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volume 1

GASTROENTEROLOGIA

GASTROENTEROLOGIA VOLUME 1

A Coleção R3 – Clínica Cirúrgica reúne os assuntos mais exigidos em concursos médicos com pré-requisito em Clínica Cirúrgica, sempre realçando as últimas condutas diagnósticas e terapêuticas. Em cada um dos 6 livros, encontram-se tabelas, algoritmos e figuras que auxiliam na fixação dos temas, o que facilita a interpretação dos casos clínicos e a compreensão dos gabaritos. Os capítulos são preparados pelos maiores especialistas e pelos principais mestres e doutores do Brasil, e as questões apresentadas – ao todo, mais de 3.000, incluindo 2013 – foram extraídas de exames de instituições como FMUSP, SANTA CASA-SP e UNIFESP, além de minuciosamente comentadas pelos autores. Para a Coleção, a Editora Medcel também publica os livros SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Cirúrgica e SIC Resumão R3 Clínica Cirúrgica. R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 1 Gastroenterologia R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 2 Cirurgia Geral Cirurgia Pediátrica R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 3 Cirurgia do Trauma Cirurgia Plástica Ortopedia R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 4 Cirurgia de Cabeça e Pescoço Otorrinolaringologia Cirurgia Torácica R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 5 Urologia Oncologia Cirurgia Vascular R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 6 Oftalmologia Clínica Médica SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Cirúrgica SIC Resumão R3 Clínica Cirúrgica

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MAIS DE

800

QUESTÕES

30/01/13 13:40


AUTORIA E COLABORAÇÃO José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

Rafael Izar Domingues da Costa Graduado em medicina pela Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Residente no Programa Avançado de Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Rodrigo Biscuola Garcia Graduado pela Faculdade de Ciência Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Médico dos Hospitais São José e Sírio-Libanês.

Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele e Dermatologia. Membro adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia.

Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Allan Garms Marson Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia.

Lúcia Barcelos Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Especialista em Gastroenterologia e em Endoscopia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).

Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rodrigo Ambar Pinto Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Fellow em Coloproctologia e especialista em Fisiologia Anorretal pela Cleveland Clinic, Flórida.

Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Yeda Mayumi Kuboki Graduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade de Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digestiva pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Camargo.


APRESENTAÇÃO

Após anos de dedicação intensa, incluindo o período de Residência Médica, o estudante de Medicina que opta por uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante da necessidade de um novo processo seletivo: um desafio a ser vencido levando em conta o escasso número de vagas nos principais centros e programas de Residência Médica. Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que transmita total confiança ao candidato. E, considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em Cirurgia Geral, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. São 6 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.


ÍNDICE

Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia do esôfago ................................................... 17

Capítulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori ....................................................... 49

Pontos essenciais..............................................................17 1. Anatomia ......................................................................17 2. Fisiologia .......................................................................21 3. Resumo .........................................................................22

Pontos essenciais..............................................................49 1. Definições .....................................................................49 2. Epidemiologia ...............................................................49 3. Classificação .................................................................50 4. Fisiopatologia ...............................................................50 5. Diagnóstico ...................................................................51 6. Tratamento ...................................................................52 7. Helicobacter pylori ........................................................53 8. Resumo .........................................................................54

Capítulo 2 - Doença do refluxo gastroesofágico ....................................... 23 Pontos essenciais..............................................................23 1. Definição.......................................................................23 2. Fisiopatologia ..............................................................23 3. Etiologia ........................................................................24 4. Diagnóstico ...................................................................25 5. Tratamento clínico ........................................................27 6. Tratamento cirúrgico ....................................................28 7. Complicações ...............................................................28 8. Resumo .........................................................................30

Capítulo 3 - Afecções benignas do esôfago...31 Pontos essenciais..............................................................31 1. Acalasia idiopática e megaesôfago ...............................31 2. Síndrome de Boerhaave ..............................................34 3. Anéis esofágicos ...........................................................35 4. Membranas esofágicas ................................................35 5. Divertículos de esôfago ...............................................35 6. Espasmo difuso do esôfago ..........................................37 7. Esclerose sistêmica ......................................................37 8. Estenose cáustica .........................................................37 9. Resumo .........................................................................38

Capítulo 4 - Câncer de esôfago................. 39 Pontos essenciais..............................................................39 1. Epidemiologia ...............................................................39 2. Anatomia patológica.....................................................39 3. Quadro clínico e diagnóstico ........................................40 4. Estadiamento................................................................41 5. Tratamento ...................................................................42 6. Resumo .........................................................................44

Capítulo 5 - Anatomia e fisiologia do estômago ................................................ 45 Pontos essenciais..............................................................45 1. Anatomia ......................................................................45 2. Fisiologia .......................................................................47 3. Resumo .........................................................................48

Capítulo 7 - Doença ulcerosa péptica ....... 55 Pontos essenciais..............................................................55 1. Epidemiologia ...............................................................55 2. Úlcera gástrica ..............................................................55 3. Úlcera duodenal ...........................................................57 4. Complicações das úlceras pépticas...............................58 5. Tratamento das úlceras pépticas sangrantes ................60 6. Resumo .........................................................................60

Capítulo 8 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida ................................. 61 Pontos essenciais..............................................................61 1. Introdução ....................................................................61 2. Definição e classificação ..............................................61 3. Indicação ......................................................................62 4. Técnicas operatórias .....................................................63 5. Vias de acesso ..............................................................66 6. Complicações pós-operatórias .....................................66 7. Resultados ....................................................................67 8. Resumo .........................................................................67

Capítulo 9 - Síndromes pós-operações gástricas .................................................. 69 Pontos essenciais..............................................................69 1. Introdução ....................................................................69 2. Deiscências e fístulas ....................................................70 3. Úlceras recidivadas .......................................................70 4. Gastroparesia ...............................................................71 5. Síndrome de dumping ..................................................71 6. Gastrite alcalina ............................................................72 7. Síndrome da alça aferente............................................73 8. Síndrome da alça eferente............................................73 9. Conclusão .....................................................................73 10. Resumo .......................................................................73


Capítulo 10 - Câncer gástrico.................... 75 Pontos essenciais...............................................................75 1. Epidemiologia................................................................75 2. Etiopatogenia................................................................76 3. Quadro clínico ..............................................................76 4. Classificações.................................................................77 5. Diagnóstico....................................................................78 6. Estadiamento.................................................................78 7. Tratamento....................................................................79 8. Prognóstico....................................................................80 9. Resumo..........................................................................80

Capítulo 11 - GIST..................................... 81 Pontos essenciais...............................................................81 1. Introdução.....................................................................81 2. Patologia........................................................................81 3. Quadro clínico e diagnóstico.........................................82 4. Tratamento....................................................................82 5. Resumo .........................................................................83

Capítulo 12 - Anatomia e fisiologia do intestino delgado...................................... 85 Pontos essenciais...............................................................85 1. Anatomia.......................................................................85 2. Fisiologia........................................................................87 3. Resumo..........................................................................87

Capítulo 13 - Alterações funcionais dos intestinos................................................. 89 Pontos essenciais...............................................................89 1. Má absorção intestinal..................................................89 2. Diarreia aguda...............................................................94 3. Diarreia crônica.............................................................97 4. Resumo..........................................................................99

Capítulo 14 - Anatomia e fisiologia do cólon...................................................... 101 Pontos essenciais.............................................................101 1. Embriologia.................................................................101 2. Anatomia.....................................................................101 3. Fisiologia......................................................................106 4. Resumo........................................................................107

Capítulo 15 - Doenças inflamatórias intestinais .............................................. 109 Pontos essenciais.............................................................109 1. Introdução...................................................................109 2. Fisiopatologia..............................................................109 3. Doença de Crohn.........................................................109 4. Retocolite ulcerativa imunomediada ou inespecífica ...113 5. Diferenças entre a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa....................................................................116 6. Resumo........................................................................116

Capítulo 16 - Afecções benignas dos cólons..................................................... 117 Pontos essenciais.............................................................117 1. Doença diverticular dos cólons...................................117 2. Diverticulite.................................................................119 3. Megacólon chagásico..................................................120 4. Resumo........................................................................122

Capítulo 17 - Doenças orificiais............... 123 Pontos essenciais.............................................................123 1. Hemorroidas................................................................123 2. Fissura anal..................................................................125 3. Abscesso anorretal/fístula perianal.............................126 4. Resumo........................................................................128

Capítulo 18 - Doença polipoide............... 129 Pontos essenciais.............................................................129 1. Introdução...................................................................129 2. Pólipo hiperplásico......................................................129 3. Hamartoma.................................................................130 4. Adenoma.....................................................................131 5. Resumo........................................................................133

Capítulo 19 - Câncer de cólon e reto....... 135 Pontos essenciais.............................................................135 1. Considerações gerais...................................................135 2. Etiopatogenia..............................................................135 3. Fatores de risco...........................................................136 4. Rastreamento..............................................................138 5. Diagnóstico..................................................................138 6. Estadiamento...............................................................139 7. Tratamento..................................................................140 8. Seguimento.................................................................143 9. Prognóstico..................................................................143 10. Resumo......................................................................144

Capítulo 20 - Câncer de ânus.................. 145 Pontos essenciais.............................................................145 1. Introdução...................................................................145 2. Tumores da margem anal............................................145 3. Tumores do canal anal.................................................146 4. Resumo........................................................................149

Capítulo 21 - Avaliação da função hepática................................................. 151 Pontos essenciais.............................................................151 1. Introdução...................................................................151 2. Exames laboratoriais...................................................151 3. Exames de imagem......................................................153 4. Avaliação global e prognóstico....................................155 5. Resumo........................................................................155


Capítulo 22 - Anatomia cirúrgica do fígado..................................................... 157 Pontos essenciais.............................................................157 1. Introdução...................................................................157 2. Anatomia topográfica..................................................158 3. Suprimento sanguíneo................................................158 4. Drenagem venosa........................................................159 5. Segmentação hepática de Couinaud...........................159 6. Ressecções hepáticas..................................................160 7. Resumo ......................................................................161

Capítulo 23 - Cirrose hepática e suas complicações............................... 163 Pontos essenciais.............................................................163 1. Introdução...................................................................163 2. Etiologia da cirrose......................................................163 3. Quadro clínico.............................................................165 4. Classificação - Child-Pugh e MELD...............................165 5. Diagnóstico..................................................................165 6. Complicações ..............................................................165 7. Outras complicações...................................................170 8. Tratamento .................................................................170 9. Resumo........................................................................170

Capítulo 24 - Hipertensão portal............. 171 Pontos essenciais.............................................................171 1. Introdução...................................................................171 2. Etiologia.......................................................................172 3. Fisiopatologia..............................................................172 4. Quadro clínico.............................................................172 5. Diagnóstico..................................................................173 6. Tratamento..................................................................174 7. Resumo........................................................................175

Capítulo 27 - Icterícia obstrutiva............. 189 Pontos essenciais.............................................................189 1. Introdução...................................................................189 2. Metabolismo da bilirrubina.........................................189 3. Causas .........................................................................189 4. Aspectos clínicos .........................................................190 5. Diagnóstico..................................................................191 6. Resumo........................................................................192

Capítulo 28 - Litíase biliar e suas complicações.......................................... 193 Pontos essenciais.............................................................193 1. Introdução e anatomia das vias biliares......................193 2. Etiologia e tipos de cálculos........................................194 3. Diagnóstico..................................................................195 4. Colelitíase assintomática.............................................195 5. Litíase biliar sintomática..............................................195 6. Coledocolitíase............................................................198 7. Colangite.....................................................................200 8. Resumo........................................................................201

Capítulo 29 - Anatomia e fisiologia do pâncreas................................................. 203 Pontos essenciais.............................................................203 1. Anatomia.....................................................................203 2. Anomalias pancreáticas...............................................204 3. Fisiologia exócrina.......................................................205 4. Fisiologia endócrina.....................................................206 5. Resumo........................................................................206

Capítulo 30 - Pancreatite aguda.............. 207

Pontos essenciais.............................................................177 1. Abscessos hepáticos....................................................177 2. Tumores benignos do fígado.......................................179 3. Neoplasias malignas do fígado....................................181 4. Resumo........................................................................183

Pontos essenciais.............................................................207 1. Introdução...................................................................207 2. Etiologia.......................................................................207 3. Quadro clínico e diagnóstico.......................................208 4. Complicações...............................................................209 5. Fatores de prognóstico................................................209 6. Tratamento..................................................................210 7. Resumo........................................................................210

Capítulo 26 - Transplante hepático.......... 185

Capítulo 31 - Pancreatite crônica............ 211

Pontos essenciais.............................................................185 1. Introdução...................................................................185 2. Seleção de pacientes...................................................185 3. Indicações....................................................................185 4. Contraindicações.........................................................186 5. Técnica cirúrgica..........................................................186 6. Imunossupressão.........................................................186 7. Complicações...............................................................187 8. Resumo........................................................................187

Pontos essenciais.............................................................211 1. Definições....................................................................211 2. Etiologia.......................................................................211 3. Patogenia.....................................................................211 4. Diagnóstico..................................................................211 5. Complicações ..............................................................212 6. Tratamento..................................................................213 7. Resumo........................................................................214

Capítulo 25 - Tumores e abscessos hepáticos................................................ 177


Capítulo 32 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos.................................... 215 Pontos essenciais.............................................................215 1. Introdução...................................................................215 2. Adenocarcinoma de pâncreas.....................................215 3. Tumores da papila duodenal.......................................217 4. Lesões císticas..............................................................218 5. Tumores neuroendócrinos..........................................218 6. Resumo........................................................................220

Casos Clínicos ........................................ 221 QUESTÕES Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia do esôfago.................243 Capítulo 2 - Doença do refluxo gastroesofágico..............244 Capítulo 3 - Afecções benignas do esôfago.....................250 Capítulo 4 - Câncer de esôfago........................................256 Capítulo 5 - Anatomia e fisiologia do estômago..............261 Capítulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori....................262 Capítulo 7 - Doença ulcerosa péptica..............................263 Capítulo 8 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida...........................................................................267 Capítulo 9 - Síndromes pós-operações gástricas.............271 Capítulo 10 - Câncer gástrico...........................................273 Capítulo 11 - GIST............................................................280 Capítulo 12 - Anatomia e fisiologia do intestino delgado............................................................................282 Capítulo 13 - Alterações funcionais dos intestinos..........283 Capítulo 14 - Anatomia e fisiologia do cólon...................285 Capítulo 15 - Doenças inflamatórias intestinais..............286 Capítulo 16 - Afecções benignas dos cólons....................291 Capítulo 17 - Doenças orificiais.......................................296 Capítulo 18 - Doença polipoide.......................................301 Capítulo 19 - Câncer de cólon e reto...............................304 Capítulo 20 - Câncer de ânus...........................................315 Capítulo 21 - Avaliação da função hepática.....................317 Capítulo 22 - Anatomia cirúrgica do fígado.....................317 Capítulo 23 - Cirrose hepática e suas complicações........319 Capítulo 24 - Hipertensão portal.....................................321 Capítulo 25 - Tumores e abscessos hepáticos.................323 Capítulo 26 - Transplante hepático..................................329 Capítulo 27 - Icterícia obstrutiva.....................................332 Capítulo 28 - Litíase biliar e suas complicações...............335 Capítulo 29 - Anatomia e fisiologia do pâncreas.............344 Capítulo 30 - Pancreatite aguda......................................346 Capítulo 31 - Pancreatite crônica....................................350 Capítulo 32 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos......352 Outros temas...................................................................359

COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia do esôfago.................365 Capítulo 2 - Doença do refluxo gastroesofágico..............366 Capítulo 3 - Afecções benignas do esôfago.....................371 Capítulo 4 - Câncer de esôfago........................................377 Capítulo 5 - Anatomia e fisiologia do estômago..............380 Capítulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori....................381 Capítulo 7 - Doença ulcerosa péptica..............................382 Capítulo 8 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida...........................................................................385 Capítulo 9 - Síndromes pós-operações gástricas.............388 Capítulo 10 - Câncer gástrico...........................................390 Capítulo 11 - GIST............................................................396 Capítulo 12 - Anatomia e fisiologia do intestino delgado....397 Capítulo 13 - Alterações funcionais dos intestinos..........398 Capítulo 14 - Anatomia e fisiologia do cólon...................400 Capítulo 15 - Doenças inflamatórias intestinais..............400 Capítulo 16 - Afecções benignas dos cólons....................405 Capítulo 17 - Doenças orificiais.......................................408 Capítulo 18 - Doença polipoide.......................................412 Capítulo 19 - Câncer de cólon e reto...............................415 Capítulo 20 - Câncer de ânus...........................................425 Capítulo 21 - Avaliação da função hepática.....................426 Capítulo 22 - Anatomia cirúrgica do fígado.....................427 Capítulo 23 - Cirrose hepática e suas complicações........428 Capítulo 24 - Hipertensão portal.....................................430 Capítulo 25 - Tumores e abscessos hepáticos.................431 Capítulo 26 - Transplante hepático..................................437 Capítulo 27 - Icterícia obstrutiva.....................................440 Capítulo 28 - Litíase biliar e suas complicações...............441 Capítulo 29 - Anatomia e fisiologia do pâncreas.............450 Capítulo 30 - Pancreatite aguda......................................451 Capítulo 31 - Pancreatite crônica....................................454 Capítulo 32 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos...456 Outros temas...................................................................462

Referências bibliográficas....................... 464


G A S T R O E N T E R O LO G I A GASTROENTEROLOGIA CAPÍTULO

1

Anatomia e fisiologia do esôfago Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli / Yeda Mayumi Kuboki / Rodrigo Biscuola Garcia

Pontos essenciais - Referenciais anatômicos; - Irrigação arterial, venosa e linfática; - Fisiologia da deglutição.

1. Anatomia O esôfago é um órgão tubomuscular que mede de 25 a 35cm de comprimento, com início próximo à cartilagem cricoide, ao nível de C6, e término em T11 (Figura 1). Tem posição mediana, porém se inclina levemente para a esquerda, já na região cervical, por isso a preferência de cervicotomia esquerda na abordagem do esôfago. O ponto de referência utilizado para medir a distância de lesões esofágicas é a Arcada Dentária Superior (ADS) e não o início do órgão. Deste modo, a medida obtida por endoscópio em adultos demonstra que a transição esofagogástrica se encontra a 40cm dos dentes incisivos.

• Superior: entre o esôfago cervical e a carina; • Médio: abaixo da carina até meia distância da transição diafragmática; • Inferior: após o esôfago médio até a transição diafragmática. - Esôfago abdominal: abaixo da linha do diafragma (38 a 40cm da ADS). Enquanto os tumores epidermoides do esôfago se distribuem por todo o órgão, tumores como o adenocarcinoma apresentam-se principalmente nos esôfagos inferior e abdominal.

O esôfago apresenta 3 constrições anatômicas: - Esfíncter cricofaríngeo (14mm): é o ponto mais estreito de todo o tubo digestivo. Dista aproximadamente 16cm da ADS; - Constrição broncoaórtica (15 a 17mm): localizada na altura de T4, por trás da bifurcação da traqueia, onde o brônquio-fonte principal esquerdo e o arco aórtico cruzam o esôfago. Dista de 23 a 25cm da ADS; - Constrição diafragmática (16 a 19mm): onde o esôfago cruza o diafragma, a 38cm da ADS, na altura de T11. Pode-se dividir o esôfago de acordo com a anatomia cirúrgica em 3 partes distintas: - Esôfago cervical: até cricofaríngeo (a 18cm da ADS); - Esôfago torácico: superior, médio e inferior (18 a 38cm da ADS):

Figura 1 - Estreitamentos anatômicos, distância da ADS e relação com a aorta

17


GASTROENTEROLOGIA GASTROENTEROLOGIA A parede esofágica apresenta 4 camadas: mucosa, submucosa, muscular e adventícia, não existindo a camada serosa.

A - Mucosa O revestimento do esôfago é de epitélio escamoso estratificado não queratinizado, com algumas glândulas ao longo do órgão. A camada mucosa apresenta pregas longitudinais paralelas em toda a extensão do esôfago. A transição da mucosa esofágica para a mucosa gástrica se faz por meio da mudança do epitélio escamoso do esôfago para o epitélio cilíndrico do estômago. Essa mudança é identificada pelo clareamento na cor da mucosa, configurando a linha Z. Ocorre ao nível dos 2 últimos centímetros do esôfago, em nível intra-abdominal. Eventualmente, são encontradas ilhas de epitélio gástrico isoladamente em todos os níveis do esôfago.

menos, 3cm. Na junção cricofaríngea, há 2 áreas de fraqueza na sua face posterior, uma acima e outra abaixo do músculo cricofaríngeo; nesse músculo está localizada a maior pressão da região (o EES). Essas áreas são propensas à formação de divertículos de pulsão: o de Zenker, acima, e o de Laimer, abaixo. Estes são falsos divertículos, devido ao fato de não serem constituídos por todas as paredes do órgão.

B - Submucosa A submucosa, além de ser a mais resistente da parede esofágica, tem papel importante no que diz respeito à sua inclusão nas anastomoses cirúrgicas. Nessa camada, localiza-se o plexo Meissner, responsável, sobretudo, pelo controle das secreções gastrintestinais e do fluxo sanguíneo local (Figura 2). Possui plexos venosos e nervosos.

Figura 3 - Fraqueza na face posterior da junção cricofaríngea

b) Esfíncter esofágico inferior O Esfíncter Esofágico Inferior (EEI) caracteriza-se por um segmento de musculatura lisa, tonicamente contraído para superar a pressão intragástrica em condições fisiológicas. Fisiologicamente, localiza-se nos 3 ou 4cm distais do esôfago, onde as fibras musculares se mesclam com a musculatura gástrica. A existência anatômica de um EEI não é aceita por muitos autores.

D - Camada adventícia Figura 2 - Camadas e inervação do esôfago

C - Camada muscular No plano muscular, o esôfago é composto por uma camada interna (circular) e outra externa (longitudinal). - Esôfago cervical: continuidade com fibras musculares do esfíncter esofágico superior e fibras provenientes da cartilagem cricoide; - Esôfago torácico: mescla de fibras musculares estriadas e lisas, com predomínio da lisa à medida que o esôfago vai se tornando mais distal; - Esôfago terminal: geralmente formado de musculatura lisa pura. a) Esfíncter esofágico superior O Esfíncter Esofágico Superior (EES), denominado também como esfíncter faringoesofágico, é constituído pelo músculo cricofaríngeo (o qual é formado pela porção inferior do músculo constritor faríngeo inferior) e por fibras musculares do esôfago cervical. Sua extensão é de, mais ou

18

A camada serosa está presente em todo o tubo digestivo, exceto no esôfago. Por esse motivo, as suturas e anastomoses realizadas no esôfago são consideradas de risco, com maior incidência de complicações, como fístulas e deiscências. Além disso, a ausência de serosa também explica a disseminação local dos tumores esofágicos. A camada adventícia não é considerada verdadeira por representar somente o tecido conectivo mediastinal ao redor do esôfago.

E - Relações anatômicas a) Esôfago cervical Mede cerca de 5 a 7cm de comprimento (aproximadamente 1/5 do órgão). Inicia-se abaixo do EES e vai até o nível da 1ª vértebra torácica. Localiza-se anterior à região pré-vertebral, na linha média, posterior à traqueia. Lateralmente, relaciona-se com artérias carótidas e veias jugulares internas. O nervo laríngeo recorrente esquerdo está em contato direto com o esôfago, sendo o laríngeo recorrente direito afastado por questão de milímetros do órgão. Ambos passam pelo ângulo entre o esôfago e a traqueia.


G A S T R O E N T E R O LO G I A GASTROENTEROLOGIA CAPÍTULO

5

Anatomia e fisiologia do estômago

Pontos essenciais - Regiões anatômicas e funcionais do estômago; - Células da mucosa gástrica; - Vascularização e inervação do estômago; - Fisiologia da secreção ácida gástrica.

1. Anatomia O estômago é uma víscera oca, fixa entre a junção esofagogástrica e a porção retroperitoneal do duodeno. Além disso, pode ser dividido em 4 regiões anatômicas: - Cárdia: porção pequena, situada logo após a junção esofagogástrica; - Fundo: dilatação superior, relacionada com a cúpula diafragmática esquerda e com o baço (através dos vasos curtos); - Corpo: maior região do estômago, situada entre o fundo e o antro; - Antro: região mais distal, precedendo o piloro.

Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli / Allan Garms Marson / Yeda Mayumi Kuboki / Rodrigo Biscuola Garcia

- Anatomia microscópica A parede do estômago é dividida em 4 camadas: mucosa, submucosa, muscular própria e serosa. Na mucosa gástrica, encontram-se diversos tipos de células cujos agrupamentos formam diferentes tipos de glândulas com funções específicas (Tabela 1). Tabela 1 - Principais células e glândulas do estômago

Principais tipos celulares da mucosa gástrica Tipos

Funções

Parietal

Produção ácida

Principais

Síntese e secreção de pepsinogênio

Secretoras de muco

Produção de muco

Endócrinas e enteroendócrinas (células G)

Secreção de gastrina

Indiferenciadas

Principais glândulas do estômago Tipos

Figura 1 - Regiões anatômicas do estômago

Características

Oxínticas

Maior parte do fundo e do corpo. Contêm células parietais (principal tipo celular) e principais e são as glândulas mais numerosas e importantes do estômago.

Cardíacas

Próximo à junção esofagogástrica, contêm principalmente células secretoras de muco e poucas células parietais.

Pilóricas

Contêm células G produtoras de gastrina e células produtoras de muco.

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GASTROENTEROLOGIA GASTROENTEROLOGIA A irrigação sanguínea do estômago pode ser dividida entre vasos que seguem pela pequena e pela grande curvatura e pelo fundo gástrico (Tabela 2 e Figura 3). Tabela 2 - Divisão da irrigação sanguínea

Cranial

Figura 2 - Camadas da parede do estômago

A - Suprimento sanguíneo

Caudal

Pequena curvatura

Artéria gástrica esquerda (ramo do tronco celíaco)

Artéria gástrica direita (ramo da artéria hepática) ou artéria gastroduodenal (ramo da artéria hepática)

Grande curvatura

Artéria gastroepiploica esquerda (ramo da artéria esplênica)

Artéria gastroepiploica direita (ramo da artéria gastroduodenal)

Fundo gástrico

Artérias gástricas curtas ou vasos breves (ramos da esplênica)

Figura 3 - Vascularização do estômago

A irrigação arterial do estômago é marcada por uma extensa rede de colaterais, mantendo o fluxo mesmo quando somente uma delas é conservada, como no caso das anastomoses cirúrgicas. As artérias têm sua ramificação na submucosa e se espalham na mucosa. As veias seguem a mesma nomenclatura e distribuição das artérias, sendo tributárias do sistema porta-hepático ou de suas tributárias (veias esplênica e mesentérica superiores). O equivalente venoso da artéria gástrica esquerda também é conhecido como veia coronária e drena diretamente para a veia porta. A drenagem linfática acompanha o retorno venoso gástrico. A linfa proveniente do estômago proximal acompanha

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a pequena curvatura e drena nos gânglios linfáticos gástricos superiores em torno da artéria gástrica esquerda. A região inferior do estômago, por sua vez, drena para os gânglios suprapilóricos e omentais para finalmente terminar nos gânglios celíacos. A porção esplênica ou superior (grande curvatura) drena inicialmente para os linfonodos pancreáticos e esplênicos para daí drenar também para os gânglios celíacos. Assim como as veias e as artérias, os linfáticos do estômago comunicam-se livremente na parede gástrica e apresentam numerosas comunicações intramurais e extramurais. Consequentemente, tumores gástricos que acometem linfonodos muitas vezes disseminam-se intramuralmente além da sua região de origem para grupos ganglionares distantes.


volume 1

CASOS CLÍNICOS


2012 - FMUSP - CLÍNICA CIRÚRGICA

b) Qual é a conduta a ser adotada?

Um homem de 27 anos é vitima de acidente com motocicleta. No atendimento inicial é identificada lesão hepática com “blush” na projeção do segmento VI à tomografia computadorizada com contraste intravenoso. Foi indicada arteriografia e realizada embolização arterial seletiva. Após 3 semanas do procedimento, apresenta febre e calafrios. Realizou nova tomografia computadorizada de abdome com contraste intravenoso. Diagnóstico: abscesso hepático. É indicada punção do abscesso guiada por ultrassonografia com saída de 50mL de pus “achocolatado”. Na evolução, volta a apresentar quadro febril.

2012 - FMUSP - CLÍNICA CIRÚRGICA

1.

Um homem de 60 anos, 55kg, apresenta há 8 meses quadro de fraqueza e mal-estar aos esforços associados a perda ponderal de 3kg. Apresenta diabetes e hipertensão arterial, controladas há 5 anos. Refere alteração do hábito intestinal, com episódios de diarreia, eventualmente escurecidas. A irmã mais velha teve câncer de endométrio aos 55 anos. Ao exame físico apresenta-se em bom estado geral, descorado (++/++++), com sopro sistólico em foco mitral; ao exame abdominal, apresenta dor à palpação profunda do flanco direito, onde se observa massa de limites imprecisos; ao exame proctológico, não apresenta lesões. Exames laboratoriais demonstram dosagem de hemoglobina de 10,5g% e ferritina de 5μg/L.

CASOS CLÍNICOS

2.

a) Qual é o diagnóstico mais provável? Figura 1 - Pré-punção

2012 - FMUSP - CLÍNICA CIRÚRGICA

3.

Uma mulher de 48 anos, com queixa de pigarro e tosse seca há 7 anos, procurou otorrinolaringologista, que prescreveu uso de medicação antissecretora ácida (inibidor de bomba de prótons – omeprazol 20mg, 2x/d) com discreta melhora dos sintomas. Nega sintomas de pirose e regurgitação. Exame físico: Índice de Massa Corpórea (IMC) = 24,8kg/m2. Realizou endoscopia digestiva alta que se mostrou dentro dos limites da normalidade. Figura 2 - Pós- punção

a) Qual é a hipótese diagnóstica mais frequente nesta situação?

a) Qual é a hipótese diagnóstica?

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CASOS CLÍNICOS CASOS CLÍNICOS Caso 11 a) Úlcera tipo III de Johnson é aquela de localização pré-pilórica. Normalmente está associada à hipersecreção ácida, à semelhança das úlceras duodenais (tipo II). b) Sim. O H. pylori é uma bactéria Gram negativa espiralada produtora de uréase, presente em mais de 80% das úlceras gástricas e em cerca de 95% das úlceras duodenais, sendo a principal causa de úlceras pépticas. A infecção induz a uma hipersecreção ácida por meio da inibição das células produtoras de somatostatina e consequente aumento da liberação de gastrina pelas células G do antro gástrico. Fatores genéticos e ambientais, além daqueles relacionados à virulência do micro-organismo, também poderão afetar a fisiologia gástrica e o desfecho da doença. c) O tratamento, neste momento, é clínico. Medidas comportamentais, como cessação do tabagismo e dieta mais regrada, devem ser encorajadas. Para o tratamento da úlcera, diversas classes farmacológicas podem ser utilizadas. Entretanto, o uso de Inibidores da Bomba de Prótons (IBPs) faz um bloqueio da ATPase nas células parietais, proporcionando uma cicatrização mais rápida da úlcera. A erradicação do H. pylori está associada não só à melhora da sintomatologia, mas também à prevenção de recidivas. Recomenda-se, além dos IBPs, o uso de 2 antimicrobianos (amoxicilina + claritromicina), 2x/d, por 7 dias. O controle de cura da infecção deve ser realizado, no mínimo, 1 mês após o final do tratamento (preferencialmente de 2 a 3 meses). O teste respiratório com ureia marcada com carbono 13 ou 14 constitui o método não invasivo ideal para realizar o controle da erradicação. d) Atualmente, o tratamento cirúrgico para úlceras pépticas está reservado aos casos de intratabilidade clínica (após dosagem sérica de gastrina) e na vigência de complicações como hemorragia, perfuração ou obstrução. Úlceras cujas biópsias revelarem malignidade também deverão ser consideradas para o tratamento cirúrgico.

Caso 12 a) Doença inflamatória intestinal, provavelmente doença de Crohn. b) As principais classes de medicamento que devem ser utilizadas são corticoides, imunomoduladores como a sulfassalazina e a mesalazina, imunossupressores como a azatioprina e inibidores do TNF-alfa, como o infliximabe. c) Sim. A cirurgia na doença de Crohn é reservada ao tratamento de complicações como fístulas, obstruções intestinais, hemorragias vultuosas, doença perianal extensa, manifestações extraintestinais e difícil controle dos feitos colaterais medicamentosos.

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d) Não. Como a cirurgia na doença de Crohn não é curativa, o princípio deve ser a realização da menor intervenção possível para o alívio de sintomas e a resolução das complicações. No caso de enterites exclusivas, preconizam-se ressecções econômicas ou enteroplastias.

Caso 13 a) O exame considerado padrão-ouro no diagnóstico de DRGE é a pHmetria com 2 canais. b) Provavelmente, o médico receitou um inibidor de bomba protônica, como omeprazol ou pantoprazol. As orientações iniciais para o paciente são cessar o tabagismo e o etilismo e procurar uma atividade física periódica. As orientações dietéticas devem visar a uma melhor distribuição das refeições ao longo do dia, evitando refeições mais copiosas à noite. A dieta deve conter mais vegetais e legumes e menos carboidratos e carnes vermelhas. O café deve ser diminuído, bem como outros alimentos que causam relaxamento do esfíncter inferior do esôfago, como chocolate e molho de tomate. c) O esôfago de Barrett é uma complicação da DRGE caracterizada pela ocorrência de metaplasia intestinal com presença de células caliciformes na mucosa esofágica, em qualquer extensão. d) Pacientes com esôfago de Barrett e displasia de baixo grau, sem contraindicações clínicas, têm indicação de cirurgia antirrefluxo, por meio de hiatoplastia e fundoplicatura como válvula antirrefluxo.

Caso 14 a) Hemorragia digestiva alta por úlcera péptica. A prioridade nessa fase do atendimento é a estabilização respiratória e hemodinâmica. Nenhum exame deverá ser realizado caso o paciente esteja instável hemodinamicamente. b) A EDA revela um sangramento ativo “em jato”, o que classifica a úlcera como Forrest IA. Relembrando a classificação de Forrest: Classificação IA IB IIA IIB IIC III

Achados endoscópicos Sangramento “em jato” Sangramento “em babação” Coto vascular visível Coágulo vermelho Coágulo branco Lesão cicatrizada, sem sinais de sangramento recente

Riscos de novo sangramento >50% 20 a 30% 30 a 50% 5 a 10% <5% <2%

c) Pode-se obter controle do sangramento através da endoscopia com injeção de substâncias esclerosantes como adrenalina, etamolim ou cianoacrilato. A ligadura elástica é descrita para o controle das varizes de esôfago.


volume 1

QUESTÕES


GASTROENTEROLOGIA GASTROENTEROLOGIA 2012 HC ICC CLÍNICA CIRÚRGICA 216. Com relação às neoplasias gástricas, assinale o item correto: a) o carcinoma gástrico do tipo difuso ocorre em áreas epidêmicas e está associado à sequência de Correa b) o estômago é o sítio mais frequente dos tumores estromais gastrintestinais (GIST) apresentando bom prognóstico, porém com baixa resposta, pelo seu perfil mutacional, à terapia com imatinibe c) o carcinoma gástrico do tipo intestinal pode ser familiar com herança de mutação germinativa do gene da E-caderina d) o carcinoma gástrico apresentou diminuição progressiva de sua incidência global nas últimas décadas, porém observa-se nos últimos anos um aumento absoluto na incidência de tumores proximais e da junção esofagogástrica e) o H. pylori é um achado muito prevalente em endoscopias de rotina e não pode ser considerado como fator influente na carcinogênese gástrica … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2011 UFRJ CLÍNICA CIRÚRGICA 217. Um homem de 65 anos, com sintomas dispépticos de início recente, realiza EDA que revela lesão gástrica elevada de aproximadamente 2cm em transição corpo-antro. Foram realizadas biópsias da lesão, e foi solicitado o exame a seguir, que demonstrou integridade da Muscular Própria (MP):

De acordo com os dados clínicos e com o achado tomográfico, a conduta terapêutica é: a) gastrectomia total com linfadenectomia D2 b) gastrectomia subtotal com linfadenectomia D2 c) ressecção endoscópica d) ressecção gástrica atípica com margem de 1 a 2cm … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2011 SES RJ/INCA/FIOCRUZ CLÍNICA CIRÚRGICA 219. Em uma paciente de 40 anos, submetida à endoscopia digestiva alta, encontrou-se uma lesão polipoide no corpo gástrico, cuja biópsia indicou tipo que pode, com frequência, sofrer transformação maligna. Pode-se dizer que o pólipo em questão é do tipo: a) hiperplásico b) inflamatório c) adenomatoso d) hamartomatoso … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

O diagnóstico provável é: a) GIST gástrico b) adenocarcinoma gástrico precoce c) linfoma gástrico com risco de perfuração d) leiomioma com áreas de necrose central … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2011 UFRJ CLÍNICA CIRÚRGICA 218. O exame a seguir foi realizado em um homem de 69 anos, previamente hígido, internado para investigação de hemorragia digestiva alta vultuosa:

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2011 SES RJ/INCA/FIOCRUZ CLÍNICA CIRÚRGICA 220. Uma mulher de 25 anos queixa-se de plenitude pós-prandial e discreta dor em pontada à inspiração profunda. A ausculta pulmonar é normal, e o raio x de tórax mostra discreta elevação do hemidiafragma esquerdo. A USG do abdome revela imagem cística de 7cm no polo superior do baço. Nesse caso, a conduta a ser adotada é: a) ressecção do polo superior do baço b) observação semestral com ultrassonografia c) esplenectomia total e implantes autólogos do baço d) punção evacuadora do cisto e observação ultrassonográfica … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2011 UFF CLÍNICA CIRÚRGICA 221. Das estações linfonodais listadas, é considerada como metástase a distância em um adenocarcinoma localizado no terço distal do estômago, segundo a Classificação Japonesa para câncer gástrico: a) 1


volume 1

COMENTÁRIOS


Comentários

Questão 183. Quadro de vômitos incoercíveis normalmente se apresenta como consequências: desidratação, hemoconcentração, oligúria, distúrbio hidroeletrolítico (hipocalemia, hipocloremia e hiponatremia) e alcalose metabólica (a alcalose hipoclorêmica é o 1º distúrbio metabólico que se desenvolve e está relacionado com a perda de fluidos e dos íons hidrogênio e cloro). Alternativa “a” incorreta: o paciente apresenta alcalose metabólica, hipocloremia e hipocalemia. Solução polarizante não está indicada. Alternativa “b” incorreta: o distúrbio metabólico observado é alcalose e não acidose. Alternativa “c” correta: o paciente deve ser hidratado por via intravenosa e corrigido a hipocalemia com cloreto de potássio. Alternativa “d” incorreta: não ocorre hipercalemia conforme explicado anteriormente. O gluconato de cálcio também não está indicado. Gabarito = C Questão 184. Paciente obesa, submetida à cirurgia de médio/grande porte, com quadro respiratório grave no pós-operatório, é portadora de TEP até que se prove o contrário. Os exames mais indicados para diagnosticar (ou afastar) essa condição são a cintilografia pulmonar e a tomografia multislice com protocolo para TEP. Gabarito = D Questão 185. A saída de líquido biliar em paciente com gastroenteroanastomose em Y de Roux sugere fístula do coto duodenal. E o teste do azul de metileno negativo praticamente confirma que a anastomose está íntegra. Gabarito = A

Questão 186. As síndromes pós-gastrectomia podem ser resumidas da seguinte maneira: Síndrome

Quadro clínico Diagnóstico

Tratamento

Dumping precoce

Sintomas vasomotores

Clínico

Medidas dietéticas e sintomáticos

Dumping tardio

Sintomas de hipoglicemia

Clínico

Medidas dietéticas e sintomáticos

Dor epigástrica e Síndrome da vômitos biliosos alça afeem jato. Há alírente vio da dor após o vômito Gastrite alcalina

Raio x contrastado (EED), tomografia Cirurgia computadorizada

Dor epigástrica e vômitos biliosos Endoscopia que não aliviam digestiva alta a dor

Inicialmente clínico, cirurgia nos casos refratários

Gabarito = B Questão 187. No dumping, há passagem rápida dos alimentos para o jejuno ou o duodeno, ocasionando sintomas precoces, quando ocorre de 10 a 30 minutos após as refeições, ou tardios, quando de 1,5 a 3 horas. Tais condições manifestam-se por sintomas vasomotores e gastrintestinais, respectivamente. O tratamento da forma precoce consiste em medidas clínicas como fracionamento da dieta, diminuição de ingestão de carboidratos e deitar-se após as refeições, causando alívio dos sintomas na maioria dos casos. Apenas 1% dos pacientes não melhora com o tratamento clínico, sendo necessária a reintervenção cirúrgica. No dumping tardio, o tratamento clínico com orientação dietética, uso de drogas que retardam a absorção dos carboidratos (como a pectina) e mesmo a observação clínica, geralmente, são suficientes para a resolução do quadro. Gabarito = E Questão 188. A obstrução da alça aferente causa vômitos biliares, já que não houve passagem desse conteúdo para o restante do intestino. Gabarito = D Questão 189. A principal causa de febre nas primeiras 48 horas de pós-operatório é a atelectasia pulmonar. Um dos principais fatores de risco para atelectasia é a restrição respiratória por dor, o que é mais comum em cirurgias torácicas e de andar superior do abdome. Das cirurgias, a única que se encaixa nessa descrição é a gastrectomia total. Gabarito = C

COMENTÁRIOS

Questão 182. Alternativas “a” e “c”: incorreta. A perda das células parietais após gastrectomia resulta em diminuição do fator intrínseco, o que leva a má absorção de vitamina B12, havendo deficiência desta em aproximadamente 30%. Perda da liberação da cobalamina ligada aos alimentos pela diminuição da acidez gástrica e pepsina são fatores adicionais. Má absorção de ferro resultando em anemia ferropriva é mais comum entre aqueles com gastrectomia prévia. Acha-se que a perda da acidez resulta em diminuição da solubilização dos sais de ferro. Apesar de a deficiência de vitamina B12 ser mais comum, não costuma ser causa de anemia nos gastrectomizados, sendo a anemia ferropriva a mais recorrente. Alternativas “b” e “d”: a absorção de cálcio pode estar diminuída entre os gastrectomizados, podendo resultar em diminuição da densidade óssea. Os mecanismos geralmente são vários, incluindo diminuição da solubilização dos sais de cálcio pela diminuição da acidez gástrica, trânsito intestinal rápido, baixa ingesta de cálcio por intolerância ao leite e má absorção de vitamina D. A gastrectomia também pode causar esteatorreia com diminuída absorção de gordura e vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K). Alternativa “e”: apesar de deficiências nutricionais não serem comuns na cirurgia da banda gástrica, tem sido observada deficiência de folato. Gabarito = C

Questão 190. Os sintomas da fase precoce podem ocorrer após 10 a 30 minutos após as refeições, e a síncope, apesar da possibilidade de ocorrer, é rara. Gabarito = B

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