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PNEUMOLOGIA PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA


Autores

Fabrício Martins Valois Graduado em medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Especialista em Clínica Médica no Conjunto Hospitalar do Mandaqui. Especialista em Pneumologia e Doutorando em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é Pneumologista do Grupo de Transplante Pulmonar. Professor da disciplina de Semiologia da UFMA. José Alberto Neder Graduado em medicina e especialista em Pneumologia pela Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Pneumologia e Tisiologia pela SBPT-AMB. Doutor em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Pós-Doutor pela Universidade de Londres. Pós-Doutor pela Universidade de Glasgow. Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Clínica Médica, Emergências Clínicas e Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.


APRESENTAÇÃO

Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos. Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança ao aluno. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC 2012, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do país, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.


ÍNDICE

Capítulo 1 - Bases anatômicas da respiração ............................................... 17

Capítulo 5 - Doença pulmonar obstrutiva crônica ................................... 51

1. Introdução ................................................................... 17

1. Introdução ................................................................... 51 2. Prevalência e fisiopatologia ......................................... 51 3. Processo inflamatório crônico das vias aéreas ............ 52 4. Diagnóstico de DPOC e exames complementares ....... 53 5. Diagnóstico diferencial ................................................ 56 6. Particularidades no manejo ambulatorial da DPOC .... 56 7. Exacerbação da DPOC.................................................. 58 8. Tratamento da exacerbação da DPOC ......................... 59 9. Resumo ........................................................................ 63

2. Estrutura do trato respiratório .................................... 17 3. Nasofaringe e orofaringe ............................................. 17 4. Vias aéreas condutoras................................................ 18 5. Brônquios e bronquíolos respiratórios ........................ 18 6. Alvéolo: unidade de troca gasosa ................................ 19 7. Anatomia macroscópica pulmonar.............................. 20

Capítulo 2 - Sinais e sintomas respiratórios ............................................ 21 1. Tosse ............................................................................ 21 2. Dispneia ...................................................................... 23 3. Dor torácica ................................................................. 24 4. Sibilos .......................................................................... 25 5. Estridor ........................................................................ 25 6. Hemoptise ................................................................... 25 7. Cianose ........................................................................ 26

Capítulo 6 - Bronquiectasias .................... 65 1. Introdução e fisiopatologia .......................................... 65 2. Etiologia ....................................................................... 66 3. Quadro clínico ............................................................. 66 4. Exames diagnósticos .................................................... 66 5. Tratamento clínico ....................................................... 67 6. Tratamento cirúrgico e transplante ............................. 69 7. Resumo ........................................................................ 69

8. Resumo ........................................................................ 26

Capítulo 7 - Derrame pleural .................... 71 Capítulo 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar ..................... 27 1. Introdução ................................................................... 27 2. Espirometria ................................................................ 27 3. Gasometria arterial ..................................................... 31 4. Outros testes de função pulmonar .............................. 33 5. Resumo ........................................................................ 34

Capítulo 4 - Asma .................................... 37 1. Introdução e definições ............................................... 37 2. Mecanismos de doença ............................................. 37 3. Diagnóstico .................................................................. 38 4. Manejo do paciente ambulatorial ............................... 40 5. Manejo das exacerbações agudas da asma ................. 45 6. Resumo ........................................................................ 49

1. Etiologias e definições ................................................. 71 2. Quadro clínico e exames radiológicos ......................... 72 3. Indicações de toracocentese ....................................... 73 4. Análise do líquido pleural ............................................ 73 5. Biópsia de pleura ......................................................... 75 6. Causas específicas de derrame pleural ........................ 75 7. Resumo ........................................................................ 79

Capítulo 8 - Doenças pulmonares intersticiais ............................................. 81 1. Introdução .................................................................. 81 2. Etiologias ..................................................................... 82 3. Patogênese .................................................................. 82 4. Anamnese.................................................................... 82 5. Diagnóstico .................................................................. 83 6. Fibrose pulmonar idiopática ....................................... 86


7. Pneumonite de hipersensibilidade............................... 87 8. Sarcoidose.................................................................... 88 9. Granulomatose de Wegener........................................ 90 10. Síndrome de Churg-Strauss........................................ 91 11. Resumo....................................................................... 92

Capítulo 9 - Pneumoconioses.................... 93 1. Introdução e definições................................................ 93 2. Fisiopatologia............................................................... 93 3. Doenças ocupacionais associadas ao asbesto.............. 93 4. Asbestose..................................................................... 94 5. Silicose.......................................................................... 95 6. Pneumoconiose dos trabalhadores de carvão............. 96 7. Asma relacionada ao trabalho...................................... 97 8. Resumo......................................................................... 97

Capítulo 10 - Tromboembolismo pulmonar................................................. 99 1. Introdução e definições................................................ 99 2. Etiologia e fatores de risco........................................... 99 3. Achados clínicos......................................................... 100 4. Exames complementares........................................... 101 5. Avaliação de probabilidade pré-teste e uso racional dos exames complementares....................... 103 6. Diagnóstico diferencial............................................... 104 7. Tratamento................................................................. 104 8. Prevenção................................................................... 105 9. Resumo....................................................................... 106

Capítulo 11 - Neoplasias pulmonares...... 109 1. Câncer primário de pulmão........................................ 109 2. Metástase pulmonar.................................................. 115 3. Nódulo pulmonar solitário......................................... 116 4. Resumo....................................................................... 118

Capítulo 12 - Radiografia de tórax........... 119 1. Introdução.................................................................. 119 2. Incidências radiográficas............................................ 119 3. Como interpretar a radiografia de tórax..................... 120 4. Sinais radiográficos..................................................... 121 5. Padrões de imagem.................................................... 123

Casos clínicos......................................... 129

QUESTÕES Capítulo 1 - Bases anatômicas da respiração................. 143 Capítulo 2 - Sinais e sintomas respiratórios.................... 143 Capítulo 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar............................................................ 144 Capítulo 4 - Asma........................................................... 145 Capítulo 5 - Doença pulmonar obstrutiva crônica.......... 154 Capítulo 6 - Bronquiectasias........................................... 161 Capítulo 7 - Derrame pleural.......................................... 162 Capítulo 8 - Doenças pulmonares intersticiais............... 167 Capítulo 9 - Pneumoconioses......................................... 169 Capítulo 10 - Tromboembolismo pulmonar................... 170 Capítulo 11 - Neoplasias pulmonares............................. 176 Capítulo 12 - Radiografia de tórax.................................. 183 Outros temas.................................................................. 186

COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Bases anatômicas da respiração................. 191 Capítulo 2 - Sinais e sintomas respiratórios.................... 191 Capítulo 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar............................................................ 192 Capítulo 4 - Asma........................................................... 193 Capítulo 5 - Doença pulmonar obstrutiva crônica.......... 202 Capítulo 6 - Bronquiectasias........................................... 208 Capítulo 7 - Derrame pleural.......................................... 209 Capítulo 8 - Doenças pulmonares intersticiais............... 214 Capítulo 9 - Pneumoconioses......................................... 217 Capítulo 10 - Tromboembolismo pulmonar................... 218 Capítulo 11 - Neoplasias pulmonares............................. 222 Capítulo 12 - Radiografia de tórax.................................. 229 Outros temas.................................................................. 231

Referências bibliográficas....................... 233

O capítulo de Pneumonia adquirida na comunidade encontra-se no livro de Infectologia vol. 1.


CAPÍTULO

1

Bases anatômicas da respiração Rodrigo Antônio Brandão Neto / José Alberto Neder / Fabrício Martins Valois

1. Introdução O sistema respiratório tem como principal função promover as trocas gasosas entre o oxigênio (O2) e o gás carbônico (CO2). Esse processo envolve uma série de estruturas que coordenam a respiração, como o tronco cerebral, sede do centro respiratório, e os músculos da caixa torácica, além de quimiorreceptores do sistema vascular. Outra função exercida pelo sistema respiratório é a de defesa, devido ao seu epitélio pseudoestratificado, proporcionando uma barreira fisiológica, por intermédio da formação de junções apicais espessas e firmes. Desse modo, o ar ambiente, que contém micro-organismos, poluentes e toxinas é purificado por meio de mecanismos como espirro, tosse, movimentos mucociliares, entre outros.

2. Estrutura do trato respiratório O trato respiratório é dividido, funcionalmente, em 4 segmentos anatômicos distintos (Figura 1): - Vias aéreas superiores: nasofaringe e orofaringe;

- Vias condutoras: laringe, traqueia, brônquios; - Bronquíolos respiratórios; - Alvéolos.

Cada segmento é complementado com estruturas vasculares e neurais. A drenagem linfática se dá no sentido contrário, com capilares linfáticos iniciando distalmente em direção cefálica e terminando nos gânglios linfáticos hilares.

Figura 1 - Anatomia básica do sistema respiratório

3. Nasofaringe e orofaringe As vias aéreas superiores têm início nas narinas e nos lábios. Uma característica marcante desse segmento é a presença de uma rica rede vascular logo abaixo da mucosa que reveste a cavidade nasal, os seios da face e a traqueia extratorácica. Esse segmento tem papel importante na purificação do ar. No nariz, as vibrissas e os cílios são abundantes, permitindo que grandes partículas sejam retidas (>10µm de diâmetro). Além disso, aquece e umidifica o ar inalado antes de chegar à faringe posterior. Secreções, oriundas das

17


PNEU MO LO GI A glândulas submucosas e dos seios da face, são acumuladas nesse segmento. Nessas regiões há, também, uma complexa integração entre a respiração e a deglutição. A epiglote e a musculatura laríngea direcionam os alimentos para o esôfago e o ar para a região subglótica. O mecanismo não é perfeito,

e mesmo indivíduos normais podem ter microaspirações, especialmente durante o sono. A mucosa nasal é semelhante à mucosa que reveste o trato respiratório inferior, com relação às funções mucociliares e imunológicas. As características do epitélio respiratório, em termos morfológicos, estão descritas na Figura 2.

Figura 2 - Vários tipos de tecido epitelial encontrados ao longo do sistema respiratório

4. Vias aéreas condutoras As vias aéreas condutoras, grosso modo, têm início na traqueia, sendo esta um tubo formado por anéis cartilaginosos incompletos, em forma de “U”. Sua porção posterior é formada por músculo liso e está em íntimo contato com o esôfago. A traqueia continua distalmente até a região da carina, onde se bifurca em 2 grandes brônquios principais. A partir dos brônquios principais, ou seja, brônquio-fonte direito e brônquio-fonte esquerdo, ocorre uma sucessiva rede distal de bifurcações, originando diversos segmentos, terminando nos bronquíolos respiratórios. As vias aéreas condutoras acabam nos bronquíolos terminais, que constituem a 16ª geração de bifurcações (Figura 3). Além de transportar o ar, o segmento condutor apresenta algumas outras características: - Rica rede mucociliar; na qual os cílios, constantemente, apresentam movimentos contrários ao ar, levando partículas >0,5µm até a glote, onde são deglutidas; - Epitélio menos espesso à medida que as vias aéreas se bifurcam; tornando os bronquíolos distais mais suscetíveis à lesão tóxica ou infecciosa (bronquiolite); - Sistema de bifurcação progressiva; que permite redução da velocidade do ar, tornando o fluxo aéreo

18

mais lento e laminar, o que será importante na troca alveolar;

- Sistema imunológico ativo em toda a submucosa. 5. Brônquios e bronquíolos respiratórios As vias aéreas intratorácicas compreendem a traqueia, os brônquios e os bronquíolos respiratórios. A traqueia bifurca-se (carina) nos brônquios principais, e estes nos brônquios lobares e segmentares. O brônquio principal direito é mais verticalizado que o esquerdo, e isso tem importância na origem das doenças pulmonares por aspiração, pois a tendência do material particulado aspirado é atingir o pulmão direito com mais frequência. Os bronquíolos respiratórios estão localizados na transição entre os segmentos condutores de ar e o local onde haverá a troca gasosa, os alvéolos. O ácino representa a porção pulmonar ventilada pelo ar derivado de um dado bronquíolo respiratório de 1ª ordem. Assim como os segmentos condutores, os bronquíolos respiratórios são importantes na retirada de partículas e micro-organismos que, porventura, tenham tido acesso a esses segmentos distais do trato respiratório (Figura 3).


CAPÍTULO

6

1. Introdução e fisiopatologia

Bronquiectasias Rodrigo Antônio Brandão Neto / Fabrício Martins Valois

obstrução, anormalidade da viscosidade do muco ou deficiência ciliar).

Bronquiectasias são uma desordem adquirida dos brônquios maiores e bronquíolos, caracterizada por destruição, dilatação anormal e irreversível das paredes brônquicas. Muitas das manifestações são semelhantes à DPOC, incluindo obstrução ao fluxo aéreo e inflamação das vias aéreas. Historicamente, já era descrito no século XIX, por Laennec, um quadro semelhante; no entanto, apenas em 1922, Sicard, por meio da broncografia, demonstrou, pela 1ª vez, imagens compatíveis com bronquiectasias. A incidência tende a ser maior em países menos desenvolvidos, já que o desenvolvimento das bronquiectasias tem relação próxima com o número e a gravidade de infecFigura 1 - Broncografia, evidenciando vias aéreas dilatadas e esções na infância, também mais exuberante em regiões que pessadas (especialmente as inferiores) não oferecem medidas preventivas ou tratamento precoce às infecções respiratórias. Além disso, a prevalência aumenNa bronquiectasia, algumas áreas da parede brônquica ta com a idade e a doença é mais comum em mulheres, as são destruídas e apresentam inflamação crônica; os cílios quais apresentam maior necessidade de procurar serviços são destruídos ou lesados, e a produção de muco aumenta. de emergência e maior frequência de internações por quaOs pacientes podem apresentar-se de 2 formas, sendo a dros infecciosos pulmonares do que a população geral. 1ª um processo local ou focal obstrutivo, afetando um segOs aspectos cilíndrico, cístico e varicoso são as formas mento ou um lobo pulmonar; e a 2ª um processo difuso vistas na tomografia de cortes finos. com envolvimento da maior parte de ambos os pulmões. As áreas afetadas mostram graus variados de inflamação transmural, edema de mucosa (bronquiectasias cilíndricas), ulceração e depressão com neovascularização de arteríolas brônquicas (bronquiectasias císticas) e distorção da arquitetura brônquica devido à obstrução e/ou infecção (bronquiectasias varicosas). A obstrução brônquica pode levar a infecções distais, criando um ciclo de destruição parenquimatosa. Em geral, a indução de bronquiectasias requer 2 condições: insulto infeccioso e clearance inadequado de secreções de vias aéreas (por Figura 2 - Brônquio normal x bronquiectasia

65


PNEU MO LO GI A 2. Etiologia Em todo o mundo, estima-se que mais de 60% dos casos ocorram por infecção, independente da etiologia; no Brasil, entretanto, é provável que a principal causa de bronquiectasias seja a tuberculose. Um estudo realizado no Ambulatório de Bronquiectasias da UNIFESP em 1998 avaliou 314 pacientes com diagnóstico de bronquiectasias, identificando tuberculose como etiologia em 42,7% dos casos. Contudo, em boa parte dos casos, o diagnóstico etiológico não é realizado. A Tabela 1 relaciona as principais causas de bronquiectasias. Tabela 1 - Causas de bronquiectasias Infecções respiratórias Sarampo, coqueluche, infecção por adenovírus, infecção bacteriana (Klebsiella, Staphylococcus ou Pseudomonas, por exemplo), gripe, tuberculose, infecção por fungo, e infecção por Mycoplasma. Obstrução brônquica - Aspiração de corpo estranho; - Aumento de tamanho de gânglios linfáticos; - Tumor pulmonar; - Tampão de muco. Lesões por inalação - Lesão causada por vapores, gases ou partículas nocivas; - Aspiração de ácido gástrico; - Partículas de alimento. Distúrbios genéticos - Fibrose cística; - Discinesia ciliar, inclusive síndrome de Kartagener; - Deficiência de alfa-1-antitripsina. Anormalidades imunológicas - Síndromes de deficiência imunoglobulínica; - Disfunções dos leucócitos; - Deficiências do complemento; - Certos distúrbios autoimunes ou hiperimunes, como a artrite reumatoide e a colite ulcerativa. Outros distúrbios - Abuso de drogas, como a heroína; - Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV); - Síndrome de Young (infecções respiratórias de repetição e azoospermia obstrutiva); - Síndrome de Marfan; - ABPA (aspergilose broncopulmonar alérgica).

4. Exames diagnósticos A - Exames de imagem a) Radiografia de tórax Anormal na maioria dos doentes, dificilmente é capaz de firmar o diagnóstico, além de não mostrar a verdadeira extensão da doença (Figura 3).

Figura 3 - Radiografia em PA mostrando opacidades heterogêneas nos terços inferiores de ambos os pulmões

3. Quadro clínico Os pacientes costumam referir quadros crônicos de tosse com expectoração frequente, com o uso prévio de vários antibióticos. Dispneia, sibilância e hemoptise são outras queixas comuns. Classicamente, as bronquiectasias localizadas nos segmentos superiores (mais características da tuberculose) são descritas como “secas”, pela tendência a supuração menos evidente que as demais, já que a drenagem gravitacional é favorecida naturalmente; entretanto, são as bronquiectasias mais associadas aos sangramentos. Algumas vezes, os pacientes procuram assistência médica devido à hemoptise maciça, que pode ser fatal.

66

Figura 4 - Tomografia de tórax em janela de parênquima caracterizando, com detalhes, a presença de bronquiectasias bilateralmente

b) Tomografia de alta resolução (cortes finos) Além de confirmar com precisão a presença de bronquiectasias, permite avaliar a sua extensão (Figura 5). O achado clássico é o de “anel de sinete”, que caracteriza o maior diâmetro do brônquio em relação ao vaso adjacente. O exame ideal é com cortes de 1 a 1,5mm a cada 10mm em estudo não contrastado. Os principais achados são:


PNEUMOLOGIA CASOS CLÍNICOS


2011 FMUSP Um homem de 50 anos, com diagnóstico prévio de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) estágio I, chega ao pronto-socorro com queixa de dificuldade progressiva para caminhar há 3 dias, acompanhada de dor e formigamento nos pés. Há 3 dias deixou de deambular. Nega manifestações infecciosas nos últimos meses. Foi vacinado para gripe há 3 semanas. Ao exame clínico geral: REG, consciente, orientado temporoespacialmente, corado, hidratado, afebril, acianótico, anictérico, eupneico, PA = 130x82mmHg, FC = 88bpm, FR = 22irpm. Semiologias cardíaca, pulmonar e abdominal: normais. Ao exame neurológico: linguagem preservada; força grau V proximal e distal nos membros superiores, grau III distal e IV proximal nos membros inferiores; reflexos profundos globalmente abolidos; ausência de sinais de espasticidade; sensibilidade superficial preservada; preservação da sensibilidade cinético-postural; pares cranianos normais.

1.

a) Cite a principal hipótese para o quadro neurológico do paciente.

vezes por semana. Faz inalação com medicamento cujo nome não sabe referir, apresentando melhora. Teve crise semelhante há 3 meses, fez acompanhamento ambulatorial, usou bombinhas, mas, como não apresentasse novas crises, não retornou à consulta médica. Refere que o marido é fumante de 80 anos/maço, e os 3 filhos também fumam em casa. Exame clínico: bom estado geral, consciente, orientada, corada, hidratada, afebril, taquipneica, acianótica, anictérica, sem gânglios palpáveis, sem estase jugular, PA = 120x68mmHg, FC = 88bpm, FR = 24irpm, IMC = 28kg/m2, oximetria de pulso = 92% em ar ambiente, bulhas rítmicas normofonéticas sem sopros, murmúrios vesiculares presentes com raros roncos e sibilos bilaterais, semiologia abdominal e de membros: sem alterações. Trouxe os seguintes exames complementares realizados há 2 semanas: glicemia de jejum = 138mg/dL, colesterol = 160mg/dL, LDL = 80mg/dL, HDL = 48mg/dL, triglicérides = 180mg/dL, pesquisa de sangue oculto nas fezes = positivo, Hb = 15g/dL, Ht = 46%, leucócitos = 5.000/mm3, dosagem de IgE total normal, prova de função pulmonar = resultado a seguir, radiografia de tórax: normal. Resultado CVF (L)

1 b) Cite o principal exame complementar a ser solicitado neste momento para a confirmação diagnóstica. Qual é o resultado deste exame que confirmaria a principal hipótese diagnóstica?

Predito

Pré

% Predito

Pós

% Predito

% Variação

1,88

1,6

85%

1,74

93%

9%

VEF (L)

1,48

0,74

50%

0,78

53%

3%

VEF1/CVF

0,80

0,42

52,5%

0,44

55%

2,5%

FEF2575%

1,57

0,25

16%

0,28

18%

11%

a) Cite o(s) diagnóstico(s) desta paciente, incluindo a classificação da gravidade quando pertinente.

2

2

c) Considere que a principal hipótese diagnóstica foi confirmada. Do ponto de vista epidemiológico, qual é a conduta a ser adotada?

2009 FMUSP BASEADA NA PROVA Uma paciente de 37 anos, secretária, vem ao pronto atendimento de clínica médica com queixa de dor torácica à esquerda, ventilatório-dependente, com melhora em decúbito lateral (ipsilateral) e dispneia há 3 dias. Relata também tosse seca há 1 mês e história de febre diária vespertina nas últimas 2 semanas. Ainda, hiporexia e perda de peso não aferidas no mesmo período. Está em uso de dipirona sódica 30 gotas, a cada 6 horas, é tabagista de 20 anos/maço e desconhece contato com pessoas com tuberculose, mas relata que o ambiente de trabalho comporta 8 pessoas (em uma sala) e não tem ventilação adequada. Foram realizadas radiografia de tórax (Figura) e análise do líquido pleural colhido por toracocentese (Tabela).

3.

2 2010 FMUSP Uma mulher de 62 anos refere que, há 1 mês, apresenta tosse com secreção clara diariamente e crises de falta de ar e chiado, durante o dia e a noite, mais que 2

2.

131

CASOS CLÍNICOS

CASOS CLÍNICOS


CASOS CLÍNICOS

RESPOSTAS

2 d) Como deve ser feito o tratamento?

1 e) O paciente evoluiu com estabilidade clínica e melhora dos padrões de troca gasosa e de radiografia; houve necessidade de terapia de substituição renal, que foi retirada após cerca de 40 dias. Segue em acompanhamento ambulatorial e necessita de exames periódicos para monitorizar efeitos colaterais da ciclofosfamida, que faz uso cronicamente. Que efeitos adversos são esses e quais exames são necessários de rotina?

a) O quadro clínico neurológico de paraparesia ascendente progressiva, associado à abolição de reflexos profundos é altamente sugestivo da síndrome de Guillain-Barré. A doença decorre de infiltração linfocítica de nervos periféricos com desmielinização. A patogenia é incerta, mas provavelmente decorre de resposta imunológica inadequada a agentes infecciosos. Na maioria das vezes ocorre após 3 a 4 semanas de um episódio de infecção, sendo mais comumente relacionada à infecção por Campylobacter jejuni, mas também a diversos agentes virais, fase aguda de infecção pelo HIV e como complicação da vacinação anti-influenza e antimeningocócica. Com a progressão do quadro, cerca de 30% dos pacientes apresentam comprometimento de musculatura respiratória, necessitando de suporte ventilatório invasivo. O prognóstico geralmente é bom, com cerca de 90% dos casos evoluindo satisfatoriamente. b) Liquor cefalorraquidiano com aumento de proteínas e celularidade normal. Ainda que não exista exame complementar específico para a doença, a análise do liquor com esse perfil, associado ao quadro clínico apresentado, é altamente sugestivo da síndrome de Guillain-Barré. Outro exame eventualmente realizado é eletroneuromiografia, que geralmente é normal dentro das primeiras semanas de instalação do quadro, sendo de pouca utilidade no quadro descrito. c) Como o quadro provavelmente decorreu de complicação de vacinação, obrigatoriamente deve ser notificado.

2

Caso 2 a) - Glicemia de jejum alterada (apresenta glicemia de jejum isolada ≥126mg/dL); - Sobrepeso (IMC ≥25 a 29,9kg/m2); - Asma persistente grave (a paciente apresenta sintomatologia compatível com asma – tosse, dispneia, chiado –, e há mais de 2 crises noturnas por semana, o que define o quadro como persistente grave; ademais, a prova de função pulmonar corrobora tal impressão, pois mostra um VEF1 <60% do predito, no caso, 50%.

Caso 3 O quadro clínico de tosse, dispneia e dor torácica que melhora ao deitar-se do lado da dor sugere a presença de derrame pleural, o que foi confirmado por radiografia de tórax. Em um indivíduo jovem, um derrame pleural com um quadro subagudo sugere fortemente a hipótese de tuberculose pleural. A presença de exsudato com predomínio de linfócitos e ADA elevada corrobora essa hipótese. As respostas objetivas às questões formuladas seriam: a) Contato com o bacilo da tuberculose facilitado pelo ambiente de trabalho com ventilação restrita e aglomeração de pessoas.

137

CASOS CLÍNICOS

Caso 1


PNEUMOLOGIA QUESTÕES


QUESTÕES

2008 UFPR 1. Assinale a alternativa correta: a) o balonete do tubo traqueal deve ser insuflado com pressão de, pelo menos, 28mmHg b) a capacidade residual funcional de um indivíduo adulto é de cerca de 1.000mL c) o diafragma é inervado pelo nervo frênico que se origina de C3-C5 d) o capnógrafo mede a PaCO2 e) a hemoglobina transporta em torno de 60% do oxigênio presente no corpo humano … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

Sinais e sintomas respiratórios 2012 UEL 2. Quanto à hemoptise, assinale a alternativa correta: a) na indicação cirúrgica da hemoptise maciça, a realização da embolização das artérias brônquicas como medida inicial, diminui a morbidade e a mortalidade comparada aos submetidos à cirurgia sem embolização b) a investigação da hemoptise inicia-se com broncoscopia rígida seguida da arteriografia brônquica c) a principal causa de morte é a repercussão circulatória, sendo a asfixia a 2ª causa de morte d) as hemoptises ditas criptogênicas são as principais causas de hemoptise no Brasil e) quanto ao volume eliminado, é considerada hemoptise maciça aquela em que a eliminação de sangue é menor que 100mL em 24h … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2012 UFSC 3. Um menino, com idade de 2 anos e 6 meses, iniciou há 3 meses com tosse seca, irritativa, evoluindo com tosse ora seca, ora produtiva persistente até o momento atual, afebril e sem sintomas e sinais clínicos relacionados com vias aéreas superiores. Sem melhora a vários tratamentos com antibióticos, corticoide e sintomáticos anteriores. A tosse se acentua aos esforços, bem como taquidispneia após estes. Os pais negam sintomas respiratórios semelhantes anteriores. Ao exame físico, apresenta um bom estado geral, tossindo ao exame, discreta diminuição do murmúrio vesicular no hemitórax direito, ausência de ruídos adventícios. Raio x de tórax mostra hiperinsuflação no pulmão direito. Assinale a alternativa que apresenta o provável diagnóstico: a) broncopneumonia viral b) broncoaspiração de corpo estranho c) asma

d) bronquiolite crônica e) tuberculose pulmonar … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2011 UNIRIO 4. Uma mulher, de 44 anos, diabética e hipertensa há 2 anos, é admitida com queixas de febre diária não aferida, tosse seca, sudorese e emagrecimento de 10kg, evoluindo há 6 semanas. Ao exame, encontra-se vígil e observam-se dispneia, discreto esforço respiratório e perfusão periférica lentificada. FC = 120bpm, FR = 38irpm, Tax = 39,2°C e PA = 100x70mmHg. Assinale a conduta que você não adotaria quando da abordagem inicial: a) esquema RIP b) hemoculturas c) gasometria arterial d) imagem de tórax e) acesso venoso periférico … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2011 AMRIGS 5. Podem causar hemoptise maciça, requerendo procedimento cirúrgico, exceto: a) tuberculose b) carcinoma brônquico c) estenose mitral d) estenose pulmonar e) aspergilose … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2010 UERJ 6. Ao examinar um torneiro mecânico de 69 anos, que procurou atendimento hospitalar devido a dispneia, você observou uma queda de 16mmHg na pressão arterial sistólica durante a inspiração profunda. A partir desse dado semiótico, você deve incluir, no diagnóstico diferencial: a) hipovolemia e broncoespasmo grave b) DPOC agudizada e insuficiência renal aguda c) IAM anterior extenso e tromboembolismo pulmonar d) tamponamento cardíaco e hipertensão arterial acelerada … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2008 FMUSP RIBEIRÃO PRETO 7. Os achados semiológicos do exame do aparelho respiratório, em um indivíduo com pneumonia lombar não complicada, indicam: Percussão Frêmito coluna vertetoracovocal bral

a) submacicez

aumentado

Murmúrio vesicular diminuído

Ausculta da voz diminuída

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QUESTÕES

Bases anatômicas da respiração


PNEUMOLOGIA COMENTÁRIOS


COMENTÁRIOS

Questão 1. Pressões elevadas acima de 25mmHg no balonete do tubo traqueal estão associadas a maior índice de complicações com estenose traqueal e traqueomalácia. A capacidade residual funcional representa o volume de ar que permanece nos pulmões ao final de uma expiração usual, em volume corrente, e corresponde a cerca de 2.300mL num indivíduo normal. A origem das fibras que formam o nervo frênico é da 3ª a 5ª vértebras cervicais, e ele é responsável pela inervação do diafragma. O capnógrafo avalia a quantidade de CO2 presente no ar expirado e apresenta um valor 5mmHg menor que a pressão alveolar de CO2 (PaCO2). O valor da pressão arterial (PaCO2) é muito próximo da PaCO2 alveolar, porém o capnógrafo não a avalia diretamente. O conteúdo de O2 corporal total está ligado à hemoglobina em 97% do seu valor total, e o restante é dissolvido no plasma, tecidos e espaço intracelular. Gabarito = C

Sinais e sintomas respiratórios Questão 2. Alternativa “a”: a embolização pode ser resolutiva, prescindindo do procedimento cirúrgico adicional; de outra forma, mesmo naqueles em que a resposta for parcial, ou com indicação cirúrgica, as complicações são minimizadas quando a embolização é feita previamente à cirurgia. Alternativa “b”: incorreta, pois o exame inicial na investigação da hemoptise é de imagem, radiografia ou tomografia de tórax. Alternativa “c”: incorreta, sendo a asfixia a principal causa de morte pela hemoptise. O volume de sangue perdido não é suficiente para causa choque hipovolêmico com tanta repercussão. Alternativa “d”: incorreta, pois a principal causa de hemoptise no Brasil são as bronquiectasias. Alternativa “e”: incorreta, pois a hemoptise maciça é aquela em que o volume eliminado for maior que 100mL em 24 horas. Gabarito = A Questão 3. A presença de sintomas respiratórios crônicos na infância deve sempre valorizar a possibilidade de aspiração de corpo estranho. A presença de hiperinsuflação segmentar à radiografia de tórax torna essa hipótese a mais provável; outro achado poderia ser atelectasia segmentar. A ausência de resposta a tratamento antimicrobiano e com corticosteroides, por sinal, torna os diagnósticos de asma e bronquiolite crônica pouco prováveis. Infecção viral teria curso clínico mais curto, e tuberculose estaria acompanhada de sinais clínicos mais exuberantes, como febre, piora do estado geral, anormalidade parenquimatosa à radiografia de tórax. Nesse caso, para o diagnóstico, considerando a suspeita elevada de aspiração, uma broncoscopia deveria ser realizada. Gabarito = B Questão 4. Há sinais claros de sepse com provável foco infeccioso pulmonar. A história revela um quadro subagudo, não habitual para casos de pneumonia bacteriana comuni-

tária. Possibilidades diagnósticas adicionais como abscesso pulmonar, empiema crônico, tuberculose pulmonar e, menos provavelmente, infecções fúngicas devem ser consideradas. A única alternativa que não contempla uma conduta imediata a ser tomada é o início empírico de esquema RIP (rifampicina, isoniazida e pirazinamida). Necessita-se de mais evidências clínicas de que a tuberculose seja possível, como a baciloscopia no escarro ou imagem compatível. Gabarito = A Questão 5. Dentre as alternativas, só a estenose pulmonar não é causa de hemoptise. Como a valva pulmonar é proximal aos capilares pulmonares, sua estenose não guarda correlação alguma com extravasamento sanguíneo no território alveolocapilar. Gabarito = D Questão 6. A queda de mais de 10mmHg da pressão de pulso arterial durante a inspiração corresponde à definição de pulso paradoxal. Ocorre por aumento excessivo da pressão negativa intratorácica durante a inspiração, que altera o retorno venoso e pode reduzir o débito cardíaco do ventrículo esquerdo. Em pessoas normais, a queda esperada da pressão de pulso é de 5mmHg. Situações que se associam ao achado são asma ou DPOC exacerbados, tamponamento cardíaco e hipovolemia. Gabarito = A Questão 7. A propedêutica respiratória típica de uma pneumonia lobar não complicada (sem derrame pleural/empiema/abscesso pulmonar) apresenta percussão da coluna vertebral com som claro pulmonar (sem derrame), frêmito toracovocal e ausculta da voz aumentados (maior condução do som pelo parênquima condensado) e murmúrio vesicular reduzido (alagamento alveolar por infiltrado inflamatório neutrofílico). A presença de derrame pleural determinaria o encontro de submacicez à percussão da coluna vertebral, redução do frêmito toracovocal, da ausculta da voz e redução/abolição do murmúrio vesicular. Gabarito = B Questão 8. O baqueteamento digital foi descrito há aproximadamente 2.400 anos, por Hipócrates, como hipocratismo digital associado à doença pulmonar incapacitante, provavelmente enfisema pulmonar. A partir dessa apresentação, vem sendo descrito associado a várias doenças, como DPOC, cirrose hepática, cardiopatias congênitas cianóticas, neoplasias malignas pulmonares, doenças inflamatórias intestinais, entre outras, podendo ser também de origem congênita. Caracteriza-se por aumento do diâmetro das falanges distais e alterações das unhas e é classificado em 5 estágios: - Grau I: aumento e flutuação do leito ungueal; - Grau II: perda do ângulo natural de 15° entre a unha e a cutícula; - Grau III: acentuação da convexidade do leito ungueal; - Grau IV: aparência de baqueta da extremidade digital; - Grau V: aumento da extremidade com espessamento da falange distal e estriações longitudinais na unha.

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