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c linic um neuro p sy 5/ 2012 EUR 5.–

Depression

Vom Konsum zur Erkrankung

Therapie bei M. Parkinson

- Schizophrenie - Bipolare Erkrankung - Unipolare Depression* *als Zusatztherapie

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Kooperation mit der ÖGPB (www.oegpb.at) 37

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Glücksspiel

ID

P.b.b. Verlagspostamt 1120 Wien, Zulassungsnummer: GZ 02Z032080 M

Therapeutisches Drug Monitoring

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Zeldox® First-line-Therapie bei Schizophrenie & bipolaren Störungen

Nahrung

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optimale Dosierung (80-160 mg /Tag)*

= höhere Effektivität Gewichtsneutral Kein Einfluss auf Cholesterinund Triglyzeridspiegel Geringe Sedierung** designflavor.net

Fachkurzinformation siehe Seite 66

*Nähere Informationen zur Dosierung entnehmen Sie der Fachinformation; **1.) Rajiv Tandon MD. Safety and Tolerability: How do newer generation „Atypical“ Antipsychotics compare?; Psychiatric Quaterly, 2002, S297-311

ZEL-014-11/1/03.10.2011

Pfizer Corporation Austria Ges.m.b.H. www.pfizer.at


editorial | editorial board

Liebe Leserinnen, liebe Leser!

Wissenschaftlicher Herausgeber S. Kasper (Wien) Wissenschaftlicher Beirat H. Aschauer (Wien) M. Bach (Steyr) C. Baumgartner (Wien) F. Böhmer (Wien) H. Budka (Wien) C. Butterfield-Meissl (Wien) R. Danzinger (Graz) F. Fazekas (Graz) M. Feucht (Wien) R. Frey (Wien) C. Geretsegger (Salzburg) W. Grisold (Wien) C. Haring (Hall) M. Haushofer (Wien) M. Kalousek (Wien) H. P. Kapfhammer (Graz) C. Klier (Wien) A. Konstantinidis (Wien) P. König (Rankweil) W. Kristoferitsch (Wien) R. Lanzenberger (Wien) M. Lehofer (Graz) S. Lentner (Wien) M. Letmaier (Graz) J. Marksteiner (Klagenfurt) M. Musalek (Wien) A. Naderi-Heiden (Wien) L. Pezawas (Wien) W. Poewe (Innsbruck) A. Pritz (Wien) G. Ransmayr (Linz) H. Rittmannsberger (Linz) G. Sachs (Linz) B. Saletu (Wien) A. Saria (Innsbruck) H. Schubert (Hall) B. Sperner-Unterweger (Innsbruck) T. Stompe (Wien) J. Tauscher (USA), D. Volc (Wien) A. Walter (Wien), J. Wancata (Wien) E. Windhager (Wels) D. Winkler (Wien) E. Winkler-Pjrek (Wien) W. Wolf (Wien) M. Wrobel (Wien) R. Zöchling (Ybbs) 5/12 CC

In den vergangenen Jahrzehnten wurden bedeutsame Fortschritte in der Neuropsychopharmakologie gemacht. Zurzeit hat man jedoch den Eindruck, dass sich ein Stillstand eingestellt hat. Bei den wissenschaftlichen Tagungen wird diskutiert, dass sowohl neue molekulare als auch sogenannte klinische „Targets“ untersucht werden sollen und dass insgesamt bei der „Clinical Neuroscience“ eine neue Forschungskultur wünschenswert wäre. Während man früher vorwiegend auf der Suche nach spezifischen genetischen Markern einzelner Erkrankungen Ausschau hielt, weiß man heute, dass die klinisch getroffenen Entitäten wie Depression, Schizophrenie, Panikstörung etc. eine große Überschneidung bei den verschiedenen genetischen Charakteristika aufweisen. Neue molekulare „Targets“ sollen daher den Gesamtbereich psychiatrischer Erkrankungen betreffen und dabei herausfiltern, welche PatientInnen aufgrund welcher molekularer Charakteristika für die eine oder die andere Medikamentengruppe besser geeignet sind. Dies würde z.B. bedeuten, dass auch Entwicklungsprogramme nicht mehr nach klinischen Einheiten durchgeführt werden, sondern nach sogenannten biologischen Einheiten, in dem Sinne, dass PatientInnen mit einem S-Allel des Serotonintransporters typisiert und dann mit der einen oder der anderen Substanz im Vergleich zu Plazebo untersucht werden. Unter klinischen Gesichtspunkten ist bedeutsam, dass die klinische Diagnose einer Depression, sowohl die depressive Verstimmung als auch die Anhedonie, die sozialen Ängste, suizidale Gedanken und Gedächtnisstörungen mit einschließen, um nur die wesentlichsten Symptome zu nennen. Hinsichtlich der Therapie weiß man jedoch, dass all diese verschiedenen Zielsymptome auch einer unterschiedlichen Behandlung bedürfen, was sich im klinischen Alltag meist in einer Polypharmazie niederschlägt. In Zukunft sollten eventuell auch, genau wie es in anderen Bereichen der Medizin üblich ist, einzelne Zielsymptome spezifisch durch pharmakologische Behandlungsprogramme untersucht werden. Dass sich verschiedene mit dem Gesundheitswesen befasste Gruppierungen an einer Standardisierung und Integration beteiligen sollen, ist eher eine Zukunftsvision. Es ist zurzeit schwer vorstellbar, dass sich Universitäten, Industrie, staatliche Einrichtungen und Stiftungen sowohl hinsichtlich der erhobenen Daten als auch der genetischen Parameter einigen, diese sogar austauschen, da z.B. Patentrechte, die finanzielle Ausgangslage oder das Investment bei der Entwicklung verschiedener Programme nicht ausreichend gelöst sind. Zurzeit ist es so, dass über 95 Prozent der Kosten bei der Entwicklung einer Substanz von der Industrie selbst getragen wird und dass staatliche Einrichtungen, insbesondere in Europa, durch eine zum Teil verständliche Preispolitik bzw. Unsicherheiten beim Patentschutz die Entwicklung von neuen Therapieprinzipien verhindern. Ein partnerschaftliches Zusammenarbeiten dieser genannten Einrichtungen wäre wünschenswert im Sinne der Fortentwicklung notwendiger Medikamente im Bereich der Neuropsychopharmakologie.

O. Univ.-Prof. Dr. h.c. mult. Dr. Siegfried Kasper, für die Österr. Gesellschaft für Neuropsychopharmakologie und Biologische Psychiatrie (ÖGPB)

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Pathologisches Glücksspiel Vom Konsum zur Erkrankung

DFP-thema

aktuell

Therapeutisches Drug Monitoring

Blutspiegel-geleitete Pharmakotherapie ist in der Psychiatrie seit vielen Jahren verfügbar. Dennoch sind Kenntnisse über das Potenzial von TDM als Instrument der individualisierten Psychopharmakotherapie immer noch gering, und wegen der Kosten sind Ärzte zurückhaltend. Doch im Vergleich zu den Kosten, die durch eine lange Krankheitsdauer durch schlecht eingestellten Blutspiegel verursacht werden, sind die Kosten gering. Richtig und sinnvoll angewandt, kann es wesentlich dazu beitragen, die Psychopharmakotherapie effizient und sicher zu gestalten.

8 Glücksspiel

Glücksspiel ist keine Männerdomäne mehr. Immer mehr Frauen erliegen dessen Attraktivität. Insgesamt ist die Prävalenz für pathologisches Glücksspiel als Einzeldiagnose aber als gering einzuschätzen; Komorbidität gehört zum Regelfall.

12 Im Porträt

Landes-Nervenklinik Wagner-Jauregg, Linz: Modernes Zentrum für Neuromedizin

13 Im Porträt

Gailtal-Klinik Hermagor: Lebensqualität als oberstes Ziel

Impressum Verleger, Eigentümer und Herausgeber: Medizin Medien Austria GmbH DVR-Nr: 4007613 Verlagsanschrift: 1120 Wien, Grünbergstraße 15/Stiege 1, Tel.: 01/546 00-0, Fax: DW 50 612, Alleinige Gesellschafterin der Medizin Medien Austria GmbH ist die Süddeutscher Verlag Hüthig GmbH. Gesellschafter der Süddeutscher Verlag Hüthig GmbH sind die Süddeutscher Verlag GmbH mit 91,98%, Herr Holger Hüthig mit 7,02%, Frau Ruth Hüthig mit 0,45%, Frau Beatrice Hüthig mit 0,28% und Herr Sebastian Hüthig mit 0,28%; Unternehmensgegenstand: Herausgabe, Verlag, Druck und Vertrieb von Zeitungen und Zeitschriften sowie sonstigen periodischen Druckschriften Grundsätze und Ziele: Fortbildungs- und Informationsmedium für alle niedergelassenen Allgemeinmediziner, Fachärzte für Psychiatrie, Neurologie, Gynäkologie, Kinderheilkunde sowie Krankenhauspsychologen und die Mitglieder der ÖGPB Geschäftsführung: Thomas Zembacher Chefredaktion: DI Monika Tenze-Kunit, MAS, DW 612, E-Mail: tenze-kunit@clinicum.at Art Direction: Karl J. Kuba Layout&DTP: Sonja Vetters Redaktionsleitung Print: Bettina Kammerer Verlagsleitung/Ressort Medizin Medien Verkauf: Reinhard Rosenberger Verkaufsleitung/Fachbereich: Martina Osterbauer, 0676/88 460 231, E-Mail: osterbauer@medizin-medien.at Anzeigenberatung/-verkauf: Mag. Sabine Zussner, 0676/88 460 233, E-Mail: zussner@medizin-medien.at Anzeigensekretariat: Sylvia Saurer, DW 512, E-Mail: saurer@medizin-medien.at Lektorat: Karl Heinz Javorsky Druck: Friedrich VDV, 4020 Linz Erscheinungsweise: Sechsmal jährlich Auflage: 11.500 Einzelpreis: EUR 5,– Die mit l gekennzeichneten Beiträge enthalten Informationen, für deren Abdruck von den dort genannten Firmen Druckkostenbeiträge geleistet werden. Es handelt sich somit um entgeltliche Beiträge im Sinne §26 Mediengesetz. Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (Fotokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert oder unter Verwendung elektronischer Systeme gespeichert, verarbeitet, vervielfältigt, verwertet oder verbreitet werden. Ausschließlich zum Zweck der besseren Lesbarkeit wird auf die unterschiedliche geschlechtsspezifische Schreibweise verzichtet. Die gewählte männliche Form ist in diesem Sinne geschlechtsneutral zu verstehen.

Dieser Ausgabe liegt ein Sonderheft der Firma Gerot Lannach bei. › Rückfragen richten Sie bitte per Mail an: marketing@gl-pharma.at

Ihr österreichischer Partner in der Epilepsiebehandlung. Fachkurzinformation siehe Seite 65


inhalt 5/2012 30

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Depression und M. Parkinson

Das Will-Rogers-Phänomen

fortbildung psy

fortbildung neuro

Gemeinsame Pathophysiologie

16 Therapeutisches Drug Monitoring

38 Multiple Sklerose

26 Spitzenforschung im Fokus

42 Kongressbericht DGN

TDM liefert pharmakokinetische Informationen und ist in vielen Situationen für die individuelle Therapieoptimierung nützlich.

Hirnalterung: Der Frankfurter Wissenschafter Prof. Dr. Walter E. Müller schildert die psychopathologischen Zusammenhänge und Forschungsbemühungen hinsichtlich einer verbesserten Therapie.

28 Unerwünschte Arzneimittelwirkung Stottern, induziert durch Psychopharmaka

30 Depression bei Morbus Parkinson

Neben Komorbiditäten gibt es zwischen M. Parkinson und Depression pathophysiologische Gemeinsamkeiten.

33 Buprenorphin

Sucht im Alter ist eine oftmals unterschätzte Herausforderung.

34 Quetiapin XR

Fotos: Photodisc, sarra22/fotolia.com

Augmentation: effiziente Strategie bei Depression

Cover: spanteldotru/i-stockphoto

und die Multiple Sklerose

Das Krankheitsbild der Multiplen Sklerose scheint sich zu wandeln – entweder tatsächlich und/oder durch ein statistisches Epiphänomen, das Will-Rogers-Phänomen. Beim Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie wurde über „Grenzen und Ziele der Neurologie“ diskutiert.

48 Kongressbericht: DACH-Tagung

Die DACH-Tagung im Burgenland rückte aktuelle Entwicklungen bei Diagnose und Therapie von Epilepsien in den Blickpunkt.

52 Perampanel

Neue Strategie gegen die Übererregung

54 Eslicarbazepinacetat

Weniger Anfälle bei besserer Verträglichkeit

55 Rasagilin

Besserung und Stabilisierung bei fortgeschrittener Parkinson-Erkrankung

56 Levodopa/Carbidopa/Entacapon Umstellung bei „Wearing-off“ im motorischen und nicht motorischen Bereich

57 Everolimus

Tuberöse Sklerose – eine Krankheit mit vielen Gesichtern im Kindesalter

58 Fingolimod

rubriken 3 7, 15, 37 36, 63 64 66 67

Editorial News Literatur Produkte & Aktionen Termine Recht in der Praxis

Multiple Sklerose: Frühe Atrophie des Gehirns behandeln

60 Teriflunomid und Alemtuzumab

Multiple Sklerose: große Erwartungen in neue Therapieoptionen

61 Interferon beta-1a

Kognitive Leistungen bei Multipler Sklerose erhalten

Das Medium für Psychiatrie und Neurologie in Kooperation mit der ÖGPB


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1x täglich schnell zur Zieldosis

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01/09.2012

Fachkurzinformation siehe Seite 65

Wirksam in der Akutsymptomatik und in der Rückfallprävention4

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Quellen: 1 WVZ 10/2012, Vergleich Quetialan® XR 50 mg 30 Stk. Pkg. (Privatverkaufspreis) mit Seroquel XR® 50 mg 30 Stk. Pkg. (Kassenpreis) 2 Meulien D et al. Hum Psychopharmacol. 2010;25:103-15 3 Saini SD et al. Am J Manag Care. 2009;15(6):e22-33. 4 in den Indikationen Schizophrenie und bipolare Erkrankung *Grüne Box (ab 1.10.2012): 200 mg, 300 mg, 400 mg


aktuell | neuropsy Salzburg, Wien

Seelische Gesundheit

Foto: AprilAnderton/istockphoto

Psychisch krank, nächste Generation Einige zehntausend Kinder und Jugendliche sind in Österreich bedroht, psychische Leiden allein deshalb zu entwickeln, weil schon ein Elternteil krank ist. Prävention und Hilfe für die Betroffenen fehlen oft, hieß es bei einem Symposium der Klinischen Abteilung für Sozialpsychiatrie in Wien. Denn belastet, „vergessen“ – das sind in Österreich offenbar viele Kinder, die in Familien aufwachsen, in denen ein oder beide Elternteile zum Beispiel an Depressionen, Psychosen (Schizophrenie) oder bipolaren Störungen (manisch-depressiv) leiden. Im Rahmen des Symposiums wurde auch eine Studie aus Salzburg vorgestellt: An der Universitätsklinik in Salzburg fiel den Ärzten vor einigen Jahren auf, wie viele Kinder mit ihren Eltern in die Klinik kamen – um Hilfe für die Eltern zu suchen. Über ein halbes Jahr hinweg teilten sie daher an alle Patienten, deren Partner und Kinder Fragebögen aus, um deren Situation zu erforschen. Die Studie mit 142 Patienten, 153 Partnern und 257 Kindern im Durchschnittsalter von rund zehn Jahren brachte folgende Zahlen ans Tageslicht: Etwas mehr als die Hälfte der Patienten war verheiratet, nur die Hälfte erwerbstätig. Im Durchschnitt hatten sie 2,2 Kinder (1,7 unter 18 Jahre). Die Salzburger Psychiaterin Dr. Renate Stellig-Schöler: „16 Prozent der Partner waren selbst psychisch krank.“ Das bedeutete noch mehr Belastung für die Kinder. Bei der Befragung der Eltern stellte sich für den Zustand der Kinder Erschreckendes heraus: 91 der 257 Kinder oder 38,4 Prozent wurden von einem Elternteil als „auffällig“ bezeichnet. Mehr als 60 Prozent hatten mehr als eine Auffälligkeit. 34 hatten Lernschwierigkeiten, je 41 emotionale Probleme bzw. waren sozial auffällig. Auf der anderen Seite gab es nur einen kleinen Teil von Kindern bzw. Familien, 5/12 CC

die wirklich Hilfe bekamen. Die Expertin: „23 Prozent hatten Kontakt mit psychiatrischen Einrichtungen gehabt, 16 Prozent bekamen Hilfe.“ Chronische psychiatrische Erkrankungen (Dauer über zehn Jahre) und solche Erkrankungen bei beiden Elternteilen ließen den Anteil der auffälligen Kinder auf bis zu 50 bis 60 Prozent hinaufschnellen. Besonders litten offenbar Kinder im Alter zwischen acht und zehn Jahren sowie Jugendliche über 14. Die Salzburger Experten versuchten, aufgrund dieser Daten den Kreis der potenziell Betroffenen in ihrem Bundesland abzuschätzen: Sie kamen auf rund 6.000 Kinder in Salzburg allein, die ein solches Risiko haben. In Österreich sind es somit sicher einige Zehntausend – mit einem hohen Erkrankungsrisiko, weil auch schon ihre Eltern psychisch krank sind. Stellig-Schöler: „Eine psychische Erkrankung eines Elternteils bedeutet das zwei- bis vierfache Risiko für Auffälligkeiten bei den Kindern.“ Notwendig wären unterstützende und aktive Hilfsangebote für Familien mit psychisch Kranken. Betroffene Eltern bzw. Elternteile und ihre Kinder sollten in Beratungs- und unterstützenden Gesprächen lernen können, mit dem Problem umzugehen. Besonders wichtig: Die Kinder sollten in dem Bewusstsein aufwachsen, dass sie nicht an der psychischen Erkrankung ihrer Mutter oder ihres Vaters „schuld“ sind, dass die Krankheiten behandelbar sind – und sich auch wieder bessern. Hier gibt es in Österreich nur wenige spezialisierte Hilfsangebote. In Finnland hingegen hat man wegen der Depressionen als echtes Volksleiden alle Fachkräfte (Gesundheits- und Sozialbereich, Anm.) für den Umgang mit solchen Familien geschult.

Die anlässlich des Tages der psychischen Gesundheit am 10. Oktober veröffentlichte Studie „Seelische Gesundheit in Österreich“ zeigt die Versorgungslücken des österreichischen Gesundheitssystems erneut auf. Die Ergebnisse der Studie, die von der Integrated Consulting Group in Kooperation mit dem Bundesministerium für Arbeit, Soziales und Konsumentenschutz und der Pensionsversichungsanstalt PVA durchgeführt wurde, zeigen in einem Ländervergleich sehr deutlich, welchen Aufholbedarf Österreich im Bereich der psychischen Versorgung im Vergleich mit Ländern wie Italien, Deutschland, Finnland, Schweden, Dänemark und Norwegen hat. Obwohl ein Anstieg der Erkrankungen prognostiziert wird, weise Österreich im Vergleich zu den anderen Ländern zersplitterte, zentralisierte Strukturen auf, die durch einen Mangel an Fachärzten für Psychiatrie gekennzeichnet seien und Betroffene in Schwerpunktspitälern isolieren. Die Studie fasst weiter zusammen, dass psychische Erkrankungen laut dem World Economic Forum ihre Kosten bis zum Jahr 2030 weltweit mehr als verdoppeln werden und damit die Kosten von Erkrankungen wie Krebs und Diabetes um ein Vielfaches übersteigen. Produktivitätsverluste, hohe Arbeitslosenraten bei den Betroffenen und häufigere und längere Krankenstände sind weitere Auswirkungen dieser Entwicklung. www.innenwelt.at/presse

Schlaganfall Ein sehr gutes Zeugnis stellt der Rechnungshof dem Programm „Integrierte Versorgung Schlaganfall“ aus, das von der OÖGKK und dem Land OÖ im Auftrag des oö. Gesundheitsfonds betrieben wird. „Durch das oberösterreichische Reformpoolprojekt konnten deutliche Verbesserungen in der Schlaganfallversorgung erreicht werden“, heißt es in einem kürzlich veröffentlichten Bericht des Rechnungshofes.

Bunte Ärzte Weißer Mantel, leger mit Poloshirt oder lieber lustig: Das Outfit von Ärzten im Spital lässt Kinder bis zu sechs Jahren unbeeindruckt, ältere Kinder und Jugendliche bevorzugen jedoch einen bunten, lustigen Dresscode bei ihren behandelnden Spitalsärzten. Und dieser Auftritt führt weder bei den jungen Patienten noch deren Eltern zu einem Vertrauensverlust, wie eine Studie der Medizinischen Universität Graz am LKH Leoben-Eisenerz belegt.

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(Pathologisches) Glücksspiel

Vom Konsum zur Glücksspiel ist keine Männerdomäne mehr. Immer mehr Frauen erliegen dessen Attraktivität. Insgesamt ist die Prävalenz für Pathologisches Glücksspiel aber als Einzeldiagnose als gering einzuschätzen; Komorbidität gehört zum Regelfall. Von MMag. Malgorzata Zanki

y Die Attraktivität des Glücksspiels hat eine lange Geschichte, fast so lang wie die Geschichte der Menschheit. Glücksspiele gibt es nach heutigem Stand der Wissenschaft schon seit ca. 3000 v. Chr. Es ist also eine Aktivität, die eine urmenschliche Leidenschaft oder Bedürfnis darstellt. Das Glücksspiel ist eine Unterhaltung mit innewohnenden Ambivalenzen. Es löst starke Gefühle von gegensätzlicher Qualität aus, von Euphorie bis zu tiefster Verzweiflung. Es beschert große Gewinne und existenzvernichtende Niederlagen. Es ist ein Schaukelspiel der Gefühle mit einer Spannbreite von himmelhoch jauchzend bis zu Tode betrübt. Das Glücksspiel, wie keine andere Unterhaltungsform, polarisiert und spaltet. Je nach kulturpolitischen und gesellschaftlichen Entwicklungen und ihnen angepassten gesetzlichen Rahmenbedingungen pendelt es seit Jahrhunderten zwischen der Illegalität und Verruchtheit einerseits und legalisierter Verfügbarkeit andererseits. Der Glücksspielmarkt befindet sich im Spannungsfeld zwischen verschiedenen Interessengruppen beginnend mit Glücksspielindustrie über Politik bis zu wachsendem Therapieangebot und Forschungsbedarf. Das facettenreiche Thema Glücksspiel bildet einen explosiven Zündstoff in Diskussionen zwischen den Vertretern einzelner Interessengruppen, in denen oft die Argumentation mehr emotional als lösungsorientiert und auf wissenschaftlicher Evidenz basierend verläuft.

Feminisierung und Demokratisierung Insbesondere in den letzten drei Dekaden hat die Gestaltung der Freizeit stark an Interesse gewonnen, so dass man von der heutigen Gesellschaft als einer Unterhaltungsgesellschaft sprechen kann. Besonders gefragt sind Unterhaltungsformen, die in Verbindung mit einem gewissen wahrnehmbaren Risikogefühl ein Kickerlebnis bereiten. Dieser Entwicklung passen sich immer neue kreative Freizeitangebote, die z.B. trendige Sportarten lancieren. In diesen Rahmen menschlicher Bedürfnisse passt auch das Glücksspiel, das heutzutage in vielfältiger Form angeboten wird und praktisch überall und rund um die Uhr (wenn man Online-Angebote berücksichtigt) für Spieler verfügbar und zugänglich ist. Historisch gesehen war das Glücksspiel eine Domäne der Männer. Mit Legalisierung und Expansion des Glücksspie-

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les in vielen Ländern hat sich das Profil der spielenden Population geändert. Die Glücksspielwerbung richtet sich vermehrt an Frauen. Aktuell (national und international) nehmen annähernd so viele Frauen wie Männer an Glücksspielen teil. Man spricht mittlerweile von Feminisierung (Productivity Commission 1999) und von Demokratisierung des Glücksspiels (Welte et al., 2002). Als gut abgesicherte soziodemografische Risikofaktoren für die Entwicklung des pathologischen Spielverhaltens gelten männliches Geschlecht, junges Alter und Migrationshintergrund (Meyer et al., 2011; Sassen et al., 2011).

Diagnostik Sowohl in DSM-IV als auch in ICD-10 wird das Pathologische Glücksspielen (PG) unter Störungen der Impulskontrolle eingeordnet. Die diagnostischen Kriterien des DSMIV orientieren sich aber unübersehbar an denen der substanzgebundenen Störungen. Zu den Kernsymptomen gehören starke Eingenommenheit vom Glücksspiel, Toleranzentwicklung, Kontrollverlust und Entzugserscheinungen beim Versuch, das Spiel einzuschränken oder aufzugeben. Der Spieler jagt den Verlusten nach (Chasing) und leidet unter negativen Folgen seines Spielverhaltens, die seine soziale und finanzielle Situation gefährden, zu Beschaffungskriminalität führen und seinen psychischen Zustand beeinträchtigen. Differenzialdiagnostisch wird die Diagnose für pathologisches Glücksspiel dann ausgeschlossen, wenn es lediglich ein Symptom einer anderen Störung darstellt, d.h. bei exzessivem Spielen manischer Patienten; bei Personen mit soziopathischer Persönlichkeit und bei exzessiv spielenden Personen, die ihr Verhalten selbsttätig einschränken, sobald es zu negativen Auswirkungen führt. Die in wissenschaftlichen evidenzbasierten Diskussionen angestrebte Reklassifikation des PG als Verhaltenssucht wird mit dessen Aufnahme in die Kategorie „Addiction and Related Disorders“ im DSM-V realisiert. Ab Mai 2013 wird PG als „disordered gambling“ diagnostiziert, eine entsprechende Aktualisierung im ICD-11 wird etwas mehr Zeit in Anspruch nehmen. PG scheint als eine Einzeldiagnose ein äußerst seltenes Phänomen zu sein, und das Vorkommen von Komorbiditäten (auch mehrfachen) gehört zum Regelfall (95,5 Prozent PG mit psychischer Komorbidität in deutscher PAGECC 5/12


Erkrankung Studie, Rumpf et al., 2011). PG ist dem integrativen biopsychosozialen Erklärungsmodell nach (Blaszczynski und Nower, 2002) als eine Konsequenz einer zugrunde liegenden psychischen Störung oder zugrunde liegender Probleme zu verstehen. Sie stellt ein erfolgloser Copingversuch dar, mit Depression, Angst, psychischem Schmerz, Stress, Schuldgefühlen oder negativen Lebenserfahrungen umzugehen. Aufgrund der hohen Komorbidität wäre es vielleicht legitimer, von Spielsucht als einem komorbiden Phänomen zu sprechen.

Prävalenz PG liegt in der europäischen erwachsenen Bevölkerung bei etwa 0,5 Prozent vor und stellt damit ein statistisch seltenes Ereignis dar. Bei sehr kleinen Prävalenzwerten haben bereits geringe Verletzungen in der Repräsentativität der Stichprobe erhebliche Verfälschungen zur Folge. In Österreich wurde 2010 eine Glücksspielstudie durchgeführt (Kalke et al., 2011). Die Stichprobenausschöpfung mit etwa 31 Prozent ist als sehr gering einzustufen. In der Studie geht man von 0,66 Prozent pathologischen Spielern aus (0,4 Prozent Frauen und 0,9 Prozent Männer). Bei der erreichten Stichprobengröße von 6.000 Personen erhalten 40 Personen die Diagnose PG. Die Verletzung der Repräsentativität der Grundgesamtheit und die geringe Ausschöpfung der Stichprobe können zwar durch Gewichtungsverfahren in Hinblick auf repräsentative Merkmale der Bevölkerung statistisch ausgeglichen werden, das Risiko verzerrter Ergebnisse besteht aber weiterhin. Bei Bevölkerungsumfragen zur quantitativen Abschätzung einer statistisch sehr geringen Problematik wie PG wäre von Vorteil, mehrere Studien in kurzer Zeit durchzuführen, um daraus im Sinne eines Mittelwertes eine realistische Abschätzung der Problematik treffen zu können. So wurden z.B. in Deutschland zwischen 2006 und 2011 acht repräsentative Bevölkerungsumfragen durchgeführt, die es heute erlauben, einen relativ verlässlichen Schätzwert für Deutschland abzugeben. Des Weiteren wäre es notwendig, im Studiendesign einen kombinierten Ansatz von Bevölkerungsumfragen und klinischen Interviews vorzusehen, um die in telefonischen oder schriftlichen Umfragen gefundenen auffälligen Personen zusätzlich durch klinisch erfahrene Fachleute zu untersuchen, mit dem Ziel, die Diagnose differenzialdiagnostisch abzusichern und die zusätzliche hohe Komorbidität und die Ätiologie der Störung zu erfassen.

Unterscheidungsmerkmale Die Grundelemente, aus denen ein komplexes Gefüge der Glücksspielsucht entsteht, sind das Spiel, das 5/12 CC

Glück, das Geld und das spielende Individuum mit seinen Motiven und Bedürfnissen. Das Spiel des Kindes ist ein wichtiger Entwicklungsschritt. Es erlaubt, die Welt zu erproben und zu begreifen. Das Spiel bietet auch ein Entkommen in die eigene Fantasiewelt, wo schmerzende Erfahrungen und negative Emotionen verarbeitet werden können. Das sind Erfahrungen, die jeder Mensch in seiner Entwicklung mit dem Spiel macht. Im Unterschied zu dem Spiel des Kindes, das sein Ziel in sich selber hat, bedarf das Glücksspiel eines äußeren Anreizes. Der Spielende erhofft sich, einen höheren Wert als eingesetzt zu bekommen, und dabei geht er ein gewisses Risiko ein, seinen Werteinsatz zu verlieren. Im Glücksspiel als eine Freizeitaktivität suchen die meisten Spielenden Spaß und Unterhaltung. Das Spiel vermittelt eine angenehme Stimmung. Man kann sich auch spielend messen (z.B. in strategischen Spielformen, sogenannten „Face to face“-Spielen wie Poker) und spielend ein anderer sein als im realen Leben, was selbstwertdienlich sein kann. Man kann sich spielend entspannen. Die Gefühlszustände süchtiger Spieler sind von einer anderen Qualität. Sie schwanken zwischen Hoffnung und Verzweiflung, Illusion und Enttäuschung, bis sie dann ganz taub werden. Die High-Gefühle können nicht mehr erzeugt werden.

Vielfältige Faktoren Es gibt vielfältige individuums-, umgebungs- und glücksspielbezogene Faktoren, die im Zusammenhang mit fehlangepassten Spielverhalten stehen. Das Gefährdungspotenzial einer Spielform variiert in Abhängigkeit von ihren spezifischen Strukturmerkmalen. Von Glücksspielen mit rascher Spielabfolge geht eine relativ hohe Suchtgefahr aus. Durch das Spiel an Geldspielautomaten kann das Auftauchen von negativen Stimmungen systematisch verhindert werden. Die Realität des Spielers ist auf eine „ca. Zwei-Sekunden-Welt“ reduziert, so lange dauert eine Runde im Durchschnitt. Es gibt hier gar keinen Zeitraum, um über etwas nachzudenken. Das Glücksspiel macht eine Flucht vor der belastenden Lebensführung, vor Ängsten und depressiven Gedanken möglich. Die Popularität des Glücksspiels könnte mit dem fundamentalen Aspekt des Lebens im Zusammenhang stehen: seine Unvorhersehbarkeit. Das zufällige Spielergebnis bringt Überraschung. Die kurze Zeitspanne der Ungewissheit, die in der nächsten Sekunde bekannt wird, wird als erregend erlebt. Und wenn das Spielresultat an Geld geknüpft wird, dann entstehen gleich Träume von einem besseren problemlosen Leben. Keine andere Sucht kann eine neue und total andere Lebensperspektive eröffnen, wie es mit einer Dosis vom Glück möglich erscheint. Der Problemspieler vertraut dem Glück, das ihn von allen seinen psychischen und sozialen Problemen erlöst. Das Glücksspiel bietet ihm eine illusionäre Entlastung von der Selbstverantwortung für eine aktive Lösung eigener Probleme. Beim Glücksspiel spielt das Geld mindestens zu Beginn der Glücksspielkarriere eine zentrale Rolle. Es wird als Mittel zum Gewinnen eingesetzt. Man erhofft sich, schnell und bequem zu viel Geld zu kommen. Bei süchtigen Spielern ist es anders. Das

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Internetsucht im Vormarsch Die Spielsucht kann sich auch entwickeln, wenn weder Geld noch Glück mitspielen. Es reichen dazu das Spiel und ein Individuum, das seiner belastenden Realität zu entfliehen versucht, in der er/sie keine lebenswerte Perspektive findet. Die Internetsucht/Computersucht ist bereits mehr verbreitet als das PG. Sie betrifft ca. drei Prozent der Bevölkerung. Für Spielsüchtige aus den virtuellen Welten schwinden Entwurfsmöglichkeiten in der realen Welt. Auch Glücksspiele sind im Internet zeitlich und örtlich unbegrenzt verfügbar und ihre Nutzung unkontrolliert. Eine effektive Umsetzung des Spielerschutzes im Online-Bereich bildet eine wahre und dringliche Herausforderung für die Politik. y Glücksspiel im Spannungsfeld der Interessen, Interdisziplinäres Symposium, Wien, 4.10.12

MMag. Malgorzata Zanki Klinische und Gesundheitspsychologin, Suchtforschung und Suchttherapie, Wien

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Therapeutische Implikationen Die Mehrzahl der Erwachsenen hat im Laufe des Lebens ihr Glück im Spiel versucht. Einer Minderheit der Bevölkerung bereitet die Teilnahme am Spiel psychische, soziale als auch finanzielle Probleme, und dieser Gruppe der Betroffenen gilt es, besondere Schutz- als auch Betreuungsmaßnahmen zukommen zu lassen. Von Mag. Dr. Birgit Köchl und Univ.-Prof. Dr. Gabriele Fischer

Psychiatrische Diagnosestellung und Differenzialdiagnostik sind komplex und orientieren sich hauptsächlich an beobachtbaren Symptomen des Pathologischen Glücksspiels, um in Folge optimale Behandlungsstrategien anzuwenden. In der Literatur belegen vielzählige Untersuchungen, dass psychiatrische Komorbiditäten sehr häufig mit Pathologischem Glücksspiel einhergehen und sowohl Entstehung als auch Aufrechterhaltung der Erkrankung wesentlich mitbeeinflussen (Zanki & Fischer, 2009) und dann nicht mehr der primären Diagnose „Pathologisches Glücksspiel“ zugeordnet werden können. Häufige Komorbiditäten werden durch zahlreiche Studien belegt (Dickson-Gillespie et al., 2008; Volberg, 1994; Volberg et al., 2001; Petry, 2004). Die Prävalenzdaten schwanken je nach Untersuchungskollektiv: Substanzgebundene Suchterkrankungen (≤60 Prozent), Persönlichkeitsstörungen (18–93 Prozent), affektive Störungen (21–75 Prozent) und Angststörungen (9–38 Prozent; Grüsser & Albrecht, 2007; Grüsser & Thalemann, 2006). Männer zeigen eher externalisierende Symptome, wie aggressive oder dissoziale Verhaltensweisen, Frauen eher internalisierende Symptome, wie Ängste, Traurigkeit, Schuld- und Schamgefühle. Männer sind auch eher bereit, Beratungsstellen aufzusuchen, bei Frauen zeigt sich aber neben dem sogenannten „Telescoping-Effekt“ auch, dass sie schwerer das Ziel der Abstinenz erreichen und ein höheres Rückfallsrisiko haben (Metz & Fischer, 2010). Studienteilnehmer sind im Allgemeinen überwiegend männlich, was die Gefahr mit sich bringt, dass der Bedarf an frauenorientierten Interventionen unterschätzt wird (Lynch et al., 2002). Komorbiditäten müssen in der Therapie unbedingt erkannt, beachtet und mitbehandelt werden (Petry et al., 2005). Therapie: Die Hälfte der Betroffenen schätzen sich für fähig ein, sich selbst zu helfen (Crisp et al., 2000), und es finden nur sieben bis zwölf Prozent der Spieler den Weg in die Therapie, wobei mehr Männer als Frauen betroffen sind (Slutske, 2006; Potenza et al., 2001). Genderspezifische Behandlungs- und Forschungsansätze, unter Berücksichtigung von Geschlechterstereotypen und -rollen sollten beachtet werden, um Suchtent-

wicklung und Suchterkrankungen frauen- und männerspezifisch umfassend betrachten beziehungsweise adäquate Hilfestellungen anbieten zu können (Fischer, 2010). Um bestehende Therapiekriterien und -standards zu verbessern, soll der biologische und psychosozial bestimmende Faktor „Geschlecht“ in der Entstehung und im Verlauf beobachtet werden (Zanki et al., 2010). Die genaue anamnestische und explorative Auseinandersetzung mit der individuellen biografischen Situation ist ebenfalls unerlässlich. Therapeutische Interventionen, nach Stand der aktuellen evidenzbasierten Forschung, sind psychologische Interventionen, wie die kognitive Verhaltenstherapie, Gruppen- und familientherapeutische Sitzungen, psychoedukative Interventionen sowie vor allem im Rahmen der motivierenden Gesprächsführung behaviorale und kognitive Ansätze (Miller & Rollnick, 2009). Empirische Studien belegen die Wirksamkeit der Methode der Motivationalen Gesprächsführung mit dem Ziel der intrinsischen Verhaltensänderung durch Explorieren und der Auflösung von Ambivalenzen (Larimer et al., 2011). Selbsthilfeansätze sind zusätzlich zu kognitiv-behavioralen und modalen Ansätzen empfehlenswert. Medikamentöse Interventionen mit Antidepressiva, Opioidantagonisten und Mood Stabilizern zeigen ebenfalls Erfolge. Die Wirksamkeit psychopharmakologischer Behandlungen ist vor allem für Stimmungsstabilisierer, gefolgt von Psychostimulantien und Serotonin-Wiederaufnahmehemmern belegt. Viele Studien zu Medikamenten sind nicht replizierbar, während andere eine geringe Kohorte haben. Gegenwärtig sind Untersuchungen zur Medikation Nalmefene am vielversprechendsten (Grant et al., 2012), einem Andidepressivum mit symptomatischer Wirksamkeit, da häufig eine Komorbidität mit Depressionen vorliegt. Ausblick: Die Ergebnisse sprechen für eine Kombination aus psychologischen Methoden, Selbsthilfe und der Applikation von stimmungsstabilisierenden und -stimulierenden Medikamenten zur Behandlung des Pathologischen Glücksspiels. Multiprofessionelle, gendersensitive Zugänge sind notwendig, da sich Komorbiditäten und auch Präferenzen nach der Art des Spiels geschlechtsspezifisch unterscheiden, so bevorzugen Männer eher strategische, Frauen aber nicht strategische Spiele, sodass zielgruppenspezifisch zielführende Interventionen eingesetzt werden müssen. Literatur bei den Autorinnen

Univ.-Prof. Dr. Gabriele Fischer, Mag. Dr. Birgit Köchl Zentrum für Public Health, Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Wien

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Fotos: Privat

Geld wird gar nicht mehr eingesetzt, um Geld zu gewinnen. Es hat einzig den Zweck, in der „Zwei-Sekunden-Welt“ weiter verbleiben zu können. Es erlaubt seinen Rückzug aus der realen bedrückenden Welt. Beim Spielsüchtigen gibt es nur noch das Spielen, alle anderen Dimensionen der Existenz werden völlig ausgeklammert. Er vernachlässigt sein Aussehen und seine menschlichen Grundbedürfnisse wie Schlafen und Essen. Der Spieler lässt sich von unmittelbaren Impulsen leiten, er handelt als ein Sklave seiner eigenen Sucht. Ein Spielsüchtiger beschreibt seinen Gefühlszustand mit folgenden Worten: „Ich habe an nichts Interesse. Ich bin ganz leer. Und diese fürchterlichen, unnötigen, kaputten Stimmungen möchte ich wegbringen, aber wie? Mein ganzer Gedankengang Spiel …“ Wenn alle psychischen Abwehrstrategien wie Verdrängen und Verleugnen nicht mehr helfen, um von sich selbst zu entkommen, dann findet man eine illusionäre Erleichterung von realen Bedürfnissen in einer Ersatzbefriedigung, welche eine Suchtaktivität wie das Glücksspielen und/oder ein Konsum von Suchtmitteln wie Alkohol ist. Sie allesamt helfen, die Wahrnehmung zu betäuben.


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bei unipolarer Depression

Antidepressivum plus Seroquel XR® ID 2559 03/2011 Fachkurzinformation siehe Seite: 66

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AstraZeneca NEUROSCIENCE 1) Bauer M et al. J Clin Psychiatry 2009; 70 (4): 540–549 2) El-Khalili N et al. Int J Neuropsychopharmacol 2010; 13 (7): 917–32 3) Bauer, M. et al. J Affect Disord 2010; 127: 19–30

extended release tablets 50 mg, 200 mg, 300 mg & 400 mg


Neurologie, Landes-Nervenklinik Wagner-Jauregg, Linz

Modernes Zentrum für Neuromedizin Unter ihrem neuen Leiter Prim. Dr. Joachim von Oertzen, FRCP, Honorary Senior Lecturer (SGUL), soll die Neurologische Abteilung des Wagner-Jauregg-Krankenhauses weiter als Exzellenzzentrum ausgebaut werden – eine ihrer Stärken ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit. Von Mag. Christina Lechner

Interdisziplinarität Auch aus der bisherigen Erfahrung beschreibt der neue Leiter die funktionierende interdisziplinäre Zusammenarbeit als ein Charakteristikum des Hauses; bereits beim gemeinsamen neuromedizinischen Ambulanzzentrum nimmt sie ihren Ausgang: „Hier werden neurochirurgische und neurologische Patienten genauso behandelt wie Schmerzpatienten“, erklärt von Oertzen. Entstanden ist die Kooperation zunächst aus praktischen

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Gründen, denn immerhin kommt ein Gutteil der Patienten ohne genaue Zuweisung bzw. Terminvereinbarung. „Die Zusammenarbeit mündet letztlich in einer sinnvollen Triage und effektiven Zuteilung zu den jeweiligen Spezialisten“, sagt von Oertzen. Genauso spiegelt sich die fächerübergreifende Zusammenarbeit in der Nachsorge wider: „Hier gibt es eine gemeinsam geführte Station für die neurologisch-neurochirurgische Akutnachsorge mit 16 Betten, wovon jeweils acht für neurochirurgische und neurologische Patienten zur Verfügung stehen“, berichtet von Oertzen. Behandelt werden hier Patienten nach einem Schädel-Hirn-Traum, nach schweren neurochirurgischen Eingriffen oder einem Schlaganfall so lange, bis sie einer externen Rehabilitationseinrichtung zugeführt werden können. Die Neurologie bietet mit der 2001 gegründeten Stroke-Unit zudem eine stationäre Sondereinrichtung zur Versorgung von Patienten nach einem akuten Schlaganfall. Eine Besonderheit auf diesem Gebiet ist die intravasale Thrombektomie: „Im deutschsprachigen Raum ist unsere Abteilung ein führendes Zentrum – mehr als 80 derartige Eingriffe werden pro Jahr durchgeführt“, sagt von Oertzen. Bei dieser Technik wird – anders als bei der medikamentös durchgeführten Lysetherapie – der Thrombus mittels

eines Katheters unter angiographischer Kontrolle aus dem betroffenen Gefäß entfernt und dadurch die Ischämiezeit so kurz als möglich gehalten. Voraussetzung für die Anwendung der modernen Minimalinvasionstechnik ist wiederum die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit: Ein spezialisiertes Team aus Neuroradiologen, Neurologn und Anästhesisten ist dazu rund um die Uhr in Bereitschaft: „Ohne das hohe persönliche Engagement der einzelnen Kollegen wäre dies logistisch gar nicht möglich“, betont von Oertzen. Eine weitere Kernkompetenz der Abteilung ist die Epilepsie-Einheit mit der Möglichkeit des Video-EEG-Monitorings zur genauen Abklärung therapierefraktärer Patienten bis hin zur Epilepsiechirurgie. Als Epilepsiespezialist möchte von Oertzen die Abteilung auch auf diesem Gebiet künftig als „Center of Excellence“ weiter ausbauen. Optimale Voraussetzungen dafür bieten laut von Oertzen neben der modernen Ausstattung von der Neuronuklearmedizin bis hin zur Neuroradiologie und Neurochirurgie die Atmosphäre sowie das Engagement im Team der Abteilung. y

Abteilungsleiter: Prim. Dr. Joachim von Oertzen, FRCP, Honorary Senior Lecturer (SGUL) Leiterin des Pflegedienstes: Maria Scharrer Betten: 84 plus acht Tagesklinik Gesamtzahl der Beschäftigten: rund 200, davon 30 Ärzte, 42 MTDs und 110 Pflegepersonen Web: www.wagner-jauregg.at

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Fotos: Gespag

y Weit über die Landesgrenzen Oberösterreichs bekannt ist die Expertise der Landes-Nervenklinik Wagner-Jauregg auf dem Gebiet der Psychiatrie (vgl. Porträt in CliniCum neuropsy 6/2011) und in der Neuromedizin. So bildete im Jahr 1969 die Eingliederung der neurochirurgischen und neurologischen Abteilung des Krankenhauses Bad Ischl einen Wendepunkt in der mittlerweile beinahe 150-jährigen Geschichte des Hauses. Unter Prim. Univ.-Prof. Dr. Franz Aichner, der die neurologische Abteilung bis Anfang 2012 leitete, entwickelte sich das Haus zur einer „Spezialklinik auf höchstem medizinischem Niveau mit High-Tech-Ausstattung und renommierten Experten bzw. Fachabteilungen“, berichtet dazu der Spitalsträger Gespag. 2003 übersiedelte die neurologische Abteilung in den vom Architekturbüro Holzbauer geplanten Neubau. Der exzellente Ruf der Abteilung und die vorhandene Expertise bzw. die enge Kooperation mit Neurochirurgie oder Neuroradiologie gaben auch für Prim. Dr. Joachim von Oertzen den Ausschlag dafür, sich nach seiner Ausbildung bzw. Tätigkeit am Universitätsklinikum Bonn sowie am St. George’s Hospital und der St. George’s University of London um die Position des Abteilungsleiters zu bewerben, die er seit Anfang Mai innehat.


Gailtal-Klinik Hermagor

Lebensqualität als oberstes Ziel

Fotos: Gailtalklinik Hermagor

Der von Sigmund Freud stammende Leitgedanke der Gailtal-Klinik: „Lieben und Arbeiten“ steht für das Bestreben des Teams, Patienten in der neurologischen Rehabilitation mit Einfühlungsvermögen auf ein weiteres, sinnerfülltes Leben vorzubereiten. Von Mag. Christina Lechner y Die Gailtal-Klinik in Hermagor ist Kärntens Kompetenz-Zentrum für Neurologische Rehabilitation. Ihr Grundstein wurde 1956 als „Wiederherstellungsanstalt für Körperbehinderte“ gelegt. Infolge dreier großer Kinderlähmungsepidemien gab es in ganz Österreich Kinder, die einer Rehabilitation bedurften und die Möglichkeit dafür in Hermagor fanden. Wiederholungsaufenthalte in den Ferien erfreuten sich bei den Kindern großer Beliebtheit. Etwa 20 Jahre später wurden überwiegend Kinder mit zerebralen Bewegungsstörungen behandelt, und darüber hinaus wurde in der „Landes-Sonderkrankenanstalt Hermagor“ ein kleines Departement für Unfallchirurgie eingerichtet. 1988 wurde die erste Abteilung für Neurologische Rehabilitation Österreichs im Umfang von 56 Betten installiert. Nach der Schließung des Departements für Unfallchirurgie 2005 standen 84 Betten in der jetzt „Gailtal-Klinik“ genannten Sonderkrankenanstalt für die Neurologische Rehabilitation zur Verfügung. Durch den Ausbau und Zubau wurde das Haus 2007 auf eine Bettenkapazität von 140 erweitert. „Patientinnen und Patienten, die zu uns kommen, stehen vor einer der größten Herausforderungen ihres Lebens: Sie wurden durch Erkrankungen wie einen Schlaganfall oder Schädel-Hirn-Trauma aus ihrer Normalität gerissen und finden sich damit in einer immens schwierigen Situation“, sagt Prim. Dr. Manfred Freimüller, 5/12 CC

Ärztlicher Leiter der Gailtal-Klinik. Auch Patienten mit Multipler Sklerose oder Parkinson-Syndrom kommen zur Rehabilitation nach Hermagor, wo das interdisziplinäre Team ein individuell abgestimmtes Therapieund Rehabilitationsprogramm bietet.

Zielvereinbarungen Zielvereinbarungen mit den Patienten orientieren sich an der „International Classification of Functioning, Disability and Health“ der WHO. „Bei uns gibt es kein fixes Schlaganfall- oder MSProgramm, das Angebot richtet sich nach der individuellen Situation, wobei auch die Persönlichkeit des Patienten und seine Lebensumstände berücksichtigt werden“, erklärt Freimüller. Darüber hinaus wird ein Bergbau-

Ärztlicher Leiter: Prim. Dr. Manfred Freimüller Leiterin des Pflegedienstes: Doris Kazianka-Diensthuber, MAS Betten: 140 Gesamtzahl der Beschäftigten: 224 (Vollzeitäquivalente), davon 14 Ärzte, 120 Pflegekräfte sowie 57 Therapeuten und 4 Psychologen Motto: „Lieben und Arbeiten“ (S. Freud) Webseite: www.gailtal-klinik.at

er aus einem Kärntner Tal anders auf die Zeit nach der Rehabilitation vorzubereiten sein als ein im städtischen Umfeld beheimateter Patient. Gemeinsam werden individuelle Ziele gesteckt und Vereinbarungen über das weitere Vorgehen getroffen. Gearbeitet wird in der Gailtal-Klinik interdisziplinär, wie Freimüller betont, und es werden überwiegend Einzeltherapien angeboten. Zudem gibt es roboterunterstützte Therapien und Hippotherapie. Neben Physio- und Ergotherapie gehören Logopädie, neuropsychologisches Training, die individuelle psychologische Betreuung und die Orthoptik zum Angebot. Auch auf die Rekreation – im Unterschied zu einem oft unfreiwilligen Überangebot an „Freizeit“ für die Patienten – wird Wert gelegt. Eine Probeküche und zwei Probewohnungen stehen zur Vorbereitung für die Selbstständigkeit im Alltag zur Verfügung. Erläutert werden die einzelnen Therapieangebote in einer liebevoll und übersichtlich gestalteten Patientenbroschüre ebenso wie in einer „Zimmermappe“, die weitere Orientierung über Therapien und Einrichtungen gibt. Dass das Konzept stimmt, zeigen nicht zuletzt Dankschreiben von Patienten. Das Motto der Gailtal-Klinik veranschaulicht laut Freimüller am treffendsten die Beziehung der Mitarbeiter zu den Patienten: „Ihnen gilt unser voller Arbeitseinsatz und unsere Zuneigung.“ Arbeiten und Lieben bezieht sich zudem auf die zu erreichenden Ziele der Rehabilitation: Überlieferungen zufolge wollte Sigmund Freud damit ausdrücken, dass Menschen in guter psychischer Gesundheit fähig sind, zu lieben und zu arbeiten. y

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fortbildung | psy Positronenemissionstomographie

ADHS

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Serotonin Transporter Binding Potential

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Wirkung von Antidepressiva messbar Mithilfe der bildgebenden Positronenemissionstomographie (PET) des Gehirns lässt sich die Wirkung von einer Gruppe Antidepressiva, den SerotoninWiederaufnahmehemmern (SSRI), messbar machen. Das ist das Ergebnis einer Studie, die nun im renommierten Journal „NeuroImage“ erschienen ist. Die Arbeit wurde unter der Leitung von o. Univ.Prof. Dr. h.c. mult. Dr. Siegfried Kasper an der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie in Zusammenarbeit mit der Universitätsklinik für Nuklearmedizin verfasst. „Uns ist es erstmals gelungen, einen Zusammenhang zwischen dem klinischen Ansprechen auf eine serotonerge Medikation bei Patienten mit Depression und dem Serotonintransporter im Hirnstammbereich und anderen Gehirnregionen zu zeigen“, erklärt Kasper. Mit PET konnte die Dichte des Serotonintransporters, der Ziel-Bindungs-Stelle von SSRIs, in bestimmten Kerngebieten des Hirnstammes, den sogenannten Raphe-Kernen, quantifiziert werden.

Die Patienten mit Depression wurden in der Studie vor und nach der Behandlung mit SSRIs untersucht. Es konnte gezeigt werden, dass die Wirksamkeit der Therapie einige Wochen nach Therapiebeginn mit bereits vor Therapie bestimmten quantitativen Werten des Serotonintransporters zusammenhing. Voraussetzung für diese neuen Forschungsergebnisse waren die Entwicklung von neuen Auswertestrategien der PET-Daten im Team um Assoc.-Prof. PD Dr. Rupert Lanzenberger und die Synthese eines hochspezifischen und -selektiven Radioliganden im Team um Assoc.-Prof. Dr. Wolfgang Wadsak und Doz.-Prof. Mag. Dr. Markus Mitterhauser. Mit der PET-Methode könne man, so Kasper, die Belegung des Serotonintransporters durch SSRIs in verschiedenen Gehirnregionen der Patienten quantifizieren: „Das ist ein wichtiger Schritt in Richtung einer individualisierten Therapie, der weit über die Messung von Plasmakonzentrationen hinausgeht.“

Alkoholabhängigkeit

Fotos: Assoc.-Prof. PD Dr. Rupert Lanzenberger, PhotoDisc

Stark verkürzte Lebenserwartung Alkoholabhängige Menschen haben eine um 20 Jahre geringere Lebenserwartung. Laut Studie (Alcoholism: Clinical & Experimental Research, 2012) von deutschen Forschern sterben trinkende Frauen durchschnittlich mit 60 Jahren, Männer mit 58 Jahren. „Keiner der verstorbenen Alkoholabhängigen hatte das durchschnittliche Lebensalter von 82 Jahren für Frauen und 77 Jahren für Männer erreicht“, sagte der Leiter der Studie, der Greifswalder Epidemiologe Prof. Dr. Ulrich John. „Uns hat überrascht, dass die Alkoholabhängigkeit im Vergleich zum Rauchen besonders stark zu einer Lebenszeitverkürzung beizutragen scheint.“ Die Experten hatten im Jahr 1996 die Gesundheitsda5/12 CC

ten von 4.070 über die Einwohnermeldeämter zufällig ausgewählten Einwohnern Lübecks und 46 umliegender Gemeinden gesammelt und ausgewertet. Von ihnen waren 153 als alkoholabhängig diagnostiziert worden. Davon konnten 149 (119 Männer und 30 Frauen) über 14 Jahre beobachtet werden. Verglichen mit der jeweils gleichaltrigen Normalbevölkerung war die Sterberate von Alkoholikerinnen um das 4,6-Fache erhöht, von männlichen Alkoholikern um das 1,9-Fache. Woran die Betroffenen genau starben, wurde allerdings nicht untersucht. „Wir gehen aber davon aus, dass die Alkoholabhängigkeit die dominierende Erkrankung war“, sagte John.

Es gibt einen Zusammenhang zwischen ADHS, Schwangerschaftsdiabetes und Armut. Diesen bereits vor wenigen Monaten veröffentlichten Befund haben Mediziner aus Würzburg und Dresden bestätigt (Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine). Sie haben dafür die Daten von mehr als 13.000 Kindern und Jugendlichen ausgewertet. Kinder aus armen Familien tragen ein erhöhtes Risiko, eine Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung ADHS zu entwickeln. Darüber hinaus steigt das Risiko auch dann, wenn ihre Mütter einen Schwangerschaftsdiabetes entwickeln. Dieses Ergebnis haben USamerikanische Wissenschaftler Anfang des Jahres publiziert. Für ihre Studie hatten sie 212 Kinder im Alter von drei bis vier Jahren und danach noch einmal im Alter von sechs Jahren getestet. Allerdings stießen die deutschen Wissenschaftler in ihrer Untersuchung auf weitere Zusammenhänge: Demnach sinkt das Risiko für Kinder, an ADHS zu erkranken, möglicherweise, wenn sie ausreichend lange gestillt werden. Raucht ihre Mutter hingegen während der Schwangerschaft, nimmt das Risiko zu. Es steigt auch, wenn bei den Kindern um den Geburtstermin herum gesundheitliche Probleme aufgetaucht sind.

Hypochondrie Bereits nach drei speziellen therapeutischen Sitzungen verbessert sich die Lebenssituation von Menschen erheblich, die unter der Angst leiden, eine ernsthafte Krankheit zu haben. Das zeigen Auswertungen einer Studie, die zurzeit an der Goethe-Universität läuft und über die der Frankfurter Psychologe Dr. Florian Weck und Mitautoren in der Fachzeitschrift „Cognitive Therapy and Research“ berichten. Zwei unterschiedliche Behandlungsansätze, die in der Studie verglichen wurden, zeigen ähnlich gute Resultate: In der Konfrontationstherapie geht es eher um die Auseinandersetzung mit den Ängsten; dagegen ist die kognitive Therapie stärker darauf ausgerichtet, die Bewertung von körperlichen Symptomen und das häufig überschätzte eigene Risiko für Krankheiten zu verändern. Interessant ist der schnelle therapeutische Erfolg. So zeigt sich infolge der Strategien, die die Patienten in der Therapie erlernten, eine bedeutsame Abnahme von krankheitsbezogenen Ängsten bereits nach den ersten drei therapeutischen Sitzungen.

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Therapeutisches Drug Monitoring

Effiziente und sichere Psychopharmakotherapie Therapeutisches Drug Monitoring liefert pharmakokinetische Informationen und ist in vielen Situationen für die individuelle Therapieoptimierung nützlich. Richtig und sinnvoll angewandt, kann es wesentlich dazu beitragen, die Psychopharmakotherapie effizient und sicher zu gestalten. Von Univ.-Prof. Dr. Christoph Hiemke und Univ.-Prof. DI Dr. Alois Saria

Fallbeispiel Ein 61-jähriger Patient mit einer unipolaren Depression und essenzieller Hypertonie ist wegen seiner Depression seit Monaten arbeitsunfähig. Der Bluthochdruck ist mit Bisoprolol, Amlodipin und Irbesartan gut eingestellt. Problematisch gestaltet sich die Pharmakotherapie der Depression. Behandlungsversuche mit Antidepressiva aus verschiedenen Klassen, zuletzt Venlafaxin und Doxepin, werden jeweils wegen Unverträglichkeit abgebrochen. Unter den noradrenerg wirksamen Antidepressiva kommt es zu ausgeprägter Müdigkeit, Kopfschmerzen, Benommenheit, Schwindel und Schlafstörungen. Es erfolgt eine Umstellung auf Escitalopram. Der selektive Serotonin-Wiederaufnahmehem-

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Dies sind allerdings keine Methoden für die Steuerung der medikamentösen Therapie im Alltag. Im Alltag leicht machbar ist die Messung der Medikamentenkonzentrationen im Blut, die sogenannten Blutspiegel oder Plasmakonzentrationen (synonym zu gebrauchen). Blutspiegel korrelieren unter Steady-state-Bedingungen sehr gut mit Konzentrationen im Gehirn. Blutspiegel-geleitete Pharmakotherapie, d.h. therapeutisches Drug Monitoring (TDM), ist in der Psychiatrie seit vielen Jahren verfügbar. Für Lithium, trizyklische Antidepressiva, Clozapin und eine Reihe von typischen Antipsychotika ist TDM etabliert. Und zunehmend wird es für neuere Antidepressiva und Antipsychotika angewandt. TDM ist in erster Linie ein Instrument für die individualisierte Psychopharmakotherapie, besonders für Problempatienten,

mer (SSRI) wird gut vertragen, aber es zeigt sich unter der Höchstdosis von 20mg keine Besserung. Eine – auf Veranlassung des Patienten, eines Laborarztes – vorgenommene Messung des Escitalopram-Spiegels im Blut ergibt einen Wert unter 10ng/ml, also unterhalb des therapeutischen Referenzbereichs von 15 bis 80ng/ml. Blutspiegel-geleitet wird die Dosis auf 60 bis 120mg gesteigert. Kardiale Probleme treten dabei nicht auf. Unter der Dosis von 120mg, die sechsfach höher ist als die Maximaldosis, entwickelt der Patient therapeutisch wirksame Escitalopram-Konzentrationen zwischen 39 und 50ng/ml. Es kommt zu einer Remission. Der Patient kann nach Monaten Arbeitsunfähigkeit bei einer Erhaltungsdosis von 80mg pro Tag wieder seiner Tätigkeit als Laborarzt nachgehen.

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Foto: spanteldotru/i-stockphoto

y Von Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim, der sich selbst Paracelsus nannte, in der Schweiz im Jahre 1493 geboren wurde, in Wien sein medizinisches Examen ablegte und nach seinem Wirken als Arzt an verschiedensten Orten in Europa im Jahre 1541 in Salzburg starb, stammt der für die Pharmakologie fundamentale Satz: „All Ding sind Gift, allein die Dosis macht das Gift.“ Heute, gut 500 Jahre später, wissen wir es genauer, dass nämlich die Konzentration am Wirkort Effektivität, Verträglichkeit und Toxizität eines Medikamentes bestimmt. Wirkort für Psychopharmaka ist das Gehirn. Mit modernen Bildgebungsverfahren ist es möglich, die Konzentration von einigen Psychopharmaka im Gehirn und die Besetzung von Wirkstrukturen am Patienten zu messen.


bei denen die Standarddosis nicht den erwünschten Erfolg bringt (siehe auch Kasten Fallbeispiel). TDM wird im ambulanten Bereich und beim Einsatz von neuen Antidepressiva für die Optimierung der Pharmakotherapie nur mit Zurückhaltung genutzt. Die Blutspiegelmessung konnte klären, dass der beschriebene Patient (Kasten) unter der Höchstdosis von Escitalopram keine therapeutisch wirksamen Konzentrationen des Antidepressivums aufgebaut hat. Er war ein ultraschneller Metabolisierer des Cytochrom-P450-(CYP)-Isoenzyms CYP2C19, des Schlüsselenzyms für den Abbau von Escitalopram zu N-Desmethylescitalopram. Kenntnisse über das Potenzial von TDM als Instrument der individualisierten Psychopharmakotherapie sind immer noch beschränkt, und auch wegen der Kosten ist man zurückhaltend, eine Blutspiegelmessung anzufordern. Eine Blutspiegelmessung kostet zwischen 20 und 150 Euro, ein hoher Betrag für eine Laboruntersuchung, aber ein geringer im Vergleich zu den Kosten, die bei dem im Kasten geschilderten Patienten durch die lange Krankheitsdauer verursacht wurden.

Pharmakologische Gründe für TDM Tierexperimentelle Untersuchungen zeigen, dass Blutspiegel von Psychopharmaka mit Konzentrationen im Gehirn korrelieren, viel besser als die Dosis. Noch relevanter sind Befunde aus der Positronenemissionstomographie (PET) an Patienten, die mit Antidepressiva oder Antipsychotika behandelt wurden. Mit selektiven Radioliganden für Dopaminrezeptoren oder Serotonintransporter lässt sich in vivo die Besetzung der für die Wirkung von Antipsychotika oder Antidepressiva bedeutsamen molekularen Strukturen darstellen. In Abhängigkeit von den Blutspiegeln antidopaminerg wirksamer Antipsychotika bzw. Serotonin-selektiver Antidepressiva findet man eine sättigbare Blockierung der Zielstrukturen in Abhängigkeit von der Plasmakonzentration. Dies ist in Grafik 1 beispielhaft für Olanzapin und Paroxetin dargestellt. Mit der Dosis ist die Korrelation oft nur schwach. Die Anwendung von TDM in der Psychiatrie wird immer wieder kritisiert, weil kein Zusammenhang zwischen Konzentration und klinischer Wirkung nachgewiesen sei – fehlende Evidenz. Dies liegt unter anderem daran, weil für Grafik 1

Zusammenhang zwischen Konzentration und Wirkung Abhängigkeit der Besetzung von Wirkstrukturen und der klinischen Besserung von Plasmakonzentrationen des Antipsychotikums Olanzapin und des Antidepressivums Paroxetin. Es wurden Daten aus unterschiedlichen Untersuchungen zusammengeführt, woraus sich eine gute Übereinstimmung von Konzentration zu Besetzung der Zielstrukturen und Konzentration zu Wirkung ablesen lässt. Die grünen vertikalen Linien kennzeichnen die Grenzen der therapeutischen Referenzbereiche, und die roten Linien geben Konzentrationen an, die nicht überschritten werden sollten (Warnschwelle des Labors), um unerwünschte Arzneimittelwirkungen zu vermeiden. 100

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Paroxetin-Plasmakonzentration (ng/ml)

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Blutspiegel

Grafik 2

Steady-state-Plasmakonzentrationen von Psychopharmaka können bei gleicher Tagesdosis von Patient zu Patient sehr unterschiedlich sein; mögliche Ursachen für Konzentrationen über oder unterhalb des erwarteten Bereichs.

Plasmakonzentration

Konzentration über dem erwarteten Bereich • Poor metabolizer (PM) • Gehemmter Arzneimittelmetabolismus • Übercompliance

Erwarteter Bereich Konzentration unter dem erwarteten Bereich • Noncompliance • Ultra rapid metabolizer (UM) • Induzierter Arzneimittelmetabolismus

die Zulassung der Medikamente nicht gefordert wird, dass eine Konzentrationsabhängigkeit der Wirkung nachgewiesen werden muss. Wegen fehlender Evidenz, heißt es, mache es somit keinen Sinn, Blutspiegel für die Therapieoptimierung zu verwenden. Dies wurde auch für Olanzapin und Paroxetin geschlussfolgert. Den Hinweis auf nicht vorhandene Evidenz könnte man auch für fehlende Nachweise einer Beziehung zwischen Dosis und Wirkung von Psychopharmaka vortragen. Trotzdem zweifelt niemand daran, dass es plausibel ist, bei unzureichendem Ansprechen auf niedrige Dosen, die Dosis zu steigern oder sie beim Auftreten von Nebenwirkungen zu senken. Konsequenzen einer Dosisänderung ist eine Konzentrationsänderung. Neue Auswertungen publizierter Daten aus Zulassungsstudien zeigen bei einer Auswertung, die die Abhängigkeit der Responder-Rate von den Plasmakonzentrationen berechnet haben, für Olanzapin und Paroxetin einen Zusammenhang zwischen Konzentration und Wirkung (Grafik 1). Eine plausible Erklärung für die bessere Korrelation zwischen Rezeptorbesetzung bzw. Wirkung und Konzentration im Blut als die Dosis ist die individuell unterschiedliche Absorption und Elimination der Medikamente. Bei gleicher Dosis resultieren hochvariable Blutspiegel von Patient zu Patient. Dies gilt für alle Psychopharmaka. Mögliche Ursachen sind in Grafik 2 dargestellt. Da Blutspiegel mit Konzentrationen im Gehirn korrelieren, ist davon auszugehen, dass die Konzentrationen im Gehirn in mindestens gleicher Weise variieren wie im Blut. Welcher der in der Grafik benannten Gründe für die Variabilität zutreffend ist, lässt sich durch Messung der Blutspiegel aufklären.

Klinische Gründe für TDM Nach dem neuesten Konsensus (siehe Kasten Seite 22) wird TDM für folgende Neuropsychopharmaka für die Dosisfindung als „dringend empfohlen“ eingestuft, weil es gute Evidenz für die Nützlichkeit gibt: • Antidepressiva: Amitriptylin, Clomipramin, Imipramin, Nortriptylin • Antipsychotika: Amisulprid, Clozapin, Fluphenazin, Haloperidol, Olanzapin, Perazin, Perphenazin, Thioridazin • Stimmungsstabilisierer: Lithium • Antikonvulsiva: Phenobarbital, Phenytoin

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TDM sollte möglichst Bestandteil bei einer Therapie mit diesen Medikamenten sein. Bei Lithium ist TDM sogar obligat wegen seiner engen therapeutischen Breite. Bei weiteren 52 Arzneimitteln wird TDM als „empfohlen“ beurteilt. Darüber hinaus gibt es für alle Neuropsychopharmaka viele spezifische Fragen, die durch TDM geklärt werden können. Solche fallbezogene Indikationen für TDM sind die folgenden: • Überprüfung der Medikamenteneinnahme bei Verdacht auf mangelhafte Adhärenz • Kein/ungenügendes Ansprechen trotz adäquater Dosierung • Nebenwirkungen bei empfohlener Dosis • Unerwünschte Arzneimittelwirkung bei empfohlener Dosis • Kombinationstherapie mit Medikamenten mit bekanntem Interaktionspotenzial • Rückfallprävention in der Langzeittherapie • Rezidiv trotz guter Compliance und adäquater Dosierung • Genetische Besonderheiten im Metabolismus (genetischer Defekt, Genmultiplikation) • Pharmakokinetisch relevante Komorbidität • Patient im Kindes- oder Jugendalter • Schwangere oder stillende Patientin • Alte Patienten (>65 Jahre) • Patient mit verminderter Intelligenz • Forensische Fragestellung • Arzneimittelumstellung auf ein Generikum Viele Psychopharmaka müssen von den Patienten über Jahre eingenommen werden. Wie bei allen chronisch eingenommenen Medikamenten werden Empfehlungen zur Dosis oder zum Einnahmezeitpunkt oft nicht eingehalten. Bei Antipsychotika muss man davon ausgehen, dass nach zwölf Monaten nur die Hälfte der schizophrenen Patienten ihre verordneten Antipsychotika noch einnehmen. Bei affektiven Störungen liegt die Rate der Nichteinnahme bei Behandlung unipolarer oder bipolarer Störungen mit Antidepressiva im Mittel bei 40 Prozent. Besonders hoch ist die unzuverlässige Einnahme, wenn eine komorbide Abhängigkeitserkrankung besteht. Die Folge von Compliance-Problemen sind Rückfälle, die oft eine stationäre Wiederaufnahme erfordern und damit erhebliche Kosten erzeugen. TDM kann Auskunft geben über die Compliance. Daher ist die Überprüfung der Compliance eine wichtige Indikation für eine Blutspiegelmessung. Arzneimittelwechselwirkungen sind ein weiterer wichtiger Grund, TDM für die Pharmakotherapie zu nutzen. Die meisten stationären psychiatrischen Patienten nehmen mehr als ein Medikament ein, im Schnitt sind es drei bis vier Wirkstoffe. Mit zunehmendem Alter und zunehmender Komorbidität steigt die Zahl. Je mehr Medikamente zu gleicher Zeit eingenommen werden, desto größer ist das Risiko des Auftretens von Wechselwirkungen. Mit TDM können pharmakokinetische Arzneimittelwechselwirkungen überwacht werden. Für die meisten Psychopharmaka gibt es eine untere und obere Altersgrenze, häufig liegt sie bei 18 und 65 Jahren. Entsprechend sind Pharmakokinetik, Wirksamkeit und Verträglichkeit in Altersbereichen unter 18 oder über 65 Jahren nicht geprüft. Bei Kindern und Heranwachsenden und bei Alterspatienten fehlen daher oft entsprechende Daten. Trotzdem werden auch bei diesen Patienten die Medikamente eingesetzt. TDM ist eine Möglichkeit, die Anwendung in den unteren und oberen Altersgruppen zu CC 5/12


überwachen und pharmakokinetische Besonderheiten zu erkennen. Dies ist auch in der Kinder– und Jugendpsychiatrie erkannt worden. Es gibt eine Initiative, die den Einsatz von Psychopharmaka durch TDM begleitet und damit verbunden klinische Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit erhebt (www.tdm-kjp.de). Bei Alterspatienten besteht das besondere Problem, dass sie häufig an somatischen Erkrankungen leiden oder internistische Medikamente einnehmen. Sie sind daher Risikopatienten, bei denen gehäuft mit pharmakokinetischen Wechselwirkungen zu rechnen ist, die durch TDM überwacht werden können.

Referenzbereiche und Warnschwellen In aller Regel wird für die TDM-geleitete Dosisoptimierung eine Blutspiegelmessung unter Steady-state-Bedingungen vorgenommen. Eine Ausnahme ist eine Intoxikation. Steady state ist erreicht, wenn die Medikamentenaufnahme gleich der Medikamentenausscheidung ist. Dies ist nach wiederholter Medikamenteneinnahme nach vier Eliminationshalbwertszeiten zu 94 Prozent erreicht und nach fünf Eliminationshalbwertszeiten zu 97 Prozent. Für mehr als 90 Prozent aller Psychopharmaka ist bei regelmäßig eingenommener Erhaltungsdosis das Steady state innerhalb von einer Woche erreicht. Die Dosis, die erforderlich ist, um eine angestrebte Steady-state-Konzentration eines Arzneimittels zu erreichen, kann berechnet werden, wenn Dosierungsintervall, Clearance und Bioverfügbarkeit für das Medikament bekannt sind. Für jedes Arzneimittel stehen solche Daten zur Verfügung, da sie bei der Beantragung der Zulassung vorgelegt werden müssen. Sie stammen meist aus pharmakokinetischen Studien an gesunden Probanden oder Patienten, die mit fixen Dosen behandelt wurden. Daraus kann ein „dosisbezogener Referenzbereich“ abgeleitet werden, mit dem sich unabhängig von der klinischen Wirkung die Plausibilität der gemessenen Wirkstoffkonzentration prüfen lässt, der für ein Arzneimittel bei einer bestimmten Dosis im Blut zu erwarten ist. Der in den Leitlinien mitgeteilte „dosisbezogene Referenzbereich“, der in den Tabellen auf den Seiten 20 und 21 für Antidepressiva und Antipsyychotika dargestellt ist, entspricht dem Mittelwert plus/minus einer Standardabweichung. Das heißt, 68 Prozent der Normalpopulation liegen in diesem Erwartungsbereich. Um aus den Werten der Tabelle die zu erwartenden dosisbezogenen Referenzbereiche zu berechnen, müssen die angegebenen Werte mit der Dosis multipliziert werden. Wenn die gemessene Wirkstoffkonzentration vom Erwartungsbereich abweicht, wird dies als unplausibel angesehen. Dies ist ein Hinweis, dem nachgegangen werden sollte. Der „therapeutische Referenzbereich“ – früher „therapeutisches Fenster“ genannt – ist die wichtigste Zielgröße für die TDM-geleitete Pharmakotherapie. Er umfasst einen Konzentrationsbereich des/r pharmakologisch aktiven Wirkstoffs/e im Blut mit einer unteren Grenze, unterhalb derer eine durch das Medikament induzierte therapeutische Reaktion relativ unwahrscheinlich ist, und eine obere Grenze, ab der die Verträglichkeit abnimmt oder oberhalb derer es relativ unwahrscheinlich ist, dass eine therapeutische Verbesserung erreicht werden kann. Der therapeutische Referenzbereich ist ein orientierender, populationsbezogener Wert, der nicht für alle Patienten gütig sein muss. Für einzelne Patienten kann das optimale therapeutische Ansprechen bei einer Wirkstoffkonzentration außerhalb des therapeutischen Referenzberei5/12 CC

ches sein. Daher sollte letztendlich für jeden Patienten die individuelle optimale Konzentration identifiziert werden, bei der das Ansprechen auf die Psychopharmakotherapie am besten ist. Für viele alte Psychopharmaka besteht bei Plasmakonzentrationen oberhalb des Referenzbereiches ein erhöhtes Risiko für Toxizität. Bei den meisten neuen Psychopharmaka ist das Risiko einer Intoxikation erst bei sehr viel höheren Werten als die oberen Grenzwerte des therapeutischen Referenzbereiches gegeben. In den neuen Leitlinien wurde daher die obere Grenze des Referenzbereiches einer Plasmakonzentration so definiert, dass es oberhalb der Grenze unwahrscheinlich ist, dass die therapeutische Wirkung gesteigert werden kann, und zusätzlich eine „Warnschwelle für das Labor“ neu eingeführt (Tabelle). Die Warnschwellen entsprechen Medikamentenkonzentrationen oberhalb des empfohlenen Referenzbereiches, ab denen das Labor den behandelnden Arzt unverzüglich zu verständigen hat. Sie beruhen idealerweise auf Berichten über Intoleranz oder Vergiftungen, bei denen Wirkstoffkonzentrationen im Blut gemessen worden sind. Häufig fehlt eine solche Datenbasis. Dann wurde von der TDM-Gruppe eine Plasmakonzentration festgelegt, die zweifach höher als die obere Grenze des therapeutischen Referenzbereiches liegt. Die Meldung des Labors sollte zu einer Dosisreduktion führen, wenn der Patient Anzeichen von Intoleranz oder Toxizität zeigt. Wenn die hohe Wirkstoffkonzentration durch den Patienten toleriert wird und gleichzeitig bei Dosisreduktion die Gefahr der Symptomverschlechterung besteht, sollte die Dosis unverändert bleiben. Die klinische Entscheidung, insbesondere wenn die Dosis nicht geändert wird, muss in der Krankenakte dokumentiert werden. Grafik 3

Praktische Durchführung von TDM Prä-TDM: Indikation für TDM? – Verfügbarkeit eines Labors mit pharmakologischer Kompetenz? TDM-Anforderung Ausgefüllter Anforderungsschein: demografische Daten, Diagnose, Medikation, Besserung, unerwünschte Arzneimittelwirkung(en)

Verlaufskontrolle Eindosierung Dosisänderung Erhaltungstherapie zur Rückfallprävention

Spezifisches Problem Unzureichendes Ansprechen, Nebenwirkung bei therapeutischer Dosis, Arzneimittelwechselwirkungen, anderes Problem

Blutentnahme, Lagerung, Versand Steady state zurzeit minimaler Wirkspiegel (Talspiegel)

Laboruntersuchung Einsatz validierter Methoden (Linearität, Richtigkeit, Präzision, Sensitivität, Spezifität, Wiederfindung) Interne und externe Qualitätskontrollen

Mitteilung der Ergebnisse Konzentration des Arzneimittels (und Metabolits), Einheit, Referenzbereiche Interpretation/Kommentar

Therapieentscheidung Beibehaltung oder Änderung der Dosis bzw. Medikation

Weitere Überwachung der Pharmakotherapie Quelle: Hiemke et al., 2012

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Kosten und Nutzen von TDM Eine Blutspiegelbestimmung kostet, wenn sie kostendeckend durchgeführt wird, zwischen 20 und 140 Euro. Die effektiven Kosten sind abhängig vom benutzten analytischen System und von dessen Auslastung. Zur Kosteneffektivität von TDM in der Psychiatrie gibt es nur wenige Daten. Die erste Untersuchung wurde für Nortriptylin publiziert. Dabei wurde mit einer pharmakokinetischen Vorstudie nach Akutgabe von Nortriptylin die Enddosis von Nortriptylin berechnet. Patienten mit vorausberechneter Enddosis wurden aus der Klinik früher entlassen und konnten früher zu ihrer Arbeit zurückkehren als Patienten, die empirisch dosiert wurden. Eine schwedische Gruppe zeigte einen Einspareffekt durch TDM bei älteren Patienten, die mit selektiven SerotoninRückaufnahmehemmern behandelt wurden. TDM führte zu einer Dosisreduktion und damit zur Einsparung von Arzneimittelkosten. Untersuchungen von Ostad Haji und Mitarbeitern an stationären depressiven Patienten, die auf Citalopram eingestellt waren, ergaben, dass die Aufenthaltsdauer der Patienten 23 Tage kürzer war, wenn die Blutspiegel in der ersten Woche innerhalb des therapeutischen Referenzbereichs von 50 bis 110ng/ml lagen.

Auch wenn die Datenlage bei Weitem noch nicht ausreichend ist, so bietet TDM ganz offensichtlich ein großes Einsparpotenzial. Dies ist besonders bei Medikamenten in der Langzeitanwendung zu erwarten. Absetzen von Psychopharmaka ist eine häufige Ursache für einen Rückfall, der oft eine stationäre Behandlung erfordert. Durch Verhinderung von Krankenhausaufnahmen können erhebliche Kosten eingespart werden. TDM kann ein Rückfallrisiko identifizieren und damit stationäre Behandlungen verhindern. Dies wurde für Clozapin von Gaertner und Mitarbeitern eindrucksvoll nachgewiesen und durch Untersuchungen von Stiefenhofer und Mitarbeitern ebenfalls festgestellt. Ein Abfall oder eine hohe Variabilität der Blutspiegel waren mit einem hohen Rückfallrisiko verbunden. Ein einziger Rückfall, der einen vierwöchentlichen Krankenhausaufenthalt erfordert, erzeugt Kosten in Höhe von 7.000 Euro, ein Betrag, der ausreicht, um 150 bis 300 Blutspiegelmessungen durchzuführen.

Praktische Durchführung von TDM TDM beginnt mit der Anforderung und Blutentnahme am Patienten und endet mit der Dosisanpassung (Grafik 3). Wenn Blutspiegel von Psychopharmaka zur TherapieoptiTabelle 1

Referenzbereiche für optimale Plasmakonzentrationen von Antidepressiva und Warnschwellen für das Labor nach Konsensus-Leitlinien der TDM-Gruppe der AGNP Medikament und aktiver Metabolit Amitriptylin plus Nortriptylin Bupropion plus Hydroxybupropion Citalopram

Therapeutischer Referenzbereich (ng/ml) 80–200 225–1.500

Warnschwelle für das Labor* (ng/ml)

Dosis-bezogener Referenzbereich (ng/ml/mg)

300

0,93–1,75

2.000

0,06–1,68

50–110

220

1,02–1,51

Clomipramin plus Norclomipramin

230–450

450*

0,37–0,60

Desipramin

100–300

300

0,15–0,21

Doxepin plus Nordoxepin

50–150

300

0,18–0,27

Duloxetin

30–120

240

0,20–0,57

Escitalopram

15–80

160

0,58–1,54

Fluoxetin plus Norfluoxetin

120–500

1.000

0,60–0,83

Fluvoxamin

60–230

500

0,35–0,86

Imipramin plus Desipramin

175–300

300*

0,28–0,37

Maprotilin

75–130

220

0,32–1,10

Mianserin

15–70

140

0,11–0,25

Milnacipran

50–110

220

keine Daten

Mirtazapin

30–80

160

0,37–0,85

Moclobemid

300–1.000

Nortriptylin

70–170

2.000 300

keine Daten 0,31–1,16

Paroxetin

30–60

120

0,06–0,44

Reboxetin

60–350

700

12,55–31,10

Sertralin

10–150

Trazodon

700–1.000

Trimipramin Venlafaxin plus O-Desmethylvenlafaxin

150–300 100–400

300

0,3–0,71

1.200

6,72–9,47

600

0,23–0,31

800

0,45–0,93 1,12–2,20

Angegeben sind Plasmakonzentrationen im Steady state nach Erreichen der Zieldosis bzw. nach Dosisänderung zu Zeiten minimaler Spiegel. *Wenn im Labor Werte über der Warnschwelle gemessen werden, muss der behandelnde Arzt unverzüglich informiert werden.

20

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Quelle: Hiemke et al., 2011

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mierung gemessen werden, dann ist es wichtig, dass die praktische Durchführung korrekt abläuft. Retrospektive Analysen der Anwendung von TDM bei Antidepressiva oder Antipsychotika haben gezeigt, dass Fehler häufig sind. Dazu gehören unsinnige Anforderungen, Anforderungen zur falschen Zeit, z.B. vor Erreichen des Steady state, oder unplausible Therapieentscheidungen. Der ausgefüllte Anforderungsschein mit Angaben über alle verabreichten Medikamente und Dosen sowie Diagnose, Komorbidität, Behandlungsdauer, Alter, Geschlecht und Gründe für die Anforderung ist wichtig, um das Messergebnis interpretieren zu können. Bei TDM werden Talspiegel im Steady state gemessen. Blut sollte deshalb mindestens vier Halbwertszeiten nach Dosisanpassung und während der terminalen β-Eliminationsphase entnommen werden. Im klinischen Alltag hat sich die Blutentnahme eine Woche nach Erreichen einer stabilen täglichen Dosierung unmittelbar vor Einnahme der morgendlichen Medikation bewährt. Dann ist für die meisten Antidepressiva und Antipsychotika Steady state erreicht. Ausnahmen sind

Fluoxetin oder Aripiprazol mit langen Halbwertszeiten, Quetiapin oder Ziprasidon mit kurzen Halbwertszeiten. Bei ambulanten Patienten kann es schwierig sein, den Talspiegel zu bestimmen. Bei ihnen ist es für die Interpretation der Befunde wichtig, den letzten Einnahmezeitpunkt und den Zeitpunkt der Blutabnahme anzugeben. Bei Patienten unter Depotbehandlung sollte die Blutentnahme unmittelbar vor der nächsten Injektion erfolgen. Wenn unerwartete Nebenwirkungen auftreten, ist die Einstellung des Steady state in der Regel ohne Bedeutung. Dann sollte zum Zeitpunkt des Auftretens von Nebenwirkungen die Blutentnahme erfolgen. Das bevorzugte Untersuchungsmaterial ist Serum oder Plasma. Die meisten psychoaktiven Medikamente sind bei Raumtemperatur stabil. Wenn ein Versand der Proben nötig ist, kann dies ohne zusätzliche Kühlung erfolgen, wenn die Proben innerhalb von zwei Tagen im Labor vorliegen. Für die Analysen im Labor werden unterschiedliche Methoden benutzt, die von unterschiedlicher Qualität Tabelle 2

Referenzbereiche für optimale Plasmakonzentrationen von Antipsychotika und Warnschwellen für das Labor nach Konsensus-Leitlinien der TDM-Gruppe der AGNP Medikament und aktiver Metabolit

Therapeutischer Referenzbereich (ng/ml)

Warnschwelle für das Labor (ng/ml)

Amisulprid

100–320

640

Aripiprazol

150–500

Dosis-bezogener Referenzbereich (ng/ml/mg) 0,50–0,67

1.000

0,18–0,28

Asenapin

2–5

10

8,63–12,85

Benperidol

1–10

20

0,15–0,31

Bromperidol Chlorpromazin

12–15

30

0,09–0,19

30–300

800

0,05–0,07

Chlorprothixen

20–300

400

0,10–0,15

Clozapin

350–600

1.000

0,48–1,35 0,18–0,29

Fluphenazin

1–10

15

Flupentixol

0,5–5 (cis–Isomer)

15

0,18–0,95

Haloperidol

1–10

15

0,61–0,99

Levomepromazin

30–160

320

0,07–0,38

Melperon

30–100

150

0,14–0,28

Olanzapin

20–80

150

0,87–2,38

Paliperidon

20–60

120

1,99–6,31

Perazin

100–230

460

keine Daten

Perphenazin

0,6–2,4

5

Pimozid

0,11–0,28

15–20

20

0,64–16,53

Pipamperon

100–400

500

keine Daten

Quetiapin

100–500

1000

0,13–0,21

Risperidon plus 9-Hydroxyrisperidon

20–60

120

3,50–14,00 (aktive Fraktion)

Sertindol

50–100

200

1,16–5,22

1.000

0,35–0,52

Thioridazin

Sulpirid

100–200

400

0,42–1,03

Ziprasidon

50–200

400

1,05–1,36

Zotepin

10–150

300

0,07–1,49

4–50

100

0,13–0,35

Zuclopentixol

200–1.000

Angegeben sind Plasmakonzentrationen im Steady state nach Erreichen der Zieldosis bzw. nach Dosisänderung zu Zeiten minimaler Spiegel. Quelle: Hiemke et al., 2011

5/12 CC

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sind (Sensitivität, Robustheit gegenüber Störfaktoren wie Komedikation). Am weitesten verbreitet sind flüssigkeitschromatographische Methoden. Zunehmend kommt für die Detektion und Quantifizierung die Massenspektrometrie zum Einsatz. Das Verfahren ist aufwändig, aber heute in einem TDM-Labor mit breitem Analysespektrum unverzichtbar. Wenn Substanzen wie Fluspirilen, Fluphenazin, Haloperidol oder Asenapin gemessen werden, dann bedeutet dies die Erfassung niedriger Konzentrationen. Dazu sind massenspektrometrische Verfahren am besten geeignet. Die Qualität der Analysen muss durch interne und, wenn möglich, externe (Ringversuche) Kontrollen überwacht werden. Die befundeten Ergebnisse sollten dem Kliniker innerhalb angemessener Zeit zur Verfügung stehen, möglichst innerhalb von 48 Stunden. Kürzere Intervalle sind bei Intoxikationen nötig. Die Interpretation der Ergebnisse durch Experten und der adäquate Gebrauch der Information sind essenziell für einen größtmöglichen klinischen Nutzen von TDM. Der Arzt kann die Interpretation selbst vornehmen. Die neuen Leitlinien liefern umfassende Informationen. Der behandelnde Arzt ist allerdings häufig überfordert, wenn spezielle pharmakokinetische Fragen oder Interaktionsprobleme der Grund für die AnforHaben Sie Fragen zu dieser DFP-Literaturfortbildung? Über unser neues DFP-Forum http://mma.ac/dfp-tdm stehen die Autoren bis 3. Dezember 2012 für Fragen zur Verfügung. Eine Auswahl an Beiträgen wird als DFP-Nachlese in der kommenden Ausgabe von CliniCum neuropsy publiziert.

derung des Blutspiegels waren. Daher ist es vorteilhaft, ein Labor zu beauftragen, das entsprechende klinischpharmakologische Kompetenz besitzt. Bei Interpretation der Ergebnisse ist auch zu beachten, wie valide der Referenzblutspiegel ist, ob er eine Konzentration bei klinisch relevanter Dosis oder einen evaluierten therapeutischen Bereich darstellt. Für die klinische Entscheidung, ob die gewählte Medikation und Dosierung fortgeführt wird, ob eine Dosisanpassung notwendig ist oder ob ein Medikamentenwechsel vorgenommen wird, muss der Blutspiegelwert im Kontext mit Informationen über die klinische Entwicklung, Nebenwirkungen und die Dauer der Behandlung beurteilt werden. Denn es wird der Patient und nicht der Blutspiegel behandelt. y Literatur bei den Verfassern

Univ.-Prof. Dr. Christoph Hiemke Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Mainz, E-Mail: hiemke@uni-mainz.de Univ.-Prof. DI Dr. Alois Saria Abteilung für Experimentelle Psychiatrie, Innsbruck, E-Mail: alois.saria@i-med.ac.at

Lecture Board: Prim. Univ.-Doz. Dr. Christian Geretsegger, o. Univ.-Prof. Dr. h.c. mult. Dr. Siegfried Kasper, Doz. Dr. Michael Rainer Ärztlicher Fortbildungsanbieter: Österreichische Gesellschaft für Neuropsychopharmakologie und Biologische Psychiatrie

Die umfassend überarbeiteten Konsensus-Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft für Neuropsychopharmakolgie und Pharmakopsychiatrie beschreiben, was bei der Anwendung von TDM zu beachten ist, um maximalen Nutzen für die Therapie zu erzielen. Unwissenheit über den Nutzen von TDM und Fehler bei der Anwendung waren vor gut zehn Jahren Anlass für die TDM-Gruppe der Arbeitsgemeinschaft für Neuropsychopharmakologie und Pharmakopsychiatrie (AGNP), Konsensus-Leitlinien zu verfassen, die den aktuellen Stand des Wissens und des Nutzens von TDM in der Psychiatrie berichten und die Vorgehensweise beschreiben. Die Leitlinien wurden im Jahr 2004 von der interdisziplinären Arbeitsgruppe publiziert (Baumann et al.: The AGNP-TDM Expert Group Consensus Guidelines: Therapeutic drug monitoring in psychiatry; Pharmacopsychiatry, 2004; 37: 243–265). Viele Labore haben sich daran orientiert und die berichteten Referenzwerte übernommen. In mehr als 200 wissenschaftlichen Arbeiten wurden die Leitlinien bisher zitiert. Seit 2004 wurden allerdings neue Psychopharmaka eingeführt, für die TDM ebenfalls sinnvoll ist, und es gibt umfangreiche neue TDM-relevante Erkenntnisse, insbesondere zur Pharmakokinetik von Psychopharmaka. Von den meisten Psychopharmaka sind nun die Enzyme des Abbaus bekannt, und es sind viele Wirkstoffe identifiziert worden, die CYP-Enzyme hemmen oder induzieren und dadurch bei Kombinationsbehandlungen zu klinisch relevanten Wechselwirkungen führen können. Die TDM-Gruppe der AGNP hat daher eine umfassende Überarbeitung der Leitlinien vorgenommen und diese Ende des Jahres 2011 publiziert (Hiemke et al.: AGNP Consensus Guidelines for Therapeutic Drug Monitoring in Psychiatry, Update 2011; Pharmacopsychiatry 2011; 44: 195–235) und auf dem AGNP-Kongress 2011 erstmalig vor-

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gestellt. Von den 27 Autorinnen und Autoren, allesamt langjährig erfahren in der Anwendung von TDM und tätig in Laboren oder Psychiatrischen Kliniken in Deutschland, Österreich und der Schweiz, wurden 749 Publikationen ausgewertet. Relevante Information wurde von den Experten zusammengetragen und kritisch bewertet. Nach ausführlicher Beratung und Abstimmung wurde die Publikation verfasst. In der Ausgabe von 2004 waren 65 Psychopharmaka bearbeitet worden, im Update sind es 128 Medikamente. Neben Antidepressiva, Antipsychotika, Stimmungsstabilisierern (Mood stabilizer) wurden auch Neuropsychopharmaka anderer Klassen erfasst, wie Anxiolytika/Schlafmittel, Antidementiva, Antikonvulsiva, Antiparkinsonmittel und Medikamente zur Suchtbehandlung und zur Behandlung von Aufmerksamkeitsstörungen. Überarbeitet wurden beispielsweise ... ... die Indikationen für TDM in der Psychiatrie, ... die Empfehlungsgrade für die Verwendung von TDM für die einzelnen Medikamente ... und die therapeutischen Referenzbereiche. Neu eingearbeitet wurden ... ... Dosis-bezogene Referenzbereiche, ... Warnschwellen für das Labor, ... Informationen für die Interpretation von TDM Ergebnissen ... und Empfehlungen für die Kombination von TDM mit pharmakogenetischen Tests. Die Leitlinien sind über die Homepage der AGNP (www.agnp.de) frei verfügbar. Wesentliche, vor allem neue Aspekte zu TDM als Instrument für die Optimierung der Psychopharmakotherapie sind hier zusammenfassend dargestellt.

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Fotos: Privat

Neue Konsensus-Leitlinien für TDM in der Psychiatrie


OLZ/SAN/2012/7/1

Olanzapin Sandoz®

Der Weg zur Klarheit Das starke Olanzapin bei Schizophrenie, manischen Episoden und bipolaren Störungen.2,3 Fachkurzinformation siehe Seite 44

1 Klarheit z.B. als Fähigkeit, sich in die mentale Lage anderer zu versetzen: Savina I, Schizophr Res. 2007;94:128-138 2 Olanzapin Sandoz® ist in den Stärken 2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg, 10 mg, 15 mg und auch 20 mg erhältlich. 3 Detaillierte Informationen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation.

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Therapeutisches Drug Monitoring (TDM) CliniCum neuropsy 5/12

So machen Sie mit: Entsprechend den Richtlinien der ÖÄK finden Sie im Anschluss an den Fortbildungsartikel Multiple-Choice-Fragen. Eine Frage gilt dann als richtig beantwortet, wenn Sie von den vorgegebenen Antworten alle richtigen angekreuzt haben. Für eine positive Beantwortung ist erforderlich, dass Sie vier der sechs Fragen richtig beantworten. Zwei DFP-Punkte werden bei positiver Beantwortung angerechnet. Fax & Post: Schicken Sie diese Seite bitte per Fax (01/54600-50634) oder Post an: Redaktion CliniCum neuropsy, Grünbergstraße 15, Stiege 1, 1120 Wien. Einsendeschluss: 1. Jänner 2013 (für Fax und Post) Internet: Diesen Artikel sowie eine Reihe weiterer Fortbildungsartikel finden Sie zudem in der Plattform „DFP-online“ der österreichischen akademie der ärzte unter www.meindfp.at. Teilnahmebestätigung per E-Mail! Ihre Teilnahmebestätigung ist auf www.meindfp.at unter „Meine Statistik“ downloadbar, wenn Sie ein Fortbildungskonto haben und den Test online gemacht haben. So Sie per Post oder Fax mitgemacht haben, wird Ihnen die Bestätigung per E-Mail zugeschickt. Für den Bearbeitungszeitraum von zirka acht Wochen ab Einsendeschluss bitten wir um Verständnis, da Ihre Antworten erst in den Computer eingegeben werden müssen. Die richtigen Lösungen werden nach Einsendeschluss auf Wunsch per E-Mail zugesandt. Zusendungen per Post können Sie unter Angaben Ihres Namens, des DFP-Themas und der jeweiligen CliniCum-neuropsyAusgabe bei dfp@medizin-medien.at anfordern.

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3. Für den Referenzbereich gilt (3 Richtige) a) Die therapeutischen Referenzbereiche von Psychopharmaka sind Plasmakonzentrationen im Steady state. . . . . . . … b) Dosis-bezogene Referenzbereiche sind eine Möglichkeit, die Compliance zu prüfen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … c) Für Quetiapin ist der therapeutische Referenzbereich sowohl für die retardierte als auch die nicht retardierte Form nach Konsensus-Leitlinien 100 bis 200ng/ml . . . . . . . … d) Wenn die gemessene Plasmakonzentration über dem Dosis-bezogenen Referenzbereich liegt, ist dies ein Hinweis auf einen gehemmten Arzneimittelabbau. . . . . . . . . . . …

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… Arzt/Ärztin für Allgemeinmedizin … Facharzt/Fachärztin für … Ich besitze ein gültiges DFP-Diplom … 31–40

… 41–50

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2. Indikationen für TDM in der Psychiatrie (2 Richtige) a) Bei einer Behandlung mit Lithium ist die Messung der Plasmakonzentration obligat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … b) Nach TDM-Leitlinien wird die Messung der Plasmakonzentration für Clozapin nicht empfohlen . . . . . . . . . . . . . . . . … c) Für Risperidon wurde nachgewiesen, dass die Plasmakonzentrationen-Messung geeignet ist, Rückfälle zu verhindern. . . … d) Bei Auftreten von unerwünschten Arzneimittelwirkungen ist TDM vor allem dann sinnvoll, wenn eine klinische Besserung eingetreten ist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …

5. Für die Befundinterpretation sind folgende Angaben wichtig (3 Richtige) a) Grund der Anforderung einer Blutspiegelmessung . . . . . . . . … b) Sozialer Status des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … c) Liste der verordneten Arzneimittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … d) Dosis des zu messenden Arzneimittels . . . . . . . . . . . . . . . . . . …

Name

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1. Pharmakologische Gründe für TDM (3 Richtige) a) Plasmakonzentrationen von Psychopharmaka korrelieren im Steady state mit den Konzentrationen im Gehirn . . . . . . … b) Plasmakonzentrationen von Psychopharmaka sind mit Ausnahme von Lithium insbesondere wegen interindividuell sehr unterschiedlicher Exkretion hoch variabel . . . . . . … c) Aus der Konzentration der SSRI im Plasma lässt sich auf die Besetzung von Serotonintransportern schließen . . . . . . … d) TDM kann pharmakokinetische Besonderheiten aufklären . . …

4. Was ist zu tun, wenn das Labor einen Venlafaxin-Summenspiegel von 1.020ng/ml meldet, sich der betroffene Patient deutlich gebessert hat und bis auf leichtes Schwitzen keine Nebenwirkungen erkennbar sind? (2 Richtige) a) Medikation absetzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … b) Dosis reduzieren und darauf achten, ob sich der Patient verschlechtert. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … c) Eine Änderung der Dosis ist nicht erforderlich . . . . . . . . . . . … d) Wenn der Patient in der Vergangenheit erst auf ähnlich hohe Plasmakonzentrationen angesprochen hatte, ist keine Änderung der Venlafaxin-Dosis vorzunehmen . . . . . . …

… Ich möchte meine Teilnahmebestätigung per Post erhalten.

Altersgruppe … <30

(Die Anzahl der richtigen Antworten ist in Klammer angegeben!)

… 51–60

… >60

sehr 1

gar nicht 2

3

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6. Kosten und Nutzen von TDM für die Psychiatrie (2 Richtige) a) Für Nortriptylin ist nachgewiesen worden, dass durch Messung der Plasmakonzentrationen die Arbeitsfähigkeit rascher wiedererlangt wird als durch empirische Dosierung. . . … b) Durch Einführung von TDM können bei Alterspatienten Kosten für die Medikation (für SSRIs) eingespart werden . . . … c) Für Olanzapin ist nachgewiesen worden, dass man durch Messung der Plasmaspiegel das Auftreten eines Postinjektionssyndroms vorhersagen kann . . . . . . . . . . . . . . . . . . … Anzahl der richtig beantworteten Fragen:

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Das bewährte ANTIDEPRESSIVUM

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• Schlafstörungen • Angst

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04/2012

Bei • Depressionen

Fachkurzinformation siehe Seite 66

SARI - Serotonin (5-HT2)-Antagonist und Reuptake-Inhibitor


Internationale Spitzenforschung im Fokus: Hirnalterung

„ Wir müssen differenzierter vorgehen“ Gibt es eine „normale“ Hirnalterung? Ist die Hirnalterung eng mit Alzheimer verbunden? Der Frankfurter Wissenschafter Prof. Dr. Walter E. Müller schildert die psychopathologischen Zusammenhänge und die Forschungsbemühungen hinsichtlich einer verbesserten Therapie. Das Interview führte Dr. Uli Kiesswetter

CliniCum neuropsy: Prof. Müller, Sie gelten als einer der weltweit führenden Experten auf dem Gebiet der Alzheimer-Erkrankung. Warum steht gerade diese Erkrankung im Fokus Ihres wissenschaftlichen Interesses? Prof. Müller: Wir beschäftigen uns schon seit über 20 Jahren mit Hirnalterungsmechanismen, zuerst im Rahmen des sogenannten normalen, also nicht mit einer Demenz assoziierten Alterns. In der letzten Zeit hat sich allerdings immer mehr herausgestellt, dass diese sogenannte normale Hirnalterung fast gar nicht existiert und in vielen Fällen mit der spezifischen Alzheimer-Pathologie sehr eng verbunden ist. Folgerichtig arbeiten wir schwerpunktmäßig auf der Interaktion zwischen Hirnalterung und Alzheimer-Pathologie, sowohl im Hinblick auf die psychopathologischen Zusammenhänge, und als Pharmakologen ganz besonders natürlich auch an der Frage, inwieweit wir diese komplexen Prozesse durch zukünftige oder auch vorhandene Arzneimittel behandeln können. Immer mehr Menschen erkranken an Alzheimer… ... ja, leider, das ist eine Entwicklung, die wir nicht negieren können. Einerseits ist die in den westlichen Industrienationen seit Dekaden zunehmende Lebenserwartung erfreulich. Andererseits stellt diese Entwicklung die Medizin – nicht nur die Neurologie und Psychiatrie – vor enorme Herausforderungen. Denn wir müssen uns zunehmend mit Erkrankungen beschäftigen, die die allermeisten von uns noch vor wenigen Generationen gar nicht erlebt hätten. Die Alzhei-

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mer-Erkrankung ist ein solches Beispiel: Bei Personen unter 60 oder 70 Jahren tritt die Erkrankung äußerst selten auf. Aber 30 bis 40 Prozent der über 85-Jährigen leiden an einer Alzheimer-Erkrankung, und diese Altersgruppe nimmt in unseren Breitengraden überproportional zu. Wie entsteht eine Alzheimer-Erkrankung? Bislang gingen wir davon aus, dass eine Alzheimer-Erkrankung auf Basis einer schrittweisen Erhöhung von Betaamyloid – vornehmlich im höheren Lebensalter – entsteht, was zu einer extrazellulären Plaquesbildung im Gehirn führt. Dieser Mechanismus galt lange als relevanteste Ursache für die Entstehung der Erkrankung. Heute erkennen wir zunehmend die pathogenetische Bedeutung einer Vielzahl von Veränderungen, die mit der Alterung des Gehirns assoziiert sind. Denn das Gehirn ist ein komplexes Organ, das sehr viel Energie benötigt. Insbesondere ist es empfindlich gegenüber oxidativem Stress, der zu einer verminderten Effizienz der Mitochondrien mit allen Folgeerscheinungen führt und letztlich auf die Freisetzung von Sauerstoffradikalen aus der an den Mitochondrien lokalisierten Atmungskette zurückzuführen ist. Diese freien Radikale werden heute unter dem Begriff ROS (Reaktive Oxigene Species) zusammengefasst. ROS sind toxisch und können Nervenzellen in verschiedenen Funktionsbereichen schädigen. Dieser Prozess führt zur Entwicklung einer Demenz? Zumindest scheint dieser Prozess der kleinste gemeinsame Nenner in der Pathogenese einer Reihe von ZNS-Erkrankungen zu sein. Bei Personen mit Alzheimer-Demenz sind diese Veränderungen ausgeprägter und führen zu schweren neurodegenerativen Veränderun-

Müller: „Wir werden in zehn Jahren sicher bei Früherkennung und Biomarker deutlich weiter sein.“ CC 5/12

Fotos: ngaga35/fotolia.com, Privat

y Die sogenannten Golden Agers sind in aller Munde. Rüstige Senioren, die ihren Alltag selbstständig meistern, endlich die ersehnten Traumreisen nachholen und so nebenbei mit links die Enkelkinder schupfen. Andere haben nicht so viel Glück: Ihre letzten Lebensjahre sind geprägt von Krankheit und Einsamkeit. Insbesondere Demenzerkrankungen führen rasch in die soziale Isolation und stellen die gesamte Familie vor enorme Herausforderungen. Prof. Dr. Walter E. Müller, Direktor des pharmakologischen Instituts am Biozentrum der Goethe Universität Frankfurt am Main, Deutschland, beschäftigt sich seit vielen Jahren mit Hirnalterungsmechanismen und schildert im CliniCum neuropsy, warum das „Magic Bullett“ gegen AlzheimerErkrankung wohl noch etwas auf sich warten lässt.


gen mit einem ausgeprägten Verlust an Neuronen und Synapsen. Neuesten Forschungsergebnissen zufolge führt ROS zu einer verstärkten Betaamyloid-Produktion, vermutlich als intrazelluläre Betaamyloid-Oligomere. ROS, das typisch für das alternde Gehirn ist, scheint relevanter als andere mitochondriale Defizite für die Entstehung einer Demenz zu sein.

Müller: „Ich glaube nicht, dass wir im Bereich der Therapie so rasch das Magic Bullet finden werden, also Substanzen mit deutlichen therapeutischen oder gar kurativen Effekten in der Hand haben werden.“

Andere Faktoren sind weniger relevant? Natürlich stellen wir uns immer die Frage nach dem Trigger. Heute gehen wir davon aus, dass Ereignisse wie Schlaganfall, Gehirnverletzungen oder auch Hypertonie diese ROS-Ausbildung initiieren oder zumindest fördern könnten. Ein interessantes Detail, das diese These unterstützt, ist die Rolle der Apolipoprotein-E4-Mutation. Denn diese ist der einzig bekannte relevante Risikofaktor für eine sporadische Alzheimer-Erkrankung, und diese Proteinvariationen sind ebenfalls mit erhöhtem oxidativem Stress assoziiert. Zudem wird immer die Rolle von Lebensstilfaktoren wie spezielle Diäten – Stichwort Mittelmeerdiät – hinterfragt. Wir nehmen heute an, dass eine solch gesunde Ernährungsweise die ROS-Produktion verringern und die mitochondriale Funktion verbessern kann, was wiederum das Risiko für eine Alzheimer-Erkrankung verringert. Wir sollten uns daher eher auf mitochondriale Dysfunktionen und weniger auf Betaamyloid konzentrieren!

ven Wirkmechanismus dieser Substanz. Aber neueste Studienergebnisse deuten an, dass Piracetam ebenfalls die funktionellen Defizite des alternden Gehirns verbessern kann, durch Beeinflussung der mitochondrialen Dysfunktion und andere Elemente des oxidativen Stress. Piracetam kann diesen Untersuchungen zufolge ebenso die ATP-Produktion und die synaptischen Plastizität verbessern sowie die Apoptose verringern. Ein weiteres Beispiel ist Dimebon. Diese Substanz wurde ursprünglich in Russland als Antiallergikum entwickelt. Zwar haben klinische Daten den Einfluss von Dimebon auf die Alzheimer-Erkrankung bis jetzt nicht bestätigen können, aber aus In-vitro- und In-vivo-Daten wissen wir, dass die Substanz speziell die mitochondriale Funktion verbessern kann, sodass wir meiner Meinung nach diese Substanz nicht aus den Augen verlieren sollten.

Aber das geschieht derzeit noch nicht? Nein, zumindest nicht, was die Forschungsbemühungen hinsichtlich einer verbesserten Therapie betrifft. Denn die allermeisten Medikamente, die heute gegen Alzheimer-Erkrankung entwickelt werden, fokussieren auf die Reduktion der Betaamyloid-Plaques, was bislang ja auch als vielversprechende Strategie angesehen wurde. Alle hier untersuchten Konzepte wie aktive oder passive Immunisierung, Hemmung der Betaamyloid-Produktion oder Hemmung der Betaamyloid-Aggregation haben allerdings keine klinische Verbesserung gebracht. In Zukunft müssen wir daher differenzierter vorgehen. Gibt es schon erste Ansätze? Hier lohnt sich ein Blick in die Vergangenheit. Denn es gibt einige ältere Präparate, die in den letzten Jahren gar nicht so im Mittelpunkt des Interesses standen, denen wir uns jedoch wieder zuwenden sollten. Diese Medikamente könnten zumindest als „Proof of concept“ für unsere Thesen dienen. Eine dieser Substanzen ist das Phytopharmakon EGb 761, ein standardisiertes Extrakt aus Ginkgo. Aus Metaanalysen kennen wir die Wirksamkeit dieser Substanz nicht nur bei Alzheimer-, sondern auch bei vasklulärer Demenz und in abgeschwächter Form auch bei anderen altersbedingten kognitiven Störungen. Wir wissen aus Studien, dass EGb 761 die beeinträchtige mitochondriale Funktion verbessert, ROS und Apoptose verringert sowie die ATP-Produktion und die synaptische Plastizität verbessert. Entsprechend wird diese Substanz heute auch von der World Federation of Societies of Biological Psychiatry als Antidementivum empfohlen. Werden auch andere ältere Substanzen neu bewertet? Interessanterweise wird auch Piracetam untersucht, ein nootroper Prototyp, von dem allerdings jene klinischen Daten fehlen, auf die wir heute Wert legen. Zudem gibt es kaum Daten zum antidementi5/12 CC

Werden wir mit diesen „älteren“ Substanzen reüssieren können? Nein, die drei genannten Substanzen sind sicher keine wiederentdeckten „Wundermittel“. Wenn es aber gelingt, den Einfluss dieser Substanzen auf die Pathophysiologie der Erkrankung nachzuweisen, könnten diese Moleküle zumindest Ausgangspunkt für die Entwicklung neuer Substanzen sein, die auf diesen Erkenntnissen basieren. Bis solche Medikamente zur Verfügung stehen, sollten wir auch Kombinationstherapien mit diesen drei Medikamenten nicht außer Acht lassen. Da diese Medikamente schon lange verfügbar sind, wäre ein solcher Schritt auch kostengünstig. Was ist der wissenschaftliche Schwerpunkt Ihrer Arbeitsgruppe? Unsere Arbeitsgruppe beschäftigt sich seit vielen Jahren mit der Bedeutung mitochondrialer Funktionseinschränkungen für die Abnahme kognitiver Fähigkeiten beim normalen Alter, ganz besonders aber bei neurodegenerativen Erkrankungen wie der Alzheimer-Demenz. Im Vordergrund stehen hier Untersuchungen, wie einzelne Risikofaktoren, etwa Alter, APoE4, Nahrung, Funktionsstörungen der Mitochondrien und Betaamyloid-Produktion, in dem Gesamtszenario zusammenkommen und welche Bedeutung die einzelnen Parameter haben. Ich glaube aber nicht, dass wir im Bereich der Therapie so rasch das Magic Bullet finden werden, also Substanzen mit deutlichen therapeutischen oder gar kurativen Effekten in der Hand haben werden. Wo denken Sie stehen wir in zehn Jahren? Wir werden sicher im Hinblick auf Früherkennung und Biomarker deutlich weiter sein. Daher werden wir auch bei älteren Menschen ohne größere kognitive Beeinträchtigung jene erkennen können, die ein deutlich erhöhtes Risiko haben, in einigen Jahren die Symptome der Alzheimer-Erkrankung zu zeigen. Im Bereich der Therapie würde ich mir wünschen, dass wir aus den vielen Möglichkeiten, die sich heute abzeichnen, Kombinationspräparate entwickeln, die sich gegenseitig in ihrer Wirkung verstärken. Diese sollten dann bei bestehender Alzheimer-Demenz etwas mehr Verbesserung zeigen als die bisher bestehenden Möglichkeiten. Vielen Dank für das Gespräch!

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ÖAMSP-Serie: Unerwünschte Arzneimittelwirkungen

Stottern induziert durch Psychopharmaka

Bei neu aufgetretenen Sprachstörungen und blan-

Ein 57-jähriger Patient wird im der Anamnese des Patienten soll immer auch an mographisch findet sich kein NachRahmen des Nachtdienstes in einem eine Beteiligung der verordneten Psychopharmaka weis einer Raumforderung und kein substuporösen Zustand, bei Vorlie- und im Besonderen der von Antidepressiva und Hinweis einer intrakraniellen Blutung oder eines rezenten ischämigen einer schweren depressiven Epi- Neuroleptika gedacht werden. schen Geschehens. Die basalen Zissode, an die Akutambulanz überwieternen sind frei. sen. Der Patient wird unvermittelt Von Dr. Anastasios Konstantinidis und Eine anschließend durchgeführte stationär in eine der Akutstationen o. Univ.-Prof. Dr. h.c. mult. Dr. Siegfried Kasper Reduktion der Amitriptylin-Medikader Universitätsklinik für Psychiatrie tion führt zu einer leichten Besseund Psychotherapie aufgenommen. rung, aber noch zu keiner vollständigen Remission des Der Patient wird in dem Arztbericht als wortkarg beschrieStotterns. Daraufhin wurde eine Begutachtung des Patienben. Er sei „scheu und sozial zurückgezogen“. Wortfinten durch einen Logopäden vereinbart. Der Logopäde dungsstörungen kommen vor, aber zum Zeitpunkt der empfahl, aufgrund der blanden Stottern-Anamnese des Aufnahme wird ein normaler Fluss der Sprache attestiert. Patienten, eine weitere organische Abklärung mittels MaDer Patient wird auf eine Kombinationsbehandlung mit gnetresonanztomographie (MRT). Olanzapin, Amitriptylin und Lorazepam eingestellt. Die Eine Perfusions-MRT des Gehirns und der hirnversorgenOlanzapin-Medikation wird für 14 Tage bis zu einer den Arterien wird durchgeführt. Bis auf vereinzelte kleinHöchstdosierung von 15mg pro Tag appliziert. Die Lorazefleckige Signalalterationen im Großhirnmarklager, ist diese pam-Medikation wird bereits nach zwei Tagen, ohne Voraber unauffällig. Es findet sich kein Hinweis auf eine rezenkommen von unerwünschten Wirkungen, abgesetzt. Die te Ischämie und kein Hinweis auf eine relevante Stenose Amitriptylin-Medikation wird stufenweise bis auf 150mg der hirnversorgenden Arterien. Die Untersuchung zeigt erhöht. Nach sieben Tagen seit Beginn der stationären lediglich geringe Zeichen einer Bolusverteilungsstörung, Therapie des Patienten, entwickelt er ein Stottern. Da der ohne Hinweis auf eine kritische Minderperfusion. Patient früher sehr wortkarg gewesen sei, wird anfänglich Da bereits die Reduktion der Amitriptylin-Medikation, von vermutet, dass das Stottern bereits vorhanden gewesen 150mg auf 100mg, zu einer leichten Besserung der Symptosei, was aber der Patient verneinte. Anamnestisch ist ein matik führte, wird Amitriptylin für drei Tage pausiert. Diese Reitunfall mit oberer Plexusläsion vor fünf Jahren bemedikamentöse Pause erbringt aber keine weitere Verbeskannt. Er klagt über großen Leidensdruck aufgrund des serung. Daraufhin erneutes Ansetzen der Amitriptylin-Meaufgetretenen Stotterns, da seine Kommunikation eingedikation bei anschließendem Ansetzen von Escitalopram, schränkt sei. Die Ärzteschaft ordnet die Durchführung da die depressive Symptomatik weiterhin prominent ist. einer bildgebenden organischen Abklärung an. Zusätzlich wird der Patient, wegen Ein- und DurchschlafDie kraniale Computertomographie zeigt eine reguläre störungen, niedrigdosiert auf Quetiapin (50mg) eingestellt. Weite der inneren und äußeren Liquorräume und eine reNach dieser Umstellung tritt eine weitere Verschlechterung guläre Grau/Weiß-Differenzierung. Nativ-computerto-

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01/08.2012

mit immer prominenterem Stottern auf. Die Kollegen verordnen eine erneute Medikationspause, diesmal aber für vier Tage. Es kommt zu einer stetigen Verbesserung und völliger Remission des Stotterns. Der Patient wird anschließend, wegen seiner depressiven Symptomatik, auf Mirtazapin eingestellt. Das Stottern trat nicht wieder auf, und der Patient konnte ohne jegliche Sprachprobleme in einem gebesserten Zustand entlassen werden.

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Stottern: die biologischen Mechanismen Stottern ist eine durch Verspannungen der Sprechmuskulatur und/oder schnelle Wiederholungen von Lauten, Silben oder Wörtern entstehende Unterbrechung des Redeflusses. Eine genaue Erklärung des Symptoms, das gleichzeitig eine Störung ist, ist bis heute nicht möglich. Insgesamt geht man von einer multifaktoriellen Verursachung aus. Es bestehen mehrere Hinweise, auch aus Studien in Zwillingskohorten, dass eine genetische Beteiligung vorhanden sei. Eine aktuelle Studie von Kang und Kollegen zeigte, dass bei Stotterern eine Mutation der GlcNAc1-phosphotransferase und dadurch eine Veränderung der lysosomalen Funktion bei der Pathogenese des Stotterns eine wichtige Rolle spielen soll. Neurophysiologisch zeigten bereits durchgeführte moderne Bildgebungstechniken (Imaging Techniques), dass Stotterer Veränderungen in der weißen Substanz der linken Hirnhemisphäre aufweisen. Früher ist man von einer entwicklungsgeschichtlichen Ursache des Stotterns ausgegangen. Die neusten Ergebnisse aber, aus genetischen und neurophysiologischen Studien, machen diese Theorien heutzutage obsolet.

Levebon® – das Antiepileptikum mit dem breiten Wirkspektrum

Stottern induziert durch Psychopharmaka Vom Stand der heutigen Wissenschaft wird von einer Dopamin-Hyperaktivität im Gehirn der Stotterer ausgegangen. Dies erklärt auch die positiven therapeutischen Ergebnisse bei der Anwendung von Risperidon oder Olanzapin. Einige Autoren sprechen auch über einen noradrenergen Mechanismus. Bis heute ist kein Medikament für die Behandlung des Stotterns zugelassen. Stottern kann aber auch durch die Anwendung von Psychopharmaka induziert werden. Obwohl dies selten auftrete, existieren darüber bereits mehrere Berichte in der Literatur. Eine Übersichtsarbeit von Brady fand 16 Berichte über 22 Patienten zu dem Thema. Bei allen Fällen remittierte das Stottern nach Absetzen des verdächtigten Präparates. Unter den antidepressiven Substanzen wurde Stottern bei der Anwendung von trizyklischen Substanzen (unter anderem Desipramin) und bei selektiven SerotoninWiederaufnahmehemmern (Fluoxetin, Sertralin) berichtet. Weiters existieren Berichte über induziertes Stottern durch Phasenprophylaktika, wie Lithium und Gabapentin. Auch Antipsychotika der älteren (besonders Phenothiazine, wie Chlorpromazin oder Fluphenazin) und der neueren Generation (u.a. Clozapin, Olanzapin, Risperidon) wurden in der Induktion von Stottern bei Patienten verdächtigt. In unserem Fall kann von einem Zusammenhang des Stotterns mit der Applikation der Psychopharmaka ausgegangen werden. y

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Ihr österreichischer Partner in der Epilepsiebehandlung. 5/12 CC 2

1 Christoph Baumgartner: Diagnose und Therapie der Epilepsie. Neurologie 1/10, Seite 5-16. C.P. Panayiotopoulos: Antiepileptic Drugs, Pharmacopoeia. Springer-Verlag London Limited 2011, Chapter 12, page 43-48. 3 WVZ 11/2012.

Fachkurzinformation siehe Seite 65


Therapie der Depression bei Morbus Parkinson

Gemeinsamkeiten besondere Herausforderungen, nicht zuletzt, weil vor allem ältere Menschen betroffen sind, die auch meist eine zusätzliche somatische Komorbidität aufweisen. Depression bei Parkinson-Krankheit ist jener Faktor, der die gesundheitsbezogene Lebensqualität am häufigsten beeinträchtigt, neben Schwere der Erkrankung und Ausmaß der Funktionsbeeinträchtigung durch die Parkinson-Erkrankung (Soh et al., 2011).

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Depressionen sind sehr weit verbreitete psychische Störungen; Morbus Parkinson ist die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung. Neben Komorbiditäten gibt es zwischen M. Parkinson und Depression pathophysiologische Gemeinsamkeiten.

Etwa ein bis zwei Prozent der über 65-Jährigen leiden unter einem Parkinson-Syndrom (Alves et al., 2008). Durch die steigende Lebenserwartung ist eine Zunahme in der absoluten Häufigkeit anzunehmen. Eine „Depression“ haben ca. 40 Prozent der Patienten mit Parkinson-Krankheit (Brand et al., 2007). Die Zahlen schwanken jedoch je nach Patientenpopulation und Definitionskriterien zwischen drei und 90 Prozent. Eine Metaanalyse über 36 Studien ergab, dass die Prävalenz der Major Depression deutlich von der Methode der Diagnosestellung abhängt. In Studien mit strukturiertem Interview ergab sich eine mittlere Häufigkeit von 19 Prozent. Gegenüber Studien ohne strukturiertem Interview, bei denen sich nur sieben Prozent ergaben (Reijnders et al., 2008). Die Prävalenz einer schweren Depression (Major Depression) beträgt 17 Prozent, einer leichten (Minor Depression) 22 Prozent und einer Dysthymie 13 Prozent (Reijnders et al., 2008). Die Häufigkeit von Angststörungen beträgt bei Parkinson-Patienten ebenfalls bis zu 40 Prozent (Walsh & Bennet, 2001).

Von Prim. Univ.-Prof. Dr. Martin Aigner

Pathophysiologie

y Depressionen können schon im jungen Lebensalter, aber oft auch erstmals in fortgeschrittenem Lebensalter auftreten. Zudem können sie als rezidivierende Depressionen im Lebensverlauf mehrmals wiederkehren. Der Morbus Parkinson ist die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung. Vor allem Patienten in höherem Lebensalter sind von der Erkrankung betroffen. Die meisten Patienten erkranken zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr. Schon alleine aufgrund der Häufigkeiten beider Erkrankungen muss es Komorbidität geben. Über diese „zufälligen Überschneidungen“ hinaus gibt es jedoch auch Gemeinsamkeiten und Wechselwirkungen, die beide Syndrome verbindet: Das Parkinson-Syndrom hat mit Depressionen schon auf klinischer Ebene Überschneidungen, und zudem lassen sich gemeinsame pathophysiologische Mechanismen identifizieren. Dennoch stellt die Therapie der Depression, aber auch der Angststörungen bei Morbus Parkinson den Kliniker vor

„Depressive Symptome“ bei Parkinson-Patienten könnten schon im Sinne einer Belastungsreaktion auf die Diagnose oder einer Anpassungsstörung auf die mit der Krankheit verbundenen psychosozialen Belastungen und Behinderungen erklärt werden. Zusätzlich gibt es jedoch Hinweise, dass depressive Symptome bei der Parkinson-Krankheit auch zu einem wesentlichen Teil auf die zugrunde liegende Neurodegeneration und damit verbundenen Störungen der Neurotransmitter zurückgeführt werden können. Wenn auch die neuroanatomischen und neurochemischen Substrate der meisten nicht motorischen Symptome der Parkinson-Krankheit noch nicht gänzlich geklärt sind. Zusätzlich zur dopaminergen Dysfunktion wird die Dysfunktion von nicht dopaminergen Systemen (z.B. noradrenergen, serotonergen und cholinergen) angenommen. Für Morbus Parkinson und Depression gibt es also pathophysiologische Überschneidungen, vor allem im dopaminergen, noradrenergen und serotonergen Bereich (McDonald et al., 2003). Aber auch Unterschiede auf neuro-

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Epidemiologie


und Wechselwirkungen biologischer Ebene können bei Patienten mit Depression und Parkinson gegenüber Patienten mit Depression ohne Parkinson gefunden werden, wie z.B. in Bezug auf BDNF (Brain Derived Neurotrophic Factor) und Il-6 (Interleukin 6) (Pålhagen et al., 2010). Auch umgekehrt erhöht das Vorliegen einer Depression die Wahrscheinlichkeit, eine Parkinson-Erkrankung zu bekommen (Odds Ration 2.48 (1.24–4.96) (Nuyena et al., 2006).

Klinische Symptome Die Depression ist im ICD-10 durch Vorhandensein von zwei aus drei Kardinalsymptomen über zwei Wochen definiert: 1. Gefühl der Niedergeschlagenheit, Trauer, Deprimiertheit die meiste Zeit des Tages, 2. Interesse- oder Freudlosigkeit an Aktivitäten, die normalerweise angenehm waren, und 3. verminderter Antrieb oder gesteigerte Ermüdbarkeit. Zusätzliche Symptome, wie vermindertes Konzentrationsvermögen, Unschlüssigkeit, Unentschlossenheit, psychomotorische Agitiertheit oder Hemmung, Schlafstörungen, Appetitverlust oder gesteigerter Appetit mit entsprechender Gewichtsveränderung, Verlust des Selbstvertrauens oder des Selbstwertgefühls, unbegründete Selbstvorwürfe oder ausgeprägte, unangemessene Schuldgefühle, wiederkehrende Gedanken an Tod oder an Suizid und suizidales Verhalten machen dann je nach Anzahl den Schweregrad der Depression aus (siehe Tabelle 1). Der Morbus Parkinson ist vor allem durch seine motorischen Hauptsymptome: Bradykinese, Rigor, Tremor und posturale Instabilität definiert (siehe Tabelle 2). Es gibt jedoch sehr häufig auch psychische Symptome, die im Rahmen des Parkinson-Syndroms auftreten können. So wird beim Morbus Parkinson häufig eine „Apathie“ und eine „Fatigue“ beschrieben. Diese zwei Symptome haben große Nähe zu zwei Hauptsymptomen der Depression, der Interesse- oder Freudlosigkeit an angenehmen Aktivitäten und dem verminderten Antrieb, gesteigerten Ermüdbarkeit. Eine klare Trennschärfe dieser überlappenden Konzepte ist auf klinischer Ebene nicht gegeben. So ist Apathie mit höheren Depressionsscores und schlechteren kognitiven Funktionen assoziiert (Pedersen et al., 2009). Andererseits ist auch das depressive Symptom „psychomotorische Agitiertheit“ eng mit Angstsymptomen gekoppelt. Angststörungen kommen nach Dissanayaka et al. (2010) ohne depressives Syndrom zu elf Prozent (Punktprävalenz) und gemeinsam mit Depressionen in 14 Prozent (Punktprävalenz) der Parkinson-Patienten vor. Gemäß der Studie von Reichman et al. (2010) ist es viel wahrscheinlicher, dass auch andere psychische Störungen vorliegen, wenn eine Depression bei Parkinson-Syndrom gefunden wird, als dass eine Depression isoliert bei Parkinson auftritt. Von der Demenz bis zu Schlafstörun5/12 CC

gen, psychotischen Symptomen, Angstsymptomen, impulshaften Symptomen und Zwangssymptomen kann eine breite Palette psychopathologischer Symptome gefunden werden, die über eine einfache depressive Symptomatik hinausgehen. Zahodne et al. (2012) kommen bei der Untersuchung der Depressionssymptome bei Parkinson-Krankheit auf eine Drei-Faktoren Lösung: Apathie, Anhedonie und negativer Affekt. Wobei die Autoren zum Schluss kommen, dass Apathie ein zentrales Symptom der neuropsychiatrischen Symptome der Parkinson-Krankheit sein dürfte und der negative Affekt vor allem das zentrale Symptom der Depression. Auch in der Studie von Cubo et al. (2012) wird Apathie als häufiges nicht motorische Parkinson-Symptom gefunden und lässt sich von Depression trennen. Patienten in ländlicher Umgebung, mit geringerer

Diagnostische Kriterien der Major Depression nach ICD-10

Tabelle 1

Eine depressive Episode dauert mindesten zwei Wochen und erfüllt mindestens zwei der drei folgenden Symptome die meiste Zeit des Tages und verursacht eine deutliche psychosoziale Funktionsbeeinträchtigung und Leiden: • depressive Stimmung • Interesse- oder Freudlosigkeit • verminderter Antrieb oder gesteigerte Ermüdbarkeit Zusätzliche Symptome, die den Schweregrad der Depression bestimmen: • Verlust des Selbstvertrauens oder des Selbstwertgefühls • unbegründete Selbstvorwürfe oder Schuldgefühle • wiederkehrende Gedanken an Tod oder an Suizid, suizidales Verhalten • vermindertes Denk- oder Konzentrationsvermögen (Klagen oder Nachweis) • psychomotorische Agitiertheit oder Hemmung (subjektiv oder objektiv) • Schlafstörungen • Appetitverlust oder gesteigerter Appetit Subtypen: • depressive Episode ohne psychotische Symptome • depressive Episode mit psychotischen Symptomen • depressive Episode mit somatischem Syndrom (Interesse- oder Freudlosigkeit an angenehmen Aktivitäten, mangelnde Fähigkeit, auf Ereignisse oder Aktivitäten emotional zu reagieren, Früherwachen, Morgentief, ausgeprägte psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit, deutlicher Appetitverlust, deutlicher Libidoverlust) Schweregrade, je nach Anzahl der Symptome: • leichte depressive Episode (bis zur Gesamtzahl von vier Symptomen) • mittelgradige depressive Episode (bis zur Gesamtzahl von sechs Symptomen) • schwere depressive Episode (über sechs Symptome aus den Hauptsymptomen und den Zusatzsymptomen)

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Komorbidität und geringerer motorischer Beeinträchtigung, höherem Bildungsniveau und linksdominanter Parkinson-Symptomatik haben ein geringeres Risiko, an Apathie zu leiden. Reijnders et al. (2009) haben die Beziehung zwischen motorischen Symptomen und psychopathologischen Symptomen untersucht und vier verschiedene Subtypen klassifiziert: 1. Subtyp mit schneller Krankheitsprogression, 2. Subtyp mit jungem Beginn, 3. nicht tremordominanter Subtyp mit Psychopathologie und 4. der tremordominante Subtyp. Die psychopathologischen Symptome: kognitive Verschlechterung, depressive Symptome, Apathie und Halluzinationen clustern alle innerhalb des nicht-Tremordominanten Motor-Subtyps. Von motorischer Seite ist dieser Subtyp durch Hypokinese, Rigidität, posturale Instabilität und Gangstörungen gekennzeichnet. Dewey et al. (2010) kommen aufgrund ihrer Untersuchungen bei Parkinson-Patienten zu dem Schluss, dass rechtsseitiger Tremorbeginn in der Folge mit den niedrigsten Depressionsscores einhergeht. Pourcher et al. (2010) sehen zwei wesentliche Faktoren beim Parkinson-Syndrom: 1. den hyperkinetischen Faktor und 2. den hypokinetischen Faktor. Die 30-item Geriatric Depression Scale (GDS-30) scheint unter mehreren Depressionsskalen die am besten geeignete zur strukturierten Erhebung der Depressionssymptome zu sein, wegen der guten psychometrischen Eigenschaften, der Kürze und nicht zuletzt dadurch, dass sie nicht durch Copyright geschützt ist. Andererseits ist unter den neun untersuchten Skalen nur die Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) nicht geeignet, valide Depressionssymptome zu erheben (Williams et al., 2012).

Motorische Hauptsymptome des Morbus Parkinson • • • •

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Bewegungsverlangsamung (Bradykinese) Muskelsteifigkeit (Rigor) Ruhezittern (Tremor) Störungen der Körperhaltung, Stand- und Gang unsicherheit (posturale Instabilität)

Parkinson gegenüber Plazebo. Für Trizyklika vs. SSRIs eine RR von 0,75. Statistische Signifikanzen wurden jedoch nicht erreicht. Von therapeutischer Seite ist beim „hypokinetischen Faktor“ bei Parkinson-Krankheit eher mit einem therapeutischen Ansprechen unter dopaminerger Medikation zu rechen. Symptome beim hyperkinetischen Faktor sprechen eher durch serotoninerge Medikation an. Wobei beim Vorliegen des hypokinetischen Faktors sogar Verschlechterungen unter SSRI (selektive Serotonin-Reup-take Inhibitoren) beschrieben sind (Pourcher et al., 2010). Leentjens et al. (2009) führten eine Metaanalyse zu Pramipexol und antidepressiver Wirkung bei Parkinson durch. Sieben kontrollierte Studien konnten gefunden werden, die zeigten, dass sich Pramipexol positiv auf Stimmung und motivationale Symptome bei Morbus Parkinson ohne dem Vollbild einer Depression auswirkt. Die Studie von Barone et al. (2010) konnte schließlich zeigen, dass sich Pramipexol signifikant auf die Depressionssymptome auswirkt beim Vorhandensein von Komorbidität von Parkinson-Krankheit und Depression. Die Autoren gehen davon aus, dass dies ein direkt antidepressiver Effekt von Pramipexol ist. In einer kleinen randomisierten, Rater-geblindeten Studie von Werneck et al. (2009) konnte gezeigt werden, dass Trazodon die Depressionssymptome bei Komorbidität von Depression und Parkinson-Krankheit bessert. In einer randomisierten doppeltverblindeten Studie von Richard et al. (2012) zeigte sich, dass sowohl Paroxetin als auch Venlafaxin XR die Depression bei Parkinson-Syndrom signifikant verbessert. In einer kontrollierten randomisierten Studie konnten Dobkin et al. (2011) zeigen, dass kognitive Verhaltenstherapie bei Depression bei ParkinsonKrankheit signifikant häufiger zu Respondern führte als die Vergleichsgruppe (56% vs. 8%).

Therapie der Depression bei Morbus Parkinson

Fazit

Prim. Univ.-Prof. Dr. Martin Aigner Abteilung für Erwachsenenpsychiatrie, Landesklinikum Tulln

Zusammenfassend lässt sich also sagen, dass die Auswahl des Antidepressivums bei der medikamentösen Therapie der Depression bei Parkinson-Krankheit von der klinischen Symptomatik geleitet werden sollte. Zusätzlich zur Wirksamkeit sollten auch Überlegungen hinsichtlich Nebenwirkungen eine Rolle spielen, die trizyklische Substanzen wie das Amitriptylin eher in den Hintergrund treten lassen. SSRIs sind vor allem beim hyperkinetischen Subtyp indiziert, hier empfehlen sich der SSRI Paroxetin und der SNRI Venlafaxin. Bei Hypokinese und Depression sind vor allem dopaminerge Substanzen indiziert, hier empfiehlt sich besonders das Pramipexol. Spielen Schlafstörungen und Ängste als Komorbidität eine Rolle, sollte an Trazodon gedacht werden. Eine Psychotherapie im Sinne einer kognitiven Verhaltenstherapie kann zusätzliche Besserung bringen. y CC 5/12

Foto: Privat

Klaassen et al. (1995) haben in einer Metaanalyse die Literatur bei Parkinson und Depression aufgearbeitet. Trotz einer 40-Prozent-Prävalenz der Depression bei idiopathischer Parkinson-Krankheit fanden sich in einer ausgedehnten Literaturrecherche nur zwölf kontrollierte Studien, und nur vier Artikel konnten die 50-Prozent-Qualitätsmarke überschreiten. Diese hatten in der Regel keine Depression-Rating-Skalen verwendet. So gab es praktisch keine empirischen Daten über die Behandlung von Depressionen bei Parkinson mit Stand 1995. Die Autoren kommen zum Schluss, dass weitere Studien dringend erforderlich sind. Zehn Jahre später konnten Weintraub et al. (2005) und Frisina et al. (2006) schon auf einer breiteren Literaturbasis ihre Metaanalysen durchführen. Unterschiedliche Expertengremien kommen aufgrund der vorhandenen Literatur jedoch zu ganz unterschiedlichen Empfehlungen: Die American Academy of Neurology (AAN) (2006) schloss, dass Amitriptylin effektiv im Management der Depression bei Parkinson-Krankheit ist (Level of evidence: C). Die European Federation of Neurological Societies (EFNS) und die Movement Disorder Society-European Section (MDSES) (2006) empfehlen Optimierung der Parkinson-Therapie und die Verwendung von Trizyklika und SSRIs (good practice point based on expert opinion and consensus). Das Royal College of Physicians in the United Kingdom (2006) sah noch zu wenig Evidenz für die Verwendung von Antidepressiva bei Parkinson-Krankheit. Eine rezente Metaanalyse von Skapinakis et al. (2010) fand eine Risk Ratio (RR) von 1,08 für SSRIs bei Depression und

Tabelle 2


Buprenorphin (Bupensan ), Morphinhydrochlorid-Trihydrat (Compensan ) ®

®

Sucht im Alter – eine oftmals unterschätzte Herausforderung Suchterkrankungen bei älteren Menschen standen im Mittelpunkt der Fortbildung „Suchttherapie im Wandel“. Abhängigkeitsprobleme Älterer bleiben allerdings oft verborgen oder werden fehldiagnostiziert. Von Sabine Fisch y „Substanzmissbrauch wird immer noch eher als ein Problem jüngerer Menschen gesehen“, leitet Univ.-Prof. Dr. Gabriele Fischer, Leiterin der Drogenambulanz, Suchtforschung und -therapie, Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Wien, ihren Vortrag im Rahmen der von Gerot-Lannach (G.L. Pharma) unterstützten Fortbildungsreihe „Standards der Suchttherapie“ ein. „Sucht hat aber keine Altersbeschränkung.“ Während allerdings in der jüngeren Bevölkerung eher illegale Substanzen konsumiert werden, sind es bei älteren Menschen häufiger Alkohol oder Medikamente, die missbräuchlich verwendet werden.

Opioidsubstitution älterer Patienten

Fischer: „Rund 15,6 Prozent aller substituierten Patienten sind mittlerweile älter als 50 Jahre.“

ENTGELTLICHE EINSCHALTUNG

Foto: Archiv

Fachkurzinformation siehe Seite 62

Tabuthema Sucht Die steigende Prävalenz der Suchterkrankungen bei älteren Menschen stellt ein rasant wachsendes Problem des Gesundheitswesens dar. „Dennoch ist dieses Thema immer noch ein Tabu“, wie die Suchtexpertin festhält. Vor allem Depression und Vereinsamung, aber auch Schmerzen und Schlafstörungen führen in der Altersgruppe ab 65 zu problematischem Gebrauch von Alkohol und Medikamenten. Frauen mit einer Suchtproblematik zeigen eher psychische, Männer eher physische Symptome. Und während ältere Männer gerne zur Flasche greifen, neigen Frauen häufiger zum Missbrauch von Medikamenten. Diagnostiziert wird die Abhängigkeitserkrankung bei Älteren allerdings leider oft nicht: „Vielmehr kommt es zu Fehldiagnosen, wie etwa Depression oder Demenz“, warnt Fischer. „Dies liegt nicht zuletzt auch am Zeitmangel in der allgemeinmedizinischen Praxis, die ausführliche anamnestische und diagnostische Gespräche oft unmöglich machen.“ Ein weiteres Problem, so Fischer, sei der Mangel an niedergelassenen Fachärzten für Psychiatrie: „Deshalb sind viele Allgemeinmediziner mit diesen Patienten allein gelassen.“ Im Rahmen einer österreichweiten Repräsentativerhebung zu Substanzgebrauch wurde festgestellt, dass rund 27 Prozent der 60- bis 70-Jährigen Schlafmittel einnehmen. „Rund ein Viertel aller Verschreibungen von Tranquilizern und ein Drittel der Schlafmittel werden für ältere Menschen rezeptiert“, hält Fischer fest. Die häufigsten Substanzklassen, die verordnet werden, sind Benzodiazepine, Opioide (zur Schmerztherapie), Muskelrelaxantien und Sedativa. Weibliches Geschlecht ist ein wichtiger Risikofaktor für Sucht. Wenn dazu noch Faktoren wie soziale Isolation, eingeschränkte soziale Kontakte und negative Life-Events kommen, steigt das Risiko für eine Medikamentenabhängigkeit stark an. Etwa elf Prozent aller älteren Frauen verwenden Medikamente missbräuchlich oder sind bereits abhängig. 5/12 x/12 CC

Problematisch ist allerdings nicht nur die Situation älterer Menschen, die suchtkrank werden. Vielmehr werden auch jene immer älter, die sich in einem Opioidsubstitutionsprogramm befinden. „Rund 15,6 Prozent aller substituierten Patienten sind mittlerweile älter als 50 Jahre“, zeigt Fischer auf: „1994 waren dies erst 5,5 Prozent.“ Rund 2.000 bis 4.000 Menschen in Substitutionsprogrammen in Österreich sind derzeit älter als 45 Jahre. „Da stellt sich die Frage: Womit behandeln wir beim älteren Patienten?“, fragt Fischer. Zu bedenken sei, so die Suchtexpertin, neben der Suchtproblematik vor allem der psychische und physische Allgemeinzustand des älteren Patienten. Laut einer Studie aus dem Jahr 2008 leiden 16,3 Prozent aller älteren Patienten in Opioid-Erhaltungstherapie an Diabetes, 18,5 Prozent an einer Herzerkrankung und fast 21 Prozent an einer chronischen Lungenerkrankung. Bei den Männern sind 16,7 Prozent herzkrank, 18,8 Prozent weisen eine Leberzirrhose auf, und 25 Prozent sind chronisch lungenkrank. Bei Frauen sollte daher verstärkt auf eine mögliche Verlängerung der QT-Zeit geachtet werden, wie sie unter Methadon vorkommen kann. „Vor einer solchen Verordnung muss bei der älteren Suchtpatientin immer ein EKG gemacht werden“, hält Fischer fest. Liegt eine solche QT-Verlängerung vor, plädiert Fischer für eine Therapie mit Morphin oder Buprenorphin, weil diese Substanzen keine QT-Verlängerung auslösen.

Morphin vor Methadon

Standard der Suchttherapie: Suchttherapie im Wandel, eine Veranstaltung von Gerot-Lannach (G.L. Pharma), Wien, 4.10.12

Auch mit der psychischen Gesundheit älterer Patienten in Opioid-Erhaltungstherapie steht es nicht zum Besten. Immerhin 66,7 Prozent der Frauen und 52,2 Prozent der Männer weisen eine psychiatrische Erkrankung auf, 58,3 Prozent der Frauen und 41,3 Prozent der Männer nehmen neben der Opioidsubstitutionstherapie auch Psychopharmaka ein. „Speziell bei Frauen, die auch Neuroleptika einnehmen müssen, ist die Verwendung von Methadon aus den oben genannten Gründen mit Vorsicht zu geben“, warnt Fischer: „Auch hier ist dem Morphinpräparat der Vorzug zu geben.“ Bei Männern, die mit Methadon substitutiert werden, tritt signifikant häufiger eine erektile Dysfunktion auf als unter Buprenorphin-Therapie. Insgesamt gibt es bislang nur sehr wenige Untersuchungen zur Opioiderhaltungstherapie beim älteren Patienten: „Hier besteht Handlungsbedarf“, sagt auch Suchtexpertin Fischer abschließend. l

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Quetiapin XR (Seroquel XR ) ®

Augmentation: effiziente Strategie bei Depression

„Das Ziel der Behandlung einer MDD besteht darin, eine komplette Remission zu erreichen, also ein völliges Wiedererreichen aller psychosozialen Fähigkeiten“, sagte Prof. George I. Papakostas, Director, Massachusetts General Hospital, Associate Professor of Psychiatry, Harvard Medical School, USA, beim ECNP-Kongress Mitte Oktober in Wien. Doch die Effizienz der Antidepressiva ist limitiert. „Wir wissen, dass in einer durchschnittlichen Studie etwa die Hälfte der Patienten auf ein Antidepressivum anspricht, und immerhin etwa ein Drittel der Patienten auf Plazebo“, gibt Papakostas zu bedenken. Dies ergab eine Analyse von 182 randomisierten klinischen Studien zur Untersuchung der Wirksamkeit von AD vs. Plazebo (Papakostas & Fava, Eur Neuropsychopharmacol 2009). „Ansprechen“ auf die antidepressive Therapie ist definiert als eine Besserung der depressiven Symptomatik um mindestens 50 Prozent, erhoben mit Depressions-Scores. Allerdings sinkt mit jedem nachfolgenden Therapieversuch die Remissionsrate bzw. das Ansprechen auf die Therapie. Das konnte bereits die STAR*D-Studie zeigen (Rush et al., Am J Psychiatry 2006). Ähnliches war auch anhand von Fallserien zu beobachten (Petersen, J Clin Pharmacol 2005). Mit sinkenden Ansprechraten steigt aber auch die Zahl der Rückfälle. Papakostas: „Insgesamt erreichen somit 80 Prozent der Patienten die Remission nicht.“ Darüber hinaus existieren weitere Faktoren, die zu einem verminderten Ansprechen bzw. Nichtansprechen auf die Therapie führen können, wie etwa zusätzliche Symptome oder Komorbiditäten. Papakostas: „Wenn zum Beispiel Patienten zusätzlich zur MDD an Hoffnungslosigkeit, Angst-

Papakostas: „In einer durchschnittlichen Studie sprechen nur etwa die Hälfte der Patienten auf ein Antidepressivum an.“ 34

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Augmentation als wirksame Strategie „Viele Patienten mit MDD erzielen mit einer Therapie mit Antidepressiva kein zufriedenstellendes Ansprechen“, weiß Prof. Michael Thase von der University of Pennsylvania, Philadelphia, USA. Selbst 40 bis 70 Prozent der Patienten mit Remission hatten innerhalb eines Jahres einen Rückfall, wie die STAR*D-Studie zeigte. Weitere Therapiemöglichkeiten bei inadäquatem Ansprechen auf ein Antidepressivum bzw. bei Therapieresistenz bestehen darin, zu einem anderen Antidepressivum zu wechseln oder zu der bereits laufenden Therapie ein zweites AntidepressiCC 5/12 x/12

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Gegenwärtige Herausforderungen

symptomen oder unter Schmerzen leiden, ist bei derselben Therapie die Chance auf Verbesserung geringer. Daher ist auf solche zusätzlichen Symptome zu achten.“ MDD ist häufig mit Achse-I- oder allgemeinmedizinischen Komorbiditäten vergesellschaftet (Trivedi et al., J Clin Psychiatry 2006). Auch diese können den Behandlungserfolg vermindern. Papakostas: „In solchen Fällen sollte eine Therapie mit einem breiteren Wirkspektrum eingesetzt oder mehrere Therapien kombiniert werden.“ „Eine zusätzliche Limitation der Behandlung mit Antidepressiva stellt die Zeit bis zum Ansprechen auf die Therapie dar“, gibt Papakostas zu bedenken. „Während Patienten, die remittieren, in der Mehrzahl zwischen der zweiten und vierten Woche auf die Therapie ansprechen, stellt sich der Wirkeintritt bei den anderen Patienten häufig erst zwischen der sechsten und achten Woche ein.“ Das bedeutet, dass Patienten in dieser Zeit Symptome aufweisen und damit unter einem zum Teil erheblichen Leidensdruck stehen. Welche Vorgangsweise in dieser Zeit zwischen der zweiten und achten Woche gewählt wird, hängt nach Meinung von Papakostas im Wesentlichen von drei Faktoren ab: der klinischen Verbesserung, der Verträglichkeit der Therapie und den prognostischen Faktoren. „Je mehr prognostisch negative Faktoren ein Patient aufweist, desto eher wird ein Kliniker eine Therapie als Nichtansprechen beurteilen“, so der Experte. Rasches Ansprechen auf die Therapie ist daher essenziell. Papakostas dazu in einer abschließenden Beurteilung: „Zukünftig müssen wir Therapien entwickeln, die eine bessere Effizienz und einen schnelleren Wirkeintritt aufweisen. Darüber hinaus sollten Merkmale identifiziert werden, die uns zeigen, welche Behandlung zu welchen Patienten passt.“

ENTGELTLICHE EINSCHALTUNG

y Die unipolare Form der Major Depressive Disorder (MDD) ist die psychische Erkrankung, welche die Betroffenen durch Behinderung und Einschränkung der Lebensqualität am meisten belastet. Die Therapie mit Antidepressiva (AD) im Hinblick auf eine Remission dieser Patienten erweist sich allerdings oft als nicht ausreichend effizient.

Fachkurzinformation siehe Seite 66

Inadäquates Ansprechen und Therapieresistenz stellen große Herausforderungen bei der Therapie der Major Depression dar. Eine Augmentationstherapie bietet sich als effiziente Option an. Von Dr. Michaela Steiner


Thase: „Die Augmentation mit Quetiapin XR 150mg und 300mg stellt eine antidepressive Strategie mit raschem Wirkungseintritt dar.“ vum hinzuzufügen. Thase äußert sich kritisch: „Sowohl für den Wechsel auf ein Antidepressivum mit anderem Wirkmechanismus als auch für die meisten Kombinationen von Antidepressiva existieren allerdings keine Studien, sodass kein wirklicher Beweis für die Effizienz dieser Strategie vorliegt.“ Das Hinzufügen eines zweiten Antidepressivums einer unterschiedlichen Substanzklasse kann für manche Patienten von Nutzen sein. Evidenz besteht hingegen für die Augmentationsstrategie, also dem Hinzufügen eines Nicht-Antidepressivums zu einem Antidepressivum. „Für einige dieser Augmentationsstrategien existiert mehr Evidenz als für die Kombinationstherapie“, so Thase. Evidenz besteht für Augmentation mit einem atypischen Antipsychotikum, mit Lithium, mit Schilddrüsenhormon sowie mit Stimulanzien. Die am besten untersuchte Augmentationsstrategie stellt laut Thase jene mit atypischen Antipsychotika dar. Bei einer Metaanalyse von 16 randomisierten, plazebokontrollierten Augmentationsstudien mit atypischen Antipsychotika bei MDD im Hinblick auf Remission (J.C. Nelson, G.I. Papakostas, Am J Psychiatry 2009) zeigte das gepoolte Ergebnis, dass Augmentation mit atypischen Antipsychotika signifikant effektiver war als Augmentationstherapie mit Plazebo, sowohl bezüglich Response als auch für das Erzielen einer Remission. Zwei Studien („Pearl“ und „Onyx“; El-Khalili et al., Int J Neuropsychopharmacol 2010; Bauer et al., J Clin Psychiatry 2009) untersuchten die Augmentationstherapie mit Quetiapin XR 150mg und 300mg bei Patienten, die auf ein oder zwei Antidepressiva inadäquat angesprochen hatten. Gemessen am MADRS-Score fand sich in den Studien im Vergleich zu Plazebo bei beiden Quetiapin-Dosierungen eine signifikante Verbesserung. Die Verbesserung war in beiden Studien über den gesamten Behandlungszeitraum über sechs Wochen anhaltend (siehe Grafik). Dabei kam es bei Augmentation mit Quetiapin XR 300mg nach sechs Wochen zu einer signifikanten Verbesserung in sieben von zehn Items auf dem MADRS-Score verglichen mit Plazebo (Bauer et al., J Affect Disord 2010). Die größten Unterschiede zwischen Quetiapin XR und Plazebo zeigten sich dabei in den ersten ein bzw. zwei Wochen der Thera-

pie. Thase dazu: „Die Augmentation sowohl mit Quetiapin XR 150mg als auch mit 300mg stellt also eine antidepressive Strategie mit raschem Wirkungseintritt dar.“ In weiterer Folge erhebt sich die Frage, ob Antipsychotika der zweiten Generation auch Einfluss auf zusätzliche Symptome wie etwa Angstsymptome haben. Denn wie bereits erwähnt, vermindern Angstsymptome die Wahrscheinlichkeit einer Remission. Jedenfalls habe sich laut Thase in der STAR*D-Studie keine der Umstellstrategien von einem ersten auf ein zweites Antidepressivum bei Patienten mit Angstsymptomen als effizient erwiesen (Fava et al., Am J Psychiatry 2008).

Demyttenaere: „Es muss ein verstärkter Fokus auf der Augmentationstherapie liegen.“ Ausblick in die Zukunft „Für die Langzeitbehandlung gilt, dass Rückfallprävention dann effizienter ist, wenn das Antidepressivum bereits nach der ersten depressiven Episode für einen längeren Zeitraum gegeben wird und nicht erst nach einer wiederholten Episode“, weiß Prof. Koen Demyttenaere, MD, PhD, Psychiatrisches Universitätszentrum, Katholische Universität Leuven, Belgien (Kaymaz et al., J Clin Psychiatry 2008). Allerdings stellt die Compliance nach wie vor ein Problem vor allem in der Langzeittherapie dar. Schon vor etlichen Jahren fand Demyttenaere, dass nur 29 Prozent der Patienten ihre Medikation in weniger als der Hälfte der Studienzeit korrekt einnahmen (Int Clin Psychopharmacol, 1998). Und für die Einnahmedauer konnte Demyttenaere nachweisen, dass 60 Prozent der Patienten ihre Medikation nach drei Monaten überhaupt nicht mehr einnahmen (Demyttenaere et al., data on file). „Warum brauchen Patienten neue Antidepressiva?“, stellte Demyttenaere letztendlich als Frage in den Raum. „MDD ist eine sehr heterogene Störung. Patienten können unter Umständen nur ein oder sogar kein Symptom gemeinsam haben.“ Die derzeitigen Antidepressiva weisen einen suboptimalen Wirkungseintritt, suboptimale Effizienz und suboptimale Verträglichkeit auf, so Demyttenaere weiter. „Es besteht die Notwendigkeit für einen aktiveren Behandlungsplan für Patienten, die mit der First-line-Behandlung keine volle Remission erreichen. Das heißt, dass ein verstärkter Fokus auf der Augmentationstherapie liegen muss.“ l

„Overcoming the challenge of inadequate response in major depressive disorder”, Satellitensymposium mit freundlicher Unterstützung von AstraZeneca, 25 ECNP Congress (European College of Neuropsychopharmacology), Wien, 13.10.12 th

Veränderung im MADRS bei den Studien Pearl (links) und Onyx (rechts) 1

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n Plazebo plus AD (n=143) n QTP XR 150mg plus AD (n=143) n QTP XR 300mg plus AD (n=146)

*

* p<0,05 ** ** p<0,01 *** p<0,001 vs. Plazebo

LSM-Änderung des Ausgangswerts im MADRS-Gesamtscore

Verbesserung

LSM-Änderung des Ausgangswerts im MADRS-Gesamtscore

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n Plazebo plus AD (n=160) n QTP XR 150mg plus AD (n=166) n QTP XR 300mg plus AD (n=161)

* *

** * p<0,05 ** ** p<0,01 *** p<0,001 vs. Plazebo

Quelle: M. Bauer et al., J Clin Psychiatry 2009, 70: 540–549, N. El-Khalili et al., Int J Neuropsychopharmacol 2010, 23: 1–16

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literatur | psy Alkoholabusus

Rückfallrisiko mit MRT bestimmen Bei alkoholabhängigen Patienten lässt sich ein Rückfall durch eine Hirnatrophie sowie durch die funktionelle Gehirnaktivierung nach bestimmten Stimuli voraussagen. Jedoch wurde die Interaktion zwischen beiden Faktoren bislang nicht untersucht. Ziel der vorliegenden Studie war die Bestimmung, ob Ergebnisse der strukturellen und funktionellen Magnetresonanz-Bildgebung mit einem Rückfall bei entgifteten alkoholabhängigen Patienten assoziiert sind. Methoden. Funktionelle Magnetresonanz mit sowohl Alkohol-bezogenen als auch neutralen Stimuli, durchgeführt an der Fakultät für Klinische Medizin Mannheim (Universität Heidelberg). Nach einer Follow-up-Periode von drei Monaten wurde die Gruppe aus 46 alkoholabhängigen Patienten in 16 Abstinenzler und 30 Rückfälle unterteilt. Zu den primären Zielparametern zählten Volumen der grauen Substanz, Aktivierung nach

Stimuli im MRT, Analysen der strukturellen und funktionellen Daten sowie Analysen der Konnektivität mittels eines psychophysiologischen Interaktionsansatzes.

zwischen dem Mittelhirn und den linken Amygdala sowie zwischen dem Mittelhirn und dem linken orbitofrontalen Kortex, verglichen mit relapsierten Patienten.

Ergebnisse. Patienten, die nachfolgend relapsierten, zeigten eine ausgeprägte Atrophie im bilateralen orbitofrontalen und im rechten medialen präfrontalen Kortex sowie im Gyrus cinguli anterior, verglichen mit gesunden Kontrollen und abstinenten Patienten. Die zerebrale Antwort, hervorgerufen durch Alkohol-assoziierte Stimuli, war bei Rückfallpatienten im linken medialen Präfrontalkortex verstärkt. Abstinenzler zeigten hingegen eine verstärkte neuronale Antwort im Mittelhirn (ventraler tegmentaler Bereich mit Ausdehnung in den Nucleus subthalamicus) und im ventralen Striatum. Die Analysen der psychophysiologischen Interaktion zeigte bei Abstinenzlern eine stärkere funktionelle Konnektivität

Fazit. Rückfällige Patienten zeigten eine verstärkte Hirnatrophie in zerebralen Bereichen, die mit Fehlerüberwachung und Verhaltenskontrolle assoziiert sind. In diesen Patienten führten Alkohol-bezogene Stimuli zu erhöhter Aktivität in Gehirnbereichen, die mit einem Aufmerksamkeits-Bias auf diese Signale assoziiert sind. In Patienten, die abstinent bleiben, wurde eine erhöhte Aktivität und Konnektivität in Gehirnbereichen beobachtet, die mit dem Verarbeiten anregender oder aversiver Stimuli assoziiert sind.

Beck A et al.: Effect of Brain Structure, Brain Function, and Brain Connectivity on Relapse in Alcohol-Dependent Patients; Arch Gen Psychiatry 2012; 69: 842–852

ADHS

Manie und Depression Über eine Verbindung zwischen dem NCAN-Gen und der bipolaren Störung wurde bereits berichtet. Nun haben Wissenschafter der Universität Bonn und des Zentralinstituts für Seelische Gesundheit in Mannheim untersucht, welche klinische Symptomatik am stärksten von NCAN beeinflusst wird und wie das Verhalten von NCAN-Knockout-Mäusen aussieht (Ncan ). Die Korrelation zwischen Genotyp und Phänotyp wurden bei 641 Patienten mit bipolarer Störung, 597 Patienten mit Major Depression und 480 Patienten mit Schizophrenie analysiert. Bei den Ncan−/−Mäusen wurden verschiedenen Verhaltensmerkmale untersucht, die mit bipolaren Symptomen bei Menschen korrelieren. Das NCAN-Risiko-Allel war bei bipolaren Patienten signifikant mit dem „Manie“-Faktor, vor allem mit der Subdimension „Hyperaktivität“ assoziiert. Ncan−/−Mäuse waren hyperaktiv und zeigten ein risikoreicheres Verhalten sowie ein gesteigertes Belohnungsverhalten. Nach Gabe von Lithium normalisierte sich das Verhalten wieder. −/−

Miró X et al.: Studies in Humans and Mice Implicate Neurocan in the Etiology of Mania; Am J Psychiatry 2012; 169: 982–990

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Mütterlicher Fischkonsum und Quecksilberbelastung Ziel der Studie war die Untersuchung der Assoziation zwischen pränataler Quecksilberbelastung beziehungsweise Fischkonsum und Aufmerksamkheitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom (ADHS). Methoden. Die Studienteilnehmer wurden aus den Geburtenjahrgängen 1993 bis 1998 in Massachusetts (US) rekrutiert. Die Kinder unterzogen sich im Alter von acht Jahren neuropsychiatrischen Untersuchungen mit besonderem Fokus auf Aufmerksamkeit sowie impulsives/hyperaktives Verhalten. Gleichzeitig wurden die Haare ihrer Mütter (peripartal entnommen) auf Quecksilberbelastung (n=421) untersucht. Von 515 Müttern lagen zudem Angaben zum Fischkonsum während der Schwangerschaft vor. Ergebnisse. Der mediane Quecksilberwert der mütterlichen Haare lag bei 0,45μg/g (Bereich 0,03–5,14μg/g); 52 Prozent der Mütter nahmen pro Woche mehr als zwei Fischmahlzeiten zu sich. In multivariablen Regressionsmodellen war die Quecksilberbelastung mit Unaufmerksamkeit und Impulsivität/Hyperaktivität assoziiert; manche

Ergebnisse zeigten als Schwellenwert eine Belastung von 1μg/g oder mehr. Beispielsweise lagen die angepassten Risikoverhältnisse (RR) für leichtes/schweres atypisches unaufmerksames und impulsives/hyperaktives Verhalten bei jeweils 1,4 und 1,7 bei einem Haarwert von 1μg/g Quecksilber oder mehr. Der Fischkonsum zeigte eine protektive Assoziation (>2 Mahlzeiten pro Woche) mit ADHS-assoziiertem Verhalten, vor allem impulsives/hyperaktives Verhalten (RR=0,4). Fazit. Geringgradige Quecksilberbelastung ist mit höherem Risiko ADHS-bezogener Verhaltensweisen assoziiert; Fischkonsum während der Schwangerschaft schützt davor. Diese Ergebnisse unterstreichen die Schwierigkeiten beim Abgleichen der Vorteile eines Fischkonsums mit den Nachteilen niedriggradiger Quecksilberbelastung im Erstellen von Ernährungsempfehlungen.

Sagiv SK et al.: Prenatal Exposure to Mercury and Fish Consumption During Pregnancy and AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder–Related Behavior in Children; Arch Pediatr Adolesc Med. 2012; 8: 1–9

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fortbildung | neuro Welt-Schlaganfall-Tag

Tomaten und Schlaganfall

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Neue Erkenntnisse und aktuelle Trends 600.000 Menschen erleiden in Europa pro Jahr einen Schlaganfall. In Österreich sind es rund 24.000 Patienten, noch viel mehr Menschen haben „stumme“ Hirninsulte. Aus Anlass des WeltSchlaganfall-Tages am 29. Oktober verwiesen zahlreiche österreichische Experten in Wien auf die Bedeutung sofortiger Reaktion bei verdächtigen Symptomen samt schneller ursächlicher Therapie. „Wir sehen eine Zunahme der Schlaganfälle in ihrer Häufigkeit. Von der Sterblichkeit her ist es die dritthäufigste Todesursache in Österreich, in anderen Ländern schon die zweithäufigste und hat dort den Krebs überholt. In einer Gemeinde von 1.000 Einwohnern in Österreich leben durchschnittlich sieben Betroffene. Man muss sich vorstellen, was das an Therapie, Rehabilitation und Betreuung bedeutet. Die Häufigkeit des Auftretens liegt bei zwei bis drei Fällen pro 1.000 Einwohnern. Bei den Hirnerkrankungen geht es pro Jahr in der EU um 800 Milliarden Euro (direkte und indirekte Kosten, Anm.). Das ist gleich viel wie der ,Euro-Rettungsschirm‘, aber jährlich“, sagte Univ.Prof. Dr. Michael Brainin vom Landesklinikum Tulln (NÖ) und Präsident der European Stroke Organisation (ESO). Beim akuten Schlaganfall hat sich in den vergangenen Jahrzehnten mit dem Aufbau eines österreichweiten Netzwerkes an spezialisierten „Stroke Units“ (derzeit 35) viel geändert. Prim. Univ.-Prof. Dr. Wilfried Lang von der Abteilung für Neurologie, Neurologische Rehabilitation und Akutgeriatrie im Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Wien: „Der Anteil der Patienten, die eine Thrombolyse nach Schlaganfall erhalten, stieg in Österreich von fünf Prozent im Jahr 2003 auf nunmehr 18 Prozent an.“ Ziel ist, an spezalisierten Abteilun5/12 CC

gen die Zeit zwischen Einlieferung der Patienten und Thrombolysebehandlung auf 30 Minuten zu senken. Ein ganz besonderes Forschungsprojekt existiert laut Priv.-Doz. Dr. Regina Katzenschlager, Präsidentin der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie (SMZ Ost) in Wien: Bei schweren Schlaganfällen – oft die Konsequenz von Vorhofflimmern – wird ein Katheter von der Leistenarterie bis zum Thrombus vorgeschoben und dann entweder das Medikament direkt am Wirkungsort angewendet oder der Thrombus mit dem Katheter entfernt. Bisher wurden 53 Patienten auf diese Weise behandelt. Offenbar gibt es bereits einen beobachtbaren Trend in Richtung einer deutlichen Verbesserung bei der Verhinderung von bleibenden Schäden. Schließlich wäre es von eminenter Bedeutung, die „stummen“ Schlaganfälle in den Griff zu bekommen. Univ.-Prof. Dr. Franz Fazekas, Vorstand der neurologischen Universitätsklinik in Graz: „Der akute Schlaganfall ist nur die Spitze des Eisberges, einer von sieben solcher Ereignisse.“ Im hohen Alter ließen sich bei 20 bis 30 Prozent der Menschen unbemerkt durchlaufene Schlaganfälle nachweisen, bei 18- bis 34-Jährigen mit Schlaganfall seien zu zehn Prozent bereits ältere Schäden in der Computertomographie sichtbar. „Es sind unter Umständen die vielen kleinen Löcher, die mit der Zeit das Gehirn aushöhlen und z.B. zu Demenz führen“, so Fazekas. Am Ende stehe dann die Behinderung: „Aber nicht so, wie man es vom akutem Schlaganfall kennt, sondern etwa in Form von Harninkontinenz, kognitiven Störungen bis hin zur Hirnatrophie.“ Käme man an diese Personen mit intensiver weiterer Prophylaxe heran, könnten ebenfalls viele weitere Zwischenfälle verhindert werden.

Der Verzehr von Tomaten kann laut einer finnischen Studie das Risiko eines Schlaganfalls deutlich senken. Entscheidend ist nach Ansicht der Forscher dabei das in den Tomaten enthaltene Lycopin, das den Tomaten ihre rote Farbe verleiht. Für ihre in der US-Fachzeitschrift „Neurology“ veröffentlichte Studie untersuchten Forscher der Universität von Ostfinnland in Kuopio mehr als 1.000 Männer im Alter zwischen 46 und 65 Jahren über zwölf Jahre hinweg. Dabei fanden sie heraus, dass die Patienten mit dem höchsten Lycopingehalt im Blut ein um 55 Prozent niedrigeres Schlaganfallrisiko hatten als diejenigen mit dem niedrigsten Lycopinlevel. Die Studie sei ein weiterer Beleg dafür, dass eine Ernährung mit viel Obst und Gemüse das Risiko eines Gehirnschlags senke. Andere Forscher schränken ein, dass es nicht sicher sei, ob die Tomaten zum geringeren Schlaganfallrisiko geführt haben. Die aktuelle Studie enthalte keine Information über die Gesamternährung der Männer. Dennoch stützten die Resultate die Empfehlungen für eine ausgewogene Ernährung.

Hörimplantat Im AKH Wien/MedUni Wien wurde erstmals ein Hörimplantat am Hirnstamm implantiert. Dieser Eingriff war der erste dieser Art in Österreich und wurde an einem 23-jährigen Wiener Patienten vorgenommen. Die Operation wurde interdisziplinär von Univ.-Prof. Dr. Engelbert Knosp, Leiter der Universitätsklinik für Neurochirurgie, und Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Gstöttner, Leiter der Universitätsklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten, durchgeführt. Bei der Operation war auch Prof. Dr. Robert Behr, Leiter der Neurochirurgie im Klinikum Fulda, Deutschland, anwesend.

Gehirntumor Spezielle Genmutationen lassen die gefährlichste Form des Gehirntumors (Glioblastoma multiforme) bei jüngeren Patienten etwas weniger aggressiv verlaufen als bei älteren, berichtete Univ.Prof. Dr. Christine Marosi (Klinische Abteilung für Onkologie, Wien und Comprehensive Cancer Center – CCC) auf dem Kongress der European Society for Medical Oncology (ESMO) in Wien. Fortschritte in der modernen Onkologie hängen auch von der immer genaueren Identifizierung von spezifischen Patientengruppen ab.

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Multiple Sklerose

Das Will-Rogers-Phänomen und die Multiple Sklerose Das Krankheitsbild der Multiplen Sklerose scheint sich zu wandeln – entweder tatsächlich und/oder durch ein statistisches Epiphänomen, das Will-Rogers-Phänomen. Dieses Phänomen (stage migration) ist ein Effekt in der Mittelwertbildung von Gruppen: Durch einen Wechsel eines Elements von einer zur anderen Gruppe kann der Mittelwert in beiden Gruppen steigen (oder fallen). Unbestritten ist, dass heutzutage die Diagnose MS viel früher (und vielleicht auch viel häufiger?) als je zuvor gestellt wird, wodurch sich das Erscheinungsbild der MS per se ändern kann. Von Priv.-Doz. Dr. Fahmy Aboul-Enein

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y Die Multiple Sklerose (MS) scheint in den letzten Jahren immer häufiger vorzukommen, aber auch „milder“ zu werden. Ob dieser Eindruck richtig ist, oder ob dies vor allem durch die in den letzten zwölf Jahren dreimal überarbeiteten Diagnosekriterien oder durch ein erhöhtes „Bewusstsein und Aufmerksamkeit“ zurückzuführen ist, muss genauso unklar bleiben wie die Ursachen und die Krankheitsmechanismen der MS selbst. Beispielsweise ist trotz jahrzehntelanger Forschung immer noch nicht bekannt, ob es sich um eine Erkrankung („die MS“) oder ein Syndrom („MS-Syndrom“) handelt. Für die Betroffenen und Angehörigen bringt die Diagnose „MS“ selbst meist große Verunsicherung, manchmal sogar Angst, aber in jedem Fall viele Fragen mit sich. Die Beantwortung dieser Fragen beginnt bei der richtigen Diagnose und einer neutralen, aber schonungslosen Analyse dessen, was wir wissen, was wir glauben zu wissen und von dem wir sicher sind, das wir es (noch) nicht wissen.

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Pathogenese

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Die MS ist neuropathologisch als entzündlich demyelinisierende Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS) klassifiziert und kann in völlig unterschiedlichem Ausmaß Gehirn und/oder das Rückenmark betreffen. Es ist unbekannt, ob die Entzündung die ZNS-Gewebeveränderungen und den Gewebeschaden im ZNS (Demyelinisierung, Oligodendrozytenverlust, Astrogliose und axonaler Schaden usw.) bedingt oder ob die Entzündung nur sekundär das ZNS infiltriert und zu „bystander damage“ oder „collateral damage“ führt („Henne-Ei-Problem“) bzw. ob beides nur ein Epiphänomen, das heißt einem ursächlichem primärem Prozess nachgeschaltet ist. Wie auch immer, jedenfalls kann mit verschiedenen Medikamenten das Immunsystem beeinflusst werden, wodurch eine Wirkung auf den Krankheitsverlauf erzielt werden kann. Prinzip jeder derzeit zugelassenen medikamentösen MS-Therapie ist eine modulierende oder suppressive Wirkung auf das Immunsystem, mit unterschiedlichem Wirkungsgrad und Wirkmechanismen, von wenig selektiv bis hoch selektiv. Eine der großen Fragen ist, warum sich der Entzündungsprozess bzw. die Gewebeaffektion nach einiger Zeit zu ändern scheinen: von einem primär schub-

haften in den progredienten Verlauf übergeht, wodurch die Entzündung durch medikamentöse Therapie nicht mehr beeinflussbar scheint, vielleicht „hinter der Blut-Hirn-Schranke unerreichbar scheint“(?). Zudem ist bei vielen MS Patienten eine Atrophie des Gehirns und Rückenmarks vor allem nach langen Krankheitsverläufen mit und ohne hoher schubhafter Aktivität augenscheinlich. Ob dies primär oder sekundär bedingt ist, ist ebenfalls Gegenstand intensiver wissenschaftlicher Diskussion. Jedenfalls gibt es für eine primäre Neurodegeneration derzeit keinen wissenschaftlichen Beweis. Die Atrophie ist sichtbar, jedoch in der Regel ein irreversibler Endzustand, von dem wir in den seltensten Fällen wirklich wissen, wie er entstanden ist. Denkbar sind 1. eine Akkumulation von vielen großen und kleinen nachweisbaren oder von vielen kleinsten (noch) nicht nachweisbaren fokalen Läsionen und/oder 2. ein diffuser (noch) nicht definierter (definierbarer?) Gewebsprozess. Die Akkumulation fokaler Läsionen oder der diffuse Prozess könnten jeder für sich alleine oder in Kombination zeitlich abgegrenzt oder stetig anhaltend (=progredient) auftreten und zu einer Atrophie führen. Ein spezifischer Marker, mit dem die Diagnose „MS“ – einer Erkrankung oder eines Syndroms unbekannter Ätiologie – untermauert werden kann, ist nicht bekannt. Die MS soll multifaktoriell bedingt sein, d.h., viele Faktoren, endogene als auch exogene, alleine oder in Kombination, sollen die Erkrankung auslösen bzw. den Verlauf beeinflussen, jedoch fehlt es an direkten wissenschaftlichen Beweisen für etwaige Kausalzusammenhänge.

Diagnose Die Diagnose erfolgt nach etablierten Diagnosekriterien, die im Laufe der Jahrzehnte mehrmals überarbeitet wurden (Schuhmacker et al., 1965; Poser et al., 1983; Mc Donald et al., 2001; Polman et al., 2006; Polman et al., 2011). Bis 2001 dienten die Diagnosekriterien vor allem der Verbesserung klinischer Studien, um die Ergebnisse interpretieren zu können, während die beiden letzten Revisionen der McDonald-Diagnosekriterien 2005 und 2010 (Polman et al., 2005 und 2011) sich vor allem an den MSPatienten-betreuenden Neurologen

richten. Mit den neuen revidierten McDonald-Diagnosekriterien 2010 wäre die Diagnosestellung früher möglich als je zuvor. Im Prinzip wären hierfür nur ein Schub und zwei Läsionen in der Magnetresonanztomographie (MRT) erforderlich. Die Sensitivität als auch Spezifität sollen gleich gut bzw. höher sein. Nichtsdestotrotz ist das „concept of no better explanation“ der zentrale Kern aller Diagnosekriterien, d.h., jede andere infrage kommende Erkrankung, die das vorliegende Krankheitsbild besser erklären könnte, sollte ausgeschlossen werden. Dies ist in manchen Fällen schwierig, aber nach wie vor obligat. Eine scheinbar endlose Liste mit Differenzialdiagnosen muss in Betracht gezogen werden. Sogenannte „red flags“, d.h. Symptome bzw. Befundkonstellationen, die untypisch für eine MS sind und den Kliniker stets warnen sollten, helfen auch bei möglichen seltenen Differenzialdiagnosen, die der Kliniker im Laufe seines Lebens selbst nie oder nur wenige Male sehen wird. Eine ausführliche Übersicht findet sich bei Miller et al., 2008. Aber so mancher könnte meinen, dass die häufigste aller Differenzialdiagnosen heutzutage der MRT-Zufallsbefund bzw. unspezifische MRT-Läsionen sein könnten. Die MS-Diagnose muss mit Bedacht und in Einklang mit klinischen und paraklinischen Befunden gestellt werden, hat sie doch erhebliche Bedeutung für das weitere Leben der Betroffenen, selbst wenn der Verlauf gutartig sein sollte (benigne MS, benign MS) oder überhaupt nur ein einziges schubhaftes Ereignis im Laufe des Lebens auftritt und keinerlei weitere Krankheitsaktivität beobachtet wird (klinisch isoliertes Syndrom im engeren Sinn, CIS, clinical isolated syndrome). Basis für die MS-Diagnose sind 1. eine sorgfältige Anamnese, klinisch neurologische und physikalische Krankenuntersuchung und paraklinische Hilfsbefunde wie 2. die Analyse des Liquor cerebrospinalis und 3. die MRT. Vorsicht ist geboten, vor allem wenn nur einige wenige – vielleicht auch „nicht ganz MS-typische“ – MRT-Läsionen nachweisbar sind und die Anamnese, Klinik und Liquoranalyse unauffällig sind! Der entzündliche Charakter der MS kann derzeit nur mit der Analyse des Liquor cerebrospinalis nachgewiesen werden. Das entzündliche Liquorsyndrom zeigt typischerweise

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nicht bei allen (!) Patienten in einen sekundär progredienten Verlauf (secondary progressive MS) übergehen, mit und ohne schubhafter Aktivität (secondary progressive MS; with/or without superimposed relapses). Selten ist auch von Beginn an, zwischen den einzelnen Schüben, eine schleichende stetige Krankheitsprogression fassbar, wobei man hier von einer „progressive relapsing-remitting MS“ spricht. Zirka zehn Prozent der Fälle verlaufen von Beginn an progressiv (primär progressive MS). Es gibt nach wie vor keinen Marker und keine Befundkonstellation, die eine Vorhersage des Krankheitsverlaufs erlauben. Im Gegenteil, sehr oft korreliert das Ausmaß der einzelnen fassbaren ZNS-Läsionen (in Anzahl und Größe) nicht zum klinischen Bild. In anderen Worten, eine hohe Läsionslast in der MRT bedingt per se keine körperliche oder psychische Beeinträchtigung. MS-Patienten können mit und ohne hoher Läsionslast schwer beeinträchtigt oder gar beschwerdefrei sein und kein objektivierbares neurologisches Defizit haben, man spricht vom klinisch-radiologischen Paradoxon. Extremvarianten sind MRT-Zufallsbefunde bei bislang völlig beschwerdefreien Individuen (RIS, Radiological Isolated Syndrome). Die MRT scheint nun in vivo das zu bestätigen, was Pathologen schon sehr lange bekannt war und ist. Pathologen fanden und finden bei der Obduktion „MS-Läsionen in Gehirn und/oder Rückenmark als Zufallsbefund“, d.h., die MS wurde zu Lebzeiten nicht diagnostiziert, da sie entweder nur minimale oder keine Symptome mit sich brachte. Der Krankheitsverlauf jedes einzelnen Patienten ist individuell unterschiedlich und kann nicht vorhergesagt werden. Das Spektrum reicht von geringer Krankheitsaktivität mit nur wenigen Schüben über Jahrzehnte bis hin zu hochaktiven Krankheitsverläufen und erheblicher Behinderung innerhalb weniger Jahre.

Verlauf

Will-Rogers-Phänomen

Die MS manifestiert sich sehr häufig im jungen Erwachsenenalter, verläuft in den allermeisten Fällen (ca. 90 Prozent) primär schubhaft (relapsing remitting MS), d.h. ohne jegliche klinisch fassbare Krankheitsaktivität zwischen den einzelnen abgrenzbaren Schüben. Nach Jahren (Median: 15 bis 20 Jahre) kann die MS bei vielen,

Unbestritten ist, dass heutzutage die Diagnose MS viel früher (und vielleicht auch viel häufiger?) als je zuvor gestellt wird, wodurch sich das Erscheinungsbild der MS per se ändern kann. Dies könnte auch durch ein rein statistisches Phänomen (engl. stage migration), das nach dem USKomiker Will Rogers benannt ist, er-

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klärt werden. Will Rogers machte folgenden Scherz: „Als die Oakies (Einwohner von Oklahoma) von Oklahoma nach Kalifornien auswanderten, stieg die durchschnittliche Intelligenz in beiden Staaten an.“ Dieses statistische Phänomen wurde erstmals in der Medizin von Feinstein et al. 1985 bei Tumorpatienten beschrieben: „Nur durch die verbesserten diagnostische Möglichkeiten, die ein früheres Erkennen von Metastasen erlauben, wird die Überlebensrate in beiden Patientengruppen (Gruppe 1: Patienten ohne Metastasen und Gruppe 2: Patienten mit Metastasen) „von alleine“ besser, d.h. ohne Einfluss oder Änderung der Therapie“. Die einfache Erklärung hierfür ist, dass die verbesserte Diagnostik erlaubt, sehr kleine, zuvor okkulte/nicht nachweisbare Metastasen nun sehr früh zu erkennen, wodurch Patienten, die zuvor der Gruppe 1 zugeordnet gewesen wären, nun zur Gruppe 2 gezählt werden. Beide Gruppen „profitieren (meist nur statistisch!)“ von dieser Umverteilung. Patienten mit sehr kleinen, aber doch vorhandenen, mit verbesserter Diagnostik nun nachweisbaren Metastasen verminderten die Überlebensrate von Gruppe 1, aber verbessern die Überlebensrate der Gruppe 2, da die Metastasen besonders klein sind. In beiden Gruppen steigt die Überlebensrate ohne jegliche andere Veränderung! Natürlich ist dieser Effekt auch „in die andere Richtung“ möglich und lange als „lead-time bias“ bekannt, wenn im Rahmen eines Screenings oder rein zufällig Tumoren erkannt werden, bevor sie symptomatisch werden. Hierdurch würde die Überlebenszeit der Gruppe 1 ebenfalls statistisch steigen ohne jegliche weitere Therapie usw. Das Will-Rogers-Phänomen (stage migration/lead-time bias) würde bedeuten, dass die MS „häufiger und milder“ würde, und dies bereits ohne Therapie und ohne dass sich die Pathogenese oder einzelne pathogenetische Mechanismen verändern. (Anmerkung: Natürlich muss auch eine Veränderung der Pathogenese bzw. von einzelnen pathogenetischen Mechanismen in die wissenschaftliche Betrachtung einfließen, da dies denkbar möglich ist, auch wenn jeglicher direkte wissenschaftliche Beweis hierfür bislang fehlt. Man denke beispielsweise an die „Veränderung der Syphilis“ im Laufe CC 5/12

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eine gering erhöhte Zellzahl, eine intrathekale IgG-Produktion (IgGIndex >0,7) und oligoklonale Extrabande (Typ 2 oder Typ 3 nach Andersson et al., 1994), d.h. Bande, die nur im Liquor cerebrospinalis, aber nicht im Serum nachweisbar sind. Abgrenzen muss man identische Bande im Serum und Liquor ohne weitere isolierte Extrabande im Liquor! Dieses Muster entspricht Typ 4 nach Andersson et al., 1994. Die wahre Natur der MRT-Läsionen im individuellen MS-Patienten muss per definitionem unklar bleiben, könnte nur mit einer Biopsie und histologischer Untersuchung charakterisiert werden. Dies ist aber nur in den seltensten Fällen indiziert (z.B. tumorähnliche MS-Läsionen, tumor like MS lesions zur Abgrenzung von Tumoren). Die MRT-Läsionen selbst sind nur ein zusätzlicher Baustein in der Diagnose, die, wenn sie in typischer Ausprägung auftreten, die Diagnose stützen können, ansonsten nur weitere Fragen bzw. Unsicherheiten aufwerfen. Empfehlenswert ist unter anderem die niederländische Homepage www.radiologyassi stant.nl/en/, um 1. eine schnelle Übersicht mit zahlreichen Bildbeispielen und Lerntutorien und 2. auf viele Fragen eine profunde und detaillierte Antwort zu bekommen. In jedem Fall empfiehlt es sich, die MRT-Bilder stets selbst anzusehen bzw. im Zweifelsfall nochmals mit einem Neuroradiologen anzusehen und zu besprechen. Zusammenfassend und vereinfachend könnte man sagen, dass die Diagnose „MS“ auf einer sorgfältigen Anamnese, der klinisch-neurologischen Untersuchung und paraklinischen Hilfsbefunden basiert, wobei jeder einzelne „diagnostische Baustein“ für sich betrachtet unspezifisch ist, aber in typischer Konstellation für „eine MS“ typisch ist, wenn die Konstellation und Symptomatik durch nichts anderes besser erklärbar sind.


MS-Patienten werden im Schnitt jünger und die Krankheitsverläufe immer kürzer und „milder“. der Jahrhunderte und vor allem der letzten Jahrzehnte, vermutlich durch Veränderung der Virulenz und/oder durch Adaptation des Immunsystems der Bevölkerung und/oder durch Antibiotikaeinsatz oder andere bislang unklare Faktoren. Mit diesem Beispiel wird in keiner Weise irgendein Zusammenhang mit einer Infektionskrankheit oder gar der Syphilis und MS suggeriert!). Unbestritten ist, dass eine erhöhte Vigilanz und verbesserte Diagnostik (vor allem MRT) zu einer häufigeren und früheren Diagnosestellung „MS“ führen als je zuvor. Quer durch alle Studienpopulationen im Laufe der letzten Jahre wird beobachtet, dass die Patienten im Schnitt jünger werden und die Krankheitsverläufe immer kürzer und „milder“ (gemessen an der Krankheitsaktivität, z.B. ARR: annualized relapse rate, EDSS: expanded disability severity score). Unbestritten ist, dass dies zu einem erheblichen Bias beim Vergleich mit historischen MS-Studienpopulationen (Sormani et al., 2008) führt und vor allem die Therapieergebnisse nicht gut vergleichbar macht.

Natalizumab) et sensu lato“ (jedes Präparat hat Nebenwirkungen!) bzw. Nutzen-Risiko-Abwägung und 5. Etablierung wirklich objektivierbarer Verlaufsparameter für jede Verlaufsform etc. Und dies alles auf dem Hintergrund, das sich das Krankheitsbild wandelt, entweder tatsächlich und/ oder durch ein statistisches Epiphänomen, das Will-Rogers-Phänomen. Auf jeden Fall ist die MS eine Erkrankung oder ein Syndrom, dessen Ursache unbekannt ist und dessen Verlauf Cutterguide: N/A Printing Process: Offset nicht vorhergesagt werden kann. Es GD: NB31098

handelt sich um eine Ausschlussdiagnose, d.h., die vorliegende Befundkonstellation darf durch nichts anderes besseres erklärbar sein. Jeder Patient muss individuell betreut und die Therapie individuell maßgeschneidert werden. y Literatur beim Autor

Priv.-Doz. Dr. Fahmy Aboul-Enein Neurologische Abteilung, Size: 148 x 210 mm (A5) Pages: 1 Colors: C M Y K (4 Colors) SMZ Ost, Donauspital, Wien Native File: Indesign CS5 Windows Generated in: Acrobat Distiller 9.0

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Konklusion Eine immer frühere Diagnose würde eine immer frühere Therapie erlauben. Ob dies in allen Fällen tatsächlich wünschenswert ist, ist Gegenstand intensiver Diskussion (z.B. Gilmore et al., 2010) und jedenfalls nicht gelöst. Viele neue ethische und wissenschaftliche Fragen warten auf eine neutrale, aber schonungslose Analyse und wissenschaftliche Bewertung, um nur einige wenige zu nennen: 1. „Kontrolliertes Zuwarten“ (watchful waiting) vs. „am frühesten mögliche Therapie“ (early treatment), 2. „Kontrolliertes Absetzen/Pausieren“ vs. „Lebenslange Therapie“, 3. die Forderung nach „standardisierten ‚headto-head trials‘ über lange Beobachtungszeiträume und mit allen für die gleiche Indikation verfügbaren Präparaten“ im Rahmen der Zulassung und Neubewertung durch die Zulassungsbehörden vs. „wenig vergleichbaren einzelnen Studien“, 4. eine strenge Risiko-Stratifizierung „sensu stricto (PML Risiko-Stratifizierung bei

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5/12 CC Fachkurzinformation siehe Seite 62

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Innovation aus Erfahrung.


Kongressbericht DGN

Die Grenzen lösen sich auf

Wissenschaftliche Erkenntnisse führen dazu, dass Schlaganfälle im Kontext mit Neurodegeneration gesehen werden oder psychiatrische Erkrankungen sich als Enzephalitiden herausstellen. Und die Plazebowirkung stellt sich als psychoneurobiologisches Phänomen dar. Beim Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie in Hamburg wurde über „Grenzen und Ziele der Neurologie“ diskutiert. Von Dr. Michaela Steiner

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y Allmählich beginnen sich in der Neurologie die Grenzen zwischen den „klassischen“ Erkrankungen aufzulösen. Schlaganfall wird mittlerweile auch mit immunologischen Prozessen, genetischen und neurodegenerativen Faktoren in Zusammenhang gebracht. „Psychosen“ können auch neuroimmunologisch vermittelt werden, und Plazebos erlangen zunehmend Bedeutung im klinischen Alltag.

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Schlaganfall und Demenz Bis 2050 wird sich sowohl die Rate der Schlaganfälle als auch die Rate an Demenzen verdoppelt haben. „Jede dritte Schlaganfallpatient wird in der Folge dement“, sagt Prof. Martin Dichgans, Direktor des Instituts für Schlaganfall- und Demenzforschung, das Klinikum der Universität München, Ludwig-Maximilians-Universität, München, Interdisziplinäres Schlaganfall-Zentrum München, Deutschland. Prädiktoren für Demenz nach einem Schlaganfall sind multiple oder rekurrente Schlaganfälle, ischämische Marklagerläsionen sowie eine Atrophie des medialen Temporallappens. Auch stille Infarkte erhöhen das Demenzrisiko. In einer Studie (Duering et al., Brain 2011) wurde bei Patienten mit Störung der Prozessverarbeitungsgeschwindigkeit ein Brain-Mapping durchgeführt. Dabei projizierten die meisten Cluster auf zwei Fasertrakte, nämlich die Forceps minor und die vordere Thalamusstrahlung. Die vordere Thalamusstrahlung enthält reziproke Verbindungen zwischen dem Thalamus und dem präfrontalen Kortex. Dichgans: „Diese wiederum sind Teil eines umfangreichen Netzwerks, und ihre Dysfunktion wird als wesentlicher Mechanismus bei der Entstehung einer Demenz anerkannt.“ Cholinerge Fasern finden sich auch vor allem in frontalen Strukturen. Ischämische Läsionen dieser Strukturen führen über eine Dysfunktion cholinerger Fasern zu kognitiven Defiziten. Diese können laut Dichgans zumindest partiell durch Cholinesterasehemmer restituiert werden. „Atrophie ist der beste bildgebende Prädiktor für Demenz überhaupt“, weiß der Experte. „Wir haben uns daher die Frage gestellt, ob subkortikale Infarkte zu kortikaler Atrophie führen können.“ Und tatsächlich zeigte sich, dass neue vaskuläre Läsionen mit einer umschriebenen kortikalen Atro5/12 CC

phie assoziiert waren. Die denkbaren Mechanismen dazu sind unterschiedlich, zum Beispiel retrograde oder anterograde Generation oder auch synaptische kortikale Degeneration. ApoE4 ist der wichtigste genetische Risikofaktor für Alzheimer-Demenz, der mit einem zweifach erhöhten Risiko für eine intrazerebrale (lobäre) Blutung einhergeht. Aber auch ApoE2 erhöht dieses Risiko (Biffi et al., Ann Neurol 2010). „Auf Gefäßebene betrachtet erscheint das sinnvoll“, resümiert Dichgans. ApoE4 ist mit primärem vaskulären Amyloid assoziiert, während ApoE2 mit sekundären vaskulären Veränderungen einhergeht. Dichgans: „Es wird spekuliert, dass diese Veränderungen die Gefäßwände brüchig und damit anfällig machen.“ Homozygote ApoE-Träger haben tatsächlich ein erhöhtes Risiko für ein erhöhtes Blutungsvolumen. Das gilt zusätzlich noch für die Expansion der Blutung (Brouwers et al., Stroke 2012). Patienten mit einem ApoE2-Allel haben eine um 50 Prozent erhöhte Mortalität und eine 50 Prozent erhöhte Wahrscheinlichkeit für einen schlechten Outcome (Biffi et al., Lancet Neurol 2011). Die Kognition wurde in diesen Studien nicht untersucht. Dichgans: „Allerdings ist auf dem Gebiet der Alzheimer-Demenz gerade ein Paradigmenwechsel im Gange, nämlich hin zur Früherkennung und zur präklinischen Intervention.“

Neue Strategien bei Parkinson Die bekannten motorischen Kardinalsymptome bei M. Parkinson bestehen in Bradykinesie, Tremor, Rigidität und posturale Instabilität. Als neurodegenerative Erkrankung haben wir es aber schon mit einer langen präklinischen Phase zu tun, die nicht zuletzt in der genetischen Prädisposition besteht“, weiß Prof. Christine Klein, Sektion für Klinische und Molekulare Neurogenetik an der Klinik für Neurologie der Universität zu Lübeck, Deutschland. Bei etwa fünf Prozent des M. Parkinson liegt eine monogenetische Ursache zugrunde, während bei 95 Prozent der Patienten eine komplexe genetische Ursache besteht, die sich nicht nur aus der Genetik, sondern auch aus wenig bekannten Umweltfaktoren zusammensetzt. Eine Mutation des LRRK2-Gens geht mit einem Parkinson-Syndrom ein-

her, das von einem idiopathischen M. Parkinson nicht zu unterscheiden ist. Die klinische Erscheinungsform einer Parkin-Mutation – der ältesten gefundenen Genvariante – sowie einer VPS35-Mutation – der jüngsten gefundenen Genvariante – erweisen sich als nicht von einem idiopathischen Parkinson-Syndrom unterscheidbar. „Wir können auf jeden Fall sagen, dass es multiple ParkinsonErkrankungen gibt“, fasst die Expertin zusammen. „Es existieren vielfältige Stadien, und es ist offensichtlich, dass monogene Formen gut als Krankheitsmodelle fungieren können.“ Gerade der Begriff Heilung sei bei Morbus Parkinson etwas anders und umfassender zu definieren. Derzeit stehe zur Therapie des M. Parkinson allerdings nur eine ausschließlich symptomatische zur Verfügung. „Eine der Schwierigkeiten der Forschung besteht darin, dass wir eigentlich schon zu spät kommen, wenn wir unsere neuen Therapiekonzepte an Patienten testen“, so Klein. Für kurative Therapien kommen unter anderem die Überexpression von therapeutischen Molekülen sowie die Herunterregulierung von krankheitsassoziierten Genen infrage. Einen relativ neuen Ansatz hinsichtlich der genetischen Disposition stellt die Genomsequenzierung dar, die seit einigen Jahren verfügbar ist. Das Ziel des Folgeprojekts „ENCODE“ ist es, die funktionellen Elemente des Genoms zu identifizieren. Neues Potenzial bergen auch die sogenannten induzierten pluripotenten Stammzellen (IPS-Zellen). Klein dazu: „Diese können im Fall des M. Parkinson in dopaminerge Zellen transformiert werden.“

Psychose und Immunologie Die Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis – eine seltene Autoimmunerkrankung – wurde vor fünf Jahren von Josep Dalmau erstmals beschrieben (Dalmau et al., Ann Neurol 2007). Er beschrieb zwölf Patienten, die klinisch eine Enzephalopathie mit psychiatrischen Symptomen, Amnesie, Anfällen, häufig Dyskinesien, autonomer Dysfunktion sowie Bewusstseinsstörung aufwiesen. „90 Prozent der Patienten sind Frauen“, sagt Prof. Christian G. Bien, Chefarzt der Epilepsiekliniken Mara gGmbH, EpilepsieZentrum Bethel, Bielefeld, Deutschland. „Im Lauf der Zeit stellte sich allerdings heraus, dass Teratome

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Dr. Ulrike Bingel, Klinik und Poliklinik für Neurologie, Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf, berichtet: „Da wirkte das teure Mittel deutlich besser als das billigere.“ Plazebos wirken aber auch ohne Erwartungshaltung. Im Rahmen einer Studie (Amanzio et al., J Neuroscience 1999) wurde bei gesunden Probanden durch Aufblasen einer Blutdruckmanschette weit über den systolischen Wert am Tag 1 Schmerz erzeugt. Die Schmerztoleranz stieg durch offenes Spritzen von Morphin am Tag 2 und 3 deutlich an. „Interessant ist Tag 4, an dem die Probanden offen Kochsalz gespritzt bekamen, und doch den Schmerz doppelt so lange aushielten wie am Tag 1“, so Bingel. Dass es sich um keinen Gewöhnungseffekt handelt, zeigte Tag 5, an dem nichts gespritzt wurde und sich die Toleranz gleich erwies wie am Tag 1. Bingel dazu: „Das heißt, es kommt hier zu einer pharmakologisch konditionierten Reaktion, die dieser Lernerfahrung zugrunde liegt.“ Die Plazeboanalgesie ist mittlerweile gut erforscht. Beim Setzen von Plazeboreizen kommt es bereits auf Rückenmarksebene zu einer verminderten Verarbeitung von afferenten Schmerzsignalen (Bingel et al., Pain

nicht so häufig sind wie initial angenommen und dass Bewusstseinsveränderungen und Hypoventilation immer seltener beobachtet werden.“ Umgekehrt wurde in weiterer Folge die Frage gestellt, wie häufig Enzephalitiden bei Patientinnen mit Keimzelltumoren auftreten (Wotzke et al., in Vorbereitung). Bien: „Es stellte sich heraus, dass keine der 121 untersuchten Patientinnen mit Keimzelltumor eine Enzephalitis hatte.“ Allerdings bleiben auf diesem Gebiet viele Fragen offen. Zum Beispiel, wie weit das klinische Spektrum der AntiNMDA-Rezeptor-Enzephalitis in weniger klinisch dramatische Präsentationen hineinreicht, warum die Erholung bei diesen Patienten so protrahiert verläuft, wie die epileptischen Anfälle entstehen und welche die beste Therapie darstellt.

Die Macht der Plazebos Beim Plazeboeffekt involvierte Mechanismen sind einerseits Erwartungshaltung, andererseits Lernprozesse. Die Erwartungshaltung spiegelt eine Studie mit gesunden Teilnehmern wider, die ein Schmerzmittel erhielten (Waber et al., 2008). Der Unterschied zwischen den Schmerzmitteln bestand einzig im Preis. OÄ

2006). „Aber auch unerwünschte Wirkungen können auftreten: Eine postoperative Plazebobehandlung kann zu einer Verringerung des Atemminutenvolumens analog zu Opioiden führen“, hält Bingel fest. Zum Beispiel kommt es auch bei Parkinson-Patienten bei einer Plazebogabe von „Dopamin“ zu einer Aktivierung des dopaminergen Systems und zu einer Verbesserung des klinischen Outcomes (Benedetti et al., Nature Neuroscience 2004). Allerdings seien, so Bingel, nicht alle Systeme gleich erwartungs- und lernzugänglich. Es ist jedoch eindeutig bewiesen, dass der Plazeboeffekt ein psychoneurobiologisches Phänomen darstellt. Bingel weiter: „Mir liegt besonders die Wechselwirkung dieser Mechanismen mit der aktiven Behandlung am Herzen. Wir haben aus diesen klassischen Plazeboexperimenten neurowissenschaftlich sehr viel lernen können. Es soll nicht darum gehen, Patienten in Zukunft mit Plazebo zu behandeln, sondern die Behandlung mit den vielen wirksamen Substanzen, die wir jetzt schon haben, zu optimieren.“ y „Grenzen und Ziele der Neurologie“, 85. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN), Hamburg, 27.9.12

Fachkurzinformationen AZILECT 1 mg Tabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Tablette enthält 1 mg Rasagilin (als Mesilat). Liste der sonstigen Bestandteile: Mannitol (Ph. Eur.), Maisstärke, Vorverkleisterte Stärke (aus Mais), Hochdisperses Siliciumdioxid, Stearinsäure (Ph. Eur.), Talkum. Anwendungsgebiete: Azilect ist zur Behandlung der idiopathischen Parkinson-Krankheit (PK) als Monotherapie (ohne Levodopa) oder als Zusatztherapie (mit Levodopa) bei Patienten mit End-of-dose-Fluktuationen indiziert. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den arzneilich wirksamen Bestandteil oder einen der sonstigen Bestandteile (siehe Abschnitt 6.1). Gleichzeitige Behandlung mit anderen Monoaminoxidase-(MAO)-Hemmern (einschließlich nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel und Naturheilmittel z.B. Johanniskraut) oder Pethidin (siehe Abschnitt 4.5). Mindestens 14 Tage müssen zwischen dem Absetzen von Rasagilin und der Einleitung einer Behandlung mit MAO-Hemmern oder Pethidin liegen. Rasagilin ist bei Patienten mit stark eingeschränkter Leberfunktion kontraindiziert. Pharmakotherapeutische Gruppe: MonoaminoxidaseB-Hemmer, ATC-Code: N04BD02. Inhaber der Zulassung: Teva Pharma, Kirchzarten, Deutschland. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Weitere Angaben zu Dosierung, Nebenwirkungen, Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und zu den besonderen Warnhinweisen zur sicheren Anwendung sind der vollständigen Fachinformation zu entnehmen. Fycompa 2 mg/ 4 mg/ 6 mg/ 8 mg/ 10 mg/ 12 mg Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: eine Fycompa 2 mg/ 4 mg/ 6 mg/ 8 mg/ 10 mg/ 12 mg Filmtablette enthält 2 mg/ 4 mg/ 6 mg/ 8 mg/ 10 mg/ 12 mg Perampanel. Anw: Antiepilept. Zusatztherapie fokaler Anfälle m./ ohne sek. Generalisierg bei Patienten ab 12 Jahren. Gegenanz: Überempfindlichkt. gg. Perampanel o. sonstige Bestandt.. Hilfsstoffe: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, Hyprolose, Povidon K-29/32, Magnesiumstearat; Fycompa 6 mg/ 8 mg/ 10 mg/ 12 mg Filmtabletten zusätzl.: Microkristaline Cellulose; Filmüberzug: Hypromellose, Talkum, Macrogol 8000, Titandioxid; Fycompa 2 mg Filmtabletten zusätzl.: Eisen(III)hydroxidoxid x H2O (E172), Eisen(III)oxid (E172); Fycompa 4 mg/ 6 mg Filmtabletten zusätzl.: Eisen(III)oxid (E172); Fycompa 8 mg Filmtabletten zusätzl.: Eisen(III)oxid (E172), Eisen(II,III)oxid (E172); Fycompa 10 mg Filmtabletten zusätzl.: Eisen(III)hydroxidoxid x H2O (E172), Indigocarmin, Aluminiumsalz (E132); Fycompa 12 mg Filmtabletten zusätzl.: Indigocarmin, Aluminiumsalz (E132). Name o. Firma u. Anschrift d. pharmazeutischen Unternehmens: Eisai Europe Ltd., Hatfield, Hertfordshire, UK. Vertrieb in Österreich: Eisai GesmbH, 1220 Wien. Weitere Angaben zu Warnhinweisen u. Vorsichtsmaßnahmen f. d. Anwendung, Wechselwirkungen m. anderen Arzneimitteln u. sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft u. Stillzeit, Auswirkungen auf d. Verkehrstüchtigkeit u. d. Fähigkeit zum Bedienen v. Maschinen, Nebenwirkungen sowie Gewöhnungseffekten sind d. veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: NR, rezept- u. apothekenpflichtig. Wirkstoffgruppe (ATC-Code): N03AX22. Erstellungsdatum/Änderungsdatum: Juli 2012. ®

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GILENYA 0,5 mg Hartkapseln. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Jede Hartkapsel enthält 0,5 mg Fingolimod (als Hydrochlorid). Liste der sonstigen Bestandteile Kapselinhalt: Magnesiumstearat (Ph.Eur.), Mannitol (Ph.Eur.), Kapselhülle: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172), Titandioxid (E171), Gelatine. Drucktinte: Schellack (E904), Ethanol, 2-Propanol (Ph.Eur.), Butan-1-ol, Propylenglycol, Gereinigtes Wasser, Konzentrierte Ammoniak-Lösung, Kaliumhydroxid, Eisen(II,III)-oxid (E172), Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172), Titandioxid (E171), Dimeticon. Anwendungsgebiete: Gilenya ist als krankheitsmodifizierende Monotherapie von hochaktiver schubförmig-remittierend verlaufender Multipler Sklerose bei folgenden Gruppen erwachsener Patienten angezeigt: Patienten mit hoher Krankheits-aktivität trotz Behandlung mit einem Beta Interferon. Dabei kann es sich um Patienten handeln, die nicht auf einen vollständigen und angemessenen (normalerweise mindestens ein Jahr andauernden) Zyklus einer Beta-Interferon-Therapie angesprochen haben. Diese Patienten sollten während der Therapie im vorangegan-genen Jahr mindestens einen Schub gehabt haben und sie sollten mindestens neun T2-hyperintense Läsionen im kranialen MRT oder mindestens eine Gadolinium anreichernde Läsion aufweisen. Ein Patient, der nicht auf die Therapie anspricht („Non-Responder“), lässt sich ebenso als ein Patient mit einer im Vergleich zum Vorjahr unveränderten oder vermehrten Schubrate oder anhaltend schweren Schüben definieren oder Patienten mit rasch fortschreitender schwerer schubförmig-remittierend verlaufender Multipler Sklerose, definiert durch zwei oder mehr Schübe mit Behinderungsprogression in einem Jahr, und mit einer oder mehr Gadolinium anreichernden Läsionen im MRT des Gehirns oder mit einer signifikanten Erhöhung der T2-Läsionen im Vergleich zu einer kürzlich durchgeführten MRT. Gegenanzeigen: Bestehendes Immun-defizienzsyndrom. Patienten mit einem erhöhten Risiko für opportunistische Infektionen, einschließlich immungeschwächte Patienten (einschließlich derer, die derzeit eine immunsuppressive Therapie erhalten oder durch eine vorhergehende Therapie immungeschwächt sind). Schwere aktive Infektionen, aktive chronische Infektionen (Hepatitis, Tuberkulose). Bestehende aktive maligne Erkrankungen, ausgenommen Basalzellkarzinom der Haut. Schwere Leberfunktionsstörungen (Child-Pugh-Klasse C). Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Pharmakotherapeutische Gruppe: Selektive Immunsuppressiva, ATC Code: L04AA27. INHABER DER ZULASSUNG: Novartis Europharm Limited, Wimblehurst Road, Horsham, West Sussex, RH12 5AB, Vereinigtes Königreich. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Informationen betreffend besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen und Nebenwirkungen sind den veröffentlichten Fachinformationen zu entnehmen. Neurontin 300 mg/400 mg – Hartkapseln, Neurontin 600 mg/800 mg – Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 300 mg Hartkapseln: Jede 300 mg Hartkapsel enthält 300 mg Gabapentin. Sonstige Bestandteile: Jede 300 mg Hartkapsel enthält 41 mg Lactose (als Monohydrat). 400 mg Hartkapseln: Jede 400 mg Hartkapsel enthält 400 mg Gabapentin. Sonstige Bestandteile: Jede 400 mg Hartkapsel enthält 54 mg Lactose (als Monohydrat). 600 mg Filmtabletten: Jede 600 mg Filmtablette enthält 600 mg Gabapentin. 800 mg Filmtabletten: Jede 800 mg Filmtablette enthält 800 mg Gabapentin. Liste der sonstigen Bestandteile: 300 mg Hartkapseln: Jede Hartkapsel enthält die folgenden sonstigen Bestandteile: Lactose-Monohydrat, Maisstärke und Talkum. Kapselhülle: Gelatine, gereinigtes Wasser und Natriumdodecylsulfat. Die 300 mg Hartkapseln enthalten die Farbstoffe Titandioxid (E171) und gelbes Eisenoxid (E172). Die für alle Hartkapseln verwendete Drucktinte enthält Schellack, Titandioxid (E171) und Indigocarmin, Aluminiumsalz (E132). 400 mg Hartkapseln: Jede Hartkapsel enthält die folgenden sonstigen Bestandteile: Lactose-Monohydrat, Maisstärke und Talkum. Kapselhülle: Gelatine, gereinigtes Wasser und Natriumdodecylsulfat. Die 400 mg Hartkapseln enthalten die Farbstoffe Titandioxid (E171), rotes und gelbes Eisenoxid (E172). Die für alle Hartkapseln verwendete Drucktinte enthält Schellack, Titandioxid (E171) und Indigocarmin, Aluminiumsalz (E132). 600 mg/800 mg Filmtabletten: Jede Filmtablette enthält die folgenden sonstigen Bestandteile: Poloxamer 407 (Ethylenoxid und Propylenoxid), Copovidon, Maisstärke, Magnesiumstearat. Tablettenfilm: Opadry white YS-1-18111 (enthält Hydroxypropylcellulose, Talkum). Poliermittel: Candelillawachs. Anwendungsgebiete: Epilepsie Gabapentin ist als Zusatztherapie bei Erwachsenen und Kindern von 6 Jahren und älter mit partiellen Anfällen mit und ohne sekundäre Generalisierung indiziert (siehe Abschnitt 5.1). Gabapentin ist als Monotherapie bei Erwachsenen und Jugendlichen von 12 Jahren und älter mit partiellen Anfällen mit und ohne sekundäre Generalisierung indiziert. Behandlung von peripheren neuropathischen Schmerzen Gabapentin ist zur Behandlung von peripheren neuropathischen Schmerzen wie schmerzhafter diabetischer Neuropathie und postherpetischer Neuralgie bei Erwachsenen indiziert. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Pharmakotherapeutische Gruppe: andere Antiepileptika. ATC-Code: N03AX12. Inhaber der Zulassung: Pfizer Corporation Austria Ges.m.b.H., Wien. Stand der Information: April 2012. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Angaben zu besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. ®

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Olanzapin Sandoz 2,5 mg – Filmtabletten; Olanzapin Sandoz 5 mg – Filmtabletten; Olanzapin Sandoz 7,5 mg – Filmtabletten; Olanzapin Sandoz 10 mg – Filmtabletten; Olanzapin Sandoz 15 mg – Filmtabletten; Olanzapin Sandoz 20 mg – Filmtabletten. Olanzapin Sandoz 5 mg – Schmelztabletten; Olanzapin Sandoz 10 mg – Schmelztabletten; Olanzapin Sandoz 15 mg – Schmelztabletten; Olanzapin Sandoz 20 mg – Schmelztabletten. Qualitative und Quantitative Zusammensetzung: Filmtabletten: Jede Filmtablette enthält 2,5 mg/5 mg/7,5 mg/10 mg/15 mg/20 mg Olanzapin, Sonstiger Bestandteil: 74,11 mg/148,22 mg/222,33 mg/296,44 mg/169,31 mg/225,75 mg Lactose pro Filmtablette. Schmelztabletten: Jede Schmelztablette enthält 5 mg/10 mg/15 mg/20 mg Olanzapin. Sonstiger Bestandteil: 60,60 mg/121,20 mg/181,80 mg/242,40 mg Lactose-Monohydrat entsprechend 57,57 mg/115,14 mg/172,71 mg/230,28 mg Lactose wasserfrei. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Antipsychotika: Diazepine, Oxazepine, Thiazepine und Oxepine. ATC-Code: N05AH03. Anwendungsgebiete: Erwachsene: Olanzapin ist für die Behandlung der Schizophrenie angezeigt. Bei Patienten, die initial auf die Behandlung angesprochen haben, ist Olanzapin bei fortgesetzter Behandlung zur Aufrechterhaltung der klinischen Besserung wirksam. Olanzapin ist zur Behandlung von mäßig schweren bis schweren manischen Episoden angezeigt. Bei Patienten, deren manische Episode auf eine Behandlung mit Olanzapin angesprochen hat, ist Olanzapin zur Phasenprophylaxe bei Patienten mit bipolarer Störung angezeigt. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Patienten mit bekanntem Risiko eines Engwinkelglaukoms. Liste der sonstigen Bestandteile: Filmtabletten: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, Hydroxypropylcellulose, Crospovidon, mikrokristalline Cellulose, Magnesiumstearat; Tablettenfilm: Polyvinylalkohol, Macrogol 3350, Titandioxid (E171), Talkum, zusätzlich für Olanzapin 15 mg: Indigocarmin (E132), zusätzlich für Olanzapin 20 mg: rotes Eisenoxid (E172). Schmelztabletten: Crospovidon (Typ A), Lactose-Monohydrat, hochdisperses Siliciumdioxid, Hydroxypropylcellulose, Pfefferminzgeschmack aus Pfefferminzöl, terpenloses Pfefferminzöl, Eucalyptol, Menthon, Isomenton, Methylenacetat, Menthol; Talkum, Magnesiumstearat. Inhaber der Zulassung: Sandoz GmbH, 6250 Kundl. Rezeptpflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Stand der Information: April/September 2012. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten sowie Angaben zu Schwangerschaft und Stillzeit sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.

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Kongressbericht DGN

Grenzen erkunden – neue Wege gehen Rezente Erkenntnisse aus Studien zu Schlaganfall, multipler Sklerose und Glioblastom versprechen neue verbesserte Therapieansätze. Von Dr. Michaela Steiner y Nicht nur die Überschreitung von Grenzen machte sich der 85. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN), der heuer in Hamburg tagte, zu einem zentralen Thema. Auch neue Therapieansätze bei häufigen Erkrankungen wie Schlaganfall oder multipler Sklerose (MS) standen im Zentrum der Aufmerksamkeit. Und auch zu selteneren Erkrankungen wie Glioblastomen gibt es neue vielversprechende Daten.

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Akuttherapie des Schlaganfalls Obwohl derzeit im Bereich des akuten Schlaganfalls viel geforscht wird, seien die großen internationalen Pharmafirmen auf diesem Gebiet derzeit sehr wenig aktiv, kritisiert Prof. Dr. Werner Hacke, Direktor der Neurologischen Klinik der Universität Heidelberg. Ein möglicher Grund dafür könnten die negativen Ergebnisse einiger Studien sein, die heuer bekannt gegeben wurden, sagt Prof. Dr. Martin Grond, 3. Vorsitzender der DGN, Chefarzt der neurologischen Klinik am Kreisklinikum Siegen. So erbrachte die ICTUS-Studie, bei der über 2.000 Patienten entweder mit dem Neuroprotektivum Citicholin oder Plazebo behandelt wurden, ein negatives Ergebnis, was den Ergebnissen einer früheren Metaanalyse widerspricht. Ebenso negativ war die AXIS-Studie, in der ein Nervenwachstumsfaktor mit Plazebo verglichen wurde. „Demnächst beendet wird die Impact-24-Studie, bei der durch Stimulation des Ganglion sphenopalatinum versucht wird, die Durchblutung der vom Schlaganfall betroffenen Seite zu verbessern“, so Grond weiter. Die NEST-3-Studie untersuchte die transkranielle Lasertherapie des Schlaganfalls. Und in Vorbereitung befindet sich derzeit ECASS 4 sowie drei Studien zu transvaskulären Rekanalisationsverfahren. 5/12 CC

Update multiple Sklerose Aktuelle Themen bei der multiplen Sklerose sind Autoantikörper sowie MS-spezifische genetische Varianten. Im Mittelpunkt steht derzeit ein Autoantikörper, der sich gegen den Kaliumkanal KIR 4.1 richtet. „Dieser konnte im Blut bei knapp 50 Prozent der untersuchten MS-Patienten nachgewiesen werden“, sagt Prof. Dr. Bernhard Hemmer, Direktor der Neurologischen Klinik und Poliklinik am Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München. Dieser Autoantikörper könnte in Zukunft als Biomarker die Diagnose einer MS erleichtern und darüber hinaus weitere Anhaltspunkte zur Pathogenese dieser Erkrankung liefern. Auch eine genetische Variante des TNF-Rezeptor-1 könnte im Krankheitsgeschehen der MS eine Rolle spielen und einen neuen Ansatzpunkt für Therapien bieten. Betreffend die Therapie könnten bis Mitte nächsten Jahres voraussichtlich drei Medikamente durch die Europäische Arzneimittelbehörde (EMA) zugelassen werden: Fumarsäure, Teriflunomid und Alemtuzumab. Teriflunomid ist seit September 2012 in den USA zu Behandlung der schubförmig verlaufenden MS als Basistherapie zugelassen. Die Studie, die für Fumarsäure (BG-12) zulassungsentscheidend war, wurde erst kürzlich publiziert. Die Studienteilnehmer erhielten entweder 240mg BG-12 zweimal oder dreimal täglich oder Plazebo. „Fumarsäure konnte signifikant die jährliche Schubrate, das Fortschreiten der Behinderung und auch die Anzahl der Läsionen im MRT reduzieren“, sagte der Projektleiter Prof. Dr. Ralf Gold, Direktor der Neurologischen Klinik, Neurologische Universitätsklinik, St. Josef Hospital, Bochum. Wie Teriflunomid wird auch BG-12 oral verabreicht.

„Wir möchten aber klarstellen, dass Spritzenmüdigkeit per se kein Grund sein darf, die Therapie bei gut eingestellten Patienten zu ändern“, fordert Gold.

Hirntumoren bei Älteren

„Neurologie Update“, Fach-Pressekonferenz, 85. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN), Hamburg, 28.9.12

Aufgrund der demografischen Entwicklung wird in wenigen Jahren die Hälfte der Patienten mit Glioblastomen über 65 Jahre alt sein. Vor dem Hintergrund der schlechten Prognose und der für ältere Patienten sehr belastenden Therapien liefert nun eine deutsche Studie Ergebnisse zu einem differenzierten Therapiezugang. In der Studie NOA-08 wurden 373 Patienten mit Glioblastomen mit einem Durchschnittsalter von 71,5 Jahren behandelt. Sie erhielten randomisiert entweder Strahlentherapie oder Chemotherapie mit Temozolomid. „Daneben wurde der Status des MGMT-Gens – methyliert oder nicht methyliert – bestimmt, welches für das ‚biologische Alter‘ des Tumors steht“, erklärt Studienkoordinator Prof. Dr. Wolfgang Wick, Direktor der Abteilung Neuroonkologie am Universitätsklinikum Heidelberg. Die retrospektive Analyse ergab eine insgesamt längere Überlebenszeit bei Patienten mit methyliertem MGMTGen gegenüber nicht methyliertem MGMT-Gen (11,9 vs. 8,2 Monate). Bei den Patienten mit methyliertem MGMT-Gen wirkte auch die Chemotherapie besser (8,4 ereignisfreie Monate) als bei den Patienten mit Strahlentherapie (4,6 ereignisfreie Monate). Bei nicht methyliertem MGMTGen betrug der ereignisfreie Zeitraum bei Chemotherapie nur 3,3 Monate und war damit sogar geringer als bei Strahlentherapie (4,6 Monate). Wick: „Diese Ergebnisse könnten helfen, eine optimale Behandlung auszuwählen.“ y

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Kongressbericht DGN

Neues bei Schmerzerkrankungen Neue Erkenntnisse zur Entstehung schmerzhafter Neuropathien könnten richtungsweisend für neue Therapien sein. Schmerzen bei M. Parkinson stellen hingegen ein vernachlässigtes Thema dar. Von Dr. Michaela Steiner

y Zunehmend mehr Einsicht ge­ winnt die Wissenschaft in die Pa­ thomechanismen der schmerzhaften Neuropathie. Bei M. Parkinson stellt Schmerz dagegen häufig noch ein „Außenseiterthema“ dar.

Polyneuropathie und Schmerz Bei einer schmerzhaften Polyneuro­ pathie (PNP) sind die schmerzleiten­ den Fasern geschädigt, aber auch die Nozizeptoren. Diese weisen jedoch keinen reinen Funktionsverlust auf, sondern eine „Fehlfunktion“ – eine sogenannte „gain of function“. „Sol­ che teilgeschädigten Nozizeptoren werden durch Entzündungsmediato­ ren aktiviert“, sagt Prof. Claudia Som­ mer, leitende OÄ an der Neurologi­ schen Klinik und Poliklinik, Univer­ sitätsklinikum Würzburg, Deutsch­ land. Ein Beispiel für die „gain of function“ zeigt die Arbeit von Faber et al. (Ann Neurol 2012), nämlich durch Muta­ tionen im Nervenkanal Nav1.7 bei idiopathischer „small fiber neuropa­ thy“ (SFN). „Eine ‚small fiber neuro­ pathy‘ ist eine Neuropathie, bei der an den großen Nervenfasern keine Pa­ thologie nachgewiesen werden kann, die Patienten aber trotzdem Schmer­ zen an den Füßen haben“, so Sommer. Untersuchungen in Biopsaten konn­ ten bei mehr als der Hälfte der Patien­ ten mit SFN eine Mutation im Ner­ venkanal Nav1.7 nachweisen. Das Immunsystem spielt bei allen Tiermodellen für neuropathischen Schmerz eine mehr oder weniger gro­ ße Rolle. „Wenn man Komponenten des Immunsystems hemmt, kann auf diese Weise auch der Schmerz redu­ ziert werden“, weiß Sommer. „Den­ noch ist die Translation zum Men­

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schen, vor allem zu den therapeuti­ schen Anwendungen, noch immer schwierig.“ Eine Untersuchung über Zytokinex­ pression bei SFN (Üçeyler et al., Neu­ rology 2010) fand zwar keine vermehr­ te systemische Zytokinexpression, aber eine deutlich höhere Zytokinex­ pression in den Hautproben der Pati­ enten im Vergleich zu den Kontrollen. Und eine Studie bei generalisierter PNP zeigte, dass Patienten mit Schmer­ zen höhere proinflammatorische Zyto­ kinspiegel aufwiesen als jene ohne Schmerzen (Üçeyler et al., Neurology 2007). Sommer zieht ein Resüme: „Die Konsequenz aus diesen Studienergeb­ nissen könnte sein, dass verstärkte Auf­ merksamkeit auf lokale Schmerzthera­ pien gelegt werden sollte.“

M. Parkinson und Schmerz „Bei M. Parkinson widmet man sich zunehmend den nicht motorischen Symptomen, und Schmerz ist ein sol­ ches“, sagt Prof. Dr. Gunnar Wasner, Klinik für Neurologie, Sektion für Schmerzforschung und ­therapie, Univeristätsklinikum Schleswig­Hol­ stein, Kiel, Deutschland. Schmerz kann auch Erstsymptom der Erkrankung sein und jahrelang den motorischen Symptomen vorausge­ hen. „Allerdings wird Schmerz bei Parkinson­Patienten häufig vernach­ lässigt und auch deutlich weniger häufig mit Analgetika behandelt als bei anderen Patienten“, kritisiert Was­ ner. Schmerz wird bei M. Parkinson intensiver empfunden als in einer Vergleichspopulation (Beiske et al., Pain 2009). Abhängig von Studiener­ gebnissen leiden immerhin 20 bis 83 Prozent der Parkinson­Patienten un­ ter Schmerzen.

Die mit M. Parkinson assoziierten Schmerzen können in nozizeptive und neuropathische eingeteilt wer­ den. „Der weitaus überwiegende Teil bei Parkinson­Patienten leidet unter nozizeptiven Schmerzen“, so Wasner. Dieser unterteilt sich in muskuloske­ lettalen – die häufigste Gruppe –, vis­ zeralen und kutanen Schmerz. Muskuloskelettale Schmerzen sind häufig im Nacken, paraspinal und im Bereich der großen Gelenke lokalisiert und mit motorischen Symptomen des M. Parkinson assoziiert. Wasner: „Sehr oft tritt Schulterschmerz als frühes Er­ krankungssymptom auf und geht bei rund fünf Prozent der Patienten den motorischen Symptomen voraus.“ Bei neuropathischem Schmerz findet sich am häufigsten das klassische ra­ dikuläre Schmerzsyndrom. Zwei Drit­ tel der Patienten weisen neurologi­ sche Symptome im betroffenen radi­ kulären Versorgungsgebiet auf (Broetz et al., Mov Disord 2007). Vermutete Prädiktoren dafür sind Rigor, Hal­ tungsstörungen und Dystonien. „Bei zehn Prozent der Patienten be­ steht Verdacht auf einen zentralen neuropathischen Schmerz“, sagt Was­ ner. „Diese Schmerzen sind klinisch diffus, brennend, krampfartig oder ziehend, können intermittierend oder dauerhaft auftreten, bilateral an den Extremitäten, und es ist keine an­ dere Ursache für den Schmerz zu fin­ den.“ Der zentrale neuropathische Schmerz ist die direkte Folge einer Läsion des somatosensorischen Sys­ tems im zentralen Nervensystem. Schmerzen bei M. Parkinson können auch in solche eingeteilt werden, die auf Dopamin ansprechen, und sol­ che, die nicht darauf ansprechen. Die Ansprechraten sind dabei folgende (A.G. Beiske et al., Pain 2009): • muskuloskelettale Schmerzen 20 Prozent • radikulärer neuropathischer Schmerz 14 Prozent • Schmerz bei Dystonie 37 Prozent • zentrale neuropathische Schmer­ zen 40 Prozent Wasner dazu: „Diese Rate spielt bei der Therapie des M. Parkinson keine unerhebliche Rolle. Das Ansprechen kann mittels L­Dopa­Test oder Parkin­ son­Tagebuch festgestellt werden.“ y „Neurology meets pain – Neues zur Pathophysiologie und Therapie neurologischer Schmerzerkrankungen“, 85. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN), Hamburg, 29.9.12

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Kongressbericht DGN

Biomarker in der Neurologie Biomarker werden zunehmend bei neurodegenerativen Erkrankungen eingesetzt, und zwar sowohl zur Diagnostik als auch zur Verlaufskontrolle bei Therapien. Von Dr. Michaela Steiner y Biomarker können bei Patienten mit Gedächtnisproblemen verschiedenen Zwecken dienen: zur Diagnose neuroinflammatorischer und neuroinfektiöser Zustände, als spezifische Marker für die Neuropathologie bei Alzheimer-Demenz (AD) sowie als spezifische Marker für die Evaluierung eines Medikamenteneffekts.

Alzheimer-Demenz „Hohe Konzentrationen des totalen tau-Proteins und des Phosphor-tauProteins sowie eine niedrige Konzentration von Aβ1-42 im Liquor haben einen diagnostischen Wert für AD und bei longitudinalen Studien sogar für MCI“, sagt Prof. Henrik Zetterberg, MD, PhD, Professor of Neurochemistry, The Sahlgrenska Academy, University of Goethenburg, Schweden. „Die Sensitivität und Spezifität dafür beträgt 85 bis 95 Prozent und wurde in mehr als 100 Publikationen nachgewiesen.“ Der prognostische Nutzen von Biomarkern kann auch bei präsymptomatischen Individuen eingesetzt werden. In einer Studie (Gustafson et al., JNNP 2007) erhielten 55 Gesunde (mittleres Alter 77 Jahre) eine Lumbalpunktion und wurden acht Jahre nachverfolgt. Zehn der Probanden entwickelten eine AD oder fielen im MMSE um >5 Punkte. Diese zehn wiesen zu Studienbeginn einen signifikant niedrigeren Aβ1-42-Spiegel auf als die Probanden, die keine AD entwickelten. In einer Phase-III-Studie wurden Patienten mit leichter bis mittelschwerer AD mit Bapineuzumab aktiv immunisiert (Sperling, presented at EFNS 2012). Kein Unterschied zeigte sich in der Verschlechterung der ADAS-cog-Skala zwischen der Behandlungs- und der Plazebogruppe. Jedoch kam es in der Behandlungsgruppe zu einem Abfall des P-tau im Liquor, während dieses in der Plazebogruppe keine Veränderung aufwies. Zetterberg zusammenfassend: 5/12 CC

„Die gegenwärtige Situation bei der Entwicklung von Medikamenten zur Behandlung von AD zeigt vielversprechende Änderungen der Biomarker, jedoch ohne klinischen Benefit. Die Frage stellt sich, ob wir zu spät therapieren. Faktum ist, dass weitere Studien im präklinischen Stadium der AD erforderlich sind.“ „Die Biomarker tau-Protein und Amyloid-β(Aβ)-Protein sind bereits im präklinischen Stadium einer AD in erhöhter Konzentration im Liquor nachweisbar“, weiß Prof. Dr. Piotr Lewczuk, Leiter des Labors für Klinische Neurochemie und Neurochemische Demenzdiagnostik, Psychiatrische und Psychotherapeutische Klinik, Universitätsklinikum Erlangen, Deutschland. An der Universitätsklinik Erlangen wurde ein Algorithmus zur Charakterisierung von Biomarkern bei neurodegenerativen Erkrankungen entwickelt. Wenn Aβ und tau normal sind, ergibt das keinen Hinweis auf eine organische Schädigung des ZNS. „Sind Aβ oder tau pathologisch, besteht eine mögliche AD, wenn beide pathologisch sind, eine wahrscheinliche AD“, so der Experte. Wenn tau auf >1.200pg/ ml erhöht ist und andere Biomarker normal oder nur leicht pathologisch sind, dann ist eine AD unwahrscheinlich, sondern es besteht vielmehr der Hinweis auf eine rapid progrediente Neurodegeneration (z.B. CJD). „Neue Biomarker stellen sAPPα bzw. sAPPβ dar, die beide bei AD erhöht sind“, so Lewczuk. Im Stadium der Erforschung befindet sich der diagnostische Nachweis von Aβ-Peptiden im Blut. Diese stellen aber nicht nur Biomarker bei der AD dar, sondern sind z.B. auch kurzzeitig nach Elektrokrampftherapie erhöht.

Morbus Parkinson „Ähnlich wie bei AD ist auch bei M. Parkinson die Entwicklung neuroprotektiver Medikamente verzögert, weil

objektivierbare Biomarker fehlen und der klinische Verlauf daher nicht abgebildet werden kann“, sagt Prof. Brit Mollenhauer, Paracelsus-Elena-Klinik, Kassel, Georg-August-Universität Göttingen, Deutschland. Das α-Synuklein stellt einen Biomarker dar, der bei M. Parkinson im Vergleich zu Kontrollen und anderen neurologischen Erkrankungen im Liquor erniedrigt ist. Die Ursache dieser Erniedrigung ist nicht klar. „Gesichert ist jedoch, dass dieses α-Synuklein aus dem ZNS und nicht aus dem Blut stammt, das eine relativ hohe Konzentration von α-Synuklein aufweist“, so Mollenhauer. Laufende Studien untersuchen die Rolle des α-Synuklein und auch anderer Biomarker bei M. Parkinson.

FTLD Die frontotemporale Lobärdegeneration (FTLD) umfasst ein Spektrum verschiedenster klinischer Erkrankungen, von der progredienten supranukleären Parese bis zur frontotemporalen Demenz (FTD) mit amyotropher Lateralsklerose. „Letztes Jahr wurden für die FTLD in Europa neue diagnostische Kriterien aufgestellt, bei denen Biomarker explizit erwähnt sind“, erklärt Prof. Dr. Markus Otto, Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Ulm, Deutschland. „Wenn bei den Biomarkern ein typisches Muster einer AD vorliegt, ist damit die Diagnose z.B. einer frontotemporalen Demenz ausgeschlossen.“ Als bester Biomarker für die Differenzierung zwischen AD und frontotemporaler Demenz hat sich Aβ1-42 erwiesen. TDP-43 ist ein Biomarker, der sowohl bei AD als auch bei FTD im Liquor erhöht ist. TDP-43 ist bedingt für eine Differenzialdiagnose einsetzbar. Otto: „Vorstellbar wäre auch eine Verlaufsmessung zur Therapiekontrolle.“ y „Biomarker bei neurodegenerativen Erkrankungen“, 85. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN), Hamburg, 28.9.12

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Kongressbericht: DACH-Tagung Epilepsie

Eine Chance

auf

Die DACH-Tagung im Burgenland rückte aktuelle Entwicklungen in der Diagnose und Therapie von Epilepsien in den Blickpunkt. Von Mag. Christina Lechner

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tiven Strategien dargestellt, die effektivere und sicherere Therapieoptionen für Patienten mit therapieresistenten läsionellen Epilepsien eröffnen.

n Epilepsien bei kortikale Dysplasien Epilepsien aufgrund kortikaler Dysplasien sind eine Gruppe von Erkrankungen mit völlig unterschiedlicher Ätiologie: „Sie werden nur aufgrund der gemeinsamen Symptomatik zu einer Entität zusammengefasst“, erklärt Prim. Univ.-Prof. Dr. Eugen Trinka, Vorstand der Universitätsklinik für Neurologie Christian-Doppler-Klinik PMU Salzburg. Bei bis zu 60 Prozent der Patienten gelingt es, durch die antiepileptische Therapie innerhalb eines Jahres Anfallsfreiheit zu erreichen. „Die Prognose ist deutlich besser, wenn es sich nur um generalisiert tonisch-klonische Anfälle handelt, treten auch einfach- bzw. komplex-fokale Anfälle auf, dann werden nur etwa 30 Prozent anfallsfrei“, sagt Trinka. Auch gilt die Anzahl der Anfälle vor Therapiebeginn als Prädiktor für das Ansprechen: Je weniger Anfälle die Patienten hatten, umso eher erreichen sie Anfallsfreiheit. Trinka verweist zudem auf die Bedeutung des Anfallstyps und die Notwendigkeit einer genaueren Differenzierung: Nach dem ersten Anfall kommen 40 Prozent der Patienten in eine Remission, bei 60 Prozent kommt es zu weiteren Anfällen, die unterschiedlichen Mustern folgen. „Beim sogenannten „Burst Pattern“ wird einer frühen Studie aus den 80er Jahren zufolge bei 48 Prozent Anfallsfreiheit erreicht werden, deutlich seltener dagegen bei Patienten mit CC 5/12

Foto: Andrea Danti/Fotolia.com

y Bei der diesjährigen Tagung des Deutsch-Österreichisch-Schweizerischen (DACH) Arbeitskreises Epilepsie Mitte September in Neusiedl/See wurden die aktuellsten Erkenntnisse zu den durch strukturelle Läsionen verursachte Epilepsien präsentiert. „Hier sind insbesondere Tumore, fokale kortikale Dysplasien und andere Störungen der Hirnentwicklung wie die tuberöse Sklerose, die mesiale Temporallappenepilepsie und schließlich durch vaskuläre Läsionen und Gefäßmissbildungen verursachte Epilepsien anzuführen“, so Univ.-Prof. DI Dr. Christoph Baumgartner, Vorstand der 2. Neurologischen Abteilung, Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel, Karl Landsteiner Institut für Klinische Epilepsieforschung und kognitive Neurologie, Wien. „Neben der medikamentösen Therapie kommt bei diesen häufig therapierefraktären läsionellen Epilepsien der Epilepsiechirurgie ein besonderer Stellenwert zu. Ein erfolgreicher epilepsiechirurgischer Eingriff basiert ganz entscheidend auf einer hochqualifizierten interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Neurologen, Pädiatern, Neuroradiologen, Neuropsychologen, Nuklearmedizinern und Neurochirurgen im Rahmen der hochspezialisierten präoperativen Diagnostik. Im Idealfall können die Patienten durch einen epilepsiechirurgischen Eingriff von ihrer Erkrankung geheilt werden, was insbesondere im Kindesalter eine entscheidende Voraussetzung für eine normale Hirnentwicklung darstellen kann“, unterstreicht Baumgartner. Im Rahmen der DACH-Tagung wurden die aktuellen Entwicklungen der präoperativen Diagnostik und der opera-


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kontinuierlichen bzw. intermittierenden Anfallsmustern“, erläutert dazu Trinka. In einer retrospektiven Untersuchung mit 174 Patienten erwiesen sich unter jenen mit „continuous pattern“ 55 Prozent als primär, 35 Prozent auch sekundär pharmakoresistent. „In Zukunft wird es nötig sein, bei Studien zur Wirkung von Antiepileptika hier noch genauer nach dem Anfallsmuster zu unterscheiden“, meint Trinka. Patienten, die auf die primäre antiepileptische Therapie nicht ansprechen, sollten daher möglichst rasch an ein Spezialzentrum zur genauen Abklärung überwiesen werden. Epilepsiechirurgie bei Kindern Ein besonders hohes Risiko für therapierefraktäre Epilepsien haben ganz kleine Patienten, bei denen die ersten Anfälle vor dem ersten Lebensjahr auftreten: „Dies betrifft etwa 20 Prozent der Patienten, bis zu 30 Prozent davon erweisen sich als therapierefraktär“, berichtet Dr. Gudrun Gröppel vom Pädiatrischen Epilepsiezentrum Wien, Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Wien. „Neben dem frühen Beginn zählen unter anderem bereits bestehende Entwicklungsverzögerungen zu den Risikofaktoren für Therapieresistenz“, ergänzt Gröppel. Das EEG liefert zudem wichtige Hinweise, da bei sehr kleinen Kindern die klinische Semiologie nicht immer eindeutig lateralisierend ist. In der Mehrzahl der Kinder werden nicht umschriebene fokale Resektionen durchgeführt, sondern lappenübergreifende Eingriffe bis hin zu funktionellen Hemisphärotomien. Bei diesen großen Eingriffen besteht besonders bei kleinen Kindern ein erhöhtes operatives Risiko. „In diesen Fällen ist jedoch eine enge postoperative Überwachung 5/12 CC

nötig, da die Kinder vermehrt Bluttransfusionen benötigen und daher das Risiko für postoperative Gerinnungsstörungen sehr hoch ist“, ergänzt Gröppel. Von insgesamt 31 an der Wiener Universitäts-Kinderklinik behandelten Patienten unter drei Jahren wurde bei 42 Prozent eine funktionelle Hemisphärotomie durchgeführt und bei 58 Prozent fokale Resektionen vorgenommen. 70 Prozent dieser Kinder wurden innerhalb der ersten beiden Jahre nach dem Eingriff anfallsfrei, bei 13 Prozent konnte auch die Medikation abgesetzt werden. Neue Diagnose „mTORopathien“ Fokale kortikale Dysplasien gehören zur Gruppe der Malformationen der kortikalen Entwicklung (MCD), wobei sich MCDs auf verschiedene Prozesse zurückführen lassen: „Diese sind neben der gestörten neuronalen oder glialen Proliferation/Apoptose die gestörte Migration von neuronalen Zellen und die postmigrationale Entwicklung im Uterus“, schildert Dr. Susanne Pirker von der 2. Neurologische Abteilung am Krankenhaus Hietzing mit neurologischem Zentrum Rosenhügel/Karl Landsteiner Institut für klinische Epilepsieforschung und kognitive Neurologie. Wie auch Trinka verweist Pirker auf das charakteristische gemeinsame Symptom: „Es handelt sich meist um Erkrankungen mit sehr hoher Anfallsfrequenz.“ Neueren Arbeiten zufolge lassen sich einige Unterformen von MCDs wie die tuberöse Sklerose (TSC) auf eine Störung im mTOR-Signalübertragungsweg zurückführen. Dies eröffnet wiederum neue Perspektiven für die medikamentöse Therapie: „Der mTOR-Hemmer Everolimus etwa wird bereits bei Patienten mit TSC und subependymalem Riesenzell-Astrozytom eingesetzt“, berichtet Pirker.

n Epilepsie und Tumore Bei der Tagung vorgestellte Fallbeispiele zeigen, dass die chirurgische Entfernung eines Hirntumors – und damit des vermeintlichen epileptogenen Areals – oft nicht zum angestrebten Ergebnis der Anfallsfreiheit führt: „Die Patienten sind mitunter fünf oder zehn Jahre in Therapie, bevor sie an ein Spezialzentrum kommen“, erklärt Prof. Dr. Andreas Schulze-Bonhage, Leiter des Epilepsiezentrums an der Universitätsklinik Freiburg. Durch eine genaue prächirurgische Epilepsiediagnostik sowie intraoperative Verfahren wie die Elektrokortikographie (ECOG) ließen sich allerdings rechtzeitig präzise Aussagen über die am epileptischen Geschehen beteiligten Hirnareale machen – und damit die Ergebnisse der Operation verbessern. „Im Unterschied zur Tumorchirurgie orientiert sich die Epilepsiechirurgie an den kortikalen Funktionsstörungen auch in Randbereichen des Tumors“, erläutert dazu Schulze-Bonhage. Auch Gröppel verweist darauf, dass bei bis zu einem Drittel der Patienten die epileptogene Zone nicht im Tumorareal liegt. Schulze-Bonhage argumentiert zudem, dass mithilfe der prächirurgischen Epilepsiediagnostik bei temporalen Anfallsursprungszonen eine genaue Eingrenzung möglich ist und damit manchmal die Hippocampus-Formation erhalten werden kann: „Dies ist für die spätere kognitive Leistungsfähigkeit der Patienten von großer Bedeutung.“ Darüber hinaus erlauben neuropsychologische Untersuchungen bereits recht genaue Aussagen über die Pathologie bzw. Mitbeteiligung des Hippocampus.

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Weiter medikamentös therapieren? In ähnlicher Weise setzt sich Dr. Tilman Polster vom Epilepsie-Zentrum Bethel für die verbesserte prächirurgische bzw. intraoperative Abklärung bei Patienten mit Hirntumoren und Epilepsie ein und erweitert die Diskussion um die Frage nach dem Absetzen der antiepileptischen Medikation nach der Operation: „Bei Jugendlichen und Erwachsenen kann auch ein einzelner Rezidivanfall nach Absetzen für den Alltag im Hinblick auf Führerschein und Beruf nachteilige Auswirkungen haben. Deshalb ist hier die Stabilität der Anfallsfreiheit ein wichtiges Argument.“ Ganz anders sei dagegen die Situation bei Kindern zu beurteilen: Wie die erst kürzlich publizierte „Time to Stop“ – Studie zeigt, ändert ein frühes Absetzen der Medikation nach der erfolgreichen Operation nicht den langfristigen Verlauf, dafür werden aus epilepsiechirurgischer Sicht unvollständige Operationen rechtzeitig demaskiert und bei fortbestehender Anfallsfreiheit die Möglichkeiten der kognitiven Entwicklung verbessert. „Es handelt sich dabei allerdings um retrospektive Daten, die erst prospektiv bestätigt werden müssen“, ergänzt Polster. Wie Schulze-Bonhage in der Diskussion anmerkt, lohnt sich aus seiner Sicht ein Absetzversuch der Medikation bei postoperativ anfallsfreien Patienten im Kindes- und Erwachsenenalter.

freien Patienten nach der Operation nach einem Beobachtungszeitraum von fünf Jahren“, berichtet Staack weiter. Weiter medikamentös behandeln Die Auswertung der OP-Resultate der Patienten mit TLE am Epilepsiezentrum Kork zeigt, dass das Gros weiterhin mit Antiepileptika behandelt wird. „Nur 34 Patienten erhielten zum Zeitpunkt der Erhebung keine Medikation, 115 wurden mit einem und 103 mit zwei Antiepileptika behandelt, wobei Natriumkanalblocker wie Carbamazepin und Oxcarbazepin in retardierter Form und Levetiracetam am häufigsten eingesetzt wurden“, führt Staack aus. Unter einer Monotherapie sind 68 Prozent anfallsfrei, 55 Prozent unter der Kombinationstherapie, wobei es sich bei letzter Gruppe um Patienten mit komplexen Epilepsien handelt. Bei zehn Patienten kam es nach einem Absetzversuch zu erneuten Anfällen, „nach dem neuerlichen Eindosieren wurden diese Patienten aber wieder anfallsfrei“. Die deutsche Epilepsiespezialistin plädiert daher für Zurückhaltung beim Abdosieren der Medikation bei Anfallsfreiheit nach der Operation: „Ein Absetzversuch sollte frühestens nach einem Jahr und nur bei günstigem Verlauf erfolgen. Besondere Zurückhaltung ist bei Patienten mit unvollständigen Resektionen oder mit Epilepsie-typischen Potenzialen (ETP) im postoperativen EEG angebracht.“ Viele Patienten äußern nach ihren Erfahrungen zudem den Wunsch nach einer Fortführung der medikamentösen Behandlung, da sie beim möglichen neuerlichen Auftreten von Anfällen durch Abdosierung Probleme am Arbeitsplatz oder im Zusammenhang mit der Fahrtauglichkeit befürchten.

Gute Ergebnisse nach Re-Operation Von insgesamt 131 am Epilepsiezentrum Bethel durchgeführten Operationen an Kindern mit Tumoren handelt es sich bei zehn Prozent bereits um eine Re-Operation. „Die Ergebnisse sind dabei durchaus vielversprechend“, sagt Polster. Dies zeigt auch das Fallbespiel eines Kindes, dem zunächst an einem anderen Klinikum nur ein Teil des Epilepsie-verursachenden Tumors entfernt wurde und das weiterhin psychomotorische Anfälle hatte; zudem waren kognitive Defizite und Einbußen in verbalen Fähigkeiten vorhanden. Seit der Re-Operation ist das Kind jedoch anfallsfrei. Polster verweist zudem auf die Herausforderung, bei ganz kleinen Epilepsiepatienten die Behandlungsergebnisse im Detail messbar zu machen: „Nicht immer lassen sich die Ergebnisse einer epilepsiechirurgischen Operation bei sehr kleinen Kindern in Skalen messen, für viele Eltern ist es aber schon ein enormer Gewinn, wenn sie das Gefühl haben, ihr Kind könne sie nunmehr wahrnehmen oder den Blickkontakt halten.“

n Temporallappenepilepsie Die am besten für einen epilepsiechirurgischen Eingriff geeigneten Kandidaten wären Patienten mit Temporallappenepilepsie (TLE) und entsprechenden Läsionen, betont Dr. Anke-Maren Staack von der Epilepsieklinik für Erwachsene am Epilepsiezentrum Kork. Von insgesamt 340 am Epilepsiezentrum in Kork operierten Patienten (1988–2011) hatten 266 die Diagnose einer TLE. „65 Prozent der Patienten waren gemäß einer retrospektiven Erhebung im letzten Jahr völlig anfallsfrei (mittleres Follow-up: sieben Jahre), weitere fünf Prozent hatten nur mehr einfach fokale Anfälle“, berichtet Staack. Die Patienten waren zwischen 18 und 69 Jahre alt, die durchschnittliche Erkrankungsdauer betrug rund 25 Jahre. „Vergleichszahlen aus bislang veröffentlichten Studien zeigen – abhängig von Patientenkollektiv und Studiendesign – sehr unterschiedliche postoperative Ergebnisse bei Temporallappenepilepsie mit 48 bis 74 Prozent anfalls-

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Tagung des DeutschÖsterreichischSchweizer Arbeitskreises Epilepsie, Neusiedl am See, 13.–15.9.12

Präoperatives „Tailoring“ Ganz ähnlich wie bei Patienten mit Hirntumoren und Epilepsien verweist Schulze-Bonhage auch bei Patienten mit TLE auf die Bedeutung der exakten prächirurgischen Diagnostik – auch unter Zuhilfenahme invasiver Verfahren. „Im Oberflächen-EEG kann es etwa zu einer falschen Lateralisation kommen, die erst durch die intrakranielle Ableitung deutlich wird.“ Eine Besonderheit stellen auch sogenannte „Closed Fields“ dar: Dies sind Felder, deren elektrische Vektoren sich derart summieren, dass sie von außen nicht detektierbar sind: „Auch hier benötigt man Tiefenelektroden für exakte Ableitungen“, meint SchulzeBonhage. In einer Analyse von insgesamt 100 Patienten mit Temporallappenepilepsie konnten immerhin bei 50 durch die invasive Ableitung wesentliche Zusatzinformationen in Ergänzung zum MRT-Befund gewonnen werden. „Dies betrifft einerseits Patienten mit Hippocampus-Sklerosen und extrahippocampalem Anfallsbeginn und andererseits Patienten mit normalem Hippocampus und Anfallsbeginn im Hippocampus selbst“, erklärt Schulze-Bonhage. „Besonders in diesen Fällen kann mit der prächirurgischen invasiven Ableitung die Operation um vieles genauer geplant werden.“ 81 der 100 Patienten wurde infolge der invasiven Diagnostik zur Operation geraten, drei Viertel davon waren danach anfallsfrei, bei weiteren 19 Prozent konnte die Anfallshäufigkeit reduziert werden. Infolge der invasiven Diagnostik kam es laut Schulze-Bonhage nur in Einzelfällen zu Komplikationen: Vier erlitten postiktale Psychosen, jeweils einer einen venösen Infarkt, eine KnochendeckelInfektion bzw. eine asymptomatische Blutung. y CC 5/12


Kongressbericht: DACH-Tagung Epilepsie

Kavernome, Schlaganfall, Spätepilepsie Kavernome und Schlaganfälle sind häufig mit Epilepsie assoziiert. Bei Anfällen im höheren Lebensalter ist eine Abklärung im Hinblick auf zerebrovaskuläre Risikofaktoren erforderlich. Von Dr. Michaela Steiner y Kavernome, ischämischer Insult und höheres Lebensalter und deren Zusammenhang mit Epilepsie waren Themen, die im Rahmen der Tagung des Deutsch-Österreichisch-Schweizer Arbeitskreises für Epilepsie (DACH) behandelt wurden.

Kavernome „Bei zerebralen Kavernomen kommt es in 23 bis 50 Prozent der Patienten zu Anfällen“, sagt Univ.-Prof. DI Dr. Christoph Baumgartner, Vorstand der 2. Neurologischen Abteilung, Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel, Karl Landsteiner Institut für Klinische Epilepsieforschung und Kognitive Neurologie, Wien. Kopfschmerzen bestehen bei sechs bis 52 Prozent, fokal neurologische Defizite bei 20 bis 45 Prozent der Patienten, und in etwas über der Hälfte der Fälle kommt es zu Blutungen (Batra et al., Nat Rev Neurol 2009). Eine prospektive populationsbasierte Studie, die Scottish IVM Study (SIVMS; Josephson et al., Neurology 2011), bezifferte das Fünf-Jahres-Risiko für einen ersten Anfall bei Kavernomen mit Blutung bzw. mit neurologischem Defizit mit sechs Prozent und bei zufällig entdeckten Kavernomen mit vier Prozent. „Eine prophylaktische antiepileptische Einstellung wird für diese Patienten daher nicht empfohlen“, so Baumgartner. Allerdings liegt das Risiko für einen zweiten Anfall nach einem ersten Anfall bei 94 Prozent. Daher ist eine antiepileptische Einstellung nach dem ersten Anfall sinnvoll. Baumgartner: „Die SIVM-Studie konnte auch zeigen, dass die Hälfte der Patienten unter antiepileptischer Therapie anfallsfrei wurde.“ Bezüglich des optimalen operativen Vorgehens im Hinblick auf eine Anfallskontrolle existieren derzeit keine einheitlichen Daten.

Schlaganfall Bei epileptischen Anfällen nach einem Schlaganfall wird zwischen 5/12 CC

Frühanfällen, die innerhalb der ersten Woche nach dem Schlaganfall auftreten, und Spätanfällen unterschieden. Eine Studie (Labovitz et al., Neurology 2001) mit 904 Patienten fand Frühanfälle bei 4,1 Prozent der Patienten. Bevorzugt waren dabei lobäre Infarkte (5,9 Prozent) sowie lobäre Einblutungen (14,3 Prozent). „Ein Status epilepticus trat bei 1,1 Prozent der Patienten auf, davon bei 27 Prozent der Patienten mit Frühanfällen“, sagt Univ.-Doz. Dr. Martin Graf, Neurologische Abteilung SMZ Ost, Donauspital, Wien. In einer prospektiven Studie mit 269 konsekutiven Patienten (Dhanuka et al., Neurol India 2001) entwickelte keiner der Patienten mit Frühanfällen eine Epilepsie (auch ohne antiepileptische Einstellung), während die Hälfte der Patienten mit Spätanfällen eine Epilepsie entwickelten. Nach Procaccianti et al. (Neuroepidemiology 2012) stellen Totalinfarkt in der vorderen Zirkulation, hämorrhagische Transformation sowie Hyperglykämie unabhängige Anfallsprädiktoren dar. „Bei Epilepsie und Schlaganfall sind unter anderem differenzialdiagnostische Aspekte in Betracht zu ziehen“, so Graf. Bei CADASIL konnten in der Literatur bei zehn von 102 Patienten Anfälle gefunden werden, wobei bei neun von diesen zehn Patienten die Anfälle nach dem Beginn der Insultsymptomatik aufgetreten waren. Auch bei MELAS kann es zu epileptischen Anfällen kommen. Ein seltenes Beispiel stellt die sogenannte „limb shaking TIA“ dar. In einem Fall (Siniscalchi et al., J Vasc Interv Neurol 2012) fand sich in der Durchuntersuchung eine 80-prozentige Stenose der rechten A. carotis interna, nach deren Sanierung der Patient asymptomatisch war.

Höheres Alter Erst seit den 1980er Jahren wird der Epilepsie im höheren Lebensalter mehr Aufmerksamkeit gewidmet.

„Epilepsie und Schlaganfall“, Tagung des DeutschÖsterreichischSchweizer Arbeitskreises für Epilepsie (DACH), Neusiedl am See, 13.9.12

„Spätepilepsie wird in der Literatur nicht einheitlich als eine Epilepsie bezeichnet, die jenseits des 60. bzw. 65. Lebensjahres beginnt“, sagt Dr. Günter Krämer, Medizinischer Direktor des Schweizerischen EpilepsieZentrums in Zürich. Mittlerweile weiß man, dass zwei Drittel der Epilepsien in der zweiten Lebenshälfte beginnen. Epileptische Anfälle können ein Risikoindikator für Schlaganfälle sein. „Ältere Patienten mit Epilepsie oder nach epileptischen Anfällen haben ein fast dreifach erhöhtes Risiko, in der Folge einen Schlaganfall zu erleiden“, gibt Krämer zu bedenken. „Die Konsequenz ist, dass diese Patienten zerebrovaskulär abgeklärt werden müssen, denn der epileptische Anfall kann unter anderem das Symptom einer generalisierten Gefäßerkrankung darstellen.“ Das Stockholm Heart Epidemiology Program (Janszky et al., Brain 2009) zeigte darüber hinaus, dass Epilepsie auch einen Risikoindikator für Herzinfarkt darstellt und dass Patienten mit Epilepsie im Vergleich zu Patienten ohne Epilepsie eine schlechtere Prognose bezüglich ihres Herzinfarkts hatten. Ein Problem bei der Therapie von Spätepilepsien stellen häufig die Komorbiditäten älterer Menschen dar. Vor Kurzem wurde die STEP-ONE(study on the treatment of elderly with older and newer antiepileptic drugs)-Studie beendet, die im deutschsprachigen Raum bei knapp 400 Patienten durchgeführt wurde. Ziel der randomisierten doppelblinden Studie war, die Wirksamkeit und Verträglichkeit dreier Antiepileptika (Levetiracetam, Lamotrigin und Carbamazepin ret.) bei Patienten zu untersuchen, bei denen im Alter von ≥60 Jahre eine Epilepsie neu diagnostiziert wurde. Krämer: „Dabei hat sich Levetiracetam als am wirksamsten und verträglichsten erwiesen.“ y

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Perampanel (Fycompa ) ®

Neue Strategie gegen die neuronale Übererregung Perampanel ist der erste AMPA-Rezeptorantagonist für die Epilepsietherapie. Als Zusatztherapie bei Epilepsiepatienten ab zwölf Jahren reduziert das Antiepileptikum die Häufigkeit komplex-fokaler plus sekundär generalisierter Anfälle um bis zu 36 Prozent. Von Mag. Christina Lechner Perampanel bestätigt, dass es in der Lage ist, den Ioneneinstrom zu hemmen. „Solche präklinischen Daten liefern uns zwar wichtige Hinweise auf die mögliche Wirkung von Antiepileptika, die Wirkung in der Klinik lässt sich damit aber nicht immer vorhersagen, wie wir in der Entwicklung anderer Antiepileptika schon öfter gesehen haben“, sagt dazu Trinka.

y Bei der Tagung des Deutsch-Österreichisch-Schweizer Arbeitskreises Epilepsie in Neusiedl stellten Prof. Dr. med. Bernhard J. Steinhoff, Chefarzt des Epilepsiezentrums Kork (Deutschland), und Prim. Univ.-Prof. Dr. Eugen Trinka, Vorstand der Universitätsklinik für Neurologie der Christian-Doppler-Klinik PMU Salzburg, den Wirkmechanismus sowie Studiendaten zur neuen Form der Epilepsietherapie den heimischen Spezialisten vor. „Durch seinen einzigartigen Wirkmechanismus, der Blockade des AMPA-Rezeptors, ist Perampanel die erste Substanz einer neuen Gruppe und liefert damit die Grundlagen für eine rationale Polytherapie bei Epilepsiepatienten“, schickt Trinka voraus.

Präsynaptisches Neuron

Perampanel Glutamat

Postsynaptisches Neuron

Fakten zu Perampanel • Perampanel ist ein Antiepileptikum mit einem neuen Wirkmechanismus; es ist der erste und einzige zugelassene AMPA-Rezeptorantagonist. Die Wirkung erfolgt selektiv und nicht kompetitiv auf den postsynaptischen AMPA-Rezeptor. Dadurch wird die Fähigkeit von Glutamat gehemmt, den postsynaptischen Rezeptor zu aktivieren. • Studienergebnisse aus insgesamt drei plazebokontrollierten Studien zeigen eine hohe Wirksamkeit und gute Verträglichkeit bei Erwachsenen und Kindern ab zwölf Jahren mit Anfällen fokalen Ursprungs mit oder ohne sekundäre Generalisierung. • Die Einnahme ist nur einmal täglich erforderlich.

AMPA-Rezeptoren

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CC 5/12 x/12

Foto: Eisai

Das grundlegende Wirkprinzip von Perampanel ist die selektive und nicht kompetitive Blockade des AMPA-Rezeptors: „Somit wird die Fähigkeit von Glutamat, den postsynaptischen Rezeptor zu aktivieren, gehemmt. Diese Wirkung bleibt auch erhalten, wenn Glutamat in sehr hohen Konzentrationen vorliegt – was beim epileptischen Geschehen der Fall ist“, erläutert Steinhoff. In präklinischen und Tiermodellen habe

ENTGELTLICHE EINSCHALTUNG

Trinka: „Durch seinen einzigartigen Wirkmechanismus ist Perampanel die erste Substanz einer neuen Gruppe.“

Im Fall von Perampanel konnte die nachgewiesene präklinische Wirkung jedoch gut durch die Ergebnisse von nun drei klinischen Studien bestätigt werden. In diesen Studien wurde Perampanel als Add-on-Therapie bei Patienten ab einem Alter von zwölf Jahren mit fünf oder mehr Anfällen fokalen Ursprungs innerhalb von sechs Wochen eingesetzt. „Voraussetzung war, dass die Anfälle trotz Behandlung mit zwei oder mehr anderen Antiepileptika in den vergangenen zwei Jahren nicht kontrolliert werden konnten“, führt Steinhoff aus. Primäre Endpunkte waren die mediane Reduktion der Anfallshäufigkeit (gemäß Kriterien der FDA) bzw. die Responderrate (gemäß Kriterien der EMA). Die verwendeten Dosierungen von Perampanel lagen zwischen zwei und zwölf Milligramm pro Tag, wobei nach der Startdosis von 2mg/Tag innerhalb einer sechswöchigen Titrationsphase um 2mg/Woche bis zur jeweils randomisierten Dosierung gesteigert wurde. Im Anschluss daran wurden die Patienten über 13 Wochen in der Erhal-

Fachkurzinformation siehe Seite 44

Studien demonstrieren antiepileptische Wirkung


tungsphase behandelt. „In den drei Studien waren jeweils 706, 388 und 386 Patienten randomisiert worden, in die anschließende offene Verlängerungsstudie sind nun mehr als 1.200 Patienten eingeschlossen“, erklärt Steinhoff. Bereits ab einer Dosierung von 4mg/Tag erreicht Perampanel eine gegenüber Plazebo signifikante Reduktion der Anfallshäufigkeit sowie eine deutlich höhere Responderrate (gepoolte Analyse der Studiendaten 304-306). In der Studie 305 beispielsweise betrug in der Dosierung 8mg/Tag die mediane Reduktion der Anfallsfrequenz -30,5 Prozent (Plazebo: -9,7%; p=0,0008) und die Responderrate 33,3 vs. 14,7 Prozent (p=0,0018). Die gepoolte Analyse aller drei Studien über 19 Wochen zeigt zudem deutlich die Reduktion der Häufigkeit komplex-fokaler und sekundär generalisierter Anfälle um bis zu 36 Prozent, unter Plazebo dagegen um 14 Prozent. Sekundär generalisierte Anfälle alleine konnten sogar um bis zu 63 Prozent reduziert werden (sie auch Grafik 1 und 2).

Steinhoff: „Die häufigsten Störwirkungen sind Schwindel und Somnolenz: Sie treten jedoch meist zu Therapiebeginn auf, sind in der Regel mild und lassen sich durch langsames Aufdosieren auch deutlich mindern.“ Baustein in der Kombinationstherapie

Sehr gute Verträglichkeit

Unterstützt werden die Erfahrungen aus den drei randomisierten Phase-III-Studien durch die bislang vorliegenden Ergebnisse der offenen Verlängerungsstudie: Sie zeigen, dass die mediane Reduktion der prozentualen Anfallsfrequenz über bis zu zwei Jahre erhalten bleibt. Auch die gute Verträglichkeit bestätigt sich in der Langzeittherapie. Im Hinblick auf die langfristige Compliance wird auch die nur einmal tägliche Einnahme (abends) als günstig gewertet. Mit einer Halbwertszeit von 105 Stunden hat Perampanel zudem die längste Halbwertszeit aller Antikonvulsiva, sodass die Wirksamkeit auch bei unabsichtlichem Auslassen einer Tablette gesichert ist. Aus praktischer Sicht bieten besonders in der Phase der Aufdosierung die unterschiedlichen Färbungen der Tabletten zusätzliche Vorteile (Anfangsdosis orange, Erhaltungdsdosis rot in unterschiedlichen Abstufungen bis grün oder blau in der Maximaldosis von zehn bis zwölf Milligramm). Verstoffwechselt wird Perampanel unter anderem über das hepatische CYP3A-Enzymsystem: In höheren Dosierungen könnte es daher zu Interaktionen mit oralen Antikontrazeptiva kommen, sodass hier noch Vorsicht geboten ist, wie Trinka anmerkt. Die Sicherheit der Empfängnisverhütung ist allerdings laut FI bei Dosierungen bis 8mg gewährleistet. 5/12 x/12 CC

Grafik 1

Mediane Reduktion der Häufigkeit komplex-fokaler plus sekundär generalisierter Anfälle Plazebo (n=405)

Mediane prozentuale Reduktion der Anfallshäufigkeit

Praktische Aspekte

Symposium von Eisai im Rahmen der Tagung des DeutschÖsterreichischSchweizer Arbeitskreises Epilepsie, Neusiedl, 14.9.12

Perampanel 2mg Perampanel 4mg Perampanel 8mg Perampanel 12mg (n=167) (n=157) (n=393) (n=233)

10 14 20

21

30

29*

31*

*p<0,005

36*

40

Quelle: Data on File PER013

Grafik 2

Mediane Reduktion der Häufigkeit sekundär generalisierter Anfälle Plazebo (n=173)

Mediane prozentuale Reduktion der Anfallshäufigkeit

Wie Steinhoff ergänzt, wurde die Zusatztherapie mit Perampanel auch sehr gut vertragen. „Die häufigsten Störwirkungen sind Schwindel und Somnolenz: Sie treten jedoch meist zu Therapiebeginn auf, sind in der Regel mild und lassen sich durch langsames Aufdosieren auch deutlich mindern.“ In den gepoolten Daten aller drei Studien trat Schwindel im Mittel bei 32 Prozent der Patienten auf, Somnolenz bei 15 Prozent. Alle anderen Nebenwirkungen wie Fatigue, Reizbarkeit, Übelkeit oder Stürze lagen in diesem Vergleich jeweils im einstelligen Bereich. Als besonders erfreulich werten sowohl Steinhoff als auch Trinka die Tatsache, dass sich Patienten zwischen zwölf und 18 Jahren (n=147) in Bezug auf Wirksamkeit und Verträglichkeit nicht von den erwachsenen Patienten unterschieden. Es ist eine Besonderheit, dass Patienten unter 18 Jahren die Möglichkeit hatten, schon in die Zulassungsstudie eingeschlossen zu werden.

Wie in der anschließenden Diskussion unter Beteiligung des Auditoriums erneut hervorgehoben wurde, eignet sich Perampanel auch auf Basis dieser klinischen Daten für die rationale Kombinationstherapie epileptischer Patienten. Immerhin meinen 35 Prozent der Teilnehmer, die in klinischen Studien ermittelten Daten zu Wirksamkeit und Nebenwirkungen sind die wichtigsten Kriterien für die Wahl der Therapiekombination. 38 Prozent gehen nach der eigenen Erfahrung vor, und weitere 19 Prozent nennen Experten-Meinungen als Richtlinien. Perampanel ist seit Juli 2012 in der EU als Zusatztherapie fokaler Anfälle mit oder ohne sekundäre Generalisierung bei Epilepsiepatienten ab zwölf Jahren zugelassen. Seit Anfang September ist es auch in Österreich verfügbar. Das Epilepsiezentrum an der Wiener Universitätsklinik für Neurologie (Univ.-Prof. Dr. Christoph Baumgartner) war übrigens das erste Zentrum weltweit, in dem Patienten nach der Zulassung mit Perampanel behandelt wurden.“ l

Perampanel 2mg Perampanel 4mg Perampanel 8mg Perampanel 12mg (n=68) (n=71) (n=157) (n=95)

10 20 30

19 28

40 50

49*

53*

60 70

63*

*p<0,005 Quelle: Data on File PER013

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Eslicarbazepinacetat (Zebinix ) ®

Weniger Anfälle bei besserer Verträglichkeit Bei einem mehrfach vorbehandelten Epilepsie-Patienten verschwindet mit der Umstellung von Oxcarbazepin auf Eslicarbazepinacetat der als Nebenwirkung täglich auftretende Schwindel, auch die Häufigkeit der Anfälle geht zurück. Von Mag. Christina Lechner

Therapeutisch werden im Laufe der Jahre verschiedenste Antiepileptika sowohl in Form von Monotherapien (Carbamezpin, Lamotrigin, Primidon und Oxcarbazepin) als auch in Form verschiedenster Kombinationstherapien eingesetzt. Die Anfallshäufigkeit variiert dabei, niemals wird jedoch völlige Anfallsfreiheit erreicht. „Unter jeglicher versuchter Kombinationstherapie kam es insgesamt eher zu einer Verschlechterung der Anfallssituation“, führt

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Da unter der bisherigen Therapie keine Anfallsfreiheit erreicht werden konnte und der Patient unter Oxcarbazepin-bedingten Nebenwirkungen litt, erfolgte eine Umstellung auf Eslicarbazepinacetat. „Wir erwarteten uns von dieser Umstellung vor allem eine bessere Verträglichkeit der medikamentösen Therapie, zudem war die grundsätzliche Chance auf bessere Anfallskontrolle gegeben“, betont Prieschl. Oxcarbazepin wurde daher abgesetzt und Eslicarbazepinacetat über sechs Wochen auf 1.200mg aufdosiert; die Therapie mit Lacosamid wurde beibehalten.

Nebenwirkungsfrei „Mit dem Absetzen von Oxcarbazepin und dem Aufdosieren von Eslicarbazepinacetat sistieren die Schwindelattacken völlig, zusätzlich wurde eine doch deutliche Reduktion der Anfallshäufigkeit auf nunmehr zwei bis drei Anfälle pro Monat erreicht“, fasst Prieschl zusammen. Aktuell wird der Patient seit rund zehn Monaten mit Eslicarbazepinacetat plus Lacosamid behandelt. „Er selbst ist mit der verbesserten Verträglichkeit gegenüber der Vortherapie sehr zufrieden, genauso wie mit der Reduktion der Anfallshäufigkeit“, berichtet Prieschl. Die Umstellung von Oxcarbazepin auf Eslicarbazepinazetat im Rahmen der antiepileptischen Kombinationstherapie erbrachte somit nicht nur eine eindeutige Besserung der Verträglichkeit mit einem Sistieren der Schwindelsymptome, sondern auch eine verbesserte Anfallskontrolle. l CC 5/12 x/12

Fachkurzinformation siehe Seite 66

Umstellung auf Eslicarbazepinacetat

Foto: Privat

Nebenwirkungen unter Vortherapien

Prieschl: „Der Patient selbst ist mit der verbesserten Verträglichkeit gegenüber der Vortherapie sehr zufrieden, genauso wie mit der Reduktion der Anfallshäufigkeit.“

Prieschl aus. Andere Antiepileptika mussten wegen starker Nebenwirkungen wieder abgesetzt werden, so etwa Valproat, das zu Tremor und Gewichtszunahme führte, oder Topiramat, das eine expressive Sprachstörung hervorrief. „Unter Pregabalin wiederum litt der Patient ebenfalls unter einer Gewichtszunahme, zudem bemerkte er eine kognitive Verschlechterung“, sagt Prieschl. Zuletzt erhält der Patient Oxcarbazepin (1.800mg täglich) plus Lacosamid (400mg täglich) bei einer Anfallsfrequenz von drei bis sieben Anfällen pro Monat mit Überwiegen der komplex-fokalen Anfälle. „Subjektiv litt der Patient zusätzlich unter den Oxcarbazepin-assoziierten Schwindelattacken, die jeweils etwa eine Stunde nach Einnahme von Oxcarbazepin mittags (Oxcarbazepin-Spitzen) auftraten und für jeweils eine Stunde andauerten“, berichtet Prieschl. Lacosamid wurde ohne unerwünschte Wirkungen toleriert.

ENTGELTLICHE EINSCHALTUNG

y Im siebenten Lebensjahr manifestierte sich die Epilepsie des heute 49-jährigen Patienten: Es kommt zu einfach fokalen Anfällen – sie werden als „leichte“ Anfälle beschrieben, wobei der Patient Veränderungen der visuellen Wahrnehmung und des Sprechens erlebt –, aber auch komplex-fokale Anfälle mit starrem Blick und fehlender Reaktion auf Ansprache treten auf. Als „schwere Anfälle“ bezeichnet der Patient fokal eingeleitete generalisiert tonisch-klonische Anfälle, welche er selbst als einen plötzlichen Bewusstseinsverlust erlebt, nach dem er meist am Boden liegend wieder zu sich kommt und einige Zeit benötigt, um sich zu orientieren. „In der Anamnese sowie den erhobenen Laboruntersuchungen ließ sich keine zugrunde liegende Ursache wie etwa ein frühkindliches Trauma, eine Ischämie, eine Stoffwechselstörung oder eine etwaige zugrunde liegende ZNS-Infektion feststellen“, berichtet Dr. Manuela Prieschl von der Arbeitsgruppe Epilepsie an der Innsbrucker Universitätsklinik für Neurologie. Der Patient litt an keinen Fieberkrämpfen, zudem konnte eine familiäre Belastung ausgeschlossen werden. Seine Schulausbildung hat der Patient abgeschlossen, er ist heute berufstätig und auch verheiratet. Komorbiditäten sind keine bekannt. In weiterer Folge konnten in einer ausführlichen Evaluierung mittels prolongiertem Video-EEG-Monitoring multiple Anfallstypen mit bilateral unabhängigen Anfallsursprungszonen detektiert werden. Die zerebrale Kernspintomographie blieb ohne Befund, in der zerebralen FDG-PETUntersuchung waren bilaterale temporale funktionelle Defizitzonen auffällig. Eine zusätzlich durchgeführte iktale und interiktale zerebrale SPECT-Untersuchung konnte ebenso eine bilaterale Involvierung temporaler Hirnstrukturen bestätigen. „Anhand der erhobenen Datenlage kam der Patient für einen epilepsiechirurgischen Eingriff nicht infrage“, führt Prieschl aus, „sodass die weiterführende medikamentöse Therapie adaptiert werden musste.“


Rasagilin (Azilect ) ®

Besserung und Stabilisierung bei fortgeschrittener Parkinson-Erkrankung Muskeltonus und Motorik bessern sich bei einem 79-jährigen Parkinson-Patienten mit der Einstellung auf Rasagilin; seit rund einem Jahr kann damit auch der Rückgewinn bei Alltagsaktivitäten erhalten werden. Von Mag. Christina Lechner

y Die Diagnose Morbus Parkinson wurde bei dem heute 79 Jahre alten Pensionisten bereits im Jahr 1997, im Alter von 64 Jahren, gestellt. Die Symptome waren anfänglich mild, unter anderem war der Patient vollständig mobil, hatte jedoch eine leichte Akinese und die für Parkinson typischen „Anlaufschwierigkeiten“. Auffallend war auch eine reduzierte Merkfähigkeit und Defizite im Kurzzeitgedächtnis sowie eine Sturzneigung, berichtet die Dornbirner Allgemeinmedizinerin Dr. Carmen Zambanini, Vertretungsärztin in der Praxis von Dr. Werner Zoppel. Trotz der langsamen Verschlechterung vermied der Patient in den folgenden Jahren Arztbesuche und erhielt daher zunächst keine Behandlung seiner Parkinson-Krankheit. Erst seit 2005 wird er in der Praxis von Dr. Zoppel betreut. „Zu diesem Zeitpunkt bestand bereits eine deutliche Verschlechterung der Gehfähigkeit, ebenso hatte die Merkfähigkeit und die Leistung des Kurzzeitgedächtnisses weiter abgenommen“, sagt Zambanini. Die Parkinson-spezifische Medikation bestand zunächst in Ropinirol (2mg, 3x täglich) und Levodopa/Carbidopa (100/25mg, 3x täglich). Dennoch kam es weiterhin zur Verschlechterung der Parkinson-spezifischen Symptome, sodass der Patient 2007 schließlich auf einen Rollstuhl angewiesen war.

ENTGELTLICHE EINSCHALTUNG

Foto: Privat

Fachkurzinformation siehe Seite 44

Fortschreitende Erkrankung Hinzu kamen ein verstärktes Schlafbedürfnis bzw. eine ausgeprägte Tagesmüdigkeit, Harninkontinenz und fehlende Stuhlkontrolle, schildert Zambanini. Die Dosierung von Levodopa/Carbidopa wurde daraufhin erhöht (100/25mg, 2x täglich plus 50/12,5mg, 3x täglich) und Ropinirol beibehalten. „Trotzdem schritt die Erkrankung sichtlich fort, wenn auch nicht mehr so rasch wie zuvor“, ergänzt Zambanini. Eine neuerliche Therapieänderung sah die Reduktion von Ropinirol auf 1mg, 3x täglich vor, ebenso wurde Rivastigmin rezeptiert, um die fortschreitenden kognitiven Einbußen aufzuhalten. 2008 wurde zudem Levodopa/Carbidopa um die „Controlled release“Form (100/25mg, 1x nachts) ergänzt bzw. die Dosierung von Levodopa/Carbidopa dementsprechend angepasst.

Pflegebedarf Im Jahr 2009 erlitt der Patienten eine milde Hemiparese, zusätzlich waren Akinese beiderseits und Rigor bereits deutlich ausgeprägt, es bestand jedoch kein Tremor. Aufgrund seiner fortgeschrittenen Parkinson-Erkrankung 5/12 x/12 CC

Zambanini: „Der Patient konnte trotz fortgeschrittener Parkinson-Erkrankung einen Bereich seiner Lebensqualität zurückgewinnen und seit mittlerweile einem Jahr beibehalten.“

musste der Patient 2009 schließlich in ein Pflegeheim übersiedeln, er war zu diesem Zeitpunkt allerdings zeitlich und örtlich gut orientiert, der Wert in der MMSE betrug 22. Die bisherige medikamentöse Einstellung wurde im Wesentlichen beibehalten, Ropinirol jedoch wieder auf 2mg aufdosiert. „Der Patient konnte mit der Übersiedelung in die Pflegeeinrichtung vom dortigen Therapieangebot und der entsprechenden Mobilisierung profitieren“, berichtet die Allgemeinmedizinerin. Vor rund einem Jahr, im Juni 2011, berichtet Zambanini, sei es zu einem ausgeprägten Tonusverlust der Muskulatur gekommen: Der Patient war nicht mehr in der Lage, bei den Übungen mitzumachen, auch ein selbstständiges Essen und Trinken war kaum mehr möglich, vor allem weil erstmals ein Tremor auftrat.

Einstellung auf Rasagilin Zu diesem Zeitpunkt wurde der Patient auf den selektiven MAO-Hemmer Rasagilin eingestellt: „Bereits nach zwei Wochen waren die ersten Erfolge deutlich zu bemerken, vor allem hatte der Muskeltonus sichtlich zugenommen, sogar Stehversuche waren wieder möglich“, erklärt Zambanini. In der Folge konnte die Dosierung von Levodopa/ Carbidopa etwas reduziert werden. Seit diesem Zeitpunkt, so berichten die Pflegenden und Therapeuten den Ärzten bei den laufenden Visiten, kann der Patient wieder am therapeutischen Angebot teilnehmen, vor allem wieder selbstständig essen. „War es zuvor nicht mehr möglich, den Patienten etwa in Gruppentherapien zu integrieren, so kann er nunmehr gut daran teilnehmen, vor allem weil er aufrecht im Rollstuhl sitzt und auch seine Hände, z.B. für Übungen mit einem Ball, gut einsetzen kann.“ Die Verträglichkeit der Parkinson-Medikation wird insgesamt als gut beurteilt, seit der Einstellung auf Rasagilin kam es zu keinen Nebenwirkungen.

Seit einem Jahr stabil „Durch die Unterstützung des physio- bzw. ergotherapeutischen Angebots in der Pflegeeinrichtung und die zusätzliche Therapie mit Rasagilin konnte dieser Patient trotz schwerer, fortgeschrittener Parkinson-Erkrankung einen Bereich seiner Lebensqualität zurückgewinnen und seit mittlerweile einem Jahr beibehalten – dies ist ein sehr erfreuliches Ergebnis“, lautet das Resümee. l

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Levodopa/Carbidopa/Entacapon (Stalevo ) ®

Umstellung bei „Wearing-off“ im motorischen und nicht motorischen Bereich Durch die Umstellung auf die Kombination aus Levodopa/Carbidopa/Entacapon bessern sich bei einem 70-jährigen Parkinson-Patienten sowohl motorische als auch nicht motorische Wearing-off-Symptome. Die Rigidität hat abgenommen, die Feinmotorik ist flüssiger geworden, und die Konzentrationsfähigkeit wurde verbessert. Von Dr. Thomas Herrmann-Meng

Nachlassende Wirkung Auch wenn die Geschicklichkeit jetzt wieder besser geworden sei, fühle er sich zunehmend müde, im Denken erschöpft, habe nicht mehr das Durchhaltevermögen beim Schreiben am Nachmittag. Er müsse häufig unterbrechen, weil er zu schwach sei, beim Denken den Faden verliere, manchmal auch schläfrig sei. Am Abend habe er Einschlafprobleme, untertags schwitze er mehr. Antidepressiva, Schlafmittel wolle er keine nehmen. Die Untersuchung bestätigt einen vorliegenden Morbus Parkinson, rechtsseitig liegt eine Rigidität mit Beeinträchtigung der Koordination, besonders der Feinmotorik, vor. Psychisch ist Herr G.M. in der Stimmung gedrückt, nicht

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Herrmann-Meng: „Eine Umstellung von Levodopa/Benserazid auf Levodopa/Carbidopa/Entacapon kann aus neurologischer wie psychiatrischer Sicht nur empfohlen werden.“ In der Folgekontrolle, drei Wochen nach Umstellung auf Levodopa/Carbidopa/Entacapon, ist eine Besserung der Motorik feststellbar. Die Rigidität hat abgenommen, die Feinmotorik ist flüssiger geworden. Das Binden der Krawatte gelinge wieder besser, er sei sehr zufrieden, dass er sich wieder korrekt kleiden könne. Im Bereich der nicht motorischen Symptome berichtet Herr G.M., er habe mit der Konzentration nicht mehr diese Schwierigkeiten, dauernd seine Arbeit unterbrechen zu müssen. Er könne an seinen Memoiren weiter schreiben. Die Schwäche sei zurückgegangen, das Einschlafen fiele ihm jetzt leichter. Er bringe sein Leben schon wieder auf die Reihe. Dem Untersucher habe er ja schon versichert, keine Antidepressiva oder Schlafmittel zu brauchen.

Schlussfolgerung Die Fallstudie zeigt, dass Stalevo beim „Wearing-off“ im motorischen wie nicht motorischen Bereich Levodopa/ Benserazid deutlich überlegen ist. Eine Umstellung von Levodopa/Benserazid auf Levodopa/Carbidopa/Entacapon kann daher aus neurologischer wie psychiatrischer Sicht nur empfohlen werden. l Dr. Thomas Herrmann-Meng Facharzt für Psychiatrie und Neurologie, Wien CC 5/12

Fachkurzinformation siehe Seite 66 AT1210056376 / Datum der Erstellung: 10/2012

Zur Optimierung der Behandlung, besonders hinsichtlich der beklagten nicht motorischen Symptome im Rahmen des bestehenden „Wearing-off“, dem Nachlassen der Wirkung von Levodopa/Benserazid bei Morbus Parkinson, wird eine Therapieumstellung auf Levodopa/Carbidopa/ Entacapon 100/25/200mg 1-1-1-1 vorgenommen.

Mit freundlicher Unterstützung von Novartis Pharma GmbH

Als seine Frau vor sieben Jahren verstorben sei, habe ihn das sehr getroffen. Ein halbes Jahr später habe sein Hausarzt Parkinson diagnostiziert und ihm Levodopa/Benserazid 50/12,5mg verschrieben, auf das er bis vor zwei Monaten ganz gut angesprochen habe. Er nehme Levodopa/ Benserazid viermal täglich. Da er ein genauer Mensch sei, vergesse er nie, das Medikament regelmäßig einzunehmen. Nachdem erst die Dosis bei 62,5mg gut gewirkt habe, die anfängliche Verlangsamung der Koordination, das leichte Zittern in der rechten Hand zurückgegangen sei, habe der Hausarzt Levodopa/Benserazid vor einem Jahr auf 100/25mg viermal eins erhöht, weil seine Geschicklichkeit, vor allem beim Binden der Krawatte, nachgelassen habe. Auf korrekte Kleidung habe er immer sehr Wert gelegt, das sei ihm nach wie vor wichtig, er lasse sich nicht gehen.

Therapieumstellung

Foto: Privat

Ersteinstellung

aufheiterbar, er erlebt die Erkrankung als sein Leben behindernd, er müsse aber die Fassung bewahren.

ENTGELTLICHE EINSCHALTUNG

y Herr G.M. ist 70 Jahre alt, Ministerialrat im Ruhestand. Er sei verwitwet, lebe alleine, schreibe an seinen Memoiren, er habe viel in seiner Berufslaufbahn erlebt. Er versuche, seit er nicht mehr im Ministerium sei, weiterhin einen geregelten Tagesablauf zu führen. So stehe er täglich um dieselbe Uhrzeit auf, bereite sein Frühstück, wie er es gewohnt sei, kleide sich an, gehe einkaufen. Mittags besuche er ein Restaurant, esse am Abend kaum etwas, wegen der Linie, wie er sagt, und weil das gesund sei. Er arbeite am Nachmittag an seinen Memoiren, sehe abends fern, länger als bis zehn Uhr abends bleibe er nicht auf, dann lege er sich nieder.


Everolimus (Votubia ) ®

Tuberöse Sklerose – eine Krankheit mit vielen Gesichtern im Kindesalter

ENTGELTLICHE EINSCHALTUNG

AT1210056579

Mit freundlicher Unterstützung von Novartis Pharma GmbH.

Fachkurzinformation siehe Seite 66

Die Tuberöse Sklerose ist eine Erkrankung, die unterschiedlichste Organsysteme betreffen kann. Das zentrale Nervensystem ist in den meisten Fällen beteiligt. Von Dr. Michaela Steiner y Bei der Tuberösen Sklerose (TS) handelt es sich um eine Systemerkrankung, die auch unter den Namen BournvillePringle-Syndrom oder wegen ihrer Komplexität unter Tuberöse Sklerose Complex (TSC) bekannt ist. Die TS wird autosomal-dominant mit ausgeprägter variabler Expressivität und inkompletter Penetranz vererbt. „Das heißt, ein wenig betroffener Elternteil kann ein stark betroffenes Kind haben und umgekehrt“, weiß OÄ Dr. Edda Haberlandt, Leiterin der neuropädiatrischen Anfallsambulanz, Pädiatrie I, der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Innsbruck. Die Prävalenz sowie auch die Inzidenz der Tuberösen Sklerose wird auf 1:6.000 geschätzt, wobei männliche und weibliche Individuen gleich häufig betroffen sind. In zwei Drittel der Fälle von TS kommt es zu Neumutationen, nur ein Drittel ist als familiär einzustufen. Die häufigsten Mutationen treten auf Chromosom 9 (TSC1 – Genprodukt: Hamartin) bzw. auf Chromosom 16 (TSC2 – Genprodukt: Tuberin) auf. Bei mehr als 50 Prozent der familiären Fälle besteht eine TSC1-Mutation, bei mehr als 50 Prozent der sporadischen Fälle eine TSC2-Mutation. „Die TSC2-Mutationen weisen üblicherweise einen wesentlich schwereren Verlauf auf als die TSC1-Mutationen“, gibt Haberlandt zu bedenken. TSC1 und TSC2 beeinflussen mTOR, einen Wachstumsfaktor. Bei pathologischem oder nicht vorhandenem TSC1 oder TSC2 kommt es zu einer Überrepräsentation von mTOR und damit zu vermehrter Proteinsynthese, zu vermehrtem Zellwachstum und zu Tumor- und Epileptogenese. „Dies kann im ZNS zur Bildung subependymaler Knötchen, zu Heterotopien in der weißen Substanz und zu kortikalen Tubera führen“, so die Expertin. „Die subependymalen Knötchen können zu Riesenzellastrozytomen weiterwachsen.“ Eine präsynaptische Vermehrung von Glutamat, aber auch der Glutamatrezeptoren erhöht die Epilepsiebereitschaft. Eine veränderte Plastizität der Synapsen führt ebenso zu erhöhter Anfälligkeit für Epilepsie sowie für Autismus und für kognitive Begleiterscheinungen (Napolioni et al., Brain Dev. 2009)

Klinisches Erscheinungsbild An Hautveränderungen finden sich bei TS hypermelanotische Flecken in 90 Prozent, epidermale Shagreen Patches der lumbosakralen Region ab der Geburt in 20 bis 30 Prozent der Fälle, faziale Angiofibrome ab dem ersten bis vierten Lebensjahr in 50 Prozent, und im Erwachsenenalter periunguale Fibrome in 15 bis 50 Prozent. Das ZNS ist in 80 bis 90 Prozent der Fälle beteiligt, wobei in fünf bis 15 Prozent gutartige subependymale Riesenzellastrozytome 5/12 CC

(SEGA) vorkommen, die durch ihre Nähe zum Foramen Monroi zu Abflussbehinderungen oder Epilepsie führen können. „Psychische Auffälligkeiten treten in Form von mentaler Retardierung in durchschnittlich zwei Drittel aller Fälle auf“, so Haberlandt (Jambaque et al., Epilepsy Res 2000). Des Weiteren kommt es auch zu Aufmerksamkeitsdefiziten und Hyperaktivität unabhängig von Epilepsie (de Vries et al., Am J Med Genet 2009) sowie zu Autismus. Das häufigste neurologische Symptom stellt die Epilepsie in 85 Prozent der Fälle dar. Bei 30 Prozent handelt es sich um schwere therapieresistente Verläufe mit zusätzlichen kognitiven Einbußen. Weitere Organbeteiligungen umfassen Retina, Nieren, Herz, Leber und Lunge.

Therapeutische Optionen „Tuberöse Sklerose – Erkrankung mit vielen Gesichtern im Kindesalter“, Vortrag im Rahmen der Tagung des Deutsch-Österreichisch-Schweizer Arbeitskreises Epilepsie, Neusiedl/See, 13.9.12

„Die medikamentöse Therapie der Epilepsie im Kindesalter ist häufig enttäuschend und schwierig“, weiß Haberlandt. Nur ein geringer Teil der Patienten werde anfallsfrei. Bei Therapieresistenz sollte eine operative Sanierungsmöglichkeit mit Nachweis eines anfallsverursachenden Tubera überprüft werden. Eine Anfallsfreiheit kann damit in 50 bis 70 Prozent der Fälle erreicht werden (Madhavan et al., Epilepsia 2007; Weiner et al, Pediatrics 2006), eine signifikante Anfallsreduktion in elf Prozent der Fälle (Madhavan et al., Epilepsia 2007). l

TS-Behandlung mit Everolimus Fritz, 14 Jahre, leidet seit Kleinkindesalter an einer milden Form einer TS. Unter Lamotrigin ist er anfallsfrei, hatte aber von Anfang an ein SEGA (subependymales Riesenzellastrozytom). Im Verlauf der Jahre entwickelte sich ein asymptomatischer Hydrocephalus durch Abflussbehinderung, 2010 war dann aber eine Stauungspapille nachweisbar. Ab Jänner 2011 erhielt Fritz daher Everolimus in der vorgesehenen Dosierung von 5mg/m² Körperoberfläche, wobei die Aufdosierung über einen Zeitraum von zwei Monaten erfolgte. In dieser Zeit waren keine Nebenwirkungen zu verzeichnen. In der Erhaltungstherapie, die über zwei Jahre lief, zeigte sich eine akzeptable erhöhte Infektanfälligkeit, aber keine für das Medikament typische Stomatitis oder Veränderungen der Laborwerte. Wir waren sehr positiv überrascht, wie gut es Fritz unter der Dauertherapie mit Everolimus ging. Auch die Eltern, die sich anfangs Sorgen gemacht hatten, waren letztendlich sehr positiv dazu eingestellt. Innerhalb von vier Monaten verkleinerte sich der Tumor, und es war keine Liquorabflussbehinderung mehr nachweisbar. Die operative Sanierung von Fritz’s SEGA konnte ohne Zeitdruck geplant werden, Everolimus konnte ohne Schwierigkeiten postoperativ abgesetzt werden. Seither geht es Fritz anhaltend gut. OÄ Dr. Edda Haberlandt

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Fingolimod (Gilenya ) ®

MS: Frühe Atrophie des Gehirns behandeln!

Hirnatrophie unter Fingolimod vs. Plazebo (FREEDOMS-Studie) Monate

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Mittlere Veränderung zur Baseline (%)

Frühe Atrophie bei MS Einer Untersuchung zufolge (Simon JH, Multiple Sclerosis 2006, 12: 679–687) könnten diffuse pathologische Prozesse in scheinbar nicht von MS beeinträchtigten grauen und weißen Hirnanteilen ursächlich für die Verschlechterung der kognitiven Funktion sein. Für die klinische Praxis relevant scheint vor allem der zeitliche Ablauf dieser pathologischen Abbauprozesse im Kontext einer MS zu sein. Laut Studienautor Dr. Jack Simon, Radiologe an der University of Colorado Health Science Center, Denver, USA, gebe es dazu erst wenige Erkenntnisse. Gesichert scheint lediglich, so der Studienautor, dass eine Atrophie bei Schüben und bei sekundär-progredienten MS häufig beobachtet werde. Aus einer Arbeit (Filippi M et al., Brain 2003, 126: 433–437) gehe jedoch hervor, dass sich die axonale Pathologie unab-

Grafik 1

-0,6 -0,8 -1,0 -1,2

Mit freundlicher Unterstützung der Novartis Pharma GmbH.

hängig von einer im MRI erkennbaren Entzündung entwickle und daher wahrscheinlich schon in sehr frühen Stadien der Erkrankung, möglicherweise sogar vor der Erstdiagnose eines „clinically isolated syndrome“ (CIS), vorliegen könnte. In dieser Studie wurde nämlich unter anderem nachgewiesen, dass die durchschnittliche Konzentration von N-Acetylaspartat, das als Surrogat-Marker für Axone und Neurone gilt, im Gehirn von Patienten mit MS im Frühstadium um 22,3 Prozent geringer war verglichen mit einer gesunden Kohorte. Zudem müsse, so Simon, noch erhoben werden, warum die Hirnatrophie bei einem MS-Patienten rascher fortschreite als bei einem anderen. Möglicherweise, spekuliert der US-amerikanische Radiologie, könnten genetische Faktoren den Progress beeinflussen, aus anderen Untersuchungen an CIS-Patienten wiederum gehe hervor, dass Patienten mit neuen aktiven MS-Entzündungsherden eine raschere Progredienz der Atrophie aufweisen als Patienten ohne aktive Entzündungsherde. Jedenfalls, folgert Simon, müsse bedacht werden, dass diese atrophischen Veränderungen destruktiv und irreversibel und daher der Einfluss von Medikamenten auf diese Vorgänge stärker zu berücksichtigen seien.

n Fingolimod 0,5mg n Plazebo n geschätzte Hirnatrophierate bei Gesunden (0,2–0,4 Prozent pro Jahr).

-1,4 Quellen: Fotenos AF et al., Arch Neurol 2008, 65: 113–20, Simon JH, Multiple Sclerosis 2006, 12: 679–687, Kappos L et al., NEJM 2010, 362: 387–401

CC 5/12

ENTGELTLICHE EINSCHALTUNG

y Bis vor wenigen Generationen haben auch heimische Medizinstudenten gelernt, dass Multiple Sklerose (MS), vereinfacht wiedergegeben, „eine schubförmige neurologische Erkrankung ist, die je nach Verlaufsform zu schweren körperlichen Beeinträchtigungen und Einschränkungen führt. Die kognitive Leistungsfähigkeit hingegen wird jahreund jahrzehntelang nicht beeinträchtigt.“ Heute deuten immer mehr Erkenntnisse auf das genaue Gegenteil: Denn atrophische Prozesse im Gehirn und entlang des Rückenmarks sind Untersuchungen zufolge schon in frühen Stadien der Erkrankung zu beobachten (Miller DH et al., Brain 2002; 125: 1676–95). Entsprechend kann es bereits frühzeitig zu einem Nachlassen der kognitiven Leistungsfähigkeit und damit zu schwerwiegenden Beeinträchtigungen im Alltag, im Berufs- und im Sozialleben kommen, denn der überwiegende Teil der neu diagnostizierten MS-Patienten steht mitten in einem noch jungen Leben. Kognitive Beeinträchtigungen bei MS gelangen daher seit Jahren zunehmend in den Blickpunkt des wissenschaftlichen Interesses. In einem aktuellen Konsensus-Papier (Rieckmann P et al., J Neurol 2012, published ahead of print September 2012) wird daher auch gefordert, kognitiven Beeinträchtigungen in Studien mehr Aufmerksamkeit zu schenken. Denn das Wissen um den Einfluss der verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten auch auf die mentalen Fähigkeiten des Patienten könnte dazu beitragen, die Wirksamkeit einer Therapie noch detaillierter darzustellen, so die Autoren.

Fachkurzinformationen siehe Seite 44

Atrophische Veränderungen des Gehirns scheinen sich neuen Erkenntnissen zufolge schon in sehr frühen Stadien der Multiplen Sklerose (MS) zu entwickeln. Der Einfluss eines Medikamentes auf diese destruktiven und irreversiblen Veränderungen muss daher stärker als bisher auch bei den klinischen Studien berücksichtigt werden. Von Dr. Uli Kiesswetter


jenem von Gesunden zu halten, während sich das Ausmaß der Hirnatrophie unter Plazebo über den Gesamtbeobachtungszeitraum von 24 Monaten verstärkte. Die Autoren verweisen in ihrer Diskussion auf diese für den klinischen Alltag relevante Entwicklung und merken an, dass es noch unklar sei, ob dieser Effekt auf die allgemeine antiinflammatorische Potenz von Fingolimod zurückzuführen sei oder auf direkte Interaktionen zwischen der Substanz und den S1P-Rezeptoren an den neuronalen Zellen, wie aus In-vitro- und Modellstudien abgeleitet werden kann.

Vor diesem Hintergrund sollen die Ergebnisse der FREEDOMS- und TRANSFORMANS-Studien näher beleuchtet werden. Beide Phase-III-Studien waren Grundlage für die Zulassung von Fingolimod (FREEDOMS: Kappos et al., NEJM 2010, 362: 387–401; TRANSFORMANS: Cohen et al., NEJM 2010, 362: 402–415). Fingolimod ist der erste Sphingosin-1-Phosphat-(S1P)-Rezeptor-Modulator, der zur Therapie der schubförmig-remittierenden Multiplen Sklerose zugelassen ist. Das Medikament wird oral verabreicht, was die Autoren beider Studien als entscheidende Erleichterung für MS-Patienten hervorheben. Fingolimod wirkt, indem es nach Phosphorylierung an die S1P-Rezeptoren auf der Lymphozytenoberfläche bindet und damit den Austritt dieser Zellen aus dem lymphatischen Gewebe verhindert. Folglich können weniger dieser autoaggressiven Lymphozyten aus dem peripheren Blut über die bei MS beeinträchtigte Blut-Hirn-Schranke in das Gehirn einwandern.

TRANSFORMS mit aktivem Komparator Die zweite zulassungsrelevante Phase-III-Studie mit Fingolimod war TRANSFORMANS, die an 172 Zentren weltweit durchgeführt wurde. Auch in dieser Studie erhielten die Patienten (Expanded Disability Status Scale, EDSS, im Schnitt 2,0 zu Studienbeginn) Fingolimod entweder in den Dosierungen 0,5mg oder 1,25mg, allerdings wurde diesmal ein aktiver Komparator eingesetzt: einmal wöchentlich intramuskulär verabreichtes Interferon beta-1a 30µg. An dieser Studie nahmen 1.292 Patienten mit schubförmig-remittierender MS teil, der Beobachtungszeitraum betrug zwölf Monate. Auch in dieser Studie war die jährliche Schubrate als primärer Endpunkt definiert, sekundäre Endpunkte waren unter anderem Veränderungen in den MRI-Messungen. Die jährliche Schubrate betrug 0,20 in der Gruppe mit Fingolimod 1,25mg, 0,16 in der Gruppe mit Fingolimod 0,5mg und 0,33 unter dem aktiven Komparator, was einer signifikanten Reduktion der Schubrate von 52 Prozent (0,5mg) und 38 Prozent (1,25mg) unter beiden oralen Formulierungen gegenüber Interferon beta-1a entspricht (p<0,001). Zudem waren auch deutlich mehr Patienten nach zwölf Behandlungsmonaten mit Fingolimod (beide Dosierungen) schubfrei als unter dem aktiven Komparator. Hinsichtlich der Gesamtzahl von Nebenwirkungen gab es keine Unterschiede zwischen den drei Gruppen. Unter Fingolimod wurden häufiger Herpesinfektionen und Fatigue beobachtet, unter Interferon beta-1a wiederum gab es mehr Patienten mit grippeähnlichen Symptomen.

FREEDOMS: zwei Dosierungen versus Plazebo In FREEDOMS erhielten die Patienten (n=1.272) mit schubförmig-remittierender MS je nach Randomisierung entweder Fingolimod oral in den Dosierungen 0,5mg oder 1,25mg täglich oder Plazebo, der Beobachtungszeitraum betrug 24 Monate. Wesentliches Aufnahmekriterium war zumindest ein Schub im Jahr vor Studienbeginn oder zumindest zwei Schübe in den beiden Jahren davor. Unter beiden Dosierungen von Fingolimod kam es zu einer signifikanten Reduktion der jährliche Schubrate – dem primären Wirksamkeitsendpunkt – verglichen mit Plazebo. Die jährlichen Schubraten betrugen 0,18 unter 0,5mg Fingolimod, 0,16 unter 1,25mg und 0,40 unter Plazebo (p<0,001 für beide Dosierungen), was einer relativen Risikoreduktion von 54 und 60 Prozent in den Verumgruppen im Vergleich zu Plazebo entspricht. Wiederum im Vergleich zu Plazebo war auch der Zeitraum bis zum ersten Schub unter beiden Fingolimod-Dosierungen deutlich verlängert. Zudem war die Therapie signifikant überlegen hinsichtlich der Verbesserung der MRI-Messwerte, wobei konkret neue oder neu vergrößerte T2-Läsionen, Gadolinium-anreichernde Läsionen und Hirnatrophie als sekundäre Endpunkte untersucht wurden. Der Analyse zufolge (siehe auch Grafik 1) gelang es, unter Therapie mit Fingolimod das Niveau der Hirnatrophie auf

Hirnatrophie: günstiger Einfluss bestätigt

Hirnatrophie unter Fingolimod vs. Interferon beta-1a i.m. (TRANSFORMS-Studie)

Grafik 2

Monate

Mittlere Veränderung zur Baseline (%)

0

2

4

6

8

10

12

-0,1 -0,2

Weniger Schübe, weniger Hirnatrophie

-0,3 -0,4 -0,5

-40 Prozent*

n Fingolimod 0,5mg n INF beta 1a i.m. p=0,012

-0,6 *bei Patienten mit initialer MRT-Aktivität (GD+ Läsionen oder neue T2-Läsionen) Quelle: Barkhof et al., ECTRIMS 2011

5/12 CC

Der radiologische Krankheitsverlauf war in beiden Gruppen sehr unterschiedlich, wie die MRI-Messwerte zeigen. In beiden Fingolimod-Gruppen gab es signifikant seltener neue oder neu vergrößerte T2-Läsionen und Gadoliniumanreichernde Läsionen nach zwölf Monaten als unter Interferon. Bemerkenswert waren die Unterschiede hinsichtlich der Entwicklung einer Hirnatrophie: Die mittleren Veränderungen des Gehirnvolumens im Vergleich zum Ausgangswert waren in der Fingolimod-Gruppe um 40 Prozent geringer als unter Therapie mit dem aktiven Komparator Interferon beta-1a (p=0,012, siehe auch Grafik 2).

Fazit aus beiden Studien: Die Therapie mit Fingolimod in der Dosierung 0,5mg kann nicht nur die jährliche Schubrate bei Patienten mit schubförmig-remittierender MS sowohl gegenüber Plazebo als auch gegen einen etablierten aktiven Komparator (Interferon beta-1a) signifikant senken. Die Therapie mit Fingolimod trägt auch dazu bei, das Risiko für Veränderungen im Gehirnvolumen und damit für die Entwicklung einer Gehirnatrophie signifikant zu verringern. l

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Teriflunomid und Alemtuzumab

Multiple Sklerose: große Erwartungen in neue Therapieoptionen Zwei neue immunmodulierende Medikamente haben in Studien ihre Wirksamkeit bei der Behandlung der Multiplen Sklerose unter Beweis gestellt. Von Dr. Michaela Steiner Mult Scler 2011) über bis zu fünf Jahre zeigte eine niedrig bleibende Schubrate und im Wesentlichen gleichbleibende unerwünschte Ereignisse.

y Vor beinahe 20 Jahren wurden immunmodulierende Medikamente zur Behandlung der Multiplen Sklerose (MS) eingeführt. Nun geben neue Medikamente Hoffnung auf verbesserte Therapieergebnisse. „Therapeutisch konzentrieren wir uns bei der MS darauf, die Entzündung zu hemmen“, sagt Prof. Dr. Mathias Mäurer, Chefarzt der Klinik für Neurologie im Caritas-Krankenhaus Bad Mergentheim, Deutschland. Dies erfordert die Identifikation von Therapiezielen. „Die Freiheit von klinisch relevanter und messbarer Krankheitsaktivität sollte sich als Therapieziel durchsetzen“, so Mäurer weiter. Auf klinischer Seite bedeutet dies eine Stabilisierung der Schubfrequenz, Verhinderung der Behinderungsprogression, optimale Wirksamkeit durch hohe Adhärenz und Stabilität in der Magnetresonanztomografie (MRT). Patienten wünschen sich eine Stabilisierung der MS, geringe Beeinträchtigung durch die Therapie, einfache Anwendung der Therapie, Erhalt der Leistungsfähigkeit und der Lebensqualität. Verbesserung der Adhärenz unterstützt das Erreichen der Therapieziele. Mäurer dazu: „Betreuungsprogramme, Information des Patienten, Einbeziehung des Patienten in Therapieentscheidungen und die orale Anwendung von Präparaten sind dabei von entscheidender Bedeutung.“

Teriflunomid Der Immunmodulator Teriflunomid ist der aktive Metabolit von Leflunomid, das sich schon seit Jahren im klinischen Einsatz befindet. „Zu Teriflunomid existiert bereits ein umfassendes klinisches Programm“, sagt Prof. Dr. Bernd C. Kieseier, Neurologische Klinik, Universitätsklinikum Düsseldorf, Deutschland. In der ersten Phase-III-Studie bei schubförmig verlaufender MS – TEMSO (O’Connor et al., N Engl J Med 2011) – wurden Patienten zu Teriflunomid 7mg, Teriflunomid 14mg oder Plazebo randomisiert und als primärer Endpunkt die jährliche Schubrate gemessen. „Dabei zeigte sich für Teriflunomid 7mg eine relative Risikoreduktion von 31,2 Prozent und für Teriflunomid 14mg eine relative Risikoreduktion von 31,5 Prozent gegenüber Plazebo“, fasst Kieseier zusammen. Im sekundären Endpunkt Behinderungsprogression reduzierte Teriflunomid 14mg signifikant das Risiko einer Behinderungsprogression gegenüber Plazebo. Bezüglich der Sicherheit ergab sich für die unerwünschten Ereignisse insgesamt kein Unterschied zwischen Plazebo und den beiden Dosierungen von Teriflunomid. Auch die TEMSO-Verlängerungsstudie (O’Connor et al.,

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Hinweis: Diese Publikation enthält Informationen zu den bis dato nicht behördlich zugelassenen Wirkstoffen Alemtuzumab und Teriflunomid, die Weitergabe dieser Daten dient ausschließlich der medizinischwissenschaftlichen Information ärztlicher Fachkreise.

„Bei Alemtuzumab handelt es sich um einen rekombinanten Antikörper, der das Zielantigen CD52 rasch und lang anhaltend depletiert“, erklärt Prof. Dr. Heinz Wiendl, Direktor der Klinik für Neurologie – Abteilung für Entzündliche Erkrankungen des Nervensystems und Neuroonkologie, Universitätsklinikum Münster, Deutschland. Im Jahr 2001 wurde Alemtuzumab zur Behandlung der chronisch lymphatischen Leukämie vom B-Zell-Typ zugelassen. Es existieren zwei abgeschlossene Phase-III-Studien zu Alemtuzumab, CARE-MS I und CARE-MS II (Coles et al., ECTRIMS 2011, Cohen et al., AAN 2012). In CARE-MS I wurde Alemtuzumab mit Interferon beta-1a (IFNB-1a) bei Patienten verglichen, die einen EDSS von ≤3 aufwiesen, und deren Beginn der Erkrankung ≤5 Jahre zurücklag. Bei CARE-MS II wurden Patienten untersucht, die unter vorhergehender Therapie einen Rückfall hatten oder therapienaiv waren. Sie wiesen einen EDSS von ≤5 auf, der Erkrankungsbeginn lag ≤10 Jahre zurück. Alemtuzumab wurde einmal zu Studienbeginn und nach einem Jahr verabreicht. „Der primäre Endpunkt war ein kombinierter von Schubrate plus Dauer bis zur anhaltenden Akkumulation von Behinderung über sechs Monate“, so Wiendl. In CARE-MS I ergab sich unter Alemtuzumab eine signifikante Reduktion der Schubrate pro Jahr von 54,9 Prozent, in CARE-MS I eine ebenfalls signifikante Reduktion von 49,4 Prozent im Vergleich zu IFNB-1a. Die Behinderungsprogression war unter Alemtuzumab im Vergleich zu Plazebo in CARE-MS I nicht signifikant reduziert, in CARE-MS I signifikant reduziert. „Die Rate der unerwünschten Ereignisse insgesamt unterschied sich in den beiden Behandlungsarmen nicht“, sagt Wiendl. Die Malignomraten waren in den Behandlungsgruppen ähnlich und vergleichbar mit der Hintergrundinzidenz in der Allgemeinbevölkerung. Weiters wurden unter Alemtuzumab mehr Fälle von Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse wie z.B. Thyreoiditis beobachtet, die jedoch – durch proaktive Risikominimierungsstrategien frühzeitig erkannt – mit konventionellen Therapiemethoden erfolgreich behandelt werden konnten. l „Neue Therapieoptionen in der multiplen Sklerose – was können wir erwarten?“, Satellitensymposium der Fa. Genzyme a Sanofi Company, 85. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, Hamburg, 27.9.12

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ENTGELTLICHE EINSCHALTUNG

Alemtuzumab


Interferon beta-1a (Rebif ) ®

Kognitive Leistungen bei MS erhalten Die Behandlung mit subkutanem Interferon beta-1a kann eine Verschlechterung von kognitiven Leistungen bei Patienten mit Multipler Sklerose verhindern. Von Dr. Michaela Steiner Nach drei Jahren konnten bei 318 Patienten Daten zur kognitiven Funktion erhoben werden. Die Analyse ergab für die Gruppe mit IFNβ-1a 44µg eine Risikoreduktion von 32 Prozent für die Entwicklung einer kognitiven Störung über drei Jahre verglichen mit der IFNβ-1a 22µgGruppe. In der Behandlungsgruppe mit IFNβ-1a 22µg stieg der Anteil der Patienten mit kognitiver Störung von 23,5 Prozent zu Beginn der Studie auf 24,8 Prozent nach drei Jahren geringgradig an. In der Gruppe mit IFNβ-1a 44µg blieb dieser Anteil mit 15,2 Prozent über die drei Jahre stabil. Der Index für kognitive Störung war in beiden Behandlungsgruppen nach drei Jahren signifikant niedriger. Dies bedeutete eine Verbesserung der kognitiven Funktionen über den Studienverlauf.

y Kognitive Störungen stellen ein häufiges Symptom bei Multipler Sklerose (MS) dar. Sie treten bei zirka 40 bis 65 Prozent der Patienten auf (Amato et al., J Neurol Sci 2006), wobei Patienten aller MS-Subtypen und in allen Krankheitsstadien davon betroffen sein können.

Die COGIMUS-(COGnitive Impairment in Multiple Sclerosis)-Studie hatte zum Ziel, die Progression der kognitiven Verschlechterung von Patienten mit früher schubförmig verlaufender MS zu evaluieren, die entweder eine Behandlung mit Interferon beta-1a (IFNβ-1a) 22µg oder 44µg subkutan dreimal wöchentlich erhielten. Es handelte sich dabei um eine prospektive multizentrische Beobachtungsstudie über drei Jahre. Die Studienteilnehmer waren zwischen 18 und 50 Jahre alt, hatten eine schubförmig verlaufende MS nach den McDonald-Kriterien sowie einen EDSS-Score von ≤4 und hatten noch nie krankheitsmodifizierende Medikamente (disease-modifying drugs, DMDs) erhalten. Insgesamt wurden 550 Patienten in die Studie aufgenommen. 459 (83,5%) der Patienten erhielten s.c. IFNβ-1a: davon erhielten 223 (40,5%) 22µg und 236 (42,9%) 44µg dreimal wöchentlich. 64 Patienten (11,6%) wurden mit i.m. IFNβ-1a behandelt und 27 Patienten (4,9%) mit s.c. IFNβ-1b. Da mit den beiden letztgenannten DMDs nur wenige Patienten behandelt wurden, wurden die Outcomes nur zwischen beiden s.c. IFNβ-1a-Gruppen verglichen. Die neuropsychologische Evaluierung erfolgte zu Beginn der Studie und alle zwölf Monate für drei Jahre. Eine kognitive Störung wurde definiert als eine Standardabweichung (SD) unter dem mittleren Normwert für jeden kognitiven Test. Ein Index für kognitive Störung wurde für jeden Patienten konstruiert, um nachzuprüfen, dass eine kognitive Störung korrekt erkannt wurde. Den primären Studienendpunkt stellte der Anteil an Patienten mit kognitiver Störung nach drei Jahren dar. Eine kognitive Störung wurde als verminderte Leistung in zumindest drei kognitiven Tests definiert. Zusätzliche Endpunkte waren die Änderung des Wertes des Index für kognitive Störung und prädiktive Faktoren für eine kognitive Störung.

Ergebnisse Das mittlere Alter der 459 Patienten, die s.c. IFNβ-1a erhielten, betrug 33,3 (SD 8,13) Jahre, das Verhältnis Männer zu Frauen betrug 1:1,87. Die Krankheit dauerte im Mittel 3,8 (4,47) Jahre und der mittlere EDSS-Score betrug 1,8 (1,0). 331 Patienten (72,1%) dieser Patienten vollendeten die Studie nach drei Jahren. 163 davon erhielten 22µg, 168 44µg dreimal wöchentlich. 5/12 x/12 CC

Conclusio

F. Patti et al.: Effects of immunmodulatory treatment with subcutaneous interferon beta-1a on cognitive decline in mildly disabled patientes with relapsingremitting multiple sclerosis.

Die Ergebnisse der Studie implizieren, dass die Behandlung mit subkutanem IFNβ-1a 22µg oder 44µg dreimal wöchentlich einer kognitiven Verschlechterung vorbeugt. DMDs könnten zumindest bei Patienten mit geringgradiger körperlicher Behinderung die kognitive Funktion sogar verbessern. Es wurde beobachtet (Amato et al., J Neurol Sci 2006), dass bestimmte Krankheitszeichen in der Magnetresonanztomografie (MRT), wie Läsionslast und Gehirnvolumen, mit kognitiven Störungen korrelieren. Dies führte zu der Annahme, dass DMDs, welche die Entwicklung von Läsionen reduzieren, auch eine kognitive Verschlechterung verhindern können. Neuere Daten (Calabrese et al., Mult Scler 2012) dazu zeigen, dass die Entstehung neuer kortikaler Läsionen und die Progression von kortikaler Atrophie mittels subkutanem IFNβ-1a effizient reduziert werden kann (Grafik). l

Anzahl der Patienten mit neuen kortikalen Läsionen 100 Patienten in Prozent

ENTGELTLICHE EINSCHALTUNG

Fachkurzinformation siehe Seite 65

COGIMUS-Studie

82

80 60

72

62 52

40 20 Interferon Beta-1a subkutan 44µg

Glatirameracetat

Interferon Beta-1a intramuskulär 30µg 24 Monate

alle unbehandelten Patienten

Quelle: modifiziert nach M. Calabrese et al., Mult Scler 2012; 18(4): 418–24

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Fachkurzinformationen Bupensan 2 mg-Sublingualtabletten, Bupensan 4 mg-Sublingualtabletten, Bupensan 8 mg-Sublingualtabletten. Zusammensetzung: 1 Tablette enthält 2,16 mg, 4,32 mg bzw. 8,64 mg Buprenorphinhydrochlorid entsprechend 2 mg, 4 mg bzw. 8 mg Buprenorphin. Sonstige Bestandteile: 47,94 mg, 95,88 mg bzw. 191,76 mg Lactose-Monohydrat, Mannitol (E421), Maisstärke, Povidon, Citronensäure-Monohydrat, Natriumcitrat und Magnesiumstearat. Anwendungsgebiete: Zur sublingualen Substitutionsbehandlung bei Opiatabhängigkeit. Gegenanzeigen: - Überempfindlichkeit gegen Buprenorphin oder einen der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels - Schwere respiratorische Insuffizienz - Schwere Leberinsuffizienz - Akuter Alkoholismus oder Delirium tremens - Schwere Kopfverletzungen und erhöhter Hirndruck (wegen der atemdepressiven Wirkung von Opioiden und der Gefahr einer weiteren Erhöhung des cerebrospinalen Drucks) - Behandlung mit Monoaminoxidase-Hemmern (auch innerhalb der letzten 2 Wochen) - Kombination mit Methadon - Kombination mit Opioidanalgetika - Kinder und Jugendliche unter 15 Jahren - Stillzeit. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Wirkstoffe zur Behandlung der Opiatabhängigkeit; ATC-Code: N07BC01. Inhaber der Zulassung: Lannacher Heilmittel Ges.m.b.H., 8502 Lannach. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Suchtgift, Abgabe nur auf Suchtgiftrezept, apothekenpflichtig. Packungsgrößen: 7 und 28 Stück. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie Angaben über Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte den veröffentlichten Fachinformationen! Compensan retard 100 mg-Filmtabletten, Compensan retard 200 mg-Filmtabletten, Compensan retard 300 mg-Filmtabletten. Zusammensetzung: 1 Filmtablette enthält 100 mg, 200 mg bzw. 300 mg Morphinhydrochlorid-Trihydrat, entsprechend 75,95 mg, 151,9 mg bzw. 227,85 mg Morphin. Sonstige Bestandteile: Filmtablettenkern 100 mg, 200 mg, 300 mg: 80 mg, 160 mg bzw. 240 mg Lactose-Monohydrat pro Tablette, Polyacrylat Dispersion 30%, Eudragit L, Ammonium Methacrylat Copolymerisat Typ B, Hypromellose 4000, Magnesiumstearat. Überzug 100 mg, 200 mg, 300 mg: Macrogol 6000, Hypromellose 5, Titandioxid (E171), Polyacrylat Dispersion 30%. Überzug 100 mg: Gelblack (E104/110), 0,332 mg Gelborange S (E110) pro Tablette. Überzug 200 mg, 300 mg: Eisenoxid rot (E172). Anwendungsgebiete: Compensan retard-Filmtabletten werden angewendet bei Erwachsenen zur oralen Erhaltungstherapie (Substitutionsbehandlung) bei Opiatabhängigkeit. Der Suchtgift-Verordnung in der jeweils gültigen Fassung sowie der Weiterbildungsverordnung orale Substitution ist bei der Indikationsstellung (Wahl des Substitutionsmittels) entsprechend Folge zu leisten, demnach darf Compensan retard nur bei Unverträglichkeit anderer Substitutionsmittel zur Anwendung kommen. Die orale Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger wird im Rahmen einer entsprechenden medizinischen Überwachung und umfassenden psychosozialen Betreuung durchgeführt. Gegenanzeigen: - Überempfindlichkeit gegenüber Morphin oder einen der sonstigen Bestandteile - Atemdepression - Kopfverletzungen - Epilepsie oder erhöhte Neigung zu Krampfanfällen (Morphin senkt die Anfallsschwelle) - Begleittherapie mit Monoaminooxidase-Hemmern oder innerhalb von zwei Wochen nach deren Absetzen - obstruktive Atemwegserkrankung - Verlegung der Atemwege durch Sekretstau - akutes Abdomen - paralytischer Ileus - verzögerte Magenentleerung - akute Lebererkrankung - akuter Alkoholismus, Delirium tremens - Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren - Anwendung in der Stillzeit - Verabreichung präoperativ oder innerhalb der ersten 24 Stunden postoperativ. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Natürliche Opiumalkaloide. ATC-Code: N02AA01. Inhaber der Zulassung: G.L. Pharma GmbH, 8502 Lannach. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Suchtgift, Abgabe nur auf Suchtgiftrezept, apothekenpflichtig. Packungsgrößen: 10 und 30 Stück. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie Angaben über Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte den veröffentlichten Fachinformationen!

IMIGRAN . Bezeichnung des Arzneimittels: Imigran 50 mg/ 100 mg Filmtabletten, 20 mg Nasal – Spray, Spritzampullen, Suppositorien. Quantitative und qualitative Zusammensetzung: 50mg/ 100mg – Filmtabletten: Sumatriptan-Succinat entsprechend 50mg/ 100mg Sumatriptan, 70mg/ 140mg Lactose. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Lactosemonohydrat, Lactose (wasserfrei) mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Na Typ A, Magnesiumstearat. Filmüberzug: 50 mg Fimtabletten: Opadry YS-1-1441-G, Methylhydroxypropylcellulose, Titandioxid (E171), Triacetin, Eisenoxid rot (E172); 100 mg Filmtabletten: Opadry White OY-S-7393: Methylhydroxypropylcellulose, Titandioxid (E171). 20 mg Nasal – Spray: Eindosensprühbehältnis zur intranasalen Anwendung. Der Nasal-Spray setzt 20 mg Sumatriptan in 0,1 ml einer gepufferten wässrigen Lösung frei. Sonstige Bestandteile: Kaliumdihydrogenphosphat, Natriummonohydrogenphosphat wasserfrei, Schwefelsäure Natriumhydroxid, gereinigtes Wasser. Spritzampullen: 1 Spritzampulle zu 0,5 ml enthält 6 mg Sumatriptan (als Sumatriptan-Succinat). Sonstige Bestandteile: Natriumchlorid und Wasser für Injektionszwecke. Suppositorien: Suppositorien zur rektalen Anwendung. Ein Suppositorium enthält 25 mg Sumatriptan. Sonstige Bestandteile: Hartfett (Witepsol W 32). Klinische Angaben: Pharmaktotherapeutische Gruppe: Migränemittel, selektive Serotonin-5HT1-Agonisten. ATC-Code: N02CC01. Anwendungsgebiete: Akutbehandlung von Migräne – Attacken mit und ohne Aura. Imigran – Spritzampullen auch zur Akutbehandlung des Horton – Syndroms (Cluster – Kopfschmerz). Imigran – Suppositorien sind besonders für jene Patienten geeignet, die während eines Anfalls unter Übelkeit und Erbrechen leiden. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Sumatriptan oder einen der sonstigen Bestandteile. Sumatriptan soll nicht an Patienten verabreicht werden, die einen Herzinfarkt hatten, unter einer ischämischen Herzerkrankung, Prinzmetal Angina/koronaren Vasospasmen, an periphären Gefäßerkrankungen leiden, oder an Patienten, die Symptome oder Zeichen einer ischämischen Herzerkrankung aufweisen. Sumatriptan soll Patienten mit apoplektischem Insult (CVA) oder transitorisch ischämischen Attacken (TIA) in der Anamnese nicht gegeben werden. Patienten mit schweren Leberfunktionsstörungen sollen Sumatriptan ebenfalls nicht erhalten. Die Anwendung von Sumatriptan bei Patienten mit mäßiger und schwerer Hypertonie und leichter unkontrollierter Hypertonie ist kontraindiziert. Die gleichzeitige Verabreichung von Ergotamin, Ergotaminderivaten (einschließlich Methysergid), Triptane/5-hydroxytryptamine1(5-HT1) Rezeptor-Agonisten oder Monoaminoxidasehemmern und Sumatriptan ist kontraindiziert IMIGRAN darf innerhalb von 2 Wochen nach Absetzen einer Therapie mit Monoaminooxidasehemmern ebenfalls nicht angewandt werden. Zulassungsinhaber: GlaxoSmithKline Pharma GmbH, Wien. Zulassungsnummer(n): 1-21119, 1-19777, 1-21853, 1-19773, 1-21857. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: November 2008. LAMICTAL . Bezeichnung des Arzneimittels: Lamictal 5mg-lösliche Tabletten; Lamictal 25mg-lösliche Tabletten; Lamictal 50mg-lösliche Tabletten; Lamictal 100mg-lösliche Tabletten; Lamictal 200mg-lösliche Tabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Lamictal 5 mg lösliche Tablette enthält 5 mg Lamotrigin. Jede Lamictal 25 mg lösliche Tablette enthält 25 mg Lamotrigin. Jede Lamictal 50 mg lösliche Tablette enthält 50 mg Lamotrigin. Jede Lamictal 100 mg lösliche Tablette enthält 100 mg Lamotrigin. Jede Lamictal 200 mg lösliche Tablette enthält 200 mg Lamotrigin. Sonstige Bestandteile: Calciumcarbonat, niedrig substituierte Hyprolose, Aluminium-Magnesium-Silikat, Carboxymethylstärke-Natrium (Typ A), Povidon K30, Saccharin-Natrium, Magnesiumstearat, Schwarze-Johannisbeer-Aroma. Klinische Angaben: Pharmakotherapeutische Gruppe: andere Antiepileptika, ATC-Code: N03AX09. Anwendungsgebiete: Epilepsie: Erwachsene und Jugendliche ab 13 Jahren: Zusatz- oder Monotherapie partieller und generalisierter Anfälle einschließlich tonisch-klonischer Anfälle; Anfälle in Zusammenhang mit dem Lennox-Gastaut-Syndrom. Lamictal wird als Zusatztherapie gegeben, kann aber auch als initiales Antiepileptikum angewendet werden, um damit die Behandlung des Lennox-Gastaut-Syndroms zu beginnen. Kinder und Jugendliche von 2 bis 12 Jahren: Zusatztherapie bei partiellen und generalisierten Anfällen einschließlich tonisch-klonischer Anfälle sowie bei Anfällen in Zusammenhang mit dem Lennox-Gastaut-Syndrom. Monotherapie typischer Absencen. Bipolare Störung: Erwachsene ab 18 Jahren: Prävention depressiver Episoden bei Patienten mit Bipolar-I-Störung und überwiegend depressiven Episoden. Lamictal ist nicht für die Akuttherapie manischer oder depressiver Episoden indiziert. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Zulassungsinhaber: GlaxoSmithKline Pharma, Wien. Zulassungsnummer(n): Lamictal 5mg-lösliche Tabletten: Z.Nr.: 1-20888; Lamictal 25mg-lösliche Tabletten: Z.Nr.: 1-20875; Lamictal 50mg-lösliche Tabletten: Z.Nr.: 1-20215; Lamictal 100mg-lösliche Tabletten: Z.Nr.: 1-20886; Lamictal 200mg-lösliche Tabletten: Z.Nr.: 1-20216. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. NARAMIG . Bezeichnung des Arzneimittels: NARAMIG-Filmtabletten. Quantitative und qualitative Zusammensetzung: Eine Filmtablette enthält 2,5 mg Naratriptan als Naratriptan-Hydrochlorid. Sonstige Bestandteile: 94,07 mg wasserfreie Lactose/Filmtablette. Tablettenkern: Mikrokristalline Cellulose, Lactose (wasserfrei), Croscarmellose Natriumsalz, Magnesiumstearat. Filmüberzug: Hypromellose, Titandioxid (E 171), Triacetin, Eisenoxid gelb (E 172), Indigokarmin Aluminiumlack (E 132). Klinische Angaben: Pharmakotherapeutische Gruppe: selektive Serotonin5HT1-Agonisten. ATC-Code: N02CC02. Anwendungsgebiete: NARAMIG-Filmtabletten sind zur Behandlung der Kopfschmerzphase akuter Migräneanfälle mit und ohne Aura indiziert. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Naratriptan oder einen der sonstigen Bestandteile des Präparats. Patienten, die einen Herzinfarkt hatten, unter einer ischämischen Herzerkrankung, Prinzmetal Angina/koronaren Vasospasmen, an peripheren Gefäßerkrankungen leiden, oder Patienten, die Symptome einer ischämischen Herzerkrankung aufweisen. Patienten mit apoplektischem Insult oder transitorisch ischämischen Attacken (TIA) in der Krankengeschichte. Patienten mit moderater bis schwerer Hypertonie sowie auch bei leichter unkontrollierter Hypertonie. Bei schwer eingeschränkter Nieren-(Kreatinin Clearance < 15 ml/min) oder Leberfunktion (Child-Pugh Grad C). Gleichzeitige Einnahme von Ergotaminen und Ergotaminderivaten (einschließlich Methysergid), und allen sonstigen Triptan/5-Hydroxytryptamin1 (5-HT1) Rezeptoragonisten mit Naratriptan. Zulassungsinhaber: GlaxoSmithKline Pharma GmbH, Wien. Zulassungsnummer(n): 1-22059. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. QUILONORM . Bezeichnung des Arzneimittels: Quilonorm-Retard – Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 Retard-Filmtablette enthält 450 mg Lithiumcarbonat (entsprechend 12,2 mmol Lithium). Sonstige Bestandteile: Kollidon, Maisstärke, 62 mg Lactose, Gelatine, Carboxymethylcellulose, Talkum, Calciumarachinat, Magnesiumstearat, Farbstoff E171, Polyäthylenglykol, Eudragit. Klinische Angaben: Pharmakotherapeutische Gruppe: Psychopharmaka – Lithiumsalze; ATC-Code: N05AN01. Anwendungsgebiete: Akute Episoden manischer und hypomanischer Erkrankungen, Prophylaxe manisch-depressiver Erkrankungen. Gegenanzeigen: Bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Lithium. Zulassungsinhaber: GlaxoSmithKline Pharma GmbH., Wien. Zulassungsnummer(n): Z.Nr.: 14.721. Verschreibungspflicht/ Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. REQUIP . Bezeichnung des Arzneimittels: Requip 0,25 mg – Filmtabletten, Requip 1 mg – Filmtabletten, Requip 2 mg – Filmtabletten, Requip 5 mg – Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Requip 0,25 mg -Filmtablette enthält 0,25 mg mg Ropinirol als Ropinirolhydrochlorid, Hilfsstoff: 45,3 mg Lactose. Jede Requip 1 mg – Filmtablette enthält 1 mg Ropinirol als Ropinirolhydrochlorid, Hilfsstoff: 44,9 mg Lactose. Jede Requip 2 mg – Filmtablette enthält 2 mg Ropinirol als Ropinirolhydrochlorid, Hilfsstoff: 44,6 mg Lactose. Jede Requip 5 mg – Filmtablette enthält 5 mg Ropinirol als Ropinirolhydrochlorid, Hilfsstoff: 43,7 mg Lactose. Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Magnesiumstearat. Filmüberzug: 0,25 mg (weiß): Hypromellose, Macrogol 400, Titandioxid (E 171), Polysorbat 80 (E433). 1 mg (grün): Hypromellose, Macrogol 400, Titandioxid (E 171), gelbes Eisenoxid (E172), Indigotin I (E132). 2 mg (rosa): Hypromellose, Macrogol 400, Titandioxid (E 171), gelbes Eisenoxid (E172), rotes Eisenoxid (E172). 5 mg (blau): Hypromellose, Macrogol 400, Titandioxid (E 171), Indigotin I (E132), Polysorbat 80 (E433). Kliniksche Angaben: Pharmakotherapeutische Gruppe: Dopaminerge Mittel, Dopaminagonisten, ATC-Code: N04BC04. Anwendungsgebiete: Zur Behandlung der Parkinsonschen Krankheit unter folgenden Bedingungen:• Als Monotherapie zur initialen Behandlung, um den Einsatz von L-Dopa hinauszuzögern.• In Kombination mit L-Dopa während des Verlaufs der Krankheit, wenn die Wirksamkeit von L-Dopa nachläßt bzw. schwankt und sich der therapeutische Effekt von L-Dopa alleine nicht konsistent einstellt (sog. ”end of dose” oder ”on/off” Schwankungen). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile, schwere Niereninsuffizienz (Creatinin-Clearance < 30 ml/min) ohne regelmäßige Haemodialyse, Leberfunktionsstörung. Zulassungsinhaber: GlaxoSmithKline Pharma, Wien. Zulassungsnummer(n): Requip 0,25 mg - Filmtabletten: 1-21708, Requip 1 mg - Filmtabletten: 1-21710, Requip 2 mg – Filmtabletten: 1-21711, Requip 5 mg – Filmtabletten: 1-21712. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. REQUIP-MODUTAB . Bezeichnung des Arzneimittels: Requip-Modutab 2 mg – Retardtabletten, Requip-Modutab 4 mg – Retardtabletten, Requip-Modutab 8 mg – Retardtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Requip-Modutab 2 mg – Retardtabletten: Jede Retardtablette enthält 2 mg Ropinirol als Ropinirolhydrochlorid, 44,0 mg Lactose, Filmüberzug: OPADRY rosa OY-S-24900 (Hypromellose, gelbes Eisenoxid (E172), Titandioxid (E 171), Macrogol 400, rotes Eisenoxid (E172)). Requip-Modutab 4 mg – Retardtabletten: Jede Retardtablette enthält 4 mg Ropinirol als Ropinirolhydrochlorid, 41,8 mg Lactose, 0,22 mg Gelborange S (E110). Filmüberzug: OPADRY hellbraun OY 27207 (Hypromellose, Titandioxid (E171), Macrogol 400, Gelborange S (E110), Indigotin I(E132)). Requip-Modutab 8 mg – Retardtabletten: Jede Retardtablette enthält 8 mg Ropinirol als Ropinirolhydrochlorid, 37,5 mg Lactose Filmüberzug: OPADRY rot 03B25227 (Hypromellose, gelbes Eisenoxid (E 172), Titandioxid (E171), schwarzes Eisenoxid (E 172), Macrogol 400, rotes Eisenoxid (E172)). Sonstige Bestandteile von Requip-Modutab 2 mg / 4 mg / 8 mg – Retardtabletten: Retardtablettenkern: Hypromellose, hydriertes Rhizinusöl, Carmellose-Natrium, Povidon, Maltodextrin, Magnesiumstearat, Lactose-Monohydrat, hydrophobe kolloidale Siliciumdioxide, Mannitol (E421), gelbes Eisenoxid (E172), Glyceroldibehenat. Klinische Angaben: Pharmakotherapeutische Gruppe: Dopaminagonisten. ATC-Code: N04BC04. Anwendungsgebiete: Zur Behandlung der Parkinsonschen Krankheit unter folgenden Bedingungen: Als Monotherapie zur initialen Behandlung, um den Einsatz von L-Dopa hinauszuzögern. In Kombination mit L-Dopa während des Verlaufs der Krankheit, wenn die Wirksamkeit von L-Dopa nachläßt bzw. schwankt und sich der therapeutische Effekt von L-Dopa alleine nicht konsistent einstellt (sog. ”end of dose” oder ”on/off” Schwankungen). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Schwere Niereninsuffizienz (Creatinin-Clearance < 30 ml/min) ohne regelmäßige Haemodialyse. Leberfunktionsstörung. Zulassungsinhaber: GlaxoSmithKline Pharma, Wien. Zulassungsnummer(n): Requip-Modutab 2 mg – Retardtabletten: 1-27360; Requip-Modutab 4 mg - Retardtabletten: 1-27362; Requip-Modutab 8 mg - Retardtabletten: 1-27364. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. SEROXAT . Bezeichnung des Arzneimittels: Seroxat 20 mg – Filmtabletten, Seroxat 2 mg/ml – Suspension. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Seroxat 20 mg – Filmtabletten: Jede Filmtablette enthält 20 mg Paroxetin (als Paroxetinhydrochlorid-Hemihydrat). Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Calciumphosphat-Dihydrat, Carboxymethylstärke-Natrium (Typ A), Magnesiumstearat, Filmüberzug: Hypromellose, Macrogol 400, Polysorbat 80, Titandioxid (E171). Seroxat 2 mg/ml – Suspension: Jeweils 1ml orale Suspension enthält 2 mg Paroxetin (als Paroxetinhydrochlorid - Hemihydrat). Sonstige Bestandteile: Polacrilinkalium, dispersible Cellulose, Propylenglykol, Glycerol, Sorbitol (E420), Methylparahydroxybenzoat, (E218), Propylparahydroxybenzoat (E216), Natriumzitratdihydrat, Zitronensäureanhydrat, Saccharin-Natrium, natürlicher Orangengeschmack, natürlicher Zitronengeschmack, gelber Farbstoff (E110), Simethikon Emulsion, gereinigtes Wasser. Klinische Angaben: Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidepressiva – Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI), ATC-Code: N06AB05. Anwendungsgebiete: Behandlung von Depressiven Erkrankungen (Episode einer Major Depression), Zwangsstörung, Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie, Sozialer Angststörung/Sozialer Phobie, Generalisierter Angststörung, Posttraumatischer Belastungsstörung. Gegenanzeigen: Bekannte Überempfindlichkeit gegen Paroxetin oder gegen einen der sonstigen Bestandteile. Paroxetin darf nicht in Kombination mit MAO-Hemmern eingenommen werden. Wenn die Voraussetzungen für eine engmaschige Überwachung auf Symptome des Serotonin-Syndroms und eine Blutdruckkontrolle gegeben sind, kann in Ausnahmefällen Linezolid (ein Antibiotikum, das ein reversibler nicht-selektiver MAO-Hemmer ist) gemeinsam mit Paroxetin verabreicht werden. Die Behandlung mit Paroxetin kann zwei Wochen nach Beendigung einer Therapie mit einem irreversiblen MAO-Hemmer bzw. frühestens 24 Stunden nach Beendigung einer Therapie mit einem reversiblen MAO-Hemmer (z. B. Moclobemid, Linezolid, Methylenblau, ein präoperativ zur Markierung eingesetztes Agens - ein reversibler, nicht-selektiver MAO-Hemmer) begonnen werden. Zwischen dem Absetzen der Therapie mit Paroxetin und dem Behandlungsbeginn mit einem MAO-Hemmer soll mindestens eine Woche vergehen. Paroxetin darf nicht in Kombination mit Thioridazin eingenommen werden. Wie andere Arzneimittel, die das hepatische Cytochrom-P450-Enzym CYP2D6 hemmen, kann Paroxetin die Plasmakonzentration von Thioridazin erhöhen. Die alleinige Verabreichung von Thioridazin kann zu einer QT-Intervall-Verlängerung in Verbindung mit schweren ventrikulären Arrhythmien wie Torsades de pointes und plötzlichem Tod führen. Paroxetin darf nicht gemeinsam mit Pimozid eingenommen werden. Zulassungsinhaber: GlaxoSmithKline Pharma GmbH., Wien. Zulassungsnummer(n): Seroxat 20mg – Filmtabletten: Z.Nr: 1-19931, Seroxat 2mg/ml – Suspension: Z.Nr: 1-22309. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. TROBALT . Bezeichnung des Arzneimittels: Trobalt 50 mg Filmtabletten; Trobalt 100 mg Filmtabletten; Trobalt 200 mg Filmtabletten; Trobalt 300 mg Filmtabletten; Trobalt 400 mg Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Trobalt 50 mg Filmtabletten: Jede Filmtablette enthält 50 mg Retigabin. Trobalt 100 mg Filmtabletten: Jede Filmtablette enthält 100 mg Retigabin. Trobalt 200 mg Filmtabletten: Jede Filmtablette enthält 200 mg Retigabin. Trobalt 300 mg Filmtabletten: Jede Filmtablette enthält 300 mg Retigabin. Trobalt 400 mg Filmtabletten: Jede Filmtablette enthält 400 mg Retigabin. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Trobalt 50 mg Filmtabletten, Trobalt 100 mg Filmtabletten, Trobalt 200 mg Filmtabletten, Trobalt 300 mg Filmtabletten, Trobalt 400 mg Filmtabletten: Croscarmellose-Natrium, Hypromellose, Magnesiumstearat (Ph.Eur.), Mikrokristalline Cellulose. Filmüberzug: Trobalt 50 mg Filmtabletten, Trobalt 100 mg Filmtabletten, Trobalt 200 mg Filmtabletten, Trobalt 300 mg Filmtabletten, Trobalt 400 mg Filmtabletten: Poly(vinylalkohol) Titandioxid (E171), Talkum (E553b). Trobalt 50 mg Filmtabletten: Indigocarmin, Aluminiumsalz (E132), Carmin (E120), Hydrierte Phospholipide (Soja), Xanthangummi; Trobalt 100 mg Filmtabletten: Indigocarmin, Aluminiumsalz (E132); Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172), Hydrierte Phospholipide (Soja) Xanthangummi; Trobalt 200 mg Filmtabletten: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172), Hydrierte Phospholipide (Soja) Xanthangummi; Trobalt 300 mg Filmtabletten: Indigocarmin, Aluminiumsalz (E132), Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172) Hydrierte Phospholipide (Soja) Xanthangummi; Trobalt 400 mg Filmtabletten: Indigocarmin, Aluminiumsalz (E132), Carmin (E120) Hydrierte Phospholipide (Soja) Xanthangummi. Klinische Angaben: Pharmakotherapeutische Gruppe: Antiepileptika, andere Antiepileptika, ATC-Code: N03AX21. Anwendungsgebiete: Trobalt ist angezeigt als Zusatztherapie für fokale Krampfanfälle mit oder ohne sekundäre Generalisierung bei Erwachsenen mit Epilepsie im Alter von 18 Jahren und darüber. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Zulassungsinhaber: Glaxo Group Limited, Berkeley Avenue, Greenford, Middlesex UB6 0NN, Vereinigtes Königreich. Zulassungsnummer(n): EU/1/11/681/001-013. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. WELLBUTRIN . Bezeichnung des Arzneimittels: Wellbutrin XR 150 mg-Retardtabletten, Wellbutrin XR 300 mg-Retardtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Tablette enthält 150 mg oder 300 mg Bupropionhydrochlorid. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Polyvinylalkohol, Glyceryldibehenat. Filmüberzug: Erster Überzug: Ethylcellulose, Povidon K-90, Macrogol 1450. Zweiter Überzug: Macrogol 1450, Methacrylsäure-Ethylacrylat-Copolymer Dispersion (Eudragit L30 D-55), Silikondioxid, Triethylcitrat. Drucktinte: Schwarze Drucktinte (Opacode S-1-17823), Opacode S-1-17823 besteht aus Schellackglasur ~45% (20% verestert), schwarzes Eisenoxid (E172) und Ammoniumhydroxid 28%. Klinische Angaben: Pharmakotherapeutische Gruppe: andere Antidepressiva, ATC-Code: N06AX12. Anwendungsgebiete: Zur Behandlung von Episoden einer Major Depression. Gegenanzeigen: Wellbutrin ist kontraindiziert bei Patienten, mit Überempfindlichkeit gegen Bupropion oder einen der sonstigen Bestandteile. Wellbutrin ist kontraindiziert bei Patienten, die gleichzeitig mit einem anderen bupropionhältigen Arzneimittel behandelt werden, da die Inzidenz von Krampfanfällen dosisabhängig ist. Wellbutrin ist kontraindiziert bei Patienten, die derzeit an Krampfanfällen (epileptische Anfälle) leiden oder jemals in der Vergangenheit an Krampfanfällen gelitten haben. Wellbutrin ist kontraindiziert bei Patienten mit diagnostiziertem Tumor des zentralen Nervensystems (ZNS). Wellbutrin ist kontraindiziert bei Patienten, die zu irgendeinem Zeitpunkt der Behandlung, einen abrupten Entzug von Alkohol oder irgendeines anderen Arzneimittels durchführen, von dem bekannt ist, dass ein Entzug mit dem Risiko des Auftretens von Krampfanfällen verbunden ist (insbesondere Benzodiazepine oder Benzodiazepin-ähnliche Arzneimittel). Wellbutrin ist kontraindiziert bei Patienten mit schwerer Leberzirrhose. Wellbutrin ist kontraindiziert bei Patienten, mit einer derzeitigen oder früheren Diagnose einer Bulimie oder Anorexie. Die gleichzeitige Anwendung von Wellbutrin und Monoaminooxidasehemmern (MAO-Hemmern) ist kontraindiziert. Zwischen dem Ende einer Behandlung mit irreversiblen MAO-Hemmern und dem Beginn der Behandlung mit Wellbutrin müssen mindestens 14 Tage vergehen. Bei reversiblen MAO-Hemmern ist ein Zeitraum von 24 Stunden ausreichend. Zulassungsinhaber: GlaxoSmithKline Pharma GmbH, Wien. Zulassungsnummer(n): Wellbutrin XR 150 mg – Retardtabletten: 1-26840. Wellbutrin XR 300 mg – Retardtabletten: 1-26841. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: NR, apothekenpflichtig. Stand der Information: November 2008. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Die Patientensicherheit steht für GSK stets an oberster Stelle. Jeder Verdacht auf eine unerwünschte Wirkung, die bei einem Patienten auftritt, ist dem Bundesamt für Sicherheit im Gesundheitswesen/ Medizinmarktaufsicht in Übereinstimmung mit dem nationalen Erfassungssystem für Spontanberichte zu melden. Gerne steht Ihnen auch unsere Pharmakovigilanzabteilung für die Erfassung dieser Informationen zur Verfügung. Sie erreichen uns telefonisch unter 01 / 970 75 – 0 oder schriftlich unter arzneimittelsicherheit@gsk.com. ®

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Aricept 5 mg/10 mg – Filmtabletten / Aricept Evess 5 mg/10 mg - Schmelztabletten. Zusammensetzung: Filmtabletten: 1 Filmtablette enthält 5 mg/10 mg Donepezil Hydrochlorid entsprechend 4,56 mg/9,12 mg Donepezil als freie Base. 1 Filmtablette enthält 87,17 mg/174,33 mg Lactose. Liste der sonstigen Bestandteile: 5 mg: Lactose-Monohydrat, Maisstärke, Mikrokristalline Cellulose, Hydroxypropylcellulose, Magnesiumstearat. Filmüberzug: Talkum, Macrogol, Hypromellose, Titandioxid (E171). 10 mg: Lactose-Monohydrat, Maisstärke, Mikrokristalline Cellulose, Hydroxypropylcellulose, Magnesiumstearat. Filmüberzug: Talkum, Macrogol, Hypromellose, Titandioxid (E171), Eisenoxid gelb (E172). Schmelztabletten: 1 Schmelztablette enthält 5 mg/10 mg Donepezil-Hydrochlorid entsprechend 4,56 mg/9,12 mg Donepezil als freie Base. Liste der sonstigen Bestandteile: 5 mg: Mannitol, Hochdisperses Siliciumdioxid, Carrageen, Polyvinylalkohol. 10 mg: Mannitol, Hochdisperses Siliciumdioxid, Carrageen, Polyvinylalkohol, Eisenoxid (gelb) „E172“. Anwendungsgebiete: Aricept Filmtabletten/Aricept Evess Schmelztabletten sind indiziert zur symptomatischen Behandlung von leichter bis mittelschwerer Demenz vom Alzheimer-Typ. Gegenanzeigen: Aricept ist kontraindiziert bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegen Donepezil Hydrochlorid, Piperidinderivate oder einen der anderen Inhaltsstoffe der Filmtabletten/Schmelztabletten. Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidementiva; Cholinesterase-Hemmer; ATC-Code: N06DA02. Inhaber der Zulassung: Pfizer Corporation Austria Ges.m.b.H., Wien. Stand der Information: Juni 2011. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Angaben zu besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. DONEPEZIL PFIZER 5 mg/10 mg Filmtabletten. Zusammensetzung: 1 Filmtablette enthält 5 mg/10 mg Donepezil Hydrochlorid entsprechend 4,56 mg/9,12 mg Donepezil als freie Base. 1 Filmtablette enthält 87,17 mg/174,33 mg Lactose. Liste der sonstigen Bestandteile: 5 mg: Lactose-Monohydrat, Maisstärke, Mikrokristalline Cellulose, Hydroxypropylcellulose, Magnesiumstearat. Filmüberzug: Talkum, Macrogol, Hypromellose, Titandioxid (E171). 10 mg: Lactose-Monohydrat, Maisstärke, Mikrokristalline Cellulose, Hydroxypropylcellulose, Magnesiumstearat. Filmüberzug: Talkum, Macrogol, Hypromellose, Titandioxid (E171), Eisenoxid gelb (E172). Anwendungsgebiete: Donepezil Pfizer Filmtabletten sind indiziert zur symptomatischen Behandlung von leichter bis mittelschwerer Demenz vom Alzheimer-Typ. Gegenanzeigen: Donepezil Pfizer ist kontraindiziert bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegen Donepezil Hydrochlorid, Piperidinderivate oder einen der anderen Inhaltsstoffe der Filmtabletten. Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidementiva; Cholinesterase-Hemmer; ATC-Code: N06DA02. Inhaber der Zulassung: Pfizer Corporation Austria Ges.m.b.H., Wien. Stand der Information: Juni 2011. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Angaben zu besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. * Pifzer investiert auch aus dem Generikageschäft in die Erforschung neuer Therapien. ®

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literatur | neuro Schlaganfall

Erstmals wirksames Neuroprotektivum Die Folgen eines Schlaganfalls beruhen auf der Größe und der Lokalisation des betroffenen Gebiets und lassen sich in vielen Fällen durch eine frühzeitige Rehabilitation vermindern. Ein weiterer Ansatz ist die Neuroprotektion. In der vorliegenden Studie untersuchten die Forscher das Neuroprotektivum „NA-1“. Es blockiert im Gehirn ein Protein („Postsynaptic Density Protein 95“, PSD-95), womit wiederum eine Signalkette unterbrochen wird, die NMDA-vermittelt den Zelluntergang fördert. In Tierversuchen an Affen konnte bereits gezeigt werden, dass der PSD-95-Inhibitor NA-1 Schlaganfall-bedingte Schäden vermindern kann. In der vorliegenden Studie untersuchten die Forscher, ob NA-1 ischämische Hirnschäden auch an Menschen vermindern kann. Für die Untersuchung wurden Aneurysma-Patienten ausgewählt, die sich einer endovaskulären Aneurysma-Ausschaltung unterzogen, da diese Behandlung häufig mit ischämischen Läsionen assoziiert und zudem eine frühzeitige Therapie möglich ist.

Methoden. Für die doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie wurden Patienten im Alter von 18 Jahren und darüber an 14 Krankenhäusern in den USA und Kanada eingeschlossen. Sie hatten ein rupturiertes oder unrupturiertes intrakranielles Aneurysma, das einer endovaskulären Reparatur zugänglich war. Zu Ende der endovaskulären Prozedur erhielten die Patienten nach computergenerierter Randomisierung entweder NA-1 oder Salzlösung per i.v. Infusion (1:1, stratifiziert nach Lokalisation, Alter und Zustand des Aneurysmas). Primärer Zielparameter war die Sicherheit, primäre klinische Ergebnisse waren die Anzahl und das Volumen neuer ischämischer Hirnläsionen, definiert mittels Kernspintomographie zwölf bis 95 Stunden nach der Infusion. Ergebnisse. Zwischen September 2008 und März 2011 wurden 197 Patienten randomisiert. Zwölf Personen stellten sich als nicht geeignet heraus, daher bestand die ITT-Population aus 185 Personen: 92 in der NA-1 Gruppe, 93 in der Plazebogruppe.

Mit NA-1 waren zwei geringgradige unerwünschte Ereignisse, aber keine schweren unerwünschten Ereignisse assoziiert. Bezüglich des Volumens der Läsionen gab es nach Auswertung der Kernspintomographie keinen Unterschied zwischen den Gruppen. Patienten in der NA-1-Gruppe wiesen allerdings in der Kernspintomographie weniger neue Hirnläsionen auf als die Patienten in der Plazebogruppe (4,1 vs. 7,3). Fazit. Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass die Neuroprotektion nach ischämischem Schlaganfall von Menschen möglich ist und in größeren Studien weiter untersucht werden sollte. Im Editorial zu dieser Studie wird darauf hingewiesen, dass NA-1 ein wirksames Neuroprotektivum darstellen könnte.

Hill MD et al.: Safety and efficacy of NA-1 in patients with iatrogenic stroke after endovascular aneurysm repair (ENACT): a phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled trial; The Lancet Neurology 2012; doi: 10.1016/S1474-4422(12)70225-9

Multiple Sklerose

Früher Therapiebeginn senkt Risiko In der vorliegenden Studie wurde untersucht, ob die unmittelbare Therapieeinleitung zu einem Zeitpunkt, an dem nur ein klinisches Syndrom vorliegt, den Krankheitsverlauf innerhalb der nächsten zehn Jahre verändert. Untersucht wurden Patienten mit hohem Risiko für eine klinisch manifeste MS.

passte HR=0,64, 95% CI, 0,48–0,87; p=0,004) sowie eine niedrigere jährliche Rezidivrate zwischen den Jahren fünf und zehn (p=0,03). Hinsichtlich des Behinderungsgrades, der Bildgebung oder dem Anteil der Patienten, die nach zehn Jahren eine progressive Erkrankung entwickelten, gab es keine Unterschiede zwischen den Gruppen.

Methoden. Die prospektive Nachbeobachtungsstudie wurde in den USA und Kanada durchgeführt. 81 Patienten erhielten Interferon beta-1a innerhalb eines Monats nach Beginn eines klinisch isolierten Syndroms (die unmittelbare Behandlungsgruppe), 74 Patienten erhielten zunächst Plazebo (verzögerte Behandlungsgruppe) und dann nach median 30 Monaten die Behandlung mit Interferon beta-1a. Primäre Zielpunkte waren die Entwicklungsrate einer klinisch manifesten MS, jährliche Rezidivrate, Behinderungsgrad und Messungen im MRT.

Fazit. Die sofortige Gabe intramuskulären Interferons beta-1a zum Zeitpunkt eines klinisch isolierten Syndroms bei Hochrisikopatienten vermindert die Rezidivrate über zehn Jahre, verbessert aber nicht den Grad der Behinderung im Vergleich mit einer Kontrollgruppe, die ebenfalls relativ früh im Krankheitsverlauf behandelt wurde.

Ergebnisse. Die unmittelbar behandelte Gruppe zeigte eine niedrigere Zehn-JahresRate einer klinisch manifesten MS (unange5/12 CC

Kinkel RP et al.: Association between Immediate Initiation of Intramuscular Interferon Beta-1a at the Time of a Clinically Isolated Syndrome and Long-term Outcomes: A 10-Year Follow-up of the Controlled High-Risk Avonex Multiple Sclerosis Prevention Study in Ongoing Neurological Surveillance; Arch Neurol 2012; 69: 183–190

Fatigue-Syndrom nicht viral Vom chronischen Fatigue-Syndrom (CFS) sollen laut britischen Untersuchungen 0,5 Prozent der Bevölkerung betroffen sein. Die Krankheit wurde in zwei unabhängigen Studien mit einer Infektion mit dem xenotropen murinen Leukämie-Virusrelated Virus (XMRV) beziehungsweise dem polytropen murinen LeukämieVirus (pMLV) in Zusammenhang gebracht. Diese Assoziation wurde in nachfolgenden Studien nicht bestätigt. Nun haben Forscher der US-Amerikanischen National Institutes of Health in Bethesda, Maryland, 147 Patienten mit CFS und 146 gesunde Kontrollen untersucht. Von beiden Gruppen wurden Blutproben entnommen und auf Gene untersucht, die für beide Viren spezifisch sind. Die geblindete Analyse erbrachte keinen Nachweis für entweder eine XMRV- oder eine pMLV-Infektion. Alter HJ et al.: A Multicenter Blinded Analysis Indicates No Association between Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic Encephalomyelitis and either Xenotropic Murine Leukemia Virus-Related Virus or Polytropic Murine Leukemia Virus; MBio 2012; 18: 3

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Seroquel XR (Quetiapin XR)

ADHS: seit 1. Oktober auch als 100mg-Kapseln

Seroquel XR® ist seit Oktober 2010 nicht nur für Schizophrenie, bei allen Phasen der bipolaren Störung, bei akuter Manie, akuter bipolarer Depression und zur Rückfallprävention, sondern zusätzlich auch als Zusatztherapie bei Patienten mit unipolarer Depression indiziert. Die bei Patienten mit bipolarer Erkrankung nachweislich vorhandene antidepressive Wirksamkeit von Quetiapin bzw. Quetiapin XR hat zu einem Studienprogramm zum Einsatz von Seroquel XR® bei Patienten mit unipolarer Depression geführt. Bei Patienten, die unzureichend auf die Monotherapie mit einem Antidepressivum ansprechen, kann mit einer zusätzlichen Gabe von Seroquel XR® zum Antidepressivum bereits nach einer Behandlungswoche das Ansprechen signifikant verbessert werden. In den Studien konnte dieser Vorteil über den gesamten Behandlungszeitraum aufrechterhalten werden. Die große Indikationsbreite erklärt sich durch die ergänzende Wirkung von Quetiapin und seinem aktiven Metaboliten Norquetiapin auf Rezeptoren unterschiedlicher Neurotransmitter. Norquetiapin inhibiert den Noradrenalintransporter und ist ein starker Antagonist der 5HT2C-Rezeptoren und somit für die antidepressive Wirkung entscheidend. Durch die einfache Aufdosierung kann der Patient individuell nach Therapieansprechen eingestellt werden. Für die Zusatztherapie bei unipolarer Depression werden Seroquel XR®-Dosierungen von 50mg (1.–2. Tag), 150mg (3.–4. Tag) und 200–300mg ab Tag 5 empfohlen. Die einmal tägliche Verabreichung und das geringe Sedierungspotenzial (Datto C, Clin. Ther. 2009, 31(3)) von Seroquel XR® sind neben der starken Wirksamkeit weitere Faktoren, welche die Therapieadhärenz, die bei psychiatrischen Patienten generell ein Problem darstellt, erhöhen können. Seroquel XR® ist in den Wirkstärken 50mg 200mg, 300mg und 400mg in der grünen Box erhältlich.

Die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist die häufigste psychiatrische Störung des Kindes- und Jugendalters. Neben den Auswirkungen der ADHS auf das kognitive Leistungsniveau von Kindern und Jugendlichen, welche vor allem im schulischen Rahmen auffallen, entstehen den betroffenen Kindern durch die Symptomatik auch im familiären Kontext und in Zusammenhang mit ihren sozialen Interaktionen (peer group) oft massive Probleme. Weiters leiden viele betroffene Kinder und Jugendliche nicht nur an der ADHS-Kernsymptomatik (Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität, Impulsivität), sondern auch unter emotionaler Überreagibilität bzw. Affektlabilität und Komorbiditäten. Mit Strattera®, einem selektiven Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, steht das einzige Medikament zur Behandlung der ADHS zur Verfügung, das nicht zur Substanzklasse der Stimulantien gehört. Zur Wirksamkeit von Strattera® existiert eine Vielzahl an klinischen Studien, die eine gesicherte Wirksamkeit auf alle ADHS-Kernsymptome belegen. Strattera® zeichnet sich durch eine kontinuierliche Symptomkontrolle über den gesamten Tagesverlauf aus, was soziale Interaktionen im familiären und schulischen Setting besonders positiv beeinflusst. Auch typische Komorbiditäten (Tics, Angst, Schlafstörungen) und die Lebensqualität der Betroffenen wird durch Strattera® in kontrollierten Studien signifikant positiv beeinflusst. Seit 1. Oktober 2012 ist Strattera® in Österreich nun auch in Form von 100mg Kapseln verfügbar. Strattera® ist zur Behandlung von ADHS bei Kindern ab sechs Jahren und bei Jugendlichen als Teil eines umfassenden Behandlungsprogramms indiziert. Laut Zulassung kann es in einigen Fällen angebracht sein, die Behandlung ins Erwachsenenalter hinein fortzusetzen.

BG-12 (Dimethylfumarat)

Wirksam und sicher bei Multipler Sklerose Biogen Idec gab bekannt, dass ausführliche Ergebnisse seiner zwei zulassungsrelevanten klinischen Studien zur Prüfung von oral verabreichtem BG-12 (Dimethylfumarat) zur Behandlung von Multipler Sklerose (MS) in der Ausgabe des „New England Journal of Medicine“ (NEJM) vom 20. September 2012 veröffentlich wurden. Die Ergebnisse der Phase-3-Studien DEFINE und CONFIRM zeigen, dass zweimal täglich (BID) oder dreimal täglich (TID) verabreichtes Dimethylfumarat (240mg) im Vergleich zu Plazebo eine signifikante und klinisch bedeutende Senkung der MSSchübe und Hirnläsionen bei Patienten mit schubförmiger bzw. rezidivierend-remittierender Multipler Sklerose (RRMS) bewirkte und auch das Fortschreiten der Krankheit verlangsamte. Dimethylfumarat wird zurzeit von den Zulassungsbehörden in den USA, der Europäischen Union, Australien, Kanada und der Schweiz geprüft. Neue Ergebnisse wurden auch auf dem 28. ECTRIMS-Kongress (Congress of the European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis) in Lyon im Oktober vorgestellt, die dessen ausgeprägte klinische und radiologische Wirkung bei Patienten mit schubförmiger bzw. rezidivierend-remittierender multipler Sklerose (RRMS) erneut bestätigen und dessen bislang günstiges Sicherheitsprofil weiter untermauern. In einer vorspezifizierten Analyse von integrierten bzw. gepoolten Daten der Phase-3-Studien DEFINE und CONFIRM zeigte Dimethylfumarat

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statistisch signifikante und klinisch relevante Wirkungen im Sinne einer Reduzierung der MS-Schübe und des Fortschreitens der Behinderungen sowie einer Verringerung der MRT-Zeichen von Krankheitsaktivität. Außerdem weisen die sicherheitsbezogenen Zwischenergebnisse einer Phase-3-Verlängerungsstudie darauf hin, dass eine beständige Exposition gegenüber Dimethylfumarat nicht zu neuen oder verschlechterten Sicherheitssignalen führte und dass die Sicherheits- und Verträglichkeitsprofile im Einklang mit denen früherer Studien waren. „Diese Daten liefern zusätzliche Erkenntnisse zu positiven Wirksamkeits- und Sicherheitsergebnissen unserer Phase-3-Studien. Sie zeigen einen durchgehenden Nutzen der Dimethylfumarat-Behandlung im Sinne einer Verringerung der MS-Schubrate, der Hirnläsionen und der Behinderungen“, so Dr. Alfred Sandrock, PhD, Senior Vice President, Development Sciences und Chief Medical Officer bei Biogen Idec. „Im Falle einer Zulassung könnte Dimethylfumarat für ein breites Spektrum von MS-Patienten eine wirksame Therapie sein, die die Vorzüge einer oralen Gabe bei einem akzeptablen Verträglichkeitsprofil bietet.” Information: Mag. Claudia Mraz, Biogen Idec Österreich, Stella-Klein-Löw-Weg 15/3, 1020 Wien, Telefon: 01/484 46 13 14, Fax: 01/484 46 13 11, E-Mail: Claudia.mraz@biogenidec.com

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ATSTR00128, Oktober 2012

Fachkurzinformation siehe Seite 66 ID 3735 10/2012

Atypikum mit Zulassung bei unipolarer Depression

Fachkurzinformation siehe Seite 66

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produkte & aktionen Olanzapin Sandoz

Azilect (Rasagilin) ®

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OLZ/SAN/2012/8/1

Schmelztabletten in der grünen Box

Verträglich und wirksam

Seit März 2012 ist Olanzapin Sandoz® aus der grünen Box verschreibbar. Mit 1. Juli 2012 wurden auch die Schmelztabletten in die grüne Box des Erstattungskodex aufgenommen. Mit Olanzapin Sandoz® steht eine sehr große Palette an Dosierungen, nämlich von 2,5mg bis 20mg, zur Verfügung. Das Medikament ist zur Behandlung der Schizophrenie zugelassen. Außerdem ist Olanzapin Sandoz® zur Behandlung von mäßig schweren bis schweren manischen Episoden angezeigt. Bei Patienten, deren manische Episode auf eine Behandlung mit Olanzapin angesprochen hat, ist Olanzapin zur Phasenprophylaxe bei Patienten mit bipolarer Störung angezeigt. Sowohl die Filmtabletten als auch die Schmelztabletten von Olanzapin Sandoz® sind in Stärken bis zu 20mg erhältlich. Damit kann die zugelassene höchste Tagesdosis mit nur einer Tablette oder Schmelztablette verabreicht werden, was mit Zyprexa® von Eli Lilly bisher nicht möglich war. Auch ist nun die Filmtablette in der Dosierung 7,5mg als Zwischenstärke verfügbar. Der Vorteil von Olanzapin Sandoz®-Schmelztabletten liegt – neben der breiten Dosierungsmöglichkeiten von 5mg bis 20mg und der raschen Lösbarkeit – insbesondere auch in der leichten Handhabung: Die Schmelztabletten können ganz einfach aus dem Blister herausgedrückt werden und zergehen dann auf der Zunge. Sandoz Österreich konnte mit der jüngsten Innovation die Palette der Antipsychotika um eine weitere Therapieoption erweitern und deckt mit Olanzapin Sandoz®, Risperidon Sandoz® und Quetiapin Sandoz® einen großen Teil der medikamentösen Therapie in Schizophrenie und bipolarer Störung ab. Information: Sandoz GmbH – Commercial Operations, Stella-Klein-Löw-Weg 17, 1020 Wien, Telefon: 01/866 59-0, E-Mail: sandoz-wien.kommunikation@sandoz.com

Azilect® ist zur Behandlung der idiopathischen Parkinson-Krankheit als Monotherapie (ohne LDopa) und als Zusatztherapie (mit L-Dopa) indiziert. Azilect® ist ein moderner, selektiver und irreversibler MAO-B-Hemmer der zweiten Generation. Die Einnahme erfolgt einmal täglich. Azilect® ist in der hellgelben Box (RE2) des Erstattungskodex und daher verschreibbar. Es wird erstattet bei Parkinson als Zusatztherapie zu L-Dopa, wenn Entacapon nicht vertragen wird, oder als Alternative zu Entacapon, wenn trotz eines Dosissplittings von LDopa Wirkungsfluktuationen auftreten. Die gute Wirksamkeit und Verträglichkeit wurde in mehreren klinischen Studien bewiesen. Als Monotherapie bei frühem Parkinson wird die Symptomatik der Erkrankung verbessert und somit auch der Einsatz von L-Dopa verzögert. Als Kombinationstherapie zu L-Dopa verringert Azilect® im späteren Krankheitsstadium die tägliche „Off“-Zeit bei gleichzeitiger Steigerung der „On“Zeit ohne störende Dyskinesien. Die Verträglichkeit von Azilect® ist sowohl in der Monotherapie als auch in der Kombinationstherapie sehr gut. Fachinformation Azilect®; Erstattungskodex, Stand: Oktober 2012; Parkinson Study Group, Arch Neurol 2002;59(12): 1937–43; Parkinson Study Group, Arch Neurol 2005;62(2):241–8; Rascol et al., Lancet 2005; 365(9463): 947–54 Information: Mag.(FH) Sebastian Nikitsch, Lundbeck Austria GmbH, Dresdner Straße 82, A-1200 Wien, Telefon: 01/33 107 37, E-Mail: sebn@lundbeck.com, Web: www.lundbeck.at

Fachkurzinformationen Levebon 500 mg-Filmtabletten, Levebon 1000 mg-Filmtabletten. Zusammensetzung: 1 Filmtablette enthält 500 mg Levetiracetam. 1 Filmtablette enthält 1000 mg Levetiracetam. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Maisstärke, Povidon, Magnesiumstearat, hochdisperses Siliciumdioxid. Filmüberzug: 500mg: Poly(vinylalkohol) – teilweise hydrolysiert, Titandioxid (E 171), Macrogol 3350, Talkum (E 553b), Eisenoxid gelb (E 172). 1000mg: Poly(vinylalkohol) – teilweise hydrolysiert, Titandioxid (E 171), Macrogol 3350, Talkum (E 553b). Anwendungsgebiete: Levebon ist zur Monotherapie partieller Anfälle mit oder ohne sekundärer Generalisierung bei Patienten ab 16 Jahren mit neu diagnostizierter Epilepsie indiziert. Levebon ist indiziert zur Zusatzbehandlung • partieller Anfälle mit oder ohne sekundärer Generalisierung bei Erwachsenen, Kindern und Säuglingen ab 1 Monat mit Epilepsie. • myoklonischer Anfälle bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren mit juveniler myoklonischer Epilepsie. • primär generalisierter tonisch-klonischer Anfälle bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren mit idiopathischer generalisierter Epilepsie. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff bzw. andere Pyrrolidon-Derivate oder einen der sonstigen Bestandteile. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Antiepileptika, andere Antiepileptika, Levetiracetam. ATC-Code: N03AX14. Inhaber der Zulassung: Lannacher Heilmittel Ges.m.b.H., 8502 Lannach. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Packungsgrößen: 30 und 60 Stück. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie Angaben über Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte den veröffentlichten Fachinformationen! Levebon 100 mg/ml-Lösung zum Einnehmen. Zusammensetzung: 1 ml enthält 100 mg Levetiracetam. Sonstige Bestandteile: Maltitol-Lösung. 300,0 mg. Sonstige Bestandteile: Glycerol 85%, Maltitol-Lösung, Kaliumsorbat, Citronensäure-Monohydrat, Natriumhydroxid, Sucralose (E 955), Pfefferminzaroma, Kirscharoma, gereinigtes Wasser. Anwendungsgebiete: Levebon ist zur Monotherapie partieller Anfälle mit oder ohne sekundärer Generalisierung bei Patienten ab 16 Jahren mit neu diagnostizierter Epilepsie indiziert. Levebon ist indiziert zur Zusatzbehandlung • partieller Anfälle mit oder ohne sekundärer Generalisierung bei Erwachsenen, Kindern und Säuglingen ab 1 Monat mit Epilepsie. • myoklonischer Anfälle bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren mit juveniler myoklonischer Epilepsie. • primär generalisierter tonisch-klonischer Anfälle bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren mit idiopathischer generalisierter Epilepsie. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff bzw. andere Pyrrolidon-Derivate oder einen der sonstigen Bestandteile. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Antiepileptika, andere Antiepileptika, Levetiracetam. ATC-Code: N03AX14. Inhaber der Zulassung: G.L. Pharma GmbH, 8502 Lannach. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Packungsgrößen: 300 ml. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie Angaben über Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte den veröffentlichten Fachinformationen! Levebon 100 mg/ml-Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung. Zusammensetzung: 1 ml enthält 100 mg Levetiracetam. Sonstige Bestandteile: Natriumchlorid, Eisessig, Natriumhydroxid, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Levebon ist zur Monotherapie partieller Anfälle mit oder ohne sekundärer Generalisierung bei Patienten ab 16 Jahren mit neu diagnostizierter Epilepsie indiziert. Levebon ist indiziert zur Zusatzbehandlung • partieller Anfälle mit oder ohne sekundärer Generalisierung bei Erwachsenen und Kindern ab 4 Jahren mit Epilepsie. • myoklonischer Anfälle bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren mit juveniler myoklonischer Epilepsie. • primär generalisierter tonisch-klonischer Anfälle bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren mit idiopathischer generalisierter Epilepsie. Levebon-Konzentrat ist eine Alternative für Patienten, wenn die orale Anwendung vorübergehend nicht möglich ist. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff bzw. andere Pyrrolidon-Derivate oder einen der sonstigen Bestandteile. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Antiepileptika, andere Antiepileptika, Levetiracetam. ATC-Code: N03AX14. Inhaber der Zulassung: G.L. Pharma GmbH, 8502 Lannach. Rezept- und apothekenpflichtig. Wiederholte Abgabe verboten. Packungsgrößen: Durchstechflaschen mit 5 ml und mit 10 ml Konzentrat. Eine Faltschachtel enthält 10 Durchstechflaschen. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie Angaben über Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation!

Quetialan XR 50 mg-Retardtabletten, Quetialan XR 200 mg-Retardtabletten, Quetialan XR 300 mg-Retardtabletten, Quetialan XR 400 mg-Retardtabletten. Zusammensetzung: 1 Retardtablette enthält 50/200/300/400mg Quetiapin (als Quetiapinfumarat). Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: 50/200/300/400mg: Lactose-Monohydrat, mikrokristalline Cellulose, leichtes Magnesiumoxid, Carrageen (E 407), Povidon K 30, Magnesiumstearat. Tablettenüberzug: 50mg: Carrageen (E 407), Titandioxid (E 171), Macrogol 400, Eisenoxid Gelb (E 172), Eisenoxid Rot (E 172). 200/300mg: Carrageen (E 407), Titandioxid (E 171), Macrogol 400, Eisenoxid Gelb (E 172). 400mg: Carrageen (E 407), Titandioxid (E 171), Macrogol 400. Anwendungsgebiete: Quetialan XR wird verwendet zur • Behandlung der Schizophrenie, einschließlich der Rückfallprävention bei mit Quetialan XR stabil eingestellten Patienten • Behandlung der bipolaren Erkrankung (zur Behandlung von mittelgradigen bis schweren manischen Episoden innerhalb der bipolaren Erkrankung, zur Behandlung von Episoden der Major Depression innerhalb der bipolaren Erkrankung, zur Rückfallprävention bei bipolaren Patienten, die in der manischen oder depressiven Episode auf die Quetiapin-Behandlung angesprochen haben). • Behandlung depressiver Episoden (Episoden einer Major Depression) als Zusatztherapie bei Patienten, die unzureichend auf die Monotherapie mit einem Antidepressivum angesprochen haben. Vor Beginn der Behandlung sollte der behandelnde Arzt das Sicherheitsprofil von Quetialan XR beachten. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels. Die gleichzeitige Anwendung von Cytochrom P450 3A4-Hemmern wie HIV-Proteasehemmern, Antimykotika vom Azoltyp, Erythromycin, Clarithromycin und Nefazodon ist kontraindiziert. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Antipsychotika, Diazepine, Oxazepine und Thiazepine, Quetiapin. ATC-Code: N05A H04. Inhaber der Zulassung: G.L. Pharma GmbH, 8502 Lannach. Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Packungsgrößen: 50mg und 200mg: 10, 30 Stück, 300 und 400mg: 10, 60 Stück. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie Angaben über Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte den veröffentlichten Fachinformationen! ®

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Rebif 8,8µg und Rebif 22µg Injektionslösung in einer Fertigspritze oder Fertigpen; Rebif 22µg Injektionslösung in einer Fertigspritze oder Fertigpen;Rebif 44µg Injektionslösung in einer Fertigspritze oder Fertigpen; Rebif 8,8µg/0,1ml und Rebif 22µg/0,25ml Injektionslösung in einer Patrone; Rebif 22µg/0,5ml Injektionslösung in einer Patrone; Rebif 4µg/0,5ml Injektionslösung in einer Patrone Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Fertigspritze (0,2ml) bzw. jeder Fertigpen (0,2ml) Rebif 8,8µg enthält 8,8µg (2,4 M.I.E.) Interferon beta-1a. Jede Fertigspritze (0,5ml) bzw. jeder Fertigpen (0,5ml) Rebif 22µg enthält 22µg (6 M.I.E.) Interferon beta-1a. Jede Fertigspritze (0,5ml) bzw. jeder Fertigpen (0,5ml) Rebif 44µg enthält 44µg (12 M.I.E.) Interferon beta-1a. Jede Fertig-Patrone Rebif 8,8µg/0,1ml und Rebif 22µg/0,25 ml enthält 132µg (36 M.I.E.) Interferon beta 1a in 1,5ml Lösung (entsprechend 88µg/ml). Jede Fertig-Patrone Rebif 22µg/0,5ml enthält 66µg (18 M.I.E.) Interferon beta 1a in 1,5 ml Lösung (entsprechend 44µg/ml). Jede Fertig-Patrone Rebif 44µg/0,5ml enthält 132 µg (36 M.I.E.) Interferon beta 1a in 1,5 ml Lösung (entsprechend 88 µg/ml). Anwendungsgebiete: Rebif 22 µg bzw. Rebif 22 µg/0,5 ml wird zur Behandlung • von schubförmiger Multipler Sklerose verwendet. In klinischen Studien wurde dies durch zwei oder mehr akute Schübe innerhalb der vorausgegangenen zwei Jahre charakterisiert. • Bei Patienten mit sekundär progredienter Multipler Sklerose ohne vorhandene Schubaktivität konnte eine Wirksamkeit nicht nachgewiesen werden. Rebif 8,8 und 22µg, bzw. Rebif 8,8µg/0,1ml und Rebif 22µg/0,5ml wird zur Behandlung von • Patienten mit einem einzelnen demyelinisierenden Ereignis mit aktivem Entzündungsprozess verwendet, wenn alternative Diagnosen ausgeschlossen wurden und wenn ein hohes Risiko besteht, dass sich eine klinisch manifeste Multiple Sklerose entwickelt.• Patienten mit schubförmiger Multipler Sklerose verwendet. In klinischen Studien wurde dies durch zwei oder mehr akute Schübe innerhalb der vorausgegangenen zwei Jahre charakterisiert.• Bei Patienten mit sekundär progredienter Multipler Sklerose ohne vorhandene Schubaktivität konnte eine Wirksamkeit nicht nachgewiesen werden. Rebif 44µg bzw. Rebif 44µg/0,5ml wird zur Behandlung von • Patienten mit einem einzelnen demyelinisierenden Ereignis mit aktivem Entzündungsprozess verwendet, wenn alternative Diagnosen ausgeschlossen wurden und wenn ein hohes Risiko besteht, dass sich eine klinisch manifeste Multiple Sklerose entwickelt • Patienten mit schubförmiger Multipler Sklerose verwendet. In klinischen Studien wurde dies durch zwei oder mehr akute Schübe innerhalb der vorausgegangenen zwei Jahre charakterisiert • Bei Patienten mit sekundär progredienter Multipler Sklerose ohne vorhandene Schubaktivität konnte eine Wirksamkeit nicht nachgewiesen werden. Gegenanzeigen: Beginn der Behandlung während einer Schwangerschaft, Überempfindlichkeit auf natürliches oder rekombinantes Interferon beta oder einen der sonstigen Bestandteile, akute schwere Depression und/oder Suizidgedanken. Pharmakotherapeutische Gruppe: Immunstimulanzien, Interferone; ATC-Code: L03 AB07. Liste der sonstigen Bestandteile: Mannitol, Poloxamer 188, L-Methionin, Benzylalkohol, Natriumacetat, Essigsäure, Natriumhydroxid und Wasser für Injektionszwecke. Pharmazeutischer Unternehmer: Merck Serono Europe Limited, 56 Marsh Wall, London E14 9TP, Vereinigtes Königreich. Vertrieb: Merck GmbH, Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: Juni 2012. Weitere Informationen zu den Abschnitten Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln und sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. ®

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termine 21.–24. November

Kongress der deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN)

Ort: Berlin Thema: Zukunft der Psycho-Sozialen Medizin Information: CPO Hanser Service GmbH Telefon: +49/30–300 669 0 E-Mail: dgppn12@cpo-hanser.de Web: www.dgppn.de 22.–24. November

26. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Neuroradiologie (ÖGNR) Ort: Graz Themen: cerebrovaskuläre Erkrankungen, Physiologie und Pathologie des Schlaganfalles, neueste technische Entwicklungen in der Neuroradiologie Information: Fischill PR Telefon: 01/408 68 24-0 E-Mail: office@fischill.at Web: www.oegnr-kongress.at

30. November

12. Dezember

Ort: Wien Thema: Grenzland Arbeitswelt? Information: Zentrum für seelische Gesundheit Mail: office@bbrz.at Web: www.bbrz-med.at

Ort: Wien Thema: Schlafentzug und Lichttherapie Information: Michaela Schwarz, MMA Telefon: 01/54 600-552 E-Mail: schwarz@medizin-medien.at

Psychiatrische Reha-Tagung

Seminar der ÖGPB-Akademie

7. Dezember

12. Jänner

Ort: Wien Thema: Gewalt bei nicht psychotischen psychiatrischen Störungen Information: Brigitte Eckl Telefon: 01/51 501-1256 E-Mail: eckl@aekwien.at

Ort: Salzburg Information: Regina Strasser Telefon: 662/8044-3000 E-Mail: regina.strasser@sbg.ac.at

19. Forensisch-psychiatrische Tagung

8. Dezember

State of the Art

Ort: Wien Thema: Therapie der Depression Information: Mag. Andrea Budin, MMA Telefon: 01/54 600-511, E-Mail: budin@medizin-akademie.at

7. Psychiatrisches Wintersymposium

17.–19. Jänner

8. Grazer psychiatrisch-psychosomatische Tagung Ort: Graz Thema: Der ausgebeutete Mensch Information: Helga Hohensinger, LSF Telefon: 0316/2191-2204 E-Mail: helga.hohensinger@lsf-graz.at Web: www.lsf-graz.at

Fachkurzinformationen Seroquel XR 50 mg Retardtabletten, Seroquel XR 200 mg Retardtabletten, Seroquel XR 300 mg Retardtabletten, Seroquel XR 400 mg Retardtabletten. Pharmakotherapeutische Gruppe: Antipsychotika; Diazepine, Oxazepine und Thiazepine. ATC-Code: N05A H04. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Seroquel XR 50 mg enthält 50 mg Quetiapin (als Quetiapinfumarat). Sonstiger Bestandteil: 119 mg Lactose (Anhydrid) pro Retardtablette. Seroquel XR 200 mg enthält 200 mg Quetiapin (als Quetiapinfumarat). Sonstiger Bestandteil: 50 mg Lactose (Anhydrid) pro Retardtablette. Seroquel XR 300 mg enthält 300 mg Quetiapin (als Quetiapinfumarat). Sonstiger Bestandteil: 47 mg Lactose (Anhydrid) pro Retardtablette. Seroquel XR 400 mg enthält 400 mg Quetiapin (als Quetiapinfumarat). Sonstiger Bestandteil: 15 mg Lactose (Anhydrid) pro Retardtablette. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Mikrokristalline Cellulose; Natriumcitrat; Lactose-Monohydrat; Magnesiumstearat; Hypromellose. Tablettenüberzug: Hypromellose; Macrogol; Titandioxid (E171); Eisenoxid, Gelb (E172) (50 mg, 200 mg und 300 mg Retardtabletten); Eisenoxid, Rot (E172) (50 mg Retardtabletten). ANWENDUNGSGEBIETE: Seroquel XR wird verwendet zur: • Behandlung von Schizophrenie, einschließlich der Rückfallprävention bei mit Seroquel XR stabil eingestellten Patienten. • Behandlung der bipolaren Erkrankung: • zur Behandlung von mittelgradigen bis schweren manischen Episoden innerhalb der bipolaren Erkrankung • zur Behandlung von Episoden der Major Depression innerhalb der bipolaren Erkrankung • zur Rückfallprävention bei bipolaren Patienten, die in der manischen oder depressiven Episode auf die Quetiapin-Behandlung angesprochen haben. • Behandlung depressiver Episoden (Episoden einer Major Depression) als Zusatztherapie bei Patienten, die unzureichend auf die Monotherapie mit einem Antidepressivum angesprochen haben. Vor Beginn der Behandlung sollte der behandelnde Arzt das Sicherheitsprofil von Seroquel XR beachten. GEGENANZEIGEN: Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels. Die gleichzeitige Verabreichung von Cytochrom-P-450-3A4-Inhibitoren wie HIV-Proteasehemmern, Antimykotika vom Azoltyp, Erythromycin, Clarithromycin und Nefazodon ist kontraindiziert. INHABER DER ZULASSUNG: AstraZeneca Österreich GmbH, Schwarzenbergplatz 7, A-1037 Wien. VERSCHREIBUNGSPFLICHT/APOTHEKENPFLICHT: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Stand: 02/2012. Informationen zu den Abschnitten „Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie den Gewöhnungseffekten sind der veröffentlichten Fachinformation (z.B. Austria Codex) zu entnehmen. Stalevo 50 mg/12,5 mg/200 mg Filmtabletten, Stalevo 100 mg/25 mg/200 mg Filmtabletten, Stalevo 150 mg/37,5 mg/200 mg Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Eine Tablette enthält 50 mg Levodopa, 12,5 mg Carbidopa und 200 mg Entacapon. Sonstiger Bestandteil: Eine Tablette enthält 1,2 mg Sucrose. Eine Tablette enthält 100 mg Levodopa, 25 mg Carbidopa und 200 mg Entacapon. Sonstiger Bestandteil: Eine Tablette enthält 1,6 mg Sucrose. Eine Tablette enthält 150 mg Levodopa, 37,5 mg Carbidopa und 200 mg Entacapon. Sonstiger Bestandteil: Eine Tablette enthält 1,9 mg Sucrose. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Croscarmellose-Natrium, Magnesiumstearat (Ph. Eur.), Maisstärke, Mannitol (Ph. Eur.) (E421), Povidon (E1201). Film-Überzug: Glycerol 85 % (E 422), Hypromellose, Magnesiumstearat (Ph. Eur.), Polysorbat 80, Eisen(III)-oxid (E172), Sucrose, Titandioxid (E171), Eisenoxidhydrat x H2O (E172). Anwendungsgebiete: Stalevo wird bei erwachsenen Patienten mit Morbus Parkinson eingesetzt, bei denen „end-of-dose“-Fluktuationen im Krankheitsbild auftreten, die durch eine Behandlung mit Levodopa und einem Dopadecarboxylase-Hemmer (DDC-Hemmer) nicht ausreichend stabilisiert sind. Gegenanzeigen: - Überempfindlichkeit gegenüber den Wirkstoffen oder einem der sonstigen Bestandteile. - Schwere Leberinsuffizienz. Engwinkelglaukom. - Phäochromozytom. - Gleichzeitige Anwendung von Stalevo mit nichtselektiven Monoaminoxidase- (MAO-A- und MAO-B-) Hemmern (z. B. Phenelzin, Tranylcypromin). - Gleichzeitige Anwendung eines selektiven MAO-A- und eines selektiven MAO-B-Hemmers (siehe Abschnitt 4.5 in der Fachinformation). - Malignes neuroleptisches Syndrom (MNS) und/oder atraumatische Rhabdomyolyse in der Anamnese. Pharmakotherapeutische Gruppe: Dopa und Dopa-Derivate. ATC-Code: N04BA03. INHABER DER ZULASSUNG: Orion Corporation Orionintie 1, FI-02200 Espoo, Finnland. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Informationen betreffend Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkung mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte sind den veröffentlichten Fachinformationen zu entnehmen. 1. BEZEICHNUNG DER ARZNEIMITTEL: STRATTERA 10 mg (18 mg, 25 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg, 100 mg) Hartkapseln. 2. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Hartkapsel enthält Atomoxetinhydrochlorid entsprechend 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg 60 mg, 80 mg oder 100 mg Atomoxetin. Die vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1. 4.1 Anwendungsgebiete: STRATTERA ist zur Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) bei Kindern ab 6 Jahren und bei Jugendlichen als Teil eines umfassenden Behandlungsprogramms angezeigt. Die Behandlung muss von einem Arzt begonnen werden, der über ein entsprechendes Fachwissen in der Behandlung von ADHS verfügt. Eine Diagnose sollte gemäß der DSM-IV-Kriterien oder ICD-10-Richtlinien erfolgen. Weitere Informationen zur sicheren Anwendung des Arzneimittels: Ein umfassendes Behandlungsprogramm schließt typischerweise psychologische, pädagogische und soziale Maßnahmen ein. Es dient der Stabilisierung von Kindern mit einem Verhaltenssyndrom, das folgende chronische Symptome in der Vorgeschichte umfassen kann: kurze Aufmerksamkeitsspanne, Ablenkbarkeit, emotionale Labilität, Impulsivität, mäßige bis starke Hyperaktivität, gering ausgeprägte neurologische Symptome und abnorme EEG-Befunde. Das Lernen kann, muss aber nicht, beeinträchtigt sein. Eine Arzneimittelbehandlung ist nicht bei allen Kindern mit diesem Syndrom notwendig und die Entscheidung über die Anwendung des Arzneimittels muss auf einer sehr sorgfältigen Beurteilung des Schweregrads und der Persistenz der Symptomatik im Verhältnis zum Alter des Kindes basieren. 4.3 Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Atomoxetin oder einen der sonstigen Bestandteile. Atomoxetin darf nicht in Kombination mit einem Monoaminoxidase (MAO) Hemmer angewendet werden. Die Therapie mit einem MAO-Hemmer muss seit mindestens 2 Wochen beendet sein, bevor Atomoxetin angewendet werden darf. Auch Atomoxetin muss mindestens 2 Wochen lang abgesetzt sein, bevor die Behandlung mit einem MAO-Hemmer begonnen werden darf. Atomoxetin darf bei Patienten mit Engwinkelglaukom nicht angewendet werden, da in klinischen Studien die Atomoxetinanwendung mit einer erhöhten Inzidenz einer Mydriasis verbunden war. Atomoxetin darf nicht bei Patienten mit schwerwiegenden kardiovaskulären oder zerebrovaskulären Erkrankungen angewendet werden, wenn das Auftreten eines klinisch bedeutsamen Blutdruck- oder Herzfrequenz-Anstiegs ( zum Beispiel ein Blutdruckanstieg von 15-20 mm Hg oder eine Erhöhung der Herzfrequenz um 20 Schläge pro Minute) eine Verschlechterung des Zustandes erwarten lässt [siehe 4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung – Kardiovaskuläre Auswirkungen]. – Schwerwiegende kardiovaskuläre Erkrankungen können u. a. sein: schwerwiegende Hypertonie, Herzinsuffizienz, arterielle Verschlusskrankheit, Angina pectoris, hämodynamisch relevanter angeborener Herzfehler, Kardiomyopathie, Myokardinfarkt, möglicherweise lebensbedrohliche Arrhythmien und Ionenkanalerkrankungen (Erkrankungen, die durch eine veränderte Funktion von Ionenkanälen verursacht werden). Schwerwiegende zerebrovaskuläre Erkrankungen können zerebrales Aneurysma oder Schlaganfall beinhalten. Atomoxetin darf bei Patienten mit Phäochromozytom oder Phäochromozytom in der Anamnese nicht angewendet werden [siehe 4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung – Kardiovaskuläre Auswirkungen]. Pharmakotherapeutische Gruppe: zentral wirkende Sympathomimetika, ATC-Code: N06BA09. 6.1 Liste der sonstigen Bestandteile: Vorverkleisterte Stärke (Mais), Dimeticon. Kapselhülle: Natriumdodecylsulfat, Gelatine. Farbstoffe des Kapseloberteils: 18 mg, 80 mg und 100 mg: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H20 (E172); 10 mg, 25 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg und 100 mg: Titandioxid (E171); 25 mg, 40 mg und 60 mg: Indigocarmin (E132); 80 mg und 100 mg: Eisen(III)-oxid (E172); Farbstoffe des Kapselunterteils: 60 mg und 100 mg: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H20 (E172); 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg, 80 mg und 100 mg: Titandioxid (E171); 40 mg: Indigocarmin (E132); 100 mg: Eisen(III)-oxid (E172). Essbare schwarze Tinte SW-9008 (enthält Schellack und Eisen(II, III)-oxid E172) oder essbare schwarze Tinte SW-9010 (enthält Schellack und Eisen(II, III)-oxid E172). 7. INHABER DER ZULASSUNG: Eli Lilly Ges.m.b.H., 1030 Wien. VERSCHREIBUNGSPFLICHT/APOTHEKENPFLICHT: NR, apothekenpflichtig. Pharmakotherapeutische Gruppe: zentral wirkende Sympathomimetika. ATC-Code: N06BA09. Weitere Informationen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Stand der Information: November 2011. ®

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Trittico retard 150mg – Tabletten. Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge): 1 Tablette enthält 150mg Trazodonhydrochlorid. Hilfsstoffe: Saccharose 84 mg, Polyvinylpyrrolidon, Carnaubawachs, Magnesiumstearat. Anwendungsgebiete: Zur Behandlung von Depressionen unterschiedlicher Ätiologie mit oder ohne Angstkomponente; anhaltenden Schlafstörungen bei Depressionen; im Rahmen von Depressionen auftretende erektile Dysfunktionen ohne schwerwiegende organische Ursachen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen einen Bestandteil des Präparates; Alkohol-und Schlafmittelvergiftung, frischer Herzinfarkt. Bei Patienten mit Herzerkrankungen, Epilepsie sowie eingeschränkter Nieren-oder Leberfunktion empfehlen sich die üblichen Vorsichtsmaßnahmen. Über die Anwendung bei Kindern und Jugendlichen liegen keine ausreichenden klinischen Erfahrungen vor. Name oder Firma und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmers: CSC Pharmaceuticals Handels GmbH, 2102 Bisamberg. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rp, apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen, Gewöhnungseffekten und zu den besonderen Warnhinweisen zur sicheren Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. ®

Votubia 2,5 mg Tabletten. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Jede Tablette enthält 2,5 mg Everolimus. Sonstige Bestandteile: Jede Tablette enthält 74 mg Lactose. Liste der sonstigen Bestandteile: Butylhydroxytoluol (E321), Magnesiumstearat, Lactose-Monohydrat, Hypromellose, Crospovidon Typ A, Lactose. ANWENDUNGSGEBIETE: Votubia wird bei Patienten ab 3 Jahren mit subependymalem Riesenzellastrozytom (SEGA) aufgrund einer tuberösen Sklerose (TSC, Tuberous Sclerosis Complex) angewendet, die eine therapeutische Maßnahme benötigen, für die aber ein chirurgischer Eingriff nicht angemessen ist. Der Nachweis beruht auf der Auswertung der Veränderung des SEGA-Volumens. Ein weiterer klinischer Nutzen, wie eine Verbesserung der krankheitsbedingten Symptome, wurde nicht gezeigt. GEGENANZEIGEN: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, andere Rapamycin-Derivate oder einen der sonstigen Bestandteile. Pharmakotherapeutische Gruppe: Antineoplastische Mittel, andere antineoplastische Mittel, Proteinkinase-Inhibitoren, ATC-Code: L01XE10. INHABER DER ZULASSUNG: Novartis Europharm Limited; Wimblehurst Road; Horsham; West Sussex, RH12 5AB; Vereinigtes Königreich. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rp, apothekenpflichtig. Informationen betreffend Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkung mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte sind den veröffentlichten Fachinformationen zu entnehmen. Zebinix 800 mg Filmtabletten. Pharmazeutischer Unternehmer: Bial – Portela & Ca, SA, S. Mamede do Coronado, Portugal. Zusammensetzung: Eine Zebinix 800 mg Filmtablette enthält 800 mg Eslicarbazepinacetat. Sonstige Bestandteile: Povidon K 29/32, Croscarmellose-Natrium, Magnesiumstearat (Ph. Eur.). Anwendungsgebiete: Antiepileptische Zusatztherapie Erwachsener zur Behandlung fokaler Anfälle mit/ohne sek. Generalisierung. ATC-Code: N03A F04. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, andere Carboxamid-Derivate (z.B. Carbamazepin, Oxcarbazepin) oder einen der sonstigen Bestandteile. Bekannter atrioventrikulärer Block zweiten und dritten Grades. Schwangerschaft und Stillzeit: Es liegen keine Daten über die Anwendung von Eslicarbazepinacetat bei schwangeren Frauen vor. Falls Frauen während der Anwendung von Eslicarbazepinacetat schwanger werden oder eine Schwangerschaft planen, sollte die Anwendung von Zebinix gründlich überdacht werden. Patienten sollten über die Möglichkeit eines erhöhten Fehlbildungsrisikos beraten werden und auf die Möglichkeit vorgeburtlicher Untersuchungen hingewiesen werden. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig. Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen, Nebenwirkungen, Gewöhnungseffekte und Dosierung entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. EISAI GesmbH, Saturn Tower, Leonard-Bernstein-Straße 10, A-1220 Wien, kontakt_wien@eisai.net; www.eisai.net. Datum der Erstellung: 09/2009. ®

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ZELDOX 20 mg / 40 mg / 60 mg / 80 mg – Hartkapseln, ZELDOX 10 mg/ml Suspension zum Einnehmen. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Hartkapseln: Jede Hartkapsel enthält Ziprasidonhydrochlorid-Monohydrat entsprechend 20 mg, 40 mg, 60 mg oder 80 mg Ziprasidon. Sonstiger Bestandteil: Jede 20 mg Kapsel enthält 66,1 mg Lactose-Monohydrat. Jede 40 mg Kapsel enthält 87,83 mg Lactose-Monohydrat. Jede 60 mg Kapsel enthält 131,74 mg Lactose-Monohydrat. Jede 80 mg Kapsel enthält 175,65 mg Lactose-Monohydrat. Suspension: 1 ml enthält Ziprasidonhydrochlorid-Monohydrat entsprechend 10 mg Ziprasidon. Sonstige Bestandteile: 1 ml enthält 1,36 mg Methyl-4-hydroxybenzoat. 1 ml enthält 0,17 mg Propyl-4-hydroxybenzoat. 1 ml enthält 4,65 mg Natrium. Liste der sonstigen Bestandteile: Hartkapseln: Inhalt: Lactose-Monohydrat, vorverkleisterte Maisstärke, Magnesiumstearat; Kapselhülle: Gelatine, Titandioxid (E-171), Natriumlaurylsulfat (Natriumdodecylsulfat), Indigotin (E-132, nur bei 20 mg, 40 mg, 80 mg Hartkapseln); Drucktinte: Schellack, wasserfreies Ethanol, Isopropylalkohol, n-Butylalkohol, Propylenglycol, gereinigtes Wasser, Ammoniumhydroxid, Kaliumhydroxid, Eisenoxid schwarz (E-172). Suspension: Gereinigtes Wasser, Xylitol (E-967), Natriumchlorid, hochdisperses Siliciumdioxid, Kirscharoma, Xanthangummi (E-415), Methyl-4-hydroxybenzoat (E-218), Natriumcitrat (E-331), Citronensäure wasserfrei (E-330), Polysorbat 80 (E-433), Propyl-4-hydroxybenzoat (E-216). Anwendungsgebiete: Ziprasidon ist indiziert zur Behandlung von Schizophrenie bei Erwachsenen. Ziprasidon ist indiziert zur Behandlung von manischen oder gemischten Episoden mittleren Schweregrades im Rahmen von bipolaren Störungen bei Erwachsenen sowie Kindern und Jugendlichen im Alter von 10 bis 17 Jahren (die Prävention von Episoden bipolarer Störungen wurde nicht nachgewiesen – siehe Abschnitt 5.1 der Fachinformation). Gegenanzeigen: Bekannte Überempfindlichkeit gegen Ziprasidon oder einen der sonstigen Bestandteile. Bekannte QT-Intervall-Verlängerung. Angeborenes QT-Syndrom. Kürzlich vorangegangener akuter Myokardinfarkt. Dekompensierte Herzinsuffizienz. Herzrhythmusstörungen, die mit Antiarrhythmika der Klassen IA oder III behandelt werden. Gleichzeitige Behandlung mit Arzneimitteln, die das QT-Intervall verlängern, wie Antiarrhythmika der Klasse IA und III, Arsentrioxid, Halofantrin, Levomethadylacetat, Mesoridazin, Thioridazin, Pimozid, Sparfloxazin, Gatifloxazin, Moxifloxazin, Dolasetronmesylat, Mefloquin, Sertindol oder Cisaprid. (Siehe Abschnitt 4.4 und 4.5 der Fachinformation). Pharmakotherapeutische Gruppe: Antipsychotikum, Indolderivate, ATC-Code: NO5A E04. Inhaber der Zulassung: Pfizer Corporation Austria Ges.m.b.H., Wien. Stand der Information: Februar 2011. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept-und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Angaben zu besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. ®

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recht in der praxis Wissenschaftliche Seminare Die Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Wien lädt zu folgenden Seminaren: 22. November: Cognitive Enhancer in der Angsttherapie (Univ.-Prof. Dr. Nicolas Singewald) 29. November: Bedeutung der Kurzpsychotherapie (Univ.-Prof. Dr. Stephan Döring) 13. Dezember: Neurobiologische Grundlagen des Aufmerksamkeits-Hyperaktivitätssyndroms (Prof. Dr. Klaus-Peter Lesch 20. Dezember: Stationäre Psychotherapie bei Angst- und Zwangserkrankungen (Mag. Dr. Ulrike Demal) 10. Jänner: Somatoforme Störungen – Konzept – Diagnostik – Ätiopathogenese – Therapie (O. Univ.-Prof. DDr. Hans-Peter Kapfhammer) 17. Jänner: Psychoanalytische Konzepte zur Psychosomatik der Frau (Ass.-Prof. Priv.-Doz. Dr. Kartharina Leithner-Dzuibas) 24. Jänner: Neurobiologie und Pharmakotherapie bei Zwangsstörungen (Ao.Prof. Dr. Werner Zitterl) 31. Jänner: Aktuelle Konzepte der Schmerzforschung (Univ.-Prof. Dr. Jürgen Sandkühler) Hörsaal B, Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, AKH-Wien, 14–15.30 Uhr, Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, E-Mail: sci-biolpsy@ meduniwien.ac.at

7. Wiener Alzheimertag Die erfreuliche Nachricht, dass unsere Lebenserwartung statistisch gesehen täglich um sechs bis sieben Stunden ansteigt (Münz, September 2012), ist von der Schattenseite zunehmender altersassoziierter Erkrankungen begleitet. Die Demenz ist in Österreich weiter verbreitet als bisher angenommen. Bereits 140.000 Betroffene dürften daran leiden, und die Zahl wird sich bis zum Jahr 2050 verdoppeln. Obwohl deutliche Fortschritte in der genetischen und molekularbiologischen Forschung zum Verständnis der Demenzursachen erzielt wurden, wissen wir noch immer zu wenig über die Gründe der häufigsten, erst im hohen Alter auftretenden Alzheimer-Demenz. Entzündungsreaktionen, ein gestörter Fettstoffwechsel, Infektionen und Depressionen als Mitauslöser bleiben weiterhin ein heißes Thema und sind zudem auch eine neue Hoffnung. Erfreulich ist, dass durch die Weiterentwicklung von Netzwerken und neue diagnostische Richtlinien die Alzheimer-Krankheit immer früher diagnostiziert wird, bevor sie zu einer Demenz geführt hat. Antidementiva, die gezielt in die Kausalkette eingreifen, sind leider noch Zukunftshoffnung, sollten jedoch aufgrund des Fortschreitens der Grundlagenforschung immer früher zum Einsatz kommen. Die Versorgungsforschung zeigt, dass die frühzeitige Diagnosestellung, medikamentöse und nicht medikamentöse Therapien und zahlreiche Hilfsmöglichkeiten für Patienten und Angehörige noch nicht in dem zu erwartenden Umfang eingesetzt werden. Zu einer diesbezüglichen Verbesserung trägt auch der Wiener Alzheimertag, der diesmal nur der ärztlichen Fortbildung gewidmet ist, in wesentlichem Maß bei. 7. Wiener Alzheimertag, Kurhaus Festsaal des SMZ Baumgartner Höhe, 24. November, Information: Katharina Lützelberger, Medizin Akademie, Tel.: 01/54 600-551, Fax: 01/546 00-50 551, E-Mail: luetzelberger@medizin-medien.at

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Univ.-Prof. Dr. Helmut Ofner Juristische Fakultät der Universität Wien

Sterilisation bei nicht einsichtsfähigen Personen Die Sterilisation von nicht einsichts- und urteilsfähigen Personen ist an strenge inhaltliche und formale Voraussetzungen gebunden. So kann ein Sachwalter einer medizinischen Maßnahme, die eine dauernde Fortpflanzungsunfähigkeit zum Ziel hat, nur dann zustimmen, wenn sonst wegen eines dauerhaften körperlichen Leidens eine ernste Gefahr für das Leben oder eine schwere Schädigung der Gesundheit der behinderten Person besteht. Die Sterilisation ist somit nur dann zulässig, wenn der Eintritt einer Schwangerschaft eine ernste Gefahr für das Leben oder eine schwere Schädigung der Gesundheit einer behinderten Person bedeuten würde und diese Gefahr aufgrund eines dauerhaften körperlichen Leidens besteht. Als Beispiele wurden etwa bestimmte Herz-Kreislauf-Erkrankungen und schwere Stoffwechselstörungen angeführt. Das Vorhandensein einer psychischen Erkrankung, aber auch allfällige psychische Folgen der Schwangerschaft, der Geburt oder einer absehbaren Unfähigkeit zur Betreuung des Kindes durch die Mutter genügen hingegen nicht. Aus verfassungsrechtlichen Gründen ist zudem darauf zu achten, dass das zur Erreichung des Zieles gelindeste Mittel zur Anwendung kommt. Im Verfahren über eine solche Genehmigung hat das Gericht zur Vertretung des Behinderten einen besonderen Sachwalter zu bestellen, dessen Wirkungskreis die Vertretung der behinderten Person in diesem Verfahren umfasst. Weiters hat das Gericht zwei voneinander unabhängige Sachverständige beizuziehen. In einem aktuellen Fall wurde für eine an Trisomie 21 leidende Person eine Sterilisation beantragt. Die Behinderte sei in einer Tagesheimstätte tätig und habe sich in einen Mann verliebt, der ebenfalls behindert ist. Aus internistischer Sicht wurde festgestellt, dass zwar ein Übergewicht bestehe, die Behinderte jedoch gesund sei. Aus gynäkologischer Sicht wurde attestiert, dass eine Gefahr für das Leben der Tochter im Fall einer Schwangerschaft lediglich dadurch bestehe, dass diese den Beginn einer Schwangerschaft nicht richtig einschätzen könnte und daher eventuell auftretende Komplikationen zu spät bemerken würde. Eine Bedrohung der körperlichen Gesundheit stelle die zu erwartende Gewichtszunahme dar; auch das Risiko für das Auftreten einer Präklampsie sei deutlich höher. Daraus ergebe sich ein mitunter lebensbedrohliches Risiko. Eine Geburt wäre nur mittels Kaiserschnitts in Vollnarkose möglich. Der OGH lehnte den Antrag ab und führte aus, dass eine Schwangerschaft der Behinderten mit hoher Wahrscheinlichkeit durch kontrollierte Einnahme von Kontrazeptiva verhindert werden kann. Aus diesem Grund sei eine gerichtliche Zustimmung zur Sterilisation nicht möglich, da stets das gelindeste Mittel zur Anwendung gebracht werden müsse.

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NEU-009-11/1/22.11.2011

Fachkurzinformation siehe Seite 44

NeuroNtiN®. First-Line-therapie bei neuropathischem Schmerz.

grüne Box

• Verstärkte Wirkung im höheren Dosisbereich1 (max. 3.600 mg/Tag) • Günstiges Nebenwirkungsprofil1 • Das Original auf Generikapreisniveau

Dougherty et al. Neurol Research, 2001, S 821-829

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Pfizer Corporation Austria Ges.m.b.H., Wien


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