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Mejorando la capacidad resolutiva

Enfermedades crónicas y embarazo (III): diabetes mellitus y obesidad Cristina Ruiz-Cabello Pérez Médico residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CS Universitario de la Chana. Granada.

Belén Arribas Entrala Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CS Actur Oeste. Zaragoza.

Lorenzo Arribas Mir Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Universitario de La Chana. Granada. Unidad Docente de Medicina Familiar de Granada. Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de Granada. Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública.

Puntos clave   El embarazo condiciona un deterioro del control metabólico de la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y 2 (DM2).   La retinopatía o la nefropatía diabética pueden empeorar rápidamente durante el embarazo.   Las DM1 y DM2 en el embarazo suponen mayor riesgo que la diabetes gestacional (DG). El riesgo es mayor cuanto más alto es el nivel de hemoglobina glucosilada (HbA1c).   La atención preconcepcional a mujeres con DM1 y DM2 ha demostrado reducir el riesgo de malformaciones.   Es importante concebir con un buen control metabólico, HbA1c , 6,5%, y mientras se consigue deben utilizarse métodos anticonceptivos de alta eficacia.   El Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE) recomienda los siguientes objetivos de control: glucemia basal: 70-95 mg/dl, glucemias posprandiales a la hora: 90-140 mg/dl, y HbA1c , 6%, y sin exce- der del 6,5%, en ausencia de hipoglucemia y ceto- nuria.   Las cifras bajas de glucemias favorecen el desarrollo de crecimiento intrauterino retardado (CIR).   Lo importante para el control de la DM1 y DM2 en el embarazo no es la HbA1c, sino la autodeterminación de las glucemias capilares preprandiales y posprandiales.   Como insulina de acción rápida en el embarazo se aconsejan los análogos de acción rápida (aspártica y lispro), y de acción larga se recomienda de primera elección la NPH.   La lactancia beneficia a la madre diabética y al recién nacido. Puede causar hipoglucemia, que se mejora tomando algún suplemento, antes de dar de mamar.

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  En la consulta preconcepcional de la obesa se debe recomendar bajar de peso antes del embarazo: esperar hasta un índice de masa corporal (IMC) , 30, el ideal sería un IMC , 25.   Se observa un aumento multiplicado por dos de defectos del tubo neural en gestantes obesas. Deben tomar altas dosis de ácido fólico (5 mg) si el IMC . 35.   Independientemente del IMC, las mujeres obesas que ganaron en el embarazo el peso recomendado tenían menos resultados adversos.   En la gestante obesa hay que hacer una valoración de tromboprofilaxis individualizada.   En todas las obesas debe plantearse el cribado de DG en la primera visita.   Hay peores resultados ultrasonográficos en gestantes obesas, ya que el tejido adiposo ofrece resistencia al paso de los ultrasonidos y se visualizan peor las estructuras fetales.

Diabetes mellitus tipos 1 y 2 La prevalencia de DM en mujeres en edad reproductiva está en aumento. La mayoría de los casos de DM en el embarazo son DG, 87,5%, estimándose su prevalencia del 4,6 al 9,2%. El resto de DM del embarazo, 12,5%, corresponden a DM preexistentes, DM1 7,5% y DM2 5%, con una prevalencia entre ambas del 1-2% de los embarazos. Aquí se trata solo de estas diabetes, DM1, 0,2-0,5% de los embarazos, y DM2, algo menos prevalente, pero que en mujeres en edad reproductiva, en algunas poblaciones, está llegando a ser más prevalente que la DM11,2. Una DM en el embarazo supone mayor riesgo de embriopatías (anencefalia, microcefalia, cardiopatías congénitas3), preclampsia, polihidramnios, macrosomía, abortos, pérdidas fetales, parto pretérmino, partos distócicos,

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TABLA 1

Efectos de las enfermedades crónicas en el embarazo (diabetes mellitus tipos 1 y 2, obesidad) Efecto de la enfermedad sobre el embarazo

Efecto del embarazo sobre la enfermedad

Diabetes mellitus tipos 1 y 2

Embriopatías (anencefalia, microcefalia, cardiopatías congénitas), preclampsia, polihidramnios, macrosomía, abortos, pérdidas fetales, parto pretérmino, partos distócicos, mayor tasa de cesáreas, mortalidad perinatal, hipoglucemias neonatales, hiperbilirrubinemia neonatal, y mayor riesgo de obesidad y DM2 en el hijo

El embarazo condiciona un deterioro del control metabólico de la diabetes Una retinopatía o nefropatía materna puede empeorar rápidamente durante el embarazo

Obesidad

Aumento de riesgo de complicaciones maternas (diabetes gestacional, hipertensión, preeclampsia, síndrome HELLP, apnea obstructiva del sueño, tromboembolismo) Aumento de malformaciones fetales (defectos del tubo neural, cardiopatías, hidrocefalia, labio leporino, atresia ano-rectal) Respecto al parto, mayor tasa de cesáreas, complicaciones quirúrgicas y anestésicas asociadas, menos posibilidad de parto vaginal tras cesárea en una gestación posterior, recién nacidos grandes para edad gestacional o macrosómicos, mayor riesgo de traumatismo obstétrico materno y fetal, más prematuridad yatrógena derivada de causas médicas maternas En el futuro, mayor riesgo de obesidad para el recién nacido El factor de riesgo más frecuente de muerte fetal no explicada es la obesidad preconcepcional

Las gestantes obesas utilizan más los servicios sanitarios

DM2: diabetes mellitus tipo 2.

mayor tasa de cesáreas, mortalidad perinatal, hipoglucemias neonatales, hiperbilirrubinemia neonatal, y mayor riesgo de obesidad y DM2 en el hijo. En los casos de vasculopatía materna asociada a diabetes, puede aparecer CIR (tabla 1). El embarazo condiciona un deterioro del control metabólico de la diabetes. Una retinopatía o nefropatía materna puede empeorar rápidamente durante el embarazo (v. tabla 1). Las DM1 y DM2 en el embarazo suponen mayor riesgo que la DG. El riesgo es mayor cuanto más alto es el nivel de HbA1c.

titis B [VHB] y virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]), HbA1c, hormona tiroestimulante [TSH], creatinina en plasma, cociente albúmina/creatinina en orina; revisar la lista de la medicación (excluir posibles teratógenos, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina [IECA], antagonistas de los receptores de la angiotensina II [ARA II], estatinas, etc.); hacer valoración oftalmológica, prescribir acido fólico y dar la información básica sobre embarazo y diabetes. Se desaconseja el embarazo con HbA1c . 10, nefropatía grave, cardiopatía isquémica, retinopatía proliferativa grave y polineuropatía autonómica grave, mientras se mantengan.

El embarazo de la diabética debe ser programado, aunque un 50% no lo son. Es importante concebir con un buen control metabólico, HbA1c , 6,5%, y mientras se consigue, deben utilizarse métodos anticonceptivos de alta eficacia. Los objetivos preconcepcionales son los mismos que para las DM1 no gestantes. La atención preconcepcional a mujeres con DM1 y DM2 ha demostrado que reduce el riesgo de malformaciones4.

Los objetivos de niveles de glucemia en mg/dl recomendados por el GEDE5 y por el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) se muestran en la tabla 2. Para las mujeres que no pueden conseguir estos objetivos sin hipoglucemia, la American Diabetes Association (ADA) recomienda niveles no tan bajos6 (v. tabla 2). La consecución a ultranza de los objetivos, también puede suponer riesgos. Las cifras más bajas de glucemias favorecen el desarrollo de CIR.

En la consulta preconcepcional hay que revisar la historia clínica; evaluar si existe afectación de órganos diana; comprobar IMC, presión arterial (PA) y riesgo cardiovascular; realizar serologías (rubeola, lúes, virus de la hepa-

En el embarazo hay un incremento en el recambio de hematíes, que reduce los niveles de HbA1c, y puede ser necesario realizarla con más frecuencia de la habitual, mensualmente. Pero la HbA1c debe usarse como una medida

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TABLA 2

Objetivos de control en mujeres con diabetes mellitus tipos 1 y 2 que han quedado embarazadas GEDE

Glucemia basal, 70-95 mg/dl, glucemias posprandiales a la hora, 90-140 mg/dl, y HbA1c , 6%, y sin exceder del 6,5%, en ausencia de hipoglucemia y cetonuria

ACOG

Glucemia en ayuno , 90, preprandial , 105, posprandial a la hora , 130-140, y posprandrial a 2 horas , 120

ADA

Glucemia en ayuno , 105, posprandial a la hora , 155, posprandial a las 2 horas , 130

ACOG: American College of Obstetricians and Gynecologists; ADA: American Diabetes Association; GEDE: Grupo Español de Diabetes y Embarazo.

secundaria, sobre todo en el segundo y tercer trimestres, donde su utilidad se reduce a establecer el nivel de riesgo, que se incrementa con una HbA1c . 6,5%. Un nivel de HbA1c , 6% en el embarazo puede conseguirse sin hipoglucemia. Lo importante para el control no es la HbA1c, sino la autodeterminación de las glucemias capilares preprandiales y posprandiales con una pauta individualizada de visitas. En el manejo de la diabetes pregestacional no hay datos de seguridad a largo plazo para los hipoglucemiantes no insulínicos, y aunque la metformina y la glibenclamida se han utilizado en algunos estudios, en general deben abandonarse. La insulina es de primera elección, y usada en múltiples dosis. Todas las insulinas son de la categoría B en el embarazo, excepto glargina y glulisina, que son de la C. Una reciente revisión no encuentra mayor riesgo para los análogos de la insulina, pero reconoce que el tamaño de la muestra es pequeño, y el seguimiento, limitado7. Como insulina de acción rápida en el embarazo, se recomiendan los análogos de acción rápida (aspártica y lispro) y de acción larga, como primera elección, la NPH, aunque las mujeres bien controladas antes de quedar embarazadas con análogos de acción larga (detemir o glargina), podrían seguir utilizándolos en el embarazo8,9. Las necesidades de insulina varían a lo largo del embarazo. Suelen reducirse en el primer trimestre. A partir del segundo aumenta la resistencia a la insulina y se requiere incrementar las dosis en ocasiones con ajustes 1-2 veces por semana. En general, solo una pequeña porción de la dosis de insulina debe ir dirigida a la glucemia basal, dirigiéndose la mayor parte a las posprandiales. Las embarazadas tratadas con insulina deben ser provistas de soluciones concentradas de glucosa, y si son DM1, también de glucagón, y tanto ellas como sus parejas y otros familiares deben ser instruidos sobre su uso. 43

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En la DM1 hay más riesgo de hipoglucemia en el primer trimestre, y si son frecuentes los episodios, el riesgo de CIR es mayor. Un rápido ajuste en un escenario de retinopatía podría asociarse a empeoramiento de esta, por lo que la normalización de la glucemia debe hacerse de forma paulatina. Cuando se detecte hiperglucemia significativa o la gestante no se encuentre bien, debe descartarse la cetonemia. La gestante debe estar provista de tiras reactivas de cetonemia para detectar la cetoacidosis diabética. Tras el alumbramiento hay una rápida caída de la resistencia a la insulina, la mujer se vuelve muy sensible a la insulina y requiere mucha menos que en el preparto, por lo que debe reducirse la dosis. En la DM2 suele asociarse obesidad. Si hay sobrepeso, la ganancia de peso recomendada en la gestación debe estar entre 6,8 y 11,3 kg, y si hay obesidad, entre 4,5 y 9,7 kg. El control metabólico es más fácil de conseguir que en la DM1, pero la hipertensión arterial (HTA) y otras comorbilidades hacen que con frecuencia la DM2 sea de riesgo elevado o mayor que la DM110,11. La lactancia beneficia a la madre y al recién nacido. Puede causar hipoglucemia, que se mejora tomando algún suplemento antes de dar de mamar. La primera visita prenatal, además de los contenidos habituales de cualquier embarazo, debe reproducir los contenidos descritos en la visita preconcepcional. Tras la valoración oftalmológica en la primera visita, si no hay una reciente, debe seguirse con revisiones oftalmológicas trimestrales. Si hay que tratar la retinopatía, hacerlo antes de quedar embarazada. La paciente debe ser derivada a nefrología si se detecta fallo de la función renal, y si el cociente albúmina/creatinina es mayor de 220 mg/mmol. Ante la sospecha de cetoacidosis, debe ser derivada a un servicio de urgencias. La pauta de visitas prenatales, además de las establecidas habitualmente para un embarazo normal, incluyen un seguimiento específico en obstetricia, que además de la ecografía habitual de la semana 20 para descartar anomalías estructurales, conlleve la realización de una ecografía cada 4 semanas desde la semana 28 hasta la 36 para monitorizar el crecimiento fetal y el volumen de líquido amniótico. Deben individualizarse las visitas necesarias para conseguir el control metabólico y los niveles adecuados de glucemias capilares preprandiales y posprandiales. El GEDE recomienda la realización de tres glucemias preprandiales diarias y tres glucemias posprandiales diarias, con una determinación nocturna según necesidades. Deben mantenerse contactos de los sanitarios con la gestante al menos cada 2-4 semanas.

Obesidad Se define la obesidad como un IMC . 30, y sobrepeso como un IMC . 25. El IMC se debe calcular de acuerdo

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con el peso y la talla preconcepcional. La prevalencia de obesidad durante el embarazo es alta. En Europa varía de un 7 a un 25%12, mientras en otras zonas se estima en un 53%. Hay un aumento del riesgo de complicaciones maternas (DG, HTA, preeclampsia, síndrome HELLP, apnea obstructiva del sueño, tromboembolismo) y de malformaciones fetales (defectos del tubo neural, cardiopatías, hidrocefalia, labio leporino, atresia ano-rectal), cesáreas, complicaciones quirúrgicas y anestésicas asociadas, menos posibilidad de parto vaginal tras cesárea en una gestación posterior, recién nacidos macrosómicos, mayor riesgo de traumatismo obstétrico materno y fetal, más prematuridad yatrógena derivada de causas médicas maternas13, y en el futuro mayor riesgo de obesidad para el recién nacido14. El factor de riesgo más frecuente de muerte fetal no explicada es la obesidad preconcepcional. La obesidad y la DM en el embarazo tienen efectos independientes y aditivos sobre las complicaciones obstétricas. Las gestantes obesas utilizan más los servicios sanitarios15. En la consulta preconcepcional se debe recomendar bajar de peso antes del embarazo: esperar hasta alcanzar un IMC , 30; ideal IMC , 25. Para ello se debe realizar intervención en el estilo de vida: comidas ricas en fibra y en proteínas, frutas y verduras. Limitar la ingesta de azúcares refinados y grasas saturadas. Hidratación. Ejercicio físico. Hay que dar altas dosis de ácido fólico (5 mg) si el IMC . 35, dado que se observa un aumento multiplicado por dos de defectos del tubo neural en gestantes obesas. Los efectos protectores del ácido fólico parecen no beneficiar tanto a mujeres obesas. En caso de obesidad mórbida, se debería recomendar evitar la gestación y solicitar antes tratamiento específico. En la consulta prenatal debe recomendarse una «ganancia de peso adecuada» (tabla 3)16, frente a otras tendencias que recomendaban «perder peso»17. Independientemente del IMC, las mujeres que ganaron el peso aconsejado tenían menos resultados adversos18. Habrá que valorar la realización de tromboprofilaxis de forma individualizada. Un IMC . 30 es un factor de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en el posparto, y si se asocia a otros factores debe indicarse tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) (tabla 4)19. Las evidencias se basan en estudios observacionales20. A todas las obesas debe plantearse el cribado de DG en la primera visita. En el seguimiento hay que realizar las visitas establecidas habitualmente en cualquier gestante. 410

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TABLA 3

Clasificación de la Organización Mundial de la Salud por índice de masa corporal y recomendaciones del Instituto de Medicina para la ganancia de peso en el embarazo Clasificación

IMC preconcepcional

Ganancia de peso recomendada (kg)

Bajo peso Peso normal Sobrepeso Obesidad

, 18,5

12,5-18

18,5-24,9

11,5-16

25-29,9

7-11,5

. 30

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Obesidad clase I

30-34,9

5-9

Obesidad clase II

35-39,9

5-9

Obesidad clase III

. 40

5-9

IMC: índice de masa corporal. Fuente: Institute of Medicine16.

TABLA 4

Factores de riesgo para tromboembolismo venoso con resultado de un riesgo basal de tromboembolismo venoso posparto . 3% Factores de riesgo mayores (OR . 6): la presencia de al menos un factor de riesgo sugiere un riesgo poblacional de TEV posparto . 3% • Inmovilización (reposo estricto en cama durante 1 semana o más, en el período preparto) • Hemorragia posparto  1.000 ml, con cirugía • Tromboembolismo venoso previo • Preclampsia con restricción del crecimiento fetal • Trombofilia: deficiencia de antitrombina, factor V Leiden (homocigoto o heterocigoto), protrombina G20210A (homocigoto o heterocigoto) • Condiciones médicas: lupus eritematoso sistémico, cardiopatía, enfermedad de células falciformes • Transfusión sanguínea • Infección posparto Factores de riesgo menores (OR . 6 cuando se combinan): la presencia de al menos dos factores de riesgo, o un factor de riesgo con cesárea de urgencia, sugiere un riesgo de TEV posparto . 3% • IMC . 30 • Embarazo múltiple • Hemorragia posparto mayor de 1 l • Fumadora . 10 cigarrillos/día • Restricción del crecimiento fetal (edad gestacional + peso ajustado por sexo al nacer , percentil 25) • Trombofilia: deficiencia de proteína C, deficiencia de proteína S • Preclampsia OR: odds ratio; TEV: tromboembolismo venoso. Fuente: Bates SM19.

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El tejido adiposo ofrece resistencia al paso de los ultrasonidos y se visualizan peor las estructuras fetales (corazón, columna, riñones, diafragma, cordón umbilical). En ese caso, repetir la ecografía estructural a las 22-24 semanas de gestación para ver la anatomía cardíaca. Al realizar biometrías se estima peor el peso fetal. Si van apareciendo complicaciones, habrá que realizar el seguimiento correspondiente. Son criterios de derivación la obesidad mórbida o un IMC . 37 con patología agregada (HTA, DM), y la cirugía bariátrica previa al embarazo.

Lecturas recomendadas Acosta D, Balsells M, Ballesteros M, Bandres MO, Bartha JL, Bellart J, et al. Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE). Asistencia a la gestante con diabetes. Guía de práctica clínica actualizada en 2014. Av Diabetol. [Internet.] 2015;31(2):45-59 (doi: 10.1016/j.avdiab.2014.12.001).Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revis ta-avances-diabetologia-326-linkresolver-asistencia-gestan te-con-diabetes-guia-90411697 Excelente revisión del GEDE. Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. (Report Brief) [Internet.] Washington, DC: National Academies Press; 2009, May. Disponible en: www.iom.edu/Re ports/2009/Weight-Gain-During-Pregnancy-Reexamining-theGuidelines.aspx Fuente que analiza las recomendaciones para la ganancia de peso en el embarazo en mujeres obesas.

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