„Tiha epidemija koja ima neprocenjive ljudske, socijalne i ekonomske troškove.” Laoura Lazouras, G77, Ujedinjene Nacije, 2006.
„Jedna od najozbiljnijih bolesti koja predstavlja veliki problem širom EU.” Evropski parlament, 2006.
„Procenjuje se da je 2010. godine približno 600.000 osoba u Srbiji imalo dijabetes.” Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut”, 2010.
„2030. godine 9,5% odraslog stanovništva Srbije će imati dijabetes.” IDF Diabetes atlas, 2009.
1
Uticaj dijabetesa Osobama sa dijabetesom potrebna je medicinska nega tokom čitavog života, one imaju znatno povišen rizik za nastanak ozbiljnih komplikacija kao što su srčani udar, moždani udar, bubrežna insuficijencija, slepilo i ulkusi koji dovode do amputacije donjih ekstremiteta.
2
Dijabetes: Globalni i nacionalni problem U trenutku dok čitate…
Na globalnom nivou: • 366 miliona ljudi boluje od dijabetesa,* • za lečenje dijabetesa potroši se 465 milijardi američkih dolara godišnje,* • 4,6 miliona ljudi godišnje umire od posledica dijabetesa.*
*
Međunarodna federacija za dijabetes (IDF), 2011.
3
Šta možemo učiniti u Srbiji? • Možemo promeniti dijabetes, • Možemo sprečiti pojavu dijabetesa kod većine osoba, • Možemo ostvariti dobru regulaciju bolesti kod onih kojima je dijabetes dijagnostikovan, • Možemo u velikoj meri poboljšati kvalitet života obolelih.
Ali moramo krenuti u akciju odmah! Ova publikacija ima za cilj da obezbedi osnovne informacije u cilju boljeg razumevanja dijabetesa, jednog od najvećih izazova XXI veka.
4
5
Šta je dijabetes? Dijabetes, poznat još i kao šećerna bolest, je najčešće oboljenje metabolizma praćeno brojnim komplikacijama koje pogoršavaju kvalitet i dužinu života pacijenata. Lečenje dijabetesa i njegovih komplikacija predstavlja veliko opterećenje kako za pacijenta, tako i za društvo u celini. U osnovi dijabetesa leži poremećaj metabolizma ugljenih hidrata koji utiče i na metabolizam masti i proteina. Nastaje kao posledica apsolutnog ili relativnog nedostatka insulina. U pojedinim slučajevima ova dva poremećaja mogu se javiti istovremeno. Etiološka klasifikacija dijabetesa:
Tip 1 dijabetesa Može se javiti u bilo kom uzrastu, iako se obično javlja kod dece do 15 godina. Tip 1 dijabetesa je rezultat masivnog propadanja beta ćelija koje proizvode insulin u pankreasu. Ovaj tip dijabetesa se mora lečiti nadoknadom insulina.
6
Tip 2 dijabetesa Ogromna većina (95%) osoba sa dijabetesom ima ovaj tip šećerne bolesti. Nastanak tipa 2 dijabetesa je povezan sa 2 poremećaja: poremećenom sekrecijom insulina i insulinskom rezistencijom u perifernim tkivima (mišići i masno tkivo). U prvoj fazi oboljenja nivo glukoze u krvi je normalan, jer pankreas proizvodi više insulina. U kasnijoj fazi bolesti lučenje insulina u pankreasu postaje nedovoljno u odnosu na rezistenciju na insulin, što najpre dovodi do smanjene tolerancije glukoze (eng. Impaired glucose tolerance, IGT), a najzad i do dijabetesa. Osim poremećaja nivoa glukoze u krvi, mogu se javiti hipertenzija i hiperlipidemija (povišen ukupan holesterol i trigliceridi), koji zajedno ubrzavaju razvoj arterioskleroze. Zbog blage simptomatologije, tip 2 dijabetesa često godinama protiče neopaženo. To znači da veliki broj ljudi ne zna da je oboleo. Na svakog obolelog od tipa 2 dijabetesa dolazi jedna osoba koja ne zna da ima dijabetes. Otkriva se slučajno, više godina od početka bolesti, kada su već prisutne komplikacije. Osnovni cilj lečenja je smanjenje rezistencije na insulin, što se postiže primenom higijensko dijetetskog režima tj. promenom stila života i medikamentoznom terapijom.
Drugi specifični tipovi dijabetesa Ove tipove dijabetesa mogu prouzrokovati: genetski defekti u funkciji beta ćelija (koji se ispoljavaju kao tzv. MODY ili MIDD dijabetes) ili u dejstvu insulina, bolesti pankreasa, bolesti žlezda sa unutrašnjim lučenjem koje luče hormone čije je dejstvo suprotno dejstvu insulina, pojedini lekovi i hemijske materije, infekcije, imunološki poremećaji i neki genetski uslovljeni sindromi.
Dijabetes u trudnoći ili gestacijski dijabetes Gestacijski dijabetes je tip šećerne bolesti koji se dijagnostikuje tokom trudnoće. Trudnice treba testirati između 24. i 28. nedelje trudnoće. Veoma je važno održavati nivo glukoze u krvi u strogo propisanim granicama kako bi se embrion zaštitio od oštećenja. Lečenje uključuje odgovarajući režim ishrane ili nadoknadu insulina, ali ne i primenu tableta jer one mogu imati štetno dejstvo na plod. Posle porođaja oboljenje može nestati. Međutim, žene koje su imale gestacijski dijabetes imaju veći rizik za nastanak dijabetesa kasnije u životu. Zbog toga je neophodno i posle trudnoće ove osobe povremeno kontrolisati.
7
8
Dijagnoza dijabetesa se ne može postaviti samo na osnovu jednog povišenog rezultata nivoa glikemije u krvi. Neophodno je da se najmanje još jednom odredi nivo glukoze u krvi, koji će takođe pokazati vrednosti veće od normalnih.
Određivanje nivoa glikemije u krvi neophodno je u sledećim slučajevima: • Kada postoje simptomi dijabetesa, teškog poremećaja svesti ili kome. U ovim slučajevima, jedan rezultat može služiti za dijagnozu ako su vrednosti glukoze u krvi visoke, a glukoza je takođe prisutna i u urinu. • Kod odraslih osoba sa nekim od navedenih faktora rizika: 45 i više godina starosti, prvi rođak oboleo od dijabetesa, prekomerna telesna masa, hipertenzija, dislipidemija, bolesti srca i krvnih sudova, žene koje rode novorođenčad velike telesne mase (preko 4 kg), žene sa gestacijskim dijabetesom.
HbA1c Glikozilirani hemoglobin (HbA1c) se koristi za praćenje metaboličke kontrole dijabetesa. Omogućava utvrđivanje stanja regulacije metabolizma glukoze tokom lečenja dijabetesa, prikazujući prosečnu vrednost glikemije u periodu 6-8 nedelja.
Zašto se o dijabetesu ne govori više? Uprkos znatnom porastu broja obolelih od dijabetesa u svetu i sve većim troškovima lečenja, dijabetesu se ne poklanja neophodna pažnja koju zaslužuje. I dalje je broj nedijagnostikovanih osoba sa dijabetesom veliki, delimično i zbog toga što mnoge osobe nisu svesne da imaju dijabetes i ne traže pomoć lekara. Pored toga dijabetes često ostaje nezabeležen kao osnovni uzrok smrti kod osoba koje su umrle od komplikacija dijabetesa kao što su srčani udar, moždani udar ili popuštanje bubrežne funkcije.
Šta dijabetes znači za pojedinca? Dijagnoza dijabetesa znači da će kontrola bolesti morati da postane deo života te osobe; za sada lek za izlečenje od dijabetesa ne postoji. Osoba koja ima dijabetes svakodnevno mora da održava ravnotežu između ishrane, terapije i fizičke aktivnosti. To je izazov sa kojim se svakodnevno suočavaju oboleli od dijabetesa. Zbog toga je ovim osobama veoma važno obezbediti dostupnost svih neophodnih informacija, obuku u praktičnim veštinama koje će im biti potrebne za samokontrolu bolesti i obezbediti im psihosocijalnu podršku. Sve to će im pomoći u jačanju samopouzdanja i postizanju optimalne kontrole bolesti.
Pomoću HbA1c lako možete utvrditi da li je bolest dobro regulisana. 9
Porast broja obolelih od dijabetesa i uzroci koji ga pokreću Povećana učestalost dijabetesa je već toliko ozbiljna da će sistemi zdravstvene zaštite širom sveta uskoro teško izlaziti na kraj sa ovim problemom. Sve veća pojava gojaznosti kod dece je za dijabetes i hronična oboljenja ono što je topljenje glečera za klimatske promene: znak upozorenja za buduće generacije. Broj osoba sa dijabetesom raste neverovatnom brzinom. Tome doprinose starenje stanovništva, urbanizacija i usvajanje nezdravih stilova života, ali i produžen životni vek obolelih. Prema procenama Međunarodne federacije za dijabetes iz 2007. godine u svetu je 246 miliona ljudi ili 6% odraslog stanovništva imalo dijabetes. Danas se broj obolelih povećao na 366 miliona.
Dijabetes se ne može izlečiti, ali se može smanjiti učestalost faktora rizika i uz adekvatnu terapiju efikasno držati pod kontrolom. Uhvatiti se u koštac sa dijabetesom možda nije jednostavno, ali je moguće samo uz angažovanje cele društvene zajednice. Bez dobre informisanosti i preduzimanja konkretnih akcija krećemo se slepo prema pandemiji, koju je inače moguće sprečiti.
Zbog blage simptomatologije dijabetes tip 2 često dugi niz godina protiče neopaženo. To znači da veliki broj osoba ne zna da je oboleo. Obično se otkriva slučajno, dugi niz godina nakon početka bolesti, kada je već prekasno da bi se mogao sprečiti ili odložiti nastanak njegovih ozbiljnih komplikacija. Naglom povećanju broja obolelih doprineli su starenje populacije i sve učestaliji nezdravi stilovi života, tj. nepravilna ishrana i nedovoljna fizička aktivnost. Posledica nezdravog stila života je rastuća gojaznost (definisana kao indeks telesne mase, ITM preko 30 kg/m2) koja u velikoj meri povećava rizik za nastanak tipa 2 dijabetesa.
*
10
Hu F.B. et al. Diet, lifestyle and the risk of type 2 diabetes mellitus in women. New England J Med. 2001; 345:790
Šta ovo znači za Srbiju? U Srbiji, kao i širom sveta, broj osoba sa dijabetesom raste velikom brzinom. Nezdrav način života i nedovoljna fizička aktivnost koji povećavaju rizik za nastanak dijabetesa sve su učestalija pojava. Ovo predstavlja jasan signal da su nam neophodne hitne promene! Prema rezultatima Istraživanja zdravlja stanovnika Srbije 2006. godine, 18% školske dece i omladine u Srbiji imalo je prekomernu telesnu masu (ITM ≥ 25 kg/m2).* U kategoriji odraslog stanovništva čak 54,5% osoba je imalo prekomernu telesnu masu.* Kod obolelih od tipa 2 dijabetesa učestalost prekomerne telesne mase je još veća i u trenutku otkrivanja dijabetesa iznosi 60,7%.** Osobe sa faktorima rizika za nastanak kardiovaskularnih bolesti imaju 2,5 puta veći rizik za pojavu ishemijske bolesti srca u toku 10 godina u odnosu na opštu populaciju. U Srbiji značajan broj dece i odraslih osoba ima prekomernu telesnu masu. Gojaznost je glavni faktor rizika za nastanak dijabetesa.
*
Istraživanje zdravlja stanovnika Republike Srbije, 2006. Beograd: Ministarstvo zdravlja Republike Srbije. ** Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“, prosek 2008-2009. godine.
11
Dijabetes je rastući problem u Srbiji
*
12
Incidencija i mortalitet od dijabetesa u Srbiji 2009. Beograd: Institut za javno zdravlje Srbije, 2010.
Procena broja obolelih od dijabetesa prema uzrastu u Srbiji 2010.godine* 20-39 40-59 60-79 Ukupno
Broj obolelih 66.123 216.857 317.020 600.000
% 11,0 36,1 52,8 100,0
Procena broja obolelih od dijabetesa prema polu u Srbiji 2010.godine* Muškarci Žene Ukupno
Broj obolelih 280.000 320.000 600.000
% 46,7 53,3 100,0
Poslednjih 20 godina, broj osoba sa dijabetesom u svetu i u Srbiji se skoro udvostručio. Očekuje se da će se i u narednom periodu ovakav trend nastaviti. Istovremeno je prisutna i velika učestalost kasnih komplikacija dijabetesa kao što su gubitak vida, moždani udar, srčani udar i amputacije donjih ekstremiteta. *
Izvor: Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“
13
Pre-dijabetes Pre-dijabetes je stadijum u prirodnom toku razvoja dijabetesa koji karakterišu vrednosti šećera u krvi veće od normalnih, ali nedovoljno velike za dijagnozu dijabetesa. Pre-dijabetes je veoma rasprostranjen u opštoj populaciji. Ove osobe imaju povišeni rizik za nastanak tipa 2 dijabetesa i kardiovaskularnih bolesti. Ukoliko kod njih izostane preventivna intervencija, posle 10 godina 50% osoba sa pre-dijabetesom će dobiti dijabetes i imati neke od vaskularnih komplikacija šećerne bolesti. Međutim, promena stila života pruža šansu za normalizaciju nivoa glukoze u krvi i prevenciju dijabetesa. Prema procenama Instituta za javno zdravlje Srbije u našoj zemlji približno 600.000 osoba ili 8,2% stanovništva ima dijabetes, dok je broj onih koji imaju neki od poremećaja glikoregulacije tj. predijabetes daleko veći.* Smanjenje učestalosti faktora rizika promenom stila života i rano otkrivanje tipa 2 dijabetesa doprinose zaustavljanju epidemije šećerne bolesti.
*
14
Incidencija i mortalitet od dijabetesa u Srbiji 2010. Beograd: Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“, 2011, u štampi.
15
Gubitak vida
Rizik: Dijabetes je glavni uzrok slepila kod radno aktivnog stanovništva.
Moždani udar
Rizik: Javlja se češće kod osoba sa dijabetesom.
Komplikacije dijabetesa Dijabetes
Hronično oboljenje kod kog je nivo glukoze u krvi viši od normalnog, zbog toga što se insulin ne proizvodi u dovoljnim količinama ili postoji poremećaj u njegovoj aktivnosti.
Srčani udar Rizik: Povećan.
Simptomi
Umor, gubitak telesne mase, pojačana žeđ, pojačano mokrenje, zamućen vid.
Komplikacije
Popuštanje bubrežne funkcije Rizik: Češće kod osoba sa dijabetesom u odnosu na zdravu populaciju.
Visok nivo glukoze u krvi može dovesti do nastanka ozbiljnih komplikacija dijabetesa. Međutim, ranim otkrivanjem dijabetesa i adekvatnom kontrolom bolesti može se u velikoj meri sprečiti ili odložiti njihov nastanak.
Amputacija
Rizik: Dijabetes je glavni uzročnik netraumatskih amputacija donjih ekstremiteta.
16
Adekvatna terapija može smanjiti učestalost komplikacija.
U Srbiji Prevalencija kasnih komplikacija kod novodijagnostikovanih pacijenata sa tipom 2 dijabetesa u Srbiji, 2008 - 2009. godina:* KOMPLIKACIJE
*
%
Angina pektoris
12,1
Infarkt miokarda
4,4
Moždani udar
3,3
Dijabetesno stopalo
0,9
Retinopatija
4,6
Nefropatija
3
Neuropatija
5,5
Incidencija i mortalitet od dijabetesa u Srbiji 2008. Beograd: Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“, 2009. Incidencija i mortalitet od dijabetesa u Srbiji 2009. Beograd: Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“, 2010.
17
Dijabetes utiče i na zdravlje dece Oboljevanje od tipa 1 dijabetesa je u kontinuiranom porastu. Svake godine u Srbiji od tipa 1 dijabetesa oboli u proseku 157 dečaka i devojčica uzrasta 0-14 godina. U periodu 2006-2009. godine zabeležen je porast obolevanja od 4,2% godišnje.
*
18
Incidencija i mortalitet od dijabetesa u Srbiji 2006. Beograd: Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“, 2007., Incidencija i mortalitet od dijabetesa u Srbiji 2007. Beograd: Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“, 2008., Incidencija i mortalitet od dijabetesa u Srbiji 2008. Beograd: Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“, 2009. i Incidencija i mortalitet od dijabetesa u Srbiji 2009. Beograd: Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“, 2010.
19
20
Efikasno lečenje tipa 2 dijabetesa je veoma važno Ciljne vrednosti pojedinih parametara u lečenju dijabetesa:* HbA1c ≤ 6,5% Glikemija našte ≤ 5,5 mmol/l Glikemija 90 minuta nakon obroka < 7,5 mmol/l Krvni pritisak u bilo koje doba dana < 130/80 mmHg
Kod novodijagnostikovanih osoba sa tipom 2 dijabetesa 60,7% osoba ima prekomernu telesnu masu Normalna telesna masa
20-24,9 kg/m2
Prekomerna telesna masa
25-29,9 kg/m2
Gojaznost
30-34,9 kg/m2
Teška gojaznost
*
≥ 35 kg/m2
Nacionalni vodič kliničke prakse, diabetes mellitus, Ministarstvo zdravlja Republike Srbije, 2002.
21
Troškovi dijabetesa Prema procenama Međunarodne federacije za dijabetes, 2007. godine je u svetu utrošeno najmanje 232 milijarde US dolara za lečenje i prevenciju dijabetesa, a već 2011. godine isti troškovi su procenjeni na 465 milijarde američkih dolara. Indirektni troškovi dijabetesa mogu daleko nadmašiti direktne troškove zdravstvene zaštite obolelih od dijabetesa. Komplikacije dijabetesa smanjuju dužinu očekivanog trajanja života, uzrokuju invaliditet i prevremeno umiranje. One predstavljaju veliko opterećenje ne samo za zdravstveni sistem, već i za društvo u celini.
onesposobljenosti i prevremene smrti. Ukoliko ovim troškovima dodamo i opterećenje porodice i druge troškove sistema socijalne zaštite, ovaj iznos se dodatno povećava.
Prema rezultatima različitih istraživanja, 70% ukupnih troškova zdravstvene zaštite osoba sa dijabetesom čine direktni troškovi, tj. troškovi bolničkog i vanbolničkog lečenja. Najmanje 30% izdataka čine indirektni troškovi koji su posledica smanjenja produktivnosti zbog odsustvovanja sa posla, privremene ili trajne
Tačno utvrđivanje zdravstvenih troškova povezanih sa dijabetesom zahteva određivanje ne samo direktnih već i indirektnih troškova. Između 60 i 80% direktnih troškova dijabetesa se ne odnosi na lečenje osnovne bolesti, već se utroši na zbrinjavanje njegovih komplikacija.
22
Računarskom simulacijom napravljen je model koji je pokazao da postoji značajna povezanost dobre kontrole glukoze u krvi sa sprečavanjem ili odlaganjem nastanka komplikacija dijabetesa. Na osnovu primera, napravili smo uporedni test sa dve osobe obolele od dijabetesa. Simulacijom se porede dva hipotetička slučaja „Predrag“ i „Đorđe“ kojima je dijagnostikovan dijabetes sa 52 godine starosti. Predrag, kome je dijagnoza dijabetesa postavljena slučajno prilikom drugog zdravstvenog ispitivanja već je imao neke simptome u trenutku postavljanja dijagnoze. Njegovo lečenje dijabetesa se svodi na povremene posete lekaru. Nivo njegovog HbA1c je 9,0%. Na osnovu postojećih dokaza o onome šta se dešava osobama sa dijabetesom, Predrag može očekivati 8-10 godina života pre nego što doživi komplikacije (sa 60-62 godine starosti), a njegovo očekivano trajanje života iznosi 16 godina od postavljanja dijagnoze dijabetesa (do 68 godina).
70% niži i one se javljaju kasnije zbog ranog otkrivanja i boljeg lečenja dijabetesa, koje za rezultat ima kvalitetniji i duži život. Naš cilj mora biti postizanje ovog nivoa zdravstvene nege za većinu osoba s dijabetesom. Blagovremena investicija štedi novac u budućnosti Kao što dijabetes utiče na svaku osobu pojedinačno, tako troškovi lečenja predstavljaju istinski problem za celokupan sistem zdravstvene zaštite. Efikasnije praćenje i lečenje, poput onog koje ima Đorđe, koštaće više na početku, ali će pružiti bolju kontrolu. Kako je najveći deo troškova dijabetesa vezan za lečenje komplikacija, ukupni troškovi za lečenje Đorđa će zapravo biti niži.
Nasuprot tome, Đorđe ima dijabetes koji je dijagnostikovan pre razvoja bilo kakvih simptoma, tokom rutinskog pregleda lekara opšte prakse. Njegovo lečenje i praćenje se sastoji iz redovnih tromesečnih kontrolnih pregleda. Vrednost njegovog HbA1c je 7,0%. Iako mu je dijagnoza postavljena sa isto godina kao i Predragu, on može očekivati 13 godina kvalitetnog života pre nego što dobije neku od komplikacija (sa 6568 godina). Njegovo očekivano trajanje života iznosi 19 godina (do 71 godine). Ovo su tipični slučajevi obolelih od dijabetesa; od svih osoba s dijabetesom, priližno trećina ima iskustvo kao Predrag, trećina kao Đorđe, a preostali su između ova dva primera. Kod Đorđa, rizik od komplikacija je do * IMS Health Services Switzerland, CORE Diabetes Model. 2006.
23
Šta se može učiniti? Primenom odgovarajućih preventivnih mera, možemo zaustaviti ubrzan porast broja obolelih od tipa 2 dijabetesa, a osobama sa dijabetesom može se pomoći da žive kvalitetnije sa svojim oboljenjem. Rešenje je prevencija, rano otkrivanje dijabetesa i efikasnije lečenje.
24
25
Prevencija je neophodna Do 90% slučajeva tipa 2 dijabetesa može biti sprečeno, kao i većina komplikacija.
Ovaj dijagram prikazuje progresiju tipa 2 dijabetesa, od zdrave populacije koja je izložena faktorima rizika vezanim za stil života, preko stadijuma pre-dijabetesa, do kliničke dijagnoze dijabetesa i nastanka komplikacija u zavisnosti od primenjenog režima lečenja.
26
Zaustavljanje epidemije dijabetesa – primarna prevencija Primarna prevencija uključuje promociju zdravog načina života, uz kvalitetno izbalansiranu ishranu i umerenu fizičku aktivnost. Na taj način se može sprečiti ili odložiti nastanak tipa 2 dijabetesa. Borba protiv gojaznosti se vodi promenom neaktivnog načina života. Istraživanje programa za prevenciju dijabetesa iz 2002. godine, koje je sprovedeno na 27 lokacija širom SAD i obuhvatilo 3.000 gojaznih pacijenata i onih sa povećanom telesnom masom, pokazalo je da osobe koje imaju pre-dijabetes mogu sprečiti nastanak tipa 2 dijabetesa promenom stila života tj. pravilnom ishranom i povećanjem fizičke aktivnosti ili uz pomoć lekova. Samo 30 minuta umerene fizičke aktivnosti dnevno, uz smanjenje telesne mase za 5-10% imalo je za rezultat smanjenje učestalosti oboljevanja od dijabetesa za 58%.
Sprečavanje nastanka i napredovanja komplikacija dijabetesa – sekundarna prevencija Sekundarna prevencija podrazumeva rano otkrivanje dijabetesa, edukaciju o zdravom načinu života i primenu optimalne terapije kako bi se sprečile komplikacije. U cilju praćenja nastanka i napredovanja komplikacija neophodne su redovne kontrole bolesnika. Efikasna regulacija dijabetesa zahteva stalno praćenje nivoa glukoze, holesterola i triglicerida u krvi, kao i praćenje krvnog pritiska. Rezultati velikog istraživanja u Velikoj Britaniji (UKPDS, 1998.) dali su definitivan zaključak da efikasno lečenje dijabetesa može u velikoj meri smanjiti komplikacije kao što su srčani udar (za više od 50%), moždani udar (za više od trećine) i ozbiljno pogoršanje vida (do 33%).
Zajedničkim naporima, efikasnim programom prevencije uz promenu načina života, pravilnu ishranu i redovnu fizičku aktivnost, možemo smanjiti broj obolelih od dijabetesa.
27
Zajedno mo탑emo promeniti stvari! Menjamo dijabetes u Srbiji.
Novembar, 2011. godina. 28