Page 1

Sincope

José Luis Peña Servicio de medicina interna Logroño 07/06/2012


Sincope • Problema muy frecuente • Síntomas transitorios • Provocado por gran variedad de situaciones • Pronósticos muy variados • Empeoramiento de la calidad de vida • Sigue sin resolverse la mayoría de los aspectos terapéuticos del sincope


SINCOPE: pérdida transitoria del conocimiento debida a una hipoperfusión cerebral global transitoria, caracterizada por ser de inicio rápido, duración corta y recuperación espontánea completa El síncope es frecuente, incapacitante, y en algunos casos se asocia a un mayor riesgo de muerte súbita. Ocasiona múltiples ingresos y consultas, así como muchas pruebas diagnósticas


Incidencia del s铆ncope !

3-5% de las urgencias atendidas

!

1-3% de los ingresos

!

10% de la poblaci贸n adulta ha sufrido al menos un sincope a lo largo de su vida


Incidencia del sĂ­ncope

N Engl J Med, 2002


Prevalencia del s铆ncope en la poblaci贸n general


La evaluación inicial debe responder a tres preguntas clave: 1. ¿Es un episodio sincopal o no? 2. ¿Se ha determinado el diagnóstico etiológico? 3. ¿Hay datos de riesgo elevado de episodios cardiovasculares o muerte?


Diagnostico de sincope En la mayoría de los casos la diferenciación entre una condición sincopal y una no sincopal con pérdida del conocimiento real o aparente puede obtenerse a partir de una historia clínica detallada. Se debe responder a las siguientes preguntas: ! ¿La pérdida del conocimiento fue completa? ! ¿La pérdida del conocimiento fue transitoria, de comienzo rápido y duración corta? ! ¿El paciente se recuperó espontánea y completamente y sin secuelas? ! ¿El paciente perdió el tono postural?

Si las respuestas a estas preguntas son afirmativas, el episodio tiene una alta probabilidad de ser un síncope. Si la respuesta a una o más de estas preguntas es negativa, hay que excluir otras formas de pérdida del conocimiento antes de proceder al examen del síncope.


Situaciones clĂ­nicas incorrectamente diagnosticadas como sĂ­ncope


Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1466.e1-e52


Síncope vs. crisis epiléptica Síncope Antes Durante Después

Epilepsia

Pródromos vegetativos Precipitantes Síntomas cardiacos

Aura

Rara vez movimientos clónicos Palidez Atonía

Movimientos clónicos Cianosis Hipertonía

Rápida recuperación

Desorientación Inconsciencia > 5 minutos

• Con hª clínica y testigos el diagnóstico suele ser fácil •El EEG está alterado en la epilepsia en el 85-90% en las intercrisis


FISIOPATOLOGÍA: Todas las formas de síncope se deben a un rápido descenso o a un breve cese en el flujo sanguíneo cerebral REQUERIMIENTOS CEREBRALES 20% del gasto cardiaco flujo de 55 ml/100g/ min flujo crítico: 25 ml/100g/ min tiempo crítico: 12-14 segundos


Clasificaci贸n del s铆ncope


Clasificaci贸n del s铆ncope


Clasificaci贸n del s铆ncope


Causas de síncope Neuromediado....................24 % Cardiaco.............................18 % Neurológico....................... 10 % Hipotensión ortostática...... 8 % Fármacos............................ 3 % Psiquiátrico......................... 2 % Desconocido....................... 34 % Recopilación de 5 estudios (N Engl J Med, 2000)


Causas de síncope Vasovagal...........................21% Cardiaco.............................10% Neurológico....................... ..9 % Hipotensión ortostática...... ..9 % Fármacos..............................7% Otros.....................................2 % Desconocido.......................37% Estudio poblacional (N Engl J Med, 2000)


Causas de sincope segĂşn edad


S铆ncope reflejo /neuromediado Se debe a vasodilataci贸n o bradicardia inapropiadas como reflejos de respuestas a est铆mulos fisiol贸gicos


Causas de síncope 1. S. reflejo o Neuromediado " Vasovagal " Síndrome del seno carotídeo " Situacional

1. Hipotensión ortostática " Disfunción autonómica " Hipovolemia " Fármacos " Otros (varices, simpatectomía)

3.Cardiaco " Obstrucción al flujo " Arritmias " Fallo de bomba


Síncope vasovagal •El más frecuente •Suelen ser sujetos jóvenes (raro >50 años) •Pronóstico en general benigno •Diagnóstico fundamentalmente clínico – Situaciones precipitantes: calor, dolor, angustia... – Síntomas premonitorios: palidez, malestar, visión borrosa, debilidad, sudoración, palpitaciones... – Nunca ocurre en decúbito – Si se tumban cede el cuadro


Síncope vasovagal Mecanismo fisiopatológico

1. Cardioinhibitorio (bradicardia) 2. Vasodepresor (raro) 3. Mixto (lo más frecuente)


Síncope situacional •Micción •Tos •Risa •Defecación •Deglución •Comidas Se suelen deber a reflejos inhibitorios


SĂ­ndrome del seno carotideo

Barorreceptores Quimiorreceptores


Síndrome del seno carotídeo Ancianos con síncopes recurrentes

Sospecha

Situaciones precipitantes sospechosas

Masaje del s. carotídeo ! TA ! 50 mmHg Vasodepresor (40-60 %)

+

Pausa ! 3 segundos Cadioinhibidor (20-30 %) Ambos

Mixto (30 %)

Hipersensibilidad del s. carotídeo + Síntomas espontáneos Síndrome del s. carotídeo McIntosh, Am J Med 1993


Hipotensión ortostática Paso a bipedestación Retencion de volumen sanguíneo en EEII y área esplacnica !retorno venoso

"gasto cardiaco •Vasoconstriccion •Aumento FC •Estimulo simpatico •Inhibicion vagal barorreceptores

!gasto cardiaco !perfusion cerebral

Síncope


Hipotensión ortostática Definición: - Caída de la TA sistólica ! 20 mmHg - o de la TA diastólica ! 10 mmHg - o descenso de la TAS a < 90 mmHg - en los tres primeros minutos que siguen a pasar a bipedestación - asociado con síntomas


Hipotensión ortostática CAUSAS ! Hipovolemia, anemia, insuficiencia suprarrenal ! Fármacos ! Simpatectomia ! Varices ! Reposo prolongado en cama ! Disfunción autonómica a) Secundaria: neuropatías: diabética, alcohólica, amiloidea, paraneoplásica...Mielopatías, lesiones del SNC (hipotálamo,línea media) b) Primaria: Atrofia multisistémica, Parkinson, insuficiencia autónoma pura, taquicardia postural ortostática....


Fármacos que pueden producir síncope • Hipotensores ( diuréticos) • Antianginosos y vasodilatadores • Betabloqueantes • Bloqueantes ganglionares • Depresores del SNC • Antiparkinsonianos • Antiarrítmicos • Antidepresivos • Alcohol


Síncope cardiaco. Causas ! Obstrucción al flujo: ! estenosis aórtica ! m. hipertrófica ! TEP, ! hipertensión pulmonar ! mixoma.... ! Arritmias: ! enfermedad del seno ! bloqueo AV, TV, TSV... ! Fallo de bomba: IAM...


Síncope cardiaco SOSPECHA • Palpitaciones, dolor precordial • Ausencia de pródromos • Independiente de la postura • Convulsiones • ECG anormal • Cardiopatía estructural


Rendimiento de pruebas diagnósticas en el síncope • Hª clínica y exploración • ECG • Analítica • EEG • Ecocardiograma • Ergometría • TAC, RM • Holter 24 horas • Estudio electrofisiológico • Holter implantable • Mesa basculante

45 % 5% 2% <2% 5% <1% <4% 20 % (pacientes seleccionados) 35-50 % (pacientes seleccionados) 25 % (pacientes seleccionados) >60 % (pacientes seleccionados)

Linzer, Ann Intern Med 1997; Kapoor, N Engl J Med 2000


SINCOPE: anamnesis • Número de episodios • Episodios recientes • Medicación • Circunstancias en que ocurre y desencadenantes • Síntomas previos • Relación con la postura • Duración del episodio • Signos durante el episodio • Síntomas tras el síncope • Traumatismo relacionado con la caída ES MUY IMPORTANTE EL INTERROGATORIO A TESTIGOS


SINCOPE: exploración física Aparte de la exploración rutinaria general y neurológica se debe valorar: ! TA en ambos brazos (s. robo subclavia) !TA y FC en decúbito y bipedestación !Soplos carotídeos, masas en cuello !Soplos cardiacos; valorar cambios de postura


SINCOPE: ECG Pocas veces diagnóstico (<5%), pero la existencia de anomalías pone sobre la pista del origen cardiaco del síncope !Bradiarritmias !Taquiarritmias !QT largo !Bloqueos de rama y BAV de primer grado !Disfunción de marcapasos !Hipertrofia ventricular !Preexcitación


Síncope cardiaco • Bloqueo sino auricular

• Pausa sinusal


Síncope cardiaco •

Bloqueo A-V de primer grado

Bloqueo A-V 2 grado mobitz 1

Bloqueo A-V 2 grado mobitz 2


SĂ­ncope cardiaco â&#x20AC;˘ Bloqueo A-V de tercer grado


SĂ­ncope cardiaco

torsade de pointe


SINCOPE: pruebas de laboratorio Rara vez diagnósticas (<2%) !Anemia, hemorragia: suelen ser evidentes clínicamente !Alteraciones metabólicas (hiponatremia, hipocalcemia, hipoglucemia...) suelen relacionarse con más frecuencia con crisis epilépticas que con síncope.


Algunos hallazgos clínicos que sugieren causas específicas de síncope • Asociado a dolor, miedo, sensaciones desagradables,calor............ Vasovagal • Pródromos con palidez sudoración,debilidad, visión borrosa....... Vasovagal • Bipedestación o sentado..................................................................... Neuromediado Hipotensión ortostática • Asociados a micción, defecación, tos, deglución.............................. Situacional • Asociados a rotación o presión sobre el cuello................................ S. del seno carotídeo • Asociados a esfuerzo.......................................................................... Estenosis aórtica Enf. coronaria • Pérdida de conciencia > 5 minutos................................................... Crisis epiléptica • Perdida breve de conciencia sin pródromos.................................... Arritmia • Síncope o soplos relacionados con cambios de posición................. Mixoma o trombo auricular • Asociado a movimientos del brazo................................................... S. de robo de la subclavia • Asociado a vértigo, diplopia, disartria............................................. AIT, s. vertiginoso. • Síncopes frecuentes asociados a otros síntomas somáticos............ Procesos psiquiátricos


Valoración del síncope Historia clínica + exploración + ECG 40-50 %

Diagnóstico

10-15 %

Sugiere un diagnóstico

Pruebas confirmatorias

35 %

Inexplicado


SINCOPE SIN ENFERMEDAD CARDIACA EVIDENTE

¿Qué hacer? La mayoría son neuromediados. Posibles pruebas a realizar: •Masaje del seno carotídeo en ancianos •Mesa basculante •Holter implantable •Evaluación psiquiátrica •Seguimiento


SINCOPE EN ANCIANOS • Son de difícil evaluación por concurrir múltiples patologías, fármacos y cambios fisiológicos que lo favorecen • Se debe buscar una única causa • Tratar las anomalías existentes y retirar fármacos potencialmente causantes antes de realizar estudios invasivos


La evaluación inicial debe responder a tres preguntas clave: 1. ¿Es un episodio sincopal o no? 2. ¿Se ha determinado el diagnóstico etiológico? 3. ¿Hay datos de riesgo elevado de episodios cardiovasculares o muerte?


Pron贸stico del s铆ncope

Elpidoforos, N Engl J Med, 2002


Estratificaci贸n de riesgo en la evaluaci贸n inicial de los pacientes con sincope


Medidas terapéuticas en el síncope (I) • Objetivos globales – Prolongar la supervivencia – Limitar las lesiones físicas – Prevenir las recurrencias

• Retirar fármacos implicados • Consejos situacionales • Arritmias y cardiopatías estructurales: tratamiento específico


Medidas terapéuticas en el síncope (II) S. DEL SENO CAROTÍDEO • Consejos posturales • Síncope cardioinhibidor ! Marcapasos • Síncope vasodepresor ! Fludrocortisona


Medidas terapéuticas en el síncope (III) HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA • Repleción de volumen, si es el caso • Medidas posturales. Retirar fármacos hipotensores • Fallo autonómico – – – –

Aumentar ingesta de sal y agua Medias de compresión Fludrocortisona Midodrine


Medidas terapéuticas en el síncope (IV) SINCOPE VASOVAGAL Educar y tranquilizar

• Evitar situaciones precipitantes (reconocer los desencadenantes , reconocer síntomas prodrómicos ) • Adoptar decúbito ante la aparición de pródromos • Medidas de contrapresión física • Fludrocortisona • Midodrine • Paroxetina • ¿Marcapasos?


Bibliografía • • • • • • •

MEDICINE , 10ª serie, nº 39 (2009) MEDICINE, 10ª serie, nº 87 (2011) Eur Heart J. 2004; 25: 2054-72 NEJM 2005; 352: 1.004-1.010. Circulation 2006; 113:316-27. Rev Esp Cardiol 2009; 62:1466 Rev Esp Cardiol 2010; 10:53A-59A


Muchas gracias por vuestra atenci贸n


Indicación de hospitalización ante un síncope • Sospecha de enfermedad cardiaca estructural • Sospecha de arritmia o isquemia • Síntomas neurológicos • Ortostatismo severo • Reacción severa a fármacos • Ancianos No requieren ingreso los pacientes con exploración cardiaca y ECG normales y sospecha de síncope neuromediado.


Pronóstico del síncope Mortalidad

Síncope de causa cardiaca

Síncope de causa no Síncope de causa cardiaca desconocida

A 1 año

25 %

8%

6%

A 5 años

50 %

31 %

20 %

Kapoor, Medicine (Baltimore) 1990

Síncope  

Presentación del Curso de Medicina Interna del Colegio de Médicos de La rioja.