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ausgabe 17/19. Juli 2012

Beschnittene Grundrechte weifellos zählt die freie Reli­ gionsausübung zum besonde­ ren Gut des Rechtsstaates, zu dessen ehernem Prinzip wieder­ um der Schutz seiner schwächs­ ten Mitglieder zählt. Die derzei­ tige Debatte um das Urteil des Kölner Landesgerichts offen­ bart, wie diese zwei Maxime in Widerstreit treten können. Die Diskussion um die Zir­ kumzision bei männlichen Säug­ lingen beinhaltet hinreichend Sprengkraft. Um die philosophi­ schen, juristischen und religi­ ösen Aspekte sollen sich andere kümmern, die medizinischen Gesichtspunkte sollten aber von Ärzten diskutiert werden. Die Beschneidung beim Mann hat, wie auch die WHO feststellt, ihre Vorteile. Aller­ dings, und das wird in der schwelenden Debatte oft ver­ schwiegen, empfiehlt die WHO dies ausschließlich bei mün­ digen Männern (siehe auch „Angemailt“, S. 14). Bei Säug­

lingen gibt es schlichtweg keine Indikation zur prophylaktischen Entfernung der Vorhaut. Ein Punkt, der, sofern er über­ haupt beachtet wird, oft beiseite­ gewischt wird, ist die Frage, was der ungedämpfte Schmerz (ritu­ elle Beschneidungen werden häufig ohne Anästhesie vollzo­ gen) bei einem Säugling auslöst. In einem Gespräch mit Prof. Dr. Jürgen Sandkühler, einem der renommiertesten Forscher auf dem Gebiet der Schmerzfor­ schung, erfuhr ich, wie absurd der verbreitete Glauben ist, Kin­ der würden den Schmerz kaum wahrnehmen. Im Gegenteil, die Intensität des Beschneidungs­ schmerzes ist erheblich, zudem ist die Schmerzabwehr bei Säug­ lingen insuffizient ausgebildet. Natürlich wird dieser frühe Schmerz bis zum Erwachsenen­ alter verdrängt, jedoch können Spuren im Schmerzgedächtnis erhalten bleiben und zeitlebens die Empfindlichkeit erhöhen.

Ich gebe zu, dass es mir nicht behagt, rituelle Handlungen wichtiger Religionsgemein­ schaften infrage zu stellen. Aber zumindest die Muslime hätten ein Schlupfloch, denn im Koran gibt es keinen festgesetzten Ter­ min für die Beschneidung (sie wird dort nicht einmal dezidiert eingefordert). Sie könnte daher in ein Alter verlegt werden, in dem mit Schmerz vernünftig umgegangen wird. Für die Israelitische Kultus­ gemeinde gibt es in dieser Hin­ sicht leider gar keinen Spiel­ raum, hier muss es der achte

Tag sein – und dieses Gebot ist im Judentum das wichtigste überhaupt. Aber auch in der Medizin gibt es ein Grundprinzip, das über allen anderen steht: Primum non nocere (zuerst einmal nicht scha­ den)!

Ihr Raoul Mazhar Chefredakteur Fachkurzinformation siehe Seite 31

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Im Web: www.aerztemagazin.at ....... E-Mail: redaktion@aerztemagazin.at

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impressum Verleger, Eigentümer & Herausgeber: Medizin Medien Austria GmbH; DVR.-Nr.: 10428-2975; Verlagsanschrift: 1120 Wien, Forum Schönbrunn, Grünbergstraße 15/Stg. 1, Tel.: 01/54 600-0, Fax: DW 50 512, E-Mail: medizin@aerztemagazin.at; Chefredaktion: Raoul Mazhar DW 630, E-Mail: mazhar@aerztemagazin.at; Chef vom Dienst: Dr. Hans Wenzl DW 631; Redaktion: Mag. Nicole Martinek DW 613, Ständige Mitarbeiter: Dr. Norbert Hasenöhrl, Dr. Uli Kiesswetter, Mag. Michael Kraßnitzer, Mag. Karin Martin, Univ.-Prof. Dr. Helmut Ofner, Mag. Josef Ruhaltinger, Dr. Christina Schenk, Dr. Shureen Shab-Par, DDr. Isabella Wessig; Artdirektion: Carolyn Stuckey; Produktion & Grafik: Siegfried Duft; Geschäftsführung: Thomas Zembacher; Leitung Medizin Medien/Print: Bettina Kammerer DW 610 Leitung Medizin Medien/ Verkauf: Reinhard Rosenberger DW 510; Verkaufsleitung: Mag. Birgit Frassl DW 520; Anzeigen­ sekretariat: Sylvia Saurer DW 512; Druck: Friedrich VDV, 4020 Linz; Erscheinungsweise: vierzehntägig; Auflage: verbreitete Auflage Inland: 15.449 Stk., ÖAK geprüft – 2. Halbjahr 2011; Einzelpreis: € 2,90; Inlandsabo: € 71,21; Auslandsabo: € 98,10; Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (Fotokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert oder unter Verwendung elektronischer Systeme gespeichert, verarbeitet, vervielfältigt, verwertet oder verbreitet werden.

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ausgabe 17/19. Juli 2012

inhalt

„Wichtige Funktionen von Kalzium betreffen unter anderem die Blutgerinnung“ 16 DFP Kalzium & Magnesium

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Elektrolyte Kalzium und Magnesium sind an regulatorischen Prozessen beteiligt und für die neuromuskuläre Funktion entscheidend

aktuell 6 8 9

Gesundheitspolitik kurz gefasst WONCA Junge Allgemeinmediziner diskutierten über die Zukunft des Berufs Gesundheitsreform Österreichs Gesundheitssystem ist teuer, im Outcome aber nur EU-Mittelmaß

medizin 10 12 14

15 Gonokokken

21 Pathoblogger Macht und Terror der Zahl 22 Pädiatrie Zum richtigen Zeitpunkt sollten wichtige Weichen gestellt werden 24 Phytosterole Die Verdrängung der Cholesterine durch Phytosterole ist nicht unproblematisch 26 Pneumokokken Die Impfung könnte nicht im Impfstoff vorhandene Serotypen fördern

praxis

27 Aktuelles für die ärztliche Praxis 27 Die praktische Frage „Wie mache ich dem Patienten klar, dass nicht jede Leistung gratis ist?“ 28 Geldanlage Die Steuerreform macht der Vorsorge über Immobilien zu schaffen 29 Recht Können Patienten SV-Ansprüche an den Arzt abtreten?

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Neues aus Medizin und Forschung Fall der Woche Martin ist müde und antriebslos – wie können Sie ihm helfen? Angemailt Urologen-Präsident Dr. Karl Dorfinger zum Thema rituelle Beschneidung Gonokokken Resistenzen gegenüber bisher gut wirksamen Antibiotika nehmen zu

22 Pädiatrie

12 Fall der Woche ärztemagazin 17/2012 Fachkurzinformation siehe Seite 31


aktuell

Gesundheitsreform

„Überstarke Länder“ D

ie Macht der Bundesländer im Gesundheitswesen zurückstutzen möchte der neue ÖÄK-Präsident Dr. Artur Wechselberger. Wenn man mit der Gesundheitsreform weiterkommen wolle, dann müsse man „den Bundesländern die Verantwortung für die Spitäler entziehen“, lässt er im Gespräch mit der APA Anfang der vergangenen Woche aufhorchen. Die Länder könnten nicht gleichzeitig Gesetzgeber, Spitalsträger und Leistungsanbieter sein und dann auch noch

am Finanzierungstopf sitzen. Für die niedergelassenen Ärzte würde nicht mehr viel an Ressourcen übrigbleiben, wenn sie sich einem „so überstarken Partner“ gegenübersehen. Eine Alternative wäre für Wechselberger, dass die Sozialversicherungsträger gestärkt werden und als „Einkäufer“ auftreten. Gleichzeitig müsse aber auch das System flexibler werden, etwa indem sich die Versicherten ihre Sozialversicherung aussuchen könnten. Die Ärzte sieht der oberste

Nationalrat

MAB-Gesetz verabschiedet

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it dem neuen Gesetz für „Medizinische Assistenzberufe“ beschloss der Nationalrat am 7. Juli eine grundlegende Revision der seit 1961 bestehenden Regeln für den „Sanitätshilfsdienst“. Im neuen MAB-Gesetz geregelt sind die Ausbildung und die Berufsfelder für Gips-, Labor-, Obdukt i on s - , O pe r at i o ns - , Ordinations-, Rehabilitations- und Röntgenassistenz. Neben Zustimmung für die Modernisierung des Berufsrechts gibt es auch Kritik an den neuen Regelungen. So moniert etwa der Gesundheitsund Krankenpflegeverband, Ordinations- und Operationsassistenten würden „am Gängelband der Medizin“ gehalten, die Formulierungen der praktischen Tätigkeiten wären zu allgemein. Der Berufsverband der Arztassistentinnen zeigt sich hingegen zufrieden, vor allem mit der vorgesehenen modularen Ausbildung. (apa)

Diskussion um Beschneidungen Das Urteil eines Kölner Gerichts, das rituelle Beschneidungen durch Ärzte als Körperverletzung qualifizierte, hat in Deutschland eine heftige Diskussion auch unter der Ärzteschaft ausgelöst. Ärztekammerpräsident Dr. Frank Ulrich Montgomery empfahl, bis zu einer Klärung der Frage vor den Höchstgerichten Beschneidungen nicht vorzunehmen. Anders der Hartmannbund in Niedersachsen, der die Ärztekammer auffordert, religiöse Beschneidungen bis zur rechtlichen Klärung zuzulassen, um eine Ausgrenzung der Gläubigen zu verhindern. (apa)

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Wellan: Praktikable Gesundheitsinfo E-Medikation nötig oft aus dem Netz

OÖ-Spitalsreform über dem Plansoll

Auf die Seite der Ärztekammer in Sachen E-Medikation stellt sich der neue Präsident der Apothekerkammer, Mag. Max Wellan. Das System müsse in den Apotheken praktikabel sein und die User unterstützen. Hier treffe man sich mit der Stellungnahme der Ärztekammer. Ein Opt-out hält Wellan nur für Patienten für zielführend. (apa)

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Zu Gesundheitsthemen suchen Österreicher ihre Information gerne im Internet, berichtet das Institut „market“. 80 Prozent der Bevölkerung haben einen Internetzugang, und praktisch alle User holen auf diesem Weg mehr oder weniger oft Gesundheitsinfos ein. 68 Prozent würden aber auch bei leichteren Erkrankungen nicht auf den Arzt verzichten. (apa)

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Ein Jahr nach dem Beschluss der Spitalsreform zieht Oberösterreichs Landeshauptmann Dr. Josef Pühringer positive Bilanz. Bereits im Rumpfjahr 2011 wären die Kosten um 92 Millionen Euro und damit um 26 Millionen stärker gesenkt worden als geplant. Für heuer werden 103 Millionen erwartet. Die Patientenbeschwerden seien nicht angestiegen. (apa)

ärztemagazin 17/2012

Fotos: Barbara Krobath (2), Österreichische Apothekerkammer, Gerd_Altmann_pixelio.de, BilderBox.com, Didi01_pixelio.de

Wechselberger: „Wir werden ELGA notfalls einfach verweigern“

Standesvertreter durch die geplante Kostendeckelung in einer „fürchterlichen Zwickmühle“. Bei knappen Mitteln werde es zu Rationierungen kommen, was sich die Politik aber nicht zu sagen traue. Die Umsetzung werde sie den Ärzten überlassen, was sie in ein „ethisches Dilemma“ bringe. Auch zu ELGA findet Wechselberger klare Worte. Die Ärzte würden zwar keine Fundamentalopposition gegen die elektronische Gesundheitsakte betreiben. Zustimmen werde man aber nur einem System, das die Arbeit des Arztes erleichtert und nicht „durch riesige Datenmengen Zeit verschlingt“. Wenn die Politik das System gegen den Willen der Ärzte durchsetzen wolle, dann würden die Ärzte ELGA mit einem Boykott zu Fall bringen, droht der ÖÄK-Präsident. Die Ärzte müssten ELGA umsetzen und könnten das „einfach verweigern“, auch indem man die Patienten darüber informiere, wie man aus dem System „hinausoptieren“ könne. ELGA dürfe nicht mit Daten „vollgestopft“ werden, sondern es müsse eine Suchfunktion geben, mit der der Arzt zielgerichtet und rasch zu den jeweils benötigten Informationen kommt. Gebe die Politik zumindest in diesem Punkt und beim Datenschutz nach, habe ELGA eine Chance. (apa)


Wien Meinung

WGKK undercover in Ordinationen

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espitzelung oder legitime Kontrolle verdächtiger Vertragspartner? Dass die Wiener Gebietskrankenkasse Agenten in vier Wiener Arztpraxen aussandte, die dort erfolgreich um eine Krankschreibung ersuchten, obwohl sie sich selbst

als gesund bezeichneten, hat heftige Turbulenzen zwischen Standesvertretung und Kasse ausgelöst. „Muss ich mich jetzt bei jedem Patienten fragen, ob er echt ist?“, empört sich Vizepräsidentin Dr. Eva Raunig und kritisiert das „systematische und unreflektierte Misstrauen der WGKK gegenüber der Ärzteschaft“, das aus dieser

Starke Worte als heilsame Medizin

„Bespitzelung“ spreche. Man wolle keinesfalls schwarze Schafe unter den Ärzten schützen, Verdachtsfälle müssten aber gemeinsam geklärt werden. Die WGKK-Verantwortlichen wiederum verweisen darauf, dass man sogenannte „Mystery Shopper“ nur in Einzelfällen bei schwerwiegendem Verdacht ausschicke. Es gebe letztlich keine andere Methode, um Gefälligkeitskrankmeldungen aufzudecken. Mit einem radikalen Vorschlag zum Thema Krankschreibung meldete sich dann NÖ-Kammerpräsident Dr. Christoph Reisner zu Wort. Die Vertragsärzte wären zeitlich stark unter Druck, und Krankschreibungen würden auch das Vertrauensverhältnis Arzt-Patient belasten. Die Krankschreibung solle deshalb besser der chefärztliche Dienst auf Basis der vorliegenden Diagnose durchführen.

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ollte sich die Gesundheitspolitik doch noch als lernfähig herausstellen? Die Reaktion auf die jüngste Kritik an ELGA durch den neuen ÖÄK-Präsidenten Dr. Artur Wechselberger lässt zumindest diese Deutung zu. Denn da geschah wahrhaft Sensationelles: Ein Ärztepräsident lehnt ein gehätscheltes Ministeriumsprojekt ab, verlangt grundlegende Änderungen im Sinn des Nutzens für die ärztliche Arbeit und droht unverhohlen mit Boykott, sollte das nicht geschehen. Und was macht der zuständige Minister? Er sieht per Presseaussendung die Ärztkammer „auf seine Linie einschwenken“! Kein Wort von Ärzten, die jeden Fortschritt aus Eigennutz behindern? Kein trotziges „Dann machen wir das eben ohne Zustimmung der Ärzte“? Was ist da los? Lernt man im Gesundheitsministerium doch noch, auf seine Gesprächspartner zu hören? Zu hoffen wäre es, und vielleicht waren Wechselbergers starke Worte deshalb so etwas wie eine heilsame Medizin zur rechten Zeit. Allerdings gibt es auch noch eine zweite Möglichkeit, Alois Stögers Reaktion zu interpretieren: als schlichte Ignoranz. In diesem Fall würden den Worten bald Taten folgen müssen. Dr. Hans Wenzl

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aktu e l l Al l g e m e inm e dizin

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„Das geringe Interesse an Kernthemen der Allgemeinmedizin ist enttäuschend“ Dr. Julia Baumgartner

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ir Alten jammern über den Nieder­ gang der Allgemeinmedizin in Ös­ terreich – aber die Jungen jam­ mern nicht“, staunt Dr. Christian Euler. Doch der Präsident des Österreichi­ schen Hausärzteverbandes hat gleich eine Erklärung für seine Beobachtung parat: „Leute wie ich sehen, was hierzulande alles durch die Fehlentwicklungen in der Ge­ sundheitspolitik verloren geht. Die Jungen aber blicken in andere Länder, sehen, was dort alles möglich ist, und wollen nun dar­ um kämpfen.“ Die Jungen – damit ist die JAMÖ ge­ meint, die Junge Allgemeinmedizin Öster­ reich, eine 2006 gegründete, aber nach wie vor weithin unbekannte Teilorganisation der Österreichischen Gesellschaft für All­ gemein­ und Familienmedizin (ÖGAM). Gemeinsame Freiheit. Die Aktivisten dieser Vereinigung von Jungmedizinern mit dem Berufsziel Allgemeinmedizin setzen sich mit dem erfrischenden Enthusiasmus der Jugend für die Förderung der Ausbildung, Weiterbildung und Forschung in Sachen Allgemeinmedizin ein. Sie wünschen sich eine Aufwertung der allgemeinmedizi­ nischen Grundversorgung und eine ver­ pflichtende, fair finanzierte Lehrpraxis. Sie fordern attraktive Gruppenpraxenmodelle und die Möglichkeit von Timesharing, also dass sich zwei Ärzte eine Kassenstelle teilen können. „Selbstständig, aber nicht alleine“: Das erhofft sich JAMÖ­Obfrau Dr. Julia Baum­ gartner für ihre berufliche Zukunft. Ent­ wicklungen wie in der Schweiz, wo Kran­ kenversicherungen immer häufiger Allge­ meinpraxen mit angestellten Allgemeinme­ dizinern führen, möchte sie unbedingt verhindern. Weltorganisation. Ihre Ideen entwickeln die Jungen Allgemeinmediziner nicht im luftleeren Raum. Die JAMÖ ist Teil eines internationalen Netzwerks von Organisationen angehender Allgemein­ mediziner. „Vasco da Gama Movement“ nennt sich die Bewegung, die im Kiel­ wasser der WONCA, der Weltorgani­ sation der Hausärzte, segelt. Innerhalb von „Vasco da Gama“ arbeiten interna­ tional vernetzte Untergruppen an Ideen, wie man die Allgemeinmedizin voran­ bringen kann; eine davon bearbeitet das Thema „Image“ – ein wichtiger Punkt angesichts der in vielen Ländern, dar­ un ter auch Österreich, vorherrschen ­

den Geringschätzung gegenüber den Hausärzten. Alljährlich wird ein „Vasco da Gama“­ Forschungspreis für Forschungsprojekte auf dem Gebiet der Allgemeinmedizin ver­ geben. Auch ein EU­gefördertes Aus­ tauschprogramm, bei denen ein junger All­ gemeinmediziner für zwei Wochen in einer Praxis in einem anderen Land arbeiten kann, wird organisiert. Internationale Tref­ fen des Netzwerkes finden alljährlich im Vorfeld des WONCA­Kongresses statt, der ja heuer in Wien stattfand. „Das Tolle an diesen internationalen Ak­ tivitäten ist, dass man lernt, über die eige­ nen Grenzen hinauszuschauen“, schwärmt Dr. Sven Streit, bis vor wenigen Tagen „Vasco da Gama“­Vorsitzender. Es sei wie ein Virus: „Wenn man einmal von neuen Ideen infiziert wurde, bleibt man auch wei­ terhin aktiv.“ Praxisnahe Ausbildung. Auch für die öster­ reichischen Aktivisten ist der Blick über den Tellerrand ein Ansporn. Als Vorbild dienen ihnen die gut funktionierenden Hausarzt­ systeme in den Niederlanden, Großbritan­ nien und den skandinavischen Ländern. „Wenn ich anderswo erzähle, dass man in Österreich Allgemeinmediziner werden kann, ohne jemals in einer Praxis gearbeitet zu haben, ernte ich nur Kopfschütteln“, seufzt Baumgartner. Für Optimismus unter den JAMÖ­Mit­ gliedern sorgt das kürzlich gestartete Pilot­ projekt zur Ausbildung von Allgemeinmedi­ zinern in Salzburg, das auf einem Mento­ renmodell beruht: Während der gesamten Ausbildungszeit werden angehende Allge­ meinmediziner von erfahrenen Hausärzten individuell betreut und fachlich begleitet. Alle drei Wochen finden Begleitseminare statt. Im letzten Ausbildungsjahr absolviert der Jungmediziner eine halbjährliche Lehr­ praxis bei seinem Mentor – und bekommt dabei das Gehalt eines Turnusarztes bezahlt. Für Beschämung hingegen sorgt das in Österreich vorherrschende Desinteresse: Weit über 2.000 Teilnehmer aus ganz Eu­ ropa kamen in der Vorwoche zum diesjäh­ rigen WONCA­Kongress nach Wien. Aus Österreich waren nur 78 Teilnehmer regis­ triert. „Das geringe Interesse an den Kernthemen der Allgemeinmedizin ist eine schwere Enttäuschung“, sagt Baumgartner und blickt betreten zu Boden. Es gibt noch viel zu tun für die JAMÖ. n Mag. Michael Krassnitzer, MAS ärztemagazin 17/2012

Foto: BilderBox.com

Beim Allgemeinmedizinkongress WONCA trafen sich in Wien auch junge Ärzte aus ganz Europa und diskutierten über Lehrpraxis und Selbstständigkeit.


Gesu n d h ei tssystem a ktue l l

Hohe Kosten, mittlerer Nutzen Eine IHS-Studie bescheinigt Österreichs Gesundheitswesen einen Spitzenrang nur bei den Kosten. Der Outcome liegt im EU-Vergleich im Mittelfeld.

Foto: Michael_Staudinger_pixelio.de

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tolze 31,4 Milliarden Euro wurden in Österreich im Jahr 2010 für Gesund­ heit ausgegeben – ein Spitzenwert im Vergleich der EU­Länder. Die meis­ ten Österreicher zeigen sich in Umfragen mit dem System auch sehr zufrieden. Ex­ perten aus dem Wirtschaftsbereich sehen die Situation allerdings kritischer. „Hohe Gesundheitskosten bedeuten nicht, dass auch der Gesundheitszustand der Bevölkerung auf einem Bestniveau lieg,“, erläutert Dr. Hans Jörg Schelling, Vorsitzender des Hauptverbands der Sozi­ alversicherungsträger, bei der Präsentation einer Studie zum Vergleich von Kosten und Outcome im Gesundheitswesen, zu der die Wirtschaftskammer Österreich am 4. Juli 2012 eingeladen hatte. Zu wenige gesunde Jahre. Das Institut für Höhere Studien (IHS) nahm im Auftrag der WKO und des Forums der Forschenden Pharmazeutischen Industrie (FOPI) die Performance der Gesundheitssysteme eu­ ropäischer Länder unter die Lupe. Als Pa­ rameter dienten einerseits Akutbetten, Ver­ sorgungsdichte in Medizin und Pflege und Arzneimittelausgaben pro Kopf, anderer­ seits die Spanne der gesunden Lebenser­ wartung sowie die Mortalitätsraten von Erkrankungen wie Diabetes mellitus oder malignen Neoplasien.

Viel Geld kostet in Österreich vor allem die hohe Spitalsdichte

Der Befund der Wissenschaftler: Der Outcome des österreichischen Gesund­ heitswesens ist zumindest ausbaufähig. So haben Österreicher nur die Aussicht auf 59,4 gesunde Lebensjahre, der EU­Schnitt liegt mit 60,7 Jahren deutlich darüber. Vergleicht man Input und Output des Systems, schneidet Österreich ebenfalls nicht gut ab. Platz 2 bei Akutbetten, Platz 8 in der Versorgungsdichte und Platz 7 bei den Medikamentenausgaben führen nur zu Platz 7 bei Krebssterblichkeit, Platz 17 bei Diabetes, Platz 14 bei ischämischen Herz­

erkrankungen und Platz 12 in der Gesund­ heitsvorsorge unter 18 untersuchten Län­ dern. Im Ranking von Ausgaben und Out­ come liegt Österreichs Gesundheitswesen damit nur auf Platz 13. Spitalslastig. Für Schelling ist die Diagno­ se klar: „Ein relativ hoher Ressourcenein­ satz bei einer nur mittelmäßigen Perfor­ mance ergibt eine eher geringe Gesund­ heitssystemeffizienz.“ Es sei dringend nö­ tig, den eigentlichen Patientennutzen zu stärken und Effizienzpotenziale zu heben. Wie viel Geld hier liegen bleibe, zeige das Beispiel Finnland, wo pro Kopf rund 1.000 Euro pro Jahr weniger für Gesundheit aus­ gegeben würde – bei besserem medizi­ nischem Nutzen. Einen wichtigen Grund für die hohen Kosten sieht der Hauptverbandsvorsitzen­ de in der Spitalslastigkeit Österreichs, und die sei wiederum die Folge dessen, dass nicht die bedarfsorientierte Versorgung, sondern eine einrichtungsorientierte Fi­ nanzierung im Kern der Planung steht. Außerdem sollten Prävention und Eigen­ verantwortung stärker in den Mittelpunkt treten. Denn, so Schelling, „80 Prozent der Gesundheit werden nicht vom Gesund­ heitssystem, sondern von anderen Faktoren gesteuert“. n Dr. Hans Wenzl

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medizin Herzinsuffizienz

Achse Herz, Hirn & Bauch D

erzeit lässt die Entdeckung einer möglichen HerzHirn-Bauch-Achse die Herzen der Kardiologen höher schlagen. Die Klinische Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel der MedUni Wien legte nämlich dar, wie wichtig diese Achse für die Entwicklung von Diabetes mellitus und Herzinsuffizienz sein könnte. Das Herz hat nicht nur eine rein mechanische, sondern auch eine endokrinologische Funktion. So produziert es das vasodilatatorische Hormon BTyp natriuretisches Peptid (BNP), das bei Herzinsuffizienz vermehrt ausgeschüttet wird, da es die Herzarbeit unterstützt (z.B. scheiden die Nieren mehr Flüssigkeit und Natrium aus). Bis heute wusste man außerdem von dem Zusammenhang zwischen chronischer Herzinsuffizienz und Appetitlosigkeit mit starkem Gewichtsverlust, allerdings war der Grund unbekannt. Nun konnte ein Team der MedUni Wien rund um Univ.-Prof. Dr. Martin Clodi von der Klinischen Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel das BNP als Ursache dieses Phänomens ausmachen. Die Entdeckung der appetithemmenden Wirkung des

Hormons weckt Hoffnungen auf neue Therapiechancen, denn bislang kannte man nur die in beide Richtungen wirkende Verbindung zwischen Gehirn und Magen-DarmTrakt. Diese sogenannte „Gehirn-Bauch-Achse“ ist unter anderem maßgeblich für die chronischen Erkrankungen Reizdarm und Reizmagen verantwortlich. „Die nun entdeckte HerzHirn-Bauch-Achse dient

Weihrauch aus Afrika (li.) scheint Entzündungen wirksamer zu hemmen als sein indisches Pendant (re.)

Pharmakologie

Weihrauch heilt W scheinbar ebenfalls dazu, mit dem Gehirn wichtige Informationen auszutauschen und wesentliche Körperfunktionen zu regulieren und im Falle der Herzinsuffizienz die Herzleistung durch Gewichtsreduktion zu erleichtern. Das eröffnet Perspektiven für neue Therapiekonzepte der chronischen Herzinsuffizienz und von Diabetes“, so Clodi. (Diabetes, June 2012)

eihrauch kann nicht nur Duft verbreiten, es hat auch seine medizinischen Stärken, die nun die Universität Jena unter die Lupe nimmt. „Das aus dem Weihrauchbaum gewonnene Harz enthält entzündungshemmende Substanzen“, sagt Prof. Dr. Oliver Werz. Jedoch reichten die Studien für eine medizinische Zulassung in Europa nicht aus. Das will man nun ändern und fokussiert sich auf die im Harz vorkommenden Boswelliasäuren. Diese hemmen sehr erfolgreich ein Enzym, das für die Synthese von Prostaglandin E2 verantwortlich ist. Das Prostaglandin

gehört zu den Vermittlern der Immunantwort und spielt unter anderem im Entzündungsprozess, bei der Entstehung von Fieber und Schmerzen eine wichtige Rolle. Die Boswelliasäuren lindern die Entzündung bei deutlich weniger Nebenwirkungen als gängige Substanzen. Ob sich Weihrauch als Arznei tatsächlich durchsetzen kann, hängt jedoch nicht nur vom Ausgang der klinischen Überprüfung ab, sondern auch von der Reproduzierbarkeit der Boswelliasäuren, die nur im Weihrauchbaum vorkommen. Und dieser ist bekanntermaßen vom Aussterben bedroht. (idw)

Nichtalkoholische Fettleber & HCC

Nahrungsallergie oft verharmlost

Muttermilch: Ein besonderer Saft

n Studien zeigen, dass das Leberzellkarzinom in Europa gehäuft auftritt, wobei die Ursachen v.a. in chronischen Leberinfektionen bzw. Alkoholabusus vermutet wurden. Die Europäische Gesellschaft für Leberforschung verweist nun auf Daten, die zeigen, dass auch die nichtalkoholische Fettleber ein wichtiger Risikofaktor für HCC ist.

n Eine Studie, in der allergische Zwischenfälle bei Kleinkindern im Rahmen von Nahrungsmittelallergien untersucht wurden, legte dar, dass Zwischenfälle (teilweise mit starken Reaktionen) häufiger auftreten als vermutet. Alarmierend ist dabei, dass eine Injektion mit Notfallpräparaten zu selten erfolgte. (Pediatrics 2012; Fleischer DM et al.)

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BNP: Bei einer Herzinsuffizienz wird das Peptid vermehrt ausgeschüttet

Fettschaum ersetzt Atmung orscher aus Harvard demonstrierten, wie Tiere ohne Lungentätigkeit mithilfe eines i.v. verabreichten Fettschaums bis zu 15 Minuten überlebten. Mikropartikel im Schaum binden Sauerstoffbläschen und geben diese langsam an das Gewebe ab. So wurde erstmals erfolgreich das Blut unter Umgehung der Lungen oxygeniert. Möglicherweise ein Meilenstein für die Versorgung von Menschen nach Atemstillstand. (Science Translational Medicine, 2012)

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Das deutsche Bundesinstitut für Risikobewertung kam in seiner Untersuchung von industrieller Säuglingsnahrung zu dem Schluss, dass die werbliche Behauptung, sie sei in der Zusammensetzung mit Muttermilch vergleichbar, irreführend ist. Muttermilch weist eine exklusive, nicht imitierbare Zusammensetzung auf. (BfR) ärztemagazin 17/2012

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CVS/1A/2012/06/01

alsartan 1A Pharma 80mg- und 160mg-Filmtabletten werden zur Behandlung der essenziellen Hypertonie bei Erwachsenen und Hypertonie bei Kindern und Jugendlichen im Alter von sechs bis 18 Jahren, zur Behandlung von klinisch stabilen erwachsenen Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz oder einer asymptomatischen, linksventrikulären systolischen Dysfunktion nach einem vor kurzem (zwölf Stunden bis zehn Tage) aufgetretenen Myokardinfarkt und zur Behandlung der symptomatischen Herzinsuffizienz bei erwachsenen Patienten, wenn ACE-Hemmer nicht gegeben werden können oder zusätzlich zu einem ACE-Hemmer, wenn Betablocker nicht angewendet werden können, eingesetzt. Die fixe Kombination Valsartan/HCT 1A Pharma ist bei Patienten angezeigt, deren Blutdruck mit Valsartan oder Hydrochlorothiazid alleine nicht ausreichend kontrolliert werden kann. Von 1A Pharma gibt es Valsartan 80mg, Valsartan 160mg, Valsartan/HCT 80/12,5mg, Valsartan/HCT 160/12,5mg und Valsartan/HCT 160/25mg. Passend zum Thema bietet 1A Pharma ein Hypertonie-App für iPad, iPhone, iPod touch und für Handys mit Android-Betriebssystem zum kostenlosen Download. Sie finden das App im App Store bzw. Google Play Store z.B. unter den Suchbegriffen „1A Pharma“ oder „Miniatlas Hypertonie“. Um den gesamten Inhalt des Apps inklusive Behandlungsteil und Fachkurzinformationen zu sehen und zu nutzen, ist beim ersten Öffnen ein Log-in notwendig (Username: hypertonie@miniatlas.com, Passwort: „hypertonie“). Das App bietet eine umfassende Sammlung sowohl von Bildern als auch von Texterläuterungen zur Hypertonie und soll Ärzten als zusätzliche Unterstützung bei der Arbeit und Kommunikation von Nutzen sein. Nähere Informationen bei: 1A Pharma GmbH, Stella-Klein-Löw-Weg 17, 1020 Wien, Tel.: 01/480 56 03, E-Mail: office.vienna@1apharma.com

Gaviscon ®

Neues Wirkprinzip lindert Beschwerden bei Sodbrennen

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eit Anfang Juli 2012 gibt es ein innovatives Medikament gegen Sodbrennen mit einem völlig neuen Wirkprinzip auf dem heimischen OTC-Markt. Der pflanzliche Stoff Natriumalginat bildet bei Kontakt mit der Magensäure eine neutrale Schutzschicht über dem Mageninhalt und verhindert das Aufsteigen von saurem Mageninhalt in die Speiseröhre. Der Hauptwirkstoff ist ein rein pflanzliches Alginat, das unverstoffwechselt ausgeschieden wird. Dadurch werden systemische Effekte und natürlich auch Wechselwirkungen vermieden. Zudem könnten jene zehn Prozent der Betroffenen, die mit einem Protonenpumpenhemmer (PPI) nicht ausreichend behandelbar sind, von einer Kombinationstherapie mit dem neuen Präparat profitieren. Auch vorteilhaft ist die Anwendbarkeit bei Schwangeren und Kindern. Gaviscon® wird nach den Mahlzeiten und vor dem Schlafengehen eingenommen. Eine Linderung der Beschwerden ist innerhalb von fünf Minuten spürbar. Gaviscon® ist rezeptfrei in österreichischen Apotheken erhältlich. Am 10. Mai 2012 diskutierte eine interdisziplinäre Expertenrunde über den Themenkomplex Reflux und Refluxkrankheit sowie über den potenziellen Stellenwert des neuen OTC-Präparates. Dr. Christian Euler, Präsident des Österreichischen Hausärzteverbandes: „Es erscheint sinnvoll, die Therapie mit nicht systemisch wirksamen Präparaten zu beginnen und diese nur bei Bedarf einzusetzen wie etwa bei multimorbiden Patienten, um Arzneimittelwechselwirkungen zu minimieren.“ Bei schwereren Erkrankungsformen sieht Prim. Univ.-Doz. Dr. Manfred Prager, Vorstand der Chirurgischen Abteilung, KH Oberwart, Potenzial: „Beispielsweise bei Barrett-Patienten mit schweren Motilitätsstörungen, die für eine operative Therapie ungeeignet sind, oder auch bei reoperierten Patienten, bei denen kein ausreichender Erfolg erzielbar war. In diesen Bereichen bin ich für eine Erweiterung des medikamentösen Armamentariums äußerst dankbar.“

Nicolan ® (Nicorandil)

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ie Inzidenz der koronaren Herzkrankheit nimmt auf Grund der demografischen Entwicklung kontinuierlich zu. Ein wichtiger Aspekt bei der Betreuung

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ärztemagazin 17/2012

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Seite und der Prägung „10“ bzw. „20“ auf der anderen Seite. Die Tabletten können sicher und verlässlich in gleiche Hälften geteilt werden, was dem Patienten in der Langzeittherapie Rezeptgebühren spart. Ganze und halbierte Tabletten können geprüft bis zu einer Woche auch außerhalb des Blisters (z.B. in einer Tablettenbox) aufbewahrt werden.

Quellen: IONA Study Group, Lancet 2002;359:1269–1275

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dieser Patienten ist neben der Symptomlinderung die Verbesserung der Prognose. Nicolan® mit dem Wirkstoff Nicorandil erfüllt mit seiner zusätzlichen kardioprotektiven Wirkung bei der Angina pectoris genau diesen Anspruch. Im Rahmen der IONA-Studie ist es erstmals gelungen nachzuweisen, dass Nicorandil kardiovaskuläre Komplikationen wie Infarkt, Herztod und Notfalleinweisungen wegen akuter pektanginöser Beschwerden senkt. Nicolan® kann zusätzlich zur symptomatischen Behandlung der chronischen stabilen Angina pectoris auch zur Risikoreduktion des akuten koronaren Syndroms angewendet werden. Seit 1. Juli 2011 können Sie Nicolan® ökonomisch aus der Grünen Box verschreiben. Nicolan® sind weiße, runde Tabletten mit einer Bruchkerbe auf einer

Fachinformation Nicolan, Stand Jänner 2012 auf Seite 31

Ökonomischer Herzschutz für Patienten mit Angina pectoris

Weitere Informationen: Dr. Hugo Leodolter G.L. Pharma GmbH Arnethg. 3, 1160 Wien Tel.: 01/485 35 05-170 Fax: 01/485 35 05-393 E-Mail: hugo.leodolter@gl-pharma.at

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m e d i zi n Fa l l de r Woche

Ihr nächster Patient ist Martin M., ein 28-jähriger Student in deutlich reduziertem AZ und EZ. „Ich fühle mich seit mehreren Monaten so schlapp, bin sehr müde und komme im Studium kaum mehr mit. Stellen Sie sich vor, ich habe fast 10kg im letzten halben Jahr abgenommen.“ Vor kurzem ist bei ihm eine deutliche Hypotonie festgestellt worden, die nun symptomatisch mit kreislaufstabilisierenden Mitteln behandelt wird. Bei der klinischen Untersuchung fällt Ihnen sofort die deutliche Bräunung der gesamten Haut auf, mit einer starken Pigmentierung der Mamillen sowie der Haut unter den Achseln. Die Haut wirkt sehr trocken. Eine Sonnenexposition wird von Herrn M. deutlich verneint. Ansonsten gibt es keine weiteren Auffälligkeiten bei der klinischen „Aufgrund der typischen ElektrolytentUntersuchung. RR 100/60mmHg, gleisung darf nicht abgewartet werden“ Puls 80/min, BB: Hyponatriämie Univ.-Prof. Dr. Michael Krebs und Hyperkaliämie. Wie können Klin. Abt. f. Endokrinologie Sie Herrn M. helfen und worauf u. Stoffwechsel, Univ.-Klisollten Sie ihn hinweisen? nik f. Innere Medizin III, MedUni Wien

Die Symptome und die Laborbefunde legen eine primäre Nebenniereninsuffizienz (Morbus Addison) sehr nahe. Zur Diagnosesicherung wird zunächst Blut zur Messung von ACTH und Cortisol abgenommen, wobei eine erhöhte ACTH-Konzentration und eine niedrige Cortisol-Konzentration die primäre Nebennierenunterfunktion beweisen. Typisch sind auch eine erhöhte Renin-Konzentration und eine niedrige Aldosteron-Konzentration als Ausdruck des Mineralokortikoid-Mangels. Aufgrund der beträchtlichen klinischen Symptomatik und der typischen Elektrolytentgleisung darf das Ergebnis dieser Bestimmungen natürlich nicht abgewartet werden, um eine lebensbedrohliche Krise 12

zu vermeiden! Als Sofortmaßnahme würde ich zunächst unverzüglich 1L physiologische Kochsalzlösung und 100mg Hydrokortison (Hydrocortone ®) infundieren. Falls Hydrokortison nicht zur Verfügung steht, muss eine äquivalente Dosis eines anderen Glucocorticoids verabreicht werden. Das weitere Vorgehen richtet sich nach dem klinischen Zustand des Patienten (Blutdruck, Allgemeinbefinden) und dem Verlauf der Elektrolytkonzentrationen. Im Fall einer schweren Hyponatriämie muss ein langsamer Ausgleich (<10mmol/Tag) angestrebt werden, was engmaschige Kontrollen und idealerweise die Überwachung an einer Intensivstation notwendig macht. Nach Beherrschung der Akutsituation muss mit einer lebenslangen oralen Substitution von Glucocorticoiden begonnen werden, wobei versucht wird, den physiologischen Verlauf der Cortisol-Konzentrationen im Blut mit hohen Werten am Morgen und niedrigen Konzentrationen nachts nachzuahmen. Typischerweise würde man initial z.B. 20mg Hydrocortison morgens und 10mg am Nachmittag verabreichen. Je nach Blutdruck und Elektrolytkonzentrationen ist meist auch eine MineralokortikoidSubstitution (Fludrocortison, Astonin H®) ärztemagazin 17/2012

Foto: Privat, Illustration: Kim Novak

Müder und antriebs l


loser Student

„Die genaue Diagnostik umfasst die Bestimmung von ACTH und Cortisol“ Dr. Siegrid Ramschak-Schwarzer FÄ f. Innere Medizin/Endokrinologie u. Stoffwechsel/Nuklearmedizin, Spezialgebiet Schilddrüsenerkrankungen, Graz

Rasche Gewichtsabnahme verbunden mit Leistungsknick im jungen bis mittleren Erwachsenenalter spricht primär für eine organische Ursache. Gewichtsverlust, Müdigkeit, Konzentrationsstörung und Hypotonie können Kardinalsymptome des Hypocortisolismus sein, sind aber auch bei Diabetes mellitus Typ I, Hypothyreose oder anderen Stoffwechselproblemen zu beobachten. Verbindet man die klinische Symptomatik mit den bekannten Laborbefunden, finden sich folgende differenzialdiagnostischen Überlegungen: n Hyperkaliämie plus Hypotonie: Man kann eine Niereninsuffizienz eher ausschließen. n Hyponatriämie plus Hypotonie: kann Ausdruck einer schweren Allgemeinerkrankung oder Depression sein. Die Hautveränderungen leiten einen weiter. ärztemagazin 17/2012

Trockene gebräunte Haut plus Hypotonie: Eine Hypothyreose ist unwahrscheinlich, die Hypothyreose verursacht eher Bluthochdruck und trockene, blasse Haut. Die (seltene) kutane Form der Porphyrie verursacht keine solche Gewichtsabnahme. n Hyperkaliämie plus Hyponatriämie: Vermutet man Diabetes mellitus, wäre der Patient vermutlich ketoazidotisch (aufgrund der Erkrankungsdauer eher unwahrscheinlich), im Labor fände man eine Hyperkaliämie, aber keine Hyponatriämie. Die in der Anamnese angegebenen langsam entstandenen, auf ersten Blick unspezifischen Symptome sind unter Einbeziehung der ersten Laborbefunde klassisch für Hypocortisolismus. Da auch eine Braunverfärbung der Haut besteht, denkt man an eine primäre Nebenniereninsuffizienz (Morbus Addison).Die Erkrankung tritt bevorzugt zwischen dem 30. und 50 Lebensjahr auf, Frauen sind häufiger betroffen. Die genaue Diagnostik umfasst die Bestimmung von ACTH und Cortisol gemeinsam, in der Früh, am „nüchternen“ Patienten. Dabei zeigt sich eine deutliche Erhöhung der Serumspiegel für ACTH bei erniedrigtem Cortisol. Zur Diagnosesicherung wird ein ACTH-Kurztest durchgeführt. Ergänzend sollte Aldosteron und DHEA bestimmt werden. Zu beachten ist, dass es in der Präanalytik Probleme geben kann (Spen

zialröhrchen, z.B. geeiste Probe für ACTH und Aldosteron und rascher Transport ins Speziallabor nötig). Als Erstmaßnahme empfehle ich folgende Laboruntersuchungen: Rotes Blutbild mit Hämatokrit, Glucose, Creatinin, Kontrolle der Elektrolyte und Serum/Plasmacortisol. Die Diagnose Hypocortisolismus ist wahrscheinlich, wenn die Serum/Plasmakonzentration von Cortisol unter 180nmol/l liegt (EbM-Guidelines Stand 2011, Verlagshaus der Ärzte). Bis der Patient an einen Endokrinologen bzw. an die Klinik weiter zugewiesen werden kann, sollte sofort eine Hormonersatztherapie mit Hydrokortison eingeleitet werden. Die benötigte Tagesdosis ist individuell unterschiedlich, zwischen 10 und 25mg, aufgeteilt auf zwei bis drei Dosen (Tagesrhythmik), zu Sicherheit kann man hier mit 20mg/d beginnen. Die Festlegung der individuellen Substitutionsdosis und die Entscheidung, ob auch Mineralocorticoide und Androgene substituiert werden müssen, erfolgt danach. Ergänzend sei darauf hingewiesen, dass Patienten mit chronischer Nebenniereninsuffizienz (Substitutionsbehandlung) unbedingt auch einen Ausweis erhalten sollen, der Informationen über die laufende Pharmakotherapie und Empfehlungen für den Notfall (Unfall/Operation) sowie die Telefonnum mer des betreuenden Arztes enthält.

Ibandronsäure rtp 1x pro Monat

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Die Innovation in der Osteoporose120 therapie 80/

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80 Fachkurzinformation siehe Seite 31

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nötig. Die Messung der im Rahmen der primären Nebenniereninsuffizienz erhöhten Renin-Konzentration kann bei der Dosisfindung hilfreich sein. Die Schulung des Patienten und eventuell der Angehörigen spielt nun eine entscheidende Rolle. Da die physiologische Regulation des Cortisols als lebensnotwendiges Stresshormon wegfällt, muss der Patient im Fall von Stresssituationen richtig reagieren. Im Fall von fieberhaften Erkrankungen oder kleinen Eingriffen wird üblicherweise eine Verdopplung der Hydrocortison-Dosis empfohlen. Bei schweren Erkrankungen und Operationen ist die parenterale Verabreichung von bis zu 200mg Hydrocortison über den Tag verteilt nötig. Wichtig ist, dass der Patient im Fall einer Gastroenteritis mit durch Erbrechen verminderter Resorption des oralen Glucocorticoids unverzüglich ein Krankenhaus aufsucht. Die Ursache der primären Nebenniereninsuffizienz ist meist eine Autoimmunerkrankung, die sich durch die Messung der 21-Hydroxylase-Antikörper nachweisen lässt. Nicht selten findet man auch andere Autoimmunerkrankungen wie eine Hypothyreose im Rahmen einer Autoimmunthyreoiditis, Vitiligo oder einen Typ-1-Diabetes. Gegebenenfalls sind weitere Untersuchungen nötig, um seltenere Ursachen nicht zu übersehen.


„Die Symptomatik lässt an eine Nebennierenrindeninsuffizienz denken“ Prim. Univ.-Prof. Dr. Vinzenz Stepan Vorstand d. Abt. f. Innere Medizin, Krankenhaus der Elisabethinen, Graz

Die Symptomatik bestehend aus Müdigkeit, Mattigkeit, Gewichtsabnahme, Hypotonie und Hyperpigmentierung sowie die Laborkonstellation einer Hyponatriämie und Hyperkaliämie lassen zu allererst an eine Nebennierenrinden(NNR)Insuffizienz denken. Als diagnostischen Schritt würde ich eine morgendliche Cortisolbestimmung und eventuell die Durchführung eines ACTH-Stimulationstests veranlassen. Liegt der morgendliche Cortisolwert unter 3µg/dl, ist dies beweisend für eine NNR-Insuffizienz. Beim ACTH-Stimulationstest wird nach Gabe von 250µg Synacthen i.v. eine Cortisolbestimmung durchgeführt. Hier wäre ein Anstieg des Cortisols auf <18µg/dl als beweisend für das Vorliegen einer NNR-Insuffizienz. Eine Bestimmung des Plasma-ACTHWertes ist erforderlich, um festzustellen, ob

Betreff: Rituelle Beschneidung

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es sich um eine primäre NNR-Insuffizienz (Morbus Addison) oder eine sekundäre Form (Ausfall der ACTH-Achse in der Hypophyse) handelt. Bei erhöhtem ACTHWert (primäre NNR-Insuffizienz) sollten ergänzend zur Feststellung eines Mineralocorticoidmangels Aldosteron und Renin bestimmt werden. Bei Herrn M. ist ein deutlich erhöhter ACTH-Wert zu erwarten, da die bestehende Hyperpigmentierung in Kombination mit der Hyponatriämie für eine primäre NNR-Insuffizienz spricht. Durch die fehlende Cortisolausschüttung in der Nebenniere kommt es über den negativen Feedback-Mechanismus zur vermehrten Expression von Proopiomelanocortin (POMC) in der Hypophyse. POMC ist die gemeinsame Vorstufe von ACTH und MSH. Durch die Co-Sekretion von MSH kommt es zur Hyperpigmentierung. Eine Bestimmung der 21-OH-Antikörper trägt zur Bestätigung einer Autoimmunadrenalitis, der häufigsten Ursache einer primären NNR-Insuffizienz, bei. Auch nach anderen Autoimmunendokrinopathien sollte klinisch und eventuell auch laborchemisch gefahndet werden, um eine polyglanduläre Autoimmunendokrinopathie Typ II nicht zu übersehen (Hypothyreose, Hypopara-

thyreoidismus, Diabetes mellitus, Hypogonadismus). Zusätzlich würde ich eine einmalige Bildgebung der Nebennieren empfehlen, um die seltene Ursache einer beidseitigen Verdrängung der Nebennieren (durch z.B. Metastasen, Lymphom, Tuberkulose, NNR-Karzinom) auszuschließen. Therapeutisch empfiehlt sich das Einleiten einer oralen Hydrocortison-Substitution in zwei (bis drei) Einzeldosen pro Tag, wobei die erste Dosis (zwei Drittel der Gesamtmenge) früh morgens und die zweite Dosis am frühen Nachmittag eingenommen wird (Tages-Gesamtdosis zirka 12mg Hydrocortison pro m2 Körperoberfläche). Da es sich um eine primäre NNR-Insuffizienz handelt, müssen auch Mineralocorticoide substituiert werden (Fludrocortison 0,05 bis 0,1mg täglich). Ein wichtiger Punkt ist die Schulung des Patienten und der Angehörigen, um Symptome einer akuten NNR-Insuffizienz zu erkennen und im Bedarfsfall eine entsprechende Dosisanpassung in Stresssituationen (z.B. Fieber, Trauma, OP) durchzuführen. Erbrechen und Diarrhö als dringende Indikation für eine parenterale Glucocorticoidgabe müssen dem Patienten bewusst gemacht werden. Weiters sollte Herr M. immer einen „Notfallausweis“ bei sich tragen. n

Von: medizin@aerztemagazin.at An: Dr. Karl Dorfinger Betreff: Wie stehen Österreichs Urologen zu dem deutschen Beschneidungsurteil? > Sehr geehrter Herr Doktor Dorfinger! > Die religiöse Beschneidung von Jungen sei eine Straftat, urteilte unlängst ein Kölner Gericht. In > den USA sind etwa 75 Prozent der Männer aus „hygienischen und medizinischen“ Motiven > beschnitten. Wie steht die Urologie in Österreich zur Beschneidung männlicher Säuglinge? Sehr geehrte Redaktion! Grundsätzlich ist die Zirkumzision bei Kindern wie bei Erwachsenen nur aus medizinischen Gründen indiziert. Die bei Säuglingen sehr häufig anzutreffende Vorhautverengung bzw. -verklebung ist physiologisch und löst sich bis zum 3. Lebensjahr in der Regel von selbst. Bei Kleinkindern ist daher eine Beschneidung nur bei krankhaften Komplikationen angebracht. Aus Anlass des jüngsten Urteils eines Kölner Landgerichts, wonach die rituelle (wenn auch von einem Arzt durchgeführte) männliche Beschneidung strafbar wäre, ist festzustellen, dass in Österreich die rechtliche Situation der männlichen Beschneidung klargestellt ist: Demnach ist die rituelle Beschneidung ausschließlich von Ärzten durchzuführen und nicht strafbar, da sie den Riten anerkannter religiöser Gemeinschaften entspricht. Die rituelle Beschneidung ist keine Heilbehandlung und stellt daher auch keine Kassenleistung dar. Die Weltgesundheitsorganisation WHO empfiehlt zum Thema „männliche Beschneidung“ Vielfältiges: Die Beschneidung

wird in erster Linie für Regionen mit hoher Inzidenz von HIV-Infektionen empfohlen, denn beschnittene Männer weisen eine geringere HIV-Transmissionsrate auf. Häufig angeführte Argumente der besseren Hygiene spielt in prosperierenden Ländern wie Österreich eher eine untergeordnete Rolle. Das trifft auch auf das in Österreich sehr seltene Peniskarzinom zu. Dem gegenüber stehen Untersuchungen, die eine spätere psychische Beeinträchtigung durch Beschneidung ohne adäquate Anästhesie nachweisen. Die WHO fordert daher, dass die Beschneidung von Männern nur nach ausreichender Information, freiwilliger Zustimmung und ohne Zwang durchgeführt wird. Diese Forderungen sind bei Säuglingen und Kindern nicht erfüllt. Außerdem wird auch eine adäquate medizinische Eingriffstechnik und Anästhesie gefordert. Eine generelle Empfehlung zur männlichen Zirkumzision ist derzeit wissenschaftlich nicht begründbar. Mit herzlichen Grüßen, Dr. Karl Dorfinger, Präsident des Berufsverbandes Österreichischer Urologen ärztemagazin 17/2012

Foto: Privat

m e d i zi n Fa l l de r Woche


Infektio lo g ie I me d i zi n

Gonorrhoe im Vormarsch Die Zunahme der Resistenz von Gonokokken gegenüber bisher gut wirksamen Antibiotika ist auch in Europa verstärkt zu beobachten.

Besorgniserregende Therapieversager Vor kurzem wurden zwei Fälle von pharyngealer Gonorrhoe beschrieben, bei denen die Therapie mit Ceftriaxon in einer ärztemagazin 17/2012

Dosierung von 500mg i.m. bzw. 1g i.v. nicht zur Eradikation der Erreger führte (Japan bzw. Schweden nach Sexualkontakt in Japan). Diese Beobachtungen sind deswegen besorgniserregend, weil in diesen Fällen nur wenige wirksame therapeutische Alternativen zur Verfügung stehen. Azithromycin (2g p.o. als Einmaldosis) wird derzeit nicht als Mittel der ersten Wahl in der Behandlung der Gonorrhoe gesehen, ist aber ein wichtiges Reserveantibiotikum, wenn Cephalosporine kontraindiziert oder unwirksam sind. Die Resistenzraten gegen Azithromycin sind

regional sehr unterschiedlich (mittlere Resistenzrate in den EU-Ländern 13%, in Österreich 29%), für Spectinomycin (2g i.m.) fehlt in vielen Ländern, u.a. auch in Österreich, die entsprechende Zulassung.

Fallbericht Ein 36-jähriger Mann präsentiert sich nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr mit einem anonymen Sexualpartner mit Symptomen einer eitrigen Urethritis. Aufgrund der vermuteten Gonorrhoe wird dem Patienten Cefixim oral verschrieben, die PCR-Untersuchung einer Harnprobe zeigt ein positives Testergebnis auf Neisseria gonorrhoeae und Chlamydia trachomatis. Erst nach drei Wochen konsultiert der Patient erneut den erstbehandelnden Arzt, da sich die Symptomatik unter der Therapie mit Cefixim (400mg täglich) über drei Wochen nicht besserte. Zu diesem Zeitpunkt ergibt eine Kultur den Nachweis von N. gonorrhoeae mit Resistenz gegen Cefixim und Ceftriaxon, die PCR ist weiterhin positiv für N. gonorrhoeae und C. trachomatis. Eine Therapie mit Azithromycin (2g p.o. als Einmaldosis) führt prompt zur klinischen Heilung, die auch mikrobiologisch bestätigt wird.

Quelle: www.eurosurveillance.org/images/dynamic/EE/V16N43/art19998.pdf

Foto: National Institut of Health – Wikipedia.org

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ie Gonorrhoe ist nach Infektionen mit Chlamydia trachomatis die zweithäufigste bakterielle sexuell übertragbare Infektion mit einer geschätzten jährlichen Inzidenz von mehr als fünf Erkrankungsfällen pro 100.000 EUEinwohner. Eine charakteristische Eigenschaft der Gonokokken ist ihre rasche Resistenzentwicklung gegenüber ursprünglich gut wirksamen Antibiotika wie Penicillin, Tetrazyklinen und Fluorchinolonen, die mittlerweile aufgrund hoher Resistenzraten nicht mehr für die empirische Therapie in Frage kommen. Aber auch Cephalosporine mit erweitertem Wirkungsspektrum (Ceftriaxon, Cefixim), die derzeit als Mittel der Wahl in der Behandlung der Gonorrhoe gelten, zeigen eine bedenkliche Empfindlichkeitsverminderung, wie letzte Resistenzüberwachungsstudien ergeben. Dies wird durch Berichte über Therapieversagen mit diesen Antibiotika, wie die dargestellte Kasuistik zeigt, auch klinisch bestätigt. Schon seit Jahren werden in Japan insuffiziente Behandlungsversuche mit oralem Cefixim beobachtet, die nun auch auf Europa überzugreifen scheinen, wie rezente Publikationen aus Norwegen, England und Österreich zeigen. Das hat zu einer Änderung der Therapieempfehlungen dahingehend geführt, dass in Japan, USA und England nunmehr auch bei Fällen unkomplizierter Gonorrhoe (Urethra, Zervix, Rektum) Ceftriaxon als Mittel der ersten Wahl empfohlen wird.

Diagnosesicherung Diese veränderte Situation unterstreicht die Wichtigkeit der mikrobiologischen Diagnosesicherung bei Verdacht auf Infektion mit Neisseria gonorrhoeae. Dabei sollte neben dem molekularbiologischen Nachweis (erlaubt je nach Testsystem oft auch den gleichzeitigen Nachweis von Chlamydia trachomatis) unbedingt Wert auf die kulturelle Anzüchtung der Gonokokken mit standardisierter Resistenztestung gelegt werden. Dies ermöglicht einerseits im individuellen Fall eine optimale Therapie entsprechend dem Resistenzprofil des Isolats, zum anderen liefern derartige Ergebnisse wichtige epidemiologische Beiträge zur frühen Erkennung von Änderungen der regionalen und überregionalen Resistenzsituation (als Folge regional unterschiedlicher Resistenzentwicklungen sind internationale Richtlinien nicht oder nur bedingt auf einzelne Länder übertragbar). Mikrobiologische Methoden sollten auch nach erfolgter Therapie zur Therapieerfolgskontrolle eingesetzt werden. Zur Unterbrechung der Infektkette ist eine Mitbehandlung von Sexualpartnern innerhalb der letzten 60 Tage vor Auftreten der Symptomatik unerlässlich, weitere STI (C. trachomatis, HIV, Lues) sollten ausgeschlossen werden. n Dr. Angelika Eigentler, Univ.-Doz. Dr. Johannes Möst, MB-LAB Mikrobiologisches Labor Innsbruck 15


m e d i zi n D F P Ka lzium - und Ma gnesium h au sh al t

Entgleiste Kräfte

Fotos: Sergej Khackimullin – Fotolia.com, adimas – Fotolia.com; Artwork: sidu

Kalzium und Magnesium sind lebenswichtige, an regulatorischen Prozessen beteiligte und für die neuromuskuläre Funktion entscheidende Elektrolyte. Sie weisen hinsichtlich ihrer Homöostase viele Gemeinsamkeiten, aber auch Unterschiede auf.

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ärztemagazin 17/2012


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alzium (Ca) und Magnesium (Mg) sind sowohl extra- als auch intrazellulär vorhanden, an einer Vielzahl bedeutsamer physiologischer Prozesse beteiligt und haben teilweise antagonistische Wirkungen. Im Folgenden ein Überblick über Regulationsmechanismen und Entgleisungen der Homöostase dieser wichtigen Elektrolyte.

1. Kalzium Kalzium macht etwa 1,5 Prozent des menschlichen Körpergewichts aus, wobei 99 Prozent im Knochen (v.a. als Hydroxylapatit) gebunden sind. Die außerhalb des Knochens funktionell wirksame Ca-Fraktion ist das ionisierte Kalzium (Ca++), das etwa 45 bis 55 Prozent des Serumkalziums ausmacht, der Rest ist an Albumin gebunden. Wichtige Funktion von Ca++ betreffen die Blutgerinnung, die Erregbarkeit von Nerven- und Muskelgewebe und die elektromechanische Koppelung.

Quelle: Girndt M: Störungen des Elektrolytstoffwechsels. Internist 2011;52(8):963–976

1.1 Regulationsmechanismen Das freie Ca++ wird in einem engen Bereich geregelt, der Normalbereich liegt bei 1,16 bis 1,32mmol/l (Gesamtkalzium im Serum 2,2–2,65mmol/l)1). Das Verhältnis von freiem zu Albumin-gebundenem Kalzium ist stark vom pH-Wert abhängig – bei Azidose sinkt der Albumin-gebundene Kalziumanteil, bei Alkalose steigt er an. Die Kalziumhomöostase wird über drei Mechanismen aufrechterhalten: 1. über die intestinale Resorption und Sekretion, 2. über die renale Ausscheidung und 3. über den Austausch mit dem Knochenkompartment. Diese Prozesse unterliegen der Kontrolle von Vitamin D, Parathormon (PTH) und Calcitonin, die in einer komplexen Wechselwirkung miteinander stehen. Eine zentrale Rolle in der Homöostase spielt der „Calcium-Sensing Receptor“ (CaSR), der in einer Vielzahl von Geweben exprimiert wird, vor allem in der Nebenschilddrüse

und der Niere, aber auch im Knochen, in Osteoklasten und -blasten und anderen Geweben. In der Parathyreoidea reguliert der CaSR die PTH-Sekretion, an der Niere die Ca-Rückresorption und auch die Störung der Harnkonzentration bei Hyperkalzämie. Welche Rolle der CaSR in der Knochenhomöostase spielt, ist weniger klar. PTH stimuliert die Ca-Resorption am distalen Tubulus über derzeit zum Teil noch unbekannte Mechanismen. Vitamin D fördert die Ca-Resorption im Darm und den Kalziumeinbau in den Knochen, reduziert die PTH-Synthese in der Nebenschilddrüse und reguliert an der Niere einerseits die eigene Homöostase und andererseits die Kalzium- und Phosphat-Rückresorption. Calcitonin wirkt bezüglich des SerumCa-Spiegels antagonistisch zu PTH. Es steigert in physiologischen Dosen die renale Kalziumresorption, während supraphysiologische Dosen kalziuretisch wirken. Bezüglich der Steigerung der renalen Phosphatausscheidung wirkt Calcitonin hingegen synergistisch zu PTH. Für die diagnostische Basisevaluation sind folgende Parameter notwendig: Kalzium, Albumin bzw. ionisiertes Kalzium, Phosphat, Kreatinin, ev. alkalische Phosphatase, PTH und 25-OH-Vitamin-D im Serum, des Weiteren Harnbefund inklusive Ca/Kreatinin-Ratio. 1.2 Hypokalzämie Als Hypokalzämie wird ein Gesamt-Serum-Ca<2,2mmol/l bzw. ein SerumCa++<1,1mmol/l bezeichnet. Die möglichen Ursachen für eine Hypokalzämie sind vielfältig – die wichtigsten werden in Tabelle 1 dargestellt. Auch eine Hypomagnesiämie kann zu Hypokalzämie führen. In diesem Fall ist die Hypokalzämie nicht durch Zufuhr von Kalzium, sondern nur durch Gabe von Magnesium korrigierbar. Zu den häufigsten Ursachen der Hypokalzämie gehören der Vitamin-D-Mangel sowie eine chirurgische oder autoimmunologische Schädigung der Nebenschilddrüsen mit konsekutivem Hypoparathyreoidismus.

Tab. 1: Ursachen der Hypokalzämie Mechanismus

Ursachen

Verminderte intestinale Absorption

Mangel an Vitamin D oder PTH1), Malabsorption

Verminderte Mobilisierung aus dem Knochen PTH-Mangel, Pseudohypoparathyreoidismus2) Vermehrte renale Ausscheidung

Schleifendiuretika, renal-tubuläre Azidose

Interstitielle Ablagerungen

Akute Pankreatitis, Hyperphosphatämie, Rhabdomyolyse

Medikamente

Bisphosphonate, Kalzimimetika

Verminderung des ionisierten Anteils

Alkalose

1)

Die Symptomatik einer Hypokalzämie hängt stark davon ab, wie ausgeprägt die Störung ist und wie akut sie sich entwickelt. Eine akute Hypokalzämie kann sich durch Tetanie, Papillenödem und Krampfanfälle äußern. Weiters können auch Hypotonie, QT-Verlängerung mit konsekutiven Rhythmusstörungen (Torsades de pointes) sowie psychische Veränderungen, wie emotionale Instabilität, Angst und Depression, seltener auch Verwirrtheitszustände, Halluzinationen bis hin zur Psychose, auftreten. Die Symptome einer chronischen Hypokalzämie hängen von der zugrunde liegenden Störung ab. Bei Hypoparathyreoidismus treten Veränderungen an verschiedenen Organsystemen auf, die in Tabelle 2 (siehe S. 18) dargestellt sind. Die renale Kalziumausscheidung ist bei Hypoparathyreoidismus relativ hoch, da die PTH-Wirkung (Erhöhung der Ca-Rückresorption) fehlt. Beim Pseudohypoparathyreoidismus kommt es aufgrund mangelnden Ansprechens der Niere auf PTH zu Hypokalzämie und Hyperphosphatämie bei hohen PTHSpiegeln. Schließlich kann auch chronischer Vitamin-D-Mangel zu Hypokalzämie mit Osteomalazie, Muskelschwäche, Hypotonie und – bei Kindern – motorischer Retardierung und Wachstumsverzögerung führen. Auch die Therapie der Hypokalzämie hängt vom Schweregrad und der zugrunde liegenden Störung ab. Bei schwerer Symptomatik (Karpopedalspasmen, Tetanie, Krampfanfälle, Herzrhythmusstörungen bzw. starke QT-Verlängerung) muss Kalzium i.v. verabreicht werden. Dies trifft nicht auf asymptomatische Patienten zu (außer bei sehr schnellem Abfall des Serum-Ca) und auch nicht auf Patienten mit Niereninsuffizienz, bei denen die Korrektur einer Hyperphosphatämie und eines Vitamin-D-Mangels im Vordergrund steht. Bei leichterer Symptomatik kann eine orale Kalziumzufuhr ausreichen. Wenn zugleich ein Magnesiummangel besteht, sollte zunächst dieser ausgeglichen werden. Ist ein vorübergehender oder permanenter Hypoparathyreoidismus oder ein Vitamin-D-Mangel die Ursache für die Hypokalzämie, so muss zusätzlich zu Kalzium auch Vitamin D verabreicht werden, da i.v. gegebenes Kalzium in solchen Fällen nur vorübergehend wirkt und orales Kalzium schlecht resorbiert wird. Die gleichzeitige Gabe von Vitamin D erlaubt es andererseits häufig, die Kalziumdosis zu reduzieren.

Parathormon, 2) Endorganresistenz gegen PTH bei hohen PTH-Spiegeln

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m e d i zi n D F P Ka lzium - und Ma gnesium h au sh al t

Bei chronischer endogener Überproduktion von Calcitriol (bei granulomatösen Erkrankungen wie z.B. bei Sarkoidose, gelegentlich bei Lymphomen) sind Kortikosteroide geeignet, die Serum-Ca-Konzentration zu normalisieren. Bei inoperablem, symptomatischem primärem Hyperparathyreoidismus oder bei sekundärem Hyperparathyreoidismus im Rahmen einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz mit erhöhtem Kalzium-Phosphat-Produkt im Rahmen einer Niereninsuffizienz können Kalzimimetika indiziert sein.

1.3 Hyperkalzämie Eine Reihe von Störungen oder auch medizinischen Interventionen kann zu einer Hyperkalzämie führen (Tabelle 3 gibt einen Überblick). Von den angeführten Ursachen stehen zwei, die zusammen mehr als 90 Prozent aller Fälle von Hyperkalzämie verursachen, im Vordergrund: primärer Hyperparathyreoidismus und Malignome. Klinisch stehen auch bei der Hyperkalzämie neuromuskuläre Symptome im Vordergrund. Wenn zusätzlich auch Verwirrtheit und Bewusstseinsstörungen auftreten, spricht man von einer hyperkalzämischen Krise. Weiters kann die Hyperkalzämie zu Pruritus, gastrointestinalen Symptomen wie Obstipation (bis hin zum Ileus), Anorexie, Nausea, Erbrechen, Pankreatitis und peptischen Ulzera führen. An der Niere schädigt chronische Hyperkalzämie vor allem den distalen Tubulusapparat, was zu einem Verlust der Konzentrationsfähigkeit mit Polyurie und Polydipsie führt, weiters können tubuläre Azidose, Nephrolithiasis und schließlich akute oder chronische Niereninsuffizienz auftreten. Neben den bereits genannten neuropsychiatrischen Symptomen sind bei chronischer, weniger ausgeprägter Hyperkalzämie auch andere Symptome, wie Angst, Depression und kognitive Störungen, möglich. Auch Muskelschwäche und Knochenschmerzen kommen vor. Bei länger bestehender chronischer Hyperkalzämie treten nicht selten multiple Gefäß- und Organkalzinosen auf. Das Ziel der Behandlung einer Hyperkalzämie ist die Senkung des Serum-CaSpiegels und nach Möglichkeit die Therapie der Grundkrankheit. Die Dringlichkeit der Behandlungsindikation hängt von der Symptomatik ab. Eine akute, schwere Hyperkalzämie wird durch Verabreichung von isotoner Kochsalzlösung, einem Bisphosphonat und Schleifendiuretika behandelt. Die isotone Volumengabe korrigiert eine oft vorhandene Hypovolämie, die durch den verstärkten Natriumverlust aufgrund der Hyperkalzämie bedingt ist, weiters steigert sie die renale Kalziumausscheidung. Wenn zugleich eine Herz- oder eine Niereninsuffizienz besteht, kann die Verabreichung von Schleifendiuretika notwendig werden, um eine Volumsüberladung zu verhindern. Am schnellsten lässt sich ein erhöhter Kalziumspiegel durch eine Akutdialyse senken. Bisphosphonate dämmen die Kalziummobilisation aus dem Knochen durch Hemmung der Osteoklastenfunktion ein.

Kalzium macht 1,5% des Körpergewichts aus, wobei 99% im Knochen gebunden sind 2. Magnesium Magnesium befindet sich, ähnlich wie Kalzium, in hohen Konzentrationen einerseits im Knochen, andererseits im Intrazellulärraum. Während jedoch im Fall von Kalzium ein rascher Austausch zwischen diesen Pools und dem Serumpool möglich ist, ist dies bei Magnesium nicht der Fall. Somit wirken sich schon relativ geringe Veränderungen der Magnesiumzufuhr und/oder -Ausscheidung stärker auf den Serum-MgSpiegel aus, da sie nicht gepuffert werden können. Der ionisierte, wirksame Anteil des Serummagnesiums beträgt ca. 60 Prozent. Magnesium wirkt als Aktivator all jener Reaktionen, an denen ATP beteiligt ist.

2.1 Regulationsmechanismen Mit der Nahrung werden üblicherweise zwischen 12 und 15mmol Magnesium täglich zugeführt, von denen zwischen 25 und 60 Prozent resorbiert werden. Der Normalwert für das Gesamt-Serum-Mg bei Erwachsenen liegt zwischen 0,7 und 1,0mmol/l1). Die Magnesiumausscheidung geht zu 80 Prozent über die Nieren, zu 20 Prozent über den Darm. Die renale Ausscheidung bzw. Rückresorption von Magnesium gehorcht zum Teil den gleichen Mechanismen wie bei Kalzium – es erfolgt ein passiver parazellulärer Membrantransport entlang elektrochemischer Gradienten. Die Regulation der Magnesiumausscheidung erfolgt ebenso wie jene der renalen Kalzium-Elimination über den CaSR. Das bedeutet, dass es bei Hyperkalzämie automatisch auch zu verstärkter Ausscheidung von Magnesium kommt und umgekehrt. Darüber hinaus gibt es jedoch eine zusätzliche Regulation der Magnesiumausscheidung im distalen Tubulus (transzellulärer Mg-Transport über den TRPM-6-Transporter). Die verstärkte Mg-Ausscheidung durch Thiaziddiuretika dürfte durch Hypokaliämie bedingt sein, die anscheinend den TRPM6-abhängigen Transport stört. Die Gabe von Aldosteronantagonisten vermindert umgekehrt den renalen Verlust durch Steigerung des Serumkaliums und auch der Magnesiumresorption am distalen Tubulus. 2.2 Hypomagnesiämie Eine Hypomagnesiämie kann neuromuskuläre Symptome wie Muskelschwäche, Krämpfe, Faszikulationen, Psychosen und Bewusstseinsstörungen auslösen, weiters

Tab. 2: Manifestationen des Hypoparathyreoidismus Organsystem

Manifestationen

Augen

Katarakt, gelegentlich auch Keratokonjunktivitis

Knochen

Idiopathisch bzw. postinterventionell: – häufig erhöhte KMD1) Kongenitale Formen: – Osteosklerose, Verdickung der Corticalis, kraniofaziale Abnormitäten

Zähne

Dentale Hypoplasien, Zahnungsstörungen, Schmelz- und Wurzeldefekte, kariöse Abrasionen

Haut

Grobe, brüchige und spärliche Körperbehaarung, fleckige Alopezie, brüchige Nägel mit transversalen Rillen; bei idiopathischen Formen auch kutane Candidiasis („Moniliasis“)2)

Nieren

Relativ hohe Ca-Ausscheidung, Gefahr der Hyperkalziurie3) bei Normalisierung des Serum-Ca

Knochenmineraldichte Aufgrund defekter zellulärer Immunität; häufig schlechtes Ansprechen auf Antimykotika 3) Trotz des aufgrund der Hypokalzämie geringeren Ca-Gehalts des Primärfiltrats relativ hohe Ca-Konzentration im Harn, da die stimulierende Wirkung von PTH auf die tubuläre Ca-Rückresorption fehlt; so kann die Normalisierung des Serum-Ca zu Hyperkalziurie und Nephrolithiasis führen.

Quelle: UpToDate Version 20.6

1)

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2)

ärztemagazin 17/2012

Fotos: Sergej Khackimullin – Fotolia.com, adimas – Fotolia.com; Artwork: sidu

ZNS/Basalganglien Extrapyramidale Störungen, Parkinsonsyndrom, Demenz


Quelle: Nach Girndt M: Störungen des Elektrolytstoffwechsels. Internist 2011;52(8):963–976

kardiale Veränderungen wie Herzinsuffizienz, Rhythmusstörungen und erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Digitalisglykosiden sowie gastrointestinale Symptome wie Dysphagie und ösophageale oder intestinale Spasmen. Die Ursachen für eine Hypomagnesiämie können in verminderter Zufuhr, z.B. durch Mangelernährung, Alkoholabusus oder parenterale Ernährung ohne Magnesiumzufuhr, intestinalen Verlusten etwa im Rahmen von Diarrhoe, Steatorrhoe oder Malabsorption, oder in renalen Verlusten begründet sein. Letztere können durch Diuretika, osmotische Diurese, Hyperkalzämie, Hyperparathyreoidismus, kongenitale Tubulusdefekte, Medikamente mit toxischer Wirkung auf den Tubulus (z.B. Cisplatin, Aminoglykoside, Cyclosporin) oder primären Hyperaldosteronismus entstehen. Eine Hypokaliämie kann eine therapierefraktäre Hypomagnesiämie bewirken. In den letzten Jahren wurden zunehmend Hypomagnesiämien unter einer Therapie mit Protonenpumpenhemmern gesehen. Als Ursache wird eine gestörte Magnesiumresorption vermutet. Die Therapie einer akuten Hypomagnesiämie erfolgt durch langsame i.v. Verabreichung. Dabei ist jedoch zu bedenken, dass der Stimulus für die renale Magnesiumrückresorption durch ein zu rasches Ansteigen des Serum-Mg-Spiegels wegfällt, sodass ein beträchtlicher Teil des infundierten Magnesiums mit dem Harn wieder ausgeschieden wird. Deshalb sollte insbesondere bei asymptomatischen Patienten unbedingt eine orale Magnesiumsubstitution erfolgen. Neben der Zufuhr sollte auch die zugrunde liegende Ursache behandelt werden. Patienten, bei denen die Hypomagnesiämie durch ein Thiazid- oder Schleifendiuretikum ausgelöst wurde, für das eine dringende Indikation besteht, können von einem zusätzlichen kaliumsparenden Diuretikum wie Amilorid profitieren, das die Rückresorption des Magnesiums im distalen Tubulus steigert. Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz sollte im Allgemeinen keine Mg-

Zufuhr erfolgen. Lediglich bei sehr schwerer Hypomagnesiämie kann eine Supplementierung erforderlich werden – wofür es allerdings keinerlei wissenschaftliche Daten gibt. Alternativ könnte auch ein CaMg-hältiger Phosphatbinder eingesetzt werden. 2.3 Hypermagnesiämie Auch bei Hypermagnesiämie stehen neuromuskuläre und neuropsychiatrische Symptome im Vordergrund. Das neuromuskuläre Initialsymptom ist eine Reflexabschwächung.

Magnesium wirkt als Aktivator all jener Reaktionen, an denen ATP beteiligt ist Bei Serum-Mg-Spiegeln von 2–3mmol/l können daneben auch Nausea, Flush, Kopfschmerzen, Lethargie und Benommenheit auftreten. Bei einem Serum-Mg zwischen 3 und 5mmol/l kommt es zu Somnolenz, Hypokalzämie, völligem Fehlen der Sehnenreflexe, Hypotonie, Bradykardie und EKGVeränderungen. Oberhalb eines SerumMg-Werts von 5mmol/l können Muskellähmungen, Atemstillstand, kompletter kardialer Reizleitungsblock und Herzstillstand auftreten. Da der renale Ausscheidungsmechanismus für Magnesium sehr effektiv ist, gibt es vor allem zwei wesentliche Ursachen für eine Hypermagnesiämie: Niereninsuffizienz und übermäßige Zufuhr. Da bei Niereninsuffizienz die Kapazität der Niere als einziges aktives Magnesium-Ausscheidungsorgan abnimmt, steigen die SerumMg-Spiegel. Dies ist auch der Grund, warum magnesiumhältige Medikamente bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz im Allgemeinen kontraindiziert sind. Eine solche meist wenig symptomatische Hypermagnesiämie kann durch die Verab-

Tab. 3: Ursachen der Hyperkalzämie

reichung solcher Arzneien (z.B. Antazida oder Laxanzien) zu einer schweren, symptomatischen Hypermagnesiämie exazerbieren. Aber auch bei normaler Nierenfunktion kann eine massive Zufuhr von Magnesium, oral, parenteral oder auch in Form von Einläufen, die renale Ausscheidungskapazität überfordern und zu Hypermagnesiämie führen. Leichte Hypermagnesiämien können auch bei einer Reihe anderer Krankheitsbilder entstehen, z.B. bei manchen Fällen von primärem Hyperparathyreoidismus, bei familiärer hypokalziurischer Hyperkalzämie, diabetischer Ketoazidose, hyperkatabolen Zuständen, in denen Mg aus Zellen freigesetzt wird (z.B. dem Tumorlysesyndrom), Lithiumintoxikation, Milch-AlkaliSyndrom und Nebenniereninsuffizienz. Die meisten iatrogen bedingten Fälle von Hypermagnesiämie wären prinzipiell zu vermeiden bzw. durch sorgfältiges Monitoring bei exogener Magnesiumzufuhr wenigstens frühzeitig zu entdecken. Bei normaler Nierenfunktion genügt das Absetzen der Gabe, um relativ schnell wieder normale Serum-Mg-Spiegel herzustellen. Bei Niereninsuffizienz ist es mittels Hämodialyse möglich, innerhalb von drei bis vier Stunden Magnesiumspiegel außerhalb des toxischen Bereichs zu erzielen. Wenn eine sehr rasche Antagonisierung toxischer Spiegel nötig ist, kann Kalzium als Magnesiumantagonist i.v. gegeben werden. n Der Text wurde wissenschaftlich geprüft von Univ.-Prof. Dr. Alexander Rosenkranz, Klin. Abt. f. Nephrologie, Univ.-Klin. f. Innere Medizin der MedUni Graz Redaktion: Dr. Norbert Hasenöhrl ) Angaben zu Normalwerten laut Klin. Abt. f. Med. u. Chem. Labordiagnostik, MedUni Wien (www.kimcl.at)

1

Quellen: Girndt M: Störungen des Elektrolytstoffwechsels. Internist 2011;52(8):963–976 sowie UpToDate Version 20.6 Ärztlicher Fortbildungsanbieter: Klinische Abteilung für Nephrologie, Medizinische Universität Graz

Mechanismus

Ursachen

Vermehrte Zufuhr

Ca-hältige Nahrungssupplemente oder Ionenaustauscher

n Univ.-Doz. Dr. Christoph Schwarz Klin. Abt. f.

Vermehrte intestinale Resorption

Vitamin-D-Überdosierung, Hyperparathyreoidismus, Sarkoidose, Nebennierenrindeninsuffizienz

n OA Dr. Manfred Wallner, Abt. f. Innere Medizin

Vermehrte Mobilisierung aus dem Knochen

Hyperparathyreoidismus, Knochentumoren oder -metastasen, Plasmozytom, paraneoplastische Sekretion von PTH bzw. PTH-related Peptide, Hyperthyreose, Immobilisation

Freisetzung aus der Muskulatur Rhabdomyolyse Verminderte Ausscheidung

ärztemagazin 17/2012

Thiaziddiuretika

Lecture Board: Nephrologie, MedUni Graz IV, Klinikum Wels-Grieskirchen

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DFP-Literaturstudium im ärztemagazin – alle 2 Wochen! n So machen Sie mit: Entsprechend den Richtlinien der ÖÄK finden Sie im Anschluss an den Fortbildungsartikel Multiple-Choice-Fragen. Eine Frage gilt dann als richtig beantwortet, wenn Sie von den vorgegebenen Antworten alle richtigen angekreuzt haben. Für eine positive Bewertung ist erforderlich, dass Sie 4 der insgesamt 6 Fragen richtig beantworten. n Zwei DFP-Punkte für freie Fortbildung bei positiver Bewertung. n Fax & Post: Schicken Sie diese Seite bitte per Fax (01/546 00-730) oder Post an: ärztemagazin-Redaktion, NEU Forum Schönbrunn, Grünbergstraße 15, 1120 Wien n Internet: Fortbildungsartikel und Test stehen hier noch zwei Jahre zur Verfügung. Die Links dazu finden Sie unter www.aerztemagazin.at oder auf www.meindfp.at der „österreichischen akademie der ärzte“. n Einsendeschluss: 13. August 2012 (für Fax u. Post)

n Teilnahmebestätigung per E-Mail! Ihre Teilnahmebestätigung ist auf www.meindfp.at unter „Meine Statistik“ downloadbar, wenn Sie ein Fortbildungskonto haben und den Test online gemacht haben. So Sie per Post oder Fax mitgemacht haben, wird Ihnen die Bestätigung per E-Mail zugeschickt. Für den Bearbeitungszeitraum von zirka 8 Wochen ab Einsendeschluss bitten wir um Verständnis, da Ihre Antworten erst in den Computer eingegeben werden müssen. n Die richtigen Lösungen werden nach Einsendeschluss auf Wunsch an alle Teilnehmer per E-Mail zugesandt. Zusendungen per Post können Sie unter Angabe Ihres Namens, des DFP-Themas und der jeweiligen ärztemagazin-Ausgabe bei dfp@aerztemagazin.at anfordern.

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„Entgleiste Kräfte: Störungen im Kalzium- und Magnesiumhaushalt“ – ärztemagazin 17/2012 (Die Anzahl der richtigen Antworten ist in Klammern angegeben.)

1) Zu den Regulationsmechanismen der Kalziumhomöostase ist zu sagen (1 Richtige): a) Zwischen Knochenkompartment und Serumkalziumpool findet kaum ein Austausch statt.  b) Die Regelung der Kalziumhomöostase erfolgt über das Intestinum, die Niere und das Skelett.  c) Der „Calcium-Sensing Receptor“ findet sich nur an den Zellen des distalen Nierentubulus.  d) Bezüglich der Steigerung der renalen Phosphatausscheidung wirkt Calcitonin antagonistisch zu PTH.  2) Für die Hypokalzämie gilt (1 Richtige): a) Eine Hypomagnesiämie kann aus prinzipiell physiologischen Gründen niemals eine Hypo-, sondern lediglich eine Hyperkalzämie erzeugen.  b) Bei Hypoparathyreoidismus ist der Harn praktisch frei von Kalzium.  c) Auch bei schwerer symptomatischer Hypokalzämie darf Kalzium niemals i.v. verabreicht werden, weil dies zu Krampfanfällen führen kann.  d) Eine der möglichen Ursachen für eine Hypokalzämie ist der Pseudohypoparathyreoidismus.  3) Folgende Aussagen zur Hyperkalzämie sind richtig (3 Richtige): a) Die häufigsten Ursachen für Hyperkalzämie sind primärer Hyperparathyreoidismus und Malignome.  b) Die Hyperkalzämie bei Malignomen beruht nicht selten auf der Sekretion von PTH-related Peptide.  c) Eine akute, schwere Hyperkalzämie wird durch Verabreichung von hypotoner Kochsalzlösung, Calcitonin und einem Thiaziddiuretikum behandelt; Bisphosphonate und Schleifendiuretika sind zu vermeiden.  d) Eine akute, schwere Hyperkalzämie wird durch Verabreichung von isotoner Kochsalzlösung, einem Bisphosphonat und Schleifendiuretika behandelt.  4) Für die Regulation des Magnesiumgehalts gilt (2 Richtige): a) Die Mg-Ausscheidung erfolgt zu 20% über die Nieren und zu 80% über den Darm.

Bitte gut leserlich ausfüllen und E-Mail-Adresse angeben: Name

6) Folgende Aussage zur Hypermagnesiämie ist korrekt (1 Richtige): a) Das klinische Initialsymptom der Hypermagnesiämie ist die Reflexabschwächung.  b) Niereninsuffizienz führt niemals zu Hyper-, sondern immer zu Hypomagnesiämie.  c) Oberhalb eines Serum-Mg-Werts von 5mmol/l treten erste, leichte Symptome auf, schwerere Symptome einer Hypermagnesiämie  sind erst bei Serumwerten von ≥20mmol/l zu erwarten. d) Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz sollten täglich ca. 300  bis 500mg Magnesium per os erhalten.

Sie haben ein DFP-Fortbildungskonto?  Ja – dann buchen wir Ihre DFP-Punkte automatisch! Dazu brauchen wir Ihre ÖÄK-Arztnummer und E-Mail-Adresse:

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 Nein – ich möchte meine Teilnahmebestätigung per Post erhalten:  per Mail erhalten: 

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 Arzt/Ärztin für Allgemeinmedizin  Facharzt/Fachärztin für  Ich besitze ein gültiges DFP-Diplom Altersgruppe  < 30  31–40  41–50

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5) Zur Hypomagnesiämie ist zu sagen (2 Richtige): a) Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz sollte im Allgemeinen, außer bei sehr schwerer Hypomagnesiämie, keine Mg-Zufuhr erfolgen.  b) Eine Hypokaliämie kann eine therapierefraktäre Hypomagnesiämie bewirken.  c) Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz müssen bei Hypomagnesiämie besonders hohe Mg-Dosen erhalten, da sie Mg nicht mehr rückresorbieren können.  d) Die Therapie der Wahl bei akuter, schwerer Hypomagnesiämie ist die möglichst schnelle i.v. Infusion. 

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PLZ/Ort

b) Mg kann rasch zwischen Knochen und Intrazellulärraum einerseits und dem Serumpool andererseits ausgetauscht werden.  c) Der „Calcium-Sensing Receptor“ spielt auch für die Mg-Ausscheidung eine wichtige Rolle.  d) Eine Regulation der Mg-Ausscheidung erfolgt auch im distalen Tubulus. 


Ko mmen tar me d i zi n

Der PathoBlogger

Fotos: Dr. Roland Sedivy, BilderBox.com

Macht und Terror der Zahl A

lles – auch der Mensch – ist Zahl, meinte einst Pythagoras von Samos, und so mancher Zeitgenosse kann diesem Aphorismus etwas abgewinnen. Ontologisch sieht Pythagoras die Zahl sogar als den Urgrund alles Existierenden, also als die erhabene platonische Idee oder wie das eigentliche Sein des Daseins Heideggers. Nimmt man die Zahl symbolisch für Messbarkeit und Objektivierung, also als Indikator der Naturwissenschaftlichkeit, steht die Zahl für den modernen Fortschritt und deren Möglichkeit der Quantifizierung. Keine Frage also, dass uns die Zahl, so gesehen, so wichtig und teuer ist. Aber sie ist noch viel mehr! Sie steht ebenso für ein spirituelles Zeichensystem, in dem sich das Mysterium Zahl in der kultisch-mythischen Tradition findet. Geometrische Muster spiegeln puritanische Technik und auch theosophische Strömungen wider. Ob für Rosenkreuzer oder in der Kabbalah, die Zahl ist auch Magie. Weniger magisch als deren Lehrer sehen dies vielleicht Schüler oder jene, deren Zahlenverständnis mehr monetär durch ein reduziertes Budget oder durch das gefräßige Zahlenkrokodil des Fiskus bestimmt ist. Die nüchterne Zahl verbirgt sich aber genauso hinter Schöngeistigem wie der Musik. Weniger Harmonie bewirkt hingegen die stete Forderung der Administration nach zahlenbelegter medizinischer Leistungen, während qualitativ ärztliches Agieren als unökonomisch hingestellt wird. Umgekehrt kann die Zahl der Überstunden die Personalnot darstellen, die

Zahlen dominieren das Leben, heute aber vor allem jene aus der Rechenmaschine

Zahl der Abwanderung junger Kollegen in die Nachbarländer die notwendige Zahl an klugen Köpfen drastisch illustrieren. Und ganz profan zählen wir die Zahl unserer Urlaubstage in diesen Sommertagen. Letztlich ist auch die Zeit eine Zahl und der Raum die geometrische Manifestation derselben – Leben in Raum und Zeit ist somit Rhythmus und damit wiederum als Zahl abbildbar. Doch sind Geist und Zahl miteinander vereinbar? MacDougall unternahm 1901 das bizarre Experiment die Seele zu wiegen, während Menschen starben – die angebliche Maßzahl der Seele: 21 Gramm. Es ist, als hätte der Mensch einen faustischen Pakt geschlossen – die Dominanz der Zahl als Preis des Fortschritts? Mögen unsere Qualitäten wie Gefühl und Menschlichkeit wieder mehr zählen und nicht mehr zur Zahl verkommen. n Univ.-Prof. Dr. Roland Sedivy, pathoblogger@medizin-medien.at


m e d i zi n P ä d i a t rie

Der richtige Moment In der Kinderheilkunde hat sich in den letzten Jahren viel Wissen um den richtigen Zeitpunkt angesammelt. Diesen nicht zu verpassen ist die wahre Kunst.

V

„Window of opportunity“ In der Kinderheilkunde hat sich in den letzten Jahren viel Wissen um den richtigen Zeitpunkt angesammelt: Denken wir an die richtige Zeit des Stillens, die richtige Zeit der Einführung der Beikost, des Umstellens von Milchnahrung auf feste Nahrung oder den richtigen Zeitpunkt der Allergieprävention. Versäumen wir den richtigen Zeitpunkt, das „window of opportunity“, dann erreichen wir mit der gleichen Maßnahme, die zu einem anderen Zeitpunkt so sinnvoll und wirksam ist, nichts mehr. Wir haben in den letzten Jahren die Auswirkungen von Fehlernährung in der 22

Schwangerschaft kennen gelernt, wir wissen, dass Mangelernährung zu bestimmten Zeitpunkten langfristige Auswirkungen hat, die kaum modifizierbar sind. Andererseits können wir durch gezielte Interventionen zum richtigen Zeitpunkt Fehlprogrammierungen entgegenwirken.

Richtig programmiert Metabolische Programmierung ist ein Begriff, der in der Medizin Allgemeingut geworden ist. Die richtige oder falsche Ernährung zum richtigen oder falschen Zeitpunkt: So werden Weichen gestellt, nach denen es kein Zurück mehr gibt. Auswirkungen, die sich Jahrzehnte später zeigen, können programmiert werden oder langfristige Konsequenzen durch richtiges Verhalten vermieden werden; Auswirkungen, die sich nicht nur mit jahrzehntelanger Verspätung manifestieren, sondern sich unter Umständen über Generationen hinziehen können. Mithilfe der Epigenetik können diese Phänomene erklärt werden. Die Epigenetik bildet die molekulargenetische Basis für Konsequenzen, die rein genetisch nicht erklärt werden konnten.

Rechtzeitige Information Informierte Schwangere, informierte Eltern entscheiden sich anders als uninformierte. Information zum richtigen Zeitpunkt kann darüber entscheiden, ob gestillt

Nicht versäumen! 50. Jahrestagung der ÖGKJ, Salzburg Congress „Kleine Künstler – KunstwerkKörper – Kinder Heilkunst“ 27.–29.9.2012 www.paediatrie2012.at wird oder nicht, ob den richtigen Informationen gefolgt wird oder nicht. Werdende Mütter werden mit vielen Informationen konfrontiert. Sind sie für die richtigen Informationen empfänglich, müssen wir sie vor falschen Informationen schützen? Der WHO-Codex reguliert letztendlich auch den Informationsfluss und hat das Ziel, positive, gesunde Verhaltensweisen zu bahnen. Schon in der Schwangerschaft sind werdende Mütter mit einer enormen Informationsfülle konfrontiert. Nach der Geburt werden sie abermals damit überflutet, teilweise mit Fachinformation, teilweise mit Werbeinformation. Für die Kinder- und Jugendheilkunde stellt sich die Frage: Wie können wir die Eltern mit jenen Informationen versorgen, die sie zu einer informierten, guten Entscheidung bringen?

Punktgenaue Landung Wie dramatisch positiv hat sich in den letzten Jahrzehnten die Praxis der Sectioärztemagazin 17/2012

Fotos: Dron – Fotolia.com, Privat

on allen Göttern der griechischen Mythologie hat seit Schulzeiten der jüngste Sohn des Zeus für mich den plastischsten Eindruck hinterlassen: Kairos. Wenngleich er unter den Göttern nur eine geringe Bedeutung hat, so bleibt mir seine Beschreibung für immer in Erinnerung: als schneller, beflügelter Jüngling mit buschiger Stirnlocke, aber kahlem Hinterhaupt. Die Balkenwaage in der linken, mit dem Zeigefinger der rechten Hand auf die sinkende rechte Waagschale zeigend. Er huscht vorüber, und wer ihn nicht rechtzeitig an den Stirnhaaren packt, der erwischt ihn sicher nicht, weil die Hand am kahlen Hinterkopf nichts findet, das sie noch fassen kann. Den Kairos zum richtigen Zeitpunkt am richtigen Ort zu erwischen – das Erkennen dieses richtigen Zeitpunktes hat mit Kunst (und damit mit Können) zu tun. Das Richtige zum falschen Zeitpunkt getan ist falsch, verfehlt seine Wirkung, ist nutzlos, sinnlos, unter Umständen sogar schädlich, vielleicht sogar fatal. Der richtige Zeitpunkt ist eines der Hauptthemen auf der 50. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde. Die Jubiläumstagung findet von 27. bis 29. September in Salzburg statt.


entbindung in der Betreuung von Frühgeborenen ausgewirkt. Frühgeborene vor der 28. Schwangerschaftswoche haben deutlich bessere Chancen, wenn sie per sectionem entbunden werden als per vias naturalis. Wie anders aber ist die Situation bei der Wunschsectio vor der 36. Woche: Nicht nur die akuten, unmittelbaren Konsequenzen sind für das Neugeborene nachteilig. Mehr und mehr gibt es Hinweise darauf, dass die Entbindung per Kaiserschnitt langfristig nachteilige Auswirkungen hat. Die Kunst, den richtigen Zeitpunkt für die richtige Entbindung zu finden, ist eine zutiefst medizinische.

Ernährung verändern

Die Kunst, den richtigen Zeitpunkt für die richtige Entbindung zu finden, ist eine zutiefst medizinische

Aufgelesen Neuerscheinungen für Praxis und Freizeit

Um jemanden von einer – unter Umständen liebgewonnenen – Verhaltensweise abzubringen mit dem Argument eines in der Zukunft liegenden Vorteils, dazu bedarf es einer gewaltigen Überzeugungsarbeit. Dies betrifft insbesondere die Veränderung des Ernährungsverhaltens. Jede Präventionsmaßnahme hat mit dieser Problematik zu kämpfen, sei es die Prävention von Übergewicht und Adipositas, sei es Kariesprävention, sei es das Vermeiden von allergischen Erkrankungen. So einfach der Präventionsansatz erscheint, so Angeborene Fremdreflexe. Während Eigenreflexe bei der neurologischen Untersuchung längst ein fixer Bestandteil sind, kommt Fremdreflexen – selbst in Fachkreisen – nicht jene Bedeutung zu, die ihnen eigentlich gebührt. Im vorliegenden Buch werden intrauterine Entwicklungsphasen und angeborene Fremdreflexe analysiert und mit aktuellen neurophysiologischen Erkenntnissen in Kontext gebracht. Das Buch gibt auch Antworten auf relevante Fragen: Was passiert, wenn nicht richtig bzw. spät auf neurologische Störungen im Säuglingsalter reagiert wird? Wie sehen entsprechende Auffälligkeiten aus, wie werden sie diagnostiziert? Der Text wird nicht nur von Bildern unterstützt, sondern auch mit anschaulichem Videomaterial (dem Buch liegt ein Pin-Code für das Elsevier-Portal bei). R. Sacher. „Angeborene Fremdreflexe“, 115 Seiten, Urban & Fischer, 51,40 € Atemphysiologie. Ein Standardwerk der Atemphysiologie und der Beatmungstechnik, das heuer in seiner 9. Auf lage komplett überarbeitet an die Leser geht. Insbesondere die Entwicklungen auf dem Gebiet der Intensiv- und Narkosebeatmung sowie des extrakorporalen Gasaustausches mussten

ärztemagazin 17/2012

kompliziert und in der Umsetzung schwierig ist er in der Praxis. Zum richtigen Zeitpunkt angesetzt aber stellt die Veränderung des Ernährungsverhaltens die optimale Strategie dar, medizinische Probleme zu vermeiden.

Ehestmögliche Therapie Die Ernährungstherapie von Stoffwechselerkrankungen ist ein Paradebeispiel für den richtigen Zeitpunkt. Ehestmögliche Diagnostik und umgehend begonnene Therapie sind der Schlüssel zum Erfolg bei der Behandlung von zahlreichen angeborenen Stoffwechselerkrankungen, von der Phenylketonurie bis zur Galaktosämie, von der Zöliakie bis zur Nahrungsmittelallergie. Nutzen wir den richtigen Zeitpunkt, „packen wir ihn am Schopf“. Auch die Jubiläumstagung ist vielleicht ein günstiger Zeitpunkt, sich über den Kairos der Pädiatrie zu informieren. n Prim. Univ.-Prof. Dr. Karl Zwiauer, Leiter des Referates Ernährungskommission der Österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde, Abteilung für Kinder & Jugendliche - LK St. Pölten

berücksichtigt werden. Was aber das Buch auszeichnet, nämlich die Kompaktheit und die inhaltliche Breite, daran wurde nicht gerührt. W. Oczenski. „Atmen - Atemhilfen, Atemphysiologie und Beatmungstechnik“, 832 Seiten, Thieme Verlag, 72,00 € Die letzte Grenze überschreiten. Wozu der Mensch fähig ist, das können wir täglich den Nachrichten entnehmen. Und doch bleibt menschliche Grausamkeit seltsam abstrakt und für den Laien nur schwer greifbar. Warum wir von dem Schrecken, der von unserer eigenen Spezies ausgeht, nicht nur angewidert und schockiert, sondern auch fasziniert sind und warum uns die in uns selbst schlummernde Grausamkeit ganz und gar nicht kalt lässt, versucht das Buch unter anderem zu ergründen. Dabei beschreibt die Autorin, eine klinische und Gesundheitspsychologin, nicht nur Fälle, die durch die Medien gingen, sondern auch ihre eigenen Erfahrungen aus der Notfallpsychologie und dem Asylbereich und gibt außerdem Einblicke in ihre Arbeit mit geistig abnormen Rechtsbrechern, ohne auch auf die Opfer von Verbrechen zu vergessen. H. Lettner. „Wenn Menschen töten – Steckt in jedem von uns ein Mörder?“, 303 Seiten, Goldegg Verlag, 22,00 € 23


Verdächtige Cholesterinverdränger Phytosterole als Zusatzstoffe in Lebensmitteln sollen den Cholesterinspiegel senken. Jedoch ist der Nutzen aus wissenschaftlicher Sicht fraglich, zudem stehen sie unter Verdacht, das kardiovaskuläre System zu schädigen.

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erbert M. (50) verkörpert gesund- biger das Risiko für kardiovaskuläre Er- foodwatch, die deshalb auch eine Unterlasheitlich gesehen den modernen ös- krankungen wirklich vermindert. Genauer sungsklage gegen Unilever, den Lebensmitterreichischen Mann „in den besten gesagt geht es um die pflanzlichen Sterole telkonzern, der besagte Margarine verJahren“. Noch fehlt ihm nichts, doch (siehe Kasten), mit denen diese Margarine treibt, eingereicht hat. Einer der Experten, langsam zeigt sein Körper Abnützungser- (und noch weitere Produkte wie etwa Jo- auf die sich foodwatch stützt, ist der Laborscheinungen – zumindest hat ihm das der ghurts) angereichert ist und denen die kar- mediziner Prof. Dr. Daniel Teupser. Er leiArzt beim letzten Gesundheitscheck mit- dioprotektive Eigenschaft zugeschrieben tete an der Universität Leipzig eine Studie geteilt. Übergewicht, erhöhte Werte bei wird. Dass dies so ist, bezweifelt etwa die zur Auswirkung genetischer Faktoren auf Blutdruck, Blutzucker und „schlechtes“ deutsche Verbraucherschutzorganisation die Konzentration von pflanzlichen SteroCholesterin. Dagegen möchte er len im Organismus: „Den Leuten etwas tun, er macht mehr Bewewird suggeriert, dass sie durch den Pflanzlicher Cholesterinersatz gung, trinkt weniger Bier und stellt Konsum dieser Margarine ihr Risiseine Ernährung um. Und er ko für kardiovaskuläre ErkranPhytosterole (auch Phytosterine oder pflanzliche Sterine) schwört seit neuestem auf Lebenskungen senken. Das ist eine Irresind chemische Verbindungen, die nur in Pflanzen vorkommittel, die seinen beginnenden Beführung.“ Teupser fehlt jeglicher men und als strukturelle Komponente in der Zellmembran schwerden entgegenwirken und Beweis für derartige Behaupvon Pflanzen fungieren. Bei Tieren übernimmt diese AufgaKrankheiten vorbeugen sollen – tungen. Zwar könne man mittels be das Cholesterin. Werden Phytosterole vom Menschen mit sogenanntes „Functional Food“. pflanzlicher Sterole den LDLder Nahrung aufgenommen, konkurrieren sie bei der DarmGegen den erhöhten CholesterinCholesterinspiegel um durchresorption mit Cholesterin um dieselben Transportmechaspiegel (Risikofaktor für Herzinschnittlich zehn Prozent senken, nismen. Wer vermehrt Phytosterole zu sich nimmt, mindert farkt und Schlaganfall, hat M. gedoch der Schluss, dass der durch die Cholesterinresorption im Darm. hört) hilft zum Beispiel eine besondiese Maßnahme gesenkte LDLSie haben keine wesentliche biologische Funktion im dere, cholesterinsenkende MargaSpiegel einen Schutz vor kardiovasmenschlichen Körper; während 60 Prozent des Cholesterins rine, die er sich statt Butter aufs kulären Ereignissen biete, sei unzuvom Organismus aufgenommen werden, scheidet der Körper Frühstücksbrot streicht. Damit lässig. „Diesen Zusammenhang 98 Prozent der Phytosterole sofort wieder aus. Und von den schützt er Gefäße in Herz und müssten die Hersteller nachweisen. restlichen zwei Prozent wird auch noch der Großteil über Hirn. Ist das wirklich so? Wir bräuchten dazu dringend eine die Leber ausgeschieden. Normalerweise, denn wenn die Studie mit dem primären EndLebensmittel mit derartigen Mengen künstlich angereichert punkt ‚Kardiovaskuläres Ereignis‘ Erwiesener Nutzen? sind, versagt dieser Mechanismus. – aber die gibt es nicht.“ Laut TeupDiese Margarine ist nämlich in Phytosterole sind unter anderem in Nüssen, Äpfeln oder Toser werde damit reine „CholesteFachkreisen nicht unumstritten. maten enthalten, allerdings in wesentlich geringerer Dosis rinkosmetik“ betrieben, die dem Einige Mediziner sind nicht der als in den angereicherten Produkten. Konsumenten keinen erwiesenen Ansicht, dass die Konsumation selgesundheitlichen Nutzen bringe.


Er n äh r u n g me d i zi n

Ins gleiche Horn stößt auch Dr. Oliver Weingärtner, Kardiologe am Universitätsklinikum des Saarlandes, der festhält, dass in diesem Fall „nur der Laborwert behandelt wird“.

Risiken verschwiegen? Der fehlende Nutzen der mit Phytosterolen angereicherten Produkte ist nur die eine Seite der Medaille. Es häufen sich die Hinweise, dass die Phytosterole gesundheitliche Risiken bergen. Die Behauptung von Unilever, es gebe aus wissenschaftlicher Sicht keinen Anhaltspunkt auf Nebenwirkungen, ist absolut haltlos, sagt Oliver Huizinga von foodwatch: „Wir wollen verhindern, dass das Unternehmen Risiken und Nebenwirkungen seiner Margarine verschweigt.“ Aus Teupsers Sicht ist eine gesundheitliche Unbedenklichkeit der Phytosterole nicht bewiesen – vor allem wenn selbige in hoher Dosis vom Körper aufgenommen werden. „Sie erkaufen sich die Senkung des LDL-Cholesterins mit einem zweifachen Anstieg des Sterolspiegels im Blutplasma.“ Welche Auswirkungen dies auf die Gesundheit hat, ist noch fraglich. So zeigte sich beispielsweise im Tierversuch, dass Mäuse signifikant häufiger an Endothelfunktionsstörungen und Schlaganfällen litten, wenn ihre Nahrung mit Phytosterolen angereichert wurde. Doch auch beim Menschen gibt es laut Teupser Hinweise auf Gefahren durch einen hohen Phytosterolspiegel. Nach neuen Erkenntnissen würden beispielsweise Personen, die an der seltenen homozygoten Erbkrankheit Sitosterinämie laborieren, häufiger an atherosklerotischen Erkrankungen leiden. Bei Sitosterinämie-Patienten funktioniert die Phytosterolausscheidung nicht richtig, sodass sie einen bis zu 50-fach höheren Sterolspiegel als Normalbürger im Blut aufweisen.

Wo liegt die Grenze? Wenn nun ein 50-fach erhöhter Phytosterolspiegel definitiv Gesundheitsrisiken birgt, erhebt sich die Frage, wie sehr sich ein zwei- bis dreifach erhöhter Sterolspiegel auswirkt. Und genau das ist heute noch unklar. Laut Weingärtner hätten verschiedene Studien unterschiedliche Ergebnisse gebracht. Dafür, dass auch leicht erhöhte Plasmakonzentrationen zur Entstehung von koronaren Herzkrankheiten beitragen können, gibt es lediglich Hinweise, aber keine schlüssige Beweiskette. Die Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit (EFSA) hat den täglichen Verzehr von Pflanzensterolen und -stanolen bislang auf drei Gramm begrenzt. In einer aktuellen Studie (Kelly et al 2011) wurde bei Personen unter StatinMedikation, die gleichzeitig phytosteroloder phytostanolhaltige Margarine verärztemagazin 17/2012

zehrten, nach 85 Wochen ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Sterolkonzentration im Blutplasma und der Dicke der Venen in der Netzhaut gefunden, der unabhängig von der gleichzeitigen Senkung des LDL-Cholesterinspiegels war. Eine Zunahme des Durchmessers der Netzhautgefäße gilt aber als früher Risikomarker für kardiovaskuläre Erkrankungen. Die Ergebnisse der Studie werden von den Autoren als Hinweise für eine mögliche gefäßschädigende Wirkung der Phytosterole interpretiert, die allerdings noch in weiteren Studien verifiziert werden müsse. Abgesehen davon wurden mehrfach Studien publiziert, die über eine positive Korrelation zwischen der Phytosterolkonzentration im Plasma und dem Auftreten von Herz-KreislaufErkrankungen (KHK) berichtet hatten (Assmann et al., 2006; Rajaratnam et al., 2000 und Thiery et al. 2006). Anhand der vorliegenden Ergebnisse erscheint es möglich, dass insbesondere für Personen, die regelmäßig Lebensmittel mit Pflanzensterol-Zusatz verzehren und die keinen Vorteil von der Senkung des Cholesterinspiegels zu erwarten haben (weil er ohnehin im Normalbereich liegt), ein erhöhtes atherogenes Risiko besteht.

Für jeden verfügbar Das Problem bei funktionellen Nahrungsmitteln ist generell, dass sie überall verfügbar sind – und daher auch von Menschen konsumiert werden, für die sie nicht unbedingt geeignet sind: In einer im „British Journal of Nutrition“ veröffentlichten Studie (Sioen et al., 2011) wird berichtet, dass in einer flämischen Population 21 Prozent der Vorschulkinder und 28 Prozent der Erwachsenen phytosterolhaltige Lebensmittel verzehrten. Dabei gab mehr als die Hälfte der erwachsenen Konsumenten, die ihren Cholesterinspiegel kannten, an, dass dieser nicht erhöht sei. Trotz ihres loka-

len Charakters zeigt diese belgische Untersuchung, dass Lebensmittel mit Phytosterol-Zusatz zum großen Teil von gesunden Personen mit normalem Cholesterinspiegel – einschließlich Kindern – verzehrt werden.

Schweigsames Österreich Es gibt also durchaus Hinweise, dass der Zusatz von Phytosterolen nicht unproblematisch ist. Das Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) ist jedenfalls der Ansicht, dass aufgrund der vorliegenden Daten das Ausmaß des potenziellen Risikos derzeit nicht quantifiziert werden kann, und empfiehlt, dass sich das deutsche Bundesministerium für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz an die EU-Kommission wendet, damit diese die EFSA mit einer Neubewertung der Phytosterole als Lebensmittelzutat beauftragt. Außerdem, dass „gesunde Personen, insbesondere Kinder, nicht regelmäßig Lebensmittel mit Phytosterolzusatz verzehren“. Alle die warnenden Stimmen stammen – wie unschwer erkennbar – aus Deutschland. Laut foodwatch sind aus Österreich keine kritischen Äußerungen eines Experten zu diesem Thema bekannt. n Ingo Schlager

AM PULS DER GESUNDHEIT Im SeneCura Neurologischen Rehabilitationszentrum und Gesundheitshotel Kittsee (Burgenland) werden seit MÄRZ 2012 Patienten behandelt, die sich in der Phase C und D des Phasenmodells der Österreichischen Gesellschaft für Neurorehabilitation befinden und sensomotorische und/oder neuropsychologische Dysfunktionen aufweisen.

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m e d i zi n I nfe ktiologie I I

Replacement oder natürliche Fluktuation? Im Rahmen von Pneumokokken-Impfungen könnte es vermehrt zu Infektionen durch nicht im Impfstoff enthaltene Serotypen kommen. sich. Kritische Stimmen befürchteten jedoch, dass durch den Selektionsdruck IPD durch nPCV7-Serotypen zunehmen. Hinweise hierzu gab es aus Surveillance-Studien, zum Beispiel stellten spanische Forscher (Munoz-Almagro et al. Clin Infect Dis 2008; 46: 174-82) in einer Zehn-JahresAnalyse fest, dass IPD durch nPCV7-Serotypen anstiegen, insbesondere komplizierte Pneumonien mit parapneumonischem Empyem, verursacht durch Serotyp 1. Im begleitenden Editorial der Zeitschrift „Clinical Infectious Diseases“ wurde allerdings kritisiert, dass in der spanischen Studie über den Untersuchungszeitraum hinweg unterschiedlichste Labormethoden zum Einsatz gekommen seien. Auch werde weltweit ein vermehrtes Auftreten von Serotyp 1 auch in ungeimpften Populationen registriert (C. Whitney, Clin Infect Dis 2008;46(2):183-5).

Spontane Fluktuationen

Rückgang der Erkrankungen

Choi et al. (Emerg Infect Dis. 2008;14(2): 275-81) beobachteten, dass Serotyp 19A in Korea schon seit 1991, also in der Vorimpfära, mit starken Fluktuationen zunahm. Sein Anteil an allen Pneumokokkenisolaten stieg auf 26 Prozent, assoziiert mit steigender Inzidenz des multiresistenten Stam-

In Ländern mit generellen Kinderimpfprogrammen gingen IPD wie zum Beispiel Meningitis und Pneumonien nicht nur in der geimpften Altersgruppe deutlich zurück. Auch Antibiotika-Resistenzen reduzierten

Dominanz schwindet

Invasive Pneumokokken-Erkrankungen und PCV7-Serotypen über die letzten 29 Jahre in Spanien: 14

14

Quelle: Fenoll A, et al. J Clin Microbiol. 2009;47:1012-1020

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mes MDR ST320, während der im PCV7 enthaltene 19F eher zurückging. Nach PCV7-Einführung 2003 nahm 19A MDR ST320 nicht weiter zu. Ähnliche Beobachtungen machten u.a. Goldbart et al. (Scand Infect Dis 2009; 41(3): 182-7) in Israel: Zwischen 1990 und 2002 stieg die Inzidenz der Pleuraempyeme bei Kindern von 0,5 auf 4,2/100.000. Zu über 60 Prozent war Serotyp 1 der Auslöser. In Israel wird aber erst seit 2009 mit PCV7 geimpft. Auch die große epidemiologische Studie von Fenoll et al. (J Clin Microbiol. 2009, 47:10121020) verdeutlicht anschaulich, dass die unterschiedlichen Pneumokokken-Serotypen starken spontanen Fluktuationen unterliegen (siehe Abbildung). In vielen europäischen Ländern werden überhaupt erst mit Einführung der Pneumokokken-Impfprogramme systematisch Blutkulturen untersucht. Gesteigerte Vigilanz hat auch in Deutschland während der Impfära die Meldungen kontinuierlich ansteigen lassen. Nach aktuellen Daten des Nationalen Referenzzentrums für Streptokokken in Aachen hat das Impfprogramm die Krankheitslast durch alle Formen von IPD jedoch insgesamt deutlich reduziert. Auch IPD durch Serotyp 19A (enthalten in PCV13) sind seit Sommer 2011 drastisch seltener geworden.

Die aktuellste Untersuchung zum Thema (Weinberger et al. Lancet. 2011;378(9807): 1962-73) diskutiert diverse verzerrende Einflüsse auf Studien der Pneumokokken-Epidemiologie, unter anderem das Phänomen des „Unmasking“: Vor allem in den ersten Lebensjahren findet häufig eine Mehrfachbesiedlung mit zwei bis drei Serotypen statt. Lässt die Impfung dominierende Serotypen verschwinden, treten bisher seltenere Serotypen in den Vordergrund, sie werden quasi demaskiert. Dem sei in Studien zum Replacement bisher nicht Rechnung getragen worden. „Offensichtlich ist die Epidemiologie einzelner Pneumokokken-Serotypen ein hochkomplexes Geschehen“, resümiert Rose: „Surveillance bleibt wichtig.“ n Heike Thiesemann-Reith

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ärztemagazin 17/2012

Foto: BilderBox.com

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mpfprogramme gegen Pneumokokken haben weltweit erheblich die Morbidität und Mortalität dieser häufigen Infektionen senken können. Zugleich aber scheint es vermehrt zu Infektionen mit Serotypen zu kommen, die nicht im Impfstoff enthalten sind. So wurden wenige Jahre nach Einführung des 7-valenten Pneumokokken-Konjugatimpfstoffs (PCV7) – zunächst im Jahr 2000 in den USA, aber bald auch in anderen Ländern – in verschiedenen Ländern vermehrt invasive Pneumokken-bedingte Erkrankungen (IPD) durch nicht im Impfstoff enthaltene (nPCV7) Pneumokokken-Serotypen beobachtet. Prof. Dr. Markus Rose vom Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin der Universitätsklinik Frankfurt stellte dazu im Rahmen der 20. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für pädiatrische Infektiologie (DGPI) in Mannheim aktuelle Forschungsergebnisse vor.


p praxis For tbildungstipp

Tiroler Ärztetage E

rstmals nicht in Mayerhofen, sondern an der UMIT in Hall finden heuer die Tiroler Ärztetage statt. Grund für den Ortswechsel sei gewesen, dass zahlreiche Teilnehmer sich einen mit weniger Zeitaufwand erreichbaren Kongressort gewünscht hätten, berichtet der Veranstalter, die Ärztekammer für Tirol. Dort ist man sich sicher, dass auch am neuen Veranstaltungsort die Ärztetage ihrem guten Ruf gerecht werden und wieder zahlreiche Ärzte aus Tirol, aber auch den angrenzenden Bundesländern ansprechen. Das interessante Programm bietet am 28. und 29. September wieder eine breite Palette an Fortbildung – vom Notfallrefresher über einen Ultraschallkurs, Infiltrationen, Kinderchirurgie, Komplementärmedizin, Schmerzmedizin oder Dermatologie bis zu Themen aus dem Bereich der Geriatrie. 28./29.9.2012, UMIT, Hall i. Tirol. Veranstalter, Info, Anmeldung: Ärztekammer f. Tirol, Tel. 0512/520 58-135, www.aektirol.at

UMIT: Die Hochschule in Hall ist heuer Schauplatz der Tiroler Ärztetage

Fachbuch

Die praktische Frage

„Nicht alles ist gratis – wie mache ich das den Patienten klar?“ Teamwork. Trotz hohem Nutzen werden in vielen Arztpraxen Führungsinstrumente nur vereinzelt eigesetzt. Das vorliegende Buch will darstellen, dass professionelle Teamführung keine Hexerei ist, und bietet als Unterstützung auch Arbeitsblätter und Checklisten. K. D. Thill. „Teamführung in der Arztpraxis. Einfach gut führen“. 2006, 180 Seiten, plus CD-ROM, Deutscher Ärzteverlag, 25,60 €

Hautkrankheiten. Das vorliegende Buch sieht sich als Wegweiser für den effizienten Einsatz homöopathischer Behandlungsoptionen bei der Therapie von Hautkrankheiten. Alle Kapitel sind einheitlich strukturiert und beschreiben Diagnostik, konventionelle sowie homöopathische Behandlung. B. Uhl-Pelzer. „Homöopathie bei Hautkrankheiten“. 2012, 172 Seiten, 39 Abb., Haug Verlag, 41,20 €

Steuer tipp

Immobilien im Betriebseigentum – Teil 2

Fotos: UMIT, steuerberater.at, MedPlan

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eräußerungsgwinne bei Grund und Boden werden seit 1.4.2012 je nach dem Erwerbszeitpunkt verschieden besteuert. Anders als bei Altvermögen (siehe ärztemagazin 16/2012) ergibt sich bei Grund und Boden im Betriebseigentum, der nach 30.3.2002 entgeltlich erworben wurde, der Veräußerungsgewinn als Differenz zwischen Buchwert und Verkaufspreis. Zusätzlich kann bei Verkauf ab dem 11. Jahr nach Anschaffung ein Inflationsabschlag von 2% pro Jahr (max. 50% des Veräußerungsgewinnes) geltend gemacht werden. Gewinner der Neuregelung sind bereits buchführungspflichtige Betriebe. Diese Betriebe unterliegen ab dem 1.4.2012 im Falle der Veräußerung ihrer Immobilien zwar auch der Steuerpflicht, allerdings nicht mehr zu einem einkommensabhängigen Steuersatz von bis zu 50%, sondern zum fixen Immobiliensteuersatz von 25%. Veräußerungsbedingte Betriebsausgaben sind künftig aber auch hier nicht mehr abzugsfähig. Auf Antrag kann auch Altvermögen nach den für Neuvermögen geltenden Regeln versteuert werden. Dr. Rainer M. Kratochwill, StB und GF von steuerexperten.at, Wien 1, Tel. 01/512 50 09-10, E-Mail: rainer.kratochwill@steuerexperten.at ärztemagazin 17/2012

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ass Patienten manchmal gar kein Verständnis dafür aufbringen, wenn nicht jede Leistung bei ihrem Arzt von der Kasse bezahlt wird, ist nichts Neues. Die Gratis-Mentalität sitzt tief, und dass der Arzt eigentlich doch auch eine Sportuntersuchung oder reisemedizinische Beratung in die Kassenabrechnung schwindeln könnte, wird als selbstverständlich betrachtet. Dass das illegal ist und für den Arzt ernste Konsequenzen haben kann, wird gerne verdrängt. Wenn die Sportuntersuchung für die Mitgliedschaft im Fitnesscenter über die Kassen abgerechnet wird, macht der Arzt außerdem gleich zwei Fehler: Er agiert ohne Not in einem illegalen Bereich. Und er verkauft sich unter Preis. Eine Jahreskarte in einem Fitnessklub kostet 500 bis 1.500 Euro. Warum soll die dafür notwendige Untersuchung nicht angemessen entlohnt werden? Vielleicht sollten Sie die Aufregung um die „Mystery Shopper“ der Wiener Ärztekammer zu einem neuen Anlauf nutzen, einen klaren Trennstrich zwischen Kassen- und Privatleistungen zu ziehen. In diesem Zusammenhang taucht natürlich das Stichwort Preisliste auf. Die ist zwar in Wahlarztordinationen selbstverständlich, zählt in Kassenpraxen eher zur Ausnahme. Dabei haben Preislisten in Vertragspraxen neben der Information einen weiteren Effekt: Der Arzt muss sich für eine „Preispolitik“ seiner Praxis entscheiden. Das gilt für die gesamte Bandbreite der freiwilligen Untersuchungen für den Führerschein, Reisevorbereitungen oder Lebensversicherungen. Besonders bei Letzteren ist eine durchaus selbstbewusste Forderungshaltung vertretbar: Die Assekuranzen kalkulieren schließlich bei Abschluss einer Polizze mit hohen Vertriebsspesen von mehreren 1.000 Euro. Jedem Patienten sollte klar sein, dass Sie voll hinter Ihrem Angebot stehen. Deshalb sollten die Preislisten für außertarifliche Leistungen gut sichtbar und selbstbewusst im Wartezimmer positioniert werden. Mag. Iris Kraft-Kinz, MEDplan, 1120 Wien, Tel. 01/817 53 50-260, www.medplan.at, Fragen & Anregungen: praxis@aerztemagazin.at

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p praxis Geldanlage

Fiskus blickt auf Immobilien Ab September schiebt die Steuerreform kreativen Rendite-Modellen, die auf Umsatzsteuervorteilen basieren, für Wohnungen oder Ordinationen einen Riegel vor. n Verlängerung des Vorsteuerberichtigungszeitraums von 10 auf 20 Jahre: Wenn eine Wohnung mit Vorsteuerabzug gekauft oder errichtet wurde, kommt es dann zu einer Vorsteuerberichtigung, wenn das Objekt innerhalb von 20 Jahren eigengenutzt wird. Ärzte, die ab 1. September einen neuen Praxis-Mietvertrag abschließen, betrifft als Freiberufler dieser Wegfall der Vorsteuerabzugsmöglichkeit beim Vermieter. Keine Steuerschonung. Bisher konnte sich ein Arzt, der seine Ordination oder Vorsorgewohnung direkt vom Bauträger kaufte, selbst errichtete oder aus einer umsatzsteuerabhängigen Verwendung (heraus-)kaufte, die Umsatzsteuer vom Fiskus zurückholen. Damit ist ab 1. September Schluss. „Im Klartext bedeutet dies: Man musste das gewünschte Objekt nur vom ,Richtigen‘ kaufen oder selbst errichten, anschließend mindestens zehn Jahre vermieten (Ehegattenmodell) und von der Miete Um-

Kommen wieder goldene Zeiten? Begünstigt duch niedrige Realzinsen und den Wunsch nach sicherer und nachhaltiger Veranlagung, ist das Ende der elfjährigen GoldRally nicht in Sicht, berichtet der neue Goldreport der Erste Bank „In Gold We Trust“. „Innerhalb eines Jahres kletterte der Goldpreis auf Euro-Basis um 26%. Kurzfristig scheint die Saisonalität für eine Seitwärtstendenz zu sprechen, bis Juli 2013 sehen wir den Goldpreis bei 2.000 Dollar“, prognostiziert Erste-Gold-Analyst Ronald Stöferle. Er empfiehlt, rund 5 bis 10% des Anlageportfolios in Gold zu investieren. Wer auf Sicherheit setzt, kauft Barren und Münzen, wer kurzfristige Preisrückgänge nicht fürchtet, ist mit Goldminenaktien der Big Four (Barrick, Goldcorp, Newmont, Newcrest) gut bedient. Da die Realzinsen laut den Zentralbanken bis Ende 2014 niedrig bleiben, erwartet Stöferle bis dahin ein All-Time-High von 2.300 US-Dollar. satzsteuer abführen“, erläutert Raimund Eller, Geschäftsführer der Innsbrucker Ärztesteuerberatung „Team Jünger“. Bei Veräußerung nach Ablauf der zehnjährigen Spekulationsfrist blieben bisher ImmobilienWertsteigerungen umsatzsteuerfrei. Ab 1. September bleibt als Steuerersparnis die Möglichkeit, die Mieteinnahmen als Teil des Einkommens zum Ehepartner umzuleiten. Bei entspre-

chenden Einkommensunterschieden können die verschobenen Einkommensteile so einem günstigen Steuersatz zugeführt werden (Ehegattensplitting). Ohne den umsatzsteuerlichen Benefit ist dieses Modell allerdings nur halb so attraktiv. Eine steuerschonende Situation fanden auch jene Ärzte vor, die sich eine Vorsorgewohnung mit Vorsteuerabzug und zumindest zehnjähriger Vermietungs-

n 5.-7.10.2012 7. Weinviertler Sportärztetage. Ernährung und Bewegung bei Adipositas. Hotel Althof, Retz Kongress-Leitung: Dr. Gunther Leeb, Univ.-Prof. Dr. Paul Haber Info, Anmeldung: Ärztekammer f. Niederösterreich, Tel. 01/537 51-245

n 12./13.10.2012 Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation. AKH Wien, Hörsaalzentrum, Wien 9, Währinger Gürtel 18 Information: Ärztezentrale Med.Info, Tel. 01/531 16-38, www.oegpmr.at

DFP-For tbildungstermine n 26.8.-1.9.2012 15. Ärztetage Velden. Casineum Velden, Tagungszentrum Volksschule Veranstalter: österreichische akademie der ärzte Info, Anmeldung: Kuoni Destination Management, Tel. 01/319 76 90-29, www.arztakademie.at

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n 12.9./8.11./29.11.2012 DMP Diabetes mellitus 2012. Schulung für das DMP DM2 – Therapie aktiv. Ort, Veranstalter, Info, Anmeldung: Ärztekammer f. Niederösterreich, Wien 1, Wipplingerstr. 2, Tel. 01/537 51-245, www.arztnoe.at

ärztemagazin 17/2012

Fotos: Gerd_Altmann_pixelio.de, Hans Ringhofer, MedPlan

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er bei der Vorsorge steuerliche Möglichkeiten ausnutzen will und auf Immobilien setzt, fand bisher durchaus attraktive Möglichkleiten. Schon mit 1. September verliert das Investment in eine Wohnung oder die eigene Ordination allerdings deutlich an Strahlkraft. Grund dafür ist die Steuerreform, die bei Immobilien drei Änderungen mit sich bringt: n Wegfall der Spekulationsfrist von zehn Jahren: Bei Verkauf innerhalb von zehn Jahren nach Kauf einer Immobilie wurde der Veräußerungsgewinn bisher entsprechend dem jeweiligen Grenzsteuersatz (bis 50%) besteuert, künftig voraussichtlich mit 25%. n Besteuerung des Veräußerungsgewinns: Beim Verkauf nach mehr als zehn Jahren nach Ankauf einer Immobilie war der Veräußerungsgewinn bisher steuerfrei, künftig wird er mit 25% besteuert (Ausnahme: Verkauf des Hauptwohnsitzes oder Eigenerrichtung).


Neubauwohnung: Vorsteuerabzug bald stark eingeschränkt

absicht gekauft haben. Hier kam hinzu, dass in den Baukosten 20 Prozent Umsatzsteuer steckten und die Vermietung zu Wohnzwecken dem ermäßigten Steuersatz von zehn Prozent unterliegt. Für Kleinunternehmer mit einem Umsatz bis zu 30.000 Euro/Jahr war nach Ablauf der zehnjährigen Behaltefrist die Vermietung daher gänzlich ohne Umsatzsteuer möglich. Künftig ist der Vorsteuerabzug nur dann möglich, wenn auch der Mieter vorsteuerabzugsberechtigt ist. In die Neuregelung fallen alle, die eine Immobilie kaufen oder selber bauen und nach dem 31. August 2012 mit der Vermietung beginnen. (Als Baubeginn gilt der sogenannte Spatenstich.) Mehr Augenmerk. „Als Arzt sollte man künftig sowohl bei der Anmietung von Ordinationsräumlichkeiten als auch bei Immobilieninvestitionen die steuerliche Situation beachten. Der Kostenfaktor Umsatzsteuer kommt besonders bei jenen Objekten zum Tragen, die in

n 20.10.2012 3. Oberösterreichischer Diabetestag für die Praxis. Bad Leonfelden, Haus am Ring Veranstalter: Österreichische Diabetes Gesellschaft Information: Ärztezentrale Med.Info, Tel. 01/531 16-38, www.ooe-diabetestag.at

ärztemagazin 17/2012

den letzten zehn Jahren errichtet oder umgebaut wurden und bei denen der Vorsteuerabzug geltend gemacht wurde. Ältere bzw. bereits vor längerer Zeit umgebaute Objekte kann man dagegen umsatzsteuerfrei mieten oder kaufen, ohne dass auf der Vermieter- oder Verkäuferseite ein Vorsteuerverlust eintritt, der in der Miete oder im Kaufpreis überwälzt werden muss“, erklärt Franz Pöltl, Geschäftsführer der EHL Investment Consulting. Bei Vermietung zu Wohnzwecken bleibt der Vorsteuerabzug bestehen, allerdings wurde der Beobachtungszeitpunkt auf 20 Jahre verdoppelt. „Das bedeutet, dass bei früherer Beendigung des Mietverhältnisses für die noch nicht versteuerten Jahre anteilige Vorsteuerberichtigungen vorzunehmen sind und eine Rückerstattung an das Finanzamt notwendig wird“, warnt Eller. Keine Schnellschüsse. Der verlängerte Beobachtungszeitraum gilt für Neuvermietungen nach dem 31. März 2012, wenn die Immobilie nicht schon vorher unternehmerisch oder zur Vermietung genutzt wurde. „Wer steueroptimiert mieten oder kaufen will, ist besser beraten, ein Objekt zu wählen, in dem die umsatzsteuerlichen Behaltund Korrekturfristen schon abgelaufen sind, als bis Ende August einen Schnellschuss zu riskieren. Die Gefahr, eine wirtschaftliche Fehlentscheidung zu treffen, ist einfach zu groß“, so Pöltl. „Sollten Sie Arzt sein und in nächster Zukunft eine Immobilientransaktion planen, sollten Sie dringend, einen Steuerberater konsultieren“, so Eller abschließend. n Mag. Michael Strausz

n 26.-28.10.2012 Internationale Fortbildungsveranstaltung „Schmerz von Kopf bis Fuß“. Venedig, Hotel Grand Excelsior Wissenschaftliche Leitung: Univ.-Prof. Dr. Wilfried Ilias Information, Anmeldung: Mondial medica, Tel. 01/40 24 06-10 www.mondial-medica.at

MEDplan TV

Steuerlich komplett im Bild MEDplan TV präsentiert Steuerbeiträge – speziell für Ärzte, aktuell und anschaulich. Mag. Iris Kraft-Kinz bringt Steuerrecht auf den Punkt. Aktuell im MEDplan TV: „Burnout“. www.aerztemagazin.at, QR-Code MEDplan – SteuerspezialistInnen für medizinische Berufe, 1120 Wien, Tel. 01/817 53 50; info@medplan.at; www.medplan.at

Recht

Abtreten des SV-Anspruchs an den behandelnden Arzt D

ie Frage, ob ein Patient seine sozialversicherungsrechtlichen Ansprüche gegenüber der Krankenkasse an den Arzt abtreten kann, ist insbesondere in Zeiten eines vertraglosen Zustands von hohem Interesse. Die Abtretung der sozialversicherungsrechtlichen Ansprüche wäre zur Vereinfachung der Abrechnung sinnvoll, da in diesem Fall der Arzt die Ansprüche direkt gegenüber der Krankenkasse geltend machen könnte. Ist eine Abtretung der sozialversicherungsrechtlichen Ansprüche an den Arzt nicht zulässig, so muss der Patient zunächst das Arzthonorar bezahlen und sodann selbst die Refundierung durch die Krankenkasse betreiben. Viele einschlägige sozialversicherungsrechtliche Normen gestatten eine Abtretung jedoch nur in Ausnahmefällen. So sieht etwa § 38 Abs 2 B-KUVG vor, dass mit Ausnahme der Sonderfälle des Absatz 1 eine Abtretung der Ansprüche nur mit Zustimmung der Versicherungsanstalt zulässig ist. Nach dieser Gesetzesstelle darf die Versicherungsanstalt die Zustimmung jedoch nur dann erteilen, wenn die Übertragung im Interesse des Anspruchsberechtigten oder seiner nahen Angehörigen gelegen ist. Der OGH musste sich in einer aktuellen Entscheidung mit einem ungewöhnlichen Fall beschäftigen. Nach den Feststellungen räumte ein Sozialversicherungsträger einem Arzt in einem gerichtlichen Vergleich ausdrücklich das Recht ein, sich von Patienten deren Ansprüche auf Kostenzuschüsse gegen den Sozialversicherungsträger abtreten zu lassen. Der OGH entschied, dass das Abtretungsverbot des § 38 B-KUVG in diesem Fall nicht anzuwenden ist, da die Abtretung an einen Vertragspartner des Sozialversicherungsträgers erfolgt und der Sozialversicherungsträger – im vorliegenden Fall noch dazu in einem gerichtlichen Vergleich – hiezu ausdrücklich die Zustimmung erteilt hat. Univ.-Prof. Dr. Helmut Ofner, Jur. Fakultät d. Universität Wien, Fragen & Anregungen: recht@aerztemagazin.at

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m a g a z i n D e n kspor t

Gangliogramm – für schlaue Füchse 1

WAAGrecht: 6 Hast du sie vor Augen, gehts dir sichtlich besser 7 Worauf Couch Potatoes gedeihen (Mz) 9 Die Schüssel hängt auf einem verbogenen Ast? Wir wünschen guten Empfang! 10 Auf eine weise eine gute Prognose für den Prä-Panoramablick 13 Auf den Spuren des Spurenelements kommst du auf der italienischen Reise ja(!) bis Spanien 14 Mit ihnen kannst du die Tibliothek textil auskleiden 15 Ich hab jetzt eine Stelle in der BANJOBAND 16 Schon bei den Arzteken bediente sie in ihrem 15 waagrecht die Heilkundschaft? 17 Verbindet im GRUNDE Zahn- mit Kieferheilkunde 19 Das sommerliche Hauptleiden ist für ihn noch Ärger? 22 So nass wie ein Waschel: Der arme hängt noch immer an der Infusion 23 In schwierigen Phasen verändern sich die Risken n

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n SeNKrecht: 1 Im Proviant zwar noch inaktiv, doch essenziell anzuraten 2 Solche Kälte bringt sogar die Fensterscheiben zum Scheppern 3 Wenn die Stunde schlägt, wird das Kranken- zum Gästezimmer 4 Der erste Akt einer Mozartoper klingt auf Italienisch so(!) 5 In Somerset habt ihr besucht, wo man einst die Kur gebucht 8 Die Berufssprache ist nur für Eingeweihte (termino)logisch (Mz) 11 Das Pökeln ist laut Koran Vers-ierten vorbehalten? (tw. Mz) 12 Worin die Pasta mit Salb-ei serviert wird? (Mz) 18 Der erste Abschnitt des Zwölffingerdarms reicht für zwei 20 An MOZART ist ein russischer Herrscher verloren gegangen 21 Der zweite Akt einer Mozartoper im Anschluss an 4 senkrecht ists, der ihn begeistert

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9 Hinweis: Die Buchstaben in den unterlegten Feldern ergeben je nach Saison ein Lösungswort.

Gangliogramm-Gewinn Sie träumen vom Ausstieg aus der Arbeitsmühle? Dann liefert vielleicht unser nächstes Gewinnbuch den „theoretischen Unterbau“. Bestsellerautor Volker Kitz weiß aus eigener Erfahrung, wie der Ausstieg funktioniert, und stellt, sehr amüsant lesbar, 25 praktische Strategien für ein selbstbestimmtes Leben vor – alle erprobt und durchführbar! Und wer letztlich doch lieber seinen Beruf leben will, findet hier zumindest Inspiration für Tagträume, wenn es wieder einmal in der Praxis nicht so rund läuft.

Das Gangliogramm-Lösungswort: 1

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So machen Sie mit: Senden Sie uns das Lösungswort sowie Ihren Namen und Ihre Adresse. Einsendeschluss ist der 31. August 2012. n n n

per Post: Wiedner Grünbergstraße 15 / Stiege 1, 1120 Wien per Fax: 01/54 600-50-631 per E-Mail: gangliogramm@aerztemagazin.at

Volker Kitz. „Die 365-Tage-Freiheit. Ihr Leben ist zu wertvoll, um es mit Arbeit zu verbringen“. 288 Seiten, Ariston Verlag Name

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Anschrift

Auflösung, Gewinnerinnen und Gewinner von Gangliogramm Nr. 194, Ausgabe 13/2012 W: 1 ENERVIEREND 7 BEITRAG 8 ORTE 9 SCHLAGADERN 11 HUERDE 13 LEUTE 16 DORNFORTSATZ 19 PRAXIS 20 AULA 21 ILL S: 1 EIBISCH 2 ERICH 3 VERBAND 4 ENG 5 EXOGENE 6 DATEN 10 AU 12 EHRBAR 14 TOTALE 15 ARA 16 DOPA 17 FAIR 18 SAAL Lösungswort: ORDINATION 30

Dr. Wolfgang Aigner, Wals; Dr. Herbert Allmayer, Klagenfurt; Mag. Christina Freigassner, Weißkirchen; Dr. Friedrich Grumeth, Klagenfurt-Viktring; Dr. Albin Mischkounig, Amstetten; Dr. Kurt Moosburger, Hall i.T.; Dr. Ludwig Pichler, Wien; Dr. Artur Praxmarer, Saalfelden; Dr. Monika Rupp-Adelmann, Wien; Dr. Günter Spindler, Neudorf bei Spitz.

ärztemagazin 17/2012


fa ch ku rzinforma t i o n

Delia 0,03 mg/2 mg Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Eine Filmtablette enthält 0,03 mg Ethinylestradiol und 2 mg Chlormadinonacetat. Sonstige Bestandteile: Eine Filmtablette enthält 75,27 mg Lactose-Monohydrat. Anwendungsgebiete: Hormonale Kontrazeption. Gegenanzeigen: Kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK) dürfen nicht eingenommen werden, wenn die im Folgenden beschriebenen Erkrankungen bestehen. Die Einnahme von Delia muss unverzüglich beendet werden, wenn eine dieser Erkrankungen während der Einnahme auftritt: • Bestehende oder vorausgegangene arterielle oder venöse Thrombosen, z. B. Thrombose der tiefen Venen, Lungenembolie, Myokardinfarkt, Schlaganfall • Ererbte oder erworbene Prädisposition für eine venöse oder arterielle Thrombose wie APC-Resistenz, Antithrombin-III-Mangel, Protein-C-Mangel, Protein-S-Mangel, Hyperhomocysteinämie, und Antiphospholipid-Antikörper (Anticardiolipin-Antikörper, Lupus-Antikoagulanz) • Vorstadien oder erste Anzeichen einer Thrombose, Thrombophlebitis oder Symptome einer Embolie, zum Beispiel eine transitorisch ischämische Attacke, Angina pectoris • Geplante Operationen (mindestens 4 Wochen vorher) und während des Zeitraums einer Ruhigstellung, zum Beispiel nach Unfällen (z.B. bei Gipsverband) • Diabetes mellitus mit Gefäßveränderungen • Entgleister Diabetes mellitus • Unkontrollierte Hypertonie oder eine signifikante Blutdruckerhöhung (ständige Werte über 140/90 mm Hg) • Hepatitis, Ikterus, Leberfunktionsstörungen, solange sich die Leberfunktionswerte nicht normalisiert haben • generalisierter Pruritus und Cholestase insbesondere während einer vorangegangenen Schwangerschaft oder Estrogentherapie • Dubin-Johnson Syndrom, Rotor-Syndrom, Störungen der Gallesekretion • Vorangegangene oder bestehende gut- oder bösartige Lebertumoren • Starke Oberbauchschmerzen, Lebervergrößerung oder Symptome für intraabdominale Blutungen (siehe Abschnitt 4.8) • Erstes oder erneutes Auftreten von Porphyrie (alle 3 Formen, insbesondere die erworbene Porphyrie) • Bestehende oder vorausgegangene hormonempfindliche bösartige Tumoren, z.B. Brust- oder Gebärmuttertumoren • Schwere Fettstoffwechselstörungen • Bestehende oder vorausgegangene Pankreatitis, falls diese mit schwerer Hypertriglyceridämie assoziiert ist • Erstmaliges Auftreten migräneartiger oder gehäuftes Auftreten ungewohnt starker Kopfschmerzen • Migräne mit fokalen neurologischen Symptomen in der Vorgeschichte (sog. Migraine accompagnée) • Akute sensorische Ausfälle, z.B. Seh- oder Hörstörungen • Motorische Störungen (insbesondere Paresen) • Zunahme epileptischer Anfälle • Schwere Depressionen • Otosklerose mit Verschlechterung in vorangegangenen Schwangerschaften • Ungeklärte Amenorrhoe • Endometriumhyperplasie • Ungeklärte Genitalblutungen • Überempfindlichkeit gegen Chlormadinonacetat, Ethinylestradiol oder einen der sonstigen Bestandteile. Ein schwerwiegender Risikofaktor oder mehrere Risikofaktoren für eine venöse oder arterielle Thrombose können eine Gegenanzeige darstellen. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, Maisstärke, Povidon K30, Magnesiumstearat. Überzug: Hypromellose, Macrogol 6000, Talkum, Titandioxid, rotes Eisenoxid. Inhaber der Zulassung: Kwizda Pharma GmbH, 1160 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Hormonelle Kontrazeptiva zur systemischen Anwendung, Gestagene und Estrogene, fixe Kombinationen. ATC-Code: G03AA16. Die Informationen zu den Abschnitten Warnhinweise, Wechselwirkungen und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Stand: 7/2010. Ibandronsäure ratiopharm 150 mg Filmtabletten. Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 150 mg Ibandronsäure (als Natriumibandronat-Monohydrat). Sonstige Bestandteile: Jede Filmtablette enthält 163 mg Lactose-Monohydrat. Anwendungsgebiete: Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen mit erhöhtem Frakturrisiko. Eine Reduktion des Risikos vertebraler Frakturen wurde gezeigt, eine Wirksamkeit hinsichtlich Oberschenkelhalsfrakturen ist nicht ermittelt worden. Gegenanzeigen: Missbildungen der Speiseröhre, wie eine Stenose oder Achalasie, die die ösophageale Leerung verzögern. Das Unvermögen für mindestens 60 Minuten zu stehen oder aufrecht zu sitzen. Hypokalzämie. Überempfindlichkeit gegen Ibandronsäure oder einen der sonstigen Bestandteile. Pharmakotherapeutische Gruppe: Bisphosphonate, ATC-Code: M05B A06. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, Crospovidon (E1202), Mikrokristalline Cellulose (E460), Hochdisperses Siliciumdioxid, wasserfrei (E551), Natriumstearylfumarat. Filmüberzug: Poly(vinylalkohol), Macrogol/PEG 3350, Talkum (E553b), Titandioxid (E 171). Art und Inhalt des Behältnisses: PVC-/PVDC-/Alu-Blisterpackungen in Faltkartonschachteln mit 1, 3, 7, 10 oder 14 Tabletten. Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht. Verfügbare Packungsgrößen in Österreich: 1 Stück. Inhaber der Zulassung: ratiopharm Arzneimittel Vertriebs-GmbH, Albert Schweitzer-Gasse 3, A-1140 Wien, Tel.Nr.: +43/1/97007-0, Fax-Nr.: +43/1/97007-66, e-mail: info@ratiopharm.at. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Stand der Information: 01/2012. Weitere Hinweise zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und zutreffendenfalls Angaben über die Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Ibandronsäure Sandoz 3 mg/3 ml – Injektionslösung. Qualitative und quanititative Zusammensetzung: Eine Fertigspritze mit 3 ml Lösung enthält 3 mg Ibandronsäure (entsprechend 3,375 mg Ibandronsäure, Mononatriumsalz, Monohydrat). Die Konzentration an Ibandronsäure in der Injektionslösung beträgt 1 mg pro ml. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Bisphosphonate. ATC-Code: M05BA06. Anwendungsgebiete: Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen mit erhöhtem Frakturrisiko. Eine Reduktion des Risikos vertebraler Frakturen wurde gezeigt, eine Wirksamkeit hinsichtlich Oberschenkelhalsfrakturen ist nicht ermittelt worden. Gegenanzeigen: Hypocalcämie. Überempfindlichkeit gegen Ibandronsäure oder einen der sonstigen Bestandteile. Liste der sonstigen Bestandteile: Citronensäure-Monohydrat, Natriumchlorid, Natriumhydroxid zur pH-Wert-Einstellung, Salzsäure zur pH-Wert-Einstellung, Wasser für Injektionszwecke. Inhaber der Zulassung: Sandoz GmbH, 6250 Kundl, Österreich. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Stand der Information: November 2011. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten, sowie Angaben zu Schwangerschaft und Stillzeit sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Nicolan 10 mg-Tabletten, Nicolan 20 mg-Tabletten. Zusammensetzung: 1 Tablette enthält 10 mg bzw. 20 mg Nicorandil. Sonstige Bestandteile: Maisstärke, Croscarmellose Natrium, Stearinsäure, 76 mg bzw. 152 mg Mannitol (E 421). Anwendungsgebiete: In Kombination mit pharmakotherapeutischen Vasodilatatoren: - zur Behandlung von chronischer stabiler Angina pectoris. - zur Risikoreduktion des akuten koronaren Syndroms bei Patienten mit chronischer stabiler Angina pectoris. Gegenanzeigen: - Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Nicorandil oder einen der sonstigen Bestandteile. - Glucose-6-phosphat-Dehydrogenasemangel. - kardiogener Schock. - schwere Hypotonie (systolischer Blutdruck unter 100 mm Hg). - akute Linksherzinsuffizienz mit niedrigem Füllungsdruck, z.B. bei akutem Myokardinfarkt. - Hypovolämie. - akutes Lungenödem. - Patienten, die Phosphodiesterase-5-hemmer, wie z.B. Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil (Potenzmittel), einnehmen, da die gleichzeitige Anwendung von Nicorandil zu einer gefährlichen Blutdrucksenkung führen kann. Dauer der Haltbarkeit: 2 Jahre. Jeder Blisterstreifen sollte nach dem Öffnen innerhalb von 30 Tagen verwendet werden. Halbierte und ganze Tabletten können bis zu 7 Tage auch außerhalb des Blisters (z.B. in einer Tablettenbox) aufbewahrt werden. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Vasodilatatoren bei Herzerkrankungen. ATC-Code: C01DX16. Inhaber der Zulassung: G.L. Pharma GmbH, 8502 Lannach. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Packungsgrößen: 30 und 60 Stück. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie Angaben über Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte den veröffentlichten Fachinformationen! Pantip 20 mg-magensaftresistente Tabletten, Pantip 40 mg-magensaftresistente Tabletten. Zusammensetzung: Eine magensaftresistente Tablette enthält Pantoprazol-Natrium Sesquihydrat entsprechend 20 mg Pantoprazol. Eine magensaftresistente Tablette enthält Pantoprazol-Natrium Sesquihydrat entsprechend 40 mg Pantoprazol. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Maltitol (E 965), Crospovidon, Carmellose Natrium, Calciumstearat, Natriumcarbonat. Tablettenüberzug: Polyvinylalkohol, Talkum, Titandioxid (E 171), Macrogol, Lecithin, Eisenoxid-gelb (E 172), Natriumcarbonat, Methacrylsäure-ethylacrylat-Copolymer (1:1), Natriumdodecylsulfat, Polysorbat 80, Triethylcitrat. Anwendungsgebiete: 20 mg: Zur Behandlung der milden Refluxkrankheit und damit verbundener Symptome (z.B. Sodbrennen, Säureregurgitation, Schluckschmerz). Langzeittherapie und Prävention der Refluxösophagitis. Prävention von gastrointestinalen Ulcera, die durch nichtselektive, nichtsteroidale antientzündliche Substanzen (NSAID) induziert werden, bei Risikopatienten, die eine andauernde NSAID-Therapie benötigen. 40 mg: Zur Kombinationstherapie für die Eradikation von Helicobacter pylori mit zwei geeigneten Antibiotika bei Patienten mit peptischem Ulkus. Ulcus duodeni. Ulcus ventriculi. Moderate und schwere Refluxösophagitis. Zollinger-Ellison-Syndrom und andere pathologisch hypersekretorische Zustände. Gegenanzeigen: Pantip 20 mg- und 40 mg-magensaftresistente Tabletten dürfen nicht angewendet werden bei bekannter Überempfindlichkeit gegen einen der Inhaltsstoffe von Pantip 20 mg- und 40 mg-magensaftresistente Tabletten. Pantoprazol sollte, wie andere Protonenpumpenhemmer, nicht zusammen mit Atazanavir verabreicht werden. Pantip 40 mg-magensaftresistente Tabletten dürfen nicht zur Kombinationstherapie zur Eradikation von Helicobacter pylori bei Patienten mit mittelgradiger bis schwerer Leberinsuffizienz oder renaler Dysfunktion angewendet werden, da zur Zeit noch keine Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit dafür vorliegen. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Protonenpumpeninhibitor. ATC-Code: A02BC02. Inhaber der Zulassung: G.L. Pharma GmbH, 8502 Lannach. Rezeptpflicht/Apothekenpflicht: Rezeptund apothekenpflichtig. Packungsgrößen: 20 mg: 14 und 30 Stück. 40 mg: 7, 14 und 30 Stück. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie Angaben über Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte den veröffentlichten Fachinformationen! Valsartan 1A Pharma 80; 160 mg – Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Eine Filmtablette enthält 80; 160 mg Valsartan. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Angiotensin-II-Antagonisten, rein. ATC-Code: C09C A03. Anwendungsgebiete: Valsartan 1A Pharma 80 mg und 160 mg – Filmtabletten: Hypertonie: Behandlung der essenziellen Hypertonie bei Erwachsenen und Hypertonie bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 6 bis 18 Jahren. Nach einem vor kurzem aufgetretenen Myokardinfarkt: Behandlung von klinisch stabilen erwachsenen Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz oder einer asymptomatischen, links-ventrikulären systolischen Dysfunktion nach einem vor kurzem (12 Stunden bis 10 Tage) aufgetretenen Myokardinfarkt. Herzinsuffizienz: Behandlung der symptomatischen Herzinsuffizienz bei erwachsenen Patienten, wenn ACE-Hemmer nicht gegeben werden können oder zusätzlich zu einem ACE-Hemmer, wenn Beta-Blocker nicht angewendet werden können. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile; Schwere Leberinsuffizienz, biliäre Zirrhose und Cholestase, zweites und drittes Schwangerschaftstrimester. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Mikrokristalline Cellulose, Crospovidon, hochdisperses wasserfreies Siliciumdioxid, Magnesiumstearat. Filmüberzug: Valsartan 1A Pharma 80 mg: Hypromellose, Titandioxid (E171), Macrogol 8000, Rotes Eisenoxid (E172), Gelbes Eisenoxid (E172). Valsartan 1A Pharma 160 mg: Hypromellose, Titandioxid (E 171), Macrogol 8000, Rotes Eisenoxid (E 172), Gelbes Eisenoxid (E 172), Schwarzes Eisenoxid (E 172). Inhaber der Zulassung: 1A Pharma GmbH,1020 Wien, Österreich. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: Jänner 2011. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten, sowie Angaben zu Schwangerschaft und Stillzeit sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Valsartan/HCT 1A Pharma 80mg/12,5mg; 160mg/12,5mg; 160mg/25mg – Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Valsartan/HCT 1A Pharma 80 mg/12,5 mg: jede Tablette enthält 80 mg Valsartan und 12,5 mg Hydrochlorothiazid. Valsartan/HCT 1A Pharma 160 mg/12,5 mg: jede Tablette enthält 160 mg Valsartan und 12,5 mg Hydrochlorothiazid. Valsartan/HCT 1A Pharma 160 mg/25 mg: jede Tablette enthält 160 mg Valsartan und 25 mg Hydrochlorothiazid. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Angiotensin-II-Antagonisten und Diuretika, Valsartan und Diuretika. ATC-Code: C09D A03. Anwendungsgebiete: Behandlung der essenziellen Hypertonie bei Erwachsenen. Die fixe Kombination Valsartan/HCT 1A Pharma ist bei Patienten angezeigt, deren Blutdruck mit Valsartan oder Hydrochlorothiazid alleine nicht ausreichend kontrolliert werden kann. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Valsartan, Hydrochlorothiazid, andere von Sulfonamiden abgeleitete Substanzen oder einen der sonstigen Bestandteile; zweites und drittes Schwangerschaftstrimester. Schwere Leberinsuffizienz, biliäre Zirrhose und Cholestase. Schwere Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min), Anurie. Therapieresistente Hypokaliämie, Hyponatriämie, Hypercalcämie und symptomatische Hyperurikämie. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Mikrokristalline Cellulose, Crospovidon, Magnesiumstearat, hochdisperses wasserfreies Siliciumdioxid. Filmüberzug: Valsartan/HCT 1A Pharma 80 mg/12,5 mg: Hypromellose, Macrogol 8000, Talkum, Titandioxid, Rotes Eisenoxid, Gelbes Eisenoxid. Valsartan/HCT 1A Pharma 160 mg/12,5 mg: Hypromellose, Macrogol 8000, Talkum, Titandioxid, Rotes Eisenoxid. Valsartan/HCT 1A Pharma 160 mg/25 mg: Hypromellose, Macrogol 4000, Talkum, Titandioxid, Rotes Eisenoxid, Gelbes Eisenoxid, Schwarzes Eisenoxid. Inhaber der Zulassung: 1A Pharma GmbH,1020 Wien, Österreich. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: Oktober 2011. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten, sowie Angaben zu Schwangerschaft und Stillzeit sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Xarelto 15 mg / 20 mg Filmtabletten. Wirkstoff: Rivaroxaban. Vor Verschreibung Fachinformation beachten. Zusammensetzung: Wirkstoff: 15 mg / 20 mg Rivaroxaban. Sonstige Bestandteile: Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, LactoseMonohydrat, Hypromellose, Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat, Macrogol (3350), Titanoxid (E171), Eisen(III)oxid (E172). Anwendungsgebiete: Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei erwachsenen Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und einem oder mehreren Risikofaktoren, wie kongestiver Herzinsuffizienz, Hypertonie, Alter ab 75 Jahren, Diabetes mellitus, Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke in der Anamnese. Behandlung von tiefen Venenthrombosen (TVT) sowie Prophylaxe von rezidivierenden TVT und Lungenembolien (LE) nach akuten TVT bei Erwachsenen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Rivaroxaban oder einen d. sonst. Bestandteile, klinisch relevante akute Blutungen, Lebererkrankungen, die mit einer Koagulopathie u. einem klinisch relevanten Blutungsrisiko, einschließlich zirrhotischer Patienten mit Child Pugh B und C, verbunden sind, Schwangerschaft u. Stillzeit. Vorsichtsmaßnahmen und Warnhinweise: Die Anwendung von Rivaroxaban wird nicht empfohlen bei Patienten: - die zeitgleich eine systemische Behandlung mit Wirkstoffen, die gleichzeitig stark CYP3A4 und Pgp inhibieren, z. B. Azol-Antimykotika oder HIV Proteaseinhibitoren, erhalten, - mit einer schweren Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance < 15 ml/min), - zur Behandlung der akuten Lungenembolie, und, da keine Daten vorliegen, bei Patienten: - unter 18 Jahren, - mit künstlichen Herzklappen, - die zeitgleich mit Dronedaron behandelt werden. Die Anwendung sollte mit Vorsicht erfolgen bei Patienten: - mit einer schweren Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance 15 - 29 ml/min), - mit einer Nierenfunktionsstörung, wenn gleichzeitig andere Arzneimittel eingenommen werden, die zu erhöhten Rivaroxaban Plasmaspiegeln führen, - die gleichzeitig auf die Gerinnung wirkende Arzneimittel erhalten, - die gleichzeitig starke CYP3A4 Induktoren erhalten, - mit erhöhtem Blutungsrisiko. Bei Patienten mit dem Risiko einer ulzerativen gastrointestinalen Erkrankung kann eine prophylaktische Behandlung erwogen werden. Eine klinische Überwachung in Übereinstimmung mit der antikoagulatorischen Praxis wird während der gesamten Behandlungsdauer empfohlen. Während der Behandlung mit Rivaroxaban ist ein Monitoring der Gerinnungsparameter in der klinischen Routine nicht erforderlich. Wenn jedoch klinisch angezeigt, können die Rivaroxaban-Spiegel mit kalibrierten quantitativen Anti-Faktor Xa-Tests bestimmt werden. Für Patienten mit einer mittelschweren oder schweren Nierenfunktionsstörung gelten spezielle Dosisempfehlungen. Xarelto enthält Lactose. Nebenwirkungen: Häufig: Anämie, Schwindel, Kopfschmerzen, Synkope, Augeneinblutungen, Tachykardie, Hypotonie, Hämatome, Epistaxis, gastrointestinale Blutungen, abdominale u. gastrointestinale Schmerzen, Dyspepsie, Übelkeit, Verstopfung, Durchfall, Erbrechen, Pruritus, Hautrötung, Ekchymose, Schmerzen in den Extremitäten, Blutungen im Urogenitaltrakt, Fieber, periphere Ödeme, verminderte Leistungsfähigkeit, Transaminasenanstieg, postoperative Blutungen, Bluterguss, Wundsekretion. Gelegentlich: Thrombozythämie, allergische Reaktion, allergische Dermatitis, zerebrale und intrakranielle Blutungen, Hämoptoe, trockener Mund, Leberfunktionsstörung, Urtikaria, kutane und subkutane Blutung, Hämarthrose, Einschränkung der Nierenfunktion, Unwohlsein, lokale Ödeme, Anstieg von: Bilirubin, alkalischer Phosphatase im Blut, LDH, Lipase, Amylase, GGT. Selten: Gelbsucht, Blutung in einen Muskel, Anstieg von konjugiertem Bilirubin. Häufigkeit nicht bekannt: Bildung eines Aneurysma spuriums nach perkutaner Intervention, Kompartmentsyndrom oder (akutes) Nierenversagen als Folge einer Blutung. Inhaber der Zulassung: Bayer Pharma AG, 13342 Berlin, Deutschland. Verschreibungs-/Apothekenpflicht: NR, apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Stand der Information: Mai 2012. Donepezil Krka 5 mg Filmtabletten*, Donepezil Krka 10 mg Filmtabletten*. QUALITATIVE & QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Donepezil Krka 5 mg: Jede Filmtablette enthält 5 mg Donepezilhydrochlorid entsprechend 4,56 mg Donepezil. Donepezil Krka 10 mg: Jede Filmtablette enthält 10 mg Donepezilhydrochlorid entsprechend 9,12 mg Donepezil. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat (5 mg: 79,18 mg; 10 mg: 158,35 mg), mikrokristalline Cellulose, Maisstärke, Hydroxypropylcellulose, Magnesiumstearat. Tablettenüberzug: Titandioxid (E171), Hypromellose, Macrogol 400, Eisenoxid, gelb (E172) – nur in 10 mg Tabletten. ANWENDUNGSGEBIET: Donepezil Krka ist indiziert zur symptomatischen Behandlung von leichter bis mittelschwerer Demenz vom Alzheimer-Typ. GEGENANZEIGEN: Donepezil Krka ist kontraindiziert bei Patienten mit einer ��berempfindlichkeit gegen Donepezilhydrochlorid, Piperidinderivate oder gegen einen der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels. INHABER DER ZULASSUNG: KRKA, d.d., Novo mesto; Šmarješka cesta 6; 8501 Novo mesto; Slowenien. REZEPTPFLICHT/APOTHEKENPFLICHT: Rezept- und apothekenpflichtig. PHARMAKODYNAMISCHE EIGENSCHAFTEN: Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidementiva, Cholinesterasehemmer. ATC-Code: N06DA02. Detaillierte Informationen zu Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen, Dosierung, Art und Dauer der Anwendung entnehmen Sie bitte dem Austria Codex und/oder der publizierten Fachinformation. *detaillierte Informationen entnehmen Sie bitte dem Austria Codex und/oder der publizierten Fachinformation. Galantamin Krka 8 mg Retardkapseln*, Galantamin Krka 16 mg Retardkapseln*, Galantamin Krka 24 mg Retardkapseln*. QUALITATIVE & QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: 8 mg: Jede Retardkapsel enthält 8 mg Galantamin (als Hydrobromid). 16 mg: Jede Retardkapsel enthält 16 mg Galantamin (als Hydrobromid). 24 mg: Jede Retardkapsel enthält 24 mg Galantamin (als Hydrobromid). Liste der sonstigen Bestandteile: Retardierter Tablettenkern: Natriumdodecylsulfat, AmmoniummethacrylatCopolymer (Typ B), Hypromellose, Carbomer, Hydroxypropylcellulose, Magnesiumstearat, Talkum. 8 mg Kapselhülle, Gelatine, Titandioxid (E171) Drucktinte: Schellack, Propylenglycol, konzentrierte Ammoniaklösung, Schwarzes Eisenoxid (E172), Kaliumhydroxid. 16 mg und 24 mg Kapselhülle: Gelatine, Titandioxid (E171), isenoxid, rot (E172), Eisenoxid, gelb (E172), Drucktinte: Schellack, Propylenglycol, konzentrierte Ammoniaklösung, Schwarzes Eisenoxid (E172), Kaliumhydroxid. ANWENDUNGSGEBIET: Galantamin Krka ist indiziert zur symptomatischen Behandlung der leichten bis mittelschweren Demenz vom Alzheimer Typ. GEGENANZEIGEN: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einem der sonstigen Bestandteile. Nachdem keine Daten über die Anwendung von Galantamin bei Patienten mit schweren Leberfunktionsstörungen (Child-Pugh-Score > 9) und schweren Nierenfunktionsstörungen (Kreatinin-Clearance < 9 ml/min) vorliegen, ist Galantamin bei diesen Personen kontraindiziert. Bei Patienten, bei denen sowohl signifikante Nieren- als auch Leberfunktionsstörungen vorliegen, ist Galantamin kontraindiziert. INHABER DER ZULASSUNG: KRKA, d.d., Novo mesto; Šmarješka cesta 6; 8501 Novo mesto; Slowenien. REZEPTPFLICHT/APOTHEKENPFLICHT: Rezept- und apothekenpflichtig. PHARMAKODYNAMISCHE EIGENSCHAFTEN: Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidementiva. ATC-Code: N06DA04. Detaillierte Informationen zu Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen, Dosierung, Art und Dauer der Anwendung entnehmen Sie bitte dem Austria Codex und/oder der publizierten Fachinformation *detaillierte Informationen entnehmen Sie bitte dem Austria Codex und/oder der publizierten Fachinformation.

ärztemagazin 17/2012

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Fachkurzinformation siehe Seite 31


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