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APRESENTAÇÃO

O

SIC Resumão traz ao candidado o conteúdo necessário para os exames

de Residência Médica na forma de tabelas, algoritmos e figuras, em que são priorizados os assuntos mais exigidos de cada especialidade. Esse é um método pensado para absorção máxima de conteúdo no menor tempo possível, otimizando o momento dedicado pelo candidato para o estudo. A edição traz mais de 280 capítulos resumidos com as cinco cadeiras básicas da Medicina e pertence à Coleção SIC Intensivo 2013, que traz mais 9 obras: SIC Provas na Íntegra Brasil, SIC Provas na Íntegra São Paulo e Rio de Janeiro, SIC Questões Comentadas, SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Médica, SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Cirúrgica, SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Pediatria, SIC Resumão R3 Clínica Médica, SIC Resumão R3 Clínica Cirúrgica e SIC Resumão R3 Pediatria. Este é um livro que tem a assessoria didática de especialistas prestigiados e experientes tanto em suas especialidades como em concursos médicos, com o que estamos seguros de oferecer a melhor preparação para uma vaga na Residência Médica desejada e, também, uma oportunidade indispensável para atualização de conhecimentos médicos.

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

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ASSESSORIA DIDÁTICA

CLÍNICA CIRÚRGICA André Oliveira Paggiaro Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plástica e médico assistente. André Ribeiro Morrone Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões e em Cirurgia Pediátrica pelo Instituto da Criança do HC-FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica. Ex-Preceptor do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Instituto da Criança do HC-FMUSP. Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da USP. Bruno Peres Paulucci Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Otorrinolaringologia e subespecialista em Cirurgia Plástica facial pelo HC-FMUSP, onde também cursou doutorado e é médico colaborador. Pós-graduado em Medicina Estética e Cirurgia Plástica Facial pelo Instituto de Tecnologia e Pesquisa (ITEP). Membro da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial (ABORL-CCF) e da Academia Brasileira de Cirurgia Plástica da Face (ABCPF). Daniel Cruz Nogueira Graduado em medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Oftalmologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Fellow em Retina pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Membro do Hospital dos Olhos de Dourados - Dourados - MS. Preceptor de catarata na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Estágio em retina e vítreo na University of California, San Francisco (UCSF – EUA). Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Residência em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões, onde atua como membro titular. Re-

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sidência em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. Eric Thuler Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Especialista em Otorrinolaringologia pelo HC-FMUSP-RP. Título de especialista pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia (ABORL). Ernesto Reggio Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e Urologia e mestre em Urologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor na Divisão de Clínica Urológica. Professor colaborador da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospital, em Nova York. Flávio Amaro Oliveira Bitar Silva Graduado em medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais e em Cirurgia do Trauma e Urgências pelo Hospital Municipal Odilon Behrens. José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia. Luciana Ragazzo Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptora da disciplina de Cirurgia Vascular. Atualmente, médica assistente do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP).

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Marcelo José Sette Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo (UPF). Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital São Vicente de Paulo, em Passo Fundo, e em Urologia pelo Hospital Nossa Senhora das Graças, em Curitiba. Mestre em Urologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico convidado da cadeira de Urologia do Curso de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospital, em Nova York. Márcia Angellica Delbon Atiê Jorge Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Título de especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Odival Timm Junior Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Urologia pelo Hospital Governador Celso Ramos, em Florianópolis. Mestre em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e médico colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Roberto Gomes Junqueira Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Urologia pelo HC-UFPR. Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e membro efetivo da Sociedade Europeia de Urologia. Mestre e doutor em Urologia pela UFPR. Médico da Uroclínica de Joinville e professor de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).

CLÍNICA MÉDICA Aleksander Snioka Prokopowistch Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia e doutor em Reumatologia pelo HC-FMUSP. Médico assistente da Divisão de Clínica Médica do HU-USP. Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Dermatologia pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Professor assistente do Serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Taubaté (UNITAU).

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Bárbara Maria Ianni Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Livre-Docente na FMUSP. César Augusto Guerra Graduado em medicina e especialista em Clínica Médica e em Geriatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é preceptor da unidade hospitalar da Residência de Geriatria. Durval Alex Gomes e Costa Graduado em medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutor em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico Infectologista do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Estadual Mário Covas, de Santo André. Médico Infectologista do Serviço de Moléstias Infecciosas do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Fábio Freire José Graduado pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico assistente da disciplina de Clínica Médica e preceptor-chefe da enfermaria de Clínica Médica do Hospital São Paulo. Fabrício Martins Valois Graduado em medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Especialista em Clínica Médica no Conjunto Hospitalar do Mandaqui. Especialista em Pneumologia e doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Professor da disciplina de Semiologia da UFMA. Felipe Omura Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Fernanda Maria Santos Graduada pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Hematologia e Hemoterapia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Glaucylara Reis Geovanini Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), em Marca-Passo pelo

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Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial (DECA) e em Medicina do Sono pela Associação Brasileira de Medicina do Sono. Médica plantonista do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Instrutora do Advanced Cardiac Life Support (ACLS).

Mauro Augusto de Oliveira Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Neurocirurgia pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN). Professor das disciplinas de Neurocirurgia e Neurologia da PUC-Campinas. Médico da Casa de Saúde de Campinas.

José Paulo Ladeira Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica, em Medicina Intensiva e em Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Natália Corrêa Vieira de Melo Graduada em medicina pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Nefrologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Doutoranda em Nefrologia pela FMUSP.

Kelly Roveran Genga Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Clínica Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina, em Hematologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Terapia Intensiva pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE). Leandro Arthur Diehl Graduado em medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Endocrinologia e mestre em Medicina e Ciências da Saúde pela UEL, onde foi docente de Endocrinologia e responsável pelos ambulatórios de Tireoide e Obesidade do Hospital das Clínicas. Membro da Comissão de Jovens Lideranças da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e membro ativo da Latin-American Thyroid Society (LATS). Licia Milena de Oliveira Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) e em Filosofia pela Universidade São Judas Tadeu (USJT). Especialista em Psiquiatria e em Medicina Legal pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) e em Terapia Cognitivo-Comportamental pelo Ambulatório de Ansiedade (AMBAN) do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP. Título de especialista em Psiquiatria e Psiquiatria Forense pela Associação Brasileira de Psiquiatria. Médica-assistente do Instituto de Psiquiatria no HC-FMUSP. Membro da comissão científica e do ambulatório de laudos do NUFOR (Núcleo de Estudos de Psiquiatria Forense e Psicologia Jurídica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo). Perita oficial do Juizado Especial Federal de São Paulo.

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Ralcyon F. A. Teixeira Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico assistente do Hospital Universitário (HMCP) da PUC-Campinas. Médico Infectologista do Hospital Sírio-Libanês. Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas. Tarso Adoni Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista (UNESP). Especialista em Neurologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi membro da equipe de acidente vascular cerebral agudo. Membro titular da Academia Brasileira de Neurologia e médico atuante no corpo clínico dos Hospitais Oswaldo Cruz e Sírio-Libanês. Médico colaborador junto ao grupo de doenças desmielinizantes do HC-FMUSP.

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA Fábio Roberto Cabar Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Mestre e doutor em Obstetrícia e Ginecologia pelo HC-FMUSP, onde é médico preceptor do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia. Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO).

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Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista e mestre em Ginecologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptora de Internos e Residentes de Ginecologia. Especialista em Endometriose e Sexualidade Humana pelo HC-FMUSP. Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Sociedade Brasileira de Endometriose (SBE), da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana (SBRH) e da World Endometriosis Society (WES). Rodrigo da Rosa Filho Graduado em medicina e especialista em Ginecologia e Obstetrícia e em Reprodução Humana pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo (SOGESP). Médico atuante no corpo clínico das Maternidades Santa Joana e Pro Matre Paulista.

PEDIATRIA Adriana Prado Lombardi Graduada em medicina e especialista em Pediatria pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade São Francisco. Especialista em Neonatologia pela Maternidade de Campinas. Pós-graduada em Homeopatia pela Escola Paulista de Homeopatia.

EPIDEMIOLOGIA Alex Jones Flores Cassenote Graduado em biomedicina pelas Faculdades Integradas de Fernandópolis da Fundação Educacional de Fernandópolis (FEF). Mestre e doutorando em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Epidemiologista responsável por diversos projetos de pesquisa na FMUSP e na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Epidemiologista do Centro de Dados e Assessor da Diretoria de Comunicação do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP). Colaborador do Laboratório de Epidemiologia e Estatística do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (LEE). Aline Gil Alves Guilloux Graduada em Medicina Veterinária pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Mestre em Ciências pelo Programa de Epidemiologia Experimental e colaboradora de projetos do Laboratório de Epidemiologia e Bioestatística da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo (FMVZ/USP). Edson Lopes Mergulhão Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Medicina Preventiva e Social pelo HC-FMUSP. Pós-graduado em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde pela Fundação Getulio Vargas (EAESP-FGV).

Kátia Tomie Kozu Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Pediatria pelo Hospital Brigadeiro. Especialista em Reumatologia Pediátrica pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Mestranda em Pediatria pelo HC-FMUSP. Marcelo Higa Graduado em medicina pelo Centro Universitário Lusíada (UNILUS). Especialista em Alergologia e Imunologia pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Título de especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

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ÍNDICE

CLÍNICA MÉDICA Cardiologia 1 - Hipertensão arterial ................................................................................................................. 30 2 - Arritmias cardíacas ................................................................................................................... 34 3 - Parada cardiorrespiratória ........................................................................................................ 40 4 - Síndromes coronarianas agudas............................................................................................... 44 5 - Insuficiência cardíaca ............................................................................................................... 49 6 - Edema agudo pulmonar ........................................................................................................... 52 7 - Hipertensão pulmonar ............................................................................................................. 54 8 - Valvopatias ............................................................................................................................... 57 9 - Miocardites .............................................................................................................................. 60 10 - Doenças do pericárdio............................................................................................................ 63 11 - Avaliação pré-operatória ........................................................................................................ 66 Medicina Intensiva 12 - Via aérea................................................................................................................................. 70 13 - Insuficiência respiratória aguda ............................................................................................. 71 14 - Distúrbios do equilíbrio acidobásico ...................................................................................... 75 15 - Choque ................................................................................................................................... 76 16 - Intoxicações exógenas ............................................................................................................ 78 17 - Nutrição.................................................................................................................................. 80 18 - Analgesia e sedação ............................................................................................................... 82 Pneumologia 19 - Fisiologia respiratória ............................................................................................................. 86 20 - Asma brônquica...................................................................................................................... 89 21 - Doença pulmonar obstrutiva crônica ..................................................................................... 94 22 - Bronquiectasias ...................................................................................................................... 99 23 - Derrame pleural ................................................................................................................... 101 24 - Doenças pulmonares intersticiais ......................................................................................... 104 25 - Pneumoconioses .................................................................................................................. 110 26 - Tromboembolia pulmonar ................................................................................................... 112 27 - Neoplasias pulmonares ........................................................................................................ 117 Endocrinologia 28 - Diabetes mellitus .................................................................................................................. 124 29 - Complicações crônicas do diabetes mellitus ........................................................................132 30 - Complicações agudas do diabetes mellitus ..........................................................................135 31 - Síndrome metabólica ........................................................................................................... 138 32 - Obesidade ............................................................................................................................ 141 33 - Hipotireoidismo .................................................................................................................... 144 34 - Hipertireoidismo .................................................................................................................. 148 35 - Tireoidites............................................................................................................................. 152 36 - Nódulos e câncer de tireoide ............................................................................................... 155

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37 - Doenças da hipófise ............................................................................................................. 160 38 - Doenças das adrenais ........................................................................................................... 167 39 - Paratireoides ........................................................................................................................ 174 40 - Osteoporose ......................................................................................................................... 179 Infectologia 41 - HIV e AIDS ............................................................................................................................ 188 42 - Pneumonia adquirida na comunidade ................................................................................. 209 43 - Infecção hospitalar ............................................................................................................... 217 44 - Endocardite infecciosa ......................................................................................................... 221 45 - Meningites............................................................................................................................ 227 46 - Bacteriemia e sepse ............................................................................................................. 234 47 - Doenças sexualmente transmissíveis ................................................................................... 239 48 - Tuberculose .......................................................................................................................... 244 49 - Paracoccidioidomicose ......................................................................................................... 256 50 - Doença de Chagas ................................................................................................................ 258 51 - Dengue ................................................................................................................................. 261 52 - Icterícias febris ..................................................................................................................... 264 53 - Hepatoesplenomegalias crônicas ......................................................................................... 279 54 - Síndromes mononucleose e mono-like ................................................................................ 284 55 - Imunizações e terapia pós-exposição ................................................................................... 288 56 - Acidentes por animais peçonhentos .................................................................................... 294 57 - Parasitoses intestinais .......................................................................................................... 295 58 - Principais antimicrobianos ................................................................................................... 300 59 - Infecção pelo vírus influenza A (H1N1)................................................................................. 304 Hematologia 60 - Análise do hemograma......................................................................................................... 308 61 - Anemias................................................................................................................................ 311 62 - Anemias por deficiência de produção ..................................................................................315 63 - Anemias pós-hemorrágica e hiperproliferativas ....................................................................324 64 - Pancitopenias ....................................................................................................................... 335 65 - Hemostasia e trombose ....................................................................................................... 339 66 - Leucemias e transplante de célula-tronco hematopoética ..................................................351 67 - Linfomas ............................................................................................................................... 361 68 - Mieloma múltiplo ................................................................................................................. 367 Reumatologia 69 - Osteoartrite .......................................................................................................................... 374 70 - Artrite reumatoide ............................................................................................................... 377 71 - Artrite idiopática juvenil ....................................................................................................... 382 72 - Artrites sépticas ................................................................................................................... 385 73 - Espondiloartropatias soronegativas ..................................................................................... 388 74 - Febre reumática ................................................................................................................... 397 75 - Gota ...................................................................................................................................... 400 76 - Síndromes reumáticas dolorosas regionais ..........................................................................405 77 - Fibromialgia .......................................................................................................................... 409 78 - Vasculites sistêmicas ............................................................................................................ 412 79 - Síndrome de Sjögren ............................................................................................................ 423 80 - Lúpus eritematoso sistêmico ................................................................................................ 426 81 - Esclerose sistêmica ............................................................................................................... 434 82 - Dermatomiosite e polimiosite .............................................................................................. 438

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Nefrologia 83 - Fisiologia renal ..................................................................................................................... 444 84 - Métodos complementares ................................................................................................... 445 85 - Distúrbios hidroeletrolíticos ................................................................................................. 449 86 - Insuficiência renal aguda ...................................................................................................... 461 87 - Complicações graves da IRA e emergências dialíticas ..........................................................467 88 - Doença renal crônica e métodos dialíticos ...........................................................................469 89 - Doenças glomerulares .......................................................................................................... 475 90 - Doenças tubulointersticiais .................................................................................................. 489 91 - Doença renovascular isquêmica ........................................................................................... 493 Neurologia 92 - Cefaleias ............................................................................................................................... 498 93 - Acidente vascular cerebral ................................................................................................... 501 94 - Coma .................................................................................................................................... 505 95 - Convulsões e epilepsia ......................................................................................................... 508 96 - Demências ............................................................................................................................ 512 97 - Parkinson .............................................................................................................................. 514 98 - Esclerose múltipla ................................................................................................................ 517 99 - Paralisia flácida aguda .......................................................................................................... 520 100 - Tumores do sistema nervoso central.................................................................................. 522 Psiquiatria 101 - Exame do estado mental .................................................................................................... 526 102 - Transtornos mentais orgânicos........................................................................................... 527 103 - Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoativas ............................................529 104 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos ....................................................................533 105 - Transtornos do humor ........................................................................................................ 536 106 - Transtornos de ansiedade .................................................................................................. 538 107 - Transtornos alimentares ..................................................................................................... 540 108 - Transtornos de personalidade ............................................................................................ 541 109 - Transtornos somatoformes, dissociativos e factícios .........................................................543 110 - Psicofarmacologia .............................................................................................................. 544 111 - Eletroconvulsoterapia ........................................................................................................ 549 112 - Emergências em Psiquiatria ............................................................................................... 549 Geriatria 113 - Aspectos biológicos do envelhecimento ............................................................................554 114 - Fisiologia do envelhecimento ............................................................................................. 554 115 - Avaliação funcional ............................................................................................................ 556 116 - Promoção à saúde e vacinação .......................................................................................... 556 117 - Demências .......................................................................................................................... 558 118 - Delirium .............................................................................................................................. 560 119 - Fragilidade .......................................................................................................................... 562 120 - Polifarmácia ........................................................................................................................ 563 121 - Quedas ............................................................................................................................... 564 122 - Nutrição.............................................................................................................................. 566 123 - Cuidados paliativos............................................................................................................. 567

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Dermatologia 124 - Dermatologia normal ......................................................................................................... 572 125 - Doenças infecciosas e parasitárias ..................................................................................... 573 126 - Doenças eczematosas ........................................................................................................ 579 127 - Doenças inflamatórias eritematodescamativas .................................................................581 128 - Medicina interna ................................................................................................................ 584 129 - Tumores malignos .............................................................................................................. 588 CLÍNICA CIRÚRGICA Cirurgia Geral 1 - Acesso não invasivo às vias aéreas ......................................................................................... 594 2 - Acesso cirúrgico às vias aéreas ............................................................................................... 595 3 - Procedimentos torácicos ........................................................................................................ 596 4 - Procedimentos abdominais .................................................................................................... 599 5 - Fios e suturas.......................................................................................................................... 600 6 - Avaliação pré-operatória ........................................................................................................ 601 7 - Cuidados pós-operatórios ..................................................................................................... 604 8 - Cicatrização de feridas............................................................................................................ 608 9 - Complicações pós-operatórias ............................................................................................... 611 10 - Resposta metabólica ao trauma ........................................................................................... 615 11 - Síndrome compartimental abdominal ................................................................................. 616 12 - Hérnias da parede abdominal .............................................................................................. 619 13 - Hérnias da região inguinocrural ........................................................................................... 621 14 - Abdome agudo inflamatório ................................................................................................ 623 15 - Abdome agudo perfurativo .................................................................................................. 626 16 - Abdome agudo obstrutivo.................................................................................................... 627 17 - Abdome agudo vascular ....................................................................................................... 629 18 - Hemorragia digestiva alta não varicosa ................................................................................ 631 19 - Hemorragia digestiva alta varicosa ....................................................................................... 633 20 - Hemorragia digestiva baixa .................................................................................................. 635 21 - Princípios de cirurgia oncológica .......................................................................................... 637 Gastroenterologia 22 - Doença do refluxo gastroesofágico ...................................................................................... 642 23 - Outras patologias benignas do esôfago ............................................................................... 646 24 - Câncer de esôfago ................................................................................................................ 649 25 - Doença péptica..................................................................................................................... 652 26 - Gastrectomias ...................................................................................................................... 655 27 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida .......................................................................657 28 - Câncer gástrico ..................................................................................................................... 661 29 - Doenças orificiais.................................................................................................................. 665 30 - Doenças polipoides intestinais ............................................................................................. 668 31 - Câncer de cólon e reto ......................................................................................................... 671 32 - Câncer de ânus ..................................................................................................................... 679 33 - Avaliação da função hepática .............................................................................................. 681 34 - Hipertensão portal ............................................................................................................... 684 35 - Tumores hepáticos ............................................................................................................... 690 36 - Pancreatite aguda................................................................................................................. 693

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37 - Pancreatite crônica ............................................................................................................... 696 38 - Tumores pancreáticos .......................................................................................................... 698 39 - Hepatectomias e transplante hepático ................................................................................701 40 - Colelitíase e coledocolitíase ................................................................................................. 705 41 - Colecistite e colangite .......................................................................................................... 708 42 - Doenças inflamatórias intestinais......................................................................................... 711 43 - Outras patologias benignas dos cólons ................................................................................ 717 Cirurgia do Trauma 44 - Avaliação e atendimento iniciais ao politraumatizado .........................................................724 45 - Vias aéreas e ventilação ....................................................................................................... 725 46 - Trauma torácico .................................................................................................................... 727 47 - Choque ................................................................................................................................. 730 48 - Trauma abdominal ............................................................................................................... 732 49 - Trauma cranioencefálico ...................................................................................................... 736 50 - Trauma raquimedular e musculoesquelético .......................................................................740 51 - Queimaduras ........................................................................................................................ 742 Ortopedia 52 - Ortopedia adulto .................................................................................................................. 748 53 - Fraturas no adulto ................................................................................................................ 751 54 - Fraturas em crianças ............................................................................................................ 759 Urologia 55 - Infecção urinária................................................................................................................... 762 56 - Litíase urinária ...................................................................................................................... 766 57 - Hiperplasia prostática benigna ............................................................................................. 769 58 - Câncer vesical ....................................................................................................................... 772 59 - Câncer renal ......................................................................................................................... 773 60 - Câncer de próstata ............................................................................................................... 774 61 - Câncer de testículo ............................................................................................................... 776 Cirurgia Vascular 62 - Obstrução arterial crônica de MMII ..................................................................................... 780 63 - Dissecção de aorta ............................................................................................................... 782 64 - Obstrução arterial aguda ...................................................................................................... 783 65 - Aneurisma da aorta abdominal ............................................................................................ 786 66 - Insuficiência venosa crônica ................................................................................................. 788 67 - Trombose venosa profunda.................................................................................................. 790 Cirurgia Pediátrica 68 - Gastrocirurgia Pediátrica ...................................................................................................... 794 69 - Cirurgia Torácica Pediátrica .................................................................................................. 798 70 - Oncologia Pediátrica............................................................................................................. 803 71 - Cirurgia de Cabeça e Pescoço Pediátrica ..............................................................................806 72 - Cirurgias das regiões inguinal e diafragmática .....................................................................808 Otorrinolaringologia 73 - Anatomia .............................................................................................................................. 814 74 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia ...................................................................820

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75 - Otologia ................................................................................................................................ 823 76 - Faringologia .......................................................................................................................... 831 77 - Laringologia .......................................................................................................................... 831 78 - Rinologia............................................................................................................................... 835 79 - Roncos e síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono ............................................837 Oftalmologia 80 - Inflamações oculares ............................................................................................................ 840 81 - Refração ............................................................................................................................... 841 82 - Catarata ................................................................................................................................ 842 83 - Glaucoma ............................................................................................................................. 842 84 - Retina ................................................................................................................................... 843 85 - Estrabismo ............................................................................................................................ 845 86 - Traumatismos ....................................................................................................................... 845 87 - Manifestações oculares na AIDS........................................................................................... 846 88 - Vias ópticas........................................................................................................................... 847 GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA Ginecologia 1 - Fisiologia menstrual ............................................................................................................... 852 2 - Amenorreia ............................................................................................................................ 853 3 - Planejamento familiar ............................................................................................................ 856 4 - Transtornos menstruais .......................................................................................................... 860 5 - Endometriose ......................................................................................................................... 863 6 - Mioma uterino ....................................................................................................................... 867 7 - Climatério ............................................................................................................................... 869 8 - Moléstia inflamatória pélvica aguda ...................................................................................... 871 9 - Infertilidade conjugal.............................................................................................................. 872 10 - Doenças benignas da mama................................................................................................. 874 11 - Incontinência urinária .......................................................................................................... 877 12 - Vulvovaginites e cervicites ................................................................................................... 879 13 - Câncer de mama .................................................................................................................. 881 14 - Câncer de colo uterino ......................................................................................................... 883 15 - Patologias pré-neoplásicas e câncer do corpo uterino .........................................................886 16 - Câncer de ovário .................................................................................................................. 888 Obstetrícia 17 - Fisiologia da gestação ........................................................................................................... 892 18 - Modificações locais e sistêmicas no organismo materno.....................................................894 19 - Relações uterofetais ............................................................................................................. 897 20 - O trajeto ............................................................................................................................... 899 21 - O parto ................................................................................................................................. 902 22 - Puerpério.............................................................................................................................. 906 23 - Assistência pré-natal ............................................................................................................ 908 24 - Prematuridade ..................................................................................................................... 910 25 - Restrição do crescimento fetal ............................................................................................. 912 26 - Síndromes hipertensivas na gestação .................................................................................. 913 27 - Síndromes hemorrágicas da 1ª metade da gestação ...........................................................915 28 - Síndromes hemorrágicas da 2ª metade da gestação ...........................................................919 29 - Diabetes e gestação.............................................................................................................. 921

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30 - Amniorrexis prematura......................................................................................................... 925 31 - Síndrome da imunodeficiência adquirida e gestação ...........................................................927 32 - Sífilis e gestação ................................................................................................................... 929 33 - Toxoplasmose e gestação ..................................................................................................... 931 34 - Rubéola e gestação .............................................................................................................. 932 35 - Isoimunização Rh.................................................................................................................. 933 36 - Cardiopatia e gravidez .......................................................................................................... 936 PEDIATRIA 1 - Nutrição do lactente............................................................................................................... 940 2 - Desnutrição energético-proteica e desvitaminose .................................................................944 3 - Imunizações............................................................................................................................ 950 4 - Crescimento e desenvolvimento ............................................................................................ 967 5 - Neonatologia .......................................................................................................................... 981 6 - Síndrome do lactente chiador (ou lactente sibilante) ........................................................................995 7 - Doença diarreica e desidratação .......................................................................................... 1001 8 - Pneumonias .......................................................................................................................... 1009 9 - Meningites............................................................................................................................ 1017 10 - Infecções de vias aéreas superiores na infância .................................................................1022 11 - Infecção do trato urinário................................................................................................... 1025 12 - Convulsão febril ou crise epiléptica febril ..........................................................................1027 13 - Doenças exantemáticas ...................................................................................................... 1029 14 - Cardiopatias congênitas ..................................................................................................... 1032 15 - Alergias ............................................................................................................................... 1035 16 - Acidentes ............................................................................................................................ 1043 17 - Notificação de maus-tratos contra crianças e adolescentes pelos profissionais de saúde ....1044 18 - Normas para comunicantes de doenças infecciosas ..........................................................1047 19 - Parada cardiorrespiratória .................................................................................................. 1051 20 - Arritmias cardíacas na emergência pediátrica ...................................................................1056 21 - Insuficiência respiratória .................................................................................................... 1059 22 - Choque no paciente pediátrico .......................................................................................... 1062 EPIDEMIOLOGIA 1 - O processo saúde–doença e os modelos de prevenção em saúde ......................................1069 2 - Medidas de frequência de morbidade e mortalidade como indicadores de saúde .............1076 3 - Dinâmica de transmissão, vigilância epidemiológica e notificação compulsória de doenças......... 1090 4 - Bioestatística aplicada à Epidemiologia e a avaliação de métodos diagnósticos .................1107 5 - Estudos epidemiológicos e teoria de causalidade..........................................................................1125 6 - Medicina baseada em evidências......................................................................................... 1143 7 - Políticas de saúde ................................................................................................................. 1152 8 - Ética Médica e Medicina Legal ............................................................................................. 1174 9 - Glossário .............................................................................................................................. 1181

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SIC

Resumão

Clínica Cirúrgica CLÍNICA MÉDICA

RESUMAO 2013.indb 27

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Clínica Médica Cardiologia

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INTENSIVO

1

Hipertensão arterial

1. Diagnóstico Classificação*

Pressão sistólica (mmHg)

Pressão diastólica (mmHg)

Ótima <120 Normal <130 Limítrofe 130 a 139 Hipertensão estágio 1 140 a 159 Hipertensão estágio 2 160 a 179 Hipertensão estágio 3 ≥180 Hipertensão sistólica isolada ≥140 * Classificação de HAS segundo o Consenso Brasileiro.

PA sistólica e diastólica (mmHg)*, respectivamente <130, <85 130 a 139, 85 a 89** 140 a 159, 90 a 99 160 a 179, 100 a 109 ≥180, ≥110

<80 <85 85 a 89 90 a 99 100 a 109 ≥110 <90

Seguimento Reavaliar em 1 ano; estimular mudanças no estilo de vida. Reavaliar em 6 meses***; insistir em mudanças no estilo de vida. Confirmar em 2 meses***; considerar MAPA/MRPA. Confirmar em 1 mês***; considerar MAPA/MRPA. Iniciar medicação imediata ou reavaliar em 1 semana***.

* Se as pressões sistólica e diastólica forem de estágios diferentes, o seguimento recomendado deverá ser definido pelo maior nível de pressão. ** Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condição clínica do paciente. **** Considerar intervenção de acordo com a situação clínica do paciente (fatores de risco maiores, comorbidades e lesão em órgãos-alvo).

2. Avaliação Fatores de risco (maiores) para doença cardiovascular - Tabagismo; - Dislipidemias; - Diabetes mellitus; - Nefropatia; - Idade >60 anos; - História familiar de doença cardiovascular em mulheres <65 anos ou homens <55 anos.

Fatores de risco Sem fator de risco 1 a 2 fatores de risco

Pressão arterial Normal

Estágio 1

Estágio 2

Estágio 3

Sem risco

Sem risco

Risco baixo

Risco médio

Risco alto

Risco baixo

Risco baixo

Risco médio

Risco médio

Risco muito alto

Risco alto

Risco alto

Risco alto

Risco muito alto

3 ou mais fatores de risco, lesão de Risco médio órgãos-alvo ou diabetes mellitus Doença cardiovascular

Limítrofe

Risco alto

Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto

Identificação de lesão em órgãos-alvo Acidente vascular cerebral

Isquemia cerebral transitória

Hipertrofia do ventrículo esquerdo

Angina ou infarto agudo do miocárdio prévio

Revascularização miocárdica prévia

Insuficiência cardíaca

Alterações cognitivas ou demência vascular

Doença vascular arterial de extremidades

Nefropatia

Retinopatia hipertensiva

30

RESUMAO 2013.indb 30

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CARDIOLOGIA

SIC - RESUMÃO

Avaliação laboratorial/exames complementares CLÍNICA MÉDICA

- Análise de urina; - Potássio plasmático; - Creatinina plasmática; - Glicemia de jejum; - Microalbuminúria; - Colesterol total, HDL, triglicerídeos plasmáticos; - Ácido úrico plasmático; - Eletrocardiograma convencional; - Radiografia de tórax; - Ecocardiograma; - Teste ergométrico; - Fundoscopia óptica; - Ultrassonografia de carótida.

3. Tratamento Categorias de risco Sem risco adicional Risco baixo Risco médio Risco alto Risco muito alto

Estratégias Tratamento não medicamentoso. Tratamento não medicamentoso isolado por até 6 meses. Se não atingir a meta, associar tratamento medicamentoso. Tratamento não medicamentoso + medicamentoso. Tratamento não medicamentoso + medicamentoso. Tratamento não medicamentoso + medicamentoso.

Categorias

Metas (no mínimo)

Estágios 1 e 2 com risco cardiovascular baixo e médio

<140x90mmHg

Hipertensos e limítrofes com risco cardiovascular alto

<130x80mmHg

Hipertensos e limítrofes com risco cardiovascular muito alto

<130x80mmHg

Hipertensos nefropatas com proteinúria >1g/L

130x80mmHg

Tratamento não farmacológico Controle de peso

IMC entre 18,5 e 24,9kg/m

2

Padrão alimentar

Adotar dieta DASH Reduzir para não mais de 100mmol/d = 2,4g de sódio (6g de sal/d = Redução de sal 4 colheres de café rasas de sal = 4g + 2g de sal próprio dos alimentos) Moderação do con- Limitar o consumo a 30g/d de etanol para homens e 15g/d para musumo de álcool lheres Habituar-se à prática regular de atividade física aeróbica por, pelo meExercício físico nos, 30 minutos/d, de 3 a 5 vezes/sem

Queda na PA 5 a 20mmHg para cada 10kg de peso reduzido 8 a 14mmHg 2 a 8mmHg 2 a 4mmHg 4 a 9mmHg

Classes de anti-hipertensivos disponíveis para uso clínico - Diuréticos; - Inibidores adrenérgicos: · Ação: agonistas alfa-2-centrais; · Betabloqueadores, bloqueadores beta-adrenérgicos; · Alfabloqueadores, bloqueadores alfa-1-adrenérgicos. - Vasodilatadores diretos; - Bloqueadores dos canais de cálcio; - Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II; - IECA; - Inibidor direto da renina.

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RESUMAO 2013.indb 31

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SIC

Resumão

Clínica Cirúrgica

CLÍNICA CIRÚRGICA

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Clínica Cirúrgica Cirurgia Geral

RESUMAO 2013.indb 593

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INTENSIVO

1

Acesso não invasivo às vias aéreas

1. Introdução As manobras de assistência ventilatória não invasivas são prioridade no suporte básico de vida de pacientes semiconscientes ou inconscientes. Uma vez diagnosticada a Parada Respiratória (PR), ou respirações agônicas tipo gasping, o socorrista deve estar preparado para manter uma ventilação adequada ao paciente, até o início dos cuidados avançados (Tabela a seguir). Diagnóstico de PR

Manobras para via aérea pérvia Suporte não invasivo

- Posicionamento sobre a cabeça do paciente, para verificação dos movimentos respiratórios, bem como audição e sensação das inspirações e expirações (ver, ouvir, sentir). - Elevação do queixo (chin lift), tração da mandíbula (jaw thrust) e cânulas nasofaríngea e orofaríngea (Guedel); - Na suspeita de trauma ou lesão cervical, a cabeça deve ser mantida em posição neutra, e a imobilização da coluna cervical deve ser precoce. - Máscara facial, conectada ao fluxo adequado de Oxigênio (O2), e ventilação com AMBU® (Figura 1).

Pacientes que permaneçam em PR, ou que não sejam capazes de manter a via aérea protegida, necessitam de via aérea definitiva, a qual se define como um tubo endotraqueal, com cuff insuflado, devidamente fixado, ligado a uma fonte de O2 a 100%, que permita a adequada oxigenação dos pulmões. Pode ser cirúrgica (cricotireoidostomia, traqueostomia) ou não (intubação naso ou orotraqueal).

Figura 1 - Material necessário para o suporte respiratório: (A) máscara facial valvulada conectada ao balão para oxigenação manual temporária (AMBU®) e (B) ventilação não invasiva

2. Via aérea definitiva não cirúrgica As indicações de intubação traqueal estão resumidas na Tabela a seguir. A intubação nasotraqueal é contraindicada na suspeita de lesão na base do crânio e em caso de apneia. Na impossibilidade da intubação oro ou nasotraqueal, o paciente torna-se candidato a via aérea definitiva cirúrgica. - Apneia; - Proteção das vias aéreas contra aspiração por vômitos ou sangue; - Trauma cranioencefálico com escala de coma de Glasgow ≤8; - Risco de obstrução por lesão de traqueia ou laringe, hematoma cervical ou retrofaríngeo, estridor; - Fraturas maxilofaciais graves; - Convulsão persistente; - Incapacidade de manter oxigenação com máscara de O2; - Necessidade de ventilação: paralisia neuromuscular, movimentos respiratórios inadequados, trauma cranioencefálico grave com necessidade de hiperventilação.

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SIC - RESUMÃO

CIRURGIA GERAL

3. Complicações, prevenções e condutas Complicações

Prevenções

Condutas

Quebra e perda de dentes den- Verificar se existem dentes móveis e re- Realizar raio x de tórax após a intubação tro da boca movê-los antes do procedimento. para verificar se houve aspiração.

Escape de ar bucal

-Checar o balonete antes do procedimento.

Utilizar medicamentos miorrelaxantes. Injetar mais ar no balão ou trocar a cânula e utilizar um fio-guia.

Reposicionar, escolher uma lâmina difeManter a cabeça na posição adequada, rente, manter sucção adequada e realizar Impossibilidade de visualizar as utilizar lâmina do laringoscópio mais aprocompressão extrínseca da laringe (assiscordas vocais priada e manter aspiração orotraqueal. tente).

2

Acesso cirúrgico às vias aéreas

CLÍNICA CIRÚRGICA

Trismo bucal

1. Cricotireoidostomia A 1ª escolha para o acesso imediato das vias aéreas é a intubação orotraqueal (IOT), entretanto, há situações em que o acesso cirúrgico dessas vias deve ser considerado, como nas lesões maxilofaciais, nas queimaduras orais e no edema importante da glote. Nesses casos, está indicada a cricotireoidostomia, que pode acontecer por punção ou cirurgia e deve ser realizada sobre o ligamento cricotireóideo, localizado entre a cartilagem tireoide superiormente e a cartilagem cricoide inferiormente. A cricotireoidostomia por punção (Figuras 1A e B) garante oxigenação adequada por até 45 minutos e deve ser substituída pela cricotireoidostomia cirúrgica ou traqueostomia. A cricotireoidostomia cirúrgica (Figura 1C), apesar de ser o procedimento a ser realizado na Emergência, é contraindicada para crianças <12 anos e com trauma de laringe, situações em que deve ser realizada a traqueostomia de urgência.

Figura 1 - Cricotireoidostomia: (A) e (B) por punção e (C) cirurgia

- Complicações Na suspeita de obstrução completa da região glótica por corpo estranho, a insuflação em jato deve ser utilizada com cautela, pois pode causar trauma significativo, como ruptura pulmonar e pneumotórax hipertensivo, situações em que deve ser utilizado baixo fluxo (5 a 7L/min). Quando se utiliza cânula endotraqueal, é possível o seu deslocamento.

2. Traqueostomia A traqueostomia consiste na abertura e na comunicação da traqueia com o espaço exterior por intermédio de uma cânula metálica ou de plástico (Figura 2). É um procedimento cirúrgico, de indicações precisas (Tabela a seguir).

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RESUMAO 2013.indb 595

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SIC

Resumão

Clínica Cirúrgica GINECOLOGIA GINECOLOGIA E E OBSTETRÍCIA OBSTETRÍCIA

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GINECOLOGIA

RESUMAO 2013.indb 851

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INTENSIVO

1

Fisiologia menstrual

1. Eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e esteroidogênese ovariana - O ciclo menstrual pode ser dividido em esteroidogênese ovariana, ciclo menstrual propriamente dito, ciclo endometrial e muco cervical;

- A molécula-chave para a produção dos hormônios esteroides nos ovários e nas suprarrenais é o colesterol, principalmente o colesterol LDL;

- Nas suprarrenais, o colesterol é transformado em androgênios: androstenediona e sulfato de deidroepiandrosterona (S-DHEA). Nos ovários, a esteroidogênese acontece em diferentes camadas do órgão (teca interna e granulosa), com produção de estrogênios e progesterona; - Os folículos ovarianos contêm 2 camadas funcionais envolvidas na esteroidogênese: a teca interna, com receptores para o hormônio luteinizante (LH), e a granulosa, com receptores para o hormônio folículoestimulante (FSH); - O FSH e o LH são secretados pela hipófise sob o estímulo do GnRH, que é liberado pelo hipotálamo de maneira pulsátil (1 pulso a cada 90 minutos na fase folicular e a cada 220 minutos na fase lútea), ou seja, o que muda é o padrão de pulsatilidade na secreção. Durante a 1ª e a 2ª fases do ciclo menstrual, diversos fatores estimulam a secreção do GnRH: noradrenalina, histamina, aminoácidos, neuropeptídios, adenosina, substância P, óxido nítrico e os próprios esteroides ovarianos; - Teoria das 2 células – 2 gonadotrofinas: o LH encontra um receptor na membrana celular da célula da teca interna e estimula a transformação de colesterol em androstenediona e testosterona. Por difusão, esses androgênios atingem a camada granulosa. O FSH liga-se ao seu receptor específico e estimula a aromatase, possibilitando a transformação dos androgênios em estrogênios: a androstenediona se transforma em estrona, e a testosterona, em estradiol.

2. Ciclo menstrual propriamente dito - O ciclo menstrual normal começa no 1º dia de sangramento menstrual e tem duração média de 25 a 35 dias; - Na ausência de fecundação, ocorre a degeneração do corpo lúteo, levando à diminuição da produção -

de estrogênios e de progesterona. Essa diminuição provoca a parada na inibição da secreção de FSH, consequentemente o hormônio aumenta; O aumento progressivo do FSH dá início ao processo de recrutamento folicular, que se desenvolverá até as fases pré-antral e antral, secretando quantidades progressivamente maiores de estradiol. Um desses folículos será o dominante; Os fatores determinantes da dominância folicular são o maior número de receptores para FSH em sua membrana celular e fluxo sanguíneo preferencial. O folículo dominante inibe o crescimento dos outros folículos pela secreção de inibina B e produz quantidades crescentes de estradiol; O pico de estradiol acontece em aproximadamente 24 a 36 horas antes da ovulação e sinaliza para o pico de LH, que ocorre 12 horas antes da ovulação; No ovário, o que restou do folículo dominante transforma-se em corpo lúteo e passa a produzir estradiol e progesterona. A partir do momento da ovulação, inicia-se a 2ª fase do ciclo menstrual, chamada de fase lútea; Quando não há fecundação nem gravidez, as células do corpo lúteo sofrem apoptose, e ocorre atresia do corpo lúteo, determinando queda acentuada dos níveis de estradiol e progesterona. Tal diminuição da concentração hormonal resulta na alteração endometrial irreversível.

3. Ciclo endometrial - Na 1ª fase do ciclo menstrual, ocorre a proliferação endometrial sob estímulo do estrogênio. O endométrio aumenta de espessura e suas glândulas apresentam-se estreitas e tubulares. Essa 1ª fase é conhecida como fase proliferativa; - Na 2ª fase do ciclo, há acúmulo de glicogênio, e as glândulas endometriais ficam edemaciadas e tortuosas, com arteríolas dilatadas e espiraladas. Essa fase denomina-se secretora; - A 3ª e última fase endometrial é a menstruação, que ocorre por atresia do corpo lúteo, levando à isquemia e à necrose do endométrio secundário a vasoespasmos das arteríolas espiraladas; - Menstruação normal: duração de 2 a 8 dias; intervalo de 25 a 35 dias; volume de 20 a 80mL por ciclo.

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SIC - RESUMÃO

GINECOLOGIA

4. Muco cervical - O muco cervical também sofre alterações de acordo com as variações hormonais, para tornar-se mais receptivo à passagem dos espermatozoides na fase pré-ovulatória e menos receptivo na pós-ovulatória;

- Na 1ª fase do ciclo, as concentrações crescentes de estradiol determinam o aumento na quantidade de muco, que fica também mais fluido e com maior filância. O muco cristaliza-se em forma de “folha de samambaia” quando é colocado sobre uma lâmina e aquecido. Na 2ª fase, o aumento progressivo da progesterona torna o muco mais viscoso e espesso, com aspecto opaco.

GINECOLOGIA

Figura 1 - Concentrações hormonais durante o ciclo menstrual

Figura 2 - Ciclo endometrial

2

Amenorreia

1. Introdução Classificação Primária

Ausência de menarca e caracteres sexuais secundários até os 14 anos ou presença destes, porém ausência de menarca até os 16 anos.

Secundária

Ausência de menstruação por 3 ciclos consecutivos ou por 180 dias em pacientes com ciclos menstruais irregulares.

Criptomenorreia

Falsa amenorreia, ausência de menstruação devido a obstrução do trato genital. Pode ser congênita ou adquirida.

853

RESUMAO 2013.indb 853

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OBSTETRÍCIA

RESUMAO 2013.indb 891

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INTENSIVO

17

Fisiologia da gestação

1. Desenvolvimento da gestação e decidualização O embrião alcança a cavidade uterina por volta do 4º dia pós-fecundação, em um estágio chamado mórula. Quando se encontra no estágio de blastocisto, o embrião fixa-se no endométrio, ocorrendo a nidação. Esse processo acontece cerca de 7 a 10 dias após a ovulação. As células endometriais sofrem transformação decidual. Morfologicamente, as células deciduais são volumosas, poliédricas ou arredondadas, com núcleo arredondado e vesicular, citoplasma claro e circundado por membrana translúcida. As decíduas parietal e basal apresentam 3 camadas: superficial, média e profunda (ou basal). As 2 primeiras destacam-se com a dequitação. A zona basal remanescente irá refazer o endométrio após o parto. São funções da decídua proteger o ovo da destruição e assegurar-lhe o alimento na fase inicial da placentação.

2. Hormonologia gestacional A produção esteroidogênica da placenta começa entre 35 e 47 dias após a ovulação. Antes desse período, a gravidez depende da produção de progesterona pelo corpo lúteo. Durante as 4 primeiras semanas de gestação, o aumento da progesterona na circulação materno-fetal é decorrente da sua produção pelo corpo lúteo, sendo, posteriormente, produzida pelas células do sinciciotrofoblasto na placenta. A placenta é fonte de hormônios esteroides, enzimas fetais e enzimas placentárias que trabalham conjuntamente na produção de estrogênios. O colesterol materno é o principal precursor da progesterona produzida pela placenta. A produção de progesterona não depende das enzimas fetais, mas de enzimas placentárias. Funções dos hormônios na gestação Progesterona - Manutenção da quiescência do miométrio; - Inibição dos receptores de prolactina na mama e das contrações uterinas; - Desenvolvimento do parênquima mamário; - Responsabilidade pela imunossupressão relativa.

Estrogênio - Crescimento uterino; - Aumento de fluxo sanguíneo local.

Gonadotrofina coriônica humana (HCG) - Produzida pelo sinciciotrofoblasto a partir do 3º dia pós-fertilização; - Principal função: manter o corpo lúteo; - Detectada no sangue materno a partir do 8º dia após a fecundação; - Atinge seu pico entre 60 e 90 dias de gestação e declina a partir do 2º trimestre; - Sua concentração é duplicada a cada 48 a 72 horas no 1º trimestre.

3. Diagnóstico de gestação Os sinais, sintomas e achados laboratoriais que sugerem ou determinam a gravidez podem ser classificados em evidência presuntiva, sinais de probabilidade e sinais de certeza de gravidez.

A - Sinais de certeza - Batimento cardíaco fetal; - Ultrassonografia transvaginal = embrião com comprimento cabeça–nádegas ≥5mm (7 a 8 semanas); - Sonar Doppler = 12 semanas; - Pinard = 18 a 20 semanas; - Movimentação fetal (16 a 20 semanas de gestação).

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OBSTETRÍCIA

SIC - RESUMÃO

B - Sinais e sintomas de presunção - Atraso menstrual (principalmente em mulheres com ciclos menstruais regulares); - Presença de náuseas ou vômitos (supostamente pelo aumento do HCG); - Polaciúria (a anteflexão acentuada do útero comprime a bexiga e causa micção frequente); - Alterações mamárias (mastalgia, aumento da circulação venosa). C - Evidências prováveis de gestação Eram usadas no passado para diagnóstico. Esses sinais podem ser notados nos órgãos genitais e em outros órgãos e sistemas do organismo materno e são conhecidos por epônimos. Órgãos

Face

Características - Cloasma (máscara gravídica): pigmentação difusa ou circunscrita, de tonalidade escura e mais nítida nas áreas muito expostas à luz (face, nariz e região zigomática). A hiperpigmentação parece ser consequente a uma hiperfunção do lobo anterior da hipófise, com hipersecreção de hormônio melanotrófico; - Sinal de Halban: lanugem na testa, juntamente aos limites do couro cabeludo. - Runter (aréola secundária);

Mamas

- Rede venosa de Haller; - Tubérculos de Montgomery (hipertrofia das glândulas sebáceas). - Holzapfel – preensibilidade uterina aumentada – peritônio rugoso; - Consistência uterina amolecida; - Contrações de Braxton-Hicks; Superfície

- Hegar – amolecimento do istmo, permitindo sua movimentação; - McDonald – o útero pode ser refletido como dobradiça, pelo amolecimento do istmo; - Landin – amolecimento localizado do istmo.

Forma

- Piskacek – abaulamento localizado no local de implantação do ovo; - Nobile-Budin – preenchimento dos fundos de saco laterais. - Puzos – rechaço fetal;

Outros

Vulva e vagina

- Osiander – pulso vaginal; - Hartmann – sangramento decorrente de implantação ovular que ocorre após cerca de 7 a 8 dias da concepção.

OBSTETRÍCIA

Útero

- Jacquemier, Jacquemier-Kluge ou Chadwich (coloração violácea da vagina, vestíbulo a meato urinário).

4. Ultrassonografia no início da gestação Permite identificar o saco gestacional intraútero quando os níveis séricos de beta-HCG estão entre 1.000 e 2.000mUI/mL. Os batimentos cardíacos do embrião devem ser identificados quando atingem 5mm de comprimento (entre 7 e 8 semanas). A frequência cardíaca fetal deve estar entre 110 e 160bpm. O saco gestacional pode ser avaliado quanto à sua forma, regularidade, local de implantação e medida de seus diâmetros. A gestação será dita anembrionária quando não se identifica embrião em saco gestacional com diâmetro médio ≥17mm ou quando não se identifica imagem de vesícula vitelínica com saco gestacional de 11mm de diâmetro médio.

5. Resumo de conceitos Fecundação

União dos gametas

Segmentação

Série de divisões celulares sucessivas no zigoto

Nidação

Fixação e invasão do embrião no endométrio

Transformação decidual

Modificação histológica sofrida pelo endométrio

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SIC Resumão Clínica Cirúrgica PEDIATRIA

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INTENSIVO

1

Nutrição do lactente

1. Definições importantes Alimentação complementar adequada e oportuna

Iniciada como complemento ao aleitamento materno a partir dos 4 aos 6 meses de vida com dietas adequadas.

Alimentos complementares ou Oferecidos à criança como complementação ao leite materno a partir dos 4 aos 6 mede transição ses de vida; nunca antes do 4º mês. Alimentos in natura

Ofertados e consumidos em seu estado natural, sem sofrer alterações industriais que modifiquem suas propriedades físico-químicas (textura, composição, propriedades organolépticas – leites e frutas).

Aleitamento materno exclusivo

Oferta de leite materno diretamente da mama ou extraído, e nenhum outro líquido ou sólido, com exceção de medicamentos.

Aleitamento materno predomi- Oferta de, além do leite materno, água ou bebidas à base de água, como sucos de frutas nante e chás. Aleitamento materno

Oferta de leite materno, diretamente do seio ou extraído, mesmo que esteja recebendo qualquer alimento ou líquido, incluindo leite não humano.

Uma alimentação infantil adequada compreende aleitamento materno + alimentos introduzidos no momento adequado para complementação.

2. Introdução Para melhorar e normatizar a alimentação infantil, a OPAS/OMS e o Ministério da Saúde do Brasil elaboraram e recomendaram os “10 passos para uma alimentação saudável” para crianças menores de 2 anos: Passo 1

Dar somente leite materno até os 6 meses, sem oferecer água, chá ou quaisquer outros tipos de alimentos.

Passo 2

A partir dos 6 meses, introduzir, de forma lenta e gradual, outros tipos de alimento, mantendo o leite materno até os 2 anos.

Passo 3

Após os 6 meses, dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas, legumes), 3 vezes ao dia se a criança receber leite materno e 5 vezes se estiver desmamada.

Passo 4

A alimentação complementar deverá ser oferecida sem rigidez de horário, respeitando a vontade da criança.

Passo 5

A alimentação complementar deverá ser espessa desde o início e oferecida com colher. Começar com alimentos pastosos e gradativamente aumentar a consistência, até chegar à alimentação da família.

Passo 6

Oferecer à criança diferentes alimentos no dia. Uma alimentação variada é também uma alimentação colorida.

Passo 7

Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições.

Passo 8

Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas no 1º ano de vida. Usar sal com moderação.

Passo 9

Cuidar da higiene no preparo e no manuseio dos alimentos e garantir o seu armazenamento e a sua conservação adequados.

Passo 10

Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentação habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitação.

3. Vantagens do aleitamento materno 1

Aumenta a sobrevida das crianças, principalmente as que nascem em condições desfavoráveis e/ou com baixo peso (<2.500g).

2

O leite materno atende a todas as necessidades nutricionais e metabólicas até os 6 meses de vida, reduzindo a desnutrição e as patologias dela decorrentes.

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SIC - RESUMÃO

PEDIATRIA

3

É absolutamente viável do ponto de vista econômico devido ao baixo custo, sem riscos de contaminação, acessível a qualquer momento.

4

Confere proteção imunológica eficaz contra os patógenos prevalentes na infância, reduzindo significativamente a morbimortalidade infantil <2 anos.

5

Confere proteção para as doenças alérgicas. O tubo digestivo é mais permeável a proteínas estranhas.

6

Oferece condições ideais para a interação mãe–filho, reforçando o vínculo entre ambos.

7

Contribui para o desenvolvimento cognitivo.

8

Reduz o sangramento pós-parto e leva à involução uterina mais rápida.

9

Aumenta o intervalo entre as gestações.

10

Retorna mais rapidamente ao peso pré-gestacional.

11

Reduz o risco de câncer de mama e de ovário e pode reduzir o risco de osteoporose no período pós-menopausa.

- Tempo de aleitamento materno exclusivo recomendado pela OMS e pelo Ministério da Saúde do Brasil: 4 a 6 meses;

- Duração do aleitamento materno (OMS): preferencialmente por 2 anos ou mais. A - Principais características do leite humano Desde o nascimento, o leito materno evolui do colostro ao leite de transição, até tornar-se leite maduro em torno do final da 2ª semana de vida. O leite humano maduro apresenta menor quantidade de proteína, o que diminui a sobrecarga renal do lactente, além de fornecer aminoácidos essenciais. Os lipídios são responsáveis por cerca de 50% das calorias do leite materno e fornecem ácidos graxos essenciais e colesterol em quantidades suficientes. Os ácidos graxos exercem importante função no transporte de vitaminas lipossolúveis e no desenvolvimento do sistema nervoso.

B - Fisiologia da amamentação A produção do leite é iniciada através da sucção do Recém-Nascido (RN), que irá estimular a hipófise anterior a secretar prolactina, e esta, por sua vez, estimula a produção das células secretoras de leite nos alvéolos presentes na glândula mamária. O reflexo da descida do leite também se inicia com o estímulo da sucção, responsável por ativar a secreção de ocitocina pela hipófise posterior, que atinge os alvéolos, promove a contração das células mioepiteliais e leva o leite para dentro dos ductos e então até o RN.

1

Amamentar em livre demanda. Oferecer um seio a cada mamada, esvaziando-o por completo. Isso estimula a produção do leite e favorece a sucção do leite posterior, mais rico em gorduras, o que garante a saciedade e o ganho ponderal.

2

A mãe deve estar sentada, com as costas apoiadas.

3

O RN deve abocanhar o mamilo e parte da aréola para ter uma sucção efetiva e evitar fissuras. Habitualmente, nessas condições, o queixo do bebê toca a mama. Os lábios devem estar evertidos.

4

O abdome do RN deve tocar o abdome materno.

5

Em caso de excesso de leite com ingurgitação mamária, realizar massagem suave e ordenha, esvaziando parcialmente. Fazer o mesmo em caso de mastite asséptica e quando o RN não consegue sugar devido à ingurgitação.

6

Em casos de fissura do mamilo, aplicar o próprio leite e realizar exposição solar. Não utilizar cremes ou pomadas.

PEDIATRIA

C - Técnica de amamentação

D - Contraindicações absolutas ao aleitamento materno - Galactosemia; Relativas à criança

- Fenilcetonúria (caso não seja possível a monitorização do nível sérico de fenilalanina); - Síndrome “do xarope de bordo”.

Relativas à mãe

- Infecção pelo HIV e HTLV (atualmente em discussão, porém mantida); - Doenças sistêmicas maternas com risco de vida para a mãe (ICC, eclâmpsia etc.).

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SIC Resumão Clínica Cirúrgica EPIDEMIOLOGIA

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SIC - RESUMÃO

1

EPIDEMIOLOGIA

O processo saúde–doença e os modelos de prevenção em saúde

Para pensar: lidar com “doença”, em seu sentido mais amplo, sempre remete o profissional da saúde a pensar em um conjunto dinâmico de alterações que modificam um status individual ou da coletividade. Trata-se da modificação de “saúde” que acarreta uma “doença”. Um ponto primordial para a medicina é explicar e organizar as relações do agente, do indivíduo suscetível e do meio ambiente, ou seja, entender desde as primeiras forças que criam o estímulo patológico no meio, passando pela resposta do indivíduo ao estímulo, até as alterações que levam a um defeito, invalidez, recuperação ou morte. Conheça, neste capítulo, os modelos que sintetizam o estudo do processo saúde–doença.

A conceituação de saúde proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS), em 1948, refere-se a esta não apenas como a ausência de doença, mas também como o completo bem-estar físico, mental e social. Embora antiga, uma vez que data da origem da própria OMS, essa definição continua a ser utilizada pelo órgão (OMS, 2011). Contudo, Segre e Ferraz (1997) avaliam que essa definição, até avançada para a época em que foi realizada, é, no momento, qualificada como irreal, ultrapassada e unilateral, uma vez que atingir o “completo” refere uma utopia. A definição da OMS pode ser tratada mais como um símbolo ideal, um compromisso ou um horizonte a ser buscado. O chamado conceito ampliado e positivo de saúde foi defendido e registrado na 8ª Conferência Nacional de Saúde, denominada Conferência Pré-Constituinte, realizada de 17 a 21 de março de 1986. Saúde é a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde. É, assim, antes de tudo, o resultado das formas de organização social da produção, as quais podem gerar notáveis desigualdades nos níveis de vida (BRASIL, 1987). Essa definição procura resgatar a importância das dimensões econômica, social e política na produção da saúde e da doença nas coletividades. Contrapõe-se à concepção biomédica, baseada na primazia do conhecimento anatomopatológico e na abordagem mecanicista do corpo, cujo modelo assistencial está centrado no indivíduo, na doença, no hospital e no médico (BATISTELLA, 2007; CARNEIRO, 2010). A saúde, no texto da Constituição de 1988, reflete o ambiente político de redemocratização do país e, principalmente, a força do movimento sanitário na luta pela ampliação dos direitos sociais: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos, e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (BRASIL, 1988:37). O grande mérito dessa concepção reside justamente na explicitação dos determinantes sociais da saúde e da doença, muitas vezes negligenciados nas concepções que privilegiam as abordagens individual e subindividual. Uma abordagem mais recente refere-se à saúde como uma condição humana com dimensões física, social e psicológica, caracterizada num continuum com polos positivo e negativo (Figura 1). A saúde positiva seria caracterizada com a capacidade de ter uma vida satisfatória e proveitosa, confirmada geralmente pela percepção do bem-estar geral; a saúde negativa estaria associada a morbidade e, no extremo, à mortalidade prematura. Portanto, a saúde pode assumir uma posição tanto positiva como negativa, a depender do comportamento dos indivíduos. No entanto, podemos relacionar os fatores que afetam negativamente a saúde, como drogas, fumo, álcool; também as doenças infecciosas, como a AIDS, e as doenças crônicas degenerativas não transmissíveis que, por sua vez, estão fortemente associadas a estilo de vida negativo (NAHAS, 2003). O conceito de doença, sob a ótica médica, refere o aposto de saúde da mesma ideologia, a chamada teoria negativa do processo saúde–doença. Segundo essa doutrina, a distinção entre o normal e o patológico se dá de maneira quantitativa, tanto para os fenômenos orgânicos quanto para os mentais. A doença constitui falta ou excesso de excitação dos tecidos abaixo ou acima do grau que constitui o estado normal (COELHO; ALMEIDA FILHO, 1999).

EPIDEMIOLOGIA

1. Os conceitos de saúde e de doença

Figura 1 - Saúde: o contínuo Fonte: NAHAS, 2003; com modificações.

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INTENSIVO

Do ponto de vista social, a melhor forma de comprovar empiricamente o caráter histórico da doença não é conferida pelo estudo de suas características nos indivíduos, mas sim quanto ao processo que ocorre na coletividade humana. A natureza social da doença não se verifica no caso clínico, mas no modo característico de adoecer e morrer nos grupos humanos. Ainda que provavelmente a “história natural” da tuberculose, por exemplo, seja diferente hoje do que era há 100 anos, não é nos estudos dos tuberculosos que se apreende melhor o caráter social da doença, mas sim nos perfis patológicos dos grupos sociais (LAURELL, 1976). Doença não é mais que um constructo que guarda relação com o sofrimento, com o mal, mas não lhe corresponde integralmente. Quadros clínicos semelhantes, com os mesmos parâmetros biológicos, prognóstico e implicações para o tratamento, podem afetar pessoas diferentes de forma distinta, resultando em diferentes manifestações de sintomas e desconforto, com comprometimento diferenciado de suas habilidades de atuar em sociedade. O conhecimento clínico pretende balizar a aplicação apropriada do conhecimento e da tecnologia, o que implica que seja formulado nesses termos. No entanto, do ponto de vista do bem-estar individual e do desempenho social, a percepção individual sobre a saúde é o que conta (EVANS; STOODART, 1990; OLIVEIRA; EGRY, 2000).

2. Os modelos explicativos A - Modelo biomédico O discurso da medicina, via de regra, apoia suas observações e formulações, exclusivamente, a partir da perspectiva do modelo biomédico. Esse modelo, refletindo o potencial técnico-instrumental das biociências, exclui o contexto psicossocial dos significados, dos quais uma compreensão plena e adequada dos pacientes e suas doenças depende de formas alternativas de compreensão de saúde e doença. A formação do médico, bem como a de outros profissionais da saúde, está ancorada no modelo biomédico, fato que favorece a construção de uma postura de desconsideração aos aspectos psicossociais tanto dele próprio quanto do paciente (DE MARCO, 2006). De acordo com o modelo biomédico (Figura 2), as doenças advêm de agentes externos (químicos, físicos ou biológicos) que causam mudanças físicas no homem. O modelo biomédico vê o corpo humano como uma máquina largamente complexa, com partes que se inter-relacionam, obedecendo às leis natural e psicologicamente perfeitas, e pressupõe que a máquina complexa (o corpo) precise constantemente de inspeção por parte de um especialista. Historicamente, há 2 perspectivas da doença no modelo biomédico; a Patologia, que considera o mecanismo etiopatogênico, e, dessa forma, existiriam 2 categorias de doenças: infecciosas e não infecciosas; e a Clínica, que privilegia a abordagem dos sinais e sintomas, caracterizando por sua vez as doenças em agudas e crônicas. Esse modelo arremete o pensamento ao início dos estudos cursados na faculdade de medicina. Nesse sentido, o estudante deve conhecer a Anatomia e a Fisiologia e, após, a Patologia e a Clínica, pois, sem conhecer os aspectos fisiológicos ou normais, não seria possível identificar aqueles ditos diferentes (patológicos).

Figura 2 - O modelo biomédico de saúde–doença

B - O modelo ecológico (história natural da doença) No lugar de considerar saúde e doença como componentes de um sistema binário, do tipo presença–ausência, pode ser mais adequado concebê-las como um processo no qual o ser humano passa por múltiplas situações, que exigem de seu meio interno um trabalho de compensações e adaptações sucessivas (PEREIRA, 2002). Sabe-se que o curso de uma doença não é uniforme no organismo, sendo assim pode apresentar grande variabilidade de um caso para outro. Embora essa variabilidade seja elevada, sugere-se que as doenças pro-

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Tour sic resumão 2013  

Medcel Coleção SIC Resumão 2013

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