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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIBORAZO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA

ASIGNATURA: PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN CLÍNICO QUIRÚRGICO DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR II

UNIDAD: INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL PERIODO POSTOPERATORIO

TEMA: SEGURIDAD EN EL CUIDADO DEL PACIENTE POSTQUIRURUGICO.

DOCENTE Lcda. MARIA MERCEDES PAGUAY. Y. MsC.

PERIODO LECTIVO: 2012-2013


INTRODUCCION La enfermería es una profesión con profundas raíces humanistas, genuinamente preocupada por las personas que confían en su cuidado, en especial de quienes experimentan una situación de enfermedad y sufrimiento. Es una actividad formal que aprecia y valora la conciencia colectiva del gremio. Sus fundamentos dan sustento a una práctica, profundamente humanista, que ha evolucionado con el avance científico-técnico. El problema de la seguridad en la atención del paciente no es nuevo. Sus antecedentes se encuentran en el mundo antiguo, como una forma concreta de expresar el necesario humanismo de la atención de la salud y que en el mundo moderno señala la necesidad de evitar los malos procedimientos. Se estima que de las 234 millones de intervenciones quirúrgicas que se realizan anualmente en todo el mundo, por lo menos 7 millones tienen alguna complicación discapacidades y un millón terminan en muerte. Las complicaciones más frecuentes que se encuentran están relacionadas con la identificación incorrecta del paciente o el sitio incorrecto de la cirugía, complicaciones anestésicas y altos índices de infección de la herida operatoria. La seguridad del paciente se considera un indicador importante en la calidad de la atención en salud, un evento adverso es una situación inesperada, lesiva para el paciente producto de la relación de este con el equipo de salud, el contexto hospitalario, la actividad y la condición humana. La aparición de un suceso de este tipo condiciona negativamente la calidad, de ahí que enfermería deba conocer y tener en cuenta los eventos adversos, de manera que preste una atención integral y con excelencia. De ahí la importancia de reflexionar sobre la magnitud que tiene el problema de eventos adversos, para prevenir su ocurrencia y progresar en acciones que garanticen una práctica segura. Se trata de un compromiso que debe ser de todas las instituciones formadoras del talento humano, profesionales, prestadoras de servicios de salud y de la comunidad, para un cuidado de calidad, ya que este debe ser el objetivo primordial de la atención en salud. El cuidado del paciente es parte del proceso de recuperar la salud. Unos buenos cuidados de enfermería llevarán al paciente al restablecimiento de su salud o/ afrontar más dignamente su condición actual. Pero una mala práctica del cuidado puede llevar no sólo a no recuperar la salud, sino a lesionar la ya de por sí vulnerable situación de aquel que se confía a los cuidados del profesional.


Luego de una revisión temática se encuentra que las circunstancias que determinan la ocurrencia de un error están ligadas al estado de salud del paciente, el grado de intervención que precisa, las condiciones propias del profesional tales como el déficit de conocimientos, la desmotivación, la sobrecarga laboral y condiciones inherentes al sistema de salud y al ambiente laboral.


OBJETIVOS

 Explicar los conceptos fundamentales relacionados con la seguridad del paciente  Describir e identificar durante la práctica hospitalaria los factores facilitadores para la ocurrencia de errores y eventos adversos durante la atención proporcionada por enfermería durante el proceso de recuperación del paciente postquirúrgico.  Determinar la importancia de la seguridad en el cuidado del paciente postquirúrgico.  Establecer acciones fundamentales para reducir los errores durante el cuidado al paciente postoperado  Incentivar y promover al estudiante a que implemente prácticas seguras en el cuidado al paciente postquirúrgico durante las prácticas clínicas, mediante el análisis de casos.


CONTENIDOS A TRATAR

1. Introducción ¿de qué vamos a hablar? 2. Conceptos Básicos 3. Importancia de la seguridad del paciente quirúrgico 4. Problemas de Seguridad en el Cuidado del Paciente Postquirúrgico 5. Acciones para disminuir los errores durante el cuidado al paciente posquirúrgico 6. Ejemplificación 7. Conclusiones

INSTRUCCIONES: ¿DE QUE VAMOS HABLAR? Observar los videos y destacar aspectos sobresalientes del tema EVALUACION DIAGNOSTICA: Un error es el incumplimiento deliberado y sistemático de las normas y reglas de la atención sanitaria: a. Verdadero b. Falso ¿Cuáles de los siguientes factores facilitan la aparición de errores por omisión o por comisión?: a. Recurrir a la memoria b. Procedimientos de trabajo no normatizados c. Sobrecarga de trabajo d. Todos los anteriores El daño sufrido por un paciente como consecuencia de la atención recibida se denomina: a. Negligencia b. Malapraxis c. Incidente relacionado con la seguridad del paciente d. Evento adverso


DESARROLLO DE CONTENIDOS 1. ASPECTOS GENERALES DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE 1.2. CONCEPTOS IMPORTANTES Errar: Acto humano relativo a no acertar o cometer un error, equivocarse. Este concepto es importante entenderlo ya que muchos de los acontecimientos son producto de las falencias humanas, cualquiera que estas sean, concretamente es importante entender que “errar es humano”. Error: Es el hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se pretendía o de aplicar un plan incorrecto. Los errores pueden manifestarse al hacer algo erróneo (error de comisión) o al no hacer lo correcto (error por omisión). Ya sea en la fase de planificación o en la de ejecución. En el campo de la práctica clínica las definiciones más acertadas o aplicables son las de “acción desacertada”, “equivocación de buena fe” y “juicio falso”, todos ellos dentro del contexto de una práctica sin intenciones dolosas que estarían enmarcadas dentro de otro concepto que ya incluye una acción penal. Infracción/incumplimiento: Desvío deliberado de las normas, reglas o procedimientos operativos. Seguridad del paciente: Reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable. Daño asociado a la atención sanitaria: Daño derivado de planes o medidas adoptados durante la prestación de asistencia sanitaria o asociado a ellos. No el debido a una enfermedad o lesión subyacente. Indicio de Atención Insegura: Un acontecimiento o una circunstancia que puede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o un evento adverso. Evento Adverso: Es la lesión o daño no intencional que se le produce a un paciente mientras se le atiende. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles. Evento Adverso Prevenible: Aquella lesión o daño que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado. Evento Adverso No Prevenible: Aquella lesión o daño que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial. Evento Centinela: Es un tipo de evento adverso en donde está presente una muerte o un daño físico o psicológico SEVERO de carácter permanente, que no estaba presente anteriormente y que requiere tratamiento o un cambio permanente de estilo de vida.


Incidente relacionado con la seguridad del paciente: Evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario a un paciente. Cuasi incidente: no alcanza al paciente. Incidente sin daño: alcanza al paciente, pero no causa ningún daño apreciable. Evento adverso: incidente que produce daño a un paciente. Incidente: Es un evento que sucede en la atención clínica de un paciente y que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención. Seguridad del paciente: Ausencia de accidentes, lesiones o complicaciones evitables, producidos como consecuencia de la atención a la salud recibida, es consecuencia de la interacción y el equilibrio permanente de múltiples actuaciones del sistema sanitario y de sus profesionales. Barrera de Seguridad: Una acción o circunstancia que reduce la de presentación del incidente o evento adverso. Falla de la Atención en Salud: Una deficiencia no intencional en la planeación o ejecución de una atención en salud, bien sea por acción u omisión. Falla activa: Errores resultantes de las decisiones y/o acciones de las personas que participan en el proceso. Falla latente: Fallas en los sistemas de soporte. Riesgo: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso que ocurra.1 1.2. SEGURIDAD EN EL CUIDADO DEL PACIENTE SEGÚN LA OM S La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la mayoría de las complicaciones y las muertes podrían ser evitadas. Una iniciativa para reducir los riesgos de las complicaciones y la mortalidad relacionadas con las cirugías, en expansión mundial. En el mundo se realizan 234 millones de cirugías al año. Los estudios han demostrado que en los países industrializados, las graves complicaciones ocurren en un 3 a un 16% de las intervenciones con tasas de discapacidad y de mortalidad final que oscilan entre el 0,4 y el 0,8%, según la OMS. Para reducir los riesgos, la OMS publicó una lista de controles para los equipos quirúrgicos de los quirófanos en el marco de su iniciativa bautizada ('Una Cirugía Segura Salva la Vida'). El objetivo de la OMS es reducir hasta en un 50 por ciento todas las complicaciones que se pueden presentan en una cirugía, tras la aplicación rigurosa 1

Diana Milena Dorado D (Abril 2011). MANUAL PROGRAMA SEGURIDAD DEL PACIENTE, Primera Edición, Clínica La Estancia. DISPONIBLE EN : seguridaduci@laestancia.com.co


y disciplinada de un esquema de trabajo mediante el cual se verifica el cumplimiento de una serie de pasos que se deben tomar en cuenta en tres momentos fundamentales: antes de que el paciente reciba la anestesia, antes de la incisión quirúrgica y antes de que el paciente egrese del quirófano. Diez objetivos de la OMS La OMS definió diez objetivos para promover la seguridad en el cuidado del paciente quirúrgico: 1. El equipo operará al paciente correcto, en el sitio correcto. 2. El equipo utilizará métodos para prevenir daño causado por la administración de anestésicos, mientras que protege al paciente contra el dolor. 3. El equipo reconocerá y se preparará con eficacia para reaccionar a pérdidas de vía aérea o de función respiratoria que podrían ser letales. 4. El equipo reconocerá y se preparará con eficacia para el riesgo de alta pérdida de sangre. 5. El equipo evitará inducir una reacción alérgica o una reacción negativa entre drogas en casos en los cuales se sabe que el paciente está bajo alto riesgo de estos eventos. 6. El equipo utilizará constantemente los métodos conocidos para reducir al mínimo el riesgo para la infección del sitio quirúrgico. 7. El equipo prevendrá la retención inadvertida de instrumentos o de esponjas en heridas quirúrgicas. 8. El equipo guardará e identificará exactamente todos los especímenes quirúrgicos. 9. El equipo comunicará e intercambiará con eficacia la información crítica para la conducta segura de la operación. 10. Los hospitales y los sistemas de la salud pública establecerán un sistema de vigilancia rutinaria de la capacidad, del volumen y de los resultados quirúrgicos. 2

2. IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD EN EL CUIDADO DEL PACIENTE POSTQUIRURGICO La seguridad de los pacientes se constituye en una prioridad en la gestión de calidad del cuidado que se brinda. De ahí la importancia de reflexionar sobre la magnitud que tiene el problema de eventos adversos, para prevenir su ocurrencia y progresar en acciones que garanticen una práctica segura. Se trata de un compromiso que debe ser de todas las instituciones formadoras del talento humano, profesionales, prestadoras de servicios de salud y de la comunidad para un cuidado seguro y de calidad.

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OMS, (2009), ALIANZA MUNDIAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE, Manual de aplicación de la lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía. DISPONIBLE EN:,http://www.who.int/patientsafety/challenge/safe.surgery/


La seguridad en el cuidado del paciente postquirúrgico significa identificar, prevenir y reducir los riesgos que se generen durante la atención del usuario, brindando un entorno seguro, desarrollando cultura de seguridad. Las buenas prácticas en la atención de los pacientes, se verán reflejadas no solo en la satisfacción de los usuarios y del cliente interno sino también en la disminución de la morbi-mortalidad derivada de la ocurrencia de eventos adversos como son por ejemplo, las infecciones intra hospitalaria, infección de la herida quirúrgica entre otros, que además incrementan los costos para las instituciones de salud. *Nightingale escribe: “Una enfermera debe ser una persona de la que se pueda uno fiar, en otras palabras, capaz de ser enfermera de confianza. Ha de respetar su propia vocación, porque con frecuencia se coloca en sus manos el precioso don de la vida; debe ser una minuciosa, fiel y rápida observadora, y ha de ser una mujer de buenos y delicados sentimientos”. Considera que la misión de la enfermera es “colocar al paciente en las mejores condiciones para que la naturaleza actúe sobre él”. Por tanto, la enfermería se torna científica en la medida que trabaja con evidencias científicas las cuales comparte con el equipo de salud. En el mundo contemporáneo se entiende el cuidado como esencia de la disciplina de enfermería; el cuidado requiere conocimientos y compromiso moral, personal, social y espiritual. J. Watson destaca una reverencia por las maravillas y misterios de la vida, un reconocimiento de la dimensión de la vida espiritual y una fundamental creencia en el poder interno de los procesos de cuidado humano, el acto de ayuda de las personas para conseguir más autoconocimiento, autocontrol y disposición para la autocuración independientemente de la condición externa de salud. Esas serían las bases del compromiso moral de la enfermera en la protección de la seguridad del paciente y el respeto a la dignidad humana. Para prestar el cuidado seguro es importante asumir que debe ser proporcionado un servicio dentro del marco del respeto a la vida humana; cuidando el don de la vida en seres de nuestra misma condición humana. Esto nos reafirma que existe en el enfermero el sentido humano altamente desarrollado, un servicio que se comparte desde la perspectiva humanística. La seguridad humana implica una relación interpersonal paciente-enfermera, que conlleva al profesional tener una plena disposición de brindar seguridad integral y el paciente perciba en él competencias que le aseguren una mejoría en su salud. El cuidado seguro se conjuga en la responsabilidad tanto con la funcionalidad como la integralidad del ser, sobre las bases de una práctica profesional basada en valores como


respeto, puntualidad, veracidad, oportunidad, equidad, lealtad para el paciente quirúrgico vulnerable a los efectos anestésicos, aditamentos invasivos y la propia herida quirúrgica. 3 3. PROBLEMAS DE SEGURIDAD EN EL POSTQUIRÚRGICO

CUIDADO DEL PACIENTE

Toda acción tiene una repercusión y como tal esto extrapolado al proceso de cuidado toda actividad que se hace dentro de la atención de las personas genera un resultado que de manera positiva o negativa, afecta, cambia o modifica una situación, un estado de salud. Como enfermeros trabajamos para instaurar actividades que permitan identificar y resolver necesidades de las personas, de las comunidades en lo que respecta a los procesos de prevención, curación de la enfermedad y restauración o fortalecimiento de la salud y del bienestar. Sin embargo, dentro de este contexto se presenta el evento adverso como acto inesperado que genera condiciones que repercuten de manera negativa, en el individuo. Las referidas luego de su ocurrencia dentro del contexto de cuidado brindado por enfermería al paciente postoperado muestran un resultado compatible con lo descrito en la teoría: los eventos adversos causan entre 44.000 a 98.000 muertes al año a nivel mundial. Es por esto, que para el individuo enfermo los eventos adversos repercuten de manera negativa en su estado de salud comprometiéndolo desde una manera leve hasta incapacitante. 3.1. EVENTO ADVERSO Es el daño, lesión o muerte causados por el tratamiento de una enfermedad o por el trato al paciente por los profesionales de salud, y que no obedece a la propia enfermedad o estados subyacentes, o aquel que hace referencia al resultado clínico que es adverso al esperado y debido a error durante el diagnóstico, tratamiento o cuidado del paciente y no al curso natural de la enfermedad o a condiciones propias del mismo. Para el entendimiento de los conceptos que describen un evento adverso, es importante reconocer que estos ocurren con mucha frecuencia, que son derivados no solo de fallas humanas sino de los sistemas, este reconocimiento y entendimiento es el primer paso para la prevención y corrección de los mismos, también es importante saber cuáles son las causales que llevan a que el equipo de salud cometa errores, sin embargo y para 3

María Del Rosario Oré Rodríguez (ene./jun. 2010), Seguridad en el cuidado del paciente quirúrgico, v.6 n.1 Lima.

DISPONOBLE EN: Revista Peruana de Obstetricia y Enfermería http://revistas.concytec.gob.pe/scielo.php?pid=S181677132010000100003&script=sci_arttext


tener en cuenta, la mayoría de los eventos adversos no son producidos por negligencia, inadecuada atención, educación o entrenamiento, sino que más bien ocurren en los servicios de salud debido al diseño del sistema o factores de organización, reconociendo que estos eventos son multifactoriales y raramente suceden por falta de cuidado o de un solo individuo. Varios autores coinciden en definir como evento adverso a la situación o suceso no deseado imputable a la atención de salud y no derivado de la enfermedad o condición de salud del paciente. Ocurren debido a que algo que fue planificado como parte de la atención médica no funcionó como era deseable o porque esa planificación fue la equivocada. No debe entenderse como error médico los cometidos por los médicos, sino las situaciones adversas que se presentan por la prestación de salud. Todo el sistema es el involucrado en los errores médicos, profesionales y personal no profesional de la salud, infraestructura, procesos desarrollados dentro de la institución, entre otros. Situación que ocurre durante el cuidado clínico y que resultan en daño físico o psicológico secundario a iatrogenia y no al curso natural de la enfermedad o a condiciones propias del paciente, diferente de aquellos eventos adversos que no se pueden prevenir llamado complicaciones o reacciones adversas. Por tanto, aquel evento adverso que hubiera sido posible prevenir utilizando medidas razonables, es entonces por definición un error médico. Clasificación:  

Eventos Adversos prevenible Eventos Adversos no prevenible: complicación

Evento adverso prevenible: Los eventos adversos prevenibles han estado relacionados con la prescripción, preparación y administración equivocada de medicamentos o de eventos quirúrgicos, como por ejemplo la amputación de un miembro diferente del inicialmente planeado Evento adverso no prevenible: Resultado no deseado, hecho de forma no intencional, que se presenta a pesar de la adecuada utilización de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado. Principales eventos adversos evidenciados durante la atención de enfermería:  Auto retiro de sondas, tubos y/o catéter  Bronco aspiración  Zonas de Presión  Incidentes durante el transporte de pacientes  Administración inadecuada de Medicamentos (equivocaciones al administrar)  Caída de Pacientes  Múltiples punciones (más de una al canalizar una vía periférica)


                

Extravasación de medicamentos (infiltración de vías) Contaminación de drenaje No notificación de cambios clínicos notorios No cumplimiento de orden médica Hematoma en sitio de introductor No curación de catéter Obstrucción de Sonda Nasoyeyunal Flebitis química Flebitis bacteriana Sepsis por catéter Infección del tracto urinario, asociada a sonda vesical Dehiscencia de sutura Trauma de uretra Infección de tejidos blandos Sangrado post succión traqueal Hematuria por colocación de sonda vesical o cateterismo). Derrame pleural por sobrecarga de líquido.

3.2. FACTORES CONTRIBUYENTES O CAUSALES Las causas para que ocurra un evento adverso son multifactoriales las soluciones también deberían plantearse de manera que se abarque todos los ámbitos y de una u otra forma se pueda condicionar de manera positiva todas las variables para logra la disminución e incidencia. El factor humano: facilitadores del error • • • • • •

Recurrir a la memoria Excesivo número de traslados de los pacientes Procedimientos no normalizados (manual de procedimientos) Turnos de trabajo prolongados Sobrecarga de trabajo, estrés Escasez de feedback (capacitation continua para revisión de procedimientos y técnicas) • Procesamiento rápido de múltiples fuentes de datos para la toma de decisiones Otros Factores Causales  Falta de comunicación y retroalimentación continua  Entrenamiento insuficiente  Déficit en competencias del colaborador  Ambiente físico  Fallas en atención y concentración  Turnos adicionales por necesidad del servicio.  Inadecuado seguimiento a los procedimientos.


 Connotación negativa ante el error  Inexistencia de cultura de reporte de los errores y danos ocasionados 3.3. MODELO EXPLICATIVO DE OCURRENCIA DE EVENTOS ADVERSOS El modelo explicativo de la ocurrencia y la causalidad del evento adverso: Se tiende a señalar al profesional y a pedir su sanción. No obstante, la evidencia científica ha demostrado que cuando un evento adverso ocurre, es la consecuencia final, derivada de una secuencia de procesos defectuosos que han favorecido la aparición del evento adverso o no lo han prevenido. El mejor modelo explicativo acerca de la ocurrencia del evento adverso es del queso suizo: para que se produzca un daño, es necesario que se alineen las diferentes

fallas

en

los

diferentes

procesos, a semejanza de los orificios de un queso: Cuando alguno de ellos no lo hace, el daño no se produce. Igualmente se produce una falla en uno de los procesos que puede acentuar las fallas existentes en otros procesos a manera de un efecto dominó. El gráfico ilustra este modelo. Por esta razón, es fundamental la búsqueda de las causas que originaron el evento adverso: el análisis causal, análisis de la ruta causal o de la causa raíz, de tal manera que se puedan definir e identificar las barreras de seguridad. En el análisis del incidente o del evento adverso sucedido se debe considerar la ocurrencia de fallas en los procesos de atención para identificar las barreras de seguridad que deberán prevenir o neutralizar la ocurrencia del evento. 4. ACCIONES PARA MINIMIZAR LOS ERRORES DURANTE EL CUIDADO AL PACIENTE POSQUIRÚRGICO El error durante la atención de enfermería es responsabilidad de todos: del profesional, de las instituciones, de las políticas, de los gobiernos y de la academia, agentes susceptibles de modificación, característica principal en la evitación de la ocurrencia de eventos adversos, no siendo así la situación de salud del paciente las cuales son invariables.


Instruir es tal vez es una de las principales estrategias lo que puede responder primero a que no siempre se posee toda la información, no todo lo sabemos y segundo a que el campo de la salud y lo que este compete está en constante evolución, cambio y avance, cada día hay nuevos productos, nuevas formas de hacer algo, cada día hay un nuevo diseño una nueva herramienta lo que justifica la necesidad de aprender y de actualizar periódicamente lo que se sabe.  Evitar la dependencia de la memoria  Simplificar los procedimientos  Estandarizar los protocolos de los diferentes servicios hospitalarios, especialmente de URPA y hospitalización de cirugía  Emplear la estandarización cuando la actividad lo permita  Mejorar el acceso a la información  Reducir los traslados y los cambios de servicio frecuentes del personal  Mejorar feedback (reforzar los procedimientos)  Establecer un programa institucional para la seguridad del paciente,como se lleva actualmente en otros países  Disponer del protocolo para la investigación, análisis de la causalidad del evento adverso  Fortalecimiento del sistema de supervisión.  Lista de chequeo por paciente y cubículo para identificación de fallas.  Revisión anual de todas las guías clínicas y protocolos de procedimientos de enfermería, para determinar los riesgos inherentes a cada uno y realizar planes de acción.  Los coordinadores de las respectivas áreas realizan las modificaciones y actualización de los protocolos de acuerdo a la evaluación de riesgos encontrada.  Realizar y aplicar listas de chequeo de las guías y protocolos más importantes para evaluar la adherencia del personal y las fallas que se cometen, para intervenirlos.  Socializar a todos las guías y protocolos y evaluar.  Todo el personal se debe sensibilizar frente a posibles errores .  El Programa de Seguridad del Paciente en conjunto con los Coordinadores de las áreas, realiza campañas recordatorias para prevenir los errores que sean detectados con mayor frecuencia.  El Programa de Seguridad del Paciente en conjunto con los Coordinadores de las áreas, elabora material didáctico como folletos y afiches, sobre los procesos de seguridad en la atención en salud y las estrategias de la institución.  Rondas de seguridad y supervisión diaria de pacientes.  Programas de educación continuada (feedback)


Llevar registro estadístico de los errores y eventos adversos reportados e informar a todo el personal periódicamente, haciendo análisis de las causas y generar planes de acción para evitar que se repitan.  Fomentar la cultura del autoreporte de incidentes, errores y eventos adversos, teniendo en cuenta la premisa de trabajar en un ambiente educativo no punitivo, pero a la vez de responsabilidad y no de ocultamiento.  Aceptar los reportes de otras personas o procesos en casos en que no se genere el autoreporte.  Aplicar listas de verificación, instrumentos de tamizaje para la detección de eventos adversos hospitalarios. 5. EJEMPLIFICACION MEDIANTE EL PROTOCOLO QUE SE DESCRIBE, SE DEBE ESTRUCTURAR LA LISTA DE VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE ACTIVIDADEDES Y SE PUEDE IDENTIFICAR ERRORES, INCIDENTES, FALLAS, EVENTOS CENTINELAS Y EVENTOS ADVERSOS, AL EVALUAR EL DESEMPENO DEL PROFESIONAL DE ENFERMERIA Con el fin de obtener mejores resultados, brindar más y mejor calidad, alcanzar estándares que ofrezcan seguridad y un adecuado funcionamiento, las actividades que se ejecutan o que pretenden servir de marco para evitar, abolir o minimizar la presencia y consecuencia de los eventos adversos, es profundizar a fondo las causas. La intervención de la enfermera durante la fase postoperatoria es muy importante para la recuperación del paciente, debido a: 

La anestesia produce variación del nivel de conciencia y da lugar a un deterioro de la capacidad para responder a los estímulos intrínsecos y extrínsecos (ambientales frío, calor) y para ayudarse a sí mismo.

La cirugía causa trauma al interrumpir sus mecanismos protectores y la homeostasis.

El tiempo de recuperación del paciente depende de su estado psicofísico, de la enfermedad y del tipo de cirugía. La atención al paciente en la etapa posquirúrgica se lleva a efecto, una vez que ha sido concluida su intervención quirúrgica, para ser trasladado de la sala de operaciones a la sala de recuperación post-anestésica, el inicio de esta etapa se considera al ser ingresado a la sala de recuperación post-anestésica (URPA) o unidad de cuidados postanestésicos (PACU). En la etapa posquirúrgica la atención de la enfermera (o) se centra, en torno a la valoración integral del paciente y su vigilancia continua, con el propósito de proporcionar una asistencia de alta calidad profesional, iniciando por la identificación de complicaciones potenciales y su tratamiento oportuno, incluyendo la atención a sus familiares, sin olvidar otorgar la atención al paciente con capacidad, seguridad y calidez. Es indispensable que el personal del área de recuperación tenga contacto (comunicación) con el paciente y sus familiares antes de que el paciente ingrese a la sala de operaciones.


PROTOCOLO DE ATENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE EN PROCESO QUIRURGICO POSTOPERATORIO DEFINICION: Se entiende por postoperatorio al período que transcurre desde que termina la cirugía, etapa de síntesis, hasta que se reanudan espontáneamente las funciones fisiológicas normales: alimentación, ruidos intestinales, micción, defecación, deambulación, todo ello acompañado de sensación de bienestar. Como se deduce depende de varias circunstancias que pueden cambiar radicalmente su duración, entre las que se puede mencionar el tipo de cirugía, la enfermedad que la condicionó, la edad del paciente, su estado general, las enfermedades asociadas y las complicaciones postoperatorias si es que las hubo. Algunos autores clasifican la etapa posquirúrgica en tres fases o periodos: La etapa post-operatoria inmediata, es el periodo en que se proporciona la atención al paciente en la sala de recuperación y durante las primeras 24 horas en la sala de hospitalización. suele durar entre 24 horas, debido a su estado critico. Tiene lugar en la unidad de recuperación postanestésica (URPA), desde que el paciente sale de quirófano hasta que se estabiliza su estado y se recupera totalmente del estrés de la anestesia y la cirugía. La etapa post-operatoria intermedia o mediata, comprende la atención del paciente durante la convalecencia de la cirugía hasta la pre-alta del paciente. es la fase de resolución y curación. Tiene lugar en una unidad de hospitalización o de cuidados especiales. En esta fase se resuelven las alteraciones fisiológicas y psicológicas, y los desequilibrios asociados a la cirugía, la anestesia y la curación. La etapa post-operatoria tardía consiste en la planeación del alta del paciente y la enseñanza de los cuidados en el hogar, así como de las recomendaciones especiales. OBJETIVOS a. MANTENER: o Permeabilidad de vías aéreas. o Ventilación. o Circulación. o Equilibrio hidroelectrolítico. b. PREVENIR: Lesiones (garantizar seguridad). c. PROMOVER: o Bienestar. o Alivio del dolor (medicación a demanda). d. TRANQUILIZAR: o Seguridad.


o Información. o Reducción de la ansiedad. e. INFORMAR: o Estado actual. o Evolución. o Familia (cuidar detalles). POSTOPERATORIO INMEDIATO Un paciente recién operado es trasladado a la URPA (Unidad de Recuperación Post Anestesia) para estabilizarse y despertarse, recuperándose de los efectos residuales de los anestésicos. Los enfermos pasarán en la URPA entre 30 minutos y algunas horas. El paciente requiere monitorización y valoración continúa, estableciendo controles cada 5 minutos durante los primeros 15 minutos, luego cada 15 minutos, luego cada 30 minutos y cada hora una vez estabilizado, registrando todos los datos en su historia clínica. Recepción del Paciente en la Unidad de Recuperación: Para el traslado a la sala de recuperación postanestésica, el paciente debe ir acompañado por personal de anestesia y por la enfermera (o) circulante, la enfermera (o) del servicio recibe al paciente del cual se entrega información de los aspectos más importantes como serían: 1. Estado pre-operatorio del paciente, antecedentes que pudiesen ocasionar una complicación post-operatoria como: Diabetes, insuficiencia renal, cardiopatía, alergia a medicamentos, etc. 2. Valoración de las condiciones del paciente, nivel de conciencia, datos sobre la función respiratoria y hemodinámicos, coloración de la piel, temperatura, etc. Observar si existe reflejo nauseoso. 3. Verificar la identificación del paciente, el procedimiento quirúrgico y el cirujano que practicó la cirugía. 4. Información sobre el periodo Intraoperatorio, hallazgos operatorios, si existieron complicaciones o acontecimientos no habituales. 5. Técnica anestésica utilizada y duración de la misma. 6. Fármacos administrados en el quirófano (incluyendo los anestésicos). 7. Líquidos y sangre perdidos y administrados durante la cirugía. 8. Localización de catéteres, drenajes y apósitos. 9. Aplicación de vendaje como protección de la herida quirúrgica. 10. Revisión del expediente clínico. 4

Valoración Inicial: La valoración cuidadosa y la intervención inmediata ayudarán al paciente a recuperar su función normal con tanta rapidez, seguridad y comodidad como sea 4

Dr. José Renteria Torres, (julio – septiembre, 2008), Lineamientos generales para el cuidado de la seguridad del paciente, Órgano de Difusión de la Comisión Nacional del Arbitraje Médico, Vol. 13 DISPPONIBLE EN:, Revista Científica, DUOC-UC Escuela de Salud http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/REVISTA_JUL,SEP_2008.pdf.


posible. Una vez que el paciente ha ingresado a URPA, la enfermera debe proporcionar una atención rápida, que inicia con la valoración apenas ingresa el paciente:  Acompañar al paciente a su habitación.  Valorar el estado general del paciente: Nivel de consciencia. Respiración: comprobar la permeabilidad de las vías aéreas. Coloración de piel y mucosas.  Acomodar al paciente en la posición más adecuada, según el tipo de intervención quirúrgica.  Proporcionar intimidad al paciente.  Medir y registrar los signos vitales mediante la monitorización no invasiva.  Valorar según circunstancias: El apósito de la herida quirúrgica, que debe estar limpio y bien adherido. Si hubiera signos de sangrado, marcar el área del apósito que esté impregnada de sangre, para posteriores revisiones. Drenajes: tipo (de vacío, bolsa…), permeabilidad, fijación y cantidad y aspecto del líquido drenado. Ostomías: tipo, fijación, permeabilidad… Dispositivos intravenosos: permeabilidad, tipo, calibre, localización y fijación Catéter epidural: permeabilidad y fijación. Aplicar oxigenoterapia: dispositivo, porcentaje y litros. Sondas: tipo (vesicales, nasogástricas…), permeabilidad, correcta colocación, fijación, cantidad y aspecto del drenado. Vendajes: tipo (compresivo, oclusivo...), color y temperatura de las zonas distales y si es correcta la compresión. Yesos y férulas de inmovilización: integridad y posición correcta en la cama. Tracciones: tipo, colocación, peso...  Evaluar el grado de malestar (dolor, ansiedad, náuseas y vómitos…).  Facilitar un entorno adecuado: Tranquilizar al paciente. Restringir las visitas. Evitar ruidos. Proporcionar una iluminación adecuada.  Conocer la historia clínica: Tipo de intervención y hora de finalización de la misma. Tipo de anestesia (epidural, raquídea, general, local…). Órdenes de tratamiento Cuidados especiales. Hoja de registro de la URPA (signos vitales, analgesia administrada…).  Anotar los datos y cuidados relacionados con las necesidades alteradas, en la hoja del plan de cuidados y el resto de incidencias en la hoja de observaciones de enfermería.  Administrar el tratamiento prescrito.


El tipo de cuidados enfermeros dependerán en gran medida del tipo de anestesia y del tipo de cirugía que haya recibido el paciente. Si el paciente ha recibido anestesia conductiva:  Valorar mediante la escala de Bromage  Valorar la amplitud del bloqueo nervioso: para también la presencia de una menor sensibilidad (hipoanestesia), el grado de adecuación de la circulación y la presencia o ausencia de función y control muscular.  Se administrarán analgésicos cuando el bloqueo regional se vaya desvaneciendo y se valorará la presencia de signos de toxicidad.  Se le procurará al paciente un ambiente relajado y agradable, con todo el aislamiento y confort posible. Si el paciente ha recibido anestesia general:  Valorar mediante la escala de aldrete, la escala de Glasgow  Se controlará su nivel de conciencia, sus constantes, posibles signos de hipotensión y compromiso de la función respiratoria.  Se monitorizará especialmente la presión arterial, el pulso y la respiración y se comunicará al médico cualquier problema observado.  Se controlarán los apósitos, vendajes, drenajes, vías intravenosas, y si tiene dolor o frío.  El paciente permanecerá en la URPA hasta que su situación sea estable, momento en que se le trasladará a la unidad de hospitalización. POSTOPERATORIO MEDIATO En la segunda fase del postoperatorio se resolverán las alteraciones fisiológicas y psicológicas y los desequilibrios asociados a la cirugía, a la anestesia y a la curación. El papel de la enfermera aquí es fundamental. El control del dolor náuseas o del mareo, la vigilancia de la herida operatoria y la recuperación de la micción espontánea, como la resolución de otras posibles alteraciones fisiológicas y emocionales asociadas como estreñimiento e insomnio, son claves para confirmar la recuperación antes del alta. Se controlan: • Respiración: Fisioterapia respiratoria, si procede: estimular el uso del inspirómetro, ejercicios de respiración profunda, movilización de secreciones,... Aplicar oxigenoterapia si procede. • Nutrición e Hidratación: Administrar sueroterapia prescrita. Valorar la aparición de náuseas y vómitos. Detectar precozmente la distensión abdominal. Valorar peristaltismo. Iniciar tolerancia de forma progresiva, según prescripción facultativa. Realizar balance hídrico, si procede. Cuidados de sondas de alimentación enteral (nasogástricas, yeyunostomías…). • Eliminación:


Verificar que el paciente realiza micción espontánea dentro de las 6-8 horas siguientes a la intervención. Vigilar la retención urinaria. Aplicar los cuidados de la sonda vesical, si procede. Vigilar cantidad, color y aspecto de la orina. Verificar la eliminación intestinal. Vigilar la colocación del drenaje y la cantidad y aspecto del líquido drenado. Aplicar los cuidados de las sondas nasogástricas de evacuación (cantidad y aspecto del drenaje). • Movilización: Estimular al paciente a realizar ejercicios con los miembros inferiores, si no está contraindicado. Iniciar la movilización del paciente lo antes posible (levantar el cabecero de la cama, levantar al sillón…). Fomentar la deambulación precoz y progresiva. • Reposo y confort: Mitigar el temor y la ansiedad. Promover el descanso y fomentar el sueño, disminuyendo estímulos nocivos (ruido, iluminación, etc.). Agrupar las técnicas de enfermería, en lo posible, para permitir períodos de descanso ininterrumpido. Realizar cambios posturales al paciente encamado. • Higiene y estado de la piel: Ayudar al paciente a realizar la higiene corporal, valorando su grado de independencia. Aplicar los cuidados específicos de la herida quirúrgica. Mantener la mucosa oral limpia y húmeda. • Control del dolor: Valorar la intensidad y localización del dolor según el PD-GEN-60 Administrar analgesia prescrita y valorar la efectividad de la misma. Proporcionar y enseñar al paciente posturas antiálgicas, si es posible. 

Vigilar posibles signos de infección de la herida: Aparición de fiebre. Tumefacción, calor y/o enrojecimiento de las heridas, puntos de inserción de drenajes y vías venosas. Presencia de drenado purulento. Dehiscencia de la herida. Dolor localizado o aumento de sensibilidad en la zona quirúrgica.

Educación para el alta. Dar pautas al paciente respecto a lo que puede y debe hacer. Proporcionar indicaciones sobre las actividades que tenga que llevar a cabo y sus limitaciones. Instruirle respecto a los hábitos higiénicos y dietéticos. Informar al paciente sobre los procedimientos y cuidados especiales. Informarle sobre la medicación que debe tomar. Informarle sobre la importancia de reconocer los signos y síntomas de alarma


CONCLUSIONES  

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Los eventos adversos que más se reportan durante el proceso de atención de enfermería durante el postoperatorio, son los que ocurren alrededor de mayor grado de intervención del paciente. Condiciona la aparición de eventos adversos un profesional de enfermería con déficit de conocimientos, inexperiencia, desmotivación y sobrecarga laboral, que brinda cuidado a un paciente quirúrgico contando con materiales y equipamientos que no poseen las adecuadas condiciones, en conjunto con un equipo de trabajo con el que tiene malas relaciones interpersonales. La intervención quirúrgica es por sí misma un factor predisponerte para la ejecución y realización de eventos adversos. La ocurrencia de un evento adverso resulta en situaciones que ponen en peligro la vida del paciente, que empeoran su condición de salud, que genera sobrecosto para las instituciones tratantes y que para el profesional inmiscuido genera sobrecarga laboral y afectiva. Los profesionales de enfermería deben elaborar guías, protocolos y mantener actualizados, que sirvan de guía para el personal que inicia en los cuidados postoperatios, tanto en URPA como en hospitalización de cirugía. Divulgar, caracterizar y analizar los eventos adversos que ocurren alrededor del proceso de atención de enfermería al paciente dentro de una cultura de no culpabilidad es el primer paso para mejorar procesos y hacer sistemas más seguros y de mayor calidad. El cuidado seguro es un compromiso moral, ético, social, profesional de proteger y realizar la dignidad humana, teniendo como centro al paciente, con el objeto de preservar la salud. Esta se alcanza priorizando el principio de no maleficencia, con una actitud personal consciente de evaluación continua de las acciones y sus consecuencias dentro de una relación interpersonal de confianza, proactiva, es decir considerando una comunicación eficaz con cada individuo. La recuperación de la anestesia supone un proceso de recuperación gradual de funciones orgánicas y reflejos vitales que pueden asociarse a importantes complicaciones con grandes consecuencias para la vida del paciente, jugando un papel fundamental la calidad de los cuidados enfermeros que se le ofrece al paciente en el postoperatorio. La enfermera como profesional responsable del cuidado de las necesidades humanas, debe desarrollarse, formarse y actualizar conocimientos en los cuidados posoperatorios , especialmente en la URPA, para así, saber identificar, evaluar y responder con eficacia ante cualquier suceso que pueda suponer un riesgo para el paciente.


BIBLIOGRAFIA  1Diana Milena Dorado D (Abril 2011). MANUAL PROGRAMA SEGURIDAD DEL PACIENTE, Primera Edición. DISPONIBLE EN : seguridaduci@laestanciamcom.com 

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OMS, (2009), ALIANZA MUNDIAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE, Manual de aplicación de la lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía. DISPONIBLE EN:,http://www.who.int/patientsafety/challenge/safe.surgery/

María Del Rosario Oré Rodríguez (ene./jun. 2010), Seguridad en el cuidado del paciente quirúrgico, v.6 n.1 Lima. DISPONOBLE EN: Revista Peruana de Obstetricia y Enfermería http://revistas.concytec.gob.pe/scielo.php?pid=S181677132010000100003&script= sci_arttext  4 Dr. José Renteria Torres, (julio – septiembre, 2008), Lineamientos generales para el cuidado de la seguridad del paciente, Órgano de Difusión de la Comisión Nacional del Arbitraje Médico, Vol. 13 DISPPONIBLE EN:, Revista Científica, DUOC-UC Escuela de Salud http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/REVISTA_JUL,SEP_2008.pdf. Fátima Del Amo, J. García, E. Gil, D. Giménez, (septiembre 2009), PROCESO QUIRÚRGICO: Postoperatorio, Segunda Edición. DISPONIBLE EN: www.utp.edu.co/~cirugia/CuidadosPreyPostOperatorios(documento).pdf


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