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ETIOLOGÍA Y PERFILES DE SENSIBILIDAD EN INFECCIONES URINARIAS PEDIÁTRICAS DE LA COMUNIDAD 1

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Saínz Pamela Leticia , Berruezo Fabiana , Amieva Cristian , Boggio Elisa , Bottiglieri Marina . 1

Licenciada en Bioquímica Clínica, Residente de Microbiología, Servicio de Microbiología, Clínica Universitaria Reina Fabiola, Córdoba, Argentina.

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Licenciado en Bacteriología Clínica, Servicio de Microbiología, Clínica Universitaria Reina Fabiola, Córdoba, Argentina. Doctora en medicina, Jefa de Servicio de Microbiología Clínica, Servicio de Microbiología, Clínica Universitaria Reina

Fabiola, Córdoba, Argentina.

Correspondencia: Licenciada en Bioquímica Clínica Pamela Saínz Servicio de Microbiología, Clinica Universitaria Reina Fabiola Oncativo 1248 Córdoba, Argentina Correo electrónico: pamesainz4@hotmail.com

Resumen La infección urinaria es un motivo frecuente de consulta y hospitalización en pediatría. Conocer la prevalencia de uropatógenos y su perfil de sensibilidad es imprescindible para un correcto manejo del cuadro. La elección del tratamiento empírico debe estar basada en estudios epidemiológicos locales. Se estudiaron desde 1 enero de 2008 a 1 de enero de 2011, 2916 urocultivos pertenecientes a pacientes pediátricos que concurrieron a la guardia y por consultorio externo del servicio de Pediatría de la Clínica Universitaria Reina Fabiola. La prevalencia global de ITU determinada por un urocultivo positivo fue de 16,4% (478 casos). Hasta el año de vida no hubo diferencia según el sexo y después del año la incidencia

acumulada se incrementó notablemente en las mujeres, siendo la relación hombre mujer de 1/3. La mayor prevalencia observada según el sexo y edad fue en niñas de 10 a 14 años (p< 0,001). De un total de 478 cultivos positivos 90,6% tuvieron respuesta inflamatoria positiva. La sensibilidad (S), especificidad (E), valores predictivos positivo y negativo (VPP y VPN) fueron: 90,6% 94,6% 76,6% y 98,1% respectivamente. El 96,7 % de los agentes recuperados fueron bacilos gram negativos y el 3,3 % cocos gram positivos. El agente etiológico más frecuente en ambos sexos y en todas las edades fue E coli (76,9%), seguido de P mirabilis (10,9%) y K pneumoniae (4,8%). De los 478 microorganismos aislados, 23% fueron sensibles a todos los an-


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tibióticos, mientras que 29% presentaron resistencia a 3 o más antibióticos. Las principales resistencias observadas considerando los tres años en estudio y para todos los microorganismos fueron AMP 63,6%, TMS 33,5%, AMS 26,6% y CEF 23,2 %. Se detectó presencia de betalactamasas de espec-

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tro extendido (BLEE) en 8/462 bacilos gram negativos (1,7%): tres cepas de E coli, cuatro K. pneumoniae y un P. mirabilis. Palabras claves: Infección urinaria, pediatría, uropatógenos, tratamiento, diagnóstico.

Introducción La infección del tracto urinario (ITU) es un motivo frecuente de consulta y hospitalización en pediatría. Tiene importancia no solo por el evento infeccioso agudo, sino también por la posibilidad de evolución con secuelas como la hipertensión arterial y la falla renal crónica 1. Es la segunda causa más frecuente de infección bacteriana en niños, después de las infecciones respiratorias. Afecta con mayor frecuencia a pacientes del sexo femenino de todas las edades, a excepción de los primeros tres meses de vida, período en que predomina en los varones 2. La ITU se define como la colonización, invasión y multiplicación en la vía urinaria de los microorganismos que habitualmente colonizan la región perineal y que por vía ascendente llegan al árbol urinario, aunque con menor frecuencia se adquiere por vía sistémica a través del torrente sanguíneo o por una invasión directa luego de cirugías urológicas, traumas abdominales, entre otros3. Los agentes etiológicos más frecuentes son bacterias pero también pueden ser en menor medida virus, hongos y parásitos. Escherichia coli es el primer agente etiológico de ITU tanto en niños como en adultos, seguido por Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, otras enterobacterias, Staphylococcus aureus, Enterococcus spp y Pseudomonas aeruginosa. Con excepción de los tres primeros microorganismos citados, el resto está principalmente asociado a infecciones relaciona-

das al cuidado de la salud, pacientes inmunocomprometidos, malformaciones de la vía urinaria, vejiga neurogénica e instrumentación urológica siendo muy poco frecuentes como agentes causales de ITU adquiridas en la comunidad. En recién nacidos es posible encontrar Streptococcus agalactiae y en adolescentes, Staphylococcus saprophyticus 3,4. La confirmación microbiológica del diagnóstico de ITU es importante para el manejo clínico posterior y el cultivo de orina es el Gold Standard. Existen técnicas rápidas para predecir ITU como es la combinación de piuria con tinción de Gram de una gota de orina sin centrifugar y que constituyen una herramienta diagnóstica muy válida 5. La implementación del tratamiento adecuado es necesario en corto plazo, para erradicar el patógeno, aliviar los síntomas y evitar las complicaciones sépticas, y a largo plazo evitar las secuelas. Habitualmente se indica un antimicrobiano en forma empírica, antes de obtener los resultados microbiológicos. Debido a esto y a la creciente resistencia observada en los microorganismos causales, resulta de interés realizar estudios epidemiológicos locales para conocer los agentes patógenos y su sensibilidad antibiótica 6. Los objetivos del presente trabajo fueron: determinar los agentes etiológicos implicados en las ITU de origen comunitario de una población pediátrica, analizar el valor del recuento de leucoci-


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Materiales y métodos tos como predictor de ITU y conocer la sensibilidad de los microorganismos aislados frente a distintos antimicrobianos utilizados habitualmente para el tratamiento de estas infecciones. Se realizó un estudio estadístico observacional descriptivo. Desde el 1 de enero de 2008 hasta el 1 de enero de 2011 se analizaron los urocultivos pertenecientes a los pacientes menores de 14 años que concurrieron al Servicio de Pediatría de la Clínica Universitaria Reina Fabiola y que presentaron sospecha clínica de ITU, considerándose a todos aquellos pacientes sintomáticos que presentaron fiebre sin foco evidente, disuria, polaquiuria, dolor lumbar, diarrea persistente o curva ponderal estancada. Fueron excluidos aquellos con internación por más de 72 hs en una institución, pacientes con enfermedad neurológica y los que presentaron bacteriuria asintomática. Se definió como infección urinaria recurrente cuando el paciente presentó tres o más episodios sintomáticos en el plazo de 12 meses o dos o más en seis meses. La muestra de orina se recolectó, previa higiene con agua y jabón neutro, por la técnica del chorro medio. En lactantes y niños pequeños sin control de esfínteres se utilizó la recolección al acecho y excepcionalmente el cateterismo vesical o la punción suprapúbica (PSP). La muestra se procesó dentro de las dos horas de recolección o fue conservada a 4° C hasta 24 hs. Se consideró respuesta inflamatoria (RI) cuando se obtuvo un recuento de leucocitos PMN de más de 5/campo al examen del sedimento urinario o más de 10/mm3 de una gota de orina sin centrifugar por el recuento en cámara de Neubauer. Se consideró un urocultivo positivo a aquella muestra que presentó una RI y un cultivo con 1000 a 10.000 UFC/ml de orina de un solo microorganismo en muestras obtenidas por chorro medio, y cualquier recuento en PSP excepto

para microorganismos considerados contaminantes habituales como Estafilococos coagulasa negativos y Corynebacterium spp.. Para las muestras que no presentaron RI y con cultivos mayores a 100.000 UFC/ml de un solo agente, se solicitó una nueva toma y sólo se jerarquizó cuando se obtuvo el mismo resultado y el paciente presentaba un cuadro clínico compatible con ITU. El cultivo de la orina se realizó con ansa calibrada en agar CLED (Cisteína Lactosa Electrolito Deficiente) y se incubó por 24 hs en aerobiosis a 35-37º C. Las muestras de orina con respuesta inflamatoria que no presentaron desarrollo en el cultivo, fueron sembradas en agar chocolate e incubadas 35-37° C en microaerofilia durante 48 hs., con la finalidad de investigar microorganismos más exigentes. identificación bioquímica de los distintos microorganismos se realizó según técnicas citadas en la bibliografía internacional 7. Las pruebas de sensibilidad se realizaron por la técnica de difusión en agar según el método de Kirby-Bauer y los antimicrobianos ensayados fueron: Ampicilina 10 ug (AMP), Ampicilina-sulbactama 10/10 ug (AMS), Cefalotina 30 ug (CEF), Cefixima 5 ug(CFM) Nitrofurantoína 300 ug (NIT) y Trimetoprima-sulfametoxazol 1.25/23.75 ug (TMS) (La interpretación de los resultados se realizó según los estándares del Clinical and Laboratory Standard Institute (CLSI).8

Análisis de los datos Las variables continuas se expresaron en promedios y desvíos estándar y las variables discretas en porcentajes e Intervalos de confianza del 95 %. Se utilizaron planillas Microsoft Excel y programas informáticos Epidat 3.1 y Whonet 5.6 para analizar las diferentes variables y realizar los estudios estadísticos correspondientes.


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Resultados En el período comprendido se estudiaron 2916 urocultivos pertenecientes a pacientes pediátricos estudiados en la guardia y por consultorio externo del servicio de pediatría de la Clínica Universitaria Reina Fabiola. Las edades estuvieron comprendidas entre 15 días y 14 años con una mediana de 3 años. El 62% fueron mujeres y el 38 % varones. La prevalencia global de ITU determinada por un urocultivo positivo fue de 16,4%(478 casos). Hasta el año de vida no hubo diferencia según el sexo y después del año la incidencia acumulada se incrementó notablemente en las mujeres, siendo la relación hombre mujer de 1/3. La mayor prevalencia observada según el sexo y edad fue en niñas de 10 a 14 años (p< 0,001). Figura 1. De los 460 urocultivos positivos en donde fue posible constatar el dato, 90,2 % tuvieron un solo episodio y 9,8% presentaron 2 o más episodios, siendo consideradas ITU recurrentes. En estos casos el agente aislado más frecuente fue Escherichia coli y se repitió en los siguientes episodios. No se analizaron por separado los perfiles de sensibilidad de estas cepas. Se observó lo ocurrido con el uso de técnicas rápidas para efectuar el diagnóstico que incluyeron recuento de leucocitos y coloración de gram de una gota de orina sin centrifugar. Los resultados obtenidos fueron los siguientes: de 478 cultivos positivos 90,6% tuvieron respuesta inflamatoria positiva. La sensibilidad (S), especificidad (E), valores predictivos positivo y negativo (VPP y VPN) fueron: 90,6% 94,6% 76,6% y 98,1% respectivamente.

A 305 de los 478 urocultivos positivos se les efectuó coloración de gram de una gota de orina sin centrifugar y en 281 (92%) se observó microorganismos que coincidieron con los desarrollados en los cultivos. El 96,7 % de los agentes recuperados fueron bacilos gram negativos y el 3,3 % cocos gram positivos. El agente etiológico más frecuente en ambos sexos y en todas las edades fue E coli (76,9%), seguido de P mirabilis (10,9%) y K pneumoniae (4,8%). El resto de los microorganismos presentó una prevalencia inferior al 3 %. Tabla 1. En el análisis de la prevalencia de los agentes etiológicos más frecuentes según el sexo, P. mirabilis fue claramente superior en varones (23.3 % vs 8.1%). Figura 2. No hubo diferencias significativas en cuanto a los agentes aislados y la edad de los pacientes. De los 478 microorganismos aislados, 23% fueron sensibles a todos los antibióticos, mientras que 29% presentaron resistencia a 3 o más antibióticos. Las principales resistencias observadas considerando los tres años en estudio y para todos los microorganismos fueron AMP 63,6%, TMS 33,5%, AMS 26,6% y CEF 23,2 %. Tabla 2. En el análisis de los 3 agentes etiológicos más frecuentes, E coli, K pneumoniae y P mirabilis, las mayores resistencias se observaron frente a AMP, TMS , AMS y CEF. Figura 3. Se detectó presencia de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) en 8/462 bacilos gram negativos (1,7%): tres cepas de E coli, cuatro K. pneumoniae y un P. mirabilis.


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Discusión La ITU es una de las enfermedades infecciosas más frecuentes en la infancia y su correcto diagnóstico y tratamiento evita secuelas que en algunos casos suelen ser severas 9. Cuando analizamos el sexo hay similitud con otros autores encontrándose resultados similares entre ambos sexos hasta el año de vida, con una clara prevalencia en las mujeres con respecto a los varones después de esa edad 10,11. Nuestros resultados coincidieron con el resto de la literatura que resalta la importancia de la presencia de piuria para un diagnostico rápido de ITU. En este reporte se observaron valores de S, E y VPN superiores al 90%. El VPP se ubicó en el 76.6% probablemente debido a casos de secreciones vulvares en las niñas y fimosis en los varones que pueden cursar con una respuesta inflamatoria positiva y no ser verdaderas ITU. En un meta análisis realizado con el objetivo de identificar las pruebas más significativas para un diagnóstico rápido la mejor combinación de S y E la obtuvo la tinción de Gram en una muestra de orina no centrifugada 12. En el presente trabajo no se efectuó coloración de Gram a todas las muestras de orina recibida por lo cual no pudieron analizarse los VPP Y VPN de esta técnica. Al igual que en otras series, E. colifue el agente etiológico más recuperado, seguido de K. pneumoniaey P. mirabilis13, 14,15. P mirabilisse destacó cla-

ramente como segundo agente etiológico en el sexo masculino con una marcada diferencia con respecto a las mujeres. Su presencia implica generalmente estudios posteriores para diagnosticar posibles alteraciones funcionales y /o anatómicas de las vías urinarias. La baja prevalencia de cocos gram positivos con las de otros autores, siendo Enterococcus faecalismás recuperado en neonatos y lactantes 16. El objetivo de un correcto tratamiento es eliminar el uropatógeno, prevenir la urosepsis, y reducir el riesgo de cicatrices renales 17. Por otra parte un tratamiento antibiótico inadecuado o innecesario aumenta considerablemente el riesgo de adquisición de bacterias resistentes. Existen numerosos trabajos que coinciden en la importancia de conocer los perfiles de sensibilidad de las bacterias a nivel local para implementar un tratamiento empírico correcto 1,17,18. En nuestra serie las mayores resistencias se observaron frente a AMP, TMS, AMS y CEF. Si bien CFM mostró una sensibilidad aceptable no está recomendado su uso debido a la selección de BLEE. El porcentaje de cepas productoras de BLEE fue muy bajo, 1,7%. No obstante se observa un constante crecimiento especialmente en la población adulta que no es desestimable esperar que se traslade a pediatría. Con los resultados presentados podemos orientar a los médicos de nuestra institución sobre el tratamiento empírico más adecuado para esta entidad.


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Bibliografía: 1. Bergman D. A., Baltz R. D, Cooley J. R. et al. The diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infetion in febril infants and young children. 1999; 103 (4): 843-52 2.Cavagnaro F. ón urinaria en la infancia . Rev Chil Infect 2005;22(2): 161-168 . 3. Ma J. F, Dairiki Shortliffe L. M. Urinary tract infection in children:etiology and epidemiology. Urol Clin North Am 2004; 31: 517-26 4. Braun J. S, Camponovo C. R , Cona T. E. et al. Recomendaciones para el diagnostico microbiologico de la infeccion urinaria . Chil Infect 2001; 18: 57-63 5. Ochoa Sangrador C, Conde Redondo F, et al. Utilidad de los distintos parámetros del perfil urinario en el diagnostico de infección urinaria An Pediatr (Barc).2007;67(5):450-60 6. Suarez V, Suarez R, Alvarez F. et al.Tratamiento de las infecciones urinarias en el niño. Acta Pediatr Esp 2000; 58: 214-22. 7.Pezzlo M, York M. K and Deidre L. Church 2010a Urine Cultures 3.12.1-3.12-19 in Lynne S. Garcia and Henry D Isemberg Clinical Microbiology Procedes Handbook volume 1. American Society for Microbiology Washington DC 8.Clinical and Laboratory Standards Institute 2013. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing:23th Informational supplement M100-S23 CLSI. 9. Heldrich F, Barone M, Spiegler E. UTI: Diagnosis and evaluation in symptomatic pediatric patients. Clin Pediatr 2000;39:461-72. 10. Malaga Guerrero S. Evidencias científicas en la infección urinaria. An Pediatr (Barc). 2007;67(5):431-4 11.Cavagnaro F . Infección urinaria en la infancia. Rev Chil Infect 2005;22(2):161-168 12.Díaz Ponce H, Sandoval Mex. A. M. Infección de vías urinarias en pediatría. Enf Infec y Micro 2002:22(1):14-19 13. Lozano JM, Parada MF, Bohòrquez MC. Sensibilidad antibacteriana en infección urinaria en el Hospital Universitario de San Ignacio de Bogotà. Pediatria 2003; 38:289-295. 14. Goldraich NP, Manfroi A. Febrile urinary tract infection:Escherichia coli susceptibility to oral antimicrobials. Pediatr Nephrol 2002; 173-176 15. Hernandez-Porras M, Salmeron-Arteaga G, Medina-Santillan R. Microbial resistance to antibiotics used to treat urinary tract infections in Mexican children, Proc West Pharmacol Soc 2004; 47:120-121 16.Eiros Bouza J.M, Ochoa Sangrador C. et al. Perfil etiológico de las infecciones urinarias y patrón de sensibilidad de los uropatógenos. An Pediatr (Barc). 2007;67(5)461-8 17. McLoughlin T. G, and Matar Joseph M. Antibiotic Resistance Patterns of Uropathogens in Pediatric Emergency Departament Patients. Acad Emerg Med. April 2003, Vol.10, No 4 18. Schlager T. Urinary tract infections in infants and children, Infect Dis Clin North Am 2003; 17:353-65



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