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VOLUME

2


AUTORIA E COLABORAÇÃO

José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia. Lúcia Cláudia Barcellos Kunen Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Especialista em Gastroenterologia e em Endoscopia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de Especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) e em Endoscopia pela Sociedade Brasileira de Endoscopia (SOBED). Rafael Izar Domingues da Costa Graduado em Medicina pela Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista pelo Programa Avançado de Cirurgia Geral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Rodrigo Biscuola Garcia Graduado pela Faculdade de Ciência Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Médico dos Hospitais São José e Sírio-Libanês. Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Residente de Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de Especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de Especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo. Allan Garms Marson Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD) e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED). Rodrigo Ambar Pinto Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Fellow em Coloproctologia e especialista em Fisiologia Anorretal pela Cleveland Clinic, Flórida. Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo. Yeda Mayumi Kuboki Graduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade de Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digestiva pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Camargo.

ATUALIZAÇÃO 2014 José Américo Bacchi Hora Lúcia Cláudia Barcellos Kunen


APRESENTAÇÃO

S

e a árdua rotina de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só o

primeiro dos desafios que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga satisfação profissional em uma instituição que lhe ofereça a melhor preparação possível. Essa etapa, entretanto, é marcada pelo difícil ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material didático objetivo e que transmita confiança ao candidato. A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a partir dessa realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas.

Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.


ÍNDICE

Capítulo 1 - Afecções benignas dos cólons ... 21

Capítulo 5 - Câncer de ânus ...........................53

Pontos essenciais............................................................. 21

Pontos essenciais............................................................. 53

1. Doença diverticular dos cólons.................................... 21

1. Introdução ................................................................... 53

2. Diverticulite ................................................................. 23

2. Tumores da margem anal ............................................ 53

3. Megacólon chagásico .................................................. 25

3. Tumores do canal anal ................................................. 54

4. Resumo ........................................................................ 28

4. Resumo ........................................................................ 58

Capítulo 2 - Doenças orificiais........................29

Capítulo 6 - Avaliação da função hepática ....59

Pontos essenciais............................................................. 29

Pontos essenciais............................................................. 59

1. Hemorroidas ................................................................ 29

1. Introdução ................................................................... 59

2. Fissura anal .................................................................. 31

2. Exames laboratoriais ................................................... 59

3. Abscesso anorretal/fístula perianal ............................. 32

3. Exames de imagem ...................................................... 61

4. Resumo ........................................................................ 34

r s O 0

Capítulo 3 - Doença polipoide ........................35 Pontos essenciais............................................................. 35 1. Introdução ................................................................... 35 2. Pólipo hiperplásico ...................................................... 36 3. Hamartoma ................................................................. 36 4. Pólipo serrado ............................................................. 37 5. Adenoma ..................................................................... 38 6. Resumo ....................................................................... 41

Capítulo 4 - Câncer de cólon e reto ...............43 Pontos essenciais............................................................. 43 1. Considerações gerais ................................................... 43

5. Resumo ........................................................................ 62

Capítulo 7 - Anatomia cirúrgica do fígado .....63 Pontos essenciais............................................................. 63 1. Introdução ................................................................... 63 2. Anatomia topográfica .................................................. 64 3. Suprimento sanguíneo ................................................ 64 4. Drenagem venosa ........................................................ 65 5. Drenagem linfática ...................................................... 66 6. Inervação ..................................................................... 66 7. Segmentação hepática de Couinaud ........................... 66 8. Ressecções hepáticas .................................................. 67 9. Resumo ........................................................................ 68

3. Fatores de risco ........................................................... 44

Capítulo 8 - Cirrose hepática e suas complicações...................................................69

4. Rastreamento .............................................................. 46

Pontos essenciais............................................................. 69

5. Diagnóstico .................................................................. 46

1. Introdução ................................................................... 69

6. Estadiamento............................................................... 47

2. Etiologia da cirrose ...................................................... 69

7. Tratamento .................................................................. 48

3. Quadro clínico ............................................................. 70

8. Seguimento ................................................................. 51

4. Classificação ................................................................ 71

9. Prognóstico .................................................................. 51

5. Diagnóstico .................................................................. 71

10. Resumo ...................................................................... 52

6. Complicações .............................................................. 71

2. Etiopatogenia .............................................................. 43

lugar!

4. Avaliação global e prognóstico .................................... 62


7. Outras complicações ................................................... 75

3. Causas ....................................................................... 101

8. Tratamento ................................................................. 75

4. Aspectos clínicos ....................................................... 102

9. Resumo ........................................................................ 76

5. Diagnóstico ................................................................ 102

Capítulo 9 - Hipertensão portal ...................... 77

6. Resumo ...................................................................... 104

Pontos essenciais............................................................. 77 1. Introdução ................................................................... 77

Capítulo 13 - Litíase biliar e suas complicações.................................................105

2. Etiologia ....................................................................... 78

Pontos essenciais........................................................... 105

3. Fisiopatologia .............................................................. 78

1. Introdução e anatomia das vias biliares .................... 105

4. Quadro clínico ............................................................. 78

2. Etiologia e tipos de cálculos ...................................... 106

5. Diagnóstico .................................................................. 80

3. Diagnóstico ................................................................ 107

6. Tratamento .................................................................. 80

4. Colelitíase assintomática ........................................... 107

7. Resumo ........................................................................ 82

5. Litíase biliar sintomática ............................................ 107

Capítulo 10 - Tumores e abscessos hepáticos .........................................................83 Pontos essenciais............................................................. 83 1. Abscessos hepáticos .................................................... 83 2. Tumores benignos do fígado ....................................... 85

6. Coledocolitíase .......................................................... 110 7. Colangite.................................................................... 112 8. Resumo ...................................................................... 113

Capítulo 14 - Anatomia e fisiologia do pâncreas ........................................................115

3. Neoplasias malignas do fígado .................................... 89

Pontos essenciais........................................................... 115

4. Resumo ....................................................................... 93

1. Anatomia ................................................................... 115

Capítulo 11 - Transplante hepático ................95

2. Anatomia microscópica ............................................. 117 3. Anomalias pancreáticas ............................................. 117

Pontos essenciais............................................................. 95

4. Fisiologia exócrina ..................................................... 118

1. Introdução ................................................................... 95

5. Fisiologia endócrina................................................... 119

2. Seleção de pacientes ................................................... 95

6. Resumo ...................................................................... 119

3. Indicações .................................................................... 95 4. Contraindicações ......................................................... 96

Capítulo 15 - Pancreatite aguda ..................121

5. Avaliação pré-transplante............................................ 96

Pontos essenciais........................................................... 121

6. Seleção do doador ....................................................... 96

1. Introdução ................................................................. 121

7. Técnica cirúrgica .......................................................... 96

2. Etiologia ..................................................................... 121

8. Imunossupressão......................................................... 97

3. Quadro clínico e diagnóstico ..................................... 122

9. Complicações............................................................... 97

4. Complicações............................................................. 123

10. Seguimento pós-transplante ..................................... 98

5. Fatores de prognóstico .............................................. 124

11. Resumo ...................................................................... 99

6. Tratamento ................................................................ 124

Capítulo 12 - Icterícia obstrutiva ..................101

7. Resumo ...................................................................... 126

Pontos essenciais........................................................... 101

Capítulo 16 - Pancreatite crônica.................127

1. Introdução ................................................................. 101

Pontos essenciais........................................................... 127

2. Metabolismo da bilirrubina ....................................... 101

1. Definições .................................................................. 127


2. Etiologia ..................................................................... 127

Cap. 17 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos ..... 229

3. Patogenia ................................................................... 127

Outros temas ................................................................ 235

4. Diagnóstico ................................................................ 128 5. Complicações ............................................................ 129 6. Tratamento ................................................................ 130

COMENTÁRIOS

7. Pancreatite autoimune .............................................. 131

Cap. 1 - Afecções benignas dos cólons .......................... 241

8. Pancreatite hereditária .............................................. 132

Cap. 2 - Doenças orificiais ............................................. 244

9. Resumo ...................................................................... 132

Cap. 3 - Doença polipoide ............................................. 249

Capítulo 17 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos ...........................................133

Cap. 4 - Câncer de cólon e reto ..................................... 252 Cap. 5 - Câncer de ânus ................................................. 260 Cap. 6 - Avaliação da função hepática ........................... 261

Pontos essenciais........................................................... 133

Cap. 7 - Anatomia cirúrgica do fígado ........................... 262

1. Introdução ................................................................. 133

Cap. 8 - Cirrose hepática e suas complicações .............. 263

2. Adenocarcinoma de pâncreas ................................... 133

Cap. 9 - Hipertensão portal ........................................... 270

3. Tumores da papila duodenal ..................................... 136

Cap. 10 - Tumores e abscessos hepáticos ..................... 272

4. Lesões císticas............................................................ 136

Cap. 11 - Transplante hepático ...................................... 275

5. Tumores neuroendócrinos ........................................ 138

Cap. 12 - Icterícia obstrutiva.......................................... 276

6. Resumo ...................................................................... 141

Cap. 13 - Litíase biliar e suas complicações ................... 279

Casos Clínicos ...............................................143

Cap. 14 - Anatomia e fisiologia do pâncreas ................. 289 Cap. 15 - Pancreatite aguda .......................................... 290

QUESTÕES Cap. 1 - Afecções benignas dos cólons .......................... 163 Cap. 2 - Doenças orificiais ............................................. 167 Cap. 3 - Doença polipoide ............................................. 172 Cap. 4 - Câncer de cólon e reto ..................................... 175 Cap. 5 - Câncer de ânus ................................................. 184 Cap. 6 - Avaliação da função hepática ........................... 185 Cap. 7 - Anatomia cirúrgica do fígado ........................... 185 Cap. 8 - Cirrose hepática e suas complicações .............. 186 Cap. 9 - Hipertensão portal ........................................... 194 Cap. 10 - Tumores e abscessos hepáticos ..................... 196 Cap. 11 - Transplante hepático ...................................... 200 Cap. 12 - Icterícia obstrutiva.......................................... 202 Cap. 13 - Litíase biliar e suas complicações ................... 205 Cap. 14 - Anatomia e fisiologia do pâncreas ................. 218 Cap. 15 - Pancreatite aguda .......................................... 218 Cap. 16 - Pancreatite crônica......................................... 226

Cap. 16 - Pancreatite crônica......................................... 297 Cap. 17 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos ..... 300 Outros temas ................................................................ 306

Referências bibliográficas ............................311


GASTROENTEROLOGIA CAPÍTULO

1

Afecções benignas dos cólons Eduardo Bertolli / Allan Garms Marson / Yeda Mayumi Kuboki / Rodrigo Biscuola Garcia / Rafael Izar Domingues da Costa / Lúcia C. Barcellos Kunen

Pontos essenciais - Doença Diverticular dos Cólons (DDC); - Diverticulite aguda; - Megacólon chagásico.

1. Doença diverticular dos cólons A - Conceitos - Diverticulose: presença de formações diverticulares no cólon, sem relação com sintomas; - DDC: presença de sinais e sintomas decorrentes ou associados a esses divertículos; - Diverticulite: processo inflamatório/infeccioso de um divertículo.

B - Epidemiologia A incidência da doença diverticular aumenta com a idade, chegando a 80% em indivíduos acima dos 85 anos e apenas 5% na faixa etária dos 40 anos, sem predileção por sexo. É uma afecção típica dos países do Ocidente, por estar diretamente relacionada a dieta pobre em fibras, rica em carboidratos e obstipante. As formações saculares podem variar de 3 a 30mm e se localizar em todo o cólon, estando presente em 90% dos casos no sigmoide, sendo exclusivos deste segmento em metade dos casos. Apenas 5 a 10% apresentam doença de todo o intestino grosso. Nos Estados Unidos, estima-se que 131.000 indivíduos sejam hospitalizados por ano em virtude de complicações da DDC. No Brasil, 6.403 pessoas foram hospitalizadas pelo Sistema Único de Saúde em 2011 por essa patologia, de acordo com o DATASUS.

C - Fisiopatologia Os divertículos são saculações que surgem no intestino a partir do orifício por onde as arteríolas penetram a parede muscular, entre as tênias, ocasionando, assim, um ponto de fraqueza. O evento que normalmente precede seu surgimento é o espessamento da camada muscular do sigmoide, em virtude da necessidade de propelir o bolo fecal pobre em fibras e de menor volume. Ocorrem em qualquer segmento do cólon, porém não no reto, pela inexistência de tênias e diferença na conformação dos vasos que compõem o mesorreto em relação ao mesocólon. O cólon descendente e, principalmente, o sigmoide têm o calibre de sua luz reduzido em relação ao cólon ascendente e o transverso, tendo assim, segundo a lei de Laplace, maior pressão intraluminal e menor tensão na parede. Somando-se o lúmen estreitado com o diminuto bolo fecal, há a necessidade de contrações colônicas mais vigorosas, gerando pressões que chegam a 90mmHg no interior do sigmoide, favorecendo a herniação da mucosa pelo orifício de penetração do vaso. Tais divertículos são conhecidos como falsos, por não apresentarem todas as camadas do órgão, tendo em vista que a camada muscular está espessada e dificilmente se herniará, sendo esta a forma hipertônica da doença diverticular. A outra forma da doença, conhecida como hipotônica, está relacionada principalmente ao envelhecimento, com consequente enfraquecimento das fibras de colágeno, facilitando a herniação das camadas, mesmo com pressão intraluminal próxima do normal. Neste caso, a base dos divertículos é larga, favorecendo como principal complicação o sangramento, ao contrário da forma hipertônica, que tem como principal complicação a inflamação.

21


ser utilizados para o diagnóstico de diverticulose e não na suspeita de diverticulite, devido ao risco de perfuração ou outras complicações advindas desses procedimentos na fase aguda da doença.

Figura 1 - Secção transversa de alça colônica ilustrando os sítios de formação de divertículos

Como não são constituídos de todas as camadas da parede intestinal, os divertículos colônicos são “falsos” e contêm apenas mucosa, submucosa e serosa (Figura 2).

Figura 3 - Enema baritado evidenciando divertículos e abscesso com gás em seu interior (seta) Fonte: UpToDate.

Figura 2 - Diferença entre o divertículo verdadeiro e o falso

D - Etiologia Diversos fatores parecem estar relacionados ao surgimento de divertículos colônicos, entre eles o próprio envelhecimento, que leva a perda da elasticidade da musculatura intestinal, fatores ambientais, fatores alimentares como dieta pobre em fibras e baixa ingesta de líquidos, aumento da pressão no interior do cólon e a própria predisposição genética. Podemos citar também a obesidade e a maior longevidade da população, que têm aumentado a incidência da afecção.

E - Diagnóstico A diverticulose geralmente é assintomática e representa diagnóstico incidental de enema opaco (Figura 3) ou colonoscopia (Figura 4) realizados por alguma outra razão. É importante lembrar que o enema e a colonoscopia devem

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Figura 4 - Colonoscopia com óstio diverticular de colo largo e fecálito em seu interior Fonte: UpToDate.

A DDC caracteriza-se por dor, principalmente na fossa ilíaca esquerda, tipo cólica, de caráter intermitente, sem febre ou outras alterações, exceto no ritmo de evacuações. Nesses pacientes, o quadro clínico decorre da dismotilidade que leva à formação dos divertículos e não à presença destes. Hemorragia digestiva baixa, perfuração, obstrução e diverticulite são as complicações mais comuns.


GASTROENTEROLOGIA CAPÍTULO

17

Tumores pancreáticos e neuroendócrinos Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli / Allan Garms Marson / Yeda Mayumi Kuboki / Rodrigo Biscuola Garcia / Rafael Izar Domingues da Costa / Lúcia C. Barcellos Kunen

Pontos essenciais - Adenocarcinoma de pâncreas; - Tumores da papila duodenal; - Lesões císticas; - Tumores neuroendócrinos.

1. Introdução Os tumores pancreáticos normalmente são oligossintomáticos em sua fase inicial e manifestam-se mais tardiamente. O adenocarcinoma ductal do pâncreas corresponde a mais de 80% das neoplasias pancreáticas, tendo sua importância destacada pelo fato de a maioria ter doença incurável ao diagnóstico. Apenas 15 a 32% dos pacientes com adenocarcinoma do pâncreas são candidatos a cirurgia, sendo que apenas 1/3 tem possibilidade de cura no espécime cirúrgico. A sobrevida em 5 anos após a pancreatoduodenostomia é de apenas 25 a 30% para os linfonodos negativos e de 10% para os linfonodos positivos.

2. Adenocarcinoma de pâncreas A - Epidemiologia Compõe 90% das neoplasias pancreáticas e, apesar de ser apenas o 11º tumor em frequência, é a 4ª causa de morte por câncer (atrás de mama, cólon e pulmão), devido ao seu comportamento agressivo, com incidência aumentada em 3 vezes nos Estados Unidos entre 1920 e 1978. Alguns fatores relacionados ao aumento na incidência são idade avançada, sexo masculino, cor negra, etnia judaica, obesidade, hereditariedade (5 a 10% dos pacientes com câncer pancreático exócrino têm familiar de 1º grau com a doença), tabagismo e pancreatite crônica não hereditária.

Portadores de pancreatite hereditária têm chance de 40% de desenvolver carcinoma pancreático aos 70 anos, sendo que 5 outras síndromes estão associadas a essa neoplasia: câncer colorretal hereditário não polipoide, BRCA2 (mutações são encontradas em 12 a 17% dos pacientes com câncer pancreático familiar), PALB2 (1% dos cânceres nos pacientes não BRCA1/BRCA2), Peutz-Jeghers (risco de até 36%), síndrome ataxia-telangiectasia, síndrome de múltiplos melanomas e nevo atípico familiar. O fator ambiental mais importante é o tabagismo (risco de 1,5 vez), e a ingestão elevada de gordura e carne tem relevância. Cerca de 95% das lesões originam-se de células glandulares exócrinas dos ductos, sendo que frequentemente a massa tumoral tem 2/3 de seu volume composto por pancreatite adjacente. Localiza-se na cabeça da glândula em 65% dos casos, 15% no corpo e 20% difusamente, sendo sua disseminação linfonodal em 90% na ocasião do diagnóstico, podendo ser multicêntrico em 30% dos casos.

B - Diagnóstico Como nos demais tumores periampulares, a manifestação clínica mais comum é a icterícia obstrutiva (55%), que vem acompanhada de colúria, acolia fecal e prurido. A perda de peso (85%) também é frequente, causada, principalmente, pela anorexia secundária à secreção pelo tumor de substâncias anorexígenas, como o fator de necrose tumoral alfa (caquexina). A dor epigástrica (79%) é bastante comum e citada em alguns trabalhos como sintoma mais frequente. Apesar de altamente inespecífico, pode ser a causa de consultas médicas nas fases precoces da doença. Nas mais tardias, a dor assume a característica padrão pancreática “em faixa”, com irradiação para as costas. A vesícula palpável e indo-

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lor, em paciente ictérico, é o clássico sinal de Courvoisier-Terrier (13%), característico das neoplasias da cabeça do pâncreas. Tumores na cabeça do pâncreas mais frequentemente apresentam icterícia, esteatorreia (perda da habilidade de secretar enzimas ou bloqueio no ducto principal) e perda de peso. Diabetes mellitus de início recente, insuficiência pancreática exócrina e pancreatite aguda também podem ser apresentações de tumor pancreático. As náuseas são inespecíficas e os vômitos podem ocorrer nas fases posteriores por obstrução duodenal. É rara a apresentação inicial com colangite aguda, geralmente associada à manipulação endoscópica. Tromboflebite superficial (síndrome de Trousseau) reflete estado hipercoagulável. Também são descritos pênfigo bolhoso e, raramente, paniculite (necrose de gordura subcutânea nodular nas pernas, particularmente no tipo de células acinares). As alterações laboratoriais incluem aumento das bilirrubinas, principalmente à custa de direta (bilirrubina conjugada), elevação de fosfatase alcalina e gamaglutamiltransferase. As aminotransferases estão elevadas discretamente nos casos em que a icterícia é intensa. O antígeno carboidrato 19-9 (CA-19-9), além de útil para o diagnóstico, tem valor prognóstico, com sensibilidade de 70 a 92% no câncer de pâncreas, tendo pouco papel nas lesões precoces, e valor de corte de 37U/mL. A ultrassonografia (USG) deve ser utilizada como exame de triagem no paciente ictérico, determinando a presença ou não de litíase e identificando o nível da obstrução pela caracterização da dilatação das vias biliares extra-hepáticas ou não. O método de escolha para diagnóstico e estadiamento do adenocarcinoma de pâncreas é a Tomografia Computadorizada (TC), que revela lesão focal hipodensa, mal delimitada, associada à dilatação de vias biliares, determinando sua relação com as estruturas adjacentes, principalmente vasculares. Sinais secundários são stop e dilatação no ducto pancreático e atrofia do parênquima. Dilatação do ducto biliar e pancreático é chamada “sinal do duplo ducto” e está presente em 62 a 77% dos casos. A irressecabilidade está determinada em 100% dos casos, enquanto a precisão em determinar a ressecabilidade varia de 50 a 75%. A Ressonância Nuclear Magnética (RNM) se aproxima à TC, ainda com menor precisão, porém com a vantagem de não utilizar contraste e não expor a radiação. A USG endoscópica é muito útil na avaliação de lesões pequenas, com a possibilidade de guiar punção ou biópsia para estudo histológico. A TC com emissão de pósitrons (PET-TC) tem valor na diferenciação de massas benignas e malignas, além de ser útil na diferenciação de recidiva tumoral com fibrose pós-operatória, podendo também ser utilizada como avaliação da resposta a tratamentos neoadjuvantes.

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Figura 1 - TC de abdome: (A) e (B) dilatação da vesícula e do colédoco a montante de tumor na cabeça do pâncreas e (C) tumor pancreático com dilatação do ducto de Wirsung

A confirmação por biópsia é necessária apenas para os casos de tumores localmente avançados ou metastáticos para início de quimioterapia. Quando disponível, a ecoendoscopia é o método de eleição. Os critérios de irressecabilidade são: - Envolvimento extrapancreático incluindo envolvimento linfático peripancreático extenso, envolvimento linfonodal além do tecido peripancreático e/ou metástase a distância; - Envolvimento direto da artéria mesentérica superior, veia cava inferior, aorta, eixo celíaco ou artéria hepática, definida como ausência de plano gorduroso entre o tumor e essas estruturas; - Envolvimento (mais da metade da circunferência do vaso) ou oclusão/trombo da veia mesentérica superior ou confluência da veia porta/mesentérica superior.


2 VOLUME

CASOS CLÍNICOS


GASTROENTEROLOGIA

12. Um homem de 67 anos, em acompanhamento com

infectologista por cirrose e vírus da hepatite C contraído em transfusão de sangue há 15 anos, já fez uso de ribavirina e interferona peguilada. No momento, está assintomático, anictérico, com discreta ascite, e traz os seguintes exames: Hb = 12,5; Ht = 37; leucócitos = 6.800; plaquetas = 165.000; TP = 13,5; AP = 85%; INR = 1,12; glicemia = 89; Na = 139; K = 4,1; U = 45; Cr = 1,1; albumina = 3,8; TGO = 108; TGP = 112, BT = 1,2 (BD = 0,8; BI = 0,4); alfafetoproteína = 1.655 e tomografia de abdome (Figura):

c) Com base na segmentação hepática proposta por Couinaud em 1957, qual é a diferença entre hepatectomia esquerda, hepatectomia esquerda lateral e hepatectomia esquerda ampliada (ou trissegmentectomia hepática)?

d) Há indicação de transplante hepático como opção de tratamento para este paciente? Justifique.

MEDCEL

13. Uma paciente de 62 anos, admitida no pronto-socorro

a) Qual é a principal hipótese diagnóstica? Justifique com dados clínicos e laboratoriais.

com história de parada de eliminação de flatos e fezes há 3 dias, acompanhada de dor e distensão abdominais e de pico febril não aferido, refere um episódio de vômito no dia anterior. Como comorbidades, refere labirintite e pedra na vesícula, “que o médico falou que não ia operar” [sic]. Nega cirurgias prévias e, ao exame físico, está em regular estado geral, desidratada (2+/4+), com murmúrio vesicular diminuído em ambas as bases, FC = 120bpm, PA = 100x70mmHg, abdome distendido, hipertimpânico, ruídos hidroaéreos diminuídos, doloroso à palpação difusa, sem hérnias palpáveis, e toque retal sem fezes na ampola. Seus exames iniciais são Hb = 13,8; Ht = 40,1; leucócitos = 15.500 (5% bastões); plaquetas = 168.000; Na = 131; K = 3,6; U = 65 e Cr = 1,2. Também foi realizado raio x de abdome (Figura):

b) Qual é a classificação da hepatopatia deste paciente, pelos critérios de Child-Pugh? Justifique.

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CASOS CLÍNICOS

MEDCEL


CASOS CLÍNICOS

RESPOSTAS Caso 1 a) - Vômitos; - Distensão abdominal; - Desidratação; - Insuficiência renal; - Hipopotassemia ou hipocalemia; - Dor abdominal ou cólica abdominal; - Acidose metabólica; - Hipoglicemia; - Perfuração de alça ou de cólon. Todas essas complicações são possíveis, porém as mais comuns são vômitos, distensão associada a dor abdominal e desidratação. Lembrar que, se o preparo intestinal é feito com manitol, existe o risco (mesmo que pequeno) de perfuração colônica. b) Deve-se lembrar que o paciente fará a colonoscopia daqui a 3 dias e que no 1º dia de internação devemos também nos preocupar com as suas comorbidades. Dieta para diabético e hipertenso sem resíduos, insulina conforme glicemia capilar e captopril de horário (8/8h). c) Devemos manter a preocupação com suas comorbidades e prescrever dieta líquida sem resíduos. d) Jejum e soro com aporte calórico, insulina e captopril. Na resposta fornecida pela instituição, não foi citado o preparo intestinal, porém devemos prescrever de preferência um diurético osmótico como o manitol para o preparo intestinal adequado (dieta sem resíduos por 3 dias, muitas vezes, não é suficiente).

Caso 2 a) A tomografia de abdome deve ser realizada entre 48 a 72 horas do início dos sintomas. Também avalia a gravidade da pancreatite aguda avaliando o aspecto do parênquima pancreático, a presença de coleções e a porcentagem de necrose. b) Tratamento clínico intensivo com hidratação vigorosa, antibioticoterapia de largo espectro e nutrição (enteral ou parenteral) precoce. c) - Infecção da necrose pancreática (abscesso e infecção do tecido peripancreático); - Síndrome do compartimento abdominal (síndrome compartimental de abdome); - Sangramento retroperitoneal (hemorragia retroperitoneal); - Perfuração de vísceras ocas ou alças intestinais. É importante lembrar que, mesmo em serviços especializados, o prognóstico é bastante limitado, e que a mortalidade entre pacientes operados chega a 65%.

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d) - Necrosectomia (debridamento/retirada do tecido necrótico); - Sutura da víscera (rafia); - Controle de sangramento (hemostasia); - Descompressão abdominal (alívio da pressão abdominal). e) A videolaparoscopia, mesmo em centros especializados, não é realizada para o tratamento cirúrgico de urgência da pancreatite aguda. Seus benefícios não superam os riscos.

Caso 3 a) A paciente não só tem diagnóstico de coledocolitíase como apresenta colangite, um quadro infeccioso que tem como foco a via biliar e que necessita de 2 condições para instalar-se: - Presença de bactérias no trato biliar; - Obstrução parcial ou completa das vias biliares. A teoria mais aceita a respeito da ascensão de bactérias para as vias biliares (estéreis a princípio) é que bactérias vindas do intestino pela veia porta ganham as vias biliares passando pelo fígado. Então, quando há alguma obstrução dessas vias, temos acúmulo de bile, que pode servir como meio de cultura para o crescimento bacteriano. A pressão aumentada nessas vias faz que as bactérias ganhem a circulação sistêmica, comprometendo o estado geral. Os micro-organismos mais comumente encontrados nas culturas de pacientes com colangite são E. coli, Klebsiella e Streptococcus faecalis. Provavelmente, a paciente era portadora de colecistolitíase (litíase da vesícula biliar) e apresentava cólicas biliares recorrentes. Cálculo maior ou vários menores podem ter descido da vesícula biliar e obstruído o colédoco, visualizado à ultrassonografia. A paciente ictérica devido a retenção biliar veio com quadro de febre e dor associada, o que remete à tríade de Charcot (icterícia + febre + dor abdominal), estereótipo de colangite. Dessa forma, além das medidas de suporte geral ao paciente séptico (instituídos antibióticos, analgesia, antitérmico, hidratação e cuidados intensivos), é necessário algum procedimento para a drenagem das vias biliares, uma vez que a bile infectada tem de ser removida para que o foco infeccioso se desfaça. Só a antibioticoterapia não é capaz de resolver o quadro. Para a drenagem das vias biliares, podemos utilizar 2 processos: - Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE): método mais indicado, que tem altas taxas de eficácia. Não só drena a via biliar como também retira o cálculo (fator obstrutivo); - Drenagem biliar trans-hepática percutânea: procedimento que apenas drena a via biliar por meio de cateter externo, sem retirar o fator obstrutivo;


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QUESTÕES


2008 - FMUSP - RIBEIRÃO PRETO 20. Um paciente de 65 anos apresenta dor abdominal crônica na fossa ilíaca esquerda e constipação intestinal. Teve piora da dor há 1 semana, com febre e peritonismo no quadrante inferior esquerdo do abdome. Uma colonoscopia realizada há 1 ano não conseguiu ultrapassar o sigmoide. O enema opaco é representado na Figura a seguir:

c) em 40% dos casos, leva à transformação maligna, principalmente nos sítios inflamatórios d) o exame de abordagem inicial é a ultrassonografia abdominal e) o melhor exame de imagem para avaliação da atividade é a tomografia computadorizada abdominal  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder

2008 - UFF 22. A diverticulite do cólon sigmoide, complicada com peritonite generalizada, pode ser tratada da seguinte forma: a) antibióticos intravenosos, laparotomia, drenagem e lavagem exaustiva da cavidade abdominal b) hospitalização, antibióticos intravenosos, reposição hidroeletrolítica e dieta rica em fibras c) sigmoidostomia em alça com lavagem e drenagem da cavidade abdominal d) transversostomia direita para exclusão do trânsito intestinal e) ressecção do cólon sigmoide, colostomia proximal do cólon descendente, fechamento do coto retal, lavagem e drenagem da cavidade abdominal  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder

Qual é a correlação mais adequada quanto ao diagnóstico, tratamento e seguimento clínico? a) diverticulite aguda; antibioticoterapia e avaliação clínico-radiológica b) neoplasia colorretal; cirurgia e colonoscopia pós-operatória c) diverticulite aguda; cirurgia e uso de fibras e anti-inflamatórios d) neoplasia colorretal; radioterapia e colonoscopia  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder

2008 - UNITAU 21. Com relação à diverticulite colônica, é incorreto afirmar que: a) geralmente afeta pessoas portadoras da forma hipertônica b) a radiografia de abdome, nos quadros emergenciais, pode indicar pneumoperitônio, dilatação intestinal, íleo paralítico, obstrução intestinal ou densidades teciduais sugestivas da existência de abscessos intra-abdominais

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2008 - UCPEL 23. Nas peritonites por doença diverticular (Hinchey 4), a conduta mais segura é: a) colostomia b) ressecção de Hartmann c) colostomia + drenagem da cavidade abdominal d) ressecção cólica com anastomose primária e) drenagem percutânea por imagem  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder

2008 - UFRN 24. Qual é a complicação mais frequente na doença diverticular? a) obstrução b) fístulas c) abscessos d) perfuração  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder

2007 - UNICAMP 25. Uma mulher de 46 anos é portadora de megacólon chagásico com constipação intestinal há vários anos, em uso regular de laxantes e clisteres. Em qual situação está indicado o tratamento cirúrgico e qual é a cirurgia de melhor resultado?


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COMENTÁRIOS


GASTROENTEROLOGIA - COMENTÁRIOS

Questão 127. A ooforectomia só deve ser realizada quando houver suspeita de acometimento neoplásico, seja por contiguidade ou metástases. Quando se trata de lesão por contiguidade, nunca devemos descolar os ovários do tumor pelo princípio da remoção da neoplasia em monobloco, que diminui o índice de recidiva local. Na suspeita de acometimento do ovário a cirurgia proposta é a histerossalpingectomia associada à ooforectomia bilateral, nos moldes da exenteração pélvica posterior, mas é claro que a anastomose colorretal pode ser feita quando há coto de reto distal para tanto. A confirmação do comprometimento neoplásico virá depois com a análise histológica da peça cirúrgica. Gabarito = B Questão 128. Essa é uma questão interessante, mas bastante específica, que cobra, do estudante, o conhecimento da sequência adenoma-adenocarcinoma que explica a oncogênese do câncer colorretal, padrão para o estudo de todos os tumores epiteliais do trato digestivo. Veja a sequência:

Podemos observar que as mutações no gene KRAS ocorrem durante o estágio do adenoma precoce para o adenoma tardio. Também vemos que as mutações no gene APC ocorrem durante o estágio de aparecimento do adenoma e não de adenoma tardio para carcinoma. A deleção no cromossomo

18q e as mutações em P53 ocorrem tardiamente e não precocemente durante o estágio adenomatoso, como afirma o enunciado da questão. A instabilidade de microssatélites é encontrada em apenas 15% dos tumores esporádicos, não em sua maioria. De fato, é difícil a memorização total desses eventos, mas é interessantes para aqueles que desejam fazer a prova para cirurgia do aparelho digestivo, cirurgia oncológica ou coloproctologia. Gabarito = A Questão 129. O conhecimento sobre o câncer colorretal tem aumentado muito nas últimas décadas, e a modificação de alguns conceitos vem se tornando regra. Atualmente, é possível a cura de pacientes com ressecção hepática de metástases associada à quimioterapia. A radioterapia só é indicada em tumores de reto médio e baixo, não sendo realizada nos demais tumores colorretais. Não há evidência de aumento de sobrevida com esse procedimento; ele é indicado por outros motivos, como a diminuição de complicações actínicas, quando comparada à radioterapia pós-operatória e à maior chance de preservação esfincteriana. A operação de Miles só é indicada para os tumores de reto com comprometimento esfincteriano, ou com margem distal inferior a 2cm, nos tumores pouco diferenciados, ou 1cm nos bem diferenciados. O comprometimento linfonodal é um dos principais fatores prognósticos para o câncer colorretal, reduzindo drasticamente a sobrevida em 5 anos. Gabarito = B Questão 130. As neoplasias de cólon direito frequentemente apresentam resultados díspares de sangue oculto nas fezes, por apresentar sangramento intermitente, e é justamente esta característica que justifica a coleta do sangue oculto em 3 amostras. Uma vez que o exame veio positivo, justifica-se a investigação mais invasiva com a realização de colonoscopia (alternativa “d” correta). Repetir o exame não é necessário, ele pode vir negativo e ainda assim o paciente precisará ser investigado (alternativa “a” incorreta). Dispensar o paciente que tem exame de screening para neoplasia positivo nunca deverá ser considerada a opção correta (alternativas “b” e “e” incorretas). Lesões de trato digestivo alto costumam ser sintomáticas e não há protocolos com indicação para exame de screening em pacientes assintomáticos, diferentemente da vigilância em pacientes sabidamente portadores de lesões com potencial de malignização como o esôfago de Barrett ou a metaplasia intestinal no estômago (alternativa “c” incorreta). A endoscopia deverá ser feita se a colonoscopia for normal. Gabarito = D

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Questão 126. A imagem da questão não nos deixa dúvidas: há lesão vegetante na luz de alguma porção intestinal. Os mais habituados perceberão que se trata de um exame endoscópico do reto, pela presença de válvulas e ausência de haustrações. Entretanto, para acertar a questão, bastaria o estudante ficar atento aos sintomas apresentados, característicos de doença retal, não colônica, como tenesmo e dor retal. A presença de muco e o afilamento das fezes também são mais frequentes nas lesões mais distais do tubo digestivo. O tratamento das lesões de reto pode ser com cirurgia ou neoadjuvância com rádio e quimioterapia. Gabarito = A


Coleção Extensivo 2014 - Gastroenterologia Vol.2