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ENTORSE DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR E AS FASES DA REABILITAÇÃO Benjamim Silva Moreira Especialista em Fisioterapia Traumato-Ortopédica e Terapia Manual pelo Centro Universitário Augusto Motta (UNISUAM) fisiobenjamim@hotmail.com

RESUMO

O joelho é uma das articulações mais traumatizadas no corpo humano. O ligamento cruzado anterior (LCA) é o ligamento mais lesionado no joelho, devido a vários mecanismos de lesão que o afetam. O aumento do interesse por atividades esportivas de contato e individuais, bem como a vulnerabilidade e complexi­ dade anatômica da articulação do joelho, justificam um aumento crescente do número de pacientes com lesões ligamentares. Este estudo de revisão bibliográfica priorizou os livros mais atuais e analisou artigos nas bases de dados científicas Lilacs, Bireme, sendo selecionados artigos publicados nos últimos dez anos, dando prioridade às publicações mais novas. Este estudo demonstra aspectos da anatomia funcional do joelho e do ligamento cruzado anterior, assim como os mecanismos de lesão que corroboram esta crescente que é a lesão ligamentar, trazendo à tona as técnicas cirúrgicas mais evidentes da ligamentoplastia do LCA na atualidade e discute em que a fisioterapia, com seus variados recursos terapêuticos, pode atuar em todo o processo de reabilitação desde o momento da entorse do ligamento cruzado anterior até o retorno às atividades esportivas almejadas pelo indivíduo. Palavras-chave: Fisioterapia. Joelho. Ligamento cruzado anterior.

1 INTRODUÇÃO Na prática esportiva, durante todo ano, mais de 250 mil atletas são diagnosticados com lesão no ligamento cruzado anterior (LCA), tornando o tratamento das lesões relacionadas ao esporte o assunto mais discutido no meio da fisioterapia esportiva. Essa ampla cobertura sobre o assunto é devido à crescente frequência de lesão e controvérsia que cerca o tratamento da lesão do ligamento cruzado anterior (DUTTON, 2010). As informações sobre entorse do cruzado anterior são escassas, devido à verdadeira origem da lesão não informada, assim como o número de atletas acometidos anualmente. Entretanto, dada a incidência da lesão, severidade do quadro apresentado, custeio do processo de recuperação e tempo de inatividade que a


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entorse causa, as lesões do LCA são responsáveis pelo abandono da atividade desportiva e pelo surgimento de complicações na integridade e funcionalidade da articulação do joelho em atletas (BRITO; SOARES; REBELO, 2009). 1.1 Metodologia Foi realizada uma revisão bibliográfica da literatura sobre a entorse do ligamento cruzado anterior e seu tratamento pela fisioterapia nos últimos anos. A busca ativa dos estudos com pesquisa foi feita em livros da área da saúde e artigos nas bases de dados LILACS, MEDLINE, PEDro, PubMed e SciELO. As palavraschave foram identificadas de acordo com os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), sendo utilizadas de forma individual ou combinadas em português, em que foram definidos os seguintes descritores: fisioterapia, joelho e ligamento cruzado anterior. 1.2 Justificativa Devido ao grande número de lesões registradas todo ano e o crescente número de lesões, assim como a grande adesão da população aos esportes de baixo, médio e alto rendimento, foi possível a realização deste estudo, para discutir a atuação da fisioterapia na reabilitação do paciente com entorse do ligamento cruzado anterior nas suas três esferas. 1.3 Objetivo geral Este trabalho vem por meio de uma revisão bibliográfica trazer à tona a atuação da fisioterapia na reabilitação do paciente com entorse em toda a sua extensão, como entorse de primeiro, segundo e terceiro graus, sendo este último grau evoluindo para a cirurgia. 1.4 Objetivos específicos Identificar como acontecem os diversos tipos de lesão, demonstrar os recursos mais usados em fisioterapia, evidenciar as mais usadas cirurgias e descrever que após a cirurgia a atuação da fisioterapia é de extrema importância na recuperação do atleta de alto rendimento para seu retorno às atividades esportivas.


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2 DESENVOLVIMENTO O desenvolvimento do trabalho será apresentado nos itens a seguir. 2.1 Anatomia e funcionalidade O joelho inclui três superfícies articulares, formando duas articulações distintas, contidas dentro de uma cápsula: a patelofemoral e a tibiofemoral. A articulação tibiofemoral é designada como a articulação do joelho propriamente dita, é a articulação entre os dois ossos mais longos e fortes do corpo, o fêmur e a tíbia. É uma articulação do tipo condilóide duplo, ou gínglimo modificada, ocorrendo o movimento de flexo-extensão (DUTTON, 2010; HAMILL; KNUTZEN, 2012). A articulação do joelho faz os movimentos de flexão e extensão com um componente rotacional que ocorre nos últimos 20º de extensão, que é denominado mecanismo de aparafusamento. Esse é o ponto onde os côndilos medial e lateral são travados para criar a posição de máximo contato para a articulação do joelho (HAMILL; KNUTZEN, 2012). A entorse no LCA é considerada a mais séria das lesões em ligamentos do joelho. Se aplicado à articulação um estresse forçando o movimento além dos seus limites ou planos normais, haverá grande probabilidade de lesão ligamentar. As lesões no ligamento são diferenciadas em graus de entorse. Na entorse grau I, há certo alongamento e separação das fibras do ligamento, com instabilidade mínima da articulação, e pode ocorrer dor leve a moderada, edema localizado e rigidez articular. No grau II, acontece certa ruptura e separação das fibras do ligamento, com moderada instabilidade articular, podendo ocorrer dor moderada a forte, edema e rigidez articular. Já no grau III, ocorre ruptura total do ligamento, levando à instabilidade da articulação, podendo acontecer subluxação. No início poderá ocorrer dor forte, seguida de pouca ou nenhuma dor em resultado do rompimento total das fibras nervosas. O edema pode ser grande, e a articulação tende a ficar muito rígida algumas horas após a lesão, e em alguns casos com grande instabilidade articular, que exige reparação cirúrgica (PRENTICE, 2012). As lesões do LCA são divididas em fatores intrínsecos e extrínsecos; os fatores intrínsecos incluem incisura intercondilar estreita, LCA fraco, lassidão articular global generalizada e mau alinhamento da extremidade inferior. Já os extrínsecos abrangem interações anormais do quadríceps e dos isquiotibiais, controle neuromuscular alterado, interface do calçado com a superfície,


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superfície de jogo e estilo de jogo do atleta (DUTTON, 2010). O ligamento cruzado anterior tem origem na superfície póstero-medial do côndilo medial lateral, com sua inserção na tíbia na área intercondilar anterior. Em sua formação tem duas bandas que são entrelaçadas, a ântero-medial e a póstero-lateral (COHEN, 2007). O LCA é um estabilizador primário para a translação anterior, ele faz a restrição predominante ao deslocamento tibial anterior. O ligamento aceita 75% da força anterior em extensão completa e um adicional de 10% (até 90º) de flexão. A medida da deformação do LCA in vivo foi relacionada à flexão do joelho, com a maioria da deformação acontecendo próximo da extensão completa e ao aumento da contração do quadríceps (NORDIN; FRANKEL, 2003). Os côndilos femorais situam-se na extremidade distal do fêmur, que são os côndilos lateral e medial, no grego kondilos, que quer dizer junta. E os epicôndilos lateral e medial projetam-se a partir de cada côndilo, proporcionando elevações locais para a inserção dos ligamentos (NEUMANN, 2011). A cartilagem articular está entre as estruturas sinoviais mais propensas a lesões degenerativas pós-lesão do LCA. Devido à lesão, acontece um decréscimo na ativação motora da musculatura da coxa, devido à falha na informação aferente, proveniente da articulação degenerada. Pode ocorrer diminuição do recrutamento de fibras musculares, instabilidade articular, efusão, dor, e mudanças bioquímicas e metabólicas na síntese de degradação de colágeno do joelho (TRAETE; PINTO; MATTIELLO-ROSA, 2007). No interior da articulação do joelho, existem os meniscos lateral e medial, são estruturas fibrocartilaginosas em formato de meia-lua, que estão ancorados na região intercondilar da tíbia por meio de suas extremidades livres, conhecidas como cornos anterior e posterior. Os meniscos transformam as superfícies articulares da tíbia em assentos rasos para os côndilos femorais maiores e convexos (NEUMANN, 2011). Os meniscos amortecem o estresse compressivo imposto à articulação do joelho e mantêm o espaçamento entre os côndilos femorais e o platô tibial. Os meniscos transmitem metade da força de contato do compartimento medial e uma porcentagem ainda maior da carga de contato no compartimento lateral (PRENTICE, 2012). Outras funções importantes dos meniscos são: estabilizar a articulação durante o movimento, fazer a lubrificação da cartilagem articular, têm relação com a propriocepção e auxiliam a artrocinemática do joelho. Os meniscos reduzem significativamente a pressão na cartilagem articular (NEUMANN, 2011). Os ligamentos são estruturas viscoelásticas com propriedades mecânicas únicas. As propriedades mecânicas dos


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ligamentos mudam de acordo com diferentes taxas de carga imposta, eles são adaptáveis e flexíveis, permitem movimentos naturais dos ossos, aos quais são atados, porém são fortes e inextensíveis para oferecer resistência satisfatória às forças aplicadas (NORDIN; FRANKEL, 2003). O nervo tibial inerva a maior parte dos isquiotibiais e gastrocnêmios. O nervo fibular comum inerva a cabeça curta do bíceps femoral, segue pela fossa poplítea envolvendo a cabeça proximal da fíbula. O suprimento de sangue chega ao joelho pela artéria poplítea, que se ramifica a partir da artéria femoral. Da artéria poplítea, partem quatro ramificações que suprem o joelho: a medial e a genicular superior lateral, a medial e a genicular inferior lateral. O sangue é drenado pela veia safena pequena, passando pela veia poplítea e depois pela veia femoral. O nervo articular posterior é o principal nervo para o LCA, embora as fibras aferentes também tenham sido encontradas nos nervos articulares medial e lateral (PRENTICE, 2012; DUTTON, 2010). 2.2 Mecanismos de lesão Uma causa de lesão frequente do LCA é a desaceleração súbita; a mudança de direção e o pé fixado são elementos-chave para a ruptura do ligamento. Outro mecanismo comum de ruptura do LCA acontece quando ocorre uma força lateral excessiva aplicada na região exterior da articulação do joelho. Esse tipo de lesão acontece normalmente em esportes de contato como rúgbi, futebol americano, basquete, futebol, resultado de pancadas na região lateral do joelho (DUTTON, 2010). Fatores de risco relacionados ao controle neuromuscular têm recebido atenção especial. Há enormes diferenças específicas na maneira pela qual as mulheres e homens aterrisam de um salto. As mulheres tocam o solo tipicamente, com seus joelhos em maior alinhamento em valgo que os homens. A aterrissagem desta maneira, de forma repentina e desprotegida, por uma ativação muscular específica, pode impor cargas de grande tensão e danosas ao LCA, assim como outras estruturas no joelho. Essa postura errada pode ser advinda do reduzido controle ou força dos abdutores e rotadores laterais do quadril (fêmur). Essa fraqueza ou controle deficiente dos abdutores e rotadores laterais do quadril permitem ao fêmur adotar a posição de adução e rodada medialmente, cinemática que contribui para um joelho valgo e excessiva rotação lateral do joelho (NEUMANN, 2011). O LCA fica mais vulnerável a lesões com a tíbia em rotação externa e o joelho em valgo, ele pode também ser lesionado por meio


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de uma força sem contato em um único plano. Isso acontece quando a porção inferior da perna sofre rotação, enquanto o pé permanece fixo. Com isso o LCA fica tenso e vulnerável à entorse (PRENTICE, 2012). O quadríceps também pode ser responsável pela entorse do LCA, ao promover deslocamento anterior da tíbia durante o controle excêntrico do movimento do joelho em uma situação em que a coativação dos isquiotibiais esteja limitada. Se os isquiotibiais estiverem em cocontração, resistirão à translação anterior da tíbia (HAMILL; KNUTZEN, 2012). A lesão do cruzado anterior acarreta um grau variável de instabilidade sintomática articular, e também alta incidência de lesões associadas pela alteração da cinemática do complexo articular do joelho, assim como a capacidade de predispor prematuramente o processo de degeneração articular (VASCONCELOS, W. et al., 2011). 2.3 Avaliação funcional do joelho O paciente com ruptura no LCA informa a sensação de um estouro no joelho, no momento da lesão, seguido de incapacidade imediata, e reclama que o joelho parece estar fora do lugar. Pode apresentar edema de formação rápida na linha articular. Quando a lesão é isolada do LCA o paciente apresenta sinal de gaveta anterior positivo e sinal de Lachman também positivo (PRENTICE, 2012). Um relato também muito comum é a pessoa ter a sensação de “estalar” ou “afrouxar” o joelho quando a tíbia subluxa anteriormente. Normalmente acontecem sinais e sintomas como dor, disfunção imediata e instabilidade do joelho envolvido, assim como incapacidade de caminhar sem auxílio de órtese (DUTTON, 2010). O teste de Lachman é a avaliação clínica mais confiável de insuficiência do ligamento cruzado anterior, principalmente do feixe póstero-lateral. O teste acontece com o indivíduo em decúbito dorsal com o membro em ligeira rotação externa e o joelho em cerca de 30º de flexão. O examinador estabiliza a coxa com uma das mãos enquanto cria uma força de “gaveta” anterior sobre a tíbia proximal com a outra mão. Comparando com o membro sadio contralateral, se ao tracionar a tíbia para frente ela se anteriorizar além do normal, é um sinal de teste positivo da Lachman (PALMER; EPLER, 2000). Um instrumento de muita utilidade na avaliação da mensuração do deslocamento anterior e posterior da tíbia em relação ao fêmur, ou seja, do trajeto do LCA, reduzindo a subjetividade associada aos testes manuais, é o artrômetro KT-2000 para joelhos. É um instrumento de muita aceitação no mercado científico que possui algumas vantagens, como a repetição do teste


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e a quantificação numericamente da flouxidão ântero-posterior do joelho (PRENTICE, 2012). Na avaliação a suspeita de frouxidão ou ruptura do LCA é uma indicação para o teste da gaveta anterior. O indivíduo fica em decúbito dorsal com o joelho flexionado a 90 graus. O terapeuta estabiliza o pé sobre a maca em rotação neutra, sentando sobre o pé do membro a ser testado. O fisioterapeuta segura a tíbia proximalmente, certificandose do relaxamento dos músculos isquiotibiais, e tenta puxar a tíbia anteriormente sobre o fêmur. A palpação da simultânea da interlinha articular anterior com os polegares permite perceber com precisão a translação anterior excessiva da tíbia. A anteriorização tibial sobre o fêmur acima de 6mm caracteriza sinal positivo para gaveta anterior (PALMER; EPLER, 2000). As radiografias podem identificar mudanças associadas à instabilidade rotacional das deficiências no LCA. Elas podem identificar, também, fraturas de avulsão da espinha tibial ou incisuras intracondilianas hipoplásicas com espinhas tibiais reduzidas, que indicam ausência congênita do ligamento cruzado anterior. O exame de ressonância magnética é útil para diagnosticar lesões no ligamento cruzado anterior (DUTTON, 2010).

3 FISIOTERAPIA NA ENTORSE DO LCA GRAU I E II O controle neuromuscular artrocinemático é importante. Após a lesão, o paciente “esquece” rapidamente como se faz a contração do músculo. A perda do controle neuromuscular acontece por causa da inibição da dor ou do edema. O treinamento proprioceptivo deve ser iniciado logo após a lesão no joelho, com exercícios de transferência do peso sobre as muletas, com elevação da perna reta e séries para o quadríceps (PRENTICE, 2012). 3.1 Efeitos da imobilização O fisioterapeuta deve focar no restabelecimento da força e amplitude de movimento completa, que pode ser muito difícil em casos de imobilizações prolongadas, que causam encurtamento muscular e hipotrofia, levando o paciente a possíveis distensões repetidas (DUTTON, 2010). Os imobilizadores na reabilitação têm objetivo de permitir a movimentação segura de joelhos operados e não operados. Eles envolvem a coxa e panturrilha com presilhas de tecido, são leves e possuem um sistema de dobradiça, de modo que a movimentação


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fica limitada a um grau específico de amplitude (PRENTICE, 2012). A imobilização usada por muito tempo nos tecidos musculares conjuntivos e esqueléticos causa degeneração da cartilagem, assim como mudanças atróficas na cartilagem pela redução na quantidade de proteoglicanos da matriz celular e pelo amaciamento da cartilagem. Bem como redução das propriedades mecânicas e estruturais dos ligamentos, onde após oito semanas de imobilização, o ligamento reduziu sua rigidez em 69% em estudo realizado. Acontece também devido à imobilização e redução da densidade óssea e fraqueza ou atrofia muscular (DUTTON, 2010). O desuso e imobilização causam perda de resistência, acontecem mudanças bioquímicas que afetam a produção de energia aeróbia e anaeróbia. Esses efeitos são dependentes do tipo de fibra e comprimento do músculo durante a imobilização. No entanto a imobilização em extensão, ou seja, 0º do joelho, tem um efeito menos danoso do que na flexão (NORDIN; FRANKEL, 2003). 3.2 Exercícios para reabilitação A reabilitação atualizada é baseada no treinamento funcional, deve-se realizar um protocolo especializado direcionado para o paciente com finalidades específicas, com o princípio da especificidade e objetivo de melhorar o treinamento na reabilitação funcional que engloba o uso de aparelhos diferentes para cada finalidade funcional. O treinamento almeja melhora no equilíbrio, coordenação motora, para isso usa-se bola suíça, bosu, elásticos de borracha e sistemas de polia (HAMILL; KNUTZEN, 2012). A mobilização deve ser incorporada o mais rápido possível ao tratamento para reduzir a artrofibrose advinda da imobilização prolongada. A mobilização da patela deve ter atenção especial, essa é uma das chaves para recuperar o movimento funcional do joelho. As mobilizações patelares devem ser com deslizamentos medial, lateral, superior e inferior e devem ser feitos também deslizamentos tibiais anteriores e posteriores (PRENTICE, 2012). A quantidade de força produzida no tecido muscular é determinada pelo número de pontes cruzadas formadas no sarcômero. Assim como a natureza do estímulo das unidades motoras como os tipos de unidades motoras recrutadas afetam a produção de força. A produção de força vai aumentando dos níveis mais leves aos níveis mais intensos, à medida que o recrutamento de unidades motoras vai se expandindo das fibras de contração lenta tipo I para as fibras do tipo II e, a seguir, de contração rápida IIb. Esse recrutamento de fibras de contração rápida aumenta a produção de força no músculo (HAMILL; KNUTZEN, 2012).


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A proteção do LCA pode ser feita pelos isquiotibiais, pois o arco reflexo do ligamento cruzado anterior é caracterizado pelo aumento da atividade eletromiográfica dos músculos bíceps femoral e semitendinoso, quando o LCA é estimulado eletricamente ou por deformação mecânica. O mecanismo de proteção ocorre por conta do grande suprimento nervoso que possui o ligamento (VASCONCELOS, R. et al., 2007). Se a contração muscular concêntrica for precedida por uma ação muscular excêntrica, ou pré-alongamento, a contração concêntrica resultante será capaz de gerar maior força. No ciclo de alongamento-contração ou alongamento-encurtamento, o alongamento do músculo aumenta sua tensão por meio do armazenamento de energia potencial elástica no componente elástico em série do músculo. No momento em que um músculo é alongado acontece pequena mudança no comprimento do músculo e tendão e máximo acúmulo de energia armazenada (HAMILL; KNUTZEN, 2012). Deve-se ter atenção especial à análise da coativação muscular nos exercícios de reabilitação, pois essa análise ajuda na compreensão do comportamento do joelho e do ligamento lesionado, principalmente no mecanismo protetor e na possibilidade de lesionar novamente a região acometida. A extensão ativa do joelho com uso de polias, e até mesmo aparelhos de mecanoterapia, produzem uma força muito grande de cisalhamento que é transmitida ao LCA e causa uma translação tibial anterior excessiva na entorse do ligamento, no entanto a ativação dos isquiotibiais durante esses exercícios é importante, pois eles reduzem essa anteriorização tibial excessiva, tendo em vista que eles são inseridos na parte posterior tibial e promovem uma tração ou cisalhamento posterior da tíbia (VASCONCELOS, R. et al., 2007). 3.3 Fadiga muscular A qualidade e o sucesso de uma rotina de desenvolvimento de força estão diretamente relacionados ao repouso proporcionado aos músculos entre as séries de exercícios, entre os dias de reabilitação. O fisioterapeuta deve levar em consideração que o repouso do músculo que foi tensionado por meio do treinamento contrarresistência é importante para a recuperação e reconstrução da fibra muscular. Quando o músculo esquelético entra em fadiga, a capacidade de tensão-desenvolvimento se deteriora, e o músculo passa a não operar na sobrecarga ideal (HAMILL; KNUTZEN, 2012). A fraqueza significante do quadríceps leva a uma dificuldade de completar o arco de movimento total do joelho ativamente


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com qualidade, onde a tíbia está se anteriorizando em relação ao fêmur. Essa dificuldade na amplitude de movimento persiste; mesmo quando o paciente está sentado sem carga adicional, ele dificilmente vence a gravidade. Os esforços para realizar a extensão ativamente falham nos últimos 15 a 20 graus. O retardo extensor do joelho na posição sentada acontece quando o joelho se aproxima da extensão terminal, e nessa angulação o potencial de torque medial máximo do quadríceps é mínimo, em contrapartida o torque lateral oposto (flexor) é maior, o que não acontece quando o quadríceps se apresenta com sua força muscular íntegra (NEUMANN, 2011). 3.4 Pré-operatório na entorse grau III A duração desta fase pode levar de 3 a 6 semanas após a lesão; durante esta fase, o objetivo é a resolução do edema, redução no quadro álgico pós-lesão e recuperação do arco de movimento completo. No pré-operatório dependendo da disposição do paciente e tolerância, podem-se iniciar exercícios de fortalecimento na amplitude de movimento, desde que não provoque dor. O paciente deve ser preparado psicologicamente, visando à cirurgia e à reabilitação no pós-cirúrgico (PRENTICE, 2012). A fisioterapia aquática é benéfica na reabilitação ortopédica, atuando na dor aguda e crônica. A água tem o fator psicológico no tratamento atuando na motivação do indivíduo, porque as articulações e músculos doloridos podem ser movimentados com mais facilidade e sem dor neste ambiente aquático (DUTTON, 2010). Devido a um ligamento cruzado anterior totalmente rompido não ter o poder da cicatrização por ele mesmo, a reconstrução cirúrgica é na maioria das vezes recomendada. O reparo cirúrgico tem por base a importância funcional do LCA e no fato de que os joelhos com deficiência do cruzado anterior com frequência mostram sinais de degeneração prematura (NEUMANN, 2011). 3.5 Processos cirúrgicos As lesões do ligamento cruzado anterior são causadoras de um número imenso de cirurgias ortopédicas, chegando a um número aproximado de 100.000 ligamentoplastias do LCA nos Estados Unidos todo ano, elevando-se ainda mais esse índice nos casos de técnicas bifasciculares (ROSALES et al., 2012). É necessário um ligamento íntegro para um bom funcionamento do complexo do joelho, principalmente no esporte de alto rendimento. Quando a ruptura parcial ou total do ligamento


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cruzado anterior leva a uma grande instabilidade no joelho, o edema começa em torno de 2 horas e torna-se uma hemartrose grande após seis horas. Desta forma o paciente não consegue caminhar sem auxílio. Se a avaliação clínica não for conclusiva, a artroscopia pode ajudar na produção de um diagnóstico mais preciso (PRENTICE, 2012). O artroscópio é um instrumento preferido na execução de reconstruções ligamentares. É um método menos agressivo do que uma incisão local, a artroscopia causa pouca morbidade, porém tem suas limitações. A cirurgia artroscópica permite procedimentos intra-articulares, em que a ótica e o instrumental trabalham em um meio líquido. Com a necessidade de procedimentos extraarticulares de reparação ou de reconstrução, a artroscopia não é indicada (AMATUZZI et al., 2007). A lavagem artroscópica e debridamento é um procedimento executado a fim de reduzir o quadro inflamatório e a irritação mecânica dentro da articulação. O debridamento inclui a suavização das superfícies articulares fibriladas ou meniscais, raspagem de osteófitos que limitam o movimento e remoção da sinóvia inflamada (DUTTON, 2010). Embora não exista consenso sobre o tempo ideal da operação pós-lesão do LCA, têm-se aceitado na prática cirúrgica o tempo entre o trauma e a cirurgia de aproximadamente de três semanas, tendo em vista que as cirurgias realizadas dentro de duas semanas após o trauma demonstraram maior limitação funcional devido à artrofibrose (NUNES, 2009). O tratamento escolhido é controverso entre os médicos sobre qual o melhor meio de tratar determinado tipo de ruptura aguda do ligamento cruzado anterior e o melhor momento de realizar uma cirurgia. O que se leva em consideração é que se a ruptura for tratada de modo insatisfatório poderá, no final, levar a uma degeneração articular ainda maior do que a atual. No entanto a decisão contra ou a favor da cirurgia se baseia na idade do paciente, no tipo de estresse aplicado ao joelho e grau de instabilidade presente, assim como as técnicas à disposição do cirurgião (PRENTICE, 2012). A reconstrução de ligamentos lesionados, especialmente o ligamento cruzado anterior, é um procedimento frequente. Os enxertos derivados de indivíduos diferentes das mesmas espécies são chamados de aloenxertos; enxertos derivados do mesmo indivíduo são denominados autoenxertos (NORDIN; FRANKEL, 2003). Na atualidade, o mero reparo cirúrgico do ligamento pode não garantir a estabilidade articular desejada. O processo cirúrgico pode envolver a reconstrução articular, com transplante de alguma


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estrutura externa como o pé anserino, o músculo semitendinoso, tensor da fáscia lata ou o ligamento patelar (PRENTICE, 2012). De todas as técnicas cirúrgicas usadas na reconstrução do LCA na recuperação da estabilidade da articulação do joelho, a mais utilizada é a cirurgia com o uso do tendão patelar. Nesse ato cirúrgico o ligamento rompido é substituído pelo 1/3 médio do ligamento patelar, sendo fixado em suas extremidades por dois parafusos de interferência diretamente no osso (THIELE et al., 2009). A reconstrução do LCA leva a excelentes resultados, com o retorno às atividades esportivas, porém ainda não foi solucionado o problema da instabilidade no componente rotacional. Assim como o enxerto com tendão patelar é considerado padrão ouro, é usado também o tendão dos flexores, (semitendinoso e grácil) e quadríceps, cada um apresentando suas vantagens e desvantagens (CARVALHO JUNIOR et al., 2011; PÁDUA et al., 2012). O estudo da reconstrução do LCA vem nos últimos anos tomando enormes proporções. Em especial a técnica da reconstrução com duas bandas para corrigir a instabilidade rotacional, que na verdade ainda não foi resolvida. Entretanto a abordagem massificante aos aspectos anatomofuncionais do ligamento cruzado anterior e um posicionamento correto dos túneis têm seu lado positivo, pois houve maior conhecimento anatômico do joelho, pois a maior falha na reconstrução do LCA é a falha técnica, principalmente no posicionamento dos túneis, em especial o túnel femoral, que normalmente é muito anteriorizado (PÁDUA et al., 2012). A reconstrução do LCA com duplo feixe pode melhorar a cinemática do joelho. Estudos clínicos retrospectivos demonstraram a redução no teste da gaveta anterior, assim como melhora no controle rotacional do ligamento cruzado anterior, na técnica de reconstrução com duplo feixe, quando comparada a reconstrução feita com feixe único (CARNEIRO et al., 2009). As técnicas de bandagens funcionais são usadas na prática diária pelos fisioterapeutas esportivos e têm uma gama enorme de objetivos específicos, como: realizar compressão minimizando edemas na fase inicial do tratamento, redução dos riscos de recidiva da lesão e suporte adicional a uma estrutura lesionada. A bandagem pode ser usada para manter um curativo firme sobre o local da cicatrização, para prender um acolchoado de compressão ou proteção sobre uma área lesionada ou para fornecer suporte a uma parte do corpo lesionada ou limitar a amplitude de movimento no local afetado (PRENTICE, 2012).


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3.6 Pós-operatório do LCA O pós-operatório imediato tem duração de até 1 semana, a aplicação de frio no sistema musculoesquelético, como primeiro recurso pré-cinético, é uma prática muito usada na fisioterapia esportiva. Pode ser aplicado em qualquer fase da reabilitação de modo intermitente após a lesão, acompanhada de compressão, elevação e repouso, o que reduz significativamente as condições adversas na fase inflamatória ou reativa da lesão aguda (PRENTICE, 2012). A mobilização precoce reduz a atrofia muscular que ocorre primariamente nas fibras tipo I, mantém a função da articulação, impede o arrasto (“creeping”) ligamentar; reduz a probabilidade de artrofibrose ou de formação de queloide, reforça a vascularização e a nutrição da cartilagem, permitindo, desse modo, a recuperação precoce e o aumento no conforto no tratamento e nas atividades diárias (DUTTON, 2010). Após a cirurgia, devido à lesão aguda causada pelo processo cirúrgico, deve-se priorizar a redução do edema, da dor e caso haja, a diminuição ou extinção da hemorragia; estabelecer e manter a extensão completa do joelho; alcançar um bom controle do quadríceps; trabalhar a flexão do joelho e recuperação neuromuscular (PRENTICE, 2012). A extensão do joelho oferece excelente contribuição para a geração de potência no membro inferior em qualquer forma de projeção ou translação humana. O quadríceps promove extensão, sendo usado para a ação excêntrica e para a desaceleração de uma articulação do joelho em rápida flexão. O quadríceps femoral pode ser até três vezes mais forte que o grupo muscular do seu antagonista, por causa de seu envolvimento na aceleração negativa da perna e da contínua contração contra a gravidade (HAMILL; KNUTZEN, 2012). Após a cirurgia acontece uma mudança na função muscular, na reconstrução do LCA. O que acontece é uma persistência de fraqueza do quadríceps, afetando negativamente a potência do quadríceps e a cinemática do joelho. O fisioterapeuta deve atentar, para que os exercícios de fortalecimento produzam a hipertrofia do quadríceps sem, ao mesmo tempo lesionar ou sobrecarregar um material cirurgicamente enxertado (NEUMANN, 2011). O uso de muleta no estilo caminhada, com três apoios, faz-se necessário para proteção do joelho operado e do LCA enxertado, para o controle da descarga de peso, podendo ser usada de uma semana até cinco semanas, com o apoio inicial do lado lesado, somente com a ponta dos dedos (COSMO; SILVA; DELIBERATO, 2005). A estimulação muscular elétrica para controle da dor e ativação da contração muscular e exercícios deve visar à extensão


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completa no final da primeira semana. É importante a atividade do quadríceps logo no início do tratamento. Pode-se fazer elevação da perna reta e exercícios isométricos submáximos em vários ângulos a 90º, 60º e 40º. Exercícios para o quadril, especialmente adução, para funcionamento do vasto medial oblíquo, e também contrações ativas isotônicas para os isquiotibiais, objetivando 90º de flexão no final da segunda semana. Mobilização patelar e sustentação do peso do corpo, de acordo com o que o paciente tolerar, com a órtese travada em zero grau de extensão (PRENTICE, 2012). Proteção máxima ao enxerto é a primeira fase, que acontece imediatamente ao pós-operatório imediato. Usa-se a órtese travada em 0º na extensão, visando proteção do enxerto que foi construído, podendo ser usada órtese em até cinco semanas, para evitar complicações secundárias no local da fixação do enxerto (COSMO; SILVA; DELIBERATO, 2005). O objetivo da reabilitação funcional é aumentar a força, o controle e o padrão de ativação dos músculos do complexo articular do joelho. Em teoria, esses objetivos devem levar ao aumento da estabilidade muscular ao redor do joelho, o que ajuda a proteger o enxerto, e melhora a cinemática da marcha, protege o local contra uma nova lesão e limita a deterioração articular (NEUMANN, 2011). Muitos movimentos do membro inferior são feitos de forma combinada com as articulações do quadril e joelho, e não é tarefa fácil trabalhar essas musculaturas, pois há um número enorme de músculos biarticulares que atravessam essas duas articulações. Deve-se fazer a coativação dos agonístas e antagonistas, tanto monoarticulares como biarticulares, para que seja gerado movimento com a direção e força apropriadas (HAMILL; KNUTZEN, 2012). Os exercícios com o movimento do fêmur em relação à tíbia (cadeia cinemática fechada), em miniagachamentos com flexão dos joelhos, que produz níveis relativamente baixos e normalmente toleráveis de tensão sobre o ligamento cruzado anterior ativam o quadríceps numa posição mais flexionada do joelho e requerem naturalmente a coativação dos músculos quadríceps e isquiossurais (NEUMANN, 2011). Proteção moderada é a segunda fase (reparação), que pode durar a partir do quinto dia a seis semanas. Deve-se objetivar alcançar um bom padrão de marcha, manter completa extensão, fortalecimento do quadríceps e ísquiostibiais, aumentar a flexão do joelho, melhorar o controle neuromuscular e dar início às atividades funcionais leves (PRENTICE, 2012). O fisioterapeuta deve atentar sempre para a resistência cardiorrespiratória, sabendo que para manter o corpo inteiro e os grandes grupamentos musculares em plena atividade durante


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períodos longos é necessária uma boa condição respiratória. O sistema cardiorrespiratório oferece um meio de fornecimento de oxigênio aos vários tecidos do corpo. Para todo indivíduo que se envolve no processo de reabilitação com exercícios físicos, a resistência cardiorrespiratória alta é de suma importância tanto para o bom desempenho quanto para a prevenção de fadiga indevida, que pode ser um fator predisponente a novas lesões (PRENTICE, 2012). A temperatura dos tecidos na aplicação do ultrassom varia conforme a absorção pelo tipo de tecido, assim como a intensidade média, e a duração da aplicação. A velocidade com que o transdutor do ultrassom é movimentado não altera o aumento da temperatura tecidual produzido. Estudo recente constatou que mover o transdutor do ultrassom de 2 a 3, 4 a 5, 7 a 8 (cm/s) enquanto se aplica 1 (MHz) de frequência, ciclo de pulso de 100%, contínuo, 1,5 (Wcm²) de intensidade, por 10 minutos dentro de uma área com o dobro do tamanho do cabeçote do transdutor produz as mesmas elevações de temperatura (CAMERON, 2009). A deambulação com o imobilizador travado em extensão completa inicialmente deve ser graduado para permitir a flexão passiva gradualmente. Deve-se verificar a possibilidade da remoção da órtese com três a quatro semanas. Incentivar a marcha para sustentar o peso total do corpo. O paciente deve realizar a flexão total, antes do início dos exercícios de força intensos. A bicicleta ergométrica é usada no momento em que o paciente consegue realizar a flexão e podem-se realizar exercícios de propriocepção (PRENTICE, 2012). Exercícios em cadeia cinemática fechada são muito importantes como steeps e leg prees, sendo muito utilizado por ser mais próximo do fisiológico, minimizando a tensão aplicada ao enxerto, causando menor dor anterior, quando comparados aos exercícios em cadeia cinemática aberta (COSMO; SILVA; DELIBERATO, 2005). Na proteção mínima, terceira fase (remodelação), a concentração deve ser nas progressões funcionais, no retorno às atividades da vida diária, e atividades de alto rendimento. A terapia é feita com estimulação elétrica para facilitar a contração, ultrassom para a facilitação do fluxo sanguíneo, mobilização patelar, massagem cicatricial transversa, técnicas de mobilização. Caso o fisioterapeuta tenha acesso, realizar teste isocinético, o treinamento de alta velocidade, faixa elástica. Dependendo da tolerância do paciente, inicia-se o treinamento com saltos e trabalho de equilíbrio. É importante sempre incorporar atividades funcionais ao tratamento (PRENTICE, 2012).


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4 CONCLUSÃO Por meio deste estudo conclui-se que o tratamento fisioterapêutico tem forte indicação na utilização de recursos précinéticos e cinesioterapêuticos na reabilitação em todas as fases do tratamento do paciente com entorse do ligamento cruzado anterior, assim como os exercícios terapêuticos na busca da função, orientando o melhor caminho a ser tomado, para chegar ao processo de cura do indivíduo em reabilitação esportiva.

SPRAIN OF THE ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT AND PHASES OF REHABILITATION ABSTRACT

The knee is one of the most traumatized joints in the human body. The anterior cruciate ligament (ACL) is the most injured ligament in the knee, due to various injury mechanisms that affect it. The increased interest in contact sports and individual as well as vulnerability and anatomical complexity ity of the knee joint, justify an increasing number of patients with ligament injuries. This literature review, prioritized the most current books and articles discussed in scientific databases LILACS, BIREME, and selected articles published in the last ten years, giving priority to new publications. This study demonstrates aspects of functional anatomy of the knee and anterior cruciate ligament, and injury mechanisms that support for this is the growing ligament injury, bringing out the most obvious of the surgical techniques of ACL ligament in the news and discusses what physiotherapy with its variety of therapeutic resources, can act throughout the rehabilitation process from the time of anterior cruciate ligament sprain return to sports activities desired by the individual. Keywords: Physical therapy speciality. Knee. Anterior cruciate ligament.

REFERÊNCIAS AMATUZZI, M.M. et al. O tratamento cirúrgico é imperativo na lesão do ligamento cruzado anterior? Há lugar para o tratamento conservador? Revista Brasileira de Ortopedia, São Paulo, v. 42, n. 8, p. 231-236, 2007.


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BRITO, J.; SOARES, J.; REBELO, A. N. Prevenção de lesões do ligamento cruzado anterior em futebolistas. Revista Brasileira de Medicina do Esporte, São Paulo, v. 15, n. 1, p. 62-69, 2009. CAMERON, M. H. Agentes físicos na reabilitação. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. CARNEIRO, M. et al. Reconstrução do ligamento cruzado anterior com duplo feixe utilizando os tendões dos músculos semitendíneo e grácil: fixação com dois parafusos de interferência. Revista Brasileira de Ortopedia, São Paulo, v. 44, n. 5, p. 441-445, 2009. COHEN, M. et al. (Org.). Tratado de Ortopedia. São Paulo: Roca, 2007. COSMO, M. S.; SILVA, A. S.; DELIBERATO, P. C. P. Análise de protocolos de tratamento fisioterapêuticos pós-reconstrução do ligamento cruzado anterior com a utilização do terço médio do tendão patelar. Revista Brasileira de Ciências da Saúde, São Caetano do Sul, v. 3, n. 6, p. 24-29, 2005. CARVALHO JUNIOR, L. H. C. et al. Disestesia peri-incisional após reconstrução do ligamento cruzado anterior com terço central do tendão patelar. Revista Brasileira de Ortopedia, São Paulo, v. 46, n. 1, p. 37-39, 2011. DUTTON, M. Fisioterapia ortopédica, exame, avaliação e intervenção. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2010. HAMILL, J.; KNUTZEN, K. M. Bases biomecânicas do movimento humano. 3. ed. Barueri: Manole, 2012. NEUMANN, D. A. Cinesiologia do aparelho musculoesquelético. 2. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011. NORDIN, M.; FRANKEL, V. H. Biomecânica básica do sistema musculoesquelético. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. NUNES, J. F. Reconstrução do ligamento cruzado anterior: fatores técnicos que dificultam a reabilitação. Grupo de Estudo do Joelho de Campinas [Online], 2009. Disponível em: <http://www. grupodojoelho.com.br/fotos/escola/gj-42ffdfce037e938c253bdd


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2a92ab78d9.pdf>. Acesso em: 23 jan. 2014. PÁDUA, V. B. C. et al. Estudo comparativo da reconstrução do LCA com o posicionamento anatômico dos túneis entre o tendão patelar e os tendões flexores. Revista Brasileira de Ortopedia, São Paulo, v. 47, n. 1, p. 50-56, 2012. PALMER, M. L.; EPLER, M. E. Fundamentos das técnicas de avaliação musculoesquelética. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. PRENTICE, W. E. Fisioterapia na prática esportiva: uma abordagem baseada em competências. 14. ed. Porto Alegre: Artmed, 2012. ROSALES, M. A. G. et al. Simulación del comportamiento mecánico de la fijación del fascículo posterolateral con tornillo biocompatible en reparaciones de ligamento cruzado anterior. Trauma Fund MAPFRE, Madrid, v. 23, n. 2, p. 77-83, 2012. THIELE, E. et al. Protocolo de reabilitação acelerada após reconstrução de ligamento cruzado anterior: dados normativos. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Rio de Janeiro, v. 36, n. 6, p. 504-508, 2009. TRAETE, R. F.; PINTO, K. N. Z.; MATTIELLO-ROSA, S. M. Relação entre a lesão condral e o pico de torque após reconstrução do ligamento cruzado anterior do joelho: estudo de casos. Revista Brasileira de Fisioterapia, São Carlos, v. 11, n. 3, p. 239-243, maio/jun. 2007. VASCONCELOS, R. A. et al. Análise da translação anterior da tíbia, pico de torque e atividade eletromiográfica do quadríceps e isquiotibiais em indivíduos com lesão do ligamento cruzado anterior em cadeia cinética aberta. Acta Ortopédica Brasileira, São Paulo, v. 15, n. 1, p. 14-18, 2007. VASCONCELOS, W. et al. A influência da dor anterior nos resultados das reconstruções do ligamento cruzado anterior. Revista Brasileira de Ortopedia, São Paulo, v. 46, n. 1, p. 40-44, 2011.

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