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LIBS UPDATE MATT LEWIS Booker & Lewis, P.C. 901 Waterfall Way, Suite 105 Richardson, TX 75080 (972) 644-1111 T (972) 644-7600 F ROBERT R. (BOB) GRAVES Burns Anderson Jury & Brenner, L.L.P. 7804 Bell Mountain Drive Austin, Texas 78730 (512) 338-5322 (office) (512) 338-5363 (fax) Â


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Total and permanent loss of sight in both eyes; Loss of both feet at or above the ankle; Loss of both hands at or above the wrist; Loss of one foot at or above the ankle and the loss of one  hand at or above the wrist; • An injury to the spine that results in permanent and  complete paralysis of both arms, both legs, or one arm and  one leg; • A physically traumatic injury to the brain resulting in  incurable insanity or imbecility; or • Third degree burns that cover at least 40 percent of the  body and require grafting, or third degree burns covering  the majority of either both hands or one hand and the face


• TEX. LAB. CODE § 408.161(b):  total and  permanent loss of use of a body part is the loss  of that body part • Travelers Ins. Co. v. Seabolt, 361 S.W.2d 204  (Tex. 1962).   – Loss of use could be established through proving  the absence of any utility in the body part; or – Claimant cannot obtain and retain employment  requiring the use of the enumerated body part.  

“Loss of Use” Brudine v. Muro • Hartford Underwriters Ins. Co. v. Burdine, 34 S.W.3d 700, (Tex. App.—Fort Worth 2000,  no pet.).  – Claimant’s back injury resulted in radiculopathy that affected the nerve roots that went down the  leg and “into the foot” resulting in footdrop. • “The definition of “injury” submitted to the jury was “damage to the physical structure of the body” that  caused the “incitement, precipitation, acceleration, or aggravation” of the condition of both her legs and/or  feet at or above the ankles, and Burdine's back injury in this case clearly fits that definition.”

– Case further establish the concept that LIBs could be obtained even if the claimant’s initial and  direct injuries were not to an enumerated body part.

• Insurance Company of the State of Pennsylvania v. Muro, 347 S.W.3d 268 (Tex. 2011) – Claimant suffered bilateral hip injuries that developed into necrosis.  She had multiple surgeries  complicated by recalls of the hip replacement hardware used on her, and the failure of another  hip replacement hardware device.  While she never lost the complete utility of her legs, she did  reach a point where she could no longer perform any work that required the use of her legs. – there must be an injury or impairment to the enumerated body part in order to qualify for LIBs. – The disjunctive Seabolt test for loss of use does not apply until there is evidence of a direct or  indirect injury to the enumerated body part.  – an injury such as that described in Burdine (radiculopathy) would satisfy this requirement as an  indirect injury resulting in impairment to an enumerated body part

How Do you Establish “Loss of Use?”

• Treating Doctor Records; • Peer Review; • Designated Doctor – § 408.0041(a)(1):  A party is entitled to a DD resolve  questions about • • • •

the impairment caused by the compensable injury; the attainment of maximum medical improvement; the extent of the employee's compensable injury; whether the injured employee's disability is a direct result  of the work-related injury; • the ability of the employee to return to work; or • issues similar to those described by Subdivisions (1)-(5).

– § 408.0041(f) “Unless otherwise ordered by the  commissioner, the insurance carrier shall pay benefits  based on the opinion of the designated doctor during  the pendency of any dispute.”

• Post-DD RME


• Mid-Century Insurance Company v. Texas Workers’ Compensation Commission, 183  S.W.3d 754 (Tex. App.—Austin 2006, no writ).  – Held that LIBs accrue and become payable on the  date that the Claimant suffers from one of the listed  conditions and not before;  – Once the Claimant is adjudicated eligible to receive  LIBs, those benefits are then paid retroactively to  the date they first became eligible

• Remember to ask the Doctor when the  Claimant began to meet the LIBs criteria.

No Subsequent Review of LIBs Entitlement • Liberty Mutual Ins. Co. v. Adcock, 412 S.W.3d  492 (Tex. 2013). – that in the absence of express language in the  statute giving DWC the power to revisit the issue  of LIBs entitlement after a prior decision, there is  no such power.

28 TAC ยง 131.1 THE NEW RULE!

Goals of Rule 131.1

• Help ensure that injured  employees are provided income  benefits in a timely and costeffective manner.  • Effectively educate and clearly  inform each person who  participates in the system of the  person’s rights and responsibilities  under the system and how to  appropriately interact within the  system.

Rule 131.1(a)

• The insurance carrier shall initiate the payment  of lifetime income benefits without a final  decision, order, or other action of the  commissioner if an injured employee meets  the eligibility criteria for lifetime income  benefits listed under Labor Code §408.161 as a  result of the compensable injury.

Rule 131.1(b)

• An injured employee may submit a written request for  lifetime income benefits to the insurance carrier.  • The insurance carrier shall either initiate lifetime income  benefits or deny the injured employee’s eligibility for  lifetime income benefits considering all of the eligibility  criteria listed under Labor Code §408.161 within 60 days  from the receipt of the injured employee’s written  request. • An insurance carrier’s failure to respond to the request  for lifetime income benefits within the timeframes  described in this subsection does not constitute a waiver  of the insurance carrier’s right to dispute the injured  employee’s eligibility for lifetime income benefits.”

Rule 131.1(c)

• “The insurance carrier shall make the first payment of  lifetime income benefits on or before the 15th day after  the date the insurance carrier reasonably believes that  the injured employee is eligible for lifetime income  benefits as a result of the compensable injury. – What does “reasonably believes” mean?

• The initiation of lifetime income benefits without a  final decision, order, or other action of the  commissioner does not waive the insurance carrier’s  right to contest the compensability of the injury in  accordance with Labor Code §409.021(c).” – What about Adcock, how will it apply?

Rule 131.1(d)

• If the injured employee submits a written request for lifetime income  benefits and the insurance carrier denies that the injured employee is  eligible for lifetime income benefits, the insurance carrier shall deny  eligibility by sending a plain language [PLN-4] notice of denial of eligibility to  the division, the injured employee, and the injured employee’s  representative, if any, in the form and manner prescribed by the division up  to the 60th day after receipt of the written request. The notice of denial of  eligibility shall include: – a full and complete statement describing the insurance carrier’s reasons for denial.  The statement must contain sufficient claim-specific substantive information to  enable the injured employee to understand the insurance carrier’s position or action  taken under the claim.  • “A generic statement that simply states the insurance carrier’s position with phrases such as  “not part of compensable injury,” “not meeting criteria,” “liability is in question,” “under  investigation,” “eligibility questioned,” or other similar phrases with no further description of the  factual basis for the denial”  is insufficient requirements of paragraph (1) of this subsection;

– contact information including the adjuster’s name, toll-free telephone and fax  numbers, and email address; and – a statement informing the injured employee of his or her right to request a benefit  review conference to resolve the dispute.

The PLN-4

• File when disputing  entitlement to LIBs – Must be sent to DWC, the  injured employee and  employee’s representative

• File when LIBs is the initial  payment of indemnity  benefits on a claim – Do not send a notice to  the  DWC.

Rule 131.1(e)

• An injured employee may  contest the insurance carrier’s  denial of eligibility for lifetime  income benefits or failure to  respond to the written  request for lifetime income  benefits by requesting a  benefit review conference as  provided by Chapter 141 of  this title (relating to Dispute  Resolution--Benefit Review  Conference).

Rule 131.1(f)&(g)

• (f) Nothing in this section  is intended to limit any  insurance carrier’s duty  to initiate payment of  lifetime income benefits  before the time limit  established in subsection  (c) of this section. • (g) Effective date. This  section is effective on  June 1, 2015.

Durable Medical Equipment (DME) • § 401.011(19) "Health care" includes all reasonable and necessary medical aid,  medical examinations, medical treatments, medical diagnoses, medical  evaluations, and medical services. The term does not include vocational  rehabilitation. The term includes: – (A) medical, surgical, chiropractic, podiatric, optometric, dental, nursing, and physical  therapy services provided by or at the direction of a doctor; – (B) physical rehabilitation services performed by a licensed occupational therapist  provided by or at the direction of a doctor; – (C) psychological services prescribed by a doctor; – (D) the services of a hospital or other health care facility; – (E) a prescription drug, medicine, or other remedy; and – (F) a medical or surgical supply, appliance, brace, artificial member, or prosthetic or  orthotic device, including the fitting of, change or repair to, or training in the use of the  appliance, brace, member, or device.”

• What about automobiles? – Purchase v. Modification

• What about homes? – Home modifications – Home v. Inpatient Facility

Matt lewis law libs update 2015  
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Matt lewis law libs update 2015 | Tex. Lab. Code § 408.161; LIBS ARE PAID UNTIL DEATH FOR: - Total and permanent loss of sight in both eyes...