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Wasting Syndrome


CITOMEGALOVIRUS CMV


Situación Inmunológica (I) CD4<500/mm3 Tuberculosis pulmonar Herpes zoster Candidiasis orofaríngea Leucoplasia vellosa oral Sarcoma de Kaposi Linfoma Hodgkin y no Hodgkin

CD4<200 mm3 Neumonía por Pneumocystis jiroveci Tuberculosis miliar y extrapulmonar Leucoencefalopatía multifocal progresiva Complejo demencia- SIDA Mielopatía vacuolar


Situación inmunológica (II) CD4<100 mm3 Toxoplasmosis cerebral ( especialmente si serología IgG + ) Candidiasis esofágica Herpes simple diseminado Criptococosis Microsporidiasis

CD4<50 mm3 Mycobacterium avium complex Enfermedad diseminada por CMV especialmente si serología IgG(+) Linfoma cerebral primario


Situación inmunológica (III) Desconocemos la cifra de CD4 Cifras inferiores a 1.000 linfocitos corresponden a CD4>200/ mm3 La presencia de evento oportunista B ó C ( en ausencia de TARV) se corresponde con CD4 > 200 /mm3

Conclusiones prácticas Paciente con CD4>500/mm3 se comporta inmunológicamente como VIH(-) Paciente con CD4:200-500/mm3. Es inmunocompetente salvo que presenta mayor incidencia de TBC, linfoma no Hodgkin y sarcoma de Kaposi Paciente con CD4<200/mm3, está en riesgo de presentar eventos oportunistas


Situación virológica

Primoinfección: 2-6 Semanas después de la infección se produce síndrome retroviral agudo que dura 1-3 semanas (periodo ventana). Serología negativa. Infección crónica asintomática: 12 Semanas desde la transmisión. Carga viral (“set point”) que determina la velocidad de progresión de la infección. Duración entre meses y 10 años. Progresores lentos (4%): Carga viral< 5.000 cop./ml. Fase final ó sintomática: Aparecen eventos oprtunistas. A su historia natural supervivencias medias de 1 año


¿Qué problemas agudos puede presentar? Primo-infección Síndrome de reconstitución inmune (SRI) Clínica respiratoria Clínica digestiva Síndrome confusional y focalidad neurológica Pérdida de visión Fiebre sin foco Adenopatías


Primo-infección por VIH (I) A las 2-6 semanas tras la exposición dura 1-3 semanas CLÍNICA: Fiebre(80%), Astenia870%), Adelgazamiento(70%), S. Linfadenopático(40-70%), Faringitis(50-70%) Exantema máculopapular(40-80%), Artromialgias(50-70%) Nauseas, vómitos, diarreas(30-60%), cefalea(30-70%), Diaforesis nocturna(50%), hepatoesplenomegalia(10-15%) Úlceras orales ó genitales(10-25%),Neuropatía(5-10%). LABORATORIO: Linfopenia(40%), Trombocitopenia(50%) Alteración pruebas hepáticas(20%), Aumento CK,LDH DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO: ELISA(-), CV>10.000, Ag.p24(+),WB(-) ó indeterminado Después de 1 mes de iniciada la clínica ELISA 4º (+),Westrn-blot(+) 12% síntomas neurológicos agudos( meningitis asépticas, S. Guillén-Barré)


Primo-infección por VIH (II) Alrededor del 80% de los pacientes presentarán síntomas de primoinfección. Progresión a SIDA más rápida en pacientes con periodo de Incubación corto ó síntomas de primoinfección de más de 15 días.


Síndrome de reconstitución inmune (SRI) Definición: Aparición de enfermedades oportunistas ó empeoramiento de otras correctamente tratadas a las 12-16 semanas de inicio del TARV en pacientes naïve Al caer la carga viral se restaura el sistema celular patógeno-específico. Pacientes muy inmunodeprimidos (CD4<100mm3)

Infecciones oportunistas: M. tuberculosis, M. avium complex, P. jiroveci, Criptococo neoformans, virus del grupo herpes( CMV, V-Z, HS, VHH-8). Procesos tumorales: Sarcoma de Kaposi, linfoma, cáncer de pulmón. Fenómenos autoinmunes: LES, artritis reumatoide. Fiebre y/ó alteraciones visuales: CMV. Fiebre, adenopatías y leucocitosis: M. avium complex. Empeoramiento de la clínica de TBC.

Tratamiento: AINEs ó antiinflamatorios esteroideos: Prednisona 1 mg/Kg/día. Tratamiento específico de la enfermedad subyacente


Clínica respiratoria Historia clínica y exploración física Síntomas respiratorios: tos, expectoración, hemoptisis y disnea. Síndrome constitucional, fiebre y escalofríos. Comienzo agudo: Neumonía de la comunidad ó por P. jiroveci. Comienzo subagudo más S. constitucional: TBC pulmonar.

Patrón radiológico Infiltrado alveolar (focal) : Neumonía de la comunidad. Infiltrado alveolo-intersticial bilateral: CD4<200/mm3: P. jiroveci, Neumonía comunitaria de mala evolución, TBC CD4<100/mm3: CMV, M. avium complex, S. de Kaposi.

Lesión cavitada: TBC pulmonar Lesiones cavitadas múltiples: S. aureus ( UDVP-endocarditis derecha)


Patrones Radiol贸gicos


Clínica respiratoria Actitud diagnóstico-terapeutica Debe realizarse: Rx. de torax, pulsioximetría (gasometría basal). La actitud diagnóstico-terapeutica se fundamenta en el patrón radiológico y en la situación inmunológica.

Patrón radiológico normal P. jiroveci(10%), TBC Infiltrado alveolar CD4>200/mm3, actuar igual que en paciente VIH(-) CD4<200/mm3, ingreso hospitalario. Cubrir neumonías atípicas y P.jiroveci(20%)


Clínica respiratoria

Actitud: Diagnóstico Terapeutica Si pO2<70 mmHg ó Grad. : Al.-Ar.<35mmHg Administrar Metilprednisolona: 40mg/12h.(5 días) 40mg/24h.(6-10 días) 20mg/24h.(11-21 días)

Si intolerancia al Cotrimoxazol Administrar: Pentamidina 4mg/kg/día I.V.


Clínica Respiratoria Actitud diagnóstico-terapeutica

Lesión pulmonar cavitada Aislarlo siempre y proceder a estudio de muestra: Esputo, esputo inducido fibrobroncoscopia con BAL. UDVP: Picos febriles, escalofríos, múltiples lesiones cavitadas. Sospecha de S. aureus. Tratamiento: Cloxacilina 2g/4h. + gentamicina 3mg/Kg/peso/día IV Si alergia Vancomicina 1g/Kg/día IV ó Teicoplanina 400mg/12h IV ó IM ó Linezolid 600mg/12h. Pedir siempre ECOcardiograma.


Clínica respiratoria Criterios de ingreso hospitalario

Infiltrado alveolar focal: Siempre que el paciente presente CD4<200/mm3 y no reciba TARV. Si recibe TARV y virológicamente estable puede ser manejado ambulatoriamente. Si CD4>200/mm3 los mismos criterios de ingreso que los inmunocompetentes.

Infiltrado alveolo-intersticial bilateral: Ingreso independientemente de Su situación inmunológica y virológica. Cavitación pulmonar: Ingreso hospitalario siempre, si no hay diagnóstico etiológico


Clínica digestiva Disfagia Anamnesis: Localización de (I) la disfagia, intensidad, tiempo de evolución y asociación ó no con síndrome constitucional.

Exploración: Buscar lesiones algodonosas (cándida) ó vesiculosas (herpes). La ausencia de candiasis oral no excluye candidiasis esofágica.

Diagnóstico diferencial: La causa más frecuente de disfagia con CD4<200mm3 es la esofagitis candidiasica. Otras causas: CMV, herpética, propio VIH, S. de Kaposi.


Clínica digestiva Disfagia (II) Actitud diagnóstica

Actitud terapeutica

Criterios de ingreso hospitalario: Siempre que el paciente no pueda usar la vía enteral ó se asocie síndrome constitucional secundario a la hiporexia por la esofagitis


Clínica digestiva Diarrea Anamnesis: Aguda ó crónica(>3 semanas), productos patológicos (enteroinvasiva), antibióticos (pseudomembranosa), TARV (IPs), orientación sexual (proctitis infecciosa).

Exploración clínica: Signos de deshidratación. Diagnóstico diferencial: Similar la VIH(-): Salmonella sp, Campylobacter sp, Shigella sp, Clostridium difficilae, Giardia lamblia. CD4<100mm3: Cryptosporidium, Microsporidium, Isospora belli, M.avium complex, VHS,CMV. Varón homosexual: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, treponema pallidum y VHS. Origen no infeccioso: TARV (IPs potenciados).


Cl铆nica digestiva Diarrea

Actitud diagn贸stica


Cl铆nica digestiva Diarrea Actitud terapeutica

Criterios de ingreso: Los mismos que en la poblaci贸n general. Si sospecha de CMV 贸 VHS colonoscopia urgente


Síndrome confusional y focalidad neurológica Anamnesis: Focalidad neurológica, fiebre, consumo de tóxicos, convulsiones, deterioro cognitivo y su instauración.

Exploración: Signos meníngeos, lesiones focales, orientación y sensorio. Diagnóstico diferencial:


Síndrome confusional y focalidad neurológica Actitud diagnóstico terapeutica

Diagnóstico diferencial según LCR


Síndrome confusional yfocalidad neurológica Tratamiento específico infeccioso

Criterios de ingreso: Todo síndrome confusional de etiología no tóxica Todo síndrome focal aunque tenga TAC normal


Pérdida de visión Anamnesis: visión monocular ó binocular, TARV, fiebre, cefalea focalidad neurológica. Exploración: Fondo de ojo por oftalmólogo, exploración neurológica. Diagnóstico diferencial: CD4< 50/mm3: CMV, SRI, VIH, virus varicela

Actitud Diagnóstico terapeutica


Pérdida de visión

Tratamiento: CMV: Ganciclovir intraocular + Valganciclovir 900 mg/12h. V.O.( 14-21 días) si retinitis periférica Valganciclovir 900 mg/12h ó ganciclovir 5mg/Kg/día ( 14-21 días) tratamiento profilactico valganciclovir 900mg/día hasta que CD4>100-150/mm3( 3-6 meses)

Necrosis retiniana por virus de la varicela: Aciclovir 10mg/Kg/8h I.V. + Foscarnet 60mg/Kg/8h. I.V. Retinopatía por VIH 40-60% de microinfartos múltiples en cámara posterior ( SIDA)

Criterios de ingreso: Retinitis por CMV si periférica control estrecho en consulta. Síntomas visuales secundarios a lesión focal del SNC


Fiebre sin foco

Anamnesis: Tiempo de evolución, escalofríos, viajes, tratamientos, drogadicción activa. Exploración: Lesiones de venopunción, estigmas de endocarditis, esplenomegalia, signos meníngeos, fondo de ojo. Diagnóstico diferencial: CD4>200/mm3, como la población general aunque presentan más frecuencia de TBC y linfoma no Hodgkin. CD4<200/mm3 diagnóstico diferencial más amplio, lo más frecuente: TBC


Fiebre sin foco Actitud diagn贸stico terapeutica: Descartar S. de hipersensibilidad al Abacavir (HTLA-B 5701). Descartar S. de reconstituci贸n inmune.

Criterios de ingreso: Fiebre de > 2 semanas con deterioro del estado general


Adenopatías Anamnesis: Tiempo de evolución, localización, velocidad de crecimiento y síntomas asociados, TARV, tratamiento antituberculoso ó para M. avium complex.

Exploración : Tamaño, consistencia, adherencia a planos profundos, fistulización. Diagnóstico diferencial: Tamaño<1cm,generalizadas, no induradas , no adheridas, ausencia de crecimiento progresivo: Linfadenopatía generalizada persistente. Tamaño>1cm, generalizadas ó localizadas,: TBC, micobacterias atípicas,

nocardia, leishmania, linfoma, S. de Kaposi. Actitud terapeutico-diagnóstica: Punción–aspiración con aguja fina: Estudio anatomopatológico y microbiológico. Otras exploraciones: Mantoux, Rx. de torax, TAC toraco-abdomino-pélvico, gammagrafía con galio.

Criterios de ingreso: S. constitucional significativo, crecimiento rápido, síndromes compresivos( S. de la cava superior).


MUCHAS GRACIAS

Curso de Actualización de Medicina Interna. Dr. Pinilla  

Ponencia del doctor pinilla