Page 1

Cari E. Misch Mosby / Doyma Libros


Capítulo

Valoración médica Cari E . Misch En este capítulo analizamos la necesidad de realizar una valoración médica de los pacientes candidatos a los implantes. El capítulo se divide en tres secciones principales. En la primera se analiza la importancia del interrogatorio médico y la exploración clínica. La historia médica recoge todos los factores clínicos que puedan i n f l u i r en las decisiones relacionadas con el tratamiento implantológico. La exploración física consiste en un examen manual y una valoración de las constantes vitales del paciente. En la segunda sección, denominada Valoración analítica, se analizan las pruebas de laboratorio que puedan ser útiles en implantología, como recuento sanguíneo, análisis múltiples secuenciados y pruebas hematológicas. En la tercera sección se estudian las repercusiones médicas y odontológicas de los trastornos sistémicos más habituales en i m plantología y con mayor impacto en esta especialidad. La valoración médica es más importante en implantología que en la mayoría de las restantes disciplinas odontológicas, ya que son frecuentes las enfermedades sistémicas que influyen en el tratamiento. El tratamiento implantológico es f u n d a m e n t a l mente una disciplina quirúrgica, protésica y de m a n t e n i m i e n t o para u n segmento de población de edad avanzada. La necesidad de tratamientos derivados de la implantología aumenta con la edad del p a c i e n t e , debido a lo cual el implantólogo trata a más pacientes mayores que los demás odontólogos. 12

Se calcula que aproximadamente u n 12% de la población estadounidense actual tiene más de 65 años, pero se espera que esa cifra llegue a l 2 1 % (64,6 millones) en el año 2030 . Una persona de 65 años tiene unas expectativas de vida de otros 16,7 años, y una de 80 años puede confiar en vivir otros 8 más . Estos pacientes requieren con frecuencia implantes de sustentación para sus prótesis removióles. Por consiguiente, el número de pacientes de edad avanzada que acuden a la consulta del dentista seguirá aumentando, por lo que es importante establecer unas valoraciones médicas y físicas adecuadas a las especiales características de estos pacientes. 3

1

CAMBIOS FISIOLÓGICOS E N LAS PERSONAS MAYORES Los cambios fisiológicos que se producen con el envejecimiento y sus consecuencias farmacológicas alteran la vida física, social y económica del paciente. A u n q u e exis51


52

Diagnóstico y planificación del tratamiento

ten importantes variaciones individuales, los sistemas biológicos de los pacientes de edad avanzada deben adaptarse a una merma de las reservas fisiológicas y funcionales. Estos cambios fisiológicos pueden favorecer o aumentar la susceptibilidad del paciente mayor a determinadas alteraciones, como las que enumeramos a continuación: • • • • • • • • • • • •

• • • • • • •

50% de función p u l m o n a r . 80% de flujo sanguíneo. 70% de gasto cardíaco. 50% de flujo plasmático renal. 69% de filtración glomerular. Pérdida de elasticidad del sistema arterial (aumento de la presión sistólica). 70% de capacidad vital. Disminución de la m o t i l i d a d gástrica. Disminución de la absorción intestinal. Frecuente reducción del peso corporal. A u m e n t o del tejido adiposo corporal. Modificación de la fase de distribución de los fármacos por u n aumento de ¡a cantidad de agua, una disminución de la albúmina plasmática y u n descenso del gasto cardíaco. La disminución de la albúmina plasmática hace aumentar la cantidad de fármaco libre y activo. M e n o r excreción de fármacos (debido al descenso de la función renal). Reducción de la respuesta inmunitaria. A u m e n t o de la sensibilidad a los fármacos depresores del sistema nervioso central (SNC). Mayores variaciones individuales en los efectos de los fármacos. Múltiples estados patológicos. M e n o r eficacia de los fármacos.

Por lo general, una persona mayor sana tiene sólo la m i t a d de la función pulmonar de u n adulto joven sano. El flujo sanguíneo de u n paciente mayoT equivale al 80% del flujo de u n i n d i v i d u o sano de 30 años, el gasto cardiaco equivale sólo al 70% y el flujo plasmático renal y la filtración glomerular son considerablemente menos efectivos (50% y 60%, respectivamente). La disminución de la elasticidad del sistema arterial se traduce en u n aumento de la presión sistólica. La capacidad vital se reduce a u n 70% de la de u n paciente de 17 años, reducción que va acompañada de u n descenso de la presión parcial del oxígeno en sangre arterial . La motilidad gástrica y la absorción i n testinal también disminuyen. También suele d i s m i n u i r el peso corporal total, sobre todo si existe deficiencia masticatoria por pérdida de dientes y tejido óseo. Por consiguiente, cualquier fármaco que se administre presentará una farmacocinética y una farmacodinámica modificadas. La cinética de los fármacos varía, sobre todo en la fase de distribución, debido al aumento de la cantidad de agua, al descenso de la albúmina plasmática y a la reducción del gasto cardíaco. El descenso de la concentración de albúmina plasmática hace que permanezca libre y activa una mayor proporción del fármaco. La merma de la capacidad de metaboiización de fármacos, debido al descenso de la función renal, da lugar a una me3


Valoración médica

53

ñor excreción de los fármacos. Por consiguiente, hay que aumentar los intervalos entre las administraciones y reducir las dosis, excepto en el caso de los fármacos liposolubles y los antibióticos, para compensar el aumento de la grasa corporal y la reducción de la respuesta i n m u n i t a r i a , respectivamente. La disminución de la m o t i l i d a d gástrica en los pacientes mayores influye e n la administración de analgésicos orales, como la codeína. Entre las alteraciones fármacodinámicas destaca la mayor sensibilidad a los fármacos depresores del SNC. Las variaciones individuales son mayores que entre otros segmentos de la población, lo que obliga a valorar las dosis en cada caso. Las enfermedades crónicas y los estados patológicos múltiples son característicos del proceso de envejecimiento. Los estudios realizados indican que el 80% de los ancianos padecen al menos u n trastorno crónico. Además, la m i t a d de los mayores de 65 años tienen artritis, u n 39% tienen hipertensión, u n 27% presentan otros problemas cardiovasculares y u n 28% padecen problemas de audición. Otras alteraciones que suelen asociarse al envejecimiento son la mayor incidencia de diabetes (9,8%), de problemas en la respuesta i n m u n i t a r i a , de problemas ortopédicos (osteoporosis) (17%) y de deficiencias sensoriales, así como de enfermedades degenerativas*. Los estados patológicos múltiples tienen una doble influencia en las personas mayores de 65 años y m o difican las repercusiones que pueden tener los procesos patológicos y la cirugía sobre el riesgo y el pronóstico quirúrgicos del paciente. Los pacientes mayores reciben el 25% de todos los fármacos prescritos, aunque sólo representan el 20% de la población total. Reciben u n p r o m e d i o de 13 prescripciones anuales, además de autorrecetarse numerosos fármacos, sobre todo analgésicos. Los fármacos más prescritos son diuréticos, anticoagulantes (p. ej., aspirina, w a r f a r i na), cardiofármacos (digoxina), esferoides (prednisona), tiacidas y anticolinérgicos. Estos son algunos de los fármacos que con más frecuencia provocan reacciones farmacológicas adversas. Por consiguiente, el 30% de los trastornos inducidos por fármacos en las personas de edad se deben a interacciones entre estas medicaciones. Dichas interacciones causan además el 20% de las hospitalizaciones en esta población. Es frecuente que las personas mayores no sigan correctamente el tratamiento prescrito. Los pacientes de edad avanzada tienden a olvidarse de tomar sus medicinas o a equivocar, las dosis y la frecuencia de las tomas. Debido a sus problemas de visión y audición, pueden confundirse con más facilidad. Muchos siguen una dieta inadecuada, que puede alterar aún más su estado y retrasar su curación posquirúrgica.

T R A T A M I E N T O D E LOS PACIENTES M A Y O R E S RECEPTORES D E I M P L A N T E S

Debido a su edad, incluso los pacientes mayores sanos candidatos a tratamiento con implantes deben ser considerados como pacientes con una enfermedad sis té mica leve. La disminución de su adaptabilidad fisiológica hace que los pacientes con edad avanzada tengan menos reservas para reaccionar frente al estrés. Si se alcanzan ¡os límites de la reserva homeostática, el paciente puede llegar a u n estado crítico . El paciente anciano puede someterse a u n tratamiento de implantodoncia normal siempre que se siga u n protocolo típico de reducción de las sobrecargas. Están indicados el con7


54

Diagnóstico y planificación de! tratamiento

t r o l de los signos vitales, la modificación de las dosis farmacológicas y la adopción de precauciones especiales durante la sedación, debido a la mayor sensibilidad a los depresores del SNC. H a y que incrementar las dosis de antibióticos para compensar la merma del sistema i n m u n i t a r i o . También conviene aumentar las dosis de fármacos liposolubles. Se ha comprobado que los pacientes ancianos son menos sensibles al dolor, por lo que conviene reducir las dosis de analgésicos narcóticos, debido sobre todo a la reducción de su m o t i l i d a d gástrica. El médico debe conocer las posibles reacciones farmacológicas adversas de los medicamentos que toman estos pacientes cuando se comb i n a n con los prescritos para las-intervenciones de implantodoncia.

HISTORIA MÉDICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA

La confección de la historia médica supone por lo general la primera oportunidad que tiene el médico para hablar con el paciente. El tiempo y la consideración que se dediquen a esta toma de contacto establecerá el tono de todo el tratamiento posterior. El paciente debe tener una primera impresión de que el facultativo es amable, se interesa y está perfectamente preparado para ayudar a los pacientes con tratamientos complejos. Es m u y beneficioso mostrar u n interés sincero y tomar notas activamente. El facultativo no debe subestimar el valor de la entrevista médica. Pueden conseguirse m u chas ventajas planteando preguntas que indiquen una comprensión de los problemas médicos enumerados y los problemas comunes relacionados. Los tres tipos básicos de información que hay que tratar de conseguir durante la confección de la historia médica son los antecedentes médicos, los antecedentes sociales y familiares y una revisión de la salud general del paciente. En la consulta de odontología se puede emplear u n formulario de valoración médica para obtener la mayor parte de esta información (fig. 5-1). Hay que prestar u n especial interés a la medicación utilizada durante los 6 últimos meses, a posibles alergias y a la revisión de todos los sistemas orgánicos. Se debe valorar la fisiopatología de dichos sistemas, el grado de afectación y los fármacos que se están utilizando para tratar las posibles alteraciones. Conviene repasar este formulario con el paciente para asegurarse de que lo entiende perfectamente y puede responder a todas las preguntas. El formulario debe abarcar todos los aspectos médicos de interés para el implantólogo.

Exploraciones e x t r a o r a l e i n t r a o r a l U n a vez revisada la historia médica, se procede a la exploración física. Este es el primer contacto físico que tiene el personal de la consulta con el paciente. Se debe mantener una actitud amable e interesada. Es importante efectuar una valoración completa de cuello y cabeza en esta primera consulta y en todas las demás visitas posteriores de mantenimiento preventivo. Se debe informar al paciente de la necesidad de realizar exploraciones periódicas para descartar la aparición de quistes y de rumores benignos o malignos, comunicándole que cada año se diagnostican 26.000 casos de cáncer en la región de la cabeza y el cuello. Las exploraciones extra e intraoral son similares a las que se describen en cual-


Valoración médica

55

quier libro de exploración oral. Mencionaremos unas cuantas zonas específicas, ya que se h a n observado en las mismas complicaciones relacionadas c o n el tratamiento con implantes. En p r i m e r lugar se efectúa la exploración extraoral. Se estudian los rasgos y la simetría faciales, incluyendo las orejas, la nariz y los ojos. Si existen anomalías en la línea media, el plano oclusai o la línea de sonrisa de los dientes naturales o las prótesis existentes, habrá que determinar la causa. Los pacientes suelen ser m u y receptivos a las valoraciones críticas y a las limitaciones del tratamiento relacionadas c o n la estética facial antes de que comience la reconstrucción. Cualquier comentario de la misma índole realizado al final del tratamiento se considerará como una excusa. Las áreas submentoniana, submandibular, subparotídea y cervical se deben palpar para detectar linfadenoparias o inflamación inusual. Puede atribuirse la presencia de sialolitos a la cirugía del implante, cuando en realidad ya existían antes de ésta. El área localizada entre las escotaduras cricoidea y supraestemal se debe palpar para detectar hipertrofia del tiroides, ya que diversas hormonas relacionadas c o n su fisiología i n f l u yen en el metabolismo óseo y en el control d e l implante. A continuación se lleva a cabo una exploración intraoral de los labios, las mucosas labial y bucal, el paladar duro y blando y la orofaringe. Debe evaluarse m á s a fondo toda lesión o proceso patológico antes de comenzar el procedimiento del i m p l a n t e .

Constantes vitales El registro de las constantes vitales {presión arterial, pulso, temperatura, respiración, peso y estatura) también f o r m a parte de la exploración física. Esta información puede ser recogida por personal auxiliar adiestrado antes de que el odontólogo proce-

HISTORIA MÉDICA Para responder a las siguientes preguntas, marque Si o NO. según corresponda. Sus respuestas sólo se utilizaran para nuestros archivos y se consideraran confidenciales. Estos datos tienen una relación directa con su salud dentalFECHA Sexo Estatura Pesa Edad Raza.... ¿Tiene usted buena salud general? ¿ H a experimentado su salud algún cambio en el ultimo ano? . Mi último reconocimiento medico lúe en (fecha aproximada]_ ¿Está siendo atendido por algún médico? En caso afirmativo, ¿por qué enfermedad? El nombre y la dirección de su médico es

1

FECHA

!

_

•••

_

Si Sí

No No

Si Si

No No

Si

No

Si

No

6. ¿ H a sufrido alguna enfermedad u operación de gravedad?

a

no

Si

No

En caso afirmativo, explkiuelo 7. ¿ H a sido hospitalizado o ha sufrido algún trastorno grave en los últimos 5 años? En caso afirmativo, expliauelo_

Si

No

Si

No

1. 2. 3. 4. 5.

Misch Implan! I m l l l u l i , 1B88

F I G . 5-1. F o r m u l a r i o p a r a la v a l o r a c i ó n m é d i c a .


56

Diagnóstico y planificación del tratamiento

Historia médica (cont.)

FECHA

FECHA

—1—L

—i—¡Aparato cardiovascular CV1.

¿Tiene o fia tenido alguna vez algo de lo siguiente?

Por favor, marque con

un circulo A. ¿Problemas de corazón, ataques cardiacos, trombosis o embolias, insuficiencia coronaria, lesiones de válvulas cardiacas, cardiopatias congénitas? CV2. CV3 CV4. CV5. CV6 CV7. CVS

¿Cardiopatia reumática, soplos de corazón? ¿Dolor torácico tras un esfuerzo? ¿Falta de aire Iras un ejercicio leve? ¿ S e le hinchan los tobillos ¿ U s a mas de una almohada para dormir? ¿Lleva marcapasos? ¿Tiene problemas de presión arterial? Alta Baja

SI SI Si' S

a

Si Sí Si

No No No No No No No No

Si

s

H

Si'

si

No fv: No N: Me

Si'

Si

Mo

No No No No No

Si

No No No V: v-

Si' Si Si

Mo No No No No

SI SI SI Si

No No No No No

No

s

Ni

Si' Si SI Sí SI

No No No No No

Si Si Si Si Si

No No No Mt.¡

S.

No No

s

No

Si

NI

SI

He

Sistema nervioso central ¿Tiene o na tenido alguna vez A epilepsia? „ B desmayo»? C. convulsiones? D alteraciones emocionales? SNC2. ¿Sigue algún tratamiento por alteraciones nerviosas? SNCl

S, Sí Si SI'

S

a

• a Si

Sistema respiratorio SRI. SR2 SR3. SP.4. SH5

¿ P a d e c e algún resfriado o tos persistente? ¿Tiene o ha tenido alguna vez tuberculosis? ¿Hay antecedentes de tuberculosis en su familia? ¿Tiene sinusitis o problemas sinusales? ¿Tiene enfisema, bronquitis crónica, asma?

Si Si

a

Aparato digestivo AD1. ¿Tiene alguna úlcera de estómago? . AD2. ¿Tiene o ha tenido alguna vez

hepaüW? ictericia? enfermedades de higado? AD3. ¿ H a vomitado sangre alguna vez? ... AD4 ¿Tiene diarrea?

No

Sistema endocrino SEl SE2 SE3. SE4. SE5.

¿ P a d e c e dabetes? ¿ P a d e c e diabetes alguien de su familia? ¿ O r n a más de 6 veces al dia? ¿Siente sed muy a menudo o tiene sequedad de boca?. ¿Tiene hipotiroidismo o hipertiroidismo?

Página 2

n G . 5-1. (cont.)

s

Si Si

s

No No

Si Si

No


Valoración médica

Historia médica (cont) FECHA

FECHA

1

/

SH1. SH2. SH3. SH4.

¿ P a d e c e anemia, anemia nemolilica, trastornes sanguíneos? ¿Tiene antecedentes familiares de alteraciones sanguíneas? ¿Es usted hemofflico? , ¿Ha sangrado anormalmente tras una operación, una extracción o un

SH5.

traumatismo?...,...................... ¿ H a recibido alguna vez una transfusión de sangre?

S.

SI s, a Si

1

No No No

Si Si Sí

No No No

No No

Si

No No

No No No No No No No No No

Si s SI Si Si Si SI Si a

No No No No No Mo No No No

No No No

s s. Si

No No No

No No No No

Si Si SI

No No No No

Alergias AL1

¿Tiene alergia o reacciona adversamente a A. anestésicos locales? B antibióticos, penicilinas, sulfamidas? C. barbrtuncos. sedantes 0 somníferos? D aspirina?

E. yodo?

AL2. AL3.

F. codeina u otros narcóticos? G. otros? ¿Tiene asma o fiebre del lieno? ¿Tiene o ha tenido alguna vez ronchas o erupciones cutáneas?....

SISI SI SI

Si Si

SI SI SI

Sistema genitourinario UR1

¿Tiene o ha tenido alguna vez A. problemas de nñón? B. 5rtte. gonorrea?

C. SCK?

Si Si

Si

Huesos y articulaciones HAl.

¿Tiene A. artritis? B. reumatismo inflamatorio? C. infecciones óseas? D osleoporosis?

Si Si

Sí Si

Si

ilasias NI

¿Tiene o ha tenido alguna Wz A. tumores o masas malignas? B quimioterapa o radioterapia? ¿ P a d e c e alguna enfermedad, alteración o problema que no hayamos enumerado que crea que deberíamos conocer?

Si

No NO

SI

Si

S

No No

SI

No

S

No

SI

No

S,

No

Si

No

Si

No

Si

No

SI

No

Si

No

SI

No

Si

No

Si

No

¿Está expuesto regularmente a rayos X o cualquier otra radiación ionizante o sustancia tóxica? ¿ P a d e c e glaucoma? En caso afirmativo, ¿ d a ángulo abierto o cerrado? ¿Ueva o utiliza lentes de contacto? ¿ B e b e alcohol? En caso afirmativo, diga cuánto y con qué frecuencia ¿ F u m a ? En caso afirmatrvo. diga Cuanto y con qué frecuencia =agina 3

F1G. 5-1. (cont.)

57


58

Diagnóstico y planificación del tratamiento

Historia médica (cont.)

FECHA

I

Medicamentos

FECHA

I

/

/

M1. ¿Está tomando alguno de los siguientes medicamentos? En caso afirmativo, enumérelos A. B. C. D

Si Si

¿Antibióticos o suIfamidas? ¿Anticoagulantes? ¿Medicinas para la hipertensión arterial? ¿Tranquilizantes?

SI

Si S:

E. ¿Yodo? F. ¿Codeina u otros narcóticas? G. ¿Otros?

....

1. ¿Está embarazada? ¿ O dando el pecho? En caso afirmativo, marque lo que corresponda 2 . ¿Tiene algún problema relacionado con su periodo menstrual?,,. 3. ¿Está tomando anticonceptivos orales o tratamiento hormonal?

5.

Si

s

No No No No No No No

Si Si

a SI Si

Si Si

No No No No No No No

No No No

a a

No No No

S Sí

No No No No No

a a a a a

No No No No No

Si

No

a

No

S

s

Si

Historia odontológica 1. ¿Cuál es su principal problema dental?. ¿Siente alguna molestia o dolor en este momento? ¿Se siente satisfecho con el aspecto de sus dientes? ¿ P u e d e comer y masticar los alimentos satisfactoriamente? ¿ P a d e c e dolores de cabeza, de oídos o de cuello? ¿ P a d e c e con frecuencia problemas de senos? ¿ H a tenido algún problema serio relacionado con algún tratamiento dental anterior? En caso afirmativo, expliquelo

s 5 S

Declaración de responsabilidad y conseniürriento • ' : Por el presente documento autorizo y solicito la prestación de servicios odontológicos para mi o para

También doy mi consentimiento para cualquier tratamiento dental, medicación o anestesia recomendables y necesarios que me administren el odontólogo titular o su personal supervisado por motivos diagnósticos o de tratamiento dentalEstás pruebas pueden incluir modelos de estudio, fotografías, radiografías y análisis de sangre. Reconozco y acepto que soy financieramente responsable de los servicios prestados a mi persona o a las personas mencionadas anteriormente, independientemente de la cobertura del seguro. Los planes de tratamiento que implican circunstancias crediticias importantes están sujetos a una investigación de! crédito. También acepto que el tratamiento que se me presenta es sólo una estimación aproximada. En ocasiones, puede ser necesario modificarlo. En tal caso, se me informará de la necesidad de ampliarlo y de su coste. En lo posible, la información recogida en este cuestionario es exacta. Firma del paciente Rima del médica Fecha Página 4

FIG. 5-1. (cont.)


Valoración médica

59

da a revisar la historia del paciente. Si se observa algún hallazgo inusual, el facultativo puede repetir la valoración si es necesario. Presión

arterial Aproximadamente en u n 10% de las consultas de odontología se m i d e la presión arterial de los pacientes *. Este parámetro es m u y útil para el implantólogo, ya que el tratamiento suele incluir cirugía y medidas prostodónticas prolongadas. La presión arterial se m i d e en el sistema arterial. La presión máxima es la sistólica y la mínima la diastólica. La presión arterial depende del gasto cardíaco, de la volemia, de la viscosidad de la sangre, del estado de los vasos sanguíneos (sobre todo las arteriolas) y de la frecuencia cardíaca. La presión arterial se puede determinar de f o r m a directa o i n d i recta. El odontólogo utiliza sólo el método indirecto. Esta técnica fue desarrollada i n i cialmente por el médico italiano Riva-Rocca en el siglo XDC. El esfigmomanómetro consta de u n saco hinchable recubierto por u n manguito y de u n manómetro para registrar la fuerza y el flujo del aire en dicho saco. En los dos sistemas manomérricos más utilizados se usan calibres aneroides o de gravedad de mercurio. El sistema de mercurio es más exacto en zonas de clima muy cambiante; una vez calibrados, mantienen su precisión durante muchos años. El manómetro aneroide puede ser tan exacto como el de gravedad, pero requiere calibraciones periódicas. El paciente se sienta cómodamente y se le coloca el manguito hinchable sobre la parte superior del brazo desnudo, a la altura del corazón, con la palma de la mano en posición supina. Se palpa la arteria braquial o radial y se infla el manguito para obliterar dicho vaso, unos 30 m m H g por encima de la presión sistólica estimada. Seguidamente, se va desinflando el manguito de 2 a 4 m m H g con cada latido cardíaco. A p l i cando un estetoscopio sobre la arteria braquial, se mide la presión sistólica como el p r i mer ruido golpeante que se perciba. La presión diastólica corresponde al m o m e n t o en el que se amortiguan o cesan los ruidos. La hipertensión es la elevación anormal de la presión arterial sistólica y / o diastólica en reposo. La hipertensión y la arteriesclerosis representan aproximadamente el 40% de las cardiopatías orgánicas. A pesar de ello, se calcula que en Estados U n i d o s quedan sin diagnosticar la m i t a d de los casos de hipertensión. En una sección posterior de este capítulo incluimos u n comentario más amplio sobre las repercusiones de la hipertensión en la implantología. 1

Pulso Sólo u n 3% de los dentistas toma el pulso de sus pacientes, aunque este método tan simple proporciona bastante información. El pulso representa la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes aórticas con cada contracción del ventrículo izquierdo. La onda pulsátil viaja por las arterias y llega a la muñeca 0,1-0,2 seg después de cada contracción. El flujo sanguíneo real tarda más en recorrer esa misma distancia. El pulso suele registrarse en la arteria radial, a nivel de la muñeca. N o obstante, durante la cirugía de implantes o el tratamiento odontológico pueden utilizarse otros puntos, como la arteria carótida en el cuello y la arteria temporal en la región temporal. Los monitores del pulso son fáciles de manejar y muy útiles durante la cirugía o las citas protésicas espaciadas.


Diagnóstico y planificación del tratamiento

Frecuencia del pulso. La frecuencia n o r m a l del pulso varia entre 60 y 90 latidos por m i n u t o en u n paciente relajado y sin ansiedad. Los latidos son fuertes y regulares. El r i t m o cardiaco n o r m a l se origina en el n o d u l o sinoauricular (SA) y el pulso refleja las contracciones ventriculares. Se considera que el límite alto n o r m a l es de 100 latidos/ m i n , y las personas con una condición física excelente pueden tener una frecuencia de 40-60 l a t i d o s / m i n . Se debe sospechar y efectuar u n examen médico cuando se encuentra una frecuencia inferior a 60 l a t i d o s / m i n , en individuos no atléticos, o superior a 110 l a t i d o s / m i n . U n pulso de r i t m o n o r m a l y frecuencia reducida (menos de 60 latidos/min) indica bradicardia sinusal. Es algo n a t u r a l en algunos pacientes, y puede descender hasta 40 lat i d o s / m i n , aunque la mayoría de los pacientes pierden la consciencia por debajo de esta frecuencia. U n a bradicardia inexplicable puede indicar la posibilidad de una muerte repentina. Si el pulso del paciente baja de 60 l a t i d o s / m i n y el descenso se acompaña de sudoración, debilidad, dolor torácico o disnea durante la cirugía implantológica, se debe i n t e r r u m p i r la intervención, administrar oxígeno y conseguir ayuda médica inmediata. U n pulso de r i t m o regular y frecuencia aumentada (más de 100 latidos/min) recibe el nombre de taquicardia s i n u s a l Esta frecuencia es n o r m a l durante el ejercicio o la ansiedad. Sin embargo, en pacientes con anemia o hemorragia intensa la frecuencia cardíaca aumenta para compensar la depleción de oxígeno a nivel tisular. También hay relación entre la frecuencia del pulso y la temperatura; la frecuencia aumenta en 5 latid o s / m i n por cada grado que aumenta la temperatura. El hipertiroidismo y las cardiopatías agudas o crónicas también pueden provocar taquicardia sinusal. La alteración conocida como taquicardia auricular paroxlsrica (TAP) se caracteriza por episodios de latidos cardíacos m u y rápidos, que pueden durar desde algunos iriinutos hasta varias semanas. Todos estos trastornos afectan a la cirugía o pueden incrementar la inflamación postoperatoria. Este aumento de la inflamación favorece la aparición de infecciones y complicaciones, no sólo durante las primeras semanas críticas tras la colocación de los implantes, sino también durante los años posteriores de seguimiento. R i t m o del p u l s o . Pueden observarse dos tipos de ritmos anormales: irregularidades regulares e irregulares. U n a irregularidad regular que aumenta durante el ejercicio puede ser el indicio de una fibrilación auricular. Esto puede deberse a hipertiroidismo, estenosis mirral o cardiopatía hipertensiva, y se debe estudiar antes de proceder a la cirugía. Pueden utilizarse medidas para reducir el estrés, y los implantes pueden estar incluso contraindicados si las afecciones que lo causan son graves. Las contracciones ventriculares prematuras (CVP) se aprecian como una pausa extraña en u n ritmo por lo demás normal. Este trastorno puede guardar relación con la fatiga, el estrés o el consumo excesivo de tabaco o café, pero también se observa d u rante el infarto de miocardio y como precursor del paro cardíaco. Si durante la cirugía implantológica se registran cinco o más CVP en u n m i n u t o , sobre todo si se acompañan de disnea o dolor, hay que i n t e r r u m p i r la intervención, administrar oxígeno, colocar al paciente en decúbito supino y conseguir ayuda médica inmediata. Cuando la historia médica recoge algún trastorno cardiovascular (como hipertensión), se debe m o n i torizar con especial cuidado el r i t m o del pulso. La muerte repentina entre personas ma-


Valoración médica

61

yores de 30 años con CVP es seis veces más frecuente que entre personas de menor edad . e

V o l u m e n del pulso. La frecuencia y el r i t m o del pulso del paciente pueden ser normales, pero el v o l u m e n puede variar en intensidad. El pulso alterna en ocasiones entre latidos fuertes y débiles, lo que indica la existencia de pulso alternante y lesión m i o cárdica grave. La cirugía implantológica está contraindicada, siendo necesario realizar u n examen médico con u n estudio electrocardiográfico para confirmar el diagnóstico. Una vez establecido el diagnóstico de pulso alternante, las expectativas de vida d e l paciente rara vez sobrepasan 1-2 años.

Temperatura El termómetro fue inventado por Galileo y utilizado clínicamente por primera vez por Santorio de Padua en el siglo X V I I . La temperatura n o r m a l del cuerpo oscila entre 36 °C y 37,5 °C en u n i n d i v i d u o sano. Suele ser más baja por la mañana y alcanzar su valor máximo a media tarde o al comenzar la noche. Se considera que una temperatura oral mayor de 37,5 °C entra dentro de los valores febriles. Por cada grado de fiebre, la frecuencia del pulso aumenta en unos cinco latidos por m i n u t o y la frecuencia cardíaca se incrementa e n unas cuatro inspiraciones por m i n u t o . La causa habitual del aumento de la temperatura corporal es la infección bacteriana y sus subproductos tóxicos. Otras causas son el ejercicio, el hipertiroidismo, el i n farto de miocardio, la insuficiencia cardíaca congestiva y las lesiones tisulares traumáticas o quirúrgicas. Entre los trastornos dentales que hacen aumentar la temperatura se encuentran los abscesos dentales graves, la celulitis y la estomatitis herpética aguda. La temperatura en el hipotiroidismo puede d i s m i n u i r . Por lo general, no se debe realizar ninguna intervención electiva (incluidos los i m plantes) en pacientes febriles. La causa de la fiebre puede complicar la fase de curación posquirúrgica. Además, dado que la hipertermia incrementa la frecuencia del p u l so, aumenta el riesgo de hemorragia, edema, infección y molestias postoperatorias. 9

Respiración La respiración debe observarse con el paciente en reposo. En u n i n d i v i d u o adulto, la frecuencia n o r m a l oscila entre 16 y 20 inspiraciones por m i n u t o , y la respiración tiene una frecuencia y u n r i t m o regulares. Si el paciente utiliza los músculos accesorios del cuello o los hombros para inspirar, ya sea antes de la cirugía o durante la misma, hay que sospechar la existencia de disnea. Muchos fármacos endovenosos, incluidos los narcóticos, provocan disnea. También dificultan la respiración la insuficiencia cardíaca congestiva, el asma bronquial y el enfisema p u l m o n a r avanzado. Si aparece disnea durante la cirugía, hay que valorar inmediatamente el pulso para descartar la existencia de CVP o de u n infarto de miocardio. La hiperventilación se debe a u n aumento de la frecuencia y la p r o f u n d i d a d de las respiraciones y puede i r precedida de suspiros frecuentes, como se puede observar en el paciente ansioso. U n a frecuencia respiratoria superior a 20 inspiraciones por m i n u t o obliga a realizar una investigación. La ansiedad puede incrementar esa frecuencia, en


62

Diagnóstico y planificación del tratamiento

cuyo caso están indicadas la administración de sedantes o medidas para reducir el estrés antes de la cirugía implantológica. Otras causas de aumento de la frecuencia respiratoria son la anemia intensa, los trastornos broncopulmonares avanzados y la insuficiencia cardíaca congestiva. Estas tres anomalías pueden i n f l u i r en la técnica quirúrgica y / o en la respuesta posquirúrgica del candidato al implante.

VALORACIÓN ANALÍTICA

El estudio analítico rutinario de los pacientes que acuden a las consultas de odontología general con antecedentes médicos aparentemente normales ha demostrado que el 12-18% de los mismos padecen trastornos sistémicos no d i a g n o s t i c a d o s . Muchos de esos trastornos pueden i n f l u i r en la técnica quirúrgica o en los resultados a largo plazo. Es m u y probable que el porcentaje de pacientes de implantología con trastornos sistémicos no diagnosticados sea mayor, ya que el paciente implantodóntico medio tiene más edad que el promedio de estos estudios generales. La implantología incluye métodos quirúrgicos electivos que suponen u n desembolso considerable para el paciente. Por consiguiente, se utilizan a menudo los análisis clínicos para complementar el diagnóstico y el plan de tratamiento. Los análisis rutinarios sirven además para poder reconocer las manifestaciones orales de las enfermedades sistémicas. N o obstante, los análisis preoperatorios no deben considerarse obligatorios en todos los casos. Las pruebas de laboratorio deben estar justificadas por el tipo de intervención y por el estado del paciente. Los análisis clínicos más frecuentes en implantad o n d a pueden incluir recuento sanguíneo completo, análisis múltiple secuencial (SMA) y pruebas de alteraciones hem a t o l o g í a s . El odontólogo debe escoger las pruebas necesarias para completar el diagnóstico de posibles trastornos sistémicos que puedan influir en el tratamiento i m plantológico. 1011

12

A n á l i s i s de o r i n a U n adulto sano filtra cada día unos 180 litros de líquido a través de los glomérulos renales. Los glomérulos filtran el plasma y los túbulos reabsorben selectivamente el agua y las sustancias útiles para el organismo. Dejan pasar sustancias indeseables o las secretan a la orina. Los componentes de la orina pueden variar en caso de enfermedad o infección sistémica, o de infección urinaria focal. El análisis de orina no es una prueba rutinaria indicada en todos los casos y rara vez se utiliza en implantología. Es fundamentalmente una prueba de detección para la diabetes, las deficiencias o las irregularidades metabólicas, las nefraparías o la sospecha de infección. En odontología se solicita fundamentalmente cuando se sospecha o se trata de descartar la existencia de diabetes, que es la causa más frecuente de glucosuria. Sin embargo, esta última puede aparecer también en el embarazo, en la enfermedad de Cushing, en la enfermedad de Graves, en los tumores intracraneales y en la trombosis coronaria. Además, u n paciente diabético con hiperglucemia puede no eliminar glucosa por la orina. Por otra parte, el análisis de sangre refleja con más exacti-


Valoración medica

63

tud el metabolismo de la glucosa en el paciente y es una prueba más fiable. Por tanto, el análisis de orina no suele estar indicado específicamente en la cirugía de implantes orales.

Recuento sanguíneo c o m p l e t o El recuento sanguíneo consiste en diversas mediciones individuales realizadas e n una misma muestra de sangre: el número de hematíes y leucocitos, el recuento leucocitario diferencial, la morfología y la madurez celulares, la determinación de la hemoglobina, el hematócrito y el recuento plaquetario. El recuento completo está indicado en caso de sospecha de discrasia, de tratamiento con glucocorticoides en el último año, de quimioterapia, de nefropatías o de previsión de pérdida sanguínea importante. Si el paciente es asintomático no es necesario realizar u n recuento completo, a no ser que se prevea una pérdida sanguínea importante durante la cirugía. El recuento está especialmente indicado si se sospecha la existencia de discrasia, si se ha seguido tratamiento con glucocorticoides durante el último año o si la historia médica actual incluye tratamiento quimioterapéutico y/o alteraciones nefrológicas. La valoración del recuento sanguíneo puede limitarse a tres situaciones clínicas en implantodoncia: trastornos eritrocitarios, trastornos leucocitarios y trastornos hemorrágicos . 13

Recuento

¡eucocitaria El número normal de leucocitos oscila entre 5.000 y 10.000/ml y a m e n u d o varía con los estados patológicos. El aumento del recuento leucocitario, o leucocitosis, no es específico de ningún tipo de leucocito. El descenso del número de leucocitos se denomina leucopenla. Pueden d i s m i n u i r uno o todos los elementos leucocitarios. En implantología, suele ser importante determinar si existen procesos inflamatorios, que a m e n u d o se presentan sin leucocitosis. U n aumento d e l número de neutrófiios en banda es indicio de inflamación. Los neutrófilos segmentados fagocitan bacterias y aumentan en caso de infección. Por consiguiente, si se solicita u n recuento leucocitario para determinar si una infección en la zona de u n implante está afectando a la salud general del paciente, hay que valorar los diferentes tipos de leucocitos, no sólo el número de ellos.

Recuento

eritrocitario Los eritrocitos son los encargados de transportar el oxígeno y el anhídrido carbónico por todo el organismo y de controlar el p H de la sangre. Constituyen la fracción más abundante de los elementos formes de la sangre. El recuento eritrocitario n o r m a l es más elevado en los hombres que en las mujeres. Puede aumentar en caso de policitemia, de cardiopatía congénita o de síndrome de Cushing. El hallazgo más frecuente es u n descenso del recuento, que suele ser signo de anemia.


Diagnóstico y planificación del tratamiento

Hemoglobina Casi u n 95% dei peso desecado de u n eritrocito corresponde a la hemoglobina, que es la responsable de la capacidad para transportar oxígeno de la sangre. El nivel norm a l de hemoglobina es de 13,5-18 g / d l en los hombres, y de 12-16 g / d l en las mujeres. Es habitual establecer el u m b r a l preoperatorio de 10 g / d l como valor basal mínimo para la cirugía. N o obstante, muchos pacientes pueden someterse a intervenciones quirúrgicas s i n problemas con 8 g / d l . El u m b r a l guarda relación con las condiciones subyacentes del paciente y con la pérdida sanguínea previsible . 14

Hematócrito El hematócrito representa el volumen celular concentrado e indica el porcentaje de eritrocitos en u n determinado v o l u m e n de sangre entera. Es el principal indicador de anemia o pérdida sanguínea. Por tanto, si se sospecha la existencia de una de estas anomalías, hay que valorar el hematócrito.

Pruebas de sangrado U n o de los problemas más críticos que se pueden presentar durante la cirugía son los trastornos hemorrágicos. El recuento plaquetario puede reflejar la existencia de este tipo de complicaciones; sin embargo, no proporciona suficiente información para determinar la posibilidad de que se produzcan estos trastornos. La historia médica del paciente proporciona más información (v. Tiempo de hemorragia). Es necesario comprender el proceso n o r m a l de coagulación para determinar qué pruebas de sangrado hay que valorar. Siempre que se altera quirúrgicamente la integridad de la pared de u n vaso, se consigue la hemostasia mediante el espasmo vascular, la coagulación de la sangre y, por último, la formación de tejido fibroso para cerrar el defecto vascular. Para poder conseguir o mantener la hemostasia, los vasos sanguíneos deben ser normales, debe haber plaquetas funcionales en cantidad suficiente y ha de estar intacto el mecanismo de la coagulación sanguínea. En resumen, la hemostasia requiere tres fases en las que intervienen los vasos, las plaquetas y la coagulación, tanto extrínseca (fuera de los vasos sanguíneos) como intrínseca (dentro de los mismos). La fase vascular corresponde a la vasoconstricción y la retracción de las arterias que han resultado dañadas y a la presión extravascular que ejerce la sangre perdida y acumulada alrededor de la zona lesionada. Esta fase se produce inmediatamente después de la lesión. La fase plaquetaria comienza unos segundos después de la lesión vascular. Las plaquetas funcionales circulantes se vuelven «pegajosas», lo que les permite adherirse al endotelio de los vasos dañados, al colágeno de los tejidos adyacentes y a las otras plaquetas. En cuestión de segundos o m i n u t o s se f o r m a u n «tapón plaquetario» que sella la abertura vascular. La fase de coagulación sanguínea es más lenta que las dos anteriores. Se ha descrito de muchas formas, pero la mejor manera de correlacionar la información necesaria con la situación clínica consiste en describirla como si se pusiera en marcha por dos mecanismos diferentes. Los sistemas extrínseco e intrínseco permiten completar la hemostasia por una vía común. A m b o s sistemas son necesarios para una coagulación ñor-


Valoración médica

65

mal. El sistema extrínseco se activa fuera de los vasos sanguíneos y el intrínseco en el interior de los mismos. Los tres medios que existen para detectar posibles problemas hemorrágicos son la historia médica, la exploración física y los análisis clínicos pertinentes. Más del 90% de los trastornos hemorrágicos se pueden diagnosticar basándose únicamente en la historia médica. La historia debe incluir preguntas relativas a los antecedentes médicos: 1. 2. 3. 4. 5.

Problemas hemorrágicos en los parientes. Hemorragias espontáneas por la nariz, la boca u otros orificios. Problemas hemorrágicos tras operaciones, extracciones dentales o traumatismos. Empleo de fármacos que puedan provocar trastornos hemorrágicos. Alteraciones antiguas o actuales asociadas con trastornos de la coagulación.

Los problemas hemorrágicos en familiares son significativos, ya que indican la existencia de coagulopatías hereditarias. Las más frecuentes son la hemofilia y la enfermedad del factor de Christmas. Las hemorragias espontáneas por la nariz, las encías y / o las articulaciones pueden indicar la existencia de u n trastorno hereditario o de alguna enfermedad con alteraciones hemorrágicas (p. ej., la leucemia aguda). Si n o se han observado problemas hemorrágicos en operaciones anteriores, ello indica que no existían ningún trastorno hemorrágico significativo n i alteraciones adquiridas en aquel momento. Los fármacos que favorecen las hemorragias son la causa más frecuente de hemorragia por alteraciones plaquetarias. Estos fenómenos yatrogénicos se observan sobre todo con tres tipos de fármacos: anticoagulantes, aspirina y antibióticos de uso p r o l o n gado. Entre los trastornos antiguos o actuales que pueden acompañarse de trastornos hemorrágicos se encuentran la leucemia, la anemia, la rrombocitopenia, la hemofilia y las hepatopatías. Alrededor del 50% de los pacientes con hepatopatías presentan u n descenso en el número de plaquetas secundario al hiperesplenismo, por io que pueden llegar a padecer alteraciones hemorrágicas . El segundo método que puede utilizar el implantólogo para diagnosticar a los pacientes con trastornos hemorrágicos es la exploración física. H a y que examinar la piel expuesta y la mucosa oral para detectar posibles signos objetivos. En los pacientes con hepatopatías y complicaciones hemorrágicas, se pueden observar petequias, equimosis, arañas vasculares o ictericia. Los pacientes con trastornos hemorrágicos genéticos pueden presentar petequias intraorales, encías sangrantes, equimosis, hemartrosis y hematomas. Los pacientes con leucemia aguda o crónica presentan signos de ulceración de la mucosa oral, hiperplasia gingival, petequias o equimosis en la piel o en la mucosa OTal y/o linfadenopatías. El tercer método para detectar u n trastorno hemorrágico es la analítica clínica. Si la historia médica de u n paciente no incluye trastornos hemorrágicos potenciales, no está indicada la analítica rutinaria con u n estudio de la coagulación. Sin embargo, si se van a realizar intervenciones m u y extensas, sí está indicado u n estudio de la coagulación. Generalmente se utilizan cuatro pruebas para estudiar a los pacientes con trastornos hemorrágicos: el recuento plaquetario, el tiempo de hemorragia, el tiempo de tromboplastina parcial (TTP) y el tiempo de protrombína (TP). ,s


Diagnóstico y planificación

del tratamiento

El recuento plaquetario forma parte del recuento sanguíneo completo y los valores normales oscilan entre 200.000 y 300.000/ml. N o se suelen observar manifestaciones clínicas hasta que el número de plaquetas desciende de 80.000/ml. El tiempo de hemorragia de Ivy es una excelente prueba para estudiar la función plaquetaria y también la fase vascular.

Pruebas de la coagulación El TTP se emplea para determinar la capacidad de la sangre para coagularse en el interior de los vasos. Por consiguiente, valora las vías intrínseca y común de la coagulación. EL TP permite determinar la capacidad de la sangre para coagularse fuera de los vasos; por tanto, valora las vías extrínseca y común de la coagulación. Ambos sistemas son necesarios para ¡a coagulación n o r m a l . En estos momentos, ya se pueden correlacionar los datos de la historia y la exploración física del paciente con los análisis clínicos pertinentes . Por ejemplo, en pacientes que han estado tomando aspirina, hay que obtener el tiempo de hemorragia y el TTP. U n c o m p r i m i d o de aspirina de 300 m g puede alterar la aglutinación plaquetaria durante 3 días. Si se ingieren cuatro c o m p r i m i d o s diarios o más durante más de una semana, pueden afectarse el tiempo de hemorragia y el TTP, posibilidad que debe tenerse en cuenta. Si el paciente está tomando anticoagulantes a causa de u n infarto de miocardio, u n accidente cerebrovascular o una tromboflebitis recientes, habrá que m e d i r el TP. Los anticoagulantes orales son fundamentalmente derivados cumarinicos. Las cumarinas son antagonistas de la vitamina K que interfieren en la síntesis de los factores del complejo de la protrombina. Su efecto suele comenzar al cabo de 8 a 12 horas, y alcanza su máximo nivel en unas 36 horas. Se requieren 2 o 3 días de niveles reducidos de cumarina para poder observar una disminución de! TP. Si el TP sigue siendo más del doble de lo normal, el médico debe volver a reducir la dosis de anticoagulante. El médico que administra estos fármacos es el responsable de determinar la cantidad de reducción y el tiempo que llevan estos cambios. Cuando el anticoagulante utilizado es la heparina, prescrita por lo general a causa de la diálisis renal, el TTP debe medirse el día de la operación. La heparina es u n anticoagulante de acción breve. Por tanto, esta prueba y la cirugía deben programarse para 24 horas después de administrar la heparina. Los pacientes sometidos a diálisis renal suelen presentar complicaciones en la cicatrización y para mantener sus dientes naturales; por consiguiente, los implantes suelen estar contraindicados en estos enfermos. N o obstante, el odontólogo puede tener que tratar a u n paciente de diálisis que ha recibido implantes previamente. El tratamiento prolongado con antibióticos puede afectar a las bacterias intestinales que sintetizan la vitamina K necesaria para que el hígado produzca la protrombina. Por tanto, si el paciente de implantodoncia ha estado recibiendo antibióticos durante algún tiempo, habrá que m e d i r el TP para valorar la posibilidad de complicaciones hemorrágicas. H a y que sospechar la existencia de trastornos hemorrágicos en pacientes alcohólicos o con signos de disfunción hepática. La mayoría de los factores de la coagulación son sintetizados en el hígado y el 50% de los pacientes con hepatopatías tiene hiperes16

17


Valoración médica

67

plenismo como consecuencia de la destrucción plaquetaria. El TP es la prueba más útil a la hora de valorar el deterioro de la síntesis de factores del complejo de la p r o t r o m bina en los hepatocitos y la hemostasia en pacientes con hepatopatías. Por consiguiente, habrá que valorar el tiempo de hemorragia y el TP. El TP y el TTP pueden usarse conjuntamente para determinar la existencia de defectos de los factores de coagulación. U n TP n o r m a l y u n TTP anormal i n d i c a n hemofilia. U n TP anormal y u n TTP normal sugieren la existencia de una deficiencia de Factor V I I . Si están prolongados ambos tiempos, puede existir una deficiencia de Factores I I , V, X o fibrinógeno. N o se debe efectuar ninguna intervención quirúrgica a u n paciente que pueda padecer u n problema hemorrágico basándose en la historia, la exploración y los análisis clínicos, si el odontólogo no está adecuadamente preparado y no puede afrontar la situación. Si el problema hemorrágico no había sido diagnosticado previamente, hay que averiguar su origen antes de proceder a la implantología. Perfiles b i o q u í m i c o s Conviene conocer Jos principios del diagnóstico de laboratorio, especialmente en lo relativo a la implantología. La interpretación de los parámetros bioquímicos y la posibilidad de comunicarse adecuadamente con los colegas médicos permite mejorar el tratamiento de muchos pacientes. FJ tratamiento con implantes orales puede verse afectado por los resultados de las pruebas bioquímicas, ya sea contraindicando totalmente dicho tratamiento, obligando a alterar el tipo de cirugía y reconstrucción, posponiendo el tratamiento hasta que se hayan controlado las anomalías existentes o simplemente modificando el tratamiento farmacológico que se utiliza normalmente durante el proceso. Los análisis sanguíneos bioquímicos son una parte más necesaria de la valoración médica de u n candidato a la implantodoncia cuando existen enfermedades sistémicas y/o se v a n a efectuar intervenciones quirúrgicas avanzadas . N o están indicados en todos los pacientes potenciales. A los odontólogos se les enseña a obtener una historia médica cuidadosa, a efectuar una exploración dental completa y, en ocasiones, a solicitar pruebas de laboratorio que permitan confirmar o descartar u n diagnóstico provisional. Sin embargo, con los perfiles bioquímicos, como el SMA-12/60, se pueden valorar numerosos parámetros bioquímicos diferentes que reflejan el estado de salud del paciente. Para poder interpretar correctamente el p e r f i l bioquímico, hay que dedicar algún tiempo a aprender los patrones de las enfermedades sistémicas. El reconocimiento de esos patrones es similar al que efectúa el anatomopatólogo con los patrones risulares de una biopsia. De hecho, se ha afirmado que el S M A g r a m a es como una «biopsia bioquímica» de la sangre. Incluye una serie de valores normales y anormales relacionados con el diagnóstico de las enfermedades sistémicas. N o conviene basarse en u n solo valor para establecer u n diagnóstico. H a y que correlacionar los datos con otros valores del perfil antes de cualquier determinación. Existen más de 20 pruebas diferentes para la selección de este perfil, entre las que pueden elegir el laboratorio y los médicos que trabajan con ellos. Por consiguiente, el empleo de laboratorios diferentes dificulta la interpretación. Conviene que el odontó18


Diagnóstico y planificación del tratamiento

logo recurra siempre al m i s m o laboratorio para poder destacar los valores anormales en una determinada prueba. El odontólogo no es el responsable de tratar las muchas enfermedades sistémicas que se pueden detectar con el perfil bioquímico. N o obstante, es necesario que conozca las consecuencias que puede tener una determinada enfermedad sobre la implantología.

Intervalos

normales Los valores normales que se pueden encontrar en el S M A constituyen una referencia estadística. Típicamente, toda población sigue una curva con forma de campana para u n parámetro determinado. Se ha comprobado que u n 56% de la muestra queda dentro de los límites de una desviación estándar con respecto a la media y u n 95% queda dentro de los límites de dos desviaciones estándar. Los valores normales indicados en el perfil bioquímico equivalen a dos desviaciones estándar. Por consiguiente, «normal», en sentido estadístico, no equivale necesariamente a sano; la palabra sólo describe el intervalo típico de valores que cabe esperar en una determinada población. A l r e dedor de uno de cada veinte valores quedará fuera del intervalo de dos desviaciones estándar. Cuanto más se aleje u n determinado valor de la media, mayor será su significación clínica. Diferentes laboratorios pueden tener distintos resultados «normales». Dado que a lo largo de los años se pueden acumular los perfiles bioquímicos de u n m i s m o individuo, una desviación en una prueba determinada puede indicar u n cambio radical para dicho i n d i v i d u o , aunque el resultado no se haya desviado nunca del intervalo «normal» para la población. El implantólogo debe recordar que u n paciente actualmente sano puede adquirir una enfermedad sistémica en el futuro. Por tanto, al valorar las complicaciones a largo plazo conviene comparar los perfiles bioquímicos recientes con el primero revisado antes de la intervención inicial. El paciente debe ayunar antes de la extracción de la muestra sanguínea para evitar elevaciones artificiales de la glucemia y disminuciones del fósforo inorgánico. La mayoría de los restantes elementos del perfil no se ven afectados. En este capítulo nos l i mitaremos a comentar los factores especialmente útiles para el implantólogo (tabla 5-1): la glucosa, el calcio, el fósforo inorgánico, la fosfatasa alcalina, la lactato deshidrogenase ( L D H ) , la creatinina y la bilirrubina.

TABLA 5-1. Valoración analítica de los indicadores patológicos Análisis

Enfermedad

Glucosa Calcio

Diabetes, disfunción esteroidea Nefropatías, dieta, osteopatías (carcinoma, trastornos paratiroideos. enfermedad de Paget) Nefropatías, endocrinopatías (paratiroides, tiroides, esferoides), antiácidos Hepatopatías, osteopatías (enfermedad de Paget, metástasis, fracturas, hiperparatiroidismo] Trastornos hemolíticos, hepatopatías, infarto de miocardio Función renal Hepatopatías

Fósforo inorgánico Fosfatasa alcalina LDH Creatinina Bilirrubina


Valoración médica

69

Glucosa El intervalo normal de la glucosa en la sangre, 70 a 100 m g / m l , se mantiene dentro de unos limites bastante estrechos. La hiperglucemia es u n hallazgo relativamente habitual, y la causa más frecuente es la diabetes meUitus. Si se encuentran valores elevados de glucemia, conviene rermtir al paciente a u n especialista para que le realice pruebas de tolerancia a la glucosa tras una sobrecarga oral, excepto cuando estén deprimidos los valores del fósforo inorgánico. La disminución del fósforo inorgánico suele indicar que el paciente ha c o m i d o antes de la extracción de la sangre y que la hiperglucemia se debe a la digestión. En el diagnóstico diferencia] de la hiperglucemia hay que considerar también la enfermedad de Cushing y otros trastornos relacionados con una excesiva producción de coTticoides suprarrenales. La hipoglucemía es poco frecuente y guarda relación con diferentes causas, como la enfermedad de A d d i s o n , las sepsis bacterianas y la excesiva administración de insulina.

Calcio El implantólogo puede ser el primero en detectar las enfermedades que afectan a los huesos. La confirmación química depende fundamentalmente de los niveles séricos de calcio, fósforo y fosfatasa alcalina del paciente. Alrededor de u n 98% del calcio del organismo se almacena en los huesos y en los dientes. Los iones de calcio son responsables de la excitabilidad neuromuscular, de la coagulación n o r m a l de la sangre y de la activación de diversas enzimas. Los niveles séricos de calcio vienen determinados por la parathormona y la calcitonina. Los niveles séricos de calcio aumentan con la resorción ósea, la absorción intestinal y la reabsorción renal del calcio. La calcemia puede descender en los cuadros hipoproteinémicos y en las nefropatías. Las nefropatías son m u c h o más frecuentes, pero la dieta del candidato a los i m plantes puede verse gravemente afectada por la i n c o m o d i d a d y la inestabilidad de la dentadura postiza. Antes de proceder a la reconstrucción implantológica h a y que encontrar el origen y tratar la hipocalcemia. El aumento de los niveles séricos de calcio puede ser secundario a carcinomas óseos, alteraciones de la dieta o a la absorción y al hiperparatiroidismo. Se ha observado que la osteoporosis que puede acompañar a esta alteración afecta a veces a la m a n díbula. El hiperparatiroidismo provoca también hipofosfatemia. Si la hipercalcemia va acompañada de u n significativo aumento de la fosfatasa alcalina, hay que pensar en la enfermedad de Paget ósea. Cuando todos los demás valores bioquímicos son normales, u n valor de calcio elevado se puede deber a u n error de laboratorio . Si también están alterados los niveles de fósforo y / o fosfatasa alcalina, hay que proceder a su valoración médica y a su tratamiento antes de la cirugía implantológica. 19

Fósforo

inorgánico Los niveles de fósforo inorgánico mantienen una proporción de 4 a 10 con los de calcio y existe habitualmente una correlación recíproca, de m o d o que cuando aumenta el nivel de uno de ellos, disminuye el d e l otro. La causa más frecuente de elevación del fósforo es la glomerulopatía crónica, que da lugar a u n aumento del nitrógeno ureico en sangre (BUN) y de la creatinina.


Diagnóstico y planificación del tratamiento

Si no existe ninguna glomeruiopatía significativa ( B U N y creatinina normales), las anomalías en los niveles de fósforo suelen deberse a alteraciones del sistema endocrino o del metabolismo óseo. Cuando el aumento del fósforo se acompaña de un descenso del calcio y de la función renal normal, podemos sospechar la existencia de h i po para tiroidismo. Otros trastornos endocrinos que se acompañan de u n aumento de los niveles de fósforo son el hipertiroidismo, la hipersecreción de hormona del crecimiento y el síndrome de Cushing. Los niveles de fósforo pueden descender en los pacientes con hiperparatiroidismo, sobre todo cuando éste se asocia a hipercalcemia. El consumo crónico de antiácidos con hidróxido de a l u m i n i o puede también inducir hipofosfatemia y justifica el estudio de una posible úlcera péptica.

Fosfatasa

alcalina La determinación de los niveles séricos de fosfatasa alcalina permite valorar la existencia de trastornos hepatobiliares y óseos. En los adultos, los niveles normales de esta enzima proceden fundamentalmente del hígado, por lo que las cifras muy elevadas de fosfatasa alcalina suelen deberse a alteraciones hepáticas. E n ausencia de hepatopatías, el aumento de la fosfatasa alcalina suele ser u n signo de actividad osteoblástica en el sistema esquelético. Por consiguiente, las metástasis en hueso, las fracturas, la enfermedad de Paget y el hiperparatiroidismo suelen elevar los niveles séricos de esta enzima. Por lo general, los valores de fosfatasa alcalina sérica son normales en los pacientes con osteoporosis del adulto; su descenso no suele tener significación clínica para el odontólogo.

Lactato

deshidrogenasa La lactato deshidrogenasa ( L D H ) es una enzima intracelular que está presente en todos los tejidos. Pueden observarse falsos aumentos de los niveles de L D H como consecuencia de la hemolisis de las muestras de sangre. Por consiguiente, si todos los demás valores son normales, habrá que repetir las mediciones de la L D H antes de seguir adelante. Los mayores incrementos de esta enzima se observan en pacientes con infarto de miocardio, trastornos hemolíticos, como la anemia perniciosa, y hepatopatías. La lactato deshidrogenasa, la aspartato aminotransíerasa (AST [SGOT]), la bilirrubina, el ácido úrico y ¡as proteínas totales son indicadores de trastornos hematológicos y del sistema retículoendotelial. Las hemopatías tienen una importancia especial para el cirujano de implantes. Cuando los niveles de L D H están elevados, hay que valorar el recuento sanguíneo completo para descartar posibles hemopatías.

Creatinina La creatinina es u n anhídrido de creatina utilizado en el metabolismo muscular. Se filtra libremente a través de los glomérulos y no se reabsorbe. La constancia en su formación y en su excreción permite utilizar los niveles de creatinina como u n índice de la función renal. Este importante sistema no debe encontrarse alterado durante la


Valoración médica

71

cirugía implantológica. La disfunción renal puede dar lugar a osteoporosis y a u n deterioro de la cicatrización ósea, ya que se necesita la intervención del riñón para la síntesis completa de la vitamina D . Las nefropatías pueden alterar la farmacocinética de los medicamentos, así como la cicatrización n o r m a l .

Bilirrubina A u n q u e 7 de las 12 pruebas del S M A son indicativas de la función hepática (proteínas totales, albúmina, colesterol, bilirrubina, L D H , fosfatasa alcalina, AST), las hepatopatías primarias suelen reflejarse típicamente en u n aumento de la b i l i r r u b i n a y de enzimas como la SGOT. Por consiguiente, para valorar la función hepática es esencial medir los niveles de bilirrubina. Alrededor de u n 80% de la bilirrubina procede de la degradación de los hematíes. El hígado es responsable de cientos de funciones químicas y orgánicas. Este órgano debe estar en buenas condiciones para una buena cicatrización, una farmacocinética n o r m a l y una buena salud a largo plazo.

ENFERMEDADES SISTÉMICAS E IMPLANTES ORALES

Casi todos los pacientes de implantología conservan algunos dientes y las enfermedades sistémicas pueden afectar a esta dentición natural. La mayoría de los facultativos desconoce la amplia gama de tratamientos que se utilizan en implantología oral. En contadas ocasiones están contraindicadas algunas técnicas de cirugía conservadora y de implantología protésica por la existencia de enfermedades sistémicas, mientras que esas mismas enfermedades obligan siempre a descartar otros tratamientos más complejos. Por consiguiente, es responsabilidad del implantólogo conocer las interrelaciones entre ¡as enfermedades sistémicas y la implantología. Los trastornos más habituales que pueden i n f l u i r en la implantodoncia se analizan en tres secciones. En la primera se describe la entidad en general, en la segunda se comentan las repercusiones que tienen en los implantes dentales y en la tercera se revisa el tratamiento implantológico. Las enfermedades sistémicas tienen diferentes efectos sobre los pacientes, dependiendo de su gravedad. Las enfermedades que comentamos se clasifican en leves, moderadas o graves (fig. 5-2). U n a enfermedad afecta al huésped en función de la i n tensidad del proceso patológico. Por ejemplo, una diabetes leve puede permitir la aplicación de implantes, mientras que si la enfermedad es más grave pueden estar contraindicados la mayoría de los tratamientos de implantología. Se puede establecer u n formato general para casi todas las expresiones de las enfermedades sistémicas. Las alteraciones sistémicas que mencionamos son las que se observan con mayor frecuencia en implantología y no son todas las que pueden presentarse: 1. Aparato cardiovascular a. Hipertensión b. Angina de pecho c. Infarto de miocardio


Diagnóstico y planificación del tratamiento

Medida RIESGO

Tipo 1

Leve

ASA

n

+

Moderado

ASA

ra

+

Grave

ASA

rv

+

Tipo 2 Sedación Protocolo de reducción de estrés

Tipo 3

Tipo 4

Sedar. ión IV Protocolo c e reducción de E Strés

Sedación IV Protocolo de reducción de estrés Médico

Hospitalización

Posponer todas las intervenciones electivas

H G . 5-2. Hay que valorar la gravedad de las enfermedades sistémicas. Aqui presentamos las pautas de tratamiento típicas para pacientes con alteraciones leves, moderadas y graves. Consúltese la tabla 5-2 para conocer la explicación de las técnicas incluidas en los tipos 1-4.

2.

3.

4. 5. 6.

d . Insuficiencia cardíaca congestiva e. Endocarditis bacteriana Sistema endocrino a. Diabetes mellitus b. Tiroides c. Glándulas suprarrenales d. Gestación Sistema hematológico a. Eritrocitos 1) Policitemia 2) A n e m i a b. Leucocitos Aparato respiratorio a. Neumopatía obstructiva crónica Hígado a. Cirrosis Hueso a. Osteoporosis b . Trastornos de la vitamina D c. Hiperparatiroidismo d. Displasia fibrosa e. Osteítis deformante f. M i e l o m a múltiple


Valoración médica

73

7. Sistema nervioso central a. Convulsiones 8. Prótesis articulares En función del grado de expresión de las enfermedades, el paciente puede recibir diferentes tratamientos implantológicos. En la tabla 5-2 se establecen cuatro niveles de tratamiento quirúrgico y protésico. U n a alteración sistémica puede contraindicar u n tipo de tratamiento, pero permitir otro más sencillo. Los cuatro niveles de tratamiento v a n desde los métodos no invasivos, con escaso o nulo riesgo de hemorragia gingival, hasta las técnicas más complicadas e invasivas. Los tratamientos del tipo 1 se pueden utilizar en casi todos los pacientes, independientemente de su situación sistémica. Los tratamientos del t i p o 2 tienen más probabilidades de provocar hemorragias gingivales o invasión bacteriana de las estructuras óseas. Los tratamientos del tipo 3 son métodos quirúrgicos que requieren más tiempo y técnica. Los tratamientos del tipo 4 son métodos de cirugía avanzada. Trastornos cardiovasculares Hipertensión La hipertensión (y la arteriesclerosis) representa aproximadamente el 40% de todas las cardiópatas orgánicas. La hipertensión es la elevación anormal de la presión arterial sistólica en reposo por encima de los 140 m m H g y/o de la presión diastólica por encima de los 90 m m H g . Afecta aproximadamente a u n 20% de la población adulta norteamericana y a u n 40% de la población adulta de color. U n i n d i v i d u o de 35 años con hipertensión no tratada puede tener unas expectativas de vida inferiores en 17 años a la media . A pesar de ello, se calcula que en Estados U n i d o s quedan sin diagnosticar la mitad de los casos de hipertensión. La hipertensión suele ser asintomática, acelera la arteriosclerosis y es el principal factor de riesgo para la m o r b i d i d a d y mortalidad cardiovascular entre los mayores de 50 años. El 90% de los pacientes hipertensivos tienen hipertensión esencial o idiopática de etiología desconocida. Los pacientes con hipertensión esencial tienen tres veces más posibilidades de desarrollar coronan o patías, cuatro veces más posibilidades de de30

TABLA 5-2. Clasificación de los tratamientos odontológicos Tipo I Tipo 11 Tipo III Tipo IV

Exploraciones, radiografías, impresiones para modelos de estudio, instrucciones para la higiene bucal, profilaxis supragingival, restauraciones sencillas Eliminación de la placa dental, planificación radicular, endodoncia, extracciones sencillas, raspados, gingivectomia simple, restauraciones avanzadas, implantes sencillos (formas de raíces endodóncicas) Extracciones múltiples, gingivectomia, reflexiones periósticas por cuadrantes, extracciones de dientes impaciados, formas de raíces múltiples, aumento del reborde óseo, implantes subperiústicos unilaterales Implantes en todo un arco dental (implantes subperiósticos completos, implantes de estructura de rama, implantes endoóseos en lodo un arco dental); cirugía ortognática; aumento de hueso con injertos autógenos; aumento subantral bilateral


74

Diagnóstico y planificación del tratamiento

sai-rollar insuficiencia cardíaca y siete veces más posibilidades de sufrir accidentes cerebro vasculares que los individuos con presión arterial normal. La hipertensión esencial se suele combatir con fármacos, muchos de los cuales alteran el tratamiento implantológico a causa de sus numerosos efectos secundarios: h i potensión ortostática, deshidratación, sedación, xerostomía y depresión. Estos efectos secundarios pueden alterar el tratamiento o requerir precauciones especiales. Por ejemplo, la hipotensión afecta a los pacientes que están en decúbito supino y se levantan. Pueden sentirse mareados o incluso desmayarse, por lo que habrá que enderezar el sillón de f o r m a gradual. La xerostomía reduce la adhesión de las prótesis mucosoportadas y aumenta el riesgo de abrasiones y llagas. Además, la hipertensión grave puede dar lugar a angina de pecho, insuficiencia cardíaca congestiva e incluso accidentes cerebro vasculares, debido al rápido incremento de la presión arterial durante una inyección o la cirugía. Otras posibles complicaciones graves son hemorragias cerebrales, infartos de miocardio, hemorragias retinianas e i n suficiencia renal. Cuando u n paciente indica en el formulario de la historia que padece hipertensión, hay que revisar la fecha de diagnóstico, las complicaciones y la medicación empleada. La medicación es u n excelente indicador de la gravedad del trastorno. El empleo de u n solo diurético para tratar una hipertensión leve tiene muy pocas complicaciones que puedan modificar el tratamiento implantológico. El empleo de fármacos combinados i n dica que la hipertensión es más grave, en cuyo caso está indicado u n protocolo para reducir el estrés. Los pacientes que toman clonidina tienen una hipertensión más grav e y es necesario realizar consultas médicas antes de proceder a intervenciones i m pla ntológicas complicadas. Puede estar indicado el empleo de fármacos adicionales o u n estrecho seguimiento tras la cirugía. 21

Tratamiento implantológico (fig. 5-3). La ansiedad suele i n f l u i r sobre la presión arterial; por consiguiente, en los pacientes hipertensos está indicado u n tratamiento para reducir el estrés. Pueden prescribirse 30 m g de fluracepam (Dalmane) o 5-10 m g de diacepam para ayudar al paciente a d o r m i r bien durante la noche anterior a la i n tervención. También conviene citar al paciente a una hora temprana, ya que la medicación puede seguir teniendo efectos en los pacientes mayores. Suele estar indicada premedicación adicional en el m o m e n t o de la intervención. Si el paciente está recibiendo u n diurético para controlar una hipertensión leve, no deberá tomarlo esa mañana si se v a n a emplear la sedación consciente o técnicas quirúrgicas asépticas. En caso contrar i o , la poliuria puede complicar la intervención. Los pacientes con hipertensión controlada o leve (hasta 160/105 m m Hg) y ninguna otra enfermedad sistémica pueden tolerar los tratamientos de los tipos 1 y 2 no i n vasivos y de un solo implante. Para las intervenciones más complicadas (tipos 3 y 4) conviene emplear técnicas de sedación oral y consciente. Los pacientes con hipertensión moderada (hasta 190/125 m m Hg) deben acudir a su médico para someterse a una revisión de su tratamiento médico y recibir un tratamiento más agresivo. Si esto se efectúa en u n momento temprano del tratamiento, se puede reducir la presión arterial del paciente antes de la cirugía. Durante la valoración y el tratamiento precoz, el facultativo puede llevar a cabo tratamientos no invasivos (del tipo 1). En las consultas de restauración prolongadas o en las técnicas de implante más


Valoración médica

RIESGO

Tipo 1

Tipo 2

+

Leve

140/90 mm Hg ASA II

+

Moderado

160/105 mm Hg ASA III

+

Grave

190/125 mm Hg ASA IV

+

Tipo 3

75

Tipo 4

Sedación

Sedación

Hospitalización ambulatoria

Posponer todas las intervenciones electivas

H G . 5-3. Tratamiento implantológico de los hipertensos.

sencillas (de tipo 2), hay que utilizar algún sistema de sedación. Los tratamientos quirúrgicos intermedios o avanzados (tipos 3 y 4) deben llevarse a cabo preferiblemente en un centro ambulatorio. En las intervenciones quirúrgicas más prolongadas bajo anestesia general puede estar indicado el sondaje urinario. Las posibles complicaciones consisten en hemorragias más copiosas, reducción de la visión, mayor hinchazón y molestias. Durante la cirugía o las consultas de restauración prolongadas deben controlarse con mayor frecuencia las constantes vitales. La hipotensión ortostática es u n efecto secundario frecuente de muchos de los fármacos utilizados para controlar los cuadros h i pertensivos moderados. Los pacientes afectados deben tomar su medicación en la mañana de la intervención para reducir su presión arterial durante la cirugía, a pesar de la complicación que supone la poliuria. En caso de hipertensión grave (presión arterial de 190/125 o superior) sólo se pueden efectuar exploraciones o medidas de mantenimiento (de tipo 1). H a y que remitir al paciente a su médico. Si el paciente desarrolla u n cuadro hipertensivo grave años después de la implantodoncia y la prostodoncia, están indicadas citas de prevención/mantenimiento cada 3 meses para limitar el riesgo de complicaciones graves y los efectos de las citas de profilaxis dental.

H/i de pecho La angina de pecho, o «dolor de pecho» o calambre d e l músculo cardíaco, es una forma de cardiopatía coronaria. En ocasiones, el miocardio necesita más sangre cargada de oxígeno de la que puede recibir. La causa habitual es la aterosclerosis de los vasos coronarios, aunque también puede guardar relación con la anemia o la hipotensión. El síntoma del dolor retroesternal suele aparecer durante la tensión o el esfuerzo físico, se irradia hacia los hombros, el brazo izquierdo o la mandíbula y se alivia con el repo-


76

Diagnóstico y planificación del tratamiento

so. Los episodios d u r a n unos 3-5 m i n después de i n t e r r u m p i r la tensión o el esfuerzo fisico. La nitroglicerina por vía sublingual tiene efectos beneficiosos. Cuando aparece dolor retroesternai, hay que incluir e! infarto de miocardio en el diagnóstico diferencial. El dolor aparece en una región similar, pero es más intenso, no desaparece al cabo de 3-5 m i n n i se alivia con la nitroglicerina. Factores de riesgo para la angina de pecho son el tabaquismo, la hipertensión, la hipercolesterolemia, la obesidad y la diabetes. Si u n paciente tiene una historia de angina, se debe valorar la gravedad del trastorno basándose en la frecuencia y la intensidad de los ataques y en la medicación prescrita. A l igual que la hipertensión, este trastorno puede clasificarse como leve, moderado o grave. El paciente con angina leve sufre uno o menos ataques cada mes; el paciente con angina moderada puede sufrir ataques infrecuentes, pero predecibles, i n cluso en ausencia de tensión o esfuerzo excesivos; los pacientes con angina grave pueden sufrir ataques casi a diario. La principal preocupación para el implantólogo es la posible precipitación y / o el tratamiento de u n ataque real de angina. Tratamiento implantológico ( f i g . 5-1). El equipo de urgencias odontológicas debe incluir c o m p r i m i d o s de nitroglicerina (0,3-0,4 mg), que hay que remplazar cada 6 meses debido a su corta duración. Durante u n ataque de angina es necesario interrumpir inmediatamente todos los tratamientos odontológicos. A continuación se administrará nitroglicerina por vía sublingual y oxígeno al 100% (6 1/min) con el paciente en posición semisupina o en u n ángulo de 45°. Se debe controlar la presión arterial tras la administración de la nitroglicerina, ya que puede producir hipotensión pasajera. Si la presión sistólica baja de 100 m m H g , hay que elevar los pies del paciente. Si el dolor no disminuye en 8-10 m i n con la administración de nitroglicerina a intervalos de 5 m i n , habrá que trasladar al paciente en ambulancia a u n hospital. Los pacientes con angina leve (hasta u n ataque al mes) pueden someterse a casi

RIESGO Leve

Moderado

Grave

Si/Mes ASA n

Sl/Semana ASA III

Diarios o más ASA IV Inestable

Tipol

Tipo 2

+

+

+

+

Tipo 3

Sedación Oxígeno suplementario

Sedación Premedicar Nitratos Oxígeno suplementario

Médico

Tipo 4

Premedicar Sedación Hospitalización ambulatoria

Intervenciones electivas contraindicadas

FIG. 5-4. Tratamiento implantológico de los pacientes con angina de pecho.


Valoración médica

77

todos los tratamientos odontológicos no invasivos según los protocolos normales (tipo 1). Para las restauraciones complicadas y la cirugía implantológica menor suele utilizarse óxido nitroso o sedación oral (tipo 2). Para tratamientos más avanzados deben utilizarse las técnicas de sedación apropiadas (tipos 3 y 4). Las consultas durarán lo menos posible. Debido a ello, puede ser necesario dividir el tratamiento quirúrgico o restaurador en varias consultas. Los pacientes con angina moderada (hasta u n ataque por semana) toleran bien las exploraciones y las intervenciones más sencillas (tipo 1). Se puede administrar nitroglicerina profiláctica (0,3-0,4 mg) o nitratos de acción prolongada por vía sublingual justo antes de las manipulaciones avanzadas o las intervenciones sencillas o de dificultad media (tipos 2 y 3). Para las intervenciones quirúrgicas avanzadas (tipo 4) puede ser necesario ingresar al paciente. Los pacientes con angina grave (episodios diarios) sólo deben someterse a exploraciones realizadas según los protocolos normales (tipo 1). Conviene consultar a u n especialista para cualquier tratamiento adicional. Habitualmente pueden realizarse manipulaciones sencillas con nitratos profilácticos. A estos pacientes no se les suele someter a intervenciones electivas de implantodoncia. Es importante conocer los efectos secundarios de la nitroglicerina, ya que se suele administrar profilácticamente a los pacientes con angina moderada o grave. Induce u n descenso de la presión arterial, que provoca una reducción del flujo sanguíneo cerebral. El paciente puede sufrir desmayos, por lo que deberá estar t u m b a d o durante la administración. El corazón intenta compensar este descenso de la presión arterial, de m o d o que la frecuencia del pulso puede aumentar hasta los 160 l a t i d o s / m i n . Tras la administración de nitroglicerina es frecuente la ruborización de la caTa y los hombros. Si el paciente ha estado tomando nitratos de acción prolongada, puede haber desarrollado tolerancia, con lo que tal vez haya que administrar dos c o m p r i m i d o s de una vez. Puede aparecer cefalea tras la administración y a menudo está indicado el empleo de analgésicos.

Infarto

de

miocardio El infarto de miocardio (IM) es una isquemia o falta de oxígeno prolongada que provoca lesiones en el corazón. Alrededor del 10% de los mayores de 40 años que se someten a cirugía no cardíaca en los hospitales tienen una historia de I M p r e v i o . El implantólogo trata fundamentalmente a pacientes de esas edades, de modo que atiende a muchos de estos pacientes. El paciente suele presentar u n intenso dolor torácico en la zona subesternal o precordial izquierda durante los episodios de I M . El dolor se puede irradiar a l brazo izquierdo o a la mandíbula, y es similar al anginoso, pero más intenso. Los signos y síntomas del I M son la cianosis, la sudoración fría, la debilidad, las náuseas o los vómitos, y el pulso irregular y acelerado. Entre las posibles complicaciones del I M destacan las arritmias y la insuficiencia cardíaca congestiva. Cuanto mayor sea la zona de isquemia, mayor será el riesgo de i n suficiencia cardíaca o de arritmias graves. Cualquier antecedente de I M es señal de que existen problemas importantes en los vasos coronarios. Los infartos recientes conllevan una mayor m o r b i d i d a d y mortalidad, incluso con la cirugía electiva más sencilla. 32


78

Diagnóstico y planificación del tratamiento

Alrededor d e l 18-20% de los pacientes con historia de I M reciente sufrirán complicaciones de I M repetidos, con u n índice de mortalidad del 40-70%. A l cabo de 12 meses, la incidencia de recidivas se estabiliza alrededor del 5 % " . Tratamiento implantológico (fig. 5-5). La valoración odontológica debe incluir las fechas de todos los episodios de I M , especialmente del último, y de cualquier complicación. Debe descartarse toda manipulación extensa de cirugía o restauración. Los pacientes que han sufrido u n I M en los 6 meses anteriores pueden someterse a exploraciones dentales (tipo 1) s i n ningún protocolo especial. Si es posible, hay que posponer cualquier tratamiento durante 6 meses. Los pacientes que h a n sufrido u n I M entre 6 y 12 meses antes de la consulta pueden ser sometidos a exploraciones, a manipulaciones no invasivas y a intervenciones de urgencia sencillas tras consultar con su médico. Las intervenciones de mayor duración deben repartirse en varias consultas más breves, siempre que sea posible. Están indicadas las medidas para reducir el estrés. Tras u n I M , las intervenciones implantológicas electivas se deben posponer durante al menos 12 meses. La hospitalización electiva es una medida aceptada para todas las intervenciones quirúrgicas avanzadas, con independencia del tiempo que haya transcurrido desde el I M , y es casi obligatoria cuando se precisa anestesia general. insuficiencia

cardíaca congestiva La insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es una alteración cardíaca crónica en la que se deteriora la función de bombeo del corazón. Aproximadamente 2,5 millones de personas tienen ICC; cada año se producen 40.000 muertes como consecuencia directa de la ICC, y esta alteración contribuye indirectamente a otros 230.000 fallecimientos. El corazón bombea unos 8.000 litros de sangre diarios hacia otros órganos y tejidos corporales. Coordina el funcionamiento de dos bombas simultáneamente: el lado

RIESGO

Tipol

Tipo 2

Tipo 3

+

Médico

Tipo 4 Médico Hospitalización si se requiere anestesia general

Leve

>12 meses

+

Moderado

6-12 meses ASA III

+

Posponer todas las intervenciones electivas

Grave

<6 meses ASA IV

+

Posponer todas las intervenciones electivas

FIG. 5-5. Tratamiento implantológico de )os pacientes con infarto de miocardio.


!j

Valoración médica

79

- izquierdo, el de mayor tamaño, bombea sangre hacia el cuerpo, y el lado derecho envía sangre a los pulmones para su oxigenación. Cuando el corazón sufre alguna lesión, la sangre empieza a acumularse en los p u l mones o en el cuerpo. El corazón intenta compensar la situación aumentando la frecuencia de sus contracciones y estirando sus fibras musculares para adaptarse a l mayor volumen de sangre y poder contraerse con más fuerza y bombear más sangre (ley de Starling). Mediante estas dos técnicas puede mantener las necesidades circulatorias a corto plazo, pero pagando u n elevado precio a largo plazo. A l latir más deprisa le queda menos tiempo al corazón para volver a llenarse, por lo que circula menos sangre; además, el esfuerzo adicional incrementa el consumo de oxígeno d e l corazón. Cuando no se cubren esas necesidades, el ritmo cardíaco puede sufrir alteraciones peligrosas (arritmias) y provocar la muerte. En otras partes del organismo se ponen en marcha medidas compensadoras para contrarrestar esta insuficiencia circulatoria. Los ríñones retienen agua y sal. En caso de insuficiencia cardíaca, esto provoca una mayor sobrecarga sobre el corazón al aumentar el v o l u m e n de sangre que tiene que bombear. A l m i s m o tiempo, el líquido retenido puede rezumar hacia los tejidos corporales. Los síntomas de ICC son: 1. Cansancio anormal o falta de aliento (disnea) con la actividad leve o incluso en reposo. Estos síntomas se deben a u n exceso de líquido en los pulmones y en parte al esfuerzo excesivo que se exige al corazón. 2. Sibilancias, producidas por el líquido presente en los pulmones (edema pulmonar). 3. Edema, o hinchazón de los tobillos y las piernas. 4. Nicturia. 5. Disnea paroxística nocturna (DPN), o sensación de i m p o s i b i l i d a d de respirar, que puede despertar al paciente. Este síntoma se debe fundamentalmente al efecto de la gravedad sobre el líquido que se ha acumulado en los pies durante el día. A l refluir el líquido, se puede estancar en los pulmones, provocando una sensación de ahogo. 6. Excesivo aumento de peso (hasta 10-15 kg) sin haber modificado la dieta. Este aumento, debido exclusivamente a la retención de líquido, es u n indicio del deterioro de la función de bombeo del corazón. A u n q u e la insuficiencia cardíaca afecta a ambos lados del corazón, tiende a debilitar más a uno de ellos, por lo que se suelen emplear los términos insuficiencia izquierda o derecha. La insuficiencia izquierda es la más frecuente. El líquido refluye a los pulmones y provoca el síntoma de falta de aire. La insuficiencia derecha hace que el líquido se estanque en las venas que conducen la sangre de vuelta al corazón, provocando la hinchazón de las extremidades y del hígado. Los fármacos utilizados para tratar la I C C pueden clasificarse i n f o r m a l m e n t e como los de las tres D : digital, diuréticos y dilatadores. La digital (p. ej., Lanoxin) aumenta la actividad bombeadora del corazón, los diuréticos (p. ej., Lasix) eliminan el exceso de agua y sal y los vasodilatadores (p. ej-, ACE) expanden el lecho vascular, de m o d o que disminuye la presión y la sangre circula con más facilidad. Dado que la digital se em-


Diagnóstico y planificación

del tratamiento

plea con mucha frecuencia para tratar la ICC, conviene conocer sus efectos secundarios, ya que son m u y habituales. La dosis letal de digital sólo es el doble de la terapéutica. El odontólogo que detecte los efectos secundarios habituales (náuseas, vómitos, anorexia) debe comunicárselos al médico que esté tratando al paciente. La frecuencia cardíaca disminuye porque este fármaco reduce el efecto del nódulo auriculoventricular y estimula el nervio vago. A l d i s m i n u i r la frecuencia cardíaca, aumenta la incidencia de contracciones ventriculares prematuras (CVP). También se pueden observar efectos secundarios menos frecuentes (p. ej., visión anormal de los colores, aparición de u n halo alrededor de los objetos). C o n la digital pueden aparecer síntomas de neuralgia del trigémino, que, aunque no son muy frecuentes, el autor los ha podido constatar, desapareciendo en parte los síntomas al reducir la dosis.

Endocarditis

bacteriana La endocarditis bacteriana es una infección de las válvulas o las superficies endoteliales del corazón, debida ai desarrollo de bacterias sobre superficies cardíacas alteradas. Los microorganismos que con más frecuencia provocan endocarditis tras el tratamiento odontológico son los estreptococos alfa-hemolíticos (viridans), y los menos frecuentes son los estafilococos y las bacterias anaerobias. El trastorno es grave y tiene u n índice de mortalidad aproximado del 10% . Las manipulaciones odontológicas que provocan una bacteriemia transitoria son una causa importante de endocarditis bacteriana. Debido a ello, el implantólogo debe identificar a los pacientes de riesgo y tomar medidas profilácticas (tabla 5-3). Las superficies del corazón pueden alterarse por muchas causas. La mejor conocida en la práctica odontológica es el defecto de la válvula mitral secundario a la fiebre reumática. También incrementan el riesgo de endocarditis las lesiones valvulares adquiridas, las zonas rugosas del corazón secundarias a defectos septales y las prótesis valvulares. Los pacientes con prótesis valvulares tienen una incidencia anual de endocarditis del 4%. Las posibilidades de recidiva se incrementan notablemente en pacientes con antecedentes de endocarditis. Cualquier paciente con u n episodio anterior de endocarditis tiene u n riesgo anual del 10% de sufrir una segunda infección. Una vez que se produce la segunda infección, el riesgo aumenta al 25%. El riesgo de endocarditis bacteriana aumenta con el grado de lesión de los tejidos blandos. Por ejemplo, existe relación entre la incidencia de endocarditis y el número de dientes extraídos o el grado de inflamación bucal preexistente . En los pacientes con enfermedad periodontal grave, la incidencia de bacteriemia es seis veces mayoH'. Si se realiza una limpieza y u n cepillado radicular sobre los tejidos blandos antes de una intervención quirúrgica, disminuye notablemente el riesgo de endocarditis. También se han publicado casos de bacteriemia tras cepillados dentales traumáticos, tratamientos endodónticos y masticación de parafina . La endocarditis puede afectar incluso a pacientes edéntulos con heridas provocadas por la dentadura postiza- . La aplicación de clorohexidina sobre la encía aislada o la irrigación del surco gingival 3-5 m i n antes de una extracción dental reduce la posibilidad de bacteriemia postextracción. Existen otras afecciones que pueden predisponer al paciente a la endocarditis. La mayoría de las malformaciones cardíacas congénitas, las vaivulopatias reumáticas y adZi

24

Ifi

7


Valoración médica

81

TABLA 5-3. Incidencia de endocarditis bacteriana Elevada Endocarditis previa Prótesis valvular Derivación pulmonar sistémica quirúrgica Significativa Defecto valvular reumático Valvulopatía adquirida Cardiopatía congénita Prótesis i n bravas cu la res Coartación aórtica Riesgo menor Marca pasos transvenoso Antecedentes de fiebre reumática y ausencia de cardiopatia reumática confirmada Riesgo mínimo Soplo cardíaco inocuo o pulmonar Defecto del tabique auricular no complicado Operaciones de injertos de derivación en arterias coronarias

quiridas de otro tipo, la cardiomiopatía hipertrófica y el prolapso de válvula mirral con regurgitación valvular audible son algunos ejemplos. Tratamiento implantológico (fig. 5-6). El implantólogo debe conocer la antibioterapia para las cardiopatías que requieren profilaxis. Se sugiere utilizar u n régimen parecido para cualquier persona que precise cobertura antibiótica. El régimen estándar se puede administrar por vía oral o parenteral. En pacientes adultos, el régimen oral consiste en administrar 3,0 g de amoxicilina 60 m i n antes de la manipulación dental y 1,5 g de amoxicilina 6 horas después. Si el paciente es alérgico a las penicilinas, recibirá 800 m g de etilsuccinato de eritromicina o 1,0 g de estearato de eritromicina por vía oral 2 horas antes de la intervención, y la m i t a d de la dosis 6 horas después. A estos pacientes también se les pueden administrar 300 m g de clindamicina una hora antes de la intervención y 150 mg 6 horas después. El antibiótico puede administrarse por vía parenteral antes de la intervención a pacientes que no pueden recibir fármacos por vía oral. Se a d m i n i s t r a n 2,0 g de ampicilina I V o I M 30 m i n antes de la intervención. El implantólogo puede optar por dejar que sea el médico del paciente quien le administre estos fármacos, ya que las reacciones anafilácticas son más graves por estas vías. Seis horas después se le a d m i n i s t r a n 1,0 g de ampicilina I M o IV o 1,5 g de amoxicilina oral. Los pacientes alérgicos a las penicilinas recibirán 300 m g de clindamicina por vía IV 30 rrún antes de la intervención, y 150 m g por la misma vía o por vía oral 6 horas después de la dosis inicial. Los pacientes considerados de alto riesgo, a los que no se les puede administrar el régimen estándar, recibirán 2,0 g de ampicilina IV (o I M ) más 1,5 m g / k g de gentamicina IV (o I M ) , sin rebasar nunca los 80 m g , 30 m i n antes de la intervención, y 1,5 mg de amoxicilina oral 6 horas después de la dosis inicial. Alternativamente, se puede repetir el régimen parenteral 8 horas después de la dosis inicial.


82

Diagnóstico y planificación del tratamiento

RÉGIMEN ANTIBIÓTICO PARA INTERVENCIONES DENTALES/ORALES 1. Régimen estándar en pacientes de riesgo (incluidos los que utilizan prótesis valvulares y otros pacientes de alto riesgo)*: Amoxicilina 3,0 g PO 1 hora antes de ¡a intervención y posteriormente 1,5 g 6 horas después de !a dosis inicial. a. Para pacientes alérgicos a la amoxicilina/penicilina: Etilsuccinato de eritromicina 800 mg o estearato de eritromicina 1,0 g PO 2 horas antes de la intervención y la mitad de la dosis 6 horas después de la administración inicial o Clindamicina 300 mg PO 1 hora antes de la intervención y 150 mg 6 horas después de la dosis inicial 2. Regímenes alternativos en pacientes de riesgo: a. Para pacientes que no puede recibir medicación oral: Ampicilina 2,0 g IV (o IM} 30 min antes de la intervención y ampicilina 1,0 g IV (o IM) o amoxicilina 1,5 g PO 6 horas después de la dosis inicial o b. Para pacientes alérgicos a amoxicilina/ampicilina/penicilína que no pueden recibir medicación oral: Clindamicina 300 mg IV 30 min antes de la intervención y 150 mg IV (o PO) 6 horas después de la dosis inicial c. Para pacientes considerados de alto riesgo que no son candidatos al régimen estándar: Ampicilina 2,0 g IV (o IM) más gentamicina 1,5 mg/kg IV (o IM) (sin superar los 80 mg) 30 min antes de la intervención y amoxicilina 1,5 g PO 6 horas después de la dosis inicial. Alternativamente, se puede repetir el régimen parenteral 8 horas después de la dosis inicial d. Para pacientes alérgicos a ajnoxicilinav arnpiciliria/p i ili considerados de alto riesgo: Vancomícína 1,0 g IV administrado durante 1 hora empezando 1 hora antes de la intervención. No es necesario repetir la dosis /

en

c

na

* Las dosis pediátricas iniciales son las siguientes; la dosis oral posterior debe ser la mitad de la dosis inicial; la dosis pediátrica total no debe superar la dosis adulta total. Amoxicilina (v. Nota) 50 mg/kg Vancomicina 20 mg/kg Clindamicina 10 mg/kg Ampicilina 50 mg/kg Etilsuccinato o estearato Gentamicina 20 mg/kg de eritromicina 20 mg/kg NOTA: También se pueden usar los siguientes intervalos de pesos para la dosis pediátrica inicial de amoxicilina: <15 kg: 750 mg 15-30 kg: 1.500 mg >30 kg: 3.000 mg (dosis adulta total) FIG. 5-6. Regímenes antibióticos para pacientes con alteraciones cardíacas que requieren profilaxis. (Datos de la American Heart Association, Dallas.)

En algunos casos puede estar contraindicada la implantodoncia por el elevado riesgo de endocarditis. Los pacientes edéntulos con implantes corren el riesgo de bacteriemia transitoria al masticar, cepillarse los dientes o desarrollar alteraciones periimplantes. Debido a ello, los pacientes con escasa higiene oral y antecedentes que obligan a


Valoración médica

83

emplear la profilaxis, así como los que tienen antecedentes de accidentes cerebrovasculares, pueden no ser buenos candidatos para la implantología. Además, los implantes intramucosos pueden estar contraindicados en muchos de estos pacientes, ya que pueden producirse pequeñas hemorragias rutinarias a lo largo de varias semanas durante el proceso de cicatrización inicial. El método de elección para los pacientes con este trastorno que necesitan prótesis i m p l a n tos oportadas son los implantes endoóseos, con una adhesión gingival de anchura adecuada.

Endocrinopatías Diabetes

mellitus La diabetes mellitus se debe a una insuficiencia insulínica absoluta o relativa. Es la tercera causa de muerte en Estados Unidos, el trastorno metabólico más frecuente y la principal causa de ceguera en adultos. Las expectativas de vida d i s m i n u y e n en 12-17 años cuando la diabetes aparece entre los 10 y los 30 años de edad . En Estados Unidos, casi u n 2% de los individuos de 25 a 44 años son diabéticos y u n 8% de los mismos tienen más de 65 años. Dado que el implantólogo atiende fundamentalmente a pacientes mayores de 40 años, más del 5% de sus pacientes serán diabéticos. Además, se calcula que la m i t a d de estos enfermos no son diagnosticados. Los síntomas principales de la diabetes son poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso. La historia médica del paciente debe incluir u n aumento de la sed, poliuria y apetito o pérdida reciente de peso. Casi todas las membranas celulares necesitan i n sulina para poder captar la glucosa, con la excepción de las células cerebrales y m e d u lares. En caso de deficiencia insulínica, la glucosa permanece en la circulación sanguínea, con lo que aumentan los niveles de glucemia. Los diabéticos son propensos a desarrollar infecciones y complicaciones vasculares. El metabolismo proteico d i s m i n u ye, se retrasa la cicatrización de los tejidos duros y blandos, se altera la regeneración nerviosa y se deteriora la angiogénesis. El implantólogo puede confirmar o detectar la diabetes por la existencia de niveles de glucosa superiores a 120 m g / d l . El 90% de estos pacientes tienen diabetes adulta, que aparece después de los 40 años. La diabetes juvenil suele aparecer antes de los 25 años e induce más complicaciones relacionadas con la insulina. La implantodoncia no está contraindicada en la mayoría de los diabéticos; sin embargo, hay que controlar a los pacientes lo máximo posible. U n a prueba de glucosa en ayunas o incluso posprandial no permite determinar si la glucemia está controlada. Suele estarindicada una prueba para determinar el nivel de glucohemoglobina. U n porcentaje de la hemoglobina está en f o r m a de glucohemoglobina, y el nivel se determina durante u n período de 3 meses. A u n q u e no siempre es rigurosamente exacta, la prueba de la glucohemoglobina es u n buen indicador del control de la glucemia a largo plazo. 21

Tratamiento implantológico (fig. 5-7). La complicación más grave para el diabético durante el tratamiento odontológico es la hipoglucemia, que suele deberse a u n exceso de insulina, a hipoglucemiantes o a una ingesta inadecuada. La debilidad, el nerviosismo, los temblores, las palpitaciones y/o la perspiración son signos de hipoglucemia. Los síntomas leves pueden combatirse administrando azúcar en forma de jugo de


84

Diagnóstico y planificación del tratamiento

naranja o de dulces. Si no se atajan los síntomas, pueden evolucionar de la confusión y la agitación a las convulsiones, a l coma y a la muerte. Los pacientes con menos riesgo de complicaciones diabéticas son los que están asintomáticos y tienen u n buen control metabólico. Su glucemia no supera los 200 m g / d i (promedio, 100 m g / d l ) . Estos pacientes pueden ser tratados con u n protocolo n o r m a l durante las manipulaciones no quirúrgicas (tipo 1). En las intervenciones quirúrgicas, requieren u n poco más de cuidado y atención. Es necesario tomar medidas para reducir el estrés, valorar la dieta antes y después de la cirugía y controlar el riesgo de i n fecciones. Para la implantodoncia y la cirugía avanzada (tipos 3 o 4) se utilizan a menudo sedantes y antibióticos. Los corticosteroides, que suelen utilizarse para reducir el edema, la hinchazón y el dolor, no se administran en los diabéticos debido a sus efectos sobre la glucemia. La dosis de insulina se reduce a la m i t a d en la mañana de la i n tervención si se prevé que se va a comprometer la ingesta oral. Para las intervenciones prolongadas se puede utilizar sedación consciente I V e infusiones de glucosa y solución salina ( D W ) . Los pacientes con riesgo moderado padecen manifestaciones periódicas de la enfermedad, pero están compensados metabólicamenté porque presentan pocas complicaciones diabéticas. Tienen una glucemia inferior a 200 m g / d l . En estos individuos el control de la dieta, las medidas para reducir el estrés, la asepsia y la antibioterapia son más importantes que en los de bajo riesgo. En casi todas las manipulaciones no quirúrgicas es posible seguir u n protocolo n o r m a l (tipo 1). Se puede considerar la posibilidad de la sedación oral en algunas intervenciones restauradoras. Antes de la cirugía moderada o avanzada (tipos 3 y 4) hay que consultar con el médico del paciente y a m e n u d o se debe alterar la dosis de insulina. En las intervenciones avanzadas (tipo 4) se debe considerar la posibilidad de la sedación y la hospitalización. 5

RIESGO Leve

<200 mg/dl ASA II Gluc. 0-1+ Cetonuria 0

Moderado

<200 mg/dl ASA III Gluc. 0-3+ Cetonuria 0

Grave

Descontrolada >250 mg/dl ASAIV Gluc. 3+ Cetonuria 0

Tipo 1

Tipo 2

+

+

+

+

FIG. 5-7. Tratamiento implantológico de los diabéticos.

+

Tipo 3

Tipo 4

Sedí ción Premed icación Aju star dieta/ii isulina Sedación Premedicación Ajustar dieta/insulina Médico

Ajustar dieta/insulina Médico Hospitalización

Posponer todas las intervenciones electivas


Valoración médica

85

Los pacientes de alto riesgo tienen una historia de episodios frecuentes de h i p o glucemia y presentan numerosas complicaciones diabéticas. Su glucemia en ayunas fluctúa ampliamente, superando a menudo los 250 m g / d l . Estos pacientes pueden someterse a las manipulaciones de tipo 1 si se hace u n esfuerzo consciente para tratar de reducir el estrés. En las restantes manipulaciones, ya sean quirúrgicas o n o , hay que consultar con el médico del paciente. Si es posible, habrá que demorar todo tratamiento hasta que se haya estabilizado la situación clínica. H a y que prestar mucha atención a la dieta del paciente en relación con las dosis postoperatorias de insulina. P o t lo general, los diabéticos presentan u n mayor número de alteraciones periodontales de mayor gravedad. Alrededor del 75% de estos pacientes presentan patología periodontal y sufren una mayor pérdida de hueso alveolar y más cambios gingivales inflamatorios. También se observa u n aumento de las caries como consecuencia de la xerostomía. Los usuarios de dentaduras postizas están más expuestos a las abrasiones tisulares, ya que la disminución de la tensión del oxígeno reduce el r i t m o de crecimiento epitelial y merma el espesor tisular.

Trastornos

tiroideos Los trastornos tiroideos son la segunda endocrinopatía en frecuencia; afectan aproximadamente al 1 % de la población general, sobre todo a las mujeres. Dado que la inmensa mayoría de los pacientes en implantología son mujeres, e n la práctica i m plantodóntica se observa una prevalencia algo mayor de estos trastornos. La principal función de la glándula tiroides es la producción de la h o r m o n a tiroxina (T,). La tiroxina se encarga de regular el metabolismo de los carbohidratos, proteínas y lípidos. Además, esta h o r m o n a potencia la acción de otras hormonas, como las catecolaminas y la hormona del crecimiento. Las anomalías de la hipófisis anterior o del tiroides pueden dar lugar a alteraciones en la producción de tiroxina. Una síntesis excesiva de tiroxina provoca la aparición de hipertiroidismo. Los síntomas de este trastorno son aumento de la frecuencia del p u l so, nerviosismo, intolerancia al calor, hiperhidrosís, debilidad muscular, diarrea, aumento del apetito, aumento del metabolismo y pérdida de peso. U n exceso de tiroxina también puede causar fibrilación auricular, angina e insuficiencia cardíaca congestiva. La palpitación del cuello del paciente revela a menudo u n aumento del tamaño glandular entre el cartílago cricoides y la escotadura supraesternal. U n a producción insuficiente de tiroxina da lugar a Wpotiroidismo. Los síntomas que produce se deben a una disminución del metabolismo. El paciente presenta intolerancia al frío, se fatiga y gana peso. En última instancia, puede producirse ronquera y u n descenso de la actividad mental, que a veces desemboca en coma. También pueden emplearse las pruebas de la función tiroidea para confirmar el diagnóstico de hipotiroidismo. Tratamiento implantológico (fig. 5-8). Los pacientes con hipertiroidismo son especialmente sensibles a las catecolaminas, como la adrenalina de los anestésicos locales y de los cordones de retracción gingival. Cuando la exposición a las catecolaminas se acompaña de estrés (frecuente en las manipulaciones dentales) y de lesiones tisulares (cirugía de implantes dentales), se puede producir una exacerbación de los sin-


86

Diagnóstico y planificación del tratamiento

tomas del hipertiroidismo. El resultado es lo que se conoce como tirotoxicosis o «tormenta tiroidea», que provoca gran hipertermia, alteraciones del SNC, como agitación y psicosis, y u n gran riesgo de peligrosas arritmias y / o insuficiencia cardíaca congestiva. El paciente hipotiroideo es especialmente sensible a los depresores del SNC, en especial a los narcóticos y a los sedantes, como el diacepam o los barbitúricos. Hay que tener presente el riesgo de depresión respiratoria y / o depresión o colapso cardiovascular. El tipo de paciente con disfunción tiroidea que se ve con más frecuencia en la consulta de i m p l a n todo ncia es el que padece u n trastorno tiroideo diagnosticado y tratado. Todo paciente que se haya sometido a u n reconocimiento médico en los 6 meses anteriores con u n resultado de función tiroidea normal y ausencia de síntomas es u n paciente de bajo riesgo. Se puede seguir u n protocolo n o r m a l para todas las intervenciones de implantología y de restauración (tipos 1-4). El paciente con alguna alteración tiroidea que no presenta síntomas relacionados con la misma, pero que no se ha sometido recientemente a pruebas de la función física o tiroidea, entra en la categoría de riesgo moderado. Este paciente puede seguir u n protocolo n o r m a l para las manipulaciones de tipo %. En las manipulaciones avanzadas y en las intervenciones quirúrgicas sencillas (tipo 2) conviene utilizar medidas para reducir el estrés, con o sin sedación. H a y que restringir el empleo de adrenalina y de depresores d e l SNC, como los analgésicos narcóticos, los barbitúricos y el diacepam. En las manipulaciones de implantología avanzada o en la cirugía (tipos 3 y 4) suele ser conveniente repetir los análisis médicos. U n a vez establecido el control tiroideo, estos pacientes entran en la categoría de bajo riesgo y se pueden seguir protocolos normales. Los trastornos tiroideos sin diagnosticar son poco frecuentes y los problemas tiroideos suelen guardar relación con las alteraciones tiroideas previamente tratadas. Por consiguiente, en el caso de u n paciente con antecedentes de trastornos tiroideos hay

RIESGO

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

Tipo 4

+

+

+

+

Moderado

Sin síntomas Sin expl. médica Sin pruebas de función tiroidea

+

Reducir adrenalina, esteroides, depresores del SNC

Grave

Síntomas

+

Leve

Expl, médica <6 meses Función tiroidea normal últimos 6 meses

Mé dico

Posponer todas las intervenciones electivas

FIG. 5-8. Tratamiento implantológico de pacientes con trastornos tiroideos.


Valoración médica

87

que indagar si tiene sensibilidad a la temperatura, si ha perdido o ganado peso, si tiene temblores o si ha experimentado cambios en su apetito. Se debe valorar cuidadosamente el pulso y la respiración. U n paciente sintomático es de alto riesgo, independientemente del tiempo transcurrido desde el último reconocimiento médico . Estos pacientes sólo deben someterse a exploraciones (tipo 1); todos los demás tratamientos se han de postergar hasta haber confirmado el control de la enfermedad mediante una valoración clínica y analítica. 38

Trastornos

de las glándulas suprarrenales Las glándulas suprarrenales son órganos endocrinos situados ¡usto encima de los ríñones. Las células cromafines de la médula suprarrenal, que forma la parte central de la glándula, producen adrenalina y noradrenalina. Estas hormonas son fundamentales en el control de la presión arterial, de la contractilidad y de la excitabilidad miócárdicas, así como del metabolismo general-" . La parte exterior de la glándula, o corteza suprarrenal, produce tres tipos diferentes de hormonas. Los glucocorticoides regulan el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas y ayudan también a reducir la inflamación. El implantólogo puede administrarlos para reducir la hinchazón y el dol o r . Los mineralocorticoides mantienen el balance de sodio y potasio. El tercer tipo son las hormonas sexuales. El hipotálamo, la hipófisis anterior y las suprarrenales i n teractúan entre si para regular la síntesis de glucocorticoides. Los mineralocorticoides están controlados por el sistema renina-angiotensina, por la hipófisis anterior y por los niveles séricos de potasio. La enfermedad de A d d i s o n se debe a una disminución de la función suprarrenal. Los pacientes afectados presentan síntomas de debilidad, pérdida de peso, hipotensión ortostática, náuseas y vómitos. El implantólogo debe consultar con el médico del paciente. Estos pacientes no pueden aumentar su producción de esferoides en respuesta al estrés, y pueden sufrir un colapso cardiovascular durante la cirugía o las restauraciones muy prolongadas. Durante la exploración física, el dentista puede observar la existencia de zonas hiperpigmentadas en la cara, los labios y las e n c í a s " . También son característicos de la enfermedad de A d d i s o n u n incremento del potasio sérico (hiperpotasemia) y u n descenso de la glucemia. Los pacientes con hiperfunción de la corteza suprarrenal pueden presentar el síndrome de Cushing. Los cambios característicos provocados por esta enfermedad son la cara de luna, la obesidad del tronco o «joroba de búfalo», la emaciación muscular y el hirsutismo. Los afectados suelen ser hipertensos; además, el excesivo funcionamiento de la corteza durante mucho tiempo reduce la síntesis de colágeno. Los pacientes se magullan con facilidad, sus heridas cicatrizan m a l , padecen osteoporosis y también están más expuestos a las infecciones. Estos factores tienen una importancia especial para el implantólogo. Los análisis muestran un aumento de la glucemia debido a una interferencia en el metabolismo de los carbohidratos. En el recuento sanguíneo completo suele observarse un ligero descenso en el número de eosinófilos y linfocitos. Los corticosteroides son antiinflamatorios muy potentes y se utilizan para tratar diferentes trastornos sistémicos, siendo uno de los fármacos más prescritos en la práctica médica. Los esferoides se emplean en la artritis, las vasculopatías y colagenopatías, las nefropatías, el asma y las alteraciones dermatológicas. Sin embargo, la admi0

30


88

Diagnóstico y planificación del tratamiento

nistración continuada de esteroides exógenos suprime la función natural de las suprarrenales y provoca una situación equivalente a la enfermedad de Cushing. Debido a ello, los pacientes sometidos a tratamiento esteroideo prolongado deben seguir el m i s m o protocolo que los que padecen una hiperfunción. de las glándulas suprarrenales. Tratamiento implantológico (fig. 5-9). Los pacientes con antecedentes de alteraciones suprarrenales (ya sea hiper o hipofunción) tienen problemas parecidos con la odontología y el estrés. Su organismo es incapaz de producir mayores niveles de esteroides durante las situaciones de estrés, y pueden sufrir u n colapso cardiovascular. Debido a ello, hay que prescribir esteroides adicionales justo antes de las situaciones de compromiso, i n t e r r u m p i e n d o el tratamiento a los 3 días. El paciente sano acelerará la síntesis de esteroides, alcanzando niveles 3-5 veces superiores a los normales para responder al estrés de la cirugía o a las manipulaciones dentales. Por consiguiente, en el caso de los pacientes con trastornos suprarrenales confirmados, habrá que contactar con su médico y valorar la naturaleza exacta de su trastorno y el tratamiento recomendado. El paciente que recibe dosis de esteroides de m a n t e n i m i e n t o con u n exceso de prednisona (5 mg/día) corre u n elevado riesgo de supresión suprarrenal. Conviene consultar con su médico. Para las manipulaciones avanzadas, las extracciones sencillas y la cirugía periodontal o de implantes (tipos 1 y 2), hay que duplicar las dosis de esteroides hasta los 60 m g de prednisona o u n equivalente (10 m g de dexametasona). Se vuelve a la dosis n o r m a l de mantenimiento al día siguiente a la intervención. Para reducir el estrés se puede administrar sedación consciente oral o intravenosa. En la cirugía de implantes moderada o avanzada o en el caso de pacientes m u y ansiosos, puede estar indicada la anestesia general. El día de la intervención se administran 60 m g de pred-

RIESGO

Leve

Moderado

Grave

Equivalente prednisona días alternos >1 año Equivalente prednisona >20 mg o >7 días en el último año Equivalente prednisona 5 mg/día

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

Tipo 4

+

Cirugía en el día de los esteroides

+

Sedac Ón y antibióticos 20-40 mg día 1 60 mg día 1 Dosis * 1/2 día 2 Dosis x 1/2 día 2 Dosis x 1/4 día 3 Dosis x 1/4 día 3

Sedación y antibióticos Esteroides <60 mg prednisona día 1 Dosis - 1/2 día 2 Dosis mantenimiento día 3

1

+

Intervenciones electivas contraindicadas

FIG. 5-9. Tratamiento implantológico de pacientes con trastornos suprarrenales.


Valoración médica

89

rtisona. Esta dosis se reduce en un 50% cada día a lo largo de 2-3 días hasta volver a la dosis de mantenimiento. También se prescriben antibióticos durante 3-5 días. Pacientes con riesgo significativo o moderado de supresión suprarrenal son los que han seguido en el año precedente tratamiento esteroideo con 20 m g de prednisona o más durante más de 7 días. Para las restauraciones sencillas o complejas o la cirugía simple (tipos 1 y 2), conviene administrar 20-40 m g de prednisona el día de la intervención. También es conveniente utilizar sedación y antibióticos durante 3-5 días. A l día siguiente se reduce la dosis de esteroides en u n 50% y al tercer día se vuelve a reducir a la m i t a d o se reanudan las dosis normales. En las intervenciones quirúrgicas medias o avanzadas de los tipos 3 y 4, hay que modificar aún más el protocolo. El día de la cirugía se administran 60 m g de prednisona o u n equivalente. Esta dosis se reduce a la m i t a d al día siguiente y de nuevo a la m i t a d el tercer día. Puede utilizarse anestesia general para reducir la ansiedad, sobre todo en los pacientes aprensivos. Pacientes con poco riesgo de supresión suprarrenal son los que siguen tratamiento en días altemos o cuyo tratamiento terminó hace más de u n año. En estos casos, hay que programar las intervenciones para el día en que toca la dosis de esteroides o administrar hasta 60 m g de prednisona. A l día siguiente se Teduce la dosis a la m i t a d y al tercer día el paciente reanuda el esquema de días alternos. También se utilizan sedantes y antibióticos. Los esteroides actúan de tres formas diferentes que i n f l u y e n en la cirugía i m p l a n tológica. Reducen la inflamación y sirven para rebajar la hinchazón y el dolor acompañante. Sin embargo, también reducen la síntesis de proteínas, retrasando la cicatrización. Además, aminoran la leucocitosis, limitando la capacidad del paciente para combatir las infecciones. Por consiguiente, cuando se administren esteroides a u n paciente quirúrgico, conviene prescribir también antibióticos. Tras una dosis inicial, se administra penicilina V o eritromicina (500 mg) cuatro veces al día durante 3-5 días.

Gestación La cirugía implantológica está contraindicada en las gestantes. El odontólogo no sólo se responsabiliza de la madre, sino también del feto. Las radiografías o los fármacos que se puedan necesitar para la implantodoncia y el aumento del estrés son razones para posponer la cirugía implantológica electiva hasta después del parto. Sin e m bargo, una vez que se ha practicado la cirugía implantológica, la paciente puede quedar embarazada mientras espera para el tratamiento restaurador, sobre todo en los casos en los que la fase de cicatrización puede llevar de 3 meses a un año. La enfermedad periodontal suele exacerbarse durante la gestación. Todos los cuidados odontológicos electivos, con la excepción de la profilaxis dental, deben posponerse hasta después del parto. Las únicas excepciones son el control de las caries y las medidas odontológicas de urgencia. En estos casos, hay que obtener asesoramiento médico con respecto del uso de todo tipo de fármacos, incluidos anestésicos, analgésicos y antibióticos. Habitualmente, pueden usarse sin problemas la lidocaína, la penicilina, la eritromicina y el acetaminofeno (Tylenol). Suelen estar contraindicados la aspirina, los vasoconstrictores (adrenalina) y los fármacos que provocan depresión respiratoria (como los analgésicos narcóticos). El diacepam (valium), el óxido nitroso y la tetraciclina están contraindicados casi siempre.


Diagnóstico y planificación del tratamiento

Casi u n 15% de los embarazos t e r m i n a n en abortos espontáneos o interrupción d u rante el primer trimestre. Conviene dejar las citas de profilaxis dental para el segundo o el tercer trimestre. El higienista y el dentista deben saber que una madre en posición supina puede sufrir hipotensión hacia mediados o finales del tercer trimestre debido a la presión del feto sobre la vena cava inferior.

Trastornos hematológácos Trastornos

eritrotitarios U n paciente sano tiene de 4 a 6 millones de hematíes por milímetro cúbico de sangre circulante. Los hematíes representan la parte fundamental de los elementos formes de la sangre. Existen dos categorías importantes de trastornos eritrocitarios: policitemia (aumento del número de eritrocitos) y anemia (descenso de la hemoglobina). Policitemia. La policitemia es una alteración crónica bastante rara que se caracteriza por es pleno mega lia, hemorragias y trombosis de las venas periféricas. Suele producir la muerte en un plazo de 6 a 10 años y contraindica por lo general las técnicas complicadas de reconstrucción o implantes . 13

Anemia. La anemia es la hemopatia más frecuente. Casi todas las discrasias sanguíneas pueden acompañarse en algún momento de anemia. La anemia no es una entidad patológica, es u n complejo sintomático secundario a u n descenso de la producción de hematíes, a u n mayor r i t m o de destrucción o a una deficiencia de hierro. Se define como una reducción de la capacidad de la sangre para transportar oxígeno y suele deberse a una disminución del número de hematíes o a una anomalía hemoglobínica. Existen diferentes tipos de anemia, siendo las más frecuentes la anemia ferropénica y la insuficiencia relativa de médula ósea. La anemia ferropénica puede deberse a una disminución de la ingesta de hierro, a u n descenso de la absorción del mismo o a un aumento de las hemorragias. La vitamina C favorece la absorción del hierro. Por lo general, las mujeres pueden presentar anemia durante las menstruaciones o el embarazo. Sin embargo, la anemia leve en el h o m b r e indica la existencia de u n grave problema subyacente. Las causas más frecuentes de anemia masculina son las úlceras pépticas o el carcinoma de colon. Estas graves complicaciones justifican la valoración médica de cualquier paciente varón con anemia. Todos los signos y síntomas generales se deben a una reducción de la cantidad de oxígeno que llega a los tejidos o a alteraciones en e! número de hematíes. La anemia leve puede producir fatiga, ansiedad e insomnio. La anemia crónica se caracteriza por una sensación de falta de aire, dolor abdominal, dolor óseo, hormigueos en las extremidades, debilidad muscular, cefaleas, desmayos, cambios en el ritmo cardíaco y náuseas. Los signos generales de anemia pueden ser ictericia, palidez, deformación o fractura de las uñas, hepatomegalia y esplenomegalia, y linfadenopatías. Los signos orales de anemia se aprecian fundamentalmente en la lengua, y los síntomas fundamentales son: lengua suave, dolorosa, ulcerada; pérdida de papilas; enrojecimiento; pérdida del sentido del gusto, y parestesia de los tejidos orales.


Valoración médica

91

Complicaciones de la anemia. En implantodoncia, las complicaciones pueden a l terar el pronóstico del paciente a corto y largo plazo. El paciente con anemia prolongada suele tener alteradas la maduración y el desarrollo óseos. Incluso se puede apreciar en las radiografías un patrón de trabéculas grandes y tenues, que indican una pérdida de hasta u n 40% del patrón trabecular. Por consiguiente, pueden alterarse significativamente las características del tejido óseo necesario para sustentar el implante. La reducción de la densidad ósea alteTa la ubicación inicial y puede i n f l u i r e n la cantidad inicial de hueso laminar que se f o r m a en la unión de u n implante osteointegrado. Cuando el hueso es poco denso, también se prolonga el tiempo necesario para que se forme una superficie de unión adecuada . Las hemorragias anormales son otra complicación de la anemia, y durante la cirugía prolongada pueden mermar la visibilidad o dificultar la obtención de impresiones óseas para los implantes subperiósticos. Son frecuentes u n edema mayor y las molestias posquirúrgicas. Además, el exceso de edema incrementa el riesgo de infecciones postoperatorias y sus consecuencias. Los pacientes anémicos no son sólo propensos a infecciones más inmediatas tras la cirugía, también están más expuestos a las infecciones crónicas. Esto puede i n f l u i r en el m a n t e n i m i e n t o a largo plazo de los dientes de pilares o los implantes propuestos. Aproximadamente u n 0,15% de la población negra tiene anemia drepañocírica . Los pacientes afectados suelen presentar manifestaciones clínicas m u y notables, y a menudo mueren antes de los 40 años. Las infecciones secundarias son una consecuencia habitual, y están contraindicadas ¡as intervenciones implantodónticas complicadas. N o se debe confundir el trastorno con el rasgo dre pa nocí tic o, que afecta al 9% de la población negra. Es posible determinar si los pacientes de color tienen el rasgo drepanocítico mediante la «prueba de Sickledex», que es m u y sencilla y se puede llevar a cabo en la consulta dental. Los individuos portadores presentan síntomas al disrninulr las concentraciones de oxígeno. Conviene utilizar al menos oxígeno al 50% durante la administración de óxido nitroso/oxígeno, y evitar la hipoxia de difusión al terminar la i n tervención, adrrúnistrando oxígeno al 100% al i n t e r r u m p i r el óxido nitroso. Las pruebas analíticas necesarias para diagnosticar la anemia o la policitemia forman parte del recuento sanguíneo. La prueba más precisa para diagnosticar la anemia es el hematócrito, seguida de la hemoglobina, siendo menos exacto el recuento eritrocitario. El hematócrito indica el porcentaje de eritrocitos en u n determinado v o l u m e n de sangre entera. En los hombres, los valores normales oscilan entre el 40 y el 54%; en las mujeres, entre el 37 y el 47%. La hemoglobina representa casi el 95% del peso seco de los hematíes. Puede existir hemoglobina anormal por haberse combinado con sustancias diferentes al oxígeno (p. ej., el monóxido de carbono) o por enfermedades genéticas (p. ej., la drepanocitosis). En los hombres, los valores normales son de 13,5 a 18 g / d l , mientras que en las mujeres es de 12 a 16 g / d l . El valor basal mínimo que se suele recomendar para la cirugía es de 10 g / d l , sobre todo para la cirugía implantológica electiva. 32

33

En la gran mayoría de los pacientes anémicos no están contraindicadas las intervenciones de implantodoncia. Sin embargo, hay que administrar antibióticos antes y después de las intervenciones y no potenciar el riesgo de hemorragias con la aspirina. A estos pacientes se les puede citar con mayor frecuencia para efectuar limpiezas bucales.


Diagnóstico y planificación del tratamiento

Trastornos

leucocitarios Los trastornos leucocitarios son parte importante de las hemopatías. N o r m a l m e n te, el recuento leucocitario oscila entre 5.000 y 10.000/mm en los adultos. La leucocitosis se define como u n aumento en el número de leucocitos circulantes poT encima de 10.000/mm . La causa más frecuente de leucocitosis son las infecciones. Causas más graves son la leucemia, las neoplasias, las hemorragias agudas y los trastornos que se acompañan de inflamación aguda o necrosis (p. ej., infartos y colagenosis). También pueden dar lugar a leucocitosis algunas condiciones fisiológicas, como el ejercicio, la gestación y el estrés emocional. La leucopenia se define como una disminución en el número de leucocitos circulantes por debajo de 5.000/mm . El recuento leucocitario puede disminuir en determinadas infecciones (como en la hepatitis infecciosa), en las lesiones de médula ósea (por radioterapia), en las deficiencias nutricionales (de vitamina B y ácido fólico) y en las hemopatías (anemia). En el posible candidato a los implantes con leucocitosis o leucopenia, el éxito de los mismos puede verse comprometido por numerosas complicaciones. Las más frecuentes son las infecciones, no sólo durante la fase de cicatrización inicial, sino también muchos años después. También se puede producir u n retraso de la cicatrización. En la mayoría de las intervenciones de implantodoncia, los primeros meses son muy importantes para el éxito a largo plazo. La prolongación del período de cicatrización i n crementa el riesgo de infección secundaria. Los trastornos leucocitarios también pueden acompañarse de hemorragias graves. Esto puede deberse a una trombocitopenia (disminución del número de plaquetas) o a la anemia asociada. En ambos casos, las intervenciones quirúrgicas se complican, con u n aumento del edema, molestias postoperatorias y mayores posibilidades de infección secundaria. Casi todas las intervenciones de la implantología oral están contraindicadas en los pacientes con leucemia aguda o crónica. La leucemia aguda es una enfermedad casi i n evitablemente m o r t a l . La mayoría de los pacientes afectados sufren problemas bucales graves secundarios al proceso patológico o como complicaciones derivadas de la quimioterapia. El paciente con leucemia crónica presenta anemia y trombocitopenia. A u n que las infecciones son menos graves que en la leucemia aguda, estos pacientes desarrollan lesiones radiolúcidas en los maxilares, ulceraciones orales, hiperplasia gingival y complicaciones hemorrágicas. Deben modificarse los planes terapéuticos y adoptar una actitud conservadora al enfrentarse a los trastornos leucocitarios. Las complicaciones son más frecuentes que en los trastornos eritrocitarios. Si la anomalía es pasajera, como es el caso de la infección aguda, hay que postergar las medidas quirúrgicas hasta que se pueda controlar la infección y el paciente haya recuperado la normalidad. 3

3

3

12

Trastornos Neumopatías

pulmonares

obstructivas crónicas Las dos formas más corrientes de neumopatía obstructiva crónica (NOC) son el enfisema y la bronquitis crónica. Las neumopatías obstructivas crónicas son la segunda causa de muerte después de las enfermedades cardiovasculares. Producen unas 50.000


Valoración médica

93

muertes anuales en Estados U n i d o s y u n 3% de la población padece alguna N O C . Estas enfermedades afectan sobre todo a hombres mayores de 40 años y están estrechamente relacionadas con el tabaquismo. La N O C suele tener una evolución progresiva y da lugar a u n declive de la función pulmonar a l o largo de muchos años. A l g u n a infección p u l m o n a r suele precipitar la i n suficiencia respiratoria y provocar la m u e r t e . Los pacientes con N O C pueden presentar una combinación de muchos síntomas, como tos crónica, producción de esputo o falta de aliento. En la exploración hay que valorar la posible existencia de taquicardia, taquipnea, sibilancias, empleo de la musculatura accesoria, cianosis, aumento del diámetro torácico anteroposterior (tórax en tonel), espiración prolongada e insuficiencia cardíaca derecha. 34

Tratamiento implantológico ( f i g . 5-10). Los pacientes con N O C deben ser evaluados para determinar la gravedad de su enfermedad. Si el paciente ha sido hospitalizado por presentar dificultades respiratorias, hay que consultar con su médico. El odontólogo debe conocer el grado de retención del anhídrido carbónico de estos pacientes. Los pacientes que retienen anhídrido carbónico se encuentran m u y afectados y están expuestos a insuficiencia respiratoria al administrarles sedantes, oxígeno u óxido nitroso, y analgesia con oxígeno. Los pacientes con dificultades para respirar sólo con u n esfuerzo significativo y con una gasometría n o r m a l tienen poco riesgo y pueden someterse a cualquier tratamiento restaurador o quirúrgico siguiendo los protocolos normales (tipos 1-4). Los pacientes que tienen dificultades para respirar con el esfuerzo en general son de riesgo moderado, al igual que los que siguen tratamiento crónico con broncodil atad ores o h a n recibido corticosteroides recientemente. Estos pacientes pueden someterse a exploraciones según los protocolos normales (tipo 1). Para todas las demás intervenciones, con-

RIESGO

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

Tipo 4

+

+

Leve

A S A L*

+

+

Moderado

A S A ra

+

Médico

Méc ico/ Trata mienti i moderado

A S A IV

+

Posponer (hospitalización)

Intervenciones electivas contraindicadas

Grave

F I G . 5-10. Tratamiento implantológico de pacientes con neumopatía obstructiva crónica.


Diagnóstico y planificación de] tratamiento

viene disponer de los resultados de u n reconocimiento reciente. Si el paciente está recibiendo broncodilatadores, no se deben añadir adrenalina o vasoconstrictores a los anestésicos o al cordón de retracción gingival. H a y que considerar la posibilidad de una supresión suprarrenal en todo paciente que haya estado recibiendo esteroides durante el último año. Los pacientes de mayor riesgo son los que padecen una N O C no diagnosticada previamente, con exacerbaciones agudas (p. ej., poT una infección respiratoria), con disnea en reposo o con antecedentes de retención de anhídrido carbónico. En las exploraciones se puede seguir el protocolo n o r m a l (tipo 1). Las manipulaciones moderadas electivas o los tratamientos quirúrgicos o protésicos avanzados suelen estar contraindicados. N o obstante, si fueran necesarios, deberían llevarse a cabo en u n m e d i o hospitalario. Hay que l i m i t a r el uso de adrenalina y comentar con el médico del paciente la posibilidad de emplear fármacos que d e p r i m a n la función respiratoria, como sedantes (incluido el óxido nitroso), tranquilizantes y narcóticos. Hepatopatías Cirrosis La cirrosis es la tercera causa de muerte entre individuos de 35 a 54 años. Se debe a una lesión hepática, con la consiguiente pérdida de células hepáticas y fibrosis progresiva. La principa] causa es la hepatopatía alcohólica . Si al preguntar al paciente si bebe éste responde afirmativamente, existe una probabilidad entre seis de que sea alcohólico activo. El hígado es u n órgano importante. Dos funciones esenciales para el implantólogo son la síntesis de factores de coagulación y la capacidad de destoxificación de fármacos. La m i t a d de los pacientes con hepatopatías tienen prolongado el TP y sufren hemorragias clínicas. La i m p o s i b i l i d a d de destoxificar los fármacos puede dar lugar a una sedación excesiva o a depresión respiratoria. El estudio analítico d e l candidato a i m plantodoncia permite valorar adecuadamente la función hepática. Muchas pruebas del S M A guardan relación con el hígado; sin embargo, las pruebas que guardan una relación más directa con las hepatopatías son la bilirrubina y la albúmina. Además, también pueden verse afectados el recuento sanguíneo, el TP, e incluso el TTP. Por consiguiente, una historia de hemorragias anormales puede ser u n indicio de disfunción hepática. 35

Tratamiento implantológico. Los pacientes que no presentan anomalías analíticas en el S M A , el recuento sanguíneo, el TP y el TTP tienen bajo riesgo. Se puede seguir el protocolo n o r m a l en todas las manipulaciones (tipos 1 a 4). Los pacientes con u n TP aumentado menos de 1,5 veces por encima de los valores de control o con una bilirrubina ligeramente elevada tienen riesgo moderado. En estos casos está justificado consultar con el médico del paciente. Este deberá dar su consentimiento para utilizar sedantes y tranquilizantes. En las manipulaciones no quirúrgicas o quirúrgicas sencillas, pueden seguirse ¡os protocolos normales (tipos 1 y 2); sin embargo, hay que controlar estrechamente la hemostasia. Por ejemplo, puede estar i n d i cado el uso de colágeno de bovino (como Collatape), trombina tópica o suturas. En las intervenciones de cirugía moderada o avanzada (tipos 3 y 4), puede ser necesario hos-


Valoración médica

95

pitalizar al paciente. Está indicado u n estrecho control posquirúrgico. La i m p l a n t o d o n cia electiva está relativamente contraindicada en los alcohólicos activos con síntomas. Los pacientes que tienen u n TP más de 1,5 veces mayor que los valores de control, trombocitopenia leve o intensa (menos de 100.000 plaquetas/ml) o varias enzimas o productos hepáticos afectados (bilirrubina, albúmina, fosfatasa alcalina, S G O T y glutámico pirúvico transaminasa sérica), tienen u n riesgo elevado. En estos casos suelen estar contraindicadas las manipulaciones dentales electivas. Si hay que intervenir quirúrgicamente, conviene hospitalizar al paciente. Se puede usar plasma fresco congelado para corregir el TP y dejarlo por debajo de la m i t a d de los valores de control. También pueden necesitarse transfusiones plaquetarias, incluso para las limpiezas dentales, y la administración de bloqueantes nerviosos mandibulares.

Osteopatías Las enfermedades del aparato esquelético, y en especial de los maxilares, suelen i n f l u i r en las decisiones relativas al tratamiento de implantodoncia. El hueso y el metabolismo del calcio están directamente relacionados. Alrededor del 99% del calcio del organismo se encuentra en los huesos y en los dientes. El equilibrio del calcio depende del metabolismo del m i s m o en el organismo, e influye directamente en los huesos. El hueso alveolar responde a los agentes activos que actúan sobre el hueso sistémico . La hormona paratiroidea es el principal regulador de las concentraciones extracelulares de calcio. En este equilibrio tan complejo intervienen también la vitamina D , las prostaglandinas, los linfocitos (mediante factores activadores de los osteoclastos), la i n sulina, los glucocorticoides y los estrógenos. Las prostaglandinas actúan como factores locales y pueden provocar osteólisis e hipercalcemia y, por consiguiente, resorción ósea. 36

Osteoporosis La alteración del metabolismo óseo que verá con mayor frecuencia el implantólogo es la osteoporosis. Por encima de los 60 años, casi u n tercio de la población padece este trastorno, que es dos veces más frecuente en mujeres que en hombres . Es especialmente frecuente en mujeres posmenopáusicas o con antecedentes de ovariectomía. La carencia de estrógenos incrementa las posibilidades de osteoporosis y la adición de estrógenos es la medida terapéutica más eficaz para incrementar la absorción de calcio en estas mujeres. Los cambios osteoporósicos sufridos por los maxilares son similares a los que se observan en otros huesos del cuerpo. El hueso tiene una estructura n o r m a l ; sin embargo, las placas corticales pierden espesor, disminuye el patrón óseo trabecular y se aprecia una desmineralización avanzada . La pérdida de hueso oral secundaria a la osteoporosis puede expresarse en el paciente dentado y también en el edéntulo. En u n estudio realizado con mujeres osteoporósicas que conservaban sus dientes a la edad de 50 años, u n 44% seguía teniendo la dentadura completa a los 60 años, mientras que sólo u n 15% de las mujeres no osteoporósicas conservaba su dentadura . Se observó una fuerte correlación entre la enfermedad periodontal y los cambios esqueléticos osteoporósicos. La pérdida de hueso trabecular se acelera en el paciente edéntulo, ya que están es31

37

39


96

Diagnóstico y planificación del tratamiento

tablecidos los factores implicados en la resorción. La osteoporosis afecta a la masa de hueso trabecular en mayor medida que al hueso cortical . Hacia la edad de 65 años, la m i t a d de las mujeres presentan una densidad mineral en el hueso por debajo del u m b r a l n o r m a l de fractura de una mujer de 20 años. Se calcula que cada año se producen 133.000 fracturas de cadera como consecuencia de la osteoporosis. La mayoría de los pacientes no consiguen reanudar su actividad normal, y u n 20% mueren durante el primer año a causa de las complicaciones relacionadas con la fractura. La remodelación ósea es u n proceso continuo; sin embargo, la masa ósea aumenta durante la j u v e n t u d y disminuye con el envejecimiento. El valor máximo se alcanza por l o general hacia los 3 5 4 0 años de edad y suele ser u n 30% mayor en hombres que en mujeres. La pérdida de hueso es más rápida en los 3-10 años posteriores a la menopausia. A los 80 años, las mujeres han perdido u n 40% del hueso trabecular, mientras que los hombres sólo han perdido u n 27%. Las personas que corren mayor riesgo son las mujeres blancas, posmenopáusicas, delgadas, con antecedentes de ingesta reducida de calcio, tabaquismo y origen británico o escandinavo. El encargado del diagnóstico real y del tratamiento de la osteoporosis deberá ser el médico del paciente. El implantólogo puede beneficiar al paciente detectando la pérdida de hueso trabecular y remitiéndolo inmediatamente al especialista. El tratamiento de la osteoporosis sigue siendo motivo de controversia. Se basa fundamentalmente en la prevención. Se ha comprobado que el ejercicio regular ayuda a mantener la masa ósea y a fortalecer el esqueleto. También es esencial una ingesta adecuada de calcio en la dieta. La desmineralización avanzada y la consiguiente aceleración de la pérdida ósea del paciente totalmente edéntulo puede dar lugar a u n círculo vicioso. La dentadura pierde fijación y el paciente puede ser incapaz de seguir una dieta para mantener niveles adecuados de absorción de calcio. La ingesta de calcio recomendada es de 800 mg/día. En Estados Unidos, un i n d i v i d u o medio ingiere entre 450 y 550 m g . Las mujeres posmenopáusicas pueden requerir 1.500 m g para mantener u n balance de calcio positivo . Se ha podido comprobar en diversos estudios que con suplementos de 1-2 g/día de calcio elemental se reduce la velocidad de pérdida ósea. Sin embargo, no se ha podido demostrar que estos suplementos ayuden a recuperar la masa ósea. Los comprimidos de carbonato calcico contienen la mayor fracción de calcio elemental y son relativamente económicos. Es una sustancia insoluble y se absorbe tras ser transformada en cloruro cálcico por efecto del ácido clorhídrico gástrico. Los pacientes con aclorhidria (falta de ácido clorhídrico) deben recibir otras sales diferentes. Si el paciente tiene deficiencia de lactato, están contraindicadas las sales de lactato. Se han observado interacciones de estos fármacos con diversos alimentos. La tetraciclina o el hierro no actúan adecuadamente con las dosis de calcio. Los pacientes deben evitar también los fosfatos (que se encuentran en algunos derivados lácteos) o el ácido oxálico (en ¡as espinacas y el ruibarbo) y el ácido fítico de la fibra y los cereales integrales, ya que reducen la absorción del calcio. Los pacientes con antecedentes de litiasis renal deben evitar los suplementos de calcio. Los pacientes con disfunción renal necesitan someterse a controles periódicos de los niveles séricos y urinarios de calcio y del p H sérico para prevenir ¡a hipercalcemia y la alcalosis metabólica. El tratamiento con estrógenos puede detener o retrasar la intensa desmineraliza59

40


Valoración médica

97

ción ósea que provoca la osteoporosis y permite reducir las fracturas en u n 50% en comparación con las mujeres no tratadas. Sin embargo, se ha achacado a la estrogenoterapia prolongada u n ligero aumento en la incidencia de cáncer endometrial.

Trastornos

de la vitamina D La vitamina D es una hormona sintetizada por el organismo en varias etapas en las que intervienen la piel, el hígado, los ríñones y el intestino. Es activada por los ríñones en conjunción con la parathormona. En el adulto, la deficiencia de v i t a m i n a D da lugar a osteomalacia. La vitamina D incrementa la absorción intestinal y la reabsorción renal del calcio y el fosfato. La principal causa de la osteomalacia es la deficiencia de vitamina D en la dieta o la falta de exposición a la luz solar . Están especialmente expuestos los pacientes mayores que no salen de su casa y usan dentadura completa o los vegetarianos estrictos. Los anticonvulsivos (en especial la difenilhidantoína y el fenobarbital) pueden producir osteomalacia yatrogénica. Muchos trastornos gastrointestinales también pueden producir osteomalacia. Las manifestaciones orales de la osteomalacia suelen ser poco llamativas. Se h a n observado disminución del hueso trabecular, falta de diferenciación de la lámina dura y aumento de la patología periodontal crónica . 21

45

Hiperpa

ratiroidismo Las manifestaciones clínicas de esta enfermedad varían considerablemente dependiendo de su gravedad. Las formas leves pueden ser a sintomáticas. Con las formas moderadas son frecuentes los cólicos renales. El hiperparatiroidismo grave puede p r o d u cir alteraciones óseas, renales y gástricas. Se ha observado que cuando se produce una depleción esquelética, debido a la estimulación de las paratiroides, el hueso alveolar puede verse afectado antes que las costillas, las vértebras o los huesos largos. La mayoría de los cambios orales derivados de esta enfermedad sólo se producen en los casos avanzados. El hallazgo más significativo es la pérdida de la lámina dura. Clínicamente, los pacientes afectados tienen los dientes sueltos. También se puede a l terar el patrón del hueso trabecular, que adopta u n aspecto de cristal esmerilado. En los animales, el hiperparatiroidismo secundario afecta al hueso alveolar más que a cualquier otro hueso del esqueleto . También se pueden desarrollar tumores de células g i gantes intra o extraóseos. 41

Displasia

fibrosa La displasia fibrosa es u n trastorno en el que zonas de hueso n o r m a l son sustituidas por tejido conjuntivo fibroso. Es dos veces más frecuentes en mujeres que en h o m bres. Puede afectar a u n solo hueso o a varios. La alteración de u n único hueso es más frecuente en los adultos y los afectados son los maxilares en u n 20% de los casos. Las anomalías maxilares son dos veces más frecuentes que las mandibulares. La displasia fibrosa monostósica (de u n solo hueso) comienza como una lesión indolora y progresiva. El plano facial suele expandirse. Los dientes pueden desplazarse como consecuencia de la progresión. Radiológicamente, la displasia fibrosa produce u n aumento de la


Diagnóstico y planificación del tratamiento

tiabeculación, que da u n «aspecto moteado». También se puede observar u n aspecto de crista] esmerilado . Las raíces de los dientes pueden estar desplazadas, pero la resorción externa es poco frecuente. La displasia fibrosa poliostósica (lesiones múltiples) puede afectar a u n hueso o prácticamente a todo el esqueleto. Esta alteración puede predisponer a las fracturas. El tratamiento de elección consiste por lo general en la resección de las zonas de displasia fibrosa. También se ha empleado la radioterapia, pero puede provocar la transformación de la displasia fibrosa en u n osteosarcoma o u n condrosarcoma. Los implantes están contraindicados en las zonas de lesión. La falta de hueso y el aumento del tejido fibroso m e r m a n la rigidez de fijación de los implantes, que son más susceptibles a las infecciones locales. Estas infecciones pueden diseminarse por todo el hueso y provocar complicaciones más avanzadas. 42

Osteítis

deformante (enfermedad de Paget) La osteítis deformante, o enfermedad de Paget, es una osteopatía crónica de progresión lenta. En este trastorno se afectan los osteoblastos y los osteoclastos, aunque predomina la actividad osteoblástica. Los hombres se afectan algo más que las mujeres, y los pacientes suelen tener más de 40 años. La enfermedad de Paget se caracteriza por grandes elevaciones de la fosfatasa alcalina sérica y por niveles normales de calcio y fosfato. Los maxilares están afectados e n el 20% de los casos, aproximadamente '. El maxilar superior se afecta con más frecuencia que la mandíbula. Se suele observar una mayor movilidad dental. Los pacientes edéntulos suelen ser incapaces de llevar sus prótesis sin sentir molestias . Se observa en las radiografías u n hueso de aspecto algodonoso, y es frecuente poder palpar dilataciones óseas. Las fracturas espontáneas son relativamente frecuentes, y es muy significativo el aumento de la vascularidad ósea. N o existe tratamiento específico para la enfermedad de Paget, y los pacientes son propensos a desarrollar osteosarcomas. Los implantes orales están contraindicados en las regiones afectadas por este trastorno. 2

43

Mieloma

múltiple FJ mieloma múltiple es una neoplasia de células plasmáticas que se origina en la médula ósea. Produce hipercalcemia, inmunosupresión, anemia y trombocitopenia, con gran destrucción ósea. Este trastorno suele observarse en pacientes de 40 a 70 años. Habitualmente, afecta a varios huesos del cuerpo, con síntomas de dolor esquelético. Pueden producirse fracturas patológicas. En las radiografías se observan lesiones en sacabocados. Son frecuentes las manifestaciones orales (80%), que pueden afectar a a m bos maxilares. También se pueden producir parestesias, hinchazón, movilidad y desplazamientos dentales, así como desarrollo gingival. En ¡as pruebas de laboratorio se pueden detectar células plasmáticas malignas, proteínas de Bence-Jones en ¡a orina y anemia. N o existe tratamiento para el mieloma múltiple, que suele provocar la muerte 2-3 años después de su comienzo. Los implantes están contraindicados.


Sistema nervioso central Trastornos

convulsivos Se calcula que la epilepsia afecta al 0,5-2% de la población. Los síntomas van desde alteraciones de la consciencia y / o de la actividad motora hasta conductas y fenómenos sensoriales aberrantes. El 90% de los pacientes con trastornos convulsivos presentan crisis de gran mal en alguna fase de su enfermedad y u n 60% tienen exclusivamente esta forma de epilepsia. Las crisis de pequeño mal son los segundos trastornos convulsivos en frecuencia. Sólo u n 4 % de los pacientes tienen exclusivamente crisis de pequeño m a l . El tercer tipo en frecuencia son las convulsiones psicomotoras . Estas crisis tienen naturaleza parcial y no suelen provocar pérdida de la consciencia. A l igual que sucede con la mayoría de los tipos de convulsiones, los pacientes afectados también pueden experimentar crisis de gran mal. La valoración médica de un paciente con alteraciones convulsivas incluye u n estudio de los fármacos prescritos con anterioridad y de la frecuencia de las convulsiones durante dicho tratamiento. La mayoría de los pacientes con trastornos convulsivos son tratados con fenobarbital y / o difenilhidantoína (Dilantin) y no suelen sufrir crisis con frecuencia *. El tratamiento con difenilhidantoína puede inducir hiperplasia gingival en la m i tad de los pacientes que siguen tratamiento prolongado. Es más frecuente entre los más jóvenes. El nivel de formación de placa dental es u n factor crítico, ya que su presencia favorece la gingivitis. N o se han observado casos de hiperplasia alrededor de implantes dentales. 10

4

Tratamiento implantológico. U n paciente que tenga una historia de convulsiones, pero no haya sufrido crisis en los últimos años, tiene bajo riesgo. Se pueden emplear los protocolos normales para las restauraciones dentales y las intervenciones quirúrgicas (tipos 1 a 4). Los pacientes que están recibiendo tratamiento farmacológico, pero no han tenido síntomas en el último año, tienen riesgo moderado. Con los pacientes que están recibiendo fenobarbital y primidona (depresores del SNC) conviene utilizar analgésicos no narcóticos. Las tetraciclinas están relativamente contraindicadas para los pacientes tratados con difenilhidantoína, fenobarbital o p r i m i d o n a , ya que estos fármacos aceleran la degradación hepática". Está indicada una profilaxis frecuente contra la hiperplasia gingival. N o están contraindicados los implantes dentales n i las prótesis relacionadas. Sin embargo, puede estar indicado el uso de superficies oclusales de oro o metal para reducir el riesgo de fractura de la porcelana, y de implantes adicionales para mejorar la distribución de las tensiones excesivas y limitar las fracturas de los pilares. Los pacientes que sufren más de una crisis mensual de gran mal tienen alto riesgo; en ellos están contraindicadas las prótesis i m p l a n toso portadas.

Prótesis articulares Cada año se implantan en Estados Unidos unas 100.000 articulaciones de cadera artificiales y unas 40.000 prótesis de rodilla completas; más del 60% se i m p l a n t a n a pacientes mayores de 65 años '. Alrededor del 1-2% de dichas prótesis se infectan cada 4


100

Diagnóstico y planificación del tratamiento

año. La literatura recoge una asociación entre la infección de las prótesis articulares y el tratamiento odontológico. Se ha postulado que bacterias relacionadas con el tratamiento odontológico pueden alojarse en las prótesis y producir infecciones. Las pruebas conseguidas suelen parecer circunstanciales o casuales . En los casos relacionados con la boca, existen regiones afectadas de supuración establecida, como u n absceso dental o una tonsilitis, y no una bacteriemia pasajera inducida por las manipulaciones. Conviene usar antibióticos profilácticos en estos pacientes antes de cualquier tratamiento odontológico. N o obstante, no existe consenso sobre la necesidad de la profilaxis, los fármacos, las dosis y la duración de la cobertura. 21

El régimen antibiótico para los pacientes con prótesis articulares suele ser similar al de los pacientes con riesgo de endocarditis. Sin embargo, las bacterias agresoras de una prótesis articular pueden ser resistentes a la penicilina. Por consiguiente, u n régimen recomendable consistiría en la administración de dicloxacilina, cefaloxina (Keflex) o clindamicina, media hora o una hora antes del tratamiento dental, mantenida hasta 48 horas después de la intervención.

CONCLUSIONES

Las enfermedades sistémicas pueden tener numerosos efectos. Por lo general, pued e n clasificarse en manifestaciones leves, moderadas y graves de dichas enfermedades. La implantodoncia también tiene u n amplio espectro de tratamientos. Se h a n establecido cuatro categorías. Es habitual que se superpongan la implantología y las manifestaciones generales de las enfermedades. Los pacientes con trastornos leves pueden recibir todo tipo de tratamientos, y para los tratamientos más avanzados conviene seguir u n protocolo para reducir el estrés. Los pacientes con trastornos moderados suelen requerir más controles y asistencia hospitalaria para los tratamientos más avanzados. Las enfermedades graves suelen ser una contraindicación para la implantología electiva.

REFERENCIAS 1. Misch CE: Medica] evaluation of the ímplant candidate, / Oral Implant 9:556-570, 1981. 2. Misch CE: Analysis of medical history pinpoints conditions that contraindícate i m plante, Dentist, March 23-24, 1989. 3. Dycht K: Age wave: the challenges and opportunities of an agíng America, N e w York, 1988, St Martin's Press. 4. U.S. Bureau of the Census: Population reporls, population estimules, Washington, DC, 1988, 1024:25. 5. Zamost B, Benumof JL: Anaesthesia in geriarric parients. I n Katz J, Benumof JL, Kadis LB, editors: Anaesthesia and uncommon diseases: pathophysiologic and clinical córrelation, ed 2, Philadelphia, 1976, WB Saunders, p 315. 6. Alder M , Kitchen S, Jrion A: Data book on the elderly: a statistical portrait, Washington, DC, U.S. Department of Health and H u m a n Services, 1987.

Pi14cap04r  

Pi14cap04r,Pi14cap04rLJNLJL

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you