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VOLUME 2

INFECTOLOGIA

PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA


Autores

Carolina dos Santos Lázari Graduada em medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Ex preceptora do Programa de Residência Médica em Infectologia da FMUSP. Médica Infectologista do Serviço de Extensão ao Atendimento a Pacientes com HIV/AIDS da Divisão de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP. Carolina Luisa Alves Barbieri Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Especialista em Pediatria e em Infectologia Pediátrica pela FMUSP. Ralcyon F. A. Teixeira Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico assistente do Hospital Universitário (HMCP) da PUC-Campinas. Médico Infectologista do Hospital Sírio-Libanês. Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Clínica Médica, Emergências Clínicas e Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

Assessoria Didática

Anne Stambavsky Spichler Graduada pela Faculdade de Medicina Souza Marques, no Rio de Janeiro (EMSM-RJ). Especialista em Infectologia pelo Instituto de Infectologia Emílio Ribas, em São Paulo. Doutora pelo Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médica assistente do Instituto de Infectologia Emílio Ribas. Durval Alex G. e Costa Graduado em medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutorando em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico Infectologista da Enfermaria de Moléstias Infecciosas do Hospital Estadual Mário Covas, de Santo André - SP. Maria Daniela Di Dea Bergamasco Graduada em medicina e especialista em Infectologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestranda na UNIFESP, fazendo parte do Grupo de Infecções em Onco-Hematologia e Transplante de Medula Óssea da Disciplina de Infectologia.


APRESENTAÇÃO

Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos. Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança ao aluno. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC 2012, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do país, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.


ÍNDICE

Capítulo 1 - Tuberculose .......................... 19 1. Epidemiologia .............................................................. 19

7. Tratamento .................................................................. 44 8. Pontos importantes ..................................................... 44 9. Resumo ....................................................................... 44

2. Fisiopatologia .............................................................. 19 3. Apresentação clínica .................................................... 20 4. Procura de casos .......................................................... 21 5. Tratamento .................................................................. 25 6. Efeitos colaterais.......................................................... 28 7. Situações especiais ...................................................... 29

Capítulo 4 - Doença de Chagas ................. 45 1. Epidemiologia .............................................................. 45 2. Fisiopatologia .............................................................. 46 3. Apresentação clínica .................................................... 47

8. Seguimento ................................................................. 30

4. Diagnóstico .................................................................. 48

9. Prevenção .................................................................... 30

5. Tratamento .................................................................. 49

10. Resumo ...................................................................... 32

6. Transmissão vertical ................................................... 49 7. Resumo ........................................................................ 50

Capítulo 2 - Hanseníase ........................... 33 1. Introdução ................................................................... 33

Capítulo 5 - Dengue ................................. 51

2. Histórico ...................................................................... 35

1. Etiologia ....................................................................... 51

3. Agente etiológico......................................................... 35

2. Transmissão ................................................................. 51

4. Imunopatogenia e fatores genéticos ........................... 36 5. Classificação ................................................................ 36 6. Diagnóstico .................................................................. 37 7. Tratamento .................................................................. 38 8. Estados reacionais ....................................................... 39 9. Prevenção e vigilância epidemiológica ........................ 40 10. Hanseníase e gravidez ............................................... 40 11. Resumo ...................................................................... 40

Capítulo 3 - Paracoccidioidomicose .......... 41

3. Epidemiologia ............................................................. 52 4. Fisiopatogenia ............................................................. 53 5. Quadro clínico e classificação ...................................... 54 6. Avaliação laboratorial e diagnóstico ............................ 56 7. Tratamento .................................................................. 56 8. Prevenção .................................................................... 57 9. Resumo ........................................................................ 58

Capítulo 6 - Icterícias febris...................... 59

1. Introdução ................................................................... 41

1. Febre amarela.............................................................. 59

2. Epidemiologia .............................................................. 41

2. Malária ........................................................................ 63

3. Fisiopatologia .............................................................. 42

3. Leptospirose ................................................................ 71

4. Classificação e apresentação clínica ............................ 42

4. Hepatites virais ............................................................ 75

5. Diagnóstico .................................................................. 43

5. Febre tifoide ................................................................ 75

6. Diagnóstico diferencial ................................................ 44

6. Resumo ........................................................................ 77


Capítulo 7 - Hepatites virais...................... 79

8. Diagnóstico ................................................................ 112 9. Tratamento ................................................................ 113

1. Introdução.................................................................... 79 2. Hepatite A..................................................................... 79 3. Hepatite B..................................................................... 82 4. Hepatite C..................................................................... 87 5. Hepatites D e E............................................................. 91 6. Resumo......................................................................... 91

Capítulo 12 - Imunizações e terapia pósexposição............................................... 115 1. Mordedura de seres humanos e animais................... 115 2. Tétano acidental......................................................... 115 3. Raiva........................................................................... 117 4. Imunizações rotineiras recomendadas para adultos (vacinas)..................................................................... 119

Capítulo 8 - Hepatoesplenomegalias crônicas.................................................... 93

5. Profilaxias pós-exposição ........................................... 121

1. Leishmaniose visceral................................................... 93

6. Resumo....................................................................... 121

2. Esquistossomose.......................................................... 96 3. Resumo......................................................................... 99

Capítulo 13 - Acidentes por animais peçonhentos.......................................... 123

Capítulo 9 - Síndrome da mononucleose infecciosa............................................... 101

1. Introdução.................................................................. 123

1. Introdução.................................................................. 101

3. Acidentes por aranhas................................................ 126

2. Epidemiologia ............................................................ 101

4. Acidentes causados por escorpiões............................ 126

3. Virologia e fisiopatologia............................................ 101 4. Manifestações clínicas................................................ 102 5. Complicações ............................................................. 103 6. Diagnóstico................................................................. 103 7. Tratamento................................................................. 104

2. Acidentes por serpentes............................................. 123

5. Acidentes causados por insetos................................. 127 6. Resumo....................................................................... 127

Capítulo 14 - Parasitoses intestinais........ 129 1. Epidemiologia............................................................. 129

Capítulo 10 - Citomegalovírus................. 105 1. Introdução.................................................................. 105 2. Infecção aguda........................................................... 105 3. Infecção por CMV em pacientes com AIDS................ 106 4. Infecção por CMV em pacientes transplantados........ 106 5. Infecção congênita..................................................... 108 6. Tratamento ................................................................ 108

2. Protozooses intestinais mais fre­quen­­tes.................... 129 3. Helmintíases intestinais.............................................. 129 4. Principais vias de transmissão das parasitoses.......... 129 5. Apresentação clínica................................................... 130 6. Diagnóstico................................................................. 130 7. Tratamento e manifestações específicas.................... 131 8. Princípios do controle ................................................ 133 9. Cólera......................................................................... 133

Capítulo 11 - Toxoplasmose.................... 109 1. Introdução.................................................................. 109 2. Etiologia e transmissão............................................... 109

10. Conclusões............................................................... 134 11. Resumo..................................................................... 134

3. Em imunocompetentes.............................................. 109

Capítulo 15 - Principais antimicrobianos.... 135

4. Em imunossuprimidos................................................ 110

1. Antibióticos................................................................ 135

5. Em paciente com AIDS................................................ 110

2. Antifúngicos................................................................ 145

6. Toxoplasmose ocular no imunocompetente.............. 111

3. Antiparasitários.......................................................... 149

7. Toxoplasmose congênita............................................ 112

4. Antivirais..................................................................... 151


Capítulo 16 - Infecção pelo vírus influenza A (H1N1).................................................... 153

Capítulo 4 - Doença de Chagas....................................... 254

1. Introdução.................................................................. 153

Capítulo 6 - Icterícias febris............................................ 262

2. Histórico..................................................................... 153

Capítulo 7 - Hepatites virais............................................ 266

3. Patogênese e transmissão.......................................... 154 4. Quadro clínico............................................................ 154 5. Diagnóstico laboratorial do novo vírus influenza A (H1N1)........................................................................ 155

Capítulo 5 - Dengue........................................................ 255

Capítulo 8 - Hepatoesplenomegalias crônicas................ 278 Capítulo 9 - Síndrome da mononucleose infecciosa...... 281 Capítulo 10 - Citomegalovírus........................................ 283

6. Tratamento e quimioprofilaxia antiviral..................... 155

Capítulo 11 - Toxoplasmose............................................ 283

7. Indicações de internação hospitalar........................... 156

Capítulo 12 - Imunizações e terapia pós-exposição....... 283

8. Resumo....................................................................... 157

Casos clínicos......................................... 159 QUESTÕES

Capítulo 13 - Acidentes por animais peçonhentos......... 290 Capítulo 14 - Parasitoses intestinais............................... 292 Capítulo 15 - Principais antimicrobianos........................ 298 Capítulo 16 - Infecção pelo vírus influenza A (H1N1)..... 303 Outros temas.................................................................. 304

Capítulo 1 - Tuberculose................................................. 173 Capítulo 2 - Hanseníase.................................................. 183 Capítulo 3 - Paracoccidioidomicose................................ 186 Capítulo 4 - Doença de Chagas....................................... 187 Capítulo 5 - Dengue........................................................ 188 Capítulo 6 - Icterícias febris............................................ 195 Capítulo 7 - Hepatites virais............................................ 200 Capítulo 8 - Hepatoesplenomegalias crônicas................ 211 Capítulo 9 - Síndrome da mononucleose infecciosa...... 214 Capítulo 10 - Citomegalovírus........................................ 216 Capítulo 11 - Toxoplasmose............................................ 216 Capítulo 12 - Imunizações e terapia pós-exposição....... 217 Capítulo 13 - Acidentes por animais peçonhentos......... 222 Capítulo 14 - Parasitoses intestinais............................... 224 Capítulo 15 - Principais antimicrobianos........................ 231 Capítulo 16 - Infecção pelo vírus influenza A (H1N1)..... 237 Outros temas.................................................................. 238

COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Tuberculose................................................. 243 Capítulo 2 - Hanseníase.................................................. 250 Capítulo 3 - Paracoccidioidomicose................................ 253

Referências bibliográficas....................... 307


Hanseníase

CAPÍTULO

2

Carolina Barbieri / Durval Alex G. e Costa / Carolina dos Santos Lázari

1. Introdução A hanseníase é uma doença infectocontagiosa de evolução lenta, causada pelo Mycobacterium leprae (bacilo de Hansen), capaz de determinar incapacidades permanentes e estigmatizantes se não tratada precocemente. Apenas 6 países no mundo – incluindo o Brasil – não atingiram a meta estabelecida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para erradicar a doença até 2005, de prevalência até 1 caso para 10.000 habitantes (Figura 1). Nacionalmente, a doença continua a ser um problema de saúde pública, com prevalência variável nas diferentes regiões brasileiras, onde são caracterizadas desde áreas não endêmicas, como Rio Grande do Sul, Santa Catarina e São Paulo, até hiperendêmicas, como as regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste.

Figura 1 - Taxas de prevalência da hanseníase no mundo, em janeiro de 2011. Fonte: OMS

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INF ECTO LO GI A O Brasil é o país com maior taxa de incidência ao ano e é responsável por cerca de 90% dos casos no continente americano. A hanseníase apresenta tendência decrescente, estatisticamente significativa no tempo para as séries temporais de coeficientes de detecção. Entretanto, no período de 1990 a 2008, esse coeficiente oscilou entre 20/100.000 habitantes em 1990 e 29,4/100.000 habitantes em 2003. Em 2008, alcançou o valor de 20,56/100.000 habitantes, o que é classificado como “muito alto”, de acordo com os parâmetros internacionais estabelecidos para o controle de transmissão (Figura 2).

Figura 2 - Taxas de detecção de novos casos de hanseníase no mundo, em janeiro de 2009. Fonte: OMS

As regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste apresentam as mais elevadas taxas de detecção de novos casos do país (Figura 3). Concentram mais de 50% dos casos detectados, apesar de representarem pouco mais de 17% da população brasileira. A distribuição territorial é bastante heterogênea, sendo identificados clusters de transmissão (Figura 3).

Figura 3 - Coeficiente de detecção de hanseníase na população geral por regiões, Brasil, 1990-2008. Fonte: Ministério da Saúde; Sinan/ SVS-MS (base disponibilizada em 17.07.2009)

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Paracoccidioidomicose

CAPÍTULO

3

Rodrigo Antônio Brandão Neto / Durval Alex G. e Costa / Carolina dos Santos Lázari

1. Introdução A paracoccidioidomicose (PCM), também conhecida como blastomicose sul-americana, é uma micose sistêmica causada por Paracoccidioides brasiliensis, um fungo dimórfico, isto é, de morfologia variável de acordo com a temperatura externa. Em temperatura ambiente (em torno de 25°C), desenvolve-se na forma filamentosa ou miceliana, caracterizada pela presença de hifas verdadeiras. À temperatura do corpo humano (próxima a 37°C), apresenta-se em forma de levedura, sua apresentação unicelular parasitária. Sua morfologia característica – com multibrotamentos que lhe conferem o aspecto de “roda de leme” – permite a identificação da forma leveduriforme em amostras clínicas (secreção, escarro, tecido). Está presente na natureza, no solo, em matéria orgânica vegetal e em alguns animais, como os tatus.

Figura 1 - Paracoccidiodes brasiliensis (levedura)

A PCM é uma doença insidiosa, que pode comprometer pulmões, sistema reticuloendotelial (fígado, baço, medula óssea, linfonodos), adrenais e tegumento. Acomete, usualmente, pacientes imunocompetentes. No adulto, a forma clínica predominante é a crônica, mas, quando acomete crianças ou adolescentes, apresenta-se na forma aguda ou subaguda. Quando não diagnosticada e tratada oportunamente, pode levar a formas disseminadas graves e letais.

2. Epidemiologia O fungo está presente, principalmente, na América Latina (Brasil, Colômbia, Venezuela, Argentina e México), em locais de clima úmido/temperado, com rios e florestas. No Brasil, a prevalência de PCM é maior em populações de áreas rurais, em São Paulo, Rio de Janeiro, Paraná e Minas Gerais. O isolamento de P. brasiliensis diretamente do solo é muito difícil, e é frequente a infecção de tatus de áreas endêmicas. A aquisição acontece por via respiratória: inalação de conídios (esporos assexuados), produzidos pela forma miceliana de P. brasiliensis. No hospedeiro, os conídios se desenvolvem e originam a forma de levedura, e esta é responsável pela doença. De acordo com dados de inquéritos epidemiológicos realizados com paracoccidioidina no Brasil, na Venezuela, na Colômbia e na Argentina, acredita-se que em torno de 50% dos habitantes de zonas endêmicas tenham sido expostos ao agente dessa micose. Felizmente, apenas uma proporção muito pequena de indivíduos expostos a P. brasiliensis desenvolve alguma manifestação clínica da doença. A faixa etária mais acometida situa-se entre 30 e 50 anos, e mais de 90% dos casos são do sexo masculino. O principal fator de risco para a aquisição da infecção são as

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INF ECTO LO GI A profissões ou atividades relacionadas ao manejo do solo contaminado pelo fungo. Em todas as casuísticas, observa-se que a grande maioria dos pacientes exerceu atividade agrícola nas 2 primeiras décadas de vida, época em que, provavelmente, adquiriu a infecção, embora as manifestações clínicas tenham surgido muitos anos depois. A maioria desses pacientes, quando procura atenção médica, já saiu da área endêmica e reside em centros urbanos onde exercem outras atividades, não ligadas ao trato do solo. Tabagismo e alcoolismo estão frequentemente associados à micose. Visto que a PCM não é uma doença de notificação compulsória, não há dados precisos sobre sua incidência no Brasil. Acredita-se que sua incidência em zonas endêmicas varie de 3 a 4 novos casos/milhão até 1 a 3 novos casos por 100.000/habitantes ao ano.

3. Fisiopatologia O fungo está na natureza na forma saprofítica (micélio), que produz esporos assexuados denominados conídios, que, por sua vez, constituem as formas infectantes. Estes se desprendem das hifas e são carregados pelo ar, de maneira que podem ser inalados por hospedeiros suscetíveis. Excepcionalmente, pode haver inoculação cutânea direta por meio de um traumatismo, gerando lesão localizada. Uma vez inalados, os conídios se alojam nos alvéolos e pequenas vias aéreas, germinam e permitem a proliferação do fungo. Na forma de levedura, desencadeiam um processo inflamatório local inespecífico, seguido da inflamação específica granulomatosa (complexo primário, em semelhança à tuberculose), que acontece simultaneamente à disseminação do fungo para outros tecidos por via hematogênica. Após a exposição ao fungo, a maioria das pessoas passa por uma infecção subclínica assintomática. O intervalo entre a infecção e o surgimento da doença crônica pode durar mais de 20 anos. Fatores como desnutrição, alcoolismo e tabagismo reduzem as defesas naturais ao fungo, aumentando as chances de doença por reativação do complexo primário. Infere-se que o estrogênio dificulte o crescimento do fungo na forma de levedura, o que explicaria o fato de a prevalência de doença em homens ser muito maior do que em mulheres. Nas formas agudas, a doença se desenvolve logo após a aquisição do fungo, por inabilidade do hospedeiro em desencadear uma resposta imune específica efetiva, capaz de conter a disseminação do agente, no momento da primoinfecção. Nas formas agudas da doença, a imunidade celular está muito deprimida, e há abundância de anticorpos. Na forma crônica, há boa imunidade celular e poucos anticorpos. A resposta histopatológica clássica à forma crônica da infecção é o granuloma fúngico. Os granulomas podem ser pauciparasitados (pobres em fungos) ou multiparasitados. Estes últimos apresentam áreas de necrose e estão presen-

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tes em indivíduos que não apresentam boa resposta celular. Os eosinófilos são abundantes, sendo elementos celulares comuns nesta infecção fúngica.

4. Classificação e apresentação clínica A classificação mais aceita das formas clínicas de PCM é a de Medellin, proposta em 1986, que relaciona aspectos clínicos com a história natural da doença. Tabela 1 - Formas de apresentação da doença - PCM infecção; - PCM doença: · Forma aguda/subaguda; · Forma crônica; · Unifocal; · Multifocal. - Forma residual ou sequelar.

A PCM infecção é a forma latente, isto é, apresentada pelo indivíduo que adquiriu a infecção pelo P. brasiliensis, formou o complexo primário e permanece assintomático. Pode ser diagnosticada apenas pela paracoccidioidina positiva. A PCM doença abrange as formas sintomáticas, classificadas de acordo com aspectos clínicos e com o momento de apresentação em relação à aquisição da infecção (aguda/subaguda ou crônica).

Figura 2 - Formas clínicas de paracoccidioidomicose

A - Forma aguda/subaguda (juvenil) Esta apresentação clínica é responsável por 3 a 5% dos casos da doença, com predomínio em crianças e adolescen-


INFECTOLOGIA CASOS CLÍNICOS


CASOS CLÍNICOS

2009 FMUSP BASEADA NA PROVA Um paciente do sexo masculino, de 40 anos, com quadro de 5 dias de febre, tosse, dispneia, queda do estado geral e antecedente de etilismo (1 garrafa de aguardente ao dia), parou de beber há 3 dias. Ao exame, sudoreico, T = 37,4°C, FC = 120bpm, tremores de extremidades, PA = 165x105mmHg. Aparelho respiratório: ausculta com crepitações à direita.

1.

massas palpáveis; MMII = pulsos +, sem edema. O paciente ainda apresenta, à inspeção, um sinal característico:

CASOS CLÍNICOS

a) Qual a alteração notada ao exame físico?

b) Qual seria a suspeita diagnóstica inicial?

a) Qual a prescrição? c) Que exames devem ser solicitados para a investigação inicial do paciente?

b) O paciente está evoluindo com quadro confusional já há alguns dias com dificuldade de manter-se em pé, segundo familiares. Qual seria o principal diagnóstico diferencial?

MEDCEL Um paciente de 20 anos, sexo masculino, refere quadro de febre, mialgia, cefaleia, há 6 dias, com aparecimento de icterícia há 1 dia. Nega colúria e refere apresentar ferida na perna esquerda de aproximadamente 2cm após trauma. Ao exame: MEG, corado, hipo-hidratado (1+/4), ictérico (1+/4), acianótico, levemente dispneico. E ainda: PA = 100x70mmHg; FC = 95bpm; ap. resp. = MV +, discreto EC em bases; ap. CV = 2BRNF, sem sopros; TGI = plano, flácido, RHA+, indolor à palpação, sem visceromegalias e

2.

- Hb = 13,5g/dL; - Ht = 40%; - 7.500 leucócitos; - 68.000 plaquetas/mm3; - TGO-56 TGP-90; - Bilirrubina total = 13mg/dL, bilirrubina direta = 11mg/dL; - Ureia = 67mg/dL, creatinina = 1,8mg/dL. d) Qual é o diagnóstico diferencial?

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RESPOSTAS Caso 1 a) 1 - Dieta assistida VO. 2 - Ceftriaxona, 2g IV, 1x ao dia. 3 - Clindamicina, 600mg IV, 6/6 horas. 4 - Dipirona, 4mL IV, 6/6 horas, se temperatura maior que 37,8°C. 5 - Diazepam, 10mg VO, a critério médico. 6 - Tiamina, 1 ampola IM, 1x ao dia. 7 - SG 5% 1.000mL + NaCl 20%, 12/12 horas. b) Encefalopatia de Wernicke, que ocorre por deficiência de tiamina (vitamina B1). O tratamento consiste na reposição de vitamina B1.

Caso 2 a) Paciente apresentando icterícia. b) Icterícia febril, em doença aguda. O paciente apresenta quadro de febre, mialgia, cefaleia e icterícia, além de alteração discreta pulmonar. A história epidemiológica não foi referida, porém o paciente apresenta uma lesão na perna, de 2cm, podendo favorecer a entrada de bactérias no local. c) Para diferenciar se a doença é viral, bacteriana, tem plaquetopenia, se a icterícia ocorre mais com lesão de hepatócito ou colestase, e se existem alteração renal e distúrbios eletrolíticos associados. Principais e primeiros exames: - Hemograma com contagem de plaquetas; - Bioquímica com TGO, TGP, bilirrubinas totais e frações, ureia, creatinina, Na, K; - Outros exames devem ser solicitados para verificar a severidade da doença, prognóstico etc., porém, para diagnóstico diferencial, estes são os primeiros que deveriam ser solicitados. d) Principal hipótese: leptospirose. Diagnóstico diferencial: hepatites virais agudas, febre amarela, malária grave, febre tifoide, riquetsioses, doença de Chagas aguda, colangite, colecistite aguda, coledocolitíase, síndrome hemolítico-urêmica grave com icterícia, síndrome hepatorrenal, sepse com icterícia, esteatose aguda da gravidez e outras. e) Iniciais: os seguintes exames deverão ser solicitados inicialmente numa suspeita clínica de leptospirose: hemograma e bioquímica (ureia, creatinina, bilirrubina total e frações, TGO, TGP e CPK, Na e K) para diferencial com outras doenças e avaliação da gravidade do caso. Se necessário, radiografia de tórax e gasometria arterial também devem ser solicitadas. As alterações mais comuns nos exames laboratoriais são: - Elevação das bilirrubinas totais de 30 a 40mg/dL geralmente, principalmente da fração direta, que pode atingir níveis elevados (acima de 15mg/dL);

- Plaquetopenia; - Leucocitose, neutrofilia e desvio para a esquerda; - Gasometria arterial mostrando acidose metabólica e hipoxemia; - Ureia e creatinina elevadas; - Potássio sérico normal ou diminuído, mesmo na vigência de insuficiência renal aguda; - Creatinoquinase (CPK) elevada; - Transaminases normais ou com aumento de 3 a 5 vezes o valor da referência (geralmente não ultrapassam 500UI/dL), estando a TGO (AST) usualmente mais elevada que a TGP (ALT); - Anemia normocrômica – observar queda de Hb e Ht –, atenção para sangramento pulmonar; - Fosfatase alcalina e gamaglutamiltransferase (gama-GT) elevadas; - Atividade de protrombina diminuída ou tempo de protrombina aumentado ou normal; - Baixa densidade urinária, proteinúria, hematúria microscópica e leucocitúria são frequentes no exame sumário de urina; - Liquor com xantocromia (casos ictéricos), pleocitose linfomonocitária ou neutrofílica moderada (abaixo de 1.000 células/mm3, comum na 2ª semana da doença, mesmo na ausência clínica da evidência de envolvimento meníngeo); pode haver predomínio de neutrófilos, gerando confusão com meningite bacteriana inespecífica. f) O tratamento deve ser realizado com antibioticoterapia e de suporte. 1 - Antibiótico: a) Adultos: - Penicilina G cristalina: 1,5 milhão U/dia, IV 6/6 horas; - Doxiciclina*: 100mg VO, 12/12h; - Ceftriaxona: 1g IV, 12/12h; - Duração: 7 dias. b) Crianças: - Penicilina cristalina: 50 a 100.000U/kg/dia IV, em 4 ou 6 doses. - Ampicilina: 50 a 100mg/kg/dia IV, dividida em 4 doses; - Duração: 7 dias. * Não deve ser utilizada em crianças menores de 9 anos, mulheres grávidas e pacientes portadores de nefropatias ou hepatopatias.

2 - Suporte, dividido em sistemas e acometimento da forma grave de leptospirose: - Pulmão: · Hemorragia pulmonar evidente: tentar CPAP; se não houver melhora gasométrica e clínica, realizar intubação; · Clínica de insuficiência respiratória e raio x de tórax com padrão de hemorragia alveolar ou SARA, realizar intubação precoce; · Sempre que possível, realizar gasometria; se PaO2 <60mmHg (em ar ambiente), fornecer O2 – 2 a 15L/ min, por cateter nasal ou máscara facial, e ventilação mecânica não invasiva com CPAP (dependen-

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CASOS CLÍNICOS

CASOS CLÍNICOS


INFECTOLOGIA QUESTÕES


QUESTÕES

2012 SANTA CASA SP 1. Uma mulher de 33 anos chega à Unidade Básica de Saúde, encaminhada por unidade de urgência. Entrega um receituário com prescrição do início de tratamento de tuberculose. A radiografia de tórax mostra cavitação de 2cm de diâmetro em ápice de hemitórax direito, e exame de pesquisa do bacilo álcool-ácido-resistente positivo (BAAR +++). O peso da paciente não está anotado. A conduta correta, segundo o Programa Nacional de Controle da Tuberculose é: a) reiniciar a investigação com a realização de uma cultura de escarro b) encaminhá-la à farmácia para a dispensação da medicação (autoadministrado), agendar retorno em 30 dias e buscar todos os contatos domiciliares c) reinvestigar o caso buscando confirmação clínica epidemiológica, realizar a notificação compulsória na suspeita da doença e investigar os contatos domiciliares d) realizar acolhimento e avaliação clínica adequada, iniciar o uso do tratamento diretamente observado (supervisionado), notificar o caso e investigar os contatos e) reencaminhar a paciente para a unidade de emergência, solicitando relatório consubstanciado … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2012 SES RJ/INCA/FIOCRUZ 2. Um paciente, portador de tuberculose em uso de esquema básico (RIPE), vem apresentando náuseas, vômitos e epigastralgia na 2ª semana de tratamento. Está em acompanhamento pelo PSF, em tratamento supervisionado. Qual a conduta preferencial? a) solicitar exames como prova de função hepática, enzimas pancreáticas e suspender tratamento até a melhora dos sintomas b) solicitar exames como prova de função hepática, enzimas pancreáticas, reformular o horário da tomada das medicações e prescrever sintomáticos, se necessário c) encaminhar para a referência secundária para avaliação e conduta d) manter o tratamento e reavaliar em 2 semanas … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2012 HECI 3. A isoniazida deve ser utilizada para profilaxia nos pacientes infectados pelo HIV nas seguintes situações, exceto: a) pacientes com PPD maior que 5mm b) histórico de contato com paciente bacilífero c) imagem no raio x de tórax com cicatriz pulmonar em pacientes sem histórico prévio de tratamento para a tuberculose d) pacientes com quadro de emagrecimento e febre vespertina … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2012 UFPR 4. Um adolescente de 13 anos é encaminhado por tosse produtiva, febre e perda de peso há 2 meses. Mãe com tuberculose bacilífera em tratamento há 10 dias. Ao exame, encontra-se emagrecido e apresenta estertoração grossa esparsa em campos pleuropulmonares. Prova tuberculínica não reatora; radiografia de tórax com infiltrado peri-hilar; bacterioscopia de escarro com BAAR positivo. De acordo com as diretrizes para tratamento da tuberculose no Brasil, o esquema terapêutico e o tempo de tratamento preconizado para o caso é: a) rifampicina (6 meses), isoniazida (6 meses) e pirazinamida (2 meses) b) rifampicina (6 meses), isoniazida (6 meses), pirazinamida (2 meses) e etambutol (2 meses) c) rifampicina (4 meses), estreptomicina (2 meses), isoniazida (6 meses) e pirazinamida (2 meses) d) rifampicina (4 meses), isoniazida (6 meses), pirimetamina (6 meses) e etambutol (2 meses) e) rifampicina (6 meses), estreptomicina (2 meses) e etionamida (2 meses) … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2011 UNICAMP 5. Um homem, 36 anos, relata febre diária há 40 dias, com tosse produtiva e ocasionalmente expectoração hemoptoica. Perdeu 4kg nesse período. Radiograma de tórax: opacidades em ápice direito com cavitação. Tem 2 bacterioscopias de escarro positivas para BAAR. A conduta é: a) rifampicina, isoniazida e pirazinamida por 2 meses e rifampicina e isoniazida por 4 meses b) bacterioscopia do escarro ao término do 2º mês de tratamento c) rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol por 2 meses e rifampicina, isoniazida e etambutol por mais 4 meses d) cultura de escarro, identificação do bacilo e teste de sensibilidade ao término do 2º mês de tratamento … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2011 UFF 6. Em relação à tuberculose, é correto afirmar que: a) o complexo pulmonar primário inclui o foco parenquimatoso e os linfonodos regionais e, em geral, é visível na radiografia de tórax b) a vacinação prévia com BCG é uma contraindicação para o teste tuberculínico c) a transmissão do M. tuberculosis é interpessoal, frequentemente por um fômite contaminado d) a tuberculose pulmonar em 1 mulher grávida está associada a um risco aumentado de prematuridade e) as infecções ósseas e articulares como complicações da tuberculose têm baixa probabilidade de envolver vértebra … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

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Tuberculose


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Questão 1. Apesar de exame de BAAR isoladamente não ser considerado como definidor de caso de tuberculose (exame isolado é cultura para BAAR positiva), neste caso existe a associação de um exame de escarro com imagem muito sugestiva de TB, o que indica tratamento. A cultura deve ser solicitada sempre que possível e, obrigatoriamente, em casos de HIV, em retratamento ou em pacientes com suspeita de resistência. Antes de encaminhar a paciente para farmácia, deve-se fazer avaliação inicial (peso, clínica atual, contactuantes, notificação se não foi feita). Gabarito = D Questão 2. - O esquema de tratamento de tuberculose é realizado com o uso de comprimidos que possuem as 4 drogas (RIPE) em um único comprimido, ajustando a dosagem pelo peso do paciente para até 4 comprimidos. Estes comprimidos devem ser tomados em jejum pela melhor absorção da rifampicina e isoniazida com pH gástrico do jejum; - É conhecida e bastante descrita a ação destas drogas no citocromo P450 no fígado, levando à inflamação hepática e, em alguns pacientes, hepatites que justifiquem a suspensão da medicação. Por este motivo, sempre que um paciente apresenta queixas relativas ao trato gastrintestinal intensas, esta possibilidade deve ser investigada; - No entanto, também é muito conhecida a epigastralgia causada pela rifampicina principalmente, mesmo se não causar hepatotoxicidade. Neste caso, a simples mudança da dose de tratamento para após o café da manhã minimiza estes efeitos colaterais; - No caso descrito, a melhor solução é mesmo mudar o horário, solicitar os exames, e, se houver necessidade, prescrever sintomáticos, que não podem ser inibidores de bomba de prótons para não diminuir a absorção dos tuberculostáticos. Gabarito = B Questão 3. De acordo com as diretrizes para tratamento de tuberculose 2009, as indicações de profilaxia seguem as 3 primeiras alternativas. No entanto, a alternativa “d” descreve um provável caso de tuberculose em atividade e, por este motivo, deve-se investigar TB ativa e o tratamento com 4 drogas deve ser considerado. Gabarito = D Questão 4. O tratamento de tuberculose sofreu mudanças desde o final de 2009, sendo acrescentada uma 4ª droga (etambutol) no 1º tratamento. O tratamento preconizado é com rifampicina, isoniazida (estas por 6 meses) e pirazinamida e etambutol (estas nos 2 meses iniciais). O motivo do uso das 4 drogas é aumentar a potência do esquema nos 2 primeiros meses, em que há maior carga de bacilos, mas sem aumentar os efeitos colaterais (o que aconteceria se usassem as 4 drogas por 6 meses). Para crianças menores de 10 anos de idade o tratamento ainda é com 3 drogas (sem etambutol). Gabarito = B

Questão 5. Segundo as III Diretrizes para tratamento de tuberculose, o tratamento de primeiro caso é realizado com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol (este foi introduzido nos esquemas atuais) nos 2 primeiros meses. Nos últimos 4 meses, mantém-se o tratamento com rifampicina e isoniazida. Todo paciente em 1º tratamento (sempre que possível) deve ter cultura solicitada no início e, ao final do 2º mês, deve-se solicitar baciloscopia para confirmação de resposta ao tratamento. No entanto, a cultura do início não é obrigatória para 1º tratamento, como é para retratamento ou abandono. Apesar do diagnóstico definitivo pela Diretriz ser somente com cultura com Mycobacterium tuberculosis, não há necessidade de aguardar a cultura com a identificação do bacilo para início do tratamento (o diagnóstico presuntivo já basta, que é feito com raio x com imagem típica e pelo menos 1 BAAR positivo). Gabarito = B Questão 6. O complexo primário de Gohn pode evoluir para cura espontânea, doença circunscrita ou doença disseminada e a cura ocorre na grande maioria dos casos. A vacinação prévia não contraindica o teste tuberculínico, apenas pode falseá-lo se o PPD for feito pouco tempo depois da vacina BCG. Com o decorrer dos anos, o PPD não ficará forte reator por conta de uma BCG realizada na infância, por exemplo. Não existe transmissão de tuberculose via fômites (por exemplo, colheres, copos, garfos etc.). A tuberculose na gestação é causa conhecida de prematuridade. As infecções ósseas pela tuberculose frequentemente acometem vértebras, causando o clássico mal de Pott. Gabarito = D Questão 7. O diagnóstico de tuberculose deve ser feito o mais precoce possível, e a oportunidade da consulta deve ser aproveitada para coleta de uma amostra de BAAR. No entanto, o melhor momento para coleta ainda é pela manhã, em jejum (lembra que pelo menos 2 amostras de BAAR positivas + sintomatologia são suficientes para diagnóstico presuntivo de tuberculose). - O etambutol entrou como 4ª droga no tratamento inicial para todos os pacientes acima de 10 anos. Abaixo desta faixa etária o tratamento ainda é com 3 drogas; - Uma das melhores estratégias para rastreamento de novos casos de TB é a busca ativa em populações com risco aumentado (aglomerações institucionais, favelas etc.); - Em pacientes imunodeprimidos, o PPD é considerado positivo sempre que maior que 5mm (mesmo em adultos), com necessidade de profilaxia com isoniazida desde que excluída tuberculose ativa; - Em 2006, o Ministério da Saúde recomendou a suspensão da revacinação BCG em crianças entre 6 e 14 anos e também na população indígena, pois não há indícios de benefícios com a medida. Gabarito = A Questão 8. De acordo com as III Diretrizes para tratamento de tuberculose, publicadas em 2009, o diagnóstico de tuberculose é feito pela cultura positiva para Mycobacterium

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