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Cuando y como usar los corticoides inhalados Asma y EPOC Dr Enrique Mascarós Balaguer CS Fuente San Luis (Valencia) Presidente GRAP


• • • • •

ASMA ≠ EPOC Corticoides inhalados en ASMA Corticoides inhalados en EPOC Tabaco y respuesta a corticoides inhalados Efectos secundarios de corticoides inhalados


EPOC-ASMA. DIFERENCIAS


LA INFLAMACIÓN DE LA EPOC ES DIFERENTE A LA INFLAMACIÓN EN EL ASMA

EPOC

Asma Desencadenantes Agente sensibilizante

Agente nocivo

Células inflamatorias Neutrófilos Linfocitos T CD8+ Macrófagos

No del todo  reversible

Eosinófilos Linfocitos T CD4+ Mastocitos

Limitación al flujo aéreo

Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative  for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009. Fuente disponible en www.goldcopd.com

Reversible


GUÍAS ACTUALES

LAS GUÍAS ACTUALES DE ASMA Y EPOC, PROPONEN UN TRATAMIENTO ESCALONADO, BASADO EN  LOGRAR EL CONTROL ACTUAL Y PREVENIR LAS FUTURAS EXACERBACIONES Y CON ELLO LA  MORBIMORTALIDAD. Global Initiative for asthma. GINA 2009. 

Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD 2010. 

Guía española del manejo del asma. GEMA 2009


Atención Primaria

semFYC, Sociedad Española de Medicina  Familiar y Comunitaria

GRAP, Sociedad de Respiratorio de Atención Primaria

SEMERGEN, Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria

SEMG, Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia

www.gemasma.com


Patogenia. CĂŠlulas y mediadores


Clasificación. Gravedad Persistente moderada

Persistente grave

Más de dos días a la semana

Síntomas a diario

Síntomas continuos (varias

(2 días o menos/ semana)

Más de dos días a la semana pero no a diario

Todos los días

Varias veces al día

No más de 2 veces al mes

Más de 2 veces al mes

Más de una vez a la semana

Frecuentes

Ninguna

Algo

Bastante

Mucha

> 80%

> 80%

> 60% - < 80%

≤ 60%

< 20%

> 20-30%

> 30%

> 30%

Ninguna

Una o ninguna al año

Dos o más al año

Dos o más al año

Intermitente Síntomas diurnos Medicación de alivio (agonista β2 adrenérgico acción corta) Síntomas nocturnos Limitación de la actividad Función pulmonar (FEV1 o PEF) % teórico Variabilidad Exacerbaciones

No (2 días o menos a la semana)

No

Persistente leve

veces al día)


Clasificación. Control BIEN controlada (Todos los siguientes)

PARCIALMENTE controlada (Cualquier medida en cualquier semana)

Ninguno o ≤ 2 días a la semana

> 2 días a la semana

Limitación de actividades

Ninguna

Cualquiera

Síntomas nocturnos/ despertares

Ninguno

Cualquiera

Ninguna o ≤ 2 días a la semana

> 2 días a la semana

Síntomas diurnos

Necesidad de medicación de alivio (rescate) Función pulmonar: − FEV1 − PEF Cuestionarios validados de síntomas: − ACT − ACQ Exacerbaciones

> 80% del valor teórico > 80% del mejor valor personal

MAL controlada Si ≥ 3 características de asma parcialmente controlada

< 80% del valor teórico < 80% del mejor valor personal

≥ 20 ≤ 0,75

16 – 19 ≥ 1,5

≤ 15 no aplicable

Ninguna

≥ 1/año

≥ 1 en cualquier semana


Control e idoneidad terapéutica


Grado de control


Gravedad según tratamiento

Persistente GRAVEDAD Necesidades mínimas de tratamiento para mantener el control

Intermitente

Leve

Moderada

Grave

Escalón 1

Escalón 2

Escalón 3 o escalón 4

Escalón 5 o escalón 6


CORTICOIDES INHALADOS EN ASMA


Tratamiento de mantenimiento

Evaluación del cumplimiento y de la técnica de inhalación


Tratamiento de mantenimiento

Evaluación del cumplimiento y de la técnica de inhalación


Tratamiento de mantenimiento

Evaluación del cumplimiento y de la técnica de inhalación


Tratamiento de mantenimiento

Evaluación del cumplimiento y de la técnica de inhalación


Tratamiento de mantenimiento

Evaluación del cumplimiento y de la técnica de inhalación


Tratamiento de mantenimiento

Evaluación del cumplimiento y de la técnica de inhalación


PANEL DE RECOMENDACIONES

El tratamiento de elección en el asma persistente leve (escalón 2) es un glucocorticoide inhalado a dosis bajas utilizado de forma regular. Se pueden considerar como tratamiento alternativo los antagonistas de los receptores de los leucotrienos

R1

En el asma persistente moderada se recomienda como tratamiento de elección la combinación de un glucocorticoide a dosis bajas (escalón 3) o medias (escalón 4) con un agonista β2 adrenérgico de acción larga inhalados

R1

En el asma persistente moderada puede considerarse, como alternativa, un glucocorticoide inhalado a dosis bajas (escalón 3) o medias (escalón 4) asociado a un antagonista de los receptores de los leucotrienos

R1


PANEL DE RECOMENDACIONES

La combinación budesónida/formoterol puede utilizarse como tratamiento de mantenimiento y a demanda. Con esta forma de tratamiento se consigue una reducción de las exacerbaciones y una mejoría de los síntomas diarios, incluso con una reducción en la dosis de glucocorticoides

R1

En el asma persistente grave (escalón 5) se recomienda como tratamiento de elección un glucocorticoide inhalado a dosis altas en combinación con un agonista β2 adrenérgico de acción larga

R1

En pacientes con asma alérgica grave mal controlada, considerar la utilización de omalizumab

R1


PANEL DE RECOMENDACIONES

En el asma grave mal controlada, a pesar de utilizar dosis altas de glucocorticoides inhalados y un agonista β2 adrenérgico de acción larga (escalón 6), con o sin otros fármacos de mantenimiento, es necesario considerar la adición de glucocorticoides orales

R2

La vía inhalatoria es la de elección para el tratamiento del asma. El uso de cámaras espaciadoras evita el problema de la coordinación entre la pulsación y la inspiración, mejora la distribución y la cantidad de fármaco que llega al árbol bronquial

R1


TRATAMIENTO DE UNA EXACERBACIÓN ASMÁTICA

Estudios previos han mostrado la mala percepción tanto de médico como de paciente en reconocer la gravedad del asma. El tratamiento de una exacerbación asmática requiere de: - El uso de SABAs (Short Acting Beta-Agonists). - Glucocorticoides sistémicos si no hay una respuesta inmediata a los SABAs. El efecto de éstos suele observarse a las 6 horas tras la administración. - Oxígeno si el paciente tiene hipoxemia - Llevar a cabo medidas objetivas de la respuesta al tratamiento de forma frecuente (cada 1 ó 2 horas) - El ingreso del paciente si no responde bien tras 4-6 horas. Global Initiative for asthma. GINA 2009.  Hoshino et al. Pharmacological Treatment in Asthma and COPD. Allergology international. 2009;58:341‐346.


LA INFLAMACIÓN CRÓNICA JUEGA UN PAPEL CLAVE EN LA EPOC Humo

Contaminantes

Principales células inflamatorias Neutrófilos

Inflamación

Linfocitos T CD8+ Macrófagos

Inflamación crónica Cambios estructurales Inflamación  sistémica

Broncoconstricción,  edema, mucosidad,  enfisema

Exacerbación aguda 

Limitación al flujo aéreo

Barnes PJ. extraído de: Stockley RA, Rennard SI, Rabe K, et al (Redactores). Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Oxford, England: Blackwell Publishing; 2007:860.


EPOC ENFERMEDAD CARACTERIZADA POR LA INFLAMACIÓN Humo de cigarro

Células epiteliales

Macrófago / Célula dendrítica Neutrófilo Monocito

Fibroblast

Célula CD8+ Tc 

Proteasas

Fibrosis

Obstrucción bronquiolos

Enfisema

Hipersecreción moco

Reproduced from The Lancet, Vol 364, Barnes PJ & Hansel TT, "Prospects for new drugs for chronic obstructive pulmonary disease", pp985‐96.  Copyright © 2004, with permission from Elsevier.


LOS TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS DEBERÍAN AÑADIRSE GRADUALMENTE SEGÚN PROGRESA LA EPOC

Estadio I: leve FEV1/CVF < 0,70 FEV1 ≥ 80% del previsto

Estadio II: moderado

Estadio III: grave

Estadio IV: muy grave FEV1/CVF < 0,70

FEV1 < 30% del previsto o FEV1/CVF < 0,70 30% ≤ FEV1 < 50% FEV1 < 50% 50% ≤ FEV1 < 80% del previsto del previsto más  del previsto insuficiencia  respiratoria crónica FEV1/CVF < 0,70

Reducción activa del/ de los factor/es de riesgo; vacuna contra la gripe Añadir broncodilatadores de acción rápida (cuando se requiera) Añadir tratamiento habitual con uno o más broncodilatadores  de acción prolongada (si se requiere); añadir rehabilitación Añadir glucocorticoesteroides inhalados  si se repiten las exacerbaciones

Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary  Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009. Fuente disponible en  www.goldcopd.com

Añadir oxígeno a largo plazo si existe insuficiencia  respiratoria crónica  Considerar cirugía


Intervenciones farmacológicas en pacientes con EPOC en fase estable

Glucocorticoides inhalados  Los corticoides inhalados en monoterapia no deben usarse en  la EPOC (evidencia moderada, recomendación fuerte en  contra).  Los corticoides inhalados se deben administrar a pacientes  con EPOC estable grave o muy grave (FEV1 50%) que sufren  frecuentes exacerbaciones (evidencia moderada,  recomendación fuerte a favor).


Intervenciones farmacológicas en pacientes con EPOC en fase estable

Combinación de beta‐2 de acción larga y  corticoides inhalados  Las combinaciones de beta‐2 de acción larga y corticoides  inhalados deben utilizarse en pacientes con EPOC grave,  síntomas permanentes y exacerbaciones frecuentes  (evidencia alta, recomendación fuerte a favor).


Intervenciones farmacológicas en pacientes con EPOC en fase estable

Combinación de anticolinérgicos de acción larga  y beta‐2 de acción larga más corticoides  inhalados (triple terapia)  La triple terapia (añadir tiotropio a la asociación previa de un  beta‐2 de acción larga y un corticoide inhalado) debe  utilizarse en pacientes con EPOC grave o muy grave con mal  control de los síntomas, a pesar del tratamiento con  broncodilatadores de acción larga (evidencia moderada,  recomendación fuerte a favor).


Tratamiento farmacológico en las exacerbaciones de la EPOC

Corticoides  Los corticoides vía sistémica se deben utilizar en las  exacerbaciones moderadas‐graves de la EPOC (evidencia  alta, recomendación fuerte a favor).  Los corticoides inhalados a dosis altas podrían ser una  alternativa frente a los corticoides sistémicos en el  tratamiento de la exacerbación moderada‐grave de la  EPOC (evidencia moderada, recomendación débil a  favor).


DISMINUCIÓN DE LA EXPRESIÓN DE HDAC PUEDE PROMOVER LA INFLAMACIÓN Y DISMINUIR LA RESPUESTA DE ICS EN LA EPOC Normal

EPOC

Estímulo

Estímulo

peroxynitrito

Glucocorticoide

TF HAT Acetilación histona

↑TNFα

↑IL‐8 ↑GM‐CSF

Receptor glucocorticoideo HDAC2 Sensible esteroides

TF HAT

nitration ubiquitination oxidation

HDAC2

Hiperacetilización histona

Resistente esteroides

TNFα IL‐8 GM‐CSF

Reproducido dePharmacol Ther, Vol 116, Ito et al, “Impact of protein acetylation in inflammatory lung diseases,” pp249‐265. Copyright © 2007, con permiso de Elsevier.


Potenciales efectos secundarios de la terapia de corticoides inhalados en la EPOC: Cataratas

Glaucoma

Rinitis Dolor de garganta Incremento de hematomas

Candidiasis oral Infecciones respiratorias altas

Disminución densidad  ósea/fractura Neumonía

Gartlehner GG, et al. Ann Fam Med. 2006;4:243‐262. Sing S, Loke YK. J COPD. 2010;5:189‐195.


Riesgo de hospitalización por neumonía

USO DE CORTICOIDES INHALADOS Y RIESGO DE NEUMONÍA 2.0

P<0.05

N=23,942 EPOC Pacientes con  neumonía

1.7

1.5

1.0

1.0

0.5

0.0

No ICS

Adaptado de Ernst P, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:162‐166. 

ICS


RIESGO DE NEUMONIA EN TORCH

1.8

* 1.53

Riesgo de neumonía

1.6

* 1.64

* 1.52

1.4 1.2 1.0

1

1.09

Referencia

0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Placebo

Salmeterol (50 µg)

*P<0.001 versus reference Adaptado de Crim C, et al. Eur Respir J. 2009;34:641‐647. 

Fluticasone (500 µg)

Salmeterol/ Fluticasone (50 µg/500 µg)

Cualquier ICS


TRATAMIENTO CON BUDESONIDA NO INCREMENTA EL RIESGO DE NEUMONÍA

Percent With Pneumonia Reported  as Adverse Event

5.0

4.0

3.0

3.0

No Budesonide

Budesonide

(N=3241)

(N=3801)

3.0

2.0

1.0

0.0

Adaptado de Sin DD, et al. Lancet. 2009;374:712‐719.


Preocupación por neumonía en los pacientes tratados con corticosteroides inhalados Evidencia contra riesgo elevado de neumonia

Evidencia de riesgo elevado de neumonía • •

Biológicamente posible‐ a través de la  inhibición de NF‐kB por ICS Importantes estudios prospectivos que  informan de un aumento de neumonias  asociados al uso de ICS Estudios caso control enseñan un riesgo  aumentado de hospitalización por  neumonia con el uso de ICS Dos meta‐análisis independientes que  muestran un mayor riesgo de neumonía  asociada con el uso de ICS en el análisis  combinado

Singanayagam A, et al. QJM. 2010 ; March 15. Permission requested..

• • • • •

Estudios in vitro e in  vivo utilizando ICS muestran una  reducción invasión bacteriana Los ensayos clínicos no está diseñado para  evaluar el riesgo de neumonía y no hay  confirmación radiográfica de la neumonía ICS no se identifica como un factor de  riesgo independiente para la neumonía  en un estudio poblacional Meta‐análisis restringidos a ensayos de  budesonida no encuentran una  relación con neumonía El fracaso de los ensayos y meta‐ análisis para controlar el uso de  antibióticos en el tratamiento y los grupos  de control


TORCH: Efectos adversos Tasa eventos anuales(≥0.05 en cualquier grupo)*

Placebo (N=1,544)

Salmeterol (N=1,542)

Fluticasona (N=1,552)

Combinación (N=1,546)

Exacerbación EPOC

0.92

0.76

0.78

0.67

URTI

0.10

0.08

0.09

0.11

Nasofaringitis

0.09

0.09

0.10

0.10

Neumonía

0.04

0.04

0.07

0.07

Bronquitis

0.05

0.05

0.05

0.05

Cefalea

0.08

0.06

0.06

0.05

Candidiasis

0.02

0.02

0.09

0.07

Neumonía

12.3

13.3

18.3†

19.6‡

Fracturas

5.1

5.1

5.4

6.3

Cataratas**

21

15

17

27

Porcentaje pacientes

* A menos que se indique lo contrario, ** No cataratas al inicio del estudio, † P> 0,001 entre la fluticasona y placebo, ‡ P> 0,001 entre el salmeterol + fluticasona y placebo, así como la combinación y el salmeterol

Adaptado de Calverley et al. N Engl J Med. 2007;356:775‐789. 


Cambio en DMO con el tratamiento del EPOC: resultados de TORCH Placebo

Salmeterol

Fluticasone

Salmeterol/Fluticasone

Change from  Baseline in Adjusted BMD

0% ‐0.5% ‐1.0% ‐1.5%

‐1.7%

‐2.0%

*

‐2.5% ‐3.0%

‐2.9% ‐3.1%

‐3.5%

Adaptado de Ferguson GT, et al. Chest. 2009;136:1456-1465.

‐3.2%


13/09/2011

Tratamiento personalizado del asma en el embarazo Powell H, Murphy VE, Taylor DR, et al. Management of asthma in pregnancy guided by measurement of fraction of exhaled nitric oxide: a double-blind, randomised controlled trial. The Lancet. 2011;378:983-90

"Uso del óxido nítrico exhalado para regular la utilización de corticoesteroides”


La retirada de los corticoides inhalados en pacientes con EPOC, una revisión sistemática  Withdrawal of inhaled corticosteroids in individuals with COPD ‐a systematic  y comentario sobre review and comment on trial methodology  la metodología del ensayo Respiratory Research 2011, 12:107 doi:10.1186/1465‐9921‐12‐107  Published: 12 Agosto 2011

Nighat J Nadeem (nighat.nadeem@doctors.org.uk)  Stephanie J C Taylor (s.j.c.taylor@qmul.ac.uk)  Sandra M Eldridge (s.eldridge@qmul.ac.uk) 

Article URL http://respiratory‐research.com/content/12/1/107


From Medscape Pulmonary Medicine > Viewpoints COPD Guidelines: An Update Nicholas Gross, MD, PhD Authors and Disclosures Posted: 09/29/2011

Diagnosis and Management of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Clinical Practice Guideline Update From the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, et al Ann Intern Med. 2011;155:179-191

Para los pacientes EPOC estable, cuyo FEV1 es inferior al 60% de lo For patients whose con COPD is stable but pero whose FEV than 60% of predicted, 1 is less previsto, los broncodilatadores inhalados debenstrong). ser utilizados (grado: fuerte). inhaled bronchodilators should be used (grade: Para los pacientes inferior de lo previsto, la recomendación For patients whose cuyo FEV1FEV1 is lessesthan 60%alof60% predicted, the recommendation is to es establecer monoterapia con un agente inhalado o con un agent agonista prescribe long-acting monotherapy withanticolinérgico either an inhaled anticholinergic or abeta de larga duración -, la elección se basa la preferencia delcost, paciente, el costo y efectos beta-agonist, the choice being based onen patient preference, and adverse-effect adversos (grado : fuerte). profile (grade: strong). Para los pacientes inferior de lo previsto, unacombination combinación For patients whose cuyo FEV1FEV1 is lessesthan 60%alof60% predicted, an inhaled ofde 2 2 inhaladores de acciónincluding prolongada que incluyen unagent, agente anticolinérgico, un agonista long-acting therapies an anticholinergic a beta-agonist, and/or an beta-, / o un corticosteroide puede ser administrado (grado: débil). inhaledy corticosteroid may be inhalado administered (grade: weak).


Cuando y como usar los corticoides inhalados Asma y EPOC  

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