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CUIDADOS PALIATIVOS EN LA AGONÍA MARISSA MARTÍNEZ MADRID ESPECIALISTA EN DOLOR Y CUIDADO PALIATIVO


QUÉ ES LA AGONÍA?

Agonía es el deterioro físico que precede a la muerte


AGONĂ?A Y MUERTE Cada paciente es diferente en cuanto a su modo de morir. En la actualidad al enfermo le cuesta vivir su propia muerte.


CÓMO SABER QUE UN ENFERMO SE ENCUENTRA EN AGONÍA? Debilidad extrema y progresiva Prefiere mantener los ojos cerrados Es incapaz de comer, sólo recibe líquidos Habla muy poco o nada Orina muy poco No fija la mirada Puede presentar incontinencia de esfínteres o estreñimiento prolongado Puede presentar temor o ansiedad Tiende a quedarse en una misma posición y le incomoda el más mínimo movimiento


QUÉ CUIDADOS HAY QUE TENER CON UN ENFERMO EN AGONÍA?

• “Nada que hacer para CURAR, pero mucho que hacer para CUIDAR” • “Los pacientes ya saben que no somos dioses, lo único que nos piden es que no los abandonemos”.


CUÁLES SON LAS PREOCUPACIONES DEL ENFERMO EN ETAPA FINAL DE LA VIDA? AFUERA: Todos quedarán bien? Habrá dificultades con los aspectos económicos o legales? ADENTRO: Valió la pena mi vida? Qué sentido tuvo mi vida? Qué sigue luego de la muerte? Cómo me recordarán? Puedo irme tranquilo?


CUALES SON LAS PREOCUPACIONES DE LA FAMILIA EN LA ETAPA FINAL DE LA VIDA? • • • • • •

“Que no sufra” “Por qué no come?, se va a desnutrir” “Por qué no me habla?, es que está enojado?” “Me da miedo que se me muera a mí” “Que no se de cuenta que se está muriendo” “Que se hizo todo lo que estuvo a nuestro alcance”


QUÉ CUIDADOS HAY QUE TENER CON UN ENFERMO EN AGONÍA?


CUIDADOS EN LA AGONÍA


CUIDADOS EN LA AGONÍA


CUIDADOS EN LA AGONÍA


CUIDADOS EN LA AGONÍA

Debe prescindirse de los fármacos que no tengan utilidad inmediata, como antidepresivos, antiarrítmicos, antidiabéticos, diuréticos, vitaminas, etc.


TENER EN CUENTA… • No deben suspenderse súbitamente los analgésicos opioides que ya venga tomando para evitar la aparición del síndrome de abstinencia. • Si el paciente es capaz de deglutir, la vía oral es la elección, de lo contrario, se utiliza la vía subcutánea.


SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES • DOLOR: • En ocasiones el enfermo no podrá manifestar verbalmente el dolor, pero sí lo hará cuando lo movilicemos por ejemplo durante el aseo. El dolor puede deberse incluso por la debilidad e inmovilidad del paciente.


INCAPACIDAD DE TRAGAR • Suele ser una fuente de angustia para la familia. • Debe explicárseles que es parte del deterioro de las funciones vitales del enfermo, para lo cual se requiere paciencia y comprensión. • Mantener húmeda la boca


FUNDAMENTOS MÉDICOS PARA LA COLOCACIÓN DE LIQUIDOS VENOSOS • Ellershaw J, Sutcliffe J, Saunders C. “Deshidratación en el paciente terminal”. Journal of Pain and Symptom Management. Abril, 1995. • Evaluó las relaciones entre abundancia de secreciones respiratorias, boca seca y sensación de sed, comparándolos con nivel de hidratación. No encontraron relación significativa entre las variables. Tamaño de la muestra: 82 pacientes.


ASFIXIA O DISNEA • La disnea es multicausal. • El fármaco de elección es la morfina, generalmente también se requiere de un ansiolítico (sedante) para disminuir la ansiedad. • Puede requerirse oxígeno pero no en todos los casos, puede reemplazarse con el uso de un ventilador dirigido a la cara del paciente. • Mantener al enfermo en una posición confortable, que permanezca siempre acompañado para evitar el pánico o la crisis de ansiedad asociados a la disnea.


ESTERTORES • La imposibilidad de expulsar las secreciones de la faringe y la tráquea produce respiración ruidosa. • No implica que el paciente no pueda respirar o que se esté ahogando. • Aspirar las secreciones no es útil porque estimula la faringe y produce más secreciones. • Existe tratamiento farmacológico para este síntoma que es más preocupante para la familia que para el paciente. • Colocar al paciente en decúbito lateral, pues facilita el drenaje de las secreciones.


DELIRIUM • Es multicausal, debido al deterioro clínico, la medicación, las alteraciones metabólicas o incluso por situaciones emocionales no resueltas. • Suele empeorar en la tarde o la noche. • Suele ser un síntoma de terminalidad. • El tratamiento farmacológico incluye el uso de antisicóticos como el haloperidol vía oral o subcutánea. • A veces se requieren también sedantes.


HEMORRAGIA • En la situación de agonía es causa de muerte rápida. • El tratamiento es la sedación para evitar el miedo del paciente, paliar el shock hipovolémico y la insuficiencia respiratoria consecuente, para lo cual se utilizan dosis de rescate de morfina y midazolam • En lo posible evitar trasladar al paciente moribundo a un servicio de urgencias.


CUIDADOS ESPECIALES… • Priorizar el cuidado, por lo tanto debe mantenerse una comunicación verbal y no verbal con el enfermo que le transmita seguridad , respeto y cariño.


CUIDADOS ESPECIALES… • Los cambios posturales deben realizarse de manera suave, evitando el dolor con la movilización, sin instarlo a ningún esfuerzo, pues el paciente es incapaz de realizar esfuerzos físicos.


CUIDADOS ESPECIALES… • Procurar un ambiente de tranquilidad. • Evitar hacerle exigencias de lucha, no culpabilizarlo por encontrarse a punto de morir o por situaciones del pasado. • No deben haber escenas fuertes de llanto ni desesperación a su lado, sino, por el contrario, transmitir fortaleza y amor.


DON DE SERVICIO

"Todos tenemos un prop贸sito en la vida... un regalo o talento muy especial para compartir.


Y cuando combinamos este talento con el deseo de servir a los demรกs


Experimentamos el éxtasis y la exaltación de nuestro propio espíritu, y esa es la meta más grande de todas las metas."


Cuidado al paciente postrado en cama

Consuelo Mesa V茅lez Enfermera Universidad de Antioquia Enfermera Onc贸loga Pontificia Universidad Javeriana Terapista enterostomal Universidad del Valle


El cáncer

Enfermedad que produce múltiples alteraciones físicas, emocionales, espirituales, sociales


Etapa final de la vida


Cuidado y Esmero: especial atenci贸n

Exige especial cuidado y esmero


En nuestro encuentro con pacientes postrados en cama encontramos familiares con:

D茅ficit de conocimientos sobre la forma de proveer cuidados para la resoluci贸n de necesidades en esta etapa de la enfermedad

Sin vulnerar la circunstancia de un paciente que en su silencio pide a gritos tranquilidad


El familiar siente

Nuestra Opci贸n Ante esa circunstancia Ansiedad


โ€ข Establecer una relaciรณn cรกlida y de confianza


Reconocer la validez de los sentimientos que expresen los familiares


Estimular el empleo de sistemas de apoyo


โ€ข Adelantar la necesidad de informaciรณn sobre el cambio de cuidados en etapa agรณnica y preagรณnica del ser sujeto de cuidado


Aclarar los conceptos err贸neos y brindar informaci贸n


• Permitiendo comprender que las circunstancias de su ser querido y las necesidades de cuidado SON DIFERENTES


Mostrar que: Sigue siendo válido en el paciente postrado en cama “ Aliviar el dolor físico y acompañar con apoyo incondicional o una palabra oportuna en el dolor emocional y espiritual”

Las actividades son pensadas en virtud de ofrecer lo que se resume en Medidas de Confort


Las circunstancias del paciente preag贸nico y ag贸nico cambian el concepto de participaci贸n activa en el cuidado.


Por el concepto de Cuidar para potenciar la calma, la serenidad, el silencio, la Quietud


Cuidados al paciente postrado en cama Para la higiene: • Aseo Bucal • Baño diario • Limpieza de los ojos • Aseo de genitales • Acicalamiento (vestido, peinado, rasurado) • Aseo de faneras (uñas)


CUIDADO DE LA BOCA

El cepillo puede ser en espuma segĂşn tolerancia

Objetivos Prevenir el dolor Prevenir infecciones Proporcionar confort. Eliminar la placa bacteriana y restos alimentarios para evitar la halitosis Y con todo ello evitar preocupaciones y molestias innecesarias y el aislamiento social.


Objetivo en el cuidado de la boca en el paciente preag贸nico o ag贸nico

Mantener mucosa y labios h煤medos, limpios, suaves e intactos


Baño en cama: Los beneficios propios de la higiene Mejorar la comodidad Inducir al sueño Proporcionar buen olor Activar la circulación Mantener cuidada su piel


El Baño en cama

La técnica consiste básicamente en ir enjabonando, enjuagando y secando a la persona encamada Por partes para no enfriarla demasiado, protegiendo simultáneamente la cama para no mojarla y cambiarle finalmente la ropa usada de la cama por otra limpia, todo esto sin tener que levantarlo y en aproximadamente 15 minutos


Asegure que la habitaci贸n este libre de corrientes de aire porque aumentan las p茅rdidas de calor del cuerpo.


En el agonizante

Puede ser suficiente una limpieza de esponja. El baĂąo en cama se debe posponer o quizĂĄs no volver a realizar.


Cuidados de la Piel en el paciente postrado en cama Aplicar cremas corporales altamente hidratantes haciendo énfasis en las áreas de apoyo. Dar masajes en las zonas de riesgo Detectar tempranamente la aparición de lesiones de úlcera por presión Realizar cambios de posición cada una o dos horas . Colocar rodillos en zonas de prominencias óseas No dar masajes sobre las zonas enrojecidas


Cuidados de la Piel en el paciente postrado en cama


El Tendido en Cama ocupada

Retirar almohada, cobija y manta dejando cubierto al enfermo. Girar sobre un costado, retirando la sรกbana principal y de movimiento, hasta el lado que queda libre, o enrollรกndolas hacia el centro de la cama.


Extender la sรกbana limpia y sobre ella se colocan la sรกbana de movimiento, ajustando al colchรณn. Girar sobre el costado contrario dejรกndolo sobre la ropa limpia y repitiendo la operaciรณn anterior en la zona de la cama que queda por arreglar. Con especial cuidado para que no dejar arrugas centrales bajo el cuerpo


En el paciente preag贸nico y ag贸nico se cambian las s谩banas solo a necesidad


Prevenci贸n de 煤lceras por presi贸n


Ulceras por presión 1.Plantear objetivos terapéuticos realistas deacuerdo con las posibilidades de curación, control o paliación evitando, en la posible técnicas agresivas. 2.Mantener limpia y protegida la herida, para evitar el desarrollo de la infección.


Apositos, más cambios de posición cada dos horas, más prevención de la humedad por efluente corporal, más dispositivos como colchones y cojines antiescaras y cuidado de la herida según su requerimiento


Heridas con exudado leve a moderado


Heridas secas

Heridas infectadas o contaminadas


En el paciente postrado en cama con ulceras por presión el cuidado estará enfocado hacia la prevención, en algunos casos hacia la recuperación y en estados preagónicos y agónicos hacia el confort.


No exudado, no mal olor, m铆nima necesidad de cambios y curaci贸n


En este momento de la vida El confort implica quietud


Sobre la alimentación

1.Dieta fraccionada en pequeñas porciones pero frecuente 2.Complementos nutricionales de diferentes componentes 3.Medicamentos para mejorar la falta de apetito

4. Sugerencias

nutricionales específicas en el alivio síntomas • Anorexia • Alteraciones del gusto • Xerostomía o boca seca • Úlceras en la boca o aftas • Nauseas y vómitos • Estreñimiento • Diarrea • Disfagia o dolor para comer


Se motiva el respeto ante la anorexia franca


El paciente preag贸nico y ag贸nico casi siempre se trata de calmar la sed


En la habitaci贸n siempre habr谩 oportunidad de realizar adaptaciones.


Y en el ambiente tambiĂŠn


En estado de Postraci贸n continua


Reorganizaci贸n familiar


Reorganizaci贸n familiar


Reorganizaci贸n familiar


Reorganizaci贸n familiar


Reorganizaci贸n familiar


En el paciente postrado en cama, la administración de medicamentos para el control del dolor y otros síntomas continúa siendo una prioridad.

Medicamento Indicado, dosis indicada, vía Indicada. Administración con horario estricto


En el paciente preagónico y agónico

Generalmente cambía la vía de administración y la cantidad de medicamentos ordenados


El mĂŠdico prioriza el mantenimiento del control del dolor

la disnea


O la necesidad de sedaci贸n


Procedimientos como la transfusi贸n

Son v谩lidos en postraci贸n


Pero en estado preag贸nico y ag贸nico

Aun en circunstancias de hemorragia esta opci贸n hay que asesorarla


Trรกmites


Muerte llegue


MORIR AL LADO DE MI AMOR Si tengo que morir Querré que estés allí Sé que tanto amor Me ayudará a descender Al más allá Entonces diré Adios Sin miedo y sin dolor En la soledad Reviviré los años de felicidad Para cruzar el umbral No deseo nada más Acariciado por tu voz Morir al lado de mi amor Me dormiré mirándote El tiempo que pasó Jamás nos separó El nos unirá En un rincón profundo de la eternidad A la hora del final Solo quiero tu mirar con tu perfume alrededor Morir al lado de mi amor Me dormiré mirándote Para cruzar el umbral No deseo nada más Acariciado por tu voz Morir al lado de mi amor Y dormiré mirándote


C O N S O L A R


Gracias


CUANTO Y HASTA CUANDO Por: Juan Fernando Velรกsquez E.


Encarnizamiento Terapéutico • Uso desproporcionado del recurso terapéutico • Limitación del esfuerzo terapéutico.


Términos  La palabra MEDICO viene del verbo latín “medeor” (cuidar) anexado a el latín “curare” (preocuparse).  La palabra TERAPIA viene del griego “therapia” (tratamiento). Conjunto de medios que se emplean para curar o aliviar una enfermedad.


Términos  Paciente es un préstamo del latín “patiens”, o "patientis“, "pati" y que significa sufrir o aguantar y proviene de la familia etimológica de "padecer". (padeciente).  Usuario: El que utiliza normalmente una cosa o se sirve habitualmente de ella. consumidor, cliente.


OrĂ­genes


Urobolos


Leyenda de Gilgamesh El poema que relata las grandes epopeyas de Gilgamesh, se considera la obra literariareligiosa mĂĄs importante de la literatura acadia y la primera de las grandes epopeyas literarias de la humanidad. El poema plantea los grandes interrogantes humanos: el significado de la vida, la angustia ante la muerte y la bĂşsqueda de la inmortalidad.


Prometeo


El ParaĂ­so


Ciencia y Magia


Horus


Posmodernidad


El olvido del Cuidado


Reconocer los Limites


Trascendencia


Entregar


Ayudar a morir Mario Alberto Ruiz Osorio Psic贸logo cl铆nico


No es lo mismo cuidar a un enfermo que se va a curar que cuidar a un enfermo que se va a morir


“Esta vida tan efímera, esta muerte tan eterna” (Carlos Mario González)

El comienzo del fin Uno morirá La indefensión o el coraje El desvalimiento del otro Ignorancia = no sabemos ayudar a morir


Ayudar a morir Tecnología médica

Sedación


Ayudar a morir Eutanasia

Manejo sintomรกtico


Ayudar a morir Soporte y cuidado humano


Antecedentes Historia del sujeto Historia del sujeto en relaci贸n El sujeto frente a la enfermedad La reacci贸n de los otros


¿Quién ayuda a morir? El otro Cuidador


10 faltas capitales del cuidador Conspirar

Medidas desesperadas “… Ya me han visto 5 médicos, me hacen misas de sanación, viene todo el mundo y nadie me dice nada, ustedes tienen un tapao” (Gildardo Bernal)


10 faltas capitales del cuidador Falsos paliativos “… Yo lo tranquilizo diciéndole que yo me puedo morir primero” (Berta, Esposa)

Excesivo cuidado

“… Se enoja cuando se le insiste con el medicamento, esta cansado de que lo molesten tanto” (Orlanda, esposa)


10 faltas capitales del cuidador Anular enfermo “… Pregúntele a él porque él es la que sabe todo lo de mi mal” (Alba Cárdenas)

Chantajear al enfermo

“… Luche mija, usted no me puede dejar solo” (Carlos Pérez)


10 faltas capitales del cuidador Negar la realidad “… En la casa no se habla de eso, pa no metele el dedo a la llaga” (Fernando, esposo de Irma)

Excesivas emociones

“… Es que ella es demasiado zalamera a ratos y a ratos es muy grosera ” (Fabiola)


10 faltas capitales del cuidador Hospitalizar al enfermo “… A mi me sacaron del campo y me tienen aquí amarraito” (Julián, 76 años)

Indiferencia ante la agonía

“… Mi esposo me dijo: yo no soy capaz de vivir con usted así” (Maria Eugenia)


La proximidad del final La comunicación

Conspiración del silencio: Abandono emocional “Falsos paliativos” La realidad no miente


¿Sabe un enfermo que va a morir? El enfermo sabe

Saber inconsciente Señales psíquicas y orgánicas La verdad se impone


Evidencias orgĂĄnicas Emergencia sĂ­ntomas graves, intensos y frecuentes Deterioro al interior del organismo Perdida vitalidad, desgaste fĂ­sico Organismo hablante: sombra del proceso

Incertidumbre


Evidencias org谩nicas Control con medicamentos, no curaci贸n Incapacidad, desvalimiento Exteriorizaci贸n de los s铆ntomas: Perdida de imagen corporal, no reconocimiento Exterior: retrato interior

Evidencia de lo por-venir


Negar, ocultar separa


Saber permite Toma de decisiones Fluidez en la conversaci贸n Despedidas y cierres Ser tenido en cuenta El familiar calla porque lo que no quiere es soportar el sufrimiento del por morir


La proximidad del final Experiencias lĂ­mite

Expresiones delirantes Presencia de seres amados muertos Presencia de desconocidos


La proximidad del final Las medidas urgentes

El final: Urgencia Desesperación: Medidas inútiles, prolongación de la agonía Encarnizamiento terapéutico y familiar Aumento de la impotencia, frustración


“Dejar de hacer”


“Dejar de hacer” • • • • •

Contacto Preguntar siempre Hacer solo lo justo Hacer porque hay que hacer Poco es mucho al final

Lugar de humano que hay en el agonizante


“… Yo estoy en sus manos, hagan lo que quieran con este pedazo de esqueleto” (Eyder Vargas, 60 años)


Muchas gracias テ》ropos Grupo de trabajo en Psicologテュa de la enfermedad, el morir y el duelo www.atroposudea.co.cc


Seminario El Final de la Vida