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SALUD Y MIGRACIÓN EN TIEMPOS DE CRISIS DATOS PERSONALES (No olvides teléfono o mail) Nombre: Apellidos: Ocupación: DNI /NIE/Pasaporte: Domicilio: Localidad y C.P: Teléfono de contacto:

Sexo: País de origen: E mail: Portal: Fecha de Nacimiento:

Piso:

FORMACIÓN ACADÉMICA FINALIZADA Marque con una cruz la opción correspondiente:

Indique cuál - Estudios primarios o equivalentes - Estudios secundarios o equivalentes - Estudios universitarios

EXPERIENCIA VOLUNTARIADO  Especifique sólo el voluntariado con población inmigrante o cooperación más representativo de los tres últimos años: TIPO DE ENTIDAD

ENTIDAD

FUNCIÓN

Fecha de incorporación

En ONGs que trabajan en  inmigración/cooperación

OTROS ASPECTOS DE INTERÉS ¿Por qué estás interesado/a en realizar el curso?:

¿Cómo se ha enterado de la existencia de este curso?:

¿Acudirá ambos días?Si acudirá únicamente a uno, por favor, indique cual

Secretaría C/ Ricardo Ankerman, 1. Bj. Palma. Tf. 971 75 13 42 E.mail: illesbalears@medicosdelmundo.org


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