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c linic um p neumo 6/ 2012

Lungenemphysem Bronchologische Lungenvolumenreduktion

E U R 3.–

Radiologie

Moderne Lungenbildgebung bei Kindern

Beatmung

Stellenwert von Surfactant in der Neonatologie

COPD control panel Der erste Schritt zur individualisierten Therapie

Atemwege

P.b.b. Verlagspostamt 1120 Wien, Zulassungsnummer: GZ 02Z031919 M

Bei COPD nicht auf die Komorbiditäten vergessen


Alpha-1-Antitrypsin-Mangel Daran denken!

106/TCP/PROLASTIN/AT/01-2009

Alpha-1-Proteinaseinhibitor human

Fachkurzinformation siehe Seite 26


inhalt

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Lungenemphysem

Der Therapieerfolg einer bronchologischen Lungenvolumenreduktion hängt streng von der Patientenselektion für das entsprechende Verfahren ab. Zur Verfügung stehen heute unterschiedliche endoskopische Therapieansätze. Ein Überblick.

10 Kinderradiologie

Hinter dem Begriff „nicht invasive Bildgebung“ stehen wesentliche Neu- und Weiterentwicklungen wie elektrische Impedanztomographie, Infrarot-Atemregistrierung, funktionelle Lungenbildgebung mittels Magnetresonanztomographie und Lungenultraschall.

12 Beatmung

Der international renommierte US-Neonatologe Prof. Dr. Rangasamy Ramanathan im Gespräch mit CliniCum pneumo über die neuesten Strategien bei der Beatmung von Frühgeborenen.

14 COPD control panel

Der erste Schritt zur individualiserten Therapie der COPD ist das „COPD control panel“. Dieses umfasst alle wichtigen Patientendaten, aus denen der individuelle Verlauf der Erkrankung abgeschätzt werden kann.

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18 COPD I

Nicht jeder Patient schafft eine Raucherentwöhnung. Ein Fallbeispiel zeigt, dass es mit entsprechender Therapie gelingen kann, auch Raucher mit COPD zu stabilisieren und ihr Exazerbationsrisiko zu minimieren.

19 COPD II

Bronchodilatatoren sind erste Wahl in der Dauertherapie der COPD. Mit Olodaterol befindet sich eine neue, vielversprechende Substanz derzeit in Phase-III-Studien.

20 COPD III

Als einer der medizinischen Großkongresse 2012 fand Anfang September die Jahrestagung der European Respiratory Society (ERS) in Wien statt. Einmal mehr stand Diagnostik und Therapie der COPD im Fokus der Expertendiskussion.

Rubriken 5 news 22 literatur international 24 produkte & aktionen 27 termine

17 Atemwegsinfekte

Nicht nur die Herbstmonate bringen eine Palette an Zusatzbelastungen für die Atemwege. Auch Komorbiditäten im Rahmen von COPD und Asthma bronchiale erfordern spezifische Therapiemaßnahmen.

Impressum Verleger, Eigentümer & Herausgeber: Medizin Medien Austria GmbH; DVR-Nr.: 4007613; Verlagsanschrift: 1120 Wien, Forum Schönbrunn, Grünbergstraße 15/Stiege 1, Tel.: 01/54 600-0, Fax: DW 50 611, Alleinige Gesellschafterin der Medizin Medien Austria GmbH ist die Süddeutscher Verlag Hüthig GmbH. Gesellschafter der Süddeutscher Verlag Hüthig GmbH sind die Süddeutscher Verlag GmbH mit 91,98%, Herr Holger Hüthig mit 7,02%, Frau Ruth Hüthig mit 0,45%, Frau Beatrice Hüthig mit 0,28% und Herr Sebastian Hüthig mit 0,28%; Unternehmensgegenstand: Herausgabe, Verlag, Druck und Vertrieb von Zeitungen und Zeitschriften sowie sonstigen periodischen Druckschriften; Grundsätze und Ziele: Interdisziplinäres Fortbildungsmagazin für Pneumologen, Internisten, Pädiater, Dermatologen und niedergelassene Allgemeinmediziner Geschäftsführung: Thomas Zembacher Chefredaktion: Mag. Trude Just, Tel.: 01/54 600-611 und 0676/88 460 331 E-Mail: just@medizin-medien.at Redaktion: Mag. Nicole Martinek Redaktionsleitung Print: Bettina Kammerer Artdirektion: Karl J. Kuba Layout & DTP: Sonja Vetters, Johannes Spandl Verkaufsleitung Fachbereich: Martina Osterbauer, Tel.: 0676/88 460 231 Anzeigenverkauf: Bernhard Mitterhauser, Tel.: 0676/88 460 232, E-Mail: mitterhauser@medizin-medien.at Anzeigensekretariat: Sylvia Saurer DW 512 Lektorat: Heinz Javorsky Druck: Friedrich VDV, 4020 Linz Erscheinungsweise: Sechsmal jährlich Auflage: 12.000 Die mit gekennzeichneten Beiträge enthalten Informationen, für deren Abdruck von den dort genannten Firmen Druckkostenbeiträge geleistet werden. Es handelt sich somit um entgeltliche Beiträge im Sinne §26 Mediengesetz. Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (Photokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert oder unter Verwendung elektronischer Systeme gespeichert, verarbeitet, vervielfältigt, verwertet oder verbreitet werden. Ausschließlich zum Zweck der besseren Lesbarkeit wird auf die unterschiedliche geschlechtsspezifische Schreibweise verzichtet. Die gewählte männliche Form ist in diesem Sinne geschlechtsneutral zu verstehen.

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Cover: Johannes Spandl

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Wenn der Wissensvorsprung entscheidend ist.

Das „CliniCum“ ist speziell auf Entscheidungsträger ausgerichtet und hat sich zum wichtigsten Journal für Fachärzte und leitende Führungspersönlichkeiten im Gesundheitswesen entwickelt. Egal, ob es sich um neue Therapierichtlinien handelt oder darum, welche Klimaanlage für den OP notwendig ist, CliniCum zeigt, wo die Zukunft liegt.

Weitere Infos unter www.medizinmedien.at

„Von uns können Sie noch was lernen …“

MEDIZIN MEDIEN AUSTRIA


pneumo | news Lungenschleim

Wirkstoff-Taxi Mit dem Transport von Wirkstoffen in die Zelle befasst sich Wissenschaftler der Saar-Universität und des HelmholtzZentrums für Pharmazeutische Forschung Saarland. Mit ihrem Prototyp eines „Wirkstoff-Taxis“ testen sie den Transport von Arzneistoffen in Lungenzellen. Für die Rasterelektronenmikroskopaufnahme, die die Forscher aufgrund der Struktur „Nanomais“ nennen, erhielten sie den zweiten Preis beim Fotowettbewerb „Nano-Momente 2012“.

Fotos: Kirch et al.; Dr. Kristin Weiße/UFZ; Marc Schneider/cc-NanoBioNet/Deutscher Verband Nanotechnologie; Dr. Dragos Vasilescu, University of Iowa; Universitätsklinikum Heidelberg/Department Infektiologie, Virologie

Physikalische Eigenschaften enträtselt Der Mucus der Lunge ist ein Gel, das völlig anders aufgebaut ist als andere Gele. Wissenschaftler der Universität des Saarlandes und des HelmholtzZentrums für Infektionsforschung haben die physikalischen Eigenschaften des Lungenschleims enträtselt. Beim Blick durch das Mikroskop wirkt der Lungenschleim wie ein Schwamm: Steife, dicke Gelstäbe (Mucine) trennen große, mit Flüssigkeit gefüllte Poren. Andere Gele besitzen im Gegensatz dazu eine Mikrostruktur, die einem filigranen Spinnennetz aus feinsten Fäden gleicht, die kleine Poren umschließen. Die Forscher konnten außerdem nachweisen, dass Nanopartikel an diesen Strukturen wie an den Gitterstäben eines Käfigs hängen bleiben. Dass in anderen Untersuchungen die Nanopartikel im Lungenschleim sehr beweglich erschienen, erklärt sich daraus, dass bei diesen Forschungen im Nanometerbereich gear-

beitet wurde: Innerhalb der Pore bewegen sich Partikel völlig ungehindert, erst wenn sie versuchen, die einzelnen Poren zu überwinden, werden sie an den „Stäben“ ausgebremst. Diesen Erkenntnissen zufolge müssten inhalative Wirkstoffe das Gelgerüst des Schleims überwinden können. Dafür kommen mucolytische Verfahren in Betracht, die die Gelstäbe für den Durchtritt der Nanopartikel durchschmelzen. So können z.B. mit der optischen Pinzette kleinste Teilchen mit gebündelten Laserstrahlen bewegt werden. Über die Laserstrahlen der optischen Pinzette kann die Kraft gemessen werden, die erforderlich ist, das Teilchen im Gel zu bewegen. Die Ergebnisse vertiefen das Verständnis von Erkrankungen der Atemwegsorgane, insbesondere von Infektionen, und unterstützen die Entwicklung neuer Medikamente zur Inhalation. (Kirch et al., PNAS 2012)

Allergien

Rauchen beeinflusst Stammzellen Dass Umweltschadstoffe wie etwa Zigarettenrauch insbesondere im Hinblick auf eine Allergiegenese schädlich sind, ist bekannt. Ob und inwieweit Umweltschadstoffe bereits die Entwicklung und das Auftreten allergierelevanter Stammzellen (sogenannter Vorläuferzellen) im Blut von Kleinkindern beeinflussen, haben nun erstmals Forscher des Helmholtz-Zentrums für Umweltforschung anhand der Langzeitstudie LiNA (Lebensstil und Umweltfaktoren und deren Einfluss auf das Neugeborenen-Allergierisiko) untersucht. Dabei wiesen Kleinkinder – im Alter von einem Jahr – mit Hauterkrankungen wie atopischer 6/12 CC

Dermatitis oder Milchschorf auch erhöhte Mengen an eosinophilen Vorläuferzellen in ihrem Blut auf. Bereits erkrankte Kinder reagierten zudem besonders sensibel auf schädliche Umweltexposition: Deutlich mehr allergierelevante eosinophile bzw. basophile Vorläuferzellen hatten Kinder aus Familien mit hoher Belastung an flüchtigen organischen Verbindungen in der Wohnung (diese werden v.a. aus Zigarettenrauch freigesetzt). Die Autoren folgern, dass eine Verbindung zwischen genetischer Veranlagung für eine Erkrankung und Umwelteinflüssen besteht. (Weisse et al., Clin Exp Allergy 2012)

Lunge in 3D Ein internationales Forscherteam mit Beteiligung der Universität Bern hat mittels hochauflösender Computertomographie in bisher unerreichter Präzision die Lunge einer Maus in 3D bis in den Bereich der Acini dargestellt (Bild: Endbronchien grau, Lungenarterien blau, Lungenvenen rot). (Vasilescu et al., PNAS 2012)

HIV/Aids Virologen des Universitätsklinikum Heidelberg und des Deutschen Krebsforschungszentrums entdeckten mithilfe höchstauflösender STED-Fluoreszenzmikroskopie einen wichtigen Schritt im Vermehrungszyklus von HI-Viren: Nachdem der Aids-Erreger seine Wirtszelle verlassen hat, rücken bestimmte Oberflächenproteine, die zunächst über die Oberfläche des HIV-Partikels verteilt sind, eng zusammen (siehe Bild). Erst durch diese Struktur können die Viren effizient in menschliche Zellen eindringen und sie infizieren. (Chojnacki et al., Science 2012)

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Lungenemphysem

Volumen reduzieren, Überblähung verringern Der Therapieerfolg einer broncholo bronchologischen Lungenvolumenreduktion zur Palliation des Emphysems hängt streng von der Selektion der Patienten ab. In den letzten zehn Jahren wurden unterschiedliche endoskopische Therapieansätze untersucht wie endobronchiale Einwegventile, transbronchiale Stents, Coils, Hydrogelschaumin Hydrogelschauminstillation und Dampfablation. Von OA Priv.-Doz. Dr. Arschang Valipour, Dr. Irene Firlinger und Dr. Sherwin Asadi

y Für Patienten mit fortgeschrittenem Lungenemphysem stehen derzeit unterschiedliche etablierte Behandlungs Behandlungsmethoden zur Palliation zur Verfügung: • medikamentöse Therapie medikamentöse Therapie (inhalativ, peroral) • pneumologische Rehabilitation pneumologische Rehabilitation • Langzeitsauerstofftherapie • Lungentransplantation • chirurgische Lungenvolumenreduktion chirurgische Lungenvolumenreduktion

Das Prinzip der Lungenvolumenreduktion Das Prinzip der Lungenvolumenreduktion besteht darin, die Überblähung zu die Überblähung zu verringern, die Zwerchfellgeometrie wiederherzustellen wiederherzustellen und die Ventilation der weniger vom emphysematösen Umbau emphysematösen Umbau betroffenen Lungenareale zu verbessern. Dadurch Dadurch kommt es zu einer Verbesserung verbessern. des exspiratorischen des exspiratorischen Atemflusses, was wiederum zu einer Verminderung ner Verminderung der Atemarbeit führt. Ziele der Lungenvolumenreduktion genvolumenreduktion sind es, die Atemnot zu reduzieren, die Belastungsfähigkeit ren, die Belastungsfähigkeit zu verbessern und die Mortalität zu reduzieren. talität zu reduzieren.

Bereits 2003 wurde die erste große, prospektive, randomiBereits 2003 wurde die sierte Studie (National sierte Studie (National Emphysema Treatment Trial) publiziert, die bliziert, die die die chirurgische chirurgische Lungenvolumenreduktion mit medikamentöser medikamentöser Therapie bei Emphysempatienten mit verglichen hat. Insgesamt wurden 1.218 Patienten in diese verglichen hat. Insgesamt Studie eingeschlossen. Patienten, bei denen eine chirurgiStudie eingeschlossen. sche Lungenvolumenreduktion durchgeführt wurde, hatsche Lungenvolumenreduktion ten eine Verbesserung von Lungenfunktion, körperlicher ten eine Verbesserung Leistungsfähigkeit und Lebensqualität im Vergleich zu Leistungsfähigkeit

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Artwork: Johannes Spandl

Medikamentös vs. chirurgisch


Patienten, die nicht operiert wurden. Eine der wesentlichen Erkenntnisse war, dass Patienten mit einem heterogenen (ungleichmäßig verteilten) Emphysem einen Überlebensvorteil gegenüber Patienten mit homogenem (gleichmäßig verteilten) Emphysem hatten. Aufgrund einer erhöhten perioperativen Morbidität und Mortalität dieser Patienten waren minimalinvasive Alternativen zur chirurgischen Lungenvolumenreduktion erforderlich. In den letzten zehn Jahren wurden unterschiedliche endoskopische Therapieansätze zur Lungenvolumenreduktion untersucht und eingesetzt. Diese werden im Folgenden vorgestellt. Zu nennen sind die endobronchialen Einwegventile, transbronchiale Stents, Coils, Hydrogelschauminstillation und die Dampfablation.

Ventilimplantation

einer speziellen Computertomographie zu ermitteln (Quantifizierung). Je höher der Grad der Heterogenität, umso höher ist die Erfolgswahrscheinlichkeit nach Ventilimplantation. Des Weiteren lässt sich anhand der Computertomographie die Integrität der Interlobärsepten beurteilen. Die Ventile werden über einen speziellen Katheter durch den Arbeitskanal des Bronchoskops eingeführt und auf Segment- oder Subsegmentebene platziert. Für einen Behandlungserfolg hier spricht wiederum, wenn es gelingt, den gesamten zu behandelnden Lungenlappen mit Ventilen zu okkludieren (sogenannte lobäre Exklusion). In der Regel wird jener Lappen behandelt, der am stärksten vom Emphysem in Mitleidenschaft gezogen ist. Bei Emphysempatienten weisen die Interlobärsepten zwischen den einzelnen Lungenlappen häufig Diskontinuitäten auf, was wiederum zu einer interlobären kollateralen Ventilation führt. Somit ist die Behandlung ineffektiv. Eine der wesentlichen Neuerungen in den letzten Jahren ist die Möglichkeit der Messung des Vorhandenseins einer kollateralen Ventilation im Ziellappen mit einem speziellen Katheter (Chartis®-Katheter). Eine geringe kollaterale Ventilation ist eine Voraussetzung für eine erfolgreiche Ventilimplantation. Der Chartis®-Katheter wird über den Arbeitskanal des Bronchoskopes eingeführt und verfügt über einen integrierten Ballonkatheter. Der Ballon okkludiert den zuführenden Bronchus des Ziellappens und misst den exspiratorischen Luftstrom und Widerstand. Dadurch kann das Vorhandensein einer interlobären Ventilation und somit die Wahrscheinlichkeit eines Therapieerfolges nach Ventilimplantation mit einer Genauigkeit von 75 Prozent gut vorhergesagt werden. Eine multizentrische, prospektive Studie untersuchte eine Kohorte von 80 Patienten mit heterogenem Emphysem mit dem Ergebnis, dass bei den Patienten, die keine kollaterale Ventilation aufweisen, eine Verbesserung der FEV1 von bis zu 23 Prozent, eine Verbesserung des Sechs-Minuten-Gehtests von bis zu 31 Meter sowie eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität möglich ist. Außerdem wurde mittels einer quantitativen, hoch auflösenden Computertomographie nachgewiesen, dass bei diesen Patienten das Volumen im behandelten Lappen um bis zu 1.061ml reduziert wurde (eine bronchologische Lungenvolumenreduktion von über einem Liter war ein durchschlagender und überzeugender Erfolg in den letzten Jahren).

Endobronchiale Einwegventile werden auf Segment- oder Subsegmentebene implantiert. Sie blockieren die Ventilation in der Inspiration, erlauben jedoch die Exspiration und eine ausreichende Sekret-Clearance. Dies führt zu einer Volumenreduktion bis hin zu einer Atelektase in nachgeschalteten Lungenarealen. Im Gegensatz zu allen anderen Alternativen der bronchologischen Lungenvolumenreduktion handelt es sich bei der Implantation von Einwegventilen um einen potenziell reversiblen Eingriff, da die Ventile jederzeit bronchoskopisch entfernt werden können. Zur Verfügung stehen das Endobronchialventil-(EBV)-System Zephyr® sowie intrabronchiale Ventil-(IBV)-Systeme. Sowohl das EBV- als auch das IBV-System wurden bereits in großen, randomisierten, kontrollierten Studien bezüglich der funktionellen und klinischen Verbesserung von Patienten mit heterogenem Emphysem evaluiert. Eine moderate Verbesserung der Lungenfunktion (gemessen als Einsekundenkapazität FEV1), der körperlichen Leistungsfähigkeit (Sechs-Minuten-Gehtest, Ergometrie) sowie der Lebensqualität konnten erreicht werden. Die Ergebnisse waren zwar statistisch signifikant, jedoch von nur geringer klinischer Bedeutung für den einzelnen Patienten. Nichtsdestotrotz zeigte sich, dass es vereinzelt Patienten gab, die herausragende Verbesserungen dieser Parameter nach Ventilimplantation hatten. Ausschlaggebend für eine hohe Wahrscheinlichkeit des Ansprechens in Bezug auf nachhaltige Verbesserung der Lungenfunktion, Belastungsfähigkeit und Lebensqualität sind folgende Faktoren: der Grad der Heterogenität des Emphysems, die erfolgreiche lobäre Exklusion durch die Platzierung der Ventile sowie das Vorhandensein einer interlobären kollateralen Ventilation. Mittlerweile gibt es die Möglichkeit, den Grad der Heterogenität des Emphysems anhand

Im Jahr 2011 wurden die Daten der EASE-Studie veröffentlicht – eine randomisierte, kontrollierte Studie, in die 315 Patienten mit homogenem Emphysem einge-

Zephyr -EBV-System (Fa. Pulmonx)

IBV-System (Fa. Spiraton)

Transbronchiale Stents (Airway Bypass)

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Coils (Fa. PneumRx, Inc.)

schlossen wurden. Dabei wurden beidseits mehrere beschichtete Metallstents in transbronchial gesetzte artifizielle Ostien zwischen den zentralen Atemwegen und der Lungenperipherie eingesetzt. Die Hypothese bestand darin, dass dadurch ein sogenannter „ventilatorischer Bypass“ geschaffen wird, durch den Luft aus überblähten Arealen entweichen kann – mit dem Effekt einer Lungenvolumenreduktion. Eine deutliche Reduktion der Überblähung war in der Lungenfunktion jedoch nur unmittelbar einen Tag nach der Stentimplantation zu sehen, die Ergebnisse im Langzeitverlauf (Follow-up bis zwölf Monate) waren nicht zufriedenstellend und brachten keinen Behandlungserfolg. Die endoskopische Inspektion der Bronchien im Verlauf zeigte bei vielen Emphysempatienten einen Verschluss der Stents durch Granulationsgewebe, was wiederum eine mögliche Ursache für den ausbleibenden Therapieerfolg sein könnte.

Implantation von Coils Mit einem speziellen Katheter werden Coils durchleuchtungsgezielt über einen Führungsdraht durch den Arbeitskanal des Bronchoskops in die Peripherie beider Lungen implantiert. Durch die Zugkräfte der Windungen der Coils kommt es zu einer Gewebstorsion in der Lungenperipherie, was mit einer Volumenreduktion einhergeht. In der Regel werden mehrere Coils auf einer oder beiden Seiten implantiert. Da bei dieser Methode benachbarte Lungenlappen behandelt werden, wird propagiert, dass der Therapieerfolg unabhängig vom Vorhandensein einer kollateralen Ventilation ist. Bisher wurden zwei Arbeiten diesbezüglich veröffentlicht. Die erste Studie aus dem Jahr 2010 weist eine Fallzahl von elf Patienten auf, die sowohl ein heterogenes als auch ein homogenes Emphysem hatten. Vor allem die Patienten mit heterogenem Emphysem hatten eine Verbesserung ihrer Lungenfunktion, körperlichen Leis-

tungsfähigkeit und Lebensqualität. Aus diesem Grund wurden im Rahmen der Folgestudie aus dem Jahr 2011 16 Patienten mit heterogenem Lungenemphysem untersucht. Die Resultate waren eine Verbesserung der FEV1 um 14 Prozent, eine Zunahme der Vitalkapazität (FVC) um 13 Prozent, eine Reduktion des Residualvolumens (RV) um 14 Prozent sowie eine Verbesserung im SechsMinuten-Gehtest um 84 Meter nach sechs Monaten. Beide Studien weisen jedoch kein kontrolliertes, randomisiertes Studiendesign auf, ebenso wäre eine höhere Fallzahl wünschenswert.

Hydrogelschauminstallation Die polymerische Lungenvolumenreduktion (PLVR) mittels AeriSeal®-Hydrogelschaum stellt eine alternative, im Vergleich zur oben beschriebenen Ventilimplantation, irreversible Methode zur Lungenvolumenreduktion dar, die unabhängig von der kollateralen Ventilation ist. Das System wurde entwickelt, um eine Reduktion des Lungenvolumens durch Kollaps und Verschluss der erkrankten Bereiche zu erreichen. Diese Methode ist für Patienten mit Oberlappen-betontem sowie homogenem Lungenemphysem gedacht. Der Hydrogelschaum besteht aus einem Gemisch aus zwei chemischen Substanzen und Luft und wird unmittelbar vor der Behandlung aufbereitet. Vorab werden die am stärksten betroffenen Lungenareale mithilfe einer hoch auflösenden Computertomographie ausgewählt. Im Rahmen der Behandlung wird durch den Arbeitskanal des Bronchoskops über einen speziellen Katheter die vorbereitete Lösung eingebracht, die sofort nach Applikation im terminalen Bereich der Atemwege polymerisiert. Im weiteren Verlauf kommt es durch Resorption der enthaltenen Luft und den lokalen Entzündungsreiz zu einer lokalen Volumenreduktion der behandelten Lungenareale. Zu den Komplikationen, die als direkte Konsequenz der PLVR auftreten können, zählen Pneumonie, Pneumothorax, eine erhöhte Exazerbationsanfälligkeit sowie vorübergehende entzündliche Reaktionen wie Fieber, Leukozytose, erhöhte Serum-Marker (CRP, Fibrinogen) und Dyspnoe. In einer 2011 veröffentlichten Studie, bei der 25 Patienten mit einem oberlappenbetonten Emphysem mittels PLVR behandelt wurden, zeigte sich insbesondere für Patienten im COPD-Stadium III nach GOLD im Verlauf eine signifikante Verbesserung sowohl der Lungenfunktion (Verbesserung der FEV1 um 16 Prozent, der FVC um 24 Prozent) als auch der körperlichen Belastbarkeit (Verbesserung des Sechs-Minuten-Gehtests um 29 Meter) sowie der Lebensqualität. Weitere klinische Studien zeigten ähnliche Verbesserungen in Hinblick auf funktionelle und klinische Outcome-Parameter. Vor allem die bilaterale, bisegmentale Therapie der Oberlappen scheint den größten Erfolg zu versprechen.

Transbronchiale Stents (Fa. Broncus Technologies)

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Eine ähnliche Methode der irreversiblen bronchologischen Lungenvolumenreduktion stellt die Bronchoscopic Thermal Vapor Ablation (BTVA) dar, bei der das erkrankte Lungengewebe mit heißem Wasserdampf behandelt wird. So wird ein inflammatorischer Reiz induziert, der durch die nachfolgende Fibrosierung der behandelten Areale zu einer Reduktion des Lungenvolumens führt. Dieser Umbauprozess dauert in etwa drei Monate. Das InterVapor™-System besteht aus einem CC 6/12

Fotos: Privat (3)

Dampfablation


Dampferzeuger, der den heißen Wasserdampf über einen Spezialkatheter, der wiederum über den Arbeitskanal des Bronchoskopes eingeführt wird, in das betroffene Lungenareal einbringt. Mittels Spezialsoftware wird aus einer hoch auflösenden Computertomographie ein 3DModell der Lunge errechnet, welches die Bestimmung des Heterogenitätsindex erlaubt, wodurch die Behandlungsareale bestimmt werden. Mit Unterstützung der Erzeugerfirma Uptake Medical Corp. wird für jedes zu behandelnde Segment über einen speziellen Algorithmus die genaue Menge und Wirkdauer des Wasserdampfs berechnet und ein individueller Behandlungsplan erstellt. Die BTVA wird bislang ausschließlich bei heterogenem, oberlappenbetontem Emphysem angewendet. Die derzeitige Studienlage zeigt ebenfalls eine Verbesserung der Lungenfunktion und der Belastbarkeit, und zwar unabhängig vom Vorhandensein einer kollateralen Ventilation. Wie in einer rezenten klinischen Studie gezeigt werden konnte, halten die entsprechenden Wirkungen zumindest für zwölf Monate an. Ein längerer Beobachtungszeitraum wird derzeit untersucht.

Fazit Zusamenfassend lässt sich sagen, dass der Therapieerfolg einer bronchologischen Lungenvolumenreduktion zur Palliation des Emphysems streng von der Patientenselektion für das entsprechende Verfahren abhängig ist. Bei Patienten mit heterogenem Emphysem wird präinterventionell die Durchführung einer Computertomographie zur Quantifizierung des Emphysems und zur radiomorphologischen Beurteilung der Integrität der Interlobärsepten sowie eine Perfusionsszintigraphie empfohlen. Zudem sollte das Vorhandensein einer kollateralen Ventilation mit dem Chartis®-System geprüft werden. Im Falle einer fehlenden bzw. nur geringgradig vorhandenen kollateralen Ventilation eignet sich der Patient für eine Behandlung mit Einwegventilen. Ist eine kollaterale Ventilation jedoch vorhanden, sollten andere Behandlungsmethoden, deren Erfolg unabhängig davon ist, erwogen werden. Als Verfahren stehen hierbei die Hydrogelschauminstillation, die Dampfablation, die Implantation von Coils oder eine chirurgische Lungenvolumenreduktion zur Verfügung. Im Falle des Vorhandenseins eines homogenen Emphysems wird nach derzeitigem Wissensstand die Behandlung mittels Hydrogelschauminstillation empfohlen, vorzugsweise im Rahmen klinischer Studien. Absolute Kontraindikationen für eine bronchologische Lungenvolumenreduktion sind Bronchiektasien, schwere Tracheobronchomalazie sowie ein anhaltender chronischer Nikotinabusus. Als relative Kontraindikationen sind Hyperkapnie, schwere pulmonale Hypertension sowie ein Alpha-1-Antitrypsin-Mangel zu nennen. y Literatur bei den Autoren OA Priv.-Doz. Dr. Arschang Valipour, Dr. Irene Firlinger, Dr. Sherwin Asadi (von links:), 1. Interne Lungenabteilung mit Intensivstation, SMZ Baumgartner Höhe/Otto-Wagner-Spital, Wien 6/12 CC Fachkurzinformation siehe Seite 26


Kinderradiologie

Kinder sind keine kleinen Erwachsenen

Von Univ.-Prof. Dr. Erich Sorantin

n Elektrische Impedanztomographie Die elektrische Impedanztomographie ist ein strahlenfreies, nicht invasives bildgebendes Verfahren, das auf der Bestimmung der Leitfähigkeitsverteilung in einem Körper basiert. Die verschiedenen Gewebetypen im Körper besitzen unterschiedliche Leitfähigkeiten, die zusätzlich von physiologischen Parametern wie der Körpertemperatur abhängig sind. Aufgrund dieser Unterschiede lassen sich Aussagen hinsichtlich Morphologie und Funktion treffen. Im Gegensatz zu den meisten anderen Tomographie-Verfahren wird bei der elektrischen Impedanztomografie keine ionisierende Strahlung verwendet. Das Verfahren erlaubt dem Kinderradiologen die regionale Luftverteilung in Echtzeit zu beobachten und Abweichungen davon zu diagnostizieren. Nachdem bereits vor zehn Jahren gemeinsam mit Univ.-Prof. Dr. Zobel von der Grazer Universitätsklinik für Kinder und Jugendheilkunde begonnen wurde, Prototypen zu bauen, ist es nun gelungen, gemeinsam aus dem Wissenschaftsbudget der Medizinischen Universität Graz das erste kommerzielle Gerät

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in Österreich anzukaufen. Bei der elektrischen Impedanztomographie wird dem kleinen Patienten ein Rippengürtel mit Elektroden angelegt, und auf dem angeschlossenen Gerät wird dann der Luftgehalt der Lunge als Bild und Diagramm in Echtzeit dargestellt (siehe Abbildung 1).

n Infrarot-Atemregistrierung Ein auf Infrarot basierendes Verfahren erlaubt in Kombination mit schlauer Datenverarbeitung die Erfassung der Atembewegungen des Brustkorbs und Abdomens und ermöglicht sogar Rückschlüsse auf die Zwerchfellbeweglichkeit – ohne die Kinder zu berühren. Am Patienten werden vier Infrarot-reflektierende Kugeln – sogenannte „Tracker“ – jeweils links und rechts am Thorax und am Abdomen aufgeklebt. Die räumlich unterschiedliche Anordnung der Kugeln erlaubt computerunterstützt diese und ihre Bewegung in Echtzeit zu entdecken. Damit kann die Atemtätigkeit seitengetrennt für Thorax und Abdomen aufgenommen und grafisch dargestellt werden. Bei seitengetrennter Auswertung der Parameter maximale Atemtiefe und Durchschnittsatemtiefe lassen sich so Differenzen zwischen beiden Thoraxhälften darstellen und quantitativ erfassen.

n Funktionelle Lungenbildgebung Neu entwickelte ultraschnelle Sequenzen in der Magnetresonanztomographie ermöglichen die Darstellung der Zwerchfellbeweglichkeit und die Erfassung und Quantifizierung in Echtzeit (siehe Abbildung 2). Damit ist es heute möglich, nicht invasiv den Erfolg therapeutischer chirurgischer Eingriffe bei Patienten mit eingeschränkter Zwerchfellbeweglichkeit zu quantifizieren. Mittels Magnetresonanztomographie sind beliebige Schnittebenen möglich, somit kann eine komplette Erfassung der regionalen Zwerchfellfunktion in 3D durchgeführt werden. CC 6/12

Fotos: Pixelio/Falk, Klinische Abteilung für Kinderradiologie der Universitätsklinik für Radiologie Graz (2)

Dieser Satz beschreibt alle Unterschiede, die es im Rahmen radiologischer Verfahren bei Erwachsenen und Jugendlichen zu beachten gilt. Die hohe Strahlensensibilität und das damit verbundene Risiko der jungen Patienten lässt Kinderradiologen rastlos nach einer Reduktion der Strahlendosis sowie alternativen bildgebenden Verfahren forschen. Hinter dem Begriff „nicht invasive Bildgebung“ stehen wesentliche Neuund Weiterentwicklungen wie die elektrische Impedanztomographie, die Infrarot-Atemregistrierung, die funktionelle Lungenbildgebung mittels Magnetresonanztomographie sowie der Lungenultraschall.


In Kooperation mit der Medizintechnikindustrie können in der Magnetresonanztomographie strahlungsfrei und ohne Injektion von Kontrastmitteln die Lungenbelüftung und Durchblutung ähnlich der Szintigraphie dargestellt werden – ein ideales Verfahren für chronisch lungenkranke Kinder.

n Lungenultraschall Da bei Kindern, insbesondere bei Neu- und Frühgeborenen, das Thoraxskelett noch mehr Knorpel enthält und bei vielen Erkrankungen in dieser vulnerablen Patientengruppe der Luftgehalt der Lunge reduziert ist, können Pathologien mittels der Sonographie hervorragend dargestellt werden. Im Rahmen des internationalen, interdisziplinären Netzwerks „Image Processing, Information Engineering and Interdisciplinary Knowledge Exchange“ (Teilnahme von 30 akademische Institutionen in zwölf Ländern, Koordinator: Univ.-Prof. Dr. Erich Sorantin) des Central European Exchange Programm for University Studies (CEEPUS; www.ceepus.com) wurde eine Studie zum Thema Lungenultraschall bei Früh- und Neugeborenen durchgeführt. Insgesamt wurden 120 Kleinkinder untersucht. Die Ergebnisse zeigen, dass mittels Lungenultraschall Stadien des Surfactant-Mangelsyndroms – einer in der Patientengruppe der Früh- und Neugeborenen häufigen Erkrankung, die auch den Einsatz von maschineller Beatmung erforderlich macht –, zuverlässig erkannt werden können. Zusätzlich war es auch möglich, Folgeerkrankungen wie das Auftreten einer bronchopulmonalen Dysplasie mit hoher Präzision vorherzusagen. Darüber hinaus kann mittels Lungenultraschall die Unterscheidung von interstitiellen und interstitiell-alveolären Lungenödem erfolgen, welche bei diesen Patienten im Lungenröntgen häufig sehr schwierig ist. Zählt man die weiteren Möglichkeiten der Thoraxsonographie wie die Ergussdiagnostik und Katheterlagen einschließlich Thrombusformation hinzu, so können damit zukünftig die Anzahl der Lungenröntgen und konsekutiv die Strahlenbelastung in dieser Patientengruppe reduziert werden. Eine unter Leitung der Klinischen Abteilung für Kinderradiologie der Universitätsklinik für Radiologie in Graz geplante Multicenter-Studie mit teilnehmenden Zentren aus dem CEEPUS-Netzwerk, der „Research Group“ des European Society for Pediatric Radiolgy (www.espr.org) sowie Univertsätsabteilungen aus China sollen diese Ergebnisse und Einsparungspotenziale in einer größeren Patientengruppe erhärten.

n Fazit Genannte Beispiele zeigen die stürmische Entwicklung im Bereich der Kinderradiologie. Die Bildgebung ist heute zentraler Bestandteil der Medizin, und die gestiegenen technischen Möglichkeiten erlauben neue Einblicke in die Physiologie und Pathologie. Dies eröffnet neue Forschungsansätze auf allen Ebenen, und Grenzen sind nur durch unsere eigene Kreativität gesetzt. y

Abbildung 1. Ergebnis einer Impedanztomographie (Ausschnitt aus dem Video eines Atem-zyklus): Bild A: Mit * ist das errechnete Bild des Lungenquerschnitts (ca. 5cm Dicke) markiert, in Blau ist der Luftgehalt der Lunge dargestellt. In Bild B werden vom Gerät vier unterschiedliche Regionen markiert. Die Auswertung der Impedanzwerte im zeitlichen Verlauf ist in den Einzelkurven der Grafik abgebildet: Der Pfeil markiert die Summationsauswertung aller Regionen, darunter liegend ist der Verlauf der einzelnen Regionen zu sehen. Dadurch können die regionale Lungenbelüftung beurteilt und durch Bildung von adäquaten Differenzbildern Zahlenwerte für Folgeuntersuchungen erhoben werden.

Abbildung 2. Dynamische Magnetresonanztomographie während eines gesamten Atemzyklus des Zwerchfells bei einem jugendlichen Patienten mit linkseitiger Phrenicusparese (Bilder oben). In roter Farbe wurde die Lungenfläche semiautomatisch eingezeichnet, welches die Basis für die Flächenberechnung darstellt. Führt man dies nun für alle Aufnahmen des Atemzkylus durch, erhält man unten stehende grafische Kurven, aus welchen die verringerte Zwerchfellbeweglichkeit der linken Seite (rote Kurve) ablesbar ist. Geeignete Metriken erlauben eine Quantifizierung.

Univ.-Prof. Dr. Erich Sorantin FA für Radiologie und Kinderheilkunde Leiter der Forschungseinheit für Digitale Information und Bildverarbeitung, Klinische Abteilung für Kinderradiologie, Universitätsklinik für Radiologie, Graz 6/12 CC

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Beatmung

„Ziel ist die Reduktion von Lungenschäden“ Prof. Dr. Rangasamy Ramanathan, MD, FAAP, ist Pädiater an der Keck School of Medicine der University of Southern California, Los Angeles, USA, und international renommierter Neonatologe. CliniCum pneumo sprach mit ihm über neueste Aspekte bei der Behandlung Frühgeborener. Von Dr. Michaela Steiner

mung beispielsweise erhöht definitiv die Überlebensrate. Der Preis dafür können allerdings chronische Lungenerkrankungen, bronchopulmonale Dysplasie (BPD, Anm.) und im Langzeit-Outcome neurologische Entwicklungsstörungen sein. Gibt es prädiktive Faktoren für den Outcome? Ja, der beste prädiktive Faktor ist das Geburtsgewicht. Sogar das Gestationsalter ist kein so effizienter Prädiktor wie das Geburtsgewicht. Bei Verwendung verschiedener Variablen in einem prädiktiven Modell bleibt das Geburtsgewicht immer der Faktor Nummer eins.

CliniCum pneumo: Bei der Therapie Frühgeborener geht es auch darum, einen Kompromiss zwischen einer effektiven Behandlung, die ziemlich aggressiv sein kann, und einer möglichst geringen Traumatisierung des Kindes zu finden. Ein Balanceakt? Ramanathan: Ja, so ist es. Wie bei allen medizinischen Interventionen muss zwischen Risiko und Nutzen abgewogen werden. Bei der Behandlung Frühgeborener ist der Benefit viel größer, als es die Risiken sind. Eine Beat-

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Und wie kann dieses Ziel Ihrer Meinung nach erreicht werden? Heute gehen wir weg von Intubation und invasiver Beatmung und hin zu schonenden, nicht invasiven Methoden, also nasalem CPAP und nasaler Beatmung. Die optimale Beatmungsstrategie wäre, überhaupt keine Beatmungstechnik einzusetzen, aber das ist nicht möglich. In einer Studie von Lämmern wurde gezeigt, dass drei Tage invasive Beatmung im Vergleich zu nicht invasiver Beatmung nicht nur Lungenschäden, sondern auch Gehirnschäden hervorrufen kann. Wird die Lunge bei invasiver Beatmung geschädigt, gibt sie Zytokine ab, die in den Blutkreislauf gelangen, mit diesem weiter in das Gehirn und dort Schäden verursachen können. Frühgeborene KinCC 6/12

Foto: Privat

Wie entsteht bei Frühgeborenen eine Lungenschädigung? Werden Babys vor der 28. Schwangerschaftswoche geboren, besitzen ihre Lungen noch keine Alveolen. Ein ausgetragenes gesundes Neugeborenes hat etwa 33 Millionen Alveolen. Im Alter von zwei Jahren haben Kinder dann die endgültige Zahl von 300 Millionen Alveolen erreicht. Die maschinelle Beatmung von Frühgeborenen kann beispielsweise zu einer chronischen Lungenkrankheit, wie der BPD, führen. Und ein Frühgeborenes mit BPD wird niemals eine normale Lungenfunktion erreichen. Daher liegt das Ziel der Neonatologie darin, das Auftreten von Lungenschäden und BPD zu reduzieren.


der atmen daher auch aus diesem Grund nicht gut, weil kein ausreichendes Stimulationssignal vom zentralen Atemzentrum gesendet wird. Nicht invasive Beatmung ist die beste Beatmungstechnik, und dahin geht auch der Trend weltweit. Welche Rolle spielen hierbei Surfactants? Surfactants spielen fraglos eine große Rolle bei frühgeborenen Kindern. Bis vor einigen Jahren musste ein Baby für die Surfactant-Gabe intubiert werden, das heißt, es musste ein endotrachealer Tubus gesetzt werden. Mittlerweile wird ein alternativer Weg gegangen, um den Surfactant zu verabreichen. Dies ist die minimalinvasive Surfactantgabe oder „less invasive surfactant administration“, wie es in Österreich genannt wird. Dabei wird eine Ernährungskanüle oder ein dünner Katheter in die Trachea eingeführt, der Surfactant verabreicht und das Kind danach nasal beatmet. Surfactant hat eine große Auswirkung auf das Überleben. Es ist das einzige Medikament in der Neonatologie, das in randomisierten kontrollierten Studien eine Verbesserung des Neugeborenenüberlebens und des Überlebens im Alter von einem Jahr gezeigt hat. Die Kindersterblichkeit wurde mit der Einführung von Surfactant also reduziert. Die Kombination der Verabreichung von Surfactant an Babys, die ihn brauchen, und anschließender noninvasiver Beatmung stellt die einzige Maßnahme dar, die Lungenschäden verringern und den Outcome verbessern kann. Welche Surfactants stehen heute zur Verfügung? Der Surfactant, den wir verwenden, stammt aus tierischer Quelle, entweder von Kuh- oder von Schweinelungen. Es besteht Evidenz dafür, dass der von Schweinen stammende Surfactant besser wirkt als jener von Kühen. Kürzlich wurde in den USA ein synthetischer Surfactant zugelassen. Dieser wurde aber nur für die Prophylaxe und nicht in einer selektiven Surfactanttherapie untersucht. Für die selektive Surfactanttherapie existieren daher keine Daten. Die derzeitige Therapie besteht daher in der Gabe von tierischem Surfactant. Wenn Surfactant von Schweinen verfügbar ist, dann sollte er zusammen mit der nicht invasiven Beatmung zum Einsatz kommen. Das ist die beste Strategie, um Lungenschäden zu verringern und den Outcome zu verbessern. Welche Probleme sehen Sie bei den sogenannten späten Frühgeborenen? Es gibt eine Reihe von Studien zu Kindern, die in der 35. bis 36. Schwangerschaftswoche zur Welt kamen und die dann im Schulalter bzw. als junge Erwachsene untersucht wurden. Diese Kinder wiesen kognitive Probleme oder Lernstörungen auf. 40 Prozent des Gehirns reifen erst in den letzten vier bis fünf Wochen der Schwangerschaft. Das ist auch der Grund, warum heute viele die Geburt auf die 37. Schwangerschaftswoche oder sogar noch weiter hinauszögern möchten. Dennoch haben wir in den USA eine Woche Schwangerschaft „verloren“. Vor 15 oder 20 Jahren dauerte eine normale Schwangerschaft 40 Wochen, heute sind es im Schnitt 39 Wochen. Es gibt natürlich Indikationen – wie Erkrankungen der Mutter, etwa Nierenerkrankungen –, bei denen das Baby früher geboren werden muss. 6/12 CC

Mütter erwarten, dass sich Frühgeborene wie Terminkinder verhalten, dies ist aber nicht immer der Fall. So versterben Frühgeborene im Vergleich zu Terminkindern doppelt so häufig an SIDS, haben häufiger einen Ikterus, werden häufiger wieder im Spital aufgenommen und entwickeln in geringerem Ausmaß Bonding oder etwa die Koordination von Saugen und Schlucken. Babys mittleren Geburtsgewichts und die sogenannten späten Frühgeborenen machen heute den Großteil unserer Arbeit in der Neonatologie aus. Denn der Anteil jener Kinder, die mit einem Geburtsgewicht unter einem Kilogramm zur Welt kommen, macht insgesamt weniger als 1,2 Prozent aller Frühgeborenen aus. Die Strategien gegen Frühgeburten? Zum einen bedarf es der Förderung des öffentlichen Bewusstseins. Die Öffentlichkeit muss wissen, dass die Neonatologie nicht nur am Überleben selbst, sondern an der Qualität des Überlebens interessiert ist. Daher sind Ärzte, nationale Gesundheitsbehörden und internationale Organisationen wie WHO und UN aufgefordert, die Öffentlichkeit darüber aufzuklären, dass frühgeborene Kinder – auch wenn sie sehr spät Frühgeborene sind – gefährdet sind. Der zweite Punkt ist der Zugang zum Gesundheitssystem. Vor allem in Entwicklungsländern gibt es viele Frauen, die keinen Zugang zu medizinischer Versorgung haben, wenn sie schwanger sind. Sie suchen oftmals erst dann einen Arzt auf, wenn die Wehen eintreten. Globale Entwicklungsorganisationen müssen diesen Frauen den Zugang zu medizinischer Versorgung ermöglichen. Der dritte Punkt ist die Geburt. Die Zahl der Kaiserschnitte nimmt weltweit zu. In Brasilien etwa werden 90 Prozent der Kinder mittels Kaiserschnitt geboren, in den USA sind es 32 Prozent. Ziel ist es, diese Zahl auf zehn Prozent herunterzubringen. Was erwarten Sie generell in Bezug auf das Thema Frühgeburtlichkeit? Oberstes Ziel ist eine Reduktion der Frühgeburtenzahl. Die höchste Frühgeburtenrate besitzt Indien, die USA liegen an weltweit sechster Stelle. Aber die Technologie und Kompetenz der Neonatologie wird immer besser. Im August 2011 wurde an Ihrer Abteilung das weltweit drittkleinste Kind geboren, das auch überlebt hat. Wie war das für Sie? Die Mutter des Mädchens entwickelte eine Präeklampsie. Die Familie hatte keine Kinder und bat mich darum, alles zu tun, was möglich sei. Im Ultraschall vor der Geburt in der 24. Schwangerschaftswoche hatte das Kind ein errechnetes Gewicht von 360g. Das tatsächliche Geburtsgewicht lag dann bei 270g, also bei rund der Hälfte des vorgesehenen Gewichts. Anfangs konnten wir der Mutter nicht sagen, ob ihr Baby überleben würde. Aber nach 144 Tagen konnte die Mutter mit ihrem Baby das Spital verlassen. Ich sehe das Mädchen einmal im Monat, sie ist jetzt über ein Jahr alt, und es geht ihr gut. Es befindet sich auf dem Entwicklungsstand eines fünf bis sechs Monate alten Kindes, aber es werden keine schweren Behinderungen bleiben. Dieses Ereignis stellt einen großen Erfolg für unser gesamtes Team dar. Vielen Dank für das Gespräch!

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Welt-COPD-Tag

Mit dem „control panel“ durch die COPD

y Die COPD ist eine heterogene Erkrankung mit vielfältigen Erscheinungsformen. Für die Bestimmung des Schweregrades der COPD reicht neuesten Daten zufolge die alleinige Bestimmung des FEV1-Wertes nicht aus. Die Österreichische Gesellschaft für Pneumologie (ÖGP) empfiehlt deshalb auch, Symptome und Exazerbationen in die Beurteilung der COPD einzubeziehen.

COPD control panel

Hartl: „Das ist der erste Schritt zur individualisierten Medizin.“

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Für jeden einzelnen COPD-Patienten sollte ein sogenanntes „COPD control panel“ erstellt werden, das mindestens drei Bereiche umfasst: Schwere der Erkrankung, Aktivitätsprofil der Entzündung und die Auswirkungen auf den Patienten. Jeder dieser drei Bereiche enthält Informationen über verschiedene „Elemente“ der COPD, aus denen der weitere individuelle Verlauf der Erkrankung abgeschätzt werden kann und/oder spezifische therapeutische Erfordernisse erkannt werden können. „Damit Pneumologen ein individualisiertes Vorgehen in Diagnose und Therapie auch in der Praxis durchführen können, müssen wir ihnen ein EDV-Tool mit allen notwendigen Daten jedes Patienten zur Verfügung stellen, das für den täglichen Gebrauch in der klinischen Praxis geeignet

ist“, erläutert ÖGP-Präsidentin OÄ Dr. Sylvia Hartl, 1. Interne Lungenabteilung, SMZ Baumgartner Höhe/Otto-WagnerSpital, Wien. „Wir brauchen vernetzte Daten – das ist ein neuer systembiologischer Ansatz.“ Konkret geht es um ein „Kontroll-Panel“, in dem alle wichtigen Daten des Patienten aus den letzen Monaten wie Status quo der Erkrankung (z.B. FEV1-Wert), Symptome im Alltag (z.B. Raucherstatus, körperliche Belastbarkeit, Ernährung, sportliche Aktivität) und Anzahl der Exazerbationen zur Verfügung stehen. Den Ärzten steht damit die notwendige Basis zur Verfügung, um für jeden einzelnen Patienten die individuell richtige Diagnose und die jeweils maßgeschneiderte Therapie erstellen zu können. „Das ist der erste Schritt zur individualisierten Medizin, die künftig bei allen chronischen Erkrankungen zur Anwendung gelangen sollte“, unterstreicht Hartl.

Wie im Cockpit Das Ziel des „COPD control panels“ ist, Lungenfachärzten ein Instrument in die Hand zu geben, das ihnen ermöglicht, die für jeden COPD-Patienten optimale Therapie auf Basis der individuell zutreffenden Diagnose zu verordnen. „Wobei medizinische Betreuung nicht mehr nur ‚Medikation‘ bedeutet: mindestens ebenso wichtig sind regelmäßige sportliche Betätigung und gesunde Ernährung“, so Hartl. „Die Aufgabe des Pneumologen ist es, zu behandeln und zu heilen.“ Dabei ähnelt die Rolle des Arztes der eines Flugzeugkapitäns: Dieser benötigt, um sicher zu fliegen, ein CC 6/12

Fotos: Pixelio/Tirot, Barbara Korbath, B&K/NB

Für jeden einzelnen COPD-Patienten sollte maßgeschneidert ein sogenanntes „COPD control panel“ erstellt werden, um so für jeden die für ihn optimale Therapie zu erreichen und auch aufrechtzuerhalten. Von Mag. Nicole Martinek


„control panel“, das ihm erlaubt, den Status quo des Fluges und die Instrumente des Flugzeugs, aber auch die Wetterbedingungen zu beobachten, um gegebenenfalls sofort die erforderlichen Entscheidungen treffen zu können.

COPD ist nicht gleich COPD Der Ausgangspunkt für diese Neuorientierung war die Erkenntnis, dass Patienten mit einer COPD diagnostisch und therapeutisch nicht gleich gemanagt werden können. So gibt es Patienten mit milder COPD (Stadium II), die keine Komorbiditäten, aber eine rasche Erkrankungsprogression mit zwei Exazerbationsschüben in den letzten acht Monaten aufweisen. Hartl: „Hier ist trotz der milden Krankheitsausprägung eine Entzündungstherapie anzudenken.“ Im Gegensatz dazu gibt es Patienten mit schwerer Erkrankung (FEV1<50 Prozent, geringe körperliche Belastungsfähigkeit, diverse Komorbiditäten wie kardiovaskuläre Erkrankungen, Adipositas), die ein nur sehr geringes Fortschreiben der COPD aufweisen (Ex-Raucher, konstanter FEV1, keine häufigen Exazerbationen). „In diesem Fall wird der Arzt überlegen, die Inhalationstherapie zu optimieren, die Begleiterkrankungen zu behandeln und Rehabilitationsmaßnahmen zu setzen, aber die Notwendigkeit einer zusätzlichen Entzündungsbehandlung hinterfragen“, erklärt Hartl. „Wir wissen, dass den Komorbiditäten und ihrer Therapie hohe Bedeutung in Bezug auf Mortalitätsrisiko zukommt. Ein Umdenken ist noch in Richtung ‚chronic care‘ notwendig. Auch wenn das Wissen vorhanden ist, bei der Umsetzung gibt es noch Handlungsbedarf“, fasst Hartl zusammen.

Konsequente Maßnahmen „Die COPD ist die einzige gefährliche, oft tödliche Erkrankung, deren Häufigkeit in der westlichen Welt dramatisch zunimmt“, skizziert Prim. Dr. Norbert Vetter, 2. Interne Lungenabteilung, SMZ Baumgartner Höhe/Otto-Wagner-Spital, Wien. „Wir begegnen immer mehr Patienten zwischen 40 und 45 Jahren, die bereits in einem sehr schlechten Zustand sind. Sehr schwere Formen der COPD – GOLD-Stadium IV – kommen bei Patienten unter 50 Jahren etwa ebenso häufig vor wie bei 70-Jährigen“, erläutert Vetter. Unter anderem ist dies die Folge der Tatsache, dass immer jüngere Menschen mit dem Rauchen beginnen. In Österreich rauchen unter den 15-Jährigen 15 Prozent der Burschen und 30 Prozent der Mädchen regelmäßig. Andererseits schreitet die COPD-Erkrankung fort, aber durchaus nicht bei allen Patienten. Manchmal entwickelt sie sich zurück. Umso wichtiger ist eine frühe Diagnose. „Die ‚Burden of disease‘ bei COPD erfordert konsequente Maßnahmen zur Aufklärung, Prävention, Früherkennung und möglichst frühzeitige, kompetente Behandlung.“ Dazu besteht in Österreich zum Teil noch Nachholbedarf: 60 Prozent der Patienten, die wegen COPD in einem Spital stationär aufgenommen werden, hatten noch nie eine Spirometrie und wissen nicht von ihrer Erkrankung bzw. vom Stadium ihrer COPD. Des Weiteren beträgt die stationäre Wiederaufnahme wegen einer Exazerbation innerhalb von drei Monaten fast 40 Prozent. Deshalb muss die Prävention weiter optimiert werden. Auch das Entlassungsmanagement nach einem stationären Spitalsaufent-

Vetter: „Komorbiditäten sowie ihrer Therapie kommt eine hohe Bedeutung zu.“

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halt bedarf einer Verbesserung: Nur 30 Prozent der Patienten werden in der Rehabilitation weiter betreut. Zukünftig ist besonderes Augenmerk auf folgende Punkte zu legen: • Lungenfunktionstests als flächendeckendes Instrument der Früherkennung, • rasche Verfügbarkeit innovativer Medikamente, • Etablierung von Trainingsprogrammen als Säule der Therapie, • atemtherapeutische Versorgung, • flächendeckende Rehabilitationsprogramme.

Medizinische und soziale Kosten

Frischer: „Störungen der Lungenfunktion können bei sehr jungen Kindern eine COPD begünstigen.“

Für Österreich fehlen derzeit Zahlen zu direkten und indirekten Kosten von COPD, internationale Daten müssen deshalb für Berechnungen herangezogen werden. Dr. Thomas Czypionka, Institut für Höhere Studien, Wien, stellt fest: „Die Vermeidung bzw. frühe Behandlung ist wesentlich, um medizinische und soziale Kosten wie auch den Verlust an Lebensqualität zu vermeiden. Ein Patient im COPD-Spätstadium verursacht rund 25-mal mehr Kosten und büßt die Hälfte seiner Lebensqualität ein gegenüber jenem im Frühstadium.“ Wichtig ist außerdem die Erhaltung der Arbeitsfähigkeit, vor allem im Hinblick darauf, dass COPD-Patienten immer jünger werden.

tomie der Atemwege erleiden können, die eine spätere COPD ebenfalls wahrscheinlich machen. „Diese Kinder sind typischerweise im Vorschulalter und leider unter monatelangem ‚feuchtem‘ Husten, der auf Antibiotika gut anspricht“, so Frischer. „Erfolgt keine rechtzeitige Therapie, so kann sich eine irreversible bronchiale Schädigung entwickeln. Dem Pädiater kommt also eine wichtige Rolle in der Prävention zu.“ Zeichen einer chronischen Bronchitis müssen beim Kind immer ernst genommen werden. Inhalative Noxen – vor allem das Passivrauchen – müssen gemieden und bakterielle Infektionen rechtzeitig behandelt werden.

Neue Initiative gegen COPD Ein gesellschaftliches Ziel muss die COPD-Prävention sein. Die Österreichische Lungenunion (ÖLU) hat im Rahmen der Initiative „Gemeinsam gegen COPD“ das Wissen in der Bevölkerung zur COPD erhoben. „Dabei zeigte sich, dass Wissen und Bewusstsein der Bedeutung von COPD nicht ausreichend sind und weitere Aufklärung dringend notwendig ist“, informiert ÖLU-Sprecher Otto Spranger. „Es gilt, die Eigenverantwortung der Patienten zu stärken und die Bereitschaft für erforderliche Maßnahmen wie Rauchstopp, körperliche Aktivität und kontinuierliche Medikation zu verbessern.“ y

COPD-Risiko bei Kindern

Rauchertelefon warnt vor COPD

Foto: B&K/NB

COPD wäre in den meisten Fällen vermeidbar, da der Hauptauslöser Zigarettenrauchen ist. Somit ist Rauchstopp die wichtigste Maßnahme zur Vorsorge und zur Therapie dieser chronischen, oft tödlich verlaufenden Erkrankung. Professionelle Hilfe bei der Umsetzung des Rauchstopps und der Aufrechterhaltung der Abstinenz ist wichtig. Das österreichweite Rauchertelefon bietet unter der Nummer 0810 810 013 (Mo. bis Fr. von 10 bis 18 Uhr) Unterstützung und Information bei der Planung, Umsetzung und Aufrechterhaltung der Rauchfreiheit. Auch ein Infofolder zum Thema COPD kann beim Rauchertelefon bestellt werden. Nähere Informationen: www.rauchertelefon.at

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Veranstaltungen der ÖGP und ÖLU im Rahmen des WeltCOPD-Tages, Wien, 19.11.12

Aus pädiatrischer Sicht ist die COPD im Kindesalter eine Rarität. Lungenerkrankungen sind hingegen häufig. „Bestimmte Risikofaktoren wie etwa ein Geburtsgewicht unter 2,5kg und die intrauterine Exposition durch Passivrauchen erhöhten die Wahrscheinlichkeit für chronische Atemwegsobstruktionen“, betont Univ.-Prof. Dr. Thomas Frischer, Klinische Abteilung für Pädiatrische Pulmologie, Allergologie und Endokrinologie, Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Wien. „Störung der Lungenfunktion sind bereits bei sehr jungen Kindern möglicherweise irreversibel und könnten die Entwicklung einer COPD im späteren Leben begünstigen.“ Durch die moderne, präzise Bildgebung haben sich Berichte gehäuft, dass manche Kinder durch bakterielle Infektionen der Atemwege diskrete Veränderungen der Ana-


Atemwegserkrankungen

Die Lunge in der kalten Jahreszeit Nicht nur die Herbst- und Wintermonate bringen eine Palette an Zusatzbelastungen für die Atemwege. Auch Komorbiditäten im Rahmen von COPD und Asthma bronchiale verlangen nach einer ganzheitlichen Betrachtung im Hinblick auf die dadurch erhöhte Mortalitätsrate sowie die entsprechenden Therapiemaßnahmen. Von Mag. Nicole Martinek Herbst und Winter bringen nicht nur ungemütliches Wetter und Kälte mit sich, sondern auch eine Reihe zusätzlicher Belastungen für die Atemwege – und zwar nicht nur für Patienten mit Asthma bronchiale oder COPD. „Niedrige Luftfeuchtigkeit in der kalten Jahreszeit kann Reizsymptome an den Schleimhäuten auslösen. Durch das Heizen und geschlossene Fenster sinkt im Winter die Luftfeuchtigkeit rasch auf 20 Prozent, dabei wären 50 bis 60 Prozent ideal“, informiert Prim. Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Popp, 11. Medizinische Abteilung mit Lungenkrankheiten und Langzeitbeatmung, Geriatriezentrum Am Wienerwald, Wien. Andererseits lauern in Innenräumen verschiedene Verunreinigungen, etwa durch Allergene wie Hausstaubmilben, Haustiere oder Latex-Partikel von Ficus benjamina, sowie unspezifische Auslöser wie Verbrennungsprodukte, unterschiedliche Haushaltsmittel sowie aktives und passives Rauchen. „Rauchen zwei Personen in einem Raum, so ist die Feinstaubbelastung um das 100-Fache höher als die Abgase eines Diesel-LKWs“, illustriert Popp. „Genannte Auslöser erhöhen die Anfälligkeit für Virusinfekte, die Wegbereiter für bakterielle Infekte darstellen.“ Inversionswetterlagen bringen in tiefer gelegenen Regionen – insbesondere in Beckenlangen – zusätzliche Belastungen mit industriell verursachten Luftschadstoffen mit sich. Bei nass-kaltem Wetter ist zudem die Anfälligkeit für Vireninfektionen generell erhöht. Erkältungskrankheiten werden durch die Austrocknung der Atemwege getriggert: „Eine ‚Unterkühlung‘ ist nicht die Ursache für die Erkrankung, sondern vielmehr das erste Anzeichen des Virusinfektes“, so Popp. „Präventiv sind die Influenza- und die Pneumokokkenimpfung zu empfehlen.“

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Foto: Pixelio/Petra Bork

Neue Einteilung bei COPD Internationale Lungenfachärzte haben die globalen Therapiestrategien bei COPD überarbeitet. „Durch ein effizienteres COPD-Management, bei dem die präventiven Maßnahmen besser ausgeschöpft werden, können viele Patienten gerettet und die Kosten ökonomisiert werden. Dafür ist eine Risikostratifizierung der Erkrankung erforderlich, die das Risiko der Patienten nach der Stabilität der Symptome und nach der Anzahl akuter Exazerbationen beurteilt“, erörtert OÄ Dr. Sylvia Hartl, 1. Interne Lungenabteilung, SMZ Baumgartner Höhe/Otto-Wagner-Spital, Wien, und Präsidentin der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie (ÖGP). Nach der neuen Einteilung werden Patienten anhand der Schwere ihrer Lungenfunktionseinschränkung, der Stabilität der Symptome und der Anzahl ihrer Exazer6/12 CC

bationen im letzten Jahr einem Risikograd (A, B, C, D) zugeordnet. „Klassifiziert man Patienten nach dieser Risikobeurteilung, zeigt sich schon bei früheren milden Stadien der COPD-Erkrankung bereits bei einem Drittel ein erhöhter Risikograd“, so Hartl. „Einerseits sind unbehandelte Patienten oder solche mit schlechter Compliance gefährdet, andererseits sind Komorbiditäten für erhöhte Symptome und Mortalität verantwortlich.“ Derzeit sind in Österreich bei Spitalseinweisung wegen einer Exazerbation immer noch 35 Prozent der COPD-Patienten aktuelle Raucher. „Hier muss man in der Therapie von schweren Mängeln sprechen“, betont Hartl. „Die ÖGP entwickelt zurzeit neue Empfehlungen für die Behandlung der COPD in Österreich.“ Außerdem wurde 2012 ein COPDRegister für an schwerer COPD erkrankte Patienten ins Leben gerufen. Die Datenbank mit anonymisierten Patientendaten erlaubt nicht nur eine Zusammenschau der Lungenfunktionswerte, sondern auch des Symptomenscores im Verlauf, wonach die Therapie angepasst werden kann. Die Dokumentation von COPD-Jahresverläufen soll die Compliance erhöhen. Der Nachteil ist, dass derartige Daten aktuell freiwillig erhoben werden müssen und das Gesundheitssystem Ärzte in der Dokumentation nicht unterstützt.

Evaluierung der Komorbiditäten Im Zusammenhang mit einer schweren COPD ist das respiratorische Lungenversagen die häufigste Todesursache. Bei Patienten mit einer milderen COPD ist die Mortalität primär durch Herz-Kreislauf-Probleme bedingt. „Durch das europäische COPD-Audit der ERS wurden vier Erkrankungen als die häufigsten Komorbiditäten der COPD identifiziert: Herzinfarkt, Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz und andere chronische Lungenerkrankungen“, erklärt Dr. Robab Breyer-Kohansal, Ludwig Boltzmann Institut für COPD und Pneumologische Epidemiologie Wien. COPD-Patienten leiden des Weiteren häufig unter Osteoporose, Lungenkrebs, aber auch Angst und Depression oder kognitiven Dysfunktionen. „Mit steigender Anzahl und Schwere der Komorbiditäten steigt die Mortalität“, so Breyer-Kohansal. „Auffallend ist, dass in Österreich deutlich mehr COPD-Patienten an Diabetes mellitus leiden als im EU-Durchschnitt.“ Das COPDAudit zeigt, wie wichtig die Evaluierung der Komorbiditäten durch den Arzt in der ganzheitlichen Betrachtung und Behandlung der COPD ist. Breyer-Kohansal abschließend: „Die Lungenfunktion ist nur die Spitze des Eisberges – wir müssen uns den ganzen COPD-Berg ansehen.“ y

„Asthma und COPD im Herbst“, 11. P-AIR Presseclub, Wien, 18.10.12

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COPD: Hartnäckiger Raucher mit wiederholten Infekten Nicht jeder Patient schafft eine Raucherentwöhnung. Eine Kasuistik zeigt, dass es mit entsprechender Therapie gelingen kann, auch Raucher mit COPD zu stabilisieren und das Exazerbationsrisiko zu minimieren. Eine Falldarstellung von Dr. Othmar Ablinger, niedergelassener Facharzt für Pneumologie in Thalheim bei Wels

Wegen des fieberhaften Infektes wurde eine umfangreiche körperliche Untersuchung veranlasst, es fanden sich radiologisch und im Labor jedoch keine Anzeichen für eine Pneumonie. Eine antibiotische Therapie wurde daher nicht veranlasst. Der Lungenfunktionstest ergab einen FEV1 von 57,8 Prozent des Sollwertes (mit 2,34 Litern), klinisch zeigte sich eine moderate Belastungsdyspnoe bei klarem Sputum, sodass die Diagnose COPD im Stadium II nach GOLD gestellt wurde. Aus der ECLIPSE-Studie (Vestbo et al., N Engl J Med 2011; siehe auch Grafik) ist be-

ECLIPSE: Veränderung des FEV1 nach GOLD-Stadien

Post-Bronchodilatator Abfall (ml/Jahr)

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GOLD-Stadium II

GOLD-Stadium III

GOLD-Stadium IV

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Quelle: Adaptiert nach Vestbo et al.; N Engl J Med, 2011

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In einem ersten Schritt wurde dem Patienten eine Raucherentwöhnung nahegelegt. Trotz Teilnahme an entsprechenden Beratungen und dem Einsatz von Nikotinersatztherapie und anderen medikamentösen Maßnahmen gelang es dem Patienten jedoch nicht, das Rauchen aufzugeben. Allerdings konnte er seinen Lebensstil durch vermehrte sportliche Verbesserung etwas verbessern. Zur Therapie der COPD wurde dem Patienten eine Basistherapie mit Tiotropium 18µg verordnet, in Kombination mit einem lang wirksamen Betaagonisten und einem inhalativen Kortikosteroid: Dafür wurde die Fixkombination Salmeterol 50µg/Fluticason 500µg DPI gewählt. Zudem wurde dem Patienten ein Kuraufenthalt in einer pulmologischen Einrichtung bewilligt, den er auch wahrgenommen hat.

Regelmäßiges Monitoring

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Therapeutische Maßnahmen

Die regelmäßigen Kontrollen nach drei und sechs Monaten zeigten eine Besserung der moderaten Belastungsdyspnoe sowie eine Stabilisierung der Lungenfunktion bei etwa 60 Prozent des FEV1-Wertes. Auch im Winter wurde bei den regelmäßig durchgeführten Kontrollen keine Verschlechterung der Lungenfunktion beobachtet. Unter der Medikation kam es zu keinen weiteren fieberhaften Infekten, die klinisch als moderate Exazerbationen einer COPD einzustufen waren. l CC 6/12

Fachkurzinformation siehe Seite 26

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COPD im GOLD-Stadium II

kannt, dass die durchschnittliche Veränderung der Lungenfunktion im COPD-Stadium II nach GOLD am höchsten ist, sodass bereits in diesem Stadium eine intensivierte Therapie indiziert ist.

AT/SFC/0062/12

Anamnestisch fällt ein langjähriger Nikotinabusus auf – Herr M. raucht seit seinem 16. Lebensjahr mindestens zehn Zigaretten, teilweise aber auch bis zu 30 Zigaretten pro Tag. Weitere Risikofaktoren wie etwa eine erhöhte berufliche Staubexposition liegen nicht vor. Herr M. ist in einem guten Allgemeinzustand, der Body Mass Index beträgt 25m / kg. Kardiologische Vorerkrankungen oder Allergien sind keine bekannt. Herr M. gibt allerdings an, dass er vor Jahren schon bei seinem praktischen Arzt wegen Kurzatmigkeit im Rahmen des Tennisspielens vorstellig wurde. Dieser hatte ihm ein inhalatives Kortikosteroid verschrieben, das der Patient jedoch nur unregelmäßig an-

wandte. Darüber hinaus berichtet der Patient von häufigen fieberhaften Infekten, die jedoch niemals einen schweren Verlauf nahmen.

Foto: Privat

Langjähriger Nikotinabusus

Ablinger: „Unter der Medikation kam es zu keinen weiteren fieberhaften Infekten, die klinisch als moderate Exazerbationen einzustufen waren.“

ENTGELTLICHE EINSCHALTUNG

y Herr M. wurde 1959 in Oberösterreich geboren und ist als Beamter tätig. Er wurde erstmals im Februar 2010 in meiner Ordination vorstellig, weil er im Rahmen eines seit einer Woche bestehenden fieberhaften Infektes eine zunehmende Kurzatmigkeit verspürte.


COPD

Auf dem Weg zu einer verbesserten Bronchodilatation Bronchodilatatoren sind erste Wahl in der Dauertherapie der COPD. Mit Olodaterol befindet sich eine neue, vielversprechende Substanz gegenwärtig in Phase-III-Studien. Untersucht wird vor allem die Kombination mit dem Anticholinergikum Tiotropium. Von Reno Barth y Lang wirksame Bronchodilatatoren gelten als Mittel der ersten Wahl für die Dauertherapie der COPD. Dazu stehen das Anticholinergikum Tiotropium – einmal täglich verabreicht – und/oder die von den Krankenkassen erstatteten Beta-2-Sympathomimetika Formoterol und Salmeterol – jeweils zweimal täglich angewendet – zur Verfügung. Die UPLIFT-Studie hat gezeigt, dass bei COPD-Patienten, die mit Tiotropium behandelt wurden, eine bis zu vier Jahre anhaltende Verbesserung der Lungenfunktion erreicht und im Frühstadium der Erkrankung der Lungenfunktionsverlust beeinflusst werden konnte. Auch die Lebensqualität war unter Tiotropium über den gesamten Zeitraum der Studie besser. 1

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Olodaterol. Die Charakteristika dieser vielversprechenden Substanz sind hohe Beta2-Selektivität, rascher Wirkeintritt und eine über 24 Stunden anhaltende Wirkdauer. Untersucht wird der Einsatz von Olodaterol sowohl in der Monosubstanz als auch in einer Fixkombination mit dem lang wirksamen Anticholinergikum Tiotropium zur Dauertherapie der COPD, wie Dr. François Maltais, Centre de Pneumologie, Hôpital Laval, Québec, Kanada, unterstrich.

Benefit Kombination Im Rahmen des diesjährigen ERS-Kongresses wurde eine randomisierte, doppelblinde Cross-over-Studie präsentiert, die in vier Perioden angelegt war. Die Daten belegen für die Therapie mit der Fixkombination eine signifikant ausgeprägtere Verbesserung der Lungenfunktion (gemessen als FEV1) über 24 Stunden als für Olodaterol alleine. Dies traf für alle untersuchten Dosierungen zu (Tiotropium 1,25μg, 2,5μg 2

der Lungenfunktion*

ENTGELTLICHE EINSCHALTUNG

Lungenfunktion (FEV1 in Liter)

Neue Bronchodilatatoren sind in Entwicklung. Denn durch die Kombination von zwei Substanzklassen mit unterschiedlichem Wirkmechanismus (anticholinerg und beta-2-adrenerg) kann die Verbesserung der Lungenfunktion opVerbesserung timiert werden. Dazu erklärte Prof. Dr. Mario Cazzola, Pulmologe an 1,70 der Università di Roma, Italien, im Rahmen des ERS-Jahreskongresses 1,65 2012 in Wien: „Da sich die Compliance der Patienten verschlechtert, 1,60 je häufiger ein Medikament verab1,55 reicht werden muss, besteht ein dringender medizinischer Bedarf 1,50 an einer Therapie, die nur einmal 1,45 pro Tag appliziert werden muss.“ Entsprechend intensiv wird an der 1,40 Entwicklung neuer Beta-2-Sympathomimetika geforscht, die eine 1,35 längere Wirkdauer als die etablier1,30 ten Substanzen Formoterol und Salmeterol aufweisen. 1,25

Neu und vielversprechend Eines der gegenwärtig in klinischen Studien befindliche lang wirksame Beta-2-Sympathomimetikum ist 6/12 CC

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und 5μg sowie Olodaterol 5μg und 10μg) (siehe Grafik). Auch in dieser Studie wurde der Respimat® Soft Inhaler eingesetzt. Nach vierwöchigem Behandlungszeitraum zeigte sich unter der Kombinationstherapie eine Verbesserung der Lungenfunktion gegenüber Baseline von bis zu 342mL während der ersten sechs Stunden (FEV1 AUC0–6) und bis zu 166mL am Ende des Dosisintervalls (Trough FEV1). Der Unterschied der Kombinations- zur Monotherapie betrug bis zu 144mL (FEV1 AUC0–6) bzw. 83mL (Trough FEV1). Die Wirkung von Tiotropium war dosisabhängig. Alle geprüften Dosen zeichneten sich durch gute Verträglichkeit aus. Auf Basis dieser Daten wurden die Kombinationen von 2,5 und 5μg Tiotropium mit 5μg Olodaterol für die Phase-III-Studien gewählt.

TOviTO-Programm Im Rahmen des klinischen Phase-III-Studienprogramms TOviTO, eines der größten jemals in der Indikation COPD durchgeführten klinischen Studienprogramme mit mehr als 5.000 eingeschlossenen Patienten, wird derzeit in mehreren Einzelstudien die Wirksamkeit der täglichen Einmalgabe der Fixkombination Olodaterol und Tiotropium in 40 verschiedenen Ländern überprüft. Die ersten bereits vorliegenden Daten lassen vielversprechende Endergebnisse vermuten. l

n Olodaterol 5μg + Tiotropium 5μg n Olodaterol 5μg + Tiotropium 2,5μg n Olodaterol 5μg + Tiotropium 1,25μg n Olodaterol 5μg

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Zeit in Relation zur Dosis (Stunden) *Dosisabhängiger FEV1 -Response pre-dose und über sechs Stunden post-dose

am Tag 29 der Behandlung Quelle: Albers et al., ERS-Congress 2012, Abstract P2882

Referenzen: 1 Tashkin et al., N Engl J Med 2008; 359:1543–1554 2 Aalbers et al., ERS-Congress 2012, Abstract P2882 „Combination bronchodilators: the preferred treatment for COPD?“, Symposium der Fa. Boehringer im Rahmen des Jahreskongresses der European Respiratory Society (ERS), Wien, 2.9.12

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Budesonid/Formoterol (Symbicort ) ®

News vom ERS-Kongress Auf der langen Liste der medizinischen Großkongresse 2012 fand vom 1. bis 5. September die Jahrestagung der European Respiratory Society (ERS) in Wien statt. Zahlreiche Vorträge, Ausstellungen, Diskussionsrunden und Poster-Sessions luden ein, sich über spannende und innovative Entwicklungen in Bezug auf Diagnostik, Management sowie Therapieoptionen zu informieren, sodass alle Besucher wieder einen sehr interessanten und aufschlussreichen Fachkongress zum Thema Pneumologie erleben konnten. Von Dr. Milos Petrovic

Management der COPD Beim diesjährigen ERS-Kongress konnten Lisspers et al. (Abstract 4339: COPD in primary care in Sweden – An 11 years epidemiological register study) in einer retrospektiven Datenbankanalyse aus Schweden mit

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Exazerbationsrate senken Alle COPD-Studien mit den auf dem Markt befindlichen Kombinationspräparaten resultierten in einer signifikanten Senkung der Exazerbationsrate unter einer Therapie mit ICS/LABA. Am diesjährigen Kongress konnte erstmals dargestellt werden, welche COPD-Patienten von dieser Therapie am meisten profitieren: Calverey et al. konnten in einer gepoolten Datenanalyse von drei randomisierten doppelblinden, plazebokontrollierten, multizentrischen Studien an 1.583 Patienten aufzeigen, dass eine Kombination von Budesonid/Formoterol die Zeit

bis zum Auftreten einer Exazerbation bei Patienten mit einer moderaten bis schweren COPD verzögert. Die Risikosenkung für das Neuauftreten von Exazerbationen ist für Patienten mit COPD im Stadium II mit 57 Prozent am höchsten (HR=0,43), gefolgt von 55 Prozent für Patienten mit COPD im Stadium III (HR=45), während die Patienten, welche an einer sehr schweren COPD leiden, mit 42 Prozent am wenigsten profitieren (Differential dropout may affect exacerbation risk estimates differently in moderate-to-very severe COPD. Calverey et al., Abstract P2877) (siehe Abbildungen 1a und 1b).

Pneumonierisiko Sowohl in der INSPIRE-Studie (Tiotropium versus Fixkombination von Salmeterol und Fluticason) als auch in der TORCH-Studie (Fixkombination von Salmeterol und Fluticason versus Plazebo) fiel unter ICS-haltigen Therapien mit Fluticason bei COPDPatienten eine erhöhte Inzidenz von Pneumonien auf. Man ging damals davon aus, dass es sich nicht um eine substanzspezifische Nebenwirkung, sondern vielmehr um einen Klasseneffekt handeln dürfte. Die Wirkmechanismen blieben unklar, es wurde jedoch angenommen, dass die immunmodulatorische Wirkung der Kortikosteroide eine zentrale Rolle spielt. Bereits im Jahr 2009 konnten Sin et al. in einer Metaanalyse an 7.042 Patienten aufzeigen, dass bei COPD-Patienten, die inhalierbares Budesonid erhalten hatten, das Pneumonierisiko nicht höher war (Budesonide and the risk of pneumonia: A meta-analysis of individual patient data. Sin et al., Lancet 2009; Aug 29; 374:712). Im Vortrag von Prof. Dr. Dirkje Postma, University Medical Center, Groningen, Niederlande („How might inhaled corticosteroids CC 6/12

ID 3772 10/12

über 21.000 COPD-Patienten im Zeitraum von 1999 bis 2009 einen positiven Trend im Management von COPD-Patienten aufzeigen. Der Anteil an Patienten mit Diagnosestellung COPD beim Hausarzt ist in diesem Vergleichszeitraum von 59 auf 81 Prozent gestiegen. Das durchschnittliche Alter der Patienten, bei denen COPD diagnostiziert wurde, konnte im Laufe des elfjährigen Beobachtungszeitraums um sieben Jahre reduziert werden (von 73 auf 66 Jahre). Der Anteil an Patienten, welche mit einer Kombinationstherapie aus inhalativem Kortikosteroid (ICS) und lang wirksamen Betaagonisten (LABA) bzw. mit Tiotropium behandelt wurden, stieg, während die Exazerbationsrate von drei pro Patient pro Jahr auf 1,3 pro Patient pro Jahr gesenkt werden konnte. Die Lebenserwartung der COPD-Patienten im Vergleich zur schwedischen Normalbevölkerung war um 8,3 Jahre kürzer. Das Management von COPD hat sich somit in den letzten zehn Jahren deutlich verbessert: COPD-Patienten werden immer besser im Primary-Care-Sektor betreut, die Diagnose wird früher gestellt, und dank besseren Behandlungsmöglichkeiten konnte die Exazerbationshäufigkeit gesenkt werden.

ENTGELTLICHE EINSCHALTUNG

y Im Vordergrund stand die chronisch obstruktive Lungenerkrankung COPD, an welcher weltweit zirka 600 Millionen Menschen leiden. Die Therapiestandards für COPD haben in den letzten Jahren wichtige Neuerungen erfahren, die sich in den internationalen Leitlinien niederschlagen. So wird unter anderem der Symptombehandlung und der Risikoreduktion ein höherer Stellenwert als bisher beigemessen. Wurden die Stadien der COPD bisher nur auf Basis der Lungenfunktion ermittelt, werden nun erstmals Symptome und Risikoklassifizierung mitberücksichtigt und tragen so zur Phänotypisierung der Erkrankung bei. Die vorliegenden Daten der BOLD-Studie aus den Jahren 2004 und 2005 haben deutlich gezeigt, dass die Prävalenz der COPD höher ist, als vielfach angenommen wurde. So konnte im Land Salzburg bei über einem Viertel der zufällig ausgewählten über 40-Jährigen eine COPD nachgewiesen werden (Die Prävalenz der COPD in Österreich – die erwartete Entwicklung bis 2020. Firlei et al., Wien Klin Wochenschr 2007; 119: 513–518). Nur bei 5,6 Prozent der Studienteilnehmer war die Erkrankung bereits diagnostiziert. Es wird prognostiziert, dass die Mortalität durch COPD fortschreitet und dass sie 2020 die dritthäufigste Todesursache weltweit sein wird. All dem können und müssen eine wirksame Prävention, eine Reduktion der Dunkelziffer, eine frühzeitige Diagnose mit rechtzeitiger Interventionsmöglichkeit und eine effiziente Raucherentwöhnung entgegenhalten.


Exazerbationswahrscheinlichkeit bei moderater COPD: Budesonid/Formoterol vs. Plazebo

Abbildung 1a

Exazerbationswahrscheinlichkeit

0,30 0,25

n Budesonid/Formoterol n Plazebo

0,20 0,15 0,10 0,05

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Zeitdauer ab Randomisierung (Tage) Quelle: Calverey et al., ERS-Kongress 2012, Abstract P2877

Abbildung 1b

Exazerbationswahrscheinlichkeit bei sehr schwerer COPD: Budesonid/Formoterol vs. Plazebo 0,30

Exazerbationswahrscheinlichkeit

increase pneumonia risk in COPD?“) konnte die Annahme des Klasseneffekts widerlegt werden. Die unterschiedlichen pharmakokinetischen (hoher First-Pass-Effekt, kurze Halbwertszeit) sowie pharmakodynamischen Eigenschaften (niedrigere Lipophilie, geringes Verteilungsvolumen) von Budesonid gegenüber Fluticason führen dazu, dass die systemische Wirkung gering und die Verträglichkeit dadurch besser ist. Daher ist Budesonid auch das einzige ICS mit FDA-Empfehlung Klasse B in der Schwangerschaft (Empfehlung für alle anderen ICS: Klasse C). Eine Bestätigung des Wirksamkeitsprofils sowie des geringeren Risikos für das Auftreten einer Pneumonie bei Patienten, welche mit der Kombination Budesonid/Formoterol versus Fluticason/Salmeterol behandelt wurden, lieferte die Vergleichsanalyse zu jeweils 2.734 Patienten der bereits erwähnten schwedischen Datenbankanalyse, welche von Janson et al. präsentiert wurde (Pneumonia in COPD patients treated with fixed ICS/LABA combinations. Abstract P2897) (siehe Abbildung 2). Die Befürchtungen, dass Asthmapatienten, die ICS einnehmen, ein ebenfalls erhöhtes Pneumonierisiko haben könnten, wurde von Prof. Dr. Paul O’Byrne, McMaster University, Ontario, Kanada, widerlegt. In seinem Kongressvortrag „Effects of inhaled Corticosteroid Treatment on pneumonia risk in Asthma“, angelehnt an die PosthocAnalyse mehrerer Studien zum Einsatz des ICS Budesonid bei Asthmapatienten (26 Studien, n=9.067 für Budesonid, n=5.926 für Plazebo; Risks of pneumonia in patients with asthma taking inhaled corticosteroids. Am J Respir Crit Care Med 2011; Mar 1,183: 589), konnte kein höheres Pneumonierisiko als unerwünschtes Ereignis oder als schweres unerwünschtes Ereignis unter Einnahme von Budesonid bei Asthmapatienten aufgezeigt werden.

0,25

n Budesonid/Formoterol n Plazebo

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Zeitdauer ab Randomisierung (Tage) Quelle: Calverey et al., ERS-Kongress 2012, Abstract P2877

Zusammenfassung Diese Ergebnisse liefern weitere Evidenz für die klinische Wirksamkeit von Kombinationspräparaten, insbesondere auch in Verbindung mit den neuen Ergebnissen, die beim ERS-Kongress vorgestellt wurden. Die Ergebnisse belegen, dass die Langzeittherapie sicher und im Allgemeinen gut verträglich ist. Insgesamt hat der diesjährige ERS-Kongress Akzente in Praxis, Klinik und Wissenschaft gesetzt, von dem jeder Teilnehmer im klinischen Alltag profitieren kann. l Dr. Milos Petrovic Facharzt für Lungenkrankheiten Abteilung für Lungen- und Atemwegserkrankungen, Krankenhaus Hietzing, Wien Karl Landsteiner Institut für klinische und experimentelle Pneumologie 6/12 CC

Pneumonie-bezogene Ereignisse bei COPD-Patienten: Budesonid/Formoterol vs. Fluticason/Salmeterol n Budesonid/Formoterol n Fluticason/Salmeterol * p<0,01 vs. Fluticason/Salmeterol

Rate Ratio (95% CI)

6,4*

Pneumoniediagnose

1,73 (1,57, 1,90)

11

4,3*

Pneumoniehospitalisierung

1,74 (1,56, 1,94)

7,4 0

2

4

6

Abbildung 2

8

10

12

Ereignisse pro 100 Patientenjahre Quelle: Janson et al., ERS-Kongress 2012, Abstract P2897

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pneumo | literatur HIV/Aids

Neues antivirales Peptid entwickelt Mit der medikamentösen Kombinationstherapie aus mindestens drei antiretroviralen Wirkstoffen kann der Ausbruch von Aids weitgehend hinausgezögert werden. Es ist jedoch nicht möglich, das HI-Virus aus dem Körper zu eliminieren. Die eingesetzten Wirkstoffe verhindern lediglich die Vermehrung des Virus durch unterschiedliche Mechanismen, indem etwa der Eintritt des Virus in die Wirtszelle gehemmt oder die Vermehrung der Viren innerhalb einer infizierten Zelle inhibiert wird. Einer dieser Hemmstoffe agiert als Fusionsinhibitor. Dabei handelt es sich um sogenannte C-Peptide, die das Eindringen des HI-Virus in die Immunzellen verhindern, indem sie das Verschmelzen der Virushülle mit der Zellmembran blockieren. 2003 wurde der erste Fusionsinhibitor, Enfuvirtid, auf den Markt gebracht, allerdings ist dieser heute kaum im Einsatz, da starke Lokalirritationen auf der Haut sowie Resistenzen bereits nach acht Wochen auftreten. Virologen der Medizinischen Universität Innsbruck ist nun eine Weiterentwicklung dieses Mechanismus im Labor gelungen.

Methoden. Ausgehend von der Struktur bekannter C-Peptide (C-terminale Heptad Repeat-2-Region des HIV-1-gp41-Hüll-Glykoproteins) wurde ein neuer Fusionsinhibitor entwickelt. Im Vorfeld wurde eine gentherapeutische Methode etabliert mit dem Ziel, des direkten Eingreifens in die In-vivo-Produktion der C-Peptide aus genetisch modifizierten Wirtszellen. Dabei zeigte sich, dass T-Zellen mit Membran-verankerten oder sezernierenden C-Peptiden vor einer HI-Virusinfektion geschützt sind. Eine unerwünschte Immunantwort gegen ein solches antivirales Peptid kann die klinische Effizienz signifikant beeinträchtigen. Um dieses Problem zu beseitigen, wurden neue C-Peptide (V2o) mit stark reduzierter immunogener Aktivität und exzellenter antiviraler Wirkung hergestellt. V2o basiert auf dem chimären C-Peptid C46-EHO, das sich vom HR2-Regionen des HIV-2(EHO) und HIV1(HxB2) ableitet und eine breite Aktivität gegen HIV und SIV aufweist. Ergebnisse. Durch den Austausch aller immunogenen Bereiche wird das neue antivi-

rale Peptid einerseits nicht mehr vom Immunsystem der Patienten als fremd erkannt. Andererseits ist es nach wie vor hoch wirksam. Auch Viren, die bereits gegen Enfuvirtid resistent sind, bleiben für das neue Peptid empfänglich, und Resistenzen entstehen nicht so leicht. Außerdem ist eine Erweiterung des Wirkungsbereichs gelungen. Im Gegensatz zu Enfuvirtid ist das modifizierte Peptid auch gegen HIV-2 – eine vor allem in Afrika häufig auftretende Variante – effektiv einsetzbar. Fazit. V2o ist ein idealer Kandidat vor allem für die neue therapeutische Herangehensweise, die direkt in die Produktion antiviraler C-Peptide eingreift. Der nächste Optimierungsschritt liegt in der Erhöhung der Halbwertszeit des Peptids, das heißt einer verlängerten Wirkungszeit.

Brauer F et al.: A rationally engineered anti-HIV peptide fusion inhibitor with greatly reduced immunogenicity; Antimicrob Agents Chemother 2012 Nov 12 [Epub ahead of print]

Tuberkulose

Gestreutes Röntgenlicht Schwere Lungenerkrankungen sind im Frühstadium schwierig zu diagnostizieren, denn in normalen Röntgenaufnahmen sind die feinen Unterschiede im Gewebe kaum sichtbar. Forscher der Technischen Universität München haben eine Röntgentechnik entwickelt, die dies nun ermöglicht. Zusätzlich zu normalen Röntgenaufnahmen analysierten sie auch die vom Gewebe gestreute Strahlung. Aus diesen Daten wurden detaillierte Bilder der untersuchten Mäuselungen errechnet, in denen nicht nur zu sehen ist, ob eine Erkrankung vorliegt, sondern welche Stellen der Lunge wie stark betroffen sind. Für die Untersuchung wurde eine kompakte Synchrotron-Strahlungsquelle genutzt. Nun arbeiten die Forscher daran, die Methode praxistauglich zu machen. In den nächsten Jahren sollen neue, lasergetriebene Röntgenquellen entwickelt werden. Schleede S et al.: Emphysema diagnosis using Xray dark-field imaging at a laser-driven compact synchrotron light source; PNAS 2012; 30; 109(44): 17880–5

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Tricks der Tuberkulosebakterien Tuberkulosebakterien können über viele Jahre im Körper persistieren, weil sie von den Fresszellen des Immunsystems zwar eingeschlossen, aber nicht immer abgetötet werden können. Eine wichtige Rolle spielt dabei ein spezifischens Protein, das von den Bakterien freigesetzt wird, um deren Überleben in Makrophagen zu sichern. Bei dem untersuchten Protein handelt es sich um die Protein-Tyrosin-Phosphatase A (MptpA), die drei flexible Molekülregionen für die Bildung einer Art Bindungstasche besitzt. Dockt ein Bindungspartner an eine dieser Regionen an, ändern sie ihre Orientierung und gehen von einer offenen in eine geschlossene Konformation über – ähnlich einem Rucksack, den man zuschnürt und schließt. Um das Protein durch einen Wirkstoff gezielt ausschalten zu können, müsste dieser so entworfen sein, dass er optimal in die Bindungstasche passt und mit ihr eine starke Bindung eingeht. Eine Manipulation der Makrophagen durch MptpA wäre dann nicht mehr möglich, und das Tuberkulosebakterium würde verdaut werden.

Bisher waren nur Strukturdaten von MptpA in gebundenem Zustand bekannt, was für ein computergestütztes Wirkstoffdesign irreführend war, weil die Bindungstasche dann viel enger erscheint. Deshalb wurde das ungebundene Protein mittels NMRSpektroskopie in wässriger Lösung untersucht und das MptpA zusätzlich mit nicht radioaktiven Isotopen markiert. Aus den Experimenten konnte durch aufwändige Rechnungen nicht nur die Struktur des ungebundenen Proteins, sondern auch seine Dynamik aufgeklärt werden. Tatsächlich hat der „Rucksack“ eine größere Öffnung als bisher angenommen. Somit ist mehr Platz für das Wirkstoffdesign, und es können Moleküle entworfen werden, die MptpA gezielt blockieren können.

Stehle T et al.: The Apo-structure of the Low Molecular Weight Protein-tyrosine Phosphatase A (MptpA) from Mycobacterium tuberculosis Allows for Better Targetspecific Drug Development; J Biol Chem 2012; 287(41): 34569–34582

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Rauchverhalten

Aufhören bringt Frauen Lebensjahre Zur ersten Generation, die im Erwachsenen- rinnen waren und vor dem 55. Lebensjahr cherinnen. Die Gesamtmortalität lag im Unalter viel und häufig rauchte, zählen jene das Rauchen aufgegeben hatten, wurden tersuchungszeitraum bei sechs Prozent und Frauen, die um 1940 geboren wurden. In der nach dem Alter, in dem der Rauchstopp rund 65 Jahren. Fand der Rauchstopp vor vorliegenden Studie der Universität Oxford stattfand, kategorisiert. dem 40. Lebensjahr statt, so lebten die gingen die Forscher der Frage nach, welche Nach Ausschluss von 100.000 Frauen mit Frauen um neun Jahre länger, bei einem Auswirkungen in dieser Altersgruppe ein Vorerkrankungen verblieben 1,2 Millionen Rauchstopp vor dem 35. Lebensjahr waren Frauen in der Studie, die durchschnittlich 55 es zehn Jahre länger im Vergleich zu Frauen, Rauchstopp auf die Gesundheit hat. In der prospektiven Studie wurden 1,3 Mil- Jahre alt waren (IQR 52–60) und um die weiter rauchten. lionen britischen Frauen in den Jahren das Jahr 1943 geboren wurden (IQR 1938– Im Vergleich zu Nichtraucherinnen war bei 1996 bis 2001 evaluiert und drei bis acht 1946). Zu Studienbeginn waren 20 Prozent Raucherinnen die Wahrscheinlichkeit, vor Jahre später nachuntersucht. Alle teilneh- der Frauen aktive Raucherinnen, 28 Prozent dem 80 Lebensjahr zu versterben, verdreiExraucherinnen und 52 Prozent menden Frauen wurden außerdem bis Anfacht Cutterguide: N/A Printing Process: Offset Size: 100Nichtraux 100 mm Pages: 1 Colors: C M Y K (4(53 Colors)vs. 22 Prozent). Im Durchschnitt GD: RD 17210 Native File: Indesign CS5 Windows Generated in: Acrobat Distiller 9.0 fang 2001 über das nationale Sterberegister leben rauchende Frauen um elf Jahre kürzer nachverfolgt (im Durchschnitt zwölf Frauals Frauen, die nie geraucht hatten. enjahre). Die Teilnehmerinnen wurden bei Studieneintritt nach ihrem aktuellen Rauchverhalten sowie der ZigarettenPirie K et al.: The 21st century hazards of smoking anzahl pro Tag befragt. Jene, die soand benefits of stopping: a prospective study of wohl bei Studieneintritt als auch one million women in the UK; Lancet 2012; nach drei Jahren Ex-Rauchedoi:10.1016/S0140–6736(12)61720–6

Eine Reihe von allergischen Reaktionen könnte durch künstliche Moleküle, die den Auslöser hemmen, behoben werden. Allerdings sind therapeutische Antikörper, die IgE spezifisch erkennen und dessen Bindung an den Rezeptor verhindern, für eine erfolgeiche Therapie in großen Mengen notwendig und FKI siehe Seite 26 werden aus Kostengründen nur bei Patienten mit schwerem chronischem Asthma bronchiale eingesetzt. Als Alternative zu Antikörpern erschuf eine Forschergruppe der Universität Zürich eine neue Art von Bindungsmolekülen, die auf einer gänzlich anderen Grundstruktur basieren. Um ein spezifisches Bindungsmolekül gegen IgE zu finden, nutzten die Forscher C-SEE-2012-1227_100mm_D2.indd 1 technisierte Proteininhibitoren, sogenannte „DARPins“, die die molekularen Eigenschaften von Antikörpern übertrteffen. Beschrieben wird ein neuer Mechanismus eines anti-IgE-DARPins: Neben der Fähigkeit, die Bindung von IgE an seinen Rezeptor zu verhindern, verursacht DARPin das Ablösen von bereits an den Rezeptor gebundenem IgE. Dies geschieht durch einen Mechanismus, der die Trennung der zwei Moleküle beschleunigt. Dieser neue Mechanismus bietet die Möglichkeit, IgE von Zellen loszulösen. Damit könnten in Zukunft allergische Reaktionen verhindert werden, so die Autoren. AT/SFC/0056/12

Kim B et al.: Accelerated disassembly of IgE-receptor complexes by a disruptive macromolecular inhibitor; Nature 2012; doi:10.1038/nature11546

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et al. Ne wE ngl J Med. 2 007.

®

Immunabwehr

Schutz vor Pneumonie

Im Rahmen einer Pneumokokken-Pneumonie werden zentrale Zellen der Lunge, die Alveolarmakrophagen, über den Mechanismus der Apoptose aus der Lunge entfernt. Welche BedeuCa ; 5 00 tung dieser Prozess für den weiteren x. 2 a r o h Krankheitsverlauf hat, war bisher unklar. T al. o et In dieser Mäuse-Studie der Medizinischen *Vestb Hochschule Hannover wurde die Rolle von neutrophilen Granulozyten im Rahmen einer durch Streptococcus pneumoniae hervorgerufenen Pneumonie untersucht. Neutrophile Granulozyten lassen Alveolarmakrophagen, die bereits Krankheitserreger aufgenommen haben, rasch und gezielt absterben, bevor diese 6/4/2012 aus der3:17:57 Lunge entfernt werden. Dadurch wird eine überschießende Entzündungsantwort der Lunge auf die bakterielle Infektion verhindert. Hierfür nutzen die Granulozyten ein Zytokin, das zur TNF-Superfamilie gehört. Diese neu entdeckte Interaktion von neutrophilen Granulozyten mit Alveolarmakrophagen verbessert das Überleben von Mäusen mit schwerer Pneumonie. Auch immunsupprimierte Mäuse, die keine neutrophilen Alveolarmakrophagen besitzen, können durch therapeutische Gabe eines Antikörpers, der Zytokin-Effekte imitiert, vor einer tödlichen Lungenentzündung geschützt werden. lve rle y

anti-IgE DARPins

SERETID E®

Allergie

ig* frist ng la

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Steinwede K et al.: TNF-related apoptosis-inducing ligand (TRAIL) exerts therapeutic efficacy for the treatment of pneumococcal pneumonia in mice; J Exp Med 2012; 209(11): 1937–1952

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produkte & aktionen Daxas (Roflumilast) ®

Exazerbationen durch gezielte Bekämpfung der COPD-spezifischen Entzündung vermeiden

Champix (Vareniclin)

CHA-045-12/1/14.09.2012

®

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kante Senkung der Rate an spitalspflichtigen Exazerbationen durch Roflumilast 500µg täglich, auch die Lungenfunktion besserte sich signifikant. Diese positiven Effekte traten additiv zur bestehenden Basistherapie mit Bronchodilatatoren aller Art auf (Tioptropium, Salmeterol etc.). Auch Hinweise auf additive Effekte mit ICS (inhalativen Corticosteroiden) gibt es, die in der derzeit laufenden REACT-Studie bestätigt werden sollen. Von dieser neuen antientzündlichen Therapieoption profitieren speziell COPD-Patienten mit GOLD-Stadium 3/4 (C/D) mit Symptomen einer chronischen Bronchitis und häufigen Exazerbationen in der Anamnese („frequent exacerbators“). Nähere Informationen und Referenzen: Takeda Pharma Ges.m.b.H., Astrid Strohmeyer, Tel.: 01/524 40 64-306, E-Mail: astrid.strohmeyer@ takeda.com, www.takeda.at

COPD Assessment Test (CAT™)

Effektiver Rauchstopp

Symptom-Verlaufskontrolle

Vareniclin ist ein partieller Agonist am α4β2-nACh-Rezeptor und wurde spezifisch zur Unterstützung des Rauchstopps entwickelt. Seit 2006 ist die Substanz unter dem Namen Champix® zur Raucherentwöhnung bei Erwachsenen zugelassen. Ein umfangreiches Studienprogramm hat die Wirksamkeit und Verträglichkeit der Substanz belegt. Nun stehen aktuelle Daten aus Deutschland zur Verfügung: In einer großen Beobachtungsstudie1 konnte bestätigt werden, dass Vareniclin auch unter „Alltags“-Bedingungen die Raucherentwöhnung effektiv unterstützt. In die Studie flossen prospektive Daten aus 459 allgemeinmedizinischen Praxen ein, in denen insgesamt 1.177 Patienten im Rahmen der Raucherentwöhnung mit Champix® behandelt wurden. Die Patienten hatten im Durchschnitt zirka 27 Jahre lang geraucht, zuletzt durchschnittlich 22 Zigaretten am Tag. 66,7 Prozent der Patienten hatten Komorbiditäten, am häufigsten COPD oder Hypertonie. Die Patienten hatten im Durchschnitt bereits drei bis vier Versuche, das Rauchen aufzugeben, hinter sich. Dabei waren am häufigsten „kalter Entzug“, Nikotinpflaster oder Nikotinkaugummi verwendet worden. Primärer Endpunkt der Studie war die SiebenTages-Abstinenz in der letzten Therapiewoche. 71,1 Prozent der teilnehmenden Patienten waren in diesem Zeitraum abstinent („kein einziger Zug“). Die Abstinenz wurde verbal vom Patienten (Nicotine Use Inventory: zwei Fragen) abgefragt. Bezieht man nur die 711 Patienten ein, die Champix® durchgehend (>80 Prozent Compliance) über die vorgesehenen zwölf Wochen eingenommen hatten und bis zum Ende in der Studie verblieben waren, so erhöht sich die Abstinenzrate auf 88,7 Prozent. Die meisten gemeldeten Nebenwirkungen waren leicht oder mäßig stark ausgeprägt. Als häufigste Nebenwirkungen wurden Übelkeit (3,5 Prozent), Depression (zwei Prozent), Kopfschmerzen (1,4 Prozent), Flatulenz und Schlafstörungen (je 1,3 Prozent) gemeldet. Die Autoren schlossen, dass Vareniclin auch außerhalb randomisierter klinischer Studien eine effektive und verträgliche Therapie zur Raucherentwöhnung ist.

Der COPD Assessment Test (CAT™) wurde von einer interdisziplinären Gruppe aus internationale Experten1 mit Erfahrung auf dem Gebiet der Entwicklung von Instrumenten für Patientenselbstbeurteilungen/Patientenfragebögen entwickelt und durch Fördergelder von GlaxoSmithKline unterstützt. Für Patienten, bei denen COPD bereits diagnostiziert ist, ist der CAT™ ein geeigneter Fragebogen, um das subjektive Befinden darzustellen. Der CAT™ ist seit Dezember 2011 als einer von drei COPDBeurteilungskriterien in den GOLD Guidelines enthalten.2 Seit 1. Oktober 2012 ist die CAT™-Funktion für alle Pulmologen mit den Systemen Innomed/choice, MCW/EOSwin und Schachner & Schlemmer/ganyMED erhältlich.3 Durch die Möglichkeit des CAT™ im Arztinformationssystem kann sich die Ordinationsassistentin für bereits diagnostizierte COPD-Patienten an das Ausfüllen des CAT™, durch die Patienten im Wartezimmer, erinnern lassen. Zudem gibt es die Option, den CAT™ direkt über einen Button auszudrucken. Alternativ kann der CAT™ mit Angabe der Adresse und der gewünschten Stückzahl per E-Mail unter manuela.m.wukovits@gsk.com angefordert oder unter www.lungentest.at heruntergeladen werden. Für die Pulmologin bietet der CAT™ im Arztinformationssystem die Möglichkeit, die CAT™-Scores im Zeitverlauf zu dokumentieren. Dr. Heinrich Stolz, Fachgruppenobmann für Lungenkrankheiten: „Die Fachgruppe für Lungenkrankheiten sieht die Funktion ‚CAT™ im Arztinformationssystem‘ als Chance, uns Lungenfachärzten eine valide und sichere Symptomerhebung der COPD-Patienten zu erleichtern.“ 1 Jones PW et al., Eur Respir J 2009; 34: 648-54; 2 GOLD, Pocket Guide To COPD Diagnosis; Management and Prevention. Revised 2011. www.goldcopd.org; 3 Unterstützt durch Fördergelder von GlaxoSmithKline

1 Andreas S et al., Poster presented at ERS Annual Congress, Vienna, 1.–5.9.12 Nähere Informationen: Pfizer Corporation Austria GesmbH, www.pfizer.at

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Nähere Informationen: GlaxoSmithKline Pharma GmbH, Mag. Pia-Maria Essenther, Tel.: 01/970 75-0, E-Mail: pia.m.essenther@gsk.com, www.glaxosmithkline.at

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AT/RESP/0017/12

Die Inflammation spielt sowohl in der Pathogenese des Asthmas als auch der COPD eine entscheidende Rolle, wobei aber die Entzündungsprozesse deutlich unterschiedlich ablaufen. Für die COPD-spezifische Entzündung ist speziell das Isoenzym Phosphodiesterase-4 (PDE-4) von Bedeutung, welches in Neutrophilen, Makrophagen, T-Lymphozyten sowie Fibroblasten, glatten Muskelzellen und Epithelzellen der Atemwege und Blutgefäße vorkommt. Roflumilast (Daxas®) hemmt hochselektiv das Enzym PDE-4 und wirkt dadurch den Pathomechanismen der COPD entgegen, bei denen diese Zellen eine Rolle spielen. Dieser PDE4-Inhibitor ist somit die erste Substanz, die gegen die COPD-spezifische Entzündung wirkt und so die Progression der Erkrankung vermindern kann. Die gezielte Beeinflussung der Inflammation resultiert in einer Senkung der Exazerbationsrate. Die Zulassungsstudien zeigten eine signifi-


Grazax (Gräsertablette) ®

Immuntherapie-Tablette mit Langzeiteffekt IgE-Allergenbindung, was wiederum die Aktivierung von Mastzellen unterbindet: eine reduzierte Histaminliberation ist die Folge.3,4,5 Um heute als wirksam zu gelten, muss gemäß der World Allergy Organization (WAO) ein Präparat zur spezifischen Immuntherapie zumindest 20 Prozent Wirksamkeit versus Plazebo zeigen. Wie die Abbildung unterhalb zeigt, erfüllt Grazax® dieses Kriterium und zeigt eine hochsignifikante Wirksamkeit bereits in der ersten Pollensaison nach Therapiestart (optimal sind 16 Wochen vor Beginn der Pollensaison).4,5 Darüber hinaus hält die Wirksamkeit zwei Jahre über die aktive Therapiezeit hinaus an. Damit ist Grazax® die einzige ® Allergie-Immuntherapie-Tablette (AIT) mit dokumentierAnhaltende klinische Wirksamkeit von Grazax tem Langzeiteffekt.6,7 So zeigt die perenniale Anwendung über einen Zeitraum von fünf Jahren von Grazax®, dass es sowohl während der aktiven drei Then Plazebo n aktive Gräserpollen-Immuntherapie 0,3 rapiejahre als auch in den beiden Nachbeobachtungsjahren (ohne aktive Therapie) zu einer anhaltenden Reduktion 0,25 des kombinierten Symptomen- und Medikamentenscore kommt. 33%

27%

34%

0,2

36%

41%

33%

Gewichteter kombinierter Score (adjustierte Mittelwerte)

In Fachkreisen ist heute unbestritten, dass die spezifische Immuntherapie (SIT) das Potenzial hat, in den natürlichen Verlauf der allergischen Erkrankung einzugreifen. Als kausale Therapieform bekämpft die „SIT“ die Ursache und nicht nur vorübergehend die Symptome der allergischen Rhinokonjunktivitis. So zeigen die immunologischen Befunde der Gräsertablette Grazax®, dass bereits kurz nach Therapiebeginn eine schützende Antikörperantwort auf Gräserallergene induziert wird.1,2 Ein Anstieg der IgG4-Antikörperkonzentration blockiert unter anderem die

0,15 0,1 0,05 0

Saison 1

Saison 2

Saison 3

Follow-Up Saison 1

Follow-Up Saison 2

∅ für alle Saisonen

Rhinokonjunktivitis kombinierter Symptom- und Medikamentenscore; alle relativen Differenzen waren statistisch signifikant p<0,01 adaptiert nach Durham et al., 2012

1 Malling HJ et al., J Investig Allergol Clin Immunol 2006; 16: 162–168; 2 Durham SR et al., J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 802–809; 3 Moingeon P et al., Allergy 2006; 61: 151–165; 4 Akdis M & Akdis CA, J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 780–789; 5 Ciprandi G et al, Allergy Asthma Proc 2007; 28: 40–43; 6 Durham SR et al., J Allergy Clin Immunol 2012; 129 (3): 717–725; 7 Fachinformation Grazax® Stand: November 2012 Nähere Informationen: ALK-Abelló Allergie-Service GmbH, Mag. Günther Herpel, Tel.: 0664/2127411, E-Mail: guenther.herpel@alk.net; www.alk.net/at, www.grazax.at

Spiriva (Tiotropium) ®

Zehn Jahre Engagement für Patienten mit COPD Zeitgleich mit dem Jahreskongress der European Respiratory Society (ERS) in Wien feiert Spiriva® (Tiotropium 18µg via HandiHaler®) Geburtstag: Vor zehn Jahren wurde es als erstes, einmal täglich zu inhalierendes, lang wirksames Anticholinergikum für Patienten mit COPD auf den Markt gebracht. Die Gesamtbehandlungsdauer umfasst mittlerweile mehr als 25 Millionen Patientenjahre (Werte für HandiHaler® und Respimat® addiert). Den Stellenwert als Mittel erster Wahl als Basistherapeutikum bei COPD – sobald Symptome das tägliche Leben beeinträchtigen – verdankt Tiotropium einer hervorragenden Evidenzlage. So wurden im Laufe der Jahre mehr als 175 klinische Studien mit Tiotropium in der Indikation COPD durchgeführt, in denen eine große Bandbreite an Patienten bis zu vier Jahre lang beobachtet wurde. Besonders zu nennen sind die klinischen Meilensteinstudien UPLIFT und POET-COPD, die die Wirksamkeit von Spiriva® bei der Reduktion des Exazer-

bationsrisikos sowie der Verbesserung der Lungenfunktion und Lebensqualität untermauert haben. Im neuesten GOLD-Bericht wurde die Einteilung der Schweregrade der COPD umfangreich überarbeitet. Der Schwerpunkt liegt dabei neben der Bewertung der Lungenfunktion auf einer Beurteilung des Exazerbationsrisikos und der COPD-Symptome. Aufgrund der überzeugenden Effekte von Tiotropium auf all diese Kriterien wird der Einsatz des lang wirksamen Anticholinergikums für alle Patienten, die eine Dauertherapie benötigen, als erste Wahl (Patientengruppen B bis D) bzw. bei Patienten mit geringem Risiko und weniger Symptomen (Patientengruppe A) als zweite Option empfohlen.

www.medonline.at

Nähere Informationen und Referenzen: Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG, Mag. Elisabeth Beck, Tel.: 01/80105-2996, E-Mail: elisabeth.beck@boehringeringelheim.com, www.boehringer-ingelheim.at

Wissen und Services für Ärzte > ab Februar 2013 Ein Service der


Fachkurzinformationen Alvesco . Qualitative und Quantitative Zusammensetzung: Alvesco 160 Mikrogramm - Dosieraerosol: 1 Sprühstoß (abgegebene Dosis aus dem Mundstück) enthält 160 Mikrogramm Ciclesonid. Alvesco 80 Mikrogramm - Dosieraerosol: 1 Sprühstoß (abgegebene Dosis aus dem Mundstück) enthält 80 Mikrogramm Ciclesonid. Liste der sonstigen Bestandteile: Norfluran (HFA-134a), Ethanol wasserfrei. Anwendungsgebiete: Behandlung zur Kontrolle von persistierendem Asthma bei Erwachsenen und Jugendlichen (ab 12 Jahren). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber Ciclesonid oder einen der sonstigen Bestandteile. Pharmakotherapeutische Gruppe: Andere inhalative Mittel bei obstruktiven Atemwegserkrankungen, Glucocorticoide, ATC-Code: R03B A08. Inhaber der Zulassung: Takeda Pharma Ges.m.b.H., 1120 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Informationen zu Besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. [0812] Referenzen: 1. Nave et a. Clin Pharmacokinet 2009; 48 (4):243–52 2. Ukena D et al. Pulm Pharmacol Ther 2007; 20:562–570 3. Nathan et al. Allergy Asthma Proc 2008; 29: 521–527 4. Craig et al. Allergy Asthma Proc 2009; 30:315–324 ®

Forair 12 Mikrogramm Druckgasinhalation, Lösung. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Wirkstoff: Jeder Sprühstoß enthält 12 Mikrogramm Formoterolfumaratdihydrat. Dies entspricht einer über das Mundstück abgegebenen Menge von 10,1 Mikrogramm. Anwendungsgebiete: Zur symptomatischen Langzeitbehandlung des persistierenden, mittelschweren bis schweren Asthma bronchiale bei Patienten, die eine regelmäßige bronchialerweiternde Therapie benötigen in Verbindung mit einer entzündungshemmenden Dauertherapie (inhalative und/oder orale Glukokortikoide). Die Behandlung mit Glukokortikoiden ist regelmäßig weiterzuführen. Forair ist ebenfalls angezeigt zur Erleichterung der bronchialobstruktiven Symptome bei Patienten mit chronisch obstruktiver-Atemwegserkrankung (COPD). Gegenanzeigen: Bekannte Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels. Hilfsstoffe: Norfluran, Ethanol, Salzsäure. Inhaber der Zulassung: Chiesi Farmaceutici S.p.A., 43100 Parma, Italien. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen, Nebenwirkungen sowie Gewöhnungseffekten sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Verschreibungspflicht / Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Wirkstoffgruppe: ATC-Code: R03 AC13. Erstellungsdatum: März 2012. Referenzen: 1 Fachinformation Stand Mai 2011 2 Häussermann S et al., Journal of Aerosol Medicine 2007, 20:331–341 3 Acerbi D et al., Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 2007, 20: 290–303, Lungendeposition pMDI 31% ±11% gemessen bei gesunden Patienten. 346/TCP/FORAIR/AT/06-2012

Prevenar 13 Injektionssuspension Pneumokokkenpolysaccharid-Konjugatimpfstoff (13-valent, adsorbiert). Qualitative und Quantitative Zusammensetzung: Eine Dosis (0,5 ml) enthält: Pneumokokkenpolysaccharid, Serotyp 1 2,2 µg, Pneumokokkenpolysaccharid, Serotyp 3 2,2 µg, Pneumokokkenpolysaccharid, Serotyp 4 2,2 µg, Pneumokokkenpolysaccharid, Serotyp 5 2,2 µg, Pneumokokkenpolysaccharid, Serotyp 6A 2,2 µg, Pneumokokkenpolysaccharid, Serotyp 6B 4,4 µg, Pneumokokkenpolysaccharid, Serotyp 7F 2,2 µg, Pneumokokkenpolysaccharid, Serotyp 9V 2,2 µg, Pneumokokkenpolysaccharid, Serotyp 14 2,2 µg, Pneumokokkenpolysaccharid, Serotyp 18C 2,2 µg, Pneumokokkenpolysaccharid, Serotyp 19A 2,2 µg, Pneumokokkenpolysaccharid, Serotyp 19F 2,2 µg, Pneumokokkenpolysaccharid, Serotyp 23F 2,2 µg. konjugiert an das CRM197-Trägerprotein und adsorbiert an Aluminiumphosphat (0,125 mg Aluminium). Liste der sonstigen Bestandteile: Natriumchlorid, Bernsteinsäure, Polysorbat 80, Wasser für Injektionszwecke. Adjuvantien siehe Abschnitt 2. Anwendungsgebiete: Aktive Immunisierung zur Prävention von invasiven Erkrankungen, Pneumonie und akuter Otitis media, die durch Streptococcus pneumoniae verursacht werden, bei Säuglingen und Kindern im Alter von 6 Wochen bis 5 Jahren. Aktive Immunisierung zur Prävention von invasiven Erkrankungen, die durch Streptococcus pneumoniae verursacht werden, bei Erwachsenen im Alter von 50 Jahren und darüber. Siehe Abschnitte 4.4 und 5.1 zu Informationen über den Schutz vor bestimmten Pneumokokken-Serotypen. Die Anwendung von Prevenar 13 sollte auf Basis offizieller Empfehlungen erfolgen und das Ausmaß der invasiven Erkrankungen in den verschiedenen Altersgruppen sowie die epidemiologische Variabilität der Serotypen in den unterschiedlichen geographischen Gebieten berücksichtigen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen einen der Wirkstoffe, einen der sonstigen Bestandteile (siehe Abschnitt 6.1) oder gegen Diphtherie-Toxoid. Wie bei anderen Impfstoffen sollte die Verabreichung von Prevenar 13 an Säuglinge und Kinder, die an einer schweren akuten fiebrigen Erkrankung leiden, auf einen späteren Zeitpunkt verschoben werden. Bei einer leichten Infektion, z. B. einer Erkältung, sollte die Impfung jedoch nicht verschoben werden. Pharmakotherapeutische Gruppe: Impfstoffe, Pneumokokken-Impfstoffe, ATC-Code: J07AL02. Inhaber der Zulassung: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Vereinigtes Königreich. Stand der Information: Juli 2012. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Angaben zu besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. 1

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Prolastin 1000 mg – Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Infusionslösung. Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge): Eine Durchstechflasche Pulver enthält: 1000 mg Alpha-1-Proteinase-Inhibitor, human. 1 ml der rekonstituierten Lösung enthält 25 mg Alpha-1-Proteinase-Inhibitor (human). Wirkstoffgruppe: ATC-Code: B02AB02. Anwendungsbebiete: Dauersubstitutionstherapie bei Patienten mit Alpha-1-Proteinase-Inhibitormangel (Phänotyp PiZZ, PiZ(Null), Pi(Null, Null) und PiSZ) bei mittelgradiger Störung der Lungenfunktion (FEV1 35-60%) und nach Überprüfung des klinischen zustandes (Grad der Beeinträchtigung). Gegenanzeigen: Selektiver IgA-Mangel, bei denen Antikörper gegen IgA bekannt sind, da es in diesem Fall zu allergischen Reaktionen bis hin zum anaphylaktischen Schock kommen kann; Bekannte Überempfindlichkeit gegen Alpha-1-Proteinase-Inhibitoren oder einen der sonstigen Bestandteile. Hilfsstoffe: Pulver: Natriumchlorid, Natriumdihydrogenphosphat. Das Pulver zur Herstellung der Infusionslösung enthält 4,8 mmol (oder 110,35 mg) Natrium. Lösungsmittel: Wasser für Injektionszwecke. Name oder Firma und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmers: Grifols Deutschland GmbH, Lyoner Straße 15, 60528 Frankfurt. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen sowie Gewöhnungseffekten sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Verschreibungspflicht / Apothekenpflicht: NR, apothekenpflichtig. Erstellungsdatum / Änderungsdatum: 20.06.2012. ®

Seretide levis 25 Mikrogramm/50 Mikrogramm pro Sprühstoß - Druckgasinhalation, Seretide standard 25 Mikrogramm/125 Mikrogramm pro Sprühstoß - Druckgasinhalation, Seretide forte 25 Mikrogramm/250 Mikrogramm pro Sprühstoß Druckgasinhalation. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Jeder Sprühstoß von Seretide enthält: 25 Mikrogramm Salmeterol (als Salmeterolxinafoat) und 50, 125 oder 250 Mikrogramm Fluticasonpropionat (abgegeben aus dem Ventil). Dies entspricht einer aus dem Mundrohr abgegebenen Menge von 21 Mikrogramm Salmeterol und 44, 110 oder 220 Mikrogramm Fluticasonpropionat (abgegebene Dosis). Sonstige Bestandteile: Norfluran (HFA 134a). KLINISCHE ANGABEN: Pharmakotherapeutische Gruppe: Sympathomimetika und andere Mittel bei obstruktiven Atemwegserkrankungen. ATC-Code: R03AK06. Anwendungsgebiete: Seretide ist indiziert für die regelmäßige Behandlung von Asthma bronchiale, bei der die Anwendung von langwirksamem Beta2Agonisten und inhalativem Kortikoid in Kombination angezeigt ist: bei Patienten, die mit inhalativen Kortikoiden sowie kurzwirksamen Beta2-Agonisten zur bedarfsweisen Inhalation nicht ausreichend eingestellt sind oder bei Patienten, die mit inhalativen Kortikoiden sowie langwirksamen Beta2-Agonisten ausreichend eingestellt sind. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder den sonstigen Bestandteil. INHABER DER ZULASSUNG: GlaxoSmithKline Pharma GmbH, Wien. ZULASSUNGSNUMMERN: Seretide levis, Z.Nr.: 1-23942. Seretide standard, Z. Nr.: 1-23943. Seretide forte, Z. Nr.: 1-23944. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Seretide Diskus levis 50 Mikrogramm/100 Mikrogramm - einzeldosiertes Pulver zur Inhalation, Seretide Diskus standard 50 Mikrogramm/250 Mikrogramm - einzeldosiertes Pulver zur Inhalation, Seretide Diskus forte 50 Mikrogramm/500 Mikrogramm - einzeldosiertes Pulver zur Inhalation. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Jede Einzeldosis von Seretide enthält: 50 Mikrogramm Salmeterol (als Salmeterolxinafoat) und 100, 250 oder 500 Mikrogramm Fluticasonpropionat. Sonstige Bestandteile: Lactose-Monohydrat (enthält Milchproteine). KLINISCHE ANGABEN: Pharmakotherapeutische Gruppe: Sympathomimetika und andere Mittel bei obstruktiven Atemwegserkrankungen. ATC-Code: R03AK06. Anwendungsgebiete: Asthma bronchiale: Seretide Diskus ist indiziert für die regelmäßige Behandlung von Asthma bronchiale, bei der die Anwendung von langwirksamem Beta2-Agonisten und inhalativem Kortikoid in Kombination angezeigt ist: - bei Patienten, die mit inhalativen Kortikoiden und kurzwirksamen Beta2-Agonisten zur bedarfsweisen Inhalation nicht ausreichend eingestellt sind oder - bei Patienten, die mit inhalativen Kortikoiden und langwirksamen Beta2-Agonisten ausreichend eingestellt sind. Hinweis: Die Stärke Seretide 50 Mikrogramm/100 Mikrogramm ist nicht angezeigt bei Erwachsenen und Kindern mit schwerem Asthma bronchiale. Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung (COPD): Seretide ist angezeigt für die symptomatische Behandlung von Patienten mit COPD, mit FEV1 <60% des Normwertes (präbronchodilatatorisch) und wiederholt aufgetretenen Exazerbationen, die trotz regelmäßiger bronchienerweiternder Therapie signifikante Symptome aufweisen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder den sonstigen Bestandteil (siehe Abschnitt 6.1 Liste der sonstigen Bestandteile der Fachinformation). INHABER DER ZULASSUNG: GlaxoSmithKline Pharma GmbH, Wien. ZULASSUNGSNUMMERN: Seretide Diskus levis 50/100 Mikrogramm: Z.Nr.: 1-22902. Seretide Diskus standard 50/250 Mikrogramm: Z.Nr.: 1-22901. Seretide Diskus forte 50/500 Mikrogramm: Z.Nr.: 1-22900. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation.

Volle Punktzahl! Termine 2013 in Vorbereitung

23. Februar 2013 15. März 2013 13. April 2013 27. April 2013 21. September 2013 09. November 2013

Änderungen vorbehalten

Informationen und Anmeldung:

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termine 11.–13. Jänner 2013

Brennpunkt Wissenschaft

Ort: Hof bei Salzburg Thema: Pneumologie 2013 Information: Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Pohl, KH Hietzing, Wien E-Mail: khr.pul@wienkav.at 24. Jänner 2013

9. LangzeitbeatmungsSymposium

Ort: Wien Thema: Zentrale Probleme der Langzeitbeatmung Information: Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Popp, Geriatriezentrum Am Wienerwald www.wienkav.at/kav/gzw 28. Jänner 2013

Wissenschaftl. Symposium

Ort: Graz Thema: Aktuelles in der Pulmologie: Pulmonale Hypertonie Information: Univ.-Prof. Dr. Horst Olschewski, Universitätsklinik für Innere Medizin/Pumologie, Graz E-Mail: horst.olschewski@medunigraz.at

8.–9. Februar 2013

International Meeting on Pulmonary Rare Diseases and Orphan Drugs

Ort: Mailand Themen: Pulmonary hypertension, eosinophils and the lung, drug induced pulmonary toxicity, IPF etc. Information: Vict. Proj. Congressi www.pulmonaryrarediseases.com 22.–26. Februar 2013

Meeting of the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI) Ort: San Antonio Themen: Allergic diseases, asthma immunotherapy, skin diseases etc. Information: AAAAI www.aaaai.org 20.–23. März 2013

Jahreskongress der Dt. Gesell. für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) Ort: Hannover Thema: Pneumologie im Wandel Information: DGP www.dgp-kongress.de

17.–22. Mai 2013

Conference of the American Thoracic Society (ATS) Ort: Philadelphia Thema: Clinical, basic and translational science in pulmonary Information: ATS www.thoracic.org 31. Mai bis 4. Juni 2013

Annual Congress of the American Society for Clinical Oncology (ASCO)

Ort: Chicago Thema: Building Bridges to Conquer Cancer Information: ASCO http://events.jspargo.com/asco13 13.–14. Juni 2013

Pneumologie Update

Ort: Igls Themen: Pulmonale Zirkulation, COPD – die Lunge ist nicht alles, Asthma, thorakale Metastasen, respiratorische Insuffizienz etc. Information: Association of Experimental Chest Medicine www.pneumoupdate.at

22.–26. Juni 2013

World Allergy and Asthma Congress of the European Academy of Allergy and Clincal immunology (EAACI) Ort: Mailand Thema: Allergy, a global health challenge Information: EAACI www.eaaci-wao2013.com 7.–11. September 2013

Annual Congress of the European Respiratory Society (ERS)

Ort: Barcelona Themen: Personalized medicine, respiratory infectious diseases, severe asthma etc. Information: ERS www.erscongress2013.org 24.–26. Oktober 2013

Jahrestagung der Österr. Gesell. für Pneumologie Ort: Wien Thema. Neues von der Lunge Information: ÖGP www.ogp.at

Hoffnungsträger Niemand darf verloren gehen. 30.000 Kinder und Jugendliche sind sozial gefährdet. Sie brauchen unsere volle Aufmerksamkeit. Die Diakonie hilft, wenn Familien nicht mehr klar kommen. Mit Krisenintervention, mit Elternberatung, oder mit einem neuen zu Hause. Damit es wieder Hoffnung für junge Menschen gibt. Hoffnungsträger Diakonie. Dank Ihrer Spende.

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PM-AT-2012-075

Für PatientInnen mit COPD im Stadium III und IV (nach GOLD) mit Symptomen einer chronischen Bronchitis und zwei dokumentierten Exazerbationen im Zeitraum eines Jahres trotz ausgeschöpfter bronchodilatatorischer und antiinflammatorischer (inhalative Corticosteroide, ICS) Therapie mit den im Grünen und Gelben Bereich des EKO angeführten Arzneispezialitäten. Nur in Kombination mit einer maximal möglichen bronchodilatatorischen und antiinflammatorischen (ICS) Therapie. Erstverordnung nur durch ein Zentrum/einen Facharzt/eine Fachärztin für Pneumologie, regelmäßige Kontrolle (mindestens einmal jährlich) des Therapieerfolges inkl. Durchführung eines COPD Assessment Tests (CAT) durch ein Zentrum/einen Facharzt/eine Fachärztin für Pneumologie und Meldung an ein nationales Register. Vor Therapiebeginn und nach 6 Monaten ist zur Therapiekontrolle der CAT durchzuführen. Fortsetzung der Therapie nur wenn ein Ansprechen (definiert als zumindest Gleichbleiben des Punktescores) in diesem Test festgestellt werden kann.

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