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REVISTA CIENTÍFICA DE LA ESCUELA DE SANIDAD NAVAL

Volumen 01 • No. 1 - 2011

MARINA DE GUERRRA DEL PERÚ ESCUELA DE SANIDAD NAVAL

REVISTA CIENTÍFICA DE LA ESCUELA DE SANIDAD NAVAL

CALLAO, 2011

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Editorial La salud es una condición indispensable del desarrollo humano y requisito fundamental para alcanzar el bienestar individual y colectivo. El tema de la salud, es recurrente en las ciencias del hombre. Es lógico, pues se trata de un problema sensible que de una forma u otra preocupa a la humanidad. La salud es mucho más. No es la sana existencia. Es el vivir a plenitud, tanto desde el punto de vista social como material y espiritual, referirse a la salud es remitirse a uno de esos problemas que hoy en día la ciencia ubica como fenómeno social, psicológico y ambiental. La salud pública es la disciplina encargada de la protección de la salud a nivel poblacional. Tiene como objetivo mejorar la salud de la población, así como el control y la erradicación de las enfermedades. Es una ciencia de carácter multidisciplinario, ya que utiliza los conocimientos de otras ramas del conocimiento como las ciencias Biológicas y Sociales. De esto se desprende que la salud pública es el objeto principal y el pilar central de la formación de los profesionales de la salud cualesquiera sean sus especialidades Por otro lado, la investigación se ha definido como uno de los ejes transversales de la formación profesional, que tiene como fines la formación del pensamiento científico crítico, el dominio de la metodología de la investigación y el aporte de conocimientos sobre la realidad sanitaria, así como a la solución de los problemas de mayor prevalencia. Estas definiciones son coherentes con las concepciones y objetivos de esta Escuela, los cuales están expresados en las reglamentaciones internas y se desarrollan en los diferentes programas de formación profesional, actualización y especialización en el área de la salud. La investigación es fundamental para el estudiante y para el profesional, esta forma parte del camino profesional antes, durante y después de su formación; ella nos acompaña desde el principio de los estudios y la vida misma. Para todo tipo de investigación hay un proceso y unos objetivos precisos que nos permiten establecer contacto con la realidad a fin de que la conozcamos mejor, la finalidad de esta radica en formular nuevas teorías o modificar las existentes, en incrementar los conocimientos; es el modo de llegar a elaborar teorías.

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La presente revista, cuyo primer número encabezan estas líneas, será donde los alumnos y docentes de la Escuela de Sanidad Naval, plasmaría trabajos y artículos científicos Es para mí enorme satisfacción dirigir las primeras palabras como Director de la Escuela de Sanidad Naval, a través de esta revista científica como medio de transmisión de conocimiento, para compartir nuestro primer aporte científico, en la Educación para la salud de acuerdo a los planes y objetivos de la Dirección General de Educación de la Marina. El Director

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Es así que esta Escuela de Educación Superior, ha considerado como parte primordial la investigación en el área de la salud; en los diferentes programas que se dictan acorde con las necesidades de nuestra Institución y la sociedad en general

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MEDICINA TÁCTICA MEDICINA DE COMBATE LA CONCEPTUALIZACIÓN DE LA SALUD PROMOCIÓN DE LA SALUD PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS INVASIVOS EN CARDIOLOGÍA EDUCACIÓN EN SALUD EFECTO DE LAS TÉCNICAS ACTIVAS PARTICIPATIVAS EN MADRES SOBRE PREVENCIÓN DE CÁNCER DE MAMA

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CONTENIDO

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MEDICINA TÁCTICA

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T3.Enf. Víctor SIFUENTES Huamaní basado en el artículo del Tte. Cor. M.C. Ret. Luis Alfredo Pérez Bolde Hernández. RESUMEN Con la modernización del armamento, el advenimiento de nuevas tácticas aplicadas a la guerra moderna, y la utilización de fuerzas policiales en la lucha para restablecer el orden interno, la práctica de la atención médica pre-hospitalaria, ha cambiado y es de vital importancia para el personal del equipo de salud –sobre todo aquel que pertenece a las fuerzas armadas, policía y cuerpos de auxilio– el conocer y manejar técnicas de medicina táctica, ya que de esto depende en gran medida la supervivencia de los combatientes, pues el mal uso o desconocimiento de éstas puede desencadenar, incluso, el fracaso de la misión. Palabras clave: Medicina militar, táctica, bajas, combate, cuidado táctico de las bajas en combate, operaciones. INTRODUCCIÓN La Medicina Táctica, es la rama de la medicina de emergencias y de desastre que se ocupa de la organización y operación de los sistemas, métodos y destrezas necesarios para la atención del paciente grave, agudo en un teatro de operaciones de guerra o en situaciones policiacas, en el control de la ley y el orden o en situaciones especiales, como crisis de rehenes o donde la presencia militar o policial es necesaria, contando con medios escasos o limitados para el cumplimiento de su misión. El término Tactical Combat Casualty Care (TCCC) (Cuidado Táctico de las Bajas en Combate) es de reciente aparición, en el cual se engloban diversos aspectos para la atención de las bajas en un conflicto armado. Anteriormente los protocolos de atención médica en combate, se basaban en los cursos ATLS, PHTLS, BLS, etc. Dichos cursos se efectúan con estándares de cuidados no tácticos, mientras en el medio civil los técnicos en urgencias médicas o paramédicas, tienen como principio fundamental la seguridad, en el medio táctico, en ocasiones se carece totalmente de ella. La necesidad de reconsiderar la atención al trauma en el entorno táctico ha sido ampliamente reconocida. El proyecto Tactical Combat Casualty Care (TCCC) se inició en el Comando de Guerra Naval Especial (Naval Special Warfare Command) en 1993, y posteriormente fue continuado por el Comando de Operaciones Especiales (US Special Operations Command (USSOCOM). 6


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Este esfuerzo desarrolló un conjunto de protocolos de atención a los traumas en combate tácticamente apropiados, publicados como suplemento en la revista Military Medicine en 1996. Las directrices TCCC proporcionan a los médicos y paramédicos estrategias de manejo del trauma en combate. La incorporación de las directrices del TCCC en el manual de Soporte Vital en Trauma Pre hospitalario (PHTLS) fue un importante avance en el proceso de transición del TCCC. La cuarta edición de este manual, publicado en 1999, contiene por vez primera un capítulo de medicina militar; las recomendaciones contenidas en el manual están aprobadas por el Comité del Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y de la Asociación Nacional de Técnicos en Emergencias. La necesidad de una actualización periódica de las directrices del TCCC fue reconocida; el documento original del TCCC recomendaba que las directrices fueran actualizadas por un comité. Este concepto fue aprobado por el Comando de Operaciones Especiales, y el Committee on Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC). Fundado en 2002 como parte del proyecto de investigación biomédica del USSOCOM (U.S. Special Operations Command). El principio básico del TCCC consiste en proporcionar la mejor asistencia médica posible combinada con buenas tácticas. Los miembros del COTCCC, incluyen a personal Médico de Combate de la Armada, Unidades de Marines, Médicos Ranger, Médicos de las Fuerzas Especiales, para Rescatadores de la Fuerza Aérea, Médicos de la Fuerza Aérea, y Especialistas en Sanidad de los Guardacostas. La lista de miembros de otras especialidades incluye representaciones de cirugía de trauma, medicina de emergencia, cuidados intensivos, y comunidades de medicina operacional. El COTCCC ha controlado, tanto los avances en medicina y tecnología, como los cambios en las técnicas y procedimientos de combate que se han producido desde 2001. Ha utilizado esta información para la actualización continua de las directrices del TCCC. Esto era inicialmente realizado en ciclos de 3 a 4 años que coincidía con la publicación del manual PHTLS. Actualmente, las directrices deben ser actualizadas con mayor frecuencia y podrán ser publicadas prontamente usando la tecnología basada en Internet. El COTCCC actualiza las directrices basándose en: − − − −

Revisión continúa de las publicaciones de medicina pre hospitalario civil y militar. Interacción continúa con los laboratorios militares de investigación de atención a heridos en combate. Datos de primera mano procedentes de médicos y paramédicos en combate. Opiniones de expertos militares y civiles.

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Este artículo está basado en las directrices publicadas por el COTCCC en febrero del 2009. Hasta 90% de heridos en combate mueren antes de recibir atención médica en un establecimiento médico; la supervivencia de estos pacientes está en manos de quien les proporciona la primera atención, un compañero de combate, por ejemplo, el que aplica los primeros auxilios. Las diferencias de la atención pre hospitalaria civil y la medicina táctica son muy marcadas, si bien las dos disciplinas velan por la recuperación de los lesionados, en la medicina táctica, prima la falta de material y equipo, las causas del trauma son diferentes, el entorno (condiciones de oscuridad, fuego cruzado, áreas con gases, etc.), ambientes extremos (montaña, desierto, etc.), la misión de la unidad, el tiempo de evacuación puede ser más largo en el entorno táctico. Los objetivos fundamentales de la medicina táctica son: • Tratar a las bajas. • Prevenir más bajas. • Completar la misión. Fases del cuidado táctico de las bajas en combate (CTBC): El cuidado táctico de las bajas en combate se centra en la situación que prevalece, dependiendo de la situación táctica, el personal de paramédicos tácticos, se encontrarán: • Bajo fuego enemigo. • En el campo táctico. • En la evacuación de las bajas. Las anteriores son las tres fases del cuidado táctico de bajas en combate. Atención médica bajo fuego Esta fase se caracteriza porque el personal de paramédicos se encuentra como combatiente. Entre las acciones más importantes en esta fase, es que el personal médico o paramédico apoye con volumen de fuego los esfuerzos del resto del personal, la atención se enfocará principalmente en la eliminación de la amenaza, a medida que disminuye ésta, se centran las acciones en proporcionar la mejor atención posible a las bajas, la atención médica prestada a los heridos es de primer nivel de respuesta, siendo aplicada por la baja misma o por alguno de los compañeros cercanos al lesionado. El equipo médico disponible está limitado al botiquín personal que portan los elementos, el cual preferentemente deberá contener: • Apósito de combate. • Venda elástica de 10 cm. 8


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• Torniquete de combate (CAT). • Gasa de combate. • Par de guantes. • Cánula nasofaríngea. • Rollo de tela adhesiva de dos pulgadas. • Paquete de medicamentos de combate (antibióticos y analgésicos). Este equipo deberá ir colocado en un mismo sitio en el uniforme de todo el personal (combatientes y no combatientes)para acceder a él de manera rápida y expedita. Durante esta fase y si es necesario la aproximación a las víctimas, se le pedirá, si es que se encuentra en condiciones, que responda al fuego enemigo, que se oculte e incluso que finja estar muerto para disminuirlas posibilidades de daño adicional, una vez estando con la víctima a cubierto, se procederá a la colocación del torniquete, si es necesario. Cabe destacar que en esta fase de la atención médica bajo fuego, no se efectúan evaluaciones iníciales de ABC, lo importante es responder al fuego hostil, retirar a la víctima si es posible y el manejo de heridas exanguinantes, la manera más conveniente para el manejo de lesiones en extremidades es el uso del torniquete de combate, no está recomendado el uso de vendajes compresivos, uso desustancias hemostáticas, u otras medidas para el control de la hemorragia. Un paciente que presente lesiones en la cabeza o cuello por impactos de arma de fuego, raramente tendrá daño en la médula espinal por el manejo que se haga en el campo, por tal motivo tampoco es necesaria la estabilización de la columna cervical. Los pacientes que se encuentren sin respuesta(inconscientes, sin respiración, sin pulso), no serán reanimados. En esta fase del Cuidado Táctico de Bajasen Combate no se recomienda la aplicación de maniobras de reanimación cardiopulmonar, estas maniobrasen lugar de ayudar pueden poner en peligro la vida de los rescatadores. En conclusión, durante la fase de Atención Bajo Fuego, si el enfrentamiento está en curso, tratar de no auxiliara la víctima en esa zona, la supresión del fuego enemigo y el movimiento para cubrir las bajas son las principales preocupaciones. El poder de fuego aportado por el personal médico y las víctimas puede ser esencial para la superioridad de fuego táctico. La mejor medicina en el campo de batalla es la superioridad de fuego. De la misma manera, no se prevé ningún tipo de manejo de la vía aérea en esta fase, no utilizar tiempo para establecer una vía aérea bajo el fuego. Aplace el manejo de la vía aérea hasta tener al lesionado bajo cubierta o en la siguiente fase (Atención Médica en el Campo Táctico), las muertes en combate por compromiso de la vía aérea son poco frecuentes (alrededor del 1%) si la víctima no tiene la vía aérea permeable en el marco de la fase de Atención Médica Bajo Fuego, las posibilidades de supervivencia son mínimas.

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Atención Médica en el Campo Táctico Esta fase se caracteriza porque el personal médico o paramédico se encuentra con un nivel reducido de riesgo de fuego, puede existir más tiempo para proporcionar atención basada en la situación táctica, el equipo médico es aún limitado; aquí se puede incluir movimiento en vehículos tácticos de las víctimas, pueden instituirse tratamientos rápidos de las heridas más graves con la expectativa de que pudiera presentarse un nuevo enfrentamiento en cualquier momento, la hora de la evacuación puede variar de minutos a varias horas o más. En esta fase del cuidado médico de heridos, se supone que la amenaza de muerte por hemorragia ya ha sido subsanada, de no ser así, las acciones se centrarán en el tratamiento de heridas sangrantes que pudieran poner en peligro la vida. Las bajas que se encuentren con estado mental alterado deberán ser desarmadas de inmediato; con las víctimas inconscientes, se procederá al manejo de la vía aérea con maniobras manuales (elevación del mentón, levantamiento mandibular) colocación de cánula nasofaríngea, así como colocar a la víctima en posición de recuperación. Si la víctima presenta obstrucción de la vía aérea o la obstrucción es inminente: − − − −

Elevar el mentón o realizar maniobra de levantamiento mandibular. Cánula nasofaríngea. Permitir a la víctima asumir cualquier posición que mejor proteja la vía aérea, incluso sentado. Colocar a la víctima inconsciente en posición de recuperación.

Si las medidas anteriores no tienen éxito se procederá a la cricotiroidotomía quirúrgica con lidocaína si está consciente la víctima.

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Si la víctima presenta dificultad respiratoria progresiva, y se sabe o se sospecha de traumatismo de tórax, considérese un neumotórax a tensión, descomprima en el lado de la lesión con una aguja de calibre, ante la sospecha de neumotórax éste debe ser manejado de manera agresiva, ya que el neumotórax a tensión es la segunda causa de muerte evitable en el campo de batalla. Las heridas abiertas en tórax deberán ser manejadas con material oclusivo para cubrir el defecto, monitorizando constantemente al paciente por el potencial desarrollo de neumotórax a tensión. Si la situación lo permite y se prevé una evacuación de más de dos horas, la hemorragia compresible no susceptible de uso de torniquete o como un complemento a la eliminación de éste, se podrá utilizar la gasa de combate como agente hemostático de elección. La gasa de combate (combatgauze) es una gasa estéril de 3 pulgadas, impregnada con caolín, debe aplicarse con al menos tres minutos de presión directa; el COTCCC, en la directiva de febrero del 2009, recomienda que no se utilice el hemostático llamado woundstat, la razón – al parecer – es por la formación de coágulos sanguíneos venosos que pudieran ocasionar problemas al viajar, por el momento no se recomienda el uso de dicho agente hasta que se realicen nuevos estudios. De la misma manera el compuesto Quickclot, aparte de los efectos mencionados, produce una reacción exotérmica que pudiera lesionar las paredes de los vasos y demás tejido produciendo una quemadura. En esta fase pueden ser iniciados los líquidos intravenosos, si el paciente lo requiere y como precaución, se recomienda la colocación de un catéter calibre 18 con tapón salino, no se sugiere el uso de líquidos parenterales en los pacientes bajo estas condiciones de trabajo, no todas las bajas requieren soluciones intravenosas. Las indicaciones para la reposición de líquidos incluyen: shock hemorrágico o riesgo significativo de choque, heridas por arma de fuego en tórax, víctimas que requieren la aplicación de medicamentos, pero que no pueden tolerar la vía oral, pacientes con disminución del estado de alerta. Si el paciente no puede ser canalizado por vía intravenosa, el acceso intraóseo debe ser aplicado como medida para la administración de líquidos o medicamentos. Para esta vía es recomendable el uso delFAST1®, Intraosseous Infusion System, que es un método simple y seguro para la aplicación de líquidos y medicamentos. Si el paciente se encuentra con datos de shock se le aplicará un bolo de 500 ml de HEXTEND (6% Hetastarch), se podrá repetir una vez más 30 minutos después, no se recomienda la aplicación de más de 1,000 mL de esta solución; si existe una víctima con traumatismo craneoencefálico (pérdida del estado de alerta), y sin pulsos periféricos, deberá ser manejado de la misma manera antes expuesta.

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Es muy importante la prevención de hipotermia con el uso de mantas térmicas que incluyan gorra, la cual será colocada bajo el casco, si se requiere retirar el equipo de protección (chaleco antibalas, casco), se hará procurando colocarlo nuevamente. Si el paciente presenta alguna herida en los ojos, se evaluará rápidamente la agudeza visual, ocluyendo el o los órganos lesionados con una protección rígida y cóncava. Es importante que el paciente, tome 400 mg de moxifloxacino para la prevención de alguna infección, la oximetría de pulso es una herramienta importante que debe ser considerada para la valoración integral del paciente. Se proporcionará analgesia según sea necesario, dentro del botiquín personal, los combatientes traerán consigo meloxicam 15 mg6, 13, 14 y paracetamol 650 mg, estos medicamentos serán aplicados para combatientes que estén en condiciones de seguir combatiendo, para los pacientes que no estén en condiciones de seguir combatiendo, y no requieran vía intravenosa o intraósea, la analgesia podrá ser aplicada con citrato de fentanilo transmucosa 800 μg.6 Los pacientes que no puedan seguir combatiendo y se encuentren con catéter intravenoso con tapón salino o vía intraósea, se les aplicará 5 mg de sulfato de morfina, pudiendo repetirla dosis cada 10 minutos, de igual manera se evaluará por depresión respiratoria, se podrá aplicar prometazina 25 mg cada seis horas en caso de náuseas o para un efecto analgésico sinérgico. Se recomienda la aplicación de antibióticos para todas las heridas en combate, si el paciente es capaz de tolerar la vía oral, se aplicarán 400 mg de moxifloxacinoal día, si el paciente no puede tomar el medicamento vía oral, se recomienda el uso de cefotetán 2 g intravenoso O intramuscular cada 12 horas o ertapenem 1 g intravenoso o intramuscular al día. Los retrasos en la administración de antibióticos aumentan el riesgo de infecciones de la herida.6 De igual manera como se comentó anteriormente, la reanimación cardiopulmonar no se debe practicar en víctimas de explosión o traumatismo penetrante, sin pulso, ni ventilación o algún otro signo de vida; no tendrá éxito y no debe intentarse, los proveedores se ponen en peligro, la misión puede ser retrasada, la baja está muerta. En casos de paro cardiorespiratorio por hipotermia, casi ahogamiento, electrocución y alguna otra causa no traumática la RCP podrá ser considerada. La documentación de la atención médica es importante, por tal motivo es necesario que sea llenada la ficha médica de campaña, en ella solamente se consigna la información esencial, este documento deberá ser de material resistente e impermeable. La movilización de pacientes, se hará en camillas de tipo militar, actualmente existen camillas de fibras sintéticas, plegadizas y que pueden ser transportadas por el personal paramédico dentro de un botiquín, la camilla más versátil y que cumple con estas características es la Talón II, de materiales muy ligeros pero a la vez resistentes, puede ser utilizada para guerra química, bacteriológica 12


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etc., es de fibra sintética en forma de malla que permite rápido aseo. La víctima puede ser asegurada a la camilla con dos o tres cintas de rápida colocación, como se dijo anteriormente, es recomendable que el paciente tenga cerca su equipo de protección (chaleco antibalas, casco, etc.),para ser utilizado si se requiere. Atención médica en la Evacuación Táctica En esta fase del Cuidado Táctico de las Bajas en Combate, las víctimas tendrán que ser evacuadas tan pronto como sea posible después de lesiones importantes, la evacuación puede ser un vehículo terrestre, aeronave o embarcación, el tiempo de evacuación puede ser variable, la fase táctica permite la evacuación del personal médico y equipo. Existen dos términos: MEDEVAC (evacuación médica) y CASEVAC (evacuación de bajas). El término MEDEVAC (evacuación médica) se utiliza cuando los vehículos que se utilizan para la evacuación cuentan con personal médico o paramédico abordo, son vehículos exprofeso para la transportación de lesionados, específicamente ambulancias, éstos deberán estar marcados con la cruz roja, podrán ser vehículos ambulancia, ya sean terrestres, lacustres, marítimos o aéreos. El término CASEVAC (evacuación de heridos) se usa cuando se evacúa a los lesionados en vehículos no médicos, pudiendo ser estos cualquier tipo de vehículo improvisado. Existe un tercer término que es TACEVAC (evacuación táctica), es utilizado para englobar a los dos términos anteriores. Las directrices para la atención son en gran medida las mismas en TACEVAC que en la fase de atención en el campo táctico, hay algunos cambios que reflejan los equipos médicos y personal adicional que pueden estar presentes. En lo que respecta al manejo de vías aéreas, se pueden tener opciones tales como: mascarilla laríngea, Combi Tube, intubación endotraqueal, confirmación de la colocación del tubo endotraqueal con monitorización de CO2. La mayoría de las víctimas no necesitan oxígeno suplementario, pero el oxígeno se utilizará en: víctimas en estado de shock, baja saturación en la oximetría, victimas inconscientes, víctimas con TCE (mantener sat > 90%) y en víctimas con heridas entórax. En este nivel el manejo de líquidos con Hextend es como se ha mencionado anteriormente, se puede considerar, si es logísticamente posible, la utilización de concentrado eritrocitario en algunos pacientes que así lo requieran, sobre todo en evacuaciones prolongadas, es importante el manejo de medidas antihipotermia especialmente en CASEVAC en aeronaves de ala rotatoria, si es necesario, mantener abiertas las puertas para la seguridad de la aeronave.

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El uso de los pantalones neumáticos antishock puede ser considerado para la estabilización de fracturas de pelvis, y para controlar sangrados intraabdominales, el uso de este dispositivo debe ser cuidadosamente monitorizado, está contraindicado su uso en pacientes que presenten lesiones torácicas o cerebrales. Categorías para la evacuación de bajas Existen cuatro categorías para la evacuación de las bajas: − − − −

Urgente/Urgente quirúrgico: ventana de dos horas para salvar la vida, extremidades u ojos. Prioritario: se puede tratar de manera segura en cuatro horas. Rutina: puede ser manejado con seguridad en 24horas. Conveniente: se puede tratar de manera segura en la ubicación y no obstaculiza la misión táctica en curso (clasificación de conveniente significa evacuación de conveniencia. Es sabido, que en algunas ocasiones se realizan evacuaciones convenientes –a la misión–de personas con relevancia por disponer de información o cualquier otro tipo de material relevante o de vital importancia para la misión en desarrollo. No es ningún tipo de clasificación médica sobre la baja).

Para garantizar eficiencia y claridad en los momentos críticos y con frecuencia caóticos, cuando se requiera la evacuación médica, el ejército de los EU ha creado un sistema de solicitud del proceso de evacuación médica. Conocido como “9-Line”, este formato ofrece a los soldados una forma rápida de organizar y transmitir una solicitud de evacuación médica, las nueve líneas de la solicitud son: 14


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Línea 1. Ubicación del sitio preferentemente con coordenadas (Uso del GPS). Línea 2. Radiofrecuencia, distintivo de llamada. Línea 3. Número de pacientes por prioridad. Línea 4. Equipo especial requerido. Línea 5. Número de pacientes. Línea 6. Seguridad en el lugar. Línea 7. Método de marcado del sitio. Línea 8. Nacionalidad y estado del paciente. Línea 9. NBC Contaminación: N-Nuclear; B -C, Biológica- Química. *En tiempos de paz-descripción del terreno.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

Baker MS. Advanced trauma life support: is it adequate standalonetraining for military medicine? Miht Med 1994; 159: 587-90.

2.

Ekblad GS. Training medics for the combat environment of tomorrow. Milit Med 1990; 155: 232-4.

3.

Tactical Combat Casualty Care Prehospital Care in the TacticalEnvironment The Committee on Tactical Combat Casualty CareFor Chapter 17: Military Medicine, in The Prehospital.

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MEDICINA DE COMBATE

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T3.Enf. Víctor SIFUENTES Huamaní La Escuela de Sanidad Naval, a través del Departamento Académico, División de Formación Técnica y la División de Capacitación y Perfeccionamiento elaboró la Estructura Curricular del Programa de Capacitación Complementaria “Medicina en combate” dirigido al personal de Infantería de Marina, FOES y Enfermería Naval de nuestra institución. Se solicitó la participación del personal de Oficiales de Sanidad y Médicos civiles especialistas, Enfermeras civiles especializadas y Enfermeros navales calificados, con experiencia en Urgencias MédicoQuirúrgicas, que laboran en el área de Medicina Critica como son los servicios de Emergencia y Cuidados Intensivos. La Estructura Curricular del curso de Entrenamiento en mención, se encuentra enmarcada en los lineamientos y Directivas de la Dirección General de Instrucción de la Marina, considerando para ello, los avances de la ciencia, tecnología médica y tecnología educativa, tendientes a lograr el desarrollo del aprendizaje eficiente, para obtener una adecuada Capacitación y Entrenamiento del Personal Naval, desarrollando los objetivos institucionales en cumplimiento de nuestra misión. Las funciones del Personal Subalterno antes mencionado, pueden ser desempeñadas en las diversas Unidades y Dependencias Operativas y Zonas de Emergencia de nuestra Institución Naval y en Comisiones Especiales en el Extranjero; los mismos que estarán entrenados para participar conjuntamente con Defensa Civil, la Cruz Roja Nacional e Internacional, Cuerpo de Bomberos y participar en situaciones de emergencia de la población civil en general.

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OBJETIVOS DEL PROGRAMA

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1.- OBJETIVOS GENERALES: 1.1.

Evaluar el escenario e identificar las lesiones que se producen en situaciones de combate.

1.2.

Manejar los procedimientos y técnicas en la atención de las primeras necesidades que tenga el tripulante en una situación de combate.

1.3.

Realizar el traslado del paciente a un centro especializado para su recuperación.

2.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 2.1.

Brindar conocimientos teórico-prácticos en la realización de la evaluación del escenario, que permita brindar seguridad al personal afectado y al que realiza la evaluación, a través de experiencias de aprendizaje vivénciales en los Talleres o Módulos de Entrenamiento y en el campo de acción del personal antes mencionado.

2.2.

Brindar conocimientos teóricos sobre los principios y fundamentos básicos de Cinemática, Seguridad Vial, Seguridad de campo y realizar el Triaje respectivo.

2.3.

Brindar conocimientos teóricos y prácticos sobre los principios y fundamentos de la atención inicial de heridos, diversidad de traumatismos, el manejo del estrés por combate, guerra bacteriológica y planeación estratégica.

2.4.

Brindar conocimientos teóricos y prácticos; así como entrenamiento en la evacuación del herido en combate a un lugar en el que se le brinde la atención especializada para su recuperación y rehabilitación.

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PERFIL DEL ALUMNO ENTRENADO EN MEDICINA DE COMBATE NIVEL BASICO

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 

El Personal de Fuerzas Especiales y Componente Infantería de Marina, FOES y Enfermería, brinda ayuda de urgencia al paciente herido, siendo necesario el transporte o evacuación a una unidad médica cercana, para su atención integral complementaria especializada. Determina la naturaleza de la lesión del paciente y establece prioridades para su atención, de acuerdo al nivel de complejidad, previa valoración clínica al paciente. Brinda cuidados de urgencia al combatiente, en situaciones de riesgo de salud inminente, presentado durante la emergencia.

COMPETENCIAS 1.

Evalúa clínicamente del paciente con síntomas respiratorio y aplica Técnicas y Procedimientos Cardio-Pulmonar Básica, utilizando indicadores estandarizado, para una eficaz intervención y disponibles en el medio.

de paro cardiode Reanimación según protocolo uso de recursos

2.

Maneja las técnicas y procedimientos de urgencia en el manejo de los traumatismos facial - TEC, traumatismos torácico, traumatismo abdominal y de miembros y además podrá realizar la evacuación del herido a un centro especializado.

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Reconoce la importancia de las normas, responsabilidades, el respeto a los Derechos Humanos y el Derecho Internacional Humanitario y su aplicación durante las actividades y operaciones militares.

4.

Reconoce las enfermedades ocasionadas por armas químicos y bacteriológicas.

5.

Explica como esta organizado un hospital de campaña, realiza la planificación de ubicar el centro de atención de urgencia donde va derivar para su atención inmediata a los heridos en combate.

6.

Maneja los recursos emocionales estresores para adquirir habilidades y afrontar situaciones críticas en una situación de combate.

7.

Aplica procedimientos de urgencias en venupunción en una situación de combate como paciente con shock de los diferentes tipos, realiza entablillado en caso de fracturas, y traslado a heridos en situaciones críticas del estado del paciente.

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3.

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COCLUSIONES El Programa de Medicina de Combate , es un curso de entrenamiento para el personal superior y subalterno de la Marina de Guerra del Perú que se realiza en las Instalaciones de Escuela de Sanidad Naval donde se proporcionar los conocimientos actualizados teórico y prácticos así como adiestramiento en el manejo de las técnicas de soporte vital básico y avanzada en combate ,valoración inicial y tratamiento extra hospitalario de pacientes poli traumatizados en el ejercicio de su profesión dentro de la Institución. El Curso de Medicina de Combate está orientado el Personal que es destacado a la zona del VRAE. Los conceptos aprendidos en este programa están plenamente vigentes y pueden ser aplicados a las condiciones que se viven en la zona de combate durante emergencias o al encontrarse bajo fuego enemigo, y son también muy importantes al enfrentar otras emergencias en la vida civil, especialmente ante la creciente amenaza delincuencial o la acción de las fuerzas de la naturaleza, y frente a cualquier escenario de bajas masivas.

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LA CONCEPTUALIZACIÓN DE LA SALUD

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Ingrid Calle1 1. Coordinadora general del programa de enfermería profesional de la Escuela De Sanidad Naval. RESUMEN La salud al igual que la enfermedad, no es un fenómeno que está determinado solo por los aspectos biológicos, sino que está estrechamente ligada a los modos de vida humana, a las condiciones económicas, culturales y sociales que varían de acuerdo al grupo social al que se pertenece. Los conceptos de salud y enfermedad en una comunidad o región, así como las acciones dirigidas para su mejoramiento, están determinados por las relaciones del individuo y de la población con la sociedad y su medio. Este aspecto es muy importante de considerar en la formulación de políticas y programas en el campo de la salud y en la reorientación de los servicios. CONTENIDO La salud como producto social y sus determinantes Aunque es difícil presentar un concepto de salud, que oriente verdaderamente una práctica de intervención, acorde con las necesidades y problemas de salud de los colectivos humanos; el siguiente concepto podría ser adecuado para introducir dicho tema de la salud como producto social: “La salud tanto como la enfermedad son fenómenos individuales y colectivos. Son el producto de complejas interacciones entre procesos biológicos, económicos sociales y culturales, que se dan en una sociedad en un determinado momento histórico. Los diferentes colectivos sociales participan de la producción social y de la distribución de lo que se produce. Esto determina sus condiciones laborales, su acceso a la cultura, a la educación formal, etc. Pero, además, su ubicación geográfica lo relaciona con condiciones físicas como el clima, la riqueza del suelo y los recursos naturales disponibles” (OPS 1999). La salud es un producto social porque es resultado de la interacción de los determinantes sociales, culturales, institucionales, de los cuidados individuales y colectivos de la salud, de las políticas del Estado.

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Abordar a la salud como producto social, permite en primer lugar comprender la distribución desigual de la salud y la enfermedad en los diferentes colectivos sociales, aspecto muy importante en la orientación de las acciones en salud, también hace posible identificar, a los sectores sociales y a los actores que tienen responsabilidades en la atención de los problemas de salud y en su fomento. La salud individual y colectiva es resultados de la interacción de los determinantes de la salud, que son el conjunto de factores personales, sociales, económicos y ambientales que determinan el estado de salud de los individuos o poblaciones. Los factores que influyen en la salud son múltiples e interrelacionados. La promoción de la salud trata fundamentalmente de la acción y la abogacía destinada a abordar el conjunto de determinantes de la salud potencialmente modificables; no solamente aquellos que guardan relación con las acciones de los individuos, como los comportamientos y los estilos de vida saludables, sino también con determinantes como los ingresos y la posición social, la educación, el trabajo y las condiciones laborales, el acceso a servicios sanitarios adecuados y los entornos físicos. Combinados todos ellos, crean distintas condiciones de vida que ejercen un claro impacto sobre la salud. Los cambios en estos estilos de vida y condiciones de vida, que determinan el estado de salud, son considerados como resultados intermedios de salud. Como determinantes biológicos de la salud se considera a todos los mecanismos biológicos del ser humano, entre ellos, a la capacidad de reproducirse a través de los procesos biológicos, tales como la concepción, la embriogénesis, la gestación, el nacimiento, el crecimiento y el desarrollo. En este sustrato biológico, además, se manifiesta la capacidad inmunológica y la herencia de las personas. Al considerar lo biológico en la explicación de la salud enfermedad, se localiza a las causas de la enfermedad en el organismo físico, la salud es el bienestar del cuerpo y la enfermedad es el proceso que altera este bienestar. En los determinantes ambientales, se considera a la relación existente entre el individuo y su ambiente. Se entiende por ambiente no sólo lo físico, sino también el ambiente laboral, cultural, educativo, recreativo y familiar. Este último, el familiar es muy importante porque las personas establecen sus primeros vínculos que lo dotan de recursos para una buena salud mental. En las comunidades latinoamericanas, se da mucha importancia al ambiente físico y con ello, al saneamiento ambiental, por existir problemas relacionados a la provisión de agua y saneamiento básico, que son causa de grandes epidemias. La incorporación del determinante ambiental nos lleva a modificar aquellos aspectos del ambiente que influyen en forma negativa sobre la salud de las personas. En los determinantes culturales encontramos al conjunto de prácticas relacionadas a la salud de los grupos sociales las que se sustentan en la forma de representarse o explicarse la realidad que ellos tienen. Estas 22


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representaciones sirven para conducirse en la vida cotidiana y para conocer su dinámica es necesario identificar los valores, creencias, y hábitos en la cultura de los diferentes colectivos sociales. El ser humano así como el colectivo social al que pertenece, tiene una forma particular de procesar sus propias situaciones. Por esa razón, las creencias sobre estar sano y enfermo, dan forma a los síntomas de una enfermedad en una cultura determinada. La cultura tiene una concepción de lo sano y de lo enfermo, que condiciona los tipos de ayuda buscada y las percepciones de las ventajas del tratamiento. Si hacemos una reflexión acerca de la diversidad regional que tiene nuestro país, nos permite suponer múltiples situaciones que reflejan la relatividad cultural de la salud y la enfermedad existente. Para los determinantes económicos se considera que las personas en edad productiva participan a través del trabajo en la producción de bienes y servicios en una sociedad. De acuerdo con sus características, tienen un lugar en la producción y distribución de estos bienes que se producen en la sociedad. Esto determina en gran medida su calidad de vida que influye en aspectos tales como: calidad de la vivienda, educación, y servicios sociales a los cuales puede tener acceso. Tales indicadores son importantes para conocer las condiciones de vida de los diferentes colectivos sociales y su relación con los patrones de salud y enfermedad. Los servicios de salud, son también un determinante de la salud, porque con una intervención efectiva pueden modificar el estado de salud de las personas. Hasta mediados del siglo pasado, se creía que los servicios de salud eran los únicos responsables de la salud de la población, hoy aceptamos que existen otros determinantes y son muchos los actores e instituciones que intervienen en el estado de salud individual y colectiva. Se pueden citar dentro de las características de los servicios de salud, que influyen en el nivel de salud de los colectivos sociales a: La accesibilidad que se entiende como, la facilidad con la que los usuarios pueden obtener asistencia sanitaria, frente a las barreras financieras, organizativas, geográficas y culturales en una sociedad. La cobertura, que implica una distribución adecuada de los servicios de acuerdo a la densidad y necesidades de la población. La equidad, que significa tener acceso a iguales servicios para iguales necesidades. La calidad de los servicios que se entiende cómo; la atención centrada en el usuario en base a sus necesidades, aspiraciones e intereses, el concepto de calidad, está vinculado a la provisión de servicios accesibles y equitativos, con óptimo nivel técnico, calidad de las relaciones interpersonales con el usuario, teniendo en cuenta los recursos disponibles y orientada a lograr la adhesión y satisfacción del usuario.

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1. Dabas, Elina. Redes Sociales .El lenguaje de los vínculos. Hacia la Reconstrucción y el fortalecimiento de la Sociedad Civil. Paidos, 1998. González A., Chacón F., Martínez M. Psicología Comunitaria. Textos Visor, 1993. 2. Hospital General de Ayudas Dr. Teodoro Álvarez. Jornadas Municipales de Salud Mental Neurosis, Psicosis, Perversión. Lugar Editorial, 1992. 3. Ministerio de Salud, Ministerio de educación, Caja Costarricense de Seguro Social. Manual de Atención Integral en Salud de los niños (as) “Componente de Servicios “. San José, Costa Rica, 1999. 4. Kornblit, Ana Lía, Méndez Diz, Ana María. La salud y la enfermedad. Aspectos Biológicos y Sociales. Contenidos Curriculares. Primera Edición, Ediciones Ai que.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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PROMOCIÓN DE LA SALUD

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Edgar Gonzales1 1.

Presidente del comité de investigación de la Escuela De Sanidad Naval.

Resumen La promoción de la salud es el proceso que permite a las personas controlar los factores determinantes de la salud y de ese modo mejorar su salud. Como concepto y conjunto de estrategias prácticas, sigue siendo una guía esencial para abordar los principales retos de salud que confrontan las naciones industrializadas y en desarrollo, incluidas las enfermedades transmisibles y no transmisibles y los temas relacionados con el desarrollo humano y la salud. La promoción de la salud es un proceso orientado a que las personas tomen medidas. Por lo tanto, la promoción de la salud no es una intervención dirigida a las personas, sino algo que se hace con la gente, por la gente y para la gente, ya sea en forma individual o grupal. La finalidad de esta actividad es fortalecer las aptitudes y capacidades de los individuos para tomar medidas y la capacidad de los grupos o las comunidades de actuar colectivamente para controlar los factores determinantes de la salud y lograr un cambio positivo. Al abordar los factores determinantes de la salud, la promoción de la salud incluirá combinaciones de las estrategias primero descritas en la Carta de Ottawa, como el desarrollo de aptitudes personales, el fortalecimiento de las acciones comunitarias y la creación de entornos propicios para la salud, apoyados por políticas públicas favorables a la salud. También se presta especial atención a la necesidad de reorientar los servicios de salud hacia la promoción de la salud. De esa forma, la promoción de la salud incluirá acciones dirigidas tanto a los factores determinantes de la salud que no pueden ser controlados en forma inmediata por las personas, incluidas las condiciones sociales, económicas y ambientales y los factores determinantes dentro del control más inmediato de los individuos, incluidos los comportamientos de salud individual.

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I. CONCEPTO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD

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A. LA PROMOCIÓN DE LA SALUD EN LA POBLACIÒN La producción social de la salud, es un concepto que supera el enfoque limitado y tradicional de la salud como ausencia de enfermedad. En este sentido, atender la salud implica conocer los determinantes sociales y biológicos que afectan a “la buena salud” en las personas y grupos sociales. Una de las intervenciones efectivas es la promoción de la salud. Algunos determinantes sociales son controlados por el individuo, como las conductas orientadas a proteger la salud y el uso de servicios de salud. Otros se relacionan con las condiciones de vida de los grupos sociales en lo ecológico, cultural y biológico. La promoción de la salud involucra a la población en su conjunto y en el contexto de su vida diaria, en lugar a dirigirse a grupos de población con riesgo de enfermedades específicas. Ejemplo: Énfasis en campañas masivas de educación nutricional en donde se recomienda un mayor consumo de frutas y verduras, en vez de campañas dirigidas a grupos de riesgo, como la gente con problemas de obesidad. Esta además centra su acción en las causas o determinantes de la salud para asegurar que lo físico ambiental, que está más allá del control de los individuos, sea favorable a tal efecto. Ejemplo: Campañas de las organizaciones protectoras del ambiente, para cuidar los ríos como fuente de riqueza. La promoción de la Salud combina métodos o planteamientos diversos pero complementarios que, incluyen comunicación, educación, legislación, medidas fiscales, cambio organizativo y desarrollo comunitario. Ejemplo: Políticas específicas de salud que incluyen, programas para jóvenes no escolarizados. El propósito es el desarrollo de habilidades para la vida y la salud. Se convocan instituciones sociales, como las instituciones educativas y los grupos locales organizados de jóvenes. La participación de los diferentes actores potencializa los recursos y enriquece la acción planteada. También la promoción de la salud propende, la participación efectiva de la población, favorece la autoayuda y estimula a las personas para encontrar su manera de promocionar la salud de sus comunidades.

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Ejemplo: En el programa de atención integral de una universidad se ha propiciado, la formación de grupos de autoayuda, para mujeres con problemas de climaterio. Por lo anterior, la promoción de la salud es básicamente una actividad específicamente del ámbito social y de la salud y no un servicio médico curativo, que requiere que los profesionales en salud, especialmente los de atención primaria en salud, desempeñan un papel importante en propiciar y facilitar la promoción de la salud en las comunidades.

B. ALCANCES DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD 1. La Promoción de la Salud, como modelo de intervención, nos ofrece muchas posibilidades, en el nivel local, regional y nacional. Es una estrategia centrada en la intervención y no en el diagnóstico de la situación. Ejemplo: Las regiones en donde existe una alta tasa de embarazo en adolescentes, desarrollan iniciativas en las que se integran las iniciativas locales, regionales y nacionales. Esto permite fortalecer los recursos y dar una repuesta, más adecuada. En algunas regiones se integran grupos culturales, deportivos y de autoayuda, que permiten a los jóvenes, conocer alternativas que orienten su proyecto de vida.

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2. Otro alcance de la promoción de la salud consiste en, capacitar al individuo, sujeto de sus acciones, para trabajar con los grupos sociales en la identificación y el análisis de los determinantes sociales de las necesidades en salud. 3. Cuando hablamos de los alcances de promoción significa, que ésta no se reduce solamente a un cambio de los estilos de vida, sino a la revisión de los determinantes de estos y al conocimiento de los factores que tienen que ver con las desigualdades sociales. Se entiende por estilos de vida a: La manera general de vivir, basada en la interacción entre condiciones de vida, en su sentido más completo, y las pautas individuales de conducta determinadas por factores socioculturales y características personales.” Ejemplo: La atención de la violencia intrafamiliar, no implica solamente trabajar con las personas afectadas y los recursos personales para enfrentarla, sino que se debe capacitar a los funcionarios de los servicios de salud sobre promoción de formas de convivencia en armonía e involucrar a otras instituciones y a las redes sociales de apoyo. Aunado a lo anterior, la promoción de la salud requiere de la participación social y comunitaria. Implica, entonces, en un nivel operativo trabajar con los grupos sociales en la identificación y análisis de los determinantes sociales de la salud. Ejemplo :La respuesta a la violencia entre niños y niñas en nuestro país no se resuelve haciendo requisas en los colegios, sino que se debe trabajar de manera integral; es decir, convocando a los diferentes sectores involucrados y por supuesto a las comunidades y la familia. Es la única forma de disminuir situaciones de violencia juvenil. Finalmente se concluye en que: la Promoción de la salud solo se logra con equidad social y participación activa de los individuos en los diferentes ámbitos de acción. No hay equidad en salud si no hay equidad social. C. LA CARTA DE OTTAWA, 1986. “HACIA UNA NUEVA SALUD PÚBLICA” La atención primaria en salud, como filosofía y como estrategia, es el mejor escenario político y social para el fortalecimiento de la promoción de la salud. Esto se plantea en la Conferencia Salud para Todos año 2000 celebrada en Alma Ata, antigua Unión Soviética 1973, y, posteriormente. Se ratifica en la Conferencia Internacional de Promoción de la Salud en Ottawa, Canadá. El producto de esta reunión es la Carta de Ottawa en que se sentaron 28


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las bases doctrinarias de la Promoción de la Salud y se considera la mejor repuesta a la crisis de los modelos de intervención sobre los procesos de salud y enfermedad. La promoción de la salud surge en este entorno y la carta de Ottawa marca un hito, que si bien no es suficiente para establecer la promoción de la salud como práctica dominante, la legítima como una de las estrategias fundamentales en el campo de la salud pública. La promoción de la salud es definida desde el marco de la Carta de Ottawa. 1. Concepción de la Promoción de la Salud La Carta de Ottawa la define: “La promoción de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones de satisfacer sus necesidades de cambiar y adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe, pues, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana Se trata, de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales así como las actitudes físicas”. Es un proceso social y político que no solamente se dirige a fortalecer las habilidades y conocimiento de los individuos en salud, sino también se dirige a cambiar, las condiciones sociales, ambientales, y económicas para aliviar su efecto en el público y en la salud de cada individuo”. 2. Estrategias según la carta de Ottawa     

Elaboración y desarrollo de políticas intersectoriales públicas saludables. Creación de entornos que contribuyan a la salud. Reforzamiento de la acción comunitaria. Desarrollo de habilidades y actitudes personales. Reorientación de los servicios de la salud.

En el marco de la Carta de Ottawa, la tarea principal de la promoción de la salud, es identificar niveles de causalidad y elaborar los modelos de intervención que, desde la perspectiva de la salud pública, deben tener representantes a la hora de caracterizar nuestras acciones.

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II. ESTRATEGIAS FUNDAMENTALES PARA APLICAR LA PROMOCIÓN DE LA SALUD

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A. LA ACCIÓN INTERSECTORIAL E INTERINSTITUCIONAL Los problemas y necesidades en salud de una población son el resultado de una serie de condicionantes, que no pueden ser resueltos desde el sector salud. Por esta razón, es necesario el esfuerzo coordinado de los diferentes sectores, relacionados con el desarrollo social y, por ende, con el bienestar de los diferentes colectivos sociales. La investigación epidemiológica y social, evidencia los múltiples determinantes de la salud. Esto nos plantea la necesidad de identificar recursos personales y sociales en los diferentes sectores que tienen que ver con el bienestar de la salud; la acción intersectorial es fundamental en el trabajo por la salud y se define como: la participación de los distintos sectores sociales, mediante intervenciones conjuntas destinadas a transformar la situación de salud y aportar bienestar y calidad. Por ejemplo, en sector salud, educación y economía, desarrollando programas de salud ocupacional en los centros educativos. En los ámbitos implicados en la participación en salud, están los gobiernos, el sector salud y otros sectores sociales y económicos, las organizaciones benéficas, las autoridades locales, la industria, los medios de comunicación y la comunidad. La necesidad de un enfoque intersectorial e interinstitucional en el abordaje de la realidad de la niñez y la adolescencia, que es víctima de abuso. Los esfuerzos que se emprendan por cambiar la vida de estas personas, se verán concretados solo con la participación activa de todos los actores de la sociedad, de modo que todas las instituciones y personas se sientan responsables y comprometidas con el presente y futuro de la niñez y la adolescencia del país. Por ejemplo, en el nivel local de la salud, los recursos técnicos o materiales para atender esta problemática son limitados; el personal carece de preparación necesaria, de acción intersectorial y apoyo oportuno de otras instituciones que consolidaría las acciones del sector salud en este campo. La acción intersectorial como estrategia, plantea algo muy importante: dar una identidad a las tareas que está proponiendo la promoción de la salud y reafirmar que el sistema de salud por sí solo no puede alcanzar las metas. Con el abordaje multisectorial y la coordinación interinstitucional, se facilita la coordinación dentro del sector salud y con otros servicios sociales. Así aumenta la eficiencia 30


en la utilización de los recursos, se reduce el predominio de los profesionales de salud en las decisiones y se contribuye a la desmedicalización de la atención de la salud.

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B. PARTICIPACIÓN SOCIAL Y PROMOCIÓN DE LA SALUD En la concepción de la promoción de la salud se destaca la participación de los individuos capaces de identificar sus necesidades y satisfacerlas adecuadamente. Participación Social, es un proceso social en el que los agentes sociales, directamente o por medio de sus representantes, intervienen en la toma de decisiones en todos los niveles de actividad social y de las instituciones sociales, mediante acciones colectivas, sustentadas en un proceso educativo, con el fin de lograr la transformación de su realidad, en un superior al presente”. Por otro lado, también deben ser sujetos de participación en nuestro quehacer cada uno de los recursos humanos (los líderes grupos organizados etc.), y materiales (la riqueza de la tierra, infraestructura etc.) que existentes en el territorio, de una u otra forma, actúan en el ámbito del bienestar social con efectos sobre la calidad de vida de la población. En la participación social se observan orientaciones entre las cuales se pueden señalar (OPS 1999) las siguientes: El convocar a la comunidad a actividades puntuales relativas al cuidado de la salud o a la extensión de cobertura. Aquí se incluye por ejemplo la formación de promotores de salud, para trabajar con grupos específicos de la población. En el primer caso, se considera la formación de promotores en salud, para trabajar en grupos específicos de la población. En el segundo, tal participación se produce en programas de salud ambiental, desarrollo urbano, etc. La participación social no solo obedece al derecho de las personas a participar en el marco de la democracia, sino que también es una necesidad del sector salud desde la perspectiva de la promoción de la salud porque La participación social es el motor que conduce al desarrollo de la salud, pues pone énfasis en la intervención de diferentes actores y sectores sociales. Entre ellos grupos comunitarios, instituciones, organizaciones, etc.

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Por ejemplo: Los programas de promoción nutricional en algunas áreas de salud, se han fortalecido con la participación de instituciones y la comunidad en la organización de las ferias de salud. La participación moviliza recursos a través de las redes sociales, en la construcción de centros comunales o áreas recreativas. La participación colabora en el desarrollo de programas de educación para la salud. En los programas dirigidos a incentivar el uso de métodos anticonceptivos, en muchas ocasiones a pesar de que existen recursos humanos y materiales para desarrollar programas de planificación familiar, el objetivo no se logra si no toman en cuenta barreras culturales y propias del género que impiden su uso. En tales casos la participación de otras organizaciones, permite conducir el mensaje educativo salvando las barreras culturales, lo que favorece el cumplimento de las metas del programa. La participación social es una acción fundamental que compete a los gobiernos, y a la vez es una responsabilidad de las comunidades, que participan a través de grupos, agentes y personas de la comunidad, que deben involucrarse en acciones que contribuyan en la mejora de aquellos aspectos de la vida cotidiana, la cultura y la actividad política relacionados con la salud. Toda comunidad como tejido social posee redes de acción, las cuales deben ser identificadas en el momento en que se propone un programa desde la perspectiva de la promoción de la salud. 1. Principales objetivos de la participación comunitaria a. Promocionar y consolidar la red social de sostén, las organizaciones e instituciones comunitarias, que estimulen los modos de vida sanos como norma social, y fomenten las iniciativas comunitarias en pro de la salud. b. Orientar los servicios de salud con una infraestructura adecuada para responder a la participación social y a la acción intersectorial. Las opciones individuales y colectivas saludables, dependen de que exista un entorno físico, social y económico propicio, así como servicios e instalaciones accesibles. Un proceso de desarrollo comunitario de carácter participativo, implica a los trabajadores del campo de la salud, así como la familia, miembros de los centros educativos, la participación de las personas desde el ámbito laboral, la comunidad, de modo que promuevan tanto la toma de decisiones como la aplicación y la responsabilidad conjunta. 32


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C. CARACTERÍSTICAS DE LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA La participación comunitaria, como componente esencial de la promoción de la salud, se expresa como el proceso en virtud del cual los individuos y las familias asumen responsabilidad en cuanto a su salud y el bienestar propios y de la colectividad. Mediante este proceso mejora la capacidad de contribuir al propio desarrollo económico y comunitario; facilitan conocer mejor las situaciones y a encontrar incentivo para resolver sus problemas comunes. Mediante la participación los miembros de la comunidad pasan a ser agentes de su propio desarrollo en vez de beneficiarios pasivos. Sin la participación de las personas, es imposible enfrentarse a los nuevos retos de salud colectiva. 1. Un proceso comunitario participativo tiene las siguientes características que tipifican a la participación:

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CARACTERÍSTICAS Activa

Consciente

Responsable Deliberada y libre Organizada

Sostenida

CONTENIDO La población interviene en todas las fases de diagnóstico, planificación, ejecución, control y evaluación. Cuanto más capacidad de influir en las decisiones alcance, su participación será más eficaz, real, y democrática. Conoce y toma conciencia de los problemas existentes y los transforma en necesidades por solucionar. La comunidad y sus miembros se comprometen y deciden de acuerdo con sus derechos y responsabilidades. Las intervenciones son voluntarias y se hacen en forma planificada, manteniendo su autonomía y desarrollando tareas propias. La población tiene su propia organización, independiente de los servicios de salud. Las actividades se integran con objetivos comunes hacia el desarrollo comunitario. No se trata de acciones puntuales de movimientos asociativos, de respuesta a tensiones coyunturales, sino que responde a problemas de salud y el proceso se mantiene en el tiempo.

La participación social se puede dar en diferentes ámbitos, como complemento organización y apoyo de las diferentes organizaciones comunales; de las instituciones prestadoras de servicios, salud, vivienda etc., a los gobiernos locales, regionales y a la política nacional.

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2. Participación social y empoderamiento La Participación es un instrumento tiene como meta fundamental llevar a las comunidades a la apropiación de sus propios recursos y acciones (empoderamiento). Este es uno de los requisitos fundamentales de la promoción de la salud; la hace posible y debe ser el producto final de la participación social. “Empoderamiento es un proceso de acción social que promueve la participación de la gente, la de las organizaciones y de las comunidades para ganar control respecto de sus vidas en la comunidad a que pertenece y en el conjunto de la sociedad. En este sentido, no es ganar poder para dominar a otros, sino para actuar con otros intentando lograr un cambio”. Niveles de participación Participación pasiva: Se informa a la población de lo que va a ocurrir. Participación en la recogida de información: Participan con sus respuestas en una encuesta. Participación mediante consulta: Se escuchan los puntos de vista de la población, que se tienen en cuenta según las circunstancias en que se produzcan. Participación funcional: Se forman grupos que trabajan con objetivos predeterminados de un programa. Esto puede implicar el desarrollo o promoción de organizaciones sociales. Participación interactiva: Se realizan análisis colectivos que conducirán a la creación de planes de acción y a la formación de nuevas instituciones locales en refuerzo de las ya existentes. Auto – movilización: La gente participa tomando iniciativas independientes de las instituciones. 3. La coordinación de políticas saludables Las medidas políticas tienen tanto el poder de proporcionar a los ciudadanos la oportunidad de mejorar su salud, como el de negarles dicha oportunidad. Las políticas saludables facilitan la elección de opciones saludables. Podrían mencionarse políticas de empleo, vivienda, educación, transporte, justicia, desarrollo vial, entre otras. Por ejemplo, las políticas de vivienda popular, para que contribuyan al bienestar de los grupos a los cuales van dirigidas, tienen que plantearse desde la perspectiva intersectorial, en donde debe participar, además del Ministerio de Vivienda, el gobierno local, es decir, las municipalidades, el Ministerio de Salud, el sector salud y la comunidad. Si existe la participación 34


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de estos sectores, la política de vivienda popular es pública, porque la participación responsable de los diferentes sectores, permite opciones más saludables como por ejemplo: protección de recursos naturales como el agua, uso de plantas de tratamiento que repercuten en el desarrollo de los programas de vivienda popular. Ya vimos que el desarrollo de políticas públicas saludables presenta una vertiente “macro” que compete a los gobiernos, y otra “micro” insertada en la comunidad local a través de grupos, agentes y personas de la comunidad que se impliquen en la identificación y mejora de aquellos aspectos de la vida cotidiana, la cultura y la actividad política relacionados con la salud El trabajo en programas que se orientan a estos campos, genera intereses contrapuestos entre los distintos sectores sociales, por lo que se requiere eficacia de coordinación.

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4.

Áreas que pueden cubrir las políticas públicas Es importante que la política pública cubra tres grandes áreas: a) El compromiso político del Estado con los principios de la promoción de la salud. b) La formulación de la política con participación de los sectores involucrados. c) El fortalecimiento para que la creación de un entorno favorable para que la legislación se convierta en una política pública. Para ello debe existir un cambio en que el bienestar y la salud sean prioritarios en las diferentes instituciones sociales. La política pública saludable se refiere a aquellas políticas que tienen una reconocida y fuerte influencia en los determinantes de la salud y no en los intereses de pequeños grupos de poder; por esa razón, debe originarse en diversos sectores y no solo en el sector salud. Desde la conferencia internacional de la promoción de la salud en Adelaida (Australia) en 1998, la construcción de la política pública se considera como uno de los puntos más importantes en la agenda de promoción de la salud, porque crea conciencia social sobre las grandes iniquidades sociales. Aspecto que es muy importante en la promoción de la salud. La participación social es el derecho de todas las personas a tomar parte en las decisiones que les conciernen. Se expresa en las estrategias de promoción de la salud, en el ámbito 35


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internacional, nacional y local. Puede darse en cualquier tipo de programas y servicios de salud. Para cada entorno, deberá elegirse cuidadosamente el proceso; para eso se tiene que identificar el estilo de participación, y preparar los protagonistas de la participación, la comunidad y el equipo de salud. El enfoque de género debe construirse desde el marco de la política pública. Es una tarea trascendente para un esfuerzo de concreción de las redes que se plantean en el área centroamericana sobre equidad de género en salud. Se debe convocar a las diferentes organizaciones sociales, no solo para una simple información, sino para que participen en el mejoramiento de las leyes en el ámbito de la región y en el ámbito local. La política pública debe tener carácter intersectorial. 5.

Creación de ambientes saludables La creación de ambientes saludables implica un trabajo concreto en el mejoramiento de los entornos saludables que incluye el ambiente físico, cultural y económico. El objetivo no es solo favorecer la salud de las personas, sino favorecer la calidad de vida, fortaleciendo los aspectos sociales, psicológicos y ambientales Esta estrategia de la promoción de la salud está relacionado, con las políticas públicas y con estilos de vida. Lo importante es partir de un concepto de ambiente, en donde se integre lo cultural, económico, laboral etc., y no solo las características del ambiente físico. Por ejemplo, la creación de entornos favorables en ambientes de trabajo incluye eliminar focos de contaminación, medidas de seguridad como uso de casco, guantes, pero también los aspectos culturales y recreativos. En relación con la creación de ambientes saludables, es indispensable relacionarlos con los estilos de vida saludables, estrategia que no debe desarrollarse sin la participación de las comunidades. Una política de ambientes saludables no tiene el mismo impacto si no se consideran las necesidades sentidas por las comunidades. La creación de los ambientes saludables incluye en esta unidad modular a la estrategia de la promoción de la salud referida a estilos de vida saludables. El estilo de vida no es una decisión solamente personal, va más allá de un cambio de conducta. Por eso, es importante en este momento definir el concepto de estilos de vida y sus determinantes en la salud de las personas y colectivos.

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III. ESTILOS DE VIDA SALUDABLE EN LA PROMOCIÓN DE LA SALUD. El término estilo de vida designa la manera general de vivir. Así como no existe un estado ideal de la salud, no hay tampoco estilos de vida prescritos como óptimos para todos. La cultura, los ingresos, la vida familiar, la edad, la capacidad física, las tradiciones y el ambiente del hogar y el trabajo, hacen que algunos modos y condiciones de vida sean atractivos, factibles y apropiados. Es el proceso por el cual los individuos identifican, manifiestan sus problemas, reaccionan frente a ellos e intentan resolverlos. Las posibles pautas de conducta que pueden ser adoptadas por los miembros de una colectividad pueden estar determinadas, limitándolas o ampliándolas, por características personales, así como por la interacción con el entorno, en el sentido más amplio. En un sentido integrado, los estilos de vida deben considerarse entonces en el contexto de las experiencias individuales y colectivas, así como en relación con las condiciones de vida. Los estilos de vida de un grupo social, comprenden una serie de interpretaciones de actuaciones sociales. Estas pautas son desarrolladas y utilizadas por el grupo como mecanismos para afrontar los problemas durante la vida. En conclusión diríamos que, el estilo de vida de una persona está constituido por sus reacciones habituales y por las pautas de conducta que ha desarrollado durante sus procesos de socialización. Estas pautas se aprenden en la relación con los padres, hermanos, compañeros y amigos, o por la influencia de sus condiciones de vida: la escuela y los medios de comunicación masivos, entre otros factores sociales. Dichas pautas de comportamiento son interpretadas y puestas a prueba continuamente en las diferentes situaciones sociales y, por tanto, no son fijas, sino que sujetas a modificaciones. A. DETERMINANTES DE LOS ESTILOS DE VIDA Son las condiciones de vida que resultan de la interacción de las dimensiones biológicas, económicas, ecológicas y de conciencia y conducta. 1. Determinantes socio demográficas Las características socio demográficas como edad, etnia, sexo y nivel educativo y de ingreso, influyen en el tipo cantidad y calidad de las actividades relacionadas con los estilos de vida. Estas diferencias son marcadas al comparar grupos de edad extremos: escolares y adultos mayores.

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2.

Determinantes económicas Históricamente el nivel de prosperidad económica y el desarrollo de la salud pública de una sociedad, han tenido más impacto en el estado de salud de la población que el cuidado médico individual. En las poblaciones, la salud frecuentemente varía de manera importante en relación con el nivel de ingreso familiar; ya que este refleja el efecto de los recursos sociales. Aquellas personas con más recursos pueden usarlos para evitar riesgos en salud, así como para lograr el cuidado médico necesario. Los que tienen menos recursos pueden no responder a las demandas de una enfermedad. Lo anterior no significa que las personas con mayores recursos, no tengan conductas de riesgo. Por lo tanto, si planteamos políticas o programas, hay que identificar las conductas de riesgo asociadas para los diferentes grupos sociales.

3.

Determinantes culturales Los estilos de vida están referidos a conductas, hábitos, costumbres y formas de consumo, definidos culturalmente que ponen en riesgo a la salud. Están sujetos a refuerzos colectivos por lo que las acciones para promover estilos de vida saludables no pueden ser reducidas solo a acciones de impacto individual. Modificar los estilos de vida, significa trastornar comportamientos con frecuencia rutinarios y fuertemente arraigados en el sistema de creencias y tradiciones culturales.

4.

Los servicios de salud Las instituciones de salud deben aceptar el desafío de actuar como agentes de cambio de conductas y actitudes de la población. La mayoría de los adultos adolescentes y niños puede beneficiarse con las intervenciones diseñadas desde los servicios de salud para mejorar los hábitos de alimentación y aumentar los niveles de actividad, como puede ser el caso de fomentar hábitos en niños, en mujeres durante la Preparación Psicofísica para el parto del Control Prenatal y en adultos mayores con Clubes de Natación.

5 . Los grupos sociales o culturales Las asociaciones comunales formales e informales, los políticos, los personajes de los deportes o que se destacan en los medios de comunicación masivos, modelan comportamientos que pueden influir en el individuo que los admira. Estas influencias, tanto positivas como negativas, pueden ofrecer apoyo para las

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acciones en salud. Algunas, inclusive, pueden interferir con las mejores intenciones para hacer un cambio positivo. En conclusión, el discurso y la práctica de la promoción de la salud no se reducen al modelo de estilos de vida o a evitar enfermedades. Los estilos de vida son un objeto de transformación, ello sin restar importancia a las otras líneas de acción. Pero es muy importante anotar, que un programa que tenga como meta un cambio en los estilos de vida de un grupo determinado de población, debe considerar el contexto social de las personas a las cuales va dirigida la intervención, es ahí donde está el potencial de cambio de las personas, por último en este punto otro aspecto muy importante es el papel del equipo de salud en el nivel local, que bajo el marco de la Atención primaria juega un papel muy importante en el desarrollo de estas acciones. IV. COMPONENTES CRÍTICOS PARA EL ÉXITO DE LAS INTERVENCIONES EN PROMOCIÓN DE LA SALUD EN LOS SERVICIOS DE SALUD LOCALES

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A. ALGUNOS COMPONENTES Los servicios locales de salud, son el primer contacto de la población con el sector salud. La reorientación de los servicios locales es fundamental para llevar a cabo los programas planteados en el campo de la promoción de la salud. 1. Liderazgo, el liderazgo se expresa en este primer contacto que abre la posibilidad de definir, acciones conjuntas, identificar redes sociales, e identificar además los recursos de las personas. 2. Epidemiología y vigilancia, Los servicios de Salud locales son la fuente de datos de los sistemas de información de vigilancia de la salud que los fortalecen y encauzan. 3. Alianzas, planes y proyectos, Los servicios de salud locales deben establecer fuertes relaciones de trabajo con otras instituciones gubernamentales, no gubernamentales y grupos profesionales y laicos. Como aliados en planes y proyectos para orientarlos adecuadamente. B. REORIENTACIÓN DE LOS SERVICIOS La reorientación de los servicios es una estrategia más de la promoción de la salud. Se trata de orientar los servicios a objetivos más amplios que los actuales El personal de salud debe tener una participación activa. El servicio de salud es un recurso más en la promoción de la salud. Para esto se recomienda formarlo en la filosofía de la promoción.

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1. Participación de la comunidad Desarrollar los servicios sobre una base comunitaria, favorece la motivación de la comunidad para participar como un recurso más en los programas y tareas de la promoción de la salud. Para ello deben participar activamente en los centros de salud en el diagnóstico de los problemas y necesidades de la comunidad, en su priorización, en la movilización de recursos comunitarios y en el desarrollo de programas de salud susceptibles de ser reorientados hacia el beneficio social y comunitario. Ejemplo, en el área de salud de El Tambo, en muchas ocasiones la comunidad participa en el análisis de los resultados del ASIS. Se ha planteado desarrollar programas recreativos y culturales para los jóvenes, para fortalecerlos y así disminuir el riesgo de las drogas, la violencia etc. 2. Control Social Dar a la comunidad el control social sobre la planificación y evaluación del funcionamiento de los servicios de salud puede producir una muy adecuada reorientación de los servicios. Ejemplo, Algunas Juntas de Salud del país han planteado organizar consulta prenatal y postnatal en las tardes para que los hombres participen, en beneficio de la crianza de sus hijos.

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3. Construcción de indicadores positivos Durante muchos años la orientación de los servicios se ha centrado en los indicadores negativos en el ámbito bruto, de mortalidad y morbilidad. Cada vez es más necesario contemplar otros resultados como son la evolución de las desigualdades en los niveles de salud y en el acceso a los servicios, e indicadores positivos como son la calidad de vida, condiciones y los estilos de vida, y el grado de satisfacción de las necesidades de la población y de la aceptabilidad de los servicios. 4. Trabajo en equipo Otro aspecto que se considera importante en esta reorientación, es el trabajo en equipo. La reorientación de los servicios, no es posible sin una “cultura” de este tipo. Tampoco es posible si no se prepara al equipo para aplicar otras formas de intervención, como lo demanda la promoción de la salud. Si los servicios de salud deben redefinir su rol en los programas de promoción de la salud, es fundamental que los grupos de trabajo, se transformen en equipos de trabajo. El equipo de salud no consiste en una forma de administrar los recursos humanos, sino de crear una forma de trabajo que corresponda a la realidad y la dinámica de los servicios. Si la comunidad no es un ente pasivo, tampoco el trabajador (a) de salud debe serlo. Si la comunidad tiene dificultades cuando se la convoca a las acciones de promoción, también los trabajadores de la salud tienen dificultades y resistencias en aceptar la participación de la acción comunitaria de la salud. C. CONCLUSIÓNES Conforme avanza el siglo XXI el campo de la salud se vuelve más complejo, pues deja en evidencia la necesidad de intervenir en el fomento de la salud y en la prevención de la enfermedad desde una perspectiva que van más allá de los servicios. Es muy difícil definir la promoción de la salud, porque tiene muchos significados lo que depende del lugar en que se desarrolle. Por esa razón, se puede plantear como un principio, como una perspectiva, como una estrategia, como un objetivo, como una política y como una fuerza social. Por último, los procesos de reforma en salud, son un fenómeno general con variantes de acuerdo con las condiciones políticas y económicas de los países. Uno de los propósitos de estos procesos, es mejorar la calidad de vida de sus habitantes. Como respuesta a sus problemas y necesidades, las reformas solo logran sus frutos en el marco de la participación de los grupos de la sociedad civil, del sector privado, de 41


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los grupos interesados. Hay que proveer la información necesaria, que permita, a los que representan los intereses de los grupos sociales, utilizarla para incidir en la toma de decisiones políticas en forma más efectiva. La promoción brinda un campo importante en este sentido; por esa razón, no es un simple modelo sino una propuesta social. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Abril, Vicente. Instrumentos de Psicología Comunitaria. Apoyo Social y Marketing Social. Editorial Prolibro, Valencia, 1998 3. Arroyo, Giran y Cerqueira María. La Promoción de la Salud y la Educación para la Salud en América Latina. Un análisis sectorial. Editorial de la Universidad de Puerto Rico. 1997 4. Colomer Revuelta, Concha y Dardet Díaz, Carlos A. Promoción de la Salud y Cambio Social. Editorial Mason SA., Barcelona, 2000 5. De Negri Armando. Relatoría General del Encuentro Internacional de Políticas Públicas y equidad de Género en Salud. Antología primer encuentro de Género y Equidad de Género en salud. 2002 6. Del Cueto, Ana María. Grupos instituciones Coordinación e intervención. Lugar Editorial, 1999.

y

comunidades:

7. Dabas, Elina. Redes Sociales .El lenguaje de los vínculos. Hacia la Reconstrucción y el fortalecimiento de la Sociedad Civil. Paidos, 1998. González A., Chacón F., Martínez M. Psicología Comunitaria. Textos Visor, 1993. 8. Hospital General de Ayudas Dr. Teodoro Álvarez. Jornadas Municipales de Salud Mental Neurosis, Psicosis, Perversión. Lugar Editorial, 1992 9. Ministerio de Salud, Ministerio de educación, Caja Costarricense de Seguro Social. Manual de Atención Integral en Salud de los niños (as) “Componentede Servicios “. San José, Costa Rica, 1999 10. Kornblit, Ana Lía, Méndez Diz, Ana María. La salud y la enfermedad. Aspectos Biológicos y Sociales. Contenidos Curriculares. Primera Edición, Ediciones Aique.

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PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD

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Gloria Cerrón1 1. Presidenta del comité de acreditación del programa de enfermería profesional de la Escuela de Sanidad Naval. Resumen La prevención de enfermedades es el conjunto de medidas adoptadas para evitar o disminuir los riesgos y daños a la salud.… medidas adoptadas para evitar o disminuir riesgos y daños... Prevención primaria, secundaria, terciaria… La Prevención primaria busca evitar o reducir nuevos casos de una enfermedad. La Prevención secundaria tiene como objetivo detectar tempranamente y otorgar tratamiento oportuno para reducir la permanencia de una enfermedad ya presente. La Prevención terciaria es el conjunto de medidas que se toman para reducir las limitaciones físicas o mentales producidas por una enfermedad y reincorporar al individuo a su medio. I. PREVENCIÓN: CONCEPCIONES Y ÁMBITOS DE ACCIÓN A. CONCEPTUALIZACIÓN DE LA PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD 1. Concepto La prevención de la enfermedad es una estrategia de la Atención Primaria, que se hace efectiva en la atención integral de las personas. Esta considera al ser humano desde una perspectiva biopsicosocial e interrelaciona la promoción, la prevención, el tratamiento, la rehabilitación y la reinserción social con las diferentes estructuras y niveles del sistema Nacional de Salud. Por lo anterior se dice que la prevención implica promover la salud, así como diagnosticar y tratar oportunamente a un enfermo, también rehabilitarlo y evitar complicaciones o secuelas de su padecimiento, mediante sus diferentes niveles de intervención. La prevención. Son las medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida” (OMS 1998).

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Ejemplo: Programas de vacunación específicos para la prevención de las enfermedades infectocontagiosas de la infancia: sarampión, tosferina, rubéola y poliomielitis, entre otras. Ejemplo: Uso del casco y el cinturón de seguridad para la prevención de lesiones en accidentes de tránsito. La aplicación de la prevención de la enfermedad, permite según su nivel de intervención mejorar el estado de salud de la población a corto, mediano o largo plazo. En este contexto, la prevención de la enfermedad es la acción que normalmente se emana desde los servicios de salud y que considera a los individuos y a las poblaciones como expuestas a factores de riesgo identificables, que suelen ser con frecuencia asociados a diferentes conductas de riesgo de los individuos. La modificación de estas conductas de riesgo constituye una de las metas primordiales de la prevención de la enfermedad.

2. Factor de riesgo Se denomina factor de riesgo a ciertas variables asociadas con la probabilidad del desarrollo de una enfermedad, pero que no son suficientes para provocarlas. Por ejemplo: Para las cardiopatías son factores de riesgo: el tabaquismo, la obesidad, el sedentarismo y la hipercolesterolemia.

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a. Factor de riesgo no modificable, Son aquellos factores relacionados con la individualidad de las personas como la edad, el sexo, la herencia. b. Factor de riesgo modificable, Son aquellos susceptibles al cambio por medio de intervenciones de prevención primaria que pueden llegar a minimizarlos o eliminarlos con acciones preventivas, como el tabaquismo, el sedentarismo, la obesidad. Para la reducción de los factores de riesgo de una enfermedad, se requiere de una buena identificación de sus causas modificables. 3. Conducta de riesgo (concepto) “Forma específica de conducta de la cual se conoce su relación con una susceptibilidad incrementada para una enfermedad específica o para un estado de salud deficiente”. (OMS 1998). Por ejemplo: Persona obesa cuyo padre y tío materno son diabéticos, con patrón de alimentación inadecuada a base de carbohidratos y grasas. En conclusión La prevención de la enfermedad al igual que la promoción de la salud son estrategias de la Atención Primaria. Su aplicación permite, según su nivel de intervención, mejorar el estado de salud de la población a corto, mediano o largo plazo. Es la acción que normalmente emana desde los servicios de salud y que considera a los individuos y las poblaciones como expuestas a factores de riesgo identificables que suelen ser, con frecuencia, asociados a diferentes conductas de riesgo de los individuos. La modificación de estas conductas de riesgo constituye una de las metas primordiales de la prevención de la enfermedad.

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B. NIVELES DE ACTUACION PREVENTIVA

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1. Concepto El desarrollo de la enfermedad, constituye un proceso dinámico que está condicionado por múltiples factores que influyen sobre el individuo y su salud y es susceptible de ser intervenido y modificado en los diferentes momentos de su desarrollo. Cuanto antes se apliquen las medidas de intervención, mejor puede ser el resultado en la prevención de la enfermedad o de sus secuelas. La enfermedad y su historia natural es el resultado de un proceso dinámico en el que sus agentes causales y sus factores de riesgo interaccionan con el huésped y, se pueden distinguir claramente tres periodos. a. Prepatógenico: se inicia con la exposición a factores de riesgo o agentes causales de la enfermedad. b. Patogénico: se presenta en dos fases: la inicial o asintomática en que la persona aún no tiene ninguna manifestación de su enfermedad, y la segunda o sintomática en donde la persona ya tiene alteraciones orgánicas evidenciándose como signos y síntomas de la enfermedad. c. Resultados: consecuencias del avance, detención o consecuencias de las alteraciones orgánicas inducidas por los agentes causales que se expresan en muerte, incapacidad, cronicidad o curación. Por ejemplo, Infección de vías respiratorias inferiores:  Prepatogénico: contacto con el virus o bacteria (agente causal).  Patogénico: aparición de síntomas: fiebre, cefalea, tos, expectoración etc.  Resultado: curación cuadro agudo, evolución a neumonía que puede concluir con la muerte. En la figura 1 se puede observar la relación existente entre la prevención y las etapas de la historia natural de la enfermedad. Esta relación nos permite identificar los tres niveles de actuación de la prevención, según etapa, logrando determinar cuál es el ámbito de acción de cada nivel y las estrategias a utilizar, y que se desarrollan el siguiente apartado.

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Figura No. 1

Tres niveles de la prevención, Los distintos niveles de actuación preventiva están en íntima relación con las fases de la historia natural de la enfermedad. Por lo tanto, existen tres niveles de prevención que corresponden a las diferentes fases del desarrollo de la enfermedad: primaria, secundaria y terciaria. 2. Objetivos y actividades preventivas según niveles

Concepto

Objetivo Etapa de la historia natural de la enfermedad

NIVEL DE PREVENCIÓN PRIMARIO SECUNDARIO TERCIARIO Medidas Medidas Medidas orientadas a orientadas a orientadas a evitar la aparición detener o evitar, retardar o de una retardar el reducir la enfermedad o progreso de una aparición de las problema de enfermedad o secuelas de una salud, mediante el problema de enfermedad o control de los salud, ya problema de agentes causales presente en un salud. y factores de individuo en riesgo. cualquier punto de su aparición. Disminuir la Reducir la Mejorar la calidad incidencia de las prevalencia de la de vida de las enfermedades enfermedad personas enfermas Prepatógenico Patogénico Resultados: cronicidad

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Actividades

Ejemplos

a. Promoción de la salud (dirigida a las personas) b. Protección de la salud (realizadas sobre el medio ambiente) a. Vacunación b. Uso de condones para la prevención de E.T.S. y SIDA. c. Programa educativo para enseñar cómo se transmite el dengue.

El núcleo fundamental de actividades lo forman los programas de cribado o detección.

a. Tratamiento para prevención de secuelas b. Rehabilitación física, ocupacional, psicológica.

a. Prueba del Talón a los Recién Nacidos. b. Toma de Papanicolau

a. Educación, Control y tratamiento del diabético para evitar complicaciones de su enfermedad. b. Terapia física al enfermo con secuelas de Accidente vascular cerebral

En conclusión, hay tres niveles de prevención: primaria, secundaria y terciaria. En cada uno de ellos, se genera acciones específicas que contribuyen al control de la enfermedad y sus secuelas en diferentes etapas de la historia natural de la enfermedad. Mientras más precoz sea aplicada la medida preventiva, será más efectiva en su objetivo para frenar el curso de la enfermedad, o impedir que se desarrolle en el individuo; por lo tanto, se debe dar énfasis a la prevención primaria antes de que aparezca la enfermedad, con el fin de contribuir al bienestar de la población en general. C. PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD: 1. Delimitación conceptual El avance que se ha dado en los últimos años en la implementación de actividades preventivas y de promoción de la salud desde las diferentes instancias de los de salud, hace que éstas vayan alcanzando un nivel de prioridad cada vez mayor, hasta convertirse en el elemento nuclear del cambio cualitativo de la transformación producida; por lo tanto se trata de promover opciones de vida sana entre las personas, en situación de normalidad de crecimiento y desarrollo, y no solamente de prevenir daños a la salud de las personas con riesgo de padecerlos. La promoción no es 48


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únicamente prevenir la enfermedad. La promoción y la prevención son dos conceptos que tienden a confundirse. La prevención permite la neutralización de los factores de riesgo de contraer una enfermedad utilizando estrategias de controles viables y eficaces. De esta forma se anticipa a la aparición del efecto que puede perjudicar la salud de la población. A promoción, por el contrario, comienza con gente básicamente sana y busca promover medidas individuales o comunitarias que ayuden a desarrollar estilos de vida más saludables, dentro de lo que sus condiciones de subsistencia se lo permitan. Pese a que a menudo se produce una superposición del contenido y de las estrategias, la prevención se define como una actividad distinta a la promoción de la salud” (OMS, 1998), y su principal diferencia radica en su enfoque: la promoción trabaja con población sana, la prevención con población enferma o en riesgo de enfermar.

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2. Diferencia entre promoción y prevención A continuación se presentan los aspectos relevantes que diferencian la prevención de la enfermedad, de la promoción de la salud: PREVENCIÓN PROMOCIÓN Acción que emana del sector Proceso que da a la población los sanitario, considera a los individuos medios para ejercer un mayor y poblaciones como expuesto a control sobre su propia salud. factores de riesgo. Enfoque de riesgo. Medidas directas dirigidas bloqueo de la enfermedad.

Enfoque poblacional. al Esfuerzos realizados para mantener y mejorar la salud de individuos, familias y comunidades. Medidas específicas para el control Requiere de buenas estructurales de determinadas enfermedades sociales de base. Identificación de causas modificables de la enfermedad. Más efectivo cuanto más temprano se frene el curso. Medidas destinadas a prevenir la aparición de la enfermedad (reducción de factores de riesgo) y también a detener su avance y atenuar sus consecuencias. Alta motivación del tratante y el tratado.

Gran potencial de mejorar indicadores de salud. Más efectivo entre a más temprano se inicie. Medidas destinadas modificar actitudes, conductas y comportamientos.

Percepción individual del beneficio es poca.

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3. Niveles y tipos de intervención a. Promoción: las acciones de promoción actúan mayoritariamente a nivel de la sociedad y grupos poblacionales, ya que su alcance se produce mediante modificaciones en el modo y las condiciones de vida, y, en alguna medida, de los estilos de vida; por tanto, el impacto sobre la salud de los individuos es muy limitado. La promoción actúa con mayor énfasis en la población y sus grupos, escasamente lo hace con los individuos. b. Prevención: las acciones de prevención, dependiendo del problema y de la actividad específica de que se trate, pueden actuar en los tres niveles: la sociedad, los grupos y los individuos, sin embargo sus acciones se dirige mayoritariamente a individuos y grupos. c.

Curación: Se actúa predominantemente en el nivel individual; sin embargo, tienen impacto sobre las condiciones de vida y los perfiles de salud de los grupos, a través de las modificaciones en los riesgos de morir de los individuos enfermos. Figura No. 2 NIVELES Y TIPOS DE INTERVENCIÓN

D. CONCLUSIONES Existen diferencias claras entre la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, sin embargo, en algunos aspectos, el enfoque de la prevención primaria presenta similitud con el enfoque de la promoción. Ambas, pueden compartir instrumentos y niveles de intervención. Sin embargo, la población blanco es diferente. Es claro que la prevención incide en los grupos e individuos en riesgo de adquirir una enfermedad 50


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específica, mientras que la promoción de la salud busca incidir sobre los determinantes favorables para la salud de los grupos poblacionales y de la sociedad en general. Toda estrategia de intervención, para que sea integral debe ser una combinación, en mayor o menor medida, de los tres tipos de acciones. Las acciones en salud son de tres tipos: predominantemente de promoción, predominantemente de prevención y predominantemente de curación y rehabilitación. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Organización Panamericana de la Salud. Modelos de Psicología Comunitaria para la promoción de la salud y prevención de enfermedades en las Américas, salud y sociedad. N°7, 2000. 2. Organización Panamericana de Salud. Planificación Local Participativa Metodologías para la Promoción de la Salud en América Latina y el Caribe”. 1999.

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3. OPS. Promoción de Salud, una antología”. Publicación Científica Nº 557, 1996. 4. Perdiguero, Enrique y Comelles, Josep M. Medicina y Cultura. “Estudios entre la antropología y la medicina”. Ediciones Bella Terra, España, 2000. 5. Restrepo, Helena et al. Promoción de Salud: Cómo construir vida saludable. 1ª Edición, Editorial Médica Internacional, Bogotá, Colombia, 2001. 6. Krauskopf, Dina. La participación social y política de los jóvenes en el horizonte del nuevo siglo: Dimensiones críticas en la participación social de las juventudes. 2002 7. Rosales, Carlos y Valverde, José Manuel. Trabajo en equipo en salud: Conceptos y herramientas para su aplicación. OPS, Programa de Desarrollo de Recursos Humanos HSR. Enero 2001. 8. Organización Panamericana de la salud. Glosario de terminología. Iniciativa “La Salud Pública en las Américas. Abril, 2001. 9. González, Martín A. et al. Psicología Comunitaria. Texto Visor, 2da Edición, Madrid, 1993. 10. OPS. Temas de Salud Mental en la Comunidad. Serie Paltex para ejecutores del programa de salud, 1992. 11. Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social. Manos a la Salud. CIESS, OPS/OMS, 1997. 12. Víquez M. La atención de los niños y niñas víctimas de abuso, antología primer encuentro de género y equidad de Género en salud. 2002. 51


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PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS INVASIVOS EN CARDIOLOGÍA CORONARIOGRAFÍA. PONTOGRAFÍA, VENTRICULOGRAFÍA DERECHA E IZQUIERDA Y AORTOGRAFÍA (CUIDADOS DE ENFERMERÍA) Técnico Primero Enfermero Naval Heber MACAZANA Trucios Calificado en la Especialidad de Cardiología (33) Sub-Especialidad en Hemodinámica en el Instituto Mexicano del Seguro Social Siglo XXI – México DF. Pasantía Laboratorio de Hemodinámica del Hospital Clínico de la Universidad católica de Chile. Instructor en la Escuela de Sanidad Naval Alumno de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional del Callao RESUMEN: La Cardiología ha ganado mucho terreno en los últimos años, desplazando un gran número de procedimientos que anteriormente requerían cirugía cardíaca, ya que esta terapia alterna (Intervencionismo) ha mostrado los mismos beneficios o incluso mayores en algunas ocasiones en relación a la cirugía. Siendo este tipo de procedimientos menos cruentos lo cual conlleva a una recuperación mucho más rápida del paciente, con la consiguiente alta hospitalaria más temprana que podrían significar un menor gasto a los hospitales y a los pacientes. Seguramente en el futuro estas técnicas ganarán más terreno y mucho más procedimientos se podrán realizar a través del intervencionismo, en beneficio de los pacientes. A. INTRODUCCIÓN. 1. La Coronariografía (CG), es un procedimiento común en cualquier laboratorio de hemodinámica y probablemente el más realizado. Se trata de la inyección selectiva de sustancia de contraste en las arterias coronarias. La colocación de la punta del catéter en el ostium de las coronarias derecha e izquierda se realiza bajo control radiológico y el agente de contraste se inyecta durante el registro de la imagen radiográfica. Habitualmente, cada una de las arterias coronarias se visualiza en diferentes proyecciones, lo que permite al Cardiólogo Intervencionista valorar la gravedad de la lesión. Además de lesiones, la coronariografía permitiría demostrar la posible existencia de anomalías congénitas en la circulación coronaria, fístulas arteriovenosas coronarias, permeabilidad de las distintas derivaciones, etc. Se hacen pues evidentes las indicaciones de

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esta técnica en el hallazgo, diagnóstico y determinación de tratamiento en la mayor parte de las coronariopatías. El cateterismo no es una técnica inocua, pues puede tener complicaciones. Afortunadamente, es raro que éstas ocurran. Las más frecuentes son las relacionadas con el pinchazo en la arteria por la que se introducen los catéteres; por ejemplo, que se forme un hematoma en la zona de punción. En ocasiones las complicaciones son más graves, pues los catéteres pueden dañar las arterias por las que pasan hasta llegar al corazón o producir una lesión en el propio corazón. Estas complicaciones graves son poco frecuentes. I.- Imagen de Coronaria Izquierda

2. La pontografía: Es el examen radiológico de los bypass aortocoronarios (Puentes Coronarios), Para ello se procede al igual que en las arterias coronarias pero siendo ahora necesario llegar con el catéter al extremo del origen del vaso injertado y desde ahí realizar la inyección del medio de contraste. Los bypass que nos encontraremos mayoritariamente son el de injerto de una vena safena obtenida de una pierna, e injertada desde aorta a una de las coronarias o bien el de una arteria mamaria interna (izquierda o derecha) injertada en su extremo más distal a una arteria coronaria. La indicación de esta técnica se hace también evidente desde el momento que permite determinar la permeabilidad, calibre y estado de los vasos injertados, de la anastomosis y del fundamental trayecto de coronaria distal al injerto.

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3. La Ventriculografía Derecha: Se suele realizar bajo control radiológico, utilizando un catéter con balón de flotación el cual se hace avanzar desde un abordaje venoso apropiado – comúnmente vena femoral- hasta llegar a vena cava. Una vez allí, se tomarán muestras de sangre para oximetría para después continuar hasta aurícula derecha, donde se medirá la presión. Posteriormente y con balón inflado con aire o con gas inocuo radiopaco, se alcanzará ventrículo derecho, arteria pulmonar y puntos desde donde medir la presión de enclavamiento pulmonar. Se deberán registrar cuidadosamente las presiones en cada posición de la punta del catéter para después desinflar el balón y así poder medir también la presión arterial pulmonar. Se tomarán, así mismo, muestras de sangre para oximetría que compararemos con las obtenidas en cava superior pudiendo así cotejar datos que lleven a una buena confirmación de diagnóstico si ello fuese necesario. La comparación entre la saturación de oxígeno en la vena cava, en las cámaras del corazón derecho y en flujo arterial pulmonar, permitirá la evaluación de la posible presencia de un cortocircuito “izquierda-derecha” a nivel auricular o ventricular o de arteria pulmonar (Shunt), que se verá manifestado por el incremento (reajuste) de la saturación de oxígeno en sangre conforme se pasa por estos vasos y cavidades. Igualmente, durante el paso del catéter por vasos y cavidades derechas, podrán detectarse anomalías anatómicas existentes (cardiopatías congénitas). 4. La Ventriculografía Izquierda: Es la inyección directa de contraste radiográfico en la cavidad ventricular izquierda, y es parte fundamental del cateterismo sistemático del corazón izquierdo, suministrando una más que importante información diagnóstica. Normalmente se inyecta a presión controlada de 20 á 45 mls. de contraste a un flujo apropiado al calibre del catéter que se está utilizando. La evaluación de la silueta ventricular izquierda al final de la diástole y de la sístole, permite el cálculo de los volúmenes ventriculares izquierdos y de la fracción de eyección, así como la valoración de las posibles alteraciones morfológicas y dinámicas de la pared ventricular. La ventriculografía izquierda se suele realizar normalmente en proyección oblicua anterior derecha, que nos permitirá también la valoración de las válvulas aórtica y mitral.

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II.- Ventriculografía Izquierda

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II.- Ventriculografía Izquierda (Diástole) (Sístole)

5. La Aortografía: Es la inyección rápida de contraste en la aorta ascendente permite la detección de anomalías de la aorta y de su válvula, y si el equipo radiológico lo permite, también se podría hacer un seguimiento del contraste a través de arco aórtico y toda la aorta descendente, pudiendo así valorar otros vasos como renales, iliacas e incluso femorales. Con estas técnicas se pueden visualizar las comunicaciones anormales entre aorta y corazón derecho, identificación de aneurismas, disecciones aórticas, etc.

III.- Imagen de Aortografía

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B. MATERIAL. DESCRIPCIÓN Y PREPARACIÓN

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En común a todos los procedimientos: - Preparación de la sala de hemodinámica y mesa - Preparación del paciente - Preparación de la vía de acceso - Cateterismo Cardiaco 1.

Coronariografía. Material y preparación a. Introductor que según la vía de acceso elegida su calibre varía entre el 5 al 8 Fr. Deberá estar montado y purgado. b. Catéteres para coronaria izquierda y derecha. Serán del calibre y forma adecuados según indicaciones del clínico. Deberán purgarse y ser insertados mediante guía. c. Guía soporte para introducción de catéteres para coronariografía. Deberá ser lavada con suero dentro de su funda para poder manipularla y pasarla con comodidad. Habitualmente d. Se usa la de 150 cms. de longitud aunque también habrá de estar lista (fuera de mesa) una de mayor longitud por si hubiera de realizarse cambio de catéter sin extraer la guía. Su grosor dependerá del tamaño del catéter elegido. e. Bomba inyectora de presión en la que se tendrán ya programados los volúmenes a inyectar, los tiempos de inyección y la presión resultante. Antes de empezar habrá de comprobarse que el de volumen total inyectado está a cero. La bomba inyectora deberá estar previamente preparada, con sistema cuidadosamente purgado y graduada la cápsula de presión “a cero” abriéndola, para ello, a presión atmosférica y colocando a la altura de la aurícula la cápsula de presión del sistema de inyección en el que también se habrá acoplado una llave de tres pasos. IV.- Catéteres e Introductores para Coronariografía

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La coronariografía también se puede realizar mediante inyección manual de contraste.

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• Material común, como jeringas de distintas medidas, suero fisiológico heparinizado, guantes estériles, batas, campos estériles, etc. 2. Ventriculografía izquierda Se utilizará el mismo material que en la coronariografía exceptuando el catéter, que se cambiara por un catéter de múltiples salidas en su punta para optimizar el relleno ventricular durante la inyección de contraste. 3. Aortografía Salvo excepciones, se utilizará el mismo material que en la ventriculografía izquierda. La programación de volumen y flujo de la inyectora se adecuará al procedimiento.

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4. Cómo se realiza la Coronariografía a. Se introducen unos catéteres especiales que avanzan hasta el origen de las dos arterias coronarias a través de la arteria femoral, braquial, radial, etc. Dependiendo de la vía de acceso. b. Se inyecta un contraste radiológico y se pintan las arterias coronarias. c. Se gira el tubo de rayos X para obtener distintas proyecciones que permitan una mejor visualización de las posibles obstrucciones o estrecheces de las arterias para realizar un buen diagnóstico. Es muy importante durante la coronariografía el mantener monitorizada y vigilada cuidadosamente las presiones intracardiacas, dado que si esta cae a niveles demasiado bajos, no deberá nunca realizarse una inyección intracoronaria.

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V.- Coronariografía en la Unidad de Hemodinámica del Centro Médico Naval

En la ventriculografía izquierda se procederá como en la coronariografía pero al llegar a aorta ascendente, se pasará a ventrículo a través de válvula aórtica. El catéter a utilizar será de múltiples salidas. Una vez retirada guía y conectado a inyectora, se registrará y analizará presión ventricular para a continuación grabar una inyección interventricular de contraste en el volumen y flujo adecuado. C.- CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y COMPLICACIONES: Los cuidados y complicaciones son en su mayoría coincidentes con los cuidados generales, debiendo sólo hacer unas acotaciones concretas que a continuación se indica: Objetivo (Causa Justificada) Actividades de Enfermería Evitar la ansiedad ante una Principalmente en las inyecciones de gran sensación desconocida volumen informar al paciente del calor intenso generalizado que sentirá con objeto de evitar el miedo y ansiedad ante una sensación desconocida de calor. Detectar y tomar las • Vigilar atentamente las posibles medidas oportunas ante variaciones en el estado del paciente posibles complicaciones a la durante y tras la inyección de contraste: hora de posibles náuseas y vómito, reacciones Inyectar contraste. vasovagales, arritmias de riesgo etc., amortiguando su desarrollomediante respiraciones profundas, aumento de 58


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Controlar y solventar posibles arritmias graves a la hora de grandes inyecciones de contraste o por la introducción de catéteres intracavitarios.

fluido terapia, inhalación de alcohol con un paño o gasa empapada. • Tener listos los medios y medicación oportunos. Vigilar muy atentamente en esos momentos FC, FR, TA y morfología ECG, SatOx. etc. Tener listo el desfibrilador y los posibles fármacos a usar (Atropina, Lidocaína, Amiodarona, etc.)

D.- CONCLUSIONES: Esta prueba sigue siendo el "estándar de oro" para la cardiopatía isquémica, la calidad de las imágenes y la cuantificación, extensión y morfología de las estenosis son excelentes; no sólo permite la valoración morfológica de las lesiones coronarias sino que además permite un análisis hemodinámico completo con especial atención al tamaño y función del ventrículo izquierdo. Es una técnica segura con una mortalidad referida del 0,1 %, pero su carácter invasivo hace que la incidencia de complicaciones graves (perforaciones, reacciones alérgicas, embolismos, hemorragias, neumotórax, etc.) alcance del 35 %. BIBLIOGRAFÍA: 1. Intervenciones Cardiovasculares SOLACI (Sociedad latinoamericana de Cardiología Intervencionista) – Amanda Sousa, Fausto Buitrón, Ernesto BanHayashi, Eduardo Sousa. Atheneu 2005 – Sao Paulo, Brasil. 5. Manual de Enfermería en Cardiología Intervencionista y Hemodinámica. Protocolos unificados, Argibay PYTLIK VIRGINIA, GOMEZ Fernández Mónica, JIMENEZ Pérez Raquel, SANTOS Vélez Salvador, Asociación Española de Enfermería en Cardiología, 2007, 416 pp. 3. Cardiología y Radiología Intervencionista, Unidad de Exploraciones Cardiovasculares “Dr. Víctor BAQUERO”, Centro Médico Caracas – Venezuela, Isabel ITURRIA Caamaño.

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EDUCACIÓN PARA LA SALUD

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Gloria Cerrón1. 1. Coordinadora del internado del programa de enfermería profesional de la Escuela De Sanidad Naval. RESUMEN La Educación para la Salud es un proceso propositivo de aprehensión de patrones relativos al mantenimiento y promoción de la salud. Este proceso, tiende a crear hábitos que conlleven a unas conductas referidas a estilos de vida sanos. La OMS, en 1954 afirmó, que la finalidad de la Educación Sanitaria es “ayudar a los sujetos a conseguir la salud mediante su propio comportamiento”. La Educación para la Salud es uno de los instrumentos de la promoción de la salud y de la acción preventiva, la Educación para la Salud es, un método de trabajo en la actividad de los educadores y de los profesionales sanitarios, que propone implicar responsablemente al individuo y al grupo en las acciones de defensa de la salud. I. CONCEPTUALIZACIÓN DE LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD A. LA DEFINICIÓN Y EL PROCESO La estrategia de atención primaria pretende que el individuo y la comunidad conozcan, participen y tomen decisiones sobre su propia salud, adquiriendo así responsabilidades sobre ella. Tanto la comunidad como los individuos deben tomar conciencia de cuál es su situación, qué problemas deben, resolver por sí mismos y sobre cuáles aspectos tienen derecho a exigir a otros niveles. Esta toma de conciencia no surge espontáneamente en las personas; debe propiciarse a través de espacios de discusión y reflexión sobre los problemas que más los afectan. Por lo tanto, la misión de Educación para la Salud es crear estos espacios y convertirse en instrumento imprescindible para el desarrollo de estilos de vida saludables incorporando conductas favorables a su salud. La Educación para la Salud es un proceso de comunicación interpersonal dirigido a propiciar las informaciones necesarias para un examen crítico de los problemas de salud y así responsabilizar a los individuos y a los grupos sociales en las decisiones de comportamiento que tienen efectos directos o indirectos sobre la salud física y psíquica individual y colectiva.

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Educación para la salud (Concepto OMS, 1998), La Educación para la Salud comprende las oportunidades de aprendizaje creadas conscientemente que suponen una forma de comunicación destinada a mejorar la alfabetización sanitaria, incluida la mejora del conocimiento y el desarrollo de habilidades personales que conduzcan a la salud individual y de la comunidad. Durante el último siglo muchos autores han conceptualizado la educación para la salud, y en todas ellas se puede identificar un objetivo común el cual es: la modificación, en sentido positivo, de los conocimientos, actitudes y comportamientos de salud de los individuos, grupos y colectividades. Este cambio en el comportamiento se logra al modificar los conocimientos y las actitudes. Al ser el primer nivel de atención el contacto inicial de los individuos con el sistema de salud, es prioritario implementar la educación para la salud, en función de la promoción y la prevención de la enfermedad, para dirigirla especialmente a la población sana. La educación para la salud debe ser una herramienta más del quehacer diario del personal de salud, y convertirse en una parte indivisible entre la relación del individuo y la comunidad con los servicios de salud. La educación para la salud permite la transmisión de información, y fomenta la motivación de las habilidades personales y la autoestima, necesaria para adoptar medidas destinadas a mejorar la salud individual y colectiva. Supone comunicación de información y desarrollo de habilidades personales que demuestren la viabilidad política y las posibilidades organizativas de diversas formas de actuación dirigidos a lograr cambios sociales, económicos y ambientales que favorezcan a la salud. 1. Educación para la salud como proceso de comunicación La educación para la salud vista como un proceso de comunicación implica la transmisión de un mensaje entre emisor y receptor, son elementos claves de este proceso: el educador en salud, el mensaje y las personas o grupos a los que se dirige. a. Educador en salud Es toda aquella persona que contribuye de forma consciente o inconsciente a que los individuos adopten una conducta en beneficio de su salud. En este sentido es importante rescatar el papel de la familia, el personal de salud y los docentes de los centros educativos.

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b. Mensaje Debe estar basado en la evidencia científica adecuada a la capacidad de aprendizaje del que lo recibe. Se transmite directamente a través de la palabra oral o escrita, o por medio de la imagen, e indirectamente a través del ejemplo que se deriva de las conductas y actitudes del educador en salud. c. Receptor Es el individuo o grupo de personas a la que se dirige la Educación para la salud. 2. Educación para la salud como proceso educativo La Educación para la salud es considerada como un fenómeno pedagógico implica la existencia de un proceso de enseñanza aprendizaje.

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a. Enseñanza Las actividades de enseñanza buscan desarrollar las facultades individuales para conseguir los objetivos de la acción de capacitación. Para conseguir una enseñanza efectiva se requiere de objetivos educativos, adaptados a las características de las personas a las que se dirige la educación, así como a la disposición de recursos educativos propios y apropiados. b. Aprendizaje Es un proceso que se construye en función de las experiencias personales y que cuando es significativo, produce un cambio, duradero en la forma de actuar, pensar y sentir de las personas. La metodología educativa debe estar relacionada con las características particulares de los receptores. Sin embargo, en todos los casos se deben realizar actividades orientadas a construir y reconstruir conocimientos, a que participen y valoren opiniones y actitudes, a interactuar entre sí, a compartir experiencias, a mostrarles cómo deben actuar y apliquen lo aprendido. En conclusión afirmamos que, la educación para la salud es un proceso que informa, motiva y ayuda a la población a adoptar, y mantener prácticas y estilos de vida saludables; propugna los cambios ambientales necesarios para facilitar estos objetivos.

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Genera el desarrollo de todas aquellas potencialidades que transforman al individuo y la comunidad, en dueños de su propio destino, en constructores de alternativas y soluciones. El aprendizaje supone fundamentalmente interacción o relación persona ambiente; existencia de información; actividad u observación por parte de las personas; interiorización; asimilación de algo nuevo que produce. II. NIVELES DE INTERVENCIÓN EN EDUCACIÓN PARA LA SALUD A. NIVELES DE INTERVENCIÓN El desarrollo de los niveles de intervención de la Educación para la salud depende del problema de salud que se quiera abordar, de la o las personas a que va dirigida y del escenario en el cual se va a implementar-ejecutar o realizar. Ante cualquier intervención que se realice e independientemente del escenario (escolar, servicios de salud, laboral, comunitario, medios de comunicación social), se han de considerar los contenidos que siguen: 1. Contenidos por considerar en una Intervención en educación para la salud a. Informar sobre la salud y la enfermedad a las personas y a la población en general, mediante formas que les permita proteger su propia salud. b. Motivar a la población al cambio de prácticas y hábitos más saludables. c.

Ayudar a adquirir conocimientos y la capacidad para mantener hábitos y estilos de vida saludables.

d. Propugnar cambios en el medio ambiente que faciliten unas condiciones de vida y una conducta saludables. Un abordaje integral de la salud requiere de implementar intervenciones orientadas a promover la salud, prevenir la enfermedad y curar y rehabilitar a las personas en sus problemas de salud. Para ello, se requiere de la aplicación de actividades educativas en salud que se desarrollan a través de diferentes niveles de intervención. La Atención Integral se sustenta en tres ejes esenciales, a saber: la Educación, la Participación Social y la Evaluación Integrada. Estos 63


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tres ejes se desarrollaran en las Unidades Modulares de Participación Social y de Atención Integral. No se puede hablar de Atención Integral con la sola ausencia de uno de estos ejes. En este particular la educación para la salud, se constituye en un estrategia para la construcción social de la salud. Este proceso de construcción y puesta en marcha de los conocimientos, hábitos y actitudes frente a la salud, se desarrolla generalmente en las interacciones informales de los individuos y sus grupos de referencia como lo son: la familia, los amigos, los compañeros, la comunidad y los medios de comunicación masiva (radio, televisión). B. DESCRIPCIÓN METODOLÓGICA DE LOS NIVELES Los programas de educación para la salud que tienen más posibilidades de ser exitosos son aquellos que tienen intervenciones en todos los niveles y que, además, son interinstitucionales e interdisciplinarios. Los niveles de intervención más utilizados son: Educación Masiva Educación Grupal Educación Individual 1. Educación Masiva a. Descripción: intervención en salud utilizada cuando es necesario cambiar conductas o actitudes muy arraigadas en la población. b. Objetivo: Poner en práctica formas de educación dirigidas a fomentar la salud pública de un área, región o país. c.

Ámbito de acción: población general

d. Recursos educativos: folletos, carteles, trípticos, murales, uso de medios de comunicación: prensa, radio, televisión, Internet. Los medios de comunicación bien y razonablemente utilizados en el campo de la educación para la salud, contribuyen a aumentar el nivel de concientización de la población sobre un determinado problema de salud, y crean una corriente de opinión favorable a la salud y a la promoción de estilos de vida saludable.

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El trabajo con los medios de comunicación deber ser un objetivo presente en todos los programas e intervenciones en salud, que se diseñen y realicen orientados a la población general, ya que además contribuyen a aumentar el nivel socioeducativo de la población. Para ello, es necesario que los comunicadores tengan una capacitación en educación para la salud, o el personal de salud trabajar en forma conjunta con los comunicadores para concretar estas acciones. 2. Educación Grupal a. Descripción: intervenciones dirigidas a grupos homogéneos de personas para abordar determinado problemas de salud o aspectos de su salud. b. Objetivo: Informar, motivar, intercambiar conocimientos e inducir conductas y actitudes de un determinado grupo poblacional con relación con su salud. c.

Ámbito de acción: centros educativos, comunidad, centros de trabajo, servicios de salud, escenario familiar, y grupos organizados.

d. Actividades Educativas: desarrollo de actividades como, talleres, charlas, cursos, utilizando diversas técnicas educativas como: charla coloquio, video con discusión, cuestionarios y frases incompletas. 3. Educación Individual a. Descripción: intervenciones dirigidas a individuos para abordar un problema de salud determinado o aspectos de su salud. b. Objetivo: Informar, motivar, intercambiar conocimientos e inducir conductas y actitudes en los individuos con relación a su salud. c. Ámbito de acción: servicios de salud, escenario familiar. d. Actividades Educativas: conversación, consejo profesional, usando técnicas educativas de apoyo como: carteles, folletos, trípticos.

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4. Integración de niveles

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La coexistencia de los tres niveles de intervención, como se mencionó con anterioridad, permite que los programas educativos sean continuos y complementarios, lo que da la oportunidad que ser más exitosos. Ejemplo: Campaña contra el dengue Educación masiva: mensajes en radio y televisión Educación grupal: charlas en comunidades de alto riesgo y en escuelas para la prevención de dengue. Educación individual: educación al paciente con dengue sobre el manejo de la enfermedad y su prevención. En conclusión podemos afirmar que la aplicación de estos niveles de intervención debe obedecer a la ejecución de un programa de educación específico o formar parte de un plan de promoción de salud de la persona o comunidad a que se dirige, a fin de satisfacer sus necesidades de aprendizaje en relación con la salud y sus determinantes. Los diferentes niveles de intervención de la Educación para la Salud, forman parte de los ejes esenciales de la Atención Integral, se constituye en un medio de la construcción social de la salud. III. PLANIFICACIÓN DE PROGRAMAS EDUCATIVOS EN SALUD A. LA PLANIFICACIÓN Al planificar un programa educativo para la salud a cualquier nivel se ha de considerar el proceso de enseñanza-aprendizaje, el cual se fundamenta tanto en el conocimiento de los educadores (personal de salud) respecto de cómo se enseña y cómo aprendemos los individuos, como en el conocimiento de las necesidades de salud de las personas o grupo población a quien va dirigido, así como a las prácticas habituales y los aspectos socio-económicos y culturales. Para este proceso es indispensable una buena planificación y conocer algunas técnicas educativas para llevar a cabo en forma exitosa un proyecto de educación, así como la participación de todos los miembros del Equipo de Salud. 1. Etapas de la planificación de programas educativos Al planificar un programa educativo se deben considerar las siguientes etapas:

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a. b. c. d. e. f.

Identificación de necesidades de salud Elaboración de objetivos generales y específicos Definición del contenido de las actividades Definir estrategias metodológicas Recursos materiales y humanos Evaluación

B. DEFINICIÓN Y APLICACION DE LAS ETAPAS Concepto Definición a. Identificación de Cada equipo de salud necesidades de salud debe contar como insumo ya sea de una investigación local de los problemas de salud, un diagnóstico de salud, o un análisis de situación integral en salud (ASIS), que le permita priorizar los principales problemas de salud que para que su intervención requiera de un proyecto educativo. b. Elaboración de Se elaboran a partir objetivos generales y del conocimiento de específicos las necesidades identificadas. Objetivo general: es lo que se pretende aprenda la población objeto de la intervención al final del proceso educativo. Debe ser expresado en una conducta observable y amplia

Aplicación Permite concretar las prioridades y pasar al diseño del programa educativo

Posibilita adecuar las tareas y funciones del personal de salud a las necesidades de la población, en relación con conocimientos, actitudes y habilidades para enseñar y aprender

Objetivos específicos: son los aprendizajes inmediatos que debe adquirir la población objeto en la intervención. Debe ser expresado en conductas 67


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c. Definición contenido de actividades

observables, concretas y medibles. del Es la información, el las tema, experiencias que se transmite a la población a través de cualquier método o medio, para lograr los objetivos propuestos.

d. Estrategias La manera sistemática metodológicas y ordenada de hacer una o más actividades para enseñar a aprender algo. Son las situaciones o experiencias de aprendizaje que se diseña de manera sistémica y ordenada para incorpora nuevas conductas en las personas o colectivos para lo cual se pueda usar técnicas educativas y recursos audiovisuales. e. Recursos materiales Personas, equipo, y humanos materiales e infraestructura que se requiere para desarrollar los contenidos planteados. f. Evaluación Determinar en qué medida se han logrado los objetivos del programa, qué efectos se han obtenido y qué factores han contribuido a lograr los resultados

Utilización de listados de temas, sistematización de experiencias, problemas, necesidades concretas sobre lo que se va a trabajar, de manera ordenada Organización de grupos de población y trabajo orientados a la toma de decisiones sobre la salud

Coordinación con la población en el espacio, horario etc.

Determinar los resultados y analizar y discutir los pasos (resultados y proceso) Analizar los datos para cambiar o modificar los modelos de comportamiento Explicar y comprobar los modelos de comportamiento Adquirir y mejorar las habilidades pedagógicas Hacer saber a los 68


participantes que sus contribuciones son valiosas

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1. Condiciones que se deben considerar En el momento de planificar programas educativos en salud se deben considerar algunos elementos que pueden hacer que el programa fracase: El programa educativo no se adecua a las necesidades del nivel local. Por ejemplo, se trata de una comunidad con dengue, pero se realiza un programa para el cรณlera. El personal de salud responsable de la educaciรณn para la salud no estรก capacitado para tal fin. Por ejemplo, ha laborado por mucho tiempo en un quirรณfano y se le asigna el desarrollo de un programa educativo a nivel de atenciรณn primaria. Se pretende motivar a la poblaciรณn para incorporar conductas que no han sido adoptadas o incorporadas por el Equipo de Salud. Por ejemplo, el hรกbito del no fumador. El material que se utiliza no se adapta a la poblaciรณn a la cual se dirige el proyecto. Por ejemplo, material escrito utilizado frente a un grupo de analfabetos. La iniciativa de desarrollar programas de educaciรณn para la salud en los servicios locales de salud, fortalece la capacidad de las diferentes instituciones relacionadas con el bienestar del รกmbito comunitario para identificar y responder a las necesidades de prevenciรณn y promociรณn de la salud, que presentan los diferentes grupos, de acuerdo con el รกmbito de acciรณn. C. CONCLUSIONES La Educaciรณn para la Salud es un instrumento y una herramienta de la Promociรณn de la Salud y Prevenciรณn de la enfermedad, cuyo รกmbito de aplicaciรณn mรกs propicio es el primer nivel de atenciรณn, por ser รฉste el primer contacto que tienen los individuos y la comunidad con los servicios de salud. Estรก orientada a la modificaciรณn de conductas, hรกbitos y actitudes de los individuos y la colectividad, contribuyendo a autor responsabilizar a las personas y las comunidades de su propia salud.

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Para su logro se tienen tres niveles de intervención; a saber, el individual, el grupal y el masivo. Cada uno de ellos tiene diferentes formas de operativizarse. Por último, para poder hacer efectiva la Educación para la Salud, se han de elaborar programas educativos basados en las necesidades de salud de un determinado grupo poblacional. Estos proyectos educativos se llevan a cabo por los miembros de los Equipos de Salud en coordinación con los individuos y las comunidades. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS CCSS-CENDEISS-UCR. Módulo II Curso Especial de Postgrado en Atención Integral para Médicos Generales, 2003 Colomer Concha. Promoción de la Salud y Cambio Social. Editorial Masson, Barcelona. 2000.

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Instituto Nacional de Salud. Recomendaciones metodológicas básicas para elaborar un proyecto educativo. Madrid. 1999. Salleras Luis. Educación Sanitaria: principios, métodos, aplicaciones. Ediciones Díaz de Santos, S.A. Madrid ,1990. Zurro Martín. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. Volumen I. Cuarta Edición. Editorial Harcourt Brace. 19

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EFECTO DE LAS TÉCNICAS ACTIVAS PARTICIPATIVAS EN MADRES SOBRE PREVENCIÓN DE CÁNCER DE MAMA

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Lic. Enf. Enríquez Castillo María Luz RESUMEN El presente trabajo de investigación mide el efecto que tienen las técnicas activas participativas sobre el aprendizaje en las madres de familia pertenecientes al vaso de leche del Pueblo Joven de San Martín sobre temas de prevención del cáncer de mamas. En la investigación se utilizo el método cuasi experimental; se tomo como universo a las madres de familia del vaso de leche del Pueblo Joven de San Martín divididas en dos grupos de manera aleatoria simple; el grupo experimental al cual aplicamos tres técnicas activas participativas y el grupo control al cual se aplico la educación mediante charlas educativas, ambas se desarrollaron en 3 sesiones educativas, utilizando una prueba de evaluación que se aplico al final de cada sesión y una prueba de seguimiento aplicada al mes de la primera sesión. Los resultados de la investigación se resumen y presentan a través de tablas y gráficos, con la ayuda de los programas estadísticos Statistica v_8 y SPSS v_15. Para la comprobación de hipótesis se empleó la prueba t de Student para muestras independientes y relacionadas, al 95% de confianza estadística. Por los resultados obtenidos se concluye que la aplicación de las técnicas activas participativas tienen efecto significativo en forma directa en el aprendizaje cognitivo y procedimental de medidas preventivas del cáncer de mama. A. INTRODUCCION El cáncer de mama ocupa el tercer lugar en frecuencia en el mundo. En países en vías de desarrollo es el segundo cáncer más común. En el Perú el cáncer de mama es un problema de salud pública porque es la segunda causa de muerte con 35,500 nuevos casos anuales, la mayoría avanzados de los cuales sólo 12,000 tienen acceso a servicio. Las pacientes de cáncer de mama pertenecen esencialmente a las zonas rurales, donde la medicina es vista como un recurso final. “Cuando se encuentran con estos tumores malignos lo primero que hacen es ir donde el curandero porque piensan que les han hecho brujería” esta medida responde a la dificultad de acceso a las acciones promocionales preventivas orientadas a la población.

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Frecuentemente, el personal de salud utiliza enfoques tradicionales basados en la información y el didactismo y a menudo descuidan las aplicaciones de la “vida real” de la información y el papel de las actitudes y valores o la necesidad de habilidades interpersonales especialmente relacionadas con aspectos sensibles y el comportamiento personal. Para cambiar esta realidad es fundamental que el personal de salud aplique un proceso interactivo de enseñanza y aprendizaje, que focalice la adquisición de conocimientos, actitudes y habilidades para apoyar el comportamiento, facilitando a las personas tomar mayor responsabilidad sobre sus propias vidas y que las mujeres internalicen una cultura de prevención y tomen en cuenta que si bien más de 25 mujeres mueren diariamente por causa del cáncer en el Perú, el 95% de los casos detectados a tiempo pueden curarse. En este contexto y con la finalidad de contribuir en alguna medida a menguar esta realidad, hemos planificado, elaborado y aplicado sesiones educativas utilizando técnicas activas participativas(a rio revuelto ganancia de pescadores, piñata y Sociodrama) dirigido a las madres de familia de vaso de leche del pueblo joven San Martin, obteniendo como resultado un aprendizaje significativo de medidas preventivas del cáncer de mama. B.

MATERIAL Y METODOS: De acuerdo a las características de las hipótesis formuladas y de los objetivos planteados, la presente investigación está enmarcada dentro del tipo de investigación cuasi experimental. Los materiales utilizados fueron diversos acordes a las técnicas aplicadas (a rio revuelto ganancia de pescadores, piñata y sociodrama), maquetas, materiales de escritorio.

C. RESULTADOS: 1. La aplicación de las técnicas activas participativas influyeron significativamente en forma directa en el aprendizaje cognitivo y procedimental de medidas preventivas del cáncer de mama en las madres beneficiarias del Programa del Vaso de Leche del pueblo joven de San Martín, El Tambo – Huancayo, se observando su fácil comprensión aprendizaje y aceptación por parte de las madres, demostrándose entonces a través de la prueba t de Student la aceptabilidad de la hipótesis con un 95% de confiabilidad y un margen de error del 5%. 2. Las técnicas activas participativas mediante las técnicas discentes céntricas empleadas en las sesiones educativas logro en el grupo experimental la obtención de capacidades e interiorización de los temas abordados. 72


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3. Las técnicas activas participativas a través de tres las sesiones educativas logro la participación del 100% de madres generando interés, entusiasmo, alegría y satisfacción. 4. Luego de haber aplicado las pruebas específicas al término de cada sesión del grupo experimental los resultados obtenidos fueron significativos ya que el promedio de notas fue de 16.6. 5. Luego de haber aplicado las pruebas específicas al término de cada sesión del grupo control los resultados obtenidos fueron bajos ya que el promedio de notas fue de 9. D. DISCUSION: Ya desde la mitad del siglo pasado distintos autores como Piaget, Gagné, Vygotsky, Freire, Bandura, Ausubel, Novak y otros muchos van investigando y construyendo las teorías del aprendizaje significativo. Existen hoy distintos planteamientos respecto al aprendizaje y a cómo se produce: planteamientos conductistas, cognitivistas, provenientes del humanismo, del aprendizaje social, de aportaciones neurofisiológicas, psicodinámicas, ecologico-contextuales cada una de ellas da más importancia a distintos elementos y factores o a cómo interaccionan para generar aprendizajes. Existe, no obstante, cierto consenso sobre la influencia en el aprendizaje de múltiples elementos o factores: biología, inteligencia, estilo de pensamiento, personalidad, motivación, emociones, experiencias previas, contexto social y familiar, así mismo ciertos consensos sobre los procesos básicos del aprendizaje significativo. El aprendizaje no ocurre por sumatoria de informaciones sino que se construye: la persona lleva a la situación de aprendizaje todas sus experiencias, vivencias, conocimientos y modelos cognitivos, sentimientos, habilidades y formas de actuar respecto al tema de que se trate, y aprende a partir de todo ello, consolidándolo, reorganizándolo y modificándolo ante las nuevas informaciones y variadas experiencias que se dan en el proceso educativo. La enfermera ocupa y desarrolla un papel importante en el área preventivo - promocional de la salud de los seres humanos en sus diferentes etapas de vida, así si comparamos como se asumía años atrás la educación en salud a cargo de dicho personal mediante la aplicación de las de técnicas pasivas, veremos que los resultados son bastante desalentadores; por el contrario durante la última década y la aparición de técnicas activas participativas demostramos que su aplicación influye significativamente en forma directa en el aprendizaje cognitivo y procedimental, por lo cual consideramos que estas, constituyen los pilares fundamentales de las acciones de promoción y prevención en salud. 73


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Los estudios que anteceden a la investigación, en donde abordan temas de salud, demuestran claramente la diferencia entre los resultados de un aprendizaje pasivo y uno activo demostrando que el uso de las técnicas participativas constituye una herramienta que apoya de forma directa e desarrollo de los encuentros. En la medida en que se logre incrementar el uso de técnicas participativas en el desarrollo de las sesiones educativas para tratar temas de salud, se incrementará la participación y el debate de las temáticas a tratar, por parte de los participantes. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. Pérez P, El cáncer de mama se puede vencer. NOTAS DE PRENSA DIARIO CORREO.2008.pag.8 2. DE PERÚ. COM. Cáncer de mama es la principal causa de muerte por cáncer en mujeres de Lima-Publicado el 18 Octubre 2006 http://www.deperu.com/notasdeprensa/index.php?subaction=sho wfull&id=1161211006&archive=&start_from=&ucat=15& 3. Facultad de enfermería de la Universidad Nacional Del Centro Del Perú, Censo Pueblo Joven San Martin año 2005 - 2006 4. Manrique Z, Estudio comparativo entre el uso de las técnicas del teatro y charla en la promoción de la salud del escolar en las instituciones educativas: Cerro de Pasco , publicación 2004 5. García H, Rodríguez F, Castaño H. Efectividad de las técnicas participativas en los conocimientos sobre el sida en adolescentes. Secundaria Básica "Esteban Borrero Hecheverría" de la ciudad de Camagüey 1ro. de septiembre de 1996 hasta el 28 de febrero de 1997. 6. DÍAZ C, PONS P. Modificación de conocimientos sobre factores de riesgo de cardiopatía isquémica mediante técnicas participativas” Policlínico "Armando García Aspurú" de Santiago de CubaSeptiembre de 1999 hasta junio del 2000 7. Facultad de Ciencias Médicas. “Mariana Grajales Coello”. Holguín. Efectividad de técnicas participativas para evitar la drogadicción en adolescentes holguineros. ¨Pedro Díaz Coello¨. 2007. 8. CHADWICK, C, Antoniejevic M. Estrategias cognitivas y metacognición, Tecnología Educativa, 1982. 7:4, 307-321. 9. GAGNE, R. Las condiciones del aprendizaje. México: Interamericana. 1987. 10. Romo P. El enfoque sociocultural del aprendizaje de Vygotsky. Publicado Setiembre 2007 11. ANDUEZA M. “Dinámica de grupos en educación” 1995 (5-117) 12. VARGAS V. “Las técnicas participativas” (1987). 13. DREVER, FRONLCH.”Dinámica grupal” 1958 (56) Fernández F, Sánchez R, Vázquez C. El médico y la enfermera en la educación familiar. La Habana: Ed. Pueblo y Educación, 1995. 74


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