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volume 4

R3 Clínica Médica – Vol. 2 Endocrinologia R3 Clínica Médica – Vol. 3 Cardiologia

R3 Clínica Médica – Vol. 5 Nefrologia Neurologia

VOLUME 4

R3 Clínica Médica – Vol. 4 Medicina Intensiva Pneumologia

MEDICINA INTENSIVA E PNEUMOLOGIA

R3 Clínica Médica – Vol. 1 Infectologia

MEDICINA INTENSIVA E PNEUMOLOGIA

A Coleção R3 – Clínica Médica reúne os assuntos mais exigidos em concursos médicos com pré-requisito em Clínica Médica, sempre realçando as últimas condutas diagnósticas e terapêuticas. Em cada um dos 8 livros, encontram-se tabelas, algoritmos e figuras que auxiliam na fixação dos temas, o que facilita a interpretação dos casos clínicos e a compreensão dos gabaritos. Os capítulos são preparados pelos maiores especialistas e pelos principais mestres e doutores do Brasil, e as questões apresentadas – ao todo, mais de 4.500, incluindo 2013 – foram extraídas de exames de instituições como FMUSP, SANTA CASA-SP e UNIFESP, além de minuciosamente comentadas pelos autores. Para a Coleção, a Editora Medcel também publica os livros SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Médica e SIC Resumão R3 Clínica Médica.

R3 Clínica Médica – Vol. 6 Reumatologia Dermatologia R3 Clínica Médica – Vol. 7 Hematologia Psiquiatria R3 Clínica Médica – Vol. 8 Geriatria e Cuidados Paliativos Gastroclínica Cirurgia Geral Urologia SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Médica

MAIS DE

500

QUESTÕES

SIC Resumão R3 Clínica Médica

CM_R3_vol4_2013.indd 1

29/01/13 20:00


AUTORIA E COLABORAÇÃO Medicina Intensiva José Paulo Ladeira Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Especialista em Clínica Médica, em Medicina Intensiva e em Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Kelly Roveran Genga Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Clínica Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina, em Hematologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Terapia Intensiva pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).

Rogério Zigaib Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Terapia Intensiva pelo HC-FMUSP, onde é médico assistente de UTI Cirúrgica.

Pneumologia Fabrício Martins Valois Graduado em medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Especialista em Clínica Médica no Conjunto Hospitalar do Mandaqui. Especialista em Pneumologia e Doutorando em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é pneumologista do Grupo de Transplante Pulmonar. Professor da disciplina de Semiologia da UFMA.

José Alberto Neder Graduado em medicina e especialista em Pneumologia pela Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Pneumologia e Tisiologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). Doutor em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Pós-Doutor pela Universidade de Londres. Pós-Doutor pela Universidade de Glasgow.

Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.


APRESENTAÇÃO

Após anos de dedicação intensa, incluindo o período de Residência Médica, o estudante de Medicina que opta por uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante da necessidade de um novo processo seletivo: um desafio a ser vencido levando em conta o escasso número de vagas nos principais centros e programas de Residência Médica. Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que transmita total confiança ao candidato. E, considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em Clínica Médica, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. São 8 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.


ÍNDICE

MEDICINA INTENSIVA

14. Ventilação mecânica não invasiva ..............................48 15. Desmame ventilatório ................................................50

Capítulo 1 - Via aérea .............................. 19

16. Resumo .......................................................................52

1. Introdução ...................................................................19 2. Dispositivos de ventilação ............................................19

Capítulo 4 - Distúrbio do equilíbrio acidobásico ............................................. 53

3. Dispositivos de via aérea ..............................................21

1. Introdução ....................................................................53

4. Indicações de intubação endotraqueal .......................23

2. Controles respiratório e metabólico ............................53

5. Via aérea difícil .............................................................24

3. Diagnóstico laboratorial ...............................................54

6. Resumo .........................................................................25

4. Abordagem sistemática para diagnóstico ....................55

Capítulo 2 - Insuficiência respiratória ....... 27 1. Introdução ....................................................................27

5. Desordens acidobásicas específicas .............................58 6. Resumo .........................................................................62

2. Definição.......................................................................28

Capítulo 5 - Choque ................................. 63

3. Classificação .................................................................28

1. Introdução ....................................................................63

4. Fisiopatologia ...............................................................28

2. Oferta e consumo de oxigênio......................................63

5. Fisiopatologia e etiologia da IR tipo II...........................29

3. Monitorização hemodinâmica por cateter de Swan-Ganz ...................................................................66

6. Abordagem diagnóstica ................................................29 7. Tratamento ...................................................................32 8. Relação paO2/FiO2 e síndrome do desconforto respiratório agudo .......................................................34 9. Resumo .........................................................................35

Capítulo 3 - Ventilação mecânica e desmame ventilatório ............................. 37 1. Introdução ....................................................................37

4. Choque hipovolêmico e reposição volêmica ................68 5. Choque cardiogênico ....................................................73 6. Choque obstrutivo ........................................................75 7. Choque distributivo ......................................................75 8. Resumo .........................................................................79

Capítulo 6 - Abordagem inicial das intoxicações exógenas agudas ................. 81

2. Trocas gasosas ..............................................................37

1. Introdução ....................................................................81

3. Histerese pulmonar ......................................................39

2. Etiologia .......................................................................81

4. Mecânica respiratória ...................................................40 5. PEEP e auto-PEEP .........................................................40 6. Componentes básicos de um ventilador mecânico ......41 7. Ciclo ventilatório...........................................................42 8. Sistema de classificação dos modos ventilatórios ........43 9. Modos ventilatórios convencionados ...........................44 10. Modos ventilatórios avançados ..................................46 11. Escolha do modo ventilatório e ajuste inicial dos parâmetros ventilatórios..............................................46

3. Achados clínicos ...........................................................81 4. Exames complementares..............................................83 5. Diagnóstico diferencial .................................................84 6. Tratamento ...................................................................84 7. Resumo .........................................................................90

Capítulo 7 - Tratamento específico das intoxicações exógenas agudas ................. 91 1. Introdução ....................................................................91

12. Monitorização durante a ventilação mecânica ...........47

2. Acetaminofeno (paracetamol)......................................91

13. Ventilação mecânica em doenças específicas ............47

3. Ácidos e álcalis (corrosivos) ..........................................91


4. Anticolinérgicos.............................................................92 5. Anticonvulsivantes.........................................................93 6. Antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos......................93 7. Antidepressivos serotoninérgicos..................................94 8. Benzodiazepínicos.........................................................94 9. Betabloqueadores.........................................................95 10. Bloqueadores dos canais de cálcio..............................95 11. Cocaína e simpatomiméticos.......................................96 12. Digoxina.......................................................................97 13. Inseticidas organofosforados e carbamatos................97 14. Isoniazida.....................................................................98 15. Lítio.............................................................................. 99 16. Metanol e etilenoglicol................................................99 17. Monóxido de carbono...............................................101 18. Neurolépticos............................................................101 19. Opioides....................................................................101 20. Salicilatos...................................................................102 21. Teofilina.....................................................................103 22. Resumo......................................................................103

Capítulo 8 - Drogas vasoativas................ 105 1. Introdução...................................................................105 2. Aminas simpatomiméticas (catecolaminas)................105 3. Cardiotônicos não digitálicos.......................................107 4. Vasodilatadores...........................................................107 5. Resumo........................................................................108

Capítulo 9 - Nutrição.............................. 109 1. Terapia nutricional.......................................................109 2. Nutrição parenteral.....................................................111 3. Resumo........................................................................114

3. Nasofaringe e orofaringe.............................................127 4. Vias aéreas condutoras...............................................128 5. Brônquios e bronquíolos respiratórios........................128 6. Alvéolo: unidade de troca gasosa................................129 7. Anatomia macroscópica pulmonar..............................129 8. Resumo........................................................................130

Capítulo 2 - Sinais e sintomas respiratórios........................................... 131 1. Introdução...................................................................131 2. Tosse............................................................................131 3. Dispneia ......................................................................133 4. Dor torácica.................................................................134 5. Sibilos..........................................................................135 6. Estridor........................................................................135 7. Hemoptise...................................................................135 8. Cianose........................................................................136 9. Resumo........................................................................137

Capítulo 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar.................... 139 1. Introdução...................................................................139 2. Espirometria................................................................139 3. Gasometria arterial.....................................................144 4. Outros testes de função pulmonar..............................145 5. Resumo........................................................................147

Capítulo 4 - Asma................................... 149 1. Introdução e definições...............................................149 2. Mecanismos de doença...............................................149 3. Diagnóstico..................................................................150

Capítulo 10 - Cuidados com o paciente neurológico na UTI................................. 115

4. Manejo do paciente ambulatorial...............................152

1. Conceito......................................................................115 2. Avaliação neurológica funcional..................................116 3. Avaliação neurológica metabólica...............................118 4. Novas técnicas de monitorização neurológica............122 5. Resumo........................................................................123

6. Resumo........................................................................161

5. Manejo das exacerbações agudas da asma.................156

Capítulo 5 - Doença pulmonar obstrutiva crônica .................................................. 163 1. Introdução...................................................................163 2. Prevalência e fisiopatologia.........................................163

PNEUMOLOGIA Capítulo 1 - Bases anatômicas da respiração.............................................. 127 1. Introdução...................................................................127 2. Estrutura do trato respiratório....................................127

3. Processo inflamatório crônico das vias aéreas............164 4. Diagnóstico e exames complementares......................165 5. Diagnóstico diferencial................................................168 6. Particularidades no manejo ambulatorial ..................168 7. Exacerbação ................................................................171 8. Tratamento da exacerbação .......................................172 9. Resumo........................................................................175


Capítulo 6 - Bronquiectasias................... 177 1. Introdução e fisiopatologia..........................................177 2. Etiologia.......................................................................178 3. Quadro clínico.............................................................180 4. Exames diagnósticos....................................................180 5. Tratamento clínico.......................................................181 6. Tratamento cirúrgico e transplante.............................183 7. Resumo........................................................................183

Capítulo 7 - Derrame pleural................... 185 1. Etiologias e definições.................................................185 2. Quadro clínico e exames radiológicos.........................186 3. Indicações de toracocentese.......................................187 4. Análise do líquido pleural............................................188 5. Causas específicas ......................................................190 6. Resumo........................................................................194

Capítulo 8 - Doenças pulmonares intersticiais............................................. 197 1. Introdução ..................................................................197 2. Etiologias.....................................................................197 3. Patogênese..................................................................198 4. Anamnese....................................................................198 5. Diagnóstico..................................................................199 6. Fibrose pulmonar idiopática .......................................204 7. Pneumonite de hipersensibilidade..............................204 8. Sarcoidose...................................................................205 9. Granulomatose de Wegener.......................................207 10. Síndrome de Churg-Strauss.......................................208 11. Resumo......................................................................209

Capítulo 9 - Pneumoconioses.................. 211 1. Introdução e definições...............................................211 2. Fisiopatologia..............................................................211 3. Doenças ocupacionais associadas ao asbesto.............212 4. Silicose.........................................................................213 5. Pneumoconiose dos trabalhadores de carvão............214 6. Exposição a gases e a substâncias químicas................215 7. Asma relacionada ao trabalho.....................................215 8. Resumo........................................................................215

4. Exames complementares............................................219 5. Avaliação de probabilidade pré-teste e uso racional dos exames complementares.....................................221 6. Diagnóstico diferencial................................................222 7. Tratamento..................................................................222 8. Prevenção ...................................................................224 9. Resumo .......................................................................224

Capítulo 11 - Neoplasias pulmonares...... 227 1. Câncer primário de pulmão.........................................227 2. Metástase pulmonar...................................................233 3. Nódulo pulmonar solitário..........................................234 4. Resumo........................................................................236

Capítulo 12 - Radiografia de tórax........... 237 1. Introdução...................................................................237 2. Incidências radiográficas.............................................237 3. Como interpretar a radiografia de tórax......................238 4. Sinais radiográficos......................................................239 5. Padrões de imagem.....................................................241 6. Resumo........................................................................245

Casos clínicos......................................... 247

QUESTÕES MEDICINA INTENSIVA Capítulo 1 - Via aérea......................................................273 Capítulo 2 - Insuficiência respiratória..............................274 Capítulo 3 - Ventilação mecânica e desmame ventilatório..................................................................... 278 Capítulo 4 - Distúrbio do equilíbrio acidobásico.............280 Capítulo 5 - Choque.........................................................287 Capítulo 6 - Abordagem inicial das intoxicações exógenas agudas............................................................ 296 Capítulo 7 - Tratamento específico das intoxicações exógenas agudas............................................................ 300

Capítulo 10 - Tromboembolismo pulmonar............................................... 217

Capítulo 8 - Drogas vasoativas.........................................303

1. Introdução e definições...............................................217 2. Etiologia e fatores de risco..........................................217 3. Achados clínicos..........................................................218

Capítulo 10 - Cuidados com o paciente neurológico na UTI............................................................................. 307

Capítulo 9 - Nutrição.......................................................305

Outros temas...................................................................308


PNEUMOLOGIA

PNEUMOLOGIA

Capítulo 1 - Bases anatômicas da respiração..................311

Capítulo 1 - Bases anatômicas da respiração..................399

Capítulo 2 - Sinais e sintomas respiratórios.....................311

Capítulo 2 - Sinais e sintomas respiratórios.....................399

Capítulo 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar............................................................ 313

Capítulo 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar.............................................................401

Capítulo 4 - Asma............................................................314

Capítulo 4 - Asma............................................................402

Capítulo 5 - Doença pulmonar obstrutiva crônica...........323

Capítulo 5 - Doença pulmonar obstrutiva crônica...........409

Capítulo 6 - Bronquiectasias............................................328

Capítulo 6 - Bronquiectasias............................................414

Capítulo 7 - Derrame pleural...........................................329

Capítulo 7 - Derrame pleural...........................................415

Capítulo 8 - Doenças pulmonares intersticiais................334

Capítulo 8 - Doenças pulmonares intersticiais................419

Capítulo 9 - Pneumoconioses..........................................336

Capítulo 9 - Pneumoconioses..........................................422

Capítulo 10 - Tromboembolismo pulmonar....................338

Capítulo 10 - Tromboembolismo pulmonar....................423

Capítulo 11 - Neoplasias pulmonares..............................346

Capítulo 11 - Neoplasias pulmonares..............................430

Capítulo 12 - Radiografia de tórax...................................352

Capítulo 12 - Radiografia de tórax...................................435

Outros temas...................................................................354

Outros temas...................................................................437

Referências bibliográficas....................... 439 COMENTÁRIOS MEDICINA INTENSIVA Capítulo 1 - Via aérea......................................................359 Capítulo 2 - Insuficiência respiratória..............................359 Capítulo 3 - Ventilação mecânica e desmame ventilatório......................................................................363 Capítulo 4 - Distúrbio do equilíbrio acidobásico.............366 Capítulo 5 - Choque.........................................................372 Capítulo 6 - Abordagem inicial das intoxicações exógenas agudas.............................................................380 Capítulo 7 - Tratamento específico das intoxicações exógenas agudas.............................................................385 Capítulo 8 - Drogas vasoativas.........................................388 Capítulo 9 - Nutrição.......................................................389 Capítulo 10 - Cuidados com o paciente neurológico na UTI..............................................................................391 Outros temas...................................................................393


CLÍNICA MÉDICA VOLUME 4 MEDICINA INTENSIVA


MEDICINA INTENSIVA

MEDICINA INTENSIVA

CAPÍTULO

1

1. Introdução A oxigenação e o suporte ventilatório adequado são pontos fundamentais no sucesso do atendimento às emergências cardiopulmonares. E a adequada oxigenação para a manutenção da vida depende de um suporte ventilatório artificial apropriado. Vários são os dispositivos utilizados para esse suporte, e alguns deles serão abordados a seguir.

2. Dispositivos de ventilação A - Máscaras Uma máscara bem ajustada é um dispositivo simples e efetivo para uso em ventilação artificial. Devem ser feita de material transparente, para a detecção de regurgitação, e ajustar-se firmemente à face do paciente, permitindo uma boa vedação do ar, cobrindo a boca e o nariz. Além disso, permite ao socorrista aplicar pressão positiva ao paciente por meio de sua própria expiração por uma válvula unidirecional, o que impede o contato com o ar exalado. Trata-se de um dispositivo que permite a respiração boca–máscara no suporte básico de vida, fornecendo volume corrente maior e mais efetivo do que a ventilação bolsa–máscara (AMBU). A melhor vedação é obtida quando o resgatista fica na posição cefálica do paciente (Figura 1).

Via aérea José Paulo Ladeira / Kelly Roveran Genga

dispositivo que não veda completamente a via aérea (máscara laríngea, por exemplo), o risco de distensão gástrica e de regurgitação torna-se uma preocupação. Um conjunto razoável deve ter as seguintes características: - Bolsa autoinflável; - Sistema de válvula antitrava que permita um fluxo de oxigênio de 30L/min; - Válvula de pico de pressão (evita que a pressão do sistema desconecte o conjunto); - Conectores de 15 e 22mm; - Reservatório de oxigênio (permite administrar frações elevadas de O2); - Material resistente a intempéries (água, chuva, calor).

B - Dispositivo bolsa-válvula O dispositivo bolsa-válvula consiste em uma bolsa autoinflável e em uma válvula unidirecional e pode ser utilizado em conjunto com uma máscara, um tubo endotraqueal ou outros dispositivos de via aérea. A maioria tem um volume de 1.600mL. Quando se utiliza a bolsa–válvula com um

Figura 1 - Respiração boca–máscara

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MEDICINA INTENSIVA MEDICINA INTENSIVA C - Bolsa-valva-máscara (AMBU®) Trata-se de uma ferramenta para a ventilação de pacientes com ou sem um dispositivo avançado de vias aéreas. Pode-se ventilar com uma máscara ou diretamente no tubo orotraqueal. Quando se usa o reservatório de oxigênio, a FiO2 é de praticamente 100%. A ventilação com máscara é indicada a procedimentos rápidos ou à pré-oxigenação para a obtenção de uma via aérea avançada e pode ser realizada por 1 ou 2 socorristas. Deve-se lembrar que a ventilação com máscara pode provocar distensão gástrica e vômitos. A forma otimizada de utilização da unidade bolsa-valva com máscara requer adequado posicionamento do reanimador atrás da cabeça da vítima e a utilização de um dispositivo para assegurar a permeabilidade da via aérea (Figura 2).

b) Máscara de Venturi Dispositivo para controlar, de maneira mais precisa, as frações inspiradas de oxigênio. Tem indicação a pacientes com hipercapnia crônica (retentores de CO2) e a pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. As concentrações de oxigênio são de 24 a 50%. Com a troca da válvula reguladora, é possível um ajuste mais preciso da fração oferecida de oxigênio.

Figura 3 - Máscara de Venturi

c) Máscara facial Pode fornecer até 60% de oxigênio; é um sistema de alto fluxo, em geral ajustado entre 6 e 15L/min.

Figura 2 - Ventilação com bolsa-valva-máscara

D - Outros Além dos dispositivos citados, existem outros meios de fornecer oxigênio suplementar para pacientes críticos. Cada dispositivo pode oferecer determinada fração de oxigênio e deve ser usado de acordo com a necessidade. Em geral, a terapêutica é guiada pela oximetria de pulso e pela mensuração arterial de gases no sangue (gasometria arterial). a) Cânula nasal Fornece até 44% de oxigênio. O ACLS a preconiza como o dispositivo inicial para hipoxêmicos. A cânula nasal, também conhecida como cateter de oxigênio, é um sistema de baixo fluxo, em que o oxigênio ofertado se mistura com o ar ambiente. A oferta de oxigênio estimada aumenta de 3 a 4% com o aumento do fluxo em 1L: - 1L/min: 24%; - 2L/min: 28%; - 3L/min: 32%; - 4L/min: 36%; - 5L/min: 40%; - 6L/min: 44%.

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Figura 4 - Máscara facial

d) Máscara facial com reservatório de oxigênio Fornece até 90 a 100% de oxigênio. Sua utilização demanda alto fluxo de O2 (10 a 15L/min), para manter o reservatório de oxigênio sempre repleto do gás; caso contrário, o dispositivo perde a sua eficiência.

Figura 5 - Máscara facial com reservatório de oxigênio


MEDICINA INTENSIVA

MEDICINA INTENSIVA

CAPÍTULO

3

Ventilação mecânica e desmame ventilatório José Paulo Ladeira / Kelly Roveran Genga

1. Introdução A ventilação mecânica teve início na década de 1950, com o advento dos “pulmões de aço” (Figura 1) nas epidemias de poliomielite, em que principalmente as crianças apresentavam insuficiência respiratória. Foi o 1º ventilador com aplicação prática, que criava um ambiente de pressão negativa ao redor do tórax do paciente, possibilitando o influxo de ar (ventilação) para os pulmões. Seu uso foi disseminado durante as epidemias de poliomielite nos EUA. O objetivo principal de todo Ventilador Mecânico (VM) é proporcionar uma ventilação alveolar e uma oxigenação arterial do paciente, que atenda à sua demanda metabólica. O VM leva o ar aos pulmões por meio de pressão positiva nas vias aéreas, ou seja, o inverso do que ocorre fisiologicamente. A ventilação mecânica por pressão positiva baseia-se na utilização de tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia no caso da Ventilação Mecânica Invasiva (VMI), ou via máscara nasal ou facial na Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI). A ventilação mecânica deve obedecer a 2 princípios básicos: evitar pressões muito elevadas na inspiração (barotrauma) e evitar pressões muito baixas na expiração (atelectasias). Para melhor compreensão da relação ventilador mecânico–paciente e a lógica por trás dos ajustes do aparelho, são necessários alguns conceitos gerais sobre trocas gasosas, histerese pulmonar, PEEP e auto-PEEP e mecânica ventilatória.

Figura 1 - Pulmão de aço

2. Trocas gasosas Todos os seguintes fatores influenciam a troca gasosa pulmonar: a quantidade e a qualidade do ar inalado, a sua distribuição pulmonar, a pressão alveolar, a relação ventilação/perfusão pulmonar (V/Q), a difusão por meio da membrana alveolocapilar e o shunt pulmonar arteriovenoso (Qs/ Qt). Abordaremos cada aspecto a seguir.

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MEDICINA INTENSIVA MEDICINA INTENSIVA A - Qualidade do ar inalado A troca gasosa nos alvéolos é precedida pela inalação gasosa e pela ventilação alveolar. O ar ambiente é composto, primordialmente, por nitrogênio, oxigênio e vapor d’água. No nível do mar (PB = pressão barométrica de 760mmHg), em que a concentração de oxigênio é de 21%, a pressão parcial de oxigênio corresponderá a: pO2 ar ambiente = Pb x FiO2 = 760 x 0,21 = 159,6mmHg Dessa maneira, fica claro que variações na altitude determinam alteração na pO2, assim como variações na FiO2 utilizada nos ventiladores mecânicos. À medida que o ar é inalado, há o acréscimo de vapor d’água nas vias aéreas superiores e de CO2 presente na traqueia e nos brônquios proveniente dos alvéolos, determinando uma queda de 1,2mmHg de pO2 para cada aumento de 1mmHg na pCO2 no gás alveolar. Portanto, a concentração alveolar de O2 (paO2) pode ser determinada pela equação: paO2 = (Pb - 47) x FiO2 - paCO2/QR = (760 - 47) x 0,21 (40/0,8) = 99,7mmHg QR = Quociente Respiratório = 0,8 em condições de normalidade metabólica; representa o número de moléculas de CO2 geradas no metabolismo de 1 molécula de O2 no processamento energético mitocondrial. 47: pressão em mmHg do vapor d’água.

O que promove a difusão do O2 do ar alveolar até a mitocôndria é o gradiente de concentração. A hipoxemia pode ocorrer quando há queda da pO2 alveolar ou prejuízo da sua difusão para o sangue, havendo queda desse gradiente e consequente diminuição da oferta de O2 para o metabolismo aeróbio mitocondrial. Em situações de normalidade, a diferença alveolocapilar (PA-aO2) é inferior a 10mmHg.

B - Quantidade de ar inalado

ápices e menor nas bases pulmonares. A perfusão pulmonar ocorre predominantemente nas bases pulmonares (se comparada ao ápice pulmonar) em função da ação gravitacional. Essas considerações são importantes para compreender as propriedades de shunt e espaço morto pulmonar.

D - Espaço morto A ventilação pulmonar divide-se em Ventilação Alveolar (VA) e ventilação de espaço morto (VD). As regiões anatômicas em que a relação V/Q tende ao infinito, ou seja, regiões ventiladas e não perfundidas, como traqueia, brônquios e bronquíolos e alvéolos não perfundidos, compõem o espaço morto. O restante da ventilação é chamado de alveolar, e é, efetivamente, a ventilação que determina as trocas gasosas. O valor fisiológico de espaço morto varia de 33 a 45% do volume corrente. Tabela 1 - Causas de aumento do espaço morto - Hipovolemia; - Hipertensão pulmonar; - Embolia pulmonar; - Hiperdistensão alveolar.

E - Shunt O efeito shunt (curto-circuito) compreende o sangue venoso que não sofreu troca gasosa e passou por comunicações anatômicas arteriovenosas da circulação pulmonar ou por alvéolos colabados. O valor normal é de 5 a 7% do volume de perfusão venosa pulmonar. Quando o shunt é elevado, surge a hipóxia. Como causa de shunt, temos a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). Vale lembrar que a distribuição da perfusão pulmonar não é homogênea. John West, pesquisador e fisiologista, propôs uma classificação anatomofuncional, a qual divide os pulmões nas chamadas zonas de West, de acordo com a distribuição de ar e sangue pelos pulmões (Figura 2).

VMin= VC x FR VC = O produto do Volume Corrente (VC) pela Frequência Respiratória (FR) é chamado de volume minuto (VMin).

O Volume Minuto (VMin) é a grandeza que dá a ideia da quantidade de ar em L/min que passa pelos pulmões, além de ser o principal determinante da pCO2 alveolar (PACO2). Em condições como o coma com depressão respiratória, o VMin diminui, determinando aumento da pCO2 alveolar e, consequentemente, da pCO2 arterial (paCO2). A elevação da paCO2 causa queda da paO2 e decorrente hipoxemia.

C - Distribuição do ar inalado No indivíduo saudável, em posição sentada, a ventilação ocorre inicialmente de forma mais intensa nas bases pulmonares (determinada pela proximidade com o diafragma), seguindo posteriormente para o terço médio e depois para o ápice. Em termos de volume, a ventilação é maior em

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Figura 2 - Distribuição da perfusão pulmonar; zona 1: PA > Pap > Pvp; zona 2: Pap > PA > Pvp; zona 3: Pap > Pvp > PA. Em que PA = Pressão Alveolar; Pap = Pressão arterial pulmonar e Pvp = Pressão venosa pulmonar


CLÍNICA MÉDICA VOLUME 4 PNEUMOLOGIA


P N E U M O LO G I A PNEUMOLOGIA CAPÍTULO

1

Bases anatômicas da respiração Rodrigo Antônio Brandão Neto / José Alberto Neder / Fabrício Martins Valois

1. Introdução O sistema respiratório tem como função principal promover as trocas gasosas entre o oxigênio (O₂) e o gás carbônico (CO₂). Além disso, envolve uma série de estruturas que coordenam a respiração (desde o centro respiratório no tronco cerebral até os músculos da caixa torácica, passando por quimioceptores no sistema vascular), cujos órgãos principais e, em última análise, responsáveis finais pela função de trocas gasosas, são os pulmões. Outra função importante desempenhada pelo sistema respiratório é a de defesa. Para uma adequada troca gasosa, o sistema respiratório tem de oferecer ao ar ambiente uma ampla superfície e, ainda, uma estrutura delgada o suficiente para permitir a difusão dos gases. Por isso, é fundamental que as vias aéreas disponham de mecanismos de defesa que permitam evitar agressões continuadas de poluentes, toxinas e micro-organismos que são inalados continuamente.

2. Estrutura do trato respiratório O trato respiratório é dividido, funcionalmente, em 4 segmentos anatômicos distintos (Figura 1): - Vias aéreas superiores (nasofaringe e orofaringe); - Vias condutoras (laringe, traqueia, brônquios); - Bronquíolos respiratórios; - Alvéolos. Em cada segmento, estruturas vasculares e neurais complementam a estrutura das vias aéreas. No sentido contrário, capilares linfáticos têm início distalmente e, em uma direção cefálica, terminam nos gânglios linfáticos hilares.

Figura 1 - Anatomia básica do sistema respiratório

3. Nasofaringe e orofaringe A nasofaringe e a orofaringe têm início nas narinas e nos lábios. Uma característica marcante desse segmento é a presença de uma rica rede vascular logo abaixo da mucosa que reveste a cavidade nasal, os seios da face e a traqueia extratorácica. No nariz, as vibrissas e os cílios são abundantes e importantes para a função de purificação do ar. Em geral, grandes partículas são retidas nesse segmento (>10µm de diâmetro). Além disso, o ar é aquecido e umidificado antes de chegar à faringe posterior. Secreções são acumuladas nesse segmento, oriundas das glândulas submucosas e dos seios da face. Também nessas regiões, há uma complexa integração entre a respiração e a deglutição. A epiglote e a musculatu-

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PNEUMOLOGIA PNEUMOLOGIA ra laríngea direcionam alimentos para o esôfago e o ar para a região subglótica. O mecanismo não é perfeito, e mesmo indivíduos normais podem ter microaspirações, especialmente durante o sono. A mucosa nasal é semelhante à mucosa que reveste o trato respiratório inferior, com relação às funções mucociliares e imunológicas.

bifurca (carina) nos brônquios principais, e estes nos brônquios lobares e segmentares. O brônquio principal direito é mais verticalizado do que o esquerdo, e isso tem importância na origem das doenças pulmonares por aspiração, pois a tendência do material particulado aspirado é atingir o pulmão direito com mais frequência. Os bronquíolos respiratórios estão localizados na transição entre os segmentos condutores de ar e o local onde haverá a troca gasosa, os alvéolos. O ácino representa a porção pulmonar ventilada pelo ar derivado de um dado bronquíolo respiratório de 1ª ordem. Assim como os segmentos condutores, os bronquíolos respiratórios são importantes na retirada de partículas e micro-organismos que, porventura, tenham tido acesso a esses segmentos distais do trato respiratório (Figura 3).

Figura 2 - Vários tipos de tecido epitelial encontrados ao longo do sistema respiratório

4. Vias aéreas condutoras As vias aéreas condutoras têm início na traqueia, que corresponde a um tubo formado por anéis cartilaginosos incompletos, em forma de “U”. A porção posterior da traqueia está em íntimo contato com o esôfago e é formada por músculo liso. A traqueia continua distalmente até bifurcar-se em 2 grandes brônquios principais; denomina-se carina o local caudal da bifurcação. A partir dos brônquios principais (ou seja, brônquio-fonte direito e brônquio-fonte esquerdo), ocorre uma sucessiva rede distal de bifurcações, surgindo muitas gerações de segmentos, terminando nos bronquíolos respiratórios. As vias aéreas condutoras acabam nos bronquíolos terminais, que constituem a 16ª geração de bifurcações (Figura 3). A função do segmento condutor não é só transportar o ar. Algumas características são: - Rica rede mucociliar: os cílios, constantemente, apresentam movimentos contrários ao ar, levando partículas >0,5µm até a glote, onde são deglutidas; - O epitélio torna-se menos espesso à medida que as vias aéreas se bifurcam – isso torna os bronquíolos distais mais suscetíveis à lesão tóxica ou infecciosa (bronquiolite); - O sistema de bifurcação progressiva permite redução da velocidade do ar, tornando o fluxo aéreo mais lento e laminar, o que será importante na troca alveolar; - Há um ativo sistema imunológico em toda a submucosa.

5. Brônquios e bronquíolos respiratórios As vias aéreas intratorácicas compreendem a traqueia, os brônquios e os bronquíolos respiratórios. A traqueia se

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Figura 3 - Divisão do sistema respiratório e componentes do saco alveolar

Os bronquíolos respiratórios podem ser acometidos em algumas doenças, notavelmente as doenças do tecido conjuntivo (colagenoses), na bronquiolite obliterante com pneumonia em organização (BOOP) ou na rejeição crônica ao transplante de pulmão. As principais mudanças nesse segmento, em relação às vias condutoras, são: - O epitélio cuboidal diferencia-se em células alveolares tipo I, que revestirão os alvéolos; - As células produtoras de muco desaparecem (globet cells), embora possam permanecer em indivíduos tabagistas, devido ao insulto crônico de vias aéreas; - Surge outro tipo de célula secretora denominada célula clara; - Forma-se uma rica rede de células dendríticas, importantes na função imunológica. Isso permite uma notável mudança nas defesas respiratórias: um paralelo


P N E U M O LO G I A PNEUMOLOGIA CAPÍTULO

12

Radiografia de tórax Fabrício Martins Valois

1. Introdução

2. Incidências radiográficas

A radiografia de tórax, ainda hoje, é o principal método de imagem utilizado na Pneumologia, por seu baixo custo e sua grande disponibilidade. Tem limitações quando comparada a métodos como a tomografia computadorizada, mas, em número considerável de casos, pode-se prescindir de exames mais sofisticados com a interpretação adequada desse exame. Como método simples e muito disponível, por vezes é utilizada de forma equivocada. O Colégio Americano de Radiologia enumera as indicações de realização da radiografia de tórax, bem como as situações em que ela é desnecessária (Tabelas 1 e 2).

Estas se referem à postura do paciente em relação à ampola de raio x: na anteroposterior (AP), o paciente fica de frente para a ampola, com o dorso voltado ao filme; no perfil, um dos hemitórax (habitualmente o esquerdo) é voltado à fonte de raio x, e o lado oposto direcionado ao filme (Figura 1). As incidências radiográficas mais utilizadas no estudo das doenças torácicas são a posteroanterior (PA) e o perfil (Figuras 1, 2 e 3). A análise das 2 incidências em conjunto permite a visualização completa de todos os seguimentos pulmonares e uma avaliação tridimensional. A PA tem preferência em relação à AP, pelo fato de o coração e os vasos da base terem posição mais anterior: quanto mais próximos da fonte de raio x (como na projeção AP), maior sua sombra no filme, bem como sua deformação, ocultando parte do parênquima pulmonar e gerando a falsa impressão de aumento do índice cardiotorácico, limitando a análise.

Tabela 1 - Indicações de radiografia de tórax - Sintomas ou sinais relativos ao sistema cardiopulmonar; - Seguimento de doença torácica; - Estadiamento de neoplasias intra ou extratorácicas; - Avaliação pré-operatória de qualquer cirurgia torácica; - Avaliação pré-operatória de pacientes com sintomas cardiopulmonares; - Acompanhamento de dispositivos implantados (tubo orotraqueal, dreno de tórax etc.). Tabela 2 - Situações em que a radiografia de tórax é desnecessária - Screening populacional de doenças torácicas; - Exame de rotina para admissão hospitalar; - Exame admissional (a depender da exposição ocupacional); - Rotina pré-natal em pacientes sem estigmas de doença torácica; - Repetição de exame durante internação prolongada, sem novos sinais ou sintomas.

Figura 1 - Incidências radiográficas: (A) posteroanterior – PA; (B) perfil; (C) apicolordótica; (D) AP e (E) decúbito lateral com raios horizontais – Laurell

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PNEUMOLOGIA PNEUMOLOGIA Outras incidências não raramente utilizadas são: o decúbito lateral com raios horizontais, quando o paciente se deita sobre o hemitórax que se deseja estudar, adotando a posição paralela ao filme (Figura 5); e a apicolordótica, quando a ampola de raio x é inclinada 15° em direção à cabeça do paciente, na intenção de retirar a clavícula do campo torácico, facilitando a visualização dos segmentos superiores dos lobos superiores. Ainda existem outras incidências, como as oblíquas e a penetrada de mediastino, com utilização bem restrita na prática. Figura 2 - Radiografia em PA: (T) Traqueia; (C) Clavícula; (E) Escápula; (Diaf) Diafragma; (Est) Estômago-bolha gástrica; (AD) Átrio Direito; (AE) Átrio Esquerdo; (VE) Ventrículo Esquerdo; (Hd) Hilo direito; (He) Hilo esquerdo; (Ao) aorta; (Apu) Artéria pulmonar e (Pf) Pequena fissura

Figura 5 - Radiografia em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais evidenciando pequeno derrame pleural à esquerda

3. Como interpretar a radiografia de tórax Figura 3 - Radiografia em perfil normal: (Ao) aorta; (Pf) Pequena fissura; (Cor) Coração; (Gf) Grande fissura; (Dd) Diafragma direito; e (De) Diafragma esquerdo: observar o “sinal do dégradé” da coluna torácica – opaca superiormente e transparente inferiormente

A projeção AP tem aplicação especial em pacientes restritos ao leito e é largamente utilizada nas unidades de terapia intensiva. Sua maior utilidade é a localização de drenos, tubos e outros dispositivos (Figura 4).

A interpretação adequada da radiografia de tórax requer o conhecimento de um exame normal. Antes de qualquer análise detalhada, é fundamental avaliar a qualidade da imagem realizada. A Tabela 3 descreve as características de uma radiografia bem executada. Tabela 3 - Características de uma radiografia bem realizada

Inspiração adequada É esperado que o 6º ou o 7º arco costal anterior tenha contato com o hemidiafragma, ou o 9º ou o 10º arco posterior.

Boa penetração O examinador deve identificar de 3 a 4 vértebras torácicas. Quanto menor o número de vértebras visualizadas, menor a penetração; quanto maior, maior a penetração do exame.

Simetria A análise da radiografia é comparativa. Assim, é importante que os 2 hemitórax tenham posição simétrica: as extremidades mediais das clavículas devem estar equidistantes em relação à apófise espinhosa vertebral. Além disso, as partes moles extratorácicas devem ser visualizadas com o mesmo contraste bilateralmente. Figura 4 - Radiografia de tórax em AP de paciente em UTI: (T) Tubo orotraqueal; (S) sonda enteral; (C) Cateter venoso profundo e (E) Eletrodo de monitorização

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Visualização de todas as estruturas É fundamental que todas as estruturas torácicas sejam visíveis ao filme, dos ápices aos seios costofrênicos.


volume 4

CASOS CLÍNICOS


MEDICINA INTENSIVA 2012 FMUSP CLÍNICA MÉDICA

a) Descreva os valores ideais dos seguintes parâmetros para a ventilação mecânica: volume corrente, frequência respiratória, fluxo inspiratório e pressão de pico.

1.

Uma mulher de 34 anos está internada na UTI por trauma cranioencefálico com hipertensão intracraniana, em ventilação mecânica invasiva há 96 horas. Nas últimas 24 horas, apresenta-se taquicárdica, hipotensa, com necessidade de vasopressor, e febril. Tem piora da secreção traqueal com aumento dos níveis de proteína C reativa e da contagem de leucócitos. Sem uso de antimicrobianos. Radiografia de tórax a seguir ([A] da entrada e [B] atual):

CASOS CLÍNICOS

a) Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

b) Descreva a fórmula da resistência pulmonar com seu valor de normalidade.

b) Após 8 dias da admissão, a paciente encontra-se em modo espontâneo de ventilação mecânica. Cite 5 itens a serem checados para indicar a progressão de desmame da ventilação mecânica e extubação.

2012 UNIFESP CLÍNICA MÉDICA

c) Descreva a fórmula da complacência pulmonar com seu valor de normalidade.

d) Descreva como medir o auto-PEEP.

2.

Uma paciente de 22 anos, portadora de asma grave, chegou ao pronto-socorro em broncoespasmo grave. Ao exame: 50kg; Sat = 90% em ar ambiente; PA = 120x80mmHg; FC = 120bpm. Aparelho respiratório: murmúrio vesicular globalmente diminuído e FR = 30ipm. Restante do exame sem alterações significativas. Optou-se por intubação orotraqueal, pois a paciente se encontrava sonolenta. Em relação à ventilação mecânica:

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Caso 11 a) O paciente apresenta a síndrome da resposta inflamatória sistêmica. Como há foco infeccioso envolvido, está definida uma sepse. b) - Temperatura >38 ou <36°C; - FC >90bpm; - Taquipneia (FR >20irpm) ou hiperventilação indicada por paCO2 <32mmHg; - Leucograma com leucócitos >12.000 células/mm3 ou <4.000 células/mm3 ou mais de 10% de neutrófilos imaturos. c) Sim. Na verdade, trata-se de uma sepse grave. Há disfunção cardiovascular (PAS <90mmHg) e acidose láctica (lactato arterial = 38, aumentado em relação aos valores normais). d) Coleta de culturas, administração rápida de antibiótico de amplo espectro e ressuscitação volêmica agressiva.

PNEUMOLOGIA Caso 12 a) A tomografia apresenta bronquiectasias difusas em ambos os pulmões. b) O diagnóstico mais provável é fibrose cística, pela presença de bronquiectasias, doença de vias aéreas superiores e diarreia. c) A comprovação laboratorial é feita por meio da dosagem de sódio e cloro no suor. Há necessidade de 2 dosagens para o diagnóstico definitivo.

Caso 13 a) Esse paciente tem tosse crônica, definida como tosse que perdure por mais de 3 semanas (embora alguns autores prefiram usar o limite de 2 meses). As causas

mais comuns desse tipo de tosse são uso de inibidores de ECA, tosse reativa de vias aéreas superiores (gotejamento pós-nasal), asma e DRGE. b) Exames complementares são desnecessários no manejo da tosse crônica. A abordagem sugerida em casos como esse é tratar e observar, principalmente se há algum indício de etiologia na história do paciente. Considerando que a ideia do examinador é falar da síndrome de tosse crônica, e não especificamente sobre o caso em questão, exames eventualmente úteis seriam: - TC de seios paranasais; - pHmetria esofágica; - Radiografia de tórax.

Caso 14 a) - Exacerbação de DPOC; - Pneumonia. A paciente tem estigmas de DPOC (sintomas respiratórios crônicos associados a tabagismo e hipercapnia crônica), com exacerbação (piora dos sintomas habituais). A presença de expectoração amarelada em paciente com exacerbação de DPOC torna mais provável tratar-se de infecção bacteriana, traqueobronquite ou pneumonia. Como há crepitações localizadas na ausculta, o diagnóstico de pneumonia se impõe. b) - Broncodilatadores inalatórios; - Corticoide sistêmico; - Antibacteriano (quinolona respiratória ou associação de cefalosporina de 3a geração com macrolídeo); - Oxigênio suplementar para manter saturação >90%; - Ventilação não invasiva; - Profilaxia para TEV com enoxaparina. Todos os pacientes com DPOC exacerbada devem receber broncodilatadores inalatórios, corticoide sistêmico por 7 a 10 dias, oxigênio suplementar para manter a SO2 >90% e profilaxia para TEV. Se houver expectoração amarelada ou evidência de pneumonia, estará indicado o uso de antibióticos. Nas exacerbações com maior repercussão, está indicada, ainda, ventilação não invasiva.

CASOS CLÍNICOS

d) A nutrição parenteral deve ser utilizada nos casos em que o trato gastrintestinal não deva ser utilizado. As situações mais frequentes são as fístulas gastrintestinais, doenças inflamatórias e grandes ressecções intestinais. Como a nutrição parenteral apresenta um maior número de complicações, os pacientes devem ser constantemente monitorizados do ponto de vista metabólico. A complicação metabólica mais comum é a hiperglicemia, mesmo entre previamente euglicêmicos. Outras complicações metabólicas são colestase e icterícia, anemia e deficiência de oligoelementos como cálcio, zinco, alumínio e magnésio.

Caso 15 a) Critérios de Light: - Relação proteína líquido/sangue >0,5; - Relação DHL líquido/sérico >0,6; - DHL do líquido acima de 2/3 do limite de normalidade do laboratório. b) Insuficiência cardíaca congestiva. c) Suspensão do trastuzumabe. Toracocentese de alívio se derrame de grande volume; diurético de alça, inibidores de ECA e betabloqueadores. A insuficiência cardíaca é um efeito adverso do uso de alguns quimioterápicos. Classicamente, o efeito é nota-

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volume 4

QUESTÕES


MEDICINA INTENSIVA MEDICINA INTENSIVA 2006 UFRJ CLÍNICA MÉDICA 144. Um paciente de 25 anos evoluiu, no 6º dia de pós-operatório de cirurgia abdominal de emergência, com vômitos, dor, distensão abdominal, piora progressiva do estado geral e picos febris de 39,3°C. Sinais vitais: FC = 110bpm, FR = 30irpm e PA = 80x60mmHg. E ainda: tórax com diminuição da expansibilidade e presença de estertores crepitantes bibasais, à ausculta pulmonar; exame do precórdio normal; abdome distendido, hipertimpânico e doloroso à palpação superficial e profunda, principalmente no hipocôndrio direito; peristalse inaudível; ferida cirúrgica com pouca secreção clara; redução do débito urinário (presença de sonda vesical de demora), com urina de coloração turva; hematócrito = 30%, hemoglobina = 10g/ dL, creatinina = 2,2mg/dL, SaO2 = 92% em ar ambiente; pressão intravesical aumentada. Após os procedimentos terapêuticos iniciais, a paciente foi monitorizada com cateter de artéria pulmonar, e foi feito o acompanhamento da saturação de oxigênio no sangue venoso misto sequencial (SvO2). O débito cardíaco inicial era de 3,4L/min, o consumo de oxigênio (VO2), 201mL/min, e a SvO2 em torno de 65%. Considerando o Gráfico a seguir, que representa a monitorização contínua da SvO2, assinale a alternativa que justifica a alteração da curva da SvO2 registrada entre 15 e 30 minutos e a intervenção terapêutica, respectivamente:

a) b) c) d)

insuficiência cardíaca: dobutamina febre e tremores: antitérmico e fentanila choque séptico: noradrenalina hipotermia: colchão térmico … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

Abordagem inicial das intoxicações exógenas agudas 2013 SANTA CASA DE BH CLÍNICA MÉDICA 145. Os seguintes achados são esperados na intoxicação por monóxido de carbono, exceto: a) dispneia intensa com saturação periférica de O2 normal b) dispneia intensa com paO2 normal c) acidose metabólica grave sem hiperlactatemia d) pele e mucosas com cor de framboesa … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

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2013 UFPR CLÍNICA MÉDICA 146. Uma paciente de 34 anos vem em consulta com queixa de surgimento de inúmeras lesões na face, no colo e no tronco superior, assintomáticas e de início súbito após o início de um medicamento. Ao exame físico, há pápulas eritematosas e pústulas nas regiões da face, do tronco superior, do dorso superior e do terço proximal dos ombros. As lesões de pele são monomórficas, sem comedos associados, e possuem 1 a 1,5mm de tamanho. São possíveis causas da erupção descrita, exceto: a) corticoides b) lítio c) esteroides anabolizantes d) inibidores de fator epidérmico de crescimento e) ácido nicotínico … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2011 UNICAMP 147. Uma mulher de 32 anos, com antecedente de depressão, chegou ao pronto-socorro com rebaixamento do nível de consciência há 2 horas. O exame físico mostra: T = 38°C, PA = 170x110mmHg, FC = 112bpm, pele e boca secas e retenção urinária. O exame neurológico revela: paciente agitada, com alucinações visuais e auditivas; pupilas midriáticas e reagentes, com motricidade ocular preservada, sem sinais localizatórios ou rigidez de nuca. Realizou eletrocardiograma (a seguir):

Trata-se de intoxicação por: a) álcool e cocaína b) benzodiazepínicos c) tricíclicos d) inibidores da recaptação da serotonina … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2011 SUS SP 148. Está correta a comparação entre os achados clínicos e laboratoriais dos distúrbios das paratireoides: a) b) c) d) e)

Hiperparatireoidismo

Hipoparatireoidismo

parestesias tetanina catarata calcificações intracranianas nefrolitíase

encurtamento do intervalo QTc osteoporose poliúria obstipação intestinal sinal de Chvostek

… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder


PNEUMOLOGIA PNEUMOLOGIA Doenças pulmonares intersticiais 2012 UNICAMP CLÍNICA MÉDICA 380. Um homem de 70 anos, com dispneia progressiva e tosse seca há 3 anos, atualmente o limitando a atividades mínimas, há 6 meses faz uso de salmeterol inalatório sem obter melhora. Ao exame físico, PA = 130x79mmHg, FC = 88bpm, FR = 29irpm, saturação de O2 em ar ambiente = 87%, cianose labial e de extremidades, baqueteamento digital, redução da expansibilidade torácica bilateral, estertores crepitantes em ambas as bases persistentes com inspirações profundas, hemograma normal, VHS = 7mm/h, FAN não reagente, fator reumatoide negativo, tomografia de tórax com faveolamento, bronquiectasias de tração e alterações reticulares subpleurais, com predomínio em bases até o terço médio bilateralmente. Não há linfadenomegalia mediastinal. Qual o diagnóstico e a conduta para este paciente? a) fibrose pulmonar secundária à doença reumatoide, pesquisa de anticorpos antipeptídios citrulinados b) fibrose pulmonar idiopática, sem indicação de exames adicionais c) fibrose pulmonar idiopática, com biópsia das lesões por broncoscopia d) fibrose pulmonar idiopática, com coleta de lavado broncoalveolar por broncoscopia

d) glicocorticoide e ciclofosfamida e) azatioprina … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2011 UFPEL 383. São medicamentos associados ao surgimento de doença intersticial pulmonar: I - Amiodarona II - Bleomicina III - Nitrofurantoína Está(ão) correta(s): a) I, II b) II, III c) I, III d) I, apenas e) I, II, III … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2011 CERMAM 384. Em relação à tomografia pulmonar apresentada a seguir, podemos afirmar que as imagens assinaladas pelas flechas se constituem em:

… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2012 SANTA CASA SP CLÍNICA MÉDICA 381. Um paciente de idade superior a 50 anos apresenta quadro clínico e radiografia de tórax compatíveis com pneumopatia intersticial. Quais são as principais hipóteses diagnósticas? a) aspiração crônica e sarcoidose b) sarcoidose e doenças do tecido conectivo c) fibrose pulmonar idiopática e aspiração crônica d) doenças do tecido conectivo e linfangioleiomiomatose e) linfangioleiomiomatose e histiocitose X … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2012 UFPA CLÍNICA MÉDICA 382. Um paciente de 32 anos apresenta, há 10 anos, obstrução nasal intermitente, com secreção purulenta e epistaxe. Teve sinusopatia diagnosticada, porém sem melhora duradoura com os diversos esquemas de antibióticos já prescritos. Atualmente, está internado devido a uma hemoptise e a edema de membros inferiores. A tomografia de tórax revelou 3 nódulos pulmonares, além de exames laboratoriais com elevação de creatinina e hematúria. A(s) principal(is) medida(s) terapêutica(s) a este paciente é(são): a) plasmaférese b) imunoglobulina intravenosa c) antibioticoterapia

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a) lesão “em vidro fosco”, e significa alveolite b) micronodularidade, e significa um comprometimento bronquiolar c) bronquiectasias e comprometimento bronquiolar d) faveolamento e fibrose pulmonar e) árvore “em brotamento”, e representa um comprometimento das pequenas vias aéreas … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2010 UNIFESP CLÍNICA MÉDICA 385. Escolha a melhor alternativa para o diagnóstico clínico de pneumoconiose: a) lógica causal (comprovação de exposição ao asbesto) e alterações intersticiais irregulares observadas na tomografia computadorizada de alta resolução e cortes finos são compatíveis com o diagnóstico de asbestose


volume 4

COMENTÁRIOS


MEDICINA INTENSIVA MEDICINA INTENSIVA Questão 44. São contraindicações à ventilação não invasiva: - Parada respiratória ou cardiorrespiratória; - Disfunção orgânica não respiratória; - Instabilidade hemodinâmica; - Encefalopatia com GCS <10; - HDA severa; - Deformidade/trauma/cirurgia de face ou neurológica; - Obstrução de via aérea alta; - Não cooperação; - Inabilidade de clearance de secreções/alto risco de broncoaspiração/vômitos. Sendo assim, a agitação inclui o paciente no status de não cooperativo. Gabarito = A Questão 45. Alternativa “a” incorreta: toda ventilação assistida pressupõe que o paciente seja capaz de manter uma frequência respiratória própria. Nos modos controlados, a frequência é fixa. Alternativa “b” incorreta: no modo SIMV, o volume corrente pode ser variável. Alternativa “c” incorreta: na ventilação controlada a volume, a ciclagem baseia-se exatamente no volume corrente estabelecido. Alternativa “d” correta. Gabarito = D Questão 46. A melhor resposta é a alternativa “a”: de fato, a PEEP tem efeito protetor na via aérea ao reduzir os efeitos da abertura e do fechamento contínuos dos alvéolos, ao mantê-los com um grau mínimo de abertura ao final da expiração por meio da pressurização. Não há contraindicação da PEEP a pacientes hipotensos, sendo esse um conceito antigo. Existem trabalhos na literatura que comprovam que o uso da PEEP é benéfico nas situações de LPA e SARA, inclusive com discussões sobre manobras de recrutamento alveolar com o uso de PEEP baseado na curva PxV. O valor da PEEP não prediz o grau de proteção pulmonar, sendo que seu uso deve ser criterioso, pois em valores muito altos é possível piorar o quadro do paciente ao invés de melhorá-lo. Sendo assim, excluímos as alternativas “b”, “c” e “d”. Gabarito = A Questão 47. O uso da PEEP promove a abertura de unidades alveolares que, sem pressão, estariam colapsadas, ou seja, perfundidas, porém não ventiladas. Com a abertura dessas unidades ocorre uma melhora da hipoxemia, devido à redução do efeito shunt. Agora, essas áreas (anteriormente não ventiladas) recebem ventilação, sendo possível realizar trocas gasosas nas mesmas. Além disso, existem aumento do volume corrente, aumento das áreas ventiladas com melhora da complacência pulmonar e aumento da resistência vascular pulmonar por elevação da pressão alveolar. A PEEP não altera a capacidade residual funcional. Gabarito = C

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Questão 48. A SARA é definida como insuficiência respiratória de início agudo, caracterizada por hipoxemia com relação paO2/FiO2 <200; quando a relação é >200 e <300, fazemos o diagnóstico de lesão pulmonar aguda. O diagnóstico envolve ainda imagem radiológica de infiltrado ou consolidação pulmonar, sem evidência de disfunção cardíaca que explique o quadro. Caso exista um cateter da artéria pulmonar, a pressão de oclusão da artéria deve ser <18mmHg, mas não é necessária a inserção do cateter para o diagnóstico. A mensuração do lactato pode contribuir para a avaliação da perfusão tecidual, mas não serve para o diagnóstico de SARA, assim como aspectos espirométricos pouco podem dizer sobre a doença. Portanto, a relação paO2/FiO2 é o critério diagnóstico a ser utilizado. Gabarito = D Questão 49. 1 - Na vigência de broncoespasmo severo, a ocorrência de auto-PEEP é possível, podendo determinar a queda do retorno venoso (hipotensão) e hipoxemia por aumento do espaço morto. 2 - Na tentativa de melhorar o esvaziamento pulmonar, a redução do tempo inspiratório permite aumentar o tempo expiratório do paciente. 3 - A melhora da adaptação do paciente agitado aos parâmetros do ventilador também permite melhora do tempo expiratório, o que se obtém aprofundando a sedação do paciente. 4 - A redução da FiO2 não atuaria sobre o mecanismo fisiopatológico provavelmente envolvido na condição clínica do paciente. Esta é, portanto, a medida menos efetiva no broncoespasmo grave. Gabarito = C

Distúrbio do equilíbrio acidobásico Questão 50. O rim possui grande participação no equilíbrio acidobásico, regulando a excreção de íons H+ com o objetivo de manter a concentração plasmática de HCO3- em limites apropriados para a homeostase. Os 2 passos básicos para que isso ocorra são: 1. A reabsorção de HCO3- filtrado: a perda urinária desse HCO3- é equivalente à entrada de H+ no organismo, já que ambos são derivados da dissociação de H2CO3. Portanto, todo o HCO3- filtrado deve ser reabsorvido antes da excreção de íons H+ oriundos da dieta. Indivíduos com função renal normal e concentração de HCO3- de 24mEq/L devem filtrar e então reabsorver aproximadamente 4.300mEq de HCO3- a cada dia. 2. A excreção de H+ (ao redor de 50 a 100mEq/d): esta é realizada através da combinação de íons H+ com tampões urinários, como HPO42-, sendo esta a acidez titulável ou pela combinação com amônia para formar amônio - NH3 + H+ → NH4+. A reabsorção de HCO3-, a acidez titulável e a formação de NH4+ são passos envolvidos na secreção de íons H+ (para


PNEUMOLOGIA PNEUMOLOGIA Questão 276. Há alguns equívocos na descrição do exame, no que se refere à linha VEF1/CVF: os valores da coluna “previstos (limite inferior)” estão erroneamente acompanhados do sinal “%” – na realidade são valores absolutos; assim, deveríamos ler: “0,76 (0,69)”. Nas colunas pré-BD e pós-BD, ocorre erro similar: os valores fora dos parênteses também não correspondem a percentuais, e sim a valores absolutos: 0,65 e 0,72, respectivamente. Procedidas as correções, vamos analisar o exame: a identificação do tipo de distúrbio presente é feita inicialmente por intermédio dos parâmetros pré-broncodilatadores. Observe que há redução da relação VEF1/CVF (menor que o limite inferior de normalidade, que é 0,69), configurando um distúrbio obstrutivo. Entre as fases pré e pós-broncodilatador, houve variação de 350mL do VEF1, o que caracteriza resposta ao broncodilatador (superior 200mL ou 7% em relação ao previsto). Esse é o padrão clássico da asma. Diante de um paciente com sintomas compatíveis (principalmente por serem os sintomas episódicos – note o termo “recorrente”), independente de ser tabagista, o diagnóstico de asma está definido. Gabarito = D Questão 277. Conforme as IV Diretrizes Nacionais no Manejo da Asma, o diagnóstico funcional da doença pode ser feito da seguinte forma: - Melhora do VEF1 em 200mL ou 7% em relação ao valor previsto; - Melhora do VEF1 em 20%, excedendo 250mL, no decorrer do tempo, com ou sem intervenção medicamentosa; - Variação do pico de fluxo expiratório superior a 15% após uso de broncodilatador ou curso de corticoide; - Variação do pico de fluxo expiratório superior a 20% no decorrer do dia; - Queda do VEF1 com dose específica de agente broncoprovocativo, em mais de 20%. Gabarito = D Questão 278. O uso de propranolol em pacientes com asma é proscrito. Independente da situação clínica, o fármaco deve ser suspenso. Duas meta-análises de 2003 mostraram ser seguro o uso de betabloqueadores seletivos (atenolol, metoprolol e bisoprolol), em pacientes com asma e DPOC leve a moderada; não foram incluídos no estudo aqueles com doença grave ou em exacerbação, sendo sugerido que o uso do fármaco, nessas situações, fosse analisado individualmente, conforme o benefício com betabloqueadores. Em atópicos, está indicado uso de anti-histamínico e corticoide previamente ao uso de exame contrastado. Gabarito = E Questão 279. Analisando as alternativas: Alternativa “a”: errada. Caso os sintomas desapareçam em 3 meses, o tratamento pode ser reduzido por meio da diminuição do corticoide ou da retirada do broncodilatador de longa ação. Após 3 meses, nova avaliação será realizada para nova redução de doses, até que se atinja a dose mínima, quando pode ser avaliada a suspensão.

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Alternativa “b”: errada. É o controle do processo inflamatório das vias aéreas que explica o sucesso dos corticoides inalatórios. Alternativa “c”: errada. O uso de corticoides inalatórios, com ou sem associação de broncodilatadores de longa duração, reduz o número de exacerbações da doença. Alternativa “d”: certa. O tratamento de manutenção somente será reduzido após evidências significativas de controle da inflamação: sintomas ausentes ou mínimos por 2 a 3 meses, estabilidade da função pulmonar e ausência de necessidade de uso frequente de broncodilatadores de alívio. Alternativa “e”: errada. O uso em longo prazo dos corticoides inalatórios promove melhora exuberante da função pulmonar. Gabarito = D Questão 280. O antecedente de tabagismo importante fala mais a favor de bronquite crônica e não de asma. Os outros achados são compatíveis com um asmático. Gabarito = B Questão 281. A questão deixa claras as características da gravidade da doença, mas, aparentemente, a expressão da asma deste paciente é moderada, pois há sintomas diários, inferidos pelo uso de broncodilatador de ação curta. Dessa forma, o tratamento proposto é corticoide inalatório associado a broncodilatador de ação prolongada ou corticoide inalatório isoladamente, em dose um pouco mais elevada. Além disso, deve ser proposto o uso de broncodilatador de alívio sob demanda. Gabarito = E Questão 282. Alternativa “a”: incorreta. São fatores que reconhecidamente são capazes de reduzir a incidência de atopia: evitar contato com alérgenos precocemente, evitar exposição excessiva a substâncias químicas, aleitamento materno exclusivo até o 6º mês de vida. Alternativa “b”: incorreta. A hipótese de higiene relaciona-se a desbalanço da relação TH1/TH2, da seguinte forma: se houver contato com agentes infecciosos (principalmente helmintos) no 1º ano de vida, haverá tendência a maior produção de linfócitos TH1, com menor incidência de asma nessa população. Nos casos em que a produção for de TH2 prioritariamente (seriam as crianças com melhor higiene), a chance de desenvolver asma será maior. Alternativa “c”: incorreta. Ainda que os mediadores liberados pelos mastócitos tenham impacto na fisiopatologia da asma, representa apenas uma das vias que promove a inflamação e o espasmo da musculatura lisa. Os estabilizadores de membrana (cromoglicato e nedocromila) são fármacos em desuso, pois têm impacto clínico discreto, ademais os corticoides atuam em todas as vias da inflamação. Alternativa “d”: correta. Existem 2 fenótipos da exacerbação da asma. A maioria dos pacientes (80 a 90%) apresenta um quadro insidioso de piora, em geral com sintomas rinossinusais associados, e a inflamação com eosinófilos em grande quantidade é o fator a ser controlado; tais pacien-

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