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MÓDULO: Características anatomosesoriales auditivas

UD 10: “EXPLORACIÓN FUNCIONAL DE LA AUDICIÓN: PRUEBAS SUBJETIVAS”

Mari Carmen Antón Garrido. PT Diagnóstico. IES Federica Montseny. Burjassot

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1.- INTRODUCCIÓN

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Una vez concluida la exploración clínica del oído, debe realizarse la exploración funcional del mismo. Esta valoración de la fisiología (funcionamiento) del aparato auditivo suministra datos de gran importancia para el otorrinolaringólogo y el audioprotesista. Con la exploración funcional de la audición, se pretende conocer el umbral de audición, determinar si el paciente tiene hipoacusia y de qué grado es, leve, moderada, severa o profunda. Si esa hipoacusia es neurosensorial, transmisiva, mixta, o central, localizando donde se encuentra la lesión. Para valorar funcionalmente la audición se realizan una serie de pruebas, dichas pruebas se clasifican en: métodos objetivos y métodos subjetivos. Los métodos objetivos se basan en registrar la actividad eléctrica de los distintos núcleos de la vía auditiva y no requieren la participación del sujeto. Por el contrario, los métodos subjetivos requieren la participación y cooperación del sujeto. Pruebas subjetivas: ACUMETRIA: -

Acumetría Verbal Acumetría Instrumental (con diapasones)

AUDIOMETRIA: -

Audiometría tonal liminar Audiometría tonal supraliminar Logoadiometría o audiometría verbal Audiometría de campo libre (tonal y verbal)

Pruebas objetivas: IMPEDANCIOMETRÍA => TIMPANOMETRÍA REFLEJO ESTAPEDIAL POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS OTOEMISIONES ACÚSTICAS

2.- ACUMETRÍA La acumetría es un método que permite realizar un diagnóstico de la pérdida auditiva. Se encuentra dentro del grupo de pruebas auditivas subjetivas, ya que es necesaria la colaboración del paciente para poder efectuarlas. Las pruebas de acumetría son anteriores a las audiometrías, ya que no se utilizan medios radioeléctricos para efectuarlas. En algún tratado de audiología se las considera obsoletas, pero los otorrinolaringólogos, incluso los médico de familia, las siguen utilizando a diario, ya que siguen dando mucha información en el diagnóstico de las hipoacusias y son muy sencillas de realizar.

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MÓDULO: Características anatomosesoriales auditivas El término acumetría engloba un conjunto de pruebas que permiten realizar, sobre todo, un diagnostico cualitativo de la audición, determinar la localización de la lesión y establecer un diagnóstico diferencial de lesiones uni y/o bilaterales. La acumetría no permite expresar en términos numéricos o cuantitativos el nivel auditivo de una persona. Podemos clasificar las técnicas de acumetría en dos tipos: La acumetría verbal y la acumetría instrumental. La primera es aquella en la que utilizamos la voz como instrumento de exploración. La segunda es la acumetría realizada mediante sonidos emitidos por distintos instrumentos (diapasones, generalmente). 2.a) ACUMETRÍA VERBAL Como ya hemos dicho, emplea la palabra como sistema para evaluar el estado auditivo del paciente, nos dará una idea aproximada del grado de hipoacusia del sujeto. El objetivo es valorar la audición de una persona, hablándole con distintas intensidades de voz y desde diferentes distancias; por ello resulta poco exacta ya que, de una a otra ocasión, varía la intensidad en la fonación, y también depende de dónde la realicemos. La prueba está muy influida por el ruido ambiente de fondo. Esta técnica ha sido desplazada y hoy en día su valor es bajo, aunque en niños puede dar una idea aproximada del estado de audición. En los lactantes y niños pequeños se puede utilizar la palabra como medida inicial de exploración, por ejemplo; cuando el niño esté jugando o distraído le llamaremos o le ofreceremos algo que considere grato y observaremos como responde al emplear distintas intensidades de voz. Fowler describió una tabla (tabla 1) que puede servir de orientación para saber, por aproximación, los decibelios de pérdida de un enfermo cuando por algún motivo no puede hacer otro tipo de prueba. Según este autor, la distancia debe ser siempre la misma, 76 cm, que suele ser la normal entre explorador y paciente.

Tabla 1.- Tabla de Fowler para acumetría verbal

Oye voz débilmente cuchicheada Oye voz fuertemente cuchicheada Oye voz moderada Oye voz alta Oye voz gritada No oye voz gritada

Pérdida hasta 30 dB. Pérdida hasta 45 dB Pérdida hasta 60 dB Pérdida hasta 75 dB Pérdida hasta 90 dB. Sordera total

Deben utilizarse palabras que tengan vocales agudas como la i, medias como la a y la e y graves como la o y la u. Hay que dar el mismo volumen de voz y es necesario ensordecer el oído contralateral. Lógicamente en los niños la cosa no es tan fácil y en los adultos, en la mayoría de los casos vamos a poder utilizar la logoaudiometría de la que más adelante hablaremos.

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MÓDULO: Características anatomosesoriales auditivas Figura 2.- Intensidad y frecuencia de los sonidos más corrientes

2.b) ACUMETRÍA INSTRUMENTAL Es la acumetría realizada mediante sonidos emitidos por distintos instrumentos. Hasta hace pocos años la única forma de investigar el umbral mínimo de audición era usando una serie de instrumentos, hoy día relegados al olvido en la mayoría de los casos como “el reloj de Lucae” que siempre emitía el mismo tono y por ello las exploraciones eran comparables unas con otras (aunque actualmente nadie encuentra un reloj de este tipo es cierto que muchos pacientes averiguan su pérdida de audición cuando constatan que no oyen su reloj); “el pito de Galton” que posee una rosca numerada que permite variar la frecuencia, etc… Hoy en día la acumetría instrumental se realiza con diapasones. Es una prueba, que pese a su sencillez, sigue siendo válida, siempre que pueda ser realizada correctamente. Un diapasón es un instrumento de acero o de aleaciones que consta de un mango y dos ramas iguales, capaz de producir un sonido puro de una determinada frecuencia. Los diapasones empleados en la clínica van de las frecuencias 128 hasta 2048 Hz. y deben ser golpeados para que generen sonido.

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MÓDULO: Características anatomosesoriales auditivas Habitualmente no se manejan los diapasones correspondientes a todas estas frecuencias, sino que suelen emplearse solo los de 256, 512, 1024 y 2048 Hz. Los de frecuencias más bajas de 256 Hz suelen producir mayor sensibilidad vibratoria táctil, el paciente siente más sus vibraciones de lo que las oye, y por ello pueden adulterar el resultado de las pruebas, pero son útiles para la prueba de Rinne, por ejemplo. Por otra parte, por encima de 1000 Hz el diapasón deja de vibrar enseguida y es difícil obtener resultados fiables. El diapasón más útil es el que oscila a 512 Hz. El diapasón debe sostenerse con firmeza por el mango, golpeándolo suavemente contra la rodilla, el codo o la mesa. Si es golpeado con demasiada fuerza sobre una superficie dura se producen armónicos, (sobretonos distintos a los del propio diapasón), cosa que no es de desear. En cuanto a la posición del diapasón con respecto al oído cuando se trata de investigar la vía aérea es de unos 2 cm de distancia a la entrada del conducto auditivo externo (se coloca a unos 2 cm del trago) teniendo en cuenta que las ramas del diapasón estén colocadas perpendicularmente al eje del conducto auditivo. Si el diapasón se sujeta con las ramas colgando hacia abajo, se hace menos presión con los dedos y, por tanto, vibra más libremente. Por el mismo motivo hay que sujetarlo lo más lejos posible de sus ramas para no dificultar su vibración. Cuando se investiga la vía ósea, después de hacer vibrar las ramas del diapasón, debe apoyarse el mango en la parte donde pretendamos que se trasmita el sonido haciendo una ligera presión. Antes de ocupar los diapasones para una evaluación audiológica hay que tener siempre en consideración que: - El diapasón emite tonos puros a una intensidad máxima de 40dB - Esto depende de: el tipo de diapasón, su frecuencia, y el material el cual fue elaborado. - Por ello, frente a pérdidas auditivas de 40dB HL o más, por vía ósea, el diapasón deja de ser percibido. Existen múltiples pruebas acumétricas que pueden realizarse con diapasones, siendo las dos pruebas básicas e imprescindibles la de Weber y la de Rinne. Otras son la de Schwabach, Bing, Lewis, Runge, Gellé, Bonnier, Rius, etc…

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Test de Weber

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Fue descrita por Weber en 1834 y solo explora la vía ósea. Se utiliza el diapasón de 128 Hz vibrando en el vértex del cráneo, en la línea media de la frente, en el hueso de la nariz o entre los incisivos. Lo importante es que se sitúe más o menos equidistante de ambos oídos. Se pregunta al paciente con qué oído oye mejor. - Si el sujeto tiene una audición normal o la misma hipoacusia en los dos oídos, afirmará oír igual por los dos lados. Es un Weber centrado o que no se lateraliza. - En la hipoacusia de percepción el Weber se lateraliza al oído mejor. - En la hipoacusia de transmisión el Weber se lateraliza al oído peor. Lo normal, es que el sonido sea escuchado en el "centro" de la cabeza o en ambos oídos simultáneamente, a lo que se denomina que el "Weber no lateraliza”.

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Test de Rinne

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Fue descrita por Adolf Rinne en 1855. Es un test monoaural, es decir que la prueba empieza y termina con un oído, se registran los resultados y luego se empieza con el otro oído. El objetivo de este test es comparar la vía aérea (VA) y vía ósea (VO) de cada oído por separado. Cuando nos referimos a vía aérea (VA), hablamos de la transmisión natural del sonido al oír los sonidos del ambiente, es decir, el paso del sonido por el OE, OM y OI. Mientras que cuando hablamos de la vía ósea (VO), nos referimos a la percepción del sonido por medio de la conducción ósea, es decir, oír gracias a las vibraciones del cráneo; estas vibraciones impactan de manera directa en la cóclea (OI) sin pasar por el OE ni por el OM. Los diapasones más frecuentemente utilizados para esta prueba son el de 256 Hz y el de 512 Hz. Aunque puede realizarse con todo el juego. Procedimiento: tras golpear el diapasón para hacerlo vibrar, se apoya en la región mastoidea, por lo que aparece una sensación auditiva. Esta se irá debilitando hasta desaparecer, a medida que se va agotando la potencia de vibración del diapasón. En ese momento, se retira el diapasón y se le coloca al sujeto en frente del pabellón auricular para conseguir la transmisión del sonido residual a través de la vía aérea. En el caso de un oído normal el sonido remanente (que era incapaz de transmitirse a través de la vía ósea) una vez recogido por el pabellón y multiplicado en su trayecto por los mecanismos transmisivos, puede volver a originar audición. Así pues, en un sujeto normal, la prueba de Rinne resultará positiva, apareciendo sensación por vía aérea cuando ya haya desaparecido por la ósea. Ante una hipoacusia de transmisión, al retirar el diapasón de la región mastoidea, una vez que se ha agotado la posibilidad de transmisión por vía ósea, y ofrecérselo al paciente por la vía aérea no se oirá el estímulo: decimos entonces, que el Rinne es negativo. Ello puede explicarse razonando que el sonido remanente, una vez recogido por el pabellón no puede ser ni multiplicado, ni transmitido en su trayecto por los mecanismos de la transmisión, ahora ineficaces, por lo que el paciente no oye nada. Si la hipoacusia es neurosensorial, el diapasón, por vía ósea, producirá sensación solo a lo largo de un corto espacio de tiempo, agotándose enseguida. Al retirar el diapasón de la vía ósea y ofrecérselo al paciente por la vía aérea se oirá de nuevo aunque la sensación sonora también desaparecerá enseguida: decimos entonces que el Rinne está acortado. Resultados: Rinne positivo: si el paciente oye mejor por vía aérea. Es típico de las personas sanas o con sorderas de percepción (neurosensorial) en este último caso la percepción por ambas vías se ve acortada ( Rinne positivo acortado: sugestivo de hipoacusia neurosensorial bilateral).

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Rinne negativo: si el paciente oye mejor por vía ósea. Es típico de las sorderas de transmisión (sugestiva de hipoacusia conductiva).

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MÓDULO: Características anatomosesoriales auditivas Audición normal Rinne Weber

H. transmisión

Positivo Indiferente

Negativo Al oído malo

H. Neurosensorial Positivo acortado Al oído bueno

Falso Rinne negativo: Ocurre cuando el diapasón apoyado en la mastoides del odio testado (evaluación de vía ósea de un oído) provoca conducción ósea por medio de los huesos del cráneo llegando hasta la cóclea contralateral, produciendo audición por VO en el oído no evaluado. Fisiopatológicamente, ocurre cuando la cóclea que estamos evaluando no percibe nada de audición (patología llamada Anacusia o cofosis) o apenas percibe nada (hipoacusia profunda) mientras que el otro oído (oído no evaluado u oído contralateral), se puede encontrar completamente sano (rangos de umbrales auditivos entre 0 a 20dB) o puede presentar una hipoacusia de carácter leve.

La prueba de Weber permitirá diferenciar el Rinne negativo del Falso Rinne negativo.

Prueba de Schwabach Descrita en 1885 se basa en la comparación de la audición por vía ósea del explorador y el paciente. Para ello hay que contar con que la audición del explorador ha de ser normal. Para realizarla se coloca el diapasón en la mastoides del paciente y se le indica que avise en el momento de dejar de oír. En ese momento se la coloca el explorador: si continúa oyendo existe una hipoacusia neurosensorial en el paciente (Schwabach acortado), por el contrario, el Schwabach estará alargado cuando el paciente tiene una hipoacusia de transmisión, en cuyo caso será el explorador el que no oiga el diapasón. Se usa el diapasón de 125, aunque también puede usarse el de 250 Hz. si se sospecha que la percepción pueda ser táctil o perceptiva. Poco usada en la actualidad.

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Prueba de Bing

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Descrita en 1891 su principal utilidad es descubrir los falsos Rinne negativos. Se realiza utilizando los diapasones de graves trasmitiendo el sonido a través de la apófisis mastoides del oído a explorar. Cuando deja de percibir el sonido se le pide al sujeto que se obstruya con el dedo el conducto auditivo externo. Si se trata de un normoacúsico o una hipoacusia de percepción el sujeto volverá a oír el sonido mientras que si se trata de una hipoacusia de trasmisión el sujeto no oirá nuevamente el sonido. Será Bing (+) si el sujeto vuelve a oír (normoacúsico o hipoacusia neurosensorial) y Bing (-) si el sujeto no oye nuevamente (hipoacusia de trasmisión)

Prueba de Gellé Esta prueba se basa en que haciendo presión aérea sobre el tímpano, se produce el hundimiento de la platina del estribo. Con ello aumenta la presión intralaberíntica que dificulta la vibración de estos líquidos y, por tanto, disminuye la audición. Para ejecutar esta prueba se coloca el diapasón vibrando en la mastoides, con una pera Politzer introducida en el conducto auditivo, se insufla aire a presión dentro del conducto auditivo, entonces se pregunta al sujeto examinado si oye más o igual el diapasón colocado en la mastoides. - Si existe una hipoacusia neurosensorial o una audición normal, la audición empeora Gellé (+). - Cuando se trata de una hipoacusia de trasmisión la audición no disminuye Gellé (-). Cuando existe un endurecimiento del tímpano, anquilosis de la cadena de huesecillos y otosclerosis la audición no disminuye (Gellé negativo)

Prueba de

Bonnier

Tiene utilidad en el diagnóstico de la otosclerosis y otras enfermedades que cursen con fijación de la cadena. Para realizarla se emplea la vía ósea y se aplica el diapasón en zonas óseas alejadas del cráneo, en la rótula, el extremo proximal del cúbito o en la clavícula. Cuando existe una hipoacusia de transmisión debido a una otosclerosis el paciente oye perfectamente el sonido que se trasmite desde un sitio tan alejado con diapasones de 128 ó 256 Hz.. En sujetos normales o en hipoacusias no debidas a otosclerosis no percibe el sonido del diapasón. Es llamada también Paracusia alejada de Bonnier.

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3.- AUDIOMETRIA

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Es una exploración de la función auditiva que consiste en la obtención de los umbrales de audición para las distintas frecuencias, entendiendo como umbral auditivo la intensidad mínima que una persona necesita para detectar la presencia de un sonido. Los umbrales auditivos estudiados serán diferentes según sea el modo en que presentemos al paciente el estímulo auditivo: si el estímulo auditivo se presenta a través de auriculares estudiaremos la vía de conducción aérea por el contrario si el estímulo auditivo se presenta a través de vibradores óseos estaremos estudiando la vía de conducción ósea. La audiometría tonal tiene como primer objetivo establecer la existencia o no de una posible hipoacusia (midiendo los umbrales de audición). Es una prueba subjetiva ya que los resultados que obtenemos dependen por completo de la colaboración del paciente. De forma intencionada o involuntariamente el enfermo puede confundirnos diciéndonos que oye cuando no es cierto y viceversa. El segundo objetivo de la audiometría tonal es la localización inicial de la lesión causante de la hipoacusia, diferenciando entre hipoacusias de transmisión e hipoacusias de percepción. Para ello compararemos los umbrales obtenidos en la vía aérea con los de la vía ósea. Existen diferentes tipos de audiometrías: -

Audiometría tonal: Es la que se realiza con tonos puros

-

Audiometría verbal: Es la que se realiza con señales verbales para valorar la inteligibilidad de la palabra-

-

Audiometría liminar: Es la que se realiza en el umbral de audición.

-

Audiometría supraliminar: Es la que se realiza a niveles de intensidad por encima del umbral de audición.

-

Audiometría manual: Es la que realiza el explorador determinando subjetivamente y manualmente la respuesta del paciente.

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Audiometría automática: Es la realizada con audiómetros especiales por el propio paciente.

-

Audiometría infantil: Es la que se realiza para determinar los umbrales en niños con técnicas de reflejos condicionados o potenciales auditivos evocados.

-

Audiometría de campo libre: Es la que se realiza en cámara sonoaislada con salida de altavoces.

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Audiometría de potenciales evocados auditivos: Es la que valora la audición gracias a las señales detectadas mediante electrodos a lo largo de la vía auditiva y el cerebro (esta audiometría es una prueba objetiva).

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MÓDULO: Características anatomosesoriales auditivas EL AUDIÓMETRO Para las exploraciones auditivas (audiometrías) se utiliza un audiómetro. Está básicamente formado por: Un oscilador que permite la generación de frecuencias que pueden ser variadas a voluntad Un potenciómetro calibrado en decibelios que permite variar la intensidad de la frecuencia generada por el oscilador. Salidas para auriculares, vibrador y altavoces Interruptor para interrumpir a voluntad las salidas y un selector de las mismas para poder enviar el sonido a una u otra.

Un buen audiómetro ha de constar de dos canales que funcionen independientemente. El contar con un solo canal no permite un enmascaramiento adecuado y por ello no son útiles en el gabinete audiológico. Además debe permitir las pruebas supraliminares. Para que las pruebas realizadas tengan validez, deben realizarse con un audiómetro cuyas frecuencias estén correctamente calibradas, la señal ausente de distorsiones y la intensidad correctamente ajustada de acuerdo con las normas ISO, CEI, etc…El calibrado de los audiómetros debe revisarse periódicamente (se aconseja cada año) por un laboratorio electroacústico homologado. En la medicina del trabajo y en las revisiones escolares se utilizan audiómetros con posibilidad de explorar solo la vía aérea. El audiómetro clínico normal permite la exploración por vía aérea y ósea y dispone de enmascaramiento. Además, suele tener un circuito amplificador para pruebas de audiometría verbal. El audiómetro profesional incluye además la posibilidad de pruebas supraliminares. Actualmente existen hardware y software que se conectan al ordenador con su correspondiente base de datos y permiten utilizarlo como un audiómetro portátil con numerosas posibilidades. El audiómetro puede emitir una señal tonal continua, pulsada o modulada. Se emplea preferentemente el tono modulado para facilitar su identificación por el paciente en caso de acúfenos. Mari Carmen Antón Garrido. PT Diagnóstico. IES Federica Montseny. Burjassot

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MÓDULO: Características anatomosesoriales auditivas Por vía aérea se exploran las frecuencias comprendidas entre 125 Hz y 8000 Hz. En las frecuencias centrales es posible alcanzar los 120 dB HL mientras que en las frecuencias más graves y más agudas se alcanzan niveles inferiores. Por vía ósea se exploran las frecuencias comprendidas entre 250 y 4000 Hz. En las frecuencias centrales es posible alcanzar los 70 dB HL. AMBIENTE SONORO PARA LA REALIZACIÓN DE LAS AUDIOMETRÍAS Para evitar el efecto enmascarante del ruido ambiente es preciso realizar las audiometrías en cámara sonoaislada de forma que el paciente quede dentro y el explorador con el audiómetro fuera. El paciente no debe acceder visualmente al audiómetro para evitar falsas respuestas en función de los movimientos del explorador en el manejo del audiómetro.

PACIENTE Antes de realizar la prueba será necesario efectuar una exploración del oído externo (otoscopia) para verificar su estado: ausencia de tapones de cerumen, exudados, inflamación,etc… Es muy importante explicarle bien al paciente en qué va a consistir la prueba, las explicaciones deben ser claras y precisas y deben adaptarse al nivel socio-cultural del paciente. Hay que colocar los auriculares correctamente sobre el pabellón y evitando la interposición del pelo. El centro del auricular debe coincidir aproximadamente con la entrada del CAE. En la exploración por vía ósea debe colocarse el vibrador sobre la apófisis mastoides buscado el punto de mayor sensibilidad, que, generalmente, es el más prominente.

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MÓDULO: Características anatomosesoriales auditivas Se estipulan por lo menos 2 horas de descanso auditivo previo a la exploración. Esto es muy importante en audiometría laboral y no deben hacerse audiogramas inmediatamente después de la exposición al ruido. La respuesta del paciente puede ser con pulsador que enciende una luz en el panel del audiómetro cuando el paciente pulsa o alzando la mano. 3.a) AUDIOMETRÍA TONAL LIMINAR La palabra “limen” significa “umbral”, asi que en esta audiometría buscamos la mínima intensidad sonora, para cada frecuencia, que el oído del paciente es capaz de percibir. Para realizar la prueba, el paciente debe recibir el sonido por vía aérea a través de unos cascos ó auriculares, y también vía ósea empleando una diadema con un vibrador que se sitúa en la mastoides del oído a explorar, como ya hemos comentado. Los resultados que se obtienen se anotan en un gráfico: el audiograma, que presenta las distintas frecuencias en el eje de abscisas (horizontal) y la intensidad del sonido en dB HL en el eje de ordenadas (vertical)

Simbología del audiograma: La American Speech and Hearing Association (ASHA) estableció la simbología a utilizar y esta es conocida como la “Simbología Internacional”. Se utiliza: -

Línea continua para la vía aérea Línea discontinua para la vía ósea Color rojo para el oído derecho Color azul para el oído izquierdo

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Si el audiómetro está correctamente calibrado, la vía ósea nunca puede estar por debajo de la vía aérea. Realización de la prueba AUDIOMETRÍA TONAL LIMINAR POR VÍA AÉREA

Se obtendrá el umbral auditivo para la vía aérea en las distintas frecuencias estudiadas. Se considera la intensidad umbral a la mínima intensidad oída el 50% de las veces que se presenta. 1. Se explica al paciente, como ya se ha indicado, la naturaleza de la prueba y la necesidad de su colaboración que en este caso consiste en levantar la mano o apretar un pulsador cuando empiece a oír el sonido. 2. Se colocan los cascos al paciente, el color rojo para el oído derecho y el azul para el izquierdo.

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MÓDULO: Características anatomosesoriales auditivas La audiometría puede realizarse de forma ascendente (comenzar por 0 dB e ir aumentando los dB hasta que el paciente oiga por primera vez) o descendente (comenzar por una intensidad elevada, 20 ó 30 dB sobre el umbral que se espera, e ir bajando la intensidad hasta que el paciente deje de oír la señal). 3. Si existe diferencia de audición entre uno y otro oído suele comenzarse con el oído mejor, si no existe mucha diferencia o no la conocemos, lo mejor es comenzar por el oído derecho y a continuación el izquierdo. 4. Se comienza a investigar la frecuencia 1000 Hz, después se pasa a las frecuencias agudas: 2000 Hz, 4000 Hz, 8000 Hz, después se repite la frecuencia 1000 Hz , para verificar que la respuesta dada anteriormente es correcta y, a continuación, se exploran las frecuencias graves: 500 Hz, 250 Hz y 125 Hz. En ocasiones, si se quiere un estudio más completo, pueden explorarse también las frecuencias intermedias (750 Hz, 3000 Hz y 6000 Hz). Se presenta la señal manteniéndola 3 segundos y evitando que sea repetitiva y que propicie una respuesta aprendida del paciente 5. Una vez terminado un oído se comienza con el otro. Una vez terminada la vía aérea se realiza la vía ósea, cambiando los auriculares por el vibrador óseo y cambiando el audiómetro la salida de vía aérea por la salida por vía ósea. El mecanismo de presentación de estímulos será: -

Si no oye subir 5 dB Si oye bajar 10 dB

El umbral se localiza en la intensidad que es percibida al menos dos veces de cuatro presentaciones (50%). En el audiograma se anota la respuesta del paciente con los símbolos correspondientes y los puntos se unen mediante trazo contínuo. La curva de cada oído representa el límite de audición para cada frecuencia. Con los datos obtenidos puede determinarse el umbral conversacional. Umbral conversacional: Es la media del umbral de audición que se presenta en las frecuencias conversacionales, obtenidas por vía aérea en un audiómetro. Las frecuencias conversacionales del habla en la práctica Audiométrica son 500 Hz, 1000 Hz y 2000 Hz. A veces se añade en el cálculo la frecuencia 3000 y/o 4000 Hz. Normalmente el cálculo se realiza: ( I a 500 Hz + I a 1000 Hz + I a 2000Hz ) / 3 = Umbral Medio Conversacional (vía aérea) Y atendiendo a los valores que se obtengan en ella se puede clasificar la pérdida auditiva.

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MÓDULO: Características anatomosesoriales auditivas Clasificación según el BIAP (Bureau International d’Audiophonologie)

Audición

Pérdida en dB.

Normal

0 - 20

Deficiencia leve o ligera

21 - 40

Deficiencia media o moderada

41 - 70

Deficiencia severa

71 - 90

Sordera profunda

Más de 90

Cofosis

120 ó más

AUDIOMETRÍA TONAL LIMINAR POR VÍA ÓSEA

El objetivo del estudio de la audición vía ósea es conocer el estado de la cóclea. Para obtener el umbral de la vía ósea debe enmascararse el oído contrario. Se hace de la misma forma que la vía aérea salvo porque el paciente debe ponerse la diadema con el vibrador apoyado en la apófisis mastoides. En esta prueba solo se investigan las frecuencias de 250 Hz a 4000 Hz. Se inicia la audiometría en la frecuencia 1000 Hz, a continuación se pasa a 2000 y 4000 Hz, se vuelve a validar la frecuencia 1000 Hz y se continua con los graves: 500 y 250 Hz. Los valores obtenidos se anotan en el audiograma y se unen mediante un trazo discontinuo.

ENMASCARAMIENTO

El enmascaramiento es la técnica de ensordecimiento que permite elevar el umbral auditivo del oído no testado para que este no interfiera en los resultados audiométricos del oído testado. Los sonidos que sobrepasan los 40-50 dB son capaces de hacer vibrar el cráneo y se perciben por vía ósea además de por vía aérea. Audición cruzada: Cuando se sobrepasa cierta intensidad, el sonido se transmite de un oído a otro. Mari Carmen Antón Garrido. PT Diagnóstico. IES Federica Montseny. Burjassot

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MÓDULO: Características anatomosesoriales auditivas La intensidad necesaria para que la energía sonora llegue al oído interno del oído contralateral es la atenuación interaural, que es la cantidad de energía en la que se ve reducida la señal sonora que se transmite por el hueso al pasar desde un lado de la cabeza al opuesto. Y es un concepto muy importante en el enmascaramiento. Esta atenuación interaural se da principalmente para los sonidos por estimulación por vía aérea, por ejemplo, si se estimula con un sonido de 70dB HL en un oído (OE) (ya se sabe que por vía aérea los sonidos cuando sobrepasan los 40dB HL comienzan a ser percibidos por el oído contrario) tendremos que este sonido se atenúa en 40dB HL por el efecto de atenuación interaural, por lo tanto, de este estímulo a 70dB HL por un oído, pasará 30dB HL al oído contrario.

Al enviar sonidos de intensidad elevada a un oído hipoacúsico unilateral, se estimula el contralateral (el que “oye” el sonido, es el oído mejor del paciente y no el que estamos evaluando) y se obtienen resultados falsos que no valoran la capacidad del oído hipoacúsico que es “ayudado en su respuesta” por el oído bueno o mejor. Esta situación da lugar a una curva fantasma, que es una réplica exacta del umbral audiométrico del oído bueno pero desplazado. Esto ocurre cuando entre la vía aérea de los dos oídos hay una diferencia de 40-50 dB.

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MÓDULO: Características anatomosesoriales auditivas Por vía ósea no hay atenuación interaural, es nula, ya que al colocar el vibrador en un lado la señal llega a la cóclea contraria. ¿Cuándo debemos enmascarar? Vía aérea: Cuando la diferencia entre la conducción aérea del oído peor y la conducción ósea del mejor difieran en 40 dB ó cuando los umbrales de conducción aérea de ambos oídos difieran 40 dB o más. Vía ósea: al no existir atenuación interaural, se enmascara siempre. ¿Cómo enmascarar? Los métodos de enmascaramiento pueden ser con sonido monofrecuencial, ruido en diente de sierra, ruido blanco (White noise), ruido de banda estrecha (narrow band noise) y Speech noise utilizado para el enmascaramiento en logoaudiometría. Ruido blanco: (White noise) Ruido el cual presenta una representación de todas la frecuencias del espectro tonal a una misma intensidad. Ruido sierra: Ruido de baja frecuencia de modulación ondulatoria, debe su nombre a la forma que presenta su espectro en un osciloscopio. Ruido vocal:(speech noise) Ruido blanco cuyo espectro frecuencial está centrado en las frecuencias de la palabra. -

El ruido de máscara se presenta siempre a través de auriculares por vía aérea. El nivel mínimo de enmascaramiento es el umbral auditivo aéreo del oído no testado. El nivel máximo de enmascaramiento es el umbral óseo del oído testado (si no se conoce, se empleará el mejor de los dos umbrales óseos más 40 dB de atenuación interaural.

Se necesita un audiómetro de dos canales. Para la vía aérea se colocan los cascos, por el oído peor pasará el tono a investigar a la intensidad deseada y por el oído bueno el ruido blanco de banda estrecha . Para enmascarar la vía ósea se pone el vibrador en el oído a estudiar, por el que pasará el tono a la intensidad a la que se quiere confirmar el umbral y en el otro oído se pone el casco de la vía aérea con el auricular correspondiente en el oíd a enmascarar, por donde se escuchará el ruido blanco de banda estrecha. El otro auricular se sujeta en la mejilla.

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MÓDULO: Características anatomosesoriales auditivas

Método psicoacústico de Gostein (1979), para enmascaramiento por vía aérea: 1. Realizar la audiometría tonal aérea en el oído mejor 2. Realizar la audiometría tonal aérea en el peor, sin enmascarar 3. Realizar la audiometría tonal ósea sin enmascarar, en el oído de mejor audición 4. Si la diferencia entre la vía aérea y la ósea, del oído mejor, es menor de 40 dB, la aérea es correcta. 5. Si la diferencia entre la vía aérea peor y la ósea es igual o mayor de 40 dB hay que repetir la vía aérea del oído peor enmascarando el oído mejor. 6. Enmascarar por vía aérea el oído mejor a un nivel igual al umbral de dicho oído enmascarado, aumentando 10 o 15 dB. 7. Realizar la audiometría tonal aérea del oído peor, aumentando 5 dB sobre el umbral obtenido sin enmascarar. 8. Dos posibilidades: Si el paciente no responde al estímulo, deberemos subir 5 dB la intensidad y volver a emitir el sonido. Si continua sin oír, deberemos seguir subiendo de 5 en 5 dB hasta que el paciente responda al tono. Si el paciente responde al estímulo, deberemos subir 5 dB la intensidad del sonido enmascarante, si vuelve a contestar, volveremos a subir otros 5 dB el sonido enmascarante, si vuelve a responder, consideraremos que ese es el umbral de audición del oído explorado, es decir, si el paciente responde al estímulo hay que continuar el proceso hasta que sea posible realizar dos incrementos de 5 dB en el enmascaramiento sin alterar el umbral del oído explorado. 9. Anotar en la gráfica éste umbral real y el umbral necesario de enmascaramiento.

Enmascaramiento por vía ósea: 1. El nivel de enmascaramiento por vía aérea en el oído enmascarado será igual, para cada frecuencia, a la suma del umbral de la vía aérea de ese lado más 10 dB. 2. Proceder como en el caso de la vía aérea explicado anteriormente hasta obtener el umbral verdadero. 3. Anotar en el audiograma el umbral real y el nivel de enmascaramiento. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA AUDIOMETRÍA Se considera que los umbrales auditivos son normales cuando la media de los mismos está por debajo de los 20 dB. Cuando el umbral de audición está por encima de 20 dB, empezamos a hablar de los distintos tipos de pérdida de audición (hipoacusias).

Mari Carmen Antón Garrido. PT Diagnóstico. IES Federica Montseny. Burjassot

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MÓDULO: Características anatomosesoriales auditivas Hipoacusias de Conducción: En éstas la vía ósea se mantiene a nivel de umbral normal en cambio, la vía aérea esta desplazada. Presencia de un GAP ósteo-aéreo superior a 15dB.

Hipoacusia de conducción unilateral derecha

Hipoacusias de Percepción: Tanto la vía aérea como la vía ósea se encuentran por debajo de los rangos de normalidad, además no existe GAP ósteo-aéreo y si lo hay es menor de 15 15dB.

Según su morfología se pueden distinguir: a) Hipoacusia de percepción de predominio en graves: algo inespecífica, no corresponde a ninguna enfermedad en concreto, aunque puede darse en un Menière.

Mari Carmen Antón Garrido. PT Diagnóstico. IES Federica Montseny. Burjassot

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MÓDULO: Características anatomosesoriales auditivas b) Hipoacusia de percepción de predominio en agudos: pensaríamos en una presbiacusia (el desgaste de la audición propio de la edad) o en una ototoxicidad. c) Escotoma perceptivo centrado en 4000 Hz: muy propio del trauma acústico crónico.

Aparece en los individuos expuestos a sonidos intensos durante mucho tiempo. d) Hipoacusia pantonal: afecta a todas las frecuencias. Es cuando todo el oído interno está fallando. Aparece en múltiples enfermedades. e) Hipoacusia de predominio en graves con morfología en cuchara: ésta es la hipoacusia que esperaríamos encontrar en las fases iniciales de un Menière.

Hipoacusia de tipo mixto: Caso 1: En la audiometría se presenta una Hipoacusia de conducción y una Hipoacusia neurosensorial en la misma curva. Caso 2: El paciente presenta audición por VA y VO por debajo de los rangos de normalidad, con presencia de GAP ósteo-aéreo superior a 15dB.

Mari Carmen Antón Garrido. PT Diagnóstico. IES Federica Montseny. Burjassot

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Ud 10 exploración funcional de la audición pruebas subjetivas  

Tema dedicado a la exploración funcional del oído. En concreto, esta parte del tema se centra en las pruebas subjetivas, ACUMETRÍA y AUDIOME...

Ud 10 exploración funcional de la audición pruebas subjetivas  

Tema dedicado a la exploración funcional del oído. En concreto, esta parte del tema se centra en las pruebas subjetivas, ACUMETRÍA y AUDIOME...

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