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v. 3, n. 1, p. 101-117, jun. 2013

A BIOMECÂNICA DA FRATURA E O PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO Benjamim da Silva Moreira

Especialista em Fisioterapia Traumato-Ortopédica Funcional com ênfase em Terapia Manual pelo Centro Universitário Augusto Motta (UNISUAM) fisiobenjamim@hotmail.com

RESUMO

As fraturas representam um problema de saúde pública de alta incidência e custo socioeconômico elevado para o sistema de saúde, configurando causa de morbidade e mortalidade. Evidências científicas revelam que a fisioterapia tem papel importante no tratamento de vítimas de fratura. O objetivo deste estudo é analisar a biomecânica da fratura, as etapas do trauma, os efeitos do estresse no tecido ósseo, o pós-operatório, assim como o processo de remodelação, consolidação e regeneração do osso. Foi realizada revisão literária baseada em livros, artigos científicos, com pesquisas nas bases de dados Scielo e Lilacs, de 1998 até a atualidade, no idioma português, com termos de procura: fratura óssea, tecido ósseo e cicatrização. O desenvolvimento tem por base a análise biomecânica óssea, mecanismo traumático nos ossos, remodelamento e reabilitação. Conclui-se que o fisioterapeuta deve ter vasto conhecimento da biomecânica da fratura, entender a formação óssea, o que acontece na fase cicatricial óssea e ampliar o raciocínio lógico em todo o processo de fratura no tecido ósseo para a melhor recuperação funcional do paciente. Palavras-chave: Osso e ossos. Consolidação da fratura.

1 INTRODUÇÃO Os acontecimentos envolvidos no processo de reparação óssea são de extrema complexidade, pois incluem uma série de eventos interagindo em prol da cura do osso; esses eventos são: síntese de gene, atividade de grande quantidade de células e proteínas, atuando na restauração da integridade do tecido ósseo para a restauração das extremidades envolvidas na fratura. Estima-se que, nos EUA, das 6,2 milhões de fraturas ocorridas anualmente, cerca de 10% evoluem para a não-consolidação e para a pseudoartrose tipo um (FEITOSA et al., 2007; OLIVEIRA et al., 2011). A estrutura óssea tem sua arquitetura e propriedades mecânicas variadas, assim como sua composição. Sua resistência e rigidez dependem de sua composição, como das propriedades estruturais. Fratura é uma lesão traumática, é uma carga de alta magnitude imposta


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ao osso que acontece por meio das forças de tensão, cisalhamento, compressão, curvamento e torção, atuando juntas ou separadas. Em uma análise mecânica, fratura representa a perda da capacidade óssea de transmitir dentro da normalidade a carga durante o movimento, causada pela perda da integridade da estrutura esquelética (HAMILL; KNUTZEN, 2012; RUARO, 2004; SIZÍNIO et al., 1998). Etiologicamente a fratura apresenta-se de formas variadas, o segmento acometido varia de acordo com o tipo de trauma e gravidade da lesão, dependendo da força exercida no momento da lesão. O trauma pode acontecer por acidente automobilístico, quedas, semiafogamentos, acidentes de trabalho, queimaduras, soterramentos, ferimentos por arma branca, queda sobre objeto pontiagudo, lesão por projétil de arma de fogo etc. (ZAGO; GRASEL; PADILHA, 2009).

2 METODOLOGIA Foi realizada busca de artigos indexados nas bases de dados LILACS, SciELO, com a busca pelas palavras-chave identificadas de acordo com os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) sendo utilizadas de forma individual para analisar a biomecânica da fratura, as etapas do trauma, os efeitos do estresse no tecido ósseo, o pós-operatório, assim como o processo de remodelação, consolidação e regeneração do tecido esquelético.

3 ANÁLISE DOS RESULTADOS O sistema esquelético é dividido em esqueleto axial, que compreende crânio, coluna vertebral, costelas e esterno, e o esqueleto apendicular, que é dividido em cíngulos do membro superior, inferior, com braços e pernas. Na composição do esqueleto ósseo, existem quatro tipos de ossos, que são caracterizados como: longos, curtos, planos e irregulares. O sistema ósseo constitui a maioria das estruturas no sistema esquelético, e o esqueleto representa aproximadamente 20% do peso total corporal. Esse sistema desempenha diversas funções, como: sustentação, sítios de fixação, colabora com o sistema de alavancas, faz proteção, armazenamento de cálcio e minerais como também hematopoese (HAMILL; KNUTZEN, 2012). A subunidade da estrutura do osso compacto é o ósteon (sistema harvesiano), que faz a organização das fibras colágenas e da substância fundamental mineralizada de uma forma seriada única espiralada concêntrica, formando as lamelas. Formação


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essa que traz rigidez devido à presença dos cristais de fosfato de cálcio, que permitem que o osso cortical receba grandes cargas em compressão (NEUMANN, 2011). O osso é dinâmico, apresenta movimentação constante com entrada e saída de minerais. Diariamente, pode entrar ou sair do osso em uma pessoa adulta até cerca de meio grama de cálcio, e por semana o corpo humano recicla cerca de 5 a 7% de sua massa óssea. O osso tem em sua composição uma matriz de sais inorgânicos e colágeno, que é encontrado em todo o tecido conjuntivo. Os minerais cálcio e fosfato, aliados ao colágeno, constituem cerca de 60 a 70% do tecido ósseo e a água constitui aproximadamente 25 a 30% do peso ósseo (HAMILL; KNUTZEN, 2012). Os osteoblastos são envoltos pela substância fundamental secretada, eles ficam confinados em espaços estreitos posicionados entre as lamelas do ósteon. Esses osteoblastos em confinamento, tecnicamente, passam a se chamar osteócitos. Os ossos são atravessados pelos vasos sanguíneos, onde partem do periósteo externo e das superfícies endósteas internas (NEUMANN, 2011). O estresse causa uma deformação (mudança de direção) que acontece dentro da estrutura óssea, em resposta às cargas aplicadas no sentido de fora para dentro do osso. Basicamente a deformação pode ser linear, causando mudança no comprimento da espécie, e a deformação tangencial, que leva a mudanças nas relações angulares dentro da estrutura óssea (NORDIN; FRANKEL, 2003). Estresse é uma carga ou força por unidade de área que se desenvolve em uma superfície plana dentro de uma estrutura em resposta às cargas aplicadas externamente. As três formas de medir o estresse no osso são as unidades padronizadas, como o Newton por centímetro quadrado (N/m²); Newton por metro quadrado ou pascal (N/m², pa); e o meganewton por metro quadrado ou megapascal (MN/m², MPa) (NORDIN; FRANKEL, 2003). 4 CLASSIFICAÇÃO DE FRATURAS As fraturas são classificadas como fechadas ou expostas. Na fratura fechada pode haver pouco ou nenhum movimento ou deslocamento dos ossos quebrados sem penetração no tecido superficial. No entanto, na fratura exposta, há deslocamento de extremidades fraturadas com o osso penetrando nos tecidos que circundam o local, inclusive na pele, que fica lacerada. Os dois tipos de fratura podem ser graves se não forem tratados adequadamente. Os sinais e sintomas são deformidade, sensibilidade pontual, edema e dor durante os movimentos ativos e passivos (PRENTICE, 2012).


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O acidente de trânsito está relacionado como principal fator causal de fraturas externas, apresentando associação com alta taxa de mortalidade dentre as idades de 1 a 50 anos de idade, com mortalidade equivalente a 19,8%. Segundo o Ministério da Saúde, os acidentes com motocicletas são os que mais cresceram no Brasil desde 1990. Se na década de 1990 ocorreram 299 mortes com acidentes com motocicletas, em 2006 esse índice subiu para 6.734, o que mostra um crescimento de 2.252% (DEBIEUX et al., 2010). A fratura exposta é a lesão grave com enorme impacto socioeconômico. No período após a 1ª Guerra Mundial a incidência de fratura exposta era de 11,5 para cada 100.000 habitantes na cidade de Edinburgh, nos Estados Unidos. Nos U.S.A. por ano, a estimativa do custeio com fraturas chega em U$ 230.600 milhões (ARRUDA et al., 2009). Em relação à localização no sentido longitudinal do osso, a fratura epifisária ocorre ao nível da epífise e frequentemente atinge a articulação. É de prognóstico reservado, tende a evoluir com rigidez, necessitando de maiores cuidados, entre estes, o acompanhamento da fisioterapia. A fisária atinge a cartilagem de crescimento e pode estar associada à fratura da epífise ou metáfise, como também à sequela pela lesão da fise, a metafisária que atinge a região metafisária do osso, e a diafisária que se localiza na diáfise (RUARO, 2004).

5 DISCUSSÃO O entendimento dos tipos de fraturas é fator importante para o tratamento, pois tem por objetivo uma melhor orientação quanto ao plano de tratamento, deve permitir um prognóstico, e serve de parâmetro para a comparação dos resultados obtidos no tratamento. A fisioterapia tem início no pós-operatório imediato e se prolonga por todo período de reabilitação. O paciente é orientado quanto aos procedimentos no pós-operatório, como sentar-se no leito a maior parte do tempo possível, fazer exercícios respiratórios, e ainda, mobilizar os membros inferiores, o que favorece o retorno venoso e auxilia no combate ao tromboembolismo, com destaque para mobilizações passivas, exercícios ativo-assistidos e ativos, escolhidos de acordo com as necessidades do paciente (RUARO, 2004; BENTO et al., 2011). Fratura em galho verde é a fratura na qual o osso não está completamente ossificado, como em adolescentes, e acontece com maior frequência na superfície convexa do osso, com a côncava permanecendo intacta. Já a fratura cominutiva acontece com três


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ou mais fragmentos no local fraturado, e é causada por golpe forte ou queda. É um tipo de fratura que dificulta muito a cicatrização por causa do deslocamento dos fragmentos ósseos. Os tecidos moles ficam interpostos entre os fragmentos dificultando a cicatrização completa. Na fratura linear, o osso se divide em sentido longitudinal ao comprimento do osso. Acontece como resultado de um salto de lugar alto, com uma queda de modo que a força ou estresse do impacto são sentidas no eixo longitudinal. Existe também a fratura transversa ocorrendo em linha reta, formando um ângulo mais ou menos reto com a haste do osso. Normalmente acontece com trauma direto no local da lesão. A fratura oblíqua é parecida com a fratura em espiral, ocorre quando uma extremidade óssea é submetida a torção ou giro súbito, enquanto a outra extremidade permanece fixa. A fratura em espiral tem uma separação em forma de “S”. Acontece nos esportes como futebol americano e no esqui, esportes em que os pés ficam plantados no chão, com o corpo promovendo uma rotação repentina na direção oposta (PRENTICE, 2012). Na infância e na adolescência a fratura mais comum é a do rádio e da ulna, que equivalem de 30 a 50% de todas as lesões do esqueleto em crescimento. A imobilização com gesso é prevalente em uma estrutura que se apresenta com redução incruenta, o que se torna eficaz na população abaixo dos 10 anos de idade. Uma preocupação permanente são as complicações pós-operatórias, como a perda da redução em torno de 7 a 13%, nos primeiros 15 dias, consolidação viciosa e limitação funcional do membro imobilizado (NICOLINI et al., 2010). A fratura de calcâneo equivale a 2% do total de fraturas do esqueleto humano, dos ossos do tarso, com o maior índice de fratura em torno de 60% no tarso e 75% fraturas intra-articulares. A fratura do calcâneo tem enorme importância para a sociedade economicamente falando, pois inativa pessoas economicamente ativas, em grande parte, trabalhadores braçais, podendo tornálos dependentes do sistema de previdência social por um longo período de tempo (PAULA et al., 2006). As fraturas patológicas acontecem em tecidos ósseos com lesões ou doentes, um exemplo disso são os idosos que são acometidos pela osteoporose. O mecanismo de lesão dessas fraturas é, incrivelmente, sem grandes forças aplicadas no local lesionado no osso, mas com pouquíssima força já ocasiona a fratura no osso (BRODY; HALL, 2012). Existe uma crescente prevalência das fraturas do dente do áxis na coluna, que acontece devido a traumas de alta intensidade que demonstram muita dificuldade no período de tratamento. Um fator que tem contribuído enormemente para esse tipo de


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fratura e um maior número de casos da fratura do odontóide são acidentes com veículos. Estes traumatismos de alto impacto estão relacionados com o paciente politraumatizado, e os traumas de cervical alta. Outros mecanismos de trauma estão relacionados com essas fraturas, como: ferimentos por projétil de arma de fogo, quedas de lugar alto, quedas da própria altura em pacientes idosos e traumas esportivos (PONTIN et al., 2011). No terço proximal do úmero ocorrem fraturas com porcentagens de 4 a 10% de todas as fraturas, em que o mecanismo traumático acontece com mais frequência nas quedas da própria altura. O tratamento conservador é indicado nas fraturas com pequenos desvios, é feito com imobilização com tipoia simples por um mês e fisioterapia para ganho de amplitude de movimentos. Nas fraturas com desvios e instáveis, o tratamento é a cirurgia (MONTEIRO et al., 2011). Na diáfise do fêmur acontece a fratura que atinge jovens, vítimas de traumatismo de alto impacto, levando sua associação com lesões no joelho ou na região proximal femoral. Esse tipo de lesão é ocasionado devido à enorme quantidade de energia cinética, gerando uma força de compressão que atinge o joelho em flexão, com flexão do quadril e discreta abdução do quadril (ASTUR NETO et al., 2010). A terceira idade apresenta uma população de aproximadamente 260.000 idosos por ano, com esse quantitativo crescendo ano a ano. Devido a esse número crescente e à chegada de doenças degenerativas, há maior probabilidade de quedas nos idosos, contribuindo para um grande índice de fraturas de quadril. Estimativas mostram que no ano de 2050, acontecerão em torno de 6,5 milhões de fraturas de quadril mundialmente falando. O aumento dos acontecimentos dessas fraturas, na idade acima de 60 anos, deve-se à osteoporose, assim como fatores de risco como a presença de doenças associadas (comorbidades), história de quedas seguidas, tabagismo e índice de massa corporal menor que 18,5 kg/m (LUSTOSA; BASTOS, 2009). As fraturas da diáfise tibial, dentre todas as fraturas de ossos longos, são as mais frequentes, com aproximadamente 300.000 novas fraturas em tratamento nos Estados Unidos por ano e 50.000 a cada ano no Brasil. A definição mais utilizada na avaliação dessas fraturas é com as fraturas do tipo A, que têm o traço simples; do tipo B, apresentam fratura em cunha; e as fraturas do tipo C, que têm vários fragmentos complexos (SUNADA et al., 2010). 5.1 Fatores cirúrgicos Existem fatores determinantes na escolha do método de fixação ideal para cada tipo de aplicação em uma fratura. Levam-se


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em conta as considerações mecânicas, especificamente os tipos de tensão, envergamento e/ou torção e a grandeza das forças às quais a fixação estará ligada e essas forças serão cíclicas, aplicando força adicional da fixação para suportar a possível fadiga do aparelho (NORDIN; FRANKEL, 2003). As cirurgias de fraturas precisam de eficiência na estabilização e até compressão nos fragmentos dos ossos, dependendo do local anatômico do osso fraturado e o tipo de fratura. Enquadram-se conceitos biomecânicos e biológicos na escolha do melhor método e do sistema de osteossíntese a ser utilizado. A partir do ano de 2000, surgiram novas técnicas de redução direta e fixação rígida que foram mudadas para fixação interna com estabilidade relativa e redução indireta com preservação do tecido ósseo envolta do osso fraturado (YONEDA et al., 2008). 5.2 Tratamento conservador Existe também o tratamento conservador, chamado de não cirúrgico, em que se colocam imobilizações com o uso de aparelho gessado e órtese que proporciona ótimos resultados em mais de 90% dos casos de união de fraturas umerais isoladas. Pode acontecer também a pseudoartrose, que é uma complicação proveniente desta conduta conservadora. Normalmente procuramse os traditional boné setters (indivíduo que faz a redução dos ossos quebrados ou deslocados, normalmente sem ser profissional licenciado); esse tipo de apresentação de fratura é muito comum (AYOTUNDE et al., 2012). 5.3 Fases do processo de cicatrização No pós-operatório imediato é onde o tecido sofre lesão pela cirurgia, e ocorre a destruição tecidual, causando lesão diretamente na célula. A lesão celular culmina em alteração no metabolismo e liberação dos mediadores químicos, dando início à resposta inflamatória, com características peculiares como: calor, rubor, edema, sensibilidade alterada, dor e perda da funcionalidade (PRENTICE, 2012). As estruturas musculoesqueléticas lesionadas passam pelo processo inflamatório que faz parte da reabilitação, com a cicatrização que é composta de três fases e algumas subfases. Na fase 1, ocorre a inflamação, que tem duas subfases: vascular e celular. Fase 2, reparadora, onde acontecem as subfases proliferativa, fibroblástica e regenerativa. Na fase 3 ocorre a remodelagem com suas subfases: consolidação e maturação (DUTTON, 2012). O osso fraturado tem seu processo de cura, o tecido ósseo


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pós-lesão é formado idêntico ao tecido original. Esse processo inflamatório estabelece a circulação cortical, periosteal, endosteal, assim como a integridade estrutural e a capacidade de transmitir carga e movimentação sem dor (COHEN et al., 2007). A inflamação fase 1 tem característica pela remoção dos fragmentos estranhos e tecido morto (subfase celular, com aumento da permeabilidade vascular com ênfase na atividade de fibroblastos). A mediação desse processo é feita por substâncias quimiotáticas, com inclusão das anafilatoxinas que atraem neutrófilos e monócitos (DUTTON, 2012). Os osteoclastos são células com a responsabilidade de destruição óssea, agindo sob comando do paratormônio, levando a fracionamento ou reabsorção do osso pela ação enzimática, ao passo que as células osteoblásticas, responsáveis pela formação óssea, induzem sua síntese (MCARDLE; KATCH; KATCH, 2011). A reabilitação objetiva restaurar a movimentação articular adjacente, fortalecendo tecidos moles próximos à fratura, levando a uma maior resistência óssea. A escolha para o melhor tratamento leva em consideração a idade do indivíduo, ocupação, massa corpórea, condição articular próxima e adjacente à lesão, assim como a sua especificidade (BRODY; HALL, 2012). Os acontecimentos envolvidos na consolidação da fratura são responsáveis pelo desbridamento, estabilização e remodelagem no local fraturado. A consolidação pode ocorrer primariamente com fixação rígida ou secundariamente sem fixação rígida. A consolidação óssea primária ocorre com o contato constante entre os segmentos fraturados. O novo tecido ósseo cresce entre as extremidades ósseas comprimidas, para unir a fratura. A consolidação secundária denota mineralização e substituição por osso de uma matriz cartilaginosa com característica radiográfica com formação de calo ósseo (HOPPENFELD; MURTHY, 2001). O quadro álgico, inflamatório e edemaciado acontece concomitantemente com inúmeras lesões nos tecidos moles. Como mecanismo de defesa, a dor permite que o indivíduo perceba que há algo errado com potencial risco de ocorrer outros danos teciduais. Em um nível mais simples, a transmissão de informações ligadas à dor, da periferia ao córtex, basicamente depende da integração dos três níveis do sistema nervoso central como medula espinhal, tronco cerebral e a parte anterior do cérebro (DUTTON, 2010). O edema acontece pelo aumento da permeabilidade das vênulas, proteínas plasmáticas e leucócitos, que migram para dentro do local da lesão. A dor pode ocorrer em repouso, com a movimentação ativa ou até mesmo na aplicação de tensão específica à estrutura com lesão (DUTTON, 2012).


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Nesta fase da cicatrização, a proliferação e a regeneração levam à formação da cicatriz e reparo do tecido lesionado, que acontecem após o fenômeno vascular e exsudativo da inflamação. A fibroplasia tem início nos primeiros dias pós lesão, podendo durar em média de 4 a 6 semanas (PRENTICE, 2012). Os organismos vivos têm um poder de autorregeneração fenomenal. Nos organismos unicelulares essa regeneração está relacionada à presença de enzimas com responsabilidade de recuperar elementos estruturais, como: componentes do citoesqueleto, membranas, paredes celulares e moléculas como as proteínas de alta complexidade, RNAs e DNA. Em especial nos organismos superiores, acontece reparo de tecido, que ocorre pela regeneração com a recomposição da atividade funcional tecidual ou cicatrização, acompanhada do restabelecimento da homeostasia tecidual com perda da atividade funcional pela formação de cicatriz fibrozada (BALBINO; PEREIRA; CURY, 2005). Na fase reparadora ocorre a reepitelização, por meio da fibroplasia com nova vascularização e desenvolvimento da matriz de colágeno que viabiliza a angiogênese, providenciando tempo e proteção a novos vasos e friáveis e também iniciando o processo de contração do ferimento. No momento que acontece a evolução do processo cicatricial para a fase reparadora, muitas vezes já não existe mais a efusão “ativa” nem o eritema local da fase inflamatória. Entretanto pode haver algum resquício presente de efusão residual, resistente à reabsorção (DUTTON, 2012). A reparação espontânea do osso é intermediada por diferentes fatores de crescimento, iniciando pela formação de coágulo sanguíneo depois degranulação de plaquetas, liberando os fatores de crescimento. Diversos fatores de crescimento têm sido relacionados com a reparação óssea, são esses derivados de plaquetas, do endotélio vascular, fator de crescimento transformador de α e β, dos fibroblastos ácido e básico, fator de crescimento epidérmico, fatores de crescimento parecidos com a insulina I e II, fatores de crescimento derivados do cimento, proteínas relacionadas ao hormônio paratireoideano e proteínas morfogenéticas do osso (WILSON; BARBIERI; MAZZER, 2006). É normal nas lesões traumáticas serem lesionados nervos periféricos, principalmente aqueles que acompanham os membros. O traumatismo costuma acontecer na presença de avulsão óssea, esmagamento, estruturas comprimidas, secção parcial ou total ou estiramentos, culminando na interrupção do impulso nervoso (OLIVEIRA et al., 2012). O laser tem demonstrado sua ação no metabolismo do tecido ósseo, na aceleração do reparo e consolidação de


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fraturas, aumentando o volume da densidade mineral óssea e consequentemente aumento do volume do calo ósseo. Segundo Renno et al. e Stein et al., houve aumento importante proliferativo de osteoblastos, após irradiação com laser 830 nm, 20 J/cm2 (OLIVEIRA et al., 2011). No local fraturado e nas articulações acima e abaixo são colocadas imobilizações por um período de tempo para acontecer a consolidação. Quando a fixação é externa, como no aparelho gessado e tala, deve-se ter atenção especial aos tecidos moles lesionados devido à fratura e que foram imobilizados. O impacto nas características dos tecidos moles é profundo, acontecendo amolecimento da cartilagem articular, encurtamento e atrofia nas unidades miotendíneas, diminuição da mobilidade capsular e articular, também dos tecidos conjuntivos periarticulares e redução da circulação (BRODY; HALL, 2012). A imobilização pode ser usada para ajudar na cicatrização inicial e no reparo, mas como a imobilidade prolongada resulta em aderência e rigidez, alterando as pontes cruzadas, assim como a elasticidade das fibras de colágeno, a movimentação passiva é utilizada com cautela para melhorar a amplitude de movimento e retorno à funcionalidade (CAMERON, 2009). A imobilização prolongada da fratura, em paciente idosos, pode agravar a situação do indivíduo, com o aumento de inúmeras doenças clínicas e ortopédicas, como osteoporose, levando a um alto índice de 33% de mortalidade após um ano desses casos de fratura (BENTO et al., 2011). Um fator importante é o tratamento ao paciente alcoólico. O alcoolismo domina 13% da população do mundo, causando desordens em todas as esferas do indivíduo. O etanol, principal componente em bebidas alcoólicas, é um agente tóxico, atuando nocivamente contra o osso. Segundo Friday e Howard et al. o etanol diminuiu a proliferação de células, a síntese de proteínas e a atividade da fosfatase alcalina em células do osso humana “in vitro”, com pacientes alcoólatras demonstrando predisposição a fraturas, à osteopenia e a alterações na regeneração óssea (HORVATH et al., 2011) A estimulação elétrica é usada para produzir contrações musculares, estimulação nervosa sensorial, no auxílio no tratamento da dor, atua na criação de campos elétricos entre os tecidos para a estimulação ou alteração no processo de cicatrização. A estimulação elétrica tem sua utilidade na fase aguda, assim como em outros estágios da reabilitação (DUTTON, 2010). As correntes elétricas usadas na eletroterapia com fins terapêuticos são divididas em corrente contínua, alternada e pulsada.


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As correntes elétricas são utilizadas como tratamento terapêutico há centenas de anos. Antes de 1990, nenhum sistema tinha sido criado com o objetivo de padronizar descrições de correntes elétricas usadas em eletroterapia (ROBINSON; SNYDER-MACKLER, 2010). Na matriz extracelular, para que aconteça a migração de células do endotélio e a produção de novos capilares de estruturação tubular, há a necessidade de células e citocinas presentes, assim como a produção e organização dos componentes da matriz celular, como: fibronectina, colágeno, vibronectina, tenascina e lamina, que devem estar presentes tanto no tecido granular quanto na membrana endotelial basal (MENDONÇA; COUTINHO-NETO, 2009). A terceira fase da cicatrização é onde acontece a remodelagem do ferimento e ocorre a conversão do tecido cicatricial inicial em tecido cicatricial – consolidação e maturação. Essa demorada fase de contração, remodelamento do tecido e crescimento da força tensional no local da incisão, dura até um ano (DUTTON, 2012). Existem diversas doenças que interferem de forma negativa no processo de reparação do tecido, como diabetes, esclerose sistêmica, anemia, desnutrição, entre outras, como uma condição que torna esse processo de difícil resolução, impedindo ou até retardando a completa restauração tecidual que é a ressecção extensa (MENDONÇA; COUTINHO-NETO, 2009). De acordo com a Organização Mundial de Saúde, a osteoporose é uma doença musculoesquelética sistêmica com característica de perda de massa óssea com deterioração da microarquitetura óssea, que leva a aumento da fragilidade dos ossos, e tendência a fraturas (ABRAHÃO; SHIMANO; PICADO 2006). O estresse com cautela nessa fase ajuda a prevenir o encurtamento tecidual. Se os tecidos cicatriciais forem mantidos imóveis por muito tempo, o reparo fibroso ficará enfraquecido, não havendo forças capazes para afetar o colágeno. Paralelamente, a cicatriz ocorre de acordo com a linha de força da estrutura que é menos vulnerável, há a reincidência da lesão no sentido perpendicular a essa linha (DUTTON, 2012). A aferência ao sistema nervoso central se refere à propriocepção, captada por diversos receptores sensoriais contidos nas vias sensoriais. Grande quantidade de receptores aferentes está inserida no osso, mostrando assim que é de especial importância o trabalho de propriocepção na recuperação óssea (MARTIMBIANCO et al., 2008). O caminho para a reabilitação é longo, por ele passam as três fases da cicatrização, que engloba fatores sistêmicos e locais.


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O biofeedback osteogênico sistêmico é observado seguido por alguns estímulos distantes do foco da fratura, como na lesão da medula e/ou perda sanguínea (RIBEIRO et al., 2009). Em seu estudo, Bikle, Sakata e Halloran (2003) afirmaram que a osteogênese é estimulada por microdeformações na arquitetura óssea, causadas devido a forças mecânicas aplicadas durante a atividade física normal, que atua diretamente na taxa de remodelamento ósseo. Outros fatores associados ao exercício afetam as respostas ósseas, metabólicas e endócrinas, assim como a intensidade/volume de treinamento, o número de séries e repetições, o período de descanso entre as séries e os exercícios, e o tipo de ação muscular (AGUIAR et al., 2010). A recuperação da fratura tem sua característica na individualidade para com o paciente e na avaliação continuada, em que o paciente é reavaliado a cada dia de tratamento e o fisioterapeuta pode mudar e/ou evoluir os exercícios para alcançar habilidades motoras funcionais o mais rápido possível (BARBOSA; TEIXEIRA-SALMELA; CRUZ, 2009).

6 CONCLUSÃO Por meio desse estudo, percebe-se que existem inúmeros tipos de fraturas, com causas muito variadas, para o corpo humano que tem 206 ossos, que fazem sua composição, diferenciando cada osso de um tipo de carga que o leva a crescer. O tipo de conduta fisioterapêutica é escolhido de acordo com o tipo de trauma, pela idade do indivíduo, densidade óssea, para evitar complicações futuras ou até mesmo recidiva da lesão. Os recursos termofototerápicos são de grande ajuda para promover analgesia da dor, relaxamento, auxiliando o fisioterapeuta no tratamento com o paciente. Conclui-se que o processo de cicatrização é decorrido de muitos eventos, assim como foram enfatizados nessa pesquisa, sabendo que os exercícios terapêuticos tomam grande aplicabilidade após o período inflamatório, para a perfeita reabilitação funcional às atividades da vida diária.


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THE BIOMECHANICS OF FRACTURE AND HEALING PROCESS ABSTRACT

Fractures represent a public health problem of high incidence and high socioeconomic cost to the health system, configuring cause of morbidity and mortality. Scientific evidence shows that physiotherapy plays an important role in treating victims of fracture. The aim of this study is to analyze the biomechanics of fracture stages of trauma, the effects of stress on bone, the postoperative period, as well as the remodeling process, consolidation and bone regeneration. Methods: We performed a literature review based on books, scientific articles, with research in databases: Lilacs and SciELO, from 1998 until today in Portuguese with search terms: bone fracture, bone tissue and scarring. The development is based on bone biomechanical analysis, traumatic mechanism in bone remodeling and rehabilitation. It is concluded that the physical therapist must have extensive knowledge of the biomechanics of fracture, bone formation understand what happens during bone healing and extend logical reasoning in the process of fracture in the bone tissue for better functional recovery of the patient. Keywords: Bone and bones. Fracture healing.

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