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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Maryceth Freyle Mora Internado I


“Infección aguda del parénquima pulmonar que se desarrolla fuera del ambiente hospitalario, o se manifiesta en las primeras 48 horas del ingreso al hospital o después de 7 días de haber egresado de un centro hospitalario.”

Recomendaciones sobre el diagnostico y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en Colombia. Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax, Asociación Colombiana de Infectologia, Asociación Colombiana de Medicina Interna y Asociación Colombiana de Medicina Critica y Cuidado Intensivo. 2010.


La NAC, junto con la influenza se mantienen como la sexta causa de muerte en Estados Unidos.

Se estiman que ocurren 5,6 millones de casos anuales, de los cuales mas de 1 millón requiere hospitalización.

En USA se estiman 915,900 casos de NAC en adultos >65 años.

Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. 2007 Recomendaciones sobre el diagnostico y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en Colombia. Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax, Asociación Colombiana de Infectologia, Asociación Colombiana de Medicina Interna y Asociación Colombiana de Medicina Critica y Cuidado Intensivo. 2010.


• La incidencia en falta de respuesta el tratamiento de la NAC varia entre el 5-25% y puede alcanzar hasta 31% en pacientes con NAC severa, aumentando riesgo de complicaciones, días de estancia y muerte. • Más del 80% de las causas de falta de respuesta al tratamiento se relacionan con la infección y la respuesta inflamatoria sistémica.

Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. 2007


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La neumonía es la sexta causa de mortalidad en Colombia. Mortalidad entre 1 y 25%. La mortalidad guarda relación con la severidad de la enfermedad: es menor que 1% en pacientes manejados ambulatoriamente, en hospitalizados oscila entre 5,717,6%, mortalidad en UCI puede alcanzar 50%.

Neumonías producidas por virus o atípicos pueden llegar hasta 10% de mortalidad: S. Pneumoniae o Legionella pneumophila mortalidad hasta del 15%. NAC por P. Aeruginosa puede alcanzar mortalidad hasta del 60%. Staphylococus Aureus, enterobacterias y mixtas tienen mortalidad de 35%.

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Recomendaciones sobre el diagnostico y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en Colombia. Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax, Asociación Colombiana de Infectologia, Asociación Colombiana de Medicina Interna y Asociación Colombiana de Medicina Critica y Cuidado Intensivo. 2010.


• En la mayoría de los países, el S. Pneumoniae genera aproximadamente dos tercios de los casos de NAC en los cuales se logra identificar el patógeno. • Otros patógenos aislados corresponden a : M. Catarrhalis, Legionella spp. • Ciertos pacientes pueden presentar una NAC grave por P. Aeruginosa, bacterias gram negativas y S. Aureus.

Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. 2007 Recomendaciones sobre el diagnostico y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en Colombia. Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax, Asociación Colombiana de Infectologia, Asociación Colombiana de Medicina Interna y Asociación Colombiana de Medicina Critica y Cuidado Intensivo. 2010.


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Debe sospecharse en cualquier paciente con síntomas respiratorios reciente (tos, expectoración y/o disnea), especialmente si están asociados a fiebre y ruidos respiratorios anormales. Pacientes con edad avanzada o inmunodeprimidos puede presentarse con síntomas no respiratorios como confusión o empeoramiento de patología de base, pero usualmente hay taquipnea y hallazgos anormales en rx tórax.

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Historia Clínica •Sitio de residencia, viajes, estilo de vida, contactos con sintomáticos respiratorios, patologías de bases, medicamentos, alergias. Exploración física •Signos vitales, examen cardiopulmonar y estado mental. •Tórax: expansión asimétrica de pared torácica, matidez a percusión, respiración bronquial, estertores, disminución de murmullo vesicular

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Radiografía de tórax. Debe realizarse en todos los pacientes en quienes se sospeche neumonía, ya que permite establecer extensión y descartar otras causas. Igualmente permite establecer presencia de cavitación, absceso pulmonar, derrame pleural, lesiones compatibles con TBC. La rx de torax, PA y lateral es útil para el diagnostico y evaluación de la severidad de la NAC (Recomendación A): un control a las 6 semanas es util para descartar patología subyacente en fumadores y mayores de 50 años Recomendaciones sobre el diagnostico y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en Colombia. Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax, Asociación Colombiana de Infectologia, Asociación Colombiana de Medicina Interna y Asociación Colombiana de Medicina Critica y Cuidado Intensivo. 2010.


Cuadro hemático y química sanguínea Son de poco valor en la determinación de la etiología de la neumonía pero pueden tener importancia para establecer pronostico y ayudar en la decisión de hospitalizar o no un paciente. Una leucocitosis > 15,000 sugiere etiología bacteriana especialmente neumococica, pero valores menores no la descartan. Conteos de leucocitos > 20,000 o < 4,000 indicadores de severidad.

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Las pruebas de laboratorio de rutina pueden ser innecesarias para pacientes de menos de 50 años con sospecha de NAC, sin antecedentes de enfermedades neoplásicas, cerebrovasculares, renales, hepáticas, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus y ausencia de las siguientes características: •Alteración del estado mental, •pulso >125lpm, •Fr > 30 rpm, •PAS: <90 mmHg •Temperatura: < 35°C o > 40°C.

En caso contrario pacientes deben efectuar un hemograma completo, evaluacion de función renal (electrolitos) y hepática, glicemia, SatO2. Recomendaciones sobre el diagnostico y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en Colombia. Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax, Asociación Colombiana de Infectologia, Asociación Colombiana de Medicina Interna y Asociación Colombiana de Medicina Critica y Cuidado Intensivo. 2010.


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Una vez realizado diagnostico clínico y/o radiológico de neumonía se debe evaluar al paciente para estratificar el riesgo de complicaciones y determinar el tratamiento a seguir. Existen varios índices que valoran la gravedad de la neumonía.


British Thoracic Society - CURB65 â&#x20AC;&#x201C; CRB65

Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. 2007


American Thoracic Society (ATS) Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT)

Clase

Mortalidad

I

0,1%

II

0,6%

III

0,9%

IV

9,3%

V

27%

British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009; Recomendaciones sobre el diagnostico y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en Colombia. Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax, Asociación Colombiana de Infectologia, Asociación Colombiana de Medicina Interna y Asociación Colombiana de Medicina Critica y Cuidado Intensivo.


Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. 2007


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Representa una forma integral de establecer la severidad de la NAC. En ausencia de un germen definido o muy probable, sirve como base para orientar la etiología e iniciar la terapia antibiótica.

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Grupo 1 (CRB-65:0, pacientes ambulatorios): No deben presentar: Origen en insituciones asistenciales de largo plazo Evidencia de derrame pleural Saturacion arterial de oxigeno < 90% Sospecha de neumonia aspirativa Sospecha de no adherencia a tto ambulatorio. El consenso considera que a pesar de encontrar en la literatura la division en subgrupos de acuerdo a presencia de factores de riesgo, esto no impacta en las recomendaciones de manejo.

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Grupo 2 (CRB-65: 1-2, pacientes hospitalizados en sala general) •Grupo 2 a: Pacientes con < 60 años sin evidencia de EPOC, asma, tabaquismo, alcoholismo o DM. •Grupo 2b: Pacientes de 60 o mayores que presentan factores de riesgo mencionados anteriormente. Recomendaciones sobre el diagnostico y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en Colombia. Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax, Asociación Colombiana de Infectologia, Asociación Colombiana de Medicina Interna y Asociación Colombiana de Medicina Critica y Cuidado Intensivo.


Grupo 3 (CRB-65: 3-4, pacientes en UCI) Grupo 3 a: Paciente sin riesgo de NAC causada por P. aeruginosa Grupo 3 b: Paciente con riesgo de NAC causada por P. aeruginosa Grupo 3 c: Paciente con factor de riesgo para SARM. (dado el incremento progresivo en su incidencia no se considera necesidad de iniciar manejo atb que de cobertura a este patógeno pero se sugiere estar alertas a la presencia de factores de riesgo para modificar esquema de manejo) Recomendaciones sobre el diagnostico y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en Colombia. Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax, Asociación Colombiana de Infectologia, Asociación Colombiana de Medicina Interna y Asociación Colombiana de Medicina Critica y Cuidado Intensivo.


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Pacientes con neumonía grave sin factores de riesgo (Grupo 3a) •Se recomienda el uso de terapia combinada con un beta lactámico y claritromicina •Se recomienda que el beta lactámico usado sea piperacilina/tazobactam, ceftriaxona, ampicilina/ sulbactam o cefepime. •Como alternativa de beta lactamico se considera la posibilidad de cefuroxime o ertapenem •Se considera como alternativa el uso de terapia combinada con un beta lactámico y moxifloxacina o levofloxacina Recomendaciones sobre el diagnostico y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en Colombia. Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax, Asociación Colombiana de Infectologia, Asociación Colombiana de Medicina Interna y Asociación Colombiana de Medicina Critica y Cuidado Intensivo.


Paciente hospitalizado con consideraciones microbiológicas especiales (Grupos 3b, c) Se recomienda el uso de piperacilina/tazobactam o cefepime en pacientes con factores de riesgo para P. aeruginosa Se considera como alternativa el uso de meropenem, imipenem, levofloxacina o ciprofloxacina. Se recomienda el uso de linezolid, vancomicina o tigeciclina en pacientes con factores de riesgo para S. aureus resistente a la meticilina Se recomienda el uso de piperacilina/tazobactam o cefepime en pacientes con factores de riesgo para bacterias Gram negativas Se considera como alternativa el uso de ceftriaxona, ertapenem, cefuroxime, ampicilina/sulbactam y tigeciclina en pacientes con factores de riesgo para bacterias Gram negativas Recomendaciones sobre el diagnostico y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en Colombia. Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax, Asociación Colombiana de Infectologia, Asociación Colombiana de Medicina Interna y Asociación Colombiana de Medicina Critica y Cuidado Intensivo.


Se recomienda el paso a vía oral una vez las condiciones del paciente, la tolerancia a la vía oral y la funcionalidad del tracto gastrointestinal lo permitan. Se recomienda la administración de esquemas antimicrobianos con menor número de dosis diarias

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