__MAIN_TEXT__

Page 1

B I B L I O T E K A

S R E D N J O Š K O L S K I

U D Ž B E N I C I

Sonja Kalauz

ZDRAVSTVENA NJEGA KIRURŠKIH BOLESNIKA - opća

UDŽBENIK ZA ČETVRTI RAZRED MEDICINSKE ŠKOLE ZA ZANIMANJE MEDICINSKA SESTRA OPĆE NJEGE / MEDICINSKI TEHNIČAR OPĆE NJEGE


Sonja Kalauz / ZDRAVSTVENA NJEGA KIRURŠKOG BOLESNIKA – opća udžbenik za četvrti razred medicinske škole za zanimanje medicinska sestra opće njege / medicinski tehničar opće njege


MEDICINSKA NAKLADA ZAGREB BIBLIOTEKA SREDNJOŠKOLSKI UDŽBENICI Sonja Kalauz / ZDRAVSTVENA NJEGA KIRURŠKOG BOLESNIKA – opća udžbenik za četvrti razred medicinske škole za zanimanje medicinska sestra opće njege / medicinski tehničar opće njege

Autor: doc. dr. sc. Sonja Kalauz, prof.

Recenzenti: Irena Kovačević, dipl. med. techn., Studij sestrinstva, Zdravstveno veleučilište, Zagreb Sanja Zoranić, mag. soc. geront., Studij sestrinstva, Sveučilište u Dubrovniku

CIP zapis je dostupan u računalnome katalogu Nacionalne i sveučilišne knjižnice u Zagrebu pod brojem.

ISBN 978-953-176-947-1

© 2020 Medicinska naklada. Sva prava pridržana. Ova je knjiga zaštićena autorskim pravima i ne smije se ni djelomično reproducirati, pohraniti u sustavu za reproduciranje, fotokopirati niti prenositi u bilo kojem obliku i na bilo koji način bez pismenoga dopuštenja autora i izdavača.


Sonja Kalauz

Zdravstvena njega

kirurškog bolesnika – opća udžbenik za četvrti razred medicinske škole za zanimanje medicinska sestra opće njege / medicinski tehničar opće njege

ZAGREB, 2020.


Sadržaj 1. Opća načela zdravstvene njege kirurških bolesnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Organizacijska struktura kirurških odjela. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Kirurške jedinice za intenzivno liječenje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Operacijski blok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Organizacija rada na kirurškim odjelima. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Timski rad na kirurškim odjelima. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Medicinske sestre perioperacijske zdravstvene njege – temeljne odgovornosti i ovlaštenja (kompetencije) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Sigurnost bolesnika na kirurškim odjelima. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

2. Asepsa u kirurgiji. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Sterilizacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Sterilizacijski postupci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Kontrola sterilizacijskog postupka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Dezinfekcija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Kemijske metode dezinfekcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Bolničke infekcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

3. Prijeoperacijska zdravstvena njega bolesnika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Vrste i indikacije kirurških zahvata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Čimbenici rizika kod kirurških zahvata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Pristanak za operacijski zahvat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Psihološka priprema za kirurški zahvat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Psihološka potpora bolesnicima u kirurškim jedinicama za intenzivno liječenje. . . . . . . . . . 43

Bol kod kirurških bolesnika – prijeoperacijsko i poslijeoperacijsko praćenje, intervencije i kontrola. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Jednodimenzionalne ljestvice za procjenu boli. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Procjena boli u kirurških bolesnika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Početna procjena boli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Što pitati bolesnika?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Edukacija bolesnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Metode liječenja boli. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Specifičnosti praćenja, procjene i metoda liječenja poslijeoperacijske boli. . . . . . . . . . . . . 53

Prijeoperacijska edukacija bolesnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Vježbe nogu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vježbe dubokog disanja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vježbe dubokog disanja i kašljanja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Okretanje bolesnika nakon kirurškog zahvata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

54 55 56 56

Fizička priprema bolesnika za kirurški zahvat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Procjena i prikupljanje podataka prije kirurškog zahvata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Neposredna prijeoperacijska priprema bolesnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

V


Hrana i tekućina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Eliminacija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Priprema operacijskog polja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Čišćenje operacijskog polja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Druge mjere u pripremi bolesnika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Premedikacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Priprema bolesničke sobe za povratak bolesnika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Hitni prijem kirurškog bolesnika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

4. Posebna prijeoperacijska priprema bolesnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Nadoknada vode i elektrolita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Praćenje ravnoteže tekućina u organizmu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Centralni venski tlak – CVT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Diureza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Transfuzija krvi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Prijetransfuzijska ispitivanja krvi davatelja i krvi primatelja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Uzimanje uzorka krvi za određivanje AB0 krvnih grupa, Rh-faktora i križnu probu. . . . . . 82 Priprema za primjenu krvnih pripravaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Kontrola tijeka transfuzije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Transfuzijske reakcije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Prehrana kirurških bolesnika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Načini prehrane kirurških bolesnika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

5. Intraoperacijska zdravstvena njega. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Anestezija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Opća anestezija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Lokalna anestezija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Stavljanje bolesnika u pravilan položaj za kirurški zahvat / pozicioniranje bolesnika . . . . 100

Priprema za kirurški zahvat i instrumentiranje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Osnovni kirurški instrumenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Kirurško pranje / priprema ruku. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Intraoperacijske komplikacije i njihova prevencija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106

6. Poslijeoperacijska zdravstvena njega. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Zdravstvena njega bolesnika u postanestezijskoj jedinici za oporavak bolesnika . . . . . . . . 110 Čišćenje dišnih puteva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trahealna aspiracija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endotrahealna aspiracija sekreta – otvorena metoda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endotrahealna aspiracija sekreta – zatvorena metoda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nazotrahealna aspiracija sekreta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

113 113 113 115 115

Zdravstvena njega kirurških bolesnika u JIL-u. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Poslijeoperacijske poteškoće . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

Mučnina i povraćanje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Abdominalna distenzija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Štucavica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Žeđ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Poslijeoperacijske komplikacije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Poslijeoperacijske komplikacije koje se mogu pojaviti neposredno nakon kirurškog zahvata �����121

VI


Poslijeoperacijske komplikacije koje se mogu pojaviti u ranijem poslijeoperacijskom razdoblju. . 125 Previjanje čiste kirurške rane. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Dehiscencija i evisceracija kirurške rane. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Septički šok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Anafilaktički šok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Paralitički ileus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Upala pluća. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Akutna urinarna retencija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Infekcija urinarnog trakta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133 Duboka venska tromboza (DVT). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Plućna embolija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Maligna hipertermija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

7. Drenaža . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Drenaža. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

Vrste drenaža . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Drenovi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Torakalna drenaža. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Drenaža prema Bülauovoj metodi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Aktivna drenaža . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Heimlichova valvula. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

Zdravstvena njega bolesnika s torakalnom drenažom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Opća načela zdravstvene njege bolesnika s postavljenim drenom ili drenažnim sustavom. . 144

Dodatak 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Osnovni zavoji u kirurgiji. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

Dodatak 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Temeljni principi održavanja života. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Napredno održavanje života . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Hitna stanja I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Hitna stanja II. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

Literatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Pojmovnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Kazalo pojmova. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

VII


Predgovor Zdravstvena njega kirurškog bolesnika posebno je područje rada u kojemu medicinske sestre / medicinski tehničari u procesu zdravstvene njege rješavaju potencijalne ili aktualne probleme iz područja osnovnih ljudskih potreba bolesnika. Danas se umjesto pojma zdravstvena njega kirurških bolesnika u većem broju zemalja u svijetu rabi pojam perioperacijska zdravstvena njega. U prošlosti se pojam medicinska sestra za perioperativnu zdravstvenu njegu (engl. perioperative care / perioperative nursing) odnosio samo na medicinske sestre koje su radile u operacijskom traktu. Razvojem specijalizacija i supspecijalizacija i proširenjem kompetencija / odgovornosti medicinskih sestara taj se pojam proširio i sada uključuje prijeoperacijsku, intraoperacijsku i poslijeoperacijsku zdravstvenu njegu. U skladu s time Udruga operativnih medicinskih sestara (Association of Operating Room Nurses – AORN) 1999. godine promijenila je ime u Udruga perioperativnih medicinskih sestara (Association of Perioperative Registered Nurses – AORN). Smatralo se da je taj naziv znatno prihvatljiviji jer se njime obuhvaća kontinuirana zdravstvena njega kirurških bolesnika, počevši od prijma do otpusta. Rad medicinskih sestara u području perioperacijske zdravstvene njege mora biti zasnovan na profesionalnim standardima prakse. Ovaj se udžbenik sastoji od sedam poglavlja, i to: Opća načela zdravstvene njege kirurških bolesnika; Asepsa u kirurgiji; Opća prijeoperacijska priprema bolesnika; Specijalna prijeoperacijska priprema bolesnika; Intraoperacijska zdravstvena njega; Poslijeoperacijska zdravstvena njega; Drenaže te poseban Dodatak u kojemu su prikazani osnovni zavoji i poglavlje Temeljni principi održavanja života s najčešćim hitnim stanjima i načinima njihova zbrinjavanja. Nadamo se da će ovaj udžbenik pomoći učenicima škola za medicinske sestre čiji je temeljni zadatak provođenje opće zdravstvene njege, uključujući i zdravstvenu njegu kirurških bolesnika ili, u duhu novog nazivlja, perioperacijsku zdravstvenu njegu. Za pomoć u izradi ovog udžbenika posebnu zahvalnost dugujem ravnatelju Kliničkog bolničkog centra Zagreb, prof. dr. sc. Anti Ćorušiću, Ani Ljubas, mag. med. tech., pomoćnici ravnatelja za sestrinstvo te medicinskim sestrama Klinike za kirurgiju i Klinike za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje KBC-a Zagreb. Većina slika u udžbeniku vlastita su fotodokumentacija, originalni su prikazi procesa zdravstvene njege i visokosofisticirane opreme koja se primjenjuje u KBC-u Zagreb, na navedenim klinikama. Zagreb, 2020. godine Sonja Kalauz IX


1. Opća načela zdravstvene njege kirurških bolesnika SADRŽAJ Organizacijska struktura kirurških odjela. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Kirurške jedinice za intenzivno liječenje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Operacijski blok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Organizacija rada na kirurškim odjelima. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Timski rad na kirurškim odjelima. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Medicinske sestre perioperacijske zdravstvene njege – temeljne odgovornosti i ovlaštenja (kompetencije) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Sigurnost bolesnika na kirurškim odjelima. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Ishodi učenja: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

objasniti što je zdravstvena njega kirurških bolesnika i koje su njezine sastavnice objasniti organizacijsku strukturu kirurških odjela i sve njene sastavnice opisati minimalnu opremu koju treba imati svaki kirurški odjel i njihovu funkciju opisati minimalnu opremu u kirurškim jedinicama za intenzivno liječenje i njihovu funkciju opisati minimalnu opremu u operacijskom bloku i njihovu funkciju objasniti organizaciju rada na kirurškim klinikama, kirurškim odjelima i u operacijskom bloku navesti temeljne kompetencije medicinske sestre za perioperacijsku zdravstvenu njegu opisati uvjete za rad na kirurškim odjelima, u kirurškim jedinicama za intenzivno liječenje i u operacijskom bloku primijeniti mjere za povećanje sigurnosti bolesnika na kirurškom odjelu i u kirurškoj jedinici za intenzivno liječenje te poštovati kulturu sigurnosti. 1


U svojem sastavu kirurški odjeli imaju minimalno: •• •• •• •• •• ••

bolesničke sobe (sa sanitarnim čvorom) sobu za pregled bolesnika i previjalište priručnu operacijsku dvoranu za manje zahvate prostor za pripremu lijekova, infuzijskih otopina i sl. prostor za čisto i nečisto liječničku i sestrinsku sobu.

Većina kirurških odjela ima jedinicu za postintenzivno liječenje u koje se pre­ mještaju bolesnici iz kirurške jedinice za intenzivno liječenje. One su opremlje­ ne uređajima za monitoring i ostalim tehničkim pomagalima za praćenje stanja bolesnika, no tehnički nešto slabije od kirurških jedinica za intenzivno liječenje.

Slika 1-2. Bolesnička soba na kirurškom odjelu. Postelja na kirurškom odjelu (s električnim upravljačkim sustavima / promjena položaja, alarmi i sl.

Slika 1-5. Prostor za nečisto 4

Zdravstvena njega kirurškog bolesnika – opća

Slika 1-3. Sanitarni čvor u bolesničkoj sobi

Slika 1-4. Prostor za čisto


Slika 1-6. Previjalište i soba za pregled bolesnika

Slika 1-7. Kolica s materijalom za previjanje kirurških rana i obavljanje drugih manjih kirurških intervencija

Slika 1-8. Kolica za reanimaciju (u previjalištu i sobi za pregled bolesnika)

Kirurške jedinice za intenzivno liječenje Kirurške jedinice za intenzivno liječenje (JIL) mogu biti u sastavu kirurških odje­ la/klinika, no najčešće su to zasebne centralizirane organizacijske jedinice. One mogu biti opće (za liječenje svih kirurških bolesnika) i specijalizirane (kardio­ kirurška jedinica za intenzivno liječenje, neurokirurška jedinica za intenzivno liječenje, jedinica za intenzivno liječenje teških opeklina …). U kirurškim jedinicama za intenzivno liječenje provodi se visokokvalitetna i slo­ žena specijalna zdravstvena njega. Vrlo često su takve jedinice baze za edukaciju studenata sestrinstva, medicine, specijalističko usavršavanje te znanstveni rad. Opća načela zdravstvene njege kirurških bolesnika

5


•• bolesničke postelje: s električnim mehanizmima za mijenjanje položaja bolesnika, za pomoć pri ustajanju), antidekubitalnim madracima i ostalim pomagalima •• priključke za kisik, po tri za svaku postelju, priključke za komprimirani zrak, priključke za negativni tlak, dostatan broj utičnica za struju, posebne utičnice za rendgenski aparat, sustave za pozivanje medicinske sestre, priključke za audio i videonadzor.

Slika 1-12. Postelja u jedinici za intenzivno liječenje s monitoringom, strojnim ventilatorom i ostalom opremom

Slika 1-13. Oprema za nadzor vitalnih funkcija bolesnika (monitoring) i strojni ventilator (respiratorna potpora)

Slika 1-14. Konzole za priključke za kisik, komprimirani zrak, priključke za negativni tlak, dostatan broj utičnica za struju...

8

Zdravstvena njega kirurškog bolesnika – opća


Operacijski blok Operacijski blok (sl. 1-14.) može biti sastavni dio pojedinog odjela, klinike ili zavoda za kirurgiju, no može biti i izdvojena samostalna središnja organizacijska jedinica u kojoj se operiraju bolesnici sa svih kirurških odjela, klinika ili zavoda.

anesteziološko

priručni laboratorij

kirurzi

osoblje

postanestezijska jedinica za oporavak bolesnika

hodnik

soba za nečisto

materijal za potreban soba s električnim jednokratnu materijal, kirurško, uređajima rublje, setovi primjenu

JIL

sestre premještanje bolesnika

svlačionica

prolaz - operacijske dvorane

sterilizacija i skladištenje sterilnog materijala i setova

soba za kirurško osoblje

operacijska dvorana 1

soba za uvođenje u anesteziju

soba za priulaz / izlaz za premu kirurbolesnike škog tima

uređaji uređaji

soba za čisto

prostorija za čišćenje i dezinfekciju instrumenata

soba za priulaz / izlaz za premu kirurbolesnike škog tima

operacijska dvorana 2

hodnik – sterilna zona

Slika 1-15. Tlocrt modernog operacijskog bloka

Svaki operacijski blok trebao bi biti kadrovski i tehnološki organiziran i planiran tako da zadovoljava propisane standarde izvrsnosti. Unutar operacijskog bloka mogu se razlikovati četiri zone zasnovane na četiri stupnja čistoće: protektivna ili zaštitna zona, čista zona, sterilna ili aseptična zona i zona za odlaganje. Protektivna ili zaštitna zona obuhvaća: •• prostor ili sobe za medicinsko i nemedicinsko osoblje (presvlačenje osoblja, odmor, razgovor i sl. Uz te prostorije trebaju se nalaziti toaleti i tuševi) •• područje za transport bolesnika, materijala i opreme •• sobe za administrativno osoblje •• prostor za pohranu dokumentacije •• prostor / sobe za prijeoperacijsku pripremu bolesnika – sobu za indukciju u anesteziju te za ostale potrebne postupke •• priručni laboratorij s mogućnošću pohrane biološkog materijala •• jedinicu za postanestezijsko zbrinjavanje bolesnika.

Opća načela zdravstvene njege kirurških bolesnika

9


Slika 1-29. Aparat za grijanje / grijač podloge operacijskog stola

Slika 1-30. Aparat za sukciju

Osnovna oprema u operacijskim dvoranama: •• uređaji za praćenje (monitoring) vitalnih funkcija i pripadajuća oprema •• anesteziološki uređaji i pripadajuća oprema •• specijalizirana oprema – osim standardne opreme, materijala i instrumenata, u specijaliziranim operacijskim dvoranama nalaze se: uređaji za ekstrakorporalnu cirkulaciju, aortne i venske pumpe, uređaji za minimalnoinvazivnu kirurgiju, hladno svjetlo, transkranijalni dopler, kamere ...

Slika 1-31. Aparat za anesteziju s pripadajućom opremom te uređaji za praćenje vitalnih funkcija 14

Zdravstvena njega kirurškog bolesnika – opća

Slika 1-32. Dodatna anesteziološka oprema sa stolićem za reanimaciju


Zona za odlaganje upotrijebljenih instrumenata i materijala povezana je hodnikom sa svakom operacijskom dvoranom kako bi se to učinilo najkraćim mogućim putem.

Organizacija rada na kirurškim odjelima Na kirurškim odjelima rade liječnici kirurzi, liječnici specijalizanti kirurgije, medicinske sestre i pomoćno osoblje, a u operacijskim blokovima liječnici kirurzi, anesteziolozi, medicinske sestre instrumentarke, anesteziološki tehničari, drugi stručnjaci (prema potrebi) te pomoćno osoblje. Kako su kirurški zahvati najčešće vrlo složeni, u medicinsko-tehničkim procesima sudjeluje cijeli tim stručnjaka, a za uspješnost i učinkovitost na kirurškim odjelima ključan je interdisciplinarni timski rad.

Timski rad na kirurškim odjelima Timski rad podrazumijeva interaktivni međusobni odnos, dobro međusobno razumijevanje i povjerenje, dobru komunikaciju te učinkovite komunikacijske kanale. U situacijama koje nadilaze sposobnosti pojedinca, koje su ponekad nejasne ili vrlo stresne, kad je potrebno donijeti složene i brze odluke i kada život bolesnika ovisi o kvaliteti zajedničkog promišljanja i djelovanja svih članova tima, timski rad iznimno je važan. Svaki član interdisciplinarnog tima ravnopravan je s drugim članovima tima i mora ravnopravno sudjelovati u procesu rada u okviru svojih kompetencija i profesionalne odgovornosti. Rad članova tima ne smije biti fragmentaran i nepovezan, nego dobro vođen i koordiniran. Poznato je da kvaliteta timskog rada može varirati ako svi članovi tima nisu dovoljno osposobljeni, odnosno ako imaju različite razine znanja i vještina, pa prilikom formiranja timova posebnu pozornost treba obratiti na: •• profesionalna obilježja članova tima – kompetentnost, spremnost na suradnju i profesionalna znanja i vještine •• moguće ili postojeće prepreke (trebalo bi ih otkloniti ili smanjiti njihovu učestalost i intenzitet) – nepredvidljivi i neželjeni događaji, nesuradljivost članova tima, stalne promjene članova tima •• rukovođenje i organizaciju rada (optimalan red): planiranje kirurških zahvata (početak i procjena vremena njihova trajanja), načine formiranja i gradnje tima, stilove rukovođenja timom, radno opterećenje članova tima (prekovremeni rad, pravilna preraspodjela opterećenja i sl.) •• radno okruženje: razinu tehnološke potpore, broj radnih jedinica (operacijskih dvorana, pomoćnih prostorija i sl.), potreban broj zdravstvenog i nezdravstvenog osoblja te organiziranost sustava potpore (komunikacijskih kanala i načina komunikacije, jedinica za transfuziju, odjela za sterilizaciju, transporta bolesnika i materijala, opskrbe lijekovima itd.). Opća načela zdravstvene njege kirurških bolesnika

15


2. Asepsa u kirurgiji

SADRŽAJ Sterilizacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Sterilizacijski postupci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Kontrola sterilizacijskog postupka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Dezinfekcija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Kemijske metode dezinfekcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Bolničke infekcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Ishodi učenja: 1. objasniti pojmove: asepsa, sterilizacija i dezinfekcija 2. primijeniti postupke za uspješno čišćenje/dekontaminaciju medicinskog/kirurškog pribora i instrumenata 3. pripremiti kirurško rublje, materijal i kirurške instrumente za postupak sterilizacije 4. opisati postupke i procese kod različitih vrsta sterilizacije 5. objasniti načine kontrole sterilizacije 6. objasniti sve dezinfekcijske postupke 7. provesti dezinfekcijske postupke 8. navesti vrste kemijskih dezinficijensa, njihovu podjelu, stupanj djelotvornosti i čimbenike koji utječu na njihovu djelotvornost 9. objasniti što su to bolničke infekcije i što ih uzrokuje 10. opisati klasifikaciju medicinskog pribora i opreme koja se temelji na procjeni stupnja rizika od mogućeg prijenosa infekcije. 21


Asepsa je takav način rada kojim se potpuno ili najvećim dijelom uništavaju mikroorganizmi i njihove spore na predmetima koji dolaze u dodir s ranom te se isključuje svaka mogućnost vanjske infekcije i zagađenja rane, operacijskog polja, instrumenata, zavoja i drugog pribora koji se upotrebljava pri operacijama i u liječenju rana.

Aseptičnu tehniku uveo je u kirurgiju njemački kirurg Ernst von Bergman 1890. godine. Takav način rada postiže se različitim metodama sterilizacije (instrumenti, zavojni i ostali materijal nakon postupka sterilizacije ne smiju sadržavati nikakve mikroorganizme, a ni njihove spore).

Sterilizacija Sterilizacija je postupak uništavanja svih vrsta i svih oblika mikroorganizama i njihovih spora s predmeta, instrumenata i materijala, što je i preduvjet aseptičkog rada u svim područjima medicine, a posebice u kirurškim disciplinama. Ovaj se postupak može provoditi vrućom vodenom parom pod tlakom (za instrumente i pribor koji podnose visoke temperature), formaldehidom, etilen-oksidom, plazma-peroksidom i ionizirajućim zračenjem za materijale koji ne podnose visoke temperature. Bez obzira na to koju metodu sterilizacije primijenili, prije samog postupka obvezno je provesti postupak čišćenja. Čišćenje je postupak koji se provodi prije svakog procesa dezinfekcije i/ili sterilizacije. Cilj je čišćenja medicinskog pribora i instrumenata inaktivacija i fizičko uklanjanje mikroorganizama. Instrumenti se mogu čistiti strojnim pranjem), no neke od njih potrebno je ručno oprati. Čišćenje bi se trebalo provoditi u zasebnoj prostoriji s osiguranim perivim plohama. Osoblje koje to radi mora biti dobro obučeno o temeljnim principima rada te nositi preporučenu zaštitnu radnu odjeću i obuću. Osnovne preporuke za uspješno čišćenje/dekontaminaciju: •• Oštri predmeti za jednokratnu uporabu moraju se odlagati u za to namijenjenu posudu koja treba biti otporna na oštećenja. •• Jednokratni pribor ne smije se čistiti i ponovo upotrijebiti (ne smije se dezinficirati ni sterilizirati). Nakon primjene treba se odložiti u za to predviđene zaštitne posude. •• S nečistim/kontaminiranim medicinskim priborom/predmetima mora se postupati na način kojim se smanjuje rizik od izloženosti infekciji i/ili rizik od ozljeda osoblja/posjetitelja/bolesnika ili od kontaminacije površina u okolini. •• Prije dezinfekcije ili sterilizacije instrumenti i pribor za višekratnu uporabu moraju se temeljito očistiti. 22

Zdravstvena njega kirurškog bolesnika – opća


•• Kontaminirani/nečisti instrumenti i pribor ne smiju se transportirati kroz čiste zone (čiste i nečiste zone moraju biti fizički odijeljene). •• Kontaminiran/nečist i ste­ ril­ni pribor ili materijal ne smije se zajednički trans­ port­irati. •• Ako nije moguće provesti Slika 2-1. Pretpriprema instrumenata i pribora kako bi se proces čišćenja u kratkom spriječilo sušenje organskih ostataka na njima vremenu, potrebno je učiniti pretpripremu instrumenata i pribora kako bi se spriječilo sušenje organskih ostataka na njima. To se može postići potapanjem instrumenata u otopinu vode i antiseptika. •• Proces čišćenja/dekontaminacije mora biti pismeno dokumentiran s obzirom na pojedine specifičnosti instrumenata/pribora (neke instrumente treba rastaviti kako bi se temeljito očistili, a zatim pravilno sastaviti). Za uspješan postupak čišćenja/dekontaminacije važno je: •• primijeniti propisani deterdžent pripremljen u preporučenoj koncentraciji i na preporučenoj temperaturi te ga upotrijebiti u preporučenom vremenu •• nakon učinjenih kirurških zahvata instrumente treba odmah oprati i osušiti •• instrumente koji se sastoje od više dijelova prije čišćenja rastaviti kako bi svi dijelovi bili dostupni vodi i deterdžentu •• četke za čišćenje trebaju biti odgovarajuće veličine, posebice za čišćenje instrumenata s lumenom •• za čišćenje nazubljenih/neravnih dijelova instrumenata i ostalog pribora treba upotrebljavati mekane četke •• nakon čišćenja, instrumente i ostali pribor treba temeljito vizualno pregledati •• instrumente je potrebno čistiti ispod površine vode kako bi se smanjio rizik od prskanja i stvaranja aerosola •• instrumente čistiti u skladu s preporukom proizvođača. Prilikom čišćenja/dekontaminacije ne smije se: •• upotrebljavati metalne četkice ili bilo kakve druge oštre predmete koji mogu oštetiti instrumente ili drugi pribor •• prati instrumente pod tekućom vodom zbog mogućnosti prskanja i stvaranja aerosola Asepsa u kirurgiji

23


3. Prijeoperacijska zdravstvena njega bolesnika SADRŽAJ Vrste i indikacije kirurških zahvata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Čimbenici rizika kod kirurških zahvata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pristanak za operacijski zahvat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psihološka priprema za kirurški zahvat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

37 38 40 40

Psihološka potpora bolesnicima u kirurškim jedinicama za intenzivno liječenje. . . . . . . . . . 43

Bol kod kirurških bolesnika – prijeoperacijsko i poslijeoperacijsko praćenje, intervencije i kontrola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Jednodimenzionalne ljestvice za procjenu boli. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Procjena boli u kirurških bolesnika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Početna procjena boli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Što pitati bolesnika?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Edukacija bolesnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metode liječenja boli. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Specifičnosti praćenja, procjene i metoda liječenja poslijeoperacijske boli . . . . . . . . . . . . .

50 51 52 53 53

Vježbe nogu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vježbe dubokog disanja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vježbe dubokog disanja i kašljanja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Okretanje bolesnika nakon kirurškog zahvata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

54 55 56 56

Prijeoperacijska edukacija bolesnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Fizička priprema bolesnika za kirurški zahvat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Procjena i prikupljanje podataka prije kirurškog zahvata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Neposredna prijeoperacijska priprema bolesnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Hrana i tekućina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Eliminacija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Priprema operacijskog polja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Čišćenje operacijskog polja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Druge mjere u pripremi bolesnika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Premedikacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Priprema bolesničke sobe za povratak bolesnika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Hitni prijem kirurškog bolesnika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 35


Ishodi učenja: 1. objasniti pojam – prijeoperacijska priprema bolesnika 2. navesti vrste i indikacije za kirurške zahvate 3. navesti kategorije kirurških zahvata s obzirom na svrhu, stupanj hitnosti, stupanj rizika te na njihov opseg 4. nabrojati čimbenike rizika za kirurški zahvat 5. objasniti što je to informirani pristanak ili pristanak informiranog bolesnika 6. objasniti psihološku pripremu bolesnika za kirurški zahvat, specifične izvore stresa u kirurških bolesnika te tehnike koje se primjenjuju u pripremi bolesnika i obrani od stresa 7. primijeniti jednostavnije tehnike u psihološkoj pripremi bolesnika (primjerice, tehniku inokulacije stresom) 8. navesti zadatke medicinske sestre u psihološkoj pripremi bolesnika za kirurški zahvat 9. objasniti postupke i važnost psihološke potpore bolesnicima u kirurškim jedinicama za intenzivno liječenje 10. razlikovati vrste boli i terapijske pristupe u odnosu na njih 11. objasniti tehnike i ljestvice za utvrđivanje i praćenje intenziteta boli 12. primijeniti postupke i tehnike za procjenu bola 13. objasniti važnost edukacije bolesnika u procesu procjene i terapije boli 14. objasniti specifičnosti praćenja, procjene i metoda liječenja prijeoperacijske i poslijeoperacijske boli 15. objasniti važnost prijeoperacijske edukacije kirurških bolesnika 16. provesti prijeoperacijsku edukaciju kirurških bolesnika 17. objasniti sve postupke u procesu fizičke prijeoperacijske pripreme bolesnika (procjenu stanja bolesnika, prijeoperacijske pretrage koje se preporučuju u kirurških bolesnika, lijekove na koje treba obratiti posebnu pozornost, nutritivnu potporu…) 18. provesti postupke fizičke pripreme bolesnika za kirurški zahvat 19. objasniti sve postupke u procesu neposredne prijeoperacijske pripreme bolesnika (kupanje bolesnika, uzimanje hrane i tekućine, pripremu probavnog trakta, eliminaciju urina 20. pripremiti operacijsko polje 21. objasniti što je to premedikacija, koji su ciljevi premedikacije 22. primijeniti lijekove za premedikaciju 23. pripremiti postelju, aparate, pomagala, instrumente, stalke i sve ostalo što je potrebno prije povratka bolesnika iz operacijske dvorane u bolesničku sobu.

Prijeoperacijska priprema bolesnika ovisi o mnogo čimbenika: vrsti kirurških zahvata, stupnju hitnosti, općem stanju bolesnika, pratećim kroničnim bolestima i sl. Općenito, prijeoperacijska priprema se dijeli na: fizičku i psihičku prijeoperacijsku pripremu, odnosno na opću i specijalnu prijeoperacijsku pripremu te neposrednu prijeoperacijsku pripremu. 36

Zdravstvena njega kirurškog bolesnika – opća


Vrste i indikacije kirurških zahvata Indikacije za izvođenje kirurških zahvata različite su: mogu se učiniti u dijagnostičke svrhe, u svrhu liječenja, u palijativne te kozmetičke svrhe (estetski kirurški zahvati). S obzirom na stupanj hitnosti, razlikuju se: hitni kirurški zahvati (stanja koja ugrožavaju život bolesnika) i hitni kirurški zahvati s odgodom, koji moraju biti učinjeni unutar 24 do 48 sati te elektivni/planirani kirurški zahvati (tabl. 3-1. do 3-4.).

Tablica 3-1. Kategorije kirurških zahvata s obzirom na svrhu Kategorija

Opis/svrha

Primjeri kirurških zahvata

dijagnostika

određivanje uzroka bolesti

pleuroskopija, intraoperacijska biopsija

liječenje

za uklanjanje uzroka bolesti

nefrektomija, kolecistektomija

reparacija

za poboljšanje funkcionalne sposobnosti bolesnika

reparacija atrijskog ili ventrikularnog septalnog defekta, ugradnja proteze ramena

palijativa

za olakšavanje simptoma bolesti, ali ne i za liječenje

gastrostoma, ileostoma, kolostoma

estetika

poboljšanje osobnog izgleda

podizanje grudi (mastopeksija), odstranjivanje kožnih i potkožnih tvorbi, kirurška korekcija posljedica paralize ličnog živca (paraliza facijalisa)

Tablica 3-2. Kategorije kirurških zahvata s obzirom na stupanj hitnosti Kategorija hitnosti

Svrha

Primjeri hitnosti stanja bolesnika

hitni kirurški zahvati hitna i neposredna intervencija kod stanja koja ugrožavaju život bolesnika

liječenje usmjereno neposrednom spašavanju života

opsežna krvarenja (politrauma, ruptura aneurizme), perforacija crijeva, perforacija peptičkog ukusa

hitni kirurški zahvati unutar 24 – 48 sati stanja koja mogu ugroziti život ako se liječenje odgađa više od 24 do 48 sati

liječenje usmjereno na stanja koja mogu ugroziti život, ali ne neposredno

fraktura kostiju, opstrukcija crijeva, kolelitijaza, nefrolitijaza

elektivni/planirani kirurški zahvati

planirani zahvati neakutnih stanja

benigni tumori dojke, ingvinalna hernija

Tablica 3-3. Kategorije kirurških zahvata s obzirom na stupanj rizika Stupanj rizika

Opis

Primjeri kirurških zahvata

mali rizik

manji kirurški zahvati bez znatnijeg rizika, ekscizije, incizije, drenaže (perianalobično se učine u lokalnoj anesteziji nog apcesa, pleuralna drenaža ...)

veliki rizik

dulji i opsežni kirurški zahvati

ugradnja srčanih premosnica, tumori CNS-a, maligni tumori probavnog trakta, aneurizma aorte Prijeoperacijska zdravstvena njega bolesnika

37


olakšavanju boli postižu se zajedničkim djelovanjem oralnih i parenteralnih lijekova, provođenjem neinvazivnih fizikalnih ili rehabilitacijskih postupaka ili primarnom terapijom (kirurški zahvat, antibiotici, kemoterapija, radioterapija). U liječenju boli treba sudjelovati interdisciplinarni tim koji čine: anesteziolog, medicinska sestra, kirurg, socijalni radnik, psihijatar, klinički farmakolog, nutricionist i svećenik. Da bi se bol pravilno liječila, potrebno je napraviti njegovu dobru procjenu. Procjena boli, odnosno utvrđivanje njezinih značajki provodi se već prilikom prijma bolesnika na kirurški odjel. Prilikom uzimanja anamneze treba saznati i podatke o prethodnoj analgetičkoj terapiji i njezinoj učinkovitosti, kao i popratnim pojavama te terapije. Pri procjeni je važno uzeti u obzir: •• kulturno i socijalno okruženje bolesnika •• kognitivno stanje bolesnika – način na koji bolesnik doživljava bol (intenzitet, lokalizaciju, trajanje i karakter boli) •• način na koji bolesnik pokazuje/iskazuje svoju bol – ponašanje (usmjerenost na bol, zaštitno ponašanje, zapomaganje, plakanje, bolne izraze lica te položaje koje zauzima) •• vjeru, duhovni pristup boli i patnji. Procjenu intenziteta boli potrebno je provoditi u mirovanju i u pokretu bolesnika. Kako je bol subjektivan osjećaj, ne postoje objektivni alati kojima bi se njezin intenzitet mogao mjeriti. Zato se za procjenu intenziteta boli uglavnom primjenjuju prosudbene ljestvice. One mogu biti grafičke, verbalne i slikovne, imaju određenu početnu i krajnju vrijednost te raspon između početnog stanja – stanja bez boli do krajnje točke – najvećeg intenziteta boli. Za procjenu intenziteta boli primjenjuju se jednodimenzionalne i multidimenzionalne ljestvice.

Jednodimenzionalne ljestvice za procjenu boli Najčešće korištena skala za procjenu boli je vizualno-analogna ljestvica (engl. Visual Analogue Scale Pain – VASP). Ljestvica se sastoji od slikovnog ili grafičkog

1

2

3

BLAGA BOL

4

5

6

7

UMJERENA BOL

8

9

10

JAKA BOL

Slika 3-1. Vizualno-analogna ljestvica – VAS – ekspresija lica za procjenu intenziteta boli Prijeoperacijska zdravstvena njega bolesnika

47


prikaza intenziteta boli, od 0 ili 1 – bez boli do krajnje točke – najjače moguće boli. U ljestvicama izraza lica (sl. 3-1., 3-2.) upotrebljavaju se fotografije ili crteži koji ilustriraju izraze lica s različitim ekspresijama koje koreliraju sa stupnjem intenziteta boli. Od bolesnika se traži da odaberu fotografiju/crtež čiji izraz pokazuje razinu njihova osjeta boli. Svaka fotografija ili crtež ima broj koji označava redoslijed boli, a bolesnikov odabir predstavlja njegov osjećaj jačine boli. Takva ljestvica za procjenu boli ne zahtijeva pismenost bolesnika i primjenjuje se u osoba koje imaju smanjenu sposobnost pismenog razumijevanja. U djece se za procjenu intenziteta doživljaja boli te praćenje učinaka lijekova protiv boli uglavnom primjenjuju različiti slikovni prikazi izraza lica (sl. 3-3.). Manjkavost je ljestvice s izrazima lica u tome da se često kao rezultat dobije opis nelagode, depresije ili anksioznosti umjesto intenziteta boli.

0

2

ne boli

boli malo

4

6

boli malo više

8

boli još više

10

boli jako

boli najjače

Slika 3-2. Wong-Baker FACES (vizualno-analogna ljestvica boli – izrazi lica za procjenu intenziteta boli). Često se rabi u procjeni intenziteta boli u djece.

0 ne boli

1

2 blaga bol

3

4 srednja bol

5

6 ozbiljna bol

7

8 jaka bol

9

10 neizdrživa bol

Slika 3-3. Lego-ljestvica za procjenu intenziteta boli u djece (vizualno-analogna ljestvica izraza lica za procjenu intenziteta boli)

Numeričkom ljestvicom (engl. Numerical Rating Scale – NRS) mjeri se intenzitet boli od 0 do 10 (sl. 3-4.) ili od 0 do 100. Nula označuje odsutnost boli, a 10 ili 100 podudara s najjačim intenzitetom boli. Numerička ljestvica za procjenu intenziteta boli najčešće se primjenjuje u bolesnika koji dobro razumiju sustav brojeva i njihov logičan slijed. Nije je preporučljivo primijeniti u male djece te u odraslih bolesnika koji imaju problema s razumijevanjem i doživljavanjem brojeva i odnosa među njima, te u bolesnika s poremećajem svijesti. Verbalna ljestvica (engl. Verbal Rating Scale – VRS) sastoji se od popisa pridjeva koji opisuju različite razine intenziteta boli. Obično sadržava pridjeve koji odra48

Zdravstvena njega kirurškog bolesnika – opća


izazvati alergijske reakcije (zato je prije primjene kreme za depilaciju potrebno provjeriti postoji li preosjetljivost bolesnika na nju). Depilirani dio tijela treba dobro isprati toplom vodom i blago posušiti. Pri uklanjanju dlaka treba voditi računa da se uklone samo one koje ometaju kirurški postupak, jer svako pretjerano uklanjanje dlaka, prema istraživanjima, povećava rizik od infekcije kirurškog mjesta. Kod kirurških zahvata kraniotomije kosu treba odrezati škarama, vrlo blizu kože, pazeći da se koža ne ozlijedi. Zatim treba provesti postupak uklanjanja ostataka dlaka kao kod svakog drugog kirurškog zahvata. 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Slika 3-8. Postupak uklanjanja dlaka s operacijskog polja električnim kliperom/šišačem

Čišćenje operacijskog polja Uklanjanje nečistoće i prolaznih mikroorganizama prije uklanjanja dlaka i nanošenja antiseptičkih sredstava smanjuje rizik od onečišćenja kirurške rane. Zato se bolesnici dan prije ili ujutro prije kirurškog zahvata trebaju dobro otuširati ili okupati rabeći antimikrobne otopine sapuna (bolesnici se kupaju/tuširaju sami ili im medicinska sestra pomaže, a ako je riječ o teško bolesnim osobama, medicinska sestra ih kupa u postelji). Površinu kože u području operacijskog polja treba dobro očistiti kako bi se uklonio što veći broj mikroorganizama. Koža bolesnika (operacijsko polje) čisti se antiseptičkim sredstvima kojima se mogu brzo ukloniti i rezistentni mikroorganizmi. Treba voditi računa da se čišćenje/pranje kože obavi od mjesta planiranog kirurškog reza (najčišće zone) prema periferiji (najmanje čistoj zoni) koncentričnim potezima obuhvaćajući sve dijelove. Operacijsko polje čisti se triput, zatim se posuši i dezinficira propisanim dugodjelujućim antiseptičnim sredstvom. Na62

Zdravstvena njega kirurškog bolesnika – opća


kon završne dezinfekcije operacijsko polje se ne briše, nego se ostavi da se osuši prirodnim putem (brisanje bi smanjilo sposobnost uništavanja mikroorganizama). 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Slika 3-9. Postupak pripreme (pranje i dezinfekcija) operacijskog polja Prijeoperacijska zdravstvena njega bolesnika

63


4. Posebna prijeoperacijska priprema bolesnika SADRŽAJ Nadoknada vode i elektrolita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Praćenje ravnoteže tekućina u organizmu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Centralni venski tlak – CVT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Diureza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Transfuzija krvi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Prijetransfuzijska ispitivanja krvi davatelja i krvi primatelja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Uzimanje uzorka krvi za određivanje AB0 krvnih grupa, Rh-faktora i križnu probu. . . . . . Priprema za primjenu krvnih pripravaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontrola tijeka transfuzije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transfuzijske reakcije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

82 82 84 86 87

Prehrana kirurških bolesnika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Načini prehrane kirurških bolesnika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

Ishodi učenja: 1. objasniti važnost praćenja i očuvanja ravnoteže vode i elektrolita u organizmu kirurškog bolesnika 2. objasniti pojmove dehidracija i hiperhidracija te njihove posljedice na organizam bolesnika 3. navesti osnovne poremećaje elektrolita u organizmu bolesnika 4. navesti koje se infuzijske otopine rabe u nadoknadi cirkulirajućeg volumena i u čemu je razlika među njima 5. objasniti što je to centralni venski tlak (CVT) i zbog čega ga je važno mjeriti i pratiti 6. objasniti što su to centralni venski kateteri, koja je njihova funkcija i koje su indikacije za njihovo postavljanje 69


7. opisati postupak mjerenja centralnog venskog tlaka, njegove normalne vrijednosti, odstupanja od njih i moguće uzroke odstupanja 8. navesti potencijalne komplikacije koje mogu nastati u vezi s centralnim venskim kateterima te moguće mjere njihove prevencije 9. provesti postupak prematanja ulaznog mjesta CVK-a 10. objasniti važnost praćenja unosa i iznosa tekućina kod kirurškog bolesnika 11. pokazati mjerenje satne i 24-satne diureze 12. razlikovati transfuziju pune krvi od transfuzije krvnih pripravaka 13. objasniti postupak prijetransfuzijskog ispitivanja krvi davatelja i krvi primatelja 14. provesti pripremu za primjenu transfuzije: bolesnika, materijala, doze krvi ili krvnog pripravka 15. opisati simptome i uzroke koji dovode do ranih i kasnih posttransfuzijskih reakcija te načine njihove prevencije 16. objasniti važnost nutritivne potpore u kirurških bolesnika 17. objasniti načine prehrane kirurških bolesnika (enteralna prehrana nazogastričnom sondom, prehrana bolesnika putem perkutane endoskopske gastrostome (PEG-a), parenteralna prehrana) 18. provesti enteralnu prehranu nazogastričnom sondom i putem perkutane endoskopske gastrostome (PEG-a) 19. primijeniti pripravke za parenteralnu prehranu 20. navesti principe dijetoterapije kod poslijeoperacijskih poteškoća i određenih vrsta kirurških zahvata.

Nadoknada vode i elektrolita U cjelokupnom perioperacijskom razdoblju vrlo je bitno očuvati ravnotežu vode i elektrolita, jer svaki poremećaj može dovesti do lakših, ali i teških komplikacija. Za očuvanje ravnoteže u organizmu čovjeka važno je pratiti odnos između stalnog volumena i sastava tjelesnih tekućina. Poremećaji u metabolizmu vode i elektrolita najčešće su udruženi s još nekim poremećajem u organizmu, a očituju se kao: poremećaji količine/volumena, poremećaji koncentracije elektrolita: natrija, kalija, kalcija i klorida te poremećaji u sastavu tekućine. Temeljni poremećaji u metabolizmu vode mogu biti: dehidracija i hiperhidracija, a uzroci mogu biti različiti. U stanjima dehidracije nadoknada se provodi prema njezinu stupnju i stupnju acidoze.1 Medicinske sestre trebaju voditi brigu da bolesnik bude dobro hidriran ako može uzimati tekućinu peroralnim putem. Ako je nado-

1 Acidoza je stanje prekomjerne kiselosti krvi koje, ako se ne liječi, može dovesti do težih poremećaja u funkcioniranju organizma čovjeka.

70

Zdravstvena njega kirurškog bolesnika – opća


•• na trosmjernoj skretnici treba zatvoriti prolaz prema bolesniku, skinuti poklopac i otvoriti poklopac za atmosferski zrak •• potom treba kalibrirati monitor •• nakon toga na trosmjernoj skretnici treba otvoriti put prema bolesniku •• na monitoru se može promatrati brojčana vrijednost CVT-a i kretanje krivulje.

2.

1.

1.

2.

3.

3.

Slika 4-2. Mjerenje CVT-a pomoću tlačnog pretvarača. http://www.cetl.org.uk/learning/centralvenous-pressure/data/downloads/cvp-print.pdf

U bolesnika koji spontano diše normalne vrijednosti CVT-a kreću se od 4 do 10 cm stupca vode na manometru ili od 2 do 7 mmHg mjereno putem tlačnog pretvarača. Vrijednosti više od 10 cm stupca vode (ili 7 mmHg) upućuju na povećano opterećenje cirkulacije ili slabost desnog srca. Vrijednosti niže od 4 cm stupca vode (ili manje od 2 mmHg) upozoravaju na povećan gubitak krvi, plazme ili drugih eksudata, no isto tako mogu pratiti stanja prekomjerne dilatacije venskog sustava (visoka temperatura, sepsa, predoziranje barbituratima i sl.). U bolesnika na strojnoj ventilaciji tolerira se gornja vrijednost viša od 12 cm stupca vode na manometru (do 10 mmHg). Svaki veći porast CVT-a iznad tih vrijednosti izaziva sumnju na patološka zbivanja poput tamponade srca, kongestivnoga srčanog zatajenja, plućnog srca, pneumotoraksa i sl. 74

Zdravstvena njega kirurškog bolesnika – opća


U vezi s centralnim venskim kateterima ili uz rukovanje sustavima te procesom mjerenja CVT-a mogu nastati komplikacije. Komplikacije mogu biti: •• krvarenje na mjestu umetanja katetera – ako se kateter odvoji od infuzijskog sustava; to posebice može biti opasno u bolesnika koji su na antikoagulantnoj terapiji •• okluzija katetera krvnim ugruškom ili potisnom cijevi (zato treba redovito ispirati sve linije) •• infekcija – crvenilo, bol i oticanje oko mjesta umetanja katetera, zato je važno da se njega katetera i previjanje ubodnog mjesta provodi u strogo aseptičnim uvjetima, a pri sumnji na infekciju potrebno je uzeti bris ulaznog mjesta •• zračna embolija – postoji rizik da zrak uđe u venski sustav, zato se prije primjene i tijekom primjene svi vodovi i priključci moraju provjeravati •• pomicanje katetera – ako se kateter premjesti iz desnog atrija u desni ventrikul, može doći do srčane aritmije. Centralni venski tlak može se mjeriti i neinvazivnim metodama, no takve metode nisu uvedene u rutinsku primjenu.

Centralni venski kateteri Centralni venski kateteri omogućuju pristup centralnoj cirkulaciji, najčešće putem gornje šuplje vene, radi nadoknade cirkulirajućeg volumena krvi i praćenja stanja bolesnika. Više je vrsta centralnih katetera: ovisno o namjeni, svrsi, trajanju i mjestu uvođenja. Tako se za kratkotrajnu primjenu najčešće upotrebljavaju periferno umetnuti centralni venski ili netunelirani perkutani kateteri. Za dugotrajnu primjenu upotrebljavaju se tunelirani centralni venski kateteri i potpuno implantirani port-kateter. Komplikacije prilikom uvođenja centralnog venskog katetera mogu biti: ozljeda, krvarenje, hematom, hematotoraks, pneumotoraks i hidrotoraks.

višeluminalni CVK

port-kateter

netunelirani perkutani centralni venski kateter

Slika 4-3. Vrste centralnih venskih katetera Posebna prijeoperacijska priprema bolesnika

75


se ne uoče promjene, folija se treba mijenjati svaka tri do četiri dana. Uvijek se vrijeme previjanja (datum) treba evidentirati, kao i vrijeme uvođenja CVK-a. Bris s ulaznog mjesta katetera uzima se jedanput na tjedan. 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Slika 4-8. Postupnik njege CVK-a u koracima 78

Zdravstvena njega kirurškog bolesnika – opća


16.

18.

17.

Slika 4-8. Postupnik njege CVK-a u koracima

Potrebno je voditi računa o heparinizaciji katetera te pravilnom protoku infuzijskih otopina zbog moguće okluzije katetera. Zbog sprječavanja interakcija lijekova koji mogu zaostati u lumenu, nužno je redovito ispirati kateter. Ispiranje treba obavljati nježno i polako te prestati u slučaju bilo kakva otpora koji može dovesti do migracije eventualnog tromba u vensku cirkulaciju. Sve zahvate oko CVK-a treba obavljati tako da se izbjegne onečišćenje katetera i sustava. Nakon vađenja krvi kateter i konektor treba isprati fiziološkom otopinom (ostatci krvi na tupferima ili koži bolesnika pogodno su hranilište za sve vrste mikroorganizama).

Slika 4-9. Posebni sterilni diskovi za zaštitu ulaznog mjesta centralnog venskog katetera (www.med.unc.edu )

Diureza Diureza je količina izlučenog urina u jednom satu (satna diureza) i u 24 sata (24-satna diureza). Normalna je satna diureza odraslog čovjeka 0,5 do 1 mL/ kg. Primjer: odrastao čovjek od 70 kg – idealna tjelesna masa: 70 × 0,5 mL ili 70 × 1 mL × 24 sata = 840 mL/1680 mL. U djece dnevni gubitak vode mokraćom ovisi o kronološkoj dobi (1 – 2  mL/kg za novorođenče i dojenče). Kako bi se ostvarila eliminacija urina, nužan je normalan rad bubrega i očuvan integritet cjelokupnog urinarnog sustava. Primjerena eliminacija urina nužna je u održavanju ravnoteže tekućine te je u bolesnika nakon kirurškog zahvata važan pokazatelj ukupnoga oporavka. Zato je praćenje diureze kod kirurških zahvata iznimno važno. Procjena bolesnika s rizikom za poremećaj u eliminaciji urina može se utvrditi već prije operacije uvidom u povijest bolesti i anamnestičke podatke. Rizični čimbenici koji se u tom razdoblju mogu utvrditi jesu: česte prethodne infekcije urinarnog sustava, tumori, bubrežni kamenci, dijabetes, hipertenzija, starosna dob iznad 50 godina i dr. Medicinske sestre trebaju promatrati izgled Posebna prijeoperacijska priprema bolesnika

79


5. Intraoperacijska zdravstvena njega SADRŽAJ Anestezija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Opća anestezija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Lokalna anestezija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Stavljanje bolesnika u pravilan položaj za kirurški zahvat / pozicioniranje bolesnika . . . . 100

Priprema za kirurški zahvat i instrumentiranje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Osnovni kirurški instrumenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Kirurško pranje / priprema ruku. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Intraoperacijske komplikacije i njihova prevencija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106

Ishodi učenja: 1. objasniti značenje pojma intraoperacijska zdravstvena njega 2. opisati cijeli postupak primopredaje bolesnika i dokumentacije kod ulaska u operacijski blok 3. provesti postupak primopredaje bolesnika i njegove dokumentacije: kirurški odjel – operacijski blok 4. opisati postupak s bolesnikom u sobi za pripremu / sobi za uvod u anesteziju u operacijskom bloku 5. opisati postupak premještanja bolesnika s transportnih kolica na operacijski stol 6. objasniti što je anestezija, vrste anestezije i kada se primjenjuje 7. objasniti važnost pravilnog pozicioniranja bolesnika (postavljanja bolesnika u određeni položaj) na kirurškom stolu 8. opisati postupak pripreme medicinskih sestara instrumentarki za kirurški zahvat i instrumentiranje 9. navesti osnovne kirurške instrument i njihovu namjenu 10. provesti postupak kirurškog pranja ruku 11. opisati moguće intraoperativne komplikacije i načine njihova sprječavanja 95


Intraoperativna zdravstvena njega počinje prijmom bolesnika u operacijski blok, u prostoriju za pripremu za kirurški zahvat. U nekim zemljama te sobe za pripremu služe i kao sobe za uvod u anesteziju. Prilikom primopredaje bolesnika medicinska sestra informira anesteziološkog tehničara (najčešće je kod primopredaje, ali to može biti i medicinska sestra instrumentarka) o bolesniku i kirurškom zahvatu i predaje mu cjelokupnu medicinsku dokumentaciju zajedno s Kontrolnom listom za provjeru sigurnosti kirurškog zahvata. Nakon toga medicinska sestra treba kratko porazgovarati s bolesnikom (objasniti mu gdje se nalazi i što slijedi). Također treba nastojati opustiti bolesnika, ublažiti mu strah koliko god je to moguće. Treba provjeriti je li skinut nakit, lak za nokte, mobilne proteze te je li bolesnik dobio premedikaciju. Nakon toga slijedi glasna provjera svih podataka ubilježenih u Kontrolnu listu (medicinska sestra glasno provjerava tako da bolesnik, ako je pri svijesti, može potvrditi je li nešto učinjeno ili nije). Provjerava se: identitet bolesnika, vrsta planiranog kirurškog zahvata, mjesto kirurškog zahvata (markira se to mjesto, ako to nije učinjeno na odjelu) te postoji li potpisana suglasnost bolesnika za kirurški zahvat. Anesteziolog treba potvrditi da je bolesnik sposoban za operaciju, a tim za anesteziju u operacijskoj sali trebao bi provjeriti pribor za otvaranje dišnih puteva, aparat za anesteziju (provjeriti dišni krug, uključujući kisik i inhalacijske plinove), sustave za aspiraciju, lijekove, opremu za reanimaciju, aparat za praćenje saturacije kisika, sustav za mjerenje CVT-a, monitor za praćenje stanja bolesnika i drugo, ovisno o složenosti kirurškog zahvata. Treba provjeriti je li sve pripremljeno, dostupno i je li prije početka uvođenja u anesteziju sve u funkcionalnom stanju. Nakon toga pristupa se provjeri medicinske dokumentacije: ima li bolesnik nalaz krvne grupe i Rh-faktora, posljednje laboratorijske nalaze te druge dijagnostičke i radiološke nalaze. Provjeravaju se lijekovi koje bolesnik uzima, je li posljednji kontrolni nalaz GUK-a uredan, je li se prije operacije primijenila antikoagulantna ili antibiotička profilaksa, je li za bolesnika naručena krv te druge podatke ovisno o vrsti kirurškog zahvata. U kontrolnoj listi može se navesti očekivano vrijeme kirurškog zahvata te mjesto gdje se očekuje smještaj bolesnika nakon kirurškog zahvata (kirurški odjel, jedinica za intenzivno liječenje). Priprema operacijskog polja učini se u sobi za pripremu (vrlo rijetko u operacijskoj dvorani). Slika 5-1. Markiranje kože za kirurški zahvat 96

Zdravstvena njega kirurškog bolesnika – opća

Nakon svih provjera i intervencija koje su provedene bolesnik se


pribor. Sterilno rublje i instrumenti dopremaju se u operacijsku dvoranu iz središnje sterilizacije u već složenim u setovima. Pripremaju se i posebni instrumenti koji nisu sastavni dio seta, ovisno o kirurškom zahvatu. Stolić za instrumentiranje priprema se posljednji. Na završetku kirurškog zahvata instrumentarke moraju mehanički očistiti i oprati instrumente, osušiti i poslati u središnju sterilizaciju. Rad „prve“ instrumentarke (one koja instrumentira), za razliku od cirkulirajuće, mora proteći u strogo aseptičnim uvjetima.

Osnovni kirurški instrumenti Kirurški instrumenti pomagala su uglavnom izrađena od nehrđajućeg čelika i kojima se članovi kirurškoga tima koriste pri svim operacijama. Instrumenti se slažu u kirurške setove, primjerice, opći kirurški set, ortopedski, abdominalni, neurokirurški set, set za torakalnu kirurgiju i sl. Izrađuju se u različitim veličinama, a dijele se prema namjeni: za rezanje tkiva: kirurški noževi/skalpeli,

Osnovni kirurški set (škare / ravne i zakrivljene, kirurški nož, iglodržač, igle, pincete: anatomske i kirurške, različite vrste hvataljki, različite vrste kuka i retraktora)

Kirurške škare, preparirke, ravne Slika 5-11. Osnovni kirurški instrumenti 102

Zdravstvena njega kirurškog bolesnika – opća

Kirurški noževi


Kirurške i anatomske pincete

Različite vrste kuka i retraktora

Iglodržač

Različite vrste hvataljki/peana

Hvataljka za kirurške prekrivke (prema Backhausu) Slika 5-11. Osnovni kirurški instrumenti

škare (standardne kirurške škare, preparirke, škare prema Listeru, škare prema Littaueru…), dlijeta, kliješta; za stezanje tkiva: pincete (anatomske, kirurške, bipolarne …), hvataljke (meke, tvrde, arterijske, atraumatske hvataljke, peani …); za širenje tkiva: kuke retraktori, podizači, raširivači, spekule, dilatatori, poluge za kosti, kukice za krvne žile i žice…; instrumenti za spajanje i približavanje tkiva: iglodržači, kirurše igle; instrumenti za zaštitu tkiva: šuplje sonde, ravni i žljebasti štitnici za tkiva…; instrumenti za ispitivanje tkiva: sonde, dilatatori …; instrumenti za posebnu namjenu: sisaljke... Intraoperacijska zdravstvena njega

103


Kirurško pranje / priprema ruku Svrha je higijene ruku u zdravstvenoj njezi bolesnika uklanjanje prljavštine, materijala organskog podrijetla te smanjivanje kontaminacije prolaznih mikroorganizama na koži. Za razliku od higijene ruku koja se održava njihovim pranjem, kirurškom pripremom ruku mora se ukloniti prolazni i smanjiti broj trajnih mikroorganizama. Na taj bi se način trebao zaustaviti i razvoj bakterija na rukama u rukavicama. Kod kirurške pripreme ruku temeljni postupak je sljedeći: •• Skinuti sat, prstenje i narukvice prije kirurške pripreme ruku (ne smiju se imati umjetni nokti ni lak na noktima). •• Ako su ruke vidljivo prljave, ili se ruke peru prije prve operacije u danu, treba ih oprati tekućim sapunom i vodom. Pranje traje 60 sekundi. Prljavština ispod noktiju uklanja se jednokratnim štapićima za nokte pod tekućom vodom ili četkicom. Peru se prvo šake pa nadlaktice, strogo vodeći računa o dijelovima šake između prstiju. •• Nakon pranja ruku (šaka i podlaktica) treba ih posušiti sterilnim kompresama ili papirnatim ručnicima. Nije preporučljivo rabiti papirnate ručnike koji su reciklirani. •• Nakon toga, prije stavljanja rukavica, provodi se utrljavanje alkoholnog preparata (ili nekog drugog antiseptika poput povidon-iodida) u trajanju od tri minute: preparat se prvo utrljava u šake, zatim u podlaktice i na kraju ponovo u šake. Uzimanje preparata treba se ponavljati jer koža stalno mora biti vlažna. Pokreti kod utrljavanja alkoholnog preparata jednaki su kao kod pranja ruku tekućim sapunom. •• Nakon završenog postupka utrljavanja, a prije stavljanja sterilnih rukavica šake i podlaktice treba osušit na zraku. 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Slika 5-12. Kirurško pranje ruku (postupnik) 104

Zdravstvena njega kirurškog bolesnika – opća


7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

Slika 5-12. KirurĹĄko pranje ruku (postupnik) Intraoperacijska zdravstvena njega

105


6. Poslijeoperacijska zdravstvena njega SADRŽAJ Zdravstvena njega bolesnika u postanestezijskoj jedinici za oporavak bolesnika . . . . . . . . 110 Čišćenje dišnih puteva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trahealna aspiracija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endotrahealna aspiracija sekreta – otvorena metoda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endotrahealna aspiracija sekreta – zatvorena metoda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nazotrahealna aspiracija sekreta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

113 113 113 115 115

Zdravstvena njega kirurških bolesnika u JIL-u. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Poslijeoperacijske poteškoće . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

Mučnina i povraćanje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Abdominalna distenzija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Štucavica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Žeđ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Poslijeoperacijske komplikacije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Poslijeoperacijske komplikacije koje se mogu pojaviti neposredno nakon kirurškog zahvata �����121 Poslijeoperacijske komplikacije koje se mogu pojaviti u ranijem poslijeoperacijskom razdoblju. . 125 Previjanje čiste kirurške rane. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Dehiscencija i evisceracija kirurške rane. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Septički šok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Anafilaktički šok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Paralitički ileus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Upala pluća. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Akutna urinarna retencija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Infekcija urinarnog trakta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133 Duboka venska tromboza (DVT). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Plućna embolija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Maligna hipertermija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

Ishodi učenja: 1. objasniti značenje i važnost poslijeoperacijske zdravstvene njege 2. navesti postupke medicinskih sestara (zdravstvena njega) u bolesnika u postanestezijskoj jedinici za oporavak 109


3. objasniti važnost održavanja prohodnosti dišnog puta bolesnika koji su na strojnoj ventilaciji i onih koji dišu spontano 4. opisati postupak trahealne aspiracije kod primjene otvorene i zatvorene metode 5. pripremiti bolesnika, materijal i instrumente za provođenje endotrahealne aspiracije 6. navesti razloge za prijem bolesnika u kiruršku jedinicu za intenzivno liječenje 7. opisati standarde kirurške jedinice za intenzivno liječenje s aspekta – dizajna, opreme i osoblja 8. navesti i poslijeoperacijske poteškoće i njihove simptome te principe njihova zbrinjavanja i sprječavanja 9. provesti postupke zbrinjavanja poslijeoperacijskih poteškoća 10. navesti neposredne, rane i kasne poslijeoperacijske komplikacije, njihove simptome i načine njihova sprječavanja 11. provesti sestrinske intervencije kod neposrednih, ranih i kasnih poslijeoperacijskih komplikacija 12. provesti mjere sprječavanja neposrednih, ranih i kasnih poslijeoperacijskih komplikacija 13. provesti postupak previjanja čiste kirurške rane

Nakon kirurškog zahvata u općoj ili nekoj drugoj vrsti anestezije bolesnik se premješta u sobu za poslijeoperacijski oporavak, odnosno u postanestezijsku jedinicu za oporavak koja se nalazi neposredno uz operacijsku dvoranu. Oni bolesnici u kojih su učinjeni opsežni i složeni kirurški zahvati (npr. otvorena operacija srca, složeni neurokirurški zahvati i sl.) premještaju se izravno u jedinicu intenzivnog liječenja.

Zdravstvena njega bolesnika u postanestezijskoj jedinici za oporavak bolesnika Promatranje i kontrola poslijeoperacijskog oporavka bolesnika nastavak je anesteziološke skrbi u postanestezijskoj jedinici, gdje se svi negativni učinci anestezije i operacije mogu pravilno procijeniti i navrijeme otkloniti. Prilikom prijma bolesnika u postanestezijsku jedinicu potrebno je obaviti primopredaju koja se sastoji od usmenog izvješćivanja, pregleda bolesnika i pregleda dokumentacije. Tijekom primopredaje liječnik anesteziolog koji je vodio anesteziju i medicinska sestra instrumentarka moraju obavijestiti liječnika anesteziologa i medicinske sestre iz postanestezijske jedinice o tijeku kirurškog zahvata: vrsti anestezije, trajanju kirurškog zahvata, je li bolesnik primao krv ili krvne pripravke, koliko i zašto, koliko i koje su se infuzijske otopine primijenile, o incidentima ako ih je bilo (srčani arest, veći gubitci krvi, reakcije na transfuziju krvi, alergijske reakcije na lateks, na neke od primljenih lijekova, komplikacije prilikom intubacije …) i dr. Zatim se treba učiniti pregled lokacije drenova (ako 110

Zdravstvena njega kirurškog bolesnika – opća


ćenje sluznice i hipoksija, aspirator se uključuje tek kad je aspiracijski kateter uveden do željene točke. Aspiracija ne smije trajati dulje od deset sekundi uzastopno. U bolesnika koji su na umjetnoj ventilaciji potrebno je čistiti sekret iz usne šupljine i održavati njezinu higijenu.

Zdravstvena njega kirurških bolesnika u JIL-u U kirurškim jedinicama za intenzivno liječenje (u daljnjem tekstu: JIL) provodi se intenzivno liječenje i intenzivna zdravstvena njega u bolesnika koji trebaju stalan nadzor vitalnih funkcija, nadzor nad stanjem svijesti i svim ostalim parametrima koji su od životne važnosti. Indikacije za prijam bolesnika u kiruršku jedinicu intenzivnog liječenja jesu: složeni kirurški zahvati, teške politraume, bolesnici u kojih je učinjena transplantacija organa, kirurški bolesnici u stanjima poslijeoperacijske sepse, bolesnici s dubokim i opsežnim opeklinama i sl. Bolesnika se u kirurški JIL može primiti iz središnjeg hitnog prijma (teško narušeno zdravstveno stanje koje zahtijeva hitnu pripremu i hitan kirurški zahvat: politrauma, teški hipovolemijski šok, mehanička opstrukcija crijeva…), iz postanestezijske jedinice za oporavak ili izravno iz operacijske dvorane (transplantacija, opsežni kardiokirurški i neurokirurški zahvati). Ako se bolesnik prima izravno iz operacijske dvorane, potrebno je učiniti temeljitu primopredaju (jednak postupak kao kad se bolesnik prima u postanestezijsku jedinicu za opravak). Dakle, liječnik anesteziolog i medicinska sestra instrumentarka moraju obavijestiti liječnika intenzivista i odgovornu medicinsku sestru u JIL-u o tijeku kirurškog zahvata: vrsti anestezije, trajanju kirurškog zahvata, je li bolesnik primao krv ili krvne pripravke, koliko i zašto, koliko i koje su se infuzijske otopine primijenile, o incidentima ako ih je bilo (srčani arest, veći gubitci krvi, reakcije na transfuziju krvi, alergijske reakcije na lateks, na neke od primljenih lijekova, komplikacije prilikom intubacije …) i dr. Zatim se treba učiniti pregled lokacije drenova (ako ih bolesnik ima), pregledati urinarni kateter, želučanu sondu te tijelo bolesnika (utvrđuje se postoje li možda ozljede nastale kao posljedica grube manipulacije ili nepravilnog pozicioniranja bolesnika, opekline kože i sl.). Nakon dolaska iz operacijske dvorane bolesnike koji su operirani u općoj anesteziji potrebno Slika 6-3. Kontinuirani hemodinamski monitoring je priključiti na strojnu venputem termodilucijskog katetera Swan-Ganz 116

Zdravstvena njega kirurškog bolesnika – opća


Slika 6-4. Prikaz hemodinamskih vrijednosti na monitoru

Slika 6-5. Pulsni oksimetar

tilaciju (ako je indicirana), na kontinuirani hemodinamski monitoring i pulsnu oksimetriju. Bolesnika je potrebno utopliti toplim pokrivačem te pratiti vrijednosti vitalnih znakova i uspoređivati ih s prijašnjim vrijednostima. Provodi se procjena neurološkog stanja bolesnika: razine svijesti, orijentacije, senzornog i motoričkog stanja, veličine, oblika i reakcija zjenica. Nakon početne procjene medicinska sestra treba nastaviti pratiti: vitalne znakove (disanje, puls, temperaturu, krvni tlak) i stanje svijesti, u početku svakih 15 minuta, a kasnije (ovisno o stabilnosti stanja bolesnika) prema potrebi. Stalno nadziranje bolesnikovih vitalnih znakova i funkcije organa omogućuje zapažanje i najmanjih promjena te poduzimanje ciljanih, vrlo brzih intervencija kako bi se očuvala stabilnost svih funkcija. Ako se bolesnik hitno prima u JIL zbog praćenja njegova stanja i brze pripreme za kirurški zahvat (teške politraume s krvarenjem, teške kraniocerebralne ozljede), potrebno je prema odredbi liječnika poduzeti sve potrebne mjere za stabilizaciju stanja i učiniti kratku prije­ operacijsku pripremu. Osnovni su zadatci medicinske sestre u kirurškoj jedinici za intenzivno liječenje: opća poslijeoperacijska zdravstvena njega, zdravstvena njega bolesnika na strojnoj ventilaciji, praćenje stanja bolesnika (hemodinamski monitoring, ICP monitoring), praćenje balansa tekućina, uočavanje ranih simptoma poslijeoperacijskih poteškoća i komplikacija, prehrana bolesnika i sl.

Slika 6-6. Mjerenje gubitka tekućine (praćenje izgleda i količine drenažnog sadržaja i praćenje izgleda i količine izlučenog urina svaki sat) Poslijeoperacijska zdravstvena njega

117


•• u sterilnu zdjelicu dodati određenu količinu dezinficijensa vodeći računa da se prije toga prvi mlaz izlije u posudu za nečisto •• otkriti mjesto kirurške rane, a okolinu (bolesnika i posteljno rublje) zaštititi zaštitnim materijalom ili kompresama •• navući medicinski čiste rukavice •• skinuti zavoj s kirurške rane i oko drena (ako je postavljen) •• promatrati operativnu ranu (uočavati moguće znakove infekcije) •• skinuti rukavice s ruku •• navući sterilne rukavice •• očistiti i blagim dezinficijensom dezinficirati kožu oko incizije. Dezinfekcija rane provodi se sterilnim instrumentom (pincetom ili hvataljkom) i sterilnim tupferima. Dezinficira se od mjesta incizije prema periferiji, a za svaki potez treba rabiti novi, sterilni tupfer. Ako bolesnik ima više rana (rez, dren, više incizija), svaka se rana dezinficira posebno, uvijek novim tupferom •• ranu posušiti sterilnim tupferima •• sterilnim instrumentom (pincetom) staviti tupfer ili prekrivku na kiruršku ranu; fiksirati leukoplastom (prekrivke su samoljepljive) •• skinuti rukavice •• oprati ruke •• utopliti bolesnika •• raspremiti materijal.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Slika 6-9. Previjanje čiste kirurške rane (postupnik) 128

Zdravstvena njega kirurškog bolesnika – opća


7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

Slika 6-9. Previjanje čiste kirurške rane (postupnik)

Dehiscencija i evisceracija kirurške rane Dehiscencija je komplikacija kod koje dolazi do razdvajanja rubova kirurške rane i svih njezinih slojeva. Posebnu pozornost treba obratiti kirurškim ranama kod bolesnika koji su podvrgnuti abdominalnom kirurškom zahvatu. Ako se kirurška rana na abdomenu potpuno otvori i sadržaj abdomena izađe kroz kirurški rez, takvo stanje naziva se evisceracija. Dehiscencija rane može nastati u bilo kojem Poslijeoperacijska zdravstvena njega

129


7. Drenaža SADRŽAJ Drenaža. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

Vrste drenaža . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Drenovi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Torakalna drenaža. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Drenaža prema Bülauovoj metodi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Aktivna drenaža . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Heimlichova valvula. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

Zdravstvena njega bolesnika s torakalnom drenažom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Opća načela zdravstvene njege bolesnika s postavljenim drenom ili drenažnim sustavom . . 144

Ishodi učenja: 1. objasniti svrhu drenaža i njihovu podjelu u odnosu na mjesto postavljanja te metodu koja se primjenjuje 2. navesti indikacije za postavljanje drena i drenažnih sustava 3. navesti zadatke medicinske sestre kod bolesnika s postavljenim drenom i drenažnim sustavima 4. primijeniti postupke zdravstvene njege kod bolesnika s postavljenim drenom ili drenažnim sustavom 5. navesti najčešće komplikacije kod postavljenog drena ili drenažnog sustava 6. primijeniti mjere za sprječavanje nastanka komplikacija kod postavljenog drena ili drenažnog sustava 7. navesti indikacije za primjenu torakalne drenaže te tehnike koje se primjenjuju 8. primijeniti postupke (zdravstvena njega) važne za praćenje i funkcioniranje drenažnog sustava kod bolesnika s postavljenom torakalnom drenažom 9. provesti opća načela zdravstvene njege bolesnika s postavljenim drenom ili drenažnim sustavom 137


Drenaža Drenaža je kirurški postupak kojim se omogućuje odvođenje postojećih patoloških izljeva (krvi, gnoja, limfe i sl.) iz kirurške rane ili nekog drugog anatomskog prostora, smanjivanje tzv. mrtvog prostora, sprječavanje daljnjeg nakupljanja sadržaja i sl. Općenito, drenaža je postupak povezivanja dviju sredina, pa se s obzirom na njihov smještaj mogu podijeliti na: •• vanjske/eksterne drenaže •• unutarnje/interne drenaže. Kod interne/unutarnje drenaže – drenaža se uspostavlja između dviju tjelesnih šupljina i/ili između dvaju organa ili organskih sustava, a kod eksterne/vanjske drenaže – drenažni sustav povezuje organe, organske sustave ili anatomske šupljine u organizmu s vanjskom sredinom. Dren odnosno drenažni sustav postavlja se prema smjernicama/proceduri, a intervenciju provodi liječnik. Dužnost je medicinskih sestara: •• stalno praćenje funkcije drenaže •• kontrola izlaznog mjesta drena i konekcije s drenažnim sustavom •• mjerenja drenažnog sadržaja i promatranja njegova izgleda (o svakoj promjeni koja odstupa od očekivanog tijeka potrebno je odmah izvijestiti liječnika) •• vođenje dokumentacije. Indikacije za postavljanje drenaže jesu: gnojni procesi (apsces, flegmona, inficirane rane, inficirane tjelesne šupljine), traumatske rane (primarno zatvorene), nakon kirurških zahvata (kolecistektomije, nefrektomije, operacije u retroperitoneumu, kod intraabdominalnog nakupljanja sadržaja svih lokalizacija koje su dostupne za sigurno dreniranje i dr.). Laboratorijskom analizom drenažnog sadržaja može se odrediti vrsta terapije koja će se primijeniti tijekom liječenja. Drenaža se uglavnom postavlja u terapijske svrhe, iako se ponekad može staviti i u profilaktičke svrhe (obično za prevenciju moguće infekcije). Terapijska drenaža služi za eliminaciju postojeće tekućine i infektivnog sadržaja (gnoja, krvi, eksudata, limfe i sl.), za drenažu zraka ili krvi iz pleuralnog prostora te za drenažu nakupljanja slobodne tekućine u trbušnoj šupljini (ascites). U poslijeoperacijskom razdoblju terapijska drenaža služi za eliminaciju sadržaja iz kirurške rane, iz tjelesnih šupljina u kojima se nakuplja patološki sadržaj, iz fistula i apcesnih šupljina. Dren se može postaviti tijekom otvorenoga kirurškog zahvata, endoskopskog zahvata (endoskopska drenaža) ili perkutano. Također se može postaviti i u prijeoperacijskom razdoblju zbog oporavka organa u kojem ili oko kojeg se skupljao patološki sadržaj.

138

Zdravstvena njega kirurškog bolesnika – opća


Vrste drenaža Drenaže se mogu dijeliti na: •• Otvorene drenaže – dren se postavlja tako da sadržaj slobodno izlazi u za to postavljenu gazu ili može biti izveden u zatvoreni sustav (sterilnu vrećicu ili bočicu). Mjesto izlaska drena mora biti posebno dobro zaštićeno i potrebno je češće kontrolirati njegov položaj i izgled sadržaja. Ovaj način drenaže povećava rizik od nastanka infekcije. •• Zatvoreni sustav drenaže – sastoji se od drena spojenog na urinarnu vrećicu, plastičnu vrećicu (tzv. harmoniku) ili bočicu. Za takav sustav drenaže primjenjuju se torakalni i abdominalni drenovi, a posebni drenovi primjenjuju se za eliminaciju tekućine (gnoja, seroznog sadržaja) ili krvi iz kirurških rana. Svrha je ove drenaže sprječavanje nakupljanja tekućine u zatvorenom („mrtvom“) prostoru koja može uzrokovati poremećaj procesa cijeljenja rane. Zatvoren sustav znatno smanjuje rizik od nastanka infekcije. Važno je voditi računa o stalnom pražnjenju drenažnog sadržaja prije nego što se napuni do pola svoje zapremnine u određenom kolektoru. •• Aktivne drenaže – temelje se na aspiraciji sadržaja pomoću negativnog tlaka. Prednosti tih drenaža jesu: održavaju ranu suhom (učinkovito uklanjaju tekućinu), mogu se postaviti bilo gdje na tijelu, rana brže cijeli, sprječavaju ili smanjuju mogućnost ulaska bakterija te omogućuju kontrolu volumena i procjenu vrste drenirane tekućine. No te drenaže imaju i svoju lošu stranu: visok negativni tlak može dovesti do oštećenja tkiva te ako se zatvori lumen drena, može doći do retencije sadržaja u rani. •• Pasivne drenaže – sadržaj se drenira na temelju razlike u tlakovima i gravi-

Slika 7-1. Otvorena drenaža

Slika 7-2. Zatvoreni sustav drenaže.

Slika 7-3. Sustav za aktivnu drenažu. Izvor: https://thoracics. org/2015/08/24/developments-inchest-tube-management/ Drenaža

139


Dodatak 1

Osnovni zavoji u kirurgiji Ishodi učenja: 1. razlikovati vrste zavoja i tehnike postavljanja zavoja

Zavoji su povojne trake različite širine i dužine namotane u obliku valjka, ali to može biti i gaza, različite prekrivke, neljepljive kontaktne mrežice, elastične mrežice, zavoji s različitom razinom propusnosti i sl. Napravljeni su od različitog materijala no svi moraju imati homogenu strukturu, mekoću, čvrstoću, elastičnost i higroskopnost/poroznost. Zavoji mogu dolaziti sterilnim i nesterilnim pakovanjima. Kod bilo kakvih pa i najmanjih kirurških intervencija koriste se sterilni zavoji, sterilne komprese, sterilne prekrivke ili sterilni tupferi. Zavoji imaju nekoliko funkcija: •• sprječavanje i zaustavljanje krvarenja •• zaštitu od vanjskih utjecaja (fizikalnih, kemijskih, mehaničkih i moguće kontaminacije) •• debridement (uklanjanje inficiranog i mrtvog tkiva) •• upijanje sekreta •• mogućnost primjene lijekova („nosač“ su za lijekove ili antiseptike) •• smanjenje boli •• imobilizaciju ozlijeđenog tkiva ili dijelova tijela •• sprječavanje edema i dr. Zavoji se obično dijele prema: •• vrsti, veličini i sastavu •• mjestu postavljanja (šaka, lakatni zglob, rame, glava, potkoljenica ….) •• načinu/tehnici postavljanja (kružni zavoj, „kornjača“/konvergentni/prilazni, divergentni/razlazni zavoj, Desaultov zavoj, spiralni zavoj, silazni/uzlazni zavoj i dr.) Napomena: Osim odabira vrste, veličine i sastava zavoja, od iznimne je važnosti poznavanje tehnika postavljanja zavoja. Mjesto ozljede ili ozljeda utječu na odabir određenog zavoja ali i tehnike postavljanja. Pogrešna tehnika postavljanja zavoja može dovesti do ozbiljna oštećenja tkiva. Dodatak

147


Hidrofilni zavoj od čistog pamuka

Gipsani zavoj

  Elastični zavoj   Dvosmjerno rastezljiv zavoj

Samoljepljivi zavoj

Kirurški krep zavoj

Neke od tehnika postavljanja zavoja

Kružni zavoj

Uzlazni zavoj šake (počinje i završava na šaci)

Zavoj lakta (prilazni) počinje na podlaktici, penje se na nadlakticu i završava na zglobu lakta)

Početak postavljanja spiralnog zavoja na podlaktici (počinje na ručnom zglobu i penje se u obliku spirale uz podlakticu)


Dodatak 2

Hitna stanja Ishodi učenja: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

procijeniti stanja koja zahtijevaju primjenu temeljnih mjera oživljavanja primijeniti mjere kardiopulmonalne reanimacije objasniti mjere koje se poduzimaju za napredno održanje života objasniti postupak trijaže bolesnika prema Australsko-azijskoj ljestvici trijaže objasniti postupak zbrinjavanja opsežnog krvarenja postaviti kompresivni kružni zavoj na mjesto krvarenja primijeniti postupak zbrinjavanja kod teške opstrukcije dišnog puta kod odrasle osobe 8. navesti temeljne postupke zbrinjavanja kod utapanja 9. navesti temeljne postupke zbrinjavanja kod hipotermije 10. navesti temeljne postupke zbrinjavanja kod hipertermije 11. navesti temeljne postupke zbrinjavanja kod strujnog udara 12. navesti temeljne postupke zbrinjavanja kod akutnog trovanja 13. navesti temeljne postupke zbrinjavanja kod dekompresijske bolesti 14. navesti temeljne postupke zbrinjavanja kod ugriza 15. razlikovati vrste rana s obzirom na mehanizam nastanka, prema stanju kože i tkiva i prema zagađenju

TEMELJNI PRINCIPI ODRŽAVANJA ŽIVOTA (BASIC LIFE SUPPORT, BLS)

U radu medicinskih sestara na kirurškim odjelima moguće su situacije kod kojih u bolesnika može nastati zastoj disanja i zastoj rada srca (srčani arest) pa je potrebno primijeniti mjere kardiopulmonalno-cerebralne reanimacije (KPCR). Na kirurškim odjelima u bolesnika kojima se vitalni znakovi ne monitoriraju, u slučajevima sumnje na zastoj disanja ili na zastoj disanja i zastoj rada srca dolazi i do poremećaja svijesti sve do njezina potpunog gubitka. Dodatak

151


Stupanj svijesti procjenjuje se metodom AVPU (Alert/Verbal/Painful/Unresponsive). Njome se određuje je li bolesnik pri svijesti (engl. alert), odgovara li na verbalni podražaj (engl. verbal), odgovara li na bolni podražaj (engl. painful) ili uopće ne odgovara (engl. unresponsive). Bolesnika treba dozivati jasno i glasno (Čujete li me? Ako me čujete, otvorite oči). Ako nema odgovora, treba prići bolesniku i lagano ga protresti te ponovo pozvati. Tim postupkom otklonili smo mogućnost da osoba jednostavno spava ili nije čula dozivanje iz daljine. Ako se pozivima izazove reakcija bolesnika, vjerojatno je riječ o određenom stupnju poremećaja svijesti. U bolesnika koji reagiraju na bolni podražaj ili uopće ne reagiraju treba posumnjati na dublji gubitak svijesti. Kad je bolesnik u nesvijesti, dolazi do gubitka mišićnog tonusa i zapadanja jezika u ždrijelo i to uzrokuje potpunu ili djelomičnu opstrukciju dišnog puta. Zbog toga se primjenjuje ABCDE pristup, odnosno procjena:

A – airway (pregled i procjena dišnog puta) B – breathing (procjena disanja) C – circulation (procjena rada srca odnosno cirkulacije) D – disability (brza neurološka procjena) E – exposure (razotkrivanje/razodijevanje bolesnika). Dakle, prvo je potrebno otvoriti dišni put tehnikom zabacivanja glave i podizanjem donje čeljusti. Postavi se jedna ruka na čelo bolesnika, a prsti druge ruke na koštani dio donje čeljusti kod brade. Dok se potiskuje čelo dlanom i zabacuje glava unatrag, prstima druge ruke podiže se donja čeljust gotovo do dodira zubi donje čeljusti sa zubima gornje čeljusti. Zatim se provjerava prisutnost stranog tijela u usnoj šupljini koje ometa disanje i zatvara dišni put. Ako je prisutno, treba ga ručno izvaditi ili aspirirati. Ako se sumnja na ozljedu glave, vrata ili kralježnice, tehnika koja se primjenjuje pri otvaranju dišnog puta jest potiskivanje donje čeljusti prema naprijed jer se na taj način jezik povlači prema naprijed i odvaja od stražnje strane ždrijela, a dišni putevi su otvoreni uz ograničeno pomicanje glave ili vrata. U tom slučaju treba pažljivo postaviti dlanove ruku s obje strane bolesnikove glave na područje sljepoočnica jer se time održava glava u neutralnom položaju. Treba paziti da se prstima ne dodiruju očne jabučice. Palčevi se polože ispod očiju (postranični dio nosa), a ostali prsti na uglove donje čeljusti. Bez pomicanja glave i vrata potiskuju se uglovi donje čeljusti s obje strane prema naprijed kažiprstima i srednjim prstima. Kad je dišni put otvoren, procjenjuje se disanje. Pritom se procjenjuje pomicanje prsnog koša, sluša se zvuk disanja nad nosom i ustima bolesnika. Ako je prisutno normalno disanje, medicinska sestra će osjetiti strujanje zraka na svojem obrazu (provjerava se kroz 10 sekundi). Dok se dišni putevi drže otvorenima i dok se procjenjuje disanje, paralelno se treba palpirati puls na karotidnoj arteriji, 152

Zdravstvena njega kirurškog bolesnika – opća


žila (prepone, pazušne jame, vrat), kupanjem u mlakoj vodi, hladnim intravenskim tekućinama, gastričnom lavažom i sl. Primjena antipiretika nije se pokazala učinkovitom intervencijom.

Strujni udar Strujni udar može izazvati opekline kože i dubljih tkiva, uključujući mišiće i živce, no ako prilikom udara dođe do odbacivanja unesrećenoga mogu nastati i mehaničke ozljede. Najteže posljedice strujnog udara jesu: srčane aritmije i kardiopulmonalni arest. Mišićne kontrakcije uzrokovane električnom strujom mogu izazvati zastoj disanja ili druge mehaničke ozljede poput fraktura. Važno je napomenuti da se unesrećenome ne smije prići prije nego se isključi izvor električne struje. Također treba utvrditi koji je napon električne mreže (niski napon / 220 volti za kućanstvo ili visoki napon viši od 480 volti). Treba procijeniti jesu li prisutna obilježja kod kojih je vrijeme vrlo važno: kardiopulmonalni arest, problemi s disanjem ili dišnim putem, opekline lica ili dišnih puteva, srčana aritmija koja remeti cirkulaciju, opsežne opekline ili značajne mehaničke ozljede. Ako je potrebno, provodi se kardiopulmonalna reanimacija te hitni transport unesrećenoga u bolnicu. U slučajevima slabijeg strujnog udara unesrećeni se ne transportira u bolnicu, no treba biti na oprezu jer se neki put komplikacije razviju kasnije.

Akutno trovanje Akutno je trovanje stanje izazvana otrovima odnosno tvarima koje unijete u organizam izazivaju poremećaj funkcijske i anatomske strukture organa i organizma. Akutna trovanja se mogu podijeliti na: •• namjerna: predoziranje u svrhu samoubojstva, ubojstva ili terorizam •• slučajna: slučajna otrovanja, pogreške u doziranju lijekova •• okolišna: otrovi biljaka i životinja, hrana •• industrijska trovanja Simptomi akutnog trovanja ovise o tvari koja je uzrokovala trovanje. Ponekad sam miris u zraku može otkriti vrstu otrova (aceton, benzin, benzol, alkohol ….). Boja kože također može ukazati na vrstu otrova (primjerice, crvena koža – trovanje ugljičnim monoksidom, blijeda koža – trovanje olovom, žućkasta koža – trovanje otrovnim gljivama, opekline po koži i sluznicama nastaju kao posljedica djelovanja korozivnih tvari i otrova plikavaca). Akutna trovanja mogu uzrokovati poremećaj disanja, različite simptome vezane uz poremećaj funkcije gastrointestinalnog sustava (proljev, povraćanje), poremećaj stanja svijesti, a u težim slučajevima oštećenje vitalnih organa i smrt.

164

Zdravstvena njega kirurškog bolesnika – opća


Liječenje akutnog trovanja: •• ukloniti unesrećenoga iz zagađene okoline (ako je uzrok ugljični monoksid, korozivne tvari, kemijski otrovi/aerosoli ...) •• primijeniti mjere kardiopulmonalne reanimacije i stabilizacije stanja unesrećenoga (iv. nadoknada tekućine, primjena kisika ...) •• pokušati ukloniti otrov ako je moguće (ispiranje želudca, ispiranje kože / ovisno o otrovu i dr.). Ispiranje želudca je kontraindicirano ako dišni putevi nisu zaštićeni i kod trovanja korozivnim sredstvima. Ponekad se mora pristupiti hemoperfuziji i hemodijalizi •• utvrditi vrstu otrova kako bi se mogao primijeniti antidot •• transport u bolnicu gdje će se unesrećenu osobu cjelovito zbrinuti. Dijagnoza vrste trovanja započinje uzimanjem anamneze od otrovanog ili osobe u njegovoj pratnji. Uobičajena su pitanja: Što je osoba uzela, kada, koliko i na koji način? Je li osoba konzumirala alkohol i koliko? Je li osoba povraćala? Boluje li osoba od kakve bolesti? Jeli alergična i na što? I sl.

Dekompresijska bolest Dekompresijska bolest je stanje koje nastaje kada osoba iz uvjeta povišenog zračnog tlaka prebrzo prijeđe u područje normalnog tlaka. Taj se problem pojavljuje kod ronilaca, radnika koji rade u tunelima, u hiperbaričnim komorama, kod astronauta i zrakoplovaca. Povišenjem atmosferskoga tlaka otapa se u organizmu veća količina dušika, a pri naglom prijelazu u uvjete nižega tlaka, dušik se oslobađa u obliku mjehurića koji nastaju unutar krvnih žila i koji mogu začepiti kapilare. To izaziva oštećenja različitih tkiva i organa. Simptomi su: svrbež i crvenilo kože, bol u kostima i zglobovima, šok, cijanoza, pad krvnoga tlaka, vrtoglavica, mučnina s povraćanjem, kljenut te oštećenje sluha i vida. Disanje može biti otežano, a može se krvariti iz nosa i uha. Ako ovi simptomi potraju dulje vrijeme, može se pojaviti spastična paraplegija s oštećenjem funkcije mokrenja i stolice te aseptična nekroza kosti. Liječenje se sastoji od vraćanja unesrećenog pod visoki tlak u barokomori te postupne dekompresije odnosno snižavanje tlaka.

Radijacijska bolest Radijacijska bolest (radijacijski sindrom) je skup simptoma koji se pojavljuju u organizmu nakon izloženosti ionizacijskomu zračenju (tzv. ozračenost). Visoke doze ionizirajućeg zračenja izazivaju niz promjena u funkciji stanica (primjer: prekid stanične diobe pa sve do smrti stanice), koje dovode do oštećenja ili prestanka funkcije organa i organskih sustava što u konačnici dovodi do radijacijske bolesti ili do smrti ozračene osobe. Na zračenje su najosjetljivije stanice koje se brzo dijele: limfociti, stanice koštane srži, stanice crijeva, reproduktivnih organa

Dodatak

165


168,00 kn

ISBN

9 7 8 - 9 5 3 -1 7 6 - 9 47 -1

Profile for Marko Habuš

Zdravstvena njega kirurških bolesnika - opća  

Zdravstvena njega kirurških bolesnika - opća  

Advertisement