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Depresión como factor de riesgo cardio y cerebrovascular. Más allá de la remisión, la protección Dr. Sergio L. Rojtenberg

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Depresión como factor de riesgo cardio y cerebrovascular. Más allá de la remisión, la protección Dr. Sergio L. Rojtenberg Docente de la Asociación de Psiquiatras Argentinos Departamento de Salud Mental de la Universidad de Buenos Aires Argentina

Entre los años 1999-2000 la depresión ocupaba el

depresión y ansiedad. Los trastornos depresi-

cuarto lugar dentro de las enfermedades con dis-

vos y ansiosos crean un neo-umbral más bajo

capacidad; se anticipó que ocuparía el segundo

al dolor. Además, estos trastornos también

lugar hacia el año 2010, pero actualmente ya se

crean eventos proinflamatorios.

sitúa en este lugar, posterior a los accidentes isquémicos transitorios.

Los trastornos mentales promueven de forma frecuente el uso de los servicios primarios de

La depresión es un importante factor de preo-

salud. La enfermedad que encabeza esta lista

cupación pública. Se ha documentado que uno

de trastornos mentales es la depresión, la

de cada seis adultos ha experimentado depre-

siguiente es el trastorno de ansiedad generali-

sión en algún momento de su vida; es la cuar-

zado. La depresión a largo plazo pasa a ser un

ta causa de mayor carga de enfermedad a

concepto evolutivo con tendencia a la cronici-

escala global –morbilidad más mortalidad–; el

dad o un concepto episódico con tendencia a

suicidio es la octava causa de muerte en los

la recurrencia. (Cuadro 1)

Estados Unidos y la segunda entre los jóvenes. Con respecto a los pacientes afectados por depresión, casi el 90% presenta problemas moderados a severos en el ambiente laboral, el hogar y las relaciones o funcionamiento social.

Trastornos mentales: Usuarios frecuentes de servicios primarios de salud 80 70 60 50 % 40

Esta enfermedad a medida que transcurre el tiempo va variando en su forma de expresión y tiene un fuerte vínculo neuroquímico entre sín-

30 20 10 0

Depresión

Pánico

TAG

Somatización

Alcohol

tomas físicos y emocionales. Hay una postulación que indica que la serotonina y la noradrenalina están fuertemente asociadas a la

n=119. Katen W et al. Gen Hosp Psychiatry 1990;12:355-362.

Cuadro 1

3


El DSM-IV –Manual diagnóstico y estadístico

sión posinfarto agudo al miocardio oscila entre el

de los trastornos mentales– ha clasificado la

10%-87% de los casos. Esta amplitud se atribu-

depresión en diferentes tipos: típica, atípica,

ye a variaciones en el criterio de diagnóstico y al

psicótica, melancólica, catatónica, somatomorfa

lapso transcurrido en la evaluación posterior

y bipolar. Uno de los destinos de los pacientes

al infarto. Ahora, en investigaciones recientes

con depresión es sufrir un infarto, el 50% de los

donde todos estos factores se fueron refinando

casos presenta mortalidad cardíaca.

se ha documentado que el riesgo oscila entre un 16%-27% de los casos.

En una investigación publicada el año 2003 dirigida por Vythilingam y colaboradores, se

La manifestación de depresión mayor no sólo

demostró que la mortalidad por depresión psi-

puede hacerse presente posterior al infarto al

cótica duplica la mortalidad por depresión no

miocardio, sino que también se puede presen-

psicótica –41% vs. 20%–, por lo cual se ha

tar como diagnóstico previo. En un estudio

comprobado que los pacientes con depresión

dirigido por Lesperance F. y colaboradores,

psicótica presentan dos veces mayor riesgo de

dentro del grupo de pacientes considerados

muerte que los pacientes con depresión mayor

para la investigación, se observó que un

no psicótica severa.

27.3% presentaba un diagnóstico de depresión previo al infarto, un 7.3% dentro de un

El National Institute of Mental Health ha

año previo al infarto, el 15.8% inmediatamen-

comenzado a tomar en cuenta la relación exis-

te luego del infarto, un 20.6% seis meses pos-

tente entre la depresión y las enfermedades

terior al infarto y 8.8% después de un año de

cardiovasculares. La depresión no sólo afecta

haber sufrido el infarto al miocardio. La depre-

la enfermedad cardíaca, sino que también alte-

sión mayor posterior a un infarto agudo al mio-

ra el efecto de los fármacos utilizados en los

cardio aumenta considerablemente el riesgo

tratamientos destinados a su alivio. En Estados

de muerte. El porcentaje de riesgo de muertes

Unidos, una causa principal de muerte es la

coronarias en el caso de pacientes sin depre-

enfermedad cardiovascular por sobre el cán-

sión luego de un infarto bordea un 3% luego

cer, accidentes o diabetes. Se ha logrado iden-

de seis meses de ocurrido el suceso y en el

tificar que uno de cada cinco hombres y

caso de pacientes depresivos luego de un

mujeres padecen alguna forma de enfermedad

infarto, el porcentaje de riesgo de muerte

cardiovascular y, a modo de consecuencia,

coronaria aumenta cinco veces, alcanzando

una de 2.6 muertes se atribuye a esta afección.

un 16.5%. Al año y medio, en sujetos sin depresión el porcentaje llega a un 6% y en

4

Con respecto a los problemas psiquiátricos y la

pacientes con depresión, a un 20%. Esto

enfermedad coronaria, entre 1960 y 1970, estu-

demuestra lo importante que es tratar la

dios documentaron que el riesgo de sufrir depre-

depresión en estos casos. (Cuadro 2)


DM post - IAM: Mayor riesgo de muerte % de muertes coronarias post-IAM

25 20

Sin Depresión

Con Depresión

20%

de un infarto al miocardio. Lo que demostró este estudio es que si bien los pacientes se

16.5% 15

podían recuperar del estado de depresión, no

10 6% 5

bajo apoyo social para eventos críticos luego

0

6 meses (RR 3.1)

se demostró una mejoría en la tasa de supervivencia. El ensayo ENRICHD mostró que la

3%

18 meses (RR 3.6)

terapia cognitivo-conductual es efectiva para tratar la depresión, pero no tiene impacto en la

Frasure-Smith N y col. JAMA 1993;270:1819-1825. Frasure Smith N y col. Circulation 1995;91:999-1005 Cuadro 2

morbilidad o mortalidad cardiovascular.

En el estudio SADHART –Sertraline Antidepressant

Con relación a los eventos cerebrovasculares,

Heart Attack Randomized Trial–, se consideró a

alrededor de un 20% de los pacientes luego de

un grupo participante de 369 pacientes con

que sufre de un evento cerebrovascular

depresión mayor y síndrome coronario agudo.

también llega a desarrollar depresión luego de

Una parte del grupo se evaluó con placebo y la

2 semanas, y a los dos años esta propor-

otra parte con administración de sertralina.

ción se incrementa a casi un 25% de los

Los factores considerados para la evaluación

casos. (Cuadro 3)

de los resultados fueron la supervivencia y los

Riesgo de depresión luego de eventos cerebrovasculares

efectos colaterales. Entre las conclusiones obtenidas de esta

20

Porcentaje

miocardio o angina inestable, no hubo diferen-

10 5

tralina, respecto de la eficacia, se demostró

0

sión mayor recurrente. El tratamiento de

19

15

cias en el factor seguridad entre placebo y serfavorable a sertralina en pacientes con depre-

24

25

investigación se destaca que en pacientes depresivos hospitalizados por infarto agudo al

% con Depresión Mayor

30

2 Semanas

2 Años Tiempo luego del ataque

Parikh RM et al. Arch Neurol 1990;47:785-789

Cuadro 3

depresión en pacientes con síndromes coronarios es indispensable por calidad de vida y

Ya hacia el año 1937 se refiere un aumento de

supervivencia de los propios sujetos.

la mortalidad entre los pacientes con melancolía involutiva y se observaba una evolución

En el estudio ENRICHD –Enhancing Recovery

natural de las depresiones de más gravedad,

in Coronary Heart Disease Patient Study– se

con un aumento de la tasa de mortalidad en

consideró además la opción de psicoterapia y

comparación a la población general y un 40%

los efectos del tratamiento de la depresión

de muertes a causa de patologías cardíacas.

5


En 1950 se asocia la personalidad tipo A con la

derivado, también disminuye el soporte trófico

enfermedad coronaria. En 1997, los pacientes

y se activa la ruta de las caspasas. Se reduce la

afectados por enfermedad coronaria, someti-

energía a través de la disminución del transpor-

dos a estrés mental, tristeza, conflicto o frus-

tador de glucosa. Finalmente, se obtiene que

tración,

todas las vías conducen a la atrofia, debilita-

presentan

mayor

incidencia

de

isquemia silente. En 1998, el 66% de los

miento y muerte neuronal. (Cuadro 4)

pacientes que habían sufrido de un infarto Stress y SNC

agudo al miocardio presentan trastornos del estado de ánimo, depresión mayor o ansiedad. glutamato

En sujetos con síntomas ansiosos se puede identificar más de un 20% de pacientes con trastornos de ansiedad generalizada y trastorno de estrés postraumático; también se reconoce el abuso de alcohol, depresión mayor recurrente y distimia. Pacientes que son sometidos a una desfibrilación con cardioversores son

cortisol

Desconocido (IL-1ß?)

NMDA

Ca ++

Actividad enzimas Ca ++ dependientes Radicales libres

GR

Transportador GI

BDNF Soporte trófico Camino

Capacidad energética Erk - MAP kinasa

Ruta de las CASPASAS

Vía Akt

Atrofia, debilitamiento y muerte neuronal Cuadro 4

considerados como un subgrupo de pacientes

Se ha comprobado lo nocivo que es el estrés

con alto riesgo de problemas de ansiedad.

para el cerebro. Cuanto más tiempo el paciente permanece en estado depresivo, el volumen

En un seguimiento realizado a 1759 hombres

hipocampal izquierdo va disminuyendo. Lo

durante 20 años y hasta 1975, ninguno había

mismo sucede en el caso del síndrome de

desarrollado enfermedad cardiovascular. El

Cushing y en el estrés de combate. Los lugares

riesgo de infarto al miocardio no fatal fue de

más afectados son el polo frontal y el hipocam-

2.4 veces mayor entre individuos que habían

po, área encargada del factor

experimentado ansiedad y preocupación exce-

interpretación; estas afecciones conducen a

siva. El grado de preocupación tenia correla-

oscurecer el sentido de existencia al paciente.

sensorial y la

ción directa con el índice de infarto y enfermedad coronaria.

Cuando hay depresión se promueve un aumento de la secreción de somatostatina, la cual

6

Respecto de las repercusiones de la depresión

inhibe la hormona del crecimiento. De igual

en el sistema nervioso, se puede mencionar

forma, se observa un aumento de la secreción

que cuando hay un evento de estrés, se produ-

de glucocorticoide, lo cual influye sobre la lipó-

ce un aumento de glutamato, de los radicales

lisis y conlleva al incremento de la grasa visce-

libres y un incremento de la síntesis de enzimas

ral. Se produce resistencia a la insulina,

de necrosis. Mediante un mecanismo descono-

provocando dislipemia, diabetes tipo 2, hiper-

cido, disminuye el factor neurotrófico cerebral

tensión y aceleración de la arteriosclerosis.


Riesgo de ACV fatal (IC 95%)

La hipótesis principal de la depresión mayor es que genera una activación sostenida de mediadores de estrés, lo que altera la función cardiovascular, redistribución de energía y genera eventos inflamatorios. Las respuestas adaptativas resultan desadaptativas si hay una falla efectiva de la regulación inhibitoria. Así, se crea un contexto para el desarrollo de enfermedades coronarias prematuras y sus complicaciones.

3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 1 (0-1)

2 (2-4)

3 (5-7)

4 (8-12)

5 (13-58)

Quintilos de la escala de CES-D La depresión moderada a severa aumenta el riesgo de ACV fatal

Stroke, 2005; 36:98-102

Cuadro 5

En un estudio llamado MRFIT –Multiple Risk

hipercolesterolemia, y menor que la de la edad

Factor Intervention Trial–, publicado en la revista

y la hipertensión arterial.

Stroke, se consideró un grupo de participante conformado por 361.662 hombres con factores

A partir de la etapa de la menarquia –el

de riesgo cardiovascular, pero sin evidencias clí-

momento donde más soporte requiere una niña

nicas de enfermedad cardiovascular; de este

en la medida que se va tornando mujer– es

grupo se separó a 11.216 pacientes que fueron

cuando las mujeres se ven mayormente afecta-

evaluados mediante una escala muy fácil de

das por depresión. La depresión afecta tam-

administrar por los médicos, la CES-D –Center

bién en el período de fertilidad y en la

for Epidemiologic Studies Depression Scale.

premenopausia y en la tercera edad.

De acuerdo a los resultados obtenidos con la

Al ahondar un poco más en la fisiopatogenia, se

escala, a la conclusión que se llegó fue que

puede explicar de mejor manera lo que le suce-

el quintil más elevado de depresión fue el que

de a un sujeto cuando tiene depresión. En el indi-

demostró el mayor índice de eventos cardio-

viduo, ante estímulos adversos que lo conducen

vasculares no fatales. También se estudió el

a depresión, se activa un sistema de señales y

riesgo de accidente cerebrovascular, y aque-

también se adquiere un sistema de factores de

llos comprendidos entre los dos últimos

transcripción. La depresión mayor se caracteriza

quintiles duplicaron el riesgo de accidente

por la acumulación de grasa, el aumento del

cerebrovascular fatal. (Cuadro 5)

apetito, aumento de la somnolencia y reducción de la movilidad. La depresión mayor se puede

La presencia de síntomas de depresión en

contrastar con la depresión melancólica, que se

hombres clínicamente sanos de enfermedad

caracteriza con aislamiento del contexto social,

médica se asoció a un incremento significativo

pérdida de energía, reducción de peso, variación

de la mortalidad. La relación entre muerte y

del patrón de sueño, hipotiroidismo, reducción

depresión fue lineal. La magnitud de la asocia-

del ritmo respiratorio, aumento del estrés oxida-

ción fue mayor que la atribuida a tabaquismo e

tivo, entre otros signos y síntomas.

7


Los posibles mecanismos del por qué aumenta

culas de adhesión. La acción proinflamatoria

la mortalidad del paciente que padece de depre-

genera una cascada de eventos para la forma-

sión son la disfunción autonómica –activación

ción de la placa. La up regulation de moléculas

simpática e inhibición parasimpática–, disfun-

de adhesión y la expresión de citoquinas reclu-

ción endotelial, factores plaquetarios y factores

tan monocitos a la íntima. Los macrófagos

metabólicos. La reducción de la variabilidad de

engloban el LDL oxidado formando células

la frecuencia cardíaca está asociada a un

espumosas que se cubren con una capa fibro-

aumento del tono simpático y mayor incidencia

sa formando una placa. La citoquinas y protea-

de eventos cardiovasculares fatales y no fatales.

sas secretadas por la placa rompen el colágeno, debilitando y rompiendo la capa

El endotelio es la interfase entre la pared vas-

fibrosa. La ruptura de esta placa forma un coá-

cular y la sangre, regula las actividades vaso-

gulo aterotrombótico que bloquea la arteria, lo

activas,

cual conduce a un evento vascular.

secretoras

y

mitogénicas,

es

responsable del mantenimiento de la integridad del lumen. Cuando hay un problema en el

La depresión y la reactividad plaquetaria alte-

endotelio, éste puede ser afectado por la

rada se vinculan por un aumento de enferme-

depresión, dislipidemia, obesidad y tabaquis-

dades cardiovasculares en pacientes con

mo, entre otros. Se parte por una injuria de la

depresión mayor. En el tratamiento de la

pared, recorriendo un amplio espectro y lle-

depresión se demuestran efectos beneficiosos

gando incluso a la muerte. Lo importante es

de los ISRS –inhibidores selectivos de la

trabajar porque no sea un camino continuo y

recaptación de serotonina– en la reactividad

que se detenga lo antes posible. (Cuadro 6)

plaquetaria, ya que las plaquetas son prácticamente neuronas serotoninérgicas.

Infarto de Miocardio

Arritmia

Falla Sistólica

HVI

Injuria de la Pared

gulante, provoca un aumento de la secreción

Dilatación Ventricular

Enfermedad Coronaria

Aterosclerosis

El estado de depresión es un estado hipercoaRemodelación

Trombosis Coronaria

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

Insuficiencia Cardiaca Muerte

del factor plaquetario 4; en la enfermedad coronaria hay un aumento aproximado a un 10%, pero cuando se junta una enfermedad coronaria más depresión, esto aumenta cuatro veces más. Asimismo, la tromboglobulina aumenta más de 20 veces, respecto de una

Cuadro 6

8

enfermedad coronaria, en los casos de enfer-

Al romperse la pared, entra la molécula de LDL

medad coronaria más depresión. Es por eso

y se va hacia la íntima. Se comienza a oxidar y

que se afirma que la depresión es una enfer-

se gatillan las acciones para la actividad proin-

medad hipercoagulante. Además, aumentan el

flamatoria, como la up regulation de las molé-

factor VII y el factor X. (Cuadro 7 y 8)


La depresión es un estado hipercoagulante

depresión y los trastornos de ansiedad.

Níveles Plasmáticos del PF4 (IU/mL)

100 80

Según una encuesta realizada en Alemania en

60

el año 2001, acerca de las creencias públicas

40

de las características de los antidepresivos, un

20

80% de los encuestados opinó que los antidepresivos son adictivos, un 69% piensa que

0

Control (n=17)

Enfermedad Coronaria (n=8)

Enfermedad. Coronaria + Depresión (n=21)

PF4: proteína que neutraliza acción anticoagulante de la heparina Laghrissi-Thode F y col. Biol Psychiatry 1997;42:290-295

cambian la personalidad, el 57% sostiene que la persona no sigue siendo la misma luego

Cuadro 7

de que se somete a tratamiento con antidepresivos, un 71% opinó que los antidepresivos tienen efectos negativos. Las creencias de los

Promedio Níveles Plasmáticos de b-TG (IU/mL)

La depresión es un estado hipercoagulante

pacientes sobre la medicación han pasado a

200

ser de tal relevancia que sobrepasa la eficacia del fármaco y a la asertividad del profesional.

150

Esto lleva al abandono o incumplimiento del

100

tratamiento, por efectos secundarios y psico-

50

educación deficiente, de esta forma se crea la 0

Control (n=17)

Enfermedad Coronaria (n=8)

pseudorefractariedad, con dosis bajas, tera-

Enfermedad Coronaria + Depresión (n=21)

Laghrissi-Thode F y col. Biol Psychiatry 1997;42:290-295

pias de corta duración e inadecuadas.

Cuadro 8

Dentro de los parámetros farmacocinéticos, se

Mediante investigaciones se ha comprobado

pensó en desarrollar una forma farmacéutica

que la afección de depresión disminuye la dila-

que disminuyera los efectos secundarios, lo

tación mediada por flujo. Con el uso de antide-

que conllevó a la génesis de Paxil ® CR

presivos mejora notablemente la dilatación

–controlled release–, tableta cubierta por una

mediada por flujo, lo que reduce el riesgo car-

película gastroresistente conteniendo una

diovascular a través de modificaciones favora-

matriz polimérica degradable, también conoci-

bles en el endotelio vascular.

da como Geomatrix®, de concentración estable

y

liberación

prolongada.

Paxil ®

CR

Los antidepresivos actuales son de mejor cali-

proporciona una lenta declinación de la con-

dad que los recetados antes, ya que los anti-

centración plasmática, un área bajo la curva

guos presentaban mayores efectos colaterales;

elevada, no manifiesta cambios por alimenta-

en cambio, los antidepresivos actuales presen-

ción ni por administración diurna/nocturna.

tan nuevos y favorables efectos. Los ISRS son y

Según estudios de análisis agrupados de

cubren un amplio espectro de lo que es la

efectos adversos vinculados con abandonos

poderosos

antiagregantes

plaquetarios

9


entre los tratamientos con Paxil ® CR, Paxil ® y

abandonos de tratamiento entre Paxil® CR y

placebo, se observó que aquellos efectos

placebo, lo que confirma que Paxil® CR se

adversos que se vivenciaron en sexualidad,

comporta como un medicamento antidepresivo

como lo es la eyaculación alterada o libido

de mayor tolerabilidad. (Cuadro 10)

disminuida, resultaron iguales entre

Paxil ®

CR

y placebo. (Cuadro 9)

Depresión: Análisis estudios agrupados Abandonos por efectos adversos p=0.053

Depresión: Análisis estudios agrupados EAs habituales vinculados con abandonos

Cuadro 9

Data on File, GlaxoSmithKline

16

% Abandonos por EAs

Paxil® CR Paxil® Placebo Náusea 3.7 4.1 0.6 Astenia 1.9 1.4 0.5 Mareos 1.4 0.5 0.0 Somnolencia 1.4 4.1 0.0 Ansiedad 0.9 1.4 0.5 Eyaculación Alterada 0.0 1.5 0.0 Libido Disminuida 0.0 0.0 0.0

18

* 16.2

p=NS

14 12

9.8

10 8 6

5.8

4 2 0

Placebo

Paxil® CR

*p=0.0008 Paxil® vs. placebo Data on File, GlaxoSmithKline

Paxil®

Cuadro 10

Dentro de los nuevos efectos beneficiosos cardiovasculares que se esperan del tratamiento

Con respecto a cambios en el peso, efecto

farmacológico antidepresivo está la regresión

secundario peor tolerado para la mujer, en un

de la disfunción endotelial, la estabilización de

análisis combinado se observó que de acuerdo

la placa aterosclerótica, modificación de varia-

al factor aumento de peso,

Paxil®

CR provocó

un menor aumento de peso; otra observación

bles hemodinámicas de la presión arterial y estabilización de la adhesividad plaquetaria.

de acuerdo al factor descenso de peso, la administración de Paxil® provocó mayor des-

Los objetivos del tratamiento antidepresivo se

censo de peso.

establecen como tolerabilidad en corto y largo plazo, eficacia en amplio espectro –comorbili-

10

Entre los efectos adversos en general, no hubo

dades–, remisión clínica sostenida y protec-

diferencias significativas con relación a los

ción cerebro y cardiovascular.


Las opiniones expresadas en esta crónica pertenecen a los autores y no necesariamente reflejan las opiniones y recomendaciones del Laboratorio.

1827_GSK XXX_v0_mf

Resumen elaborado por el Staff Médico de Europa Press a partir de su presencia en el Simposio. PRODUCCION EDITORIAL: © EUROPA PRESS

Diseño Editorial: Mauricio Fresard COPYRIGHT 2005

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Cronica Paxil  

Material diseñado y diagramado en el año 2006 para Europapress

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