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volume 7

HEMATOLOGIA E PSIQUIATRIA

HEMATOLOGIA E PSIQUIATRIA

A Coleção R3 – Clínica Médica reúne os assuntos mais exigidos em concursos médicos com pré-requisito em Clínica Médica, sempre realçando as últimas condutas diagnósticas e terapêuticas. Em cada um dos 8 livros, encontram-se tabelas, algoritmos e figuras que auxiliam na fixação dos temas, o que facilita a interpretação dos casos clínicos e a compreensão dos gabaritos. Os capítulos são preparados pelos maiores especialistas e pelos principais mestres e doutores do Brasil, e as questões apresentadas – ao todo, mais de 4.500, incluindo 2013 – foram extraídas de exames de instituições como FMUSP, SANTA CASA-SP e UNIFESP, além de minuciosamente comentadas pelos autores. Para a Coleção, a Editora Medcel também publica os livros SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Médica e SIC Resumão R3 Clínica Médica.

R3 Clínica Médica – Vol. 1 Infectologia

R3 Clínica Médica – Vol. 3 Cardiologia R3 Clínica Médica – Vol. 4 Medicina Intensiva Pneumologia

VOLUME 7

R3 Clínica Médica – Vol. 2 Endocrinologia

R3 Clínica Médica – Vol. 5 Nefrologia Neurologia R3 Clínica Médica – Vol. 6 Reumatologia Dermatologia R3 Clínica Médica – Vol. 7 Hematologia Psiquiatria R3 Clínica Médica – Vol. 8 Geriatria e Cuidados Paliativos Gastroclínica Cirurgia Geral Urologia SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Médica

MAIS DE

650

QUESTÕES

SIC Resumão R3 Clínica Médica

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AUTORIA E COLABORAÇÃO

Hematologia Fernanda Maria Santos Graduada pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Hematologia e Hemoterapia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Marcos Laércio Pontes Reis Graduado em medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia do Pará. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Casa de Saúde Santa Marcelina e mestre em Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Walter Moisés Tobias Braga Graduado em medicina pela Universidade Federal do Piauí (UFPI). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Associação Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (ABHH).

Psiquiatria Licia Milena de Oliveira Graduada pela Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo e em Filosofia pela Universidade São Judas Tadeu (USJT). Especialista em Psiquiatria e em Medicina Legal pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) e em Terapia Cognitivo-Comportamental pelo Ambulatório de Ansiedade (AMBAN) do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP. Título de especialista pela Associação Brasileira de Psiquiatria. Médica-assistente do Instituto de Psiquiatria no HC-FMUSP. Membro da comissão científica e do ambulatório de laudos do NUFOR (Núcleo de Estudos de Psiquiatria Forense e Psicologia Jurídica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo). Perita oficial do Juizado Especial Federal de São Paulo.


APRESENTAÇÃO

Após anos de dedicação intensa, incluindo o período de Residência Médica, o estudante de Medicina que opta por uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante da necessidade de um novo processo seletivo: um desafio a ser vencido levando em conta o escasso número de vagas nos principais centros e programas de Residência Médica. Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que transmita total confiança ao candidato. E, considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em Clínica Médica, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. São 8 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.


ÍNDICE

HEMATOLOGIA Capítulo 1 - Interpretação do hemograma ...19 1. Análise do hemograma.................................................19 2. Eritrograma...................................................................19 3. Leucograma ..................................................................21 4. Plaquetograma .............................................................24 5. Hemograma nas leucemias agudas ..............................25 6. Hemograma nas asplenias ............................................25 7. Resumo .........................................................................26

Capítulo 2 - Anemias ............................... 27 1. Conceitos gerais............................................................27 2. Hematopoese ...............................................................27 3. Composição do eritrócito .............................................29 4. Mecanismos adaptativos ..............................................30 5. Quadro clínico .............................................................31 6. Investigação etiológica e classificação ............................31 7. Resumo .........................................................................36

Capítulo 3 - Anemias por deficiência de produção ............................................ 39 1. Conceitos gerais............................................................39 2. Anemia da insuficiência renal crônica ..........................39 3. Anemias das doenças endócrinas.................................40 4. Anemia por deficiência de ferro ...................................40 5. Anemia de doença crônica ..........................................45 6. Anemias sideroblásticas ...............................................47 7. Anemia megaloblástica ................................................48 8. Aplasia pura da série vermelha ...................................52 9. Resumo .........................................................................53

Capítulo 4 - Anemias pós-hemorrágicas e hiperproliferativas ................................ 57 1. Anemia pós-hemorrágica .............................................57 2. Anemias hemolíticas – conceitos gerais .......................57 3. Anemia falciforme ........................................................59 4. Hemoglobinopatia C .....................................................67 5. Hemoglobinas instáveis ................................................67 6. Talassemias ...................................................................68 7. Esferocitose hereditária e outras doenças da membrana eritrocitária................................................71

8. Deficiência de G6PD e piruvatoquinase .......................72 9. Hemoglobinúria paroxística noturna ............................74 10. Anemia hemolítica autoimune ...................................75 11. Anemias hemolíticas microangiopáticas ....................76 12. Resumo .......................................................................77

Capítulo 5 - Pancitopenias ....................... 79 1. Introdução ....................................................................79 2. Anemia aplásica............................................................79 3. Síndromes mielodisplásicas ..........................................81 4. Resumo .........................................................................83

Capítulo 6 - Abordagem inicial da hemostasia e trombose ........................... 85 1. Introdução e fisiologia da coagulação ..........................85 2. Resumo .........................................................................89

Capítulo 7 - Distúrbios da hemostasia primária .................................................. 91 1. Introdução ....................................................................91 2. Trombocitopenias .........................................................92 3. Resumo .......................................................................100

Capítulo 8 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária ............................ 103 I. Distúrbios da hemostasia secundária ........................103 1. Introdução e considerações gerais .............................103 II. Distúrbios da hemostasia terciária .............................108 1. Introdução ..................................................................108 2. Resumo .......................................................................108

Capítulo 9 - Trombofilias ........................ 111 1. Introdução ..................................................................111 2. Resumo .......................................................................115

Capítulo 10 - Visão geral das neoplasias hematológicas ....................................... 117 1. Introdução ..................................................................117 2. Neoplasias mieloides ..................................................118 3. Neoplasias linfoides ....................................................118 4. Resumo .......................................................................119


Capítulo 11 - Leucemias agudas ............. 121 1. Introdução...................................................................121 2. Leucemia mieloide aguda............................................122 3. Leucemia linfoide aguda..............................................125 4. Leucemia linfoide aguda na infância...........................127 5. Diagnóstico..................................................................127 6. Prognóstico e evolução ...............................................128 7. Tratamento..................................................................128 8. Complicações clínicas..................................................129 9. Resumo........................................................................131

Capítulo 12 - Leucemias crônicas............ 133 1. Leucemia mieloide crônica..........................................133 2. Leucemia linfoide crônica............................................137 3. Resumo........................................................................139

Capítulo 13 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC)............................................... 141 1. Introdução...................................................................141 2. Policitemia vera...........................................................141 3. Trombocitemia essencial ............................................144 4. Mielofibrose................................................................145 5. Resumo........................................................................148

Capítulo 14 - Linfomas ........................... 149 1. Introdução...................................................................149 2. Abordagem do paciente..............................................149 3. Linfoma de Hodgkin.....................................................150 4. Linfoma não Hodgkin...................................................153 5. Diferenças clínicas.......................................................159 6. Resumo........................................................................160

Capítulo 15 - Mieloma múltiplo.............. 161 1. Introdução...................................................................161 2. Fisiopatologia..............................................................162 3. Tipos de mieloma........................................................165 4. Quadro clínico.............................................................165 5. Exames laboratoriais ..................................................165 6. Critérios de diagnóstico ..............................................166 7. Estadiamento e prognóstico .......................................167 8. Variantes de importância clínica da doença dos plasmócitos.................................................................167 9. Tratamento..................................................................168 10. Resumo......................................................................170

Capítulo 16 - Hemoterapia...................... 171 1. Introdução...................................................................171 2. Indicações de transfusões...........................................171 3. Autotransfusão............................................................174

4. Manipulação de hemocomponentes...........................175 5. Procedimentos especiais.............................................175 6. Reações transfusionais................................................177 7. Resumo........................................................................180

Capítulo 17 - Transplante de células-tronco hematopoéticas...................................... 181 1. Introdução...................................................................181 2. Modalidades................................................................181 3. Fontes de células.........................................................181 4. Técnicas de coleta........................................................182 5. Triagem do doador......................................................182 6. Indicações....................................................................183 7. Condicionamento pré-transplante..............................183 8. Infusão das células progenitoras hematopoéticas......184 9. Complicações pós-TCTH..............................................184 10. Doadores não aparentados.......................................188 11. Resumo......................................................................188

PSIQUIATRIA Capítulo 1 - Introdução à Psiquiatria....... 193 1. Psicopatologia.............................................................193 2. Funções psíquicas e suas alterações............................193 3. Exame do estado mental – o exame psíquico.............197 4. Classificações em Psiquiatria.......................................197 5. Resumo........................................................................197

Capítulo 2 - Transtornos mentais orgânicos................................................ 199 1. Introdução...................................................................199 2. Delirium.......................................................................199 3. Demência....................................................................200 4. Diagnósticos diferenciais.............................................201 5. Resumo........................................................................202

Capítulo 3 - Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoativas.... 203 1. Conceitos gerais..........................................................203 2. Álcool ..........................................................................204 3. Cocaína........................................................................206 4. Cannabis (maconha) ...................................................207 5. Opioides......................................................................208 6. Inalantes......................................................................208 7. Sedativos e hipnóticos (benzodiazepínicos) ...............208 8. Alucinógenos...............................................................208 9. Anfetaminas................................................................208 10. Nicotina.....................................................................209 11. Resumo......................................................................209


Capítulo 4 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos............................ 211 1. Conceitos.....................................................................211 2. Esquizofrenia...............................................................212 3. Transtorno delirante....................................................215 4. Transtorno esquizoafetivo...........................................216 5. Transtorno psicótico breve..........................................216 6. Tratamento dos transtornos psicóticos.......................217 7. Resumo........................................................................217

Capítulo 5 - Transtornos do humor......... 219 1. Depressão....................................................................219 2. Transtorno afetivo bipolar...........................................220 3. Resumo........................................................................221

Capítulo 6 - Transtornos de ansiedade.... 223 1. Introdução...................................................................223 2. Transtorno de pânico...................................................223 3. Transtorno de ansiedade generalizada........................224 4. Transtorno obsessivo-compulsivo...............................224 5. Fobias..........................................................................225 6. Fobia social..................................................................225 7. Transtorno de estresse pós-traumático......................225 8. Síndrome de Gilles de la Tourette................................225 9. Tratamento dos transtornos de ansiedade..................226 10. Resumo......................................................................226

Capítulo 7 - Transtornos alimentares...... 227 1. Bulimia nervosa...........................................................227 2. Anorexia nervosa.........................................................227 3. Compulsão alimentar periódica (binge eating disorder)....228 4. Resumo........................................................................228

Capítulo 8 - Transtornos de personalidade....229 1. Introdução e definições...............................................229 2. Etiologia.......................................................................229 3. Tipos de transtornos....................................................229 4. Tratamento..................................................................231 5. Resumo........................................................................231

Capítulo 9 - Transtornos somatoformes, dissociativos e factícios........................... 233 1. Transtornos somatoformes.........................................233 2. Transtornos dissociativos (conversivos).......................233 3. Transtorno factício.......................................................235 4. Resumo........................................................................235

Capítulo 10 - Psiquiatria infantil.............. 237 1. Retardo mental............................................................237 2. Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade......238 3. Resumo........................................................................239

Capítulo 11 - Emergências em Psiquiatria....241 1. Agitação psicomotora..................................................241 2. Tentativa de suicídio....................................................242 3. Resumo........................................................................243

Capítulo 12 - Psicofarmacologia e outros tratamentos em Psiquiatria.................... 245 1. Antidepressivos...........................................................245 2. Neurolépticos..............................................................247 3. Ansiolíticos e hipnóticos..............................................249 4. Estabilizadores de humor............................................249 5. Eletroconvulsoterapia..................................................250 6. Estimulação transmagnética........................................251 7. Psicoterapia.................................................................251 8. Resumo........................................................................252

Casos clínicos ......................................... 253

QUESTÕES HEMATOLOGIA Capítulo 1 - Interpretação do hemograma......................275 Capítulo 2 - Anemias.......................................................277 Capítulo 3 - Anemias por deficiência de produção..........285 Capítulo 4 - Anemias pós-hemorrágicas e hiperproliferativas...........................................................296 Capítulo 5 - Pancitopenias...............................................304 Capítulo 6 - Abordagem inicial da hemostasia e trombose......................................................................307 Capítulo 7 - Distúrbios da hemostasia primária..............312 Capítulo 8 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária...........................................................................315 Capítulo 9 - Trombofilias.................................................317 Capítulo 10 - Visão geral das neoplasias hematológicas......319 Capítulo 11 - Leucemias agudas......................................319 Capítulo 12 - Leucemias crônicas....................................323 Capítulo 13 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC)....326 Capítulo 14 - Linfomas.....................................................329 Capítulo 15 - Mieloma múltiplo.......................................334


Capítulo 16 - Hemoterapia..............................................339

Capítulo 14 - Linfomas.....................................................443

Capítulo 17 - Transplante de células-tronco hematopoéticas...............................................................343

Capítulo 15 - Mieloma múltiplo.......................................448

Outros temas...................................................................344

Capítulo 17 - Transplante de células-tronco hematopoéticas...............................................................458

PSIQUIATRIA

Outros temas...................................................................459

Capítulo 1 - Introdução à Psiquiatria...............................347

PSIQUIATRIA

Capítulo 2 - Transtornos mentais orgânicos....................348

Capítulo 16 - Hemoterapia..............................................454

Capítulo 3 - Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoativas....................................................354

Capítulo 1 - Introdução à Psiquiatria...............................461

Capítulo 4 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos.........................................................................359

Capítulo 3 - Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoativas....................................................468

Capítulo 5 - Transtornos do humor.................................361 Capítulo 6 - Transtornos de ansiedade............................369

Capítulo 4 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos.........................................................................472

Capítulo 7 - Transtornos alimentares..............................373

Capítulo 5 - Transtornos do humor.................................474

Capítulo 8 - Transtornos de personalidade......................374

Capítulo 6 - Transtornos de ansiedade............................481

Capítulo 9 - Transtornos somatoformes, dissociativos e factícios........................................................................375

Capítulo 7 - Transtornos alimentares..............................485

Capítulo 10 - Psiquiatria infantil......................................375

Capítulo 9 - Transtornos somatoformes, dissociativos e factícios........................................................................487

Capítulo 11 - Emergências em Psiquiatria.......................376

Capítulo 2 - Transtornos mentais orgânicos....................462

Capítulo 8 - Transtornos de personalidade......................486

Capítulo 12 - Psicofarmacologia e outros tratamentos em Psiquiatria..................................................................378

Capítulo 10 - Psiquiatria infantil......................................488

Outros temas...................................................................382

Capítulo 12 - Psicofarmacologia e outros tratamentos em Psiquiatria..................................................................490

COMENTÁRIOS HEMATOLOGIA Capítulo 1 - Interpretação do hemograma......................387 Capítulo 2 - Anemias.......................................................390 Capítulo 3 - Anemias por deficiência de produção..........397 Capítulo 4 - Anemias pós-hemorrágicas e hiperproliferativas...........................................................408 Capítulo 5 - Pancitopenias...............................................417 Capítulo 6 - Abordagem inicial da hemostasia e trombose......................................................................420 Capítulo 7 - Distúrbios da hemostasia primária..............425 Capítulo 8 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária...........................................................................428 Capítulo 9 - Trombofilias.................................................430 Capítulo 10 - Visão geral das neoplasias hematológicas..... 432 Capítulo 11 - Leucemias agudas......................................432 Capítulo 12 - Leucemias crônicas....................................437 Capítulo 13 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC).......440

Capítulo 11 - Emergências em Psiquiatria.......................489

Outros temas...................................................................494

Referências bibliográficas....................... 496


CLÍNICA MÉDICA VOLUME 7 HEMATOLOGIA


H E M AT O L O G I A HEMATOLOGIA CAPÍTULO

6

Abordagem inicial da hemostasia e trombose Fernanda Maria Santos / Marcos Laercio Pontes Reis

1. Introdução e fisiologia da coagulação A hemostasia é o processo resultante do equilíbrio entre proteínas pró-coagulantes, anticoagulantes e fibrinolíticas, para manter o sangue fluido e, quando necessário, coibir o sangramento. Tal equilíbrio é alcançado pelo bom funcionamento de vasos sanguíneos (endotélio), plaquetas, proteínas da coagulação, da fibrinólise e dos anticoagulantes naturais. Muitos fatores, genéticos ou adquiridos, podem contribuir para romper esse equilíbrio, levando a estados de hipocoagulabilidade ou hipercoagulabilidade. Didaticamente, a hemostasia pode ser dividida em 3 etapas:

Figura 1 - Etapas da hemostasia

A - Hemostasia primária Após uma lesão endotelial, ocorrem exposição do colágeno e vasoconstrição reflexa. Plaquetas circulantes aderem ao colágeno por meio do Fator de von Willebrand (FvW), liberado pelo endotélio em razão do estresse de cisalhamento. Essa adesão ocorre por intermédio das glicoproteínas Ib (GPIb) e Ia-IIa localizadas, respectivamente, na superfície das plaquetas e do colágeno. As plaquetas aderidas ao colágeno são ativadas, liberando secreções dos conteúdos granulares (ADP, prostaglandinas, tromboxano A2 e serotonina) e sofrem alteração de sua estrutura, expondo

outra glicoproteína de membrana: GP IIb/IIIa, responsável pela agregação plaquetária por meio da ligação dessa GP ao fibrinogênio: agregação plaqueta/plaqueta (Figura 2). As secreções dos grânulos plaquetários são responsáveis por maior vasoconstrição, adesão, ativação e agregação plaquetária. Assim, forma-se o tampão plaquetário, responsável pelo controle do sangramento em poucos minutos. Por fim, o tampão plaquetário tem atividade pró-coagulante, por meio da exposição de fosfolipídios pró-coagulantes e complexos enzimáticos na superfície da plaqueta, que resulta em inter-relação entre ativação plaquetária e ativação da cascata de coagulação.

85


HEMATOLOGIA HEMATOLOGIA ção do fator IX. O fator IXa, na presença do VIIIa, ativa o fator X. Após a geração de fator Xa por ambas as vias, este se associa ao fator Va e ativa a protrombina (fator II) em trombina (fator IIa), sendo esta a responsável pela transformação do fibrinogênio em fibrina. O fator XIII é fundamental para a estabilização do coágulo de fibrina (Figura 4). Cálcio e fosfolipídios são cofatores importantes para a cascata de coagulação.

Figura 2 - Hemostasia primária

B - Hemostasia secundária Hemostasia secundária é o nome dado às reações da cascata da coagulação, que consistem na ativação sequencial de uma série de pró-enzimas ou precursores proteicos inativos (zimógenos) em enzimas ativas, resultando na formação de fibras de fibrina que fortalecem o tampão plaquetário. Todos os fatores de coagulação são produzidos pelo fígado, com exceção do fator VIII, que também é secretado pelo endotélio. Essa cascata da coagulação é dividida, didaticamente, em 2 vias principais: a via intrínseca (desencadeada por fatores de contato, de carga negativa, presentes no intravascular) e a via extrínseca (desencadeada pelo fator tecidual), que confluem para uma via comum (Figura 3). Via intrínseca

Via extrínseca

Disparo: fatores de contato

Disparo: fator tecidual

Via comum

Protrombina

Trombina Fibrinogênio

Fibrina

Figura 3 - Hemostasia secundária

Na via extrínseca, o fator VII circulante liga-se ao FT (tromboplastina) exposto pelo endotélio lesado e, juntos, ativam o fator-X (via comum). Na via intrínseca, o fator XII, na presença de Cininogênio de Alto Peso Molecular (CAPM) e pré-calicreína (PK), é ativado por fatores de contato (substâncias de carga negativa, como toxinas bacterianas). O XIIa ativa o fator XI, que atuará na ativa-

86

Figura 4 - Cascata da coagulação

Tal maneira clássica de apresentar a cascata da coagulação é importante para o raciocínio na interpretação dos exames laboratoriais, mas não é o que acontece no organismo. Fisiologicamente, sabe-se que o Fator Tecidual (FT) exposto após a lesão endotelial é o evento primário da cascata da coagulação, pois o complexo FT/VIIa ativa os fatores X e IX, gerando pequena quantidade de trombina. Sabe-se também que os fatores da antiga via intrínseca (como XI, IX, VIII) funcionam como amplificadores do processo dessa geração de trombina, “peça-chave” na formação do coágulo de fibrina. Tal amplificação ocorre na membrana das plaquetas ativadas (aquelas ativadas no processo da hemostasia primária), utilizadas como fonte de fosfolípides, importante para a localização do coágulo apenas no tecido lesado. Três importantes substâncias agem como moduladoras da cascata da coagulação: antitrombina (AT), proteína C ativada/proteína S e inibidor da via do fator tecidual. A AT, produzida no fígado (e, possivelmente, nas células endoteliais), é um dos mais potentes inibidores da cascata da coagulação. Exerce seu papel como anticoagulante pela inibição da trombina, dos fatores XIIa, XIa, IXa, Xa e da calicreína.


H E M AT O L O G I A HEMATOLOGIA Distúrbios das hemostasias secundária e terciária

CAPÍTULO

8

Fernanda Maria Santos / Marcos Laercio Pontes Reis

I. Distúrbios da hemostasia secundária 1. Introdução e considerações gerais As coagulopatias por alterações da hemostasia secundária manifestam-se quase sempre por grandes equimoses ou hematomas após traumas menores e por tempo de coagulação prolongado após lacerações ou cirurgias. O sangramento é tardio após o trauma, diferente das alterações da hemostasia primária, em que o sangramento é imediato. Sangramentos articulares são bastante comuns e também possíveis no trato gastrintestinal. Quase todos os fatores de coagulação têm descrições de alterações, que podem ser adquiridas ou hereditárias.

todos os fatores de coagulação de síntese no fígado, inclusive os antifibrinolíticos.

- Hereditárias

Geralmente, envolvem apenas 1 fator de coagulação deficiente. Por exemplo, as deficiências do fator VIII (hemofilia tipo A, mais comum) e do fator IX (hemofilia tipo B ou doença de Christmas) são desordens com transmissão ligada ao cromossomo X.

A - Alterações hereditárias

Petéquias e equimoses

Hematomas profundos

a) Hemofilia Doença de caráter recessivo ligado ao X, afetando particularmente homens, pois as mulheres portadoras heterozigotas do gene são assintomáticas. Raros casos de mulheres homozigotas foram descritos. Pode ser de 2 tipos, hemofilia A (fator VIII ou hemofilia clássica) e hemofilia B (deficiência do fator IX ou doença de Christmas). Em qualquer um dos tipos de hemofilia ocorre diminuição de fator VII ou IX, que pode ser secundária à deficiência quantitativa ou qualitativa de síntese do fator. A classificação da hemofilia se dá de acordo com a quantidade presente de fator, conforme a Tabela 2.

Sangramento cutâneo-mucoso

Hemartrose, sangramentos profundos

Tabela 2 - Classificação da hemofilia

Tabela 1 - Diferenças entre hemostasias primária e secundária

Alterações da hemostasia primária

Alterações da hemostasia secundária

Início do sangramento imediato Início do sangramento tardio ao trauma ao trauma

História familiar rara (exceto doHistória familiar comum ença de von Willebrand) Predomínio no sexo feminino

- Adquiridas

Predomínio no sexo masculino

Geralmente, são deficiências múltiplas, como no caso da hepatopatia ou da deficiência de vitamina K (nesta última, há menor síntese de fatores II, VII, IX, X e de proteínas S e C). Nas doenças hepáticas, há deficiência de síntese de

Classificações

Fator VIII ou IX

Hemofilia A

Hemofilia B

Grave

= 1%

70%

50%

Moderada

1 a 5%

15%

30%

Leve

5 a 30%

15%

20%

- Quadros clínico e laboratorial As hemofilias A e B são clinicamente indistinguíveis. Ocorrem hemartroses espontâneas (em grandes articu103


HEMATOLOGIA HEMATOLOGIA lações, como joelhos, tornozelos e cotovelos), além de sangramentos musculares, do trato gastrintestinal e do trato geniturinário. As hemartroses são responsáveis por 80% das manifestações hemorrágicas. Em alguns casos, o diagnóstico é feito logo ao nascimento, pois pode haver hemorragia intracraniana ou subgaleal nos casos graves, no período perinatal.

Os hematomas musculares são a 2ª causa mais comum de sangramento em hemofílicos. Quando em pequena quantidade, apresentam dor local e desconforto, sendo facilmente manejáveis; entretanto, nos hemofílicos graves, esses hematomas podem ser de volume crescente, fazendo compressão e dissecção de tecidos, com risco de complicações, podendo apresentar leucocitose, febre e dor intensa. Sangramentos espontâneos ou pós-traumáticos de vias aéreas (língua, musculatura ou partes moles do pescoço ou garganta) podem aumentar rapidamente e causar compressão delas, devendo ser prontamente tratados.

Figura 1 - Hemartrose em paciente hemofílico grave

Aos pequenos traumas ocorre parada do sangramento inicialmente, porém, após algum tempo, com difícil controle local, o sangramento retorna, podendo muitas vezes durar vários dias. De todos os tipos de sangramento, o mais temido é aquele no sistema nervoso central. Pode acometer virtualmente qualquer região (subdural, epidural, parenquimatoso ou subaracnóideo) e deve ser sempre diagnosticado e tratado de forma agressiva. Sempre que há episódio de cefaleia não habitual, intensa, que dure mais de 4 horas e que não responda à analgesia comum, é importante excluir esse tipo de sangramento. A artropatia hemofílica crônica é uma complicação derivada de repetidas hemorragias em articulação, causando destruição da cartilagem articular, hiperplasia sinovial resultando em deformidade articular permanente e contraturas musculares. Pode ocorrer em qualquer articulação, em especial joelho, tornozelos, cotovelos e articulação coxofemoral. Todo esse processo inflamatório e fibrótico resulta em perda da função articular (inclusive com articulação anquilosada) e intensa atrofia muscular.

Figura 2 - Artropatia crônica em joelho

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Figura 3 - Hematomas em paciente hemofílico: regiões (A) dorsal e (B) glútea

De acordo com o local acometido, os hematomas podem causar síndromes compressivas: no antebraço, podem causar paralisia dos nervos mediano ou ulnar, ou a contratura isquêmica da mão (contratura de Volkmann); sangramento abundante na panturrilha pode causar paralisia de nervo fibular. Em especial, devem-se destacar hematomas em músculo iliopsoas que, de acordo com o volume, podem acarretar dor no abdome inferior, simulando outras patologias abdominais cirúrgicas, como apendicite aguda. Por sua vez, a hematúria é sintoma comum, ocorrendo em até 75% dos hemofílicos em algum momento de seu acompanhamento, em geral, após 12 anos de idade. Pode ser totalmente assintomática ou ocasionar sintomas de dolorimento no flanco à dor no abdome inferior/disúria. Usualmente, este quadro é autolimitado, devendo-se, porém, sempre investigar causas do sistema geniturinário, especialmente em hematúrias de repetição. Pode-se ter ainda o chamado pseudotumor hemofílico, complicação pouco frequente, porém grave. Também chamado cisto hemorrágico, ocorre quando um sangramento abundante não é completamente reabsorvido, com a formação de uma lesão capsular cística, contendo fluido serossanguinolento ou viscoso. Esta estrutura pode, por sua vez, crescer ocasionando compressão óssea ou vascular e destruição tecidual. Os locais mais acometidos são pelve, fêmur e tíbia nos adultos, enquanto nas crianças ocorre predominantemente nos ossos das mãos e dos pés. Laboratorialmente, o TTPA encontra-se prolongado, enquanto os tempos de sangramento e de protrombina,


CLÍNICA MÉDICA VOLUME 7 PSIQUIATRIA


P S I Q U I AT R I A PSIQUIATRIA CAPÍTULO

1

1. Psicopatologia A Psicopatologia se propõe a conhecer e descrever os fenômenos psicopatológicos para, desta forma, oferecer à Psiquiatria as bases para a compreensão e o estudo do psiquismo humano. Compete a ela, então, reunir materiais para a elaboração do conhecimento dos fenômenos com os quais a Psiquiatria possa coordenar a sua ação diagnóstica, curativa e preventiva.

2. Funções psíquicas e suas alterações A - Consciência Consciência é a capacidade do indivíduo de entender o que está acontecendo dentro e fora de si mesmo. A clareza dessa consciência é traduzida pela lucidez. Quando o paciente está desperto, recebendo e devolvendo informações com o meio ambiente, está lúcido. As alterações da consciência podem ser quantitativas e qualitativas. Em seu aspecto quantitativo, a consciência pode estar diminuída ou aumentada. Dentre as diminuições da consciência, a forma mais suave é denominada obnubilação, que resulta em intensificação dos estímulos para se obter um acesso eficiente à consciência. Ocorre diminuição da sensopercepção, lentidão da compreensão e da elaboração das impressões, lentificação no ritmo e alteração no curso do pensamento, prejuízo da memória, algum grau de desorientação e sonolência mais ou menos acentuada. Se na diminuição da consciência, os estímulos para determinar manifestações primitivas como gemer ou balbuciar são muito intensos, fala-se em estupor. Um grau mais aprofundado, ou seja, a abolição total do contato entre o indivíduo e o meio, é denominado estado de coma. Qualitativamente, a consciência é avaliada como a aptidão em apreender todos os fenômenos interiores ou ex-

Introdução à Psiquiatria Licia Milena de Oliveira

teriores e integrá-los a um contexto real das circunstâncias ocorridas no presente, no passado e que ocorrerão futuramente. As alterações qualitativas são: a) Estado crepuscular É um estreitamento transitório da consciência, com a conservação de uma atividade mais ou menos coordenada e mais ou menos automática. Normalmente, há a falsa aparência de que o paciente está compreendendo a situação. Em geral, a percepção do mundo exterior é imperfeita ou de todo inexistente. Os estados crepusculares costumam desaparecer rapidamente, mas em alguns casos, podem durar muitos dias. Apresentam-se e terminam de modo súbito, acompanhados de amnésia em relação às vivências acessuais. b) Dissociação da consciência Ocorre uma fragmentação ou divisão do campo da consciência, com perda da unidade psíquica do ser humano. Observa-se um estado semelhante ao sonho, podendo ocorrer em estados dissociativos e de ansiedade intensa. c) Transe É o fenômeno em que a pessoa se sente transformada em outra, como uma “despersonalização”. Ocorre desaparecimento da relação entre o corpo e os objetos do meio exterior, como uma impossibilidade de estabelecer a distinção entre o que é próprio e o que pertence ao exterior. Pode ocorrer em contextos religiosos (não sendo patológico), casos neurológicos ou início de psicoses. d) Polarização da consciência ou estado hipnótico Uma orientação forçada da consciência em um determinado sentido, segundo uma forte tendência afetiva. É uma atitude mais focal e profunda do que o estado crepuscular

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PSIQUIATRIA PSIQUIATRIA e nem sempre sugere um estado patológico. É possível que, tocado por intensa motivação afetiva, o indivíduo concentre toda a sua consciência em um dado ponto (uma música ou imagem), desconsiderando os demais estímulos à sua volta.

B - Atenção A atenção é um processo psíquico que concentra a atividade mental sobre determinado ponto, traduzindo um esforço mental, e resulta de uma atividade deliberada e consciente do indivíduo. Existem a atenção voluntária (ativa e intencional – capacidade de ler um livro, por exemplo) e a espontânea (por algum interesse incidental e momentâneo por algum objeto – capacidade de parar de ler o livro para focar em algum barulho que acontece no momento, por exemplo). Investigam-se, dessa forma: - Atenção: normal ou euprosexia; - Hiperprosexia: estado de atenção exacerbada; - Hipoprosexia: diminuição global da atenção; - Aprosexia: abolição total da capacidade de atenção; - Hipertenacidade: a atenção se volta, demasiadamente, a algum estímulo específico, com diminuição da atenção espontânea (quadros obsessivos e síndromes depressivas); - Hipotenacidade: a atenção se afasta com demasiada rapidez do estímulo específico, com diminuição da atenção voluntária (ansiedade intensa e estados maníacos).

C - Orientação Pode-se definir orientação como um complexo de funções psíquicas pelo qual tomamos consciência da situação real em que nos encontramos. A orientação pode ser inferida da avaliação do estado de consciência e está intimamente ligada às noções de tempo e de espaço. Em geral, o 1º sentido de orientação perdido é o do tempo. Depois, o do espaço, que envolve deslocamento e localização e, num estado mais grave, a “desorientação do próprio eu” (identidade e corpo). A orientação divide-se em: - Autopsíquica: o paciente reconhece dados de identificação pessoal e sabe quem é; - Alopsíquica: o paciente reconhece os dados do ambiente: • Temporal: dia, mês e ano em que está; em que parte do dia se localiza (manhã, tarde e noite); • Espacial: em que lugar se encontra e para que está lá; a cidade onde está; como chegou ao consultório.

D - Sensopercepção Sensação é o fenômeno elementar gerado por estímulos físicos, químicos ou biológicos, que produzem estimulação dos órgãos receptores. Percepção é a tomada de consciên-

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cia de tal estímulo sensorial. Podem acontecer alterações quantitativas e qualitativas. a) Quantitativas - Hiperestesia: intoxicação por alucinógenos, epilepsia; - Hipestesia: quadros depressivos; - Anestesia: abolição de todas as formas de sensibilidade. b) Qualitativas - Ilusão: é a percepção deformada da realidade, de um objeto real e presente, uma interpretação errônea do que existe. Pode acontecer em rebaixamento do nível de consciência ou esgotamento afetivo e fadiga grave; - Alucinação: é a percepção real de um objeto inexistente, ou seja, sem um estímulo externo. Dizemos que a percepção é real, tendo em vista a convicção inabalável que a pessoa manifesta em relação ao objeto alucinado; portanto, será real para ela. As alucinações podem ser auditivas (dentre elas, podem ocorrer sonorização do pensamento, quando o paciente ouve os próprios pensamentos, e publicação do pensamento, quando o paciente sente que as pessoas escutam o que ele pensa), auditivo-verbais (mais comuns), visuais, olfativas, gustativas, cenestésicas (corpórea – “cabeça encolhendo”), cinestésicas (movimento – “corpo voando”) e sinestésicas (envolvem mais de 1 sentido). Também existem as alucinações hipnagógicas (ao adormecer) e hipnopômpicas (ao despertar); - Pseudoalucinação: não apresentam os aspectos vivos e corpóreos das alucinações e são menos nítidas. Ocorrem em casos de psicoses orgânicas, intoxicações ou estados afetivos intensos; - Alucinose: são quadros alucinatórios sem perda da consciência da realidade; o paciente percebe a alucinação como estranha à sua pessoa. Acontece em casos de alcoolismo; - Despersonalização: sensação do paciente de que seu corpo não lhe pertence; - Desrealização: o ambiente ao redor do paciente parece estranho e irreal.

E - Memória Memória é a capacidade de registrar, manter e evocar fatos passados. Há 4 dimensões principais do seu funcionamento: - Percepção: modo como o sujeito percebe os fatos e atitudes em seu cotidiano e os reconhece psiquicamente; - Fixação: capacidade de gravar imagens na memória; - Conservação: refere-se a tudo o que o sujeito guarda para o resto da vida; a memória aparece como um todo e é um processo tipicamente afetivo; - Evocação: atualização dos dados fixados; nem tudo pode ser evocado.


P S I Q U I AT R I A PSIQUIATRIA CAPÍTULO

3

Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoativas

1. Conceitos gerais A - Substâncias psicoativas ou drogas Substâncias psicoativas, ou drogas, são substâncias que alteram o comportamento do usuário e o induz a usá-las novamente. São classificadas, de acordo com o efeito que causam no cérebro, em depressoras (álcool, inalantes, opioides), estimulantes (cocaína, nicotina e anfetamina) e alucinógenas (LSD).

B - Abuso de substâncias A característica essencial do abuso de substâncias é um padrão mal adaptativo de uso, manifestado por consequências, significativamente danosas e recorrentes, relacionadas ao uso repetido da substância. Em decorrência do abuso, pode haver um fracasso repetido em cumprir obrigações importantes, uso repetido em situações em que isso apresenta perigo físico, problemas legais, sociais e interpessoais. Tais problemas devem ser recorrentes (com recaídas) durante um período de 12 meses. A diferença entre dependência e abuso de substâncias diz respeito à tolerância (aumento na quantidade consumida), à abstinência (crise por falta da substância) ou a um padrão de uso compulsivo. Embora um diagnóstico de abuso de substâncias seja mais provável em indivíduos que começaram recentemente a consumi-la, alguns indivíduos continuam por um longo período de tempo sofrendo as consequências sociais adversas relacionadas a ela, sem desenvolverem evidências de dependência de substância. A categoria abuso de substância não se aplica à nicotina e à cafeína.

C - Dependência Dependência é a presença de um agrupamento de sintomas psicofisiológicos, indicando que a pessoa continua a

Licia Milena de Oliveira

usar a substância apesar dos problemas significativos relacionados a ela. Há um padrão de uso repetido que, em geral, resulta em tolerância, abstinência (dependência física) e comportamento compulsivo de consumo da droga, com impulso irrefreável para consumi-la (dependência psicológica). Um diagnóstico de dependência de substância pode ser aplicado a toda classe de substâncias, exceto à cafeína. Os sintomas de dependência são similares entre as várias categorias de substâncias, mas, para certas classes, alguns são menos salientes e, em certos casos, nem todos os sintomas se manifestam. - Requisitos básicos da dependência: • Forte desejo ou compulsão para consumir a substância; • Dificuldade no controle de consumir a substância em termos do seu início, término ou níveis de consumo; • Estado de abstinência fisiológica quando foi cessado ou reduzido o uso (sintomas de abstinência ou uso da substância para aliviá-los); • Evidência de tolerância, de tal forma que doses crescentes da substância psicoativa são requeridas para alcançar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas; • Abandono progressivo de prazeres ou de interesses alternativos em favor do uso da substância psicoativa, aumento do tempo necessário para obter ou tomar a substância psicoativa ou para recuperar-se dos seus efeitos; • Persistência no uso da substância a despeito de evidência clara de consequências manifestamente nocivas, como dano ao fígado por excesso de álcool, depressão consequente a período de consumo excessivo da substância ou comprometimento cognitivo relacionado à droga.

203


PSIQUIATRIA PSIQUIATRIA D - Tolerância Tolerância é a necessidade de crescentes quantidades da substância para atingir o efeito desejado ou um efeito, acentuadamente, diminuído com o uso continuado da mesma quantidade da substância. O grau em que a tolerância se desenvolve varia imensamente. Os indivíduos em uso intenso de opioides e estimulantes podem desenvolver níveis substanciais (multiplicados por 10) de tolerância. A tolerância ao álcool, em geral, é muito menos extrema do que no caso das anfetaminas. Muitos tabagistas consomem mais de 20 cigarros/dia, quantidade que teria produzido sintomas de toxicidade quando começaram a fumar. Os indivíduos em uso intenso de maconha, em geral, não têm consciência de que desenvolveram tolerância (embora esta tenha sido demonstrada em estudos com animais e em alguns indivíduos).

E - Síndrome de abstinência Síndrome de abstinência é uma alteração comportamental mal adaptativa, com elementos fisiológicos e cognitivos, que ocorre quando as concentrações de uma substância no sangue e tecidos declinam em um indivíduo que manteve um uso intenso e prolongado dela. Após o desenvolvimento dos sintomas desagradáveis de abstinência, a pessoa tende a consumir a substância para aliviar ou evitá-los, tipicamente o dia inteiro, começando logo após o despertar. Os sintomas de abstinência variam imensamente entre as classes de substâncias, de modo que são oferecidos conjuntos separados de critérios de abstinência para a maioria das classes. Sinais acentuados e, com frequência, facilmente mensuráveis de abstinência são comuns com álcool, opioides e sedativos, hipnóticos e ansiolíticos. Os sinais e sintomas de abstinência com frequência estão presentes, mas podem ser menos visíveis no caso de estimulantes, como anfetaminas, cocaína e nicotina. Nenhuma abstinência significativa é vista, mesmo após o uso repetido de alucinógenos.

F - Intoxicação Intoxicação é o desenvolvimento de uma síndrome reversível específica, devido à recente ingestão de uma substância (ou exposição a ela). Diferentes substâncias podem produzir síndromes similares ou idênticas. Alterações comportamentais ou psicológicas clinicamente significativas e mal adaptativas, em razão do efeito da substância sobre o sistema nervoso central (beligerância, instabilidade do humor, prejuízo cognitivo, comprometimento da memória, prejuízo no funcionamento social ou ocupacional), que se desenvolvem durante ou logo após o uso da substância. Os sintomas não são atribuídos a uma condição médica geral nem são mais bem explicados por outro transtorno mental.

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Tabela 1 - Alguns agentes tóxicos para os quais existem antídotos

Agentes tóxicos

Antídotos específicos

Anticolinérgicos (atropina, ADT) Fisostigmina Anticolinesterásico (organofosforados)

Atropina

Benzodiazepínicos

Flumazenil

Cianeto

Nitrito de sódio, tiossulfato de sódio

Metanol

Etanol

Opioides

Naloxona

Na intoxicação por ADT (antidepressivo tricíclico), pode-se encontrar agitação ou sedação, midríase, taquicardia, convulsões generalizadas, perda da consciência, depressão respiratória, arritmia cardíaca, parada cardíaca e morte. Tendo em vista a grande afinidade proteica dos ADTs, sua eliminação por diálise ou diurese é muito difícil. Nos casos de intoxicação, indica-se o uso de anticolinesterásicos (fisostigmina ou prostigmina intramusculares ou intravenosas) e medidas de sustentação geral. Na intoxicação por anticolinesterásico, como os organofosforados, as manifestações tóxicas são devidas à inibição da acetilcolinesterase no sistema nervoso. Manifestações muscarínicas incluem miose, lacrimejamento aumentado, broncoespasmo, visão turva, broncorreia, diaforese, salivação, bradicardia, hipotensão, incontinência urinária e motilidade gastrintestinal aumentada. Manifestações nicotínicas incluem fasciculações, fraqueza muscular, hipotensão, cãibras e paralisia respiratória. Toxicidade do Sistema Nervoso Central (SNC) gera ansiedade, fala pastosa, alterações do estado mental (delírio, coma e convulsões) e depressão respiratória.

G - Dados epidemiológicos

- 20% da população usa substâncias psicoativas no de-

correr da vida; - 15%, no mínimo, podem ser classificados como dependentes químicos; - 10 a 12% usam mais de 1 droga concomitante; - A incidência de dependência química é de 2 a 6 vezes maior no homem; - Dependência química evolui do álcool para drogas mais pesadas; - 150.000 óbitos/ano por alcoolismo nos EUA; - 15% dos dependentes químicos cometem suicídio (incidência 20 vezes maior do que na população).

2. Álcool A - Mecanismo de ação Quando consumido, o álcool passa pelo estômago e começa a ser absorvido no intestino, caindo na corrente sanguínea. Ao passar pelo fígado, começa a ser metabolizado.


volume 7

CASOS CLÍNICOS


HEMATOLOGIA 2012 - FMUSP - CLÍNICA MÉDICA

1.

Um homem de 65 anos refere dor lombar de moderada intensidade há 2 meses. Fez uso de analgésicos, mas nega uso de anti-inflamatórios. Realizou tomografia da coluna lombar, que demonstrou lesão em L4 cuja biópsia foi compatível com plasmocitoma. Investigação laboratorial: hemoglobina = 9g/dL, creatinina = 2mg/dL, cálcio sérico normal, eletroforese de proteínas: albumina de 3,5g/dL e hipogamaglobulinemia. Imunofixação de proteínas séricas = ausência de proteínas anômalas, mielograma = 30% de plasmócitos, raio x de esqueleto = lesões osteolíticas disseminadas. Feito diagnóstico de mieloma múltiplo não secretor.

3. Sobre a descrição de cada caso clínico, cite o diagnóstico mais provável das anemias. Utilize os valores de normalidade para os exames: - VCM (Volume Corpuscular Médio) = 82 a 98fL; - RDW = 11,5 a 16,5%; - Acido fólico >2,7ng/mL; - Vitamina B12 = 239 a 931pg/mL; - Índice de saturação da transferrina = 20 a 50%; - Transferrina = 215 a 380mg/dL; - Reticulócitos = 0,6 a 1,8%; - Homocisteína = 1 a 15µmol/L; - Acido metilmalônico = 70 a 270nmol/L.

a) Uma mulher, 26 anos, assintomática, traz os seguintes exames: Hb 9,5g/dL; Ht 27%; VCM 52; HCM 20; hipocromia, poiquilocitose, microcitose, reticulócitos = 0,3%; ferritina = 400ng/dL; ferro sérico = 100µg/dL; saturação de transferrina = 60%; ácido fólico = 5ng/mL; vitamina B12 = 800pg/mL.

CASOS CLÍNICOS

a) Os dados apresentados são suficientes para confirmar este diagnóstico? Justifique.

2012 - UNIFESP - CLÍNICA MÉDICA

2012 - FMUSP - CLÍNICA MÉDICA

2.

Uma mulher de 30 anos tem história de fraqueza intensa há 7 dias. Não teve febre e não tem doenças conhecidas, nem toma medicações. Exame clínico: descorada (++++), ictérica (+). PA = 130x70mmHg, P = 100 rítmico. O restante é normal. Exames complementares: Hb = 5g/dL, VCM = 82ft, anisocitose (++), policromasia (+); numerosos esferócitos; reticulócitos = 15%, desidrogenase láctica = 550U/L; bilirrubina total = 3,2mg/dL; bilirrubina indireta = 2,2mg/dL; haptoglobina indetectável; creatinina = 0,8mg/dL. a) Quais os 3 exames a serem solicitados para investigar a etiologia do quadro?

b) Um paciente de 71 anos, com queixa de cansaço progressivo. Exames mostram Hb = 8,7; Ht = 26%; VCM = 123; HCM = 30,4; RDW = 25%; plaquetas = 170.000; reticulócitos = 0,5%; bilirrubinas totais = 1; ferro sérico = 86µg/dL; ferritina = 200ng/mL; PCR = 5; vitamina B12 = 260pg/mL; ácido metilmalônico = 350nmol/L; homocisteína = 50µmol/L.

255


CASOS CLÍNICOS CASOS CLÍNICOS Entretanto, atualmente, já existe o chamado ISS – Sistema de Estadiamento Internacional (International Staging System), lançado pela International Myeloma Foundation e validado em várias publicações científicas, que correlaciona somente níveis séricos de albumina e beta-2-microglobulinas séricas. No caso, pelo aumento acima de 5,5 desta última proteína, a classificação fica em estadiamento III. f) Radioterapia imediata, por se tratar de uma emergência oncológica com risco de sequelas irreversíveis se há retardo na redução desta compressão, bem como uso de corticoterapia em altas doses, já utilizado no tratamento de hipercalcemia. g) Deve-se realizar radioterapia em local de compressão medular e, assim que possível, instituir quimioterapia para mieloma múltiplo. O objetivo de realizar quimioterapia é reduzir a carga tumoral a fim de, sempre que possível, realizar o transplante de medula óssea autólogo. Esse procedimento, indicado no Brasil para pacientes de até 65 anos, é uma forma de consolidação no tratamento dessa patologia hematológica, resultando em remissões mais duradouras com melhor qualidade de vida, entretanto, invariavelmente, as chances de recidiva de doença são grandes.

PSIQUIATRIA Caso 11 a) Menopausa e anemia.

Caso 12 a) Está indicado o uso de inibidor seletivo da recaptação de serotonina, em dose baixa para início de tratamento. Como exemplo, fluoxetina 10mg. b) Anorexia, insônia e alteração do ritmo intestinal. c) Em 4 semanas, já que o antidepressivo demora 3 semanas para começar a fazer efeito. d) Em caso de 1º episódio, por 1 ano. e) Idade avançada e doença física concomitante.

Caso 13 a) Pós-operatório, uso de sonda, anemia, medicamentoso. b) Déficit cognitivo e tabagismo. c) O quadro clínico e os antecedentes da paciente.

270

d) Haloperidol, via oral, 5mg.

Caso 14 a) “Ouço sempre uma voz dizendo: ‘Seu trouxa’”. b) “Ela sai com vários homens por dia e até quando está em casa consegue se relacionar com alguém, pois sua alma sai do corpo para me trair.” “Na faculdade, todos sabem o que estou pensando, e, no alto-falante, por meio de frases secretas, todos sabem que eu estou sendo traído, por isso me olham estranho na hora do intervalo”.

Caso 15 a) Delirium. b) Delirium é um transtorno bastante frequente, principalmente em pacientes internados. Cerca de 30% daqueles em unidades cirúrgicas de tratamento intensivo e unidades cardíacas de cuidados intensivos, e 40 a 50% daqueles que estão se recuperando de cirurgias por fraturas de quadril, têm um episódio de delirium. c) O tratamento da condição médica que induz à agitação é primário. Posteriormente, se necessário, sedar com neuroléptico de alta potência e baixa interferência em parâmetros vitais – Haloperidol (Haldol) 5mg, IM, a cada 30 minutos, até que se obtenha sedação, com possibilidade de dose máxima entre 45 e 100mg em 24 horas.

Caso 16 a) Síndrome de abstinência grau III. b) Internação em unidade intensiva, tiamina e hidratação. O diazepam (ou um BDZ de ação longa) é a medicação de escolha, na dose de 10 ou 20mg, VO. O uso intravenoso é, especialmente, indicado durante os episódios convulsivos. c) Os alcoólatras crônicos podem desenvolver algum problema grave de memória. Há 2 desses tipos: o 1ª é a chamada Síndrome Wernicke-Korsakoff (SWK), e o outro é a demência alcoólica. A SWK se caracteriza por descoordenação motora, movimentos oculares rítmicos como durante uma leitura (nistagmo) e paralisia de certos músculos oculares, provocando algo parecido ao estrabismo para quem antes não tinha nada. Além desses sinais neurológicos, o paciente pode estar em confusão mental, ou, se com a consciência clara, apresentar prejuízos evidentes na memória recente (não consegue gravar o que o examinador falou 5 minutos antes). Muitas vezes, para preencher as lacunas da memória, o indivíduo inventa histórias; a isso se chamam fabulações.


volume 7

QUESTÕES


Interpretação do hemograma 2012 SUS SP CLÍNICA MÉDICA 1. Um homem de 48 anos apresenta, há vários meses, astenia, sudorese noturna e episódios de febre. Hoje procura o serviço de emergência com queixa de priapismo. O hemograma mostra hemoglobina = 11g/dL e 480.000 leucócitos/μL. É provável encontrar nesse paciente, exceto: a) o cromossomo Filadélfia b) elevação da fosfatase alcalina leucocitária c) pseudo-hipercalemia d) elevação do nível sérico de vitamina B12 e) esplenomegalia … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2012 UFG CLÍNICA MÉDICA 2. A trombocitose é um achado comum, geralmente incidental e com diagnóstico diferencial extenso. Pode ser primária, causada por patologias da medula óssea ou secundária (reativa) a diversos processos. Podem-se citar como causas de trombocitose reativa: a) anemia hemolítica, esplenectomia e síndrome de Gaisbock b) anemia ferropriva, esplenectomia e doenças inflamatórias c) esplenectomia, neoplasias e hemoglobinúria paroxística noturna d) síndrome de Pickwick, anemia hemolítica e neoplasias … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2012 HC ICC CLÍNICA MÉDICA 3. Qual das seguintes afecções não está associada à presença de esquizócitos no esfregaço do sangue periférico? a) hemoglobinúria paroxística noturna b) síndrome hemolítico-urêmica c) síndrome de Kasabach-Merritt d) síndrome HELLP e) prótese de válvula cardíaca … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

HEMATOLOGIA

2012 UFPE CLÍNICA MÉDICA 4. Tendo em vista a importância da correta interpretação dos achados do esfregaço de sangue periférico no diagnóstico de diversas condições clínicas, associe as colunas a seguir, relacionando os achados citológicos com as condições em que são observados: I - Neutrófilos plurissegmentados II - Corpúsculos de Howell-Jolly III - Hemácias em alvo IV - Eritroblastos circulantes + leucocitose com intenso desvio à esquerda ( ) Neoplasia de mama com invasão medular ( ) Talassemia ( ) Anemia falciforme ( ) Anemia perniciosa Assinale a sequência correta: a) IV, III, II, I b) III, II, I, IV c) IV, II, I, III d) II, I, III, IV … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2011 SES RJ/INCA/FIOCRUZ CLÍNICA MÉDICA 5. O rituximabe vinha sendo empregado com sucesso em um senhor de 71 anos, com macroglobulinemia de Waldenström. Certa manhã, na costumeira visita dominical, sua irmã o encontrou nauseado, desorientado e com fala desconexa, e o levou a hospital particular. O nível de consciência rapidamente se deteriorou e, após avaliação clínico-laboratorial, a plantonista indicou plasmaférese, por ter identificado: a) hipogamaglobulinemia com plasmocitose b) viscosidade sanguínea muito aumentada c) paraproteínas de cadeia leve diclonais d) imunoglobulina G elevada no soro

QUESTÕES

1

H E M AT O L O G I A

… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2011 UFSC 6. Assinale a alternativa correta entre a associação de achado hematoscópico com o respectivo significado clínico: a) formação de rouleaux; infecção crônica

275


Introdução à Psiquiatria 2012 UFF CLÍNICA MÉDICA 459. Na síndrome maníaca, a alteração formal do pensamento mais comum é: a) circunstancialidade b) desagregação c) prolixidade d) bloqueio e) fuga de ideias … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2012 FURB CLÍNICA MÉDICA 460. Sobre a avaliação de pacientes com estado confusional agudo, é correto afirmar que: a) avaliação de hormônios tireoidianos e nível sérico da vitamina B12 devem ser solicitados na maioria dos pacientes com delirium b) mesmo nos pacientes com exame neurológico normal e sem evidência de trauma deve ser solicitado um exame de neuroimagem para afastar causa estrutural para o estado confusional c) o eletroencefalograma é um exame de rotina para os pacientes com estado confusional, independente da existência de história prévia de epilepsia d) para os pacientes que não apresentam uma causa óbvia para o estado confusional é necessária a avaliação laboratorial que inclui eletrólitos, creatinina, glicose, cálcio, hemograma e parcial de urina e) as causas psiquiátricas, entre elas depressão e ansiedade, são as principais de estado confusional em indivíduos institucionalizados … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2011 UNIRIO CLÍNICA MÉDICA 461. O distúrbio do curso do pensamento caracterizado por crenças falsas e irredutíveis é identificado como: a) delírio b) alucinação

PSIQUIATRIA

c) ilusão d) estado confusional agudo e) anedonia … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2011 UNIRIO CLÍNICA MÉDICA 462. Catatonia é uma síndrome neuropsiquiátrica frequentemente não reconhecida na prática clínica do internista. O achado do exame físico capaz de sugerir sua presença é: a) a fasciculação b) a ecolalia c) o tremor de intenção d) o nistagmo vertical e) a amiotropia … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2011 PUC PR CLÍNICA MÉDICA 463. Analise as afirmativas a seguir: I - Na distraibilidade há uma intensa concentração ativa da atenção do indivíduo em determinados conteúdos ou objetos, com inibição de todo o restante ao seu redor. II - A atenção seletiva está relacionada com processos que permitem ou facilitam a seleção de informações importantes ao indivíduo e o seu processamento cognitivo. III - Atenção sustentada é a capacidade de o indivíduo manter a atenção ao longo do tempo. Está(ão) correta(s): a) I b) II c) III d) I, II e) II, III

QUESTÕES

2

P S I Q U I AT R I A

… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2011 PUC PR 464. Leia as afirmativas a seguir: I - Alucinação visual é a percepção deformada de um objeto real e presente.

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volume 7

COMENTÁRIOS


HEMATOLOGIA HEMATOLOGIA Questão 60. A anemia hemolítica autoimune por anticorpo frio (crioaglutinina) geralmente está associada a quadro infeccioso (micoplasma, mononucleose), neoplasias (linfomas, leucemia linfoide crônica, adenocarcinoma) e medicamentos. Os medicamentos levam à hemólise por diversos mecanismos: adsorção da droga à superfície eritrocitária (exemplo: penicilina); adsorção de imunocomplexo (anticorpo + droga) à superfície da hemácia (exemplo: cefalosporina de 3ª geração); e indução a autoimunidade (exemplo: alfametildopa e procainamida). Gabarito = C Questão 61. A anemia por deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia da comunidade (a anemia de doença crônica é a causa mais comum de anemia em pacientes hospitalizados), geralmente é microcítica e sua principal causa é metrorragia (mulher) e perda sanguínea pelo trato gastrintestinal. Talassemia é uma doença hereditária, decorrente de alterações em genes da síntese da cadeia de globina, sendo características a hipocromia, a microcitose, a poiquilocitose e as células em alvo. A anemia megaloblástica é decorrente de deficiência de vitamina B12 e/ou ácido fólico; pode ser grave devido à intensidade de anemia e aos sintomas neurológicos (nos casos de deficiência de B12) que, se não corrigidos a tempo, podem ser irreversíveis. Os sintomas neurológicos da deficiência de B12 podem surgir independentemente da anemia. A anemia megaloblástica, devido à eritropoese ineficaz excessiva, cursa com hiperbilirrubinemia e aumento importante do DHL. A anemia falciforme é doença hereditária, autossômica dominante, decorrente de alteração gênica no códon 6 do cromossomo 11, em que há troca de glutamina por valina, resultando na síntese de hemoglobina S. Gabarito = C Questão 62. A Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU) cursa com anemia hemolítica microangiopática e lesão tecidual, predominantemente o rim; por estes motivos apresenta: sinais de hemólise (↓Hb, ↑DHL, ↓haptoglobina, ↑bilirrubina indireta e ↑reticulócito), presença de esquizócitos, plaquetopenia e sinais de insuficiência renal aguda (↑ureia e creatinina). O teste de Coombs direto positivo ocorre em casos de anemia hemolítica imune. Gabarito = D Questão 63. A gastrectomia total não leva à deficiência de ácido fólico, porém, à deficiência de absorção de folato e B12, como descrito no item “b”, leva à anemia megaloblástica. A perda de ferro em um homem adulto sugere sangramento oculto, e o sítio mais frequente é o tubo digestivo. A aplasia de medula óssea leva à anemia normocrômica e normocítica. A anemia de doença crônica é a forma de anemia mais frequentemente encontrada em pacientes hospitalizados. Gabarito = B Questão 64. Reticulocitose sempre indica a resposta medular aumentada frente à perda ou à destruição eritrocitária, como descrito na alternativa “e”. Gabarito = E

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Questão 65. Macrocitose e hipersegmentação dos neutrófilos são características morfológicas mais frequentes na anemia megaloblástica, tanto por deficiência de B12 como de ácido fólico. Gabarito = C Questão 66. Em estudo americano, foi detectado que 3 milhões de americanos com mais de 65 anos apresentam anemia, e que esta, mesmo leve, contribui para maior morbidade e mortalidade. As causas de anemia distribuem-se igualmente em: perda/deficiência nutricional (32%), anemia de doença crônica/insuficiência renal crônica (32%) e anemia inexplicada (34%), sendo necessário sempre fazer investigação etiológica. Observou-se também que a prevalência de anemia em mulheres <75 anos é maior que em homens, e que acima de 75 anos a prevalência de anemia é maior em homens. Desta forma, constata-se que a diferença dos níveis de hemoglobina entre homens e mulheres é menor nos idosos. Gabarito = B Questão 67. Considerando o conceito de que VCM normal varia entre 80 a 100fL, neste caso temos uma anemia macrocítica, descartando então a hipótese de anemia ferropriva, talassemia ou a anemia de doença crônica. Como é relatada icterícia, devemos pensar em metabolismo da protoporfirina, que resulta em CO2 e bilirrubina, situação que ocorre devido à destruição de eritrócitos. Medicação anti-hipertensiva (metildopa em especial) pode induzir a hemólise autoimune. Sendo assim, a resposta correta é que, como hipótese diagnóstica, temos as anemias macrocíticas que cursam com sinais de hemólise: anemia megaloblástica e a anemia hemolítica induzida por anticorpos. Gabarito = C Questão 68. Como neste caso não se trata de anemia ferropriva, pois não é anemia microcítica, não é necessário solicitar ferro sérico ou ferritina. Como não há visceromegalia ou sinais de doença hepática, não seria necessário, num 1º momento, solicitar transaminases ou fosfatase alcalina. Para confirmar hemólise, devemos solicitar: - Contagem de reticulócito. Em caso de hemólise autoimune, teremos reticulocitose. Em caso de deficiência de vitamina B12, teremos reticulocitopenia; - DHL: marcador de destruição celular; - Dosagem de bilirrubinas: aumento da bilirrubina indireta em decorrência do metabolismo da protoporfirina, do núcleo heme da molécula de hemoglobina; - Dosagem de haptoglobina: a quantificação da haptoglobina livre estará diminuída, visto que é uma proteína sérica que se liga à hemoglobina livre. Para confirmar presença de autoanticorpo contra hemácia, devemos solicitar: - Teste de Coombs direto (teste da antiglobulina direta). Considerando a hipótese de anemia megaloblástica ou anemia hemolítica autoimune, a alternativa mais adequada é a letra “b”. Gabarito = B


PSIQUIATRIA PSIQUIATRIA Questão 629. Os transtornos dissociativos ou de conversão caracterizam-se por uma perda parcial ou completa das funções normais de integração da memória, da consciência, da identidade, das sensações imediatas e do controle dos movimentos corporais. Os diferentes tipos de transtornos dissociativos tendem a desaparecer após algumas semanas ou meses, em particular quando sua ocorrência se associou a um acontecimento traumático. A evolução pode igualmente acontecer para transtornos mais crônicos, em particular para paralisias e anestesias, quando a ocorrência do transtorno está ligada a problemas ou dificuldades interpessoais insolúveis. O paciente não fala durante uma CCG, a fase tônica precede a clônica, as crises são mais rápidas que as CDH e estas nunca ocorrem durante o sono, ao contrário das CCG. Gabarito = A

Psiquiatria infantil Questão 630. A dislexia é uma perturbação neurodesenvolvimental, sendo uma das perturbações infantis mais frequentes. Aparece em crianças, mas costuma se manifestar entre adultos. As crianças disléxicas tendem a um conjunto alargado de dificuldades de aprendizagem e reações emocionais secundárias decorrentes das alterações específicas nos processos de leitura e escrita. A inteligência é normal nos disléxicos. O tratamento medicamentoso não é indicado, sendo o metilfenidato utilizado para transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. Gabarito = D Questão 631. A 1ª conduta no início de uma consulta sempre é avaliar o ambiente e o relacionamento da criança com familiares e colegas. A maioria dos pais que procura atendimento, acreditando que o filho é hiperativo, erra no diagnóstico. Geralmente o problema é comportamental e situacional. O Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) é um transtorno neurobiológico, de causas genéticas, que aparece na infância e frequentemente acompanha o indivíduo por toda a vida. Caracteriza-se por sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade. É o transtorno mais comum em crianças e adolescentes encaminhados para serviços especializados. Ocorre em 3 a 5% das crianças na idade escolar. Em mais da metade dos casos, o transtorno acompanha o indivíduo na vida adulta, embora os sintomas de inquietude sejam mais brandos. As meninas apresentam maior proporção de desatenção e, por incomodar menos, são levadas com menor frequência para tratamento. Por isso, acreditava-se que o transtorno acontecia mais entre meninos. O diagnóstico é clínico, não necessitando de qualquer exame complementar. Os sintomas devem começar a causar prejuízo antes dos 7 anos, devendo ocorrer 6 sintomas de desatenção e/ou 6 sintomas de hiperatividade/impulsividade por mais de 6 meses, na ausência do curso de outras doenças. Existem 3 subtipos do transtorno:

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- Predomínio de desatenção (não tem sintomas do outro); - Predomínio de hiperatividade/impulsividade; - Combinado. Gabarito = E Questão 632. Alterações orgânicas como baixa estatura e alterações cognitivas graves sugerem quadro orgânico, no caso, alguma síndrome genética que cursa com retardo mental e baixa estatura. Gabarito = C Questão 633. A síndrome de Rett é esporádica, só afeta meninas, tem causa desconhecida e caracteriza-se por involução neuropsicomotora de início entre 6 e 24 meses, hipotonia e estereotipias manuais, tendo ainda crises generalizadas tônico-clônicas como manifestação frequente (bem descrito no caso). No autismo, há distúrbio da interação social com manifestação antes dos 3 anos, associado a distúrbios de linguagem e aprendizado. A síndrome de Sandifer refere-se a uma forma particular de distonia cervicocefálica relacionada ao refluxo gastroesofágico. No ADEM, ocorrem lesões desmielinizantes em qualquer local do sistema nervoso central de forma aguda e a evolução é monofásica, não progressiva. E a síndrome de Asperger é de espectro autista, com desenvolvimento cognitivo normal ou elevado. Gabarito = B Questão 634. A história relata um escolar de 9 anos com dificuldade de relacionamento social, que se intensifica conforme suas atitudes e faz os colegas se afastarem cada vez mais dele. A melhor conduta nesse caso é o treinamento de sociabilidade e, em 2º lugar, a psicoterapia, que pode ajudá-lo na autoestima e no entendimento de seus problemas. A terapia medicamentosa e a recreação mostram-se pouco eficazes nesse caso. Gabarito = B Questão 635. O Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) é um transtorno neurobiológico, de causas genéticas, que aparece na infância e frequentemente acompanha o indivíduo por toda a vida. Caracteriza-se por sintomas de desatenção, inquietude e impulsividade. Tem-se observado que a nicotina e o álcool, quando ingeridos durante a gravidez, podem causar alterações em algumas partes do cérebro do bebê, incluindo-se aí a região frontal orbital. Pesquisas indicam que mães alcoolistas têm mais chance de terem filhos com problemas de hiperatividade e desatenção. É importante lembrar que muitos desses estudos somente mostram uma associação entre esses fatores, não uma relação de causa e efeito. Estudos demonstram que a maioria das crianças tratadas com metilfenidato (ritalina) apresenta melhora de seus sintomas, e estudos científicos apontam que portadores de TDAH têm alterações na região frontal e as suas conexões com o resto do cérebro. A região frontal orbital é uma das mais desenvolvidas no ser humano em comparação com outras espécies animais e é responsável pela inibição do comportamento (isto é,

R3 Clinica Medica Vol. 7  

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