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B á r b a r a P i m e n t e l 1| E v a S i l v a 1| L i s a A g u i a r 1|

1U S I T

AUTORES: A u r o r a L i n o 2| Â n g e l o A n d r a d e 2| Olga Freitas2

– Centro de Saúde de Angra do Heroísmo 2H S E I T – S e r v i ç o d e P n e u m o l o g i a

05 de Julho de 2013


Identificação  Homem, 34 anos

 Raça caucasiana 

Casado, com 1 filho

 Natural e residente em Angra do Heroísmo  Profissão: carpinteiro  Hobbie: criador de porcos e aves


Antecedentes pessoais:  Hábitos: 

Fumador até há cerca de 3 meses (18 UMA);

Sem hábitos etílicos;

Sem consumo de estupefacientes;

Sem comportamentos sexuais de risco;

 Antecedentes patológicos: 

Pneumonia adquirida na comunidade há mais de cinco anos, sem necessidade de internamento;

Sem alergias conhecidas;

Sem outras patologias;

Sem medicação habitual.


História da Doença Actual  Recorreu ao SU do HSEIT a 29-09-2012 por quadro clínico, com um

mês de evolução, caracterizado por: 

Astenia

Anorexia

Cansaço para médios/grandes esforços

Sem febre ou outros sintomas

 Mais recentemente, iniciou: 

Lombalgias intensas bilaterais

Hematúria terminal


História da Doença Actual  Abordagem diagnóstica 

Avaliação analítica

Urina II

Alterações compatíveis com ITU

 Hipótese diagnóstica: 

Cistite simples

Lombalgia inflamatória de causa músculo-esquelética

 Plano: 

AINE

Antibioterapia


História da Doença Actual  Recorreu novamente ao SU do HSEIT a 25-10-2012 (1 mês depois) por

manutenção dos sintomas constitucionais associados a: 

Dispneia,

Febre,

Tosse irritativa

Aumento do volume testicular, sem dor ou sinais inflamatórios


História da Doença Actual  Ao Exame Objectivo: 

Pele e mucosas coradas e hidratadas, apirético

Hemodinamicamente estável, Sem SDR

AC: normal

AP: Murmúrio vesicular presente e simétrico, broncoespasmo

Abdómen: mole e depressível, indolor à palpação. Sem sinais de irritação peritoneal.

Aumento do volume do testículo esquerdo com nódulo duro no pólo inferior


História da Doença Actual  Abordagem diagnóstica 

Avaliação analítica

ECG – sem alterações relevantes

Radiografia de tórax

• Leucocitose (13320/ul) com Neutrofilia (9430/ul) • DHL: 506 UL • PCR : 29,08 mg/L


História da Doença Actual  Hipótese diagnóstica: 

Metástases pulmonar - tumor primário do testículo?

Orquiepididimite esquerda complicada

Patologia infecciosa

 Plano – Internamento para esclarecimento diagnóstico: 

Avaliação analítica com doseamento de beta-HCG e alfa-fetoproteína

Ecografia escrotal, pélvica e próstática

TC torácica


História da Doença Actual D1 Internamento  Beta-HCG e Alfa-fetoproteína – negativas

 Ecografia escrotal – “(…) pequeno hidrocelo (…). Sem processos

expansivos com características suspeitas na bolsa escrotal(…)”  Ecografia pélvica e próstática – “(…) rim atrófico(…); sem outras

alterações de relevo”  TC

torácica

predominantemente

“(…)

bilateralmente

periférica,

e

identificaram-se

com

distribuição

multiplas

lesões

parenquimatosas com aspecto pseudo-nodular de contornos não regulares (…) Lesões secundárias?”


Hist贸ria da Doen莽a Actual D1 Internamento


História da Doença Actual  Hipótese diagnóstica: 

Metástases pulmonares - tumor primário do testículo?

Orquiepididimite esquerda complicada

Patologia infecciosa

 Plano: 

TC toraco-abdomino-pélvica


História da Doença Actual D4 Internamento

 TAC toraco-abdomino-pélvica: 

“(…) Défice de repleção da artéria lobar inferior esquerda e das segmentares posteriores, a relacionar com TEP agudo (…); depósitos secundários? (..).”

“Fígado com (…) duas lesões nodulares no segmento IV (…) lesões secundárias?”.


Hist贸ria da Doen莽a Actual D4 Internamento


História da Doença Actual D4 Internamento  Transferido para o Serviço de Pneumologia por provável TEP,

confirmado posteriormente por Angio TC e elevação dos D-dímeros (7,13 mcg/ml)


História da Doença Actual  Durante o internamento de Pneumologia: D5 D9

• Estudo de autoimunidade: Neg

• Hemoculturas: Neg

D6

D11

• Estudo de Trombofilia: Neg

• Broncofibroscopia: Normal


História da Doença Actual  Durante o internamento de Pneumologia: D13

D22

• Marcadores tumorais • CA 19.9 – 1441 U/mL • Cyfra 21.1 – 9,2 ng/mL • CEA , NSE, SCC e PSA Neg

• LBA: “(…) hifas e esporos de fungos tipo candida, bem como formas suspeitas de criptococos”

D15 • Serologias (HIV 1/2; HCV; antiHBC, Hbe e HBs; Ag Hbs: Neg


História da Doença Actual

Ponto da Situação:

• TEP • Criptococose pulmonar

 TC CE  PL para citologia, microbiológico e cultura do LCR


História da Doença Actual  Durante o internamento de Pneumologia: D23

• TC CE : “Exame Normal” • LCR: Microbiológico e Cultural Neg • Angio TC tórax (por agravamento clinico)  TEP de novo

D25 • Bacteriológico da expectoração: Neg • Ag Crytococcus neoformans: Neg • CA 19.9: 1888 U/mL (↑)


História da Doença Actual  Durante o internamento de Pneumologia: D27 • EDA; Colonoscopia; Eco-endoscopia disgestiva alta: Exclusão de neoplasia do trato digestivo • TC tórax com biópsia: “(…) achados compatíveis com criptococus. (…) Ausência de tecido de neoplasia maligna.”

D28 • EAP


História da Doença Actual  Durante o internamento de Pneumologia:

D29 • TC tórax e biópsia para histologia: “(…) não há tecido de neoplasia (…)”

D36 • Transferência para UCI


História da Doença Actual D36 de Internamento  Transfere-se doente para UCI por: 

Insuficiência respiratória moderada com necessidade de VNI (secundária a EAP)

Ausência de diagnóstico definitivo

 Quadro clínico caracterizado por: 

Hemiparésia Esquerda

Parestesias no MIDrto

TC CE: Normal


História da Doença Actual D39 de Internamento  TC tórax: “(…) em vários corpos vertebrais lombares (L1; L2; L3 e L5)

lesões nodulares osteoblásticas. Lesões secundárias? (…)”


História da Doença Actual Ponto da Situação

• Neoplasia de localização indeterminada metastizada Excluído testículo, TGI Pulmão?

• Critpococose pulmonar Excluído envolvimento cerebral

• TEP

• Envolvimento multissistémico Marcadores infecciosos negativos Marcadores de auto-imunidade negativos


História da Doença Actual

 Foi feita estabilização do doente e foi encaminhado para o

CHLN – Hospital Pulido Valente (no D40 de Internamento) para esclarecimento diagnóstico.


História da Doença Actual HPV  Da avaliação realizada no HPV destaca-se: 

Analiticamente: 

Marcadores tumorais elevados: CA 19,9 – 4333 (↑); NSE - 29,5 (↑); CA 125 – 308, Cyfra 21 – 14,7 (↑); PSA, CEA e alfa-fetoproteina negativos

Broncofibroscopia: 

Exame compatível com sinais inflamatórios

LBA

com

exame

citológico,

micobacteriológico: Negativo

micológico,

bacteriológico

e


História da Doença Actual HPV 

TC Lombo-sagrada: “(…) múltiplas lesões cálcicas intra-esponjosas envolvendo os corpos de D12 a S1, bem como asas do ilíaco e asa do sacro esquerda; (…) lesões focais hipodensas intra-esponjosas envolvendo os segmentos anteriores dos corpos de L2 e L4 e segmento lateral esquerdo do dorso de L5 (maior probabilidade de natureza neoplásica (…)”

RMN CE e Coluna: 

“(…) muito pequena lesão isquémica recente cortical parieto-opercular direita com restrição de difusão; (…) ausência de outras lesões focais do parênquima cerebral, do cerebelo ou do tronco cerebral (…)”

“disseminação difusa óssea a nível cervical, dorsal e lombar (…).”


História da Doença Actual HPV

Ecografia tiroideia: Sem alterações

Toracocentese diagnóstica: “saída de 20 cc de líquido serohemático (traumático), compatível com exsudado; exame micológico e citológico negativo.”

Biópsia da lesão óssea ilíaca: “(…) metástase de adenocarcinoma de local não especificado; provavelmente pulmão (…)”


História da Doença Actual HPV  Evolução ao longo do Internamento no HPV: 

Ausência de intercorrências relevantes.

Por manutenção de quadro ansioso – colaboração de Psiquiatria.

Manteve necessidade de O2 suplementar, por períodos de

dessaturação associado ao esforço; 

As lombalgias foram controladas com Tramadol

Avaliação por Neurologia compatível com sinais de disfunção da via

piramidal esquerda com hemiparésia esquerda de grau IV.


História da Doença Actual  Após esclarecimento diagnóstico, o doente é transferido para o Hospital da área de

residência (HSEIT – S. Pneumologia), para manutenção de cuidados clínicos.

Diagnósticos à data da transferência (D66 de Internamento – 30/12/2012): • Adenocarcinoma (provavelmente pulmonar) estadio IV • Criptococose pulmonar • TEP • Insuficiência Respiratória tipo I

• Patologia ansiosa


História da Doença Actual  Inicialmente internado no Serviço de Pneumologia, sendo referenciado

posteriormente para Oncologia Médica

 Intercorrências durante o internamento: 

TVP ilio femoral direita 

Edema do membro inferior direito com dor à palpação, sobretudo na face medial da coxa

Cefaleias intensas que não cedem a analgesia


História da Doença Actual D119 de Internamento  TC CE - “(…) lesão ocupando espaço supratentorial parassagital, no

hemisfério

cerebral

esquerdo.

Esta,

revela-se

hipodensa,

com

áreas

espontâneas de hiperdensidade no seu seio, sugerindo a ocorrência de fenómenos hemorrágico (…). Metástase versus lesão tumoral primitiva”


História da Doença Actual D126 de Internamento  RMN CE – “ (…) Lesão ocupando espaço centrada na circunvolução do

cíngulo esquerda, com características imagiológicas atípicas para lesão tumoral de elevada agressividade e sem efeito de massa significativo. Múltiplas lesões infra e supratentoriais condicionando edema citotóxico, de natureza vasculítica / isquémica ou desmielinizante. Atrofia encefálica global.”


História da Doença Actual  Ao longo do internamento 

Crises de ansiedade frequentes, com acompanhamento psiquiátrico

Agravamento progressivo do quadro respiratório

Agravamento progressivo do quadro neurológico, com manutenção da hemiparesia e parestesias, associadas a aparecimento de disfagia.

Anemia com necessidade de transfusões sanguíneas

Óbito no dia 16/03/2013 (D143 de Internamento)


Neoplasia do pulmao