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Carlos Alberto Pastore | Nelson Samesima |Rafael Munerato

4ª edição

AUTORES

Nelson Samesima Eletrofisiologista. Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da USP. Médico-Assistente do Serviço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP. Carlos Alberto Pastore Livre-docente pela Faculdade de Medicina da USP. Diretor de Serviços Médicos do Incor-HC-FMUSP. Rafael Munerato Cardiologista. Arritmologista. Ex-Médico-Assistente do Serviço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP.

AGRADECIMENTOS Gostaríamos de agradecer a todos aqueles que contribuíram na busca ativa diária de Eletrocardiogramas e também em suas “coleções” de traçados eletrocardiográficos, em especial ao Prof. Dr. Eduardo Sosa, ao Dr. Raul Sartini e ao Dr. Cesar Grupi, os quais nos forneceram os exemplos mais difíceis que precisávamos para tornar nosso livro ABC do ECG mais completo. Não podemos nos esquecer dos pacientes, pois sem eles e seus Eletrocardiogramas esta obra não seria tão ilustrativa.

ÍNDICE

Cap 1 - Vetorcardiograma (VCG) ....................................................... 13 Carlos Alberto Pastore

Cap 2 - O ECG normal........................................................................ 23 Rafael Munerato

Cap 3 - Sobrecarga das câmaras cardíacas ........................................ 49 Rafael Munerato

Cap 4 - Bloqueios de ramo e divisionais ........................................... 79 Rafael Munerato

Cap 5 - Síndromes isquêmicas ........................................................ 107 Rafael Munerato

Cap 6 - Arritmias cardíacas ............................................................. 145 Nelson Samesima

Casos clínicos .................................................................................. 245 Referências bibliográficas ............................................................... 267 Índice remissivo .............................................................................. 269

Capítulo

1

Vetorcardiograma (VCG) Carlos Alberto Pastore

1. Introdução A vetorcardiografia (VCG) é um método de registro das forças eletromotrizes do coração no tempo e no espaço, de forma que a magnitude e a direção das referidas forças possam ser representadas por uma sucessão de vetores instantâneos. A sua representação é de ordem didática, pois, sendo as curvas vetorcardiográficas bidimensionais, apresentam elementos adicionais para o entendimento e memorização inteligente do eletrocardiograma (ECG). O VCG tem a sua expressão em planos, uma vez que o fenômeno elétrico relacionado à atividade elétrica cardíaca se desenvolve de um modo tridimensional. A aplicação prática da vetorcardiografia tem grande importância, porque pode explicar e facilitar o entendimento do ECG. O VCG pode suplementar informações, não facilmente detectáveis por meio da análise eletrocardiográfica convencional.

2. Derivações do VCG No VCG, o coração funciona como um gerador elétrico representado por um dipolo único com magnitude e direção. Ele pode ser desdobrado em tantos vetores instantâneos quantos se queira, com magnitudes e orientações específicas. O método mais conhecido, de maior aceitação na literatura, foi introduzido por Frank em 1956. É relativamente simples, pois utiliza apenas 7 eletrodos para determinar os componentes, horizontal (X), vertical (Y) e anteroposterior (Z). A Figura 1 demonstra as 3 derivações, perpendiculares entre si, com a direção da positividade de cada uma delas.

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ABC do ECG

Figura 1 - Eixos ortogonais do corpo, cruzando-se perpendicularmente no ponto E (centro do tórax). Os eixos (ou componentes) seguem a seguinte orientação: X, da direita para a esquerda; Y, da cabeça aos pés; Z, da parte anterior para a posterior

Os eletrodos do sistema de Frank são colocados em posições padronizadas, ao longo do 5º espaço intercostal, com o paciente em decúbito supino. Na Figura 2, o eletrodo A foi colocado na linha medioaxilar esquerda, o E na linha medioesternal e o C à meia distância entre os 2 primeiros; o eletrodo I posicionado na linha médio-axilar direita e o M na linha medioespinal. Os H e F, colocados, respectivamente, na face posterior do pescoço, junto à linha espinal, e na perna esquerda. O eletrodo da perna direita – usado como terra – e todos os demais são aplicados com pasta apropriada à pele, previamente atritada com álcool.

Figura 2 - Posição dos eletrodos no sistema de derivações ortogonais corrigidas, proposto por Ernst Frank

O método de Frank é denominado sistema de derivações ortogonais corrigidas. Esse sistema procura corrigir a posição excêntrica do gerador cardíaco e a não homogeneidade do meio condutor, além de eventuais variações da superfície corpórea. A intercomunicação adequada dos eletrodos por intermédio de resistências de valores bem calculados, além de uma rede de compensadores, determina os eixos dos componentes ortogonais X, Y e Z. Desta forma, temos os seguintes eixos: X, transversal ou componente esquerda-direita, derivado dos eletrodos A, C e I; Y, vertical ou componente craniocaudal, resultante dos eletrodos H, M e F e Z, anteroposterior ou componente frente-trás, procedente de todos os eletrodos precordiais, situados no 5º espaço intercostal (A, C, E, I e M).

Esses componentes, combinados 2 a 2, dão origem aos 3 planos ortogonais, em que se projetarão as curvas espaciais representativas dos fenômenos elétricos do coração (Figura 3). Assim, dos componentes X e Z decorre o plano horizontal, dos Z e Y, o plano sagital (visto pela direita) e dos X e Y, o plano frontal.

14

Capítulo

2

O ECG normal Rafael Munerato

De todos os capítulos do livro, este, sem dúvida, é um dos mais importantes. Isto porque é necessário entender como surge o registro eletrocardiográfico normal antes de estudar todas as alterações patológicas. Uma vez aprendido o ECG normal, a compreensão das alterações torna-se muito mais fácil. Este capítulo será dividido em 4 partes: surgimento dos vetores de despolarização e repolarização; registro eletrocardiográfico; derivações eletrocardiográficas e o eletrocardiograma normal.

1. Surgimento dos vetores de despolarização e repolarização A - Anatomia cardíaca Os pontos relacionados à anatomia cardíaca que são importantes para a compreensão do ECG normal serão apresentados a seguir. O coração é um órgão muscular divido em 4 câmaras: átrio direito, ventrículo direito, átrio esquerdo e ventrículo esquerdo. Na topografia anatômica real, as câmaras direitas não estão exatamente à direita, mas sim, à direita e à frente, enquanto que as câmaras esquerdas não estão exatamente à esquerda, mas sim, à esquerda e atrás. Desta forma, num corte transversal do tórax na altura do coração, na direção de frente para trás, a primeira estrutura vista é a parede livre do Ventrículo Direito (VD); a seguir vem o septo interventricular e, por último, a parede livre do Ventrículo Esquerdo (VE).

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ABC do ECG

Figura 1 - Corte transversal do tórax na altura do coração

Devido ao fato explicado anteriormente, tem-se que o septo interventricular encontra-se quase paralelo ao plano frontal e, para o estudo do ECG, o septo representa a parede anterior do coração (sendo, inclusive, a primeira porção dos ventrículos a ser ativada). O fato do Ventrículo Direito (VD) estar à frente e não só à direita explica o por que, na sobrecarga do VD, o vetor resultante do QRS esteja direcionado para frente. B - Células marca-passo e sistema de condução cardíaco No coração normal existem grupos de células que possuem a capacidade de produzir o impulso cardíaco. Estas células são chamadas de células marca-passo e este fenômeno ocorre porque essas células possuem um potencial de ação que, espontaneamente, é deflagrado e manda uma onda de despolarização que pode ativar as demais células cardíacas. Para que esta onda de despolarização possa atingir todas as células musculares do coração, é necessário o “sistema de condução”, no qual o impulso caminha com grande velocidade. No coração existem vários grupos de células marca-passo, mas o grupo capaz de mandar ondas de despolarização numa frequência maior é que comanda o ritmo cardíaco. Nos corações normais esse grupo está localizado no nódulo sinusal e, por esse motivo, o ritmo cardíaco normal é chamado ritmo sinusal. A cada batimento cardíaco as células marca-passo do nódulo sinusal mandam uma onda de despolarização. Esta onda é conduzida pelo sistema de condução a todo o coração. Quando ela alcança as células musculares cardíacas, provoca a contração muscular e quando alcança as outras células marca-passo, inibe-as. Ou seja, enquanto um foco de células marca-passo comanda o coração, as outras ficam quiescentes. A esse fenômeno dá-se o nome de overdrive suppression ou inibição por sobre estimulação.

24

Capítulo

CASOS CLÍNICOS

ABC do ECG

Caso 1 J.A.N., de 23 anos, do sexo masculino.

246

Casos Clínicos

Identificação: - J.A.N., de 23 anos, masculino; - Assintomático; - Realizou ECG para exame médico admissional. O ECG mostrou: - Ritmo sinusal; - FC = 70bpm; - Condução atrioventricular e interventricular normais; - Eixo do complexo QRS indeterminado (presença de onda S em D1, D2, D3 e AVF). O vetorcardiograma (VCG) apresentou: - Atraso final de condução com orientações superior, direita e posterior. Discussão: O achado de atraso final de condução em indivíduos normais é explicado da seguinte forma: - Variação da distribuição do ramo direito; - Pobreza de fibras de Purkinje na área de distribuição do ramo direito; - Existência de maior massa muscular para ser ativada, levando a um aumento do tempo de despolarização dessa área. Conclusão: - Atraso final de condução; - Dentro dos limites da normalidade.

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ABC do ECG

Caso 2 L.T.S., de 22 anos, do sexo masculino.

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Casos Clínicos

Identificação: - L.T.S., de 22 anos, masculino. O ECG mostrou: - Onda P negativa em DI; - Onda P positiva em D2, D3 e aVF; - QRS negativo em D1 e aVL; - QRS positivo em V5 e V6. Discussão: - A onda P negativa em DI nos faz pensar em 3 possibilidades: • 1ª: dextrocardia; • 2ª: troca de eletrodos ou • 3ª: ritmo ectópico atrial. - Neste caso, dextrocardia está afastada, porque o plano horizontal se encontra normal; - No ritmo ectópico atrial, o QRS é normal nos 2 planos. Conclusão: - Troca de cabos.

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ÍNDICE REMISSIVO

 Alça vetorcardiográfica, 17, 20, 21, 22  Anatomia cardíaca, 23  Arritmia sinusal, 147, 150, 151, 152, 244, 251  Ativação das paredes livres, 19, 20, 21, 22  Ativação das porções basais, 19, 20, 21, 22  Ativação septal, 18, 19, 20, 21, 22  Bloqueio atrioventricular de 1º grau, 233, 234, 235  Bloqueio atrioventricular de 2º grau  Avançado, 239, 259  2:1 fixo, 255  Mobitz I, 232, 236, 244, 255  Mobitz II, 232, 237, 244, 255  Bloqueio atrioventricular de 3º grau, 240  Bloqueio de ramo direito, 80, 100, 101, 102, 103  Bloqueio de ramo esquerdo, 86, 90, 104, 105, 106  Bloqueio do fascículo anteromedial, 91, 100  Bloqueio do fascículo anterossuperior, 91  Esquerdo, 91, 94, 95, 96, 97, 98, 100, 104  Bloqueio do fascículo posteroinferior, 91  Esquerdo, 99  Bloqueio infra-His, 231  Bloqueio intra-His, 231  Bloqueio nodal, 231  Bradicardia sinusal, 147, 149, 150, 244  Células marca-passo, 24, 25  Cometas, 15

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 Complexo QRS, 17, 19, 31, 32, 37, 38, 39, 40, 41, 49, 59, 81, 82, 86, 91, 99, 153, 168, 177, 182, 183, 185, 187, 190, 191, 192, 201, 209, 214, 215, 223, 231, 232, 239, 243, 244, 247  Derivações clássicas, 36, 38, 41, 64, 91, 99, 109, 124, 139  Derivações precordiais, 18, 19, 20, 21, 22, 41, 64, 80, 90, 109, 253  Despolarização, 16, 19, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 37, 49, 50, 51, 59, 79, 80, 81, 82, 86, 90, 153, 247  Atrial, 15, 16, 17, 32, 39, 152, 165  Ventricular, 15, 16, 17, 18, 29, 30, 32, 39, 80, 214  Dipolo, 13, 27  Extrassístole, 146, 213, 214, 215, 216, 217, 218, 220, 222  Supraventricular, 214, 217, 218, 219, 244  Ventricular, 214, 215, 217, 218, 219, 220, 244  Bigeminismo, 213, 217, 221  Complexa, 213, 221  Frequente, 213, 222  Interpolada, 213, 218, 221  Isolada, 213, 215, 221  Monomórfica, 213, 219  Pareada, 213, 215, 216, 221  Polimórfica, 213, 219, 220, 221  Quadrigeminismo, 213, 218, 221  Rara, 213, 222  Salva ou triplet, 213, 216, 217  Simples, 213, 221  Trigeminismo, 213, 217, 221  Extrassístoles atriais, 143, 255  Feixe de Kent, 222, 223  Fenômeno de Wenckebach, 236  Fibrilação  Atrial, 155, 158, 159, 160, 161, 163, 164, 208, 230, 231, 241, 242, 243, 244

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 Ventricular, 192, 198, 208, 209, 210, 211, 212, 220, 222, 231, 243  Flutter  Atrial, 155, 165, 166, 167, 229, 243, 244  Ventricular, 192, 198, 199, 200, 243  Gerador elétrico, 13  Infradesnivelamento do segmento ST, 39, 64, 113, 261  Intervalo PR, 39, 144, 168, 223, 231, 232, 236, 239, 255, 259  Isquemia, 30, 31, 108, 109, 110, 111, 112  Lesão, 107, 108, 109, 113, 119, 123, 124, 139, 259, 261  Morte súbita, 201, 231  Necrose, 109, 124, 138  Onda P, 16, 17, 28, 31, 32, 37, 39, 40, 41, 49, 50, 51, 52, 152, 153, 168, 214, 215, 223, 236, 237, 249, 255, 265  Onda q patológica, 124, 138  Onda T, 17, 31, 32, 39, 40, 41, 59, 60, 64, 107, 109, 123, 138, 153, 214, 215, 265  Plano  Frontal, 14, 15, 21, 22, 24, 28, 29, 35, 36, 37, 38, 59, 91, 99, 100, 257, 259  Horizontal, 14, 15, 18, 19, 20, 21, 28, 29, 35, 36, 37, 38, 59, 75, 80, 91, 100, 249, 257  Sagital, 14, 15  Pausa sinusal, 147, 152, 153, 244  Pré-excitação ventricular, 123, 144, 146, 190, 222, 224, 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231, 244  Propriedade decremental, 26, 168, 231  Repolarização, 15, 17, 23, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 39, 123, 143, 144, 214, 257, 259  Ritmo atrial mutável, 155, 157, 158, 244  Ritmo ectópico atrial, 155, 156, 157, 244, 249  Segmento ST, 17, 39, 41, 90, 107, 113, 119, 123, 261  Sistema de condução, 17, 24, 25, 26, 82, 255

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 Sistema de derivações ortogonais, 14  Sistema de Frank, 14, 17  Sobrecarga atrial direita, 49, 50, 51  Sobrecarga atrial esquerda, 51, 54, 55, 56, 57, 58  Sobrecarga ventricular direita, 59, 60, 99, 100  Sobrecarga ventricular esquerda, 64, 66, 67, 68, 123, 253  Supradesnivelamento do segmento ST, 39, 90, 113, 261  Taquicardia atrial, 155, 168, 169, 170, 171, 172, 173, 174, 175, 243, 244  Taquicardia atrial multifocal, 155, 175, 176, 243, 244  Taquicardia paroxística supraventricular, 177, 178, 179, 180, 181, 243  Taquicardia por reentrada atrioventricular, 182, 187, 229  Taquicardia por reentrada atrioventricular antidrômica, 191  Taquicardia por reentrada atrioventricular ortodrômica, 188, 189  Taquicardia por reentrada nodal, 182  Taquicardia por reentrada nodal comum, 183, 184  Taquicardia por reentrada nodal incomum, 186  Taquicardia sinusal, 59, 147, 148, 243, 263  Taquicardia ventricular monomórfica, 182, 191, 192, 193, 194, 195, 196, 197, 198, 243  Taquicardia ventricular polimórfica, 192, 201, 202, 203, 204, 205, 206, 207, 208, 243  Vetorcardiograma, 13, 15, 17, 18, 20, 21, 59, 80, 91, 99, 247, 253, 255, 257, 259  Via anômala, 144, 182, 187, 190, 223, 229, 231

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ABC do ECG