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Caso 11 a) O paciente apresenta a síndrome da resposta inflamatória sistêmica. Como há foco infeccioso envolvido, está definida uma sepse. b) - Temperatura >38 ou <36°C; - FC >90bpm; - Taquipneia (FR >20irpm) ou hiperventilação indicada por paCO2 <32mmHg; - Leucograma com leucócitos >12.000 células/mm3 ou <4.000 células/mm3 ou mais de 10% de neutrófilos imaturos. c) Sim. Na verdade, trata-se de uma sepse grave. Há disfunção cardiovascular (PAS <90mmHg) e acidose láctica (lactato arterial = 38, aumentado em relação aos valores normais). d) Coleta de culturas, administração rápida de antibiótico de amplo espectro e ressuscitação volêmica agressiva.

PNEUMOLOGIA Caso 12 a) A tomografia apresenta bronquiectasias difusas em ambos os pulmões. b) O diagnóstico mais provável é fibrose cística, pela presença de bronquiectasias, doença de vias aéreas superiores e diarreia. c) A comprovação laboratorial é feita por meio da dosagem de sódio e cloro no suor. Há necessidade de 2 dosagens para o diagnóstico definitivo.

Caso 13 a) Esse paciente tem tosse crônica, definida como tosse que perdure por mais de 3 semanas (embora alguns autores prefiram usar o limite de 2 meses). As causas

mais comuns desse tipo de tosse são uso de inibidores de ECA, tosse reativa de vias aéreas superiores (gotejamento pós-nasal), asma e DRGE. b) Exames complementares são desnecessários no manejo da tosse crônica. A abordagem sugerida em casos como esse é tratar e observar, principalmente se há algum indício de etiologia na história do paciente. Considerando que a ideia do examinador é falar da síndrome de tosse crônica, e não especificamente sobre o caso em questão, exames eventualmente úteis seriam: - TC de seios paranasais; - pHmetria esofágica; - Radiografia de tórax.

Caso 14 a) - Exacerbação de DPOC; - Pneumonia. A paciente tem estigmas de DPOC (sintomas respiratórios crônicos associados a tabagismo e hipercapnia crônica), com exacerbação (piora dos sintomas habituais). A presença de expectoração amarelada em paciente com exacerbação de DPOC torna mais provável tratar-se de infecção bacteriana, traqueobronquite ou pneumonia. Como há crepitações localizadas na ausculta, o diagnóstico de pneumonia se impõe. b) - Broncodilatadores inalatórios; - Corticoide sistêmico; - Antibacteriano (quinolona respiratória ou associação de cefalosporina de 3a geração com macrolídeo); - Oxigênio suplementar para manter saturação >90%; - Ventilação não invasiva; - Profilaxia para TEV com enoxaparina. Todos os pacientes com DPOC exacerbada devem receber broncodilatadores inalatórios, corticoide sistêmico por 7 a 10 dias, oxigênio suplementar para manter a SO2 >90% e profilaxia para TEV. Se houver expectoração amarelada ou evidência de pneumonia, estará indicado o uso de antibióticos. Nas exacerbações com maior repercussão, está indicada, ainda, ventilação não invasiva.

CASOS CLÍNICOS

d) A nutrição parenteral deve ser utilizada nos casos em que o trato gastrintestinal não deva ser utilizado. As situações mais frequentes são as fístulas gastrintestinais, doenças inflamatórias e grandes ressecções intestinais. Como a nutrição parenteral apresenta um maior número de complicações, os pacientes devem ser constantemente monitorizados do ponto de vista metabólico. A complicação metabólica mais comum é a hiperglicemia, mesmo entre previamente euglicêmicos. Outras complicações metabólicas são colestase e icterícia, anemia e deficiência de oligoelementos como cálcio, zinco, alumínio e magnésio.

Caso 15 a) Critérios de Light: - Relação proteína líquido/sangue >0,5; - Relação DHL líquido/sérico >0,6; - DHL do líquido acima de 2/3 do limite de normalidade do laboratório. b) Insuficiência cardíaca congestiva. c) Suspensão do trastuzumabe. Toracocentese de alívio se derrame de grande volume; diurético de alça, inibidores de ECA e betabloqueadores. A insuficiência cardíaca é um efeito adverso do uso de alguns quimioterápicos. Classicamente, o efeito é nota-

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R3 Clinica Medica Vol. 4  

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