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Extensivo Aplicado Clínica Cirúrgica - Volume 5 Cirurgia do Trauma ● Ortopedia ● Urologia ● Cirurgia Pediátrica Cirurgia Vascular ● Otorrinolaringologia ● Oftalmologia


AUTORES Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Residente de Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de Especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de Especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Márcia Angellica Delbon Atiê Jorge Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Título de especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Especialista em Ortopedia Pediátrica e em Doenças Neuromusculares pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP) e membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP).

Ellen de Oliveira Goiano Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Pará (UFPA). Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Associação Beneficente Nossa Senhora do Pari (ABNS Pari - São Paulo). Especialista em Ortopedia Pediátrica pela Santa Casa de São Paulo (FCMSC-SP). Título de especialista em Ortopedia e Traumatologia pela SBOT e AMB. Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP). Coordenadora da Residência Médica de Ortopedia e Traumatologia da ABNS Pari.

Jean Carlo de Freitas Datovo Graduado em Medicina pela Universidade São Francisco (USF). Especialista em Cirurgia Geral e residente em Urologia pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP).

Bianca Mello Luiz Graduada pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Especialista em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Elaine Cristina Soares Martins-Moura Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Título de especialista em Cirurgia Pediátrica pela Associação Médica Brasileira (AMB) e pela Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica (CIPE). Doutora em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Cirurgia e Experimentação da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro da CIPE e da Associação Paulista de Cirurgia Pediátrica (CIPESP), de cuja diretoria também faz parte. Médica da Disciplina de Cirurgia Pediátrica da UNIFESP.

Luciana Ragazzo Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptora da disciplina de Cirurgia Vascular. Atualmente é médica-assistente do Instituto de Câncer do Estado de São Paulo.

Bruno Peres Paulucci Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Otorrinolaringologia e subespecialista em Cirurgia Plástica facial pelo HC-FMUSP, onde também curso doutorado e é médico colaborador. Pós-graduado em Medicina Estética e Cirurgia Plástica Facial pelo Instituto de Tecnologia e Pesquisa (ITEP). Membro da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial (ABORL-CCF) e da Academia Brasileira de Cirurgia Plástica Facial (ABCPF).

Daniel Cruz Nogueira Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Oftalmologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Fellow em Retina pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Membro do Hospital dos Olhos de Dourados - Dourados - MS. Preceptor de catarata na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Estágio em retina vítreo na The University of California, San Francisco (UCSF - EUA).


APRESENTAÇÃO

P

or mais dedicado que seja, o estudante de Medicina que opta

pela especialização sabe das dificuldades existentes no ingresso em qualquer programa de Residência Médica bem conceituado – e que muitas delas são vencidas apenas com um apoio didático ao mesmo tempo objetivo e abrangente. A Coleção Extensivo Aplicado surgiu com o diferencial de trazer situações reais em formato de casos clínicos, o que estimula o raciocínio e a habilidade em anamnese e condutas. As 5 cadeiras básicas da Medicina estão presentes nos 7 volumes, confirmando que o material pode ser utilizado tanto por formados como por recém-formados de qualquer área, interessados no aprimoramento constante, bem como no sucesso no processo seletivo e na especialidade escolhida.

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.


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P

tir os O 10

ro lugar!

ÍNDICE

Casos Clínicos - Cirurgia do Trauma Respostas - Cirurgia do Trauma

17 47

Casos Clínicos - Ortopedia Respostas - Ortopedia

65 81

Casos Clínicos - Urologia Respostas - Urologia

95 129

Casos Clínicos - Cirurgia Pediátrica Respostas - Cirurgia Pediátrica

145 158

Casos Clínicos - Cirurgia Vascular Respostas - Cirurgia Vascular

171 190

Casos Clínicos - Otorrinolaringologia Respostas - Otorrinolaringologia

203 233

Casos Clínicos - Oftalmologia Respostas - Oftalmologia

245 269


a m u a r T o d a i g r u r i C


CIRURGIA DO TRAUMA

1. Após um acidente automobilístico, o SAMU conduz as vítimas até o Pronto-Socorro

(PS) de um hospital terciário. Trata-se de uma família que voltava de viagem e colidiu contra um muro após o motorista perder o controle do carro. O tempo entre o acidente e a chegada ao PS é de aproximadamente 10 minutos. São 3 as vítimas, todas trazidas em prancha rígida e com colar cervical: - Vítima 1: motorista, sexo masculino, 36 anos. Queixa-se de dor torácica e dificuldade respiratória. À ausculta, o murmúrio está ausente no hemitórax direito e o som é timpânico à percussão. FR = 36irpm, FC = 120bpm e PA = 80x60mmHg; - Vítima 2: passageira, 33 anos. Gestante de 28 semanas, que se queixa de dor abdominal após a batida. Não há sinais de hemorragia. FR = 20irpm, FC = 96bpm e PA = 100x60mmHg; - Vítima 3: passageira do banco de trás, 5 anos. Foi arremessada para o banco da frente com o impacto. Está bastante descorada e queixa-se de dor abdominal. FR = 28irpm, FC = 160bpm e PA = 60x30mmHg.

a) Admitindo que o hospital tenha recursos para atender adequadamente as 3 vítimas, qual deve ser a ordem de atendimento? Justifique com base nas hipóteses diagnósticas de cada uma delas.

17


Extensivo aplicado b) Enquanto os pacientes são avaliados, a pressão arterial da vítima 2 se altera para 80x50mmHg. Que medida deve ser tomada de imediato? Justifique.

c) Quais peculiaridades devem ser consideradas no atendimento à gestante traumatizada? Responda baseando-se nas alterações fisiológicas da gravidez.

A vítima 3 é submetida ao procedimento ilustrado na Figura a seguir:

18


CIRURGIA DO TRAUMA

RESPOSTAS Caso 1 a)

Havendo disponibilidade de recursos, o atendimento se baseia na gravidade das vítimas, de acordo com os critérios preconizados pelo Advanced Trauma Life Support (ATLS®). A 1ª vítima a ser atendida deve ser a 1, pois murmúrio ausente, hipertimpanismo à percussão e instabilidade hemodinâmica sugerem a presença de pneumotórax hipertensivo, o que caracteriza um problema de respiração e, didaticamente, coloca a vítima no item B do ATLS®. A 2ª vítima a ser atendida é a 3, pois apresenta sinais de choque hipovolêmico, provavelmente secundário a trauma abdominal. Pode ser classificada como item C do ATLS®. Por fim, a vítima 2, que não apresenta dados que sugiram problemas de vias aéreas ou respiração. Seus parâmetros hemodinâmicos estão adequados e não há menção de alteração do nível de consciência. A queixa de dor abdominal em gestante, nessas condições, será investigada na avaliação secundária. É importante ressaltar que o socorrista deve prestar atendimento de acordo com o contexto de gravidade, estando atento às peculiaridades de cada grupo. Ou seja, crianças, idosos e gestantes não representam, necessariamente, prioridade.

b)

A paciente deve ser alocada, em bloco, em decúbito lateral esquerdo, o que pode ser obtido com a colocação de coxins sob a prancha rígida. Em gestantes, o útero gravídico pode comprimir a veia cava inferior, diminuindo o retorno venoso e simulando uma condição de hipovolemia. Com o decúbito lateral, ocorre o restabelecimento do fluxo venoso.

c)

A Tabela a seguir resume as principais alterações fisiológicas da gravidez e como interferem no atendimento a essas pacientes: Sistemas

Alterações

Repercussão no trauma

- Aumento de volume plasmático com ma- - Anemia fisiológica da gravidez; - Alteração na interpretação de danutenção do hematócrito; - Aumento do débito cardíaco e da fre- dos hemodinâmicos no diagnósHemodinâmico quência cardíaca e queda da pressão ar- tico de choque; - Pode ocorrer diminuição do reterial; - Compressão da veia cava pelo útero gra- torno venoso que mimetiza choque hipovolêmico. vídico. Respiratório

Aumento do volume minuto e diminuição Maior consumo de oxigênio. do volume residual pulmonar.

Gastrintestinal

Retardo no esvaziamento gástrico e êmese Maior risco de vômitos e aspiragravídica. ção.

Urinário

Aumento da filtração glomerular e fluxo plasmático renal; a glicosúria é comum.

--

47


Extensivo aplicado Sistemas Endócrino Musculoesquelético Neurológico

Alterações

Repercussão no trauma

Aumento da hipófise, podendo levar a necrose anterior e insuficiência hipofisária.

--

- Interpretação de imagens no - Alargamento da sínfise púbica; trauma pélvico; - Embebição das articulações pélvicas e hi- Maior gravidade do sangramento pertensão do sistema venoso pélvico. nas lesões da bacia. Eclâmpsia (convulsões, hipertensão, hiper- Diagnóstico diferencial com trau-reflexia e proteinúria). ma cranioencefálico.

d)

Trata-se da punção intraóssea para expansão volêmica. Essa modalidade está indicada para crianças <6 anos, caso não seja possível punção periférica (após 2 tentativas), sempre utilizando um membro não traumatizado. Assim que for estabelecido acesso venoso apropriado, a infusão intraóssea deverá ser interrompida. Preferencialmente, o local da punção deve ser o terço proximal da tíbia, abaixo da tuberosidade. Caso a tíbia esteja fraturada, pode-se puncionar o segmento distal do fêmur; a punção não deve ser realizada distalmente à fratura. Como complicações deste procedimento, podem ocorrer celulites e, raramente, osteomielites.

e)

Trata-se de um caso em que a criança não está hemodinamicamente estável. Assim, deve-se realizar o lavado peritoneal diagnóstico ou o chamado FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma), ultrassonografia na sala de emergência. A tomografia de abdome deve ser realizada apenas naquelas estáveis. Vale lembrar que, entre traumatizadas, deve ser realizada a passagem de sonda gástrica para descomprimir o estômago e permitir melhor reanimação; melhor avaliação do abdome também será realizada com a sondagem vesical. É importante saber que os sangramentos intra-abdominais devido à lesão de vísceras parenquimatosas (baço, fígado e rim) costumam cessar espontaneamente, e o tratamento não operatório poderá ser indicado se a criança estiver hemodinamicamente normal. A melhor forma de realizar esse diagnóstico é com a tomografia de crânio, e deve-se manter a criança em unidade de terapia intensiva, com monitorização dos sinais vitais e disponibilidade imediata de equipe e de sala cirúrgica.

Caso 2 a)

48

Uma via aérea definitiva significa sonda endotraqueal com balonete (cuff) insuflado, conectada a um sistema de ventilação assistida, com mistura enriquecida de oxigênio e mantida em posição por meio de fixação apropriada. A maneira mais comumente utilizada no trauma para tanto é a intubação orotraqueal em sequência rápida. Nessa modalidade, utilizam-se bloqueadores neuromusculares para paralisar o paciente. Os passos são os seguintes: - Pré-oxigenar o paciente (100%); - Realizar manobra de Sellick (comprimir a cartilagem cricoide), evitando broncoaspiração; - Administrar 1mg/kg de succinilcolina intravenosa e, após o relaxamento, realizar intubação orotraqueal. Deve-se, então, insuflar o balão e confirmar a posição da cânula para iniciar a ventilação.


a i d e p Or to


ORTOPEDIA

1.

Uma criança de 1 ano e 8 meses é trazida ao pronto-socorro pela mãe, que refere claudicação e dor no membro inferior direito há 1 dia. Nega história de trauma, mas refere um pico febril de 38,8°C. A criança apresenta-se prostrada e, ao ser solicitada para andar no chão, se recusa e permanece em posição com o quadril em flexão, abdução e rotação externa. Não apresenta hiperemia ou calor articular, mas chora à movimentação passiva do quadril, sem queixas à mobilização das demais articulações.

a) Como diferenciar sinovite transitória de artrite séptica?

b) Que exames devem ser solicitados e que resultados esperar?

65


Extensivo aplicado

c) Quais são os principais agentes etiológicos que devem ser considerados?

d) Qual é o tratamento a ser instituído?

2.

Um paciente de 62 anos refere dificuldade para andar há aproximadamente 3 meses, queixando-se de fraqueza nas pernas após andar 2 quadras. Queixa-se também de dor lombar há aproximadamente 1 ano e meio, com irradiação para os membros inferiores, principalmente esquerdo, de caráter progressivo. Faz uso de medicação para hipertensão arterial sistêmica e é tabagista. Nega diabetes e, ao exame físico, também dor à palpação da coluna lombar, mas apresenta mobilidade diminuída. Refere dor irradiando-se para a nádega esquerda, com sinal de Lasègue negativo. Os membros inferiores não têm déficit sensitivo ou motor, hipotrofia leve nem alterações tróficas da pele, mas pulsos normais e boa perfusão distal.

a) Como diferenciar uma claudicação neurogênica de uma claudicação vascular?

66


RESPOSTAS

a)

A sinovite transitória apresenta resolução gradual e, por vezes, espontânea, e ocorre usualmente após infecção das vias aéreas superiores, processo alérgico ou trauma. As crianças costumam ter pouco comprometimento do estado geral e raramente se recusam a andar, apesar da claudicação. Podem apresentar febre baixa e a dor melhora com repouso. O quadro da artrite séptica costuma ser mais dramático, com sinais e sintomas mais evidentes e comprometimento do estado geral. Os exames laboratoriais costumam estar normais ou levemente alterados, enquanto na artrite séptica há elevação considerável de Velocidade de Hemossedimentação (VHS), Proteína C Reativa (PCR) e leucocitose com desvio à esquerda. O tratamento da sinovite transitória, muito menos invasivo que o descrito para a artrite séptica, consiste em observação clínica com avaliação da temperatura, repouso relativo do membro e administração de analgésicos por um curto período de tempo, sendo as sequelas praticamente inexistentes nesses casos. A artrite séptica decorre de uma reação inflamatória aguda resultante de uma invasão direta da articulação por bactérias que causam destruição da cartilagem articular em pouco tempo. O paciente apresenta quadro de artrite séptica, e a posição que ele adota durante o exame físico é a antálgica de Bonnet (pseudoparalisia) com flexão, abdução e rotação externa da articulação coxofemoral.

b)

Os exames de rotina incluem hemograma, velocidade de hemossedimentação (VHS), Proteína C Reativa (PCR) e hemocultura, apesar de esta última estar positiva apenas em cerca de 40% dos casos. A VHS é muito sensível e pouco específica, já a PCR é mais específica. De acordo com Kocher et al., há 98% de chance de se tratar de pioartrite em detrimento de sinovite transitória quando estão presentes os 5 critérios a seguir: Critérios de Kocher modificados para o diagnóstico de pioartrite versus sinovite transitória Nº de critérios positivos versus % de chance de pioartrite

Critérios Temperatura

>38,5°C

1

37%

Recusa para apoiar o membro

Positiva

2

63%

VHS

>40mm/1h

3

83%

PCR

20mg/L (normal 2mg/L)

4

93%

>12.000 (c/ neutrofilia)

5

98%

Leucocitose

81

ORTOPEDIA

Caso 1


Extensivo aplicado Caso os resultados sejam limítrofes e o quadro clínico mais intenso, deve ser realizada punção articular para elucidar o diagnóstico. Indicamos a punção articular de rotina quando pelo menos 3 dos 5 critérios estão presentes. Outro exame útil, mas que não deve retardar o diagnóstico se não há um médico de plantão para realizá-lo, é a ultrassonografia articular.

c)

O principal agente envolvido nas infecções do sistema musculoesquelético é o S. aureus, mas também devem ser considerados Streptococcus do grupo B, H. influenzae e Pseudomonas, dependendo da faixa etária.

d)

Devem-se realizar antibioticoterapia e drenagem articular sempre que é feito o diagnóstico de pioartrite. O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível e em caráter de urgência. O tempo da antibioticoterapia depende principalmente da resposta clínica do paciente. Em geral, o que se orienta são de 2 a 4 semanas de tratamento. O tratamento da artrite séptica baseia-se na artrotomia sob visualização direta ou por artroscopia com lavagem abundante da articulação acometida, seguida de antibioticoterapia precoce e apropriada que, inicialmente, é realizada empiricamente e, posteriormente, modificada de acordo com os resultados da cultura, se necessário.

Caso 2 a)

Na claudicação vascular, os sintomas são deflagrados a partir de uma distância percorrida, e a dor melhora quando o paciente fica parado em pé e piora ao caminhar, inclusive em aclives. O pulso pode estar diminuído ou ausente, enquanto a pele apresenta diferença da temperatura e alterações tróficas (como ausência de pelos e status brilhante). A dor é ascendente (inicia-se na extremidade distal e sobe para a proximal). Na claudicação neurogênica, a distância que deflagra a dor é variável, a dor melhora se o paciente está sentado ou em atitude de flexão do tronco (aumenta o diâmetro anteroposterior do canal medular), caminhar em aclive não provoca dor, os pulsos estão presentes e a pele apresenta trofismo normal. Podem ocorrer ainda fraqueza nos membros inferiores, com parestesia e dor, e atrofia muscular. A irradiação da dor é descendente (de proximal para distal). Características

82

Vascular

Neurogênica

Fator de melhora

Parado em pé

Sentado ou recurvado

Fator de piora

Caminhar

Caminhar ou parado

Caminhar em aclive (tronco em flexão)

Doloroso

Indolor (alarga o canal medular)

Teste de bicicleta

Positivo

Negativo Presente

Pulso

Ausente

Pele

Sem pelo e brilhante

Normal

Fraqueza

Rara

Ocasional


a i g o l o Ur


súbito, sem pródromos, associada a vômitos e palidez cutânea. Refere ser o 1º episódio, mas nega outros problemas de saúde e cirurgias prévias. Ao exame, apresentava o testículo esquerdo sem alterações. À direita, não houve melhora da dor à elevação do testículo, nem resposta após estímulo na face medial-superior da coxa ipsilateral, mas sim horizontalização do testículo direito.

95

UROLOGIA

1. Um paciente de 12 anos chega ao pronto-socorro com dor testicular direita de início


Extensivo aplicado a) Cite 3 hipóteses diagnósticas.

b) Cite o nome dos sinais e das manobras realizadas pelo examinador.

c) Qual exame deve ser realizado neste momento?

d) Qual deve ser a conduta em casos de torção ou dúvida diagnóstica?

96


RESPOSTAS

a)

Torção testicular, orquiepididimite e torção de apêndice testicular.

b)

- Sinal de Prehn: positivo quando há melhora da dor após a elevação do testículo; - Sinal de Angel: encontrado quando ocorre torção do testículo e este se encontra horizontalizado; - Reflexo cremastérico: contração do músculo cremastérico e elevação do testículo ipsilateral após estímulo na face medial da coxa. Encontra-se ausente em casos de torção testicular (pode ser um pouco mais tardio).

c)

Ultrassonografia testicular com Doppler. Este exame faz diagnóstico de torção em cerca de 100% dos casos, e identifica ausência de fluxo em casos de torção ou aumento de fluxo em casos infecciosos.

d)

Escrototomia exploradora para avaliação do lado acometido. Caso se confirme a torção, devemos avaliar a viabilidade testicular; quando houver, pode haver preservação, caso contrário, devemos realizar orquiectomia. O lado contralateral sempre deve ser fixado em casos de torção testicular.

e)

- Extravaginal: surge no período neonatal enquanto ocorre a descida testicular; - Intravaginal: ocorre em geral em adolescentes ou adultos jovens e deve-se à fixação anormal do complexo testicular dentro da túnica vaginal. Essa fixação é chamada de “badalo de sino”.

f)

Em ordem de frequência, a epididimite ocorre mais do que a orquite. Em adultos jovens com vida sexual ativa, deve-se pensar em infecção por Chlamydia/gonococo e iniciar tratamento adequado. Quando estivermos diante de paciente sem vida sexual ativa ou de faixa etária mais avançada, os agentes mais frequentes são os do trato urinário, como E. coli.

g)

1 - Antibiótico: ciprofloxacino ou Bactrim® ou cefalosporina de 2ª ou 3ª gerações. 2 - Anti-inflamatório não hormonal. 3 - Analgesia simples: dipirona ou paracetamol. 4 - Suspensório escrotal. 5 - Atestado médico por 5 dias ao menos.

129

UROLOGIA

Caso 1


a c i r t รก i d e P a i g r u r i C


Fonte: Radiol. Bras. 2011 Jan/Fev;44(1):68–70.

145

CIRURGIA PEDIÁTRICA

1.

Um recém-nascido pré-termo de 33 semanas, nascido há 48 horas, com Apgar 8 e 9, apresentou desconforto ventilatório leve após o nascimento, que melhorou após surfactante. A ultrassonografia antenatal evidenciava oligoâmnio, megabexiga e urétero-hidronefrose esquerda. Após o nascimento, evoluiu com jato urinário entrecortado e globo vesical palpável na altura da cicatriz umbilical. Ureia e creatinina, colhidas 12 horas após o nascimento, estavam normais, e a ultrassonografia pós-natal visibilizou os mesmos achados do antenatal. Foi submetido à uretrocistografia miccional (Figura).


Extensivo aplicado a) Com base no caso, indique a hipótese diagnóstica mais provável.

b) Qual deve ser o tratamento após o diagnóstico?

2. Um recém-nascido a termo apresenta vômitos claros 6 horas após o nascimento. Está em bom estado geral, sem disfunção respiratória e com leve distensão do abdome superior. A radiografia dessa criança é mostrada a seguir:

146


Extensivo aplicado RESPOSTAS Caso 1 a)

A hipótese diagnóstica mais provável é válvula de uretra posterior, que é a obstrução congênita do trato urinário inferior decorrente de membranas uretrais na região de uretra membranosa. A obstrução leva a disfunção da bexiga e dilatação do trato urinário acima da região da obstrução, com danos ao parênquima renal, em graus variáveis. Alguns casos cursam com o fenômeno de pop off, no qual existe refluxo vesicoureteral unilateral para rim displásico. Nesses casos, o prognóstico para a função renal costuma ser melhor, já que o pop-off “poupa” o lado contralateral.

b)

O tratamento inicial depende da condição clínica do paciente. Inicialmente, suporte ventilatório (é frequente a associação a imaturidade pulmonar nos indivíduos com oligoâmnio) e hidroeletrolítico. Diante da suspeita de válvula de uretra posterior (já no período antenatal é possível identificar oligoâmnio, megabexiga, urétero-hidronefrose, ascite etc.), é necessária a descompressão vesical com sonda uretral. Além disso, é necessário o diagnóstico do grau de insuficiência renal por meio da coleta de ureia, creatinina, eletrólitos, urina I e bicarbonato. Vale lembrar que estes valores são mais fidedignos após 24 horas (nas primeiras horas, esses valores costumam representar a função renal materna). Caso seja diagnosticada urosepse, deve ser iniciado tratamento com antibiótico, além de vesicostomia precoce ou derivação supravesical. Em crianças com quadro clínico mais estável, é possível a confirmação do diagnóstico de válvula de uretra posterior por meio da uretrocistografia miccional seguida de cistoscopia e fulguração da válvula. É importante ressaltar que a ressecção da válvula não resolve o problema da “bexiga de válvula” em boa parte dos pacientes. O grau de disfunção vesical (irreversível) é o que tem relação com os sintomas urinários apresentados no pós-operatório. A válvula de uretra posterior é considerada a causa mais frequente de indicação de transplante renal.

Caso 2 a)

A principal hipótese diagnóstica é atresia de duodeno.

b)

Bebês que nascem com atresia duodenal começam a apresentar vômitos abundantes imediatamente após o nascimento. O vômito pode ser verde (por causa da bile) e o volume frequentemente é maior do que o ingerido. Pode haver 1 ou 2 evacuações de mecônio, mas não mais de 2. Se não forem tratados, essas crianças desidratam e podem ficar criticamente enfermas rapidamente.

158


r a l u c s a V a i g Cirur


1. Um paciente de 60 anos refere dor na panturrilha direita quando caminha, em quei-

a) Quais são os diagnósticos clínicos mais prováveis? Cite o tratamento clínico mais adequado.

Após 1 ano, o paciente retorna ao ambulatório com queixa de dor contínua no pé direito e dificuldade para dormir, além de manter o pé para baixo a maior parte do tempo.

171

CIRURGIA VASCULAR

mação, que melhora com repouso e piora na subida. Ao exame físico, bom estado geral, PA = 140x90mmHg, circunferência abdominal = 110cm, IMC = 30kg/m2, abdome inocente e auscultas pulmonar e cardíaca sem alterações. Exames laboratoriais: colesterol total = 250mg/dL, LDL = 140mg/dL, HDL = 37mg/dL, glicemia de jejum = 123mg/dL e triglicérides = 100mg/dL. Antecedentes pessoais: hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e tabagismo.


Extensivo aplicado

b) Qual é a sua hipótese diagnóstica e o que pode ser encontrado no exame físico?

O paciente foi submetido a cirurgia de revascularização do membro inferior direito, enxerto femorofibular com veia safena ipsilateral invertida e trajeto subcutâneo, com melhora da dor e da perfusão do pé. No pós-operatório, evoluiu com queda do estado geral e aumento da PCR, e, no exame físico, verificou-se a Figura a seguir:

172


c) Qual seria o tratamento inicial?

2.

Uma paciente de 68 anos refere dor na região glútea e nas panturrilhas ao caminhar cerca de 60m. A dor diminui com repouso, mas vem piorando a cada dia. Refere ainda que na perna direita a dor começa antes e é mais intensa que na esquerda. Ao exame físico, não apresenta pulsos femorais bilateralmente, a medida do índice tornozelo–braço do MID é de 0,4 e do MIE é de 0,5. Nega diabetes e doenças reumatológicas.

a) Quais são os principais fatores de risco associados a esta doença?

173

CIRURGIA VASCULAR

d) Quais são as possíveis complicações e a sua conduta?


Extensivo aplicado RESPOSTAS Caso 1 a)

O paciente apresenta claudicação intermitente do membro inferior direito, que se caracteriza por dor em um grupamento muscular, causada pela isquemia decorrente de atividade física, apresentando melhora com o repouso. Além disso, apresenta circunferência abdominal aumentada, baixo HDL e glicemia de jejum elevada e é hipertenso. Estes são sinais e sintomas que caracterizam a síndrome metabólica, que pode ser determinada pela presença de 3 ou mais dos critérios a seguir (segundo a I Diretriz Brasileira de Síndrome Metabólica, 2004): Componentes

Valores de corte

Elevação da glicose em jejum

5,6mmol/L (ou a utilização de fármacos para o tratamento da hiperglicemia)*

Aumento da cintura abdominal

>88cm (mulheres) ou >102cm (homens)

Triglicérides elevados

≥150mg/dL (ou a utilização de fármacos para o controle)

Fração de colesterol HDL diminuída (ou a <50mg/dL (mulheres) ou <40mg/dL (homens) utilização de fármacos para a sua elevação) Pressão arterial elevada

≥130x85mmHg (ou a utilização de fármacos para o seu tratamento)

* Possivelmente, esse critério será alterado em breve para ≥100mg/dL, obedecendo às recomendações da American Diabetes Association (ADA, 2004) para definir glicemia de jejum alterada.

O tratamento clínico baseia-se em: - Controle dos fatores de risco: interrupção do tabagismo; - Atividade física regular: caminhadas no plano por pelo menos 30 minutos seguidos por, no mínimo, 3 vezes na semana; - Medicação para o controle do colesterol, da glicemia e da hipertensão; - Antiagregante plaquetário para estabilizar as placas: ácido acetilsalicílico.

b)

O paciente apresenta descompensação clínica da obstrução arterial de base por provável trombose de placa aterosclerótica, além de dor isquêmica de repouso com pé pendente como posição antálgica. Ao exame físico, devem ser observadas ausência de pulsos, hiperemia reativa (Figura), palidez à elevação do membro, alteração de sensibilidade e motricidade e rarefação de pelos.

c)

O paciente evoluiu com infecção da ferida operatória, complicação grave das revascularizações, e deverá ser tratado com antibiótico de amplo espectro e observação clínica. Devem, ainda, ser diferenciadas as infecções apenas de pele ou mais graves com abscesso e saída de secreção purulenta. Caso haja secreção, alguns pontos deverão ser abertos para drenagem do abscesso. Deve-se observar se, com isso, há exposição do enxerto.

190


d)

Pacientes que evoluem com infecção da ferida podem apresentar, como complicação principal, rotura do enxerto, principalmente nos locais de anastomose. Esta leva a sangramento agudo e, muitas vezes, a óbito. Para evitar essa situação nos casos de infecção grave pós-operatória, devem ser feitas a ligadura e a retirada do enxerto e uma nova revascularização por trajeto extra-anatômico longe do sítio de infecção. Os melhores substitutos são autólogos, como veias e artérias nativas pela maior resistência a infecção. Podem ser utilizadas as veias do membro inferior contralateral e as dos membros superiores, ou ainda artérias ocluídas e endarterectomizadas. As próteses são evitadas pelo alto risco de infecção. Quando isso não é possível, só restam a ligadura do enxerto e esperar a delimitação do membro e a posterior amputação (ainda com risco de infecção do coto).

a)

Trata-se de claudicação intermitente de membros inferiores, muito provavelmente decorrente de doença arterial obstrutiva periférica. Os principais fatores de risco são: - Tabagismo: principal fator predisponente, com impacto em ambos os sexos, dobrando o risco; - Hipertensão arterial sistêmica; - Hiperlipidemia; - Idade e sexo: predominam na faixa etária de 50 a 70 anos, principalmente nos homens.

b)

É obtido a partir da relação das medidas da pressão na artéria tibial posterior ou dorsal do pé (medida da artéria mais distal) e na artéria braquial utilizando o aparelho de Doppler portátil, identificada pela ausculta do fluxo arterial. O índice tornozelo–braço é considerado normal quando a pressão braquial e a pressão no tornozelo são semelhantes. Quando há alteração da medida da pressão no tornozelo, por estenoses ou obstrução arterial, o índice se altera, e, de acordo com seu valor, podemos mensurar a gravidade. - ≥0,9: sem isquemia; - 0,5 a 0,9: claudicação; - ≤0,5: isquemia crítica.

c)

A paciente apresenta doença obstrutiva arterial no território aortoilíaco caracterizada pela ausência de pulsos femorais, claudicação glútea e imagem de obstrução da aorta infrarrenal. A técnica cirúrgica empregada nesse caso foi a laparotomia mediana e a endarterectomia da aorta com reconstrução com remendo de pericárdio bovino. O remendo é feito para diminuir a estenose residual, principalmente em mulheres, pelo diâmetro reduzido do vaso. A paciente é jovem, está clinicamente bem, e esse método tem perviedade muito boa em longo prazo e evita o uso de próteses, que podem complicar com maior frequência durante a evolução.

Caso 3 a)

O paciente apresenta, ao eletroencefalograma, arritmia denominada fibrilação atrial, uma das arritmias mais comuns na fase aguda do infarto agudo do miocárdio. Como

191

CIRURGIA VASCULAR

Caso 2


Extensivo aplicado uma das consequências, temos a formação de trombos intracardíacos, que podem embolizar, causando obstrução arterial aguda. A embolização pode ser tanto dos membros inferiores como dos superiores, do sistema nervoso central e das artérias viscerais. A principal fonte emboligênica das obstruções arteriais agudas é a cardíaca, sendo a fibrilação atrial responsável por cerca de 90% dos casos. Nesse caso, o paciente apresenta sintomas de obstrução arterial aguda da perna, caracterizados por diminuição de pulso e perfusão, dor aguda, palidez e/ou cianose do membro.

b)

Na obstrução arterial aguda decorrente de arritmia e fibrilação atrial, o diagnóstico é clínico, por meio de exame físico vascular e eletroencefalograma. Assim, não há necessidade de nenhum exame adicional para o diagnóstico da obstrução arterial aguda neste caso.

c)

Nesta angiotomografia, podemos observar que a artéria femoral superficial na 1ª imagem está cheia de contraste e não há calcificação. Já na 2ª imagem, não há contraste na luz, demonstrando oclusão da artéria. Assim, podemos afirmar que se trata de oclusão aguda da artéria.

d)

A hipótese diagnóstica é pseudoaneurisma da artéria femoral pós-cateterismo, que é uma ruptura contida da parede arterial com lesão total ou parcial de suas camadas. O sangue extravasa para o espaço perivascular e é contido pela camada média, adventícia ou pelos tecidos adjacentes, formando a parede do pseudoaneurisma. Este pode acontecer em até 5% dos procedimentos de cateterismo realizados para tratamento. A principal complicação é a rotura. Primeiramente, deve-se solicitar um exame de imagem, como ultrassonografia (USG) com Doppler da artéria femoral para confirmar a hipótese levantada. A imagem característica é denominada “yin-yang”, pois o fluxo que entra e se aproxima do transdutor colore de vermelho, ao passo que o que sai se afasta do transdutor e colore de azul, como no exame a seguir:

192


Ot

a i g o l o g n i r a l o n orri


1.

OTORRINOLARINGOLOGIA

Um paciente de 4 anos e 8 meses é trazido pela mãe por queixa de febre de 38 a 38,5°C há 2 dias. Refere também otalgia à direita. Ao exame físico, apresenta-se em regular estado geral e febril (Tax = 38,5°C). Oroscopia: hiperemia difusa de orofaringe. Otoscopia normal à esquerda; à direita, a seguinte imagem:

203


Extensivo aplicado a) Descreva a otoscopia e cite a principal hipótese diagnóstica.

Foram realizadas audiometria e imitanciometria (esta, da orelha direita), que evidenciou o padrão a seguir:

b) Descreva a alteração e explique o principal motivo de sua ocorrência.

204


RESPOSTAS

a)

Observam-se membrana timpânica íntegra, de aspecto hiperemiado, abaulado e opacificado, e conduto auditivo discretamente hiperemiado. O quadro clínico e o exame físico fornecem o diagnóstico de Otite Média Aguda (OMA), que representa uma infecção da orelha média que evolui rápida e progressivamente. Fatores de risco para o desenvolvimento dessa afecção seriam infecção viral ou bacteriana, fatores anatômicos a disfunção da tuba auditiva, fenda palatina e fenda palatina submucosa, imaturidade e deficiência imunológica, alergia, idade, predisposição familiar, amamentação, sexo e raça, frequentar creches, fumante passivo, estação do ano, hipertrofia e infecções das adenoides, refluxo gastroesofágico e chupeta.

b)

Trata-se de um gap auditivo aéreo-ósseo, o que denota disacusia condutiva. Na ocorrência de uma otite média, há transudato mucopurulento da mucosa da orelha média. Essa secreção espessa acumula-se temporariamente (em geral de 20 a 40 dias) na orelha média. Nessa situação, a condução do estímulo sonoro dentro da cadeia ossicular da orelha média fica comprometida (ela não vibra de forma adequada no meio não aéreo). No entanto, a patologia não acomete a orelha interna, por isso é mantido o nível auditivo normal pela via óssea. A presença de secreção na orelha média é confirmada pela imitanciometria, que mostra curva B.

c)

O paciente apresenta abaulamento retroauricular à direita de aspecto amolecido, de início agudo (3 dias). O quadro sugere mastoidite coalescente com rotura da cortical óssea da mastoide e formação de abscesso subperiosteal. Para maior elucidação diagnóstica, devemos solicitar tomografia computadorizada de mastoides em janela óssea (cujo objetivo é avaliar a destruição da mastoide) e em janela de partes moles com contraste (visando avaliar aparente abscesso). Esta afecção é uma das complicações mais frequentes da OMA e caracteriza-se pela inflamação das células mastóideas, por processo de contiguidade do processo inflamatório pelo adictus. São 3 as fases de mastoidite que se relacionam com a extensão do processo inflamatório. Mastoidite simples define-se como a inflamação da mucosa, que aparece na maioria das OMAs e não é acompanhada de sinais inflamatórios retroauriculares. Mastoidite com periosteíte aparece por propagação venosa da infecção do ouvido médio para o periósteo, e é nessa fase que aparecem os sinais retroauriculares característicos. Mastoidite com osteíte é a fase mais grave, com destruição do osso trabeculado das células mastóideas e risco de formação de abscesso subperiósteo.

d)

Observam-se sinais de coalescência na mastoide direita, com erosão da cortical óssea e extensão do processo infeccioso para a região subperiosteal retroauricular, gerando coleção no local. Uma vez que todos os espaços pneumatizados do osso temporal são

233

OTORRINOLARINGOLOGIA

Caso 1


a i g o l o Oftalm


1.

Um paciente de 14 anos, com baixa visual para longe progressiva há 6 meses, não tem outras queixas ou histórico.

A letra “P” corresponde ao foco da luz (linhas pretas) no bulbo ocular.

OFTALMOLOGIA

a) Qual é a hipótese diagnóstica?

245


Extensivo aplicado b) Qual é o tipo de lentes que este paciente deve usar?

c) O exame de refração nesta idade do paciente deve ter ou não acomodação ciliar?

2.

Um paciente de 29 anos, trabalhador rural, cortador de cana-de-açúcar, refere catarata no olho direito há 6 meses, além de irritação e vermelhidão local. Já passou em outro colega, que indicou a cirurgia. Nega outras enfermidades. Ao exame:

AV s/c

- Biomicroscopia:

246

OD

20/20 (parcial)

OE

20/20


RESPOSTAS Caso 1 a)

O paciente é míope. Nesse caso, a imagem se forma na frente da retina, por isso a visão é pior de longe.

b)

Lentes divergentes (negativas), as quais divergem a luz, fazendo que o foco se aproxime mais da retina.

c)

Sem a acomodação ciliar, pois esta leva a falso aumento da miopia. Para minimizar a ação dos músculos ciliares, usam-se colírios cicloplégicos (que também levam a midríase). Os pacientes abaixo de 30 anos têm acomodação que podem interferir no exame refracional.

Caso 2 a)

Não. A enfermidade do paciente é pterígio, não catarata. Essa confusão é muito comum entre os pacientes, principalmente no interior. Infelizmente, existem colegas que operam o pterígio dizendo que é catarata (talvez para valorizar a cirurgia).

b)

Orienta-se o paciente sobre a diferença das 2 doenças e que a cirurgia não é urgente, mas a única maneira de retirar a “pele” que está querendo tampar a visão. Os colírios lubrificantes e de AINEs ajudam a diminuir a irritação e a vermelhidão, mas não fazem o pterígio regredir. Este paciente apresenta a forma clássica, mas há casos em que se pode confundir com TU conjuntival, quando a cirurgia e a anatomia patológica são mandatórias. Pterígio

OFTALMOLOGIA

Crescimento fibrovascular subepitelial e triangular de um tecido conjuntival degenerativo que atravessa o limbo e invade a córnea. Há correlação com pessoas expostas a traumas oculares e exposição excessiva ao sol. O tratamento é a remoção cirúrgica, nos casos que progridem com perda de campo visual e nos casos em que haja incômodo com a estética e a irritação ocular. Para os casos mais brandos, apenas tratamentos sintomáticos com colírios lubrificantes ou anti-inflamatórios não hormonais.

Caso 3 a)

Pálpebras, cílios: s.p. Conjuntiva: folículos e hiperemia.

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Coleção Extensivo Aplicado 2014 - Volume 5