Stanowisko ekspertów dotyczące bezpiecznej nebulizacji w okresie pandemii Covid-19

Page 1

ALERGOLOGIA

rok xxviii, numer specjalny 04, kwiecieŃ 2020

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Emeryk, prof. dr hab. n. med. Michał Pirożyński, prof. dr hab. n. med. Henryk Mazurek, dr n. med. Kamil Janeczek, prof. dr hab. inż. Tomasz R. Sosnowski, prof. dr hab. n. med. Piotr Kuna

Stanowisko polskich ekspertów dotyczące nebulizacji w okresie pandemii COVID-19

Nr specjalny 04, kwiecień 2020

1


Rada Naukowa Przewodnicząca: prof. dr hab. n. med. Joanna Matuszkiewicz-Rowińska Prof. Annette Bruchfeld, Sztokholm, Szwecja Prof. dr hab. Lidia Brydak Prof. dr hab. n. med. Ryszarda Chazan Prof. dr hab. n. med. Anna Członkowska Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong Prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz Prof. dr hab. n. med. Piotr Kuna Prof. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa Prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz Prof. dr hab. n. med. Jolanta Małyszko Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski Prof. dr hab. n. med. Rafał Pawliczak Prof. dr hab. n. med. Lidia Rudnicka Prof. Vladimir Tesar, Praga, Czechy Redakcja Redaktor naczelna: prof. dr hab. n. med. Joanna Matuszkiewicz-Rowińska Redaktor tematyczny: prof. dr hab. n. med. Piotr Kuna Dyrektor ds. publikacji: Elżbieta Bernatowicz, tel. 608 448 869 Z-ca dyrektora ds. publikacji: Agnieszka Rońda-Bień, tel. 608 448 860 Sekretarze redakcji: Anna Bogdańska, tel. 22 299 55 60 Konrad Korzyb, tel. 608 448 875 Skład i łamanie: Teresa Olszewska, tel. 22 299 55 60

2

Wydawca TERAPIA MEDIA Sp. z o.o. Prezes: Juliusz Kłosowski Dyrektor ds. produkcji: Stanisław Mazur Adres redakcji: ul. Banderii 4, lok. 227, 01-164 Warszawa tel. 22 299 55 60 fax 22 299 55 61 e-mail:terapia@warsawvoice.pl http://www.terapia.com.pl Kolportaż i prenumerata: Anna Krawczyk, tel. 22 299 55 60 e-mail: prenumerata.terapia@warsawvoice.pl Ogłoszenia: tel. 608 448 875,608 448 860, 601 560 045

e-ISSN 1689-4316 Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń. Wszystkie prawa zastrzeżone.

Nr specjalny 04, kwiecień 2020


ALERGOLOGIA

Stanowisko polskich ekspertów dotyczące nebulizacji w okresie pandemii COVID-19 The position of Polish experts regarding nebulization during the COVID-19 pandemic

Summary The paper presents the current position of Polish experts regarding nebulization during the COVID-19 pandemic based on the state of knowledge of May 12, 2020. Keywords: nebulization, nebulizers, COVID-19, SARS-CoV-2. Słowa kluczowe: nebulizacja, nebulizatory, COVID-19, SARS-CoV-2.

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Emeryk1, prof. dr hab. n. med. Michał Pirożyński2, prof. dr hab. n. med. Henryk Mazurek3, dr n. med. Kamil Janeczek1, prof. dr hab. inż. Tomasz R. Sosnowski4, prof. dr hab. n. med. Piotr Kuna5 1 Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej Uniwersytet Medyczny w Lublinie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Emeryk 2 Centrum Alergologii, Pneumonologii, Medycyny Ratunkowej – Ośrodek Symulacji CMKP w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Michał Pirożyński 3 Klinika Pneumonologii i Mukowiscydozy IGiChP OT w Rabce-Zdroju Kierownik: prof. dr hab. n. med. Henryk Mazurek 4 Katedra Inżynierii Procesów Zintegrowanych Wydział Inżynierii Chemicznej i Procesowej Politechnika Warszawska Kierownik Katedry: prof. dr hab. inż. Tomasz R. Sosnowski 5 Klinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytet Medyczny w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. n. med. Piotr Kuna

W

pracy przedstawiono aktualne stanowisko polskich ekspertów dotyczące nebulizacji w czasie pandemii COVID-19 oparte na stanie wiedzy z dnia 12.05.2020 r.

Nr specjalny 04, kwiecień 2020

Nebulizacja i nebulizatory Nebulizacja (NEB) jest rodzajem terapii inhalacyjnej wykorzystującej nebulizator, tj. inhalator generujący aerozol w wyniku mechanicznego rozproszenia (atomizacji) leku występującego w fazie ciekłej (roztwór, zawiesina). Urządzenie składa się z dwóch zasadniczych części: komory nebulizacyjnej z głowicą rozpylającą oraz sprężarki lub części elektronicznej zawierającej kryształ piezoelektryczny (1). Istnieje cała gama nebulizatorów, które można podzielić obecnie na dwie zasadnicze kategorie (ryc. 1) (2,3): • pneumatyczne (jet or pneumatic nebulizers); • ultradźwiękowe (ultrasonic nebulizers). NEB jest wskazana u chorych nieprzytomnych, niewspółpracujących lub niepotrafiących świadomie wykorzystać innych inhalatorów. Ma ona przede wszystkim zastosowanie u małych dzieci (noworodki, niemowlęta) głównie w napadach i zaostrzeniach astmy, zapaleniu oskrzeli, zapaleniu oskrzelików, mukowiscydozie, rozstrzeniach oskrzeli, dysplazji oskrzelowo-płucnej oraz zapaleniach krtani (3‒5). Z kolei u dorosłych wskazania do NEB to przede wszystkim zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) lub astmy, zapalenia krtani i tchawicy, rozstrzenia oskrzeli, mukowiscydoza, znacznie rzadziej inne choroby (3–7). Każda grupa urządzeń do NEB ma swoje zalety i wady, co może być istotne w aspekcie używania ich w okresie pandemii COVID-19 (2,7). Nebulizacja w czasie pandemii COVID-19 Istnieje kilka procedur medycznych, takich jak intubacja dotchawicza czy nieinwazyjna wentylacja, niosących za sobą zwiększone ryzyko transmisji zakażenia na wykonujący je personel. Inne procedury, w tym nebulizacja, nie zwiększały istotnie tego ryzyka (8). Przy stosowaniu nebulizatora pneumatycznego dochodzi do największego rozpraszania płynu w postaci aerozolu w otoczeniu vs inne techniki leczenia wziewnego (inhalator ciśnieniowy dozujący – pMDI [pressurized metered dose inhaler], inhalator suchego proszku – DPI [dry powder inhaler], inhalator cieczowy dozujący – MDLI [metered dose liquid inhaler]). Należy też pamiętać, iż aerozol medyczny zanieczyszczony patogenem staje się bioaerozolem ze wszystkimi tego konsekwencjami (9). Stąd też World Health Organization (WHO) zaleca w czasie pandemii COVID-19 zachowanie

3


ALERGOLOGIA

Nebulizator

Pneumatyczny

Pracy ciągłej (klasyczny)

Wzbogacany wdechem

Ultradźwiękowy

Powiązany z oddechem chorego

Asystujący wdechowi (pulsacyjny)

Aktywowany wdechem

Klasyczny i zminiaturyzowany

Pneumodozymetryczny

Siateczkowy

Siateczka aktywna

Siateczka pasywna

Rycina 1. Podział nebulizatorów uwzględniający sposób generacji aerozolu

odpowiednich środków ostrożności podczas procedur związanych z generacją aerozoli medycznych różnymi metodami (10). Podczas wykonywania NEB oraz po jej przeprowadzeniu można zdefiniować kilka krytycznych momentów istotnych dla bezpieczeństwa chorego i personelu medycznego (ew. opiekunów dziecka, gdy NEB wykonywana jest w domu), a związanych z transmisją SARS-CoV-2. Zależą one od: doboru właściwego nebulizatora (patrz poniżej), prowokowania kaszlu przez zastosowany lek, użycia leku we właściwej dawce oraz od stanu klinicznego i techniki inhalacji samego chorego (9,11). Aerozol generowany przez nebulizator, jak również ten wydychany przez chorego mogą stanowić źródło zakażenia otoczenia SARS-CoV-2 (12). Wydychanie aerozolu leku inhalowanego przez chorego na COVID-19 nasila się, jeśli pacjent w trakcie inhalacji kaszle, kicha lub przerywa ją, np. aby coś powiedzieć, a w przypadku dzieci – dodatkowo podczas płaczu (13,14). W takich sytuacjach wirus może wydostawać się z dróg oddechowych pacjenta wewnątrz kropelek aerozolowych wytwarzanych przy intensywnym przepływie powietrza. Mogą się one także mieszać z aerozolem dostarczanym z nebulizatora. Jeśli jednak potwierdzenie znalazłoby wstępne doniesienie sugerujące, że SARS-CoV-2 może wydostawać się z dróg oddechowych nawet podczas normalnego oddychania (15), wówczas jedyne zabezpieczenie przed transmisją stanowiłaby wysokoefektywna maska filtracyjna szczelnie zakrywająca usta i nos chorego (16). W takiej sytuacji poprawne użycie dostępnych inhalatorów byłoby znacznie utrudnione (jeśli nie niemożliwe) i należałoby rozważyć nowe rozwiązania techniczne w tym zakresie. Biorąc pod uwagę powyższe rozważania, z praktycznego punktu widzenia można wyróżnić następujące sytuacje, w których aerozol może być źródłem zakażenia dla perso-

4

nelu medycznego i ewentualnie innych chorych znajdujących się w pobliżu miejsca wykonywania NEB (17): • chory na COVID-19 pierwszym wdechem wdycha aerozol leczniczy, ale potem wydycha bioaerozol, który osadza się w przestrzeni między nebulizatorem a chorym i kolejnymi wdechami ponownie inhaluje już bioaerozol; • bioaerozol wydostaje się z nebulizatora do środowiska zewnętrznego; • maseczka, ustnik, przewody łączące, komora NEB nie są sterylizowane i następny chory (ten sam lub kolejny) jest zakażany patogenami rezydującymi w układzie nebulizatora. Największe zagrożenia dla otoczenia wynikające z generacji zbyt dużej dawki aerozolu nietrafiającej do układu oddechowego chorego na COVID-19 i znajdującej się w jego otoczeniu mogą stanowić nebulizatory pneumatyczne pracy ciągłej (klasyczne). Dzieje się tak wtedy, gdy wydatek nebulizatora przewyższa możliwości wprowadzenia całej chmury aerozolowej do dróg oddechowych chorego (11). Sytuacja ta występuje zatem, gdy dobrano niewłaściwy nebulizator dla danego chorego i jest ona do uniknięcia. W trakcie NEB nebulizatorem pneumatycznym pracy ciągłej istnieje także wysokie ryzyko dostania się śliny chorego na COVID-19 do wnętrza komory nebulizacyjnej. Będzie to skutkować rozpyleniem bioaerozolu zawierającego SARS-CoV-2, który może przedostać się do otoczenia wraz z wydechem chorego (przy nieszczelnej maseczce twarzowej lub braku filtrów na zaworach maseczki lub ustnika) (17) ‒ dystans zagrożenia skażeniem bioaerozolem rośnie ze stopniem uszkodzenia płuc i zmniejszeniem objętości oddechowej chorego korzystającego z nebulizatora pneumatycznego pracy ciągłej (18). Zdecydowane mniejsze straty aerozolu powstają przy używaniu nebulizatorów pneumatycznych powiązanych

Nr specjalny 04, kwiecień 2020


ALERGOLOGIA

z oddechem chorego, przy czym sugeruje się większą efektywność kliniczną takich urządzeń (19). Szczególnie bezpieczne pod tym względem wydają się nebulizatory pneumatyczne aktywowane wdechem i pneumodozymetryczne (20). Jeszcze bezpieczniejsze mogą być inhalatory siateczkowe, zwłaszcza wyposażone w szczelne zawory wdechowo-wydechowe ograniczające skażenie samego inhalatora oraz z filtrami nałożonymi na zawór wydechowy (21). Na przykład wykazano, że w przypadku nebulizatora Aerogen Ultra® emisja bioaerozolu do atmosfery jest mniejsza vs inne nebulizatory (pneumatyczne, w tym aktywowane wdechem), co wynika z obecności odpowiedniego systemu zastawkowego oraz niewielkiego przepływu powietrza wymuszanego przez nebulizator lub nawet jego braku (22,23). Należy też zwrócić uwagę, że w nebulizatorach siateczkowych ciecz ściekająca z ustnika/maseczki, która może zawierać SARS-CoV-2 ze śliny chorego, nie przedostaje się do wnętrza naczynia nebulizacyjnego (które jest za siateczką), więc nie zostanie ona poddana aerozolizacji i wyemitowana do otoczenia. Dla pacjentów z COVID-19 wentylowanych mechanicznie bardzo dobrym rozwiązaniem jest nebulizator siateczkowy typu Aerogen Solo®. W urządzeniu tym komora nebulizacyjna z lekiem jest odseparowana od obiegu oddechowego respiratora, co eliminuje możliwość inhalacji bioaerozolu oraz ryzyko zakażenia personelu medycznego wykonującego procedurę inhalacyjną (24). Aktualne zalecenia grup ekspertów, towarzystw naukowych i organizacji rządowych dotyczące nebulizacji w czasie pandemii COVID-19 W ostatnich tygodniach pojawiło się kilka, częściowo sprzecznych ze sobą opinii i zaleceń dotyczących terapii inhalacyjnej za pomocą NEB w czasie trwania pandemii COVID-19. Pierwsze zalecenie (rekomendacje) niestosowania nebulizacji w okresie obecnej pandemii wydał 18.03.2020 r. panel ekspertów amerykańskich i kanadyjskich (25). Panel ten składał się z powołanych ad hoc ekspertów z dziedziny alergologii lub/i immunologii z USA i Kanady, a jego zalecenia zostały opracowane według zmodyfikowanej metodologii Delphi. Znajduje się tam jedna rekomendacja dotycząca inhalacji, w tym NEB (ale tylko β2-mimetyków krótko działających). Cytujemy ją w całości: „Odradzamy stosowanie nebulizatora, chyba że jest to niezbędne podczas tej pandemii, ponieważ przy stosowaniu NEB zwiększa się prawdopodobieństwo aerozolizacji SARS-CoV-2 oraz rośnie ryzyko zakażenia. W związku z tym terapia astmy za pomocą pMDI byłaby najbardziej odpowiednia, zarówno w placówkach opieki zdrowotnej, jak i w domu”. Zalecenie to jest oparte jednak na słabych dowodach, bowiem wspierają je jedynie trzy publikacje (26–28), ponadto praca Desai i wsp. nie dotyczy dyskutowanego zagadnienia (mówi o lekach biologicznych w astmie) i prawdopodobnie została zacytowana omyłkowo (28), a publikacja Amirava i Newhouse’a to jedynie list do redakcji (26). Formułując tę rekomendację, autorzy nie odnoszą się do konkretnego typu nebulizatora. Jak wskazano wcześniej, NEB z nebulizatorów siateczkowych, gdzie przestrzeń cieczy jest oddzielona od przestrzeni aerozolowej siateczką, praktycznie uniemożliwia rozpylanie cieczy

Nr specjalny 04, kwiecień 2020

zanieczyszczonej cząsteczkami SARS-CoV-2 (bioaerozolu) pochodzącymi od chorego. Następnie eksperci GINA (Global Initiative for Asthma) oraz eksperci Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, opierając się częściowo na rekomendacjach amerykańsko-kanadyjskich, rozszerzyli je na inne leki nebulizacyjne i wskazali na (29–31): • potrzebę kontynuacji leczenia przeciwzapalnego glikokortykosteroidami wziewnymi (wGKS) u chorych na astmę, zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, w okresie trwania pandemii SARS-CoV-2; • niestosowanie leków w NEB, ponieważ może ona spowodować zwiększoną aerozolizację cząstek wirusa w otoczeniu i sprzyjać rozprzestrzenianiu infekcji; • preferencję podaży wGKS z pMDI (pMDI-BA [pMDI breath actuated – inhalator ciśnieniowy dozujący wyzwalany wdechem]) lub DPI. Analizując te stanowiska i zalecenia, rodzi się szereg wątpliwości. Dotyczą one: 1) braku rozróżnienia urządzeń do NEB i technik prowadzenia NEB; 2) braku rozróżnienia miejsca stosowania NEB (dom vs szpital, oddział vs oddział intensywnej terapii [OIT]); 3) sposobów sterylizacji sprzętu do NEB; 4) dostępnych wiarygodnych badań klinicznych. Badania przeprowadzone podczas epidemii grypy A/H1N1/pdm09 wskazują, że procedury medyczne związane z generacją aerozoli (aerosol generating procedure, AGP) u chorych hospitalizowanych nie zwiększają znacząco prawdopodobieństwa pobrania aerozolu pozytywnego na A/H1N1. Jednak prawdopodobieństwo wykrycia dodatnich aerozoli A/H1N1 podczas wykonywania różnych AGP u pacjentów z OIT było powyżej częstości podstawowej (tj. przy braku AGP), lecz nie osiągnęło istotności statystycznej. Wyższe ryzyko zakażenia dotyczyło jedynie bronchoskopii oraz odsysania dróg oddechowych vs inne AGP (32). Brak jest podobnych publikacji z pandemii SARS-CoV-2. Najważniejszą publikacją dotyczącą omawianego problemu jest jak dotychczas praca van Doremalen i wsp. (27), dostępna także jako list do redakcji NEJM (33). Brak jest w niej dowodów klinicznych, są jedynie dane o długości czasu przeżywania wirusa SARS-CoV-2 na różnych materiałach, powierzchniach oraz w cząstkach aerozoli o MMAD < 5 µm generowanych przez inhalator pneumatyczny, a także wynikających z tego możliwych efektach epidemicznych. Jednakże szybko pojawiły się krytyczne głosy wokół tej publikacji wraz z odpowiedzią jej autorów (34). Podkreśla się w nich istotną rolę utrzymania czystości otoczenia chorych i personelu medycznego, a ponadto nie przedstawia bezpośrednich dowodów na powietrznopochodną transmisję SARS-CoV-2. Bazując na danych z epidemii SARS-CoV-1 oraz późniejszych publikacjach, aktualne wytyczne z Wielkiej Brytanii dotyczące zapobiegania infekcjom w przypadku COVID-19 nie wymieniają nebulizatorów jako potencjalnego ryzyka przenoszenia SARS-CoV-2 (35). Stosowanie NEB prawdopodobnie wiąże się z niższym ryzykiem zainfekowania niż w przypadku innych AGP, ale generowanie aerozolu z wirusem SARS-CoV-2 do otocze-

5


ALERGOLOGIA

nia w bliskiej odległości od chorego pozostaje możliwe. Pacjent nie wykonuje bowiem pojedynczego wdechu i wydechu, tak jak się dzieje przy inhalacji z pMDI i DPI, lecz oddycha spokojnym torem oddechowym przez kilka‒kilkanaście minut (zależnie od wydatku nebulizatora i objętości podawanego płynu), a każdy niefiltrowany wydech zawiera cząstki wirusa. Ryzyko rozsiewu bioaerozolu od zakażonego SARS-CoV-2 rośnie też podczas kaszlu. W związku z tym niezbędne jest unikanie NEB w okresie kaszlu (np. zaostrzenie astmy/POChP) oraz podawania wziewnego leków (w dowolnej postaci), które prowokują lub nasilają kaszel (np. sól hipertoniczna, mannitol). Drobny aerozol (potencjalnie zawierający cząstki wirusa) może się utrzymywać w powietrzu przez 1–2 godz. (27,36), konieczna jest zatem wentylacja pomieszczeń, w których prowadzona jest aerozoloterapia. Najnowsze zalecenia dotyczące terapii inhalacyjnej w warunkach szpitalnych chorych na COVID-19, a mające na celu zminimalizowanie ryzyka dla pracowników służby zdrowia, pochodzą z USA i zostały opublikowane 05.05.2020 r. (37). Mówią one, że: 1. Jeśli pacjent toleruje pMDI, to należy zlecić ten rodzaj terapii inhalacyjnej z odpowiednią komorą inhalacyjną.

2. Podczas NEB należy zamknąć drzwi od sali z pacjentem. Po zmontowaniu nebulizatora pracownicy medyczni muszą zachować bezpieczną odległość (≥ 2 m), w miarę możliwości przebywać poza drzwiami sali. 3. Pracownicy medyczni podczas prowadzenia terapii inhalacyjnej powinni nosić maskę na twarz (chirurgiczną), gogle lub inne okulary chroniące oczy, rękawiczki, fartuch oraz – jeśli jest dostępna – półmaskę filtracyjną co najmniej klasy N95 (lub równoważnie maseczkę klasy co najmniej FFP2). Na rycinie 2 pokazano algorytm pomocny w wyborze metody terapii inhalacyjnej w okresie pandemii COVID-19 (38). Podsumowanie – stanowisko i zalecenia polskich ekspertów 1. W okresie pandemii COVID-19 terapia wziewna powinna być stosowana zgodnie z aktualnymi wskazaniami medycznymi oraz zasadami dawkowania, w tym także za pomocą nebulizatorów odpowiednich dla danej sytuacji klinicznej (3,40). Należy ograniczyć ryzyko kontaminacji otoczenia chorego, prowadząc bezpieczną terapię inhalacyjną. 2. NEB prowadzona w warunkach domowych, jeśli w domu nie ma osób zakażonych SARS-CoV-2, wydaje się tak samo bezpieczna w czasie pandemii COVID-19, jak

Pacjent wymagający terapii inhalacyjnej

Pacjent z ujemnym wynikiem badania w kierunku zakażenia SARS-CoV-2 lub Pacjent z wywiadem niewskazującym na ryzyko zakażenia SARS-CoV-2

Pacjent niezaintubowany

Pacjent zaintubowany

pMDI/pMDI + KI pMDI-BA DPI NEB MDLI (7,39)

NEB pMDI + KI specjalna (np. AeroChamber Vent) (7,39)

Pacjent z dodatnim wynikiem badania w kierunku zakażenia SARS-CoV-2 lub Pacjent oczekujący na wynik badania w kierunku zakażenia SARS-CoV-2

Pacjent niezaintubowany

Pacjent niezaintubowany

pMDI + KI DPI NEB najlepiej przy użyciu nebulizatora powiązanego z oddechem chorego lub siateczkowego (22,23)

NEB najlepiej przy użyciu nebulizatora siateczkowego (22,23)

DPI – inhalator suchego proszku, KI – komora inhalacyjna zastawkowa, MDLI – inhalator cieczowy dozujący, NEB – nebulizacja, pMDI – inhalator ciśnieniowy dozujący, pMDI-BA – inhalator ciśnieniowy dozujący aktywowany wdechem Rycina 2. Algorytm wyboru rodzaju terapii inhalacyjnej w czasie pandemii COVID-19 (38, modyfikacja własna)

6

Nr specjalny 04, kwiecień 2020


ALERGOLOGIA

i przed pandemią, jeśli przestrzega się zasad bezpieczeństwa NEB. Trzeba jednak pamiętać o stosowaniu zabezpieczeń (filtry, sterylizacja) minimalizujących zakażenie i skażenie środowiska. 3. Zamiana NEB na inne formy terapii inhalacyjnej (pMDI, DPI, MDLI) jest zalecana u chorych z COVID-19 leczonych w szpitalnych oddziałach ratunkowych (SOR) lub hospitalizowanych. U chorych leczonych ambulatoryjnie przy dobrze kontrolowanej astmie czy POChP nie należy zmieniać rodzaju inhalatora bez istotnej przyczyny (3). 4. NEB w szpitalu należy prowadzić wyłącznie lekami (a nie wyrobami medycznymi), a nebulizator powinien być wyposażony w filtr przeciwbakteryjny i przeciwwirusowy ograniczający kontaminację otoczenia chorego (14,41,42). 5. Należy używać nebulizatorów minimalizujących ryzyko wydostania się bioaerozolu do otoczenia, szczególnie w szpitalu. 6. Trzeba bezwzględnie przestrzegać warunków bezpiecznej NEB, tj.: (i) prowadzenia NEB w specjalnej sali inhalacyjnej oddziału szpitalnego wyposażonej w wyciągi, (ii) przestrzegania zalecanych procedur prowadzenia nebulizacji, (iii) zabezpieczenia personelu medycznego w środki ochrony osobistej, (iv) prawidłowo przeprowadzonej sterylizacji sprzętu nebulizacyjnego i pomieszczeń, gdzie wykonywano NEB. 7. Nie ma możliwości zamiany NEB na inne metody terapii wziewnej w przypadkach leków dostępnych wyłącznie w formulacji nebulizacyjnej (np. dornaza alfa, niektóre antybiotyki) (3).

Piśmiennictwo: 1. Emeryk A., Sosnowski T., Florkiewicz E., Pirożyński M.: Leksykon nebulizacyjny. Warszawa 2018. 2. Ari A.: Jet, Ultrasonic, and Mesh Nebulizers: an evaluation of nebulizers for better clinical outcomes. Eurasian J Pulm 2014, 16: 1–7. 3. Emeryk A., Pirożyński M., Mazurek H. i wsp.: Polski Przewodnik Inhalacyjny. Wydanie II. Via Medica, Gdańsk 2020 (w druku). 4. Ari A., Fink J.B.: Guidelines for aerosol devices in infants, children and adults: which to choose, why and how to achieve effective aerosol therapy. Expert Rev Respir Med 2011, 5: 561–572. 5. Emeryk A., Emeryk-Maksymiuk J.: Glikokortykosteroidy w nebulizacji – między lekiem, inhalatorem i pacjentem. Terapia 2019, nr specjalny 3. 6. Usmani O.S.: Choosing the right inhaler for your asthma or COPD patient. Ther Clin Risk Manag 2019, 15: 461–472. 7. Laube B.L., Janssens H.M., de Jongh F.H. i wsp.: What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies. Eur Respir J 2011, 37(6): 1308–1331. 8. Tran K., Cimon K., Severn M. i wsp.: Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: A systematic review. PLoS One 2012, 7(4): e35797.

Nr specjalny 04, kwiecień 2020

9. Guzman M.I.: Bioaerosol Size Effect in COVID-19 Transmission. 2020. https://www.researchgate.net/publication/340492230_Bioaerosol_Size_Effect_in_COVID-19_ Transmission (data dostępu 11.05.2020). 10. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. https://www.who.int/publications-detail/clinicalmanagement-of-severe-acute-respiratory-infection-whennovel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected (data dostępu 07.05.2020). 11. Pirożyński M.: Wskazania do nebulizacji – bezpieczeństwo. w: ABC nebulizacji ze szczególnym uwzględnieniem dawkowania (red. M. Pirożyński). Via Medica, Gdańsk 2015: 76–85. 12. Morawska L., Cao J.: Airborne transmission of SARS-CoV-2: The world should face the reality. Environ Int 2020, 139: 105730. 13. Morawska L., Johnson G.R., Ristovski Z.D. i wsp.: Size distribution and sites of origin of droplets expelled from the human respiratory tract during expiratory activities. J Aerosol Sci 2009, 40: 256–269. 14. Pirożyński M.: Terapia inhalacyjna u dzieci w dobie pandemii COVID-19 ze szczególnym uwzględnieniem nebulizacji. Alergoprofil 2020, 16(2): 1–5. 15. Leung N.H.L., Chu D.K.W., Shiu E.Y.C. i wsp.: Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of face masks. Nat Med 2020, 26: 676–680. 16. Li J.: Evidence based recommendations on preventing nosocomial transmission for clinicians while taking care for coronavirus infected patients. Int Soc Aerosol Med Webinar on March 19th, 2020. 17. Davies A., Thomson G., Walker J., Bennett A.: A review of the risks and disease transmission associated with aerosol generating medical procedures. J Inf Prev 2009, 10(4): 122–126. 18. Hui D.S., Chow B.K., Chu L.C. i wsp.: Exhaled air and aerosolized droplet dispersion during application of a jet nebulizer. Chest 2009, 135: 648–654. 19. Pirożyński M., Florkiewicz E., Sosnowski T.: Podstawy nebulizacji – rodzaje inhalatorów. w: ABC nebulizacji ze szczególnym uwzględnieniem dawkowania (red. M. Pirożyński). Via Medica, Gdańsk 2015: 27–42. 20. Arunthari V., Bruinsma R.S., Lee A.S., Johnson M.M.: A prospective, comparative trial of standard and breathactuated nebulizer: efficacy, safety, and satisfaction. Respir Care 2012, 57(8): 1242–1247. 21. Coates A.L., Green M., Leung K. i wsp.: A comparison of amount and speed of deposition between the PARI LC STAR jet nebulizer and an investigational eFlow nebulizer. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2011, 24(3): 157–163. 22. McGrath J.A., O’Sullivan A., Bennett G. i wsp.: Investigation of the quantity of exhaled aerosols released into the environment during nebulisation. Pharmaceutics 2019, 11: 75. 23. O’Toole C., McGrath J.A., Bennett G. i wsp.: Fugitive emissions from a breath actuated jet nebuliser and a vibrating mesh nebuliser for a paediatric patient. w: ISES-ISIAQ Poster 2019. 24. Aerogen Solo System Instruction Manual. Aerogen Ltd. P/N 30-354, Part No. AG-AS3050 (data dostępu 07.05.2020).

7


ALERGOLOGIA

25. Shaker M.S., Oppenheimer J., Grayson M. i wsp.: COVID-19: pandemic contingency planning for the allergy and immunology clinic. J Allergy Clin Immunol Pract 2020, 8(5): 1477‒1488.e5. 26. Amirav I., Newhouse M.T.: Transmission of Coronavirus by nebulizer - a serious underappreciated risk! https://www.cmaj.ca/content/re-transmission-coronavirus-nebulizer-seriousunderappreciated-risk. 27. van Doremalen N., Lloyd-Smith J.O., Munster V.J. i wsp.: Aerosol and surface stability of HCoV-19 (SARSCOV-2) compared to SARS-CoV-1. https://www.medrxiv. org/content/10.1101/2020.03.09.20033217v2. 28. Desai M., Oppenheimer J., Lang D.M.: Immunomodulators and biologics: beyond stepped-care therapy. Clin Chest Med 2019, 40(1): 179–192. 29. Recommendations for inhaled asthma controller medications. 19.03.2020. https://ginasthma. org/recommendations-for-inhaled-asthma-controllermedications/ (data dostępu 01.04.2020). 30. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA). Update 2020. https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/06/GINA2020-main-report-March-2020-wms.pdf (data dostępu 12.05.2020). 31. Kowalski M.L., Bartuzi Z., Bręborowicz A. i wsp.: Stanowisko grupy ekspertów Polskiego Towarzystwa Alergologicznego w sprawie postępowania u chorych na astmę i choroby alergiczne w okresie pandemii SARS-CoV-2. Alergologia Polska – Polish Journal of Allergology 2020, 7(2): 1–7. 32. Thompson K.A., Pappachan J.V., Bennett A.M. i wsp.: Influenza aerosols in UK hospitals during the H1N1 (2009) Pandemic – The risk of aerosol generation during medical procedures. PLoS One 2013, 8(2): e56278. 33. van Doremalen N., Bushmaker T., Morris D.H. i wsp.: Aerosol and surface stability of SARS-CoV-2 as compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med 2020, 382(16): 1564–1567.

8

34. Judson S.D., van Doremalen N., Munster V.J.: Stability and viability of SARS-CoV-2. Reply. N Engl J Med 2020 May, 382(20): 1965‒1966. 35. GOV.UK: COVID-19: infection prevention and control (IPC) https://www.gov.uk/government/publications/ wuhan-novel-coronavirus-infectionprevention-and-control. https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463. 36. American College of Allergy, Asthma & Immunology. A message to asthma sufferers about a shortage of albuterol metered dose inhalers. https://acaai.org/news/messageasthma-sufferers-about-shortage-albuterolmetered- doseinhalers (data dostępu 12.05.2020). 37. Aerosol-Generating Procedures and Patients with Suspected or Confirmed COVID-19 GUIDANCE AS OF MAY 5, 2020. Nebulizers and Infection Transmission Risk. Minnesota Department of Health PO Box 64975 St. Paul, MN 55164-0975 651-201-5414. www.health.state.mn.us. 38. https://www.amitahealth.org/about-us/ (data dostępu 11.05.2020). 39. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA). Update 2019. https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/06/GINA-2019-main-report-June-2019-wms.pdf (data dostępu 30.03.2020). 40. Bodasiński J., Emeryk A., Florkiewicz E. i wsp.: Nebulizacja: czym, jak, dla kogo, kiedy? Polski Konsensus Nebulizacyjny. Aktualizacja. Terapia 2013, numer specjalny: 3–9. 41. Jarvis S., Ind P.W., Thomas C. i wsp.: Microbial contamination of domiciliary nebulisers and clinical implications in chronic obstructive pulmonary disease. BMJ Open Respir Res 2014, 1: e000018. 42. Peckham D., Williams K., Wynne S. i wsp.: Fungal contamination of nebuliser devices used by people with cystic fibrosis. J Cyst Fibros 2016, 15: 74–77.

Nr specjalny 04, kwiecień 2020



ALERGOLOGIA

10

Nr specjalny 04, kwiecień 2020


ALERGOLOGIA

Nr specjalny 04, kwiecień 2020

11


ALERGOLOGIA

12

Nr specjalny 04, kwiecień 2020