Page 1

PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL Curso Especialista Universitario en Análisis Clínicos. Integrado en el POP en Biotecnología y Biomedicina. Universitat d’Alacant.

Introducción 

Riñones implicados en 

Excreción del nitrogeno



Mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico y del pH



Producción y liberación de efectores hormonales

1


Introducción 

Estudiar y evaluar la función renal a partir de parámetros bioquímicos indicativos de las funciones

Excreción de productos nitrogenados Creatinina sérica Aclaramiento de creatinina Urea sérica Urato sérico Estimación del FG Mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico Osmolalidad de la orina y del suero Na+, K+, Cl- en suero y orina pH sangre HCO3Calcio en suero y orina Fosfato sérico Magnesio sérico Función endocrino 1,25 vitamina D Renina sérica Eritropoyetina sérica

Introducción 

Las pruebas de la función excretora renal se pueden clasificar en dos grandes grupos: 



Las que evalúan función glomerular  Aclaramiento de creatinina  Urea sérica  Creatinina sérica Las que evalúan función tubular  Densidad  Osmolalidad  Excreción de electrolitos  Fracción excretada de sodio

2


Concepto de Aclaramiento 

 



Cantidad de plasma depurado completamente de una sustancia durante un periodo determinado Expresión mL/min El aclaramiento de una sustancia que es filtrada exclusivamente por el glomérulo y no es ni secretada ni reabsorbida es indicativo de la filtración glomerular: INULINA ∆U/∆t FG= 130mL/min Cl = C

Concepto de Aclaramiento 



La creatinina es una sustancia que en condiciones fisiológicas se filtra en el glomérulo y su reabsorción o secreción tubulares son poco importantes Al ser una sustancia endógena que suele medirse en el laboratorio clínico tanto en suero como en orina, su aclaramiento se calcula fácilmente y constituye un buen método para evaluar la función renal

3


UREA

UREA 





Producto final del catabolismo de los aminoácidos (eliminación del nitrógeno amínico) Síntesis exclusivamente hepática a través del ciclo de la urea En países anglosajones se expresa por el nitrógeno correspondiente (“BUN” o “nitrógeno ureico”) Urea (mg) = Nitrógeno ureico (mg) x 2.14

4


UREA  



El 90% se elimina por riñón mediante FG, y el resto por el tracto gastrointestinal y la piel En el riñón normal el 40-70% de la urea se difunde pasivamente del túbulo al intersticio para volver al plasma, proceso que depende del flujo urinario, y se incrementa cuanto más lento sea este Situaciones que implican disminuciones de la diuresis, causan disminuciones en la eliminación de urea y aumentos en sus concentración plasmática

UREA 





Su producción disminuye ante una dieta pobre en proteínas y una enfermedad hepática severa, lo que hace de su determinación plasmática un indicador deficiente de la función renal. Más sensible que la determinación de creatinina, pero menos específica. Valor para el seguimiento de la insuficiencia renal establecida.

5


Correlación clinicopatológica 

Urea alta o hiperazotemia 

Urea alta nefropática y urológica (uremia “renal” y “posrenal”) 

Uremia aguda. Acompañada de anuria u oliguria con orina densa.   



Uremia crónica. Cantidad de orina normal o poliuria compensadora.   



Glomerulonefritis aguda Nefropatía anúrica, en el shock, necrosis muscular isquémica, shocks hemolíticos o transfusionales. Anuria por uropatía obstructiva uretral

Glomerulonefritis crónica Esclerosis renal primaria o secundaria Nefropatías quirúrgicas (riñón poliquístico...)

Urea alta extrarrenal o prerrenal. Siempre en forma aguda o subaguda   



Insuficiencia cardiaca Hemorragia Deshidratación natropénica por vómitos, diarreas, quemaduras, etc Aumento del catabolismo proteico   

Infecciones por proteólisis hística aumentada Hemorragias digestivas Dieta hiperproteica

6




Urea disminuida: Hallazgo raro 





Ingesta elevada de bebidas o administración endovenosa abundante de líquidos Durante el embarazo, por aumento del filtrado glomerular. En hepatopatías graves, fulminantes, con insuficiencia de síntesis de urea.

CREATININA

7


Creatinina  

  

Producto final del metabolismo muscular. Creatina es precursora del fosfato de creatina, a través de la creatinfosfoquinasa. La creatinina resulta de la ciclación irreversible de la fosfocreatina. Es proporcional a la masa muscular 0.5 – 1.3 mg/dL en varón 0.4 – 1.1 mg/dL en mujer

Creatinina 



La excreción renal es relativamente constante y paralela a la producción endógena en situación de normalidad. La constancia en la producción diaria, en el paso a los líquidos corporales y en la concentración plasmática, hace de la creatinina la sustancia endógena idónea para que su depuración renal sea usada como indicador de la filtración glomerular

8


Concentración sérica de creatinina 





Afectada por distintas fuentes de variabilidad biológica, múltiples interferencias analíticas e importantes problemas de estandarización. Variaciones importantes en función de la edad, sexo, etnia, masa muscular y tipo de dieta. La relación entre la concentración sérica de creatinina y el FG no es lineal sino hiperbólica, baja sensibilidad diagnóstica en la detección de ERC.

La evaluación de la función renal no debe basarse únicamente en los resultados de la concentración sérica de creatinina (nivel de evidencia R)

Elevaciones de creatinina sérica 

Elevaciones son índice de insuficiencia renal y suelen ir parejas con las de la urea.  

Nefropatías Insuficiencia circulatoria con déficit prerrenal de sangre al riñón  



Insuficiencia cardiaca Hipovolemia por deshidratación y depleción salina

Obstrucciones urinarias

9


Aclaramiento de creatinina 



Calculado a partir de la concentración sérica de creatinina y de su excreción en orina de 24 horas es el método mayoritariamente empleado como medida del FG. LIMITACIONES: 





Sobreestimación del FG entre un 10-20% respecto al obtenido mediante el aclaramiento de inulina, debido a la secreción de creatinina a nivel del túbulo proximal. Esta secreción es variable para un mismo individuo y entre individuos y aumenta a medida que disminuye el FG Inconvenientes que suponen para el paciente la recogida de orina de 24 horas

LIMITACIONES (cont):  Los errores cometidos durante el proceso de recogida de la orina de 24 horas, que afectan sobre todo a niños y ancianos.  La importante carga laboral que representa para las salas de hospitalización y para el laboratorio trabajar con orinas de 24 horas

10


Ecuaciones para la estimación del FG Estimación del FG a partir de la concentración de creatinina sérica, y de algunas variables demográficas y antropométricas (edad, sexo, peso, talla y etnia), obviando la necesidad de recoger orina de 24 horas



Las ecuaciones de estimación del FG son más exactas y precisas que la valoración del mismo a partir de la medida exclusiva de creatinina. (nivel de evidencia R, C)

Ecuación de Cockcroft-Gault  



Publicada en 1976. Habitualmente utilizada en el ajuste de dosis de fármacos. Valorar el aclaramiento de creatinina a partir de una población de 236 individuos adultos, de edades comprendidas entre 18 y 92 años, mayoritariamente de sexo masculino y con un valor medio de aclaramiento de creatinina de 72.7 mL/min. Análisis de regresión. Variables: concentración de creatinina sérica, el aclaramiento de creatinina, edad y peso

11


Ecuación de MDRD    





Análisis retrospectivo del estudio “Modification of Diet in Renal Disease”. Estimación del FG y no del aclaramiento de creatinina. Población de 1070 individuos adultos, de ambos sexos, predominio raza blanca y afectos de ERC. Como medida de FG se utilizó el aclaramiento con 125I-Iotalamato (valor medio 40 mL/min/1.73 m2) Análisis de regresión múltiple en el que intervinieron 6 variables: las concentraciones séricas de urea, creatinina y albúmina, la edad, el sexo y la etnia. MDRD-6

El mismo grupo publicó un año después, una versión abreviada de la fórmula con 4 variables (MDRD-4) que no precisa de la concentración sérica de urea ni albúmina, manteniendo la misma eficacia diagnóstica que la fórmula original, pero de más fácil aplicación.

12




El comportamiento de las ecuaciones es distinto en función del valor del FG:  





Sobreestiman el FG para valores inferiores a 15 mL/min/1.73 m2 (especialmente Cockcroft-Gault) Presentan mayor exactitud diagnóstica para valores de FG entre 15 y 60 mL/min/1.73 m2, correspondientes a estadios de ERC 3 y 4 (especialmente MDRD) Para valores de FG entre 60 y 90 mL/min/1.73 m2 el comportamiento de las ecuaciones es variable en función del tipo de población estudiada y del método de creatinina utilizado Población sana (FG entre 60 y 90) o en pacientes con nefropatía diabética incipiente que cursan con hiperfiltración, las ecuaciones infraestiman el valor real del filtrado (sobre todo MDRD)

Para cualquier valor de FG, MDRD es más precisa que Cockroft-Gault

En la actualidad, MDRD-4, debido a su facilidad de implementación en los informes de laboratorio y sensibilidad en la detección precoz de la ERC, es la ecuación recomendada por la mayoría de sociedades científicas.

13


Limitaciones en la utilización de las ecuaciones para la estimación del FG La concentración sérica de creatinina sea estable.  Procesos comórbidos que cursen con malnutrición  Fármacos  situaciones clínicas de las LaDeterminadas principal limitación en la utilización 

ecuaciones de estimación proviene de la falta de estandarización de los métodos de medida de la creatinina y de los diferentes grados de inexactitud, imprecisión y susceptibilidad a interferencias de los mismos

Recomendaciones. Evaluación de la función renal  







Estimación de FG mejor índice para evaluar la función renal Concentración de creatinina sérica no debe ser utilizada como única magnitud biológica para evaluar la función renal (A) FG debe ser estimado a partir de ecuaciones que tengan en cuenta la concentración sérica de creatinina y algunas de la siguientes variables: edad, sexo, etnia, peso y talla. (A) Aclaramiento de creatinina mediante la recogida de orina de 24 horas no mejora, salvo en determinadas circunstancias, la estimación del FG obtenido a partir de las ecuaciones. Circunstancias en que sea necesaria una medida más exacta del FG se aconseja la utilización del aclaramiento renal o plasmático de marcadores exógenos.

14


Recomendaciones. Informes del laboratorio clínico 



 



La determinación de creatinina sérica debe acompañarse de una estimación del FG obtenido a partir de ecuaciones de estimación (C) Laboratorios que expresan la concentración de creatinina sérica en unidades convencionales informarán con una aproximación de 2 decimales. Indicar método utilizado para su determinación Indicar ecuación utilizada para la estimación del FG

Los resultados del FG deben informarse del siguiente modo: 

Valores de FG superiores a 60 deben ser informados como “>60” y no con el valor numérico calculado  



La ecuación MDRD ha sido obtenida a partir de individuos con cierto grado de insuficiencia renal Las diferencias metodológicas observadas en la medida de la creatinina son más importantes para aquellos valores de concentración próximos a los limites de referencia

Valores de FG ≤ 60 deben expresarse con el valor numérico calculado

15




Los resultados de la estimación del FG no deben acompañarse de valores de referencia 







No existen estudios sobre valores de referencia en nuestra población Los estadios de clasificación de ERC son los mismos para cualquier grupo de población y no considera diferencias en función de edad, sexo o etnia Aunque un FG<60 durante un periodo de tiempo superior o igual a 3 meses, es diagnóstico por si mismo de ERC, valores de FG>60 deben asociarse a la presencia de marcadores de lesión renal

Resultados del FG estimado deberían acompañarse de un comentario que facilite su interpretación clínica

Niveles de evidencia S

Análisis de datos de pacientes individuales provenientes de un único estudio amplio, o de un estudio de gran calidad metodológica

C

Recopilación de artículos originales (tablas de evidencia)

R

Revisión de revisiones y artículos seleccionados

O

Opinión

Fuerza de las recomendaciones A

Existe una fuerte evidencia científica para recomendar dicha práctica en la población diana; existe fuerte evidencia científica de que dicha práctica produce una mejora de los resultados en salud.

B

Se recomienda que los clínicos sigan esta guía en la población diana; existe una evidencia científica moderada de que dicha práctica produce una mejora de los resultados en salud.

C

Se recomienda a los clínicos que consideren seguir la guía en la población diana; esta recomendación se basa en una débil evidencia científica o en la opinión de los miembros de K/DOQI Work Group y revisores en que dicha práctica puede producir una mejora de los resultados en salud.

16


MDRD-4 FG estimado = 186 x (creatinina)-1.154 x (edad)-0.203 x (0.742 si mujer) x (1.210 si raza negra)

MDRD-6 FG estimado = 170 x (creatinina)-0.999 x (edad)-0.176 x (urea x 0.467)-0.170 x (albumina)0.318 x (0.762 si mujer) x (1.180 si raza negra)

Cockcroft-Gault Aclaramiento crea estimado =

(140-edad) x peso 72 x creatinina

x (0.85 si mujer)

Unidades convencionales

Situaciones clínicas en las que la estimación del FG mediante una ecuación es inadecuada  

    

Dietas especiales Alteraciones especiales de la masa muscular (amputaciones, pérdida de masa muscular, enfermedades musculares, parálisis) IMC <19 kg/m2 o >35 kg/m2 Hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis Embarazo Estudio de potenciales donantes de riñón Ajuste de dosis de fármacos con elevada toxicidad y de eliminación vía renal

17


Sugerencias de comentarios a los resultados del FG estimado FG estimado (mL/min/1.73 m2)

Comentario

≥ 60

Los valores de FG ≥ 60 son inexactos. FG estimado normal o compatible con ERC estadio 1 o 2 (si persiste durante ≥ 3 meses)

30-59

FG estimado indicador de ERC estadio 3 (si persiste durante ≥ 3 meses)

15-29

FG estimado indicador de ERC estadio 4 (si persiste durante ≥ 3 meses)

<15

FG estimado indicador de ERC estadio 5 (si persiste durante ≥ 3 meses)

Ácido úrico

18


Introducción 





Principal producto del catabolismo de las purinas. A partir de la xantina por acción de la xantina oxidasa (hígado). En el organismo se encuentra fundamentalmente en forma de sales de urato. El suero contiene normalmente 3-6 mg/dL con tendencia a cifras superiores en el varón. Generalmente límite normal máximo 7 mg/dL

Correlaciones clinicopatológicas 

Hiperuricemia  





Asintomática: 7% adultos sanos tienen ácido úrico > 7mg/dL Primaria: GOTA (hiperuricemia, precipitación en forma de tofos, ataques de artritis que responden a colchicina, nefropatía) Por defecto de la eliminación  IR  Consumo de alcohol (frena la excreción al determinar acidosis láctica) Por exceso de producción en los procesos con catabolismo purínico exagerado procedente de la desintegración nuclear masiva.  Leucemias y policitemia

19


Correlaciones clinicopatológicas 

Hipouricemia  

Por hemodilución Por producción disminuida 



Déficit de xantina oxidasa

Por eliminación renal aumentada   

Aumento de FG: DM Trastorno tubular: Sdme Fanconi Efecto uricosúrico de mecanismo no precisado 

Medicamentos: probenecid, fenilbutazona

20

pruebas renales  
pruebas renales  

cuales son las pruebas para ver funcionalismo renal

Advertisement