exazerbation, vermehrte Symptome) inhaliert werden können. Mit der Krankheitsschwere erhöht sich auch die ICSKonzentration im Kombinationspräparat. Als zusätzliche Behandlungsoption kann seit Neuestem Tiotropium in das Management aufgenommen werden. Der Gebrauch von Theophyllin-Präparaten ist weiterhin in den Richtlinien festgelegt, findet jedoch in der Praxis nur geringe Anwendung. Eine weitere Neuerung im Step-up-Algorithmus ist die Anwendung einer Add-on-Therapie mit monoklonalen Anti­ körpern vor einer systemischen Kortisontherapie. Diese innovativen Behandlungsprinzipien sind für Patienten mit schwerem Asthma reserviert, die entweder eine allergische Komponente aufweisen oder eine deutliche Vermehrung von Eosinophilen erkennen lassen. Sowohl die Anti-IgE-Therapie (Omalizumab) als auch die Anti-Interleukin-5-Medikation führt zu einer deutlichen Reduktion der Exazerbationsrate, damit einhergehend zu einer Steigerung der Lebensqualität

Präsentation

Empfohlene Initialtherapie

-- Symptome oder Notfallspray < 2x/Monat -- kein nächtliches Erwachen -- keine Risikofaktoren für ­Exazerbation -- keine Exazerbation in den ­letzten 12 Monaten

keine Controller

-- Symptome oder Notfallspray < 2x/Monat -- kein nächtliches Erwachen niedrig dosiertes ICS -- mind. ein Risikofaktor für ­Exazerbation oder eine ­Exazerbation (mit OCS-Therapie) in den letzten 12 Monaten -- Symptome oder Notfallspray ≥ 2x/Monat -- nächtliches Erwachen ≥ 1x/ Monat

niedrig dosiertes ICS

-- Symptome oder Notfallspray > 2x/Woche

niedrig dosiertes ICS

-- Symptome an den meisten Tagen -- nächtliches Erwachen ≥ 1x/ Woche -- mind. ein Risikofaktor für ­Exazerbation

mittel/hoch dosiertes ICS oder niedrig dosiertes ICS/LABA



WiKliWo 2016

und in den meisten Fällen kann eine signifikante Reduktion der systemischen Kortisontherapie erreicht werden. Eine wesentliche Grundvoraussetzung für den erfolgreichen Einsatz einer personalisierten Therapie ist die genaue Phänotypisierung des Patienten. Häufig vorzufinden sind bei Patienten mit schwerem eosinophilem Asthma zusätzlich eine Polyposis nasii und eine ausgeprägte Symptomatik beginnend ab dem 40. Lebensjahr. Wichtige Indikatoren für ein gutes Therapieansprechen sind die Erhöhung der Eosinophilen (≥ 300 Eosinophile pro µl) und die Häufigkeit von Exazerbationen in den letzten 12 Monaten (≥ 2). Genauso wie der Step-up im Stufenplan vorgesehen ist, sollte nicht vergessen werden, nach etwa 2–3 Monaten bei guter Asthmakontrolle wieder eine Reduktion der Therapie durchzuführen. Auch hier ist ein äußerst sensibles Vorgehen erforder­lich, um Verschlechterungen der Symptome und der Lungenfunktion sicher zu erkennen, die das Exazerbationsrisiko beeinflussen. Prinzipiell sollte die niedrigste ICSKonzentration angestrebt werden, die einen optimalen Therapieerfolg garantiert (Fact Box 2).

Management des Asthma bronchiale Dem Patienten müssen alle Details der Erkrankung vermittelt werden, die für eine erfolgreiche Behandlung notwendig sind. Dazu gehören die genaue Information über die Wirkung, aber auch die Nebenwirkungen der verwendeten Therapeutika sowie ein für den Patienten individuell abgestimmter Managementplan, der es ihm ermöglicht, bei einer Zunahme von Symptomen oder bei Exazerbationen sofort selbstständig auf die Verschlechterung zu reagieren. Besonderer Wert „

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Fact Box 2 ’ Tiotropium: Im Herbst 2014 wurde Tiotropium in der Indikation Asthma bronchiale zugelassen. GINA empfiehlt es als erste Option der Therapieerweiterung für Patienten, bei denen eine mittlere bis hohe Dosis ICS/langwirksames Betamimetikum (LABA) nicht ­ausreicht. ’ Monoklonale Antikörper: Bevor eine systemische Kortisontherapie bei nicht ausreichender Kontrolle eines Asthma bronchiale trotz hoch dosierter ICS/LABA-Therapie (± Tiotropium) etabliert wird, sollte der Patient in Richtung einer möglichen Antikörper­ behandlung abgeklärt werden (Stufe 5). Sollte eine genaue ­Phänotypisierung nicht möglich sein, ist eine systemische ­Kortisontherapie in weiterer Folge die einzige Behandlungsoption. Ebenso kann bei Patienten mit einer Antikörpertherapie immer noch systemisches Kortison (möglichst niedrig dosiert) notwendig sein. ’ Neu in der GINA-Leitlinie ist weiters der Einsatz von ­ ICS/Formoterol bei Bedarf ab Stufe 3.

wird darauf gelegt, diese Maßnahmen in Form eines schriftlichen Aktionsplans festzuhalten. Das Training von Inhalationstechniken sollte ebenso wie die Schulung hinsichtlich der Einnahme unterschiedlicher Inhalatoren kein einmaliges Ereignis sein, sondern muss ­regelmäßig überprüft werden. Dabei ist auch zu beachten, dass die Therapieadhärenz der Patienten mit Asthma oftmals mit der Therapiedauer abnimmt und somit die Therapieziele nicht erreicht werden können. Wiederholte Überprüfungen der oben genannten Maßnahmen sind deshalb erforderlich und können auch eine Motivation für den Patienten sein, die etablierten Behandlungsstrategien kontinuierlich beizube­halten. Eine Reihe von Faktoren, die zu einer Verschlechterung des Asthmas führen, ist abzuklären und muss mit dem ­Patienten eingehend besprochen werden. Dabei spielen Rauchen und Passivrauchen eine wesentliche Rolle, ebenso wie die Zusatzmedikation (z. B. Aspirin, Betablocker), Adipositas, die Ernährung und Bewegungsmangel. Oftmals unterschätzt werden psychosoziale Probleme und emotionaler Stress. Bei den regelmäßigen Kontrollen muss bei nicht ausreichendem Therapieerfolg auch beachtet werden, ob zusätzliche, nicht behandelte Komorbiditäten vorliegen, die Asthmamedikation ausreichend ist, alle nicht-pharmakologischen Maßnahmen ausgeschöpft sind (Allergen- bzw. Schadstoffexposition) und ob eine rasche Verschlechterung der Lungenfunktion vorliegt – diese Faktoren können gemeinsam mit häufig auftretenden Exazerbationen „Risikopatienten“ identifizieren. Komorbiditäten sind eine häufige Ursache für eine schlechte Asthmakontrolle und müssen korrekt abgeklärt werden. 10–40 % der Patienten mit allergischer Rhinitis haben Asthma bronchiale, erleiden häufiger Exazerbationen und zeigen eine deutlich eingeschränkte Lebensqualität. Somit sind die Abklärung und Behandlung einer Rhinopathie sofort in das initiale Behandlungsmanagement bei diesen Patienten mit

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einzubeziehen, um eine rasche Stabilisierung der Symptomatik zu erreichen. Die Heterogenität des Asthma bronchiale lässt sich durch die klinischen Merkmale der Komorbiditäten erklären. Dazu zählen Patienten mit Adipositas, die in jeglicher Hinsicht eine therapeutische Herausforderung darstellen und auf die traditionellen Behandlungsformen wenig bis kaum ansprechen. Zusätzliche Erkrankungen wie obstruktive Schlafapnoe und gastroösophagealer Reflux sind ebenso von Bedeutung – erst mit Behandlung dieser Komorbiditäten kann sich ein Therapie­ erfolg einstellen. Die Refluxerkrankung erfordert in manchen Fällen eine Langzeittherapie mit einer PPI-Medikation. Psychische Faktoren werden bei Asthmapatienten oftmals unterschätzt und sind auch häufig mit einer niedrigen Therapieadhärenz verbunden. Häufige Exazerbationen und Notfallbegutachtungen sind die Folge, Angst und Depressions­ zustände sollten professionell abgeklärt werden. Eine pharma­ kologische Therapie ist die Basis für einen besseren Outcome bei diesen Patienten.

Zusammenfassung Die überarbeitete Definition des Asthma bronchiale bezieht sich insbesondere auf die Heterogenität der Erkrankung – vielseitige Faktoren können die Krankheit auslösen bzw. in der Progression eine bedeutsame Rolle spielen. Eine richt­ liniengerechte Behandlung des Asthma bronchiale setzt eine korrekte Diagnose voraus, bei der speziell unterschiedliche Verlaufsformen soweit wie möglich berücksichtigt werden müssen. Entsprechend den erworbenen Informationen kann in weiterer Folge ein individueller Therapieplan für den Patienten erstellt werden. Richtlinien stellen im weiteren Sinne Empfehlungen dar, die an die jeweiligen Patientenbedürfnisse adaptiert werden und bei denen es manchmal zu Abweich­ung­ en kommen kann. Auf jeden Fall sollte der bestmögliche Therapieerfolg angestrebt werden. Eine wesentliche Erweiterung gibt es bei der Behandlung schwerer Verlaufsformen, bei denen jetzt auch die Antikörpertherapie einen etablierten Stellenwert einnimmt. Somit gelingt es uns im Idealfall, frühzeitig in das Krankheitsgeschehen einzugreifen und so die Initiatoren des sehr komplexen Entzündungsgeschehens auszuschalten. Es sei darauf hingewiesen, dass der Großteil der Patienten mit Asthma bronchiale mit einer inhalativen Therapie hervorragend betreut werden kann, sei es durch eine ICS-Monotherapie oder eine ICS/LABA-Kombinationstherapie. Die Grundvoraussetzungen dafür, dass diese Therapiekonzepte mit einer guten Asthmakontrolle einhergehen, sind die individuelle, persönliche Betreuung des Patienten, Schulung und regelmäßige Kontrollen. ■ 1

http://ginasthma.org/2017-gina-report-global-strategy-for-asthma-managementand-prevention/

ÄRZTLICHER FORTBILDUNGSANBIETER:

LECTURE BOARD:

Abteilung für Atmungs- und Lungenerkrankungen, KH Hietzing, Wien

Prim. Priv.-Doz. Dr. Bernd Lamprecht Univ.-Doz. Dr. Felix Wantke

DFP LITERATUR


2D

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die FRAGEN Richtliniengerechtes Management des Asthma bronchiale Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Multiple-Choice-Fragen. Für den Erwerb von 2 DFP-Punkten müssen 5 von 7 Fragen korrekt beantwortet sein. Eine Frage gilt als richtig ­beantwortet, wenn alle möglichen richtigen Antwortoptionen angekreuzt sind. Die erlangten Punkte werden direkt Ihrem Online-Fortbildungskonto gutgeschrieben. So kommen Sie zu Ihren Punkten:

„„Online: www.diepunkteon.at/asthma-bronchiale

oder www.meindfp.at – dort haben Sie auch die Möglichkeit, die Teilnahmebestätigung herunterzuladen.

PUN

KTE

Gültigkeit des Fragebogens: April 2020



1 9

Geburtsdatum

ÖÄK-Arztnummer

Name Telefon oder E-Mail Ordinationsstempel

„„ Post: Julia Reisenauer, MedMedia Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien

„„ Fax: +43/1/522 52 70  itte geben Sie Ihre E-Mail-Adresse an, um im Falle eines nicht bestandenen B Kurses benachrichtigt zu werden.

1. Welche Aussage bezüglich der charakteristischen Merkmale des Asthma bronchiale trifft zu? (1 richtige Antwort) a) Asthma bronchiale ist eine heterogene, multifaktorielle Erkrankung. b) Asthma ist eine rein allergische Erkrankung. c) Beim Asthma bronchiale ist ausschließlich eine eosinophile ­Entzündungsreaktion vorzufinden. d) Eine genetische Determinierung spielt bei der Entwicklung eines Asthma bronchiale keine Rolle.

5. Welche Kriterien müssen beim Therapiemanagement des Asthma bronchiale beachtet werden? (3 richtige Antworten) ¨ ¨ ¨ ¨

¨ ¨ ¨ ¨

3. Welche der folgenden Aussagen zur Asthmakontrolle trifft zu? Gut kontrolliertes Asthma ist charakterisiert durch: (1 richtige Antwort) a) nächtliches Erwachen 1x/Woche, keine Bedarfsmedikation, häufige Aktivitätseinschränkung, Tagessymptome 1x/Woche b) kein nächtliches Erwachen, keine Bedarfsmedikation, keine ­Aktivitätseinschränkung, Tagessymptome weniger als 2x/Woche c) nächtliches Erwachen 2x/Woche, Bedarfsmedikation 2x/Woche, Aktivitätseinschränkung 1x/Woche, Tagessymptome 1x/Woche d) nächtliches Erwachen 4x/Woche, Bedarfsmedikation 3x/Woche, keine Aktivitätseinschränkung, Tagessymptome 2x/Woche

¨

a) Die Basis der Controller-Medikamente stellt niedrig dosiertes ICS dar. ¨ b) Benötigt der Patient häufig (> 4x/Woche) ein SABA, ist eine Basistherapie mit einem niedrig dosierten ICS angezeigt. ¨ c) Auf der Stufe 5 ist ein niedrig dosiertes ICS plus LABA (Kombinationspräparat) die Basistherapie. ¨ d) Auf den Stufen 4 und 5 kann das langwirksame Anticholinergikum (LAMA) Tiotropium verabreicht werden. ¨

7. Welche der folgenden Aussagen zur Therapie des schweren Asthma bronchiale treffen zu? (3 richtige Antworten) ¨ ¨ ¨ ¨

4. Welche Risikofaktoren sind für Exazerbationen von Relevanz? (2 richtige Antworten) a) hormonelle Einflüsse b) hoher Verbrauch von SABA c) Neutrophilie im Blut d) FEV1 >70 % des Sollwerts

¨ ¨ ¨

6. Welche der folgenden Aussagen bezüglich der Therapie des Asthma bronchiale treffen zu? (3 richtige Antworten)

2. Die Diagnose eines Asthma bronchiale erfordert den Nachweis … (1 richtige Antwort) a) einer typischen Symptomatik und einer variablen Obstruktion. b) einer bronchialen Hyperreaktivität und Reversibilität. c) einer Verbesserung der Lungenfunktion (FEV1 mehr als 10 % oder mehr als 100 ml). d) von erhöhten Werten und einer Atemwegsobstruktion.

a) Die Wahl der Inhalatoren spielt keine Rolle für den Therapieerfolg. b) Eine Schulung ist unumgänglich. c) Die Therapieadhärenz ist regelmäßig zu überprüfen. d) Die Bestimmung von NO in der Ausatemluft und Eosinophilen im Blut hat einen Einfluss auf die weiteren Therapieentscheidungen.

¨ ¨ ¨ ¨

a) Bei eosinophilem Asthma kann auf Stufe 5 ein Anti-IL-5-Antikörper als Add-on-Therapie verabreicht werden. b) Orale Kortikosteroide sollten immer ab der Stufe 5 verabreicht werden. c) An erster Stelle bei der Therapie des schweren Asthma bronchiale steht eine inhalative Therapie mit hoch dosiertem ICS und einem LABA in einem Kombinationspräparat. d) Bei IgE-vermitteltem Asthma bronchiale kann auf Stufe 5 als Add-on-Therapie Omalizumab verabreicht werden.

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Hands on!

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KTE

Best of Digital: aktuelle Fortbildungs­ angebote für PC, Tablet & Co ARZT & PRAXIS präsentiert aktuelle DFP-Module zur elektronischen Fortbildung.

Die Rolle der B-Zelle bei Multipler Sklerose Lernziel: Das vorliegende E-Learning vermittelt grundlegende Kenntnisse zur Rolle und Funktion der B-Zelle in der Pathophysiologie der Multiplen Sklerose (MS) sowie das Ableiten von etwaigen therapeutischen Grundsätzen.

2

Das E-Learning gliedert sich in 5 Kapitel: Schädigende Entzündungen im ZNS, Autoreaktive B-Zellen im ZNS, Antigenpräsentation bei B-Zellen, Reifung von B-Zellen sowie Behandlungsmöglichkeiten bei MS. Hintergrundinformationen und Auszüge aus der rezenten wissenschaftlichen Literatur vermitteln die Grundlagen für die erfolgreiche Beantwortung der abschließenden DFP-relevanten Fragen.. Autor: OA Dr. Michael Guger Ärztlicher Fortbildungsanbieter: Universitätsklinik für Neurologie, Wien DFP-Punkte: 2 Web: https://www.medmedia.at/diepunkteon/b-zelle-bei-ms/#/

Nikotinsucht

Fotos: Trong Nguyen/shutterstock.com, Roche Austria GmbH

Lernziel: Das vorliegende DFP-Video-Learning beschreibt die Gründe, warum es so schwierig ist, mit dem Rauchen aufzuhören.

1

Nikotinabhängigkeit ist eine schwere chronische Erkrankung. Craving, Salienz, Aufmerksamkeitsfehler, Impulsivität und Kompulsivität spielen eine wichtige Rolle in den komplexen Mechanismen im Zusammenhang mit Rückfall und erfolgreicher Entwöhnung. Sie beeinflussen sich gegenseitig und haben einen kombinierten Effekt. Zudem hängen Rauchen und psychiatrische Erkrankungen oft zusammen, ein Rauchstopp ist dann noch schwieriger. Autorin: Univ.-Prof. Dr. Gabriele Fischer Ärztlicher Fortbildungsanbieter: Zentrum für Allgemeinmedizin der Ärztekammer für Wien in Kooperation mit der Wiener ­Gesellschaft für Allgemeinmedizin DFP-Punkte: 1 Web: www.vimeopro.com/ultdmedia/rauchstopp/video/119421571

DFP ONLINE

51


Veranstaltungstipps der Redaktion Vom Kongress bis zur Balint-Gruppe: An dieser Stelle präsentiert Ihnen ARZT & PRAXIS in Zusammenarbeit mit Experten die Veranstaltungshighlights der nächsten Wochen.

Groß und international Der 13. Kongress der European Crohn’s and Colitis ­Organization (ECCO) findet in Wien statt. Unter dem Motto „Science improving PATIENT’s lives“ werden vor allem neue Entdeckungen und Innovationen hervorgehoben, die direkten Einfluss auf das Management chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen (CED) ­haben können. Sitzungen zur Grundlagenforschung ­geben ein Update über die sich rasch weiterentwickelnden Konzepte der CED-Pathogenese. Wann: 15.–17. Februar 2018 Wo: Reed Messe Vienna Info: www.ecco-ibd.eu 21 DFP-Punkte

Wissenschaftliche Gesellschaften tagen Frühjahrstagung Pathologie

Die Österreichische Gesellschaft für Pathologie (ÖGPath) und die Österreichische ­Abteilung der Internationalen Akademie für Pathologie (IAP Austria) laden Ärztinnen und Ärzte sowie biomedizinische ­AnalytikerInnen ein, gemeinsam neue technische und medizinische Entwicklungen zu diskutieren. Schwerpunkte sind Pädopathologie und Dermatopathologie. Wann: 9.–10. März 2018 Wo: Tech Gate Vienna Info: www.pathology.at DFP-approbiert 52

DFP VERANSTALTUNGEN

20. Kardiologie-Kongress Innsbruck

Der diesjährige Kardio­logie-Kongress Innsbruck steht im Zeichen des ­interaktiven fachlichen Austauschs zwischen niedergelassenem Bereich und Zentrumsmedizin. Die neuesten Entwicklungen der Kardiologie werden präsentiert und deren gemeinsame praktische Umsetzung wird diskutiert. Wann: 8.–10. März 2018 Wo: Congress Innsbruck Info: www.kardiologie-innsbruck.at 25 DFP-Punkte

Forum für Geriatrie und Gerontologie

Für das Forum 2018 wurde das Leitthema „Altern multi­professionell: Praxis und Forschung“ gewählt. Die Hauptthemen – Funktionalität, Demenz, Assessment, Notfallmedizin, Polypharmazie, Sturz und assistive ­Systeme – werden ergänzt um soziologische Inhalte ­ und ­Erkenntnisse aus der Grundlagenforschung. Wann: 8.–10. März 2018 Wo: Kongresszentrum, Bad Hofgastein Info: www.forum-geriatrie.at 18 DFP-Punkte

Fotos: Radu Bercan/shutterstock.com; Ocskay Mark/shutterstock.com; rzoze19/shutterstock.com

ECCO 2018 – Inflammatory Bowel Disease

Interessantes in kleinerem Rahmen


3. Fachtag Ethik

Der 3. Fachtag Ethik geht der Frage ­„Medizinethik aktuell: Wie weit reicht die Selbstbestimmung?“ auf den Grund. Im Fokus stehen drei aktuelle, brisante Themen: Sterbefasten, Entscheidungshilfen für Menschen mit kognitiven Einschränkungen sowie Zwangsbehandlung in Psychiatrie und Langzeitpflege. Wann: 16. März 2018, 8:00–18:00 Uhr Wo: Eagle HomeOne, Wien Info: www.fachtag-ethik.at 10 DFP-Punkte

Lehrgänge, Kurse, Diplome Alpinsport Winterkurs Franz-Senn-Hütte

Schmerzkongress

Unter dem Motto „Von der Theorie zur Praxis – Fallen und Tricks in der Schmerzbehandlung“ bietet die eintägige Veranstaltung ein abwechslungsreiches Programm. Themen sind u. a. die Differenzierung der Schmerzarten, geschlechterspezifische Unterschiede in der Schmerzbehandlung, Stress und Schmerz sowie transkulturelle Aspekte der Schmerzmedizin.

Fotos: Radu Bercan/shutterstock.com; Ocskay Mark/shutterstock.com; rzoze19/shutterstock.com

Wann: 16. März 2018, 9:00–18:00 Uhr Wo: Moorheilbad Harbach, NÖ Info: www.xundheitswelt.at/schmerzkongress.html 9 DFP-Punkte

Professionelle Gesprächs­ führung mit alten Patienten

Der geriatrische Patient braucht neben hochtechnisierter Medizin noch mehr Qualitäten. Dazu gehören vor allem ­Ermunterung, Stärkung positiver ­Emotionen, empathische Zuwendung und das Bewusstmachen von Erfolgserlebnissen. In einem eintägigen ­Seminar trainieren Sie empathische und zugleich gezielte Gesprächsführung, mit der Sie diesen Patienten bei der Bewältigung von Krankheit und Hilflosigkeit helfen.

Ziel dieser Fortbildung ist es, praxisnahe alpinistische und alpinmedizinische Grundlagen zu vermitteln. Das Kursprogramm setzt sich aus Theorie und Alpinsport zusammen und ist für die ÖÄK-Diplome Alpin- und Höhenmedizin sowie Sportmedizin anrechenbar. Vortragsthemen sind: • Neues aus der Höhenphysiologie • Update Hypothermie/Lawinenmedizin • Update Expeditionsmedizin/Bergrettung • Beckenverletzungen im Wintersport • Traumatologische Verletzungsmuster der oberen Extremität im Wintersport • Traumatologische Verletzungsmuster der unteren Extremität im Wintersport • Knieverletzungen im Wintersport • Vortrag Mount Everest – Faszination und Tragödie Wann: 21.–25. März 2018 Wo: Franz-Senn-Hütte, Hinteres Oberbergtal/ Stubaier Alpen, Tirol Info: www.alpinaerzteschmiede.com 8 DFP-Punkte

Wann: 24. März 2018 Wo: Ärztekammer für OÖ, Linz Info: www.medak.at 10 DFP-Punkte

DFP VERANSTALTUNGEN

53


Veranstaltungskalender Februar/März

2

BLS intrahospital

Ort: 2100 Korneuburg Fortbildungs-ID: 588501 Datum: 7.3.2018, 14:00–16:00 Uhr

Balint-Gruppe St. Pölten, Dr. Regina Magdowski, MAS

2 4

Differenzialdiagnose entzündlichrheumatischer Erkrankungen – Teil 2,  inkl. Thromboserisiko bei Rheumapatienten

12

Jour fixe Allgemeinmedizin Ort: 5020 Salzburg

Jour fixe Allgemeinmedizin Ort: 5020 Salzburg

4

Sbg.

4

WRAP-UPs Allgemeinmedizin 2018 – Highlights internationaler Kongresse  für die Praxis

Ort: 3970 Moorbad Harbach Fortbildungs-ID: 579664 Datum: 16.3.2018, 9:00–18:00 Uhr

54

DFP VERANSTALTUNGEN

Intensivseminar Orthomolekulare Medizin

Refresher-Kurs Verkehrsmedizin nach § 22(3) FSG-GV

Seminar für Gemeindeärztinnen und -ärzte Ort: 8010 Graz

Fortbildungs-ID: 601256 Datum: 3.3.2018, 9:00–17:00 Uhr

4 5

Fortbildungs-ID: 600986 Datum: 21.3.2018, 16:00–20:45 Uhr

5

Schularztkaffee Ort: 8011 Graz

1

Fortbildungs-ID: 582950 Datum: 2.3.2018, 15:00–16:30 Uhr

Spezialkurs „Treating Emotional Disturbance Disorders“ Ort: 8052 Graz

26

Fortbildungs-ID: 588360 Datum: 2.–4.3.2018, 8:30–13:00 Uhr

TCM-Ernährung und -Diätetik und Therapeutisches Kochen, Teil 1 Balint-Gruppe Dr. Brigitte Ratcliffe Ort: 5020 Salzburg

69

Ort: 8010 Graz Fortbildungs-ID: 600974 Datum: 17.3.2018, 8:30–12:30 Uhr

2

4 9

10

Ort: 5102 Anthering Fortbildungs-ID: 596487 Datum: 17.–25.3.2018, 9:00–14:30 Uhr

2

Fortbildungs-ID: 598285 Datum: 2.3.2018, 16:00–20:00 Uhr

Schmerzkongress: Von der Theorie zur Praxis – Fallen und Tricks in der  Schmerzbehandlung

15

Ort: 5081 Anif Fortbildungs-ID: 599402 Datum: 17.–18.2.2018, 8:45–12:15 Uhr

Ort: 5081 Anif Fortbildungs-ID: 599403 Datum: 18.–19.2.2018, 12:15 Uhr

2

Ort: Loft, Müllner Hauptstraße 1, 5020 Salzburg Fortbildungs-ID: 600198 Datum: 2.3.2018, 15:00–20:00 Uhr Leitung: Univ.-Prof. Dr. Andreas Festa ReferentInnen: Prim. Priv.-Doz. Dr. Johann Altenberger, Prim. Univ.-Prof. Dr. Michael Studnicka, Priv.-Doz. Dr. Alexandra Whitworth

Diplomcurriculum Orthomolekulare Medizin, Seminar A

Diplomcurriculum Orthomolekulare Medizin, Seminar B

Fortbildungs-ID: 591760 Datum: 28.3.2018, 19:30–21:00 Uhr

Ort: 3500 Krems Fortbildungs-ID: 592758 Datum: 17.3.2018, 10:00–12:00 Uhr

Qualitätszirkel Homöopathie Mautern Ort: 3512 Mautern

4

Fortbildungs-ID: 591759 Datum: 28.2.2018, 19:30–21:00 Uhr

20

Ort: 3500 Krems Fortbildungs-ID: 597007 Datum: 6.3.2018, 18:30–21:30 Uhr

36. Qualitätszirkel der SchulärztInnen NÖ Mitte: Arbeitsplatzschutz

2

16

Ort: 5020 Salzburg Fortbildungs-ID: 600268 Datum: 21.–22.3.2018, 9:00–17:00 Uhr

Ort: 5142 Eggelsberg Fortbildungs-ID: 596572 Datum: 8.3.2018, 19:30–21:00 Uhr

Ort: 3500 Krems Fortbildungs-ID: 593612 Datum: 16.–17.2.2018, 9:00–17:00 Uhr

Balint-Gruppe Donau-Universität Krems, Dr. Regina Magdowski, MAS

Kooperationsprojekt „Präventionsarbeit an der Schule“

Ort: 4010 Linz Fortbildungs-ID: 593850 Datum: 15.3.2018, 18:00–21:00 Uhr

Ort: 3252 Petzenkirchen Fortbildungs-ID: 598029 Datum: 17.–18.3.2018, 9:00–13:00 Uhr

Schmerztherapie und regulative Stimulation mit Low-Level-Laser-Therapie

2

Fortbildungs-ID: 598587 Datum: 12.3.2018, 18:30–20:00 Uhr

Trügerische Sicherheit: Freiheitsbe­schränkende Maßnahmen bei Pflegebedürftigen

Ort: 3100 St. Pölten Fortbildungs-ID: 596984 Datum: 13.3.2018, 18:30–21:30 Uhr

Darmflora-Mikrobiom – unser wichtigstes Immunorgan

Labor und Präanalytik Ort: 4010 Linz

34

Ort: 5020 Salzburg Fortbildungs-ID: 597443 Datum: 12.–16.3.2018, 8:00–16:00 Uhr

Ort: 4010 Linz Fortbildungs-ID: 571246 Datum: 27.2.2018, 18:30–22:00 Uhr

5

Ort: 9020 Klagenfurt Fortbildungs-ID: 599870 Datum: 2.3.2018, 16:00–20:00 Uhr

Salzburg Duke University Family Medicine Seminar

Stmk.

Grundprinzipien in der Versorgung chronischer Wunden – Wege aus dem  Verbandstoff-Dschungel

3

Fortbildungs-ID: 584982 Datum: 15.3.2018, 16:30–18:30 Uhr

Auffrischungskurs „Verkehrsmedizinische Schulung“ § 34

Ort: 9020 Klagenfurt Fortbildungs-ID: 597535 Datum: 26.2.2018, 19:00–20:30 Uhr

Ktn.

Die Bedeutung des Schmerzes für die Erhaltung der Art

Workshop „Lernen am Fallbeispiel“ Ort: 3970 Moorbad Harbach

Sbg.

ALLGEMEINMEDIZIN

15. Februar bis 31. März 2018

8

15

Ort: 8052 Graz Fortbildungs-ID: 580643 Datum: 10.–11.3.2018, 9:00–13:30 Uhr

Schularztkaffee Ort: 8950 Stainach Fortbildungs-ID: 582954 Datum: 20.3.2018, 16:00–17:30 Uhr

1


Der Veranstaltungskalender bildet DFP-approbierte Veranstaltungen für die Fächer Allgemeinmedizin und Innere Medizin ab, die vom 15. 02. bis 31. 03. 2018 in Österreich stattfinden und bis Redaktionsschluss auf den Online-DFP-Kalender der Akademie der Ärzte hochgeladen wurden. Nähere Details zu den einzelnen Fortbildungsveranstaltungen sowie Anmeldeinformationen finden Sie auf www.dfpkalender.at. Ziffer = Anzahl der DFP-Punkte

20

ALS-Training interprofessionell Ort: 6020 Innsbruck

Ort: 6020 Innsbruck Fortbildungs-ID: 554874 Datum: 19.–22.2.2018, 9:00–18:30 Uhr

5

Fortbildungs-ID: 601893 Datum: 1.3.2018, 15:00–19:00 Uhr

ALS-Training interprofessionell Ort: 6020 Innsbruck Fortbildungs-ID: 601981 Datum: 8.3.2018, 15:00–19:00 Uhr

ALS-Training interprofessionell Ort: 6020 Innsbruck

16

Fortbildungs-ID: 598672 Datum: 23.–24.2.2018, 8:30–17:00 Uhr

ALS-Training interprofessionell Ort: 6020 Innsbruck

Simulation.Tirol – ACLS Provider-Kurs Ort: 6414 Mieming

Fortbildungs-ID: 601909 Datum: 13.3.2018, 13:00–17:00 Uhr

Tirol

Tirol

Notfallmedizin – Update 2018 Ort: 6020 Innsbruck

5

5

5

Fortbildungs-ID: 601910 Datum: 19.3.2018, 15:00–19:00 Uhr

Palliative Care als ganzheitliche Aufgabe Ort: 6020 Innsbruck

4

Fortbildungs-ID: 587781 Datum: 13.3.2018, 14:00–17:30 Uhr

Alpinsport Winterkurs Franz-Senn-Hütte Ort: 6167 Neustift Fortbildungs-ID: 601501 Datum: 21.–25.3.2018, 15:00–13:00 Uhr

18

Fortbildungs-ID: 589688 Datum: 27.–28.2.2018, 8:45–17:00 Uhr

Simulation.Tirol – ACLS Refresher Ort: 6414 Mieming

Tirol

Interprofessioneller Basislehrgang Palliative Care 2017/18, Block 5

9

Fortbildungs-ID: 589668 Datum: 28.2.2018, 9:00–17:00 Uhr

Simulation.Tirol – PALS Provider-Kurs Ort: 6414 Mieming

18

Fortbildungs-ID: 589638 Datum: 1.–2.3.2018, 9:00–18:00 Uhr

8

Simulation.Tirol – PALS Refresher Ort: 6414 Mieming

9

Fortbildungs-ID: 589656 Datum: 2.3.2018, 9:00–17:00 Uhr

DFP VERANSTALTUNGEN

55


18

Pflichtfortbildung Präanalytik Ort: 1030 Wien

Fortbildungs-ID: 589689 Datum: 19.–20.3.2018, 8:45–17:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 601853 Datum: 6.3.2018, 13:00–14:00 Uhr

9

Pflichtfortbildung Radiologische Diagnostik und Intervention

Fortbildungs-ID: 589677 Datum: 20.3.2018, 9:00–17:00 Uhr

Simulation.Tirol – PALS Provider-Kurs Ort: 6414 Mieming

Pflichtfortbildung Zytostatika Ort: 1030 Wien

Fortbildungs-ID: 589639 Datum: 21.–22.3.2018, 9:00–18:00 Uhr

Simulation.Tirol – PALS Refresher Ort: 6414 Mieming

9

Pflichtfortbildung Hygiene Ort: 1030 Wien

4

Pflichtfortbildung Rezeptierkunde Ort: 1030 Wien

Vlbg.

Fit für die Praxis/KAR Ort: 1030 Wien

Fortbildungs-ID: 600569 Datum: 8.–10.3.2018, 8:15–12:00 Uhr

Vorarlberger AIDS-Gespräche 2018 Ort: 6900 Bregenz

1

Fit für die Praxis – Strukturiertes Patientenassessment

Polizeiärztliches Curriculum, Modul II Ort: 1010 Wien

25

Fortbildungs-ID: 599365 Datum: 28.2.–2.3.2018, 9:00–15:00 Uhr

3. Fachtag Ethik Ort: 1010 Wien

3

Fortbildungs-ID: 594527 Datum: 16.3.2018, 8:00–18:00 Uhr

Wien

Bezirksärztesitzung 2. Bezirk: Update Herzinsuffizienz

2

Ort: 1020 Wien Fortbildungs-ID: 601633 Datum: 22.3.2018, 19:30–21:00 Uhr

Pflichtfortbildung Medizinprodukte und Medizinproduktegesetz

3

Ort: 1030 Wien Fortbildungs-ID: 602066 Datum: 1.3.2018, 13:00–15:30 Uhr

Pflichtfortbildung Pathologie: Richtig zuweisen für Bakteriologie,  Histo-, Zytopathologie und Obduktionen

1

Fit für die Praxis – Lungenröntgen, Teil 2 Ort: 1130 Wien

Fit für die Praxis – EKG Ort: 1130 Wien

Fortbildungs-ID: 601848 Datum: 6.3.2018, 14:00–16:30 Uhr

4

Erweiterte Startausbildung „Medikamentöse Schmerztherapie“

1

Fortbildungs-ID: 598171 Datum: 27.2.2018, 12:30–14:30 Uhr

Die Arztpraxis – ein erfolgreiches Unternehmen, Modul 1: Der Arzt  und seine Ordination

8

Workshop „Knüpf- und Nähkurs“ Ort: 1220 Wien

4

Fortbildungs-ID: 593469 Datum: 21.2.2018, 13:30–16:30 Uhr

1

Impfungen – Vorteil oder Risiko für die Gesundheit?

1

Ort: 1220 Wien Fortbildungs-ID: 595265 Datum: 22.2.2018, 12:30–13:30 Uhr

1

Die Arztpraxis – ein erfolgreiches Unternehmen, Modul 2: Der Arzt  und sein Geld

INNERE MEDIZIN

1

Moderne Diabetestherapie unter Einbindung der ÖDG-Leitlinien –  patientengerecht und flexibel

2

2

Ort: 9020 Klagenfurt Fortbildungs-ID: 601903 Datum: 21.2.2018, 19:00–21:00 Uhr

3 5

8

Ort: 1220 Wien Fortbildungs-ID: 594253 Datum: 16.–17.3.2018, 16:00–13:00 Uhr

1

Ort: 1130 Wien Fortbildungs-ID: 602001 Datum: 22.3.2018, 13:00–16:00 Uhr

Hygiene Aktuell Ort: 1160 Wien

8

Fortbildungs-ID: 601250 Datum: 17.3.2018, 9:00–17:00 Uhr

Ort: 1220 Wien Fortbildungs-ID: 594252 Datum: 16.–17.2.2018, 16:00–13:00 Uhr

Ort: 1130 Wien Fortbildungs-ID: 601860 Datum: 21.3.2018, 13:00–14:00 Uhr

Pflichtfortbildung Reanimationskurs Ort: 1030 Wien

3

Balint-Gruppe Dr. Brigitte Ratcliffe Ort: 1200 Wien

Fortbildungs-ID: 601859 Datum: 14.3.2018, 13:00–14:00 Uhr

Fit für die Praxis -ypT3a N1(mi) L1 V0 – die gemeinsame Sprache im  histopathologischen Befund

8

Fortbildungs-ID: 601252 Datum: 3.3.2018, 9:00–17:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 601858 Datum: 7.3.2018, 13:00–14:00 Uhr

Ort: 1140 Wien Fortbildungs-ID: 602184 Datum: 6.3.2018, 8:00–13:00 Uhr

1

Balint-Gruppe Dr. Brigitte Ratcliffe Ort: 1200 Wien

4 2

10

Fortbildungs-ID: 598995 Datum: 3.–4.3.2018, 9:30–13:00 Uhr

Ort: 1130 Wien Fortbildungs-ID: 601857 Datum: 28.2.2018, 13:00–14:00 Uhr

Newcomer-Schulung OWS – Notfallmanagement, Reanimation und mehr

Pflichtfortbildung Blutgruppenserologie Ort: 1030 Wien

56

Fit für die Praxis – Neue Technologien in der Diabetestherapie

Ort: 1030 Wien Fortbildungs-ID: 601871 Datum: 5.3.2018, 14:00–15:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 601865 Datum: 5.3.2018, 13:00–14:00 Uhr

2

Ort: 1130 Wien Fortbildungs-ID: 601861 Datum: 21.2.2018, 13:00–14:00 Uhr

Wien

3

Fortbildungs-ID: 599620 Datum: 21.2.2018, 20:00–22:00 Uhr

Die Kunst der zweiten Verschreibung Ort: 1190 Wien

Fortbildungs-ID: 602068 Datum: 22.3.2018, 13:00–16:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 600002 Datum: 2.3.2018, 12:30–18:00 Uhr

Vorsorgeuntersuchung Neu Ort: 1010 Wien

Fortbildungs-ID: 601582 Datum: 28.3.2018, 9:00–13:30 Uhr

Fortbildungs-ID: 601877 Datum: 13.3.2018, 13:00–14:30 Uhr

20

4

KPJ-Rezeptierkurs Ort: 1160 Wien

Fortbildungs-ID: 601874 Datum: 9.3.2018, 13:00–15:30 Uhr

Fortbildungs-ID: 595860 Datum: 15.3.2018, 8:30–17:30 Uhr

Abdomen-Ultraschall Grundkurs Ort: 6845 Hohenems

1

Fortbildungs-ID: 601880 Datum: 8.3.2018, 13:00–15:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 589653 Datum: 22.3.2018, 9:00–17:00 Uhr

4. Vorarlberger Palliativsymposium Ort: 6835 Zwischenwasser

Fortbildungs-ID: 599092 Datum: 21.3.2018, 14:30–16:30 Uhr

Ort: 1030 Wien Fortbildungs-ID: 601884 Datum: 7.3.2018, 13:00–14:00 Uhr

18

3

Rezeptieren für Profis Ort: 1160 Wien

Wien

Tirol

Simulation.Tirol – ACLS Refresher Ort: 6414 Mieming

1

3

Ktn.

Simulation.Tirol – ACLS Provider-Kurs Ort: 6414 Mieming

Die 10 wichtigsten Fragen zu „Virtual Reality“ – mehr Adhärenz der  Patienten mit künstlicher Wirklichkeit; zum Impfen – Mythen und Ängste im Faktencheck; zur Immuntherapie – wie das eigene Immun­ system gegen den Krebs ankämpft Ort: 9020 Klagenfurt Fortbildungs-ID: 601269 Datum: 15.3.2018, 19:00–22:00 Uhr

Chronischer Husten Ort: 9500 Villach Fortbildungs-ID: 598897 Datum: 22.2.2018, 18:00–20:00 Uhr

2


Innere Medizin kompakt & Sportmedizin Ort: 9546 Bad Kleinkirchheim

30

Fortbildungs-ID: 600789 Datum: 26.2.–2.3.2018, 8:45–19:00 Uhr

1. Tag – Sportmedizin mit praktischen Kursen

4

Ort: 9546 Bad Kleinkirchheim Fortbildungs-ID: 600815 Datum: 26.2.2018, 11:00–14:30 Uhr

Ktn.

2. Tag – Sportmedizin mit praktischen Kursen

4

Ort: 9546 Bad Kleinkirchheim Fortbildungs-ID: 600798 Datum: 27.2.2018, 11:00–14:30 Uhr

3. Tag – Sportmedizin mit praktischen Kursen

4

Ort: 9546 Bad Kleinkirchheim Fortbildungs-ID: 600804 Datum: 28.2.2018, 11:00–14:30 Uhr

4. Tag – Sportmedizin mit praktischen Kursen

4

Ort: 9546 Bad Kleinkirchheim Fortbildungs-ID: 600820 Datum: 1.3.2018, 11:00–14:30 Uhr

5. Tag – Sportmedizin mit praktischen Kursen

4

Ort: 9546 Bad Kleinkirchheim Fortbildungs-ID: 600823 Datum: 2.3.2018, 11:00–14:30 Uhr

20 Jahre Ablation

3

Venöse Insuffizienz – eine vielschichtige Erkrankung vom Besenreiser  bis zum Ulkus

2

Ort: 2011 Obermallebarn  Fortbildungs-ID: 602384 Datum: 27.2.2018, 18:00–20:30 Uhr

Ort: 2464 Göttlesbrunn Fortbildungs-ID: 599769 Datum: 22.3.2018, 19:30–21:00 Uhr

Antibiotika in der Allgemeinpraxis Ort: 3252 Petzenkirchen

12

Fortbildungs-ID: 597975 Datum: 24.–25.2.2018, 9:00–13:00 Uhr

Darmflora-Mikrobiom – unser wichtigstes Immunorgan

12

Ort: 3252 Petzenkirchen Fortbildungs-ID: 598029 Datum: 17.–18.3.2018, 9:00–13:00 Uhr

State of the Art in der Diagnostik und Therapie der Hyperlipidämie

2

Ort: 3300 Winklarn Fortbildungs-ID: 600503 Datum: 28.2.2018, 19:30–21:00 Uhr

Diabetes in der Praxis: Insulintherapien beginnen und begleiten

12

Ort: 3380 Pöchlarn Fortbildungs-ID: 598069 Datum: 24.–25.2.2018, 9:00–13:00 Uhr

57


12

Reisemedizin- und Impf-Update Ort: 3380 Pöchlarn

Ort: 3380 Pöchlarn Fortbildungs-ID: 597983 Datum: 3.–4.3.2018, 9:00–13:00 Uhr

Kardiologische Falldiskussion Ort: 4010 Linz

12 12

Ort: 3500 Krems Fortbildungs-ID: 597100 Datum: 15.–17.3.2018, 15:00–13:00 Uhr

Kardiologische Falldiskussion Ort: 4010 Linz

Kardiologische Falldiskussion Ort: 4010 Linz

1

Praxisbezogenes Update 2018 zu Lipidmanagement und Diabetes

1 1

2

Ort: 4400 Steyr, St. Ulrich Fortbildungs-ID: 601198 Datum: 15.2.2018, 19:00–21:00 Uhr

Journal Club

1

Peer Review

1

Schlafstörungen Ort: 4810 Gmunden

1

Ort: 4810 Gmunden Fortbildungs-ID: 601371 Datum: 28.2.2018, 11:00–12:00 Uhr

Ort: 4810 Gmunden Fortbildungs-ID: 601368 Datum: 7.3.2018, 11:00–12:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 601892 Datum: 28.3.2018, 8:15–9:15 Uhr

Phlebologie/Thrombose Ort: 4020 Linz

1

Fortbildungs-ID: 600796 Datum: 14.3.2018, 14:00–15:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 601888 Datum: 14.3.2018, 8:15–9:15 Uhr

21

Fortbildungs-ID: 601885 Datum: 21.2.2018, 8:15–9:15 Uhr

Kardiologische Falldiskussion Ort: 4010 Linz

Fortbildungs-ID: 598074 Datum: 24.–25.3.2018, 9:00–13:00 Uhr

Facharztprüfung Innere Medizin: Seminar mit Fallbeispielen zur Prüfungsvorbereitung

Blutgas-Analyse Ort: 4020 Linz

Fortbildungs-ID: 601887 Datum: 7.3.2018, 8:15–9:15 Uhr

Fortbildungs-ID: 598081 Datum: 10.–11.3.2018, 9:00–13:00 Uhr

Metabolisches Syndrom Ort: 3380 Pöchlarn

1

Bluthochdruck – Praxisrelevante Diagnostik und Therapie

1

Fortbildungs-ID: 600795 Datum: 7.3.2018, 14:00–15:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 601372 Datum: 14.3.2018, 11:00–12:00 Uhr

Journal Club

1

Diabetes

2

Gesunderhaltung der Ärzteschaft Ort: 5020 Salzburg

2

Ort: 4810 Gmunden Fortbildungs-ID: 601373 Datum: 21.3.2018, 11:00–12:00 Uhr

Ort: 5020 Salzburg Fortbildungs-ID: 590508 Datum: 21.2.2018, 19:00–21:00 Uhr

Fortbildungs-ID: 590510 Datum: 21.3.2018, 19:00–21:00 Uhr

Sbg.

Echokardiografie: Spannende Kasuistiken aus dem Echolabor

2

Ort: 5081 Anif Fortbildungs-ID: 602417 Datum: 21.3.2018, 19:00–21:00 Uhr

Fortgeschrittenenkurs 1 in Echokardiografie

22

Ort: 5084 Großgmain Fortbildungs-ID: 575140 Datum: 1.–3.3.2018, 14:00–15:45 Uhr

Forum für Geriatrie und Gerontologie: Altern multiprofessionell – Praxis  und Forschung

18

Ort: 5630 Bad Hofgastein Fortbildungs-ID: 599948 Datum: 8.–10.3.2018, 9:00–13:00 Uhr

Fachkurzinformation siehe Seite 60

Stmk.

1x1 der gerinnungshemmenden Substanzen für die Praxis

Insulin – unser Freund und Helfer Ort: 8010 Graz Fortbildungs-ID: 600981 Datum: 19.3.2018, 18:00–20:00 Uhr

58

4

Ort: 8010 Graz Fortbildungs-ID: 600972 Datum: 16.3.2018, 15:00–18:00 Uhr

3


Laborbefunde: 20 Fälle (und 20 Fallen?) gemeinsam interpretieren

4

Notfall-EKG – Fallbeispiele aus der Praxis für die Praxis

Vlbg.

Ort: 8010 Graz Fortbildungs-ID: 600985 Datum: 21.3.2018, 15:30–18:30 Uhr

Abdomen-Ultraschall Grundkurs Ort: 6845 Hohenems

4

Ort: 8010 Graz Fortbildungs-ID: 600992 Datum: 24.3.2018, 9:00–17:00 Uhr

8

3. ÖÄK-Diplomlehrgang Ernährungsmedizin in Graz, Seminar 3: Ernährungsmedizin

Ort: 1021 Wien Fortbildungs-ID: 601591 Datum: 20.–23.2.2018, 9:00–13:00 Uhr

15

Ort: 8052 Graz Fortbildungs-ID: 587151 Datum: 2.–3.3.2018, 10:30–18:00 Uhr

IMPROving ABCSG Wien Ort: 1080 Wien

14

Journal Club – Zeisler et al., NEJM 2016 – Predictive Value of the sFlt-1:PIGF Ratio  in Women with Suspected Preeclampsia

Abdominelle Sonografie – Grundkurs (ÖGUM) mit E-Learning

Ort: 1090 Wien Fortbildungs-ID: 598066 Datum: 15.2.2018, 14:00–16:00 Uhr

18

Ort: 8052 Graz Fortbildungs-ID: 600979 Datum: 19.3.2018, 15:00–18:00 Uhr

Schulung insulinpflichtiger Diabetiker in der Steiermark

9

Ort: 8052 Graz Fortbildungs-ID: 600993 Datum: 24.3.2018, 9:00–18:00 Uhr

Simulation.Tirol – Nephrologie-Kurs Ort: 6414 Mieming

8

Fortbildungs-ID: 589621 Datum: 26.2.2018, 9:00–17:00 Uhr

Simulation.Tirol – Interaktiver EKG-Kurs Ort: 6414 Mieming

8

Fortbildungs-ID: 589817 Datum: 12.3.2018, 9:00–17:00 Uhr

Simulation.Tirol – ICD-Schrittmacherkurs Ort: 6414 Mieming

8

Fortbildungs-ID: 589610 Datum: 13.3.2018, 9:00–17:00 Uhr

Palliative Care bei nicht-onkologischen Erkrankungen

2

14 30 3

Fortbildungs-ID: 602620 Datum: 14.3.2018, 18:30–20:45 Uhr

Ort: 8052 Graz Fortbildungs-ID: 600975 Datum: 16.–17.3.2018, 13:30–18:30 Uhr

4

4

Fortbildungs-ID: 602511 Datum: 16.–18.3.2018, 17:30–12:30 Uhr

GTH 2018 – Annual Meeting of the Society of Thrombosis and Haemostasis Research

Wenn dem Herz die Luft ausgeht – 1x1 der Herzinsuffizienz in der Praxis

Tirol

Advance Science Flash 2018 Ort: 1020 Wien

9

Ort: 8052 Graz Fortbildungs-ID: 600978 Datum: 19.–20.3.2018, 9:00–18:00 Uhr

1

Fortbildungs-ID: 601537 Datum: 23.3.2018, 15:00–19:00 Uhr

Ort: 8020 Graz Fortbildungs-ID: 600987 Datum: 22.3.2018, 9:00–18:00 Uhr

Grundkurs Diabetes-Typ 2-Schulung in der Steiermark

Vlbg.

DMP – DM2-Basisschulung Ort: 1010 Wien

Wien

Stmk.

3. Grazer Fallorientierter Geriatrie-Tag – ein Update zum ÖÄK-Diplom Geriatrie

Aktuelles aus der Inneren Medizin: Delir Ort: 6850 Dornbirn Fortbildungs-ID: 595301 Datum: 16.2.2018, 7:45–8:30 Uhr

Ort: 8010 Graz Fortbildungs-ID: 600984 Datum: 21.3.2018, 15:00–18:00 Uhr

herz.leben

20

Fortbildungs-ID: 600569 Datum: 8.–10.3.2018, 8:15–12:00 Uhr

5 Years INUNIMAI, 4th Training for Trainers, International Network of Universities  for Molecular Allergology & Immunology

1 20

Ort: 1090 Wien Fortbildungs-ID: 597931 Datum: 21.–23.2.2018, 8:30–16:00 Uhr

Immunsuppression nach Transplantation: Reduzieren und wie weit?

2

Ort: 1090 Wien Fortbildungs-ID: 598119 Datum: 21.2.2018, 13:00–15:00 Uhr

acute kidney injury Ort: 1090 Wien

1

Fortbildungs-ID: 598079 Datum: 22.2.2018, 14:00–16:00 Uhr

Uretermanagement bei NTX Ort: 1090 Wien

2

Fortbildungs-ID: 598121 Datum: 28.2.2018, 13:00–15:00 Uhr

ZVK-Komplikationen Ort: 1090 Wien

1

Fortbildungs-ID: 598083 Datum: 1.3.2018, 14:00–16:00 Uhr

LabResearch Ort: 1090 Wien

2

Fortbildungs-ID: 598122 Datum: 7.3.2018, 13:00–15:00 Uhr

Ort: 6845 Hohenems Fortbildungs-ID: 596849 Datum: 15.2.2018, 19:45–21:15 Uhr

59


2

Curriculum Kardiologische Psychosomatik 2017/2018

Ort: 1090 Wien Fortbildungs-ID: 598123 Datum: 14.3.2018, 13:00–15:00 Uhr

2

Curriculum Kardiologische Psychosomatik 2017/2018

Fortbildungs-ID: 598132 Datum: 21.3.2018, 13:00–15:00 Uhr

Lange Nacht der seltenen Erkrankungen Ort: 1130 Wien

5

Fortbildungs-ID: 599611 Datum: 28.2.2018, 18:00–22:30 Uhr

Plattform für ärztliche Weiterbildung und Kommunikation: Antimykotika

Karotissonografie Grundkurs I Ort: 1170 Wien

Ort: 1140 Wien Fortbildungs-ID: 597277 Datum: 9.3.2018, 14:00–20:00 Uhr

2

Ort: 1130 Wien Fortbildungs-ID: 598637 Datum: 12.3.2018, 13:00–14:30 Uhr

Wien

Wien

Neues aus der Nierenphysiologie Ort: 1090 Wien

6

10

Ort: 1150 Wien Fortbildungs-ID: 596551 Datum: 16.–17.2.2018, 17:00–17:15 Uhr

Trainingslehre – Fortbildungsreihe Kardio-pneumologische Rehabilitation,  Modul 4

Echokardiografie Grundkurs I + II inkl. Notfallsonografie (3 in 1)

8

Ort: 1140 Wien Fortbildungs-ID: 597287 Datum: 10.3.2018, 9:00–17:00 Uhr

Physiologisch-internistisch-pädiatrischer Grundkurs IV

10

Fortbildungs-ID: 598737 Datum: 9.–10.3.2018, 16:00–12.00 Uhr

Wien

Transition von Kindern in die Erwachsenennephrologie

20

30

Ort: 1210 Wien Fortbildungs-ID: 596782 Datum: 22.–24.2.2018, 14:00–18:30 Uhr

Notfälle in der Inneren Medizin Ort: 1220 Wien

5

Fortbildungs-ID: 602168 Datum: 24.2.2018, 9:00–13:00 Uhr

Zielgerichtete Therapie des NSCLC Ort: 1220 Wien

1

Fortbildungs-ID: 601293 Datum: 20.3.2018, 8:00–9:00 Uhr

Ort: 1150 Wien Fortbildungs-ID: 601632 Datum: 16.–17.2.2018, 12:00–18:30 Uhr

IMPRESSUM Verlag und Medieninhaber: MedMedia Verlag und Mediaservice GmbH, Seidengasse 9/Top 1.1, A-1070 Wien, Tel.: 01/407 31 11-0; office@medmedia.at. Verlagsleitung: Mag. Gabriele Jerlich. Projekt­leitung: Mag. Andrea Maierhofer. Kundenberatung: Heidi Woodford. Produktion: Julia Reisenauer. Chefredaktion: Dr. Eva Maria Riedmann. Lektorat: Mag. Andrea Crevato. Art Director: Oliver Miller-Aichholz. Layout/ DTP: Victoria Poscher. Coverfoto: Arno Zifko. Print: Donau Forum Druck Ges.m.b.H., 1230 Wien. Druckauflage: 11.000 Stück im 1. Halbjahr 2017 laut Österreichischer Auflagenkontrolle. Bezugsbedingungen: Die Zeitschrift ist zum Einzelpreis von 9,50 Euro plus MwSt. zu beziehen. Grundsätze und Ziele von ARZT & PRAXIS: Diplomfortbildung für Ärztinnen und Ärzte. Kooperationspartner: Die Kooperation mit der Österreichischen Akademie der Ärzte besteht hinsichtlich der redaktionellen Inhalte im Sinne der Förderung der ärztlichen Fortbildung im Rahmen des Diplom-Fortbildungs-Programms. Die Akademie ist nicht Herausgeber und weder an der Vermarktung noch an etwaigen Sponsoren- und Anzeigenerlösen beteiligt. Allgemeine Hinweise: Namentlich gekennzeichnete Beiträge geben die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des jeweiligen Autors wieder und fallen in den persönlichen Verantwortungsbereich des Verfassers. Entgeltliche Einschaltungen gemäß § 26 Mediengesetz fallen in den Verantwortungsbereich des jeweiligen Auftraggebers und müssen nicht die Meinung von Herausgeber oder Redaktion wiedergeben. Angaben über Dosierungen, Applikationsformen und Indikationen von pharmazeutischen Spezialitäten müssen vom jeweiligen Anwender auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Trotz sorgfältiger Prüfung übernehmen M ­ edieninhaber und Herausgeber keinerlei Haftung für drucktechnische und inhaltliche Fehler. Der besseren Lesbarkeit halber werden die Personen- und Berufsbezeichnungen nur in einer Form verwendet. Sie sind natürlich gleichwertig auf beide Geschlechter bezogen. Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (Fotokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert oder unter Verwendung elektronischer Systeme gespeichert, verarbeitet, vervielfältigt, verwertet oder verbreitet werden. Die gesetzliche Offenlegung gemäß § 25 Mediengesetz finden Sie unter www.medmedia.at/home/impressum. OFFENLEGUNG gemäß § 25 Mediengesetz: Verlag: MedMedia Verlag und Mediaservice GmbH, Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien. Geschäftsführer: Mag. Wolfgang Maierhofer. Inhaber: 50 % P&V Holding AG, 45 % Wolfgang Maierhofer Privatstiftung, 5 % Mag. Gabriele Jerlich. Gegenstand des Unternehmens: Herstellung und Vertrieb von Medien aller Art. Medieninhaber: MedMedia Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H. Redaktion: Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien. Hersteller: Donau Forum Druck Ges.m.b.H., 1230 Wien

FACHKURZINFORMATIONEN Atorvastatin +pharma 40 mg Filmtabletten Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 40 mg Atorvastatin (entspr. 41,45 mg Atorvastatin-Calcium). Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Mikrokristalline Cellulose; Natriumcarbonat; Maltose; Croscarmellose-Natrium; Magnesiumstearat. Filmüberzug: Hypromellose (E 464); Hydroxypropylcellulose; Triethylcitrat (E 1505); Polysorbat 80; Titandioxid (E 171). Anwendungsgebiete: Hypercholesterinämie: Die Anwendung von Atorvastatin +pharma ist zusätzlich zu einer Diät angezeigt zur Senkung erhöhter Gesamtcholesterin-, LDL-Cholesterin-, ApoLipoprotein-B- und Triglyzeridspiegel bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern ab zehn Jahren mit primärer Hypercholesterinämie, einschließlich familiärer Hypercholesterinämie (heterozygote Variante) oder kombinierter (gemischter) Hyperlipidämie (entsprechend Typ IIa und IIb nach Fredrickson), wenn Diät und andere nicht pharmakologische Maßnahmen keine ausreichende Wirkung erbringen. Atorvastatin +pharma ist auch zur Senkung von Gesamtund LDL-Cholesterin bei Erwachsenen mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie angezeigt – entweder zusätzlich zu anderen lipidsenkenden Maßnahmen (z. B. LDL-Apherese) oder falls solche Behandlungsmöglichkeiten nicht verfügbar sind. Vorbeugung kardiovaskulärer Erkrankungen: Zur Vorbeugung kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten, deren Risiko für ein erstes kardiovaskuläres Ereignis als hoch eingestuft wird, zusätzlich zur Behandlung weiterer Risikofaktoren (siehe Abschnitt 5.1). Gegenanzeigen: Atorvastatin +pharma ist kontraindiziert bei Patienten: mit Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile; mit aktiver Lebererkrankung oder unklarer, dauerhafter Erhöhung der Serumtransaminasen auf mehr als das 3-fache des oberen Normwertes; in der Schwangerschaft, während der Stillzeit und bei Frauen im gebärfähigen Alter, die keine geeigneten Empfängnisverhütungsmethoden anwenden (siehe Abschnitt 4.6). Pharmakotherapeutische Gruppe: Arzneimittel zur Regulierung der Lipidwerte, HMG-CoA-Reduktase- Hemmer. ATC-Code: C10AA05. Atorvastatin +pharma 40 mg Filmtabletten, OP zu 30 Stk., Rezept- und apothekenpflichtig. Pravastatin +pharma 40 mg Filmtabletten Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 Filmtablette enthält 40 mg Pravastatin-Natrium. Sonstiger Bestandteil: 207,36 mg Lactose-Monohydrat. Tablettenkern: Mikrokristalline Cellulose (E460); Croscarmellose-Natrium (E468); Macrogol 8000; Copovidon; Magnesiumcarbonat, schwer (E504); Lactose-Monohydrat; Magnesiumstearat (E470b); Siliciumdioxid, hochdispers wasserfrei (E551); Eisenoxid, gelb (E172). Tablettenüberzug: Opadry Clear YS-5-7044 bestehend aus Hydroxypropylcellulose (E463), Macrogol 400, Macrogol 3350, Hypromellose (E464). Anwendungsgebiete: Hypercholesterinämie: Behandlung von primärer Hypercholesterinämie oder gemischter Dyslipidämie, zusätzlich zu einer Diät, wenn das Ansprechen auf eine Diät und andere nicht-pharmakologische Maßnahmen (z.B. körperliche Betätigung, Gewichtsabnahme) nicht ausreichend ist. Primäre Prävention: Verringerung der kardiovaskulären Mortalität und Morbidität zusätzlich zu einer Diät bei Patienten mit mittlerer oder schwerer Hypercholesterinämie und einem hohen Risiko eines ersten kardiovaskulären Ereignisses (siehe Abschnitt 5.1). Sekundäre Prävention: Verringerung der kardiovaskulären Mortalität und Morbidität bei Patienten mit einem Myokardinfarkt oder instabiler Angina pectoris in der Anamnese und

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entweder normalen oder erhöhten Cholesterinwerten, zusätzlich zur Korrektur anderer Risikofaktoren (siehe Abschnitt 5.1). Post-Transplantation: Verringerung einer Post-Transplantations-Hyperlipidämie bei Patienten, die nach einer Organtransplantation eine immunsuppressive Therapie erhalten (siehe Abschnitte 4.2, 4.5 und 5.1). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Akute Lebererkrankung einschließlich nicht abgeklärter, persistierender Erhöhungen der Transaminasespiegel über das 3-fache des oberen Normwertes (= upper limit of normal = ULN) (siehe Abschnitt 4.4). Schwangerschaft und Stillzeit (siehe Abschnitt 4.6). Pharmakotherapeutische Gruppe: Lipidsenkende Mittel / Cholesterin- und Triglycerid-senkende Mittel / HMG-CoA-Reduktasehemmer. ATC-Code: C10AA03. Pravastatin +pharma 40 mg Filmtabletten, OP zu 30 Stück, Rezept- und apothekenpflichtig. Simvastatin +pharma 40 mg Filmtabletten Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 Filmtablette enthält 40 mg Simvastatin. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: 298 mg wasserfreie Lactose/Filmtablette. Tablettenkern: Wasserfreie Lactose; mikrokristalline Cellulose; vorverkleisterte Stärke; Butylhydroxyanisol (E320); Magnesiumstearat; Talkum. Tablettenüberzug: Hydroxypropylcellulose; Hypromellose; Talkum; Titandioxid (E 171). Anwendungsgebiete: Hypercholesterinämie: Zur Behandlung der primären Hypercholesterinämie oder gemischten Dyslipidämie, begleitend zu einer Diät, wenn eine Diät und andere nicht pharmakologische Maßnahmen (z.B. körperliches Training und Gewichtsabnahme) allein nicht ausreichen. Zur Behandlung der homozygoten familiären Hypercholesterinämie (HoFH), begleitend zu einer Diät und anderen lipidsenkenden Maßnahmen (z.B. LDL (low density lipoprotein)-Apherese) oder wenn solche Maßnahmen nicht geeignet sind. Kardiovaskuläre Prävention: Zur Senkung kardiovaskulärer Mortalität und Morbidität bei Patienten mit manifester atherosklerotischer Herzerkrankung oder Diabetes mellitus, deren Cholesterinwerte entweder normal oder erhöht sind. Begleitend zur Korrektur anderer Risikofaktoren und zur kardioprotektiven Therapie (siehe Abschnitt 5.1). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile. Aktive Lebererkrankung oder ungeklärte, anhaltende Erhöhung der Serum-Transaminasen. Schwangerschaft und Stillzeit (siehe Abschnitt 4.6). Gleichzeitige Anwendung von potenten CYP3A4-Inhibitoren (Substanzen, welche die AUC ca. um das 5-fache oder mehr erhöhen wie z.B. Itraconazol, Ketoconazol, Posaconazol, Voriconazol, HIV-Protease-Inhibitoren (z.B. Nelfinavir), Boceprevir, Telaprevir, Erythromycin, Clarithromycin, Telithromycin, Nefazodon und Arzneimittel, die Cobicistat enthalten) (siehe Abschnitte 4.4 und 4.5). Gleichzeitige Anwendung von Gemfibrozil, Ciclosporin oder Danazol (siehe Abschnitte 4.4 und 4.5). Gleichzeitige Anwendung von Lomitapid und höheren Simvastatin Dosen als 40 mg bei Patienten mit HoFH (siehe Abschnitte 4.2, 4.4 und 4.5). Pharmakotherapeutische Gruppe: Mittel, die den Lipidstoffwechsel beeinflussen, rein, HMG-CoA-Reduktase-Hemmer. ATC-Code: C10AA01. Simvastatin +pharma 40 mg Filmtabletten, OP zu 30 Stück, Rezept- und apothekenpflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: +pharma arzneimittel gmbh, A-8054 Graz, E-Mail: pluspharma@pluspharma.at. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Gewöhnungseffekten und zu den Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.


Eliquis 2,5 mg Filmtabletten, Eliquis 5 mg Filmtabletten Pharmakotherapeutische Gruppe: direkte Faktor Xa Inhibitoren, ATC-Code: B01AF02. Qualtitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 2,5 bzw. 5 mg Apixaban. Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: Jede 2,5 mg Filmtablette enthält 51,43 mg Lactose. Jede 5 mg Filmtablette enthält 102,86 mg Lactose. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Lactose, Mikrokristalline Cellulose (E460), Croscarmellose-Natrium, Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat (E470b), Filmüberzug: Lactose-Monohydrat, Hypromellose (E464), Titandioxid (E171), Triacetin (E1518); Eliquis 2,5 mg Filmtabletten: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172); Eliquis 5 mg Filmtabletten: Eisen(III)-oxid (E172). Anwendungsgebiet: Eliquis 2,5 mg Filmtabletten: Zur Prophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) bei erwachsenen Patienten nach elektiven Hüft- oder Kniegelenksersatzoperationen. Eliquis 2,5 mg und Eliquis 5 mg Filmtabletten: Zur Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei erwachsenen Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (NVAF) und einem oder mehreren Risikofaktoren, wie Schlaganfall oder TIA (transitorischer ischämischer Attacke) in der Anamnese, Alter ≥ 75 Jahren, Hypertonie, Diabetes mellitus, symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA Klasse ≥ II). Behandlung von tiefen Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe von rezidivierenden TVT und LE bei Erwachsenen (bei hämodynamisch instabilen LE Patienten siehe Abschnitt 4.4. der Fachinformation). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Akute, klinisch relevante Blutung. Lebererkrankungen, die mit einer Koagulopathie und einem klinisch relevanten Blutungsrisiko verbunden sind. Läsionen oder klinische Situationen , falls sie als signifikanter Risikofaktor für eine schwere Blutung angesehen werden. Dies umfasst akute oder kürzlich aufgetretene gastrointestinale Ulzerationen, maligne Neoplasien mit hohem Blutungsrisiko, kürzlich aufgetretene Hirn- oder Rückenmarksverletzungen, kürzlich erfolgte chirurgische Eingriffe an Gehirn, Rückenmark oder Augen, kürzlich aufgetretene intrakranielle Blutungen, bekannte oder vermutete Ösophagusvarizen, arteriovenöse Fehlbildungen, vaskuläre Aneurysmen oder größere intraspinale oder intrazerebrale vaskuläre Anomalien. Die gleichzeitige Anwendung von anderen Antikoagulanzien z.B. unfraktionierte Heparine, niedermolekulare Heparine (Enoxaparin, Dalteparin etc.), Heparinderivate (Fondaparinux etc.), orale Antikoagulanzien (Warfarin, Rivaroxaban, Dabigatran etc.) außer bei der Umstellung der Antikoagulationstherapie oder wenn unfraktioniertes Heparin in Dosen gegeben wird, die notwendig sind, um die Durchgängigkeit eines zentralvenösen oder arteriellen Katheters zu erhalten. Pharmazeutischer Unternehmer: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Bristol-Myers Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, Middlesex, UB8 1DH, Vereinigtes Königreich. Kontakt in Österreich: Bristol-Myers Squibb GesmbH, Wien, Tel. +43 1 60143 -0. Verschreibungs/Apothekenpflicht: NR, apothekenpflichtig. Stand: 10/2017. Weitere Angaben zu den besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit sowie Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Astec 35 (52,5; 70) Mikrogramm/h Transdermales Pflaster Zusammensetzung: Ein transdermales Pflaster enthält 20 (30; 40) mg Buprenorphin. Wirkstoffhaltige Fläche: 25 (37,5; 50) cm2. Nominale Abgaberate: 35 (52,5; 70) Mikrogramm. Buprenorphin pro Stunde. Hilfsstoffe: Sojaöl. Adhäsive Matrix mit Wirkstoff: Styren-Butadien-Styren (SBS) und Styren-Butadien Blockcopolymer, Kolophonium Harz, Antioxidans (2,4-Bis(1,1-Dimethylethyl)phenyl phosphit (3:1); Tris(2,4-Di-Tert-Butylphenyl)phosphate), Aloe Vera Blätterextrakt Öl (enthält auch raffiniertes Sojaöl und all-rac-α-Tocopherolacetat (Ph.Eur.)). Trägerschicht: Pigmentiertes Polyethylen, thermoplastisches Harz und aluminiumbedampftes überzogenes Polyester, blaue Beschriftungstinte. Abziehfolie mit Abziehhilfe: Polyesterfilm, einseitig silikonisiert (wird vor dem Aufkleben abgezogen). Anwendungsgebiete: Mäßig starke bis starke Tumorschmerzen und starke Schmerzen bei ungenügender Wirksamkeit nicht-opioider Schmerzmittel. Astec ist für die Behandlung von akuten Schmerzen nicht geeignet. Gegenanzeigen: Astec darf nicht angewendet werden: bei Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Buprenorphin, Soja, Erdnuss oder einen der sonstigen Bestandteile; bei opioidabhängigen Patienten und zur Behandlung bei Drogensubstitution; bei Krankheitszuständen, bei denen eine schwergradige Störung des Atemzentrums und der Atemfunktion vorliegt oder sich entwickeln kann; bei Patienten, die MAO-Hemmer erhalten oder innerhalb der letzten 2 Wochen erhalten haben; bei Patienten mit Myasthenia gravis; bei Patienten mit Delirium tremens; in der Schwangerschaft. Pharmakotherapeutische Gruppe: Opioide, Oripavin-Derivate. ATC-Code: N02AE01. Packungsgrößen: Die Packungen enthalten 4, 5, 8, 10, 16 oder 24 (6x4) einzeln versiegelte transdermale Pflaster. Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht. Abgabe: Suchtgift, Abgabe nur auf Suchtgiftrezept, apothekenpflichtig. Kassenstatus: Green-Box. Zulassungsinhaber: Gebro Pharma GmbH, 6391 Fieberbrunn. Stand der Information: Dezember 2014. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen sowie Gewöhnungseffekten entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Lafene 12 (25; 50; 75; 100) Mikrogramm/h transdermales Pflaster Zusammensetzung: 1 Lafene transdermales Pflaster enthält 1,375 (2,75; 5,5; 8,25; 11) mg Fentanyl in einem Pflaster von 5 (10; 20; 30; 40) cm², mit einer Freisetzungsrate von 12,5 (25; 50; 75; 100) Mikrogramm Fentanyl pro Stunde Hilfsstoffe: Schutzfolie: Poly(ethylenterephthalat)folie mit Fluorkohlenstoff-Freisetzungsbeschichtung;Tr ägerfolie: Pigmentierter Poly(ethylenterephthalat)/Ethylenvinylacetat-Copolymerfilm; Wirkstoffhaltige Klebeschicht: Silikonklebstoff (Dimeticon, Silikatharz), Dimeticon; Kontrollmembran: Ethylenvinylacetat-Copolymerfilm; Hautklebeschicht: Silikonklebstoff (Dimeticon, Silikatharz), Dimeticon; Trennfolie: Poly(ethylenterephthalat)folie mit Fluorkohlenstoff-Freisetzungsbeschichtung; Drucktinte: Rote Tinte. Anwendungsgebiete: Erwachsene: Dieses Arzneimittel wird angewendet zur Behandlung starker chronischer Schmerzen, die eine kontinuierliche Langzeitanwendung von Opioiden erfordern. Kinder: Langzeitbehandlung von schweren chronischen Schmerzen bei Kindern ab 2 Jahren, die bereits eine Opioidtherapie erhalten. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile. Akute oder postoperative Schmerzzustände, da eine Dosistitration bei kurzzeitiger Anwendung nicht möglich ist und weil dies zu einer schweren oder lebensbedrohlichen Hypoventilation führen kann. Schwere Atemdepression. Pharmakotherapeutische Gruppe: Nervensystem; Analgetika; Opioide; Phenylpiperidin-Derivate. ATC-Code: N02AB03. Abgabe: Suchtgift, Abgabe nur auf Suchtgiftrezept, apothekenpflichtig. Packungsgrößen: Packung mit 5 (10) einzeln versiegelten transdermalen Pflastern. Kassenstatus: Green-Box. Zulassungsinhaber: Gebro Pharma GmbH. 6391 Fieberbrunn, Österreich. Stand der Information: Februar 2017. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen sowie Gewöhnungseffekten entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Helixor A (Abietis)-Ampullen, Helixor M (Mali)-Ampullen, Helixor P (Pini)-Ampullen Zusammensetzung: Eine Ampulle Helixor A, M oder P ex 1, 5, 10, 20, 30 oder 50 mg zu 1 ml enthält 19,94 mg (99,7; 199,4; 398,8; 598,3; 997,1 mg) Flüssigextrakt aus 1 mg (5, 10, 20, 30, 50 mg) der entsprechenden Subspezies von Herba Visci albi. Eine Ampulle Helixor A, M oder P ex 100 mg zu 2 ml enthält 1994,2 mg Flüssigextrakt aus 100 mg der entsprechenden Subspezies von Herba Visci albi. Droge-Extrakt-Verhältnis 1:20, Extraktionsmittel: wässrige Natriumchloridlösung (0,09 %). Sonstige Bestandteile: Natriumchlorid, Natriumhydroxid, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Unterstützend zu allgemeinen Maßnahmen zur Verbesserung der Lebensqualität bei soliden Tumoren während und nach einer Standardtherapie. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den arzneilich wirksamen Bestandteil Herba Visci albi. Akut entzündliche bzw. hoch fieberhafte Erkrankungen: Die Behandlung sollte bis zum Abklingen der Entzündungszeichen unterbrochen werden. Die Informationen bez. Warnhinweisen, Wechselwirkungen und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig. ATC-Klasse: L03AX; Pflanzliche Zytostatika, Mistelkraut. Pharmazeutischer Unternehmer: Germania Apotheke, A-1150 Wien. Tantum Verde Palette: Tantum Verde - Mundspray und Tantum Verde forte - Mundspray Zusammensetzung: 1 ml Tantum Verde - Mundspray enthält 1,5 mg Benzydaminhydrochlorid. 1 ml Tantum Verde forte - Mundspray enthält 3 mg Benzydaminhydrochlorid. Jeder Sprühstoß entspricht 0,17 ml Lösung. Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: 81 mg 96% Ethanol, 1 mg Methyl-4-Hydroxybenzoat und 15 mg Macrogolglycerolhydroxystearat pro ml. Sonstige Bestandteile gesamt: Saccharin-Natrium, Methyl-4-Hydroxybenzoat, Glycerin, 96% Ethanol, Pfefferminzaroma, Macrogolglycerolhydroxystearat, gereinigtes Wasser. Anwendungsgebiete: Symptomatische Behandlung von schmerzhaften Entzündungs- und Schwellungszuständen des Mund- und Rachenraumes wie z.B. Infektionen, Laryngitis, Radiomukositis und postoperative Zustände. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Benzydaminhydrochlorid oder einen der sonstigen Bestandteile. Tantum Verde – Spray und Tantum Verde forte - Mundspray dürfen wegen des Gehaltes an Menthol (Pfefferminzaroma) nicht bei Säuglingen und Kindern bis zu 2 Jahren angewendet werden. Tantum Verde 3 mg – Pastillen mit Honig- und Orangengeschmack, Tantum Verde 3 mg – Pastillen mit Minzgeschmack, Tantum Verde 3 mg – Pastillen mit Zitronengeschmack Tantum Verde 3 mg - Pastillen mit Eukalyptusgeschmack Zusammensetzung: Eine Pastille enthält 3 mg Benzydaminhydrochlorid. Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: Tantum Verde 3 mg – Pastillen mit Honig- und Orangengeschmack: 3,1 g Isomalt und 0,02 mg Gelborange S (E 110) pro Lutschpastille. Tantum Verde 3 mg – Pastillen mit Minzgeschmack: 3,2 g Isomalt und 3,5 mg Aspartam (E 951) pro Lutschpastille. Tantum Verde 3 mg – Pastillen mit Zitronengeschmack: 3,2 g Isomalt und 3,26 mg Aspartam (E951) pro Lutschpastille. Tantum Verde 3 mg - Pastillen mit Eukalyptusgeschmack: 3,12g Isomalt pro Lutschpastille. Sonstige Bestandteile gesamt: Tantum Verde 3 mg – Pastillen mit Honig- und Orangengeschmack: Isomalt, Zitronensäure Monohydrat, Orangenaroma, Honigaroma, Levomenthol, Acesulfam Kalium, Chinolingelb (E104), Gelborange S (E110). Tantum Verde 3 mg – Pastillen mit Minzgeschmack: Aspartam (E 951), Isomalt, Menthol, Zitronensäure, Pfefferminzaroma, Zitronenaroma, Chinolingelb (E104), Indigotin (E 132). Tantum Verde 3 mg – Pastillen mit Zitronengeschmack: Aspartam (E 951), Isomalt, Zitronensäure, Zitronenaroma, Pfefferminzaroma, Chinolingelb (E 104), Indigotin (E 132). Tantum Verde 3 mg Pastillen mit Eukalyptusgeschmack: Isomalt, Eukalyptusöl, Zitronensäuremonohydrat, Acesulfam-K, Levomenthol, Chinolingelb (E104), Indigotin (E132) Anwendungsgebiete: Symptomatische Behandlung von schmerzhaften Ent-

zündungs- und Schwellungszuständen des Mund- und Rachenraumes wie Gingivitis, Stomatitis, Glossitis, Tonsillitis, Pharyngitis und Laryngitis. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Anwendung bei Kindern unter 6 Jahren. Tantum Verde – Lösung zum Gurgeln Zusammensetzung: 1 ml enthält 1,5 mg Benzydaminhydrochlorid. Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: 1 mg Methyl-4-Hydroxybenzoat und 80 mg Ethanol 96% pro ml. Sonstige Bestandteile gesamt: Ethanol 96%, Glycerol, Methyl-4-Hydroxybenzoat, Pfefferminzaroma, Saccharin, Natriumhydrogencarbonat, Polysorbat 20, Chinolingelb (E 104), Patentblau (E 131), gereinigtes Wasser. Anwendungsgebiete: Symptomatische Behandlung von schmerzhaften Entzündungs- und Schwellungszuständen des Mund- und Rachenraumes, wie Gingivitis, Stomatitis, Glossitis, Tonsillitis und Parodontose sowie Pharyngitis und Laryngitis vor allem bei Erkältungskrankheiten. Unterstützung der konservativen und extraktiven Zahnbehandlung sowie Schleimhautentzündungen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. ATC-Code: A01AD Zulassungsinhaber: Angelini Pharma Österreich GmbH, 1200 Wien. Rezeptfrei, apothekenpflichtig. Weitere Hinweise zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, zu Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten sind den veröffentlichten Fachinformationen zu entnehmen. Tenofovir ratiopharm 245 mg Filmtabletten Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält Tenofovirdisoproxil Phosphat entsprechend 245 mg Tenofovirdisoproxil. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: Jede Tablette enthält 100 mg Lactose-Monohydrat. Anwendungsgebiete: HIV-1-Infektion: Tenofovir ratiopharm 245 mg Filmtabletten werden in Kombination mit anderen antiretroviralen Arzneimitteln zur Behandlung HIV-1-infizierter Erwachsener angewendet. Bei Erwachsenen basiert der Beleg des klinischen Nutzens von Tenofovir ratiopharm zur Behandlung einer HIV1-Infektion auf Ergebnissen einer Studie bei nicht vorbehandelten Patienten, einschließlich Patienten mit einer hohen Viruslast (> 100.000 Kopien/ml), und Studien bei antiretroviral vorbehandelten Patienten mit frühem virologischem Versagen (< 10.000 Kopien/ml, bei den meisten Patienten < 5.000 Kopien/ml). Tenofovir ratiopharm wurde von den vorbehandelten Patienten dabei zusätzlich zu einer stabilen antiretroviralen Kombinationstherapie (hauptsächlich Dreifach-Kombination) eingenommen. Tenofovir ratiopharm 245 mg Filmtabletten werden auch zur Behandlung HIV-1-infizierter Jugendlicher im Alter von 12 bis < 18 Jahren angewendet, bei denen der Einsatz von First-Line-Arzneimitteln aufgrund einer Resistenz gegenüber NRTI oder aufgrund von Unverträglichkeiten ausgeschlossen ist. Die Entscheidung für Tenofovir ratiopharm zur Behandlung von antiretroviral vorbehandelten Patienten mit HIV-1-Infektion sind auf virale Resistenztests und/oder der Behandlungshistorie der einzelnen Patienten basiert. Hepatitis-B-Infektion: Tenofovir ratiopharm 245 mg Filmtabletten werden angewendet für die Behandlung chronischer Hepatitis B bei Erwachsenen mit: - kompensierter Lebererkrankung mit nachgewiesener aktiver viraler Replikation, dauerhaft erhöhten Alaninaminotransferase- (ALT-)Werten im Serum und histologischem Nachweis einer aktiven Entzündung und/oder Fibrose (siehe Abschnitt 5.1 der Fachinformation). - nachgewiesenem Lamivudin-resistenten Hepatitis-B-Virus (siehe Abschnitte 4.8 und 5.1 der Fachinformation). - dekompensierter Lebererkrankung (siehe Abschnitte 4.4, 4.8 und 5.1 der Fachinformation). Tenofovir ratiopharm 245 mg Filmtabletten werden angewendet für die Behandlung chronischer Hepatitis B bei Jugendlichen im Alter von 12 bis < 18 Jahren mit: - kompensierter Lebererkrankung und nachgewiesener immunaktiver Erkrankung, d.h. aktiver viraler Replikation, dauerhaft erhöhten Serum-ALT-Werten und histologischem Nachweis einer aktiven Entzündung und/oder Fibrose (siehe Abschnitte 4.4, 4.8 und 5.1 der Fachinformation). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der genannten sonstigen Bestandteile. Pharmakotherapeutische Gruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Antivirale Mittel zur systemischen Anwendung; Nukleosid- und Nukleotid-Reverse-TranskriptaseHemmer, ATC-Code: J05AF07. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Mikrokristalline Cellulose, LactoseMonohydrat, vorgekleisterte Stärke, hydriertes pflanzliches Öl, Natriumlaurylsulfat; Tablettenfilm: Polyvinylalkohol - partiell hydrolysiert (E1203), Titandioxid (E171), Makrogol (E1521), Talk (E553b), Indigocarmin-Aluminiumlack (E132), Karminsäure (E120). Art und Inhalt des Behältnisses: Aluminium-Aluminium-Blisterpackungen: 30, 30x1, 90 und 90x1 Filmtabletten, 10x1 Filmtabletten (Klinikpackung). Weiße Flasche aus Niederdruckpolyethylen (HDPE) mit kindergesichertem Verschluss aus Polypropylen, die 30 und 90 Filmtabletten (3 x 30) und Silicagel-Trocknungsmittel enthält. Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht. Inhaber der Zulassung: ratiopharm Arzneimittel Vertriebs-GmbH, Albert-Schweitzer-Gasse 3, A-1140 Wien, Tel.Nr.: +43/1/97007-0, Fax-Nr.: +43/1/97007-66, e-mail: info@ratiopharm.at. Rezeptpflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Stand der Information: 01/2017. Weitere Hinweise zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und zutreffendenfalls Angaben über die Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Trittico retard 75 mg und 150 mg: TRITTICO retard 75 mg – Tabletten und TRITTICO retard 150 mg – Tabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: TRITTICO retard 75 mg – Tabletten: eine Tablette enthält 75 mg Trazodonhydrochlorid. Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: Saccharose 42 mg pro Tablette. TRITTICO retard 150 mg – Tabletten : eine Tablette enthält 150 mg Trazodonhydrochlorid. Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: Saccharose 84 mg pro Tablette. Liste der sonstigen Bestandteile: TRITTICO retard 75 mg – Tabletten und TRITTICO retard 150 mg – Tabletten: Saccharose, Polyvinylpyrrolidon, Carnaubawachs, Magnesiumstearat. Anwendungsgebiete: Zur Behandlung von depressiven Erkrankungen mit oder ohne Angstkomponente oder Schlafstörungen. Trittico wird angewendet bei Erwachsenen (ab 18 Jahren). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile; Alkoholvergiftung und Intoxikation mit Hypnotika, akuter Myokardinfarkt. Pharmakotherapeutische Gruppe: Psychoanaleptika, Antidepressiva, Trazodon. ATC-Code: N06AX05. Inhaber der Zulassung: Angelini Pharma Österreich GmbH, 1200 Wien. Stand der Information: Jänner 2017. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Angaben zu besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Xolair 75 mg Injektionslösung, Xolair 150 mg Injektionslösung Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Xolair 75mg Injektionslösung: Jede Fertigspritze mit 0,5 ml Lösung enthält 75 mg Omalizumab*. Xolair 150 mg Injektionslösung: Jede Fertigspritze mit 1 ml Lösung enthält 150 mg Omalizumab. *Omalizumab ist ein humanisierter monoklonaler Antikörper, der durch rekombinante DNATechnologie in einer Säugetier-Zelllinie aus dem Ovar des chinesischen Hamsters (CHO) hergestellt wird. Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile, siehe Abschnitt 6.1. der Fachinformation Liste der sonstigen Bestandteile: L-Argininhydrochlorid, L-Histidinhydrochlorid, L-Histidin, Polysorbat 20, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Xolair 75 mg Injektionslösung: Xolair wird angewendet bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern (6 bis <12 Jahre). Die Behandlung mit Xolair sollte nur bei Patienten in Betracht gezogen werden, bei denen von einem IgE-(Immunglobulin E-)vermittelten Asthma ausgegangen werden kann (siehe Abschnitt 4.2 der Fachinformation). Erwachsene und Jugendliche (ab 12 Jahren): Xolair wird als Zusatztherapie zur verbesserten Asthmakontrolle bei Patienten mit schwerem persistierendem allergischem Asthma angewendet, die einen positiven Hauttest oder in vitro Reaktivität gegen ein ganzjährig auftretendes Aeroallergen zeigen und sowohl eine reduzierte Lungenfunktion (FEV1 <80 %) haben als auch unter häufigen Symptomen während des Tages oder nächtlichem Erwachen leiden und trotz täglicher Therapie mit hoch dosierten inhalativen Kortikosteroiden und einem lang wirkenden inhalativen Beta2-Agonisten mehrfach dokumentierte, schwere Asthma-Exazerbationen hatten. Kinder (6 bis <12 Jahre): Xolair wird als Zusatztherapie zur verbesserten Asthmakontrolle bei Patienten mit schwerem persistierendem allergischem Asthma angewendet, die einen positiven Hauttest oder in vitro Reaktivität gegen ein ganzjährig auftretendes Aeroallergen zeigen und unter häufigen Symptomen während des Tages oder nächtlichem Erwachen leiden und trotz täglicher Therapie mit hoch dosierten inhalativen Kortikosteroiden und einem lang wirkenden inhalativen Beta2-Agonisten mehrfach dokumentierte, schwere Asthma-Exazerbationen hatten. Xolair 150 mg Injektionslösung: Allergisches Asthma: Xolair wird angewendet bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern (6 bis <12 Jahre). Die Behandlung mit Xolair sollte nur bei Patienten in Betracht gezogen werden, bei denen von einem IgE-(Immunglobulin E-)vermittelten Asthma ausgegangen werden kann (siehe Abschnitt 4.2 der Fachinformation). Erwachsene und Jugendliche (ab 12 Jahren): Xolair wird als Zusatztherapie zur verbesserten Asthmakontrolle bei Patienten mit schwerem persistierendem allergischem Asthma angewendet, die einen positiven Hauttest oder in vitro Reaktivität gegen ein ganzjährig auftretendes Aeroallergen zeigen und sowohl eine reduzierte Lungenfunktion (FEV1 <80 %) haben als auch unter häufigen Symptomen während des Tages oder nächtlichem Erwachen leiden und trotz täglicher Therapie mit hoch dosierten inhalativen Kortikosteroiden und einem lang wirkenden inhalativen Beta2-Agonisten mehrfach dokumentierte, schwere Asthma-Exazerbationen hatten. Kinder (6 bis <12 Jahre): Xolair wird als Zusatztherapie zur verbesserten Asthmakontrolle bei Patienten mit schwerem persistierendem allergischem Asthma angewendet, die einen positiven Hauttest oder in vitro Reaktivität gegen ein ganzjährig auftretendes Aeroallergen zeigen und unter häufigen Symptomen während des Tages oder nächtlichem Erwachen leiden und trotz täglicher Therapie mit hoch dosierten inhalativen Kortikosteroiden und einem lang wirkenden inhalativen Beta2-Agonisten mehrfach dokumentierte, schwere Asthma-Exazerbationen hatten. Chronische spontane Urtikaria (csU): Xolair wird als Zusatztherapie für die Behandlung der chronischen spontanen Urtikaria bei Erwachsenen und Jugendlichen (ab 12 Jahren) mit unzureichendem Ansprechen auf eine Behandlung mit H1-Antihistaminika angewendet. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Pharmakotherapeutische Gruppe: Mittel bei obstruktiven Atemwegserkrankungen, andere Mittel bei obstruktiven Atemwegserkrankungen zur systemischen Anwendung, ATC-Code: R03DX05. Inhaber der Zulassung: Novartis Europharm Limited, Frimley Business Park, Camberley GU16 7SR, Vereinigtes Königreich. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: NR, apothekenpflichtig. Informationen betreffend Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkung mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte sind den veröffentlichten Fachinformationen zu entnehmen. Version: 06/2015.

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Fachkurzinformation siehe Seite 61

Arzt & Praxis 01/2018  
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