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Das Magazin für Är

Ausgabe 19/2012 €2,90

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editorial

ausgabe 19/6. September 2012

Die Antithese zum Burnout

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er untätige Mensch wird krank. Diese Binsenweisheit wird oft nur auf die körperliche Ebene reduziert. Es ist allerdings kein Zufall, dass Stefan Zweig seine „Schachnovelle“ im brasilianischen Exil schrieb. Er litt unter schweren Depressionen, hervorgerufen durch die Perspektivlosigkeit seiner Situation und dem Gefühl, sein Schaffen wäre mangels Leser sinnlos. In der Novelle beschreibt Zweig meisterlich, wie der brach liegende Geist während einer Isolationshaft zerbricht. Im Zeitalter der chronischen Überlastung scheint der Gedanke, vor Nichtstun krank zu werden, kurios. Dabei gibt es für das Phänomen, das extreme Langeweile im Job beschreibt, schon einen Begriff: Boreout. Und das könne, so Experten, sogar zu Depressionen führen (s. S. 16).

Möglicherweise sind unterforderte Arbeitnehmer gar nicht so ein Anachronismus, wie es auf dem ersten Blick scheint, sondern vielmehr eine andere Medaille des Burnouts. Wenn die Verknappung von Arbeitskräften zu einer Arbeitsverdichtung für den Einzelnen führt, so muss diese Mehrarbeit keinesfalls ansprechend sein. So können Arbeitnehmer bei quantitativer Überforderung qualitativ durchaus unterfordert sein. Vergleicht man nun die beiden Zustände, scheint das Burnout-Syndrom eine Erkrankung des Einzelnen zu sein. Dabei sind vor allem jene vulnerabel, die sich maßlos in den Job stürzen und keine Strategien gegen die schleichende Erschöpfung entwickeln. Dem gegenüber entlarvt das Boreout das irrgeleitete System, in dem arbeitswilli-

gen Menschen der Zugang zur sinnvollen Tätigkeit verwehrt wird, etwa Asylbewerber, denen keine Aufgaben zugewiesen werden, „überflüssige“ Beamte, die ihre Zeit im Jobcenter absitzen oder auf das „Spritzenwagerl“ spezialisierte Turnusärzte. Und dann gibt es da noch ein System, mit dem ein guter Teil der männlichen Jugend in Österreich irgendwann konfrontiert wird. Lernt man in der Grundausbildung des Bundesheeres noch etwas Neues, so bewegt sich in der Zeit als „Systemerhalter“ die intellektuelle

Herausforderung auf dem Niveau einer Nulllinie. Das ist Boreout in Reinkultur und lässt sich beim Bundesheer durch eine Grundregel ausdrücken: Alles, was sich bewegt, zackig grüßen, und was sich nicht bewegt: Putzen!

Ihr Raoul Mazhar, Chefredakteur

Um einen Hürdenlauf beim Lesen zu vermeiden, verzichten wir auf das Binnen-I und auf die gesonderte weibliche und männliche Form bei Begriffen wie „Arzt“ und „Patient“. Wir hoffen auf Ihr Verständnis!

Foto: Barbara Krobath

impressum Verleger, Eigentümer & Herausgeber: Medizin Medien Austria GmbH;

DVR-Nr.: 4007613; Verlagsanschrift: 1120 Wien, Forum Schönbrunn, Grünbergstraße 15/Stg. 1, Tel.: 01/54 600-0, Fax: DW 50 512, E-Mail: medizin@aerztemagazin.at; Alleinige Gesellschafterin der Medizin Medien Austria GmbH ist die Süddeutscher Verlag Hüthig GmbH. Gesellschafter der Süddeutscher Verlag Hüthig GmbH sind die Süddeutscher Verlag GmbH mit 91,98 %, Herr Holger Hüthig mit 7,02 %, Frau Ruth Hüthig mit 0,45 %, Frau Beatrice Hüthig mit 0,28 % und Herr Sebastian Hüthig mit 0,28 %; Unternehmensgegenstand: Herausgabe, Verlag, Druck und Vertrieb von Zeitungen und Zeitschriften sowie sonstigen periodischen Druckschriften; Chefredaktion: Raoul Mazhar DW 630, E-Mail: mazhar@aerztemagazin.at; Chef vom Dienst: Dr. Hans Wenzl DW 631; Redaktion: Mag. Nicole Martinek DW 613, Ständige Mitarbeiter: Dr. Norbert Hasenöhrl, Dr. Uli Kiesswetter, Mag. Michael Kraßnitzer, Mag. Karin Martin, Univ.-Prof. Dr. Helmut Ofner, Mag. Josef Ruhaltinger, Dr. Christina Schenk, Dr. Shureen Shab-Par, DDr. Isabella Wessig; Artdirektion: Carolyn Stuckey; Produktion & Grafik: Siegfried Duft; Geschäftsführung: Thomas Zembacher; Leitung Medizin Medien/Print: Bettina Kammerer DW 610 Leitung Medizin Medien/ Verkauf: Reinhard Rosenberger DW 510; Verkaufsleitung: Mag. Birgit Frassl DW 520; Anzeigen­ sekretariat: Sylvia Saurer DW 512; Druck: Friedrich VDV, 4020 Linz; Erscheinungsweise: vierzehntägig; Auflage: verbreitete Auflage Inland: 15.449 Stk., ÖAK geprüft – 2. Halbjahr 2011; Einzelpreis: € 2,90; Inlandsabo: € 71,21; Auslandsabo: € 98,10; Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (Fotokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert oder unter Verwendung elektronischer Systeme gespeichert, verarbeitet, vervielfältigt, verwertet oder verbreitet werden.

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Krankenhaus KrankenhausSt.St.Elisabeth Elisabeth Krankenhaus St. Elisabeth Das Krankenhaus St. Elisabeth im dritten Wiener Gemeindebezirk lädt auch in diesem Jahr wieder zu einer ärztlichen Fortbildungsveranstaltung ein. Bereits zum zweiten Mal widmet sich diese Veranstaltung dem Thema Viszeralmedizin. Am Dienstag, den 18. September 2012, wird allen Zuweisern, aber auch anderen interessierten Kollegen, ab 18 Uhr die Möglichkeit geboten, Trainingsstationen für Endoskopie und Laparoskopie zu absolvieren. Unter der Anleitung von Spezialisten wird die Gastroskopie am Simulator geübt, ebenso können mit echten Instrumenten laparoskopische Nähte erstellt werden. Abgerundet wird der Abend von Vorträgen unter anderem zu den Themenschwerpunkten Viszeralmedizin, interventionelle Endoskopie und onkologisches Staging. Die Primarund Oberärzte des Krankenhauses St. Elisabeth beschreiben den Teilnehmern die neuen Entwicklungen im Viszeralmedizinischen Schwerpunkt und veranschaulichen anhand konkreter Kasuistiken, wie Patienten davon profitieren können. Der Abend ist mit einem DFP-Punkt approbiert, für das leibliche Wohl wird natürlich auch gesorgt. Programm: 18–20 Uhr: 20–21 Uhr: Begrüßung Viszeralmedizin Interventionelle Endoskopie Onkologisches Staging Tagesklinik

Praktische Übungen am Simulator (Anmeldung erforderlich) Vorträge Dir. Univ. Doz. Dr. Martin Bischof Prim. Dr. Michael Häfner und Prim. Univ-Prof. Dr. Thomas Sautner OA Dr. Robert Vajczik Prim. Dr. Johannes Hofmann OA Dr. Peter Koo

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Nähere Informationen und Anmeldung bei: Krankenhaus St. Elisabeth GmbH Maga. Eva-Maria Hanappi Tel.: 01/711 26-837 Fax: 01/711 26-796 eva-maria.hanappi@elisabethinen-wien.at www.elisabethinen-wien.at


inhalt

ausgabe 19/6. September 2012

18 Adipositas bei Kindern

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magazin

30 Gangliogramm Mentaltraining für schlaue Füchse 31 Echt krank Die faszinierende Welt der Ärzte

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Woche

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Fotos: svedoliver – Fotolia.com, Jaimie Duplass – Fotolia.com, bst2012 – Fotolia.com; llustration: Kim Novak

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Neues aus Medizin und Forschung Interview Der Allgemeinmedizin-Experte Univ.Prof. Dr. Andreas Sönnichsen verlässt die PMU Fall der Woche Klaus leidet unter schwerem Schluckauf – ist ein Herzleiden die Ursache? Phoniatrie Heiserkeit und Schluckbeschwerden – die häufigsten Ursachen Boreout Nicht nur Stress, auch Langeweile kann offenbar krank machen

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27 Aktuelles für die ärztliche Praxis 27 Die praktische Frage „Wie forme ich aus meinen Mitarbeitern ein Praxisteam?“ 28 Fortbildunsgkosten Reiseaufwendungen können jetzt leichter abgesetzt werden 29 Recht Kostenübernahme bei Behandlungen im Ausland

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praxis

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Gesundheitspolitik kurz gefasst Gesundheitsreform Länder und Kassen arbeiten bald Hand in Hand – Ärzte bleiben ohne Einfluss

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aktuell

Adipositas Immer mehr Kinder leiden unter Fettsucht – höchste Zeit für gezielte Prävention 20 Medienkonsum Lebensmittelwerbung für Kinder birgt unterschätzte Gesundheitsrisiken 18

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fortbildung

22 Neurologie Klinisch stumme Hirninfarkte bergen ein hohes Risiko für Schlaganfall und künftige Demenzerkrankungen

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22 DFP Silent Brain Infarct

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Fachkurzinformation siehe Seite 7

12 Fall der Woche ärztemagazin 19/2012

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aktuell

Generika: Studie zeigt Sparpotenzial von 256 Millionen Euro

Medikamente

Sparen mit Generika D

as Potenzial für den Einsatz kostengünstiger Generika ist in Österreich bei weitem nicht ausgeschöpft. Zu diesem Schluss kommt eine Studie des Instituts IMS HEALTH im Auftrag des Generikaverbands, die vergangene Woche in Wien präsentiert wurde. Demnach dominieren auch im patentfreien Bereich nach wie vor die Erstanbieter von Arzneimitteln mit einem Anteil von 57 Prozent an den verordneten „Counting Units“ (Einzelgaben von Medikamenten). Diese wären aller-

dings um 55 Prozent teurer als die entsprechenden Generika mit gleichen Inhaltsstoffen, betonte bei der Präsentation der Obmann des Generikaverbands, Bernd Leiter – ein Umstand, der vielen Ärzten gar nicht bewusst sei, wie er meint. Und der die Kassen teuer kommt. IMS HEALTH beziffert das Sparpotenzial bei Verschreibung der jeweils günstigsten Generika mit 256 Millionen Euro pro Jahr. Der Grund dafür liegt im österreichischen Preisbildungssystem, vermutet Leiter. Dort

führt zwar die Zulassung von Generika zur sukzessiven Preissenkung auch des Präparats des Erstanbieters auf das gleiche Preisniveau. Ist das aber einmal erreicht, müssen weitere Preissenkungen, die unter Generikaherstellern im Kampf um Marktanteile erfolgen, von den Erstanbietern nicht nachvollzogen werden, sodass deren Preisniveau oft über dem der jeweiligen Generika bleibt. Dieser Umstand sei vielen Ärzten nicht ausreichend bekannt, meint der Generikaverband und möchte deshalb die Ärzte dazu bringen, das Ökotool stärker bei Verschreibungen zu Rate zu ziehen. Ein ständiger Wechsel des Medikaments wegen der Ersparnis von ein paar Cent sei aber nicht das Ziel der Generikahersteller, versichert Leiter. Das Salzburger Modell, das Ärzte zur Verschreibung des jeweils günstigsten Pärparats verpflichtet, lehne er ab. Kritisch fällt die Stellungnahme der Interessenvertretung der Pharmazeutischen Industrie, Pharmig, zur Generikastudie aus. Generika wären kein Allheilmittel für das Gesundheitssystem, Originalpräparate würden die finanzielle Basis für die Forschung darstellen. Das größte Potenzial für Kostensenkungen liege im Krankenhausbereich.

Deutschland

Ärzte peilen Warnstreik an

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m Streit um höhere Kassenhonorare verhärten sich in Deutschland zunehmend die Fronten. Die Kassenärzte wollen schon nächste Woche mit ersten Aktionen gegen die Krankenkassen beginnen, Praxisschließungen und Warnstreiks sind für einen Zeitpunkt später im September ins Auge gefasst. Dazu wird es zu einer Urabstimmung unter den Mitgliedern der freien Ärzteverbände kommen, kündigten diese am Montag dieser Woche an. Hintergrund der Auseinandersetzung ist ein Angebot der Kassen zu einer Honorarerhöhung von insgesamt 270 Millionen Euro im kommenden Jahr. Den niedergelassenen Ärzten ist das deutlich zu wenig, sie fordern eine zusätzliche Honorarsumme von 3,5 Milliarden Euro. Die Kassen könnten sich das angesichts eines Finanzpolsters von mehr als elf Milliarden Euro auch leisten, meinen sie. (apa)

Infos und Laufen fürs Augenlicht Beim 3. Wiener Augentag informieren am 26. September Augenexperten im Festsaal des Wiener Rathauses von 10 bis 18 Uhr über Augengesundheit und Vorsorgemaßnahmen. Die Veranstalter – Österreichische Ophtalmologische Gesellschaft, AUVA und die Hilfsorganisation Licht für die Welt – wollen damit „Gut sehen – ein Leben lang“ propagieren. Am 29. September startet dann der 6. Vienna Night Run, der mit sechs Euro des Startgelds der Arbeit von Licht für die Welt zugute kommt. Info: www.augentag.at www.viennanightrun.at

Senioren im Westen gesünder

Personalisierte Medizin fördern

Gerichtsmedizin fehlt Ausbildung

Die Lebenserwartung für Männer über 64 Jahren liegt in Österreich bei 78 Jahren, für Frauen bei 83 Jahren, zeigt ein aktueller Bericht zur Seniorengesundheit des Gesundheitsministeriums. Auffällig ist ein starkes West-Ost-Gefälle mit weit mehr gesunden Senioren im Westen. Die Seniorenverbände wollen deshalb das Gesundheitswissen fördern. (apa)

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Ausgehend von der Onkologie, fordern Österreichs Experten Investitionen in die personalisierte Medizin. Beim ersten zentraleuropäischen Kongress zu diesem Thema im Wiener AKH wiesen sie darauf hin, dass für treffsichere, personalisierte Behandlungen auch die entsprechenden Geldmittel zur Verfügung gestellt werden müssen. (apa)

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Die Wiener Ärztekammer kritisiert massiv den Umstand, dass derzeit in Wien keine einzige Ausbildungsstelle für Gerichtsmedizin existiert. Damit sei fraglich, ob künftig noch alle gerichtsmedizinisch nötigen Obduktionen durchgeführt werden können. In einer Resolution fordert die Kammer Ministerien und Stadt Wien zum Handeln auf. (apa)

ärztemagazin 19/2012

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Umfrage

ELGA freiwillig einsetzen? Nein danke! N

ur zwei von fünf Ärzten würden frewillig ELGA „eher“ oder „sicher“ in ihrer Praxis einsetzen – auch wenn keine Kosten anfallen und das System praxistauglich wäre. Für gleich ein Drittel der Befragten kommt ein Einsatz von ELGA „keinesfalls“ in Frage. Dieses für Befürworter ernüchternde

Ergebnis zeigt die aktuelle ärztemagazin-Umfrage unter Kassenärzten (n = 91). Ein Grund für die breite Ablehnung könnte auch sein, dass knapp mehr als die Hälfte der Mediziner mit Kassenpraxis nicht daran glaubt, dass sich die Ärztekammer mit ihren Forderungen für ELGA durchsetzen wird.

Kann sich die Kammer bei ELGA durchsetzen?

Würden Sie ELGA freiwillig einsetzen?

Die Ärztekammer stellt für ELGA fünf Bedingungen. Glauben Sie, dass sich die Standesvertretung durchsetzen wird?

Würden Sie ELGA – Praxistauglichkeit und Kostenlosigkeit vorausgesetzt – in Ihrer Praxis auch freiwillig nutzen?

7% 19% 46%

28%

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Ja, sicher Eher schon Eher nicht Nein, sicher nicht

9% 35% 35%

n n n n

Ja, unbedingt Eher schon Eher nicht Nein, keinesfalls

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fac hku rz i nfor ma t i on Blopress Plus 8 mg/12,5 mg – Tabletten, Blopress Plus 16 mg/12,5 mg – Tabletten, Blopress Plus 32 mg/12,5 mg - Tabletten, Blopress Plus 32 mg/25 mg - Tabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Eine Blopress Plus 8 mg/12,5 mg - Tablette enthält 8 mg Candesartan Cilexetil und 12,5 mg Hydrochlorothiazid. Jede Tablette enthält 76,9 mg Lactose-Monohydrat. Eine Blopress Plus 16 mg/12,5 mg - Tablette enthält 16 mg Candesartan Cilexetil und 12,5 mg Hydrochlorothiazid. Jede Tablette enthält 68,8 mg LactoseMonohydrat. Eine Tablette Blopress Plus 32 mg/12,5 mg enthält 32 mg Candesartan Cilexetil und 12,5 mg Hydrochlorothiazid. Jede Tablette enthält 150,2 mg Lactose-Monohydrat. Eine Tablette Blopress Plus 32 mg/25 mg enthält 32 mg Candesartan Cilexetil und 25 mg Hydrochlorothiazid. Jede Tablette enthält 137,7 mg Lactose-Monohydrat. Sonstige Bestandteile: Carmellose-Calcium, Hydroxypropylcellulose, Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat, Maisstärke, Macrogol, Eisenoxid gelb (E172, bei 32 mg/12,5 mg - Tablette), Eisenoxid rot (E172, bei 16 mg/12,5 mg und 32 mg/25 mg - Tablette). Anwendungsgebiete: Blopress Plus ist angezeigt zur Behandlung der essenziellen Hypertonie bei erwachsenen Patienten, deren Blutdruck mit einer Candesartan Cilexetil- oder Hydrochlorothiazid Monotherapie nicht optimal kontrolliert werden kann. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der sonstigen Bestandteile oder gegen Sulfonamid abgeleitete Wirkstoffe. Hydrochlorothiazid ist ein Sulfonamid abgeleiteter Wirkstoff. Zweites und drittes Schwangerschaftstrimester. Schwere Einschränkung der Nierenfunktion (Kreatinin Clearance < 30 ml/min/1,73 m2 KO). Schwere Einschränkung der Leberfunktion und/oder Cholestase. Therapieresistente Hypokaliämie und Hyperkalzämie. Gicht. Pharmakotherapeutische Gruppe: Angiotensin-II-Antagonisten und Diuretika, ATC-Code: C09DA06. Abgabe: Rp, apothekenpflichtig. Zulassungsinhaber: Takeda Pharma Ges.m.b.H., 1120 Wien. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen, den besonderen Warnhinweisen zur sicheren Anwendung sowie zur Schwangerschaft und Stillzeit sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. [0712] BLMA08123. Cenipres 10 mg/20 mg Tabletten. Zusammensetzung: 10 mg Enalaprilmaleat 20 mg Nitrendipin. Hilfsstoffe: Natriumhydrogencarbonat Lactose-Monohydrat Mikrokristalline Cellulose Maisstärke Povidon Natriumdodecylsulfat Magnesiumstearat. Anwendungsgebiete: Behandlung von essenzieller arterieller Hypertonie bei Patienten, deren Blutdruck mit Enalapril bzw. Nitrendipin als Monotherapie nicht hinreichend kontrolliert wird. Gegenanzeigen: Cenipres darf in folgenden Fällen nicht angewendet werden: bei Überempfindlichkeit gegenüber Enalapril, Nitrendipin oder einem der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels bei Patienten mit anamnestisch bekanntem angioneurotischem Ödem infolge einer früheren Therapie mit ACE-Hemmern (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors) sowie hereditärem/ idiopathischem angioneurotischem Ödem Zweites und drittes Trimester der Schwangerschaft bei Patienten mit hämodynamisch instabilen Zuständen, insbesondere Herz-Kreislauf-Schock, akuter Herzinsuffizienz, akutem Koronarsyndrom, akutem Schlaganfall bei Patienten mit Nierenarterienstenose (beidseitig oder bei Einzelniere) bei Patienten mit hämodynamisch relevanter Aorten- oder Mitralklappenstenose und hypertropher Kardiomyopathie bei Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance unter 10 ml/min) und Hämodialyse-Patienten bei Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung. Pharmakotherapeutische Gruppe: Angiotensin-Converting-Enzyme-(ACE-)Hemmer und Kalziumkanalblocker. ATC-Code: C09BB06. Packungsgröße(n): Packung mit 30 Tabletten. Abgabe: Rezeptund apothekenpflichtig. Kassenstatus: Green Box. Zulassungsinhaber: FERRER INTERNACIONAL S.A. Gran Vía de Carlos III, 9408028 – Barcelona (Spanien) Stand der Fachkurzinformation: Februar 2011. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen sowie Gewöhnungseffekten entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Ibandronsäure ratiopharm 150 mg Filmtabletten. Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 150 mg Ibandronsäure (als Natriumibandronat-Monohydrat). Sonstige Bestandteile: Jede Filmtablette enthält 163 mg Lactose-Monohydrat. Anwendungsgebiete: Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen mit erhöhtem Frakturrisiko. Eine Reduktion des Risikos vertebraler Frakturen wurde gezeigt, eine Wirksamkeit hinsichtlich Oberschenkelhalsfrakturen ist nicht ermittelt worden. Gegenanzeigen: Missbildungen der Speiseröhre, wie eine Stenose oder Achalasie, die die ösophageale Leerung verzögern. Das Unvermögen für mindestens 60 Minuten zu stehen oder aufrecht zu sitzen. Hypokalzämie. Überempfindlichkeit gegen Ibandronsäure oder einen der sonstigen Bestandteile. Pharmakotherapeutische Gruppe: Bisphosphonate, ATC-Code: M05B A06. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, Crospovidon (E1202), Mikrokristalline Cellulose (E460), Hochdisperses Siliciumdioxid, wasserfrei (E551), Natriumstearylfumarat. Filmüberzug: Poly(vinylalkohol), Macrogol/PEG 3350, Talkum (E553b), Titandioxid (E 171). Art und Inhalt des Behältnisses: PVC-/PVDC-/Alu-Blisterpackungen in Faltkartonschachteln mit 1, 3, 7, 10 oder 14 Tabletten. Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht. Verfügbare Packungsgrößen in Österreich: 1 Stück. Inhaber der Zulassung: ratiopharm Arzneimittel Vertriebs-GmbH, Albert Schweitzer-Gasse 3, A-1140 Wien, Tel.Nr.: +43/1/97007-0, Fax-Nr.: +43/1/97007-66, e-mail: info@ratiopharm.at. Verschreibungspflicht/ Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Stand der Information: 01/2012. Weitere Hinweise zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und zutreffendenfalls Angaben über die Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Nicolan 10 mg-Tabletten, Nicolan 20 mg-Tabletten. Zusammensetzung: 1 Tablette enthält 10 mg bzw. 20 mg Nicorandil. Sonstige Bestandteile: Maisstärke, Croscarmellose Natrium, Stearinsäure, 76 mg bzw. 152 mg Mannitol (E 421). Anwendungsgebiete: In Kombination mit pharmakotherapeutischen Vasodilatatoren: - zur Behandlung von chronischer stabiler Angina pectoris. - zur Risikoreduktion des akuten koronaren Syndroms bei Patienten mit chronischer stabiler Angina pectoris. Gegenanzeigen: - Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Nicorandil oder einen der sonstigen Bestandteile. - Glucose-6-phosphat-Dehydrogenasemangel. - kardiogener Schock. - schwere Hypotonie (systolischer Blutdruck unter 100 mm Hg). - akute Linksherzinsuffizienz mit niedrigem Füllungsdruck, z.B. bei akutem Myokardinfarkt. - Hypovolämie. - akutes Lungenödem. - Patienten, die Phosphodiesterase-5-hemmer, wie z.B. Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil (Potenzmittel), einnehmen, da die gleichzeitige Anwendung von Nicorandil zu einer gefährlichen Blutdrucksenkung führen kann. Dauer der Haltbarkeit: 2 Jahre. Jeder Blisterstreifen sollte nach dem Öffnen innerhalb von 30 Tagen verwendet werden. Halbierte und ganze Tabletten können bis zu 7 Tage auch außerhalb des Blisters (z.B. in einer Tablettenbox) aufbewahrt werden. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Vasodilatatoren bei Herzerkrankungen. ATC-Code: C01DX16. Inhaber der Zulassung: G.L. Pharma GmbH, 8502 Lannach. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Packungsgrößen: 30 und 60 Stück. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie Angaben über Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte den veröffentlichten Fachinformationen! Levetiracetam 1A Pharma 500 / 1000 mg – Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Levetiracetam 1A Pharma 500 / 1000 mg – Filmtabletten: Eine Filmtablette enthält 500 / 1000 mg Levetiracetam. Pharmakotherapeutische Gruppe: Antiepileptika, andere Antiepileptika, ATC-Code: N03AX14. Anwendungsgebiete: Levetiracetam 1A Pharma ist zur Monotherapie partieller Anfälle mit oder ohne sekundärer Generalisierung bei Patienten ab 16 Jahre mit neu diagnostizierter Epilepsie indiziert. Levetiracetam 1A Pharma ist indiziert zur Zusatzbehandlung partieller Anfälle mit oder ohne sekundärer Generalisierung bei Erwachsenen, Kindern und Säuglingen ab 1 Monat mit Epilepsie; myoklonischer Anfälle bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahre mit Juveniler Myoklonischer Epilepsie; primär generalisierter tonisch-klonischer Anfälle bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahre mit Idiopathischer Generalisierter Epilepsie. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Levetiracetam bzw. andere Pyrrolidon-Derivate oder einen der sonstigen Bestandteile. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Povidon K25, Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Crospovidon Typ A, Hochdisperses wasserfreies Siliciumdioxid, Talkum, Magnesiumstearat; Filmüberzug: Hypromellose, Hydroxypropylcellulose, Macrogol 6000, Titandioxid (E 171), Talkum; Zusätzlich für Levetiracetam 1A Pharma 500 mg: Gelbes Eisenoxid (E 172). Inhaber der Zulassung: 1A Pharma GmbH, 1020 Wien. Packungsgrößen: 30 und 60 Stück. Rezeptpflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Stand der Information: August 2011. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten, sowie Angaben zu Schwangerschaft und Stillzeit sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Zolmitriptan 1A Pharma 2,5 mg – Filmtabletten; Zolmitriptan 1A Pharma 2,5 mg – Schmelztabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Zolmitriptan 1A Pharma 2,5 mg – Filmtabletten: Jede Tablette enthält 2,5 mg Zolmitriptan. Sonstiger Bestandteil: Jede Tablette enthält 83 mg Lactose. Zolmitriptan 1A Pharma 2,5 mg – Schmelztabletten: Jede Tablette enthält 2,5 mg Zolmitriptan. Sonstiger Bestandteil: Jede Tablette enthält 2,5 mg Aspartam. Pharmakotherapeutische Gruppe: Selektive Serotonin-5HT1-Agonisten. ATC-Code: N02C C03. Anwendungsgebiete: Akutbehandlung von Migränekopfschmerzen mit oder ohne Aura. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Mittelschwere oder schwere Hypertonie sowie unzureichend eingestellte leichte Hypertonie. Schlaganfall (cerebrovascular accident/CVA) oder transitorische ischämische Attacken (TIA) in der Vorgeschichte. Nachgewiesene koronare Herzkrankheit, einschließlich ischämische Herzerkrankung (koronare Vasospasmen, Myokardinfarkt in der Vorgeschichte), mit einer ischämischen Herzerkrankung übereinstimmende Anzeichen oder Symptome oder Prinzmetal-Angina. Periphere Gefäßerkrankung. Symptomatisches Wolff-Parkinson-White-Syndrom oder mit anderen kardialen akzessorischen Leitungsbahnen in Zusammenhang stehende Arrhythmien. Gleichzeitige Anwendung von Zolmitriptan und Ergotamin, anderen Ergotaminderivaten (einschließlich Methysergid) oder anderen 5-HT1B/1D-Rezeptoragonisten (z. B. Sumatriptan, Rizatriptan, Naratriptan). Zolmitriptan ist kontraindiziert bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance kleiner als 15 ml/min. Liste der sonstigen Bestandteile: Zolmitriptan 1A Pharma 2,5 mg – Filmtabletten: Tablettenkern: Lactose, Hochdisperses wasserfreies Siliciumdioxid, Mikrokristalline Cellulose, Crospovidon, Magnesiumstearat; Tablettenüberzug: Hypromellose, Hydroxypropylcellulose, Macrogol, Eisenoxid gelb E 172, Titandioxid E 171, Talkum. Zolmitriptan 1A Pharma 2,5 mg – Schmelztabletten: Mikrokristalline Cellulose (verkieselt), Crospovidon, Natriumhydrogencarbonat, Citronensäure, wasserfrei, Hochdisperses wasserfreies Siliciumdioxid, Mannitol (E 421), Süßes Orangenaroma, Aspartam (E 951), Magnesiumstearat. Inhaber der Zulassung: 1A Pharma GmbH, 1020 Wien. Packungsgrößen: Filmtabletten: 3 und 6 Stück; Schmelztabletten: 2 und 6 Stück. Rezeptpflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: Mai 2011. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten, sowie Angaben zu Schwangerschaft und Stillzeit sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Donepezil Krka 5 mg Filmtabletten*, Donepezil Krka 10 mg Filmtabletten*. QUALITATIVE & QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Donepezil Krka 5 mg: Jede Filmtablette enthält 5 mg Donepezilhydrochlorid entsprechend 4,56 mg Donepezil. Donepezil Krka 10 mg: Jede Filmtablette enthält 10 mg Donepezilhydrochlorid entsprechend 9,12 mg Donepezil. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat (5 mg: 79,18 mg; 10 mg: 158,35 mg), mikrokristalline Cellulose, Maisstärke, Hydroxypropylcellulose, Magnesiumstearat. Tablettenüberzug: Titandioxid (E171), Hypromellose, Macrogol 400, Eisenoxid, gelb (E172) – nur in 10 mg Tabletten. ANWENDUNGSGEBIET: Donepezil Krka ist indiziert zur symptomatischen Behandlung von leichter bis mittelschwerer Demenz vom Alzheimer-Typ. GEGENANZEIGEN: Donepezil Krka ist kontraindiziert bei Patienten mit einer Überempfindlichkeit gegen Donepezilhydrochlorid, Piperidinderivate oder gegen einen der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels. INHABER DER ZULASSUNG: KRKA, d.d., Novo mesto; Šmarješka cesta 6; 8501 Novo mesto; Slowenien. REZEPTPFLICHT/APOTHEKENPFLICHT: Rezept- und apothekenpflichtig. PHARMAKODYNAMISCHE EIGENSCHAFTEN: Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidementiva, Cholinesterasehemmer. ATC-Code: N06DA02. Detaillierte Informationen zu Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen, Dosierung, Art und Dauer der Anwendung entnehmen Sie bitte dem Austria Codex und/oder der publizierten Fachinformation. *detaillierte Informationen entnehmen Sie bitte dem Austria Codex und/oder der publizierten Fachinformation. Galantamin Krka 8 mg Retardkapseln*, Galantamin Krka 16 mg Retardkapseln*, Galantamin Krka 24 mg Retardkapseln*. QUALITATIVE & QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: 8 mg: Jede Retardkapsel enthält 8 mg Galantamin (als Hydrobromid). 16 mg: Jede Retardkapsel enthält 16 mg Galantamin (als Hydrobromid). 24 mg: Jede Retardkapsel enthält 24 mg Galantamin (als Hydrobromid). Liste der sonstigen Bestandteile: Retardierter Tablettenkern: Natriumdodecylsulfat, Ammoniummethacrylat-Copolymer (Typ B), Hypromellose, Carbomer, Hydroxypropylcellulose, Magnesiumstearat, Talkum. 8 mg Kapselhülle, Gelatine, Titandioxid (E171) Drucktinte: Schellack, Propylenglycol, konzentrierte Ammoniaklösung, Schwarzes Eisenoxid (E172), Kaliumhydroxid. 16 mg und 24 mg Kapselhülle: Gelatine, Titandioxid (E171), isenoxid, rot (E172), Eisenoxid, gelb (E172), Drucktinte: Schellack, Propylenglycol, konzentrierte Ammoniaklösung, Schwarzes Eisenoxid (E172), Kaliumhydroxid. ANWENDUNGSGEBIET: Galantamin Krka ist indiziert zur symptomatischen Behandlung der leichten bis mittelschweren Demenz vom Alzheimer Typ. GEGENANZEIGEN: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einem der sonstigen Bestandteile. Nachdem keine Daten über die Anwendung von Galantamin bei Patienten mit schweren Leberfunktionsstörungen (Child-Pugh-Score > 9) und schweren Nierenfunktionsstörungen (Kreatinin-Clearance < 9 ml/min) vorliegen, ist Galantamin bei diesen Personen kontraindiziert. Bei Patienten, bei denen sowohl signifikante Nieren- als auch Leberfunktionsstörungen vorliegen, ist Galantamin kontraindiziert. INHABER DER ZULASSUNG: KRKA, d.d., Novo mesto; Šmarješka cesta 6; 8501 Novo mesto; Slowenien. REZEPTPFLICHT/APOTHEKENPFLICHT: Rezept- und apothekenpflichtig. PHARMAKODYNAMISCHE EIGENSCHAFTEN: Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidementiva. ATCCode: N06DA04. Detaillierte Informationen zu Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen, Dosierung, Art und Dauer der Anwendung entnehmen Sie bitte dem Austria Codex und/oder der publizierten Fachinformation. *detaillierte Informationen entnehmen Sie bitte dem Austria Codex und/oder der publizierten Fachinformation.

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aktu el l G esu n d h e i ts refo r m

Länder und Kassen bald Hand in Hand s wird ernst mit der Gesundheitsreform. „Derzeit laufen die Arbeiten zur Umsetzung der politischen Vereinbarung über ein partnerschaftliches Zielsteuerungssystem für das österreichische Gesundheitswesen auf Hochtouren“, bekräftigt der Vorsitzende der Landeshauptleute-Konferenz, Günther Platter. Die Ärztekammer steht dem „partnerschaftlichen Zielsteuerungssystem“ nach wie vor skeptisch bis ablehnend gegenüber. Dr. Artur Wechselberger, MSc, MBA, Präsident der Österreichischen Ärztekammer (ÖÄK) spricht von einer „Mogelpackung“: „Bei der von Bund, Ländern und Gemeinden triumphal verkündeten sogenannten Gesundheitsreform geht es dem Grunde nach nur um Macht und Geld.“ Hand in Hand. Vor dem Sommer hatten sich Bund, Länder und Sozialversicherung auf eine gemeinsame Planung, gemeinsame Steuerung und gemeinsame Finanzverantwortung für das österreichische Gesundheitssystem auf Länderebene geeinigt. Damit solle dem Umherschieben von Patienten zwischen den Spitälern und dem niedergelassenen Bereich ein Ende gesetzt werden. Den Rahmen (Versorgungsziele, Qualität, Kosten) gibt der Bund vor, die Details sollen nun von den Ländern und den Krankenkassen in den einzelnen Bundesländern ausverhandelt werden. Zu diesem Rahmen gehören verbindliche Ausgabenobergrenzen: Die Kosten für das Gesundheitssystem dürfen nicht um mehr als 3,6 Prozent jährlich steigen. Auf diese Weise soll es bis 2016 zu einer Kostendämpfung von 3,43 Milliarden Euro kommen. Wenn sich einer der Beteiligten nicht an die Zielvereinbarungen hält, dann soll ein Sanktionsmechanismus ausgelöst 8

werden, der – so wurde es zumindest angekündigt – in empfindliche Strafzahlungen münden kann. Definierte Ziele. Zunächst solle eine sogenannte Art.-15a-Vereinbarung zwischen dem Bund und den Ländern den rechtlichen Rahmen bilden, erläutert Platter gegenüber dem ärztemagazin. In der Folge sollen ein „Bundeszielsteuerungsvertrag“ auf Bundesebene zwischen Bund, Ländern und Sozialversicherung sowie neun „Landeszielsteuerungsverträge“ zwischen dem jeweiligen Bundesland und der Sozialversicherung ausgearbeitet werden. „Mit diesen Zielsteuerungsverträgen beschreiten wir Neuland im Österreichischen Gesundheitswesen. Die Details und Kerninhalte dieser Verträge sind in den nächsten Wochen auszuhandeln und zu konkretisieren.“ Auch Gesundheitsminister Alois Stöger, dipl. zeigt sich zuversichtlich, dass die diesbezüglichen Verhandlungen zwischen den Ländern und der Sozialversicherung im Herbst abgeschlossen sein werden. Länder und Sozialversicherung seien gezwungen, ihre Entscheidungen über die Verträge nicht auf die lange Bank zu schieben, bekräftigt Stöger. Wenn sie bis zu einem bestimmten Zeitpunkt keine Lösung zustande bringen, drohen ihnen dieselben Sanktionen wie bei Überschreitung der Ausgabenobergrenzen. Welche Mittel ergriffen werden können, werde derzeit noch diskutiert. Auch wer die Entscheidung über die Verhängung solcher Sanktionen trifft, sei derzeit noch in Diskussion. Fragen der Mehrheitsverhältnisse und Stimmrechte hält Stöger nicht für entscheidend. „Die Überbewertung der

Kräfteverhältnisse mache ich nicht mit“, betont der Gesundheitsminister. Dominante Länder? Über die Kräfteverhältnisse macht sich Wechselberger keine Illusionen: „Gegen die Länder können sich Bund und Sozialversicherung nicht durchsetzen. Die Länder werden darauf achten, dass ihre Krankenhäuser keine finanziellen Einbußen hinnehmen müssen, und somit wird es keine Bewegung im niedergelassenen Bereich geben.“ Leistungen können nur dann in den extramuralen Bereich verlagert werden, wenn es dort auch entsprechende Versorgungsmöglichkeiten gebe. Es müsse also Geld in die Hand genommen werden, um zusätzliche Kassenstellen zu schaffen und das Leistungsspektrum, das derzeit der modernen Medizin nicht gerecht werde, ausgeweitet werden. „Ich sehe kein Signal, dass es in diese Richtung geht“, bedauert der ÖÄK-Präsident. Insgesamt lässt Wechselberger kein gutes Haar an der geplanten Reform. „Das Pferd wird beim Schwanz aufgezäumt“, kritisiert der ÖÄK-Präsident: „Aus finanziellen Vorgaben werden Organisationsstrukturen abgeleitet. Ich vermisse jeglichen Hinweis auf die Kranken.“ Die Ebene der Patientenversorgung werde komplett ausgeblendet; die Einführung von Ausgabenobergrenzen sei „absurd“: „Die Menschen werden trotzdem krank.“ Kein Wort finde sich über den Bedarf von Behandlungen, der sich aus Prognosen über Erkrankungshäufigkeiten ergebe. „So kann man vielleicht einen Industriebetrieb planen, aber nicht die Versorgung von Menschen mit medizinischen Leistungen.“ ärztemagazin 19/2012

Foto: BilderBox.com

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Die Weichen für die Gesundheitsfinanzierung durch Länderfonds werden gerade gestellt. Patienteninteressen und Ärzte spielen dabei offenbar keine Rolle.


Rheumatologie

tienten mit aktiver RA im Frühstadium unter laufender Therapie mit Methotrexat (MTX) und Zugabe von entweder Infliximab (IFX) oder Sulfasalazin und Hydroxychloroquin (SSZ + HCQ) die Lebensqualität anhand des EuroQol5-Scores (EQ-5D) gemessen. Es konnten keine statistisch signifikanten Unterschiede nachÄrzte gewiesen werden (abb. 2). ohne Einfluss. „Was da auf uns zukommt, ist noch Neue synthetische kleine sagt nicht abschätzbar“, Moleküle in„Es der Wechselberger: gibtRA-Therapie da viele Gerüchte.“ Eines dieser Gerüchte lautet, dass in den CCX354-Cund ist ein Antagonist des Ländern im spezifischer Bund Steuerungsgruppen CC-Chemokin-Rezeptor-1, der die Migration eingerichtet werden, deren Beschlüsse für von Landesgesundheitsplattformen Monozyten und Makrophagen in das die bzw.Syndie ovialgewebe regelt. CCR1 ist auch anbindend der OsBundesgesundheitskommission seien. „Da werden Doppelstrukturen geschaffen“, kritisiert der ÖÄK-Präsident. Auch sieht er die Einrichtung dieser Steuerungsgruppen als Versuch, die Zahl der be-

teiligten Stakeholder zu reduzieren: „Diskussionen sollen verhindert werden.“ Vor allem stört Wechselberger, dass die Ärzte in dem ganzen Prozess bislang nichts mitzureden haben. Weder teoklastenreifung, Mobilität und Aktivierung waren Ärztevertreter in die Verhandlungen beteiligt. In einer Phase-II-Studie wurde die eingebunden, in denen die Eckpfeiler der Sicherheit und Verträglichkeit von CCX354-C Gesundheitsreform festgelegt als wurden, als primärer und die Wirksamkeit sekunnoch sie aninden beginnenden Dedärersind Endpunkt dernun Therapie der RA evalutailverhandlungen in den Ländern beteiligt. iert. CCX354-C scheint sicher und gut ver„Die Ärzte, genau wissen,zuwie man 12 die träglich sowie die klinisch wirksam sein. Menschen medizinisch versorgt, die gibt genau Auch im Bereich der Kinaseinhibitoren es wissen, welche Versorgungsstrukturen der Neues: In einer Metaanalyse zeigte der JAKniedergelassene Bereich braucht, werden Hemmer Tofacitinib in 2 verschiedenen Dosienicht gefragt. Ich hoffe, dass man rechtzeirungen vergleichbare Ergebnisse wie TNF-Blotig draufkommt, dass die Ärztekammer hier cker und andere Biologika, verfügt was denund ACR-20-, über größte Kompetenz nicht 13 -50und -70-Respons angeht. wartet, bis wir mit Protesten darauf Auch aufGLPG0634, ein oraler JAK-1-Inhibitor konnte merksam machen müssen, wie fehlgeleitet in einer Phase-II-Studie14ist“, vielversprechende diese Gesundheitspolitik erklärt WechErgebnisse vorweisen. selberger: „Wir werden sicher nicht zuschauen, wie das Gesundheitssystem kaputt gemacht wird.“ Landeshauptmann Platter beantwortet die Frage nach der Einbindung der Ärzte

„Wir werden sicher nicht zuschauen, wie das Gesundheitssystem insgesamt gab es also eine Füllekaputt von neuen Daten, die unseren klinischen Alltag in den gemacht wird“ nächsten Jahren beeinflussen werden, um die Therapie der Patienten mit rheumatoider Arthritis zu verbessern. Dr. Artur Wechselberger ¢ 1 Breedveld FC, Arthritis folgendermaßen: „Ich erachte 2006 es für zweck& Rheumatism 2 Abstract N° THU0093 mäßig, bei konkreten Maßnahmen, durch 3 Abstract N° LB0003 4 Abstract welche die Ärzte betroffen sind, die ÄrzteN° THU0100 5 Abstract N° OP0023 kammer einzubinden, um dadurch die Um6 Abstract N° LB0004 7 Abstract gewährleisten setzung zu können. ÜberN° OP0024 8 Abstract N° FRI0182 haupt ist das für mich bei der gesamten 9 Abstract N° OP0021 10 Abstract N° OP0156 Gesundheitsreform ein sehr wesentlicher 11 Abstract N° OP0155 Punkt: Wir müssen gemeinsam darauf ach12 Abstract N° OP0203 13 Abstract ten, dass die Ziele und Maßnahmen, auf die N° THU0151 14 Abstract N° OP0263 wir uns verständigen, letztlich auch umsetzbar sind. Dafür brauchen wir die Gesundheitsdiensteanbieter; die müssen bei den vereinbarten Maßnahmen mitziehen.“ n

Mag. Michael Krassnitzer, MAS

1. SLE Jahrestagung am Samstag, 29. September 2012 von 9.00 bis 14.30 Uhr Tagungszentrum Schloss Schönbrunn, Wien Vorsitz und wissenschaftliche Leitung: Univ.-Prof. Dr. Winfried Graninger Vorstand der Klinischen Abt. für Rheumatologie & Immunologie an der Universitätsklinik Graz

iversum Innere Medizin 06|12

Interdisziplinäre Diskussion: Rheumatologie – Nephrologie – Dermatologie Nationale und internationale Speaker Anmeldung und weitere Informationen unter: GlaxoSmithKline Academy, Frau Regina Pekarek, Tel.: 01/97075-405, E-Mail: regina.b.pekarek@gsk.com


medizin Innovation aus Österreich

Neues Krebsmittel egen Tumoren wirksame Medikamente aus Europa sind eine Rarität. Das gilt erst recht für Österreich. Umso be­ merkenswerter ist es, dass hier­ zulande ein neuer Wirkstoff im Kampf gegen Krebs entwickelt wurde. Der Wirkstoff NKP­ 1339 – ein kleines, an Transfer­ rin bindendes Molekül – wur­ de von Univ.­Prof. DDr. Bernhard Keppler, Dekan der Fakultät für Chemie der Uni­ versität Wien, im Rahmen eines gemeinsamen Projekts mit der Medizinischen Univer­ sität Wien entwickelt. Vor kurzen wurden die ersten klinischen Studien (Phase I) an Patienten mit metastasierten festen Tumoren abgeschlossen. Mit Erfolg: Bei den teilneh­ menden Patienten – die auf frühere Standardbehandlungen und neue experimentelle The­ rapien nicht mehr reagiert ha­ ben – wurde eine krebshem­ mende Wirkung festgestellt. Außerdem ist das neue Medi­ kament gut verträglich. NKP­1339 ist das erste Krebsmittel auf Basis des Schwermetalls Ruthenium (Metallverbindungen spielen in der Krebstherapie eine bedeu­ tende Rolle, man denke nur an Cisplatin in Zusammenhang mit Hodenkrebs). Der Wirk­

stoff wird über das Protein Transferrin – und zum Teil auch über Albumin – in die Tumorzelle eingeschleust. Im Tumor wird es aktiviert und bringt über den sogenannten „mitochondrialen pathway“ die Tumorzelle zum program­ mierten Zelltod (Apoptose). Parallel dazu wird das Protein GBR78 gehemmt, welches für die Korrektur missgestalteter Proteine und somit für die Resistenz zahlreicher Tumor­

Hintergrundlicht der Tablets könnte Schlafstörungen auslösen

Schlafstörungen

Tablets halten wach W

arten verantwortlich ist. „Durch diesen Prozess rei­ chern sich Abfallprodukte in der Tumorzelle an, die letztlich auch deren Zelltod bewirken“, erklärt Keppler, der den Wirk­ stoff in Kooperation mit der Arbeitsgruppe von Univ.­Prof. Dr. Walter Berger am Institut für Krebsforschung der Medi­ zinischen Universität Wien entwickelt hat. (Meduni Wien)

er abends stundenlang mit dem Tablet verbringt, hat danach eher Probleme mit dem Einschlafen. Wie US­ amerikanische Wissenschaftler herausgefunden haben, wird das Hormon Melatonin bei Benutzung dieser Gerätschaft später ausgeschüttet. Melato­ nin ist das Hormon, das die in­ nere Uhr des Menschen ent­ scheidend steuert; bei hohem Melatonin­Anteil im Blut wird man müde. Eine wichtige Rol­ le spielen dabei die Blaulicht­ Rezeptoren auf der Netzhaut des Auges: Nehmen sie Licht

mit hohem Blauanteil wahr, wird die Ausschüttung der Schläfrigkeitschemikalie ge­ drosselt. Das Licht von LED­ Bildschirmen, wie sie bei Ta­ blets eingesetzt werden, ver­ fügt über einen sehr hohen Blauanteil. Die Forscher for­ dern die Display­Hersteller auf, die Farbtemperatur der LED­Hintergrundbeleuchtung besser auf die innere Uhr des Menschen abzustimmen. Bis es soweit ist, lautet ihr Ratschlag: Vor dem Zubettgehen lieber nur sparsam auf Bildschirme blicken. (pte)

Herzinfarkt: Risikomarker neu

Stevia: Mythos Natürlichkeit

Rhinosinusitis: Kortison nutzlos

Harnsäure ist wichtiger Risi­ komarker bei vermutetem Herzinfarkt, wie eine am Euro­ päischen Kardiologenkongress (ESC) präsentierte Schweizer Studie belegt. Patienten mit Harnsäurewerten im obersten Viertel haben eine signifikant höhere Sterblichkeit, vergli­ chen mit den Patienten in den unteren drei Vierteln. (idw)

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Die angebliche Natürlichkeit des neuen Süßstoffes „Stevia“ ist laut Verein für Konsu­ menteninformation ein My­ thos. Viele in Europa zugelas­ senen Produkte aus dem Ex­ trakt der Steviapflanze sind industriell hergestellt und enthalten häufig Konser­ vierungsmittel, Stabilisatoren oder Trennmittel. (VKI)

n Orales Kortison bei akuter Rhinosinusitis ist nutzlos. Das ist das Ergebnis einer nieder­ ländischen placebokontrol­ lierte Studie. Weder bei der Geschwindigkeit der Ab­ heilung noch bei der gesund­ heitsbezogenen Lebensqualität ergaben sich signifikante Un­ terschiede im Vergleich zur Kontrollgruppe. (CMAJ)

NKP-1339 wird über Transferrin in die Tumorzelle eingeschleust

HPV-Tumoren besser heilbar

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umoren, die von Hu­ manen Papillomaviren (HPV) hervorgerufen wurden, reagieren deut­ lich empfindlicher auf ei­ ne Strahlentherapie als gleiche Tumoren, in de­ nen keine Viren nach­ weisbar sind. Das fand ei­ ne Heidelberger Forsche­ rin heraus. Patienten mit Tumoren, in denen das Virus­Erbgut nachgewie­ sen werden konnte, haben demnach eine um 30 Pro­ zent höhere Chance, ge­ heilt zu werden. (Universitätsklinikum Heidelberg)

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Fotos: bin im Garten – Wikipedia.org, DalyTelegraph-NovatisVision of Science – Stephen Gschmeissner, brandXpictures, jeger_pixelio.de, sigrid_rossmann_pixelio.de

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In ter view m e d i zi n

„Manches hinterlässt ein bitteres Gefühl“ Der AllgemeinmedizinExperte Univ.-Prof. Dr. Andreas Sönnichsen verlässt die Salzburger Paracelsus Universität. Im Interview spricht er über die Gründe.

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echs Jahr lang war Univ.-Prof. Dr. Andreas Sönnichsen Vorstand des Instituts für Allgemein-, Familienund Präventivmedizin der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität (PMU) in Salzburg. Jetzt hat er seine Funktion zurückgelegt, die Professur wird neu ausgeschrieben. Das ärztemagazin sprach mit dem renommierten Experten über seine – sehr erfolgreiche – Arbeit für die Allgemeinmedizin in Österreich; sowie über die Beweggründe, nach Deutschland zurückzukehren. ärztemagazin: Herr Prof. Sönnichsen, worauf sind Sie besonders stolz, in Österreich für die Allgemeinmedizin erreicht zu haben? Sönnichsen: Stolz bin ich darauf, dass es mir gelungen ist, an der PMU ein sehr gut funktionierendes Institut für Allgemein-, Familien- und Präventivmedizin aufzubauen. Ich habe dieses vor sechs Jahren ja sozusagen als „One-Man-Show“ gestartet. Mittlerweile zählen wir doch 14 Mitarbeiter. Wir haben viele Projekte durchgeführt und viel publiziert – und waren mit unserer Arbeit auch international sehr erfolgreich. Beispiele dafür sind das LINNEAUS-Projekt der Europäischen Union zu Medikationsfehlern in der Allgemeinmedizin und zur Patientensicherheit. Besonders möchte ich auch unsere Evaluationsstudien und Programme zu Diabetes mellitus Typ 2, insbesondere das Projekt „Aktivtreff Diabetes“ und das „Rechercheservice Evidenzbasierte Medizin“ hervorheben. Wir haben eine Lanze für die „evidence based medicine“ in der Allgemeinmedizin gebrochen.

Foto: Paracelsus Medizinische Privatuniversität

ärztemagazin: Zuletzt ist es Ihnen auch gelungen, ein Salzburger Pilotprojekt zur Reform der allgemeinmedizinischen Ausbildung zu starten … Sönnichsen: Ja, es werden diesbezüglich ja seit Jahren Veränderungen angekündigt, im Grunde hat sich die Ausbildung im Turnus aber immer noch weiter verschlechtert. Die Bestrebungen, einen Facharzt für Allgemeinmedizin einzuführen, gibt es seit über einem Jahrzehnt … Im Salzburger Pilotprojekt – Startschuss war Anfang September – haben wir die Lehrpraxis bei Allgemeinmedizinern verpflichtend in die Ausbildung integriert. Auch ein allgemeinmedizinisches Begleitseminar wird geboten, Allgemeinmediziner sind die Mentoren. ärztemagazin 19/2012

ärztemagazin: Wann genau wechseln Sie an die Universität Witten/Herdecke, und was sind die Beweggründe dafür? Sönnichsen: Am 11. November. Die Gründe dafür sind vielfältig. Meine Frau stammt aus Venezuela, und es war ihr Herzenswunsch, Medizin zu studieren. Sie ist hoch motiviert, hat dafür viele Hürden auf sich genommen, ist jedoch zweimal am Eignungstest an der PMU gescheitert. Grund dafür ist aus meiner Sicht, dass dieser Nicht-Deutsch-Muttersprachler benachteiligt. Das ist diskriminierend! In Witten/ Herdecke war meine Frau von 1.000 Bewerbern eine von 42, die einen Studienplatz bekommen haben. Das Aufnahmeverfahren ist viel differenzierter. Durch Zufall ist auch ein Lehrstuhl für Allgemeinmedizin an der Universität Witten/Herdecke frei geworden, und ich habe mich beworben. Ich hätte mir auch eine Pendellösung vorstellen können, weil ich ja sehr gerne in Salzburg lebe und arbeite. Doch es gab auch berufliche Gründe für meine Entscheidung: In Deutschland braucht es drei bis vier wissenschaftliche Mitarbeiter als Grundausstattung, um als Institut zu gelten. In Salzburg musste ich die Ärzte in der Lehre großteils durch Drittmittel, also querfinanzieren. Das ist sehr mühsam. Man versicherte mir zwar, man werde sich bemühen, das zu ändern. Aber das war mir zu wenig. An der PMU waren viele vor sechs Jahren überhaupt nicht überzeugt, dass man unser Institut braucht. Und viele sind es leider heute noch nicht … ärztemagazin: Sie werden laufende Projekte im Studienjahr 2012/2013 aber in Form einer kommissarischen Institutsleitung weiterführen, während das Institut die Leitung neu ausschreibt. Sönnichsen: Ja, ich führe die Projekte weiter, weil sie mir sehr am Herzen liegen. Ein großes neues EU-Projekt zum Themenbereich Polypharmazie nehme ich nach Witten/Herdecke mit. Ich gehe mit einem weinenden und einem lachenden Auge. Mit einem weinenden wegen der Fehlentscheidungen der PMU, die ein bitteres Gefühl hinterlassen; mit einem lachenden, weil ich in Witten/Herdecke in ein gut funktionierendes, bereits etabliertes Institut komme, also nicht wieder bei Null anfangen muss. Die Arbeitsbedingungen sind insgesamt besser als in Salzburg. Ich hoffe somit auf eine ausgeglichenere Work-Life-Balance. n Interview: Mag. Karin Martin 11


me d i z i n Fa l l d e r Woche

Herr Klaus B., ein 48-jähriger Marktstandinhaber, leidet seit drei bis vier Monaten an einem unkontrollierbaren Schluckauf, der sich immer mehr verschlechtert. Inzwischen quält ihn dieser Schluckauf immer beim Sprechen, sodass eine Kommunikation äußerst schwierig geworden ist. Sie müssen sehr geduldig sein, da Herrn B. viele Pausen einlegen muss, um Informationen liefern zu können. Auf Verdacht einer Gastritis wurde Ihr Patient bereits gastroskopisch untersucht, bei der keinerlei Auffälligkeiten gefunden werden konnten, auch eine Therapie mit Pantoprazol führte zu keiner Verbesserung. Herr B. hat einen sehr stressigen Alltag und scheint überdies seit einigen Wochen an einer Herzinsuffizienz zu leiden. Obwohl Herr B. immer viel Kraftsport ausgeübt hat, verschlechtert sich seine Kondition seit einiger Zeit zunehmend. Außerdem hat er in kurzer Zeit viel zugenommen „Die Herzinsuffizienz und der Singultus und scheint viel Wasser zu haben. könnten zusammenhängen“ Steht der Schluckauf mit dem Doz. Dr. Bernhard Herzleiden in Zusammenhang? Angermayr FA f. Innere Medizin, St. Können Sie Herrn B. von seinem Pölten Schluckauf befreien? Aufgrund der Anamnese und Symptomatik besteht meiner Meinung nach die Notwendigkeit einer Spitalseinweisung mit stationärer Abklärung und Therapie. Es handelt sich in jedem Fall um einen äußerst seltenen Symptomenkomplex, wobei davon auszugehen ist, dass sowohl die Herzinsuffizienz als auch der persistierende Singultus miteinander zusammenhängen. Ich würde primär den klinischen Verdacht auf Herzinsuffizienz abklären, unter anderem durch Echokardiografie 12

und Laboruntersuchungen (u.a. BNP, Herzenzyme; EKG und Lungenröntgen sind obligat). Bei Diagnosebestätigung sollte mit der Herzinsuffizienztherapie begonnen und die Abklärung bezüglich Genese erfolgen (wenn die Genese sich nicht schon durch Echokardiografie – z.B. Klappenerkrankungen, Wandbewegungsstörungen oder Perikarderguss – oder durch das EKG – z.B. Rhythmusstörungen – ergeben hat), inklusive Myokarditisabklärung und Ausschluss einer Pulmonalembolie. Bei kardialer Genese des Schluckaufs kämen vorrangig die (Peri-)Myokarditis und der Infarkt in Betracht. Aufgrund der Anamnese (Kraftsport) muss auch an den möglichen Gebrauch von anabolen Steroiden gedacht werden, die sowohl eine Herzinsuffizienz als auch Schluckauf und eine Nebenniereninsuffizienz verursachen können. Letztere wurde bereits als mögliche Schluckaufursache beschrieben. ärztemagazin 19/2012

Fotos: Privat; Illustration: Kim Novak

Ein Herzleiden mit


Schluckauf Nähert man sich der Problematik von Seiten des Schluckaufs, so kommen differenzialdiagnostisch ZNS-Störungen, kardiovaskuläre Ursachen (die sollten mit der kardialen Abklärung ausgeschlossen oder bekannt sein), Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts (Gastroskopie bereits erfolgt) oder Erkrankungen im Thoraxbereich in Frage. Eine ZNS-Störung könnte vorliegen, da diese auch die Störung des Wasser- und Elektrolythaushaltes verursachen kann (hierfür Labor- und Harndiagnostik sowie MR des Schädels). Ursachen hierfür könnten Raumforderungen oder toxische Substanzen (inklusive Medikamente) sein. Erkrankungen im Bereich des Thorax, die sowohl den Schluckauf als auch die Beinödeme (z.B. untere Einflussstauung) erklären können, sind u.a. Tumore, Sarkoidose oder Infektionskrankheiten. Zur Abklärung wäre hierfür eine CT des Thorax geeignet. Zusammengefasst sollte primär die Herzinsuffizienz ausgeschlossen oder bestätigt und natürlich im letzteren Fall behandelt werden. In diesem Fall ist dann davon auszugehen, dass mit Besserung sich auch der Schluckauf bessert. Sollten sich kardial keine Auffälligkeiten finden, ist das Feld der Differenzialdiagnosen sehr weit, sodass eine breite Abklärung erfolgen muss, wobei auch hier davon auszugehen ist, dass sich zumindest für die Überwässerung rasch eine Ursache finden lässt. Zuletzt muss aber auch noch erwähnt werden, dass natürlich der unwahrscheinliche Fall vorliegen kann, dass beide Symptome nichts miteinander zu tun haben, wobei auch hier vorrangig das diagnostische und therapeutische Augenmerk auf die hydropische Dekompensation gelegt werden sollte.

nen typische Zeichen für eine abdominelle Reizung des Zwerchfells (Palpation des Bauches) oder für eine Ursache im Zentralnervensystem (klinischer Ausschluss von Meningismus) oder im Verlauf des Nervus phrenicus aus der Anamnese nicht wahrscheinlich. Etwas unklar scheinen der Konditionsverlust bei Gewichtszunahme und die vermutete, anscheinend eher neue Herzschwäche. Eine Atemnot wurde nicht genannt. Beim Händedruck bei der Begrüßung ließe sich eine erhöhte Temperatur spüren. Im Hals-Nasen-Ohren-Status würde ich keine sichtbare Auffälligkeit in Bezug auf die Beschwerden vermuten. Aufgrund von Konditionsverlust und Gewichtszunahme würde ich Blutdruck und Puls messen. Außerdem würde ich zur Orientierung noch die Lunge stethoskopisch auf Rasselgeräusche abhören und das Vorhandensein von Ödemen an den Füßen durch eine kurz verbleibende Hauteindellung an der Stelle des vorherigen Druckes mit dem Finger prüfen. Bei auffälligen Befunden aus den genannten Untersuchungen würde ich nochmals eine eingehendere internistische Abklärung empfehlen – eventuell mit Blutgasanalyse, Hormonstatus von Schilddrüse und Nebennieren und radiologischer Bildgebung des Thorax usw. Zurück zur möglichen Aerophagie: Der

stressige Alltag und der Schluckauf bei unauffälliger Magenspiegelung würden hier passen. Dann wäre das erschwerte Sprechen durch einen luftvollen Magen zu erklären. Solches „Luftverschlucken“ passiert ebenso unwillkürlich wie das normale Atmen durch das vegetative Nervensystem – das aber empfindlich auf Stress reagieren kann. Verschluckte Luft wird normal aufgestoßen – wenn Betroffene das „Rülpsen“ verhindern möchten, dann verschlucken sie bei jedem Aufstoßen neue Luft und sind geplagt. Der Schluckauf kann sich bei anhaltend durch Luft geblähten Magen einstellen. Das kann auch einen Druck auf den Thorax verursachen und klinisch eine Konditionseinbuße erklären, jedoch weniger eine Gewichtszunahme oder Wassereinlagerung im Gewebe (eher durch „Frustessen“, auch als Stressantwort des Körpers möglich). Diagnostisch und therapeutisch könnte eine Magensonde gelegt werden. Bei Bestätigung (Linderung bei liegender Sonde) und neuen Beschwerden nach deren Entfernung wäre eine Behandlung mit Tranquilizern zur vegetativen Beruhigung (Verkehrshinweis) naheliegend. Natürlich sollte dies möglichst mit einer Alltagsoptimierung und Stressreduktion einhergehen. Dafür könnte in manchen Fällen eine psychosomatische oder psychotherapeutische Intervention indiziert und hilfreich sein. 

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„Der stressige Alltag und Schluckauf könnten zu einer Aerophagie passen“ Dr. Johannes Gächter

Die Schilderung könnte zum Bild einer so genannten Aerophagie passen. Dazu komme ich später noch. Zuerst müssten aber andere organische Erkrankungen ausgeschlossen werden. Ein Hinweis für eine entzündliche oder infektiöse Genese scheint nicht vorzuliegen – kein Fieber oder Schmerz. Ebenso scheiärztemagazin 19/2012

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Die Innovation in der Osteoporose120 therapie 80/

12,5

80 Fachkurzinformation siehe Seite 7

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FA f. Hals-Nasen-OhrenKrankheiten, Zusatzfach Phoniatrie, Bregenz


me d i z i n Fa l l d e r Woche

„Die Zeichen einer progredienten Herzinsuffizienz sind alarmierend“ Univ.-Ass. Dr. Georg Hammer

Ein Singultus (Schluckauf) zeichnet sich durch eine plötzliche Kontraktion des Zwerchfells aus. Die dadurch bedingte schnelle und ruckartige Einatmung wird durch einen plötzlichen Stimmlippenschluss unterbrochen; dabei entsteht das bekannte Einatmungsgeräusch, ein sogenanntes „Hicks“. Einem unkontrollierbaren Singultus kann eine Vielzahl von Ursachen zugrundeliegen, die von zentralnervös über infektiös-toxisch bis zu einer lokalen Alteration des Nervus phrenicus reichen kann. In unserem Fall wurde eine gastroenterologische Genese bereits ausgeschlossen. Da mich Herr B. in meiner HNO-Ambulanz aufsucht, kann ich natürlich eventuell ursächliche Schleimhautaffektionen des Rachenraumes sowie des Kehlkopfes mittels flexibler Endoskopie über die Nase ausschließen. Allerdings sind für mich vor allem die offensichtlichen Zeichen einer progredienten Herzinsuffizienz alarmierend, und so gilt es, ein intrathorakales Problem als zugrundeliegend auszuschließen. Ich denke an einen progredienten Perikarderguss bzw. auch an eine Pleuritis/Panserositis als pathologische Ursache. Diese Erkrankungen können neben den beschriebenen Symptomen der Herzinsuffizienz durch eine lokale Reizung des Nervus phrenicus, der zwischen der Pleura mediastinalis und dem Herzbeutel zum Zwerchfell zieht, einen Schluckauf auslösen. Aus diesem Grund lasse ich bei Herrn B. ein Thoraxröntgen (Fragestellung: Herzgröße, „Bocksbeutelform“) durchführen. In weiterer Folge wird der Patient von mir an die internistische/kardiologische Ambulanz überwiesen, um weitere diagnostische Maßnahmen (Auskultation, EKG, Echokardiografie) durchführen zu lassen. Sollte sich mein Verdacht bestätigen, obliegt es dem behandelnden Internisten/ Kardiologen, weitere diagnostische (Labor, infektiologische Abklärung inklusive HIVTest, eventuell Tumorsuche) und entsprechende therapeutische Maßnahmen zu ergreifen. Um Herrn B. von seinem quälenden Schluckauf zu befreien, kann, neben der Behandlung der zugrundeliegenden Ursache, eine Therapie mit sogenannten „Hausmitteln und -methoden“ (z.B. Atemanhalten, Druck auf beide Bulbi, Zug an der Zunge, Auslösen eines Niesreizes, Trinken von Eiswasser, Rückatmung in eine Plastiktüte) 14

versucht werden. Zusätzliche medikamentöse Maßnahmen (Metoclopramid, Carbamazepin, Amitryptilin, Chlorpromazin) spielen eher eine untergeordnete Rolle, können jedoch bei Persistenz der Beschwerden verabreicht werden.

„Im diesem Fall muss eine chronische Perikarditis ausgeschlossen werden“ Univ.-Prof. Dr. Johannes Mair Univ.-Klinik f. Innere Medizin III/Kardiologie, Department f. Innere Medizin, MedUni Innsbruck

Ein anhaltender, unkontrollierbarer Schluckauf wird äußerst selten von einer kardialen Erkrankung verursacht. Da durch den persistierenden Schluckauf bereits die Kommunikation mit dem Patienten sehr schwierig ist, ist die Abnahme der Kondition am wahrscheinlichsten als Folge des Schluckaufs zu interpretieren. Primär müssen die häufigen Ursachen eines monatelangen anhaltenden Schluckaufs ausgeschlossen werden: z.B. Erkrankungen des Zentralnervensystems (z.B. Insult, Infektionen, Raumforderungen, multiple Sklerose), Irritationen des Nervus vagus oder Nervus phrenicus (z.B. Pharyngitis, Laryngitis, Struma, Raumforderungen im Kopf-, Hals- und Thorax) und gastrointestinale Erkrankungen (z.B. gastroösophageale Refluxerkrankung, Hiatushernie, Gastritis, Ulzera, Magenkarzinom etc. sowie andere abdominelle Erkrankungen) oder Nebenwirkung von regelmäßiger Medikamenteneinnahme (z.B. Dia-

zepam, Alpha-Methyldopa, Dexamethason) oder Alkoholabusus. Im vorliegenden Fall Fehlen Angaben zur Medikamentenanamnese oder eventuellen Voroperationen als mögliche Ursachen für chronische Vagus- und PhrenicusIrritation. Eine Gastroskopie wurde durchgeführt und war unauffällig. Kardiale Erkrankungen führen äußerst selten zu persistierendem Schluckauf. Schluckauf kann jedoch bei Patienten mit Myokardinfarkt und Perikarditis vorkommen. Im vorliegenden Fall muss aus kardiologischer Sicht vor allem eine chronische Perikarditis ausgeschlossen werden. Es empfiehlt sich, die Durchführung eines Routinelabors, EKG, einer Echokardiografie und eines CT zum Ausschluss von Raumforderungen. Es gibt keine etablierte Standardtherapie des persistierenden Schluckaufs. Es können physikalische Manöver (z.B. Atemanhalten, Valsalva-Manöver) versucht werden, die bei anhaltendem Schluckauf aber bereits normalerweise ausgereizt wurden. Die beste Datenlage unter den verschiedenen vorgeschlagenen Medikamenten existiert für Chlorpromazin, das derzeit nur als i.v.-Präparat in Österreich verfügbar ist (Largactil® 50mg/2ml). Auch aufgrund der langen Dauer des Schluckaufs empfiehlt sich der Therapieversuch mit 50mg Chlorpromazin in 1.000ml physiologischer NaCl-Lösung über zumindest 60 Minuten im Liegen (Hypotoniegefahr, EKG-Kontrolle). Als Alternativmedikament p.o. ist Metoclopramid möglich (10mg 3–4x/Tag über 7–10 Tage). Daneben wurde eine Reihe von weiteren Medikamenten (z.B. Baclofen, Antikonvulsiva und Antidepressiva), aber auch Akupunktur mit wechselnden Erfolgsraten versucht. n ärztemagazin 19/2012

Fotos: Privat; Illustration: Kim Novak

Klin. Abt. f. Phoniatrie, Univ.-Klinik f. HNO, MedUni Graz


m ed i z i n Phoni a trie

Knödel im Hals Schluckbeschwerden und Heiserkeit sind häufige Störungen, mit denen Patienten in der Praxis vorstellig werden. Ein Überblick über die möglichen Ursachen.

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Fotos: aaali – Fotolia.com, Privat

tmen, Saugen, Kauen und Schlucken, Riechen und Schmecken, der Beginn der Verdauung sowie der Schutz der Atemwege: An keiner Stelle unseres Körpers vereinen sich so viele eng miteinander verbundene vitale Funktionen wie in unserem orofacialen System. Entsprechend viele Störungen können dort auftreten. Zwei wichtige Leitsymptome sind Heiserkeit und Schluckbeschwerden. Schluckstörungen (Dysphagien) sind nicht selten lebensbedrohlich, führen aber auch zu sozialer Isolation und mindern die Lebensqualität erheblich. Eine Hauptform stellt die Aspiration, also das Eindringen von Nahrung in die unteren Atemwege dar. Je nach Zeitpunkt in Bezug zur Auslösung des Schluckreflexes unterscheidet man eine prä-, intra- oder postdeglutitive Aspiration. Sind keine typischen Symptome – z .B. Hustenreiz bei der Nahrungsaufnahme – vorhanden, spricht man von einer stillen Aspiration. Als Globusgefühl wird das Gefühl, einen „Knödel“ im Hals zu haben, bezeichnet. Dieses tritt vorwiegend beim Leerschlucken auf, ohne dass die Nahrungsaufnahme beeinträchtigt wäre. Schlucktherapie: Zeit und Geduld Die Ursachen für Schluckstörungen sind äußerst vielfältig, können aber zwei großen Gruppen zugeordnet werden: einerseits mechanische Behinderungen durch strukturelle Veränderungen (z. B. nach Operationen oder Bestrahlungen im Kopf-HalsBereich) und anderseits Störungen des Funktionsablaufes vor allem neurologischer Genese (z. B. nach Insult, Schädel-HirnTraumen, Kehlkopflähmungen, Bulbärparalyse). Entsprechend den mannigfaltigen Ursachen ist es erforderlich, für jeden Patienten ein maßgeschneidertes Therapiekonzept zu erstellen. Das Ziel ist in jedem Fall einerseits die Sicherstellung der Ernährung und andererseits die Vermeidung pulmonaler Komplikationen. Für die Therapie stehen grundsätzlich funktionelle und chirurgische Maßnahmen zur Verfügung. Unterstützend können auch Medikamente eingesetzt werden wie z. B.

ärztemagazin 19/2012

H2-Blocker oder PPI bei der Refluxerkrankung, Botulinum-Toxin bei krikopharyngealen Spasmen. Die funktionelle Schlucktherapie wird in Österreich von diplomierten Logopäden in Kooperation mit Phoniatern/HNOÄrzten durchgeführt. Sie erfordert viel Zeit und Geduld und stellt einen wichtigen und stark expandierenden Aufgabenbereich des logopädisch/phoniatrischen Therapiespektrums dar. Ist die Störung konservativ nicht (ausreichend) behandelbar, sind schluckchirurgische Maßnahmen indiziert. Die primäre Intention ist es dabei immer, die Grunderkrankung kausal zu behandeln, z.B. die Beseitigung eines Passagehindernisses. Durch moderne, minimal invasive endoskopische Verfahren kann dabei das Operationstrauma minimiert werden. Insbesondere für die relativ häufigen Dyskinesien des pharyngo-ösophagealen Überganges und Hypopharynxdivertikeln (Zenker) kommen in den letzten Jahren routinemäßig endoskopische Lasermyotomien mit ausgezeichneten Resultaten und minimaler Belastung für den Patienten zum Einsatz. Ist keine der konservativ chirurgischen Maßnahmen sinnvoll einzusetzen und ist der Patient durch eine unbeherrschbare Aspiration vital gefährdet, dann ist die Trennung der Luft- und Speisewege durch radikal chirurgische Verfahren indiziert. Frühsymptom Heiserkeit Heiserkeit wird als Oberbegriff für alle Formen eines pathologischen Stimmklanges verwendet und ist das Leitsymptom einer Stimmstörung (= Dysphonie). Heiserkeit ist ein (Früh-)Symptom von zahlreichen Erkrankungen des Kehlkopfes. Eine der häufigsten Ursachen ist die akute Laryngitis, die üblicherweise im Rahmen eines viralen Infektes der oberen Luftwege auftritt. Unter entsprechender Schonung („nicht sprechen“) ist diese selbstlimitierend und heilt folgenlos aus. Bleibt die Heiserkeit bestehen oder rezidiviert sie, muss nach weiteren Ursachen geforscht werden. Generell gilt: Jede Heiserkeit, die länger als drei Wochen anhält, muss laryngoskopisch abgeklärt werden.

Die chronische Laryngitis ist vorwiegend durch exogene Noxen (Nikotin- oder Alkoholabusus) sowie chronische Entzündungen der Atemwege oder einen laryngo-pharyngealen Reflux verursacht. Wichtig sind dabei regelmäßige HNO-ärztliche Kontrollen, um insbesondere bei den hyperplastischen Formen mit Leukoplakien die Entwicklung eines Karzinoms rechtzeitig zu erkennen. Hervorragende Heilungsrate Kehlkopfkarzinome im Frühstadium haben eine hervorragende Heilungsrate von über 90 Prozent und können heute mittels endolaryngealer Laserchirurgie mikrochirurgisch mit minimaler Belastung entfernt werden. Bei ausgedehnten Tumoren stellt die totale Laryngektomie nach wie vor den Goldstandard dar. Daneben spielt die moderne Radio-Chemotherapie auch in der Behandlung von Kopf-Halstumoren eine immer größere Rolle. Funktionelle Dysphonien sind Krankheiten der Stimme, bei denen sich keine krankhaften, primär organischen Veränderungen nachweisen lassen. Ursächlich liegt ein multifaktorielles Geschehen zugrunde, wobei vor allem einer inadäquaten Stimmbelastung bzw. -überlastung (Stimm- und Sprechberufe) große Bedeutung zukommt. Durch lang dauernde, funktionelle Fehlbelastungen können sich sekundär-organische Veränderungen wie Stimmlippenknötchen, Stimmlippenpolypen, Reinke-Ödeme etc. bilden. n Univ.-Prof. Dr. Gerhard Friedrich, Vorstand der HNOUniversitätsklinik Graz, Leiter der Klinischen Abteilung für Phoniatrie

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me d i z i n Bore out

„Weil ma so vü fad is“ Wer in seiner Arbeit keine Herausforderung hat, ist nicht zu beneiden. Langeweile, Desinteresse und Unterforderung im Job können krank machen. Boreout nennt man dieses Phänomen, das sogar zu Depressionen führen kann.

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1908, beschrieben Robert Yerkes und John D. Dodson im Yerkes-Dodson-Gesetz, dass der Mensch sowohl bei Unterforderung als auch bei Überforderung unter seinen Leistungsmöglichkeiten bleibt.

Unterfordert Wie viele Menschen wirklich ein Boreout haben, ist schwer zu sagen. Der Psychologe und Organisationsberater (www.go.or.at) Dr. Wolfgang Beiglböck meint: „Das Boreout kommt selten, aber doch vor. Wirklich

schen, deren Job abgeschafft wurde, aber deren Arbeitsplatz erhalten blieb, sagt Beiglböck. In diesem Fall spricht man von einer quantitativen Unterforderung, das heißt, es ist schlicht keine Arbeit vorhanden oder nur so viel, dass man in kurzer Zeit die Arbeit erledigt hat. „Nicht nur Leute, die nichts mehr zu tun haben, sondern vor allem Menschen, die qualitativ unterfordert sind, können ein Boreout bekommen“, sagt Beiglböck. Bei einer qualitativen Unterforderung könnte der Arbeiter mehr Verantwortung übernehmen bzw. höher qualifi-

„Arbeitnehmer, die an Boreout leiden, sind vielmehr faul gemacht worden oder schlichtweg unterfordert“ Dr. Wolfgang Beiglböck, Psychologe und Organisationsberater (www.go.or.at)

gute Zahlen gibt es dazu nicht.“ Jemanden, der in der Arbeit nicht arbeitet, von vornherein als faul zu bezeichnen, wäre jedoch falsch. Arbeitnehmer, die an Boreout leiden, sind vielmehr faul gemacht worden oder schlichtweg unterfordert. Unterforderung kommt zustande, wenn die persönliche Kompetenz und Leistungsfähigkeit mit den Anforderungen der Arbeitsstelle nicht zusammenpassen. Betroffen seien etwa Men-

zierte Aufgaben erfüllen als ihm zugetragen werden. Dies betrifft oftmals Leute im Management, die bezüglich ihrer Aufstiegsmöglichkeiten in ihrer Firma den Plafond erreicht haben. Menschen, die über viele Jahre den gleichen Job hervorragend erledigen, im Unternehmen jedoch keine Entwicklungsmöglichkeit oder wenig Selbstbestimmung haben und die Firma nicht wechseln wollen oder können. Aber nicht jeder, ärztemagazin 19/2012

Fotos: bst2012 – Fotolia.com, Privat

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elmut Qualtinger war seiner Zeit wieder einmal voraus. Im Lied „Weil ma so fad is“ klagte er über den Zustand der Langeweile, noch ehe die Schweizer Unternehmensberater Philippe Rothlin und Peter Werder in ihrem Buch „Diagnose Boreout“ im Jahr 2007 den neuen Begriff kreierten. Boreout leitet sich von den englischen Wörtern „to bore“ (sich langweilen) und „out“ (außen) ab. Rothlin und Werder konstruierten diese „Erkrankung“ auf der Grundlage zweier Studien: 2004 untersuchte das Gallup Institut über 1.800 Arbeitnehmer in Deutschland. Man fand heraus, dass 87 Prozent aller Beschäftigten sich nur gering oder gar nicht an ihr Unternehmen gebunden fühlten. Eine amerikanische Untersuchung unter 10.044 Arbeitnehmern belegte, dass 33,2 Prozent der Befragten angaben, sie hätten bei der Arbeit nicht genug zu tun und würden 2,09 Stunden ihres Acht-Stunden-Arbeitstages mit Internet surfen und anderen privaten Erledigungen verbringen. Frei nach dem Qualtinger-Motto: „Was kann denn i dafür, dass i a so vü Zeit hab? I hab nix zan tuan! Was kann denn i dafür, dass i mit nix a Freud hab? Da kriagst an Zurn.“ Qualtinger und sein kongenialer Partner Gerhard Bronner erkannten bereits in den 1960-Jahren, dass Langeweile und Unterforderung Freudlosigkeit und Aggressionen verursachen können. Früher noch, nämlich im Jahr


der im Job unterfordert ist, muss ein Boreout bekommen. Wenn man es schafft, den Lebenssinn außerhalb des Arbeitsplatzes zu finden, in der Freizeit, beim Hobby oder in der Familie genügend Anerkennung erhält, kann man auch mit einem eher langweiligen Job gut leben.

Prestige vor Interessen Die Ursachen für das Boreout sind demnach vielfältig. Bereits die Berufswahl kann aus den falschen Motiven getroffen worden sein. Wenn etwa die Kriterien Sicherheit, Karrierechancen, Prestige oder Geld überwiegen und die eigenen Interessen hintan gestellt werden. Andererseits kann man auch im richtigen Job, aber in der falschen Firma sitzen. Die spannendste Tätigkeit nützt nichts, wenn das Arbeitsklima nicht stimmt, keine Gestaltungsmöglichkeiten bestehen oder der Mitarbeiter in seiner Entwicklung blockiert wird. Betroffen vom Boreout sind vor allem Menschen, die am Schreibtisch arbeiten und dort Beschäftigung vortäuschen können. Wer im Dienstleistungsbereich tätig ist, hat es da schon schwerer. Ein Bodenleger kann beispielsweise nicht so tun, als ob er einen Boden verlegt hätte. Das Resultat ist dort unmittelbar messbar. Anders im Büro. Wer kann erkennen, ob der Kollege private E-Mails schreibt, im Internet den nächsten Urlaub bucht oder an seinem Arbeitsprojekt tätig ist? ärztemagazin 19/2012

Das Boreout-Paradoxon Mitarbeiter, die sich unterfordert fühlen und langweilen, sehen sich kurz oder lang gezwungen, Strategien zu entwickeln, dies zu vertuschen. Denn wer zu wenig arbeitet, fürchtet sich, seinen Job zu verlieren. Aus diesem Grund wird so getan, als wäre man beschäftigt. „Arbeitsschauspiel“ nannte dies Thomas Bernhard in seinem 1986 erschienen Werk „Auslöschung“ (siehe Kasten). Im Buch „Diagnose Boreout“ bezeichnen Rothlin und Werder den Erhalt des Nichtstuns als Boreout-Paradox. Ausgangspunkt dafür sei ein Irrtum, nämlich die Vorstellung, es sei schön bei der Arbeit nichts zu tun und genügend Zeit für private Angelegenheiten zu haben. Das mag für kurze Phasen stimmen und kann unter den As-

Thomas Bernhard in „Auslöschung“ „Der Großteil der Menschheit, vor allem in Mitteleuropa, heuchelt Arbeit, schauspielert ununterbrochen Arbeit vor und perfektioniert bis ins hohe Alter diese geschauspielerte Arbeit, […] die Leute schauspielern an allen Ecken und Enden Arbeit, schauspielern Tätigkeit, wo sie in Wirklichkeit nichts als faulenzen und gar nichts tun.“

pekten Regeneration und „kreative Pause“ motivierend sein, über einen längeren Zeitraum ist dies allerdings uninteressant. Die meisten Arbeitnehmer wollen sich entwickeln und ihre Fähigkeiten unter Beweis stellen. Ist dies nicht der Fall, können Boreout Symptome wie Müdigkeit, Gereiztheit, Lustlosigkeit oder Introvertiertheit entstehen. Der Job hat Auswirkungen auf das Selbstbild, ein langweiliger Beruf fördert daher das Gefühl von Minderwertigkeit und Unfähigkeit. „Wie der jeweils Betroffene genau reagiert, hängt davon ab, wie der Mensch mit Stress umgeht“, sagt Beiglböck. Denn auch Unterforderung ist eine Form von Stress und kann Depressionen hervorrufen, andere klagen über somatoforme Beschwerden, und so mancher greift zum Alkohol oder anderen Drogen. „Das Suchtverhalten ist hierbei als Reaktion auf die frustrierende Situation und als Selbstbehandlung zu verstehen“, so Beiglböck, der als Suchtexperte Betriebe zu den Fragen Suchtprävention- und Behandlung berät (www.go.or.at). So viele Wege es ins Boreout gibt, so wenige scheint es laut Rothlin und Werder heraus zu geben. Die Autoren appellieren vorrangig an die Eigenverantwortung und Eigeninitiative des Einzelnen. Man kann nur hoffen, dass dem Arbeitnehmer nach soviel Langeweile dafür noch genug Schwung und Energie zur Verfügung stehen. n Dr. Wolfgang Pennwieser 17


me d i z i n Ad i p os i ta s I

Fitness statt Fatness Adipositas bei Kindern breitet sich rasant aus. Prävention ist das Um und Auf im Kampf gegen die Erkrankung, die Gesundheit und Gesundheitsbudgets belastet.

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In Europa haben sich die Zahlen der übergewichtigen Erwachsenen in den letz­ ten 20 Jahren verdreifacht, die der Kinder in 40 Jahren verzehnfacht. Welche Kosten dadurch entstehen, wurde in US­Untersu­ chungen errechnet: 2003 betrugen die me­ dizinischen Kosten durch Übergewicht 75 Milliarden Dollar. Festgestellt wurde auch, dass die Produktivität adipöser Menschen um 50 Prozent abnimmt. Laut dem öster­ reichischen Gesundheitsökonomen Hon.­ Prof. Dr. Leo W. Chini verursacht der schlechte Gesundheitszustand der heutigen Jugend für das Jahr 2030 jährliche Mehrko­ sten von 1,6 Milliarden Euro (Stand 2007). Im Zentrum unserer Betrachtungen sollten aber auch die Folgen für die Betroffenen stehen. Neben längeren Krankheitsphasen und einer verkürzten Lebenszeit kommt es je nach Ausmaß der Adipositas zu einem messbaren Verlust an Lebensqualität.

Hohe Kosten Die EU hat die negativen Auswirkungen der Adipositas auf Gesundheit und Gesund­ heitsbudgets erkannt und zu einem zentra­ len Anliegen gemacht. Sieben Prozent des Gesundheitsbudgets werden für die Folge­ kosten der Adipositas ausgegeben – Ten­ denz stark steigend. Selbst ohne weitere Zunahme der Adipositas werden die Ge­ sundheitsausgaben durch die bereits vor­ handene Adipositasprävalenz in Milliarden­ höhe zusätzlich belastet. Ein Großteil des Budgets fließt in die Behandlung der äl­ teren Generation (Diabetes, Herzkatheter, sehr teure Chemotherapien usw.). Kran­ kenkassen werden durch kurzfristig wirk­ same Steuerungsmechanismen und Bud­ getzuschüsse unterstützt. Für längerfristige Primärpräventionsmaßnahmen und schon gar nicht für Primärprävention sind sie nicht zuständig.

Prävention notwendig Dabei ist die Prävention im Kindesalter das Um und Auf im Kampf gegen die Adipositas. Kinder, die dystroph geboren werden und früh an Gewicht zunehmen, haben ein hö­

heres Risiko, im Erwachsenenalter ein meta­ bolisches Syndrom zu entwickeln. Es gibt Hinweise, dass in der Zeit zwischen dem sechsten und 24. Monat programmiert wird, was Kinder später essen. Daraus kann abge­ leitet werden, dass der Ansatz für Prävention früh erfolgen muss. Es gibt bereits eine Rei­ he von Aktivitäten: Informationsveranstal­ tungen für Schwangere, junge Mütter und Programme für Kindergärten. Zu wenig je­ doch für die ersten Lebensjahre vor dem Kindergarten, in denen das Essverhalten und Anlagen für späteres Übergewicht höchst­ wahrscheinlich geprägt werden. 80 Prozent der adipösen Adoleszenten bleiben auch später übergewichtig. Das metabolische Syndrom ist keine Erkran­ kung des Erwachsenenalters. Es beginnt im Kindesalter und korreliert mit dem Ausmaß des Übergewichtes. Metabolische Veränderungen waren schon 1994 in 6,8% der übergewichtigen und in 28,7% der adipösen Adoleszenten nachweisbar und sind mittlerweile sicherlich höher anzuset­ zen. Das Risiko für spätere Herzerkran­ kungen (fatale und nicht fatale) korreliert mit der Zunahme des Body Mass Index (BMI). Fatale Fälle waren noch stärker mit höheren BMI assoziiert. Die Prävalenz der koronaren Herzkrankheit 35­Jähriger im Jahr 2020 wird für die USA zwischen 5,6 und 16 Prozent liegen. Als Grundlage wurde die Adipositasprävalenz von 2000 genommen.

Nationale Programme Im Jahr 2000 waren weltweit 171 Millio­ nen Menschen an Diabetes erkrankt. Bis 2030 wird sich diese Zahl auf unglaubliche 366 Millionen erhöhen. In einer Präventi­ onsstudie über zehn Jahre wurden Lebens­ stiländerungen (zu Beginn sechs Kilo Ge­ wichtsabnahme und in der Folge geringe Gewichtszunahme), einer Methformin­ therapie (Gewichtsabnahme zwei Kilo – blieb dann konstant) und Placebo gegen­ übergestellt [Anderson LB et al. Lancet 2006;368:299­304]. Diese Ergebnisse un­ terstreichen die präventive Bedeutung der Gewichtsreduktion. Die Schlussfolgerung ärztemagazin 19/2012

Fotos: Jaimie Duplass – Fotolia.com, Privat

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as Thema Adipositas ist omniprä­ sent. Es polarisiert, stigmatisiert, frustriert. Genau das sollte nicht sein. Wir müssen frühzeitig auf­ klären und informieren: Zum ei­ nen über die Bedeutung der ge­ sunden Ernährung und ausreichenden Be­ wegung, zum anderen über die schwerwie­ genden Folgen der Adipositas für die eige­ ne Lebensqualität. Es gibt für jede „Ge­ wichtsklasse“ sinnvolle Präventionsziele, die durch Verhaltensänderungen erreicht werden können. Dabei allerdings sollte nicht ständig das Idealgewicht (falls es das überhaupt gibt) angestrebt werden, und es sollten auch nicht primär das Abnehmen und die meist frustranen Diätmaßnahmen im Vordergrund stehen. Übergewicht ist zum einen gesellschafts­ politisch erklärbar. Immer mehr Menschen wohnen in großen Städten. Für unsere Mo­ bilität stehen viele Verkehrsmittel zur Ver­ fügung. Die Berufe mit körperlichen Belas­ tungen werden laufend weniger. War es früher von Vorteil, ein guter Futterverwer­ ter zu sein, stellt dies jetzt einen Nachteil dar. Die genetischen Anlagen, die für die optimale Nahrungsverwertung verantwort­ lich waren, sind nämlich geblieben. Somit ist ein nicht unwesentlicher Teil der Ge­ wichtszunahme genetisch vorgegeben. Stu­ dien mit eineiigen Zwillingen belegen diese genetische Determination. 1,8 Prozent der adipösen Erwachsenen haben eine mono­ gene Erkrankung, das Gleiche gilt bei sechs Prozent der frühen schweren kindlichen Adipositas. GWAS (Genom Wide Associa­ tion Studies) sind auf der Suche nach Kan­ didaten bzw. Genen, die für die Entstehung des Übergewichtes verantwortlich sind. Inwieweit auch das Essverhalten und die neuroendokrine Appetitsteuerung gene­ tisch (epigenetisch?) präformiert sind, ist Gegenstand vieler Untersuchungen. Zum anderen hat sich das Nahrungsan­ gebot in der westlichen Welt verändert. Energiedichte Nahrungsmittel und Soft­ drinks mit zusätzlichen Kalorien sind im Überangebot verfügbar und relativ billig. Elektronische Medien verändern unser Freizeitverhalten.


sollte Teil der Unterrichtsprogramme werden. n Gesundes Schulessen und Schuljause n Programme für körperliche Aktivitäten in Schule und Freizeit. Bewegungspro­ gramme (mehr Sportunterricht und För­ derung des Breitensports) müssen im Mittelpunkt der Interventionsstrategien stehen. n Weniger TV­ und Medien­Konsum. In den USA verbringen Acht­ bis 18­Jährige im Schnitt 7,5 Stunden mit Unterhal­ tungsmedien wie TV, Musikcomputer oder Videospielen. Das wird in Europa nicht viel weniger sein. n Arbeitsplatzprogramme.

Gesetze erfordern Mut Strikte Maßnahmen und auch gesetzliche Auflagen sind eigentlich unumgänglich. Obst und Gemüse müssen billiger werden, zum Beispiel durch Verringerung der Steu­ ern. Umgekehrt sollten ungesunde Nah­ rungsmittel höher besteuert und die Wer­ bung dafür beschränkt werden. Generell sollten die Essportionen verkleinert wer­ den. Mehr Spiel­ und Sportplätze würden sich positiv auf die Fitness von Kindern und Jugendlichen auswirken. Einige Länder haben schon reagiert. In New York gibt es Programme, um sozial schwächeren Schichten den Zugang zu ge­ sunden Nahrungsmitteln zu erleichtern. Der Bürgermeister möchte auch Softdrink­ flaschen mit einem Inhalt von über einem halben Liter in Lokalen verbieten. Derar­ tige Aktivitäten zeigen, wie problematisch die Adipositasfolgen für das Gesundheitssys­ tem schon geworden sind. Einige Länder haben Werbung, die auf das Essverhalten unserer Kinder ausgerichtet ist, bereits ver­ boten. Das braucht Mut. Genau genommen ist das alles nichts Neues. Es gibt viele Einzelaktivitäten, die nur koordiniert werden müssten. Eines ist jedoch klar: Ein Teil des Gesundheitsbud­ gets muss fix für Primärprävention einge­ setzt werden. n

Ungesunde Nahrungsmittel sollten höher besteuert und die Werbung eingeschränkt werden der Autoren lautet daher: Um der zuneh­ menden Morbidität und Mortalität durch Übergewicht­bedingten Diabetes Typ 2 und kardiovaskuläre Erkrankungen vorzu­ beugen, besteht ein dringender Bedarf nach nationalen Interventionsprogram­ men. Schwerpunkte müssen sein: Gesün­ dere Ernährung und Erhöhung der kör­ perlichen Aktivität. Wir müssen unseren Fokus vor allem auf die Fitness unserer Kinder legen. ärztemagazin 19/2012

Zur Adipositasprävention bietet sich eine Reihe von Interventionsmöglichkeiten an: n Ernährungsberatung während der Schwangerschaft n Langes Stillen n Vermeidung der starken Gewichtszunah­ me in der frühen Kindheit. Darauf sollte vermehrtes Augenmerk bei den Mutter­ Kind­Pass­Kontrollen gelegt werden. n Gesundheitserziehung in Kindergärten und Schulen; Gesundheitserziehung

Prim. Univ.-Prof. Dr. Klaus Schmitt, Landes-Frauen- und Kinder-Klinik Linz, Vizepräsident der Österreichischen Gesellschaft für Kinderund Jugendheilkunde (ÖGKJ)

Nicht versäumen! 50. Jahrestagung der ÖGKJ, Salzburg Congress „Kleine Künstler – KunstwerkKörper – Kinder Heilkunst“ 27.–29.9.2012 www.paediatrie2012.at 19


me d i z i n Ad i p os i ta s I I

Wicki und die dicken Kinder

Die Rolle der Lebensmittelwerbung in den Medien wird weithin unterschätzt und könnte zum Übergewicht bei Kindern beitragen.

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Lebensmittel konsumiert, wobei es sich in erster Linie um salzige, süße und fettreiche Produkte, die bevorzugt zwischen den Kindersendungen beworben werden, handelt. Damit sich die Kinder besser an beworbene Produkte erinnern, greifen Werbestrategen zu altbekannten Mitteln. Eine davon ist die ständige Präsenz des Produktes auf verschiedenen Sendern, eine andere der Einbezug von Zeichentrickfiguren und ActionCartoons in Kombination mit leicht merkbaren Werbeslogans. Der Erfolg dieser Strategien ist offensichtlich, da in einer Studie beinahe 90 Prozent der getesteten Kinder in der Lage waren, Werbeslogans zu vervollständigen und das beworbene Produkt zu nennen (Glogauer, 1998). Von rechtlicher Seite ist es den Rundfunkanstalten verboten, vor, während und nach einer Kindersendung Produkte zu bewerben, die Bestandteil der Kindersendung waren. Unter der Berücksichtigung, dass Kinder täglich in Summe zirka 50 Werbe-

sendungen konsumieren, also geschätzte 18.000 pro Jahr (in Amerika sind es rund 45.000) (Glogauer, 1998), ist ersichtlich, dass Kinder und Jugendliche unter enormen Einfluss der Medien stehen. Sie sind somit nicht länger nur Konsumenten von Kindersendungen, nein, sie sind eine ernstzunehmende Zielgruppe der Werbeindustrie mit beachtlicher Kaufkraft und darüber hinaus mit einem nicht zu vernachlässigbaren Mitentscheidungsrecht bei den elterlichen Einkäufen ausgestattet.

Belohnung Gummibärli Die Sieben- bis Fünfzehnjährigen sparen 70 Prozent ihres Taschengeldes, die restlichen 30 Prozent werden vorrangig dazu verwendet, sich Süßigkeiten oder Spielzeug zu kaufen (Glogauer, 1998). Hinweise der Eltern, dass der Verzehr von bestimmten Lebensmitteln in großen Mengen negative Folgen haben kann, stoßen bei den Kindern ärztemagazin 19/2012

Fotos: Patric Martel – Fotolia.com, Privat (2)

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aut WHO kann aufgrund der stetig ansteigenden Zahl an übergewichtigen und adipösen Personen in unserer Gesellschaft von einer Epidemie gesprochen werden. Mittlerweile ist auch jedes fünfte Kind in Österreich von diesem Problem betroffen. Neben der genetischen Disposition gibt es eine Vielzahl von Determinanten, die sich auf die Entwicklung von Übergewicht auswirken. Zu den wohl bekanntesten zählen hier die weit verbreitete Inaktivität und die falsche Ernährung. Wird der Fokus auf Kinder gelegt, kommt eine weitere bisher kaum beachtete Variable hinzu: der hohe Konsum von Medien wie beispielsweise TV oder Spielkonsolen. Die Nutzung derartiger Medien zählt mittlerweile zur liebsten Freizeitbeschäftigung, wodurch vor allem die sportlichen Aktivitäten an der frischen Luft in den Hintergrund gedrängt werden. Während des Medienkonsums werden häufig in unkontrollierten Mengen ungesunde


in der Regel auf wenig Verständnis. In diesem Zusammenhang werden oft zwei Ursachen genannt: Erstens stehen die aufgezeigten möglichen Folgen in direkter Konkurrenz zum sofort auftretenden Geschmackserlebnis des Genussmittels. Die jungen Konsumenten lassen sich primär vom zeitlich näher liegenden Erlebnis beeinflussen und schenken der weiter entfernten Konsequenz, auch wenn diese negative Auswirkung haben könnte, wenig Beachtung. Der zweite Grund hängt mit der Erziehung zusammen. Den Kindern werden Süßigkeiten oft als Belohnung versprochen, wenn zuvor die gesamte Mahlzeit oder im Speziellen Gemüse oder Obst aufgegessen werden. Es wird ihnen signalisiert, dass Essen nicht nur der Nahrungsaufnahme, sondern auch der Belohnung bzw. Bestrafung dienen kann. Ein weiterer Aspekt ist hierbei, dass Lebensmittel konträr dargestellt werden: Gemüse und Obst müssen gegessen werden, weil sie gesund sind, und erst dann besteht ein Anrecht auf eine Süßspeise. Die Süßigkeiten werden somit in Folge als erstrebenswert angesehen, während hingegen den Produkten, die als gesund bezeichnet werden, eine negative Assoziation anhaftet.

Komplexe Realität Wie oben beschrieben, beeinflusst die Fernsehwerbung nicht nur die Essgewohnheiten, sondern auch das Konsumverhalten der gesamten Familie. Die hohe und indirekte Kaufkraft äußert sich darin, dass bereits drei- bis zwölfjährige Kinder in nahezu drei Viertel aller Fälle die Eltern zum Kauf von bestimmten Produkten und in mehr als sechzig Prozent zum Kauf eines gewünschten Markenproduktes bringen. (Raab & Unger, 2005). In dieser Studie mit 153 Kin-

dern zeigte sich, dass Kinder nach Lebensmittelwerbungen mehr aßen. Es spielte dabei keine Rolle, ob salzige oder süße Produkte beworben wurden oder ob das Kind unter-, normal- oder übergewichtig war. Des Weiteren wurde bestätigt, dass Buben im Alter von zehn bis dreizehn Jahren größere Mengen zu sich nehmen als gleichaltrigen Mädchen (Hirsch, 2010). Dies hat nicht nur physiologische Gründe, sondern auch das durch die Medien vermittelte Schönheitsideal und die Erziehung spielen eine Rolle. Buben werden von klein auf gelobt, wenn sie viel essen; Mädchen hingegen werden dazu erzogen, auf die Mengen und Kalorien zu achten. Verstärkt wird dieser Effekt durch die von Medien vermittelte Ansicht, dass modellhaftes Aussehen zu Erfolg und Anerkennung führt.

Eigenbeschränkung gefragt In der Literatur findet sich immer wieder der Hinweis, dass das Übergewicht bei Kindern durch Inaktivität und falsche Ernährung bedingt ist. Die Realität ist freilich wesentlich komplexer, da ein Zusammenspiel aus inaktiver Freizeitgestaltung, erhöhtem Medienkonsum, lebensmittellastigen Fernsehwerbungen, die speziell auf Kinder ausgerichtet sind, und ungesunder Ernährung zu einer Gewichtszunahme führen. Gerade der Einfluss der Lebensmittelwerbung auf das Essverhalten wird trotz entsprechender wissenschaftlicher Belege noch immer kritisch betrachtet und oft abgestritten: Sie habe zwar einen nachgewiesenen Einfluss auf die Verzehrmenge, kann jedoch nicht alleine für das Übergewicht bei Kindern und Jugendlichen verantwortlich gemacht werden. Aufgrund des Zusammenspiels verschiedener Faktoren kann keine allgemein gül-

tige Lösung für dieses Problem angeboten werden. Es erscheint jedoch wesentlich, dass die Problematik von mehreren Seiten in Angriff genommen werden muss. Die Zeit, die Kinder vor den Bildschirmen verbringen, nimmt kontinuierlich zu, damit einhergehend leiden nicht nur die sozialen Kontakte, sondern auch andere Freizeitaktivitäten. Daher ist es wichtig, Kinder verstärkt anzuregen, selbstständig den Konsum von elektronischen Produkten zu minimieren. Was die Verwendung der verschiedenen Medien betrifft, so sollte frühzeitig damit begonnen werden, die Medienkompetenz der jungen Anwender zu verbessern. Auf diese Weise werden die Versprechungen der Werbeindustrie nicht willenlos hingenommen, sondern früh begonnen, diese Angebote kritisch zu hinterfragen. Eltern sollten zudem in die Pflicht genommen werden, die Zusammenstellung der Mahlzeiten verstärkt an die Bedürfnisse der Kinder anzupassen. Diese Umstellung hat außerdem positive Auswirkungen auf die familiäre Gesundheit. Basierend auf sozioökonomischen Gegebenheiten und/ oder der Berufstätigkeit der Eltern ist es nicht immer möglich, täglich frische Lebensmittel auf den Tisch zu bringen, wobei aber nicht außer Acht gelassen werden darf, dass Fertigprodukte oder Fastfood keine dauerhafte Lösung sind. n Alexander Riegler MPH, EMPH ist Biomedizinischer Analytiker (BMA) am Universitätsklinikum Graz

MMag. Silvia Hirsch ist Psychologin und Personalberaterin in Graz

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me d i z i n D F P N e urologie

Stiller Alarm

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Klinisch stumme Hirninfarkte gewinnen mit verbesserten MRT-Technologien an Aufmerksamkeit. Sie offenbaren das erhöhte Risiko, einen klinisch manifesten Schlaganfall zu erleiden oder an einer Demenz zu erkranken.

22

ärztemagazin 19/2012


D

er Terminus „klinisch stummer Hirninfarkt“ (silent brain infarct, SBI) konnte sich erst mit den technischen Fortschritten der Bildgebung des Gehirns, vor allem der Magnetresonanztomografie (MRT), etablieren. Erst mithilfe der MRT wurden auch kleine SBI erkennbar. Da die Häufigkeit der SBIs mit dem Alter zunimmt und sie ein Risiko für weitere ischämische Schlaganfälle und Demenz anzeigen, werden sie zunehmend interessanter. Dennoch ist die Datenlage bisher nicht allzu umfangreich und die Studienergebnisse teilweise kontroversiell.

In der CT bzw. in der MRT erscheinen lakunäre Infarkte als kleine, runde oder ovale Parenchym-Läsionen von einer Größe von bis zu 1,5cm.

2. Epidemiologie Die Inzidenz und Prävalenz von SBI variieren in den Studien deutlich. Die Inzidenz liegt nach Studiendaten bei etwa drei Prozent pro Jahr. Die Prävalenz liegt zwischen acht und 28 Prozent, wobei dieser Unterschied hauptsächlich auf das Alter zurückzuführen ist, da die Prävalenz von SBI mit steigendem Lebensalter zunimmt. Eine autoptische Studie fand bei Patienten, die mit durchschnittlich 69 Jahren verstorben waren und anamnestisch keinen Schlaganfall hatten, eine SBI-Prävalenz von 18 Prozent. Insgesamt liegt die Prävalenz von SBI bis zu fünfmal höher als die Prävalenz eines Schlaganfalls.

1. Definition Ein „klinisch stummer Hirninfarkt“ bezeichnet eine ischämische Gehirnläsion ohne typische Insultsymptomatik. Das bedeutet, dass in den bildgebenden Verfahren zwar eine Durchblutungsstörung (Infarkt) in einem umschriebenen Gehirnareal sichtbar ist, jedoch anamnestisch bzw. in der klinischen Untersuchung kein plötzliches, fokales neurologisches Defizit – wie es definitionsgemäß für einen Schlaganfall gefordert wird – erhoben wurde.

2.1 Geschlechtsunterschiede Bei Frauen findet sich im Vergleich zu Männern eine um 30 bis 40 Prozent höhere Prävalenz von SBI. Dieser Unterschied könnte darauf zurückzuführen sein, dass Frauen und Männer ihre Beschwerden unterschiedlich darstellen und auch die Ärzteschaft die Beschwerden der Patienten unterschiedlich interpretiert.

1.1 Bildgebung In den bildgebenden Verfahren zeigen sich ischämische Hirninfarkte als fokale Läsionen. Die Sensitivität zur Entdeckung eines Infarkts ist für die MRT besser als für die Computertomografie (CT), vor allem bei kleinen Infarkten. Ein Hirninfarkt stellt sich in der CT als hypodense Läsionen dar. In der T2-gewichteten MRT sind Infarkte im chronischen Stadium hyperintens, in der T1-gewichteten MRT hypointens.

ärztemagazin 19/2012

Prävalenz klinisch stummer Hirninfarkte*) Erkrankung

n

Ischämischer Schlaganfall (inkl. Kardioembolie) Koronare Herzerkrankung

Mittleres Alter (Umfang)

% SBI (Umfang)

171

69 (26–93)

57 (NA)

493

60 (34–84)

32 (17–60)

Vorhofflimmern

72

68 (?)

32 (NA)

Kardiovaskuläre Risikofaktoren

788

67 (40–93)

39 (21–51)

Asymptomatische

189

68 (45–82)

23 (NA)

1003

69 (40–88)

43 (20–86)

Diabetes mellitus

685

62 (41–88)

38 (13–82)

Chronische Nierenerkrankung

296

58 (48–74)

51 (25–85)

Demenz

143

73 (?)

33 (NA)

Depression

131

63 (50–76)

46 (39–49)

295

48 (30–60)

8 (NA)

94

24 (16–44)

30 (20–36)

Hypertonie Quelle: S.E. Vermeer et al.; Lancet Neurol 2007;6:611–619

1.2 Lakunäre Infarkte Bei den meisten SBI handelt es sich um lakunäre Infarkte (siehe Punkt 3.1). Lakunäre Infarkte treten zumeist im Stromgebiet der sogenannten „perforierenden Arterien“ auf. Diese Arterien weisen ein Lumen zwischen 100 und 400µm auf und gehen direkt von größeren Arterien ab. Charakteristischerweise verzweigen sie sich nicht, das heißt sie stellen Endarterien dar. Ursache lakunärer Infarkte ist in der Regel eine Mikroangiopathie (Hyalinose). Hauptrisikofaktor ist die nicht behandelte arterielle Hypertonie. Durch Verschluss dieser kleinen Arterien oder durch eine Hypoperfusion treten Infarkte im Marklager des Großhirns bzw. Hirnstamms auf. Viele der lakunären Infarkte sind klinisch stumm („silent stroke“), können aber auch mit fokalen neurologischen Defiziten einhergehen, dem sogenannten lakunären Syndrom: rein motorische Hemiparese, rein sensorische Halbseitensymptomatik, sensomotorische Hemiparese, ataktische Hemiparese oder dem „dysarthria-clumsy hand syndrome“.

2.2 Komorbiditäten Einen Überblick über die Prävalenz von SBI bei Vorliegen anderer Erkrankungen gibt die Tabelle. 

Migräne Sichelzellerkrankung

*) selektierte Populationen, MRI-definiert 23


medi z i n DFP Neu ro lo g ie

SBI werden bei 25 bis 50 Prozent von Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen gefunden. Ebenso findet sich eine signifikante Assoziation zwischen SBI und chronischer Nierenerkrankung bei älteren Patienten. Als möglicher Mechanismus dafür werden ähnliche anatomische und physiologische vaskuläre Verhältnisse bei Gehirn und Niere diskutiert. Auch die Migräne ist mit SBI assoziiert. Dabei liegt die Prävalenz einer SBI bei Menschen mit Migräne mit Aura etwa viermal so hoch verglichen mit Patienten mit Migräne ohne Aura. Bei asymptomatischer Karotisstenose weisen rund 23 Prozent der Patienten eine SBI auf.

3. Risikofaktoren Die verlässlichsten Ergebnisse zu Risikofaktoren für SBI liefern populationsbasierte Studien, wobei hierzu vor allem Daten aus der Rotterdam Scan Study, der Cardiovascular Health Study sowie der Austrian Stroke Prevention Study publiziert wurden.

der Progression der SBI zu korrelieren. Als maßgeblich für diese Korrelation werden die gemeinsamen Risikofaktoren für koronare Herzerkrankung und für ischämische Hirninfarkte angenommen. 3.5 Vorhofflimmern Vorhofflimmern ist bekanntlich einer der wichtigsten Ursachen eines embolisch bedingten Hirninfarktes. Neben Schlaganfällen mit oft schweren fokalen Ausfällen werden aber auch klinisch stumme Infarkte bei Patienten mit Vorhofflimmern nicht selten beobachtet. 3.6 Schlafapnoe-Syndrom Das Schlafapnoe-Syndrom stellt einen häufig vernachlässigten Risikofaktor für einen ischämischen Schlaganfall dar. Kürzlich konnte gezeigt werden, dass eine Anzahl von mehr als fünf Apnoe-Episoden pro Nacht die Prävalenz von SBIs deutlich erhöht.

3.1 Hypertonie Abgesehen vom Alter gilt Bluthochdruck als einer der Hauptrisikofaktoren für SBI und zeigt in den meisten Studien eine starke Assoziation mit SBI. Dieser Zusammenhang legt nahe, dass die hypertensive Mikroangiopathie eine wesentliche Rolle bei der Entstehung von SBI spielt. Diese Annahme wird dadurch bestärkt, dass es sich bei den meisten SBI um lakunäre Infarkte handelt, also Infarkte, die durch Gefäßschädigungen im Rahmen einer Hypertonie entstehen.

3.3 Erhöhtes CRP Als wichtiger Entzündungsmarker steht CRP in enger Assoziation mit kardiovaskulären Erkrankungen. Desgleichen besteht zwischen SBI und CRP ein Zusammenhang. Die Höhe des CRP korreliert mit der Prävalenz von SBI. Dies ist insofern schlüssig, als entzündliche Endothelaktivierung und -dysfunktion bei Patienten mit Mikroangiopathie bekannt sind. Das CRP kann jedoch ebenso als Reaktion auf einen ischämischen Gewebeschaden erhöht sein. 3.4 Koronare Herzerkrankung Die koronare Herzerkrankung stellt einen Risikofaktor für SBI dar. Dabei scheinen die Schwere der koronaren Herzerkrankung und die Anzahl der betroffenen Gefäße mit 24

3.7 Andere Risikofaktoren Für Risikofaktoren wie Alkoholkonsum, Rauchen oder Diabetes mellitus liegen derzeit keine eindeutigen Daten vor.

4. Verifizierung Wie bereits erwähnt, impliziert der Terminus „klinisch stummer Hirninfarkt“ den Nachweis einer ischämischen zerebralen Läsion, ohne dass in der Anamnese oder im klinischen Befund ein Insultsyndrom zu erheben ist. Hirninfarkte bleiben besonders dann „stumm“, wenn sie in einem „nicht eloquenten“ Hirnareal liegen. Es gibt jedoch auch zahlreiche Gründe, dass klinisch manifeste Ereignisse nicht als solche wahrgenommen werden. Es gibt eine Reihe von Gründen, warum ein passageres fokal-neurologisches Defizit nicht registriert wird. Diese liegen einerseits beim Patienten. Aus Untersuchungen von TIAs ist bekannt, dass viele Patienten trotz des Vorliegens eines fokal-neurologischen Defizits keine medizinische Hilfe ärztemagazin 19/2012

Fotos: julien tromeur – Fotolia.com, svedoliver – Fotolia.com, Dr. Roland Sedivy

3.2 Metabolisches Syndrom Das metabolische Syndrom setzt sich aus hohem Blutdruck, gestörter Nüchternglukose, gestörten Blutfetten und vergrößertem Bauchumfang zusammen. SBI fanden sich nicht nur häufiger beim Vollbild des metabolischen Syndroms, sondern auch bei jeder einzelnen Komponente.


in Anspruch nehmen. Dies deswegen, weil die Symptome nur kurz andauern (z.B. TIA), der Patient die Symptome nicht erkennt oder nicht ernst nimmt. Aber auch vonseiten der Ärzte werden flüchtige fokal-neurologische Defizite teilweise nicht erfragt oder auch nicht ernst genommen. Es darf daher davon ausgegangen werden, dass ein (nicht näher zu beziffernder) Teil der Patienten mit einem klinisch stummen Infarkt tatsächlich passagere fokalneurologische Symptome aufgewiesen hat und daher eine TIA/einen Schlaganfall erlitten hat.

5. Klinik Obwohl definitionsgemäß typische akute Symptome eines Schlaganfalls fehlen, können subtile Defizite bei Patienten mit SBI auftreten bzw. vorhanden sein, die nur bei genauer neurologischer Untersuchung fassbar sind. Diese umfassen Gesichtsfeldeinschränkungen, Arm- und Beinstörungen, Reflexauffälligkeiten und Beeinträchtigungen der kognitiven Leistung.

Hauptrisikofaktor für einen SBI ist die nicht behandelte arterielle Hypertonie 6. Abklärung und Therapie Der Anamnese kommt bei der Beurteilung, ob eine vaskuläre Läsion in der CT oder in der MRT tatsächlich als stumm zu bezeichnen ist oder ob nicht doch ein flüchtiges fokal-neurologisches Defizit vorgelegen hat, eine entscheidende Bedeutung zu. Ein allgemeines Screening mittels bildgebender Verfahren erweist sich derzeit als nicht kosteneffizient. Eine Untersuchung von Hochrisikopatienten kann jedoch in Erwägung gezogen werden. Bei Vorliegen eines klinisch stummen Infarkts ist eine Abklärung im Hinblick auf Risikofaktoren angezeigt, wobei der Schwerpunkt auf die Hypertonie gelegt werden sollte. Für die Therapie von klinisch stummen Infarkten existieren derzeit keine allgemeinen Empfehlungen. Augenmerk sollte auf die Kontrolle der vorhandenen Risikofaktoren gelegt werden. Der generelle Einsatz antithrombotischer Substanzen ist durch Studien nicht belegt, bei gewissen Befundkonstellationen aber sinnvoll bzw. angezeigt (z.B. Karotisarteriosklerose, Vorhofflimmern, KHK etc.). ärztemagazin 19/2012

7. Konsequenzen Die Bedeutung von klinisch stummen Infarkten liegt vor allem darin, dass sie gesicherte Risikofaktoren für bestimmte Konditionen darstellen. 7.1 Schlaganfall Patienten mit SBI haben im Vergleich zu Patienten ohne SBI ein signifikant erhöhtes Schlaganfallrisiko. Dieses Risiko ist zweibis vierfach erhöht, unabhängig von bestehenden kardiovaskulären Risikofaktoren. 7.2 Demenz Das Vorhandensein von SBI verdoppelt das Risiko für eine nachfolgende Demenz, inklusive Alzheimer-Demenz. Infarkte im Bereich des Thalamus führen gehäuft zu Verschlechterungen der Gedächtnisleistung, während nicht thalamische Infarkte einen negativen Einfluss auf die psychomotorische Geschwindigkeit haben.

8. Zusammenfassung Klinisch stumme Hirninfarkte stellen nicht nur bei älteren Patienten, sondern auch bei der älteren Allgemeinbevölkerung einen relativ häufigen Befund dar. Im Wesentlichen liegen ihnen dieselben Risikofaktoren zugrunde wie ischämischen Schlaganfällen, wobei sich die Hypertonie als der stärkste Risikofaktor erweist. Die Bedeutung von klinisch stummen Hirninfarkten liegt vor allem in der Verdoppelung des Risikos für nachfolgende Schlaganfälle und für Demenz. Für eine gezielte Therapie liegen derzeit noch keine ausreichenden Daten aus Interventionsstudien vor. Eine Kontrolle vorhandener Risikofaktoren ist jedenfalls zu empfehlen. n Dieser Text wurde wissenschaftlich geprüft von Univ.-Prof. Dr. Johann Willeit, Universitätsklinik für Neurologie, MedUni Innsbruck Redaktion: Dr. Michaela Steiner Ärztlicher Fortbildungsanbieter: Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Innsbruck Lecture Board: n Dr. Julia Ferrari, FÄ f. Neurologie, Neurologische

Abteilung, Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Wien n Assoc. Prof. Priv.-Doz. Dr. Christian Enzinger, Universitätsklinik für Neurologie und Abteilung für Neuroradiologie, MedUni Graz

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DFP „Stiller Alarm – Klinisch stumme Hirninfarkte“ – ärztemagazin 19/2012 (Die Anzahl der richtigen Antworten ist in Klammern angegeben.)

1) Zur Definition klinisch stummer Hirninfarkte (SBI, silent brain infarct) ist zu sagen (3 Richtige): a) „Klinisch stummer Hirninfarkt“ bezeichnet eine ischämische Gehirnläsion ohne typische Insultsymptomatik.  b) In der T2-gewichteten MRT sind Infarkte im chronischen Stadium hypointens.  c) Bei den meisten SBI handelt es sich um lakunäre Infarkte.  d) Ursache lakunärer Infarkte ist in der Regel ein Gefäßverschluss durch Embolie.  e) In der CT bzw. in der MRT erscheinen lakunäre Infarkte als kleine, runde oder ovale Parenchym-Läsionen von einer Größe von bis zu 1,5cm.  2) Folgende Aussagen treffen auf Epidemiologie und Risikofaktoren klinisch stummer Hirninfarkte zu (3 Richtige): a) Die Prävalenz klinisch stummer Hirninfarkte liegt bis zu fünfmal höher als die Prävalenz eines Schlaganfalls.  b) Bei Frauen findet sich im Vergleich zu Männern eine um 30 bis 40 Prozent höhere Prävalenz von SBI.  c) Diabetes mellitus gilt als einer der Hauptrisikofaktoren für SBI.  d) Bluthochdruck gilt als einer der Hauptrisikofaktoren für SBI.  e) Die koronare Herzerkrankung stellt keinen Risikofaktor für SBI dar.  3) Für Risikofaktoren, Verifizierung und Klinik klinisch stummer Hirn­ infarkte gilt (3 Richtige): a) Bereits eine Schlafapnoe-Episode pro Nacht erhöht die Prävalenz von SBIs deutlich. b) Ein passageres fokal-neurologisches Defizit wird häufig nicht registriert. c) Viele Patienten nehmen trotz des Vorliegens eines fokal-neurologischen Defizits keine medizinische Hilfe in Anspruch. d) Definitionsgemäß fehlen bei klinisch stummen Hirninfarkten typische akute Symptome eines Schlaganfalls. e) Beeinträchtigungen der kognitiven Leistung zählen nicht zu den Symptomen von klinisch stummen Hirninfarkten.

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4) Zu Abklärung, Therapie und zu den Konsequenzen klinisch stummer Hirninfarkte ist zu sagen (3 Richtige): a) Der Anamnese kommt bei der Beurteilung, ob ein klinisch stummer Hirninfarkt vorliegt, keine wesentliche Bedeutung zu.  b) Bei Vorliegen eines klinisch stummen Infarkts ist eine Abklärung im Hinblick auf Risikofaktoren angezeigt, wobei der Schwerpunkt auf die Hypertonie gelegt werden sollte.  c) Klinisch stumme Hirninfarkte werden immer mit antithrombotischer Therapie behandelt.  d) Patienten mit SBI haben im Vergleich zu Patienten ohne SBI ein signifikant erhöhtes Schlaganfallrisiko.  e) Das Vorhandensein von SBI verdoppelt das Risiko für eine nachfolgende Demenz, inklusive Alzheimer-Demenz. 


p praxis Praxistipp

Eine App fürs Auge M

it einer neuen App für iPhone und iPad bietet die Hilfsgemeinschaft der Blinden und Sehschwachen Österreichs ein praxistaugliches Tool zur persönlichen Augenvorsorge. „Schau auf Dich“ soll vor allem für die Notwendigkeit regelmäßiger Vorsorgeuntersuchungen beim Augenarzt sensibilisieren. Dazu werden nicht nur die Entstehung, Symptome und Behandlungsmöglichkeiten der wichtigsten Augenerkrankungen erläutert. Die App simuliert mit Hilfe der Kamera von iPhone oder iPad auch die damit verbundene eingeschränkte Wahrnehmung bei altersbedingter Makuladegeneration, Katarakt, Glaukom und diabetischer Retinopathie. Als weiteren Service kann man sich auch gleich die Ordinationen von Augenärzten in der näheren Umgebung anzeigen lassen. Entwickelt wurde die App von zwei Schülern des Wiener TGM, fachlich unterstützt von renommierten Augenexperten. Kostenloser Download: http://itunes.apple.com/de/app/id551012231

Augenvorsorge: Infos und Arztsuche per iPhone und iPad

Fachbuch

Die praktische Frage

„Wie schmiede ich aus meinen Mitarbeitern ein Praxis-Team?“ Vertragsrecht. Tag für Tag hat man es in Alltag und Beruf mit Verträgen der verschiedensten Art zu tun – vom Kauf einer Semmel bis zur Wohnungsmiete. Das vorliegende Buch gibt einen profunden Einblick in das Vertragsrecht und ist speziell an juristische Laien gerichtet. M. Poduschka. „Vertragsrecht für jedermann“. 2012, 175 Seiten, Verlag Österreich, 26,– €

Depression. Das vorliegende Manual bietet die erste deutschsprachige Anleitung zur Therapie des depressiven Grübelns, das als einer der zentralen Faktoren für die Entstehung und Fortdauer depressiver Störungen gilt. T. Teismann, S. Hanning, R. v. Brachel, U. Willutzki. „Kognitive Verhaltenstherapie depressiven Grübelns“. 2012, 198 Seiten, mit CD-ROM, Springer, 41,40 €

Steuer tipp

Arbeitgeber haftet für Pensionsschaden

Fotos: BilderBox.com, steuerberater.at, MedPlan

B

ewusste Nachlässigkeit bei der Anmeldung von Arbeitnehmern kann dem Arbeitgeber teuer zu stehen kommen. Der Arbeitgeber haftet dem Arbeitnehmer für dessen „Pensionsschaden“, falls er die Sozialversicherungsmeldung rechtswidrig und schuldhaft unterlassen hat. Gemäß dem Grundsatz der Schadensminderungs- bzw. Abwehrpflicht hat der Arbeitnehmer nach Bekanntwerden der SV-Pflicht einen Antrag auf Feststellung der SV-Beiträge einzubringen und die vorgeschriebenen verjährten Pensionsbeiträge nachzuentrichten. Der Arbeitgeber haftet grundsätzlich für den dadurch entstandenen Schaden. Aber auch Arbeitnehmer können ihrem Dienstgeber gegenüber schadenersatzpflichtig werden. Das Oberlandesgericht Linz entschied im Fall einer Bankangestellten, die durch strafbare Handlungen zum Nachteil zahlreicher Kunden den Ruf der Bank gefährdet hatte, dass sie der Bank für den adäquat zur Schadensbeseitigung erforderlichen Aufwand haftet. Dr. Rainer M. Kratochwill, StB und GF von steuerexperten.at, Wien 1, Tel. 01/512 50 09-10, E-Mail: rainer.kratochwill@steuerexperten.at ärztemagazin 19/2012

V

iele Praxisinhaberinnen und -inhaber klagen über die Probleme, die sie in ihrer Ordination mit dem Betriebsklima haben. Selbst wenn die Ordination nur zwei MitarbeiterInnen beschäftigt, ist es für viele ungeahnt schwierig, den Ausgleich zwischen den Mitarbeitern herzustellen und Unstimmigkeiten vorzubeugen. Die wenigsten niedergelassenen Mediziner sind auf derartige Unruheherde vorbereitet. Wer Mitglied eines gut funktionierenden Praxisteams sein will, muss sich an die wichtigsten Spielregeln wie gute Manieren, Respekt, Disziplin sowie Toleranz halten und grundsätzlich bereit sein, sich mit den Zielen des Praxisteams und den Wertevorstellungen der Praxisleitung zu identifizieren. Diese Voraussetzung ist für viele so selbstverständlich, dass sie selten ausgesprochen wird. Dies ist ein Fehler: Konventionen sind schwache Leitregeln, die durch definierte Vereinbarungen gestärkt werden müssen. Es ist an der Chefin oder am Chef, klare Hierarchien und Tätigkeitsprofile zu schaffen. Denn jedes Praxisteam besteht aus Mitgliedern, die bestimmte Rollen erfüllen: Vollzeit- oder Halbtagskraft, Qualitätsmanagement-Beauftragte (QMB), medizinische AssistentInnen mit bestimmten Qualifikationen und Aufgaben, mitarbeitender Arztpartner sowie die Teamleitung. Tätigkeitsprofile gibt es im Zuge des QM in größeren Praxen, aber kleinere Ordinationen verzichten gerne darauf. Gehen Sie davon aus, dass ein schlechtes Betriebsklima für die Patienten spürbar ist. Das freundliche Lächeln fällt in Streitsituationen niemals leicht. Die Teamhierarchie muss für jedes Teammitglied eindeutig, klar und nachvollziehbar sein. Jedes Teammitglied muss wissen, welche Rolle es selbst in der Teamhierarchie spielt, und bereit sein, die Über- und Unterstellung deutlich erkennbar im Organigramm und der eigenen Stellenbeschreibung ohne Wenn und Aber zu akzeptieren. Nur so kann „ein guter Geist“ im Team erhalten werden. Mag. Iris Kraft-Kinz, MEDplan, 1120 Wien, Tel. 01/817 53 50-260, www.medplan.at, Fragen & Anregungen: praxis@aerztemagazin.at

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p praxis Steuerrecht

Neues von den Reisekosten Ein Höchstgerichtsentscheid bringt Erleichterung bei der steuerlichen Geltendmachung von Reisekosten. Aber Achtung: Die Finanz lauert wie schon bisher auf Fehler.

D

ie Saison der herbstlichen Kongresse und Fortbil­ dungsveranstaltungen steht an. Damit drängt sich wieder einmal die Frage nach der steuerlichen Absetz­ barkeit von Reisekosten auf – ein Thema, das vom Fiskus bis­ lang mit inquisitorischer Un­ nachsichtigkeit verfolgt wurde. Tauchte in den Reiseplänen auch nur ein Tag privat veran­ lasster Aktivitäten auf, wurden die gesamten Reisekosten als nicht absetzbar qualifiziert. Die strenge Richtlinie erfuhr zu Be­ ginn des Jahres einen Bruch: Nach einem Spruch des Verwal­ tungsgerichtshofes vom 27. Jänner ist in bestimmten Kons­ tellationen ein anteiliger Abzug der Reisekosten möglich. Im konkreten Fall war ein Wiener Zivilingenieur für Was­ serbauwesen nach China ge­ reist. Die ersten vier Tage ver­ brachte er dabei mit seiner Frau als Tourist in Tibet, die rest­ lichen 20 Tage bereiste er aus beruflichen Gründen alleine verschiedene Wasseranlagen.

Für den beruflichen Teil der Reise wurde ihm schließlich eine Geltendmachung von Tages­ und Nächtigungsgeldern sowie anteiliger Reisekosten (Flug, Vi­ sum) zugestanden. „Vorausset­ zung dafür ist, dass sich die Reise klar in einen beruflichen und privaten Abschnitt einteilen lässt und sich berufliche und private Interessen nicht überschnei­ den“, unterstreicht Birgit Kraft Kinz, Steuerberaterin und Ko­ lumnistin des ärztemagazins. Die neuen Regeln. Nach dem VwGH­Entscheid gilt für die Absetzbarkeit von Reisekosten: n Der VwGH legt den gesetz­ lichen Begriff der „beruflich veranlassten Reise“ als „einen ausschließlich beruflich veran­ lassten Reisetag“ aus. Sofern ein untrennbares Mischprogramm (z.B. Besuch von touristischen Attraktionen zwischen beruf­ lichen Terminen) vorliegt, ist dieses Kriterium nicht erfüllt. n Die Kosten der Hin­ und Rückfahrt sind tageweise in ei­ nen beruflichen und einen pri­ vaten Teil aufzuteilen. In der

Absetzbare Diäten Als Betriebsausgaben für Reisen können auch die Mehraufwendungen für Verpflegung und Unterkunft (sogenannte Diäten) sowie Fahrtkosten abgesetzt werden. In welcher Höhe Diäten geltend gemacht werden können, hängt davon ab, ob es sich um Inlandsreisen oder Auslandsreisen handelt. Die Verpflegungskosten können in Form von Taggeldern geltend gemacht werden, wobei es amtlich vorgeschriebene Höchstsätze gibt. Bei Reisen, die kürzer als 12 Stunden dauern, ist das Taggeld zu aliquotieren, spezielle Berechnungen gelten bei Auslandsreisen. Für den Mehraufwand der Nächtigung können wahlweise die tatsächlichen Kosten (Hotelrechnung) oder die amtlichen Nächtigungsgelder geltend gemacht werden. Die amtliche Inlandsreisesätze für Taggeld betragen seit 2002 EUR 26,40, Nachtgeld EUR 15,00. Das aktuelle Kilometergeld für PKW beträgt je Fahrkilometer: EUR 0,42,–. Regel wird für die Aufteilung das Verhältnis zwischen den ausschließlich beruflich veran­ lassten und den übrigen Aufent­ haltstagen herangezogen. Die Reisetage selbst sind dabei nicht in die Berechnung einzubezie­ hen. Nach dem Anlassfall des Wasserbauingenieurs sind dem­ nach 4/24 der Anreisekosten als privat bedingt auszuscheiden. n Falls bei längeren Anreisen während der Anreise auch

Nächtigungskosten anfallen, sind diese ebenfalls anteilig ab­ setzbar. n Der VwGH nennt Touren, bei denen die berufliche Veran­ lassung eindeutig das bestim­ mende Element ist, „fremdbe­ stimmte Reisen“. Bei derartigen Trips können die Fahrtkosten sogar selbst dann zur Gänze ab­ gesetzt werden, wenn anlässlich einer solchen Reise auch private Unternehmungen stattfinden,

n 15.9.2012, 9 Uhr Schmerztherapie in der Praxis. Ort, Veranstalter, Info, Anmeldung: Ärztekammer f. Niederösterreich, Wipplinger­ straße 2, 1010 Wien, E­Mail: fortbildung@arztnoe.at, Tel: 01/537 51­270, www.arztnoe.at

n 18.9.2012, 19.30 Uhr Neue orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern – Erfahrungen. KH Waiern, Haus Philipppus, Feldkirchen Veranstalter, Info: Ärztekammer f. Kärnten, Tel. 0463/58 56­17, www.kaerngesund.at

n 12.9./8.11./29.11.2012 Schulung DMP Diabetes mellitus 2012 – Module A bis C. Ort, Veranstalter, Info, Anmeldung: Ärztekammer f. Niederösterreich, Wipplinger­ straße 2, 1010 Wien, E­Mail: fortbildung@arztnoe.at, Tel: 01/537 51­245, www.arztnoe.at

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n 15.9.2012 Hausärztlicher Qualitätszirkel – Dermatologische Blickdiagnostik Veranstalter, Info, Anmeldung: Ärztekammer f. Wien, Zentrum f. Allgemeinmedizin, Dr. Martina Malus, E­Mail malus@inode.at

ärztemagazin 19/2012

Fotos: BilderBox.com (2), Hans Ringhofer, MedPlan

DFP-For tbildungstermine


Kongressreise: Fiskus muss die Kombination mit Urlaub unter Bedingungen tolerieren

diese aber von bloß untergeord­ neter Bedeutung sind und der betriebliche Zweck „überra­ gend“ im Vordergrund steht. Andererseits berechtigt ein im Zuge einer als Urlaubsreise an­ gelegten Reise nebenbei wahr­ genommener beruflicher Ter­ min nicht zum anteiligen Abzug der Reisekosten. Programm aufbewahren. Reise­ kosten, die als Betriebsausgaben verbucht werden, werden in der Regel meist erst Jahre später im Zuge von Betriebsprüfungen durch das Finanzamt kontrol­ liert. Bei derartigen zeitlichen Abständen ist eine gute Doku­ mentation der Reisemotive und des Ablaufes sein Geld wert. Daher ist unbedingt zu emp­ fehlen, das Reiseprogramm (z.B. Prospekt, Kongressprogramm) für eine spätere Betriebsprüfung aufzuheben. Empfehlenswert bleibt, die Reisekostenaufstel­ lung möglichst unmittelbar an­ lässlich oder während der Reise zu erstellen. „Beweise“ oder nützliche Mitbringsel wie Pro­ spekte, Vorlesungsverzeich­

n 19.9.2012, 19 Uhr Neues aus der Diabetologie. Mühltalhof, Neufelden Veranstalter, Info: Ärztekammer f. OÖ, Bezirk­ särztevertretung Rohrbach, Tel. 0664/739 02 772 (Fr. Glaser)

ärztemagazin 19/2012

nisse, Kursprogramme, Visiten­ karten oder auch vorherige und nachträgliche Korrespondenz wie Einladung und Dankes­ schreiben sind „steuerabzugs­ rettende Sofortmaßnahmen“. Misstrauen des Fiskus. Die of­ fenkundige Mitnahme der Fa­ milie bei Fortbildungsreisen erregt üblicherweise das Miss­ trauen des Fiskus. Dies heißt allerdings nicht, dass Ehegattin oder Ehegatte unbedingt zu Hause bleiben müssen, um die steuerliche Abzugsfähigkeit der Reisekosten zu ermöglichen. Der VwGH hat nämlich fest­ gestellt, dass die Teilnahme des Ehegatten an einem Fachkon­ gress gemeinsam mit dem Steu­ erpflichtigen dann zu Betriebs­ ausgaben führen kann, wenn der Angehörige in der Ordina­ tion des Steuerpflichtigen be­ schäftigt ist. Der Fachkongress sollte dann aber auch für den Angehörigen unmittelbar spe­ zifisches Wissen vermitteln. Tipps für die Praxis. Iris Kraft­ Kinz empfiehlt ihren Klienten, sich „bei gemischt veranlassten Reisekosten auf diese Entschei­ dung zu berufen“. Sie warnt aber davor, die Reisekostenent­ scheidung des VwGH als „Frei­ brief“ anzusehen, dass Dienst­ reisen nun in jedem Fall mit Urlaub kombinierbar und steu­ erlich abgesetzt werden kön­ nen: „Man kann davon ausge­ hen, dass die Finanzverwaltung die Nachweise für beruflich veranlasste Aufwendungen be­ sonders kritisch unter die Lupe nehmen wird.“ Die Einhaltung der Kriterien und die Doku­ mentation seien unverzichtbar. Die neue Regelung findet Anwendung auf alle Veranla­ gungszeiträume, die noch nicht rechtskräftig und abschließend entschieden sind. n Josef Ruhaltinger

n 20.9.12, 19.30 Uhr Paradigmenwechsel in der OAK bei Patienten mit Vorhofflimmern. Hotel Lercher, Murau, Schwarzenbergstrt. 10 Veranstalter, Info: Ärztekammer f. Steiermark, Fortbildungsreferat, Tel. 0316/8044­37 www.med.or.at

MEDplan TV

Steuerlich komplett im Bild MEDplan TV präsentiert Steuerbeiträge – speziell für Ärzte, aktuell und anschaulich. Mag. Iris Kraft­Kinz bringt Steuerrecht auf den Punkt. Aktuell im MEDplan TV: „Aufklärungspflichten des Arztes“. www.aerztemagazin.at, QR-Code MEDplan – SteuerspezialistInnen für medizinische Berufe, 1120 Wien, Tel. 01/817 53 50; info@medplan.at; www.medplan.at

Recht

Kostenübernahme bei Behandlungen im Ausland D

er OGH musste sich in einer aktuellen Entscheidung mit Fragen der Kos­ tenerstattung bei Behandlungen im Aus­ land auseinandersetzen. Streitgegen­ ständlich war eine geschlechtsanpassende Operation „Frau zu Mann“ in München. Eine Vorabgenehmigung wurde von der zuständigen österreichischen Gebiets­ krankenkasse mit der Begründung abgelehnt, dass in Öster­ reich entsprechende ausreichende und zweckmäßige Be­ handlungsmöglichkeiten ohne feststellbar erhöhtes Risiko und in angemessener Zeit zur Verfügung stünden. Der OGH führte zunächst grundsätzlich aus, dass ein Versicherter, der sich ohne vorherige Genehmigung zur ärztlichen Versor­ gung in einen anderen Mitgliedstaat begibt, nur jene Kosten für seine Versorgung refundiert erhält, die nach seinem Krankenversicherungsrecht zu ersetzen sind. Die Rechtsvor­ schriften des zuständigen Mitgliedstaats, in dem der Patient versichert ist, bestimmen somit die Höhe der Erstattung. Dies bedeute, dass der Versicherte einen Anspruch nur in Höhe jenes Betrags hat, der ihm erstattet würde, wenn die Behandlung im zuständigen Mitgliedstaat erbracht worden wäre. Im konkreten Fall wurde dem Patienten die Erstattung in jener Höhe gewährt, wie wenn er eine gleichwertige Be­ handlung im Inland in einer Krankenanstalt in Anspruch ge­ nommen hätte, die nicht über Landesfonds finanziert wird und mit der keine vertragliche Regelung besteht. Im Falle der Anstaltspflege seien in diesen Fällen die Kostenerstat­ tungsgrundsätze des § 150 ASVG maßgebend. Ergänzend sei erwähnt, dass der Sozialversicherungsträger die Vorabgeneh­ migung nicht ablehnen darf, wenn der Patient in Anbetracht seines Gesundheitszustands und des voraussichtlichen Ver­ laufs der Krankheit die Behandlung nicht innerhalb des im Wohnsitzstaat üblichen Zeitraums erhalten kann.

Univ.-Prof. Dr. Helmut Ofner, Jur. Fakultät d. Universität Wien, Fragen & Anregungen: recht@aerztemagazin.at

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mag a z i n D e n ks p or t

Gangliogramm – für schlaue Füchse 1

WAAGrecht: 4 Bei INFORMATIONEN kommt es nicht nur auf den Inhalt an, sondern auch auf die Fitness 6 Wenn alle Stricke … auf Urslaub fahren, gehts mit rheumlicher Wahrnehmung einher 8 Welche Chirurgie dient in der Kunststoffszene der Wiederherstellung … der räumlichen Wahrnehmung? 9 Er konkrementisiert sich in der Litheratur als ren-tabel, wenn du am Oxalatbuffet zu kräftig zugelangt hast 10 Die Schwankung des Personalbestands schlägt auch subkutan Wellen? 12 Mich überfiel eine Art Gier nach einem Saitensprung mit ihr 13 Sie wird grunzsätzlich im RETTUNGSAUTO zur Vetmed gebracht 15 Weil ich mich um deine Seel’ sorge: Gegen sie hilft Frischblumentherapie? 16 Womit macht sich Netrebko im Sankt Kinderspital einen Namen? n

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4 © phoenixen, phoenixen www.phoenixen.at

n SeNKrecht: 1 Die Luftreise nach Warschlau birkt allergings Heuschnupfengefahr 2 Aufpassen aufs Essmöbel, das entspricht den mahlzeitgemäßen Manieren (1–2 Wörter) 3 Geht die Kardiologin in Rente, beibt diese Abteilung außen vor 5 Um den Kraftprotz im Felini-Film ist ein Mikrofaser-Griss? 6 Unter Buchen einzurichten: mobiles Office für die Fremden VerkehrsteilnehmerInnen (Mz.)? 7 Wo die Autowüste Pause macht, finden manche einen ungebührlichen Geldparkplatz (Mz) 11 Um im russischen Parlarent zu reüssieren, brauchts eine harte Hirnhaut 14 So ästhetisch heißts bei der Narkose vorgehen

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7 Hinweis: Die Buchstaben in den unterlegten Feldern ergeben ein universelles Lösungswort.

Gangliogramm-Gewinn Laufen ist Medizin, meint der durch zahlreiche Publikationen und TV-Auftritte bekannt gewordene Arzt Dr. Ulrich Strunz. In unserem nächsten Gewinnbuch, von dem wieder zehn Exemplare unter den richtigen Einsendungen verlost werden, beschreibt er, wie ein von ihm entwickeltes Programm, das Laufen und Meditation verbindet, den Gesundheitszustand vom Immunsystem bis zu Stressanfälligkeit und Depression positiv beeinflussen kann.

Das Gangliogramm-Lösungswort: 1

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So machen Sie mit: Senden Sie uns das Lösungswort sowie Ihren Namen und Ihre Adresse. Einsendeschluss ist der 28. September 2012. n n n

per Post: Grünbergstraße 15 / Stiege 1, 1120 Wien per Fax: 01/54 600-50-631 per E-Mail: gangliogramm@aerztemagazin.at

Ulrich Strunz. „Laufend gesund. So mobilisieren Sie die heilende Kraft des Körpers“. Heyne HC, 224 Seiten Name

19x in Österreich www.m orawa -bu ch .at

Anschrift

Auflösung, Gewinnerinnen und Gewinner von Gangliogramm Nr. 195, Ausgabe 17/2012 W: 6 BRILLE 7 SOFAS 9 SAT 10 VORAUSSICHT 13 SI 14 TUECHER 15 JOB 16 MEDIZINERIN 17 UND 19 HITZKOPF 22 TROPF 23 KRISEN S: 1 PROVITAMIN 2 KLIRRENDE 3 BESUCHSZEIT 4 COSI 5 BATH 8 FACHJARGONS 11 SUREN 12 TUBEN 18 DUO 20 ZAR 21 FAN Lösungswort: JAHRESZEIT 30

DDr. Walter Geir, Innsbruck; Dr. Heinz Hell, Bruck/Mur; Dr. Irene Holzhauser, Wilhelmsburg; Dr. Sebastian Kovacs, Wien; Dr. Veit Macke, Wien, Dr. Ile Mader, Trofaiach; Dr. Magdalena Mischkounig, Blindenmarkt; Dr. Helga Paula, Wien; Dr. Margareta Paulitsch, Salzburg; Dr. Artur Praxmarer, Saalfelden.

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„Die L ästigst en werde n Ersten die sein“ (Pa

m ag a zi n Ec ht k ra nk

Faszinierende Welt der Ärzte

tienten we Neuen isheit aus de m Testam ent)

Von Mag. Norbert Peter & Dr. Ronny Tekal-Teutscher Das Kabarett-Duo „Peter und Tekal“ ist auch regelmäßig auf den heimischen Bühnen zu sehen. Termine, Kurzvideos und Informationen unter www.peter-teutscher.at

Teil 4: Der Pathologe Vieles wurde über Pathologen bereits ge­ sagt: Dass sie vieles können, alles wissen, nur aber leider immer zu spät; dass sie meist schmerzfrei behandeln; oder dass sie kaum Werbung machen müssen, um an Kundschaft zu kommen. Dabei ist das Filetieren von Leichen nur ein kleiner Teil des Tätigkeitsbereiches, zugegeben­ ermaßen allerdings ein sehr spektaku ­ lärer. Der Pathologe fährt dort zu arbeiten fort, wo andere Ärzte keine Lust mehr haben, überweist jedoch nur selten wieder zurück. Merkmale Pathologen halten sich vorwiegend in Kel­ lern auf. Der Hang zum Sarkasmus dürfte auf den oft recht einseitigen Gesprächen mit ihren Patienten beruhen. Sie arbeiten an den Grenzgebieten der irdischen Exis­ tenz und heben daher ihre Tätigkeit gerne auf eine philosophische Ebene – wenn Gott

tot ist, so könnte dies nur ein Pathologe feststellen. Es wird ihnen oft schrulliges Verhalten nachgesagt, ein klassisches Vorurteil, das sich nur dann bestätigen lässt, wenn er die Tür mit „Der Nächste, bitte!“ öffnet. Gefahr Wenn man als Patient einmal persönlich bei einem Facharzt für Pathologie vorstellig wird, ist die Gefahr meist schon vorüber. Pathologen können vor allem für klinisch tätige Ärzte unangenehm werden, wenn sich die Lösung des medizinischen Rätsels posthum etwas anders darstellt, als in den oberen Stockwerken vermutet. Gehört des­ halb zu den gefürchtetsten Gattungen im medizinischen System. Tipps für Patienten Ruhig verhalten. Alles andere könnte den Pathologen verschrecken.

Die medizinische Millionenfrage

BILD DER WOCHE

Die Praxis, Patienten mit alkoholischen Getränken abzufüllen und damit zu heilen, war im 19. Jahrhundert durchaus üblich. Im Bild sehen wir den Vorrat des SpitalsSommeliers Univ.-Prof. Clemens D. Lirium, der zur Therapie einer Leberzirrhose regelmäßig seine Kellersammlung konsultierte. Die Behandlungen wurden jedoch bald schon wieder eingestellt – zu teuer. Heute sind die Weinexperten vereinzelt noch für Ärzte zuständig, die sich vor schwierigen Operationen Mut antrinken müssen.

Wer oder was ist die Patella?

 B: Größtes Sesambein des menschlichen Körpers

 C: Süßer Brotaufstrich auf Kartoffelbasis  D: Jüngste Tochter des Mafia-Paten

Richtige Antwort: B: Klarerweise sind die anderen Antworten absurd. Es gibt in der Realität weder Mafia-Pate noch süße Kartoffelaufstriche. Und das spanische Reisgericht heißt, wie alle wissen, natürlich Polenta!

Fotos: Thomas Kainrath, Naturmuseum Berlin – Wikipedia.org

 A: Spanisches Reisgericht

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Ursachen für zu hohes Cholesterin Leberkäsesemmel und Bosna zum Frühstück n Leberkäsesemmel und Bosna zu Mittag n Leberkäsesemmel zum Frühstück und Bosna zu Mittag n Leider nicht ausgeschlagenes Erbteil n Senkung der Grenzwerte durch die AHA („AHA-Erlebnis“) n

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dual & stoffwechselneutral ins Blutdruckziel

GPB.CEN 100701

1 Tablette t채glich

gegen Hypertonie

Gebro Pharma

Fachkurzinformation siehe Seite 7

aem 19  

aem 19, dfp-Artikel, fall der woche

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