Page 1

HIV UPDATE

23

การดูแลผู้ติดเชื้อเอชไอวีสูงอายุ :

ก้าวต่อไปของความท้าทาย ผศ.พญ.จุรีรัตน์ บวรวัฒนุวงศ์

กลุ่มงานอายุรกรรม โรงพยาบาลชลบุรี

30 ปี นับตัง้ แต่การรายงานผูต้ ดิ เชือ้ เอชไอวีรายแรกในปี ค.ศ. 1981 มนุษยชาติได้ถูกท้าทายให้มีการพัฒนาการองค์ความรู้และการรักษาโรคนี้ อย่างรวดเร็วกว่าโรคใด ๆ ทีเ่ คยปรากฏ นักวิทยาศาสตร์และนักวิจยั สามารถ เปลี่ ย นการดำเนิ น โรคจากการที่ ไ ม่ ท ราบเลยว่ า โรคเอดส์ เ กิ ด จากอะไร มาเป็นการรูส้ าเหตุวา่ เกิดจากเชือ้ ไวรัสเอชไอวีในปี ค.ศ. 1983 การค้นคว้า หายาต้านไวรัส สามารถเปลี่ยนการพยากรณ์โรคจากที่ต้องถึงแก่กรรม ภายในระยะเวลาอันสั้นหลังเป็นโรคเอดส์เต็มขั้น กลายมาเป็นมีอายุยืน

ใกล้เคียงผู้ไม่ติดเชื้อ ทำให้ผู้ติดเชื้อเอชไอวีมีอายุยืนนานขึ้น จนมีกลุ่ม

ผู้ติดเชื้อที่สูงอายุมีจำนวนมากขึ้นซึ่งเป็นมิติใหม่ในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้

เมื่อใดจึงเรียกว่าเป็นผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่สูงอายุ

Center Disease Control ของประเทศสหรัฐอเมริกาให้นิยามผู้สูงอายุ ในโรคนี้ คือ ผู้ที่มีอายุ 50 ปีขึ้นไป ซึ่งจะต่างกับคนทั่วไปที่ใช้เกณฑ์อายุ 60 ปี ด้วยมีข้อมูลจำนวนมากว่า การติดเชื้อเอชไอวีจะก่อให้เกิด Inflamแผนภูมิที่ 1

mation ในอวัยวะต่าง ๆ และทำให้อวัยวะนั้น ๆ เสื่อมเร็วขึ้น 10 ปี

จริงหรือที่มีผู้ติดเชื้อเอชไอวี สูงอายุจำนวนมากขึ้น

สถิตปิ ี ค.ศ. 2010 พบว่า 35% ของผูต้ ดิ เชือ้ ในสหรัฐอเมริกาอายุเกินกว่า 50 ปี และคาดว่า จะมากขึ้นเป็น 50% ในปี ค.ศ. 2017 (แผนภูมิ ที่ 1) ขณะที่ S. Scheer นำเสนอในที่ประชุม เอดส์นานาชาติที่กรุงโรม ปี ค.ศ. 2011 ว่าจาก จำนวนผู้ติดเชื้อเอชไอวี 9,673 ราย ในนคร ซานฟรานซิสโก พบว่ามีอายุเกินกว่า 50 ปี อยู่ ถึง 53% รายงานของ Swiss Cohort ในประเทศ สวิตเซอร์แลนด์ ในปี ค.ศ. 2011 พบผู้ติดเชื้อ เอชไอวีในผู้สูงอายุ 29% จำนวนผู้ติดเชื้อที่สูงอายุมีแนวโน้มมากขึ้น ในประเทศด้อยพัฒนาด้วยเช่นกัน ทวีปแอฟริกา มีผู้ติดเชื้อสูงอายุ 14% ประเทศยูกันดามี 18% สำหรั บ ประเทศไทยจากข้ อ มู ล ของสำนั ก งาน หลักประกันสุขภาพ ณ วันที่ 30 กันยายน 2554 จากจำนวนผูท้ รี่ บั ประทานยาต้านไวรัส 188,310 ราย ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นผูส้ งู อายุมากกว่า 50 ปี 21,783 ราย คิดเป็น 11.6% หรือกล่าวได้ว่า ทุก ๆ 10 ราย ของผู้ที่ รับประทานยาต้านไวรัสเป็นผู้สูงอายุ (แผนภูม ิ

ที่ 2) journalfocus@yahoo.com / พฤษภาคม 2555

p.23-26 HIV Update_a.jurerut IDV23 23

4/20/12 1:49:29 PM


24 แผนภูมิที่ 2

ผู้สูงอายุมีความเสี่ยง ในการติดเชื้อน้อยกว่าผู้ป่วยทั่วไป

เป็นความเข้าใจผิดของเวชปฏิบตั ทิ วั่ ไป พบว่ามีการละเลยการตรวจหา การติดเชื้อในผู้สูงอายุ เพราะเข้าใจว่าผู้สูงอายุมักไม่มีความเสี่ยงจากการ ร่วมเพศ แพทย์ พยาบาลรู้สึกลำบากใจในการให้คำปรึกษาเอดส์ หรือ

ขอเจาะตรวจการติดเชื้อในผู้สูงอายุ รวมทั้งอาการแสดงของโรคเอดส์ใน ผู้สูงอายุอาจถูกเข้าใจว่าเป็นเรื่องอื่น ทำให้ผู้สูงอายุมักได้รับการวินิจฉัย ช้ากว่าคนทั่วไป

การดำเนินโรคของผู้ติดเชื้อสูงอายุ ต่างกับคนทั่วไปหรือไม่

มีขอ้ มูลชัดเจนว่าผูส้ งู อายุจะมีการดำเนินโรคเร็วกว่าคนทัว่ ไป และเป็น

โรคฉวยโอกาสเร็วขึ้น ทำให้มีการกำหนดการเริ่มยาต้านไวรัสในผู้สูงอายุ เร็วกว่าคนทั่วไป คือ ควรเริ่มยาต้านไวรัสแม้ค่า CD4 จะสูงกว่า 350 cells/mm3 ซึ่งจะต่างกับคนทั่วไปที่กำหนดให้เริ่มเมื่อ CD4 ต่ำกว่า 350 cells/mm3 มีขอ้ สนับสนุนทีค่ วรเริม่ ยาต้านไวรัสเร็วในผูส้ งู อายุ 2 ประการคือ การ เพิ่ม CD4 หลังการได้ยาต้านไวรัสของผู้สูงอายุน้อยและช้ากว่าคนทั่วไป และการเริ่มยาต้านไวรัสจะช่วยลดความเสี่ยงในอวัยวะต่าง ๆ เช่น หัวใจ ไต กระดูก เสื่อมเร็วกว่าปกติ

ควรมี ก ารทบทวนปรั บ ขนาดของยาต้ า นไวรั ส และติดตามการเปลี่ยนแปลงการทำงานของไต อย่างใกล้ชิด รวมทั้งตรวจติดตามข้อแทรกซ้อน จากยาอย่างใกล้ชิดและมากกว่าคนทั่วไป โรคประจำตัวของผู้สูงอายุ เช่น รายที่โรค กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ผู้มีความดันโลหิตสูง หรือเบาหวาน ที่ร่วมกับภาวการณ์การทำงาน ของไตบกพร่อง รายที่มีระดับไขมันในเลือดสูง กำหนดให้มีการหลีกเลี่ยงการใช้ยาบางรายการ ที่มีปฏิกิริยาระหว่างยากับยาต้านไวรัส แพทย์ที่ จะสั่งยาต้านไวรัสแก่ผู้สูงอายุจึงต้องตรวจสอบ ข้ อ แทรกซ้ อ นและข้ อ ห้ า มของยาต้ า นไวรั ส แต่ละขนานกับยาที่ผู้สูงอายุรับประทานประจำ อยู่อย่างถี่ถ้วน

ผลการรักษาด้วยยาต้านไวรัส ดีเท่าบุคคลทั่วไปหรือไม่

ผูส้ งู อายุได้ชอื่ ว่าเป็นผูม้ วี นิ ยั ในการรับประทาน ยาต้านไวรัสดีกว่าคนทั่วไป พบว่ามีอัตราในการ กดปริมาณไวรัสจนวัดไม่ได้สูงกว่าคนทั่วไปและ วัยรุ่นอย่างชัดเจน จึงเป็นกลุ่มที่ควรให้การดูแล อย่างยิ่ง

ข้อแทรกซ้อนของยาต้านไวรัส พบในผู้ป่วยสูงอายุมากกว่า คนทั่วไปจริงหรือไม่

แม้การรักษาด้วยยาต้านไวรัสจะสามารถ กดไวรัสจนตรวจไม่พบระดับไวรัสในกระแสเลือด แต่เชือ่ ว่ายังมีไวรัสอยูใ่ นอวัยวะต่าง ๆ ทีก่ อ่ ให้เกิด

inflammation และ degeneration ของอวัยวะ นั้น ๆ ทำให้เกิดข้อแทรกซ้อนที่ไม่เกี่ยวกับการ ดำเนินโรคเอดส์ (Non AIDS Events) ในระยะยาว แก่ผู้ป่วยที่รับประทานยาต้านไวรัส โดยภาวะ ที่ควรได้รับการติดตามดูแลพิเศษ คือ cardioข้อควรระวังในการให้ยาต้านไวรัสในผู้สูงอายุ vascular effects, dyslipidemia, hypertension, Insulin resistance/DM, HAND (HIV associated เนือ่ งจากผูส้ งู อายุมกั มีการเสือ่ มของอวัยวะต่าง ๆ บ้างอยูแ่ ล้ว โดยเฉพาะ neuro cognitive disorders), hepatotoxicity, การทำงานของไต ตับ การบริหารยาต้านไวรัสจึงต้องเข้มงวดกับขนาดของยา nephrotoxicity, thyroid dysfunction, osteoและการปรับยาในผูส้ งู อายุทมี่ คี า่ creatinine clearance ต่ำกว่า 60 cc/min necrosis, osteopenia เหล่านี้เป็นความท้าทาย journalfocus@yahoo.com / พฤษภาคม 2555

p.23-26 HIV Update_a.jurerut IDV24 24

4/20/12 1:49:30 PM


25

ของการพัฒนายาต้านไวรัส และการดูแลระยะยาวในผู้ติดเชื้อที่รับประทาน ยาต้านไวรัส ผู้สูงอายุมักมีโอกาสเกิดข้อแทรกซ้อนนี้มากกว่าคนอายุน้อย ดังนั้น การติดตามเฝ้าระวัง Non AIDS Events ในผู้สูงอายุจึงต้องระมัดระวังและ ใกล้ชิดมากกว่า มีการแนะนำการดูแล ดังนี้ 1. ผู้สูงอายุทุกรายควรได้รับการประเมิน cardiovascular risk ถ้า

10 years cardiovascular risk มากกว่า 20% ควรต้องระมัดระวัง ชนิดของยาต้านไวรัสที่มีข้อมูลว่าเกี่ยวข้องกับการเกิด Myocardial Infarction ได้แก่ Didanosine (ddI), Abacavir (ABC) 2. ถ้ามี 10 years cardiovascular risk มากกว่า 20% ควรได้รับ lipid lowering therapy เป็น primary prevention 3. กรณีที่มีความดันโลหิตสูง หากอายุน้อยกว่า 55 ปี แนะนำให้เริ่ม ด้ ว ยยา angiotensin converting enzyme inhibitor ถ้ า อายุ มากกว่า 55 ปี ควรเริ่มเป็น calcium channel blocker กรณี ไม่สามารถควบคุมความดันได้ด้วยยาขนานเดียว ให้พิจารณาเพิ่ม ยาขับปัสสาวะร่วมด้วย

4. การวินิจฉัย impair glucose tolerance ใช้ระดับ fasting plasma glucose 5.7- 6.9 mmol/L (110-125 mg/dL) เริ่ ม การรั ก ษาด้ ว ย metformin และ/ หรือ sulfonylureas ขึ้นอยู่กับลักษณะ จำเพาะของผู้ป่วย 5. การประเมิ น การทำงานของไตด้ ว ย ค่า estimated glomerular filtration rate เป็นสิ่งที่ต้องทำ ในปัจจุบันมีการ แนะนำให้ดูร่วมด้วยกับ urinary protein to creatinine ratio โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ในรายที่ใช้ยาต้านไวรัสที่มีพิษต่อการ ทำงานของไต ได้แก่ tenofovir, indinavir, atazanavir

HIV-Associated Non-AIDS conditions (HANA) อื่นใดอีก ที่ต้องดูแลเป็นพิเศษในผู้ติดเชื้อ ที่สูงอายุ

HANA หมายถึงภาวะการเจ็บป่วยทีเ่ พิม่ ขึน้ ในผูต้ ดิ เชือ้ เอชไอวี หลังจากปรับตัวแปรทางด้าน demographic และ behavioral risk factors แล้ว ในปัจจุบันพบมากขึ้นเรื่อย ๆ หลังผู้ป่วยมีอายุ ยืนนานขึ้น ที่สำคัญคือ

1. ผู้ติดเชื้อที่สูงอายุมีโอกาสเป็น

มะเร็งมากกว่าผู้ป่วยทั่วไป

AIDS Defining Cancer (ADC) คือ

มะเร็งที่มีอุบัติการณ์ในผู้ป่วยเอดส์สูง กว่าคนทั่วไป ได้แก่ Kaposi sarcoma, Non Hodgkin lymphoma และ cervical cancer โดยมี relative risk มากกว่า

คนทั่วไป 545, 78 และ 9 ตามลำดับ หลังการรักษาพบว่า Kaposi sarcoma, Non Hodgkin lymphoma มีอุบัติการณ์ ลดลง แต่ cervical cancer ยังคงสูง เช่นเดิม Non AIDS Defining Cancer (NADC) ได้ แ ก่ มะเร็ ง ชนิ ด อื่ น นอกเหนื อ จาก มะเร็งที่เป็น AIDS Defining Cancer ที่เป็นปัญหามากในปัจจุบันคือ มะเร็ง

journalfocus@yahoo.com / พฤษภาคม 2555

p.23-26 HIV Update_a.jurerut IDV25 25

4/20/12 1:49:32 PM


26

ปากทวารหนั ก มะเร็ ง ปอด มะเร็ ง ตั บ Hodgkin lymphoma โดยมี relative risk มากกว่าคนทั่วไป พบว่ามีอุบัติการณ์สูงขึ้น

ในผู้ติดเชื้อสูงอายุ ฉะนั้น การตรวจคัดกรอง หรือการติดตาม อาการนำของมะเร็งเหล่านี้เพื่อจะวินิจฉัยได้ในระยะเริ่มแรกและ สามารถรักษาได้จึงเป็นมาตรฐานในการดูแลผู้ป่วยที่สูงอายุ 2. Vascular diseases eg. Myocardial infarction (MI), thrombosis and stroke 3. Bone disease, including osteoporoisis and osteonecrosis 4. HIV Associated Neurocognitive Disorders (HAND) including peripheral neuropathy and dementia 5. Liver fibrosis, progressing to cirrhosis and hepatoma 6. Pulmonary disease, including non AIDS defining pneumonia and chronic obstructive pulmonary disease 7. Hematologic disease, including anemia and thrombocytopenia

8. Decrease renal function, including end stage renal disease

ความท้าทายของแพทย์ที่ดูแล ผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่สูงอายุ ในอนาคต

หลั ง จากก้ า วข้ า มความท้ า ทายเรื่ อ งการ เข้ า ถึ ง ยาเนื่ อ งจากราคายาต้ า นไวรั ส สู ง มาก ในช่วงปี ค.ศ. 1995-2005 จากการวางแผน ที่จะรักษาผู้ป่วย 3 ล้านราย ในปี ค.ศ. 2005 (3 x 5 Program) ขยายเป็นการกำหนดรักษา 15 ล้านราย ภายในปี ค.ศ. 2015 (15 x 15 Program) แพทย์ ผู้ ดู แ ลกำลั ง ถู ก ท้ า ทายด้ ว ย เรื่องสืบเนื่องจากการรักษาและด้วยภาวการณ์ เสื่อมของอวัยวะต่าง ๆ ในผู้ป่วยเอดส์ที่เร็วกว่า คนทั่วไป (Premature aging) โดยมีข้อมูลการ ค้ น พบเพิ่ ม ขึ้ น เรื่ อ ย ๆ ทุ ก ปี จนมี ผู้ ก ล่ า วว่ า ในที่สุดแพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยเอดส์ที่มีอายุยืนนาน จะต้ อ งมี ค วามสามารถเป็ น ผู้ เ ชี่ ย วชาญในการ ดูแลทุกอวัยวะ ทุกระบบ อย่างหลีกเลี่ยงไม่พ้น จุ ด มุ่ ง หมายจากการรั ก ษาเพี ย งเพื่ อ ช่ ว ยชี วิ ต ไม่ให้ถึงแก่กรรมจากเอดส์ หรือโรคฉวยโอกาส กลายเป็ น การรั ก ษาเพื่ อ ลด mortality และ morbidity จาก Non AIDS Events ซึ่งจะเป็น ความท้าทายในการพัฒนา และความคิดในการ รักษาผู้ป่วยเอดส์ต่อไป

เอกสารอ้างอิง 1. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents Oct 14, 2011 http://www.aidsinfo.nih.gov. 2. European AIDS Clinical Society Guidelines Version 6.1 Nov, 2011. 3. John G. Bartlett, M.D. 2009-2010 Medical Management of HIV Infection www.mmhiv.org. 4. S.Scheer, M. Chen. An emerging population: people fifty years or older now account for the majority of AIDS cases in San Francisco, California. 6th IAS Conference on HIV Pathogensis, treatment and Prevention, 17-20 July, 2011 Abstract TUPE 131, p.196. www.IAS2011.org.

โปรดติดตามข่าวสารความเคลื่อนไหวที่เกี่ยวกับการป้องกันและการรักษาโรค HIV จากผู้เชี่ยวชาญได้ในทุกฉบับของวารสาร พร้อมแจ้งเรื่อง ที่สนใจได้ที่กองบรรณาธิการ ตามที่อยู่ในหน้าสารบัญ

journalfocus@yahoo.com / พฤษภาคม 2555

p.23-26 HIV Update_a.jurerut IDV26 26

4/20/12 1:49:33 PM

P 23 26 hiv update a jurerut idv32