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UROLOGIA CIRURGIA VASCULAR OTORRINOLARINGOLOGIA OFTALMOLOGIA PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA


Autores Urologia

Otorrinolaringologia

Carlos Henrique Suzuki Bellucci

Bruno Peres Paulucci

Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Cirurgia Geral e Urologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Research Fellow em Urodinâmica e Uroneurologia pelo Spinal Cord Injury Center da Universidade de Zurique.

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Otorrinolaringologia pelo HC-FMUSP, onde também é médico colaborador. Pós-graduado em Medicina Estética e Cirurgia Plástica Facial pelo Instituto de Tecnologia e Pesquisa (ITEP). Membro da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial (ABORL-CCF).

Ernesto Reggio

Eric Thuler

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e Urologia, e Mestre em Urologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor na Divisão de Clínica Urológica. Professor colaborador da Universidade de Joinville (Univille). Research - Fellow - Long Island Jewish Hospital - Nova York.

Marcelo José Sette Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Passo Fundo - RS. Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital São Vicente de Paulo, em Passo Fundo. Especialista em Urologia pelo Hospital Nossa Senhora das Graças, em Curitiba-PR. Mestre em Urologia pelo HC-FMUSP. Médico convidado da cadeira de Urologia do Curso de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Research - Fellow - Long Island Jewish Hospital - Nova York.

Odival Timm Junior Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Urologia pelo Hospital Governador Celso Ramos, em Florianópolis. Mestre em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e médico colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).

Roberto Gomes Junqueira Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Urologia pelo HC-UFPR. Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e membro efetivo da Sociedade Europeia de Urologia. Mestre e Doutor em Urologia pela UFPR. Atualmente, médico da Uroclínica de Joinville e professor de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).

Cirurgia Vascular Luciana Ragazzo Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptora da disciplina de Cirurgia Vascular.

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Especialista em Otorrinolaringologia pelo HC-FMUSP-RP. Título de especialista pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia (ABORL).

Vladimir Garcia Dall´Oca

Graduado em medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Otorrinolaringologia pela Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (PUC).

Oftalmologia Daniel Cruz Nogueira

Graduado em medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Oftalmologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Fellow em Retina pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Membro do Hospital dos Olhos de Dourados - Dourados - MS.

Gustavo Malavazzi Graduado em medicina pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Oftalmologia pela Santa Casa de São Paulo e em Catarata pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é orientador no Instituto da Catarata.

Liang Shih Jung Graduado e Especialista em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é medico assistente do Instituto de Catarata.

Lincoln Lemes Freitas Graduado e Especialista em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Doutor em Ciências Médicas pela Universidade da Califórnia. Atualmente, diretor científico do setor de Catarata da Oftalmologia da UNIFESP.

Wilson Takashi Hida Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista em Oftalmologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, onde é assistente do Setor de Catarata. Research Fellow do Setor de Catarata e pós-graduado pelo HC-FMUSP. Médico do Banco de Olhos de Sorocaba (BOS).


APRESENTAÇÃO

Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos. Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança ao aluno. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC 2012, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do país, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos!

Direção Medcel A Medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.


ÍNDICE

UROLOGIA

Capítulo 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário ........................................... 23

Capítulo 5 - Litíase urinária ...................... 51 1. Epidemiologia .............................................................. 51 2. Etiologia e fisiopatologia ............................................. 51 3. Apresentação clínica e tratamento .............................. 55 4. Resumo ........................................................................ 58

1. Rim .............................................................................. 23 2. Ureter ......................................................................... 27 3. Bexiga .......................................................................... 28 4. Testículos e escroto ..................................................... 29 5. Epidídimos, ductos deferentes e vesículas seminais .. 29 6. Próstata ...................................................................... 30 7. Pênis ............................................................................ 31 8. Adrenais....................................................................... 32

Capítulo 6 - Urgências urológicas não traumáticas ............................................. 59

Capítulo 2 - Infecção do trato urinário ..... 33

Capítulo 7 - Uropatia não obstrutiva – refluxo vesicoureteral .............................. 67

1. Definição...................................................................... 33 2. Conceitos ..................................................................... 33 3. Etiologia e fisiopatologia ............................................. 34 4. Classificação ................................................................ 35 5. Outros fatores envolvidos e vias de aquisição da infecção ....................................................................... 35 6. Achados clínicos .......................................................... 36 7. Exames complementares............................................. 38 8. Diagnóstico diferencial ................................................ 38 9. Tratamento .................................................................. 38 10. Profilaxia .................................................................... 40 11. Resumo ..................................................................... 40

Capítulo 3 - Cistite aguda ......................... 43 1. Definição...................................................................... 43 2. Anatomia patológica.................................................... 43 3. Incidência ................................................................... 43 4. Aspectos clínicos ......................................................... 43 5. Diagnóstico diferencial ................................................ 44 6. Complicação ............................................................... 44 7. Tratamento .................................................................. 44 8. Profilaxia ...................................................................... 44 9. Infecção em gestantes ................................................. 45

Capítulo 4 - Pielonefrite ........................... 47 1. Pielonefrite aguda ....................................................... 47 2. Pielonefrite xantogranulomatosa ................................ 49 3. Pielonefrite enfisematosa............................................ 49

1. Introdução ................................................................... 59 2. Cólica renal .................................................................. 59 3. Retenção urinária ........................................................ 60 4. Priapismo..................................................................... 60 5. Escroto agudo .............................................................. 62 6. Parafimose ................................................................... 66

1. Introdução .................................................................. 67 2. Incidência ................................................................... 67 3. Etiologia ...................................................................... 67 4. Classificação ............................................................... 67 5. Quadro clínico ............................................................ 68 6. Diagnóstico ................................................................. 68 7. Complicações .............................................................. 69 8. Tratamento .................................................................. 69 9. Resumo ........................................................................ 69

Capítulo 8 - Doenças císticas do rim ......... 71 1. Introdução ................................................................... 71 2. Doença renal policística autossômica dominante ...... 71 3. Doença renal policística autossômica recessiva .......... 73 4. Doença renal cística adquirida .................................... 74 5. Nefronoftise e doença medular cística ....................... 74 6. Rim espongiomedular ................................................. 74 7. Esclerose tuberosa ...................................................... 74 8. Doença de von Hippel-Lindau...................................... 75 9. Cisto renal simples....................................................... 75 10. Resumo ..................................................................... 77

Capítulo 9 - Abscesso renal ...................... 79 1. Abscesso renal cortical (carbúnculo renal) ................. 79 2. Abscessos renais corticomedulares ............................. 79 3. Abscesso perinefrético ................................................ 80 4. Resumo ........................................................................ 81


Capítulo 10 - Câncer renal........................ 83 1. Introdução ................................................................... 83 2. Apresentação clínica e diagnóstico.............................. 83 3. Tratamento .................................................................. 85 4. Resumo ........................................................................ 86

Capítulo 11 - Imagens em Urologia .......... 87 1. Introdução ................................................................... 87 2. Radiologia ................................................................... 87 3. Ultrassonografia .......................................................... 89 4. Tomografia computadorizada ...................................... 90 5. Ressonância magnética ............................................... 91 6. Medicina nuclear ......................................................... 91

Capítulo 12 - Prostatites .......................... 93

2. Etiologia ..................................................................... 115 3. Quadro clínico e diagnóstico ..................................... 115 4. Tratamento ................................................................ 117 5. Resumo ...................................................................... 118

Capítulo 16 - Disfunção erétil ................. 121 1. Introdução ................................................................. 121 2. Classificação .............................................................. 121 3. Prevalência ................................................................ 121 4. Etiologia ..................................................................... 121 5. Fisiologia da ereção peniana ..................................... 122 6. Diagnóstico ................................................................ 122 7. Tratamento ............................................................... 123 8. Resumo ...................................................................... 125

1. Introdução ................................................................... 93 2. Prostatite bacteriana aguda – categoria I .................... 93 3. Prostatite bacteriana crônica – categoria II ................. 94 4. Prostatite crônica abacteriana ou síndrome da dor pélvica crônica – categoria III ............................... 94 5. Prostatite inflamatória assintomática - categoria IV.... 95 6. Resumo ........................................................................ 95

Capítulo 17 - Câncer de pênis................. 127

Capítulo 13 - Hiperplasia prostática benigna ................................................... 97

1. Introdução ................................................................. 131 2. Diagnóstico ................................................................ 131 3. Classificação .............................................................. 132 4. Estadiamento............................................................. 132 5. Tratamento ................................................................ 132 6. Resumo ...................................................................... 134

1. Introdução ................................................................... 97 2. Anatomia ..................................................................... 97 3. Etiopatogenia .............................................................. 98 4. Fisiopatologia ............................................................. 98 5. Manifestações clínicas ................................................. 98 6. Diagnóstico ................................................................ 100 7. Tratamento ................................................................ 101 8. Resumo ...................................................................... 105

Capítulo 14 - Câncer de próstata ............ 107 1. Introdução ................................................................. 107 2. Epidemiologia e fatores de risco ............................... 107 3. História natural e quadro clínico ............................... 107 4. Diagnóstico ................................................................ 108 5. Histologia e graduação .............................................. 109 6. Estadiamento............................................................. 109 7. Tratamento ............................................................... 111 8. Prognóstico ................................................................ 114 9. Tratamento ................................................................ 114 10. Resumo .................................................................... 114

Capítulo 15 - Câncer de bexiga ............... 115 1. Introdução ................................................................. 115

1. Introdução ................................................................. 127 2. Patologia .................................................................... 127 3. Apresentação clínica .................................................. 127 4. Tratamento ................................................................ 128

Capítulo 18 - Câncer de testículo............ 131

Capítulo 19 - Urologia pediátrica ........... 135 1. Estenose da junção ureteropiélica............................. 135 2. Válvula da uretra posterior ........................................ 136 3. Alterações do descenso testicular ............................. 138 4. Hipospadia ................................................................. 139 5. Fimose ....................................................................... 140 6. Enurese ...................................................................... 140

Capítulo 20 - Urina I ............................... 143 1. Introdução ................................................................. 143 2. Cor e aspecto ............................................................. 143 3. Odor .......................................................................... 143 4. Densidade.................................................................. 143 5. Parâmetros químicos ................................................. 143 6. Proteinúria ................................................................. 144 7. Sedimento urinário .................................................... 145 8. Resumo ...................................................................... 146


CIRURGIA VASCULAR

Capítulo 5 - Insuficiência venosa crônica ... 173

Capítulo 1 - Obstrução arterial crônica de MMII ..................................................... 149

1. Introdução ................................................................. 173 2. Fisiopatologia e história natural ................................ 174 3. Quadro clínico .......................................................... 174 4. Classificação .............................................................. 174 5. Diagnóstico ............................................................... 175 6. Complicações............................................................. 175 7. Tratamento ................................................................ 176

1. Introdução ................................................................. 149 2. Epidemiologia ............................................................ 149 3. Fatores de risco ......................................................... 149 4. História natural .......................................................... 149 5. Aspectos fisiológicos.................................................. 150 6. Quadro clínico ........................................................... 150 7. Diagnóstico ................................................................ 150 8. Classificações ............................................................. 151 9. Tratamento clínico ..................................................... 152 10. Tratamento cirúrgico ............................................... 153

Capítulo 2 - Doença cerebrovascular extracraniana ........................................ 155 1. Introdução ................................................................. 155 2. Etiopatogenia ............................................................ 155 3. Quadro clínico ........................................................... 155 4. Diagnóstico ................................................................ 156 5. Tratamento ................................................................ 157 6. Artérias vertebrais ..................................................... 158

Capítulo 3 - Obstrução arterial aguda .... 159 1. Introdução ................................................................. 159 2. Fisiopatologia ............................................................ 159 3. Classificação .............................................................. 160 4. Etiopatogenia ............................................................ 161 5. Diagnóstico diferencial .............................................. 164 6. Síndrome da reperfusão ............................................ 164

Capítulo 4 - Aneurisma de aorta abdominal ............................................. 165 1. Introdução ................................................................. 165 2. Etiologia ..................................................................... 165 3. Fatores de risco ......................................................... 166 4. Quadro clínico e diagnóstico ..................................... 166 5. História natural e indicação cirúrgica ........................ 167 6. Tratamento cirúrgico ................................................. 167 7. Aneurismas da artéria ilíaca ...................................... 169 8. Aneurismas toracoabdominais .................................. 169 9. Dissecção da aorta..................................................... 170 10. Aneurismas periféricos ............................................ 171 11. Aneurismas viscerais ............................................... 172

Capítulo 6 - Trombose venosa profunda 177 1. Introdução ................................................................. 177 2. Fisiopatologia ............................................................ 177 3. Fatores de risco ......................................................... 178 4. Quadro clínico ........................................................... 178 5. Complicações............................................................. 179 6. Diagnóstico diferencial ............................................. 179 7. Métodos diagnósticos .............................................. 179 8. Tratamento ................................................................ 180 9. Recorrência e sequelas .............................................. 181

OTORRINOLARINGOLOGIA

Capítulo 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia .............................. 185 1. Anatomia nasal .......................................................... 185 2. Fisiologia .................................................................... 188 3. Anatomia da orelha ................................................... 188 4. Anatomia da faringe, laringe e cavidade oral ............ 192 5. Resumo ...................................................................... 194

Capítulo 2 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia .............................. 195 1. Introdução ................................................................. 195 2. Exames de imagem .................................................... 195 3. Exames endoscópicos ................................................ 197 4. Testes auditivos ......................................................... 198 5. Teste otoneurológico ................................................. 200 6. Polissonografia .......................................................... 201 7. Resumo ...................................................................... 201

Capítulo 3 - Otologia .............................. 203 1. Doenças da orelha externa ........................................ 203 2. Doenças da orelha média .......................................... 206 3. Distúrbios da orelha interna ...................................... 213


4. Fístula perilinfática .................................................... 216 5. Surdez na infância...................................................... 216 6. Vestibulopatias periféricas ........................................ 218 7. Tumores do osso temporal e ângulo pontocerebelar 219 8. Paralisia facial periférica ............................................ 223 9. Resumo ...................................................................... 224

Capítulo 4 - Faringolaringologia ............. 225 1. Laringites ................................................................... 225 2. Patologias não inflamatórias da laringe..................... 227 3. Lesões fonotraumáticas das pregas vocais ................ 230 4. Alterações estruturais mínimas das pregas vocais .... 230 5. Papiloma laríngeo ...................................................... 231 6. Paralisia de pregas vocais .......................................... 231 7. Trauma laríngeo......................................................... 232 8. Massas cervicais congênitas ...................................... 233 9. Neoplasias de laringe ................................................ 236 10. Faringotonsilites ...................................................... 237 11. Hiperplasia tonsilar.................................................. 241 12. Tonsilites de repetição ............................................. 241 13. Indicações cirúrgicas................................................ 241 14. Roncos e síndrome da apneia do sono .................... 242

Capítulo 5 - Rinologia ............................ 243 1. Rinossinusites ............................................................ 243 2. Rinossinusite aguda ................................................... 243 3. Complicações ............................................................ 244 4. Rinossinusite crônica ................................................. 245 5. Rinossinusites não infecciosas (rinites) ..................... 245 6. Polipose nasal ............................................................ 246 7. Pólipos antrocoanais (pólipo de Killian) .................... 247 8. Cisto de retenção mucoso ......................................... 248 9. Epistaxe ..................................................................... 248 10. Fraturas nasais ......................................................... 249 11. Tumores do nariz e seios da face ............................. 250

OFTALMOLOGIA

Capítulo 1 - Conceitos gerais .................. 255 1. Anatomia ................................................................... 255 2. Equipamentos oftalmológicos ................................... 258

Capítulo 2 - Erros de refração................. 261 1. Introdução ................................................................. 261 2. Conceitos ................................................................... 261 3. Tipos de lentes........................................................... 262 4. Ametropia.................................................................. 263 5. Ambliopia .................................................................. 265 6. Resumo ...................................................................... 265

Capítulo 3 - Pálpebras ............................ 267 1. Introdução ................................................................ 267 2. Blefarite ..................................................................... 268 3. Hordéolo.................................................................... 268 4. Calázio ....................................................................... 268 5. Anomalias da margem palpebral ............................... 269 6. Tumores benignos palpebrais .................................... 269 7. Tumores malignos palpebrais .................................... 270 8. Resumo ...................................................................... 270

Capítulo 4 - Conjuntiva .......................... 271 1. Introdução ................................................................. 271 2. Conjuntivite ............................................................... 271 3. Conjuntivite por gonococos ....................................... 273 4. Conjuntivite alérgica .................................................. 273 5. Conjuntivites autoimunes.......................................... 274 6. Pterígio ...................................................................... 274 7. Distúrbios do olho seco ............................................. 274 8. Resumo ...................................................................... 275

Capítulo 5 - Esclera e episclera ............... 277 1. Introdução ................................................................. 277 2. Episclerite .................................................................. 277 3. Esclerite ..................................................................... 277 4. Resumo ...................................................................... 278

Capítulo 6 - Córnea ................................ 279 1. Introdução ................................................................. 279 2. Ceratites infecciosas .................................................. 279 3. Ceratites intersticiais ................................................. 281 4. Ceratites imunológicas .............................................. 281 5. Resumo ...................................................................... 282

Capítulo 7 - Cristalino ............................ 283 1. Introdução ................................................................. 283 2. Catarata ..................................................................... 283 3. Etiologia ..................................................................... 283 4. Classificação .............................................................. 284 5. Tratamento ................................................................ 284 6. Resumo ...................................................................... 285

Capítulo 8 - Glaucoma ........................... 287 1. Introdução ................................................................. 287 2. Glaucoma primário de ângulo aberto ou glaucoma crônico simples ......................................................... 288 3. Glaucoma de PIO normal........................................... 288 4. Glaucoma primário de ângulo fechado .................... 288 5. Glaucomas secundários ............................................. 289 6. Resumo ...................................................................... 289


Capítulo 9 - Uveítes ............................... 291 1. Introdução ................................................................. 291 2. Classificação anatômica ............................................ 291 3. Classificação clínica.................................................... 291 4. Classificação etiológica .............................................. 291 5. Achados clínicos ........................................................ 291 6. Tratamento ................................................................ 293 7. Etiologias ................................................................... 294 8. Resumo ...................................................................... 296

Capítulo 15 - Manifestações oculares na SIDA.................................................. 315 1. Definição.................................................................... 315 2. Classificação .............................................................. 315 3. Etiologia ..................................................................... 315 4. Quadro clínico ........................................................... 315 5. Diagnóstico laboratorial e tratamento ...................... 316 6. Resumo ...................................................................... 317

Casos clínicos ........................................ 319

Capítulo 10 - Retina ............................... 297 1. Introdução ................................................................. 297 2. Descolamento ........................................................... 297 3. Doença macular relacionada à idade ........................ 297 4. Retinopatia diabética................................................. 298 5. Retinopatia hipertensiva ........................................... 299 6. Oclusão arterial ........................................................ 299 7. Oclusão venosa ......................................................... 299 8. Retinopatia da prematuridade .................................. 300 9. Resumo ...................................................................... 300

QUESTÕES UROLOGIA Capítulo 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário...... 335 Capítulo 2 - Infecção do trato urinário .......................... 336 Capítulo 3 - Cistite aguda............................................... 339 Capítulo 4 - Pielonefrite................................................. 339 Capítulo 5 - Litíase urinária............................................ 340

Capítulo 11 - Órbita ............................... 301

Capítulo 6 - Urgências urológicas não traumáticas ....... 346

1. Introdução ................................................................. 301 2. Celulite orbitária ........................................................ 301 3. Tumores benignos orbitários ..................................... 302 4. Doença ocular tireoidiana ......................................... 302 5. Resumo ...................................................................... 303

Capítulo 8 - Doenças císticas do rim .............................. 348

Capítulo 7 - Uropatia não obstrutiva – refluxo vesicoureteral ................................................................ 347 Capítulo 9 - Abscesso renal ........................................... 348 Capítulo 10 - Câncer renal ............................................. 348 Capítulo 11 - Imagens em Urologia ............................... 349

Capítulo 12 - Tumores malignos ............ 305

Capítulo 12 - Prostatites ................................................ 350

1. Tumores malignos de pálpebra ................................. 305 2. Tumores malignos de órbita ...................................... 306 3. Tumores malignos do bulbo ocular ........................... 306 4. Resumo ...................................................................... 308

Capítulo 13 - Hiperplasia prostática benigna................. 350

Capítulo 13 - Estrabismo ........................ 309

Capítulo 14 - Câncer de próstata ................................... 353 Capítulo 15 - Câncer de bexiga ...................................... 357 Capítulo 16 - Disfunção erétil ........................................ 359 Capítulo 17 - Câncer de pênis ........................................ 359 Capítulo 18 - Câncer de testículo................................... 359

1. Introdução ................................................................. 309 2. Diagnóstico ................................................................ 309 3. Tipos de estrabismo .................................................. 309 4. Tratamento ................................................................ 310 5. Resumo ...................................................................... 310

Capítulo 19 - Urologia pediátrica................................... 360

Capítulo 14 - Traumatismos oculares ..... 311

Capítulo 3 - Obstrução arterial aguda ........................... 370

1. Introdução ................................................................. 311 2. Diagnóstico ................................................................ 311 3. Tratamento ................................................................ 312 4. Resumo ...................................................................... 313

Outros temas ................................................................. 362 CIRURGIA VASCULAR Capítulo 1 - Obstrução arterial crônica de MMII ........... 367 Capítulo 2 - Doença cerebrovascular extracraniana ...... 369 Capítulo 4 - Aneurisma da aorta abdominal.................. 373 Capítulo 5 - Insuficiência venosa crônica....................... 378 Capítulo 6 - Trombose venosa profunda ....................... 379 Outros temas ................................................................. 384


OTORRINOLARINGOLOGIA

Capítulo 15 - Câncer de bexiga ...................................... 427

Capítulo 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia ............ 389

Capítulo 16 - Disfunção erétil ........................................ 429

Capítulo 2 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia ...................................................... 389

Capítulo 17 - Câncer de pênis ........................................ 429

Capítulo 3 - Otologia...................................................... 389

Capítulo 19 - Urologia pediátrica................................... 430

Capítulo 4 - Faringolaringologia..................................... 393

Outros temas ................................................................. 432

Capítulo 5 - Rinologia .................................................... 394 Outras doenças de cabeça e pescoço no território ORL .......... 396

Capítulo 18 - Câncer de testículo................................... 429

CIRURGIA VASCULAR Capítulo 1 - Obstrução arterial crônica de MMII ........... 435

OFTALMOLOGIA

Capítulo 2 - Doença cerebrovascular extracraniana ...... 437

Capítulo 1 - Conceitos gerais ......................................... 399

Capítulo 3 - Obstrução arterial aguda ........................... 437

Capítulo 2 - Erros de refração ........................................ 399

Capítulo 4 - Aneurisma da aorta abdominal.................. 441

Capítulo 3 - Pálpebras.................................................... 399

Capítulo 5 - Insuficiência venosa crônica....................... 444

Capítulo 4 - Conjuntiva .................................................. 399

Capítulo 6 - Trombose venosa profunda ....................... 446

Capítulo 5 - Esclera e episclera ...................................... 400

Outros temas ................................................................. 450

Capítulo 6 - Córnea ........................................................ 400

OTORRINOLARINGOLOGIA

Capítulo 7 - Cristalino .................................................... 400 Capítulo 8 - Glaucoma ................................................... 400

Capítulo 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia ............ 455

Capítulo 9 - Uveítes ....................................................... 401

Capítulo 2 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia ...................................................... 455

Capítulo 10 - Retina ....................................................... 401

Capítulo 3 - Otologia...................................................... 455

Capítulo 11 - Órbita ....................................................... 403

Capítulo 4 - Faringolaringologia..................................... 458

Capítulo 12 - Tumores malignos .................................... 404

Capítulo 5 - Rinologia .................................................... 459

Capítulo 13 - Estrabismo ............................................... 404

Outras doenças de cabeça e pescoço no território ORL ..... 460

Capítulo 14 - Traumatismos oculares ............................ 404 Capítulo 15 - Manifestações oculares na SIDA .............. 405

COMENTÁRIOS UROLOGIA Capítulo 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário...... 409 Capítulo 2 - Infecção do trato urinário .......................... 411 Capítulo 3 - Cistite aguda............................................... 413 Capítulo 4 - Pielonefrite................................................. 413 Capítulo 5 - Litíase urinária............................................ 414 Capítulo 6 - Urgências urológicas não traumáticas ....... 418 Capítulo 7 - Uropatia não obstrutiva – refluxo vesicoureteral ................................................................ 419 Capítulo 8 - Doenças císticas do rim .............................. 419 Capítulo 9 - Abscesso renal ........................................... 419 Capítulo 10 - Câncer renal ............................................. 419 Capítulo 11 - Imagens em Urologia ............................... 421 Capítulo 12 - Prostatites ................................................ 421 Capítulo 13 - Hiperplasia prostática benigna................. 421 Capítulo 14 - Câncer de próstata ................................... 423

OFTALMOLOGIA Capítulo 1 - Conceitos gerais ......................................... 463 Capítulo 2 - Erros de refração ........................................ 463 Capítulo 3 - Pálpebras.................................................... 463 Capítulo 4 - Conjuntiva .................................................. 463 Capítulo 5 - Esclera e episclera ...................................... 464 Capítulo 6 - Córnea ........................................................ 464 Capítulo 7 - Cristalino .................................................... 464 Capítulo 8 - Glaucoma ................................................... 464 Capítulo 9 - Uveítes ....................................................... 465 Capítulo 10 - Retina ....................................................... 465 Capítulo 11 - Órbita ....................................................... 467 Capítulo 12 - Tumores malignos .................................... 468 Capítulo 13 - Estrabismo ............................................... 468 Capítulo 14 - Traumatismos oculares ............................ 468 Capítulo 15 - Manifestações oculares na SIDA .............. 469

Referências bibliográficas ...................... 471


UROLOGIA


CAPÍTULO

1

Anatomia cirúrgica do trato geniturinário

1. Rim Macroscopicamente, os rins são órgãos pares situados no retroperitônio e que repousam sobre a parede posterior do abdome. Pesam, em média, 150g no homem e 135g na mulher, e apresentam cerca de 10 a 12cm verticalmente, 5 a 7cm transversalmente e 3cm no sentido anteroposterior.

Carlos Henrique Suzuki Bellucci

com a fáscia contralateral. Inferiormente, não se funde e permanece como um espaço aberto em potencial. Além disso, serve como barreira para disseminação de neoplasias e coleções perirrenais. Assim, coleções perirrenais podem se estender inferiormente até a região pélvica sem que haja violação da fáscia de Gerota (Figura 2).

A - Relações anatômicas e envoltórios renais O rim direito situa-se 1 a 2cm mais caudalmente que o esquerdo em virtude da presença do fígado. Em geral, o rim direito situa-se ao nível de L1-L3, e o esquerdo ao nível de T12-L3. Posterossuperiormente, o diafragma recobre o terço superior de ambos os rins, com a 12ª costela acompanhando a extremidade inferior do diafragma, não sendo rara, portanto, a ocorrência de lesões iatrogênicas pleurais em cirurgias renais. Posteriormente, os 2/3 inferiores repousam sobre os músculos psoas maior e quadrado lombar. Lateral e medialmente, os rins apresentam íntimo contato com o arco lombocostal e o tendão do músculo transverso do abdome, respectivamente. O polo inferior renal repousa lateral e anteriormente em relação ao polo superior. Assim, o eixo longitudinal renal é paralelo ao eixo do músculo psoas. Além disso, a borda medial renal é discretamente voltada anteriormente, ao passo que a borda lateral tem direção posterior. Isso confere uma angulação de cerca de 30° no plano frontal (Figura 1). Cada rim é envolto por uma massa de tecido adiposo (gordura perirrenal), que, por sua vez, é envolvida pela fáscia renal (mais conhecida como fáscia de Gerota). Posteriormente, a fáscia renal é circundada por outra camada adiposa de espessura variável, denominada gordura pararrenal. Superior e lateralmente, a fáscia de Gerota é fechada, porém medialmente cruza a linha média e fusiona-se

Figura 1 - Eixo renal

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S IC UROLO GI A A Figura 3 demonstra a íntima relação dos rins com os demais órgãos intra-abdominais. Tais relações explicam alguns achados comuns à prática clínica. Primeiro, é rara lesão renal durante trauma abdominal fechado. Segundo, o índice de lesões a outros órgãos abdominais associadas a trauma renal é alto. Por último, inúmeras são as possibilidades de lesões iatrogênicas de órgãos vizinhos durante cirurgias renais, como, por exemplo, lesão esplênica durante nefrectomia esquerda.

A medula renal é a porção média renal e apresenta de 8 a 18 pirâmides renais, estruturas dispostas longitudinalmente em formato de cone. A base de cada pirâmide volta-se para o córtex renal, colocado mais externamente. De sua base, a pirâmide renal projeta estruturas filiformes, denominadas raios medulares, para o interior do córtex. O ápice de cada pirâmide termina em uma papila renal que se abre em um cálice menor. A urina drena das papilas renais para o interior da via coletora nos cálices menores e segue para cálices maiores, pelve renal e ureter, até a bexiga. A porção mais externa compreende o córtex renal, que pode ser dividido em 2 porções: externa ou subcapsular e justamedular. Tem aparência granulosa e se estende até a base das pirâmides renais. Projeções de córtex renal entremeiam as pirâmides renais e são denominadas colunas renais.

Figura 2 - Envoltórios renais

Figura 4 - Anatomia intrarrenal

C - Anatomia vascular renal

Figura 3 - Relação anatômica dos rins com demais órgãos intra-abdominais

B - Anatomia intrarrenal básica A secção renal mediana demonstra 3 regiões de medial para lateral: pelve, medula e córtex renais (Figura 4). A pelve renal é uma estrutura coletora formada pela porção superior expandida do ureter que se comunica com a medula renal. Na face medial renal há uma passagem ovalada, denominada hilo renal, que dá acesso ao seio renal, uma cavidade no interior do rim, onde se localizam pelve renal, tecido adiposo, vasos e nervos. Em direção à medula renal, a pelve ramifica-se em 2 ou 3 grupos calicinais maiores, que, por sua vez, ramificam-se em cálices menores (estes em número variável de 8 a 18).

24

Classicamente, o pedículo renal consiste em 1 única artéria e em 1 única veia renal, porém alterações anatômicas não são incomuns. A veia renal posiciona-se anteriormente à artéria renal no hilo renal. A pelve renal é posterior às estruturas vasculares. As artérias renais são ramos diretos da aorta abdominal e emergem logo abaixo da projeção da artéria mesentérica superior. Ao aproximar-se dos rins, ambas as artérias renais fornecem ramos para adrenal, pelve renal e ureter ipsilateral. Ao atingir o seio renal, a artéria renal divide-se, mais comumente, em 5 ramos, denominados segmentares: posterior, apical, superior, médio e inferior (Figura 5). Normalmente, o ramo posterior cruza posteriormente o sistema coletor e os demais ramos anteriormente. Cada artéria segmentar supre uma região distinta renal sem a existência de circulação colateral entre elas. Assim, a oclusão ou lesão de um ramo segmentar causará infarto segmentar renal. Ainda, a inexistência de circulação colateral entre os ramos segmentares permite a identificação de um plano renal


CIRURGIA VASCULAR


CAPÍTULO

5

Insuficiência venosa crônica Luciana Ragazzo / Fernando Esteves

1. Introdução A insuficiência venosa dos membros inferiores constitui uma das doenças mais comuns, atingindo 1 em cada 5 mulheres, e 1 em cada 15 homens, e, além da deformidade estética, pode ser incapacitante, com complicações e sequelas graves.

Figura 2 - Microvarizes

Figura 1 - Varizes

Define-se como veia varicosa aquela que apresenta alterações permanentes de calibre e de comprimento (tortuosidade). São salientes e visíveis, com alterações definitivas e não reversíveis de suas propriedades funcionais e anatômicas, causando deformações estéticas e podendo levar a sintomas que variam de desconforto a úlceras da perna.

As microvarizes são pequenas veias de trajeto tortuoso ou retilíneo, com cerca de 1mm de largura, que não causam saliência na pele. Sua deformidade estética é causada pela coloração azulada ou esverdeada, porém não constitui doença nem leva a outras complicações. Muitas vezes são veias normais, visíveis pela transparência da pele. As telangiectasias são pequenos vasos, muito finos, que podem aparecer isoladamente ou ser confluentes. Consistem em pequenos capilares que não produzem danos à saúde nem sintomas importantes. A incompetência das válvulas do sistema venoso profundo e comunicante e o refluxo resultante causam a hipertensão venosa. As principais causas da Hipertensão Venosa Crônica (HVC) são as varizes dos MMII e as sequelas de trombose venosa profunda. A estase venosa crônica acomete indivíduos de diferentes faixas etárias e pode determinar com-

173


SIC CIRURGI A VA SCU LA R plicações estéticas e funcionais que evoluem lentamente ao longo dos anos. As úlceras podem cicatrizar e recidivar com certa frequência, e as sequelas cutâneas e funcionais, mesmo com a cura do processo, podem ser definitivas. As úlceras caracterizam uma das complicações importantes e características da doença, representando 73% das úlceras em MMII.

B - Secundárias Decorrem de alterações do sistema profundo levando à sobrecarga do sistema superficial e formação de varizes, podendo ser: - Congênitas: raras, ocorrem secundariamente a aplasias ou hipoplasias do sistema venoso profundo; - Pós-trombóticas: ocorrem como sequela de episódios de trombose venosa profunda. A síndrome pós-trombótica consiste na HVC que se instala no membros de um paciente com TVP prévia, ocorrendo tanto pela oclusão das veias profundas acometidas em uma fase inicial, como pelo refluxo venoso que pode se estabelecer nessas veias após a recanalização e a consequente perda valvular das mesmas; - Pós-traumáticas: representadas pelas fístulas arteriovenosas que determinam hipertrofia do sistema venoso por sobrecarga de pressão do sistema arterial.

3. Quadro clínico

Figura 3 - Telangiectasias

2. Fisiopatologia e história natural As varizes dos MMII podem ser classificadas em primárias e secundárias.

A - Primárias São varizes nas quais não se demonstram relações causais com outros processos mórbidos, como a TVP ou a FAV adquirida. Raramente, há insuficiência valvular associada, como alterações morfológicas da veia e perda da capacidade de sustentação da sua parede. Geralmente, apresentam fatores predisponentes e desencadeantes. Os predisponentes: - Hereditariedade; - Sexo feminino; - Obesidade; - Outros defeitos de tecido de sustentação e da parede venosa (hérnia e hemorroidas, respectivamente). Os desencadeantes são os imediatamente responsáveis pelo aparecimento da doença, provocando sobrecarga no sistema venoso: - Períodos longos na posição sentada ou em pé; - Obesidade; - Gestações repetidas. Nas varizes primárias, a estase venosa crônica estabelece-se por dilatação, tortuosidade e insuficiência valvular das veias superficiais e de perfurantes comunicantes. A insuficiência valvular primária é constitucional e aumenta com a idade.

174

Na maior parte dos casos, as varizes dos MMII apresentam pouca ou nenhuma sintomatologia. Além das deformidades estéticas, alguns pacientes podem apresentar sensação de peso ou desconforto dos MMII, que piora com a postura ereta ou sentada e diminui com os pés elevados ou ao deambular. Alguns pacientes apresentam edema principalmente vespertino e perimaleolar predominantemente. Podem ocorrer, também, prurido e cãibras. Com a progressão da Insuficiência Venosa Crônica (IVC) e a instalação de HVC, ocorre eczema varicoso, mais frequentemente no terço distal da face medial da perna. O eczema é uma lesão pré-ulcerada decorrente da hipertensão nas vênulas e do extravasamento de hemácias para o interstício. Com a degeneração dessas hemácias, há a deposição de hemossiderina, que precipita e agrava a reação inflamatória e exsudativa. Neste ponto, exacerba-se a melanogênese, evoluindo com a coloração acastanhada da pele. Qualquer trauma superficial ou até mesmo o ato de coçar para aliviar o prurido pode ser fator da instalação da úlcera varicosa. A úlcera de estase venosa crônica inicia-se de forma espontânea ou traumática, com tamanho e profundidade variáveis; são frequentes curas e recidivas. Quando o membro está pendente, observa-se a exsudação da ferida. A claudicação venosa é um sintoma raro e caracteriza-se pela dor acentuada durante o exercício físico, indicando obstrução do sistema venoso.

4. Classificação A classificação proposta para a IVC é a classificação CEAP, responsável por dividir os diferentes quadros clínicos de acordo com clínica, etiologia, anatomia e patofisiologia:

A - Clínica

- C0: assintomática;


OTORRINOLARINGOLOGIA


CAPÍTULO

1

Anatomia em Otorrinolaringologia Vladimir Garcia Dall’Oca / Eric Thuler / Bruno Peres Paulucci

1. Anatomia nasal

B - Fossas nasais

A - Pirâmide nasal

a) Parede medial Contém o septo nasal, com sua porção cartilaginosa formada pela cartilagem septal e sua porção óssea formada pelo vômer e pela lâmina perpendicular do osso etmoide. O terço anteroinferior do septo, denominado zona de Kiesselbach, é importante pela presença de um plexo arteriovenoso, o que torna essa região a mais propensa a sangramentos, principalmente pós-traumáticos e em rinites. A drenagem venosa dessa região acontece para a face e em direção intracraniana, favorecendo a disseminação facial e meníngea de focos infecciosos. Comumente, o septo nasal está desviado da linha média. Isso ocorre devido a desvios isolados da cartilagem ou nas regiões de articulação osteocartilaginosa. O tipo e o grau do desvio são variáveis, podendo chegar a obstruir o fluxo aéreo nasal.

Pirâmide nasal é a estrutura externa do nariz, visualizada como uma elevação piramidal na face, tendo em sua extremidade caudal 2 aberturas, as narinas. É formada por uma estrutura osteocartilaginosa revestida por pele e composta no terço superior pelos ossos próprios do nariz e pelos processos nasais da maxila e do osso frontal. Os 2/3 inferiores são cartilaginosos, sendo 2 cartilagens alares superiores, 2 alares inferiores e 2 sesamoides. O vestíbulo nasal é a região de entrada do nariz, revestido internamente por pele e pelos com função protetora, as vibrissas nasais. Logo após o vestíbulo nasal encontra-se uma área de grande importância na regulação do fluxo aéreo nasal: a válvula nasal – projeção intranasal da união das cartilagens alares inferiores e superiores.

Figura 1 - Anatomia da pirâmide óssea: (A) osso nasal; (B) osso frontal; (C) processo frontal da maxila; (D) cartilagem lateral; (E) cartilagem alar maior; (F) cartilagens alares menores, (G) região de válvula nasal

Figura 2 - Septo nasal, visão sagital: (A) lâmina perpendicular do osso etmoide; (B) osso vômer; (C) cartilagem septal; (D) zona de Kiesselbach; (E) seio esfenoidal; e (F) osso maxilar

185


S IC OT O RRI N O LA RI N GO LO GI A b) Parede lateral do nariz

- Conchas

Nessa região do nariz, encontram-se 3 projeções osteomucosas, denominadas conchas, e chamadas, de acordo com a localização, de superior, média e inferior. A concha inferior ocupa, horizontalmente, a maior parte da porção inferior da fossa nasal, constituída por osso próprio. Quando aumentada de volume, é uma das principais causadoras de obstrução nasal. A concha média tem anatomia mais complexa e se estende de forma vertical e oblíqua. As conchas superior e média são formadas por lamelas ósseas das células etmoidais. Essas estruturas têm papel importante no aquecimento, na umidificação e na filtragem do ar inspirado. As células olfatórias encontram-se principalmente na região do teto nasal; durante a inspiração profunda, o fluxo aéreo aumenta nessa região, permitindo maior sensibilidade olfatória. - Meatos Abaixo das conchas, encontram-se espaços denominados meatos, classificados, de acordo com sua localização, em inferior, médio e superior. • Meato superior: região de drenagem dos óstios das células etmoidais posteriores e seio esfenoidal; • Meato médio: formado anatomicamente por: * Processo uncinado (1ª lamela); * Bolha etmoidal (2ª lamela); * Concha média (3ª lamela). É região de drenagem dos óstios do seio maxilar, das células etmoidais anteriores e do seio frontal. Esse meato tem especial importância, pois diversas patologias acometem a região cursando com obstrução dos óstios, gerando sinusites de repetição. • Meato inferior: localiza-se inferiormente à concha inferior. Neste espaço encontramos o óstio nasal do ducto nasolacrimal.

Figura 3 - Visão sagital da parede lateral do nariz: observar as conchas inferior, média e superior; estão representados estiletes introduzidos nos óstios dos seios e do ducto lacrimonasal

c) Limites do nariz Anteriormente, têm-se as narinas, com seu vestíbulo nasal e válvula nasal já citados.

186

Superiormente, tem-se o teto nasal, que é formado por uma fina placa óssea, denominada lâmina crivosa. Nessa região emergem as terminações nervosas do nervo olfatório (I par craniano). Essa fina placa óssea é vulnerável em casos de TCE, sendo um dos sítios mais comuns de formação de fístulas liquóricas pós-traumáticas. Lateralmente, separando a fossa nasal da órbita, tem-se a lâmina papirácea. Por ser muito delgada, pode permitir a disseminação de infecções dos seios da face para as órbitas, sendo uma referência anatômica de extrema importância pela proximidade com o nervo ótico. Posteriormente, têm-se as coanas, onde ocorre a transição com a faringe, podendo ser sítio de malformações congênitas (imperfurações coanais).

Figura 4 - Limites da fossa nasal: notar a delgada lâmina papirácea separando a órbita do seio etmoidal (seta inferior); a seta mais acima mostra a fina lâmina cribriforme da base do crânio

d) Seios paranasais - Seios frontais: localizados na região frontal e supraorbitária. Drenam para o meato médio, na região do hiato semilunar (Figuras 5 e 7); - Seios maxilares: estão abaixo da órbita e acima da cavidade bucal (palato duro). Drenam para o meato médio; a região afunilada onde se encontra seu óstio é chamada infundíbulo (Figuras 6 e 7); - Células etmoidais: situadas medialmente à órbita, em contato íntimo com a lâmina papirácea. São o principal foco de infecção disseminada para a órbita. A inserção da concha média divide as células etmoidais em anteriores e posteriores, ou seja, as posteriores localizam-se em posição posterossuperior à concha média, ou seja, no meato superior; - Seio esfenoidal: localizado na região mais posterossuperior da fossa nasal; tem contato íntimo com a base do crânio. Em seu interior, há lateralmente a projeção dos canais ósseos da artéria carótida interna (inferior) e do nervo óptico (superior) (Figura 7).


OFTALMOLOGIA


CAPÍTULO

1

Conceitos gerais Daniel Cruz Nogueira

1. Anatomia

B - Vias lacrimais

O olho é o órgão responsável pelo início do processo visual. O raio luminoso deve atravessar uma série de meios transparentes sofrendo refrações antes de alcançar a retina, que transforma a luz em impulsos elétricos conduzidos pelo nervo óptico até o lobo occipital do encéfalo, no qual a visão é formada. O olho ocupa de 1/5 a 1/3 da cavidade orbitária, envolto parcialmente e movimentado por tecidos acessórios – fáscia, gordura, músculos, vasos, nervos, conjuntiva e glândulas (Figuras 1 e 3). Os anexos oculares são: pálpebras, cílios, supercílios, glândulas lacrimais, vias lacrimais e músculos.

As vias lacrimais (Figura 1) são formadas pela produção e escoamento da lágrima. A produção é realizada pela glândula lacrimal principal, localizada na porção superolateral anterior da órbita. As glândulas acessórias são pequenas e adjacentes à principal. O escoamento é feito pelos pontos lacrimais superior e inferior, ambos na porção medial das pálpebras, destes, a lágrima passa para os canalículos, que se juntam e formam o canalículo comum, desembocando no saco lacrimal. Este é localizado na fossa do osso lacrimal e a lágrima continua pelo ducto nasolacrimal que se abre no meato nasal inferior.

A - Pálpebras As pálpebras são divididas em superiores e inferiores, e nelas se inserem os cílios, que têm como função a proteção ocular. A epiderme palpebral, semelhante à pele da face, é a mais fina do corpo humano. Nela estão os cílios, cujos folículos apresentam glândulas sudoríparas apócrinas (glândulas de Moll) e sebáceas (glândulas de Zeis). Em uma região chamada “junção mucocutânea”, a epiderme modifica-se abruptamente para epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado, abaixo do qual se encontra o tarso palpebral, uma estrutura fibroelástica em cujo interior se encontram as glândulas de Meibomius (ou também chamadas “glândulas meibomianas” ou “glândulas tarsais”). O músculo orbicular é inervado pelo nervo facial (VII) e sua função é fechar as pálpebras. O músculo levantador da pálpebra é inervado pelo nervo oculomotor (III), com a função de levantar a pálpebra superior. O suprimento sanguíneo é principalmente das artérias oftálmica, zigomática e angular.

Figura 1 - Olho e estruturas periorbitais

255


S IC OF TALMO LO GI A C - Bulbo ocular O comprimento do olho é de aproximadamente 24mm, com formato aproximado de uma esfera, mas com a metade anterior um pouco mais protrusa, devido ao aumento da curvatura da córnea. O olho pode ser dividido, grosso modo, em 3 túnicas: - Fibrosa (a mais externa): formada por esclera e córnea; - Vascular ou úvea (a média): formada por íris, corpo ciliar e coroide; - Neurossensorial (interna): formada pela retina. O interior do bulbo ocular pode ser dividido em 3 câmaras (Figuras 3 e 4):

- Câmara anterior: localizada entre a face posterior da córnea e a face anterior da íris;

- Câmara posterior: entre a face posterior da íris e a anterior do cristalino;

- Câmara

vítrea: é a maior câmara do olho, situa-se atrás do cristalino e é preenchida por um gel, chamado humor vítreo.

D - Córnea É a porção anterior do bulbo, corresponde a 1/6 da túnica fibrosa, é transparente e com alto poder de refração da luz, cerca de 2/3 do poder refracional do olho (Figura 3). A córnea mede 11,5mm de diâmetro na vertical e 12mm na horizontal e é formada pelas seguintes camadas (Figura 2):

- Epitélio: estratificado, escamoso e não queratinizado.

A renovação do epitélio ocorre principalmente pelas stem cells, que se localizam no limbo, com migração celular centrípeta, mas também ocorre pela membrana basal do epitélio;

- Camada de Bowman: camada acelular do estroma; - Estroma: corresponde a 90% da espessura da córnea, composto principalmente por fibrilas de colágeno;

- Membrana de Descemet: fina trama de fibrilas de colágeno;

- Endotélio: consiste em uma camada única de células

hexagonais que não se regeneram. Tem o papel fundamental de manter a deturgescência (estado de baixa hidratação) corneana.

A córnea é avascularizada, e junto com a deturgescência e a organização colágena é responsável pela transparência. A oxigenação chega principalmente do ar atmosférico, dissolvido na lágrima. Os nutrientes e também o O2 chegam pelo humor aquoso e pelos vasos perilimbicos. Embora seja avascular, a córnea é ricamente inervada por ramo oftálmico do trigêmeo.

256

Figura 2 - Histologia da córnea

E - Esclera, episclera, tenon e conjuntiva A esclera (branco do olho) corresponde a 5/6 da superfície do bulbo, é formada por tecido conjuntivo denso de fibras colágenas, pouco vascularizada, mas sua porção externa (episclera) é mais vascularizada. Logo acima da episclera, está a cápsula de tenon, que é um tecido elástico e vascularizado. Ainda mais externamente à tenon, e na porção anterior do bulbo, está a conjuntiva bulbar, palpebral e o fórnix (transição entre as 2 anteriores). Por meio do limbo a esclera se liga à córnea e os músculos extraoculares se inserem nela.

F - Íris É um tecido que limita a câmara anterior da posterior, está entre a córnea e o cristalino, e funciona como um diafragma óptico, deixando mais ou menos luz entrar no interior do olho através de um orifício central, a pupila, que pode variar de 0,5 a 8mm de diâmetro, dependendo das condições de iluminação. O diâmetro da pupila é controlado pelo sistema nervoso autônomo, por intermédio de 2 diferentes músculos lisos: o esfíncter da pupila, com fibras circulares concêntricas à pupila, inervado por fibras parassimpáticas (colinérgicas) provenientes do nervo oculomotor (III), que, quando estimuladas, contraem-se, levando à miose; e o músculo dilatador da pupila, que apresenta fibras musculares radiais, inervado por fibras simpáticas (adrenérgicas), provenientes do plexo simpático cervical, que, quando estimuladas, levam à midríase. A íris apresenta as seguintes camadas (do anterior para o posterior do olho): - Epitélio simples; - Estroma da íris;


UROLOGIA CIRURGIA VASCULAR OTORRINOLARINGOLOGIA OFTALMOLOGIA

CASOS CLÍNICOS


CASOS CLÍNICOS

UROLOGIA MEDCEL

1. Um paciente, de 60 anos, do sexo masculino, assinto-

c) O que significa adenocarcinoma Gleason 4?

d) Quais são as complicações pós-operatórias mais comuns da prostatectomia radical?

a) Justifique, por meio dos dados clínicos e laboratoriais, a indicação de biópsia de próstata.

MEDCEL Um homem, de 35 anos, dá entrada na emergência do hospital com quadro de dor lombar esquerda aguda, de forte intensidade em cólica e com irradiação para o testículo. Em associação, apresentou episódio de náusea e vômito. O início dos sintomas aconteceu há 10 horas, sem fatores desencadeantes, tampouco agravantes ou atenuantes. - AP: episódio de cólica renal esquerda há 4 anos; - AF: pai e irmão com passado de litíase urinária; - Hábitos: nega-os. Ao exame: - MUC, BEG, SV estáveis, acianótico, afebril; - PA = 110x70mmHg; - FC = 75bpm; - Ap. resp. = MV+, sem RA; - Ap. CV = 2BRNF, sem sopros; - Abdome = flácido, RHA presentes, dor em região de loja renal esquerda; - OGE = testículos normais.

2.

b) Justifique a indicação da rebiópsia. Em quais situações esse procedimento está indicado?

Demais todos normais.

321

CASOS CLÍNICOS

mático, realiza exames de checkup. Entre eles, apresenta PSA total = 7ng/mL e PSA livre = 1,1ng/mL. Não possui exames anteriores. Realizado toque retal, evidenciou-se próstata aumentada de tamanho, de consistência endurecida. O paciente foi, então, submetido à biópsia transretal guiada por ultrassom, cujo laudo revelou Neoplasia Intraepitelial Prostática (NIP) de alto grau (Figura). Como o paciente permanecia assintomático, o urologista optou por repetir a biópsia após 8 semanas. O resultado da nova biópsia mostrou adenocarcinoma de próstata Gleason 4. O restante do estadiamento não evidenciou metástases a distância, e o paciente foi submetido a uma prostatectomia radical.


UROLOGI A - CI R U R GI A V A S CU LA R - O TO RRI N O L A RI N GO LO GI A - O F TA L M O LO GI A

RESPOSTAS UROLOGIA Caso 1 a) O câncer de próstata é o mais comum em homens no Brasil, e o 2º em taxa de mortalidade, perdendo apenas para o câncer de pulmão. O diagnóstico precoce, enquanto o tumor ainda está na forma localizada, permite a cura da doença. Diante disso, recomenda-se que todo homem com mais de 50 anos, ainda que assintomático, faça avaliação prostática anual. O toque retal tem sensibilidade perto de 70% e especificidade acima de 95% para o diagnóstico de câncer de próstata, sendo os achados mais sugestivos a presença de nódulos endurecidos. O PSA é um marcador específico de alterações do parênquima prostático, mas não é específico de câncer de próstata. Na faixa etária de 60 a 69 anos, um PSA de até 4,5ng/mL é considerado normal. Entretanto, a relação entre PSA livre/total, quando <20% é fortemente sugestiva de câncer de próstata. Como o paciente da questão apresenta um toque retal suspeito, acompanhado de alterações tanto do valor do PSA quanto da relação livre/total, a biópsia prostática está indicada no caso.

b) A avaliação inicial deve incluir hemograma, creatinina sérica, urinálise, urocultura e radiografia simples de abdome. O hemograma objetiva descartar quadro infeccioso associado. A creatinina descarta insuficiência renal em casos de rim único ou cálculo ureteral bilateral. Em 85% dos casos, existe hematúria na urinálise. A urocultura será importante na escolha de antibiótico se o caso evolui para uma septicemia. O raio x de abdome permite um diagnóstico em até 90% dos casos, porém sua falha está relacionada ao baixo grau de opacidade (por exemplo, cálculo de ácido úrico), à sobreposição de gases intestinais, às estruturas ósseas, às calcificações (por exemplo, flebólitos) e aos cálculos menores de 2mm. c) A ecografia de vias urinárias confirma o diagnóstico de cálculo renal, e a eventual dilatação da via excretora (Figura A) diagnostica o cálculo ureteral (Figura B).

b) A nova biópsia foi indicada pelo achado de NIP de alto grau. Essa lesão é considerada pré-maligna, e a positividade para adenocarcinoma numa 2ª biópsia varia de 20 a 35%. As outras indicações de rebiópsia são PSA em elevação >0,75ng/mL/ano e achado de proliferação atípica de pequenos ácinos (ASAP), também conhecido por “suspeito, mas não diagnóstico”. c) A graduação do adenocarcinoma de próstata é feita pelo sistema de Gleason, que estabelece 5 padrões de morfologia glandular, graduados de 1 a 5. A soma dos 2 padrões mais frequentes fornece o escore de Gleason, que varia de 2 a 10. De acordo com o sistema de Gleason, escores de 2 a 4 representam tumores bem diferenciados, 5 a 7 moderadamente diferenciados, e 8 a 10 tumores indiferenciados. d) A complicação pós-operatória mais frequente após a prostatectomia radical é a disfunção erétil. Incontinência urinária também é relatada em cerca de 10% dos casos. Trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar também são frequentes, já que são pacientes oncológicos, submetidos a cirurgias pélvicas.

Caso 2 a) O paciente apresenta quadro de dor lombar de início abrupto, com passado de litíase, e irradiação para testículo. Ao exame, há dor na região da loja renal, e testículo normal sugere cólica renoureteral esquerda. O cálculo renal é mais comum no sexo masculino (3:1) dos 30 aos 50 anos e tem uma recorrência de 50% em 5 anos. A náusea costuma estar presente pelo fato de a inervação do tronco celíaco ser comum ao rim e ao estômago.

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A urografia excretora e a tomografia computadorizada são exames utilizados para o diagnóstico quando permanece a dúvida diagnóstica. A tomografia diagnostica acima de 90% dos casos de cálculo ureteral.


UROLOGIA QUESTÕES


QUESTÕES

2012 UNITAU CLÍNICA CIRÚRGICA 1. Sobre a anatomia do rim, é correto afirmar que, exceto: a) a orientação do rim é grandemente afetada pelas estruturas em torno dele. Assim, os polos superiores estão situados mais medial e posteriormente que os polos inferiores. Além disso, o aspecto medial do rim é mais anterior do que o aspecto lateral b) no sentido anteroposterior, as estruturas do hilo renal são a veia renal, artéria renal e sistema coletor c) variações anatômicas na vascularização renal são comuns, ocorrendo em 25 a 40% dos rins d) a progressão de suprimento arterial para o rim é: artéria renal – artéria segmentar – artéria interlobular – artéria arqueada – artéria interlobular – artéria aferente e) ao contrário do suprimento arterial, a drenagem venosa comunica-se livremente com extensa circulação colateral na drenagem venosa do rim. Cirurgicamente, isso é importante porque, ao contrário do suprimento arterial, a oclusão de um ramo segmentar venoso tem pouco efeito no fluxo venoso … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2012 UFF CLÍNICA CIRÚRGICA 2. Relativamente ao meato uretral, é correto afirmar que: a) aqueles que se localizam nas regiões dorsal e ventral do pênis chamam-se, respectivamente, epispádia e hipospádia b) aqueles que se localizam nas regiões dorsal e ventral do pênis chamam-se, respectivamente, hipospádia e epispádia c) aquele que se localiza fora de sua posição normal no pênis, seja ela ventral, seja dorsal, chama-se doença de Peyronie d) aqueles que se localizam nas regiões dorsal e ventral do pênis chamam-se, respectivamente, hiperpádia e hipospádia e) hipospádia e epispádia só ocorrem nas meninas … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2012 UEL CLÍNICA CIRÚRGICA 3. A disposição anatômica mais frequente dos elementos que atravessam o seio renal é: a) artéria renal, anterior; pélvis renal, posterior; veia renal, entre ambas b) artéria renal, anterior; veia renal, posterior; pélvis renal, entre ambas c) veia renal, anterior; pélvis renal, posterior; artéria renal, entre ambas d) pélvis renal, anterior; artéria renal, posterior, veia renal, entre ambas e) veia renal, anterior; artéria renal, posterior; pélvis renal, entre ambas … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2012 UNICAMP CLÍNICA CIRÚRGICA 4. Um homem, 26 anos, com antecedente de trauma raquimedular (nível C4-C6) há 10 anos, está em uso de sonda vesical de demora desde então (refere incontinência sem a sonda). Refere múltiplos episódios de infecção do trato urinário por germes multirresistentes a despeito da troca frequente da sonda. Exame físico: consciente e orientado; cadeirante com nível sensitivo até a altura da fúrcula esternal; tetraplegia, exceto por flexão do membro superior direito; hipotrofia de membros superiores e inferiores; ferimento ventral na glande pelo uso prolongado da sonda; escaras sacrais cruentas e infectadas. Com relação a este paciente, é correto afirmar que: a) a derivação urinária incontinente tipo ileovesicostomia deve ser o tratamento de escolha, sendo o fechamento do colo vesical dependente da pressão de perda urinária b) o estudo urodinâmico não é fundamental, pois sabidamente lesões medulares altas cursam com hiperatividade detrusora e dissinergia detrusora esfincteriana c) o uso de uma cistostomia suprapúbica permite a drenagem adequada da via urinária, impede o trauma uretral e reduz as infecções d) o tratamento de eleição é reestabelecer a continência urinária com um sling masculino ou esfíncter artificial e colocar o paciente em programa de cateterismo intermitente limpo … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2012 UFF CLÍNICA CIRÚRGICA 5. Dentre as alternativas citadas a seguir, assinale a afirmativa correta: a) os pacientes com cálculos de ácido úrico raramente apresentam pH urinário acima de 6,5, enquanto que os pacientes com infecção urinária por germes desdobradores de ureia tendem a apresentar o pH urinário acima de 7 b) os pacientes com cálculos de ácido úrico geralmente apresentam pH urinário acima de 6,5, enquanto que os pacientes com infecção urinária por germes desdobradores de ureia tendem a apresentar o pH urinário acima de 7 c) os pacientes com cálculos de ácido úrico raramente apresentam pH urinário acima de 6,5, enquanto que os pacientes com infecção urinária por germes desdobradores de ureia tendem a apresentar o pH urinário abaixo de 7 d) o pH não interfere na precipitação dos cristais de ácido úrico e) os germes desdobradores de ureia como o Proteus não alcalinizam a urina … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2012 UFF CLÍNICA CIRÚRGICA 6. Assinale a afirmativa correta acerca da tuberculose geniturinária: a) a sintomatologia tende a ser persistente b) hematúria microscópica é um achado raro c) piúria estéril é o achado clássico no exame de urina

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Anatomia cirúrgica do trato geniturinário


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COMENTÁRIOS

Questão 1. A assertiva “a” refere-se ao eixo renal e está correta. O polo inferior renal repousa lateral e anteriormente em relação ao polo superior. Assim, o eixo longitudinal renal é paralelo ao eixo do músculo psoas. Além disso, a borda medial renal é discretamente voltada anteriormente, ao passo que a borda lateral tem direção posterior. Isso confere uma angulação de cerca de 30° no plano frontal. A disposição das estruturas no seio renal no sentido anterior para posterior é: veia renal, artéria renal e pelve renal – “b” correta. Mais comumente, 1 única artéria renal e 1 única veia renal compõem as estruturas vasculares renais, porém muito frequentemente, alterações anatômicas ocorrem (em cerca de 25 a 40%) – “c” correta. Ao atingir o seio renal, a artéria renal divide-se mais comumente em 5 ramos, denominados segmentares: posterior, apical, superior, médio e inferior. No interior do seio renal, as artérias segmentares dividem-se em artérias lobares (portanto, “d” incorreta) e, posteriormente em interlobares que seguem ao lado das pirâmides renais. Próximo à base da pirâmide renal, passam a ser denominadas “artérias arqueadas” que posteriormente ramificam-se em artérias interlobulares. Finalmente, estas fornecem ramos aos glomérulos renais denominadas “arteríolas aferentes”. A anatomia venosa renal não apresenta um modelo organizado, havendo inúmeras anastomoses livres entre as veias. Há arcos horizontais cruzando sobre os cálices para anastomosar veias anteriores e posteriores – “e” correta. Gabarito = D Questão 2. A hipospádia é um defeito congênito que resulta em desenvolvimento incompleto da porção anterior da uretra, com consequente localização do meato uretral na região ventral do pênis. Por outro lado, a epispádia é um defeito congênito da linha média que resulta na localização do meato uretral na porção dorsal peniana. Portanto, as alternativas “b” e “d” são incorretas e “a” é correta. A hipospádia somente acomete meninos, entretanto a epispádia pode acometer também as meninas – “e” incorreta. A doença de Peyronie não se associa à anomalia congênita de localização do meato uretral, e sim a uma doença adquirida caracterizada por uma placa fibrosa na túnica albugínea peniana que acarreta curvatura peniana, deformidades e disfunção erétil – “c” incorreta. Gabarito = A Questão 3. Classicamente, o pedículo renal consiste de 1 única artéria e 1 única veia renal, porém alterações anatômicas não são incomuns. A veia renal posiciona-se anteriormente à artéria renal no hilo renal. A pelve renal é posterior às estruturas vasculares. Gabarito = C Questão 4. Questão difícil, que exige conhecimentos profundos de uroneurologia. O padrão de disfunção miccional mais comumente observado em pacientes com trauma raquimedular suprassacral é a hiperatividade detrusora associada à dissinergia vesicoesfincteriana. Entretanto, o

padrão miccional não pode ser corretamente diagnosticado apenas pela topografia da lesão neurológica, sendo imprescindível a investigação urodinâmica. Isso se deve ao fato de existirem lesões neurológicas múltiplas, reorganização e/ ou degeneração neuronal periférica pós-trauma e lesões neurológicas incompletas. Portanto, “b” é incorreta. O cuidado urológico do paciente portador de trauma raquimedular objetiva a preservação da função renal, controle de infecções urinárias e manutenção de uma bexiga de baixa pressão continente e capaz de esvaziar-se satisfatoriamente. Estes objetivos devem, se possível, ser alcançados sem o uso de um cateter vesical de demora, incluindo sonda uretral ou cistostomia – “c” é incorreta. A utilização de slings uretrais ou esfíncteres artificiais são opções em pacientes que apresentam baixa resistência uretral, no entanto o implante de um dispositivo sintético está contraindicado em pacientes com infecções ativas, como no caso em questão (úlcera de decúbito infectada) – “d” é incorreta. O paciente vem apresentando ITU de repetição por germes multirresistentes e apresenta ferimento ventral peniano decorrente do uso prolongado de sonda uretral de demora. Portanto, a suspensão do uso da sonda é mandatória. Entretanto, isso acarretaria incontinência urinária, com consequências negativas para qualidade de vida, além de prejudicar o tratamento e os cuidados com as úlceras de decúbito. Assim sendo, a melhor opção é a derivação urinária (ileovesicostomia) com fechamento do colo vesical em caso de baixa pressão de perda – “a” é correta. Gabarito = A Questão 5. Chamados de “cálculo de infecção”, são associados à infecção por germes desdobradores da ureia (Proteus, Pseudomonas e Klebsiella) e geralmente apresentam urina com pH alcalino e cálculos de ácido úrico precipitam geralmente em urina ácida, ou seja, o pH interfere, de fato, nas precipitações de cálculos. Gabarito = A Questão 6. Em fase inicial da tuberculose geniturinária pode não existir ou ser sutil, sendo a hematúria microscópica um sintoma comum, sempre que existir sem etiologia definida deve-se investigar tuberculose. Urgência, polaciúria e noctúria podem existir quando atinge a bexiga em fases mais tardias. O isolamento da bactéria é difícil, com vários métodos de coleta de urina, e a cultura, além de demorada, seu isolamento não é comum. Gabarito = C Questão 7. Lesões iatrogênicas são as principais causas (80%) de trauma ureteral, sendo principalmente relacionadas a cirurgias ginecológicas, seguidas das colorretais, urológicas e vasculares abdominais. As causas externas respondem por apenas 20% dos casos de trauma ureteral, sendo os Ferimentos por Arma de Fogo (FAF) os grandes responsáveis (90%) neste grupo. O tratamento definitivo das lesões ureterais varia de acordo com a topografia e a extensão da lesão. A colocação de stent ureteral (cateter duplo J) está reservada somente para casos selecionados, como nas lesões puntiformes ou angulações ureterais, sendo conduta de exceção. Lesões de ureter superior e médio devem,

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