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LIVRET DE FICHES TECHNIQUES

SEMESTRE 3 2016-2017

Créé par les étudiants semestre 3 2016/2017 Validé par Jean-Paul COTTIGNY-Dorothée RICHARDSON/ Cadre de Santé


Contenu ASPIRATION BRONCHIQUE ............................................................................................................................................... 3 ABLATION D'AGRAFE/ABLATION DE FILS .......................................................................................................................... 6 CONTENTION VEINEUSE.................................................................................................................................................. 10 ABLATION DE REDON ...................................................................................................................................................... 12 BILAN SANGUIN .............................................................................................................................................................. 15 ELECTROCARDIOGRAMME.............................................................................................................................................. 21 POSE DE CATHETER ......................................................................................................................................................... 24 POSE SONDE URINAIRE A DEMEURE............................................................................................................................... 28 INTRAMUSCULAIRE ......................................................................................................................................................... 31 SONDE GASTRIQUE ......................................................................................................................................................... 34 LA MOBILISATION DE LAMES ET DE REDONS ................................................................................................................. 38 PANSEMENT COMPLEXE ................................................................................................................................................. 44 BLADERSCAN ................................................................................................................................................................... 47 ROLE IDE PONCTION LOMBAIRE ..................................................................................................................................... 49 STOMIE DIGESTIVE .......................................................................................................................................................... 52 TRANSFUSION SANGUINE ............................................................................................................................................... 56 STOMIE URINAIRE ........................................................................................................................................................... 60 AEROSOLTHERAPIE ......................................................................................................................................................... 64 GAZ DU SANG .................................................................................................................................................................. 67 SONDAGE EVACUATEUR ................................................................................................................................................. 70 INJECTION DE LOVENOX ................................................................................................................................................. 72 NUTRITION ENTERALE ..................................................................................................................................................... 75 HEMOCULTURES ............................................................................................................................................................. 81

Une fiche technique est évolutive. Il est du rôle de chacun d’effectuer les mises à jour en qualité d’acteur de la santé.

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ASPIRATION BRONCHIQUE  Définition L’aspiration des sécrétions est l’introduction d’une sonde dans l’arbre bronchique, le pharynx ou de la bouche, pour aspirer les sécrétions qui l’encombrent et prévenir une éventuelle formation de bouchons muqueux.

 Législation Décret n°93 345 du 15 mars 1993, relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier - Article 3 : maintien de la liberté des voies aériennes supérieurs, aspiration des sécrétions d’un patient qu’il soit ou non intubé ou trachéotomisé, sous réserve des dispositions prévues à l’article 7 (concernant l’infirmier anesthésiste) - Article 4 : Soins et surveillance d’un patient intubé ou trachéotomisé, le premier changement de canule de trachéotomie étant effectué par un médecin

 -

Objectifs Maintenir la perméabilité des voies aériennes. Libérer les voies aériennes pour améliorer la ventilation. Prévenir la formation d’un bouchon muqueux. Améliorer les échanges gazeux. Prévenir une pneumopathie d’inhalation. Eviter l'obstruction de la sonde d'intubation ou de la canule de trachéotomie.

 Matériel Oxygénation : -

Débitmètre O2 Humidificateur O2 Masque ou lunettes à O2 Saturomètre Aspiration murale Manomètre en mbar Bocal Tuyaux et raccords en Y 1 flacon d’eau distillée stérile pour trachéotomie (100 ml) 1 tube de gelée lubrifiante 1 paire de gants stériles pour aspiration 1 sonde d’aspiration SOUPLE (taille en fonction de l’âge et de la morphologie du patient) Masque, lunettes de protection, surblouse si risque de projection Solution antiseptique pour les mains

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 Technique        

                  

Prévenir le patient, lui expliquer le soin et ses objectifs. Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains. Evaluer et noter l’état clinique du patient : saturation, fréquence respiratoire, couleur des téguments. Brancher et vérifier le fonctionnement du système d’aspiration. Dilué l’antiseptique dans le flacon d’eau stérile pour le rinçage du système. S’habiller : tablier, bavette. Mettre la protection en papier sur le thorax du patient. Effectuer un lavage antiseptique des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique (hygiène des mains) : l’aspiration trachéo-bronchique n’est pas un soin stérile mais un soin propre, le lavage antiseptique permet donc de rester le plus propre possible. Ouvrir le sachet de compresses stériles. Ouvrir le sachet de la sonde stérile sans la sortir, conserver la sonde de façon aseptique dans son sachet. Enfiler les gants : les gants non stériles servent à protéger le soignant, ils ne doivent pas être en contact de la sonde qui est stérile. Adapter le système d’aspiration à la sonde, la sortir de son emballage et la maintenir avec une compresse stérile. Aspirer les sécrétions buccales. Jeter la sonde et la compresse dans le sac à élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux. Rincer le système d’aspiration avec la solution de rinçage. Adapter une nouvelle sonde au système d'aspiration et prendre une nouvelle compresse stérile. Vérifier de la perméabilité des narines en introduisant doucement la sonde, ne surtout pas forcer. Lors du passage de la sonde dans le larynx, demander au patient d’inspirer. Ne jamais aspirer lors de la progression de la sonde, éviter les mouvements de va-et-vient. Aspirer par intermittence en remontant. Aspirer en remontant et en effectuant des mouvements de rotation, enrouler la sonde entre le pouce et l’index. Surveiller l’aspect clinique du patient. Jeter la sonde et la compresse dans le sac à élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux. Rincer d’aspiration avec la solution de rinçage. A la fin des aspirations, jeter le matériel, changer le réceptacle en fonction du protocole. Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions. Transmissions : aspect, quantité, odeur, tolérance, critère d'efficacité. Saturation avant et après le soin.

 Invariant -

Vérifier l’identité du patient Informer la personne La personne est installée confortablement et en toute sécurité L’intimité et la pudeur sont respectées L’état clinique de la personne, ses réactions et son environnement sont évalués et pris en compte

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-

La prescription médicale et les protocoles sont vérifiés et respectés La tenue du soignant est conforme Les différents temps d’hygiène et d’asepsie sont respectés L’ergonomie est respectée Le soignant maîtrise la technique et fait preuve de dextérité Les étapes du soin sont justifiées, personnalisées et expliquées tout au long de la réalisation L’aspect des sécrétions est observé La douleur est évaluée, prévenue et prise en compte dans les différentes étapes du soin La filière d’évacuation des déchets est respectée Les transmissions orales et écrites sont réalisées

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ABLATION D'AGRAFE/ABLATION DE FILS  Définition

A) Pansement simple avec ablation de fils L’ablation de fils consiste à enlever le système de réparation cutané (fils) sur une plaie presque ou totalement cicatrisée.

B) Pansement simple avec ablation d’agrafes

L’ablation d’agrafes consiste à enlever le système de réparation cutané (agrafes) sur une plaie presque ou totalement cicatrisée. Pour l'ablation de celle-ci il existe plusieurs types de pinces

 Cadre législatif

A) Pansement simple avec ablation de fils Soin infirmier sur prescription médicale : Art 4311-7 décret 2004-802 du 29/07/2004

B) Pansement simple avec ablation d’agrafes Soin infirmier sur prescription médicale : art 4311-7 décret 2004-802 du 29/07/2004 « L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin :   

Renouvellement du matériel de pansements médicamenteux ; Réalisation et surveillance de pansements spécifiques ; Ablation du matériel de réparation cutanée ; »

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 Objectifs

-

Ablation de suture (agrafes ou fils) Permettre à la plaie une bonne cicatrisation sans complication dû au corps étranger (agrafes) Reconnaître les stades de cicatrisation de la plaie et l’apparition de disjonction Expliquer le soin au patient afin qu’il puisse également surveiller la plaie lui même

 Matériels

Pansement simple :

           

Table adaptable ou chariot Détergent désinfectant de surface gants non stériles (pour désinfecter le chariot, et pour ôter le pansement) Champ non stérile Sac poubelle jaune pour déchets infectieux Solution Hydro-alcoolique ou matériel nécessaire pour le lavage des mains un set à pansement par site compresses stériles – Si besoin eau stérile ou sérum physiologique pansement occlusif une paire de ciseaux stérile antiseptique (bétadine jaune, bétadine rouge ou hybiscrub)

Ablation de suture :

   

bistouri ou lame stérile à usage unique gants stériles selon le contexte du patient compresse absorbantes si nécessaire conteneur à déchets contaminés piquant et tranchants : DASRI

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 Réalisation du soin

Ablation de suture     

     

 

  

Vérifier la prescription médicale ( Date d'ablation et type d’ablation : tous les fils, 1 fils sur 2. ) Prévenir le patient du soin, lui expliquer le processus, le prévenir que c’est un acte non douloureux mais qu’il peut ressentir un léger tiraillement ou picotement. Installer confortablement le patient. Effectuer un lavage simple des mains ou appliquer une solution hydro-alcoolique Installer le matériel après vérification des dates de péremptions et de l'intégrité des emballages (installation sur une surface propre et désinfectée au préalable, installer les poubelles de tri des déchets au pied du lit du patient. Respecter le triangle d'hygiène, de sécurité et d'ergonomie : Propre (matériel) – Patient – Sale (poubelle). Ouvrir aseptiquement les paquets de compresses et les imbiber avec le savon antiseptique (mettre un peu de sérum ou eau sur le savon antiseptique afin de le diluer), le sérum physiologique, l’antiseptique dermique, laisser un paquet de compresses sèches. Mettre les gants non stériles à usage unique. Oter le pansement et le jeter dans le sac à déchets contaminés ; ôter les gants et les jeter. Observer l'aspect de la cicatrice, le nombre de fils, les fils à enlever. Effectuer un lavage antiseptique des mains ou appliquer une solution hydro-alcoolique. Mettre les gants stériles (si demandé, sinon, utiliser les pinces dans le set à pansement) Pratiquer une antisepsie de la peau en 4 temps : Procéder toujours de façon à aller d'une zone nettoyée donc propre vers une zone moins propre : aller de l'extérieur vers l'intérieur = faire un côté, l'autre côté et terminer par la plaie, ne jamais repasser à un même endroit, utiliser une compresse par passage puis la jeter dans le sac à déchets contaminés, respecter le temps de contact de l'antiseptique. Le fil extérieur est considéré comme étant septique. De ce fait, il ne doit pas passer par l'intérieur des tissus considérés comme aseptique. Mais il arrive qu'une suture incluse dans la peau ne permette pas ce principe. Il est donc important d'ôter les fils après une antisepsie complète de la cicatrice. Saisir le nœud du premier fil à l'aide de la pince stérile et tirer légèrement pour soulever et décoller le fil de la peau. Couper le fil à ras de la peau et tirer doucement vers le centre de la plaie car tirer vers l’extérieur peut provoquer la désunion de la plaie. Déposer au fur et à mesure les fils sur une compresse sèche et vérifier l'intégralité des fils. Pratiquer une seconde antisepsie de la peau avec l'antiseptique dermique.

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 Invariant du soin -

Sécurité de la personne Penser au confort et au bien-être Respecter la pudeur du patient Respecter les règles d’hygiène (vérifier les dates de péremption, l’intégrité des emballages, inscrire date d’ouverture sur le flacon (qui peut être utilisé jusqu’à 15jours après ouverture) Penser à l’ergonomie

 Surveillance et risque -

L’aspect de la plaie La douleur éventuelle (et réactions du patient lors du soin) L’écoulement éventuel (couleur, odeur, consistance, quantité) La coloration des tissus (Noire? Jaune? Rouge? Blanche?) La phase de cicatrisation (Nécrose? Bourgeonnement?) L’épidermisation Les transmissions

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Contention veineuse  Définition Aussi appelé contention élastique, la contention veineuse est une méthode physique qui permet d'accroître la vitesse du flux veineux par augmentation de la pression veineuse, qui est quasiment nulle en position allongée ou en cas d'insuffisance valvulaire. Elle est indiquée en cas de: • • • •

Insuffisance veino-lymphatique. Prévention du trouble thromboembolique. Prévention du trouble trophique lié à un défaut d'oxygénation (ulcèrere de jambe). Diminuer l'œdème des membres inférieurs.

 Législation -

Soin infirmier sur prescription médicale : art. R.4311-7 décret 2004-802 du 29/07/2004 Ce décret inscrit la pose de contentions veineuse dans les soins infirmier et sur prescription médicale.

 Objectifs -

La compression représente la base du traitement Elle a des indications même à un stade précoce de la maladie veineuse.

-

Les bas et bandes exercent une pression dégressive, c’est-à-dire que la pression exercée est plus élevée en cheville et diminue progressivement vers le haut de la jambe. Ainsi, le retour veineux est amélioré et globalement la circulation dans la jambe se fait mieux, car le sang y est mieux oxygéné et les tissus et la peau mieux « nourris ».

-

Selon

le

type

et

le

stade

de

votre

maladie

de

veineuse,

la

maladie

l’effet

visé

veineuse.

sera

:

• De soulager ou prévenir les symptômes (lourdeurs, douleurs, sensations de jambes lourdes …), effet particulièrement utile pour les professions sédentaires ; • D’éviter ou de diminuer l’œdème de jambe; • D’éviter ou de traiter des complications de la peau liées à votre insuffisance veineuse, • D’aider à la cicatrisation d’un ulcère, • De prévenir ou traiter la « phlébite » , ou «thrombose veineuse » (caillot de sang dans une veine).  Matériel -

Bandes de contention. Bas de contention.

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 Technique       

Informer le patient et l'intérêt des bas de contention. Toujours poser les bas de contention avant le lever du patient. Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique. Vérifier l'état cutané, la peau doit être propre. Mettre si besoin du talc sur le pied et la jambe pour faciliter la pose. Installer le patient confortablement, jambes allongées. Mettre la contention. Bande de contention : o o o o o o

Commencer la pose en partant de la face externe du pied, à partir du gros orteil. Effectuer une pression toujours régulière, faire 2 tours autour du pied. Le talon peut ou ne pas être recouvert : un talon libre permet d'éviter les plis et permet la surveillance de l'état cutanée. Remonter autour de la cheville en recouvrant la spirale précédente à sa moitié. Remonter jusqu'aux genoux. Fixer la bande avec les griffes fournies. Bas de contention :

o o o o

Retourner le bas : intérieur visible de l'extérieur. Dérouler le bas du pied jusqu’aux genoux. Vérifier l'absence de plis. Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains.

 Invariants -

Vérifier la prescription médicale Identito-vigilance Chercher le consentement du patient Hygiène des mains

-

Informer le patient sur l'intérêt des bas de contention.

-

Toujours poser les bas de contention avant le lever du patient.

-

Vérifier l'état cutané

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ABLATION DE REDON  DEFINITION

REDON : Appareillage transcutané de drainage aspiratif, ou non, mis en place en fin d’intervention chirurgicale, dans une plaie opératoire hermétiquement fermée.

ABLATION DE REDON : Action qui consiste à retirer le redon de la plaie chirurgicale lorsque les sérosités recueillis dans le redon deviennent moins importantes voir nulles.

 LEGISLATION

Soin infirmier sur prescription médicale : décret 2004-802 du 29/07/2004

-

art. R.4311-7 (rôle sur prescription médical) : « renouvellement et ablation des… systèmes de drainage… »

-

art R.4311-5 (rôle propre) : « surveillance des cathéters, sondes et drains… »

 OBJECTIFS

-

Eviter l’infection

-

Réaliser une cicatrisation plus rapide des plaies chirurgicales internes

-

Faciliter l’évacuation des liquides sécrétés par la plaie opératoire en les aspirant

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 MATERIEL

-

Plateau à pansements stérile : Pour effectuer un nouveau pansement après l’ablation du redon

-

Ciseaux ou un bistouri : Pour couper le fil

-

Pince Kocher : Pour enlever le redon

-

Gant à usage unique : Eviter un contact direct avec le sang

-

Compresses

-

Antiseptiques : Savon antiseptique (protocole Bétadine), sérum physiologique ou eau stérile, antiseptique dermique : Pour effectuer un nettoyage avant l’ablation du redon

-

Adhésif

-

Flacon à prélèvement stérile : Pour éventuellement faire une analyse de sang

-

Haricot

-

Sac d’élimination des déchets à papier ou non contaminé.

-

Sac d’élimination des déchets d’activités de soins à risque infectieux.

-

Conteneur à déchets contaminés piquants et tranchants

-

Désinfectant de surface.

-

Solution hydro-alcoolique

 TECHNIQUE

Vérifier la prescription médicale

Prévenir le patient

Lavage simple des mains

Vérifier la quantité de sérosités dans le redon (si trop abondant pas d'ablation)

Préparer le matériel

Mettre gants à usage unique pour enlever le pansement

Nettoyer avec un antiseptique le point de fixation des drains de redon à la peau

Retirer le drain (en aspiration ou non en fonction des souhaits du chirurgien) après avoir coupé le fil à l'aide des ciseaux ou de la lame stérile

Découper l'extrémité du drain avec les ciseaux ou le bistouri et le placer dans un flacon de bactériologie stérile.

Maintenir une compression à l'aide d'un matelas de compresses sur le point de ponction.

Faire un pansement légèrement compressif

Surveiller le pansement pour voir si l'écoulement est important

Se laver les mains

Faire les transmissions écrites. Créé par les étudiants semestre 3 2016/2017 Validé par Jean-Paul COTTIGNY-Dorothée RICHARDSON/ Cadre de Santé


 INVARIANTS

-

Prévenir le patient

-

Vérifier la prescription médicale : date, l’heure, la signature, le bon patient

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Lavage des mains

-

Vérifier la quantité de sérosités dans le redon

-

Préparer le matériel

-

Jeter les déchets

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BILAN SANGUIN

En référence au décret du 29 juillet 2004 du code de la santé publique relatif à la profession d’infirmier(ère) Article R4311 - 7 –  Définition : Acte de soin qui permet l’obtention d’un échantillon de sang veineux dans le but d’effectuer des examens biologiques.  Indication : -

Dépistage de troubles Aide au diagnostic Suivre l’évolution d’un traitement et/ou d’une maladie

 Contre indication : -

Fistule artério-veineuse Curage ganglionnaire Coté hémiplégique (contre indication relative) Ne pas ponctionner du coté d’une perfusion intra veineuse

 Matériel : -

Système de prélèvement (aiguille, épicrânienne, seringue, corps de pompe) Tubes sous vide spécifiques à l’analyse Garrot Compresses non stériles ou coton Gant non stérile à usage uniques Plateau décontaminé Antiseptique Ruban adhésif Protection pour le lit Conteneur à aiguilles Poubelle Nécessaire administratif (étiquettes patients, bon de laboratoire)

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 Technique :                             

Vérifier la prescription médicale Prévenir le patient Hygiène des mains Mettre la présence Installer le patient, respect de l’ergonomie Vérifier l’identité du patient Mettre protection sous le bras Préparer le nécessaire à ponction, visser l’aiguille sur le corps de pompe Enfiler les gants Poser le garrot pour examiner le réseau veineux, le choix de la veine se fera à la palpation Enlever le garrot pour éviter l’hémolyse Appliquer l’antiseptique largement sur le site à ponctionner Poser le garrot Ponctionner la veine en dirigeant le biseau de l’aiguille vers le haut et en exerçant un angle de 30° environs Immobiliser le corps de pompe Insérer les tubes sous vide Remplir les tubes en stabilisant le corps de pompe à chaque changement de tube Desserrer le garrot Retirer l’aiguille et comprimer la veine à l’aide d’une compresse imbibée d’antiseptique Jeter immédiatement l’aiguille dans le container à aiguilles Mélanger le sang avec les réactifs en agitant légèrement les tubes Appliquer un pansement sec sur le point de ponction Enlever les gants Coller les étiquettes du patient et remplir le bon de laboratoire Décontaminer le plan de travail Réinstaller le patient Eteindre la présence S’assurer de l’acheminement des tubes Cocher ou valider le soin

 Invariants -

Prescription médicale Identité de la personne Identification des tubes Garrot < 1min Ordres des tubes Remplissage Homogénéisation

 Définition Créé par les étudiants semestre 3 2016/2017 Validé par Jean-Paul COTTIGNY-Dorothée RICHARDSON/ Cadre de Santé


La BU (bandelette urinaire) est une méthode d'analyse biologique instantanée des urines qui sont mises en contact avec des réactifs spécifiques sur la bandelette. L'ECBU est un examen cytobactériologique des urines, appelé également cytologie urinaire. IL consiste à recueillir et à analyser les urines de la première miction du matin. L’ECBU repose sur l'analyse de l'échantillon. Il sert notamment à déterminer la numérotation des hématies et des leucocytes ainsi que la présence de cristaux et de germes.

 Législation -

Le test de la bandelette urinaire est un acte infirmier basé sur le rôle propre. Le test ECBU est lui sur prescription médicale. Ces deux actes sont régis par l’article R.43 11-5 décret 2004-802 du 29/07/2004.

 Objectifs

-

-

a) BU : La bandelette urinaire est réalisée dès qu’il y a une suspicion d’anomalie. Elle permet notamment la mise en évidence de troubles métaboliques, hépatiques et rénaux mais aussi des infections urogénitales. Les bandelettes permettent donc de se faire un premier avis sur le type de problème présent. b) ECBU : Les principaux objectifs de l’ECBU sont de recueillir les urines de manière plus aseptique afin de détecter de manière plus précise les anomalies présentes dans les urines en éliminant au maximum le risque de contamination extérieure.

 Matériel Créé par les étudiants semestre 3 2016/2017 Validé par Jean-Paul COTTIGNY-Dorothée RICHARDSON/ Cadre de Santé


a) BU : -

Bandelette urinaire réactive. Réglette d'échelles colorimétriques d'analyse comparative des bandelettes. Matériel pour le recueil aseptique des urines. Seringue stérile. Une compresse. Gants à usage unique. b) ECBU :

Matériel ECBU patient continent : -

Matériel pour toilette génito-urinaire Matériel pour toilette génito-urinaire antiseptique Matériel pour le recueil (flacon d'analyse stérile, étiquette laboratoire d'identification patient, bon d'analyse laboratoire, avec pochette de transport

Matériel ECBU patient sondé : -

Seringue stérile (prévoir flacon d'analyse stérile) Aiguilles rose (trocard) Compresses stériles Antiseptique Pince kocher Compresses non stériles Gants à usage unique Sac élimination déchets DASRI (piquant, tranchant) SHA  Invariants

a) BU : -

Vérifier date de péremption du matériel, intégrité des emballages Prévenir patient Vérifier identité du patient Asepsie du soin

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b) ECBU : Avant : -

Vérifier prescription médicale Vérifier date de péremption du matériel, intégrité des emballages Prévenir le patient SHA avant le geste technique

Après : -

Etiqueter les flacons et bons d’analyse en vérifiant l'identité du patient Acheminer le flacon au laboratoire d'analyse

 Technique a) BU :    

Faire uriner le patient directement pot Mettre les gants non stériles. Prélever l’urine dans le pot et le déposer sur chaque carré réactif Attendre le temps recommandé pour la lecture de la bande réactive (généralement quelques dizaines de secondes).  Comparer la couleur obtenue avec l’échelle colorimétrique placée sur le flacon.  Noter le résultat obtenu sur le dossier de soins et le transmettre à l’infirmière. b) ECBU : Patient continent :  

 

Demander au patient de se laver les mains. Lui demander de réaliser une toilette génito-urinaire à l'eau et au savon et de bien rincer. Puis avec des compresses stériles imbibées d'antiseptique, en lui expliquant : o D’aller du pubis vers l'anus.  Pour les femmes : aller des petites lèvres aux grandes  Pour les hommes : décalotter le gland. Demander de recueillir le milieu du jet dans le flacon stérile sans mettre les doigts à l'intérieur. Lui demander de se laver les mains.

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Patient sondé :      

Clamper la sonde au-dessus du site de ponction en mettant une compresse entre le clamp et la sonde pour ne pas abîmer la sonde. Préparer l’aiguille et la seringue pour prélever l’urine de façon aseptique Mettre les gants non stériles. Désinfecter le site de ponction avec une compresse stérile imbibée d'antiseptique. Prélever les urines à travers le site de ponction avec la seringue Mettre l’urine prélevé dans le tube pour l’analyse ECBU.

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Electrocardiogramme  Définition L’ECG ou électrocardiographie correspond à l’enregistrement de l’activité électrique qui traverse le cœur grâce à des électrodes cutanées positionnées dans les différents points du corps. On appelle électrocardiogramme le tracé de l’activité électrique.

 Législation L’enregistrement de l’électrocardiogramme est un acte infirmier prévu le décret n°2004-802 du 29 juillet 2004, article R4311-7 du code de la santé publique. Il est réalisé sur prescription médicale sauf en cas d’urgence. Pour les ECG d’effort, un médecin doit être présent.

 Objectifs -

En cas d’urgence de douleur thoracique

-

Etablir un diagnostic

-

Lors d’un bilan préopératoire

-

Surveillance cardiaque

-

Surveillance d’un traitement

 Matériel

-

Electrocardiographe, enregistreur avec câble conducteur

-

Electrode cutanée à usage unique

-

Papier enregistreur

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Compresse non stérile avec savon liquide

-

Alcool ou pâte conductrice si besoin

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 Technique

Prévenir le patient du soin réalisé, l’informer qu’il n’est pas douloureux

Installer le patient en décubitus dorsale, torse nu, les bras allongés le long du corps

Enlever les bijoux, éloigner tout objet touchant le lit (si le lit est électrique)

Vérifier l’état cutané : la peau doit être propre et sèche, et dépilée

Placer les électrodes o

Jaune : bras gauche

o

Vert : jambe gauche

o

Rouge : bras droit

o

Noir : jambe droite (Moyen mnémotechnique : le soleil sur la prairie et le ketchup sur le steak)

Placer les électrodes dérivations précordiales o

V1 : 4ème espace intercostal droit, le long du bord droit du sternum

o

V2 : 4ème espace intercostal gauche, le long du bord gauche du sternum

o

V4 : 5ème espace intercostal gauche sur la ligne médio-claviculaire

o

V3 : mi-distance entre V2 et V4

o

V5 : mi-distance entre V4 et V6

o

V6 : 5ème espace intercostal gauche, ligne médio-axillaire gauche

Moyen mnémotechnique : placer V1 au 4ème espace intercostal gauche puis placer V2 de l’autre côté du sternum puis avec les autres électrodes faire un demi-cercle autour du cœur S’il y a un problème d’adhérence des électrodes, il est possible d’utiliser de l’alcool ou de la pâte conductrice pour avoir un meilleur contact avec la peau. Attention à ne pas utiliser de pâte conductrice avec les électrodes en forme de poire. 

Réalisé l’enregistrement : o

Effectuer le réglage de l’électrocardiographe

o

Calibrage 1cm/mV

o

Régler le défilement de la vitesse du déroulement du papier sur 25mm/s

o

Demander au patient de ne plus bouger, ne plus parler, et de respirer calmement

o

Enregistrer au minimum 3 complexes par dérivation

o

Inscrire le nom, prénom du patient, sa date de naissance, la date et l’heure de l’enregistrement.

o

Transmettre l’enregistrement au médecin.

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Risques et complications : possibilité de stress du patient qui peut penser que le soin est douloureux. Le tracé peut être parasité, dans ce cas vérifier les branchements et recommencer.

 Les invariants -

Prévenir le patient

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Installer le patient en décubitus

-

Enlever les bijoux

-

Vérification de l’état cutané

-

La pose des électrodes ne doit pas changer en fonction des couleurs sinon le tracé est faussé.

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Réglage de l’électrocardiographe

-

Identification du patient sur l’enregistrement

-

Transmettre au médecin l’enregistrement

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Pose de cathéter  Définition Le cathéter est un tube souple, de longueur variable et mince pouvant être introduit dans un conduit, un vaisseau (artère, veine) ou un organe creux (canal), permettant leur exploration, l'injection d'un liquide ou la vidange une cavité. Actuellement les cathéters sont constitués essentiellement de silicone et ils sont radio-opaques c'est-à-dire opaques aux rayons X. Rappel anatomique : La paroi d'une veine est constituée de trois tuniques qui entourent l'espace central contenant le sang. Cet espace central est appelé lumière de la veine. La tunique interne est formée d'endothélium. Les cellules de l'endothélium s'imbriquent de manière à offrir le moins de résistance possible au passage du sang. La tunique moyenne comprend des cellules musculaires lisses qui vont permettre de provoquer une vasoconstriction ou une vasodilatation du vaisseau. Cette couche possède donc un rôle essentiel dans la régulation de la circulation sanguine. Le caractère musculeux de ces cellules explique que les veines soient de taille plus importante sur le bras dominant. Ce bras est plus sollicité, ses muscles (striés) sont plus développés et en conséquence, son réseau veineux nécessite une meilleure adaptabilité. La tunique moyenne, avec ses cellules musculaires lisses y pourvoie. La tunique externe quant à elle, est principalement constituée de cellules collagènes qui protègent les vaisseaux et les ancrent aux tissus environnants. Ces trois tuniques également appelées intima, média et externa expliquent en partie pourquoi il arrive parfois qu'il soit difficile de « monter » un cathéter alors que la ponction présentait un reflux positif. Lorsque l'extrémité du trocart se trouve en légère malposition, il est possible que la tentative de cathétérisation provoque une dissection du vaisseau. En langage courant, on dit alors que la « veine claque ». Ce phénomène est plus fréquent avec l'augmentation de l'âge du sujet dont les vaisseaux perdent en élasticité. Dans les membres, les veines contiennent des valvules qui empêchent le retour du sang en raison de la gravité. Elles fonctionnent un peu comme des écluses unidirectionnelles qui vont faciliter le retour sanguin vers le cœur, en limitant la stagnation dans les extrémités des membres.

Législation -

La pose de voie veineuse périphérique (VVP) et son ablation se réalisent sur prescription médicale, même si c’est la surveillance infirmière qui en a posé les indications (signes infectieux, inefficacité, diffusion…). Sa surveillance relève du rôle propre infirmier et repose ainsi sur les seules initiatives du soignant.

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« Article R. 4311-5 : dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage […] 35. Surveillance des cathéters, sondes et drains.»

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« Article R. 4311-7 : L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin : […]3. Mise en place et ablation d'un cathéter court ou d'une aiguille pour perfusion dans une veine superficielle des membres ou dans une veine épicrânienne.» La pose d’une voie veineuse jugulaire n’est pas autorisée au personnel infirmier, même si ce n’est pas une voie veineuse centrale. A l’exception du crâne (veine épicrânienne), aucune veine superficielle ne peut être abordée si elle ne se trouve pas sur un membre. Le texte peut être interprété pour les infirmiers anesthésistes. Si le geste fait partie de la prise en charge anesthésique et qu’un médecin peut intervenir à tout moment, les infirmiers anesthésistes, avec une formation spécifique, peuvent être autorisés à aborder des veines profondes, voir jugulaires. La voie veineuse périphérique peut également être mise en place sous couvert d’un protocole en situation d’urgence ou à l’initiative de l’infirmier dans les mêmes conditions. Le geste fera dans ce cas l’objet d’un compte rendu écrit dès que possible.

 Objectifs/Indication -

Poser et entretenir une perfusion dans des conditions d'asepsie optimales pour éviter la survenue d'une infection iatrogène Sur prescription médicale ou protocole du service (date, signature par le medecin)

 Matériels -

-

Plateau : poser le matériel pour aller jusqu’à la chambre Garrot : Un garrot est mis en place en amont du point de ponction afin de provoquer une séquestration sanguine et une dilatation des veines du membre concerné Dasri : Jeter les objets coupants et tranchants Tégarderm : est une pellicule de polyuréthanne transparente et adhésive qui permet à la peau de respirer et prévient ainsi toute accumulation d'humidité sous le champ. Il adhère à la peau environnante et notamment aux bords de la plaie. Compresse : protocole 4 temps Désinfectant : Désinfecter la peau avant la pose du cathéter pour éliminer le plus de bactéries Sérum physiologique : Protocole 4 temps Aiguille à cathéter Soluté Tubulure : relier la poche du soluté au cathéter Pieds a perfusion : poser le soluté dessus Gant : lorsqu’on pique le patient Sac dasri : Eliminer tous sauf les objets piquant ou tranchant, comme les compresses utilisées durant le protocole 4 temps Obturateur : si besoin, si attente de perfusion

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 Les différentes tailles de cathéter : Le choix est en fonction du produit que l’on passe par exemple pour une transfusion sanguine on privilégie un cathéter qui permet un haut calibre pour faire passer les molécules sanguines

Couleur

                   

Calibre GA et mm

Débit ml/min

24GA 0,7mm

24

22GA 0,9mm

36

20GA 1,1mm

62

18GA 1,3mm

105

16GA 1,7mm

215

14GA 2,1mm

330

12GA 2,8mm

449

Technique lavage des mains préparation de la perfusion purger la tubulure avec le robinet trois voies se laver les mains protocole 4 temps désinfection avec un antiseptique laisser en contact pendant 30 secondes repérer la veine mettre des gants à usage unique mettre le garrot introduire le cathéter dans la veine jeter l'aiguille dans le container connecter la perfusion purgée vérifier le retour veineux fixer le cathéter avec un pansement transparent régler le débit de la perfusion marquer la date sur le tegaderm lavage des mains transmissions

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       

Invariants : asepsie vérification des consommables identitovigilance et vérification de la prescription médicale communication consentement éclairé transmission de fin de soin (traçabilité des soins) information sur le soin

Protocole 4 temps : 1) Nettoyage avec bétadine rouge (SCRUB) 2) Rinçage avec l'eau stérile (ou Nacl 0,9%) 3) Séchage (compresses sèches) 4) Désinfection avec bétadine jaune (DERMIQUE) Toujours du plus propre au plus sale et respecter le circuit (triangle : compresses-patient-sac dasri)

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Pose de sonde urinaire à demeure  Définition Le sondage vésical est un geste invasif sur l’appareil urinaire qui consiste à introduire une sonde par le méat urinaire jusqu’à la vessie en suivant le trajet de l’urètre. Ce soin permet la vidange de la vessie lorsque celleci s’avère impossible de façon naturelle. Ce soin invasif n’est pas traumatisant mais il doit respecter deux impératifs : la précision dans le geste et la rigueur dans l’asepsie. Les indications du sondage urinaire à demeure sont : -

La rétention urinaire temporaire ou partielle, chronique ou aiguë (raison neurologique, coma, etc.) Incontinence urinaire invalidante (évaluer les risques) Anesthésie générale Traumatisme de l’arbre urinaire (petit bassin, urètre, vessie, rein) Intervention chirurgicale (prostatectomie, intervention sur la vessie) Inflammation de l’urètre Traumatisme de la moelle épinière

 Législation -

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Art. R. 4311-7 du CSP : « L’infirmier est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, daté et signé, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établie, daté et signé par le médecin. » 15°. Pose de sonde vésicale en vue de prélèvement d’urines, de lavage, d’instillations, d’irrigation ou de drainage de la vessie, sous réserve de la disposition du 2ème alinéa de l’article R. 4311-10 : « L’infirmier ou l’infirmière participe à la mise en œuvre par le médecin de la technique suivante : premier sondage vésical chez l’homme en cas de rétention. » Art. R. 4311-5 du CSP : « Dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier ou l’infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage : 1° soin et procédé visant à assurer l’hygiène de la personne et de son environnement 9° surveillance de l’élimination intestinale et urinaire et changement de sonde vésicale »

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 Objectifs Le sondage urinaire à demeure a pour objectifs de : - Drainer les urines en continu dans un système clos - Permet de mesurer la diurèse - Effectuer un lavage de la vessie  Matériel Pour ce soin il nous faut : -

Ampoule d’eau stérile Seringue Sachet de lubrifiant stérile Sachet de gel anesthésiant (surtout dans le sondage chez l’homme) Gants stériles Champs stérile de table Champs stérile troué Compresses stériles

Ce matériel peut se trouver dans un kit prêt à l’emploi. -

Antiseptique Sonde à demeure de Foley avec ballonnet Sac collecteur d’urine gradué et vidangeable Ruban adhésif pour la fixation de la sonde Support pour accrocher le sac collecteur au lit Gants non stériles Sachet pour l’élimination des déchets Savon doux Savon antiseptique Protection de lit

 Technique  Vérifier la prescription médicale  Informer le patient sur le but et le déroulement du soin  Organiser les soins pour veiller à ne pas être dérangé et respecter l’intimité du patient  Dire au patient de respirer calmement et de s’installer confortablement (sur la protection de lit) pour que la pose soit la moins douloureuse possible tout en en restant en décubitus dorsal, les jambes repliées et écartées  Effectuer une friction hydroalcoolique (SHA)  Réaliser une première toilette génitale au savon avec des gants non stériles : intérieur des cuisses, pubis, méat urinaire, et finir par la zone anale  Réaliser une antisepsie de la vulve ou de la verge décalottée  Poser une compresse imbibée d’antiseptique sur le méat urinaire Créé par les étudiants semestre 3 2016/2017 Validé par Jean-Paul COTTIGNY-Dorothée RICHARDSON/ Cadre de Santé


           

        

Après retrait des gants, effectuer une friction hydroalcoolique (SHA) Déposer l’ensemble du matériel sur un plan de travail recouvert d’un champ stérile Verser l’antiseptique sur des compresses stériles Remplir une seringue avec la quantité d’eau nécessaire au gonflage du ballonnet Enfiler les gants stériles Contrôler le bon fonctionnement et l’intégrité du ballonnet à l’aide d’une seringue Assembler sonde et sac collecteur en système clos et vérifier la fermeture du système de vidange Enduire la sonde avec le lubrifiant hydrosoluble Poser le champ stérile troué Retirer la compresse d’antiseptique avec la main qui sera considérée non stérile et qui écartera les lèvres ou qui tiendra la verge Chez la femme, écarter les lèvres avec la main non stérile, et introduire la sonde avec la main stérile par le méat urinaire jusqu’à buter contre le fond de la vessie Chez l’homme, maintenir la verge droite orientée vers le haut, enfiler la sonde doucement par le méat urinaire sans forcer, s’arrêter en cas de résistance ou de douleur aiguë. Abaisser la verge à l’horizontale afin de passer la courbure naturelle de l’urètre. Continuer à introduire la sonde jusqu’au passage du sphincter en exerçant une légère traction de la verge vers l’extérieur Repérer l’écoulement des urines, ce qui signifie la bonne position de la sonde Pousser encore un peu la sonde et gonfler le ballonnet avec l’eau stérile Chez l’homme, recalotter le gland Retirer doucement la sonde jusqu’à ce que le ballonnet gonflé bute sur le col vésical et maintienne la sonde en place Déposer le sac collecteur en déclive stricte, attaché au lit Fixer la sonde avec du ruban adhésif Eliminer les déchets et procéder à une hygiène des mains Réaliser les transmissions dans le dossier du patient Vider aseptiquement le sac collecteur dès que nécessaire par le robinet prévu à cet effet

 Invariants - Le premier sondage vésical chez un homme est un acte médical - Le sac collecteur d’urine doit toujours être en déclive et ne jamais être en contact avec le sol - La pose d’une sonde vésicale est un soin stérile, en système clos (respecter la vidange par le robinet après désinfection de l’orifice avant d’ouvrir le robinet) - Etre vigilant à ne pas couder la sonde

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Injection en intramusculaire  Définition L’injection intramusculaire (IM) est l’administration d’un produit médicamenteux injectable dans un muscle.  Législation Acte infirmier sur prescription médicale, d’après :  Article R. 4311-7, décret 2004-802 du 29/07/2004 Rôle propre : surveillance des injections, d’après :  Article R. 4311-5

 Objectif Le muscle est une masse importante et possède une faible innervation sensitive. La vascularisation du muscle est plus dense que celle du tissu sous-cutané, donc l'absorption du médicament est différente et plus rapide. La quantité injectée peut être plus importante, c'est la raison pour laquelle on pique dans le muscle.  Matériel -

Nettoyant pour surface Solution hydro alcoolique Seringue stérile (contenance variable selon la quantité du produit à injecter) Aiguille intramusculaire (21 Gauge : verte et 22 Gauge : noire) Produit à injecter Compresses non stériles ou coton Antiseptique ou alcool modifié à 70° Paire de gants non stériles Container DASRI Poubelle

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 Réalisation du soin                 

            

Vérifier la prescription médicale Demander le consentement du patient pour la réalisation du soin Vérifier l’identito vigilance Effectuer un lavage simple des mains Désinfecter la surface de travail Installer tout le matériel nécessaire au soin, en vérifiant les dates de péremption et l’intégrité des emballages Veiller à la bonne installation du patient en ne découvrant uniquement la zone d’injection Effectuer une friction à la solution hydro alcoolique Préparer le produit à injecter selon les règles de préparation Adapter l’aiguille de 21 Gauge sur la seringue pour pouvoir prélever le produit médicamenteux à injecter Veiller à ne pas toucher le piston Purger la seringue Désadapter l’aiguille grâce au container DASRI Adapter l’aiguille de 22 Gauge Effectuer une friction à la solution hydro alcoolique Mettre les gants non stériles Repérer la zone d’injection (Muscle grand et moyen fessier : quart supéro-externe de la fesse, muscle vaste externe de la cuisse : s'étend de la largeur de la main au-dessus du genou à la largeur de main au-dessous du grand trochanter du fémur, muscle deltoïde : juste en dessous de l'épaule si la quantité du produit à injecter ne dépasse pas les 2 ml) Faire une détersion avec un coton imbibé d’alcool sur la zone d’injection Tirer la peau Demander au patient d'expirer afin de détendre son muscle et diminuer la douleur lors de la piqûre Introduire l'aiguille au moment de l'expiration, d'un geste rapide, précis et ferme Injecter lentement le produit Relâcher la peau Tirer le piston pour voir si l'aiguille se trouve bien dans le muscle et non pas dans un vaisseau (les produits injectable en IM ne s’injectent pas en intra veineux) Jeter l’aiguille et la seringue dans le container DASRI Passer un coton sec et propre sur le point d’injection en massant pour favoriser la diffusion du produit dans le muscle Jeter les gants Eliminer les déchets Effectuer un lavage simple des mains Réinstaller le patient

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   

Risques et complications Douleur Allergie au produit injecté Hématome (varier les sites d’injection)

 Contre-indication  Patient sous anticoagulant ou avec des troubles de l’hémostase  Limiter l’injection dans un muscle trop proche d’un matériel de synthèse- privilégier un autre site d’injection         

Invariants Vérifier la prescription médicale Sécurité du patient et du soignant Hygiène Bonne installation du patient Communication avec le patient Veiller à adapter la bonne gauge de l’aiguille selon le soin effectué (préparation médicamenteuse et injection du produit) Piquer de façon ferme et précise dans le muscle Injecter le produit lentement

 Informations supplémentaires L’injection du produit médicamenteux : Muscle dorso fessier : 5mL injectable au maximum Muscle vaste externe ou interne : 5mL injectable au maximum Muscle deltoïde : 2mL injectable au maximum Ne pas injecter plus de 2mL pour une personne maigre Lors du retour veineux :  

Si quantité importante de sang dans la seringue, retirer immédiatement la seringue puis comprimer et surtout changer de site d’injection puis préparer de nouveau tout le matériel Si infime quantité dans la seringue, retirer la seringue de quelques centimètres pour sortir de la veine. Refaire le retour veineux pour s’assurer que l’on est plus dans la veine, puis injecter le produit médicamenteux.

Produits injectables en intra musculaire :  

Antibiotiques Produits sédatifs en cas d’urgence en psychiatrie

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La sonde nasogastrique  Définition : La sonde nasogastrique est une sonde que l'on introduit dans l'estomac par une des voies nasales. Après lubrification de la sonde, celle-ci est introduite par un professionnel dans la narine ou parfois dans la bouche si le patient est sédaté et/ou porteur d’un traumatisme facial. La sonde est composée d’un tube flexible contenant un ou deux conduits, relié à un dispositif extérieur. L’introduction de la sonde dans la voie nasale est un acte très souvent pénible pour le patient c’est pourquoi l’introduction de la sonde doit se faire de façon lente jusqu'à ce que celle-ci atteigne l’estomac, pour ce faire le contrôle de la bonne position de la sonde peut être réalisé à l'aide d'une radiographie. Les sondes nasogastriques peuvent avoir différents calibres qui varient en fonction de la tolérance des patients et la fonction qu’elles seront amenées à remplir.

 Législation : Article R. 4311-5 - Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage : Administration de l'alimentation par sonde gastrique, sous réserve des dispositions prévues à l'article R. 4311-7 et changement de sonde d'alimentation gastrique ; Soins et surveillance de patients en assistance nutritive entérale ou parentérale.

Article R. 4311-7 - L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin : Pose de sondes gastriques en vue de tubage, d'aspiration, de lavage ou d'alimentation gastrique.

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 Objectifs d’une sonde nasogastrique : La sonde sert notamment à : -

Apporter une alimentation au patient qui n’est plus capable de s’alimenter lui-même, exemple en cas de coma ou chez une personne très affaiblie, par le biais d’un débit continu ou discontinu Administrer des thérapeutiques Aspirer le contenu gastrique comme dans le cas d’une intoxication digestive ou de saignements digestifs

Matériel : Le matériel nécessaire à la pose d’une sonde nasogastrique est le suivant :

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Une sonde nasogastrique Une paire de gant non stérile à usage unique, car il s’agit d’un acte propre mais non stérile Du lubrifiant sous forme de gel ou de spray (l’eau claire peut également être utilisé) ce qui permettra d’éviter les adhérences durant la pose de la voie nasale en passant par l’œsophage jusqu'à l’estomac Une poche de recueil Des strips ou du sparadrap pour fixer la sonde au nez du patient Des protections et des haricots en cas de nausées et de vomissements en jet lors de la pose (arrive surtout lorsque les personnes sont en occlusion) Une seringue de 50ml à embout en forme de cône pour injecter l’air dans l’estomac et vérifier la position de la sonde Un stéthoscope pour écouter l’arrivée d’air sous pression dans l’estomac et pouvoir s’assurer de la bonne position de la sonde

 Technique du soin de la pose d’une sonde nasogastrique : L’installation du patient : Le patient contient

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Le patient doit être installé en position assise ou demi-assise Il faut bien expliquer le geste technique au patient car celui-ci est désagréable ce qui permettra d’assurer une bonne coopération Il faut montrer l’intérêt de la sonde pour éviter qu’il ne l’arrache au bout d’un court laps de temps. Position à adoptée : tête légèrement penchée en avant avec le menton rentré L’installation du patient : Le patient inconscient

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Installation en position latérale de sécurité Fléchir la tête du patient et amener le menton vers le sternum

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Pose de la sonde nasogastrique :

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Mettre des gants Evaluer la distance nez  lobe de l’oreille. Lobe de l’oreille  nombril

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Lubrifier uniquement l’extrémité distale de la sonde Introduire la sonde de manière perpendiculaire au visage et la poussée doucement jusqu'à la glotte tout en orientant vers le palais, ensuite, avancer d’environ 10 cm et faire une pause pour permettre au patient de reprendre son souffle Demander au patient de déglutir. En même temps qu’il avale pousser la sonde et avancer franchement Descendre la sonde jusqu’au repère précédemment retenu Fixer la sonde au nez Vérifier la position de la sonde en poussant avec force 50ml d’air à l’aide de la seringue à embout conique, ne pas oublier de clamper la prise d’air. Placer le stéthoscope au niveau de l’abdomen, il faut entendre l’arrivée d’air sinon la sonde est mal positionnée

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Faire un repère sur la sonde et s’assurer de sa bonne fixation Brancher le sac de recueil Expliquer au patient que la mobilisation sera dorénavant plus complexe et qu’il ne doit pas hésiter à appeler pour avoir de l’aide

 Les invariants de la pose d’une sonde nasogastrique : Pendant le soin

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Connaître l’indication du soin Préparer le matériel adapté Vérifier l’identitovigilance Informer le patient Installer le patient dans une position confortable et sécurisée Respecter la pudeur et l’intimité du patient Evaluer et prendre en compte l’état clinique et les réactions du patient Vérifier la pharmacovigilance La tenue du soignant est correcte Respecter l’ergonomie du soin Respecter les temps d’hygiène et d’asepsie durant le soin Expliquer au patient tout en justifiant les étapes du soin Respecter l’évacuation des déchets Réaliser les transmissions orales et écrites

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Après le soin

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Le patient ou son entourage reçoit des conseils d’ordre préventifs et éducatifs Evaluer la douleur et la prévenir Evaluer que la sonde soit bien positionnée et bien fixée Assurer une bonne fiabilité des transmissions ciblées pour que celles-ci puissent être utilisables

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LA MOBILISATION DE LAMES ET DE REDONS  Définitions

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Tout d’abord il faut savoir qu’un drainage est un assèchement, c’est à dire il cherche à faciliter temporairement l’évacuation d’un liquide (pus, sang, urine…) vers l’extérieur ou à éviter la reconstitution d’une collection anormale. Le drain peut être placé dans une cavité naturelle (vessie, plèvre, péricarde, voie biliaire…) ou dans une cavité néoformée ( abcès, plaie, hématome…). Le drainage est indiqué pour une infection, une rétention purulente sanguine ou séreuse, une fuite de liquide viscéral ou bien une transsudation importante (exemple ablation d’un sein = lymphe = liquide filtrant les éléments constituants le sang) . Il existe deux types de drainage : Le drainage passif se contente d'utiliser les différences de pression existant entre la cavité concernée et l'extérieur. Ainsi Les liquides vont avoir tendance à s'évacuer par le drain vers l'extérieur où règne la pression atmosphérique normale Le drainage actif fait intervenir un système d'aspiration extérieur.

 Les différents types de drainage : -

La lame ondulée ou la lame de Delbet : Feuille de caoutchouc ondulée fixée à la peau par un fil de suture. Une poche graduée collée à la peau permet de recueillir et de quantifier les écoulements. Elles sont soit de couleur verte (épaisse) soit de couleur blanche (fine). Le but est de drainer les sécrétions de plaie et également de cicatriser des plans profonds. La mobilisation de la lame se fait uniquement sur prescription médicale. Elle est utilisée dans les drainages passifs.

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Un drain de redon, ou redon, est un système de drainage maintenu à la peau par un fil permettant de maintenir une aspiration douce et d’évacuer les sécrétions qui s’écoulent d’une plaie. C’est un tube de matière souple, composé de plastique ou de silicone, et percé par de nombreux trous dans une partie de sa paroi. Il comporte trois parties : Le drain de calibre variable Un tuyau de raccord adapté au drain Un flacon de recueil  Stérile et gradué (de contenance variable)  En plastique  Sous vide d’air ou non

o o o

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Il faut surveiller le témoin qui permet de vérifier si le Redon est aspiratif ou non. Suite à une intervention chirurgicale, la partie trouée est placée au niveau de la région opérée et est destinée à assurer un drainage de matières par aspiration, du corps vers l'extérieur. Ces sécrétions drainées peuvent être constituées de sang, de pus, de bactéries, de liquides divers... Le drain de Redon a ainsi pour rôle de favoriser la cicatrisation du site opératoire et de prévenir toute infection. Le drain de redon est un type de drainage, tout comme la lame ondulée.

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Les crins de Florence sont un drainage filiforme qui agit par capillarité ( Phénomène physique par lequel un liquide tend à monter le long d'un tube capillaire ou au travers d'un corps poreux.). Ce système est indiqué pour les petits abcès ou les plaies superficielles.

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Les mèches sont également un système de drainage qui agit par capillarité. Elles ont une fonction isolante, évacuatrice, hémostatique, pour plaies saignants à vif et dépourvus de revêtement) et elles aident à la cicatrisation. Elles sont indiquées pour les abcès et les plaies abdominales et périnéales.

Le drain de Peters est un système de drainage maintenu à la peau par un fil, comprenant un drain tubulaire et un sac en siphonage. Il permet d’évacuer les sécrétions qui s’écoulent de la plaie. Il comporte deux parties : o Le drain de Peters de calibre variable o Un raccord de diamètre adapté entre le drain de Peters et le sac de drainage stérile et gradué (en plastique) -

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La mobilisation de lame ou redon ( à l’apparition de gazs ) est la technique consistant à retirer progressivement et à raccourcir une lame ondulée, un drain en latex ou tout autre drain, mis en place dans le but de favoriser l’écoulement des liquides pathologiques, et/ou de rétention de liquides physiologiques, à l’extérieur de la cavité abdominale, à l’exclusion des drains de Redon. Le recueil de l'écoulement se fait dans une poche de drainage stérile sur prescription médicale et fait par les infirmières. La première mobilisation d’un drain se fait le 3ème jour post-op, le 4ème jour et enfin le 5ème jour.

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 Législations

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D’après le Décret 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmière ainsi que l’article R. 4311-5 :

-

Dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne : o o

-

20° Réalisation, surveillance et renouvellement des pansements non médicamenteux 36° Surveillance des cathéters, sondes et drains.

De plus, l’infirmier est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d’une prescription médicale soit en application d’un protocole écrit : o o o

8° Renouvellement du matériel de pansements médicamenteux 9° Réalisation et surveillance de pansements spécifiques 13° Renouvellement et ablation des pansements médicamenteux, des systèmes de tamponnement et de drainage, à l’exception des drains pleuraux et médiastinaux

 Objectifs -

L’objectif premier d’un drainage est de guider des liquides septiques ou aseptiques ou des sécrétions à l’extérieur d’un corps à la suite d’une intervention chirurgicale, d’une infection, d’un abcès… Ces liquides peuvent être: du liquide péritonéal en excès, du pus, du sang, des sérosités ( urine, bile, liquide digestif) La mobilisation de lame ou de redon permet d’éviter l’apparition de gaz mais aussi de favoriser l’écoulement des liquides. Une mobilisation permet d’éviter l’effet “bouchon du drain”

 Matériel Le matériel nécessaire pour la mobilisation de lame: - Protection pour le lit - Solution hydro-alcoolique pour les mains - Gants non stériles - Poche de drainage stérile - Set à pansement - Epingle de sûreté stérile - Antiseptique aqueux - Pince kocher stérile - Pince chirurgicale stérile - Ciseau rond stérile - Collecteur Dasri - Poubelle Dasri et daom

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Matériel nécessaire pour la mobilisation du redon: - Protection pour le lit - Gant non stérile - Set à pansement - Antiseptique aqueux - Scalpel - Strips - Pansement - Sha - Collecteur Dasri - Poubelle Dasri, Daom            

     

Technique mobilisation lame Préparer le matériel de soin Installer le patient confortablement Expliquer le soin au patient Placer la protection Faire une friction au sha Mettre les gants et enlever la poche adhésive Oter les gants et se frictionner les mains Découper l’orifice de la nouvelle poche avec une paire de ciseaux rond stérile Mettre des gants non stériles Prévenir le patient de la douleur Maintenir l’épingle de sûreté avec la pince chirurgicale stérile et ouvrir l’épingle de sûreté à l’aide de la pince kocher stérile Désolidariser l’épingle du fil à la peau Tenir la lame avec la pince kocher stérile Tirer sur la lame en exerçant une contre pression avec un tampon imbibé d’antiseptique aqueux à l’aide de la pince chirurgicale stérile Passer l’épingle de sûreté à travers la lame à l’aide de la pince kocher et dans la boucle du fil a la peau Maintenir le haut de la lame avec la pince kocher et couper à 1 ou 2 cm de l’épingle Nettoyer en procédant en 4 temps du plus sale au plus propre Mettre le système de poche en place Oter les gants Se frictionner les mains

              

Technique mobilisation du drain de redon Préparer le matériel nécessaire au soin installer confortablement le patient Expliquer le soin au patient Placer la protection pour le patient et pour le lit Faire une friction hydro-alcoolique Enlever le pansement qui tient le drain (avec des gants si le pansement est souillé) Éliminer le pansement Mettre des gants non stériles Procéder à un nettoyage en 4 temps de l’intérieur vers l’extérieur (mouiller, laver, rincer,sécher) Procéder à l’ablation du point de suture Tirer délicatement sur le drain en tenant la peau à l’orifice, environ 2 centimètres Placer un ou plusieurs strips pour maintenir le drain Réaliser la réfection du pansement Retirer les gants

  

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 

Se passer les mains au sha Ranger le matériel et faire les transmissions écrites et orales

 Invariants -

Vérifier la PM Vérifier identité du patient Date du matériel Bien installer le patient Prévenir de la douleur Respect hygiène et asepsie Transmissions écrites et orales ( douleur du patient, quantité et qualité écoulement (aspect odeur couleur) )

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PANSEMENT COMPLEXE  DEFINITION Un pansement complexe est un procédé de protection qui consiste à recouvrir une plaie, une lésion à l’aide de compresses stériles qui sont fixées soit par un bandage soit par un adhésif.  LEGISLATION : -

Soin infirmier sur prescription médicale et/ou protocole : art. R.4311-7 décret 2004-802 du 29/07/2004.

-

Surveillance relevant du rôle propre : art. R.4311-5 décret 2004-802 du 29/07/2004.

 OBJECTIFS : - Prévenir l'infection en assurant une désinfection de la plaie. - Protéger la peau de la macération et de l'action irritante des sécrétions. - Protéger la plaie des traumatismes. - Apprécier l'efficacité du traitement local. - Aider à la cicatrisation. - Assurer le confort du patient.  MATERIEL • Matériel pour la détersion, l'antisepsie, la cicatrisation de la plaie : o

Produits pour l’antisepsie : Betadine rouge (antiseptique) ou biseptine Sérum physiologique Betadine jaune (Antiseptique dermique) ou biseptine

• Matériel pour la réalisation du pansement : o

Gants stériles à usage unique.

o

Set à pansement stérile constitué de : 2 pinces stériles. Compresses stériles. Champ de table de stérile

o

Compresses stériles.

o

Bande de sparadrap autoadhésif

• Matériel divers : o

Sac à élimination des déchets papier et matériel non contaminé.

o

Désinfectant de surface et chiffonnette.

o

SHA

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 TECHNIQUE Installation -

Vérifier la prescription médicale

-

Prévenir le patient du soin, lui expliquer le processus du soin,

-

Installer confortablement le patient.

-

Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer une friction au SHA,

-

Installer le matériel après vérification des dates de péremptions et de l'intégrité des emballages.

-

o

Installation sur une surface propre et désinfectée au préalable.

o

Disposer le matériel allant au patient (compresses) le plus proche du patient.

o

Disposer le matériel autre le plus éloigné du patient (flacon d'antiseptique, sparadrap, …).

o

Installer les poubelles de tri des déchets au pied du lit du patient.

o

Respecter le triangle d'hygiène, de sécurité et d'ergonomie : Propre (matériel) – Patient – Sale (poubelles).

le set de pansement : ▪

Ouvrir le plateau préconditionné.

Sortir le champ stérile avec précautions : ne toucher que les coins du champ, il ne faut pas toucher la face où sera installer le matériel stérile.

Le champ stérile est composé d'une surface stérile (couleur claire) et d'un bandeau à l'un de ses côtés (couleur foncée). Sur ce bandeau, disposer la base des pinces qui est touchée par les mains : les faire suffisamment dépasser pour pouvoir les saisir.

Prélever une des pinces stériles avec précaution, la saisir à sa base.

Disposer dans le champ stérile les compresses et tampons stériles avec la pince.

 Réalisation du soin Oter le pansement - Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer une friction au SHA, - Mettre les gants non stériles à usage unique. - Oter le pansement souillé, - Jeter le pansement et les gants dans le sac d'élimination des déchets contaminés. - Observer l'aspect de la plaie ou de la cicatrice. Détersion de la plaie - Effectuer un lavage antiseptique des mains ou effectuer une friction au SHA - Procédé à la réfection du pansement en utilisant la technique d'une pince "propre" et d'une pince "sale" : o

Avec la pince "propre", saisir une compresse stérile. Plier la compresse en 4 avec l’aide de l’autre pince sans que celles ci se touchent puis imbiber du produit antiseptique

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- Pratiquer une antisepsie de la plaie en 4 temps : o

Nettoyer avec le savon antiseptique ( Béta rouge)

o

Rincer avec le sérum physiologique.

o

Sécher avec des compresses stériles sèches.

o

Appliquer l'antiseptique dermique ( béta jaune) Selon la forme de la plaie

o

Toujours aller d'une zone nettoyée donc propre vers une zone moins propre

o

Désinfecter en "escargot" : mouvement circulaire en partant du centre vers l'extérieur afin de tuer et d'éloigner les germes du point de ponction = du centre vers la périphérie de la plaie.

- Ne jamais repasser à un même endroit. - Utiliser une compresse par passage puis la jeter dans le sac à déchets contaminés.

Protéger la plaie o

Avec des pansements ▪

Oter les gants et les jeter dans le sac à déchets contaminés.

- Réinstaller le patient. - Eliminer les déchets contaminés et désinfecter le matériel utilisé ainsi que le plan de travail. - Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique :hygiène des mains. - Transmission : o

Pansement : aspect, écoulement, couleur, odeur.

o

Plaie : aspect, profondeur, dimension, écoulement, coloration des tissus, phase de cicatrisation, douleur, réaction du patient.

 INVARIANTS -asepsie -différencier pince patient/ pince matériel -toujours avoir le matériel stérile -Toujours utiliser le même antiseptique pour chaque réfection de pansement afin d'éviter les interactions médicamenteuses. -Lorsqu’il y a plusieurs pansements, il faut commencer par la plaie la plus propre et finir par la plaie la plus sale, contaminées ou infectées. -Lorsqu’il y a deux plaies situées dans la même zone, il faut faire deux pansements séparés.

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Bladderscan  Définition -

Le bladderscan permet la mesure non traumatique du volume de la vessie.

-

C’est une méthode non invasive = examen médical non invasif lorsqu'il n'est pas nécessaire de pratiquer une incision

-

Cette méthode utilise des ondes sonores hautes fréquences basse énergie qui sont réfléchies sur les parois de la vessie.

 Législation -

Article R. 4311-7 « L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin. »

 Objectifs -

Evaluer la rétention urinaire = La rétention d'urine est l'incapacité qu'éprouve un individu à uriner malgré le fait que sa vessie soit pleine.

-

Rechercher un résidu post-mictionnel = Il existe des cas où un résidu d'urine ne permet la vacuité totale de la vessie après miction.

-

Permettre d’éviter un certain nombre de sondages inutiles pouvant être douloureux et susceptibles de provoquer des traumatismes urétraux et des infections urinaires.

 Matériel -

Bladderscan

-

Solution hydro-alcoolique pour les mains

-

Solution désinfection hospitalière pour l’appareil

-

Gel de transmission ultrasonique

-

Compresses

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 Technique 

Installer le patient en décubitus dorsale.

Se frictionner les mains avec le SHA.

Découvrir partiellement le patient : laisser apparaitre uniquement le bas du ventre.

Mettre en marche l’appareil en appuyant sur le bouton « on/off ».

Appuyer sur le bouton « scan ».

Sélection du sexe du patient : appuyer sur le bouton homme/femme pour changer la sélection en cours (Utiliser la sélection masculin si le patient est une femme ayant subi une hystérectomie = ablation chirurgicale de l’utérus).

Nettoyer l’extrémité arrondie de la tête de scénarisation en l’essuyant avec précaution avec une compresse imbibée de Chlorhexidine aqueuse (= antiseptique bactéricide à large spectre).

Appliquer une quantité appropriée de gel ultrasons sur l’abdomen du patient. Lissez le gel et faites disparaitre les éventuelles bulles d’air pouvant bloquer la transmission.

Placez le tête de la scénarisation à environ 3cm de la symphyse pubienne et pointant vers l’emplacement prévisible de la vessie. Orientez la sonde légèrement vers le bas en direction du coccyx.

Appuyer sur le de la tête de scénarisation marqué ou scanné riser sur l’instrument. Tenez la tête d’impression bien fixe jusqu’à entendre un bip.

L’écran de visée affiche : le plus important volume mesuré dans le coin supérieur gauche, l’état de l’instrument, la mesure et la cible de visée.

Quand vous êtes certains que la visée est correcte, appuyez sur le bouton « fait ». L’écran des résultats de scannérisation est alors affiché.

Impression des résultats.

 Invariants -

Vérification de l’identité du patient. Préserver l’intimité du patient. S’assurer du confort et du bien-être du patient lors du soin. Friction des mains avec la solution hydro-alcoolique avant et après soin. Réalisation d’une décontamination des surfaces de travail avant et après soin. Désinfecter la tête de scannérisation après utilisation. Elimination des déchets. Faire les transmissions après le soin.

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Rôle de l’IDE dans la ponction lombaire  Définition : - La ponction lombaire consiste à recueillir du liquide céphalo-rachidien, grâce à l’introduction d’une aiguille dans l’espace sous-arachnoïdien. Pour éviter tout risque de paralysie en cas de contact avec la moelle épinière, la ponction lombaire est effectuée dans des zones bien précises de la colonne vertébrale : - au niveau des 3 dernières vertèbres lombaires et la première vertèbre sacrée où il n’y a pas de moelle épinière étant donné qu’elle se termine plus haut. Elle est plus souvent réalisée entre la 3ème et 4ème vertèbre lombaire ou entre la 4ème et 5ème. - La ponction lombaire est un acté réalisé par le médecin. - Le rôle propre est une expression employée pour désigner le domaine spécifique de la fonction infirmière dans lequel lui sont reconnus une autonomie et la capacité de jugement et d'initiative. Dans ce domaine l'infirmière est responsable des décisions qu'elle prend et de leur réalisation, elle est en collaboration avec le médecin.  Législation : • art. R.4311-10 décret 2004-802 du 29/07/2004 concernant la pose comme relevant d'un acte médical, rôle infirmier étant un rôle de collaboration avec le médecin. • art. R. 4311-5 décret 2004-802 du 29/07/2004 relatif à la surveillance relevant du rôle propre infirmier :

 Objectifs : Une ponction lombaire a pour objectifs : -

Un but diagnostique dans l'aide au diagnostic de certaines pathologies aiguës ou chroniques pour par exemple veiller à l’éventuelle apparition de métastases cérébrales ou d’un cancer cérébral, pour mesurer la pression du LCR, pour diagnostiquer également des pathologies neurologiques comme la sclérose en plaques ou encore la suspicion d’une hémorragie sous-arachnoïdienne. La myélographie (technique de radiologie avec injection de produit de contraste iodé lors d’une ponction lombaire) permet de détecter des pathologies de la moelle épinière.

-

Un but thérapeutique avec l'injection de médicaments (antibiotiques pour traiter une infection cérébrale, des antalgiques pour soulager les douleurs ou encore des produits de chimiothérapie en cas de métastases cérébrales) ou de produits anesthésiques (on parle de rachianesthésie : il s’agit d’une ponction lombaire couplée à l’injection d’anesthésiques permettant une anesthésie des membres inférieurs et de l’abdomen.

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 Matériel : Pour réaliser une ponction lombaire, il faut : -

-

Nécessaire à l’hygiène des mains : eau, savon ou solution hydro-alcoolique Gants stériles à usage unique Compresses stériles Antiseptique cutané (veiller à ce qu’il ne contient pas de Chlorhexidine : toxique pour les cavités internes.) Désinfectant de surface et chiffon Container DASRI Container pour objets piquants, coupants, tranchants Sac à élimination des déchets Si zone de ponction poilue, tondeuse Pansement compressif Aiguille et mandrin stérile à usage unique à ponction lombaire Bons d’analyse laboratoire, avec pochette de transport Etiquettes laboratoire d’indentification patient Flacons d’analyses stériles Matériel d’anesthésie locale : - Anesthésique local : lidocaïne 1% - seringue de 20ml - aiguille pompeuse rose - aiguille intramusculaire verte ou noire - crème anesthésiante Si injection de médicaments : médicament à injecter et prêt à administrer Tensiomètre si mesure de la pression du LCR

 Technique : 

Le travail de l'infirmière est de préparer le patient. Le prévenir d’être à jeun de préférence. L’infirmière doit ensuite préparer sur un plateau, le matériel de désinfection et le matériel stérile. Soit une paire de gants stériles (asepsie), cinq tubes stériles, plusieurs aiguilles spéciales dont une aiguille à ponction lombaire, des substances pour désinfecter (Bétadine), des compresses stériles et du matériel pour effectuer un pansement (compresses, adhésif).

Le patient est préparé préalablement. Le plus souvent on lui administre un anxiolytique (substance destinée à apaiser l'angoisse ou l'anxiété du patient) 30 minutes avant l'intervention. L'agitation du patient est susceptible de rendre difficile voire dangereux la ponction lombaire.

 -

La ponction lombaire peut s'effectuer dans 2 positions : Soit le patient est allongé sur le côté du lit près du bord, en position fœtale Soit il est assis au bord du lit, le dos rond, le buste penché en avant, à l’aide d’oreillers devant le ventre du patient pour un confort maximale et les jambes pendantes au bord du lit.

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Le rôle des infirmières est d'assister le médecin qui fait la ponction lombaire. L'une maintient le patient en mettant une main sous la base du crâne et l'autre bras autour des épaules. L'autre infirmière, munie de gants, car il existe un risque de contact avec le liquide céphalo-rachidien potentiellement infecté, passe les tubes au fur et à mesure. L’infirmière réalise une première antisepsie.

La réalisation du geste se fait ainsi :

- Le médecin enfile une paire de gants stériles et procède à la désinfection à l'aide de la Bétadine solution. Il change ensuite de gants. - Ensuite il pique avec une aiguille stérile par ponction lombaire au milieu de l'espace qui sépare les deux épines vertébrales de la quatrième et de la cinquième vertèbre lombaire. - Au fur et à mesure de la pénétration de l'aiguille, celle-ci traverse plusieurs plans aponévrotiques (large feuillet de tissu fibreux qui relie un muscle à son point d'attache, sorte de tendons) qui se superposent de la peau en périphérie vers la colonne vertébrale. La pointe de l'aiguille arrive ensuite au niveau de l'espace arachnoïdien c'est-à-dire une des trois méninges de recouvrement et de protection du système nerveux central en l'occurrence la colonne vertébrale. L’infirmière doit en permanence surveiller le patient (coloration, respiration, position), expliquer, parler, rassurer. - Le médecin, ensuite, procède à l'enlèvement du mandrin de l'aiguille ce qui permet au liquide céphalo-rachidien de couler de façon régulière. Il s'agit d'un liquide normalement très transparent ressemblant à de l'eau de roche. Un liquide trouble ou coloré est une forte présomption de pathologie : couleur eau de riz en cas d’atteinte neurologique ou rouge/rose en cas d’hémorragie méningée. Après la ponction lombaire, l’infirmière allonge le patient à plat, elle identifie le prélèvement, prend les constantes du patient régulièrement, le patient reste à plat sans oreiller pendant 4heures strictes. Le patient peut, sous autorisation boire et manger 2heurs après la ponction lombaire, l’infirmière a pour rôle la surveillance des signes de nausée, céphalée, conscience, et doit signaler tout signe anormal (torpeur, doubleur, trouble respiratoire)

 -

Invariants : Asepsie Vérifier la prescription médicale Vérifier l’identité du patient Prévenir le patient au moment de piquer Effectuer le lavage des mains Désinfection du point de ponction Traçabilité orale et écrite Position assise ou allongé au bord du lit Effets secondaires : notamment les maux de tête.

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Stomie digestive  Définition Une stomie digestive désigne une déviation via une intervention chirurgicale qui a pour but de créer une ouverture afin de pouvoir évacuer les selles. La stomie digestive s'appelle aussi l'entérostomie qui signifie la déviation de l'intestin. Ces interventions chirurgicales s'effectuent chez les personnes ayant un trouble, un traumatisme ou une maladie qui empêche de satisfaire leur besoin naturel. La stomie est une muqueuse qui a un aspect rose vif et légèrement humide. La colostomie: C'est un acte chirurgical consistant à fixer l'extrémité du tube digestif à la paroi de l'abdomen, afin d'éliminer les matières fécales, ce qui donne un anus artificiel. Le colon fait partie du système digestif, il est aussi appelé gros intestin. Le colon fait suite à l'intestin grêle et forme la dernière partie de système digestif. Le colon mesure de 1m à 1m50 de long et de 4 à 8 cm de diamètre. Il y a trois types de colostomie : o La colostomie transverse :Les selles sont semi-liquides voire pâteuse, évacuation fréquente o o

La colostomie gauche ou sigmoïdienne ou descendante : Les selles sont moulées, évacuation intermittente La colostomie droite ou iléostomie ou ascendante : Les selles sont semi-liquides et irritante, évacuation relativement abondante

L'iléostomie: C'est une procédure chirurgicale qui implique généralement de retirer la totalité du gros intestin du colon. C'est une création d'un anus artificiel à partir du dernier segment de l'intestin grêle (l’iléon). On distingue l'iléostomie à la dragstedt qui consiste à faire sortir du 15 cm le bout supérieur de l'intestin grêle. L'iléostomie de witzel qui se pratique après une colectomie (ablation de l'ensemble ou d'une partie du colon) pour conserver la continuité des deux segments sectionnés. La gastrostomie: C'est une intervention qui permet de mettre en place au niveau de l'abdomen un orifice faisant communiquer l'estomac vers l'extérieur. La mise en place d'une sonde permet ensuite d'introduire l'alimentation directement par l'estomac ce qui permet au patient de s'alimenter de manière équilibrée.  Législation Décret du 29 juillet 2004 : Art. R.4311-5 Éducation, explications : rôle propre Soins de stomie : sur prescription médicale ou protocole

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 Objectifs Assurer les soins de la stomie pour garantir une bonne hygiène sans irritation et une bonne tenue du dispositif à appliquer sur la peau (propre, saine et sèche) Colostomie temporaire • Protège d'une anastomose • Occlusion • Mettre au repos une partie de l'intestin Colostomie définitive  Matériel • Socle + poche (dépend de la gastrostomie) • Ciseaux à bouts ronds • Cuvette d'eau tiède • Savon neutre • Compresse non stérile • Gants non stérile à usage unique • Protection pour le lit • DASRI + DAOM • Désinfectant de surface + papier absorbant • Patron de découpe du support protecteur A interdire : Emploi de savon antiseptique, d'alcool, d'éther, d'éosine, de parfum ou d'eau decologne

 Technique ▪ Préparer le matériel et l'appareillage ▪

Se laver les mains avant et après la pose de l'appareillage

Retirer délicatement la poche usager de haut en bas et la jeter dans le sac prévu à cet effet

Nettoyer à l'eau la peau autour de la stomie par des mouvements circulaires, doux, à l'aide de compresse puis nettoyer l'orifice de la stomie juste à l'eau tiède, sans frotter mais en tamponnant avec précaution pour ne pas la faire saigner

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Sécher minutieusement le pourtour de la stomie sans frotter

Couper si besoin aux ciseaux les poils autour de la stomie en la protégeant avec une compresse

Combler les inégalités cutanées et si nécessaire, protéger la peau péristomiale à l'aide de la pâte ou d'un anneau cutané

Coller le nouveau dispositif du bas vers le haut et vérifier sa tenue

Système de pièce : changer le support tout les 2 à 3 jours selon la saturation de celui-ci, la poche se change tout les jours

Système une pièce : changer tout l'appareillage tous les jours

 Invariant • Se laver les mains • Mettre une protection sur le patient • Mettre des gants non stériles • Installer le patient en position de décubitus dorsal • Quantifier les selles • Nettoyer la stomie avec un gant de toilette, de l'eau, du savon • Refaire un lavage des mains après avoir remplacé la poche • Désinfecter le matériel • Faire les transmissions

 Base invariable utile • Choisir si possible un moment tranquille pour changer l'appareillage et selon les habitudes du patient • Réévaluer régulièrement le diamètre et la forme de la stomie pour respecter les règles de découpe de l'appareillage • Changer le dispositif dans tout les cas s'il fuit ou s'il se décolle, même si on vient de le mettre en place • Appliquer une compresse d'eau froide sur la stomie en cas de léger saignement • Obturer le filtre à charbon des poches lors de la toilette (surtout lors des douches et bains) pour protéger la poche Créé par les étudiants semestre 3 2016/2017 Validé par Jean-Paul COTTIGNY-Dorothée RICHARDSON/ Cadre de Santé


• Consulter sans délai le stomatothérapeute si la stomie ou la peau sur son pourtour se modifie afin de pouvoir adapter le matériel • Éviter les risques de lésions cutanées

 Vivre avec une stomie 

Le sport est possible, même la baignade en rinçant et séchant bien. Il faut éviter les sports violents et de contact.

Les complications :il faut consulter en cas de modification de taille, forme, rougeur, saignement, modification prolongée de l'aspect des selles

L'hygiène alimentaire : si l'alimentation est variée et équilibrée, le patient ne doit pas suivre de régime particulier. Il faut manger lentement, bien mastiquer.

Pour les iléostomiser, il est recommandé de boire au moins 1,5 et 2 litres d'eau par jour afin de compenser la perte d'eau par les selles.

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Transfusion sanguine  Définition Consiste à transférer, au moyen d’une injection par IV un produit sanguin dans l’organisme d’un patient. Le sang et ses dérivés proviennent généralement d’un donneur anonyme, mais peuvent également venir d’un patient lui-même. La transfusion sanguine permet de transmettre une partie du sang, du même groupe que du patient, à savoir des plaquettes, du plasma ou des globules rouges. La transfusion sanguine est préconisée dans le cadre d’hémorragies ou de pathologies telle que la leucémie.  Législation 1993 : création de l’hémovigilance Les responsabilités se répartissent comme suit :  AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé) : inspection des sites de la chaîne et informe le public et contrôle qualité  EFS : assure la disponibilité  Coordinateur régional hémovigilance : disposition réglementaire avec le préfet  Correspondant hémovigilance ETS (Etablissement de santé) : recueil des effet indésirables et des accidents graves  Médecin : prescription, rapport bénéfice / risque, information au patient, compactibilité du sang, suivi post-transfusion  Infirmière (et sage-femme) : acte de soin, prélèvement et contrôle des concordances, surveillance pendant et après la transfusion. Le produit est accompagné d’une fiche de délivrance (FD) Décret de compétence :

-

Relève du rôle propre de l’infirmier les soins infirmiers liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d’autonomie d’une personne ou d’un groupe de personnes. Il : - Identifie les besoins du patient - Pose un diagnostic ide - Formule les objectifs de soins Décret 2004-802 du 29/07/2004 Art R. 4311-9 Art R.1221-16 Art R. 1221-40 Art L 666-12 du CSP  hémovigilance Décret n° 2006-99 du 01/02/2006 Décret n° 2006-650 du 2/6/2006 Décret n° 2006-651 du 2/6/2006 Décision du 6/11/2006

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 Objectifs La transfusion sanguine permet de corriger le manque de GR, GB, de plaquettes ou de facteur de coagulation contenue dans le plasma, elle se pratique dans les services de médecines ou de chirurgie sur PM uniquement lorsque les avantages du traitement seront supérieurs au risque encouru. Les inconvénients étant rares (ex : urticaire)

 Matériel - Carte PTU - Carte de groupe sanguin du patient - VVP dédiée si possible - Culot sanguin - Transfuseur - Gants non stériles - Gants stériles - Micro lancettes - Compresses non stérile - Sérum test - Tensiomètre + stéthoscope - DASRI - SHA -

Le dossier transfusionnel Le produit sanguin, l’infirmier s’arrange pour que le culot soit à température ambiante Compresses stériles Paires de gant à usage unique Antiseptique Tubulure à sang munie d’un filtre Rampe à 2 voies afin d’avoir en Y un garde veine Poche de sérum physiologique munie d’une tubulure (250 mL) Sparadrap hypoallergénique pour fixer la tubulure sur le bras du patient Le nécessaire pour réaliser le test de Beth Vincent en cas de transfusion de culot globulaire, en l’occurrence : o Une unidose de sérum physiologique o Paire de ciseaux o Stylo o Compresses non stériles o Tube ordinaire

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 Technique 

Mise en route de la transfusion : - Transfuser les premiers millilitres très lentement (20 à 30 g/min) puis régler le débit - Durée totale de la TS : o Globules Rouges : 1h30 o Plaquettes : 30 min o Plasma : 10 min

Identifier les éléments de la PM (5B) - Patient - Service - Type et qualité produit demandé - Date et heure prévue - Degré d’urgence - PFC = ajouter indication pour les plaquettes ajouter poids du patient, date et résultat de la dernière NFS

    

Commander les produits sanguins labiles Remplir dossier transfusionnel Réceptionner et stocker le(s) produit(s) à transfuser Contrôle PTU Réalisation et surveillance de la transfusion : - S’assurer qu’un médecin peut intervenir lors de la transfusion, éviter nuit et week-end sauf urgence et avec présence médicale - Transfuser les concentrer de GR dans les 6h qui suivent les réceptions (garder les poches entre 2 et 8°C ou à température ambiante à l’abri d’une source de chaleur) - Disposer d’un abord veineux de calibre suffisant (16 à 18g chez l’adulte) - Ne rien ajouter dans la poche - Avant transfusion noter les pulsations, la Tension Artérielle, Température, et demander au patient de vider sa vessie - Arrêter l’alimentation parentérale et les médicaments perfusés sauf avis médical - Possible de mettre une perfusion de Sérum Salé Isotonique en dérivation si le débit de la transfusion est trop lent - Rester au chevet du patient et surveiller pendant les 15 premières minutes - Adapter la fréquence et surveillance en fonction de l’état du patient - Demander au patient et à ses proches de signaler toute sensation anormale ou nouvelle pendant la transfusion au cours et juste après la transfusion - Conserver la poche 24h après transfusion

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 Invariant - Vérifier la prescription - Commander le sang - Assurer la conservation du sang entre 2 et 8 degrés et l’administrer quand il sera à température ambiante - Déterminer si cela n’est pas déjà fait le groupe sanguin du patient ou obtenir sa carte de groupe sanguin - Vérifier que le culot et bien adressé au bon patient et qu’il et bien compatible avec le produit sanguin labile qui va lui être administré - Vérifier l’identité du patient avant de débuter le soin - Vérifier que le patient a bien compris le soin - Obtenir son consentement libre et éclairé - Effectuer le contrôle ultime au lit du patient (carte PTU) - Rester au lit du patient les 15 premières minutes et surveiller ses constantes - Surveiller le bon déroulement de la transfusion

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Stomie urinaire  Définition :

-

Stomie : abouchement chirurgical d’un organe creux à la peau

-

Stomie urinaire : Cela consiste à aboucher les deux uretère sur une portion de l’intention grêle préalablement isolée afin de permettre l’évacuation des urines vers un orifice cutané situé sur le ventre. (Dérivation de Bricker)

 Législation :

-

Article R. 4311-2 Protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des personnes ou l'autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques en vue de favoriser leur maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre de vie familial ou social

-

Article R. 4311-5 5 (rôle propre)

Soins et procédés visant à assurer l'hygiène de la personne et de son environnement Surveillance de l'élimination intestinale et urinaire et changement de sondes vésicales Réalisation, surveillance et renouvellement des pansements non médicamenteux Aide et soutien psychologique

-

Article R. 4311-7 (sur prescription) Appareillage, irrigation et surveillance d'une plaie, d'une fistule ou d'une stomie Participation aux techniques de dilatation de cicatrices ou de stomies

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 Objectif :

-

Changement de la poche en veillant au maintien de l’élimination des urines tout en respectant l’hygiène et l’asepsie.

-

Afin de récupérer l’urine, il existe deux types d'appareillages.

-

C’est l’infirmier stomathérapeute qui déterminera le type d’appareillage adapté aux besoins de la personne.

 Matériel : Les deux types d’appareillages sont : 

Le système une pièce

La poche vidangeable est fixée de façon permanente au protecteur cutané, l’ensemble du système étant retiré à chaque changement. 

Le système deux pièces

La poche vidangeable est fixée de façon sécurisée sur le support par un système de couplage mécanique ou adhésif. La poche peut être retirée du support sans avoir à changer le support, elle est changée en fonction des besoins au minimum une fois par jour. Le protecteur cutané peut ainsi rester en place plus longtemps, dans un intervalle de deux à trois jours.

 Soins de la stomie Lors de la pose ou du changement d’appareillage, ne jamais utiliser : - D’antiseptiques tels que - De lotions pour le corps - Eau de Cologne - Parfums - Tous produits irritants en général Car la stomie n’est pas une plaie, c’est de la muqueuse intestinale abouchée à la peau.

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Réunir tout le matériel nécessaire, pour le changement ou la pose : - Ciseaux en cas de pré découpage de la poche - Une poche de vidange - Compresse non stériles - Sac en plastique - Savon neutre Poser de préférence le matériel à jeun le matin.

 Invariants :

- Vérifier l’identité du patient - Mettre des gants - Nettoyer la peau à l’eau autour de la stomie en mouvement circulaire puis l’orifice à l’eau tiède en tamponnant doucement pour ne pas faire saigner - Effectuer le soin soit le matin à jeun, soit à distance des repas pour éviter un important écoulement d'urine - Sécher sans frotter - Assurer la traçabilité - Surveillance de la quantité de liquide présent dans la poche. - Surveillance de la stomie

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 Technique :

Soin lié à l’évacuation des urines : -

protéger le lit avec une allése.

-

Se laver les mains avec la solution hydro alcoolique.

-

Préparer tout le matériel nécessaire pour la réalisation du soin.

-

Se repasser les mains au SHA

-

Mettre les gants non-stériles.

-

Vider la poche de stomie.

-

Décoller doucement la poche en s’assurant de ne pas tirer sur les sondes urétérales.

-

Vérifier l’odeur, la couleur et l’aspect des urines. (présence de mucus normale ou non).

-

Jeter la poche.

Soin lié au change de la poche : -

surveiller la couleur, la forme, les points de suture et la peau de la stomie avant de réaliser les soins.

-

Si besoin, raser le peau autour de la stomie pour éviter les douleurs au décollement.

-

Laver la peau et la stomie avec le nacl puis manipuler les sondes avec des pinces stériles et les déposer sur une compresse stérile.

-

Tamponner soigneusement pour sécher la peau.

-

Contrôler la grandeur de la découpe.

-

Découper la plaque selon le modèle de découpe.

-

Introduire les sondes avec les pinces à travers la plaque.

-

Coller la plaque en tirant la peau pour éviter les plis.

-

Introduire les drains dans la poche avec les pinces.

-

Fixer la poche sur la plaque.

-

Fermer le robinet de la poche.

-

adapter le raccord avant de connecter la poche collectrice de nuit.

-

Raccorder la poche collectrice de nuit.

-

Ouvrir le robinet de la poche.

-

Adapter la ceinture de fixation si besoin.

-

Vérifier la bonne adhérence ou fixation de la poche.

-

Enlever les gants. Créé par les étudiants semestre 3 2016/2017 Validé par Jean-Paul COTTIGNY-Dorothée RICHARDSON/ Cadre de Santé


AEROSOLTHERAPIE

 Définition o

L’aérosolthérapie est une technique qui permet de soigner différentes affections des voies respiratoires (asthme, sinusite, bronchite…).

o

Elle consiste à projeter dans les voies respiratoires un brouillard de particules solides ou liquides (en dispersion dans l’air ou dans un gaz) suffisamment fines pour y rester en suspension.

o

L’effet pharmacologique est obtenu plus rapidement que par voie injectable. En effet, cette technique permet aux particules de venir se déposer directement sur les bronches et les poumons avec pour avantage un passage systémique faible.

o

L’aérosolthérapie est indiquée dans :

o

Syndrome obstructif : crise d’asthme, traitement de fond

Bronchite chronique

BPCO

Insuffisance respiratoire chronique

Infection pulmonaire (aérosolthérapie sous antibiotique)

Humidifier les voies respiratoires (aérosolthérapie non médicamenteuse)

Elle peut aussi intervenir en complément de séances de kinésithérapie.

 Législation o

Article R 4311-5 du CSP : « Dans le cadre de son rôle propre l’IDE accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité du patient » ▪

o

Décret 2004-802 du 29/07/2004 : « Aérosol non médicamenteux : soin infirmier sur rôle propre »

Article R 4311-7 du CSP : « L’IDE est habilité à pratiquer les actes suivants : soit en application d’une prescription médicale qui sauf urgence est écrite, qualitative, quantitative, datée et signée ou soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif préalablement établi par un médecin » ▪

Décret 2004-802 du 29/07/2004 : « Aérosol médicamenteux : soin infirmier sur prescription médicale »

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 Objectifs o

Fluidifier les sécrétions bronchiques

o

Humidifier les voies respiratoires

o

Bronchodilater les voies respiratoires (dans le cas de l’asthme)

o

Soigner localement (dans le cas de pneumopathie)

o

Action rapide de par la vascularisation importante des voies respiratoires

 Matériel le matériel est à patient unique o

Nébuliseur avec masque bucco-nasal (ou embout buccal)

o

Embout narinaire

o

Tuyau de raccordement

o

Source d’oxygène (en bouteille ou en prise murale)

o

Débit litre (entre 3 et 6 L/min)

o

Solution médicamenteuse sur prescription médicale ou de l’eau distillée et stérile (ou du sérum physiologique)

o

Mouchoir en papier

o

Réniforme (haricot)

o

Sac à élimination des déchets

o

Solution hydro-alcoolique

 Technique o

Préparation du matériel : un plateau, un set d’aérosol (masque, tubulure, nébuliseur), un générateur d’air, coton et compresses, antiseptique pour désinfection des ampoules, crachoir si nécessaire. Le set d’aérosol est attribué à un même patient pour la durée des soins et au maximum pour une durée de 7 jours.

o

Préparation des produits : vérifier date de péremption et dosage, désinfection des mains, désinfection des ampoules, diluer les flacons (toujours utiliser de l’eau stérile, ne jamais utiliser d’eau du robinet).

o

Demander au patient de se moucher, de respirer normalement pendant la séance et d’effectuer de temps en temps une inspiration et une expiration profonde.

o

Brancher l’appareil et régler le débit afin d’obtenir un brouillard (environ 3 à 6 litres/min).

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o

Pour le premier aérosol rester quelques minutes dans la chambre afin de s’assurer de la bonne tolérance du produit.

o

Surveillance :

o

Pouls, TA et fréquence respiratoire si aérosol broncho-dilatateur

Sécrétions bronchiques si aérosol mucolytique ou expectorant

Toux - nausées si irritation des voies respiratoires

Après l’aérosol : ▪

Enlever le masque

Encourager le patient à expectorer

Assurer la traçabilité du soin dans le dossier du résident

 Invariant o

Identitovigilance

o

Vérification de la prescription

o

Information du patient

o

S’assurer que le patient peut expectorer seul, sinon préparer le matériel d’aspiration

o

Laisser la sonnette à portée de main du résident, lui recommander d’appeler s’il ressent le moindre signe de gêne

o

Programmer les aérosols dans la journée et à distance des repas pour éviter les nausées

o

Possibilité de programmer avant, pendant et après une séance de kinésithérapie selon l’état du patient

o

Hygiène des mains du soignant

o

Désinfection du plan de travail

o

Changer les sondes à oxygène quotidiennement

o

Installation en position assise pour éviter les nausées

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GAZ DU SANG  DÉFINITION :

Le gaz du sang est une étude des gaz dissous dans le sang, O2 (oxygène) et CO2 (dioxyde de carbone) par prélèvement de sang artériel.  LÉGISLATION :

(art. R 4311-7-36°) décret 2004-802 du 29/07/2004 « L’infirmier est habilité, soit sur prescription médicale écrite, datée et signée, soit sur protocole, à effectuer un prélèvement de sang par ponction artérielle pour gazométrie. »  OBJECTIF / INDICATIONS : → Etat respiratoire sévère : détresse respiratoire, dyspnée, douleur thoracique, patient sous ventilation artificielle. → Etat métabolique sévère : diabète, coma acido-cétosique, insuffisance rénale. → Etat de choc : accident de la route par exemple, hypoxie tissulaire → Évaluer l’équilibre acido-basique

Les paramètres mesurés sont les suivants : PaO2 (pression partielle d’oxygène) : elle permet d’évaluer la manière dont l’oxygène est capable de se déplacer depuis les poumons vers le sang. Elle reflète de ce fait la quantité d’oxygène transportée par le sang et délivrée aux organes. Norme : les valeurs supérieures à 80 mm de mercure PaCO2 (pression partielle de dioxyde de carbone) : elle correspond à la quantité résiduelle de dioxyde de carbone dans le sang artériel après élimination de l'excès de dioxyde de carbone au niveau pulmonaire. Norme : entre 35 et 45 mm de mercure pH : il reflète la concentration d’hydrogène et permet de mesurer l’acidité du sang. Norme : entre 7,35 et 7, 45 HCO3- (bicarbonate) : il « tamponne » le pH du sang et participe ainsi à maintenir un équilibre acido-basique. Norme : entre 22 et 28 mmol/L SaO2 (saturation en oxygène) : elle permet d’évaluer la quantité d’oxygène fixée sur l’hémoglobine. Norme : entre 95 et 100%

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 MATÉRIELS : -

La seringue gazométrie hépariné à usage unique

-

Antiseptique : Bétadine scrub en 4 temps

-

Gant stérile ou non stérile : Gant stérile plus obligatoire depuis un an Le port de gant non stérile est porté en cas de risque

-

Bon d'examen : Nom de jeune fille, date et heure tu prélèvement, température du patient lors du prélèvement, la saturation en O2, numéro de téléphone pour communiquer les résultats au service

-

Pince Kocher : Pour pouvoir retirer l'aiguille de la seringue

-

Haricot : Déchets

-

Collecteur à aiguille

 RÉALISATION DU SOIN ET TÉCHNIQUE : 

Mettre des gants non stériles

Dégager l’avant-bras du côté non dominant (patient positionner de façon à voir sa main posée bien à plat sur un plan dur, paume dirigée vers le haut = supination)

Repérer le pouls radial : Face interne du poignet

Désinfecter la peau avec une compresse imbibée de Bétadine ou de la Chlorexidine alcoolique

Seringue pré réglée ou Prérégler la seringue en ajustant le piston sur le volume à prélever soit 1,5 à 2 ml avant de retirer le capuchon de l'aiguille

Repérer de nouveau l’artère à 2 doigts en tendant le poignet

Introduire l'aiguille obliquement (avec un angle de 30° à 45°), la pointe de l’aiguille face au courant artériel, biseau en haut

Laisser la seringue se remplir sans toucher au piston jusqu’à l’apparition de sang pulsé dans la seringue

retirer l’aiguille

Comprimer immédiatement l’artère pendant 2 à 5 ’avec une compresse imbibée d’antiseptique (comprimer 10 ’ si traitement antiagrégant ou anticoagulant)

Retirer l'aiguille à l'aide d'une pince Kocher et la jeter dans le collecteur à aiguilles

Mélanger l’échantillon en faisant tourner la seringue entre les paumes des mains et en la retournant.

Poser ensuite un pansement circulaire non compressif

Placer le bouchon sur la seringue tenue verticalement, embout en haut

Purger la seringue des bulles d’air éventuelles (sans tapoter)

Vérifier la concordance des étiquettes et l'identité du patient puis étiqueter la seringue et transmette immédiatement au laboratoire

Il existe d'autre site de ponction, il y a l'artère fémorale et brachiale (humérales)

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 INVARIANTS : - Respect : Consentement du patient - Sécurité : Vérifier les contre-indications, l'identité du patient, la prescription médicale, port de gant - Confort : Installer confortablement le patient, s'installer près du patient - Communication : Expliquer le soin et son intérêt au patient - Asepsie : Lavage des mains au SHA, désinfection du matériel et plan de travail, port de gant

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SONDAGE EVACUATEUR  Définition : Le sondage évacuateur est l’introduction d'une sonde dans la vessie par le méat urinaire en suivant l'urètre pour permettre la vidange de la vessie à intervalles réguliers, différent d'une sonde urinaire à demeure qui reste en place. C’est un geste invasif à haut risque infectieux nécessitant une asepsie rigoureuse lors du geste.

 Législation : Selon l’article R. 4311-7 : La pose de sonde vésicale à visées drainante est un acte infirmier sous prescription médicale et ne relevant pas de son rôle propre. Selon l’article R. 4311-10 : le premier sondage chez l’homme est un acte médical.  Objectifs : D’effectuer la vidange vésicale pour une personne présentant une rétention d’urine De collecter les urines d’un patient incontinent pour effectuer BU et/ou ECBU

-

 Matériels : -

Pour la toilette urogénitale : o Savonnage, rinçage soigneux et séchage o Gants à usage unique ou stériles o Gants de toilette à usage unique o Serviette propre o Savon o Bassin ou protection absorbante o Eau

-

Pour l’antisepsie : o Dakin (antiseptique) o Compresses stériles o Gants stérile

-

Pour le soin :

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o o o o o

SHA (solution hydro-alcoolique) Set de sondage ou champ de table stérile Sonde droite ou béquillée type Nélaton sans ballonnet pré-lubrifié Paire de gants stérile Bassin collecteur d’urine ou sac collecteur d’urine stérile

 Technique :  

       

Installer le patient sur la protection absorbante ou sur le bassin Nettoyer le méat : o Chez la femme de haut en bas en allant de la région génitale à la région anale o Chez l’homme en décalottant le prépuce, nettoyer de l’avant à l’arrière du méat o Rincer soigneusement car le savon peut désactiver certains antiseptiques o Sécher à l’aide d’une serviette propre. Procéder à l’antisepsie du méat : o Désinfection des mains par friction o Port de gants non stériles o Appliquer le Dakin (antiseptique) sur une compresse stérile o Procéder au 4 temps de l’antisepsie Désinfecter ses mains par friction hydro alcoolique Enfiler les gants stériles Introduire la sonde pré-lubrifié par le méat jusqu’à l’apparition d’urine dans le sac collecteur ou le bassin Une fois la fin de l’écoulement d’urine, retirer la sonde lentement Chez l’homme, il est nécessaire de décalotter la verge et de la tenir en position verticale pour faciliter le sondage Ne jamais forcer Si un obstacle se présente, abaisser la verge à l’horizontale pour terminer l’introduction de la sonde. Ne pas oublier de recalotter le prépuce à la fin du soin pour éviter le paraphimosis (œdème du prépuce).

 Invariants du soin : -

Vérification de l’identité du patient (identito-vigilance) Vérification de la prescription Vérification des dates de péremption du matériel utilisé Hygiène des mains Toilette urogénitale à effectuer au préalable, par le patient si possible, par le soignant si nécessaire Vérifier les contres indications : infections urinaires (risque de migration des germes), inflammation de la prostate, malformation de l’urètre…

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INJECTION DE LOVENOX  définition -se fait en injection sous cutanée -le lovénox est une hbpm (héparine de bas poids moléculaire), il fait partie de la classe des anti-thrombotique, ma molécule active est l’énoxaparine, elle est caractérisé par une activité anti-Xa plus élevée que l’activité anti-IIa -l’injection se fait en sous cutannée, au niveau de la ceinture abdominale -injection cutanée :L'injection sous-cutanée (S/C) est l'administration d'un produit médicamenteux présenté sous forme injectable dans le tissu cellulaire sous-cutané.  Législation -Soin infirmier sur prescription médicale : art. R.4311-7 décret 2004-802 du 29/07/2004. « L’administration des médicaments injectables est un acte pratiqué en application d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée (art. R. 4311-7). »

 .Objectif  

Il prévient la formation d'une thrombose (caillot dans une veine ou une artère) et évite la récidive. Une héparine de bas poids moléculaire peut être prescrite : - en traitement préventif, pour éviter une thrombose, - en traitement curatif, dans le cas d'une thrombose déjà existante.

Ce médicament est utilisé dans certains cas en chirurgie ou en médecine (généralement lors d’opération du bassin), s'il existe un risque de phlébite (caillot dans une veine).

Il est également utilisé pour la prévention de la coagulation dans les circuits de dialyse (en cas d'insuffisance rénale). utilisé pour la prévention de la coagulation du circuit de circulation extracorporelle au cours de l'hémodialyse (séance en général d'une durée ? 4 heures), seulement par voie veineuse

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 matériel -

Produit à injecter. Seringue pré remplie Compresses non stériles ou boules de coton. Antiseptique Pansement ou compresse et sparadrap. Gants non stériles à usage unique. Réniforme (haricot). Sac à élimination des déchets. Conteneur à déchets contaminés piquants et tranchants. Désinfectant de surface et chiffonnette. Nécessaire à l'hygiène des mains.

 Technique                      

Vérifier la prescription médicale. Préparer en respectant les règles de préparation, le produit à injecter. Prévenir le patient du soin. Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains. Installer le matériel après vérification des dates de péremptions et de l'intégrité des emballages. Installation sur une surface propre et désinfectée au préalable. Installer le réniforme et le container à déchets contaminés piquants loin du matériel propre. Respecter le triangle d'hygiène, de sécurité et d'ergonomie : Propre (matériel) – Patient – Sale (poubelles). Installer confortablement le patient en ne découvrant que la zone de ponction : plis de la ceinture abdominale Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains. Mettre les gants non stériles. Désinfecter la zone de ponction en "escargot" : mouvement circulaire en partant du centre vers l'extérieur afin de tuer et d'éloigner les germes du point de ponction. Faire un pli cutané entre le pouce et l'index. Introduire l'aiguille avec un angle de 90° , d'un geste rapide, précis et ferme. Injecter lentement le produit. Retirer l'aiguille d'un geste rapide et recouvrir le point de ponction d'une compresse imbibée d'antiseptique. Jeter immédiatement le dispositife dans le container à déchets contaminés piquants. Ne pas masser le point de ponction pour ne pas faire sortir le produit injecté par pression. Jeter les gants. Eliminer les déchets et désinfecter le matériel utilisé. Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains. Réinstaller le patient.

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 invariants        

Changer de site à chaque fois. Ne pas purger ni aspirer la seringue après avoir introduit l’aiguille. Introduire l’aiguille verticalement sur toute la longueur dans le pli cutané à 90° Port de gants non stériles Respecter une asepsie rigoureuse Vérifier la prescription médicale, identité patient... Effectuer le soin, lorsque la personne est en position allongée ou assise. Patienter 5 secondes après l’injection avant le retrait de l’aiguille (garder le pli cutanée 5 secondes afin que le produit se diffuse bien).

 risque:    

-risque et complication de l’injection sous-cutanée:ecchymose, douleur, choc anaphylactique, altération de l-état cutanée, lipodystrophies dues a des injections répétées au même endroit -Des hématomes (bleus) peuvent apparaître au point d'injection. Ils disparaîtront spontanément. -effet indésirables du lovenox, Hémorragies de gravité variable., Baisse des plaquettes sanguines justifiant des analyses de sang avant et pendant le traitement. Rarement : réaction allergique, douleur durable au point d'injection pouvant traduire une lésion de la peau ; consultez votre médecin, Élévation transitoire des transaminases, hyperkaliémie

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NUTRITION ENTERALE

Définition

La nutrition entérale est une méthode de substitution de l'alimentation orale permettant d'apporter tous les nutriments nécessaires à l'organisme afin d'atteindre et de respecter un état nutritionnel correspondant aux besoins et aux caractéristiques du patient, par une sonde introduite dans le tube digestif par voie nasale ou par l'intermédiaire d'une stomie digestive.

Législation

- art. R.4311-5 décret 2004-802 du 29/07/2004 : Administration de l'alimentation relève du rôle propre - art. R. 4311-7 du code de santé publique : l’administration de l'alimentation par sonde gastrique, réserve des

dispositions prévues à et le changement de sonde d'alimentation gastrique

sous

relève du rôle

propre ; - art. R. 4311-8 : Soins et surveillance de patients en assistance nutritive entérale ou parentérale relève du rôle propre - Article R. 4311-7 : L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin : Pose de sondes gastriques en vue de tubage, d'aspiration, de lavage ou d'alimentation gastrique

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Objectifs

Sonde naso-gastrique : (+ fréquente) sonde gastrique entrant dans le nez et allant dans l'estomac. Mise en place après anesthésie locale (xylocaine spay + vasoconstructeur nasal) Position contrôlée cliniquement lors de la pose puis quotidiennement Complications : sinusote / otite, régurgitation avec risque d'inhalation (position demi assise...) Sonde naso-duodénale : sonde entrant dans le nez et allant dans l'intestin, au niveau du duodénum. Mise en place en per-opératoire ou per-fibroscopie (sinon difficile +++) Facilite la nutrition entérale après chirurgie digestive Contourne la gastroparésie (difficultés de vidange gastrique) fréquente chez les patients aigus Gastrostomie : sonde entrant par le ventre et allant directement dans l'estomac (abouchement chirurgical de l'estomac à la paroi abdominale). Technique de choix en cas de cancer évolué des VADS, de troubles de déglutition d'origine neurologique, voire pour les nutritions entérale prolongée à domicile. Jéjunostomie : sonde entrant par le ventre et allant directement dans l'intestin, au niveau du jéjunum (abouchement chirurgical du jéjunum à la paroi abdominale). Technique de choix en contexte chirurgical Cathéter trans-cutané mis en place par le chirurgien en intra-jéjunal Permet de débuter précocement la nutrition entérale après chirurgie digestive sans complications de sonde gastrique. Indications Alimentation orale impossible. Défaut d'apport : anorexie, sénilité, lésion au niveau de la partie supérieur du tube digestif. Excès de perte : perte extra-digestives, diarrhée aqueuse, médicaments d'absorption intestinale.

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Matériel

Les préparations nutritives pour alimentation entérale : - Mélange nutritif complet (solutions polymériques ternaires) : Contient les apports nécessaires journalier proches d'une alimentation classique. Protéines : caséine ou soja. Lipides : huile de soja, maïs, tournesol, colza, ou poisson et de triglycérides à chaînes moyennes (TCM). Glucides : maluodextrines produits par l’hycholyse partielle de l’amidon. Sans lactose, sans gluten, sans résidu ou avec fibres. Parfois enrichis en fibres car permet d'améliorer le transit ou en protéines car régimes hypercaloriqueset hyperprotidiques. - Mélange nutritif modulaire (solutions semi-élémentaires) : Contient des apports de quantités variables en fonction de l'objectif thérapeutique. Nutrition partiellement hydrolysée. Protéines : petits peptides. Lipides : en grande partie des triglycérides à chaînes moyennes (TCM). Glucides : maluodextrines. - Mélange immuno-modulaire : Indication très ciblée. Matériels d'administrations : - Introduction des aliments liquides ou semi-liquides à l'aide d'une seringue : Seringue à gavage de 60 ml à gros embout. Eau. - Introduction des aliments liquides ou semi-liquides par gravité : Tubulure d'alimentation entérale. - Introduction des aliments liquides ou semi-liquides à l'aide d'une pompe à régulateur de débit : Nutripompe. Tubulure d'alimentation entérale.

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Matériels divers : Gants non stériles à usage unique. Stéthoscope. Pince Kocher : clamp. Compresses non stériles. Réniforme : haricot. Sparadrap. Protection papier absorbante à usage unique. Sac à élimination des déchets. Nécessaire à l'hygiène des mains. Préparation du matériel Désinfectant.

Technique

Organisation du soin 

Vérifier la prescription médicale du mélange nutritif à utiliser.

Si le patient n'est pas porteur d'une sonde naso-gastrique, poser une sonde naso-gastrique

Prévenir le patient.

Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions

avec

une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains 

Installer le matériel après vérification des dates de péremptions et de l'intégrité des emballages.

Installation sur une surface propre et désinfectée au préalable.

Respecter le triangle d'hygiène, de sécurité et d'ergonomie : Propre (matériel) – Patient – Sale (poubelles).

Préparer et installer le système d'alimentation.

Installer le patient en position assise ou demi-assise. Administration de l'alimentation par sonde naso-gastrique ou naso-duodénale

���

Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions

avec

une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains 

Vérifier le bon positionnement de la sonde :

Mettre les gants non stériles.

Vérifier le repère mis sur la sonde au niveau de la narine.

Clamper la sonde : ne pas clamper directement la sonde, mettre une compresse entre le clamp et la

sonde

pour ne pas abîmer la sonde. 

Aspirer 30 ml d'air dans la seringue, ôter le bouchon obturateur de la sonde avec une compresse et

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adapter la seringue à la sonde. 

Poser le stéthoscope au niveau de l'air gastrique : région épigastrique (8-10 cm sous le sternum).

Déclamper la sonde d'alimentation.

Injecter les 30 ml d'air contenus dans la seringue.

Écouter les borborygmes (gargouillis) qui confirme la bonne position de la sonde.

Clamper la sonde d'alimentation

Désadapter la seringue.

Adapter le système d'alimentation puis déclamper la sonde :

Seringue : injecter doucement.

Gravité ou nutripompe :

Adapter la tubulure.

Régler le débit.

A la fin de l'alimentation, rincer la sonde en injectant 2 à 3 seringue de 60 ml d'eau.

Remettre le bouchon obturateur de la sonde et fixer la sonde.

Éliminer les déchets et désinfecter le matériel utilisé ainsi que le plan de travail.

Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains

Réinstaller le patient.

Transmission : produit administré, heure de début, quantité de produit et d'eau administrée.

Administration de l'alimentation par sonde de gastrostomie ou de jéjunostomie Créé par les étudiants semestre 3 2016/2017 Validé par Jean-Paul COTTIGNY-Dorothée RICHARDSON/ Cadre de Santé

avec


Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions

avec

une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains 

Mettre les gants non stériles.

Vérifier la bonne fixation de la sonde à la peau afin d'éviter toute traction au moment de l'administration.

Injecter 30 ml d'eau pour vérifier la perméabilité de la sonde.

Adapter le système d'alimentation puis déclamper la sonde :

Seringue : injecter doucement.

Gravité ou nutripompe :

Adapter la tubulure.

Régler le débit.

A la fin de l'alimentation, rincer la sonde en injectant 30 ml d'eau.

Éliminer les déchets et désinfecter le matériel utilisé ainsi que le plan de travail.

Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions

avec

une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains 

Réinstaller le patient, 30 minutes après l'administration.

Transmission : produit administré, heure de début, quantité de produit et d'eau administrée.

Invariant

Utiliser uniquement des tubulures spécialement conçues pour l'alimentation entérale. Éviter de transvaser les solutions car risque de contamination bactérienne. Ne jamais mélanger un médicament à la solution nutritive (cela peut modifier les effets). Pour passer les médicaments, arrêter l'alimentation nutritive, rincer la sonde avec 50 ml d'eau, injecter médicaments pilés, rincer la sonde puis rebrancher l'alimentation.

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les


HEMOCULTURES  DEFINITION L’hémoculture est un examen bactériologique qui consiste à ensemencer du sang veineux sur un milieu de culture approprié dans le but de mettre en évidence la présence de bactéries ou de levures On entend par milieu de culture approprié, les cultures aérobies (qui ont besoin d’O2 pour se développer) et anaérobies (sans O2). La mise en évidence de la présence de germes est appelée BACTERIEMIE

 LEGISLATION ARTICLE 4311-7 relatif au rôle de l’IDE sur prescription médicale du décret 2044-802

 OBJECTIFS L’objectif de cet examen est d’identifier le micro-organisme responsable d’une infection et donc de poser ou confirmer un diagnostic et éventuellement de réaliser un antibiogramme dans le cas ou les hémocultures reviennent positives

 INDICATIONS Le prélèvement s’effectue de préférence en cas de suspicion de bactériémie ou de pic hyperthermique supérieur à 38,5° ou d’hypothermie inférieure à 36°, en cas d’apparition de frissons ou de marbrures qui sont signes de décharges bactériennes Le prélèvement doit être effectué, de préférence, avant l’antibiothérapie Devant toute fièvre prolongée et inexpliquée Chez tout patient porteur de matériel invasif avec T° corporelle > 38,5° ou < 36° (cathéter périphériques ou centraux, sondes vésicale à demeure) - Chez tout opéré récent présentant de la fièvre - Lorsqu’un patient présente des marbrures - Patient souffrant d’une maladie d’Oesler (endocardite) Patients présentant un foyer supurant (abcès, furoncle, abcès dentaire -

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 MATERIEL -

Un garrot Une paire de gants Compresses stériles Dispositif de ponction Collecteur DASRI Tubes à hémocultures Etiquettes patient Champ de protection

 TECHNIQUE La ponction veineuse est la seule méthode valable PREPARATION DU PATIENT -

Prévenir le patient de l’examen et le but de celui-ci Fermer la porte de la chambre Installer le patient confortablement Expliquer le risque de contamination du prélèvement, lui demander alors de tourner la tête et de ne pas parler ou éternuer pendant le prélèvement ou porter un masque (patient et soignant) Avertir le patient que l’examen est peu douloureux Installer le champ de protection sous le bras du patient

DEROULEMENT DU GESTE -

Ôter le capuchon plastique des tubes et désinfecter avec des compresses stériles imbibées de Bétadine, le bouchon Procéder au lavage des mains Poser le garrot afin de permettre une vasodilatation Mettre des gants (non stériles) Procéder à une antiseptie LARGE de la zone Procéder à l’aseptie du bout des doigts gantés à l’aide de compresses imbibées d’antiseptique (permet un dernier repérage du point de ponction sans risque de contamination) Piquer dans la veine et remplir les flacons à l’apparition du sang Retirer l’aiguille puis éliminer dans le container DASRI Comprimer la veine et protéger le point de ponction

IMPORTANT POUR A PONCTION 1-Ponction de la veine avec aiguille à ailette 2- Lorsque le sang arrive dans la tubulure, piquer dans le flacon aérobie et quand celui-ci est plein, piquer dans le flacon anaérobie 3- Enlever le garrot 4- Ôter l’aiguille du flacon anaérobie 5- Ôter l’aiguille de la veine

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 PRINCIPAUX FACTEURS DE CONTAMINAITON DES TUBES - Une peau mal préparée : détertion en 4 temps avec antiseptique alcoolique (voir selon protocole de service) - Mains mal désinfectées (SHA) - Mauvaise technique de prélèvement : privilégier ponction directe - Mauvaise aseptie des bouchons des flacons : antiseptique alcoolique ou compresses imbibées.

 IMPORTANT Il ne faut pas oublier d’étiqueter les flacons au nom du patient et d’indiquer la date et l’heure de prélèvement. Sur le bon de laboratoire, il sera inscrit, le numéro de l’hémoculture, la température du patient au moment du prélèvement, le lieu du prélèvement, le nom du préleveur et s’il existe une antibiothérapie en cours (si oui préciser laquelle). Les flacons doivent être envoyés le plus rapidement possible au laboratoire Une fois arrivés au laboratoire, les prélèvements seront mis dans un appareil automatisé pour y incuber pendant 4 à 5 jours

 INVARIANTS -

Les précautions d’hygiène La méthode de ponction Le site de ponction Les renseignements inscrits sur le bon de labo

Ce qui change d’une ponction veineuse simple… -

Le volume de sang prélevé : chez un adulte la quantité prélevée sera de 20 à 30ml/flacon alors que chez l’enfant 2 à 3 ml suffiront car la densité bactérienne est plus forte chez l’enfant que chez l’adulte Chez l’adulte, 3 prélèvements seront effectués à 1heure d’intervalle chacun (chez l’enfant 1 seul flacon pédiatrique). On appelle ces prélèvements successifs une série ou train d’hémoculture. Les résultats ne seront connus qu’au bout de 5 jours En cas de positivité, les résultats seront téléphonés au service (résultat de la coloration de Gram)

Un résultat positif permettra de poser ou de confirmer un diagnostic et de faire un antibiogramme pour adapter le traitement

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Livret fiche technique 2016 2017