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Il trattamento farmacologico ragionato ed il follow-up nel paziente osteoporotico

Relatore: C. Trevisan!


http://www.siommms.if

http://www.siommms.it/downup/Linee_Guida_SIOMMMS_19_03_2013.pdf


CHI TRATTARE ?! ‌ tutti coloro con un rischio clinico significativo di frattura da fragilitĂ


CHI TRATTARE ?!


CHI TRATTARE ?! I 5 fattori di rischio più importanti per le fratture da fragilità 1.  Età (>60-65 anni) 2.  Precedente Frattura da Fragilità (fratt. vertebrale, fratt. da fragilità dopo i 40 aa.)

3.  Storia Familiare di Frattura da Osteoporosi (soprattutto fratt. femore materna)

4.  Terapia con Glucorticoidi 5.  Bassa Massa Ossea


CHI TRATTARE ?! • Elevata Frequenza di Cadute • Sindrome da Malassorbimento • Iperparatiroidismo Primitivo • Immobilizzazione prolungata • IRC • Osteopenia Radiografica • Ipogonadismo • Menopausa prima di 45 aa


CHI TRATTARE ?!


CHI TRATTARE ?!


CHI TRATTARE ?!


CHI TRATTARE ?!


CHI TRATTARE ?
 Tscore e Fattori di Rischio !

Fratture Cortisonici

-1

Fattori di Rischio

-2,5

60-75 aa

-3,5 Tutti


Fattori di rischio modificabili Inadeguato apporto di calcio e vitamina D ! Fumo! Vita sedentaria! Fattori ambientali che favoriscono le cadute!


Apporto di Calcio


Apporto di Calcio L’assunzione frazionata alimentare di calcio è meglio della supplementazione farmacologica Il 75% del fabbisogno giornaliero di Calcio viene assunto per mezzo di latte e latticini 1gr di calcio può essere assunto con: 1 tazza di latte al giorno 1 yogurt al giorno 2-3 porzioni di formaggio alla settimana


Deficit di Vitamina D -  Malassorbimento di Calcio -  Debolezza Muscolare -  Rischio di Cadute -  Iperparatiroidismo -  Aumento del Rischio di Fratture


Farmaci attivi contro l’Osteoporosi Tutti i farmaci attivi contro l’Osteoporosi hanno dimostrato di ridurre significativamente il rischio di frattura… -  in Studi Randomizzati in doppio cieco -  su grandi casistiche -  in pazienti a rischio elevato -  independentemente da Calcio e Vit.D -  per differenti tipi di fratture


Meccanismo di Azione Farmaci contro l’Osteoporosi


Antiresorptive Drugs Alendronate

Os

Bisphosphonates

Risedronate

Os

Bisphosphonates

Ibandronate

Os, IM

Bisphosphonates

Zoledronate

Ev

Bisphosphonates

Raloxifen

Os

SERM

Estrogens

Os

Hormon

Denosumab

sc

Monoclonal Ab

AR/Mild Anabolic Drug Stronzium Ranelate

Os

Ca analog

Anabolic Drugs Teriparatide

sc

1-34 h-PTH

PTH

sc

1-84 PTH


Fratture da Osteoporosi Vertebrali

Non Vertebrali

Femore

Osso Trabecolare

Osso Trabecolare e Corticale

Osso Trabecolare e Corticale

Elevata correlazione con la riduzione di massa ossea

Correlazione medio/bassa con la riduzione di massa ossea

Correlazione intermedia con la riduzione di massa ossea

Independente dallo stato dei Tessuti Molli

Dipendente dallo stato dei Dipendente dallo stato dei Tessuti Molli Tessuti Molli

Bassa correlazione con le cadute

Elevata correlazione con le cadute

Correlazione medio/alta con le cadute


Principio Attivo!

Vertebrali!

Alendronato!

1!

Risedronato!

1!

Ibandronato!

1!

Zoledronato!

1!

Etidronato!

1!

Clodronato!

(1)!

Neridronato!

-!

Raloxifene!

1!

PTH 1-84!

1!

Teriparatide!

1!

Ranelato di Sr!

1!

Denosumab!

1!

Livelli di Evidenza: 1.RCT I째 end-points 2.RCT subset 3.RCT post-hoc 4.Observational studies


Principio Attivo!

Non Vertebrali!

Alendronato!

1!

Risedronato!

1!

Ibandronato!

3!

Zoledronato!

1!

Etidronato!

-!

Clodronato!

(1)!

Neridronato!

-!

Raloxifene!

-!

PTH 1-84!

-!

Teriparatide!

1!

Ranelato di Sr!

1!

Denosumab!

1!

Livelli di Evidenza: 1.RCT I째 end-points 2.RCT subset 3.RCT post-hoc 4.Observational studies


Principio Attivo!

Femorali!

Alendronato!

1!

Risedronato!

1!

Ibandronato!

-!

Zoledronato!

1!

Etidronato!

-!

Clodronato!

-!

Neridronato!

-!

Raloxifene!

-!

PTH 1-84!

-!

Teriparatide!

-!

Ranelato di Sr!

2!

Denosumab!

1!

Livelli di Evidenza: 1.RCT I째 end-points 2.RCT subset 3.RCT post-hoc 4.Observational studies


Alendronato e Risedronato -  Farmaci della NOTA 79 -  massima evidenza di efficacia: -  riduzione rischio fratture vert, non vert, fem -  OP maschile -  OP steroidea Somministrazione per os con modalità particolari Assunzione a cadenza settimana o mensile


Ibandronato -  Farmaco della NOTA 79 -  evidenza di efficacia: -  riduzione rischio fratture vert, non vert

Somministrazione per os con modalità particolari Assunzione a cadenza mensile


Zoledronato -  Farmaci della NOTA 79 ad Uso Ospedaliero -  massima evidenza di efficacia: -  riduzione rischio fratture vert, non vert, fem -  OP maschile -  OP steroidea Somministrazione e.v. ad infusione lenta Assunzione a cadenza annuale


Clodronato -  NON è un Farmaco della NOTA 79 -  evidenza di efficacia (per os 800mg/die): -  riduzione rischio fratture vert, non vert, fem

In Italia commercializzazione come i.m. Assunzione a cadenza settimanale/bisettimanale


Neridronato -  NON è un Farmaco della NOTA 79 -  per l’osteoporosi USO OFF-LABEL -  evidenza di efficacia: -  riduzione rischio fratture nella OI

Somministrazione i.m. Assunzione a cadenza mensile


Bisfosfonati – Profilo di Sicurezza

-  Effetti collaterali GI (esofagiti) -  Effetti sul Callo di Frattura -  Necrosi della Mandibola -  Fratture Atipiche di Femore


Ranelato di Stronzio -  Farmaco della NOTA 79 -  evidenza di efficacia: -  riduzione rischio fratture vert, non vert, fem -  OP maschile Somministrazione per os con modalità particolari Assunzione a cadenza giornaliera


SrR – Profilo di Sicurezza -  Effetti collaterali GI (diarrea) -  Effetti sul Callo di Frattura -  Aumento del Rischio di TVP -  DRESS Syndrome


Teriparatide -  Farmaco della NOTA 79 (dopo i farmaci di I linea) -  massima evidenza di efficacia: -  riduzione rischio fratture vert, non vert -  OP maschile -  OP steroidea Somministrazione s.c. Assunzione a cadenza giornaliera Massimo 18-24 mesi di terapia


TPT – Profilo di Sicurezza

-  Cefalea -  Crampi -  Controindicato se tumori entro 5aa.


Denosumab -  Farmaco sottoposto a manitoraggio AIFA e a PT -  evidenza di efficacia: -  riduzione rischio fratture vert, non vert Somministrazione s.c. Assunzione a cadenza semestrale


Denosumab – Profilo di Sicurezza -  Cellulite e Reazioni nel sito di Iniezione -  Eczema -  Infezioni -  Effetti sul Callo di Frattura -  Controindicato se immunocompromissione


Persistenza con la Terapia

Cramer et al. Curr Med Res Opin 2005; 21: 1453


Rafforzamento della Compliance 1.  Ottimizzare il rapporto Medico-Paziente 2.  Migliorare la Comunicazione 3.  Motivare le Scelte 4.  Manifestare gli Obbiettivi 5.  Informare sui possibili Eventi Avversi 6.  Chiarezza Prescrittiva 7.  Disponibilità all’ascolto 8.  Miglioramento schemi posologici 9.  Sostenibilità economica


Follow - Up! -  MOC vertebrale e femorale ogni 18-24 mesi -  Esami di Laboratorio ogni 6-12 mesi


Quando sospendere la Terapia?! DURATA DELLA TERAPIA La durata ottimale del trattamento con bisfosfonati dell’osteoporosi non è stata ancora stabilita. La necessità di un trattamento continuativo deve essere rivalutata periodicamente in ogni singolo paziente in funzione dei benefici e rischi potenziali della terapia, in particolare dopo 5 o più anni d’uso. Appare raccomandabile una sospensione del trattamento di 12-24 mesi in pazienti in terapia con bisfosfonati da più di 5 anni a basso rischio di frattura. È consigliabile invece la prosecuzione sino a 10 anni (durata massima del trattamento sino ad ora indagata) in pazienti ad elevato rischio di frattura, come quelli con T-score al femore <-2,5 oppure con pregresse fratture vertebrali e T-score al femore inferiore a -2.


Grazie

Trevisan il trattamento farmacologico ragionato ed il follow up wtm