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me d i z i n Fa l l d e r Woche

„Die Zeichen einer progredienten Herzinsuffizienz sind alarmierend“ Univ.-Ass. Dr. Georg Hammer

Ein Singultus (Schluckauf) zeichnet sich durch eine plötzliche Kontraktion des Zwerchfells aus. Die dadurch bedingte schnelle und ruckartige Einatmung wird durch einen plötzlichen Stimmlippenschluss unterbrochen; dabei entsteht das bekannte Einatmungsgeräusch, ein sogenanntes „Hicks“. Einem unkontrollierbaren Singultus kann eine Vielzahl von Ursachen zugrundeliegen, die von zentralnervös über infektiös-toxisch bis zu einer lokalen Alteration des Nervus phrenicus reichen kann. In unserem Fall wurde eine gastroenterologische Genese bereits ausgeschlossen. Da mich Herr B. in meiner HNO-Ambulanz aufsucht, kann ich natürlich eventuell ursächliche Schleimhautaffektionen des Rachenraumes sowie des Kehlkopfes mittels flexibler Endoskopie über die Nase ausschließen. Allerdings sind für mich vor allem die offensichtlichen Zeichen einer progredienten Herzinsuffizienz alarmierend, und so gilt es, ein intrathorakales Problem als zugrundeliegend auszuschließen. Ich denke an einen progredienten Perikarderguss bzw. auch an eine Pleuritis/Panserositis als pathologische Ursache. Diese Erkrankungen können neben den beschriebenen Symptomen der Herzinsuffizienz durch eine lokale Reizung des Nervus phrenicus, der zwischen der Pleura mediastinalis und dem Herzbeutel zum Zwerchfell zieht, einen Schluckauf auslösen. Aus diesem Grund lasse ich bei Herrn B. ein Thoraxröntgen (Fragestellung: Herzgröße, „Bocksbeutelform“) durchführen. In weiterer Folge wird der Patient von mir an die internistische/kardiologische Ambulanz überwiesen, um weitere diagnostische Maßnahmen (Auskultation, EKG, Echokardiografie) durchführen zu lassen. Sollte sich mein Verdacht bestätigen, obliegt es dem behandelnden Internisten/ Kardiologen, weitere diagnostische (Labor, infektiologische Abklärung inklusive HIVTest, eventuell Tumorsuche) und entsprechende therapeutische Maßnahmen zu ergreifen. Um Herrn B. von seinem quälenden Schluckauf zu befreien, kann, neben der Behandlung der zugrundeliegenden Ursache, eine Therapie mit sogenannten „Hausmitteln und -methoden“ (z.B. Atemanhalten, Druck auf beide Bulbi, Zug an der Zunge, Auslösen eines Niesreizes, Trinken von Eiswasser, Rückatmung in eine Plastiktüte) 14

versucht werden. Zusätzliche medikamentöse Maßnahmen (Metoclopramid, Carbamazepin, Amitryptilin, Chlorpromazin) spielen eher eine untergeordnete Rolle, können jedoch bei Persistenz der Beschwerden verabreicht werden.

„Im diesem Fall muss eine chronische Perikarditis ausgeschlossen werden“ Univ.-Prof. Dr. Johannes Mair Univ.-Klinik f. Innere Medizin III/Kardiologie, Department f. Innere Medizin, MedUni Innsbruck

Ein anhaltender, unkontrollierbarer Schluckauf wird äußerst selten von einer kardialen Erkrankung verursacht. Da durch den persistierenden Schluckauf bereits die Kommunikation mit dem Patienten sehr schwierig ist, ist die Abnahme der Kondition am wahrscheinlichsten als Folge des Schluckaufs zu interpretieren. Primär müssen die häufigen Ursachen eines monatelangen anhaltenden Schluckaufs ausgeschlossen werden: z.B. Erkrankungen des Zentralnervensystems (z.B. Insult, Infektionen, Raumforderungen, multiple Sklerose), Irritationen des Nervus vagus oder Nervus phrenicus (z.B. Pharyngitis, Laryngitis, Struma, Raumforderungen im Kopf-, Hals- und Thorax) und gastrointestinale Erkrankungen (z.B. gastroösophageale Refluxerkrankung, Hiatushernie, Gastritis, Ulzera, Magenkarzinom etc. sowie andere abdominelle Erkrankungen) oder Nebenwirkung von regelmäßiger Medikamenteneinnahme (z.B. Dia-

zepam, Alpha-Methyldopa, Dexamethason) oder Alkoholabusus. Im vorliegenden Fall Fehlen Angaben zur Medikamentenanamnese oder eventuellen Voroperationen als mögliche Ursachen für chronische Vagus- und PhrenicusIrritation. Eine Gastroskopie wurde durchgeführt und war unauffällig. Kardiale Erkrankungen führen äußerst selten zu persistierendem Schluckauf. Schluckauf kann jedoch bei Patienten mit Myokardinfarkt und Perikarditis vorkommen. Im vorliegenden Fall muss aus kardiologischer Sicht vor allem eine chronische Perikarditis ausgeschlossen werden. Es empfiehlt sich, die Durchführung eines Routinelabors, EKG, einer Echokardiografie und eines CT zum Ausschluss von Raumforderungen. Es gibt keine etablierte Standardtherapie des persistierenden Schluckaufs. Es können physikalische Manöver (z.B. Atemanhalten, Valsalva-Manöver) versucht werden, die bei anhaltendem Schluckauf aber bereits normalerweise ausgereizt wurden. Die beste Datenlage unter den verschiedenen vorgeschlagenen Medikamenten existiert für Chlorpromazin, das derzeit nur als i.v.-Präparat in Österreich verfügbar ist (Largactil® 50mg/2ml). Auch aufgrund der langen Dauer des Schluckaufs empfiehlt sich der Therapieversuch mit 50mg Chlorpromazin in 1.000ml physiologischer NaCl-Lösung über zumindest 60 Minuten im Liegen (Hypotoniegefahr, EKG-Kontrolle). Als Alternativmedikament p.o. ist Metoclopramid möglich (10mg 3–4x/Tag über 7–10 Tage). Daneben wurde eine Reihe von weiteren Medikamenten (z.B. Baclofen, Antikonvulsiva und Antidepressiva), aber auch Akupunktur mit wechselnden Erfolgsraten versucht. n ärztemagazin 19/2012

Fotos: Privat; Illustration: Kim Novak

Klin. Abt. f. Phoniatrie, Univ.-Klinik f. HNO, MedUni Graz

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