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PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA


Autores

André Oliveira Paggiaro Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plástica e médico assistente.

Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo. Membro Adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

Assessoria Didática

Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Cirurgião Oncológico pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e Cirurgião Geral pela Santa Casa de São Paulo. José Eduardo de Assis Silva Graduado em medicina pela Universidade de Pernambuco (UPE). Especialista em Anestesiologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Pós-Graduado em Gestão em Saúde pela FGV-SP. Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, Cirurgia do Aparelho Digestivo e Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.


APRESENTAÇÃO

Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos. Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança ao aluno. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC 2012, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do país, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.


ÍNDICE

Capítulo 1 - Risco cirúrgico e estado físico ..19 Pontos essenciais............................................................. 19

7. Recuperação pós-anestésica ....................................... 44 8. Hipertermia maligna.................................................... 47 9. Resumo ........................................................................ 47

1. Introdução ................................................................... 19 2. Fatores preditivos ........................................................ 19 3. Infarto agudo do miocárdio ......................................... 20 4. Insuficiência cardíaca................................................... 20 5. Hipertensão ................................................................. 20 6. Diabetes mellitus ........................................................ 21 7. Doença pulmonar ........................................................ 21 8. Estado nutricional........................................................ 21 9. Sistema endócrino ....................................................... 22 10. Insuficiência renal e balanço hídrico ......................... 22 11. Hepatopatias ............................................................. 22 12. Pacientes em vigência de quimioterapia ................... 23 13. Resumo ...................................................................... 23

Capítulo 4 - Noções básicas de instrumentação e paramentação cirúrgica .......................... 49 Pontos essenciais............................................................. 49 1. Definições .................................................................... 49 2. Paramentação.............................................................. 49 3. Instrumental cirúrgico ................................................. 50 4. Montagem da mesa cirúrgica ...................................... 51 5. Disposição da equipe cirúrgica .................................... 51 6. Resumo ........................................................................ 52

Capítulo 5 - Acessos venosos centrais....... 53 Pontos essenciais............................................................. 53

Capítulo 2 - Anestesia local ...................... 25

1. Introdução ................................................................... 53

Pontos essenciais............................................................. 25

2. Cateteres venosos centrais .......................................... 53

1. Definição...................................................................... 25

3. Técnica geral para todos os acessos ............................ 54

2. Tipos de anestesia ....................................................... 26

4. Complicações potenciais ............................................. 54

3. Ação ............................................................................ 26

5. Problemas durante o procedimento ........................... 54

4. Intoxicação por anestésico local .................................. 26

6. Pontos anatômicos ...................................................... 55

5. Exemplo de bloqueio ................................................... 27

7. Resumo ........................................................................ 56

6. Resumo ........................................................................ 27

Capítulo 3 - Anestesia .............................. 29

Capítulo 6 - Suporte ventilatório não cirúrgico .................................................. 57

Pontos essenciais............................................................. 29

Pontos essenciais............................................................. 57

1. Avaliação pré-anestésica ............................................. 29

1. Introdução ................................................................... 57

2. Manejo das vias aéreas ............................................... 32

2. Procedimentos iniciais ................................................. 58

3. Farmacologia dos anestésicos locais ........................... 36

3. Suporte não invasivo ................................................... 58

4. Anestesia subaracnóidea ............................................. 36

4. Via aérea definitiva não cirúrgica ................................ 59

5. Anestesia peridural ...................................................... 38

5. Complicações da IOT e conduta .................................. 61

6. Farmacologia dos anestésicos venosos ....................... 41

6. Resumo ........................................................................ 62


Capítulo 7 - Acesso cirúrgico das vias aéreas...................................................... 63

Capítulo 12 - Cuidados pré-operatórios..... 89

Pontos essenciais.............................................................. 63

1. Introdução.................................................................... 89

1. Cricotireoidostomia...................................................... 63

2. Pré-operatório.............................................................. 89

2. Traqueostomia.............................................................. 64

3. Preparos especiais........................................................ 90

3. Resumo......................................................................... 67

4. Reserva de sangue e hemoderivados........................... 93

Pontos essenciais.............................................................. 89

5. Dieta e suporte nutricional........................................... 94

Capítulo 8 - Procedimentos torácicos........ 69 Pontos essenciais.............................................................. 69 1. Toracocentese............................................................... 69 2. Drenagem pleural......................................................... 71 3. Resumo......................................................................... 72

Capítulo 9 - Procedimentos abdominais.... 73 Pontos essenciais.............................................................. 73

6. Resumo......................................................................... 95

Capítulo 13 - Choque em cirurgia.............. 97 Pontos essenciais.............................................................. 97 1. Introdução.................................................................... 97 2. Manipulação racional da oferta de oxigênio aos tecidos................................................................... 98 3. Marcadores clínicos do estado de choque................. 100 4. Classificação do choque............................................. 101

1. Paracentese.................................................................. 73

5. Identificação e tratamento de condições de risco de morte............................................................ 101

2. Lavado peritoneal diagnóstico...................................... 74

6. Resumo....................................................................... 103

3. Resumo......................................................................... 75

Capítulo 14 - Pós-operatório................... 105 Capítulo 10 - Suturas e feridas .................. 77

Pontos essenciais............................................................ 105

Pontos essenciais.............................................................. 77

1. Introdução.................................................................. 105

1. Classificação................................................................. 77

2. Controle do balanço hídrico e equilíbrio ácido-básico no pós-operatório................................. 105

2. Métodos de fechamento das feridas............................ 77 3. Técnica básica............................................................... 79 4. Técnicas........................................................................ 79 5. Profilaxia do tétano...................................................... 81 6. Resumo......................................................................... 81

Capítulo 11 - Cicatrização.......................... 83

3. Dieta no pós-operatório e suporte nutricional intensivo.................................................................... 108 4. Controle da dor no pós-operatório............................ 110 5. Profilaxia de trombose venosa profunda................... 110 6. Cuidados com drenos, sondas e tubos no pósoperatório.................................................................. 111 7. Resumo....................................................................... 112

Pontos essenciais.............................................................. 83 1. Introdução.................................................................... 83 2. Anatomia da pele......................................................... 83 3. Fases da cicatrização.................................................... 84 4. Fatores que influenciam a cicatrização......................... 86 5. Tipos de cicatrização .................................................... 87

Capítulo 15 - Complicações pós-operatórias...................................... 113 Pontos essenciais............................................................ 113 1. Introdução.................................................................. 113 2. Febre.......................................................................... 114

6. Cicatrizes patológicas................................................... 88

3. Complicações respiratórias......................................... 114

7. Resumo......................................................................... 88

4. Complicações da ferida operatória............................. 119


5. Deiscências anastomóticas......................................... 120

Capítulo 5 - Acessos venosos centrais........................... 174

6. Complicações urológicas............................................ 121

Capítulo 6 - Suporte ventilatório não cirúrgico............. 174

7. Complicações cardíacas.............................................. 121

Capítulo 7 - Acesso cirúrgico das vias aéreas................ 175

8. Complicações intracavitárias...................................... 123 9. Complicações gastrintestinais.................................... 124 10. Complicações do sistema nervoso central............... 125 11. Rabdomiólise............................................................ 126

Capítulo 8 - Procedimentos torácicos............................ 176 Capítulo 9 - Procedimentos abdominais........................ 176 Capítulo 10 - Suturas e feridas....................................... 176

12. Disfunção sexual....................................................... 126

Capítulo 11 - Cicatrização.............................................. 177

13. Resumo..................................................................... 126

Capítulo 12 - Cuidados pré-operatórios........................ 181 Capítulo 13 - Choque em cirurgia.................................. 187

Casos Clínicos......................................... 127

Capítulo 14 - Pós-operatório......................................... 188 Capítulo 15 - Complicações pós-operatórias................. 192

QUESTÕES Capítulo 1 - Risco cirúrgico e estado físico.................... 137 Capítulo 2 - Anestesia local........................................... 138 Capítulo 3 - Anestesia.................................................... 138 Capítulo 4 - Noções básicas de instrumentação e paramentação cirúrgica............................................... 142 Capítulo 5 - Acessos venosos centrais........................... 142 Capítulo 6 - Suporte ventilatório não cirúrgico............. 142 Capítulo 7 - Acesso cirúrgico das vias aéreas................ 143 Capítulo 8 - Procedimentos torácicos............................ 144 Capítulo 9 - Procedimentos abdominais........................ 144 Capítulo 10 - Suturas e feridas....................................... 145 Capítulo 11 - Cicatrização.............................................. 146 Capítulo 12 - Cuidados pré-operatórios........................ 150 Capítulo 13 - Choque em cirurgia.................................. 154 Capítulo 14 - Pós-operatório......................................... 155 Capítulo 15 - Complicações pós-operatórias................. 160

COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Risco cirúrgico e estado físico.................... 169 Capítulo 2 - Anestesia local........................................... 171 Capítulo 3 - Anestesia.................................................... 171 Capítulo 4 - Noções básicas de instrumentação e paramentação cirúrgica............................................... 174

Referências Bibliográficas....................... 199


CAPÍTULO

5

Acessos venosos centrais Eduardo Bertolli

Pontos essenciais - Indicações, técnicas e peculiaridades anatômicas dos acessos venosos centrais.

1. Introdução Em 1952, durante a guerra da Coreia, foi descrito pela 1ª vez o uso de cateteres intravenosos na subclávia por meio de punção percutânea. O sistema de acessos venosos com cateteres favorece a administração de drogas intravenosas e a aplicação de soluções cristaloides em grande velocidade de infusão e soluções nutricionais. Além disso, pode favorecer a coleta de amostras de exames laboratoriais, a infusão de quimioterápicos antineoplásicos e a transfusão de hemoderivados.

2. Cateteres venosos centrais São cateteres inseridos dentro do sistema venoso central e podem ser inseridos por punção percutânea, pela técnica de Seldinger com anestesia local ou com anestesia geral e em ambiente cirúrgico. São locados sob visão indireta por intermédio da radioscopia (radiografia dinâmica) para sua locação exata. Em alguns casos, é realizada a tunelização do cateter no plano subcutâneo, longe do ponto de punção inicial (cateteres totalmente implantáveis – Port-a-cath – Figura 1). Outros tipos são utilizados para pacientes com problemas renais e que necessitam de hemofiltração através de um cateter central específico (cateter de Shelley).

Figura 1 - Port-a-cath, acesso venoso central de longa permanência

A - Indicações

- Acesso venoso em pacientes com impossibilidade de acesso venoso periférico; - Obtenção de medidas das pressões venosas centrais; - Administração de agentes esclerosantes, como quimioterápicos e soluções nutricionais (hiperconcentradas); - Uma alternativa a situações de punções venosas de repetição; - Locação de cateteres na veia pulmonar; - Locação de marca-passos definitivos; - Hemofiltração ou plasmaférese.

B - Contraindicações Não há contraindicação absoluta. A maioria das contraindicações é relativa e, sempre que possível, deve ser resolvida antes da punção: - Infecção no local da punção; - Alterações anatômicas locais; - Suspeita de trauma torácico com fratura ou lesão de

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CIRURGI A GERA L veia cava superior (síndrome de VCS, por exemplo);

- Discrasias sanguíneas ou anticoagulação oral; - Pneumotórax ou hemotórax do lado contralateral; - Pacientes agitados; - Pacientes incapazes de tolerar a posição de Trendelemburg;

- Lesão prévia naquela veia (escolher uma veia de outra

região); - Obesidade mórbida; - Mastectomia planejada no mesmo lado; - Pacientes em suporte ventilatório mecânico com altas pressões expiratórias (temporariamente, reduzir as pressões); - Pacientes em ressuscitação cardiorrespiratória cerebral; - Crianças menores que 2 anos (altas taxas de complicações); - Fraturas suspeitas de costelas do mesmo lado ou da clavícula.

3. Técnica geral para todos os acessos O paciente deve ser posicionado de forma adequada, evitando posições em declive por tempo prolongado. Durante a anestesia local, é possível localizar a posição da veia antes da introdução do material de acesso venoso (Figura 2).

para dentro junto com o cateter, determinando a sua embolia. Após a passagem adequada do cateter, o fio-guia é tracionado e retirado. O sistema deve ser checado antes de ser utilizado para as medicações ou as infusões de fluidos. Verificar se ocorre a infusão livre da solução salina e o seu retorno dentro do sistema de conexão. Por fim, o cateter é fixado com pontos na pele, e um raio x de tórax de controle deve ser realizado.

4. Complicações potenciais Tabela 1 - Complicações do acesso venoso central Precoces - Punção arterial; - Sangramento; - Arritmias cardíacas; - Lesões no ducto torácico; - Lesões dos nervos periféricos; - Aeroembolismo; - Embolia do cateter; - Pneumotórax. Tardias - Trombose venosa; - Perfuração cardíaca e tamponamento; - Hidrotórax; - Infecção.

5. Problemas durante o procedimento Tabela 2 - Conduta diante de complicações no acesso venoso central

Punção arterial

Geralmente, é detectada durante o procedimento, mas pode não ser percebida nos pacientes hipoxêmicos ou hipotensos. Se a coloração é vermelho-viva, e a seringa pulsa com o sangue dentro, há suspeita de punção arterial. Retirar a agulha e aplicar uma forte pressão no local por até 10 minutos. Pressionar também a fossa supraclavicular, simultaneamente (contornando a clavícula). Como esse ato é doloroso, deve-se explicar sua necessidade ao paciente. Elevar o decúbito. Se continuar a sangrar pelo local, manter a pressão. Procurar outro local para acesso.

Suspeita de pneumotórax

Se o ar é facilmente aspirado dentro da seringa (notar que isso é possível se a agulha não está conectada firmemente à seringa) ou o paciente começa a apresentar dificuldade respiratória, abandonar o procedimento. Obter raio x de tórax e inserir um dreno intercostal, se confirmado o pneumotórax. Se o acesso venoso central é absolutamente necessário, tentar outra via de acesso (femoral) ou utilizar o mesmo lado. Não puncionar o lado contralateral para acesso das veias jugulares ou subclávia, pois poderão ocorrer um novo acidente de punção e o desenvolvimento de pneumotórax bilateral.

Figura 2 - Exemplo de kit para acesso venoso central

O procedimento costuma seguir a técnica de Seldinger. Após a agulha penetrar a pele, deve-se aspirar com cuidado e avançar progressivamente na direção planejada até encontrar a veia. Se esta não for localizada, retornar vagarosamente a agulha com a aspiração mantida. É comum a veia estar retraída e transfixada pela entrada da agulha, e, após a tração desta, pode ocorrer o refluxo do sangue. Com o fio-guia em posição, passar o cateter sobre ele, tomando o cuidado em expor o primeiro pela extremidade proximal do cateter e, assim, segurá-lo antes de completar a introdução do restante do tubo. Sem tal cuidado, o fio-guia progredirá

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CAPÍTULO

6

Suporte ventilatório não cirúrgico Eduardo Bertolli

Pontos essenciais - Manobras iniciais; - Suporte não invasivo; - Via aérea não cirúrgica. 1. Introdução As manobras de suporte ventilatório não invasivas são prioridade no suporte básico de vida de pacientes semiconscientes ou inconscientes. Uma vez diagnosticada a parada respiratória, ou respirações agônicas tipo gasping, o socorrista deve estar preparado para manter uma ventilação adequada ao paciente, até o início dos cuidados avançados. O diagnóstico de parada respiratória é feito pela tríade propedêutica do ver, ouvir e sentir (Figura 1). Posicionado sobre a cabeça do paciente, deve-se procurar por movimentos respiratórios, além de ouvir e sentir as inspirações e as expirações.

Figura 1 - Socorrista em posição de ver os movimentos da caixa torácica, ouvir e sentir os movimentos respiratórios

Tais manobras também podem ser utilizadas para pacientes que serão submetidos a anestesias, que estejam com a oxigenação ou a ventilação inadequada, perda dos mecanismos de proteção da laringe, entre outros motivos.

Figura 2 - Anatomia da via aérea superior

57


CIRURGI A GERA L 2. Procedimentos iniciais A 1ª medida é limpar a cavidade oral e retirar corpos estranhos (dentaduras, próteses dentárias e alimentos) e secreções locais (muco, sangue e vômitos), preferencialmente com aspirador a vácuo rígido. Também se deve manter a orofaringe livre e posicionar a cabeça. Se o relaxamento da língua e o da faringe obstruem a via aérea, deve-se estender e retificar a mandíbula ou tracionar a língua para fora da cavidade oral – o que é contraindicado nas suspeitas de traumatismo cervical. O objetivo é realizar o alinhamento dos 3 eixos de vias aéreas superiores: oral, laríngeo e faríngeo (Figura 3).

A cabeça deve ser elevada de 5 a 10cm por meio de coxim sob o occipício, a fim de eliminar o ângulo entre a laringe e a faringe. O doente é observado constantemente, devido ao risco de vômitos reflexos. É possível utilizar cânulas orofaríngeas (cânula de Guedel) para manter a língua sem cair na orofaringe (Figuras 5A e B). E sempre se deve administrar O2 suplementar (máscara facial, cateter nasal) e manter oximetria de pulso para constante avaliação.

Figura 3 - Esquematização de alinhamento de vias aéreas: (A) posicionamento errado e (B) posicionamento correto

Figura 5 - Cânulas orofaríngeas: (A) cânulas de orofaringe - Guedel e (B) posicionamento da cânula orofaríngea para manter a via aérea pérvia

3. Suporte não invasivo

Figura 4 - Posicionamento de vias aéreas: (A) posição normal com obstrução ventilatória por queda da língua e (B) posição olfativa (flexão do pescoço associada à hiperextensão da articulação atlanto-occipital)

58

A máscara facial é a 1ª medida de ventilação suplementar que manterá a via aérea com fluxo de O2 adequado. Para melhor ventilação, a máscara tem de se adaptar à anatomia da face. O paciente é colocado na posição olfativa (Figura 4B), que permite o alinhamento dos eixos oral, laríngeo e faríngeo. A ventilação com AMBU (Air Manual Breathing Unity) deve ser feita com o posicionamento correto da máscara ao redor do nariz e da boca, e com pressão suficiente para produzir a elevação do tórax (Figuras 6A e B). O AMBU deve estar conectado a uma fonte de O2 e a um reservatório para o CO2. A monitorização com oxímetro de pulso permite avaliar se o suporte ventilatório está adequado (Figura 6C). Pacientes que permaneçam em parada respiratória, ou que não sejam capazes de manter a via aérea protegida, necessitam de uma via aérea definitiva. Por definição, esta compreende a colocação de um instrumento endotraqueal,


CIRURGIA GERAL CASOS CLÍNICOS


CASOS CLÍNICOS

1.

a) Qual o diagnóstico?

b) Qual a etiologia?

c) Qual o tratamento inicial?

CASOS CLÍNICOS

2009 FMUSP BASEADA NA PROVA Um paciente do sexo masculino, de 44 anos, chega ao pronto-socorro com dor epigástrica há 48h. Refere 3 episódios de vômitos nas últimas 12 horas e perda de 7kg nos últimos 6 meses. Apresenta diarreia há 4 meses e teve 4 episódios semelhantes no passado, tratados em regime hospitalar (não sabe informar o diagnóstico). É portador de diabetes mellitus diagnosticado há 1 mês. Além disso, não fuma e é ex-alcoolista, tendo parado depois de converter-se à igreja evangélica neopentecostal há 3 meses. Exame físico: BEG, anictérico, afebril, acianótico, sem edema. Abdome doloroso à palpação epigástrica com discreta defesa involuntária, sem dor à descompressão brusca. Ruídos hidroaéreos levemente diminuídos. Exames de sangue: Hb = 15,3; Ht = 46; leucócitos = 12.000 sem desvio, BT = 1 (0,8 BD/0,2 BI), TGO = 35/ TGP = 33, amilase = 650, lipase = 700, glicose = 285, albumina = 3,2.

d) Quais os achados dos exames de imagem?

e) Que medidas seriam úteis para evitar a recidiva do quadro?

MEDCEL Uma paciente de 63 anos, 56kg, 1,50m, auxiliar de limpeza, em 2002, com o diagnóstico de carcinoma retro-orbitário, foi submetida à enucleação do olho direito com radioterapia cervicocefálica adjuvante para tratamento. Em 2004, foi diagnosticado um carcinoma da gengiva inferior, e a senhora foi submetida à pelveglossomandibulectomia com esvaziamento cervical à direita com reconstrução microcirúrgica com retalho cutâneo lateral do braço esquerdo. Na ocasião, foi realizada uma traqueostomia de proteção (comum neste tipo de procedimento) que se fechou sem intercorrências aos 5 meses de pós-operatório. Como sequela dos tratamentos, apresentou paralisia facial à di-

2.

129


CIRURGI A GERA L RESPOSTAS Caso 1 a) Pancreatite crônica agudizada. b) Alcoólica. c) Jejum, hidratação parenteral, controle do diabetes, bloqueador de bomba de prótons e analgesia. d) Calcificações pancreáticas e alça sentinela ou alça de delgado dilatada. c) Fale a respeito do prognóstico desta lesão e das margens cirúrgicas em caso de necessidade de extirpação do tumor.

e) Abstinência alcoólica, analgesia, reposição enzimática e controle do diabetes.

Caso 2 a) A paciente pode ser classificada como, no mínimo, estado físico III, podendo até ser IV, a depender de sua condição cardiológica (que hoje é estável e compensada). As condições descritas posteriormente são responsáveis pelo estado físico da paciente. Lembrar que estado físico/ASA não representa risco cirúrgico. Condições físicas da paciente: - Idade; - Paralisia facial e hipoacusia; - HAS compensada; - Arritmia compensada; - TVP estável; - Hipotireoidismo compensado; - Pós-radioterapia; - Via aérea difícil. Classificação do estado físico, segundo a Associação Americana de Anestesiologia (ASA): - Classe I: paciente saudável; - Classe II: paciente com doença sistêmica discreta (exemplos: HAS ou DM compensadas); - Classe III: paciente com doença sistêmica grave, com limitação da atividade, mas não incapacitante; - Classe IV: paciente com doença sistêmica incapacitante, com risco de vida; - Classe V: paciente moribundo, sem esperança de vida por mais de 24h, com ou sem cirurgia; - Classe VI: paciente doador de órgãos. b) - Amiodarona: · Potencializa (por aumentar a concentração) os efeitos dos anticoagulantes (marevan); · Uso concomitante com beta-bloqueador (atenolol) pode levar à bradicardia ou parada sinusal. - Levotiroxina: · Pode potencializar o marevan; · Reduz ação de hipoglicemiantes orais (paciente usa metformina) e da insulina. - Atenolol: · Como a medicação será mantida durante o ato cirúrgico, pode aumentar o risco de hipotensão;

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CIRURGIA GERAL QUESTÕES


QUESTÕES

2012 SES RJ/INCA/FIOCRUZ 1. Dentre as alterações fisiológicas encontradas na resposta endócrino-metabólica secundária ao trauma, encontramos: a) oligúria, retenção de potássio e de sódio b) oligúria, excreção aumentada de potássio e hidrogênio, e retenção de sódio c) poliúria, excreção aumentada de potássio e retenção de sódio d) poliúria, excreção aumentada de cloro e retenção de magnésio … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2012 UFF 2. Foi encaminhado para avaliação de risco cirúrgico um paciente de 74 anos, diabético tipo 2, hipertenso, com cirurgia proposta de endarterectomia da carótida direita. O paciente está assintomático, mas há 6 meses apresentou hemiparesia braquial esquerda, atribuída, na ocasião, a Ataque Isquêmico Transitório (AIT). Angiotomografia de carótidas mostra obstrução de 90% na carótida direita e 30% na esquerda. Está em uso de AAS, sinvastatina, losartana, metformina e insulina NPH à noite. Exames laboratoriais com hemograma e coagulograma normais, glicemia em jejum = 115mg/dL, hemoglobina glicada = 6,9%, ureia = 82mg/dL, creatinina = 2,7mg/dL, sódio = 140mEq/L, potássio = 5,1mEq/L. Utilizando o índice de risco cardíaco modificado como ferramenta para estratificação de risco cardiovascular para cirurgias não cardíacas, a conduta correta é: a) solicitar um teste funcional não invasivo, por exemplo, uma cintilografia do miocárdio em repouso e em estresse b) adiar a cirurgia e realizar coronariografia, pois, caso ocorram lesões coronarianas críticas, seria mais apropriado realizar cirurgia de revascularização combinada, carotídea e miocárdica c) iniciar metoprolol oral até atingir controle da frequência cardíaca e pressão arterial, podendo-se então liberar o paciente para cirurgia d) iniciar metoprolol oral e solicitar coronariografia e) liberar o paciente para cirurgia, uma vez que a situação clínica indica intervenção de urgência … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2012 HECI 3. No período perioperatório: a) a saturação venosa central de O2 (colhida em cateter em veia cava superior/átrio direito) deve ser em torno de 60%, alvo para o manejo do paciente de alto risco cirúrgico b) a reposição volêmica deve ser bastante agressiva evitando-se assim o risco de hipoperfusão tecidual c) a transfusão de hemácias deve ser realizada na presença de sangramentos perioperatórios objetivando-

-se manter os níveis de hemoglobina no mínimo acima de 10 d) durante a cirurgia, o uso de coloides do tipo amido é comprovadamente superior ao uso de cristaloides e) pacientes de alto risco cardíaco devem ter a hemodinâmica monitorada com o objetivo de otimizar parâmetros, tais como o débito cardíaco e/ou as saturação venosa central de O2, conforme fortes evidências (nível A de evidência) … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2012 SES SC 4. Em relação às recomendações para exames de avaliação pré-operatória, assinale a alternativa correta: a) o eletrocardiograma deve ser solicitado para todos os pacientes cirúrgicos, independente do tipo de cirurgia b) a indicação de solicitação da radiografia do tórax em pacientes tabagistas é relativa c) a glicemia deve ser solicitada para pacientes de 20 a 40 anos devido ao risco de diabetes mellitus tipo 1 d) a hemoglobina deve ser solicitada em todas as cirurgias com anestesia local, mesmo com perda sanguínea desprezível e) o exame qualitativo de urina deve ser solicitado para todos os pacientes diabéticos, hipertensos, etilistas pesados e tabagistas … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2011 UFRJ 5. Um homem, 58 anos, ASA III, é submetido à ressecção gástrica por adenocarcinoma. A cirurgia dura 6 horas. O risco de infecção do sítio cirúrgico é: a) baixo b) moderado c) alto d) muito alto … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2009 UNIAMRIGS 6. Considere as afirmações a seguir sobre avaliação e preparos pré-operatórios: I - O paciente cirúrgico, segundo classificação ASA (American Society of Anesthesiologists), pode ser ordenado em 5 graus de estado de saúde. Pacientes da classe III devem ser levados apenas às cirurgias necessárias e inadiáveis. II - A realização de eletrocardiograma é mandatória nos pacientes cirúrgicos e, para ser válido na avaliação dos referidos pacientes, o eletrocardiograma deve ser realizado dentro do período de, no mínimo, 1 mês antes da cirurgia. III - O infarto do miocárdio perioperatório, além de ocorrer de forma silenciosa na maioria dos casos, costuma ter uma mortalidade elevada, em torno de 50 a 70%. Qual alternativa está correta?

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QUESTÕES

Risco cirúrgico e estado físico


cirurgia geral COMENTĂ RIOS


COMENTÁRIOS

Risco cirúrgico e estado físico

Variáveis Insuficiência cardíaca congestiva

Questão 1. Na fase inicial de resposta ao trauma, ocorre oligúria pela diminuição da perfusão renal em detrimento à perfusão cardíaca e cerebral. Além disso, ocorre aumento da secreção de aldosterona, e consequentemente, excreção aumentada de potássio, com retenção de sódio. Gabarito = B

Doença cerebrovascular Diabetes com insulinoterapia Creatinina pré-operatória >2,0mg/dL

Questão 2. O índice de risco cardíaco pode ser calculado pela Tabela a seguir, índice de risco cardíaco DeLee (proposto por Thomas H. Lee):

Número de variáveis

Classe de risco

% complicações

nenhuma

I

0,5

1

II

1,3

Variáveis Operação de alto risco intrínseco

2

III

4

>3

IV

9

A conduta nesses casos pode ser definida de acordo com o algoritmo a seguir:

Doença arterial coronária

Operação de emergência

Proceder à operação

SIM

Monitorização perioperatória e controle dos fatrores de risco

NÃO Condições cardíacas ativas: - Insuficiência coronária aguda nos últimos 30 dias; - ICC descompensada ou de recente início; - Arritmias cardíacas; - Doença valvar grave (por ex.: estenose aórtica) importante ou sintomática).

SIM

Avaliar e tratar conforme diretrizes

Considerar proceder à operação

NÃO

Operação de baixo risco

SIM

Proceder à operação

NÃO Boa capacidade funcional (>4 METs) e ausência de sintomas

SIM

Proceder à operação

NÃO OU DESCONHECIDO

1 ou 2 fatores clínicos

≥3 fatores clínicos

Operação vascular?

Proceder funcional se o resultado for mudar planejamento (IIa)

Operação de risco intermediário

Operação vascular?

Operação de risco intermediário

COMENTÁRIOS

Fatores clínicos: - Doença arterial coronária; - Insuficiência cardíaca congestiva; - Diabetes mellitus; - Insuficiência renal; - Doença cerebrovascular

Sem fatores clínicos

Proceder à operação (I)

Proceder operação com betabloqueio (IIa) ou prova funcional se o resultado for mudar

Gabarito = A

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