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ISSN 2223-6821

eine gemeinsame fortbildungsinitiative der österreichischen apotheker

ein gemeinschaftsprojekt und dem österreichischen

von med media a potheker-verlag Ausgabe 3/2013; Beiträge publiziert im Mai 2013, gültig bis Mai 2014

Humane Papillomaviren: Erkrankungen und primäre Prävention SeIte 3

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PuNkte

gynäkologie

Autor: Univ.-Prof. Dr. Elmar Joura, Abteilung für Allgemeine Gynäkologie und Gynäkologische Onkologie, Medizinische Universität Wien

Die Darmflora – Terra incognita SeIte 10

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PuNkte

gastroenterologie

Autor: Prim. Dr. Michael Häfner, Interne Abteilung, Krankenhaus St. Elisabeth, Wien

SeIte 16

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PuNkte

Die Verstopfung aus medizinischer Sicht

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PuNkte

gastroenterologie

Autor: Prim. Dr. Michael Häfner, Interne Abteilung, Krankenhaus St. Elisabeth, Wien

dermatologie

Hartnäckige Nagelmykosen SeIte 24 Autor: Mag. pharm. Dr. Alfred Klement

Freigegeben durch die Akkreditierungskommission

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apo punkte 3/2013

fORTBILD UNG

EDITORIaL s ehr geehrte kolleginnen, sehr geehrte kollegen! In der Pharmazie ist die Prüfung der Dosierung ein gewichtiger Teil der Tätigkeit an der Tara. Doch nicht nur Inhaltsstoffe, sondern auch die Beratung Mag. pharm. Dr. Alfred Klement gehört „dosiert“. Zu den maßgeblichen Fähigkeiten im Apothekerberuf zählt die Einschätzung des Beratungsbedarfs und der Beratungswilligkeit des kunden. Ein Zuviel – oder Zuwenig – erzeugt u ngeduld oder u nsicherheit beim k unden. Im Rahmen der pharmazeutischen Betreuung erfolgt die Beratung in Abstimmung mit dem k unden. Bei der Mehrzahl der täglichen kundenkontakte wird es allerdings bei der Information bleiben, die in wenigen Sätzen sicherstellt, dass der Behandlungszweck mit dem verordneten oder selbst gekauften Präparat erreicht wird. Des Öfteren kann die Information aber auch zu einer Beratung führen, wenn der

akkreditierte s o geht ’s!

f ortbildung

Die Teilnahme an der akkreditierten Fortbildung der Österreichischen Apothekerkammer erfolgt elektronisch über die Homepage des Österreichischen Apotheker-Verlages. Dazu rufen Sie einfach www.apoverlag.at (im Menü auf das „lernen & punkten“-Logo klicken) oder http://elearning.apoverlag.at auf und melden sich bei „lernen & punkten“ als Teilnehmer an. Sollten Sie zurzeit über keinen Internetzugang verfügen, so können Sie den jeweiligen Fragebogen aus den einzelnen Themenbereichen auch per Fax an den Österrei-

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k unde erkennt, dass er mithilfe des Apothekers sein Gesundheitsproblem besser lösen kann. Die drei Indikationen der vorliegenden „apo punkte“ demonstrieren sehr gut die jeweilige Beratungs- und Informationsnotwendigkeit oder -möglichkeit. Bei der Schutzimpfung gegen das humane Papillomavirus wird wohl primär eine allgemeine Information – wie im pharmazeutischen k ommentar angeregt – im Vordergrund stehen müssen, an die sich gegebenenfalls ein tiefer gehendes Beratungsgespräch zu HPV anschließen kann. So genannte „Verdauungsstörungen“ sind ein klassischer Grund, in der Apotheke nach Abhilfe zu suchen. Ihr kurzfristiges Auftreten und der meist gegebene n ahrungsbezug unterstützen die Entscheidung für eine Selbstmedikation. Verneint der k unde das Auftreten von Alarmsymptomen, bieten Bakterienpräparate ein vorteilhaftes nutzenRisiko-Verhältnis. Quantitativ ist die Häufigkeit der Laktoseintoleranz als

Auslöser unspezifi cher Darmbeschwerden nicht zu unterschätzen. Man sollte daher auch nach Milchunverträglichkeit fragen. Als eigenständige Entität unter den Verdauungsstörungen gilt die in manchen Bevölkerungsgruppen vermehrt auftretende „Verstopfung“. Es wird sicher keinem Apotheker einfallen, seine k unden aus heiterem Himmel nach Stuhlgangproblemen zu fragen. Mit dem Wort „Verdauungsstörungen“ fällt dies schon leichter, und wenn ein kunde Opioide, n euroleptika, Antidepressiva, Mittel gegen Morbus Parkinson, Sucralfat bzw. Antazida in hohen Dosen oder Eisenpräparate verordnet bekommt, ist Obstipation ein häufiger (unbehandelter) Begleiter.

Mit kollegialen Grüßen

Mag. pharm. Dr. Alfred klement

chischen Apotheker-Verlag, Spitalgasse 31, 1090 Wien, Fax: 01/408 53 55, senden. Eine Bestätigung über die erfolgreiche Teilnahme – dazu müssen 4 von 6 Fragen richtig beantwortet werden – erfolgt unmittelbar nach Abschluss des Tests. Bitte bewahren Sie diese Bestätigungen z.B. als Screenshots auf. Die erprobte Funktionalität des Systems sichert die jahrelange Erfahrung der beteiligten Partner. Schon bisher bot der

Österreichische Apotheker-Verlag seinen Lesern die Möglichkeit, sich unter dem Titel „lernen & punkten“ auf elektronischem Weg vom eigenen Wissensstand zu überzeugen; MedMedia konnte zusammen mit den meisten ärztlichen Fachgesellschaften die Ärztefortbildung „die PunkTE “ aufbauen. Die beiden Verlage hoffen auf rege Teilnahme und entsprechenden Erkenntnisgewinn, der letztendlich den k undinnen und k unden in der Apotheke zugutekommen soll.

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humane papillomaviren: erkrankungen und primäre prävention

Lehrziel: Ziel dieses Artikels ist es, einen Überblick über die verschiedenen anatomischen Regionen jener Erkrankungen zu geben, die durch HPV ausgelöst werden. Die Möglichkeiten der primären und sekundären Prävention sollen aufgezeigt werden.

Im Jahr 2008 wurde Harald zur Hausen für die Aufdeckung des Zusammenhangs zwischen Infektionen mit onkogenen Papillomaviren und Gebärmutterhalskrebs mit dem n obelpreis für Medizin ausgezeichnet. Humane Papillomaviren sind sehr alte und sehr stabile Viren mit einer geringen Mutationsrate, bereits in Mumien konnten diese Viren in identischer Form festgestellt werden. Mittlerweile sind über 100 dieser Viren bekannt, mindestens 14 davon gelten als krebserregend. Auch bei anderen Säugetierarten sind Papillomaviren nachgewiesen worden. Diese Viren erzeugen eine Vielzahl an Erkrankungen. In den letzten Jahren ist das Wissen um den Zusammenhang zwischen Papillomaviren und krebsentstehung Allgemeingut geworden – auch wenn dieser Zusammenhang noch immer von medizinkritischen k reisen infrage gestellt wird.

epidemiologie Das Lebenszeitrisiko für Infektionen mit humanen Papillomaviren beträgt über 80%. Der Altersgipfel liegt zwischen dem 20. und 25. Lebensjahr, hier beträgt die Prävalenz ca. 30%; nach dem 30. Lebensjahr sinkt die Prävalenz in Europa unter 10%. Ab dem 50. Lebensjahr

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kommt es wieder zu einem leichten Anstieg der Häufigkeit von HPV-Infektionen. Rauchen und Immunsuppression sind etablierte Risikofaktoren. Das Risiko korreliert auch mit der Anzahl der Sexualpartner. Der mit Abstand wichtigste onkogene Stamm ist HPV 16. Genitalwarzen sind aufgrund ihrer raschen Entstehung um das 20. Lebensjahr am häufigsten, Oberflächenkarzinome des Gebärmutterhalses um das 30. Lebensjahr, invasive k arzinome haben ihren Altersgipfel nach dem 40. Lebensjahr. Die wichtigste Art der Übertragung ist die sexuelle Übertragung. u nmittelbar nach dem sexuellen Debüt kommt es zu einem raschen Anstieg der Inzidenz von HPV-Infektionen, neue Daten aus unserer kindergynäkologischen Ambulanz zeigen jedoch, dass auch bei jungfräulichen Mädchen ohne Hinweis auf sexuellen Missbrauch in über 10% der Fälle humane Papillomaviren nachgewiesen werden können. Dies unterstreicht die Möglichkeit von nicht-sexueller Übertragung.

erkrankungen durch HPV Äußeres Genitale Über 40% der invasiven Vulvakarzinome sind durch humane Papillomaviren aus-

Univ.-Prof. Dr. Elmar Joura

gelöst (Inzidenz in Österreich: 1,3/100.000 Frauen pro Jahr). War das Vulvakarzinom früher ein k arzinom der alten Frau und mit Lichen sclerosus assoziiert, so ist hier eine neue Tumorentität entstanden. Insbesondere bei jüngeren Frauen führen Infektionen vor allem mit HPV 16 zu vulvären intraepithelialen Neoplasien, trotz Behandlung werden ca. 4% davon invasiv. Das HPV-assoziierte invasive Vulvakarzinom der jüngeren Frauen hat weltweit zugenommen. Oberflächenkarzinome (VIn III) können chirurgisch oder mit Imiquimod topisch behandelt werden, beide Therapieformen sind entweder potenziell verstümmelnd oder langwierig und manchmal schmerzhaft. Screening-u ntersuchung für vulväre Erkrankungen gibt es keine. Bei Beschwerden im Vulvabereich sollte immer an die Möglichkeit einer dysplastischen Veränderung gedacht und bei n ichtansprechen auf eine konservative Therapie großzügig die Indikation für eine Biopsie gestellt werden. Eine primäre Prävention durch die HPV-Impfung hat das Potenzial, diese Erkrankung in Zukunft zu verhindern; mit dem quadrivalenten Impfstoff wurden in der prophylaktischen Situation 100% der HPV-16/18-Läsionen verhindert. u

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Das Peniskarzinom ist zu 40% HPV-assoziiert und stellt ein seltenes karzinom dar (Inzidenz: ca. 0,5/100.000 Männer pro Jahr). Vorsorgeuntersuchung gibt es keine, die Zirkumzision wirkt sich günstig aus. Ob die HPV-Impfung die Inzidenz senken wird, ist noch unklar; eine Studie an 4.000 Männern hat einen ersten positiven Trend bei der Verhinderung von penilen intraepithelialen Läsionen gezeigt. Die Inzidenz des Analkarzinoms beträgt ca. 1–2/100.000 pro Jahr, Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Weltweit ist die Erkrankung im Zunehmen begriffen. 90% der Analkarzinome sind HPVassoziiert, zumeist HPV 16. In Risikogruppen (z.B. HIV-positiv) kann eine Anuskopie mit Biopsie durchgeführt werden, Screening-u ntersuchung steht kei-

ne zur Verfügung. Die quadrivalente HPV-Impfung schützt zu 90% vor HPV6/11/16/18-bedingten Vorstufen des Analkarzinoms. In den u SA ist diese Impfung zur Prävention des Analkarzinoms zugelassen. Genitalwarzen (Condylome) sind eine sehr häufige Erkrankung, das Lebenszeitrisiko liegt bei mindestens 10%, die Prävalenz bei ca. 1%. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen. In Österreich gibt es pro Jahr mindestens 15.000 Fälle. Über 85% der Genitalwarzen werden durch die HPV-Stämme 6 und 11 ausgelöst, durch die prophylaktische quadrivalente HPV-Impfung kann das Erkrankungsrisiko um 90% reduziert werden. In Australien wurde bereits drei Jahre nach Beginn des Impfprogramms mit dem quadrivalenten

HPV-assoziierte Erkrankungen nach Konisation 30

■ Quadrivalenter Impfstoff

Kumulative Inzidenz (%)

■ Placebo 20

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Mit Vakzinierung 46%ige (95% CI: 22%–63%) Reduktion neuer erkrankungen 0

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18 Zeit seit Operation (Monate)

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HPV-assoziierte Erkrankungen nach vulvären Läsionen oder Genitalwarzen 60

■ Quadrivalenter Impfstoff ■ Placebo

Kumulative Inzidenz (%)

50 40 30 20 10 0

Mit Vakzinierung 35%ige (95% CI: 14%–52%) Reduktion neuer erkrankungen 0

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18 Zeit seit Operation (Monate)

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* Zervikale intraepitheliale Neoplasie ≥ Grad 1, Genitalwarzen, vulväre intraepitheliale Neoplasie ≥ Grad 1 oder vaginale intraepitheliale Neoplasie ≥ Grad 1. Fallzählung begann 60 Tage nach Operation oder Diagnose (nach: Joura EA et al., BMJ 2012; 344: e1401)

abb.: Reduktion von neuen HPV-assoziierten erkrankungen nach konisation oder Vulvaerkrankungen durch HPV-Impfung

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HPV-Impfstoff (Durchimpfungsrate 80%) ein 66%iger Rückgang der Genitalwarzen bei jungen Frauen beobachtet und ein ca. 30%iger Rückgang bei heterosexuellen Männern. Dies ist der erste n achweis eines Populationseffektes durch die HPV-Impfung, aufgrund der Herdenimmunität profitiere auch die (nicht geimpften) Männer.

Inneres Genitale Mehr als zwei Drittel der Vaginalkarzinome werden durch humane Papillomaviren ausgelöst, meist HPV 16. Das Vaginalkarzinom ist selten, die Inzidenz liegt deutlich unter 1/100.000 Frauen pro Jahr. Das invasive k arzinom wird meist mit primärer Chemoirradiatio behandelt, die Vorstufen, vaginale intraepitheliale n eoplasien (VAIn ), durch Exzision oder mit Laservaporisation. Eine Prophylaxe mit der quadrivalenten HPV-Impfung ist wirksam. Der Gebärmutterhalskrebs ist weltweit das zweithäufigste k arzinom der Frau, in Österreich auch das zweithäufigste karzinom junger Frauen bis 45 Jahre. In über 99% der Zervixkarzinome sind onkogene HP-Viren ursächlich beteiligt, am häufigsten HPV 16, 18, 31, 33 und 45. In Adenokarzinomen (ca. 20%) sind fast ausschließlich die Stämme 16, 18 und 45 nachweisbar, der Stamm HPV 18 ist besonders häufig. In den letzten Jahren betrug die Anzahl der n euerkrankungen in Österreich etwa 400, das ergibt eine altersstandardisierte Inzidenzrate von 6/100.000 Frauen pro Jahr. Das kumulative Risiko liegt bei 0,6%, d.h. jede 160. Frau bekommt im Laufe ihres Lebens ein invasives Zervixkarzinom. Auf jeden Fall eines invasiven Zervixkarzinoms kommt die zumindest zehnfache Zahl an hochgradigen zervikalen intraepithelialen n eoplasien (CIn II–III), in Österreich werden pro Jahr mindestens 6.000 k onisationen durchgeführt. Ein Problem, das zunehmend ins Bewusstsein rückt, ist die signifikante Erhöhung des Frühgeburtenrisikos nach konisationen, diese gehen sogar mit einer erhöhten kindlichen Mortalität einher. Viele Frauen bekommen heute ihre kinder

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nach dem 30. Lebensjahr und haben zu diesem Zeitpunkt bereits eine konisation hinter sich. Zusätzlich gibt es jedes Jahr in Österreich im Rahmen der Vorsorge rund 60.000 auffällige Abstriche, wobei leichte zytologische Veränderungen auch durch passagere Infektionen mit humanen Papillomaviren ausgelöst werden.

Prävention des Zervixkarzinoms Österreichischer Standard ist die Früherkennung durch den jährlichen zytologischen Abstrich. Dieses Vorsorgesystem ist simpel, berücksichtigt jedoch nicht das unterschiedliche Risiko in verschiedenen Lebensphasen. Die Teilnahmerate an der Vorsorgeuntersuchung ist schlecht, die jährliche Teilnahme liegt unter 30%, ca. 60% der Frauen werden wenigstens in unregelmäßigen Abständen untersucht. Der zytologische Abstrich hat eine Sensitivität von 55%, d.h. 45% der höhergradigen k rebsvorstufen werden übersehen. Vorstufen der Adenokarzinome sind weder durch Zytologie noch durch kolposkopie leicht zu entdecken. Ein organisiertes Screening liefert deutlich bessere Resultate, ist jedoch mit hohen kosten verbunden. In Zukunft wird die HPV-Typisierung bei Frauen über 30 Jahren eine wichtige Rolle spielen, in Holland wird demnächst die Vorsorgeuntersuchung auf primäre HPV-Testung umgestellt. Vor allem die Identifizierung des mit Abstand gefährlichsten onkogenen Stammes HPV 16, aber auch des Stammes HPV 18 (Adenokarzinome der Zervix werden durch die Zytologie nur schlecht erkannt!) ermöglicht eine genaue Abschätzung des individuellen Risikos und daher eine gezielte risikoadaptierte Therapie. Mit den derzeit im Handel befindlichen HPV-Impfstoffen ist eine 75%ige Reduktion des invasiven Zervixkarzinoms und eine ca. 50%ige Reduktion der höhergradigen CIn möglich; diesbezüglich gibt es seit 2007 eine Empfehlung des Obersten Sanitätsrates. Aufgrund der fehlenden Finanzierung sind jedoch die Durchimpfungsraten in Österreich (2%) im europäischen Vergleich mit großem Abstand am niedrigsten.

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Oropharynxkarzinome

Primäre Prävention

Grenzen zwischen verschiedenen Epithelien sind offensichtliche Schwachstellen, daher finden sich dort Erkrankungen, die durch humane Papillomaviren ausgelöst werden, besonders häufig. Dies gilt vor allem für die Transformationszone am Gebärmutterhals, für die Vulva, aber auch für den Rachenbereich. Mindestens 40% der Oropharynxkarzinome und mehr als 10% der Mundhöhlenkarzinome sind mit humanen Papillomaviren assoziiert, die meisten davon mit HPV 16 – Tendenz international steigend. Bei den karzinomen des Oropharynx ist eine Änderung in der Epidemiologie zu verzeichnen: Das klassische Rachenkarzinom bei alten Männern mit n ikotin- und Alkoholabusus und niedrigem sozioökonomischem Status ist rückläufig, HPV-16-assoziierte k arzinome bei jungen Männern ohne die klassischen Risikofaktoren sind im Zunehmen begriffen. Eine Assoziation zu oralem Sex konnte nachgewiesen werden. Etwa 1% der normalbevölkerung hat eine nachweisbare orale HPV-16-Infektion!

Zurzeit befinden sich zwei prophylaktische Impfungen gegen Infektionen mit humanen Papillomaviren auf dem Markt: der quadrivalente Impfstoff Gardasil® (Sanofi Pasteur MSD; HPV 6, 11, 16 und 18) und der bivalente Impfstoff Cervarix® (GlaxoSmithk line; HPV 16 und 18). Beide Impfstoffe basieren auf dem Prinzip der Virus-like Particles (VLP) – diese Hüllproteine bilden leere Virushüllen. Aufgrund der fehlenden Dn A ist der Impfstoff nicht infektiös. Das Adjuvans beider Impfungen ist unterschiedlich. Beide Impfstoffe werden intramuskulär verabreicht und erreichen damit eine vielfach höhere Immunantwort als durch eine natürliche Infektion. Im direkten Vergleich erzeugt die bivalente Impfung höhere Antikörperspiegel, allerdings ist keine k orrelation zwischen Antikörperspiegel und Wirksamkeit nachgewiesen worden. Auch bei fehlendem Antikörpernachweis kommt es nach der Impfung zu keiner Erkrankung. Beide Impfstoffe zeigen eine nahezu 100%ige prophylaktische Wirksamkeit gegen hochgradige Läsionen am Gebärmutterhals (CIn II/III, Adenocarcinoma in situ), die durch HPV 16 und 18, die häufigsten onkogenen Viren, verursacht werden. Zusätzlich wurde beim quadrivalenten Impfstoff eine 100%ige prophylaktische Wirkung gegen präkanzeröse Veränderungen an Vulva, Vagina und Anus (VIn II/III, VaIn II/III, AIn II/ III), ausgelöst durch HPV 16 und 18, nachgewiesen. Ebenso wurde eine nahezu 100%ige prophylaktische Wirkung gegen Genitalwarzen und Zervikalläsionen (CIn I), ausgelöst durch HPV 6 und 11, nachgewiesen. Die größte kosteneffizi enz erreicht man durch Impfung vor Aufnahme der sexuellen Aktivität, daher sollten Mädchen und Buben im Alter von 9–12 Jahren die primäre Zielgruppe von Impfprogrammen sein. Dies hat leider zu dem auch unter Ärzten weit verbreiteten Vorurteil geführt, die Impfung wäre nur vor dem sexuellen Debüt wirksam. Die Datenlage beweist jedoch eindeutig das Gegenteil: So waren in den großen Zulassungsstudien weit über 90% der jun-

Laryngeale Papillomatose: Eine seltene Erkrankung von k indern und Jugendlichen wird durch HPV 6 und 11 ausgelöst: die laryngeale Papillomatose. Diese Erkrankung ist selten, in den u SA liegt die Inzidenz bei 4/100.000 n eugeborenen pro Jahr. Risikofaktor für diese Erkrankung sind Genitalwarzen der Mutter, durch eine Schnittentbindung kann das Risiko jedoch nicht vermindert werden. Der Ausbruch der k rankheit kann eine massive Einschränkung der Lebensqualität bedeuten, häufige chirurgische Eingriffe (bis zu 100!) am Larynx führen zu lebenslanger Heiserkeit oder Stimmverlust. Für diese Erkrankung gibt es keine Früherkennung, es ist jedoch zu hoffen, dass es langfristig durch die HPV-Impfung ebenfalls zu einem Rückgang kommt. Bei entsprechend hohen Durchimpfungsraten junger Frauen, wie z.B. in Australien, ist jedoch zu erwarten, dass es zu einem raschen Rückgang der juvenilen respiratorischen Papillomatose kommen wird.

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gen Frauen sexuell aktiv und die Impfungen überaus wirksam. Eine große klinische Studie an Frauen bis 45 Jahre bewies eine ca. 90%ige prophylaktische Wirksamkeit gegenüber Erkrankungen, die durch HPV 6, 11, 16 und 18 ausgelöst wurden. Ebenso betrug bei Frauen, die eine Infektion durchgemacht hatten, jedoch nicht aktuell infiziert waren (d.h. Antikörper im Serum nachweisbar), die Wirksamkeit 100%. Auch nach k onisation und Genitalwarzenbehandlung profi ieren geimpfte Frauen von der Impfung (Abb.). Vom bivalenten Impfstoff liegen Daten über eine hohe Antikörperbildung bis zum Alter von 55 Jahren vor. Die europäische Zulassungsbehörde EMA genehmigt die Anwendung beider Impfstoffe ab dem 9. Lebensjahr, es gibt keine obere Altersgrenze mehr.

vor. Vom bivalenten Impfstoff wurden Antikörperspiegel über einen Beobachtungszeitraum von 8,3 Jahren berichtet, in einer Vergleichsstudie waren die Antikörperspiegel höher als beim quadrivalenten Impfstoff. Bei beiden Impfstoffen gelang der n achweis eines Immungedächtnisses, unabhängig von den Antikörperspiegeln kam es zu einer anhaltend hohen klinischen Wirksamkeit des Impfstoffes und zu keinen Durchbruchserkrankungen. Diese Fakten lassen eine lange Wirksamkeitsdauer erwarten. Die n otwendigkeit einer Auffrischungsimpfung ist derzeit nicht absehbar. Sollte ein Absinken der klinischen Wirksamkeit auftreten, wird dies in populationsbasierten skandinavischen Studien, die seit neun Jahren laufen, rechtzeitig entdeckt werden.

Männer: Im Jahr 2011 wurden die Ergebnisse einer Studie an 4.000 Männern vorgestellt. Es fand sich eine 90%ige Schutzwirkung gegenüber Genitalwarzen, ausgelöst durch HPV 6 und 11. Aufgrund der noch kurzen Beobachtungsdauer war die prophylaktische Wirkung gegenüber präkanzerösen Läsionen des Penis statistisch nicht signifikant, es zeichnet sich jedoch ein positiver Trend ab. Anale Dysplasien, ausgelöst durch HPV 6/11/16/18, werden zu 90% verhindert. In Europa ist der Impfstoff für Buben ab dem 9. Lebensjahr und Männer ohne obere Altersgrenze zugelassen. In Österreich ist die Impfung von Buben seit 2007 empfohlen, seit 2011 auch in den u SA, k anada, Australien und n euseeland. Seit 2012 werden australische Buben in der Schule geimpft.

Sicherheit: Zahlreiche Medienberichte haben im letzten Jahr die Sicherheit der HPV-Impfung immer wieder infrage gestellt. Mittlerweile kann man nicht nur auf Studiendaten von fast 50.000 Probandinnen bei beiden Impfungen zurückblicken, sondern es wurden bisher über 100 Millionen Dosen weltweit verimpft und die zuständigen Gesundheitsbehörden achten sehr genau auf sicherheitsrelevante Aspekte (www.fda.gov). Alle be-

Wirksamkeitsdauer: Aus der Phase II der klinischen Erprobung liegen Ergebnisse zu beiden Impfstoffen mit einer 100%igen prophylaktischen Schutzwirkung gegen Erkrankungen mit den impfstoffrelevanten HPV-Stämmen über einen Beobachtungszeitraum von fast zehn Jahren

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KOrr EspONDENZAD r Ess E:

richteten fraglichen schweren n ebenwirkungen lagen im Rahmen der normalen Hintergrundinzidenz, d.h. diese Erkrankungen traten in der geimpften Population nicht häufiger auf als in der ungeimpften Bevölkerung. Zusammenfassung: Infektionen und Erkrankungen, die durch HPV verursacht werden, sind häufig. Sie betreffen nicht nur den Gebärmutterhals, sondern das gesamte äußere und innere Genitale sowie die Hals- und Rachenregion. Männer sind nicht nur Überträger, sondern auch Empfänger dieser Viren und erkranken ebenso. Eine sekundäre Prävention (Früherkennung) gibt es nur für Gebärmutterhalskrebs, nicht für alle anderen Organe und Erkrankungen. Aufgrund der k rankheitslast und der Effektivität der Impfungen wurden in den meisten europäischen Ländern sowie in den u SA, k anada und Australien staatlich fina zierte Impfprogramme gestartet. Die Zukunft liegt in der geschlechtsneutralen Impfung, weltweit haben sich Schulimpfprogramme als am erfolgreichsten etabliert. ■

Lecture Board: Mag. pharm. Dr. Alfred Klement Mag. pharm. Florence Blanche Giese

Univ.-Prof. Dr. Elmar Joura Medizinische Universität Wien, Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Abteilung für Allgemeine Gynäkologie und Gynäkologische Onkologie, Comprehensive Cancer Center Vienna (CCC) Tel.: +43/1/40 400-2915 Fax: +43/1/40 400-2911 E-Mail: elmar.joura@meduniwien.ac.at Als Fortbildung von der Österreichischen Apothekerkammer unter der Reg.-Nr. F20130420 im Mai 2013 akkreditiert.

Literatur: - Brotherton JM et al., Lancet 2011; 377: 2085-92 - Castellsague X et al., Br J Cancer 2011; 105: 28-37 - Chao C et al., J Intern Med 2012; 271: 193-203 - Dillner J et al., BMJ 2010; 341: c3493 - Donovan B et al., Lancet Infect Dis 2011; 11: 39-44 - Gillison ML et al., JAMA 2012; 307: 693-703 - Giuliano AR et al., n EJM 2011; 364: 401-11 - Joura EA et al., BMJ 2012; 344: e1401 - Joura EA et al., Lancet 2007; 369: 1693-702 - Joura EA et al., Vaccine 2008; 26: 6844-51 - k jaer Sk et al., Cancer Prev Res (Phila Pa) 2009; 2: 868-78 - Lehtinen M et al., Lancet Oncol 2012; 13: 89-99 - Munoz n et al., J n atl Cancer Inst 2010; 102: 325-39 - Palefsky JM et al., n EJM 2011; 365: 1576-85 - Rowhani-Rahbar A et al., Vaccine 2009; 27: 5612-9 - Slade BA et al., JAMA 2009; 302: 750-7 - Wright TC et al., Am J Clin Pathol 2011; 136: 578-86

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Pharmazeutische Aspekte

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von mag. pharm. dr. alfred klement

Humane Papillomaviren Der Fachbeitrag von Univ.-Prof. Dr. Elmar Joura beschreibt die Epidemiologie der HPV-Infektionen sehr ausführlich und gibt einen exzellenten Einblick in das damit verbundene vielfältige klinische Erscheinungsbild im Bereich der äußeren und inneren Genitale, aber auch im Oropharynxbereich. Übergänge von einem Epitheltyp zum anderen, wie zwischen Mund und Rachen, sind sichtlich eine Schwachstelle der Schleimhaut und besonders infektionsgefährdet. Weitere Beispiele finden sich an der Transformationszone am Gebärmutterhals und an der Vulva.

nenalter bis in die 4. Lebensdekade das k rebsrisiko! Ein weiteres Pro-Argument ist der Wegfall einer altersmäßigen Begrenzung der Impfung nach oben. Diese Informationen kann man weitergeben, wenn ein k undengespräch einmal so weit gediehen ist. • Das Haupthindernis in der Beratung von k unden in Tabubereichen ist wohl die Situation an der Tara. Hier haben Ärzte in ihrer Ordination zweifellos einen Beratungsvorteil. Ohne Beratungsraum wird es also kaum möglich sein, über das Thema zu sprechen.

Aus der Epidemiologie und den betroffenen Bevölkerungsgruppen resultiert eine Situation, auf die die Gesundheitsberufe eingehen sollten. Der aktiven HPVBeratung in Apotheken stehen allerdings einige Hindernisse gegenüber. • Das Interesse an Schutzimpfungen ist in Österreich traditionell schwach ausgeprägt, wie das Beispiel der jährlich zu wiederholenden Influenza Impfung belegt. Bei HPV beträgt die Impfrate lediglich 2%! n ur bei langjährig wiederholten Aufklärungsaktionen durch Ärzte, Apotheker, Behörde und Industrie besteht eine Chance auf Veränderung, wie die FSME-Impfung belegt. n och ist das Vorhandensein einer Impfbarkeit gegen Genitalkrebs nicht ins Bewusstsein der Bevölkerung vorgedrungen. • Die beste kosten-nutzen-Effizienz besteht bei der HPV-Schutzimpfung, wenn Buben und Mädchen vor der Aufnahme sexueller Aktivitäten geimpft werden, also im Alter von 9 bis 12 Jahren. In dieser Altersgruppe liegt die Verantwortung für die Gesundheit bei den Eltern. Allerdings wird man eventuelle Interessenten nicht so leicht identifizieren können. • Mit der Betonung des präpubertären Impfzeitpunkts wird der n utzen von späteren Impfungen in den Hintergrund gedrängt. Dabei verringern diese auch im Teenager- und Erwachse-

Information und Beratung

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Einige Vorschläge und Argumente können dazu dienen, die HPV-Impfung im k undenverkehr anzusprechen und auf diese Weise zu ihrer Verbreitung beizutragen: • In Vorarlberg läuft seit 1. Februar 2013 eine unbefristete, konzertierte Aktion von Apothekerkammer, Land, Gkk , Sozialversicherungsanstalt der Bauern und der gewerblichen Wirtschaft. Sie haben geholfen, die Impfung gegen das HP-Virus finanziell bewältigbar zu machen. Zum Preis von knapp 200 Euro (normalpreis über 600 Euro) ist für 10bis 14-jährige Mädchen und Buben ein hervorragender und anhaltender Schutz vor HPV-induziertem Gebärmutterhalskrebs, k ehlkopfkrebs und k rebserkrankungen im Mund möglich. Auch vor der Ausbildung von so genannten Feigwarzen im Genitalbereich schützt diese Impfung. • Ohne diesen finanziellen Anreiz und das mediale Echo sind Einzelmaßnahmen zugegebenermaßen schwierig. Eine (oder mehrere) Apotheke in einer Region könnte jedoch das Thema „Impfen“ zu einem Wochenthema machen und vom Schaufenster bis an die Tara optische und textliche Anreize setzen. In diesem Rahmen kann man die verschiedenen Schutz-

impfungen, die privat zu bezahlen sind, ansprechen, darunter auch die HPV-Impfung. • Im individuellen Gespräch mit Frauen kann sich manchmal die Möglichkeit eröffnen, ebenfalls auf den Schutzfaktor der Impfung gegen HPV zu verweisen. Eine Gelegenheit wäre z.B. die Abgabe der „Pille danach“. Wichtig erscheint der Hinweis, dass HPVInfektionen keine Geschlechtskrankheit im eigentlichen Sinn sind, weil sogar 10% der jungfräulichen Mädchen infiziert sein können. • Frauen mit „Pillenrezepten“ könnte man unverbindlich an das k rebsrisiko im weiblichen Reproduktionstrakt erinnern, das zwar durch den regelmäßigen Gynäkologenbesuch minimiert werden kann, aber dennoch besteht. Im Vergleich zur Influenza-Impfung (je nach Übereinstimmung mit der tatsächlichen Virusverbreitung 60 bis 80%) sind die Schutzraten bei der HPV-Impfung mit den Stämmen 6, 11, 16 und 18 beim tetravalenten Impfstoff beeindruckend (Angaben laut Präsentationsunterlagen beim Fortbildungsabend der Landesgeschäftsstelle Vorarlberg der Österreichischen Apothekerkammer am 5. März 2013 im Junker-Jonas-Schlössle, Götzis): 1. Frauen im Alter von 16–26 Jahren ohne bisherige Infektion: • k rebsvorstufe Zervix: 96,9% • k rebsvorstufe Vulva: 100% • k rebsvorstufe Vagina: 100% • Genitalwarzen: 99% 2. Männer im Alter von 16–26 Jahren: • Läsionen im äußeren Genitale: 90,6% • Genitalwarzen: 89,3% • Intraepitheliale n eoplasien am Penis: 100% Die größte Vereinfachung für die weitere Verbreitung der HPV-Schutzimpfung wäre zweifellos eine k ostenübernahme für Mädchen und Buben, bei denen auch die größte k osteneffi ienz zum Tragen kommen würde. ■

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die fragen

fORTBILD UNG

zum t hema „humane papillomaviren“

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Im Rahmen des apotheker-fortbildungs-Programms ist es möglich, durch das Literaturstudium Punkte zu erwerben. Nach der Lektüre des Artikels beantworten sie bitte die Multiple-Choice-Fragen. Eine Frage gilt als richtig beantwortet, wenn alle möglichen richtigen Antworten angekreuzt sind. Insgesamt müssen 4 von 6 Fragen korrekt beantwortet sein. Bei positiver Bewertung werden Ihnen 2 Fortbildungspunkte angerechnet. Bei der Online-Bearbeitung erhalten sie unmittelbar nach Abschluss des Tests eine Bestätigung über die erfolgreiche Teilnahme. Bitte bewahren sie diese Bestätigungen z.B. als screenshots auf.

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2. Die derzeitige Vorsorgeuntersuchung für Gebärmutterhalskrebs in Österreich ist: (1 richtige antwort) a) die halbjährliche Zytologie b) die jährliche Zytologie c) die dreijährliche Zytologie d) der hpv-test

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3. Die Sensitivität der Zytologie im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung beträgt rund … (1 richtige antwort) a) … 100% b) … 90% c) … 55% d) … 30%

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a) … nach dem ersten geschlechtsverkehr. b) … nach dem 25. lebensjahr. c) … nach konisationen. d) … alle aussagen sind falsch.

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5. Die derzeit am Markt befindlichen HPV-Impfstoffe (Gardasil®, Cervarix®) können bei prophylaktischer anwendung wahrscheinlich welchen anteil der Zervixkarzinome verhindern? (1 richtige antwort) a) 100% b) 75% c) 44% d) 17%

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6. Welche aussage ist falsch? In Österreich gibt es pro Jahr etwa … (1 richtige antwort) a) … 400 invasive Zervixkarzinome. b) … 6.000 konisationen. c) … 60.000 pathologische pap-abstriche. d) … 80% beteiligung am organisierten screening.

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Beitrag publiziert im Mai 2013, gültig bis Mai 2014

Foto: shutterstock.com/Mandy Godbehear

a) 6, 11, 16, 18, 42 b) 16, 18, 31, 33, 45 c) 6, 18, 33, 45, 62 d) 31, 33, 45, 52

4. Die HPV-Impfung ist wirkungslos … (1 richtige antwort)

Fachkurzinformation siehe Seite XX

1. Die häufigsten onkogenen HPV-Stämme sind: (1 richtige antwort)

Sie erreichen die e-Learning-Plattform über unsere Homepage www.apoverlag.at (klicken sie links im Menü auf das „lernen & punkten“-Logo) oder direkt unter http://elearning.apoverlag.at. sollten sie noch nicht registriert sein, so ist eine einmalige (kostenlose) registrierung notwendig. Nach dieser erhalten sie ein Bestätigungsmail, welches beantwortet werden muss. Anschließend werden ein Login-Name (frei wählbar; mind. fünfstellig) und ein passwort (frei wählbar; mind. fünfstellig) verlangt. Damit ist die registrierung abgeschlossen. Bei jedem weiteren Einstieg sind nur mehr Login und passwort notwendig.

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appell zur f örderung der hpv-impfung

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Die Einführung der Impfung gegen HPViren (humane Papillomaviren) ist ein völlig neuer Ansatz in der Vermeidung bzw. Reduzierung des Risikos von bestimmten k rebserkrankungen. „Als Präsident der Österreichischen krebshilfe, Arzt und vierfacher Vater bin ich davon überzeugt, dass die HPV-Impfung wichtig ist“, sagt krebshilfe-Präsident univ.Prof. Dr. Paul Sevelda. „Es ist mir daher ein Anliegen, die Bevölkerung und im Speziellen k olleginnen und k ollegen sowie Apothekerinnen und Apotheker über den Zusammenhang von HPV und einigen k rebserkrankungen bestmöglich zu informieren.“

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Rund 40.000 Menschen erkranken jährlich in Österreich an Krebs. Eine der Aufgaben der Österreichischen Krebshilfe ist es, die österreichische Bevölkerung über alle Maßnahmen zu informieren, die Krebs vermeiden können. Die HPV-Impfung ist eine solche Möglichkeit.

Die WHO (Weltgesundheitsorganisation) hat die HPV-Impfung in ihre allgemeinen Impfempfehlungen aufgenommen. Österreich ist das einzige Land Europas (Eu -17), in dem es bis heute kein öffentliches HPV-Impfprogramm gibt oder ein solches beschlossen wurde. Daher gibt es auch keine österreichweite Regelung, was etwaige Zuschüsse zur Impfung betrifft. Die Österreichische k rebshilfe appelliert seit Jahren wiederholt an die politisch Verantwortlichen, ein öffentliches und österreichweites HPV-Impfprogramm einzuführen. Die Gesundheit unserer k inder muss es uns wert sein! ■

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Die Broschüre „Humane Papillomaviren (HPV) – Chronische HPV-Infektionen können Krebs auslösen“ informiert sachlich und objektiv über das Thema HpV-Impfung und soll als Entscheidungshilfe dienen. Die Broschüre beinhaltet Wissenswertes zum Thema Infektionen im Allgemeinen und zur Infektion mit humanen Papillomaviren im Speziellen sowie zu Krebsabstrich, Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen. Die Broschüre kann kostenlos bestellt werden bei der Österreichischen Krebshilfe, Wolfengasse 4, 1010 Wien, E-Mail: service@krebshilfe.net, und ist auch als Download unter www.krebshilfe.net verfügbar.

2013 steht ganz im Zeichen der Information rund um die HpV-Impfung. Zu diesem Zweck startet die Österreichische krebshilfe eine breite Informationskampagne. Unter http://krebshilfe. medroom.at beziehen namhafte expertinnen und experten der unterschiedlichsten medizinischen Fachgebiete zum t hema HPV und HPV-Impfung in kurzen Videobotschaften stellung.

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fORTBILD UNG

Die Darmflora – Terra incognita Lehrziel: Von den Darmbakterien ist meist dann die Rede, wenn sie für Erkrankungen wie zum Beispiel Durchfallerkrankungen verantwortlich gemacht werden. Dabei spielen sie eine wichtige Rolle für den Menschen: Die Aufgaben der normalen Darmflora reichen von der Abwehrfunktion bis zur Unterstützung bei der Verdauung von Nährstoffen.

Zusammensetzung der Darmflor Zum Zeitpunkt der Geburt ist der Darm steril, die Besiedelung mit k eimen beginnt während der Geburt: So kommt es während einer vaginalen Geburt zum k ontakt mit der bakteriellen Flora der Scheide. In weiterer Folge entscheiden diätetische und u mweltfaktoren über die individuelle Zusammensetzung der Darmflora. Der Großteil der intestinalen Bakterienbesiedelung besteht aus strikten Anaerobiern (70–90%), beim Rest handelt es sich um fakultative Anaerobier. Obwohl eine Vielzahl verschiedener Spezies im Darm isoliert werden kann, sind die drei am häufigsten vorkommenden den Actinobakterien, Bacteroides und Firmicutes (Bacilli, Clostridia) zuzurechnen. Die Besiedelung mit unterschiedlichen keimen wechselt von Abschnitt zu Abschnitt im Verdauungstrakt; im Magen finden sich z.B. k eime wie Helicobacter und Lactobacillus.

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Aber die Zusammensetzung der Darmflora hängt auch vom Mikrohabitat ab: Man unterscheidet zwischen dem Darmlumen, einer oberflächlichen Schleimschicht, der tiefen Schleimschicht der intestinalen k rypten und der Epitheloberfläche. So finden sich in den tiefen Schichten vor allem Anaerobier wie Clostridium, Lactobacillus und Enterokokkus. Die Zusammensetzung der Darmflora kann von Individuum zu Individuum durchaus unterschiedlich sein, was auf eine Vielzahl von Faktoren zurückzuführen ist: So gibt es u nterschiede, ob bei der Geburt ein k aiserschnitt durchgeführt wurde oder nicht. Bei Frühgeborenen findet sich eine vermehrte Besiedelung mit Clostridien, vermutlich aufgrund der meist verabreichten Antibiotika. Bei mit Muttermilch ernährten Säuglingen ist der Anteil der Bifidobakterien und Laktobazillen erhöht, während bei Ersatzmilch vermehrt Bacteroides-Spezies und Clostridien in der Darmflora zu fi den sind. Eine Behandlung mit Antibiotika führt zu einer reduzierten Diversifizität der Darmflora sowie zu einem vermehrten Anteil Sporen bildender Clostridien. Im schlimmsten Fall kann eine solche Clostridieninfektion zu einer potenziell lebensbedrohenden pseudomembranösen k olitis führen (Abb.). Aber auch u mweltfaktoren wie Hygiene spielen eine Rolle: Bei Menschen in Regionen mit niedrigen hygienischen Standards wird der Darm früher von Enterobakterien kolonialisiert. u nd schließlich können auch stationäre Aufenthalte in k rankenhäusern aufgrund dort selektionierter k eime zu Veränderungen der Darmflora führen.

Interaktionen zwischen Wirt und Darmflor Dies ist sicher das spannendste kapitel, wenn es um unsere Darmflora geht. Der Darm ist kein „Aufbewahrungsort“ für eine Vielzahl von k eimen, sondern jener Ort, an dem es (beim Gesunden) zu zahlreichen, für den Menschen wichtigen Interaktionen kommt. Dazu gehört die Aufrechterhaltung der Barrierefunktion des Darmes gegen pathologische k eime, ebenso wie eine Stimulierung des körpereigenen Immunsystems. Darüber hinaus übernimmt die Darmflora auch Stoffwechselaufgaben durch den Abbau von über die n ahrung aufgenommenen Substanzen, die von unserem k örper selbst nicht metabolisiert werden können. Zudem spielen die physiologischen Darmkeime auch eine Rolle bei der Stimulation des Wachstums und Ausreifens der Darmepithelien.

Aufrechterhaltung der Barrierefunktion der Darmwand Die Besiedelung mit physiologischen k eimen ist ein wesentlicher Faktor in der Abwehr gegenüber Pathogenen und eine der wesentlichen Aufgaben der Darmflora. Die hierbei angewandten Mechanismen sind nur zum Teil bekannt. Dazu gehört der Wettbewerb um nährstoffe und „Andockstellen“ an der Darmmukosa. Durch diese k ompetition wird das Überwuchern pathogener k eime vermindert. Manche Mikroorganismen bilden Bakteriozine, die gegen andere Bakterien wirksam sind. Diese Thesen werden dadurch unterstützt, dass es Studien zum

Fotos: Dee Hoefer, beigestellt

Obwohl die Darmflora mit 1014 Mikroorganismen quantitativ in unserem körper einen wichtigen Stellenwert einnimmt, wissen wir doch recht wenig über sie. Der überwiegende Anteil besteht aus Bakterien, aber häufig können auch Viren, Pilze und Protozoen aus dem Stuhl isoliert werden. In den letzten Jahren wird dem Genom der Darmbakterien (dem Mikrobiom) ein immer größerer Stellenwert eingeräumt bzw. wird es zunehmend auch studiert. Hintergrund hierfür ist die Rolle, die die Mikroorganismen für die Aufrechterhaltung der Gesundheit unseres k örpers spielen.

Prim. Dr. Michael Häfner

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prophylaktischen Einsatz von Probiotika wie Lactobacillus casei in der Prävention der Reisediarrhö gibt. Ist die Barrierefunktion der Darmwand eingeschränkt, können Erkrankungen die Folge sein. So wird zum Beispiel ein Zusammenhang mit der Entstehung chronisch entzündlicher Darmerkrankungen postuliert. Auch bei der nicht-alkoholischen Fettleber wurden Störungen der intestinalen Permeabilität aufgrund eines Überwucherns von Bakterien im Dünndarm beschrieben.

Fotos: Dee Hoefer, beigestellt

Interaktionen zwischen Darmflora und Immunsystem Störungen dieser Interaktionen spielen eine wesentliche Rolle in der Entstehung verschiedener Erkrankungen. Die physiologische Darmflora sorgt für eine ausgewogene Immunantwort und auch für eine Toleranz gegenüber nicht-pathologischen keimen. u mgekehrt kann ein Überwiegen „proinflammatorischer“ Bakterien (oder ein Mangel an „antiinfla matorischen“ Mikroorganismen) zu Störungen des Immungleichgewichts führen. Ein solcher Mechanismus dürfte einer der Faktoren bei der Entstehung chronisch entzündlicher Darmerkrankungen (CED) sein. Weitere u rsachen liegen zum Beispiel in einer genetischen Prädisposition und u mweltfaktoren (u.a. n ikotinkonsum). Bei CED-Patienten finden sich vermehrt „proinflammatorische k eime wie gewisse E.-coli-Stämme. u mgekehrt finden Probiotika wie E. coli n issle in der remissionserhaltenden Therapie der Colitis ulcerosa Anwendung. Probiotika wirken über die Hemmung des Wachstums pathogener Darmkeime durch ein Absenken des intraluminalen pHWertes, die Sekretion bakterizid wirksamer Proteine und durch „Verdrängungswettbewerb“. Sie greifen aber auch direkt in die Immunantwort ein, z.B. durch die Induktion von IL-10 und Suppression der TnF-Expression. Bei Reizdarmpatienten findet sich häufiger als beim Darmgesunden ein „bacterial overgrowth“ des Dünndarms, sodass auch hier die Zusammensetzung der Darmflora eine Rolle in der krankheitsentstehung spielen dürfte. Dafür sprechen auch andere Risikofaktoren wie Infektionen, (wiederholte) Antibiotikaein-

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nahme sowie die Zusammensetzung der Ernährung. u nterstrichen werden diese Denkansätze auch dadurch, dass manche Antibiotika wie Rifaximin oder eben wieder Probiotika (Lactobacillus casei var. rhamnosus) in der Therapie eingesetzt werden. Eine Fehlregulation der Immunantwort ist auch für die Entstehung von Allergien und Atopien ursächlich. Hier gibt es verschiedene Hypothesen: Die „Mikroflora Hypothese“ geht davon aus, dass eine verminderte Exposition gegenüber bakteriellen Antigenen zu einer verminderten Immuntoleranz und damit zu einem vermehrten Auftreten von Allergien führt. Bifidobakterien und Laktobazillen scheinen auch hier einen protektiven Effekt auszuüben. Aber auch bei akuten Erkrankungen des Verdauungstraktes spielen Probiotika eine Rolle: Die akute, durch Viren hervorgerufene Durchfallerkrankung ist – weltweit betrachtet – ein wichtiges Gesundheitsproblem mit zahlreichen Todesfällen aufgrund von Dehydrierung vor allem bei k indern in weniger entwickelten Ländern. Bei dieser z.B. durch Rotaviren hervorgerufenen Erkrankung lässt sich die Durchfalldauer durch den Einsatz von Lactobacillus rhamnosus signifikant verkürzen.

Metabolische Aufgaben der Darmflor Dies ist ein Thema, dem in letzter Zeit vermehrt Aufmerksamkeit zuteil geworden ist. Hierzu gibt es vor allem Tierstudien, die zeigen, dass die Zusammensetzung der Darmflora mit dem Auftreten von Adipositas zusammenhängt. Diese

KOrr EspONDENZAD r Ess E: Prim. Dr. Michael Häfner Interne Abteilung Krankenhaus St. Elisabeth Landstraßer Hauptstraße 4a A-1030 Wien Tel.: +43/1/711 26-0 Fax: +43/1/711 26-755 E-Mail: michael.haefner@elisabethinen-wien.at Als Fortbildung von der Österreichischen Apothekerkammer unter der Reg.-Nr. F20130419 im Mai 2013 akkreditiert.

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Abb.: Durch Clostridium difficile hervorgerufene Kolitis als Folge einer Antibiotikatherapie

These wird auch dadurch unterstrichen, dass in der n utztierhaltung die Gabe von Antibiotika in subtherapeutischer Dosis zu verstärktem Wachstum und vermehrter Fettproduktion führt. Weiters konnte gezeigt werden, dass adipöse kinder Veränderungen der Darmflora aufweisen: Eine Verminderung von Bifidoba terien und ein erhöhter Anteil von Staphyloccocus aureus im Stuhl waren mit dem späteren Auftreten von Übergewicht assoziiert.

Zusammenfassung Bei der Darmflora handelt es sich nicht um eine Form von k ommensalentum in unserem Verdauungstrakt, sondern um ein komplexes Ökosystem, das für die Aufrechterhaltung der Gesundheit wesentlich ist. Obwohl bei Weitem nicht alle Aspekte des Darmmikrobioms erforscht sind, gibt es doch zahlreiche Hinweise auf seine Bedeutung für das richtige Funktionieren unseres Immunsystems und die Abwehr pathogener k eime. n och am Anfang steht die Forschung, was die metabolischen Funktionen betrifft. klar ist bereits, dass Veränderungen der Zusammensetzung der Darmflora für eine Reihe von Erkrankungen eine wesentliche Rolle spielen. Dementsprechend kommen vermehrt Therapieansätze zur Anwendung, die auf eine Veränderung der Darmflora abzielen. Dies erfolgt einerseits durch gezielte Antibiotikagabe, häufiger aber durch den Einsatz probiotischer keime. ■

Lecture Board: Mag. pharm. Dr. Alfred Klement Mag. pharm. Florence Blanche Giese

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f ORTBILDUNG

Pharmazeutische Aspekte

von mag. pharm. dr. alfred klement

Die Darmflor Die Klientel einer öffentlichen Apotheke besucht diese öfter wegen banaler Beschwerden als bei ausgeprägten Krankheiten. Das trifft bei Verdauungsbeschwerden im besonderen Ausmaß zu. Mehr Aufmerksamkeit verdienen Verstopfung und Durchfall im Intervall. Darüber hat Prim. Dr. Michael Häfner in seinem Fachartikel ausführlich berichtet und das oft unerkannte Reizdarmsyndrom als Beispiel genannt.

Beschwerden Während man lange Zeit beim Reizdarm von gastrointestinalen Infekten und Entzündungen ausging, besteht heute der begründete Verdacht, dass bakterielle Überwucherungen der physiologischen Darmflora ursächlich am Geschehen beteiligt sind. Überschreiten derartige Störungen die k ompensationsfähigkeit des mikrobiologischen Systems, manifestieren sich typische Symptome (Tab. 1). Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer und oft geht eine Enteritis oder Antibiotikabehandlung einem Reizdarmsyndrom (RDS) voraus. Das RDS betrifft vorwiegend jüngere Jahrgänge: Rund 90% der Patienten sind < 50 Jahre und fast jeder zweite ist jünger als 35 Jahre! Weitere gelegentlich beobachtbare Begleiterscheinungen des Reizdarmsyndroms sind: • abnormale Stuhlfrequenz (< 3x pro Woche bis > 3x täglich) • abnormale Stuhlkonsistenz • abnormale Stuhlpassage • Schleimabgang bei der Defäkation • Völlegefühl und Blähungen Bei folgenden Alarmzeichen ist keine Selbstmedikation zulässig: • Anämie • nächtliche Beschwerden im Oberoder unterbauch • Blut im Stuhl

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• k olonkarzinome bei nahen Verwandten • Fieber, n achtschweiß, Gewichtsverlust • Beschwerdebeginn im Alter > 50 Jahre

sepräparate. Es gibt sie in Tabletten- oder Tropfenform. Sie sind in der Lage, den Enzymmangel zum Teil auszugleichen und damit die Beschwerdeintensität zu senken.

Laktoseunverträglichkeit nicht mit r Ds verwechseln

Mangels verlässlicher k enntnisse der u rsachen des RDS bleibt – nach Ausschluss organischer u rsachen – nichts anderes übrig, als eine symptomorientierte Probetherapie zu beginnen. Wie schon zu Beginn angedeutet, richtet sich die medikamentöse Therapie gegen das im Vordergrund stehende Symptom: • RDS mit Obstipation • RDS mit Durchfall • RDS mit einer Mischung aus beiden

Das Beschwerdespektrum besteht aus Blähungen, Flatulenzen, Bauchkoliken und osmotisch bedingter Diarrhö. Die Betroffenen greifen dann zu einer Vermeidungsstrategie und verzichten auf Milch- und Milchprodukte und damit auch auf eine wichtige k alziumquelle. In der Folge fehlt es an k alzium, weshalb eine Substitution zur Primärprävention der Osteoporose ratsam ist! Die Differenzierung zum Reizdarmsyndrom (RDS) gelingt am einfachsten über die Frage, ob der k unde Milch verträgt. Wird dies verneint, sind entsprechende diätetische Maßnahmen zu setzen. Da die Laktoseintoleranz die weltweit häufigste Enzymmangelerscheinung ist, steht ein entsprechend breites diätetisches Angebot an laktosearmen oder -freien Milchprodukten zur Verfügung. Bei laktosefreier Diät sollten sich die Bauchbeschwerden innerhalb von zwei Wochen bessern. Die zweite Option sind Lakta-

Probetherapie

Weitere Begleiterscheinungen sind Blähungen, das Gefühl der inkompletten Stuhlentleerung und krampfartige Bauchschmerzen. Charakteristisch ist das Anhalten der phasenweise auftretenden Beschwerden über Jahre hinweg.

Verstopfung An erster Stelle der Behandlung stehen bewusst ballaststoffreiche diätetische Maßnahmen. Dabei soll man mit geringen Ballaststoffmengen starten und diese langsam steigern, weil bei unkontrol-

Tab. 1: Hinweise auf ein Reizdarmsyndrom

Beschwerdefrequenz: Die symptome treten mindestens an 3 Tagen/Monat auf und waren innerhalb der letzten 3 Monate präsent. Abdominalschmerz: Nach internationalen Kriterien (rOME III) orientiert man sich beim rDs an den im Vordergrund stehenden symptomen: • Obstipation • Durchfall • eine Mischung aus beiden • oder unspezifisches reizdarmsyndrom Sonstige Symptome: • Das Befinden bessert sich nach dem stuhlgang. • Änderung der stuhlgangfrequenz gilt als erstes Anzeichen und/oder • Änderung der stuhlkonsistenz.

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lierter Einnahme mehr als 50% der Patienten mit einer Verschlechterung der Beschwerden reagieren. Man führt diese Reaktion auf die mikrobiologische Spaltung der Ballaststoffe im k olon zurück, bei der Darmgase entstehen. Reichen die geschilderten Maßnahmen nicht aus, sind Weizenkleie in einer täglichen Menge von 10 bis 30 g und reichliches Trinken zu empfehlen. Als nächste Stufe kommen Quellstofflaxanzien wie geschroteter Leinsamen oder Flohsamenschalen infrage. Auf der Spezialitätenebene sind wasserbindende Substanzen wie Laktulose oder die elektrolytneutralen, blähungssicheren Macrogole den anderen Laxanziengruppen vorzuziehen.

Durchfall Für ein RDS ist der phasenhafte Wechsel von Durchfall und Verstopfung charakteristisch. Durchfallepisoden lassen sich am besten mit Loperamid in den Griff bekommen. Bei wechselnder Symptomatik entwickeln indische Flohsamen oder Macrogole einen nützlichen dualen Wirkmechanismus. Er beruht auf dem adsorptiven Effekt bei der Diarrhö und dem defäkationsauslösenden Druck auf den Plexus myentericus bei der Obstipation. So sorgten in einer kontrollierten Studie bei Reizdarmsyndrom die Samenschalen nicht nur für ausreichende Stuhlkonsistenz und eine nicht zu hohe Stuhlgangfrequenz, sondern reduzierten auch die begleitenden Schmerzen samt Blähungen.

Heterogene gastrointestinale Beschwerden und probiotika Bei gestörter Darmflora verwendet man gerne Bakterienpräparate. Sie bessern beispielsweise beim RDS tatsächlich Schmerzen und Blähungen. Allerdings erschweren die Heterogenität der in klinischen Studien eingesetzten Stämme sowie unterschiedliche Dosierungen den Vergleich der Ergebnisse. Hinzu kommt noch, dass meist Durchfall, nicht aber andere Indikationen in der Fachinformation (z.B. Reizdarm oder Colon irritabile) angeführt werden. Da die Sicherheit von Bakterienpräparaten sehr hoch ist, spricht kaum etwas gegen einen Therapieversuch. Prophylaktisch, wie z.B. bei „Blähbauch“, sind auch die verschiedenen Bakterien-

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Tab. 2: Mengenangaben pro Dosiereinheit in koloniebildenden Einheiten nach austria-Codex und Erstattungskodex 2013; KBE = koloniebildende Einheiten Stamm

KBE

E.-coli-stamm Nissle 1917

2,5–25 x 109

Marke Mutaflo

saccharomyces cerevisiae Hansen

2,5 x 10

Yomogi

Lactobacillus casei var. rhamnosus

1 x 10

Antibiophilus

enterococcus faecium cernelle 68

7,5 x 107

Escherichia coli (DsM 17252)

1,5–4,6 x 10

symbioflo

Lactobacillus acidophilus Bifidobacterium bifidu

1 x 109 1 x 109

Inflora

Lactobacillus gasseri Bifibacterium longum

2 x 107 2 x 107

Omniflor

Bakterien-stoffwechselprodukte

nicht zutreffend

Hylak forte

9

9

Bioflorin, reflo 7

zubereitungen als n ahrungsergänzung hilfreich. Sie sollten Mindestmengen definierter Stämme enthalten und können dazu beitragen, eventuelle Fehlbesiedelungen zu korrigieren. Maßgeblich für die Qualität derartiger Probiotika sind der verwendete Stamm und die Zahl koloniebildender Einheiten (k BE) in Form von lebensfähigen Bakterien. In nahrungsergänzungen können mehrere Stämme kombiniert werden, was bei Arzneimitteln heute praktisch nicht mehr möglich ist. In Tabelle 2 sind als Beispiel die entsprechenden Stämme und Mindestmengen von lebensfähigen Bakterien in Arzneimitteln festgehalten.

Immunologische Balance Ergänzend zu Häfner lässt sich festhalten, dass zwischen dem darmassoziierten Immunsystem und der physiologischen Darmflora ständig eine mukosale Immunstimulation über Immunglobulin A (IgA) abläuft. Das IgA ist durch den Antigenreiz adaptiert und richtet sich spezifisch gegen die Bakterien in der natürlichen Darmflora. Dabei erreichen täglich rund 2 g Immunglobulin A das Darmlumen, ohne dass es in der Darmwand zu einer Entzündungsreaktion kommt. Es besteht nämlich ein Gleichgewicht zwischen den „bösen“ inflammatorischen und den „guten“ antiinflammatorischen Bakterien in der Darmflora. Erst wenn Pathogene die Darmmukosa schädigen oder sogar penetrieren, erfolgt die inflammatorische Immunantwort. Dieser Mechanismus macht den stärkenden Einfluss extern zugeführter, lebensfähiger Bakterien verständlich, die mithelfen, die Pathogene zu verdrängen.

Zusätzliche kundentipps Jeder Mensch trägt vermutlich eine gewisse Anlage für ein RDS in sich, das durch verschiedene Triggerfaktoren ausgelöst werden kann. Dazu zählen bestimmte n ahrungs- bzw. Genussmittel, Stress, einschneidende Lebensstiländerungen oder eine überstandene schwere Gastroenteritis. Besonders der letzte Faktor rückt zunehmend ins Blickfeld, weil dabei das Risiko für ein RDS – je nach verursachendem k eim, Entzündungsintensität und Toxizität – um das 3- bis 12-Fache steigt! Die u rsachenforschung eines RDS wird durch die oft monate- bis jahrelange Latenzzeit nach einer Gastroenteritis erschwert, bis es zum „irritierten Darm“ kommt. Erinnert sich der k unde an ein derartiges Geschehen, ist das ein gewichtiges Indiz. Allgemeine Tipps für Reizdarmpatienten: • u mstellung von Hauptmahlzeiten auf kalorienarme, häufigere Einzelmahlzeiten • Verzicht auf blähende Speisen • Bewusste k au- und Schluckakte zur Begrenzung der aufgenommenen Luftmenge • Meiden von schlecht verdaulichen k ohlenhydraten wie Xylit, Sorbit und Fruktose Manchmal wird Stärke in Form von k artoffeln und Mais nicht ausreichend abgebaut und kann zu Beschwerden im kolon führen. n ahrungsbezogene Beschwerden lassen sich übrigens am besten mit einem Ernährungstagebuch identifizi ren. ■

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die fragen

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zum Thema „Die Darmflora

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1. Welche physiologischen aufgaben erfüllt die Darmflora im menschlichen Körper? (4 richtige antworten)

e) t rat saures aufstoßen auf? ¨ f) h aben sich die unterbauchbeschwerden nach dem s tuhlgang gebessert? ¨

a) s ie sorgt für die aufrechterhaltung der barrierefunktion der darmschleimhaut. ¨ b) s ie trägt zur s icherung der Wasserhomöostase bei. ¨ c) s ie fördert die s timulierung des menschlichen immunsystems. ¨ d) s ie produziert systemisch wirksame antibiotische substanzen. ¨ e) s ie sichert die versorgung des Wirtsorganismus mit bakteriellen spaltprodukten aus der nahrung. ¨ f) s ie ermöglicht die r eifung des darmepithels. ¨

4. Laktoseunverträglichkeit löst Blähungen samt Völlegefühl und Durchfällen, ähnlich dem Reizdarmsyndrom, aus. Welche Möglichkeiten der Behandlung bieten sich in diesem fall an? (2 richtige antworten)

a) chronisch entzündliche darmerkrankungen wie m. c rohn und c olitis ulcerosa ¨ b) divertikel ¨ c) reisediarrhö ¨ d) reizmagen ¨ e) reizdarm ¨ f) allergien, atopien ¨ g) asthma bronchiale ¨ 3. Reizdarmbeschwerden treten in der Bevölkerung sehr häufig auf und sind einer Gastroenteritis symptomatisch nicht unähnlich. Welche Fragen helfen bei der Abklärung, ob tatsächlich Reizdarmsymptome vorliegen? (3 richtige antworten) a) Wie oft ist in der letzten Woche der durchfall (die verstopfung) – eventuell abwechselnd – aufgetreten? ¨ b) hatten s ie in den letzten drei monaten öfter derartige beschwerden? ¨ c) hatten s ie zu diesen Zeiten vielleicht fieber? ¨ d) leiden s ie eventuell an migräne? ¨

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5. Für das Reizdarmsyndrom charakteristisch ist der Wechsel von Durchfall zu Verstopfung und umgekehrt. Welches Laxans hat positive auswirkungen auf die Diarrhö und sorgt zugleich über entsprechende Stuhlkonsistenz für eine verringerte Stuhlgangfrequenz? (2 richtige antworten) a) loperamid b) indischer flohsamen c) macrogole d) probiotika

¨ ¨ ¨ ¨

6. Was beeinflusst die Probiotika in ihrer Wirkung im Darm? (3 richtige antworten) a) rasche magenpassage b) ulcus ventriculi c) s äureresistenz des keims oder der arzneiform d) gehalt an lebensfähigen keimen von mindestens 107–9 e) dehydrierter Zustand des patienten f) laktoseintoleranz

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Fachkurzinformation siehe seite 19

2. Welche Erkrankungen werden primär nicht mit einem gestörten mikrobiellen Milieu im Darm in Verbindung gebracht? (2 richtige antworten)

a) probetherapie mit probiotika b) verzicht auf laktosehaltige nahrung c) einsatz eines prokinetikums wie metoclopramid d) empfehlung, es mit l aktasetabletten zu versuchen

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Erfolg … das probiotische Arzneimittel bei Diarrhö Antibiophilus® enthält einen ganz besonderen Keim: den LCR. Er wurde aus der menschlichen Darmflora eines Kindes gewonnen und wird in hoher Dosierung in der Prävention und in der Therapie von Durchfall, bei einer gestörten oder durch Antibiotika geschädigten Darmflora und zur Regeneration empfohlen. Jeder vierte Österreicher leidet an chronischen Darmproblemen: Durchfälle, Verstopfung, Blähungen usw. Diese Gesundheitsstörungen werden durch häufige Antibiotikagaben, aber auch durch Nikotinabusus und Stress deutlich verstärkt. Das Darmsyndrom reduziert die Lebensqualität der Patienten massiv. Die Befindlichkeit der Patienten sinkt unter das Niveau von Leidensgenossen mit Herzerkrankungen oder Asthma. Mikrobiologische Therapie Antibiophilus zählt zu der kleinen Zahl zugelassener probiotischer Arzneimittel. Seit 40 Jahren ist es das meistverschriebene Präparat mit einem Lactobacillus als Wirkstoff. Es ist nach wie vor das einzige Probiotikum, das zur Therapie von allen besonders empfindlichen Menschen wie Frühgeborene, Babys, Kinder, Schwangere, stillende Mütter, chronisch Kranke, Immunschwache und Strahlenpatienten verwendet werden darf.

Fachkurzinformation siehe seite 19

Bei Durchfall unterschiedlicher Genese Die Diarrhö ist meist eine multikausale Erkrankung. Viren oder Bakterien treffen auf eine geschwächte oder deformierte Darmflora, psychische Belastungen und Genussgifte behindern die Abwehr … In der Regel wirken mehrere Faktoren destruktiv auf die intestinale Flora. Nützliche Keime wie die Laktobazillen werden besonders schnell vernichtet. Die Substitution mit Antibiophilus hilft bei wichtigen Pathogenen. In der kalten Jahreszeit sind Rotaviren die häufigste Ursache der Diarrhö. In einer viel beachteten Studie mit Kindern konnte eine Reduktion der Rotaviren im Stuhl innerhalb von 3 Tagen um 86% in der Hochdosisgruppe gezeigt werden.1 Hemmung von pathogenen Keimen in vitro: E. coli H-10407 minus 95% E. coli 2348/69 minus 72% Shigella flexneri Salmonella typhimurium minus 92% Enterobacter cloacae Pseudomonas aeruginosa minus 83% Enterococcus faecalis minus 66% Clostridium difficile minus 99%

Entgeltliche Einschaltung

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LCR 35 antibakterielle Wirkung (Lactobacillus casei rhamnosus)

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Zu den vielen Bakterien, die ernste Erkrankungen auslösen können, liegt eine aufschlussreiche In-vitro-Studie vor, die zeigt (links unten), dass Antibiophilus multipotent wirkt und die Vermehrung der Pathogene weitgehend hemmt.2 Antibiophilus ist ein zugelassenes Arzneimittel: • Das Präparat ist für die Therapie mit OP 2 kassenfrei und für die Prophylaxe rezeptfrei erhältlich. • Kontraindikationen: nur bei Überempfindlichkeit gegen einen der Bestandteile • Es sind keine Wechselwirkungen bekannt. • Die Verträglichkeit ist ausgezeichnet. • Die Wirkung ist durch internationale Studien belegt. • Die Mehrfachwirkung des Lactobacillus casei rhamnosus ist ein Impuls, um die Darmflora wieder ins Gleichgewicht zu bringen. Häufige Fragen zu Antibiophilus Wann soll man idealerweise bei einer Antibiotikatherapie Antibiophilus einnehmen? Am besten vom ersten Tag an. Auch die Grazer Neonatologie hat für ihre Frühchen die besten Ergebnisse erzielt, wenn Antibiophilus gleichzeitig mit dem Antibiotikum vom ersten Tag an gegeben wurde. Der besondere Lactobacillus in Antibiophilus ist gegen die meisten Antibiotika resistent. Die Einnahme mit Abstand von ca. 2 Stunden zur Antibiotikatherapie hat sich bewährt. Wie lange sollte das Präparat eingenommen werden? Der Arzt kann von Antibiophilus 20 Kapseln und 10 Beutel 2 OP kassenfrei verschreiben. An der Tara können die Kapseln zu 50 Stück rezeptfrei abgegeben werden, das reicht für etwa 2 Wochen und genügt bei einfachen Durchfällen. Was tut man bei Kindern, Patienten mit höherem Tagesbedarf oder alten Menschen mit Schluckbeschwerden? Für diese Patienten sind die Beutel ideal. Ganz einfach ins Getränk oder Babyfläschchen einrühren und trinken. Dose-dependent effect of Lactobacillus rhamnosus on quantitative reduction of faecal rotavirus shedding in children. Fang SB et al., J Trop Pediatr. 2009 Oct; 55(5): 297-301  Probiotic activities of Lactobacillus casei rhamnosus: in vitro adherence to intestinal cells and antimicrobial propertie. Forestier C et al., Res Microbiol. 2001 Mar; 152(2): 167-73

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ich als apothekerin empfehle ein richtiges arzneimittel.

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Fotos: Dee Hoefer

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ABINSAPOD1301

* Lactobacillus Casei Rhamnosus

Das Probiotikum bei Diarrhoen: Egal ob bakteriell oder viral


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die verstopfung aus medizinischer sicht Lehrziel: „Verstopfung“ ist ein breit verwendeter Begriff, den es zu definieren gilt, bevor über eine Behandlung nachgedacht werden soll. Die organischen, medikamentösen und psychischen Auslöser von Obstipation und ihre zielgerichtete Behandlung sind Inhalt dieses Beitrags, der auch die für Apotheker wichtige Gruppe der Laxativa einschließt.

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Verstopfung gehört zu den häufigsten gastrointestinalen Beschwerden überhaupt. Trotzdem gibt es in der exakten Definition des Begriffes unterschiedliche Interpretationen und der Einzelne mag unter Verstopfung verschiedene Beschwerden subsumieren: Oft wird darunter zu seltene oder mit Anstrengung verbundene Entleerung verstanden, aber auch, dass der Stuhl zu hart oder zu wenig ist. Auch das Gefühl der unvollständigen Entleerung wird oft als Obstipation empfunden. Diese Definitionsschwierigkeiten und die Tatsache, dass eine Vielzahl von Laxanzien verschreibungsfrei erhältlich ist, machen es schwierig, verlässliche Zahlen zur tatsächlichen Häufigkeit der Erkrankung zu nennen.

normal angesehen. Dementsprechend kann man bei einer Stuhlfrequenz von zwei oder weniger pro Woche von Verstopfung sprechen. Die Schwierigkeit, Stuhl abzusetzen, ist sehr subjektiv und dementsprechend nur schwer quantifizierbar. Möglich wird dies am ehesten mit radiologischen Verfahren wie der Defäkographie. Immer wieder als Messgröße werden das Stuhlgewicht und die Stuhlkonsistenz genannt. Aber gerade diese Parameter hängen stark von den Ernährungsgewohnheiten des Individuums ab. In der Praxis bedient man sich daher meist einer k ombination aus objektivierbaren Parametern wie der Stuhlfrequenz und subjektiveren wie der Stuhlkonsistenz.

Definition der Verstopfung

Obstipation ist eine Störung des Dickdarms (k olon) bzw. des Mastdarms (Anorektum), da in den meisten Fällen die Passage durch den Magen und Dünndarm normal abläuft. Die Funktion des kolorektums liegt in der Rückresorption von Wasser und damit der Regulation des Wasserhaushalts des körpers.

Wie definiert man nun in der täglichen Praxis den Begriff Obstipation? Einer der möglichen Ansatzpunkte ist die Stuhlfrequenz: In der Literatur wird bei „westlicher“ Ernährung meist eine Entleerung von zumindest dreimal pro Woche als

pathophysiologische Hintergründe

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Obstipationsauslösende Medikamente (auswahl)

Fotos: Dee Hoefer

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Tab. spasmolytika

Orale Eisensubstitution

Opiate

Antidepressiva

Aluminiumsalze (sucralfat)

kalziumkanalblocker

Antipsychotika

kalziumhaltige Medikamente (Antazida)

Vinca-Alkaloide

Parkinson-Medikamente

Bariumsulfat

Antiepileptika

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Prim. Dr. Michael Häfner

Häufig tritt Verstopfung auch als Folge anderer Erkrankungen auf, weshalb eine Reihe von k rankheitsbildern in die Differentialdiagnose einbezogen werden muss. Dazu gehören Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus, Hypothyreose, Hyperkalzämie oder Hypokaliämie. Auch in der Schwangerschaft kommt es unter anderem aufgrund hormoneller Veränderungen häufig zum Auftreten von Obstipation. n eurologische Erkrankungen wie der Morbus Hirschsprung sind selten und führen meist schon im Säuglingsalter zu schwerer Verstopfung. Aber auch zentralnervöse Erkrankungen wie Multiple Sklerose, Morbus Parkinson oder Rückenmarkverletzungen können eine Obstipation auslösen. Schlussendlich können an verzögerter und verminderter Stuhlentleerung auch k ollagenose, Gefäß- und Muskelerkrankungen wie die Amyloidose, die Dermatomyositis oder systemische Sklerosen Schuld tragen. Diese Formen von Verstopfung treten als Folge anderer Erkrankungen auf und werden daher unter dem Begriff der sekundären Obstipation zusammengefasst. Dazu gehört auch die medikamentös hervorgerufene Verstopfung (Tab.). Beim Großteil der Patienten liegt aber keine fassbare u rsache für eine chronische Verstopfung vor, man spricht dann von der primären oder idiopathischen Obstipation. Diese kann bereits im kindesalter auftreten, ab dem Jugendlichenalter ist es eine Erkrankung vorwiegend des weiblichen Geschlechts. Die Pati-

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enten zeigen meist eine reduzierte Stuhlfrequenz, große Anstrengung bei der Stuhlentleerung und ein schlechtes Ansprechen auf ballaststoffhaltige n ahrungsergänzungen und milde Laxanzien. Zumindest bei einem Drittel besteht keine Verlängerung der k olontransitzeit, hier können psychische Faktoren in der k rankheitsentstehung eine wichtige Rolle spielen. Bei anderen ist die kolonpassage verzögert und es scheinen Störungen der Innervation des Dickdarms im Vordergrund zu stehen. Eine Sonderform stellt die Verstopfung im Rahmen des Reizdarmsyndroms dar. Diese „Diagnose“ wird im Alltag oft voreilig gestellt, ist aber an genaue k riterien (die so genannten „ROM-k riterien“) geknüpft. Dazu gehören seit mindestens einem halben Jahr bestehende Symptome, Schmerzen oder abdominelle Missempfindungen zumindest dreimal pro Monat und ein Beginn mit einer Änderung der Stuhlfrequenz und/oder k onsistenz sowie einer Besserung der Beschwerden nach dem Stuhlgang. Sind diese k riterien nicht erfüllt oder wurden andere mögliche u rsachen für die Darmbeschwerden nicht ausgeschlossen, sollte nicht von einem Reizdarm gesprochen werden.

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Abb.: Melanosis coli bei chronischer einnahme von Anthrachinon-haltigen Laxanzien

kels (Anorektalmanometrie) gemessen und der eigentliche Entleerungsvorgang untersucht werden (Defäkographie).

Abklärung von Verstopfung

Behandlung der chronischen Verstopfung

Die Anamnese inklusive des Erfragens der vom Patienten eingenommenen Medikamente ist einer der wichtigsten Schritte zur Abklärung chronischer Verstopfung. Dazu zählt natürlich auch die Frage, ob andere Erkrankungen, wie z.B. ein Diabetes mellitus, vorliegen. Gerade beim älteren Patienten gehört zur weiteren Abklärung auch eine Darmspiegelung (koloskopie), die einerseits zum Ausschluss von Erkrankungen wie einem k olonkarzinom dient, aber auch eine Reihe anderer Hinweise, wie z.B. das Vorliegen einer Melanosis coli, liefert. Darunter versteht man eine Dunkelfärbung der Dickdarmschleimhaut, die eine Folge des Einsatzes Anthrachinon-haltiger Laxanzien ist. Eine weiterführende Diagnostik wird nur selten bei Patienten mit besonders hartnäckiger Obstipation und hohem Leidensdruck durchgeführt. Dazu gehört die schon erwähnte k olontransitzeit, bei der die Passagezeit von röntgendichten Pellets gemessen wird. Ergänzend können noch der Druck des analen Schließmus-

Der erste Schritt in der Behandlung der chronischen Obstipation ist üblicherweise die Empfehlung, den Faser- und Ballaststoffgehalt der Ernährung zu erhöhen. Beim n ichtverstopften führt dies zu einer Erhöhung des Stuhlgewichts und der Stuhlfrequenz. Aber auch bei Obstipierten führt die Zufuhr von zusätzlichen 20–30 Gramm Fasern pro Tag häufig zu einer Milderung der Beschwerden. Bezüglich der Effektivität der Ballaststoffe gibt es durchaus u nterschiede: Weizenkleie scheint am effektivsten zu wirken, gefolgt von Gemüse und Obst, Haferkleie, Schleimstoffen wie Flohsamen, Soja und Pektin. Die Wirkung erfolgt vermutlich weniger über die direkte Bindung von Wasser, sondern durch mechanische Faktoren und vor allem über ihre präbiotischen Eigenschaften. Fasern dienen als Substrat für die Proliferation der Darmbakterien, deren Stoffwechselprodukte die Darmmotilität anzuregen scheinen. Die Folge sind erhöhtes Stuhlvolumen und verkürzte kolontransitzeit.

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Verhaltenstraining Vor allem bei k indern mit idiopathischer Obstipation kommen häufig Verhaltenstrainings zur Anwendung. Die Ansprechraten hierbei sind recht gut, in der Literatur werden bis zu ca. 80% angegeben, obwohl es hier auch immer wieder zum Wiederauftreten von Verstopfung kommen kann. Zu den Verhaltentrainings gehört beispielsweise Biofeedback.

Laxanzientherapie Quellstoffe sind eine der ältesten angewandten Form der Laxanzientherapie. Dazu zählen natürliche sowie synthetische Polysaccharide und Zellulosederivate, die eine ähnliche Wirkung wie Fasern entfalten. Bei diesen Abführmitteln ist die Zufuhr von Flüssigkeit besonders wichtig, ihr Einsatz sollte daher bei Patienten mit Störungen des Flüssigkeitshaushalts (z.B. bei n iereninsuffizienz) nur nach entsprechender ärztlicher k onsultation erfolgen. Zu den natürlichen Polysacchariden gehören z.B. Guarkernmehl oder Flohsamen. In Europa eher wenig gebräuchlich ist Methylzellulose. Isoosmolare Laxanzien spielen in der Behandlung der chronischen Verstopfung eine wichtige Rolle, da sie gleichzeitig ef-

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fektiv und auch in der Dauertherapie sicher sind. Dazu gehören z.B. Elektrolytlösungen, die Polyethylenglykol enthalten. Diese finden auch in der Vorbereitung zur k oloskopie Anwendung, bei der ein sauberes k olon eine Grundvoraussetzung für eine gute Beurteilbarkeit des Darmes darstellt. Aufgrund ihres osmotischen Effekts binden diese Laxanzien Flüssigkeit und führen so zu einer gesteigerten Peristaltik. PEG-Lösungen wie Macrogol finden breite Anwendung. Über einen ähnlichen Mechanismus wirken auch nicht resorbierbare Zucker wie Sorbitol und Laktulose. Diese werden von Darmbakterien verstoffwechselt, sodass als n ebenwirkung Blähungen auftreten können. Glyzerin als Laxans findet häufig in Form von Zäpfchen Anwendung. Eine weitere Gruppe von Abführmitteln stellen die salinischen Laxanzien dar. Hierzu gehören vor allem Magnesiumsalze wie Magnesiumsulfat. Meist zeigt sich der abführende Effekt als unerwünschte n ebenwirkung u.a. bei Patienten, die aufgrund von Beinkrämpfen unter Diuretikatherapie größere Mengen von Magnesiumsalzen zu sich nehmen. Vorsicht ist geboten bei Patienten mit eingeschränkter nierenfunktion. Eine Steigerung der Wasserabgabe in den Darm ist die Folge von Laxanzien, die meist unter dem englischen Begriff „stimulant laxatives“ firmieren. Dazu zählen vor allem die Anthrachinone wie Senna oder Aloealkaloide, aber auch Bisacodyl und n atriumpicosulfat. Diese Substan-

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zen führen zu einer vermehrten Flüssigkeitsakkumulation im distalen Ileum und k olon. Zu beachten sind bei diesen Laxanzien die n ebenwirkungen bei der (chronischen) Einnahme. Die Anthrachinone führen beispielsweise zu einer Dunkelfärbung der k olonschleimhaut (Melanosis coli; Abb.), die harmlos und reversibel ist. Es wird aber auch eine Schädigung der glatten Darmmuskulatur und dadurch eine Toleranzentwicklung diskutiert. Eine Degeneration des Plexus Meissner und Auerbach kann die Folge einer chronischen Einnahme von Senna und Aloealkaloiden sein, weshalb von einer langfristigen Therapie mit diesen Substanzen Abstand genommen werden sollte.

ßige körperliche Aktivität werden für gewöhnlich empfohlen, führen aber selten alleine zum gewünschten Erfolg. Bewährt haben sich in der längerfristigen Therapie hyperosmolare Laxanzien, da sie zu keiner Toleranzentwicklung führen und üblicherweise gut vertragen werden. In besonders hartnäckigen Fällen kann man auch auf Formulierungen zurückgreifen, die sonst zur Vorbereitung des Darmes auf eine k oloskopie angewendet werden. n icht außer Acht gelassen werden sollten auch psychische Faktoren, die häufig mit eine Rolle in der Entstehung von Obstipation spielen. ■

Praktisches Vorgehen bei chronischer Obstipation

Mag. pharm. Dr. Alfred Klement Mag. pharm. Florence Blanche Giese

Bevor eine länger dauernde Therapie mit Laxanzien unter dem Verdacht einer primären Obstipation begonnen wird, sollten die u rsachen für eine sekundäre Verstopfung ausgeschlossen und eine sorgfältige Medikamentenanamnese erhoben werden. Als erster therapeutischer Schritt sollten dann Quell- bzw. Faserstoffe zur Anwendung kommen. Ebenso sollten die Patienten bezüglich der u mstellung ihrer Ernährung in Richtung einer vermehrten Zufuhr von Obst und Gemüse instruiert werden. Andere Allgemeinmaßnahmen wie das Achten auf eine adäquate Flüssigkeitszufuhr oder regelmä-

Lecture Board:

KOrr EspONDENZAD r Ess E: Prim. Dr. Michael Häfner Interne Abteilung Krankenhaus St. Elisabeth Landstraßer Hauptstraße 4a A-1030 Wien Tel.: +43/1/711 26-0 Fax: +43/1/711 26-755 E-Mail: michael.haefner@elisabethinen-wien.at Als Fortbildung von der Österreichischen Apothekerkammer unter der Reg.-Nr. F20130421 im Mai 2013 akkreditiert.

f aCHKURZINfORMa TION Antibiophilus® Kapseln, Antibiophilus® Beutel: Zusammensetzung: 1 Kapsel zu 250 mg bzw. 1 Beutel zu 1,5 g enthält lebensfähige Keime von Lactobacillus casei, var. rhamnosus mit einer Mindestkeimzahl von 109 pro Gramm. Hilfsstoffe: Kapseln: Kartoffelstärke, Lactose, Maltodextrine, Natriumthiosulfat, Natriumglutamat, Magnesiumstearat; Gelatine, Titandioxid E-171; Beutel: Kartoffelstärke, Lactose, Maltodextrine. Anwendungsgebiete: Durchfälle unterschiedlicher Genese, insbesondere auch Behandlung von durch Antibiotikatherapie oder durch Strahlenbehandlung bedingten Durchfällen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen einen der Bestandteile. Die Informationen bez. Warnhinweise, Wechselwirkungen und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Abgabe: Rezeptfrei, apothekenpflichtig ATC-Klasse: A07FA01 Zulassungsinhaber: Germania Pharmazeutika GesmbH, 1150 Wien

Impressum Verlag und Herausgeber: MedMedia Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien. Verlagsleitung: Mag. Gabriele Jerlich. Projektleitung: k arin Duderstadt. Produktion: Mag. (FH) n icole k aeßmayer. Chefredaktion: Mag. pharm. Dr. Alfred k lement. Lektorat: Mag. Andrea Crevato. Layout/DTP: Patrick k loepfer. Coverfotos: Alexandr Mitiuc, Sandor Jackal, freshidea; alle: fotolia.com.

Verlag und Herausgeber: Österreichische Apotheker-Verlagsgesellschaft m.b.H., 1090 Wien, Spitalgasse 31. Geschäftsführung: Mag. Martin Traxler. Projektleitung: Mag. Monika Heinrich. Chefredaktion: Mag. pharm. Dr. Alfred k lement. Produktion: AFCOM Wien.

Print: „agensketterl“ Druckerei GmbH, Mauerbach. Druckauflage: 14.130. Allgemeine Hinweise: n amentlich gekennzeichnete Beiträge geben die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des jeweiligen Autors wieder und fallen somit in den persönlichen Verantwortungsbereich des Verfassers. Entgeltliche Einschaltungen gem. § 26 Mediengesetz fallen in den Verantwortungsbereich des jeweiligen Auftraggebers; sie müssen nicht die Meinung von Herausgeber, Reviewer oder Redaktion wiedergeben. Angaben über Dosierungen, Applikationsformen und Indikationen von pharmazeutischen Spezialitäten müssen vom jeweiligen Anwender auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Trotz sorgfältiger Prüfung übernehmen Medieninhaber und Herausgeber keinerlei Haftung für drucktechnische und inhaltliche Fehler. Der besseren Lesbarkeit halber werden Personenund Berufsbezeichnungen nur in einer Form verwendet. Sie sind selbstverständlich gleichwertig auf beide Geschlechter bezogen. Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbehalten. k ein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (Fotokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung der Verlage reproduziert oder unter Verwendung elektronischer Systeme gespeichert, verarbeitet, vervielfältigt, verwertet oder verbreitet werden.

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f ORTBILDUNG

Pharmazeutische Aspekte

von mag. pharm. dr. alfred klement

Die so genannte „Verstopfung“ Die Bevölkerung betrachtet die Obstipation unterschiedlich und hat dazu oft Vorstellungen, die mit der Physiologie des Darmes und der Darmpassage nicht in Einklang zu bringen sind. Gesichert ist Folgendes:

Defäkation und Obstipation Der gesamte Dickdarm wird von einer zottenlosen Darmschleimhaut bedeckt, die vorwiegend schleimbildende Becherzellen aufweist. Zur hauptsächlichen Funktion des Dickdarms zählt die Eindickung des Stuhls. Der Vorgang ist wichtig für die Wasserbilanz des k örpers und zugleich ein Mechanismus, der medikamentös zur Behebung der Obstipation genutzt werden kann. Denn bei hartem Stuhl sinkt der Wasseranteil auf < 80%! Die Transitzeiten im Gastrointestinaltrakt nehmen von oral nach rektal zu: • Dünndarm 2–4 Stunden • Dickdarm 5–70 Stunden Die große Variabilität schlägt sich in einer höchst unterschiedlichen Defäkationsfrequenz von mehrmals täglich bis zweimal wöchentlich nieder. Bedeutsam ist, dass für den Defäkationsvorgang zuerst der innere Analsphinkter reflekt risch erschlaffen muss. Das Signal dazu erhält er durch einen Dehnungsreiz im Rektum. Erst dann kann willentlich der äußere Sphinkter entspannt werden und der Stuhlgang beginnt. neurologische Störungen bringen dieses eingespielte System in u nordnung und lösen auf diese Weise Verstopfung aus.

Akut oder chronisch? Aus dem klinischen Erscheinungsbild lassen sich mögliche u rsachen der Obstipation abschätzen, wenn man sich die Physiologie des Darmtransits vergegenwärtigt:

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Bei einer akuten, plötzlich einsetzenden Obstipation sind fast immer organische u rsachen verantwortlich, die bei akutem Darmverschluss lebensbedrohliche Ausmaße annehmen können. Auch Medikamente kommen als Auslöser von Verstopfung infrage, wie z.B. Opioide, neuroleptika, Antidepressiva oder Mittel gegen Morbus Parkinson. Selbst hohe Dosen von Sucralfat sowie Antazida oder Eisenpräparate können zur Obstipation führen. Die primär chronische (habituelle, funktionelle) Obstipation tritt sehr häufig in den westlichen Industrienationen auf, betrifft vorwiegend Frauen und ältere Menschen und hat funktionellen Charakter. Man macht faserarme Ernährung, zu geringe Flüssigkeitsaufnahme, sitzende Beschäftigung, u nterdrückung des Defäkationsreizes im Arbeitsalltag und den Abfall des ovariellen und adrenergen Hormonspiegels dafür verantwortlich.

t ransitzeit Bei der funktionellen Obstipation hat sich die u nterscheidung nach der Transitzeit als sinnvoll erwiesen. Die in Tabelle 1 aufgelisteten Symptome erlauben es, zwischen normalem oder verlangsamtem Transit grob zu unterscheiden. Die Transitzeit kann mit einem natürlichen Farbstoff annähernd bestimmt wer-

den. n immt man rote Rüben in größeren Mengen zu sich, so verfärben sich Stuhl und Harn rot. Die Rüben enthalten nämlich das stark rot gefärbte, aber hitzeempfindliche Glykosid Betanin, das über den Harn bzw. Stuhl ausgeschieden wird. Tierkohlekapseln sind noch einfacher zu verwenden. Sie lösen sich im Darm auf und geben dem Stuhl eine tiefschwarze Färbung. Beim „Slow Transit“-Typ verursachen faserreiche und quellende Mittel eher eine Verstärkung der Beschwerden!

Längerfristiger Laxanzieneinsatz Die längere Anwendung von Laxanzien wurde lange Zeit wegen befürchteter Gewöhnungseffekte, Angst vor Tumorbegünstigung oder einer eventuellen Schädigung des enteralen n ervensystems und der glatten Darmmuskulatur immer wieder infrage gestellt. Heute geht man davon aus, dass zwar vor dem Laxanzienmissbrauch – also der Anwendung einschlägiger Präparate ohne entsprechende Indikation – wie z.B. bei Übergewicht – gewarnt werden soll, jedoch nicht vor dem Langzeitgebrauch in der zugelassenen Dosierung und in der Indikation „chronische Obstipation“. Im Folgenden werden die jeweiligen Hintergründe der Bedenken und die dagegen bestehenden Einwände zum besseren Verständnis erläutert. u

Tab. 1: Gegenüberstellung der Beschwerden bei normalem und verlangsamtem gastrointestinalem Transit Normal-Transit-Obstipation • Erschwerte stuhlentleerung • Blähungen • Bauchschmerzen • Abdominelle Missempfindunge • Harter stuhl • Gastrointestinale Transitzeit < 5 Tage

Slow-Transit-Obstipation • Völlegefühl • Meteorismus • Kein spontaner stuhldrang • Gastrointestinale Transitzeit > 5 Tage

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Tab. 2: Kriterien für den ausschluss einer Selbstmedikation Alle Formen einer akuten Obstipation: Hier besteht der Verdacht auf organische ursachen, die dringend abgeklärt werden müssen, insbesondere bei: • zunehmenden schmerzen im Bauchraum • schmerzhaftem stuhlgang • Änderung der stuhlgewohnheiten wie Durchfall im Wechsel mit Verstopfung • Änderung der stuhlfrequenz • Teerstühlen, aufgelagertem Blut • Allgemeinsymptomen wie Gewichtsabnahme, Abgeschlagenheit Sekundäre chronische Obstipation: eine Selbstmedikation richtet sich nach der medizinischen relevanz zusätzlicher symptome/Erkrankungen: • schwere Fieberreaktionen • neurologische Begleiterkrankungen • stoffwechselstörungen • schmerzbehandlung und andere Medikamente als Ursache für die Obstipation selbstmedikationsfähig ist nur die chronische (habituelle, funktionelle) Obstipation.

Elektrolythaushalt und Laxanzien Bei akutem Durchfall – oder zu starker, laxanzienbedingter Flüssigkeitssekretion in den Darm – verarmt der Organismus an Elektrolyten. Bei bestimmungsgemäßer Dosierung, die keine Durchfälle induziert, ist weder ein Elektrolytverlust zu erwarten, noch wurde ein solcher beobachtet. Bei länger angewendeten salinischen Laxanzien kann es trotz Einhaltung der Dosierung zu einer Elektrolytüberladung kommen, wenn die Patienten Herz- oder n ierenerkrankungen aufweisen. Für Macrogole gelten diese Einschränkungen nicht.

t oleranzerscheinungen unter Laxanzien In Fällen schwerster Obstipation mit verlangsamter k olonpassage wurde bei An-

thraglykosiden, Bisacodyl und natriumpicosulfat eine Toleranz beobachtet. Sonst bleibt sie ein ungewöhnliches Einzelphänomen.

kanzerogenitätsverdacht entkräftet u nter dem Begriff „Melanosis coli“ versteht man eine bräunlich-schwarze Verfärbung der k olonschleimhaut. Sie wurde bei der Endoskopie von Patienten nach langem Gebrauch von Anthraglykosiden beobachtet und als mögliche Präkanzerose eingestuft. Dabei handelt es sich nur um eine Pigmentierung von abgeschilferten Schleimhautzellen des Darmes, die von Makrophagen der Submukosa aufgenommen werden. n ach dem Absetzen der Anthraglykoside verschwindet die Verfärbung in wenigen Wochen bis Monaten wieder und hat

abb.: Wirkmechanismus der unterschiedlichen Laxanzien. Lubiproston ist noch nicht in der EU zugelassen; Prucaloprid ist als Resolor® im Handel, Linaclotid als Constella®. Ballaststoffe Salinische Laxanzien Zuckeralkohole Macrogole

Wasserbindung

Lubiproston Linaclotid

sekretorisch wirkend

Stuhlvolumen 

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Bisacodyl Natriumpicosulfat Anthrachinone

Prucaloprid

prokinetisch wirkend

Defäkation

offenkundig keine besondere Bedeutung. Laxanzien werden nach • Wasserbindungsfähigkeit, • Steigerung der Flüssigkeitssekretion im Darm und • Förderung der Darmmotilität beurteilt. Die ganz links stehende Gruppe in der Abbildung steigert den Wassergehalt des Darminhalts und damit sein Volumen. Daraus ergibt sich ein indirekt peristaltikfördernder Effekt. Die Wirkstoffe in der rechten Bildhälfte besitzen zusätzlich oder ausschließlich einen direkten prokinetischen Effekt.

Auswahlkriterien für Laxanzien Die Wahl eines laxierenden Wirkstoffes hängt von der Art der Obstipation ab. Tritt sie als sekundäre Obstipation auf, sind stimulierende Laxanzien angezeigt oder man weicht auf die bekannten Mini-k listiere aus. Gegenüber den Sennesblättern haben die salinischen Laxanzien den Vorteil eines kalkulierbaren, raschen Wirkungseintritts. Bei chronischer Obstipation sind Laxanzien mit hohem Wasserbindungsvermögen eine gute Alternative für die Langzeitbehandlung. Von den pflanzlichen Quellmitteln eignen sich Flohsamen, indische Flohsamen (-schalen) und Leinsamen. Macrogole werden chemisch nicht abgebaut. Es fehlen ihnen daher die blähenden nebenwirkungen der Ballaststoffe und Laktulose. Bei den Quellstoffen hängt der Wirkungseintritt von der Dauer der Darmpassage ab, die jedoch nur grob abschätzbar ist. Man wird Quellmittel also vorwiegend häuslich orientierten Patienten mitgeben und nicht Reisenden. Bei einen „Slow Transit“-Obstipationstyp sind Quellstofflaxanzien weniger empfehlenswert, weil sie oft nicht überzeugend wirken und Blähungen und Völlegefühl noch zunehmen können. Hier sind die sekretorisch wirkenden Laxanzien eher ratsam. ■

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die fragen

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zum t hema „verstopfung“

www.apoverlag.at

Im Rahmen des apotheker-fortbildungs-Programms ist es möglich, durch das Literaturstudium Punkte zu erwerben. Nach der Lektüre des Artikels beantworten sie bitte die Multiple-Choice-Fragen. Eine Frage gilt als richtig beantwortet, wenn alle möglichen richtigen Antworten angekreuzt sind. Insgesamt müssen 4 von 6 Fragen korrekt beantwortet sein. Bei positiver Bewertung werden Ihnen 2 Fortbildungspunkte angerechnet. Bei der Online-Bearbeitung erhalten sie unmittelbar nach Abschluss des Tests eine Bestätigung über die erfolgreiche Teilnahme. Bitte bewahren sie diese Bestätigungen z.B. als screenshots auf.

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2. Obstipation kann chronisch oder akut auftreten. Welche der beiden formen ist selbstmedikationsfähig? (1 richtige antwort) a) die akute obstipation b) die chronische obstipation

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3. an welche fragestellungen ist bei der abgabe eines Laxans zu denken, um dem Patienten ggf. rechtzeitig einen Arztbesuch empfehlen zu können? (4 richtige antworten) a) leiden s ie an hämorrhoiden? b) haben sie s chmerzen im bauchraum, die an s tärke zunehmen? c) f olgt auf die o bstipation vielleicht durchfall und umgekehrt? d) verwenden s ie hormonelle kontrazeptiva? e) s ind bei ihnen neurologische erkrankungen festgestellt worden? f) Werden s ie von blähungen heimgesucht? g) Bessern sich Ihre Missempfindungen nach dem Stuhlgang?

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4. Welche der angeführten Laxanzien sind bei einer Schwangeren vom Standpunkt der Sicherheit her zu bevorzugen? (4 richtige antworten) a) salinische laxanzien b) polyethylenglykole

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5. Welche der angeführten Laxanzien eignen sich nicht für eine Langzeitanwendung? (3 richtige antworten) a) salinische laxanzien b) polyethlenglykole c) bisacodyl d) natriumpicosulfat e) anthrachinone f) co 2-bildner g) Quellmittel

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6. Welche der aufgezählten Erkrankungen führen oft zu Obstipation und sollten daher laxativ begleitet werden? (5 richtige antworten) a) hypothyreose b) h yperkalzämie bzw. hypokaliämie c) ulcus duodeni d) diabetes mellitus e) laktoseintoleranz f) multiple sklerose g) morbus parkinson h) vitamin-b12-mangel

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Datum der Erstellung: september 2012

a) weniger als 4 stühle b) weniger als 3 stühle c) weniger als 2 stühle d) weniger als 1 stuhl

c) bisacodyl d) natriumpicosulfat e) anthrachinone f) co 2-bildner g) Quellmittel

ATMC-058(09-2012

1. ab welcher wöchentlichen Stuhlfrequenz spricht man medizinisch tatsächlich von einer „Verstopfung“? (1 richtige antwort)

Beitrag publiziert im Mai 2013, gültig bis Mai 2014

Auf der e-Learning-plattform des Österreichischen Apotheker-Verlages finden sie alle Wissensüberprüfungen inklusive aller Unterlagen zu den Kursen. Sie erreichen die e-Learning-Plattform über unsere Homepage www.apoverlag.at (klicken sie links im Menü auf das „lernen & punkten“-Logo) oder direkt unter http://elearning.apoverlag.at. sollten sie noch nicht registriert sein, so ist eine einmalige (kostenlose) registrierung notwendig. Nach dieser erhalten sie ein Bestätigungsmail, welches beantwortet werden muss.

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Anschließend werden ein Login-Name (frei wählbar; mind. fünfstellig) und ein passwort (frei wählbar; mind. fünfstellig) verlangt. Damit ist die registrierung abgeschlossen. Bei jedem weiteren Einstieg sind nur mehr Login und passwort notwendig. Sollten Sie zurzeit über keinen Internetzugang verfügen, können Sie den Fragebogen auch per Fax an den Österreichischen Apotheker-Verlag, spitalgasse 31, 1090 Wien, Fax: 01/408 53 55, senden.

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neu in der apotheke: movicol ® liquid orange Fast jeder kennt es, aber niemand spricht darüber: Verstopfung. Eine Therapie mit Laxanzien kann wirksam Abhilfe schaffen und die Lebensqualität der Betroffenen nachhaltig verbessern. Macrogolhaltige Laxanzien haben sich in den letzten Jahren weltweit als Mittel der Wahl etabliert.4, 5 Das neue Abführmittel MOVICOL® Liquid Orange ist das einzige Macrogol-Laxans in Form eines flüssigen k onzentrats.1 MOVICOL® Liquid Orange ist nicht erstattungspflic tig und kann somit exklusiv in Apotheken abgegeben werden.

Datum der Erstellung: september 2012

ATMC-058(09-2012

Wie wirkt MOVICOL® Liquid Orange? MOVICOL® Liquid Orange ist ein osmotisches Laxans und besteht aus Macrogol und Elektrolyten. Macrogol bindet Wasser an sich, während die Elektrolyte die Flüssigkeitsbilanz aufrechterhalten. Da Macrogol nicht vom k örper aufgenommen wird, gelangt es in jenen Teil des Darms, in dem der harte Stuhl „sitzt“. Dieser wird dank des Wassers aufgeweicht. Folglich nimmt das Stuhlvolumen zu, der Darm wird ausgeweitet, die nerven in der Darmwand werden reaktiviert und die wellenförmigen Transportbewegungen des Darms (Peristaltik) werden wieder „in Schwung gebracht“. Der breiige Stuhl kann jetzt geschmeidig durch den aktiven Darm gleiten und ohne Schmerzen bis zum „Ausgang“ gebracht werden.

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Welche studienergebnisse gibt es zu MOVICOL®?2 In einer klinischen Studie hat sich gezeigt, dass Patienten, die mit MOVICOL® behandelt wurden, nach vier Wochen signifikant mehr Stuhlgänge hatten als Patienten, die mit Lactulose behan-

delt wurden.3 Auch haben Patienten, die mit MOVICOL® behandelt werden, signifikant „leichtere“ Stuhlgänge als Patienten, die mit Lactulose behandelt werden.3 In einer Metaanalyse wurde dem Wirkstoff Macrogol der Evidenzgrad 1A verliehen.4 Ein systematischer Review von Lee-Robichaud et al. kam zu dem Schluss, dass zur Behandlung der chronischen Obstipation Macrogol gegenüber Lactulose bevorzugt verwendet werden sollte.5

Welchen Kunden kann MOVICOL® Liquid Orange empfohlen werden und wie wird es angewendet? MOVICOL® Liquid Orange ist indiziert zur symptomatischen Therapie der chronischen Verstopfung bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren. 25 ml k onzentrat, also die Füllung einer Dosierkappe, werden mit 100 ml Wasser verdünnt und getrunken.

Wie wird MOVICOL® Liquid Orange dosiert? Die Dosierung kann im Laufe der Behandlung den individuellen Bedürfnissen angepasst werden. Zu Beginn der Therapie werden 1–3 Dosen/Tag empfohlen; in der Praxis haben sich 2–3 Dosen zu Beginn der Therapie gut bewährt (v.a. wenn der k unde schon längere Zeit mit einer Verstopfung kämpft). Wenn sich der Stuhlgang über mehrere Tage hinweg wieder „normalisiert“ hat, kann die Dosierung auf 1–2 Dosen/Tag reduziert werden.

Wie lange soll die Einnahme erfolgen? Die Einnahmedauer kann unterschiedlich sein. Ein Behandlungszyklus mit MOVICOL® Liquid Orange beträgt zwei Wochen. Falls medizinisch erforderlich, kann MOVICOL® Liquid Orange auch längerfristig eingenommen werden, wobei mit zunehmender Therapiedauer keine Dosissteigerung beobachtet wurde.

Welche wesentlichen Vorteile hat MOVICOL® Liquid Orange? MOVICOL® Liquid Orange fördert den natürlichen Stuhlreiz, der Toilettengang verläuft kontrolliert und vorhersehbar. Es wirkt schonend und zuverlässig innerhalb von 1 bis 2 Tagen nach der ersten Einnahme, praktisch ohne wirkstoffbedingte Blähungen, Bauchkrämpfe oder überfallsartigen Stuhldrang. Das k onzentrat löst sich wesentlich schneller auf als Macrogol in Pulverform und durch die verbesserte Darreichungsform entfällt das Aufreißen der Beutel, was speziell für ältere k unden eine echte Vereinfachung bedeutet. ■ 1

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Austria-Codex. Warenverzeichnis des Österreichischen Apotheker-Verlages. Stand der Information: September 2012 MOVICOL® Pulver ist das Referenzprodukt zu MOVICOL® Liquid Orange; siehe auch Fachinformation MOVICOL® Liquid Orange. Stand der Information: März 2011 Attar A et al., Comparison of a low dose polyethylene glycol electrolyte solution with lactulose for treatment of chronic constipation. Gut 1999; 44: 226–230 Ramkumar D et al., Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation. Am J Gastroenterolog 2005; 100: 936–971 Lee-Robichaud H, Thomas k , Morgan J, nelson RL, Lactulose versus polyethylene glycol for chronic constipation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7

f aCHKURZINfORMa TION: BEZEICHNUNG DES aRZNEIMITTELS: MOVICOL® Liquid Orange 13,9 g/25 ml Konzentrat zur Herstellung einer Lösung zum Einnehmen. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Jede 25 ml MOVICOL Liquid Orange enthalten die folgenden arzneilich wirksamen Bestandteile: Macrogol 3350 13,125 g, Natriumchlorid 0,3507 g, Natriumhydrogencarbonat 0,1785 g, Kaliumchlorid 0,0466 g. Bei der Herstellung einer 125 ml Lösung aus einer 25 ml Dosis ergibt sich folgende Elektrolytionenkonzentration: Natrium 65 mmol/l, Chlorid 53 mmol/l, Kalium 5,4 mmol/l, Hydrogencarbonat 17 mmol/l. Dies entspricht den folgenden Mengen der jeweiligen Elektrolyte in jeder hergestellten 125 mlDosis: Natrium 8,125 mmol, Chlorid 6,625 mmol, Kalium 0,675 mmol, Hydrogencarbonat 2,125 mmol. Sonstige Bestandteile: 74,5 mg Ethanol je 25 ml, 11,3 mg Methyl-4-hydroxybenzoat (E218) je 25 ml, 5,6 mg Ethyl-4-hydroxybenzoat (E214) je 25 ml, Acesulfam-Kalium (E950), Sucralose (E955), Benzylalkohol, Orangenaroma (enthält Aromastoffe, Aromazubereitungen und Ethanol), gereinigtes Wasser. Anwendungsgebiete: Zur Anwendung bei chronischer Obstipation. Gegenanzeigen: Intestinale Perforation oder Obstruktion aufgrund von strukturellen oder funktionellen Störungen der Darmwand, Ileus, schwere entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn, Colitis ulcerosa und toxisches Megakolon. Überempfindlichkeit gegen einen der Wirkstoffe oder der sonstigen Bestandteile. INHABER DER ZULASSUNG: Norgine B.V., Hogehilweg 7, 1101 CA Amsterdam ZO, Niederlande. Pharmakotherapeutische Gruppe: Osmotisch wirksame Laxantien. ATC-Code: A06A D65. STAND DER INFORMATION: März 2011. Verschreibungspflicht / Apothekenpflicht Rezeptfrei, apothekenpflichtig Informationen betreffend besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit sowie Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Datum der Erstellung: September 2012. ATMC-057(09-2012)

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hartnäckige nagelmykosen Lehrziel: Viele Erwachsene sind im Laufe ihres Lebens mit Nagelmykosen konfrontiert. Ungeeignete Antimykotika und zu geringes Durchhaltevermögen bei der lokalen Therapie befallener Nägel führen zu Frustrationserlebnissen und zur Vernachlässigung des Problems. Der vorliegende Fachbeitrag beruht auf einer aktuellen Publikation1 und soll die diagnostischen und therapeutischen Grundlagen der Behandlung von Onychomykosen vermitteln, damit die Selbstbehandlung jenen Fällen vorbehalten bleibt, in denen sie Erfolg verspricht.

epidemiologie n agelpilze gelten weltweit als häufigste n agelerkrankung und verursachen mehr als die Hälfte aller nagelabnormitäten. Ein Report aus 20 europäischen Ländern geht von einer Prävalenz von 29,6% aus! Die in den letzten Jahren zu beobachtende Zunahme hat mehrere Gründe: vor allem das zunehmende Alter der Bevölkerung, die intensive Anwendung von Antibiotika und k ortikosteroiden, das vermehrte Tragen von k leidung aus k unstfasern statt Baumwolle, gemeinsam genutzte Sporteinrichtungen wie Schwimmbäder und Gymnastikräume und enges Schuhwerk. Dazu kommen noch prädisponierende Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Rauchen, PAVk, chronische Veneninsuffizienz mit Ödembildung und HIV. Besonders oft leiden Patienten mit Psoriasis an nagelmykosen – je nach Studie zwischen 4,7% und 62%! Die Häufigkeit von n agelmykosen bei Sportlern lässt vermuten, dass wiederholte Mikrotraumen Eintrittspforten für Pilze darstellen. Fußballspieler sind naturgemäß besonders gefährdet.

Spektrum der Auslöser Die schlechte n achricht zuerst: Es gibt weltweit mehr als eine halbe Million

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Pilze. Die gute n achricht: n icht mehr als 100 von ihnen verursachen tatsächlich Erkrankungen der Haut und Schleimhaut. Als Auslöser von Mykosen kommen grundsätzlich drei Gruppen in Betracht: • Dermatophyten (D) • Hefen (H) • Schimmelpilze (S) Die k lassifikation erfolgt nach dem so genannten „DHS“-Modell (Dermatophyten, Hefen, Schimmelpilze) nach klinischen Gesichtspunkten und nicht nach tatsächlichen Verwandtschaftsverhältnissen. Bei der Auswahl geeigneter Antimykotika spielt das DHS-Modell eine wichtige Rolle, wie später noch zu sehen sein wird. Leider finden sich bedeutsame Erreger von n agelmykosen in jeder der drei Gruppen. Erschwerend für die Therapie kommt noch hinzu, dass k oinfektionen mit Pilzen unterschiedlicher Gruppen regelhaft auftreten.

Obligatorischer Erregernachweis: • mehrere komorbiditäten • Polymedikation • immunsupprimierte Patienten • Erysipelverdacht (bakterielle Hautentzündung) • Psoriasis

Mag. pharm. Dr. Alfred Klement

Dermatophyten sind die hauptsächlichen Verursacher von n agelmykosen an den Füßen. Bei den Fingernägeln stehen eher die Hefepilze (Candida spp.) im Vordergrund.

Grundzüge der Diagnostik Vor einer Lokalbehandlung sollte in der Regel ein Pilznachweis stehen. Aber nicht jeder Dermatologe handelt so, ganz zu schweigen von den Allgemeinmedizinern. Wurde der Patient antimykotisch vorbehandelt, so ist vor der Probenentnahme ein vier- bis sechstägige Pause nötig, um das Ergebnis nicht zu verfälschen. Das Prozedere läuft folgendermaßen ab: Der n agel wird mit 70%igem Ethanol gereinigt, um Anflugkeime zu entfernen, die Probe anschließend durch Schaben mit einem scharfen Messer gewonnen, dann in k aliumhydroxid aufgenommen und im einfachsten Fall unter dem Mikroskop inspiziert. Die Methode ist einfach und schnell, aber nicht besonders sensitiv. Eine Variante ist das Anlegen einer Pilzkultur. Auf das Ergebnis muss man dann je nach Pilzart mehrere Tage bis Wochen warten. Sie verfügt über eine Sensitivität von 50 bis 70%. Die Restgröße von 30 bis 50% kann nur durch aufwändigere Methoden bestimmt werden. An der k linik stehen zusätzlich die Histopatholo-

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gie, die Fluoreszenzmikroskopie und die Polymerasekettenreaktion zur Verfügung. Auf diese wird aufgrund des Übersichtscharakters des Artikels nicht speziell eingegangen.

Das optische Bild Die Beurteilung des klinischen Erscheinungsbildes erfolgt in fünf Gruppen, die zum Teil in weitere Subgruppen zerfallen. Zur Vereinfachung werden nur die drei am häufigsten vorkommenden nagelpilzformen dargestellt.

Distolaterale subunguale Onychomykose Der Pilz breitet sich distal (vom freien n agelende) und/oder lateral (seitlich) über die n agelplatte aus. Diese Form von n agelpilz ist zu 70 bis 90% an den Fußnagelpilzen beteiligt. Dabei dringt der Pilz unter der freien Auflage des nagels vor und nistet sich zwischen Epidermis und n agelkeratin ein. Von dort kann er noch bis zur n agelmatrix, also der Wachstumszone des n agels, weiterwandern. u nter dem n agel (subungual) tritt eine Hyperkeratose ein und führt mit der Zeit zur Anhebung der n agelplatte und in weiterer Folge zur „k rümelnagelbildung“. Eine gelbliche Verfärbung des n agels begleitet diesen Prozess.

Leukonychia trichophytica Das Aussehen ist namensgebend. Der n agel bekommt eine weiße Oberfläche, die durch die Einwanderung des Pilzes durch die n agelplatte entsteht. Er verbleibt in den obersten Schichten des nagelkeratins. Rund 5 bis 10% aller Fußnagelpilze gehören zu dieser Gruppe.

Proximal-subunguale Onychomykose Besonders immungeschwächte Menschen leiden daran. Im u nterschied zu den vorher beschriebenen Onychomykosen ist der Ausgangspunkt des Befalls die Haut des n agelwalls am Beginn des nagels.

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Dort eindringende Pilze breiten sich in der n agelplatte aus und wachsen Richtung distal (zum freien n agelende). Daran leiden beispielsweise bis zu 19% der HIV-Patienten, aber nur 3% der normalen Bevölkerung.

Therapieerfolges mit topischen Antimykotika. In der Tabelle sind die entsprechenden Angaben für die etablierten systemischen und topischen Behandlungsverfahren zusammengefasst.

Konservative antimykotische Behandlung

Itraconazol (DHS)

Während Hautpilzerkrankungen eine Domäne der Lokaltherapie sind, steht beim n agelpilz gewöhnlich die systemische antimykotische Behandlung im Vordergrund. Laut internationalen Empfehlungen kann bei einem Befall von maximal drei von zehn n ägeln und einer Oberfl cheninfektion der n agelplatte im Ausmaß von bis zu einem Drittel bzw. bis zur Hälfte topisch behandelt werden. Manche Zulassungen für topische Antimykotika gehen allerdings von bis zu 80% aus, doch sind hier schon Zweifel bezüglich der Erfolgschancen anzumelden. Die Bandbreite der Angaben signalisiert die u nsicherheiten bei der Erzielung eines

Mit der Pulstherapie von 200 mg Itraconazol über eine Woche und einer nachfolgenden dreiwöchigen Pause steht ein praktikables Schema zur Verfügung, das üblicherweise zwei- bis maximal viermal zu wiederholen ist. In der vorliegenden Publikation wird ergänzend eine Lokalbehandlung mit Ciclopirox- bzw. Batrafen-n agellack oder Bifonazol-Creme empfohlen. Vor allem bei Hefepilzen greift man zu Itraconazol.

Terbinafin (DS) Die in der Tabelle angegebenen Behandlungszeiträume sind bei älteren Menschen aufgrund des verlangsamten n agelwachstums eventuell zu verlängern. Die Bevorzugung von Terbinafin bei Dermato-

Tab.: Häufig verwendete Substanzen und anwendungsdaten bei Onychomykosen. DHS siehe „Spektrum der auslöser“ Systemische Behandlung Terbinafi D(H)s

250 mg 1x täglich

• 6 Wochen bei Fingernägeln • 12 Wochen bei Fußnägeln

Terbinafi D(H)s

250 mg

• 1x täglich 2 Wochen, dann 1x wöchentlich bis zu einem Jahr lang

Terbinafi D(H)s

250 mg

• 4 Wochen 1x täglich, danach 4 Wochen pause; 2–3 solcher Zyklen, je nach Erfolg

Itraconazol DHs

200 mg 1-2x täglich

• 1 Woche lang; 2 Zyklen mit 3 Wochen Pause bei Fingernägeln • bei Zehennägeln 3 Zyklen

Fluconazol D(H)s

150–300/450 mg 1x wöchentlich

• bis zu 9 Monate lang oder bis zur Heilung

Topische Behandlung Ciclopirox DHs

1x täglich bis 1x wöchentlich

• bis zur Heilung

Amorolfi D(Hs)

1–2x wöchentlich

• bis zur Heilung

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phyten (Trichophyton microsporum und Epidermophyton Species) und Schimmelpilzen verdankt es seiner guten antimykotischen Wirkung. Es wird daher gegenüber Itraconazol und Fluconazol bevorzugt eingesetzt. Weniger überzeugend fällt das Resultat bei Hefen aus, weil es gegen diese nur fungistatisch wirkt. Auch topische Antimykotika gegen Schimmelpilze kommen in Betracht, vor allem Ciclopirox-haltige n agellacke, am besten in k ombination mit chemischer keratolyse (40%ige Harnstoffzubereitungen).

fluconazol (DH) Dieser Wirkstoff eignet sich bei Befall mit Dermatophyten und insbesondere Hefepilzen mit Ausnahme von Candida glabatra und Candida krusei. Eine Pulstherapie ist ebenfalls möglich. In diesem Fall erfolgt sie als einmal wöchentliche Gabe über neun Monate.

Chirurgie, Laser und photodynamische Behandlung u nter den Pilzerkrankungen mit hohem Versagensanteil nehmen die nagelpilze unbestritten einen Spitzenplatz ein. Es war daher naheliegend, Methoden zu entwickeln, die bessere Ergebnisse liefern und an die Compliance der Patienten weniger hohe Ansprüche stellen.

Chirurgische Nagelpilzbehandlung Wenn konservative Therapieversuche fehlschlagen, sei es aufgrund von mangelnder Compliance oder Resistenz gegen systemische und lokale Behandlungen, kann die chirurgische n agelentfernung helfen. Sie erfolgt selten allein, sondern meist in k ombination mit oraler und lokaler antimykotischer Therapie, um das verbleibende mykotische Material zu beseitigen. Wegen des nicht sehr angenehmen Prozedere hat diese Form der Therapie allerdings nur Reservecharakter.

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Nagelentfernung mit Laser Wegen der Schmerzhaftigkeit einer gewaltsamen n agelentfernung setzt man in die schmerzarme Abtragung mit einem Laser große Hoffnung. Die Methode ist viel versprechend und kommt in zwei bis drei Sitzungen zum Einsatz, zwischen denen jeweils drei Wochen Pause liegen. Sie wird gut toleriert und liefert nach der zweiten bzw. dritten Sitzung bei 87,5% der Pilzkulturen negative Ergebnisse. Jeder n agel wird 45 Sekunden oder kürzer vertikal und horizontal in Form eines k reuzes mit dem Laserstrahl abgefahren. Zur Prävention einer Reinfektion müssen die Patienten täglich eine antimykotische Creme auftragen. Es gibt verschiedene Lasertypen, die sich in ihrer Wellenlänge und in der Geräteausstattung voneinander unterscheiden. Einige Geräte kommen ohne zusätzliche Hautkühlung mittels Spray, Gel oder Lokalanästhetikum aus. Andere beschädigen das u mgebungsgewebe nicht und zeichnen sich durch besondere Eindringtiefe in den n agel aus. Sie erreichen dadurch auch tiefer gelegene Dermatophyten.

Photodynamische Nagelsanierung Die Therapie beruht auf der kombination einer photodynamisch aktivierbaren Substanz und Licht mit genau definierte Wellenlänge. Dabei entsteht lokal Singulett-Sauerstoff mit tödlicher Wirkung auf die Zelle. Als anregende Substanzen fi -

den 5-Aminiolävulinsäure (ALA) oder Methyl-Aminolävulinsäure Verwendung. Sie werden in drei Sitzungen mit 15-tägigen Pausen eingesetzt. Ein praktikables Behandlungsbeispiel besteht aus dem Auftragen einer 20%igen Harnstoffsalbe und dem Abdecken des n agels mit einer Folie für zehn Stunden. Dann wird der n agel mit einer 20%igen Lösung von ALA-Methylester in Cremeform bedeckt. u nter Lichtausschluss verbleibt der n agel für weitere fünf Stunden in diesem Milieu. n ach k ontrolle der Anreicherung von ALA im n agel mittels Protoporphyrin-Fluoreszenz im u V-Licht wird er mit gepulstem Laserlicht von 630 nm bestrahlt. Es treten lediglich erträgliche Schmerzen auf, die zudem bis zum nächsten Tag verschwunden sind. Mit rund sechs bis sieben Behandlungen ist zu rechnen, bis Dermatophyten in der k OH-Präparation nicht mehr zu sehen sind. Die getrennte Anwendung von ALA und Bestrahlung brachte kein positives Ergebnis. Die Vorteile der photodynamischen Therapie bestehen in der nebenwirkungsarmut bezüglich Leber- und nierenfunktion, im Fehlen von Interaktionen und in der Anwendbarkeit auch bei Systemerkrankungen. Das Alter schränkt die Anwendung nicht ein. Immer wenn eine systemische Behandlung nicht möglich ist oder versagt hat, kann die photodynamische Behandlung als Alternative dienen. ■ 1

KOrr EspONDENZAD r Ess E:

Georgi Tchernev, et al.: Onychomycosis: modern diagnostic and treatment approaches. Wr Med Wochenschrift 2013; Heft 1–2, S. 1–12

Mag. pharm. Dr. Alfred Klement Spitalgasse 31 1090 Wien E-Mail: alf.klement@aon.at Als Fortbildung von der Österreichischen Apothekerkammer unter der Reg.-Nr. F20130501 im Mai 2013 akkreditiert.

Lecture Board: Mag. Monika Heinrich Mag. pharm. Florence Blanche Giese

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Pharmazeutische Aspekte

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von mag. pharm. dr. alfred klement

Nagelmykosen Während der vorangegangene Fachartikel die ärztliche Sichtweise in den Vordergrund stellt, soll im pharmazeutischen Kommentar die apothekerliche Seite von Nagelmykosen beleuchtet werden.

Allgemeines Wenn ein k unde mit pilzartig veränderten n ägeln in die Apotheke kommt und noch nicht beim Allgemeinpraktiker oder Hautarzt war, kann der Wunsch nach einer rezeptfreien topischen Behandlung zwar erfüllt werden. Man sollte aber im Gespräch darauf hinweisen, dass die unterschiedlichen Präparate nicht gegen alle Pilze gleich gut wirken. Wichtig ist außerdem, die konsequente Anwendung des Mittels zu betonen. Dazu gehören die entsprechende Dosierung und vor allem das Durchhalten der mehrmonatigen Behandlung.

Wann ist die selbstmedikation zu empfehlen? Das hängt von der Beantwortung der Frage ab, ob Finger- oder Zehennägel erkrankt bzw. wie viele n ägel infiziert sind und wie groß die pilzartige Veränderung der n agelplatte tatsächlich ist. Im Fachartikel wird die topische Behandlung unter folgenden Bedingungen empfohlen: • wenn nicht mehr als 3 von 10 nägeln betroffen sind • wenn die pro n agel befallene Fläche nicht mehr als die Hälfte ausmacht • wenn sich der n agelpilz vorwiegend am n agelrand bzw. seitlich festgesetzt hat (distolaterale subunguale Onychomykose) • wenn der n agel eine weißliche Oberfläche besitzt (Leukonychia trichophytica)

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• wenn die n agelmatrix (nagelwurzel) am Beginn des n agels pilzfrei ist; von dort wächst nämlich der n agel nach außen. Grundsätzlich wirkt sich das wachstumsfördernde warme und feuchte Milieu im Schuhwerk für Pilze dahingehend aus, dass Therapieerfolge bei Zehennägeln mit topischer Behandlung alleine sehr schwer zu erreichen sind. Am ehesten hat man Erfolg bei einzelnen Fingernägeln und einem Befallsmuster, das nur kleine Flächen im Rahmen der angeführten Grenzen umfasst. Die nachstehenden Angaben aus der Literatur dienen zur Orientierung hinsichtlich der erzielbaren mykologischen Heilungsraten. u nter einer topischen Behandlung liegen die Heilungsraten bei Onychomykosen mit den n agellacken „Ciclopirox“ und „Amorolfin“ bei bis zu 54%. Im Vergleich dazu erzielt die aufwändiger anzuwendende Salbe mit Bifonazol und Harnstoff mykologische Heilungsraten von mehr als 60%. Die noch höhere Wirksamkeit einer systemischen Behandlung dokumentiert eine umfangreiche, ältere Metaanalyse (Gupta AK et al.: Cumulative metaanalysis of systemic antifungal agents for the treatment of onychomycosis. Brit J Dermatol 2004; 150: 537–554). Sie gibt folgende Heilungsraten an: • Terbinafin durchschnittlich 76% • Itraconazol 61% • Griseofulvin 60% • Fluconazol 48%

keine Selbstmedikation Eine Selbstmedikation ist nicht indiziert, wenn infektionsfördernde k omorbiditäten vorliegen, wie z.B. Diabetes oder PAVk , der Patient mehrere Medikamente dauerhaft nimmt, unter immun-

suppressiver Therapie steht oder an chronischen Hauterkrankungen wie Psoriasis leidet. Bei Erysipelverdacht – einer akuten bakteriellen Hautentzündung mit einer „Wundrose“, hohem Fieber und Schüttelfrost – ist rasch der Arzt zu kontaktieren.

Topische antimykotische Medikation Der Zugang zum Pilzgewebe ist naturgemäß durch die Dicke der n agelplatte eingeschränkt. Zur Erleichterung der Penetration kann der n agel mit Sandfeilen aufgeraut oder ein wenig abgetragen werden. Manche n agellacke empfehlen diese Vorgangsweise in der Gebrauchsinformation. Bei der chemischen, atraumatischen n agelentfernung fällt das Verletzungsrisiko des n agelhäutchens und der umgebenden Haut weg. Dazu stehen k aliumjodid 35% in Lanolin und Harnstoffsalben mit einer k onzentration von 20 bis 40% zur Verfügung.

Nagellacke Ihre Wirkung beginnt mit der Verdunstung des Lösungsmittels. Dadurch entsteht ein k onzentrationsgradient im übrig bleibenden wirkstoffhaltigen Film, der in den n agel gerichtet ist. Bei der Verwendung von Lacken mit einer Lösung von 8% („Ciclopirox“) bzw. 5% („Amorolfin“) beträgt die Endkonzentration des Wirkstoffes in der Lackschicht 35% resp. 27%. Ciclopirox fungiert vor allem als Chelatbildner für eisenhaltige, mitochondriale Enzyme des Pilzes und lässt sich gleichermaßen gegen Dermatophyten, Hefen und Schimmelpilze einsetzen. Je nach Zubereitung ist das Aufrauen bzw. Abtragen

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von n agelsubstanz Bestandteil der Therapie. Als filmbildender n agellack wurden lange Zeit Acryl- oder Polyvinylharze eingesetzt. Durch die eingeschränkte Wasserabgabe bleibt der n agel feucht, was das Eindringen von Ciclopirox erleichtert. Bei der wässrigen Zubereitung, die später als Weiterentwicklung auf den Markt kam, bildet Hydroxypropyl-Chitosan einen elastischen, unsichtbaren und wasserlöslichen Film auf dem n agel. Wasserstoffbrücken mit OH-Gruppen führen zu einer extrem hohen Bindungsfähigkeit des Films auf dem n agel. Die Folge ist eine schnellere Durchdringung des n agels und das Erreichen einer höheren Wirkstoffendkonzentration. Das erspart das Anfeilen und die regelmäßige Entfernung der gebildeten Lackschicht mit n agellackentferner. Einziger n achteil der wässrigen Grundlage: Man darf sich sechs Stunden lang nicht die Hände waschen oder diese mit Wasser in k ontakt bringen, weil sonst der Film abgewaschen wird. Daher wird das Auftragen vor dem Zubettgehen empfohlen. Amorolfin wirkt als Ergosterol-Synthesehemmer. Ergosterol ist ein Membranbaustein und für Pilze unverzichtbar. Der im Handel befindliche Lack wird ähnlich wie der zuvor beschriebene kunstharzlack angewendet. Gegen Hefen und Schimmelpilze reicht die Wirkung von Amorolfin gerade noch aus.

n agelplatte mit dem beigepackten Schaber entfernt werden. Innerhalb von 10 bis 14 Tagen sollte die kranke nagelsubstanz verschwunden sein. Daran schließt eine n achbehandlung mit BifonazolCreme über vier Wochen an. Dem Mehraufwand steht eine hohe Erfolgsrate von bis zu 60% gegenüber.

Medizinprodukte Dermatophyten produzieren spezielle Enzyme, so genannte k eratinasen, mit denen sie zur Deckung ihres Energiebedarfs das k eratin des n agels verstoffwechseln können. Da diese Enzyme außerhalb des Pilzkörpers zur Wirkung kommen, hängt deren Aktivität von der Einhaltung der physiologischen Bedingungen ab, für die sie im Laufe des evolutionären Anpassungsprozesses adaptiert wurden. Dazu gehört auch der pHWert. Am Beispiel des Dermatophyten Trichophyton rubrum konnte gezeigt werden, dass der Pilz bei der Ansiedelung einen pH-Wert von 4 toleriert, der sich beim Pilzwachstum aber in den für ihn günstigeren Bereich von pH = 8,3 bis 8,9 verschiebt. Dort haben nämlich die keratinolytischen Enzyme ihr Aktivitätsoptimum. Wenn es gelingt, den pH-Wert im nagel zu senken, dann nimmt die Enzymleistung ab, die Lebensbedingungen des Dermatophyten verschlechtern sich und die n ahrungsquelle wird ihm mehr und mehr entzogen. Ziel der Behandlung ist folglich die Senkung des pH-Wertes in der u mgebung des Dermatophyten. Für die Absenkung des pH-Wertes eignen sich organische Säuren, wie z.B. Milchsäure. Denken Sie beispielsweise an Vaginalmykosen, bei denen Milchsäure bildende Laktobazillen für ein Zurückdrängen der unphysiologischen Flora auf der Schleimhaut sorgen. Spezielle Trägersysteme können die keratinbrücken des n agels durchdringen und somit die aktiven Wirkstoffe exakt an den Bestimmungsort bringen. Pfl -

gende Inhaltsstoffe, wie z.B. ätherische Öle, wirken einer Austrocknung des nagels entgegen, machen ihn kosmetisch ansehnlicher und verbreiten zudem einen angenehmen Geruch.

Rezidive und Rezidivvermeidung Die n eigung zu Rezidiven im ersten Jahr nach Abschluss der Behandlung ist bei Pilzerkrankungen der n ägel ein schwer lösbares Problem. Scheinbar gesunde n ägel können nämlich immer noch unsichtbare Pilzfragmente enthalten. Insbesondere bei der subungualen Hyperkeratose finden sich zahlreiche luftgefüllte Hohlräume, die Pilzsporen beinhalten können. Ergosterol-Biosynthesehemmer sind zur Bekämpfung der Sporen ungeeignet, weil in diesem Stadium das Wachstum eingestellt ist. Auch milieuverschlechternde Maßnahmen wie pH-Senkung und selbst die systemische Behandlung mit Antimykotika stoßen bei Sporen an ihre Grenzen. Treten Rezidive auf, muss eine systemische Behandlung mit der lokalen Entfernung von n agelplatte und Hyperkeratose kombiniert werden.

Resümee Der Hartnäckigkeit des n agelpilzes ist bei seiner Bekämpfung nur mit Hartnäckigkeit durch den Betroffenen zu begegnen, denn immerhin gilt es monatelang durchzuhalten und täglich Tabletten zu schlucken oder den n agel/die n ägel zu bepinseln. Am besten wirksam ist eine kombinierte lokale und systemische Behandlung. Die etwas höhere Wirksamkeit einer systemischen Therapie wird mit einem deutlich steigenden Interaktionspotenzial erkauft, was bei der oftmaligen Multimedikation älterer Menschen als n achteil zu werten ist. Insgesamt erfordern die n agelmykosen eine ausführliche Anwendungsberatung, denn jeder Fehler verringert die nicht gerade hohen Erfolgsraten aus den Studien noch weiter. ■

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Bifonazol 1% + Harnstoff 40% in Salbenform eignet sich für leichte bis mittelschwere Onychomykosen. Ein Handhabungsvorteil ist, dass man den gesamten n agel mit der Salbe bedecken kann, weil der gesunde Teil nicht angegriffen wird. Das Wirkspektrum erstreckt sich auf Dermatophyten, Hefen und Schimmelpilze und gewährleistet in Verbindung mit dem Harnstoff eine effektive Durchdringung des n agels. Die Anwendung erfolgt einmal täglich und erfordert einigen Manipulationsaufwand. Der n agel muss täglich gebadet und die weich gewordene

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die fragen

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zum t hema „nagelmykosen“

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www.apoverlag.at

Im Rahmen des apotheker-fortbildungs-Programms ist es möglich, durch das Literaturstudium Punkte zu erwerben. Nach der Lektüre des Artikels beantworten sie bitte die Multiple-Choice-Fragen. Eine Frage gilt als richtig beantwortet, wenn alle möglichen richtigen Antworten angekreuzt sind. Insgesamt müssen 4 von 6 Fragen korrekt beantwortet sein. Bei positiver Bewertung werden Ihnen 2 Fortbildungspunkte angerechnet. Bei der Online-Bearbeitung erhalten sie unmittelbar nach Abschluss des Tests eine Bestätigung über die erfolgreiche Teilnahme. Bitte bewahren sie diese Bestätigungen z.B. als screenshots auf.

1. Nagelpilzerkrankungen werden von verschiedenen Pilzen verursacht. Welche Pilzgruppen dominieren bei ... (2 richtige antworten) ... den Fingernägeln? a) dermatophyten b) hefen c) schimmelpilze ... den Zehennägeln? a) dermatophyten b) hefen c) schimmelpilze

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2. ab welcher anzahl befallener Nägel bzw. ab welcher ausdehnung des Nagelpilzes pro Nagel ist eine Lokalbehandlung durch eine systemische Therapie zu ersetzen? (2 richtige antworten) Nagelanzahl: a) ab 2 nägeln b) ab 3 nägeln c) ab 4 nägeln Max. befallene Fläche/Nagel: a) ab 30% b) ab 50% c) ab 70%

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3. Welche Heilungsraten sind mit topischen bzw. systemisch wirkenden antimykotika bestenfalls zu erzielen? (2 richtige antworten) Topisch: a) bis 50% b) bis 60% c) bis 70%

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Beitrag publiziert im Juni 2013, gültig bis Juni 2014

systemisch: a) bis 50% b) bis 60% c) bis 70%

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4. Welchen Kundengruppen mit Nagelpilzerkrankungen sollte man den Gang zum arzt anraten? (3 richtige antworten) a) jugendlichen b) diabetikern c) f rauen im klimakterium d) pavk-patienten e) copd-patienten f) organtransplantierten patienten

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5. Wie hoch soll die Harnstoffkonzentration in Externa sein, die zur atraumatischen Nagelentfernung eingesetzt werden? (1 richtige antwort) a) 10–20% b) 20–40%

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6. Medizinprodukte zur Behandlung von Nagelpilzen verschieben mit organischen Säuren den pH-Wert im Nagel und verschlechtern damit die Lebensbedingungen der Pilze. Im sauren Milieu nimmt die Enzymaktivität der keratinolytischen Enzyme ab. (2 richtige antworten) Wo sind diese Enzyme lokalisiert? a) innerhalb des pilzkörpers b) außerhalb des pilzkörpers Bei welchem pH-Wert wachsen Nagelpilze am besten? a) bei ph 4–6 b) bei ph 8–9

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Auf der e-Learning-plattform des Österreichischen Apotheker-Verlages finden sie alle Wissensüberprüfungen inklusive aller Unterlagen zu den Kursen. Sie erreichen die e-Learning-Plattform über unsere Homepage www.apoverlag.at (klicken sie links im Menü auf das „lernen & punkten“-Logo) oder direkt unter http://elearning.apoverlag.at. sollten sie noch nicht registriert sein, so ist eine einmalige (kostenlose) registrierung notwendig. Nach dieser erhalten sie ein Bestätigungsmail, welches beantwortet werden muss. Anschließend werden ein Login-Name (frei wählbar; mind. fünfstellig) und ein passwort (frei wählbar; mind. fünfstellig) verlangt. Damit ist die registrierung abgeschlossen. Bei jedem weiteren Einstieg sind nur mehr Login und passwort notwendig. Sollten Sie zurzeit über keinen Internetzugang verfügen, können Sie den Fragebogen auch per Fax an den Österreichischen Apotheker-Verlag, spitalgasse 31, 1090 Wien, Fax: 01/408 53 55, senden.

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Tipps für Ihr Beratungsgespräch

Wie und wie oft muss Nailner® angewendet werden? Die Behandlung des befallenen Nagels bzw. der befallenen Nägel sollte vier Wochen lang zweimal täglich und danach einmal täglich, bis der gesunde Nagel komplett nachgewachsen ist, erfolgen. Zehennägel benötigen bis zu zwölf Monate, bis sie vollständig nachgewachsen sind. Wie viele Stifte, Sprays bzw. Pinsellösungen benötigt man für eine komplette Behandlung? Die Anzahl der benötigten stifte, sprays oder Pinsellösungen hängt von der Anzahl der zu

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behandelnden Nägel ab. Die Behandlungsdauer ist von der schwere des Nagelpilzes abhängig. Bei Zehennägeln kann dies bis zu einem Jahr dauern. ein Nailner® Nagelpilz Stift reicht durchschnittlich für eine komplette Behandlung eines infizierten Nagels. Mit dem Nailner® Nagelpilz spray können mit einem sprühstoß bis zu drei infizierte Nägel auf einmal behandelt werden. Nailner® Nagelpilz spray reicht für mehr als 100 Anwendungen und die Nailner® Nagelpilz Pinsellösung für rund 300 Anwendungen. Ist Nailner® für schwangere und stillende frauen geeignet? Die Inhaltsstoffe von Nailner® stellen für Frauen während der schwangerschaft oder der stillzeit

keine Gefahr dar. sollten jedoch trotzdem Bedenken auftreten, wird empfohlen, den Arzt aufzusuchen. Was kann man zur Vorbeugung von Nagelpilz tun? Nailner® kann einmal pro Woche als Vorbeugungsmaßnahme empfohlen werden. Um die Wahrscheinlichkeit eines Nagelpilzes zu vermindern, wird Folgendes geraten: • socken täglich wechseln • strümpfe und Handtücher bei 60 °C waschen • Füße, Zehen und Zehenzwischenräume nach dem Duschen mit einem separaten Handtuch gut abtrocknen • zu enge schuhe und schuhe mit geringer Atmungsaktivität vermeiden

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