Issuu on Google+

TÜRKİYE CUMHURİYETİ

ANKARA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ


Kişisel Bilgiler Adı

: ..........................................................

Soyadı Fakülte No Doğum Yeri Doğum Tarihi Eğitim-Öğretim Yılı Fakülteye Giriş Yılı Mezun Olduğu Lise

: .......................................................... : .......................................................... : .......................................................... : ............./ ............ /.............. : 20 ....... – 20 .......... : 20 ......... : ..........................................................

Fotoğraf

Önceki Dönemlerin Not Ortalamaları Dönem 1

Dönem 2

Dönem 3

Dönem 4

Dönem 5

Önceki Dönemlerde Aldığı Ödül, Başarı Belgesi, vb.

(Varsa) Yabancı Dil Sınavı Puanı KPDS ☐

ÜDS ☐

TOEFL ☐

Diğer ☐

Puanı: ..............

Kaldığı yer :........................................................................................................................................................... Adresi :........................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................................

Telefonu :............................................................... Tıp eğitiminde ilgi alanları : ...................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................................

Hobileri

:...........................................................................................................................................................


ÖĞRETİM ÜYESİ İNTÖRN DEĞERLENDİRME FORMU İntörnlük Dilimi Süresi Sorumlu Öğretim Üyesi İntörn Çalışma Raporu

: ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI : 1 AY ( ........................................................... ) : ................................................................................. : Var ☐ Yok ☐

Çalışma Ortamında Etkinlik Durumu ve Tutumunun Değerlendirilmesi Pekiyi

İyi

Orta

Yetersiz

Verilen görevi sorumluluk bilinci içinde ve tam olarak yerine getirme Hastalara veya diğer başvuranlara etik kurallara uygun yaklaşımda bulunma Kendini geliştirme ve öğrenme için motivasyon gösterme Bilimsel etkinlilere tam katılım Çalıştığı bölümle ilgili hastaya uygun ve yeterli yaklaşım yapabilme Çalıştığı bölümle ilgili poliklinikte sık görülen hastalıklara doğru ve yeterli reçete yazabilme Birlikte çalıştığı araştırma görevlileri ile etkili iletişim kurma Çalışılan yerin kurallarına uyma Sorumlu öğretim üyesi ile etkili iletişim kurma Hekim dışı sağlık personeli ile uyumlu çalışma

İzinsiz olarak gelmediği gün sayısı :......................... Tutması gereken nöbet sayısı :......................... Tuttuğu nöbet sayısı :.........................

SONUÇ :

☐ YETERLİ ☐ YETERSİZ

İntörn Sorumlusu Öğretim Üyesinin

Anabilim Dalı Başkanı:

İmzası:

İmzası: .......................................................................

..............................................................

...................................


ÖĞRETİM ÜYESİ İNTÖRN DEĞERLENDİRME FORMU İntörnlük Dilimi Süresi Sorumlu Öğretim Üyesi İntörn Çalışma Raporu

: ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI : 1 AY ( ........................................................... ) : ................................................................................. : Var ☐ Yok ☐

Çalışma Ortamında Etkinlik Durumu ve Tutumunun Değerlendirilmesi Pekiyi

İyi

Orta

Yetersiz

Verilen görevi sorumluluk bilinci içinde ve tam olarak yerine getirme Hastalara veya diğer başvuranlara etik kurallara uygun yaklaşımda bulunma Kendini geliştirme ve öğrenme için motivasyon gösterme Bilimsel etkinlilere tam katılım Çalıştığı bölümle ilgili hastaya uygun ve yeterli yaklaşım yapabilme Çalıştığı bölümle ilgili poliklinikte sık görülen hastalıklara doğru ve yeterli reçete yazabilme Birlikte çalıştığı araştırma görevlileri ile etkili iletişim kurma Çalışılan yerin kurallarına uyma Sorumlu öğretim üyesi ile etkili iletişim kurma Hekim dışı sağlık personeli ile uyumlu çalışma

İzinsiz olarak gelmediği gün sayısı :......................... Tutması gereken nöbet sayısı :......................... Tuttuğu nöbet sayısı :.........................

SONUÇ :

☐ YETERLİ ☐ YETERSİZ

İntörn Sorumlusu Öğretim Üyesinin

Anabilim Dalı Başkanı:

İmzası:

İmzası: .......................................................................

..............................................................

...................................


ÖĞRETİM ÜYESİ İNTÖRN DEĞERLENDİRME FORMU İntörnlük Dilimi Süresi Sorumlu Öğretim Üyesi İntörn Çalışma Raporu

: KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM : 1 AY ( ........................................................... ) : ................................................................................. : Var ☐ Yok ☐

Çalışma Ortamında Etkinlik Durumu ve Tutumunun Değerlendirilmesi Pekiyi

İyi

Orta

Yetersiz

Verilen görevi sorumluluk bilinci içinde ve tam olarak yerine getirme Hastalara veya diğer başvuranlara etik kurallara uygun yaklaşımda bulunma Kendini geliştirme ve öğrenme için motivasyon gösterme Bilimsel etkinlilere tam katılım Çalıştığı bölümle ilgili hastaya uygun ve yeterli yaklaşım yapabilme Çalıştığı bölümle ilgili poliklinikte sık görülen hastalıklara doğru ve yeterli reçete yazabilme Birlikte çalıştığı araştırma görevlileri ile etkili iletişim kurma Çalışılan yerin kurallarına uyma Sorumlu öğretim üyesi ile etkili iletişim kurma Hekim dışı sağlık personeli ile uyumlu çalışma

İzinsiz olarak gelmediği gün sayısı :......................... Tutması gereken nöbet sayısı :......................... Tuttuğu nöbet sayısı :.........................

SONUÇ :

☐ YETERLİ ☐ YETERSİZ

İntörn Sorumlusu Öğretim Üyesinin

Anabilim Dalı Başkanı:

İmzası:

İmzası: .......................................................................

..............................................................

...................................


ÖĞRETİM ÜYESİ İNTÖRN DEĞERLENDİRME FORMU İntörnlük Dilimi Süresi Sorumlu Öğretim Üyesi İntörn Çalışma Raporu

: ACİL TIP : 2 AY ( ........................................................... ) : ................................................................................. : Var ☐ Yok ☐

Çalışma Ortamında Etkinlik Durumu ve Tutumunun Değerlendirilmesi Pekiyi

İyi

Orta

Yetersiz

Verilen görevi sorumluluk bilinci içinde ve tam olarak yerine getirme Hastalara veya diğer başvuranlara etik kurallara uygun yaklaşımda bulunma Kendini geliştirme ve öğrenme için motivasyon gösterme Bilimsel etkinlilere tam katılım Çalıştığı bölümle ilgili hastaya uygun ve yeterli yaklaşım yapabilme Çalıştığı bölümle ilgili poliklinikte sık görülen hastalıklara doğru ve yeterli reçete yazabilme Birlikte çalıştığı araştırma görevlileri ile etkili iletişim kurma Çalışılan yerin kurallarına uyma Sorumlu öğretim üyesi ile etkili iletişim kurma Hekim dışı sağlık personeli ile uyumlu çalışma

İzinsiz olarak gelmediği gün sayısı :......................... Tutması gereken nöbet sayısı :......................... Tuttuğu nöbet sayısı :.........................

SONUÇ :

☐ YETERLİ ☐ YETERSİZ

İntörn Sorumlusu Öğretim Üyesinin

Anabilim Dalı Başkanı:

İmzası:

İmzası: .......................................................................

..............................................................

...................................


ÖĞRETİM ÜYESİ İNTÖRN DEĞERLENDİRME FORMU İntörnlük Dilimi Süresi Sorumlu Öğretim Üyesi İntörn Çalışma Raporu

: GENEL CERRAHİ : 1 AY ( ........................................................... ) : ................................................................................. : Var ☐ Yok ☐

Çalışma Ortamında Etkinlik Durumu ve Tutumunun Değerlendirilmesi Pekiyi

İyi

Orta

Yetersiz

Verilen görevi sorumluluk bilinci içinde ve tam olarak yerine getirme Hastalara veya diğer başvuranlara etik kurallara uygun yaklaşımda bulunma Kendini geliştirme ve öğrenme için motivasyon gösterme Bilimsel etkinlilere tam katılım Çalıştığı bölümle ilgili hastaya uygun ve yeterli yaklaşım yapabilme Çalıştığı bölümle ilgili poliklinikte sık görülen hastalıklara doğru ve yeterli reçete yazabilme Birlikte çalıştığı araştırma görevlileri ile etkili iletişim kurma Çalışılan yerin kurallarına uyma Sorumlu öğretim üyesi ile etkili iletişim kurma Hekim dışı sağlık personeli ile uyumlu çalışma

İzinsiz olarak gelmediği gün sayısı :......................... Tutması gereken nöbet sayısı :......................... Tuttuğu nöbet sayısı :.........................

SONUÇ :

☐ YETERLİ ☐ YETERSİZ

İntörn Sorumlusu Öğretim Üyesinin

Anabilim Dalı Başkanı:

İmzası:

İmzası: .......................................................................

..............................................................

...................................


ÖĞRETİM ÜYESİ İNTÖRN DEĞERLENDİRME FORMU İntörnlük Dilimi Süresi Sorumlu Öğretim Üyesi İntörn Çalışma Raporu

: HALK SAĞLIĞI : 1 AY ( ........................................................... ) : ................................................................................. : Var ☐ Yok ☐

Çalışma Ortamında Etkinlik Durumu ve Tutumunun Değerlendirilmesi Pekiyi

İyi

Orta

Yetersiz

Verilen görevi sorumluluk bilinci içinde ve tam olarak yerine getirme Hastalara veya diğer başvuranlara etik kurallara uygun yaklaşımda bulunma Kendini geliştirme ve öğrenme için motivasyon gösterme Bilimsel etkinlilere tam katılım Çalıştığı bölümle ilgili hastaya uygun ve yeterli yaklaşım yapabilme Çalıştığı bölümle ilgili poliklinikte sık görülen hastalıklara doğru ve yeterli reçete yazabilme Birlikte çalıştığı araştırma görevlileri ile etkili iletişim kurma Çalışılan yerin kurallarına uyma Sorumlu öğretim üyesi ile etkili iletişim kurma Hekim dışı sağlık personeli ile uyumlu çalışma

İzinsiz olarak gelmediği gün sayısı :......................... Tutması gereken nöbet sayısı :......................... Tuttuğu nöbet sayısı :.........................

SONUÇ :

☐ YETERLİ ☐ YETERSİZ

İntörn Sorumlusu Öğretim Üyesinin

Anabilim Dalı Başkanı:

İmzası:

İmzası: .......................................................................

..............................................................

...................................


ÖĞRETİM ÜYESİ İNTÖRN DEĞERLENDİRME FORMU İntörnlük Dilimi Süresi Sorumlu Öğretim Üyesi İntörn Çalışma Raporu

: İÇ HASTALIKLARI : 1 AY ( ........................................................... ) : ................................................................................. : Var ☐ Yok ☐

Çalışma Ortamında Etkinlik Durumu ve Tutumunun Değerlendirilmesi Pekiyi

İyi

Orta

Yetersiz

Verilen görevi sorumluluk bilinci içinde ve tam olarak yerine getirme Hastalara veya diğer başvuranlara etik kurallara uygun yaklaşımda bulunma Kendini geliştirme ve öğrenme için motivasyon gösterme Bilimsel etkinlilere tam katılım Çalıştığı bölümle ilgili hastaya uygun ve yeterli yaklaşım yapabilme Çalıştığı bölümle ilgili poliklinikte sık görülen hastalıklara doğru ve yeterli reçete yazabilme Birlikte çalıştığı araştırma görevlileri ile etkili iletişim kurma Çalışılan yerin kurallarına uyma Sorumlu öğretim üyesi ile etkili iletişim kurma Hekim dışı sağlık personeli ile uyumlu çalışma

İzinsiz olarak gelmediği gün sayısı :......................... Tutması gereken nöbet sayısı :......................... Tuttuğu nöbet sayısı :.........................

SONUÇ :

☐ YETERLİ ☐ YETERSİZ

İntörn Sorumlusu Öğretim Üyesinin

Anabilim Dalı Başkanı:

İmzası:

İmzası: .......................................................................

..............................................................

...................................


ÖĞRETİM ÜYESİ İNTÖRN DEĞERLENDİRME FORMU İntörnlük Dilimi Süresi Sorumlu Öğretim Üyesi İntörn Çalışma Raporu

: İÇ HASTALIKLARI : 1 AY ( ........................................................... ) : ................................................................................. : Var ☐ Yok ☐

Çalışma Ortamında Etkinlik Durumu ve Tutumunun Değerlendirilmesi Pekiyi

İyi

Orta

Yetersiz

Verilen görevi sorumluluk bilinci içinde ve tam olarak yerine getirme Hastalara veya diğer başvuranlara etik kurallara uygun yaklaşımda bulunma Kendini geliştirme ve öğrenme için motivasyon gösterme Bilimsel etkinlilere tam katılım Çalıştığı bölümle ilgili hastaya uygun ve yeterli yaklaşım yapabilme Çalıştığı bölümle ilgili poliklinikte sık görülen hastalıklara doğru ve yeterli reçete yazabilme Birlikte çalıştığı araştırma görevlileri ile etkili iletişim kurma Çalışılan yerin kurallarına uyma Sorumlu öğretim üyesi ile etkili iletişim kurma Hekim dışı sağlık personeli ile uyumlu çalışma

İzinsiz olarak gelmediği gün sayısı :......................... Tutması gereken nöbet sayısı :......................... Tuttuğu nöbet sayısı :.........................

SONUÇ :

☐ YETERLİ ☐ YETERSİZ

İntörn Sorumlusu Öğretim Üyesinin

Anabilim Dalı Başkanı:

İmzası:

İmzası: .......................................................................

..............................................................

...................................


ÖĞRETİM ÜYESİ İNTÖRN DEĞERLENDİRME FORMU İntörnlük Dilimi Süresi Sorumlu Öğretim Üyesi İntörn Çalışma Raporu

: PSİKİYATRİ : 1 AY ( ........................................................... ) : ................................................................................. : Var ☐ Yok ☐

Çalışma Ortamında Etkinlik Durumu ve Tutumunun Değerlendirilmesi Pekiyi

İyi

Orta

Yetersiz

Verilen görevi sorumluluk bilinci içinde ve tam olarak yerine getirme Hastalara veya diğer başvuranlara etik kurallara uygun yaklaşımda bulunma Kendini geliştirme ve öğrenme için motivasyon gösterme Bilimsel etkinlilere tam katılım Çalıştığı bölümle ilgili hastaya uygun ve yeterli yaklaşım yapabilme Çalıştığı bölümle ilgili poliklinikte sık görülen hastalıklara doğru ve yeterli reçete yazabilme Birlikte çalıştığı araştırma görevlileri ile etkili iletişim kurma Çalışılan yerin kurallarına uyma Sorumlu öğretim üyesi ile etkili iletişim kurma Hekim dışı sağlık personeli ile uyumlu çalışma

İzinsiz olarak gelmediği gün sayısı :......................... Tutması gereken nöbet sayısı :......................... Tuttuğu nöbet sayısı :.........................

SONUÇ :

☐ YETERLİ ☐ YETERSİZ

İntörn Sorumlusu Öğretim Üyesinin

Anabilim Dalı Başkanı:

İmzası:

İmzası: .......................................................................

..............................................................

...................................


ÖĞRETİM ÜYESİ İNTÖRN DEĞERLENDİRME FORMU İntörnlük Dilimi Süresi Sorumlu Öğretim Üyesi İntörn Çalışma Raporu

: SEÇMELİ (DAHİLİ BİLİMLER) : 1 AY ( ........................................................... ) : ................................................................................. : Var ☐ Yok ☐

Çalışma Ortamında Etkinlik Durumu ve Tutumunun Değerlendirilmesi Pekiyi

İyi

Orta

Yetersiz

Verilen görevi sorumluluk bilinci içinde ve tam olarak yerine getirme Hastalara veya diğer başvuranlara etik kurallara uygun yaklaşımda bulunma Kendini geliştirme ve öğrenme için motivasyon gösterme Bilimsel etkinlilere tam katılım Çalıştığı bölümle ilgili hastaya uygun ve yeterli yaklaşım yapabilme Çalıştığı bölümle ilgili poliklinikte sık görülen hastalıklara doğru ve yeterli reçete yazabilme Birlikte çalıştığı araştırma görevlileri ile etkili iletişim kurma Çalışılan yerin kurallarına uyma Sorumlu öğretim üyesi ile etkili iletişim kurma Hekim dışı sağlık personeli ile uyumlu çalışma

İzinsiz olarak gelmediği gün sayısı :......................... Tutması gereken nöbet sayısı :......................... Tuttuğu nöbet sayısı :.........................

SONUÇ :

☐ YETERLİ ☐ YETERSİZ

İntörn Sorumlusu Öğretim Üyesinin

Anabilim Dalı Başkanı:

İmzası:

İmzası: .......................................................................

..............................................................

...................................


ÖĞRETİM ÜYESİ İNTÖRN DEĞERLENDİRME FORMU İntörnlük Dilimi Süresi Sorumlu Öğretim Üyesi İntörn Çalışma Raporu

: SEÇMELİ (CERRAHİ BİLİMLER) : 1 AY ( ........................................................... ) : ................................................................................. : Var ☐ Yok ☐

Çalışma Ortamında Etkinlik Durumu ve Tutumunun Değerlendirilmesi Pekiyi

İyi

Orta

Yetersiz

Verilen görevi sorumluluk bilinci içinde ve tam olarak yerine getirme Hastalara veya diğer başvuranlara etik kurallara uygun yaklaşımda bulunma Kendini geliştirme ve öğrenme için motivasyon gösterme Bilimsel etkinlilere tam katılım Çalıştığı bölümle ilgili hastaya uygun ve yeterli yaklaşım yapabilme Çalıştığı bölümle ilgili poliklinikte sık görülen hastalıklara doğru ve yeterli reçete yazabilme Birlikte çalıştığı araştırma görevlileri ile etkili iletişim kurma Çalışılan yerin kurallarına uyma Sorumlu öğretim üyesi ile etkili iletişim kurma Hekim dışı sağlık personeli ile uyumlu çalışma

İzinsiz olarak gelmediği gün sayısı :......................... Tutması gereken nöbet sayısı :......................... Tuttuğu nöbet sayısı :.........................

SONUÇ :

☐ YETERLİ ☐ YETERSİZ

İntörn Sorumlusu Öğretim Üyesinin

Anabilim Dalı Başkanı:

İmzası:

İmzası: .......................................................................

..............................................................

...................................


.......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................



İntorn karnesi