Page 1


Авторски колектив Д-р Деница Желева Д-р Росица Денчева Проф. д-р Веселка Дулева, дм Доц. д-р Даниела Веселинова Попова, дм Д-р Олимпиада Станчева Доц. Евгения Бързашка Д-р Радина Андонова Д-р Георги Попов Д-р Райничка Михайлова-Гарнизова Д-р Магдалена Баймакова Проф. Камен Плочев Д-р Крум Кацаров Д-р Кирил Киров, д.м. Д-р Алма Генова Д-р Татяна Вълова Д-р Насратулах Мубаракшах Денислав Кехайов Алие Хавальова Милен Карагьозов Д-р Валери Манчев Д-р Виктор Новачков

Последният брой за календарната 2016-та година представя някои важни теми, на които искахме да акцентираме и да насочим професионалното Ви внимание. Сред тях е интересен и изненадващ клиничен случай на жена с висок холестерол и протеклото лечение. Изключително любопитен обзор предоставя и статията за вагинални инфекции по време на бременността. Материал, посветен на храненето и връзката му с имунитета – нещо актуално за настъпващия хладен сезон. Разбира се, в броя присъстват и различни теми, комбиниращи опита с теорията, а също така и представящи новостите в областта на медицината.

Редактор Биляна Котева - Biliana.Koteva@medpost.eu, 0894 499 375 Реклама Ани Хачадурян - Ani.Hachadurian@medpost.eu, 0896 643 334 Сътрудници Илиян Липчев - Ilian.Lipchev@medpost.eu Свилен Цветков - Svilen.Tsvetkov@medpost.eu Михаил Колев - Mihail.Kolev@medpost.eu Кристиян Маринов - Kristiyan.Marinov@medpost.eu Константин Георгиев - Konstantin.Georgiev@medpost.eu Радослав Димитров - Radoslav.Dimitrov@medpost.eu

Екипът на редакцията Ви пожелава весели празници и успешен старт на Новата година!

Дизайн и предпечат Галя Захариева - Galia.Zaharieva@medpost.eu Коректор Венера Димитрова - office@medpost.eu Разпространение Цветослав Попов - office@medpost.eu Безплатно издание на ТАКТ ООД Издава и разпространява ТАКТ ООД София 1164, кв. Лозенец, ул. Кричим 82, офис 3 02/ 962 46 98; 0894 499 375; 0896 643 334

година II брой 20 ноември декември 2016

Безплатно издание

ISSN 2367-6469

Лечение на дислипидемия при пациентка с ИБС

Колоректални преканцерози Болест на крон

Вагинални инфекции по време на бременността

д-р Татяна Вълова стр. 38

д-р Кирил Киров, д.м. стр. 30

д-р Валери Манчев стр. 56

Med Post Медицинска поща от лекари за лекари

Изказаните мнения в публикуваните материали принадлежат на своите автори. Списание MedPost не носи отговорност за достоверността и съдържанието на получените готови материали. Никаква част от изданието не може да бъде използвана и публикувана, без изричното съгласие на издателите. Всички права запазени.

Инфекции Кардиология Акушерство и гинекология

Теми на броя

Година II, брой 20, ноември/декември 2016 Списанието се обработва в „Българска медицинска литература“ Всички права запазени! ISSN 2367-6469


БРОЙ 20 НОЕМВРИ/ ДЕКЕМВРИ 2016

Съдържание

АКТУАЛНО 4

Новини

6 10

ДЕРМАТОЛОГИЯ 6

Нови терапевтични индикации за лазерна терапия в дерматологията

КАРДИОЛОГИЯ 38

ИНФЕКЦИИ 16 20

Свободно-радикални процеси при остри екзогенни интоксикации с церебротоксични медикаменти Имунокомпетентен пациент с тежка водниста диария, причинена от CLOSTRIDIUM DIFFICILE

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ 30 36

Внимание: колоректални преканцерози. Болест на крон Гастрити – диагноза и лечение

16

2 брой 20 ноември/декември 2016

44

Конвенционален и алтернативен подход при лечението на дислипидемия при пациентка с ИБС Транстиретин-свързана амилоидоза

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ 52

Най-чести ендокринологични прояви при онкологични заболявания

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ 56

Вагинални инфекции

60

Топ 5 въпроса за рака на мточната шийка

62

Лапароскопията и гинекологичните интервенции

ДОПЪЛНИТЕЛЕН АКЦЕНТ 10

Връзка между храненето и имунитета

24

Проучване Salford Lung Study при пациенти с ХОББ

50

Венозната недостатъчност се подценява от пациентите


АКТУАЛНО

Новини „СОФИЯМЕД“ С НОВА АПАРАТУРА ЗА ДИАГНОСТИКА НА ХЪРКАНЕТО С нова модерна апаратура за комплексна диагностика на хъркането вече разполага УМБАЛ и ДКЦ „Софиямед“. Техниката се използва за установяване на причините за хъркането, тъй като то често е симптом на много по-сериозни заболявания като сънна апнеа, наличие на полипи в носа, изкривена носна преграда, хипертрофия на сливиците, проблеми с мекото небце и др. Усложненията от нелекуването му според специалистите може да доведе до нарушения на концентрацията и вниманието, сънливост през деня, която повишава риска от пътно-транспортни произшествия, високо кръвно налягане и повишаване на риска от развитие на заболявания на ендокринната, нервната и сърдечно-съдовата система. „Причините за поява на хъркане могат да бъдат разнообразни, но само след откриването им може да се назначи адекватно лечение. То започва с щателен разпит за начина на живот на пациента, разговор със свидетели на хъркането – обикновено близките, както и извършването на ендоскопско изследване на горните дихателни пътища по време на предизвикан сън и полисомнография. Полисомнографът мониторира съня минимум за 4 часа. Така отчитаме насищането на кръвта с кислород, пулса, дихателните движения, мозъчната дейност. Целта ни е да изключим централния произход на хъркането, който се причинява при

засягане на главния мозък. След комплексна оценка назначаваме индивидуално лечение“, коментира д-р Иван Йорданов, началник на отделение по УНГ заболявания в УМБАЛ „Софиямед“. Той уточнява, че ролята на пациента е важна в предложения режим на лечение, тъй като при неспазването му резултатите няма да бъдат добри. При децата с уголемени сливици или симптоми на трета сливица, които не боледуват от чести гнойни ангини, изследването следва да бъде стандарт при определянето на диагнозата – горно обструктивен синдром, който изисква хирургическо лечение. Благодарение на новата апаратура в „Софиямед“ ще бъде изграден център за диагностика и комплексно лечение на хъркането с цел ограничаване на социално-значимите усложнения, които може да предизвика заболяването.

ДКЦ „ПЪЛМЕД“ С НОВА МАМОГРАФСКА СИСТЕМА Нова мамографска система вече работи на територията на ДКЦ „Пълмед“ в гр. Пловдив. Апаратурата служи за правене на мамография – образно-диагностичен метод, при който с много ниска доза йонизиращо лъчение се визуализират структурите, изграждащи млечната жлеза. Тя е основен метод, който се използва за скрининг при рак на млечната жлеза при жени на и над 40-годишна възраст. С нейна помощ могат да се визуализират малки лезии, които при физикален преглед от специалист, не биха могли да бъдат опипани. „Ранното откриване на началните стадии на рака на гърдата, чрез скрининг мамография, увеличават шансовете за успешно лечение на заболяването. Препоръчително е жените да преглеждат млечните си жлези посредством ехографско изследване до 40 г. След 40-ата си година е желателно прегледът да се осъществява с мамографско изследване веднъж годишно“, препоръчва ТОП специалистът по образна диагностика в област Пловдив д-р Алтай Косев.

4 брой 20 ноември/декември 2016


ДЕРМАТОЛОГИЯ

Деница Желева1,2, Росица Денчева2 1 Токуда болница, София 2 Дерматологична клиника „София”

О

т десетилетия лазерните системи се прилагат в медицинската практика както за диагностика на редица състояния, така и за тяхното лечение. Думата „лазер“ произлиза от първите букви на Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation (светлинно разпространение на стимулирано радиационно лъчение). От негово откриване през 1960 г. до днес той се развива с изключително бързо темпо.

Медицински специалности като урология, кардиология, офталмология, гинекология, включително и дерматология, използват рутинно в практиката си предимствата на тези технологии. Съвременните лазерни системи постигат отлични терапевтични резултати при минимален риск от странични ефекти и посттерапевтични усложнения. Развитието на лазерните системи позволява откриването на редица нови показания за тяхното приложение. Различни групи заболявания вече могат да бъдат успешно повлиявани чрез лазерна терапия. Една от най-честите патологии в дерматологията са заболяванията на ходилата. Посредством лазерните технологии става възможно ефек-

6 брой 20 ноември/декември 2016

тивното немедикаментозно лечение на онихомикоза на нокти, веруки, калуси (омазоляване) и др.

ОНИХОМИКОЗА Честотата на това заболяването е висока – средно от 2 до 8% от световното население, като се наблюдава тенденция този процент да се покачва. В най-голям процент – 80% се засягат ноктите на краката, а най-честият причинител на инфекцията (в над 90%) е гъбичка от рода на дерматофитите, наречена Tryhophiton rubrum. Плесени и дрожди (най-вече Candida) също могат да предизвикат инфектиране на нокътната плочка, но значително по-рядко и най-вече на ноктите на ръцете. През последните години в практиката бяха въведени протоколи за лазерна терапия при онихомикоза, които осигуряват изчистване на нокътните плочки в рамките на няколкоседмична терапия. Преди началото на лазерната терапия е необходимо доказване на причинителя и преценка дали пациентът е подходящ за лазерна терапия.

В МЕДИЦИНСКАТА ПРАКТИКА СЕ ПРИЛАГАТ СЛЕДНИТЕ ЛАЗЕРНИ СИСТЕМИ: • long-pulsed Nd-Yag 1064 nm • 1064 nm/532 Q switched Nd:Yag • 870 nm/930 nm laser

Микотичните причинители са чувствителни на температура над 55°С, така че натрупването на лазерна енергия води до фототермичното нагряване на мицелите и артроспорите с последващо фунгицидно действие. Приложението на лазерните системи е обещаваща алтернатива на традиционната фармакотерапия с орални и локални антимикотични средства. Различните клинични проучвания показват висока степен на ефективност. При 68% – 90% от лекуваните, с лазерна терапия пациенти, се установява подобрение в оплакванията с различна степен на изчистване на нокътната плочка. Подобрението в състоянието на ноктите зависи както от вида на причинителя, така и от локалните фактори – влажност, тип на кръвообръщението и т.н.

ПАЛМО-ПЛАНТАРНИ ВЕРУКИ Съществуват различни видове брадавици, които са известни още под името “веруки”. Те се класифицират в зависимост от външните им особености, местоположение и други фактори. Така например различаваме палмо-плантарни веруки, които са разположени по дланите и стъпалата на човек и са познати още като “кокоши тръни”. Субективно пациентите съобщават за болка и дискомфорт, а също така и склонност към разрастване, като за много кратък период от време могат да обхванат големи кожни участъци.


списание Med Post

При такива случаи се препоръчва използването на лазерни системи с оглед по-бързото им и ефективно третиране. Приложени поотделно или в комбинация Nd:YAG и Er:YAG/ CO2 дават изключително добри и бързи резултати както при нетретирани до момента брадавици, така и при рецидивиращи такива. Таргет за Nd:YAG лазерната система е хемоглобинът, който абсорбира лазерния лъч и това позволява фототермичното увреждане на съдовете в дермалните папили на брадавицата. Включването и на аблативен лазер (Er:YAG или C02) позволява вапоризация на тъканта и дефинитивно отстраняване на заразените с човешки папиломен вирус тъкани. Използването на подходяща анестезия прави манипулацията по-безболезнена и приемлива за пациента. Други терапевтични индикации за лазерна терапия включват:

ТЕРАПИЯ НА АКНЕ Акнето е заболяване на косменомастните фоликули, изразяващо се в повишена мастна секреция, нарушена кератинизация във фоликулите и образуване на комедони. В резултат на това се образуват възпалителни папули, пустули, абцеси и цикатриси. Лечението на това състояние е комплексно и изисква задълбочено и внимателно изучаване на причините за неговата поява (хормонален дисбаланс, правилна грижа за кожата, роля на наследствеността) и планиране на необходимите стъпки за решаване на този проблем. Локалната и системната терапия се осъществяват след консултация с лекар специалист и изготвяне на дългосрочен терапевтичен план за по-бързо овладяване на състоянието и навременно включване на процедури и манипулации за ограничаване на броя на белезите и остатъчните пигментации. Лазерната терапия е

най-подходяща при възпалителната форма на заболяването, като найчесто използваните лазерни системи са: • IPL (intense pulsed light); • PDL (pulsed dye light/595nm, 585nm); • Alexandrite; • KTP (potassium titanyl phosphate/532nm); • Nd:YAG (Neodymium:Yttrium-Aluminum-Garnet). След овладяване на активната фаза на заболяването, се обсъждат различни терапевтични подходи за заличаване на остатъчните белези и нарушения в пигментирането на кожата. Най-често прилаганите методи са: химически пилинги, аблативни лазери, микронийдълинг и др..

ТЕРАПИЯ НА РОЗАЦЕЯ Розацеята е хронично възпалително заболяване на кожата, засягащо предимно лицето, очите и декол-

7


ДЕРМАТОЛОГИЯ

тето. Типично е зачервяването на кожата и образуването на телеангиектазии по носа, бузите, челото и брадичката. По-склонни към розацея са хората със светла кожа. Жените са по-податливи на болестта, но при мъжете тя протича по-тежко. Подходящо подбрани и правилно използвани лазерните системи позволяват успешното справяне със специфичните клинични прояви на розацеята. Най-често прилаганите технологии са: • Intense Pulse Light (IPL); • Nd:YAG 1064 nm; • PDL 595 nm, 585 nm; • KTP 532 nm. Целта на терапията в тези случаи е намаляване и заличаване на

видимите капиляри до пълното им изчистване от повърхността на кожата. От друга страна, при леките случаи се наблюдава единствено леко изразена центрофациална еритема. В тези случаи е добре прилагането на IPL процедури или повърхностно действащи лазери за намаляване на дифузната червенина. При фулминантна остро протичаща форма на заболяването, с формиране на папули, нодулуси и кисти, е уместно и включване на лазерна терапия. Най-често прилаганите в тази фаза на лечението технологии са IPL, Nd:YAG 1064 nm, PDL 595 nm, Diode 810 nm. В тази фаза самостоятелната лазерна терапия рязко би могла да доведе до пълно възстановяване на кожата.

N.B.: Лечението на акне и розацея продължава с месеци, определя се от стадия и тежестта на заболяването, често е комбинирано и изисква единодействие между лекаря и пациента. Необходимо е комбинация на лазерната терапия с локално или системно лечение, с противовъзпалителни и антибактериални средства за постигане на максимален резултат.

ТРЕТИРАНЕ НА БЕЛЕЗИ Основните неаблативни и аблативни лазери, които се използват в медицинската практика за заличане на белези, позволяват постигане на изключително добри резултати.

Таблица 1. Основни разлики между различните видове лазери, използвани в терапията на белези.

Аблативни лазери (CO2, Er:YAG, Argon lasers)

Неаблативни лазери (Nd:YAG, PDL, Alexandrite lasers)

Брой сеанси

1 – 3 сеанса

4 – 6 сеанса

Възстановителен период

Продължителен (7 – 10дни)

Кратък (1 – 3 дни)

Болка и дискомфорт

Значителни

Минимални

Ефект

По-бързо и осезаемо настъпване на ефекта

По-бавно и плавно настъпване на ефекта

Локална анестезия

Необходима

Не се налага

Странични ефекти

Висок риск от получаване на хипо/ хиперпигментации

Нисък риск от получаване на хипо/ хиперпигментации

ЛАЗЕРНО ПРЕМАХВАНЕ НА ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ОБРАЗУВАНИЯ Доброкачествените образувания на кожата са един от най-честите поводи за дерматологични консултации. Отстраняването на доброкачествените кожни лезии е предизвикателство за лекаря, с оглед на избора на най-подходящ подход. Факторите, от които зависи това, включват тип образувания, брой,

8 брой 20 ноември/декември 2016

разположение, необходимо време за възстановяване, нагласа на пациента. Прилагането на аблативни лазерни системи като CO2, Er-YAG и Argon lasers са най-често препоръчваните при подобни индикации. Противопоказанията, които не позволяват прилагане на лазерни системи, са неконтролиран захарен диабет, хипертония, сърдечно-съдови заболявания, съединително-тъканни заболявания, склонност към формиране на келоиди.

ЛАЗЕРНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ХЪРКАНЕ Проучванията показват, че около 45% от мъжете и 30% от жените в развитите страни хъркат по време на нощния сън, което е предпоставка за влошено качество на съня не само за пациентите, но и за техните партньори. Доказано е, че хъркането и свързаните с него здравословни проблеми могат да предизвикат одебеляване


списание Med Post

Фиг. 1 Лазерно тертиране на онихомикоза. Фиг. 2 Лазерно тертиране на акне вулгарис.

Фиг.4 на стените на кръвоносните съдове на мозъка и потенциално да увеличат риска от съдов инцидент – инсулт. Провеждането на лазерна терапия с Er:YAG лазер се основава на фототермичното действие на лазерната технология. Топлината на лазерното лъчение стимулира образуването и уплътняването на колагена в лигавицата, което води до стягане на отпуснатата тъкан на задната част на гърлото и повдигане на мекото небце. Това значително подобрява въздушния поток и води до значително намаляване на силата на хъркането.

ЛАЗЕРНО ЛЕЧЕНИЕ НА СТРЕС ИНКОНТИНЕНЦИЯ НА УРИНА Уретралната стрес инконтиненция е един от често установяваните в годините проблеми при жени в средна възраст след естествено раждане или физиологична слабост на съединителната тъкан. Лазерната терапия при физиологично настъпващото изтъняване на влагалищната лигавица в годините, известно като вагинална атрофия и последващата стрес инконтиненция, е бърз, нехормонален, нехирургичен и високо ефективен метод. В резултат на уплътняването на лигавицата се усилва нейната подпорна функция спрямо уретрата, при което намаляват симптомите на уринарна инконтиненция.

Фиг.3 Лазерна терапия при розацея.

Лазерните технологии навлизат все повече в рутинната медицинска практика. В ръцете на опитния лекар е да подбере най-подходящата комбинация от лечебни подходи за постигане на максимален ефект. Решението дали ще се използват лазерните системи самостоятелно като монотерапия или ще се комбинират успоредно с други терапевтични методи зависи от типа и фазата на основното заболяване. Бързото развитие на науката вещае въвеждането и утвърждаването на нови и усъвършенствани лазерни системи. Здравето е величина, която все повече зависи от показателите: лекар, пациент и технологии. Затова можем да заключим, че здравето е в нашите ръце – нека си ги подадем! MP

Библиография: 1. Husain Z, Alster TS. The role of lasers and intense pulsed light technology in dermatology. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology. 2016;9:29-40. 2. Bristow IR. The effectiveness of lasers in the treatment of onychomycosis: a systematic review. Journal of Foot and Ankle Research. 2014;7:34. 3. Lu S, Zhang J, Liang Y, Li X, Cai W, Xi L. The Efficacy and Prognostic Factors for Long Pulse Neodymium: Yttrium-Aluminum-Garnet Laser Treatment on Onychomycosis: A Pilot Study. Annals of Dermatology. 2016;28(3):406-408. 4. Pei S, Inamadar AC, Adya KA, Tsoukas MM. Light-based therapies in acne treatment. Indian Dermatology Online Journal. 2015;6(3):145-157. 5. Han TY, Lee JH, Lee CK, Ahn JY, Seo SJ, Hong CK. Long-Pulsed Nd:YAG Laser Treatment of Warts: Report on a Series of 369 Cases. Journal of Korean Medical Science. 2009;24(5):889-893. 6. Fistonić N, Fistonić I, Guštek ŠF, et al. Minimally invasive, non-ablative Er:YAG laser treatment of stress urinary incontinence in women—a pilot study. Lasers in Medical Science. 2016;31:635-643.

9


ДОПЪЛНИТЕЛЕН АКЦЕНТ

П

овод да поканим медиите е това, че тази година честваме много важен юбилей на Дружеството по хранене и диететика, а именно 30 г. от неговото създаване. Дадохме и една интересна тема във връзка с настъпващите зимни месеци, когато се явяват вируси и бактерии и е изключително важно човек да посрещне зимните месеци с една добра имунна защита. Защото е доказано, че една добра имунна защита при човека го пази от много заболявания.

10 брой 20 ноември/декември 2016

Материалът е въз основа на пресконференция по повод 30-годишния юбилей на Дружеството по хранене и диететика към Агенцията по обществено здраве и анализи. Резюмето е от изложенията на проф. Дулева и доц. Попова.

Проф. д-р. Веселка Дулева, дм НЦОЗА, Национален консултант по хранене и диететика Това, което искам да знаете, е, че „Хранене и диететика“ е медицинска специалност, която е равностойна на всички останали и бих казала, че е доста сложна, мултидисциплинарна. Тя обединява доста сериозни познания – от състав на човешкия организъм, през познания в биохимията по отношение на състава на храните, на метаболизма на отделните хранителни вещества при продуктите за

хранене, различната връзка между хранене и отделни заболявания. Обучението на лекарите става след като те завършат медицина. В рамките на три години са задължени да преминат през различни модули. През този период те имат 8 квуоквиума по различни теми и накрая завършват с държавен изпит, който се провежда два дни с практическа и теоретична част.


списание Med Post

Всичко това казвам, за да стане ясно, че това е една много сериозна дисциплина, в която ние работим и се опитваме да бъдем непрекъснато информирани, да се самообучаваме, както и да обучаваме млади колеги. Защото всички тук сме представители на тази част от науката по хранене, която се занимава с обучение и изграждане на капацитети в тази област. Това въведение беше направено неслучайно и самоцелно. Целта е да бъде очертана една съществена тревога, която трябва да бъде сигнализирана и да се намират начини да се работи срещу нея. От една страна е много хубаво, че нашата специалност е модерна. Също така е положително и това, че много хора се интересуват от хранене, но се явиха прекалено много „специалисти“ в тази област, които дават доста неподходящи съвети към населението, свързани с много крайни режими на хранене и доста алтернативни практики. Практически в тази насока ние се опитваме да направим много. Разработили сме стандарт по медицинската специалност, който е представен на Министерството на здравеопазването и който беше създаден с активното участие на всички колеги, които са в това дружество. Стандартът е прегледан от всички, които са ангажирани. Той дава възможност да се регулира тази професия, да има достатъчно място за работа на тези хора, защото ние всяка година приемаме нови и нови специализанти. Те са от младите лекари и искат да се реализират в тази област. За съжаление, почти няма позиция лекар диетолог в клиниките, болниците. В много малко болници има щат за такъв специалист. Ние работим в областта на общественото здраве. Наши колеги се реализират в регионални здравни инспекции. В Националния център имаме няколко такива кадри, но това не е достатъчно. Така че приемането и утвърждаването на този стандарт, който двукратно разработихме и който описва и дава възможност да

се регулира професията на всички нива – както в клиники, така и в отделни кабинети, трябва да се превърне в силен приоритет както за нас, така и за всички държавни структури, които имат за цел да подобрят общественото здраве като цяло. По този начин разкриването на самостоятелни практики е от много голямо значение и първа стъпка, за да стане възможно, когато човек поиска да се консултира с диетолог. Включително е редно това да бъде част от здравноосигурителната система.

Това се прави в много страни, не само в ЕС. Например в Дубай първият лекар, при който се изпраща човек, и първата консултация, след като се потърси помощ за някакво хронично заболяване, се прави от диетолог.

В момента се създадоха няколко програми, които са бакалавър и магистър. Все още не са се дипломирали хора, но те са и с по-различна насоченост. Една част от тях са към безопасността на храните, за да попълнят необходимостта от кадри в създадената Агенция по безопасност на храните. Така че това, което се опитваме като дружество, да направим е утвърждаването на тази специалност, а с нашите регулярни симпозиуми и конгреси, веднъж на четири години, искаме да поддържаме не само интересът, а и да представим науката такава, каквато е. Защото в тази област има много сериозни научни разработки, базирани на сериозни познания от страна на колегите. Много е опасно, че хора, които са се самоопределили като специалисти и капацитети, които имат гимназиално образование, имат смелостта да консултират пациенти, което се случва на практика. Защото една голяма част, включително и такива, които са по медиите, не са специа-

листи. Те много често представят нещата по твърде алтернативен начин. В крайна сметка, разбира се, не само на това се дължат проблемите. Но трябва да се обърне общественото внимание в тази посока. В Националния център по обществено здраве и анализи има направени 13 национални представителни проучвания от 1997 г. досега. В тях се следи хранителният прием и статус на населението в България. На базата на толкова години опит и анализи, можем да очертаем тенденции в тази област. Проучванията засягат много широк спектър – от кърмачета до възрастни до 75-годишна възраст. Последното проучване беше 2014 г. и това, което ни направи впечатление, е, че при жени в млада активна възраст след 29 г., в страна ни, има един доста относителен дял на тези от тях с индекс за телесна маса 18 и половина, което означава, че са с ниско тегло. Допреди това ние нямахме такова разпространение, което означава, че всички тези млади хора са повлияни от стремежа си да изглеждат като филмови звезди. Но и от непрекъснатите съвети да се хранят ограничено, да използват вегански, вегетариански и някакви строго ограничителни диети, в което няма нищо лошо, но за определен период от време. Те трябва да се прилагат под контрол. Така че имаме какво да желаем в тази насока. Многократно това становище е изпращано към Министерство на здравеопазването. Очакваме, че реакция ще има. Все пак здравословното хранене е един много сериозен приоритет в европейската политика. През последните години почти всички сфери на политиката по отношение на общественото здраве очертават много сериозни ангажименти в областта на храненето във всички сектори. Включително и реформулиране на храни, повишаване на информираността на населението, разработване на стандарти в областта на хранене на деца, където има наредби за здравословно хранене. Така че това е един приоритет,

11


ДОПЪЛНИТЕЛЕН АКЦЕНТ

който е очертан до 2020 г. Засега в нашата страна това се изпълнява в рамките на Национална програма за превенция на хроничните болести. Съответно храненето е част от тази програма във всички области на бъдещо развитие.

Доц. д-р Даниела Веселинова Попова, дм София, УМБАЛ "Царица Йоанна-ИСУЛ", Клиника по терапия, метаболитни заболявания и диететика Горди сме, че посрещаме този трийсетгодишен юбилей на една научна общност, която сме създали и която продължава да се развива и да дава своите резултати. Тя е единствената, която дава точното и медицинското мнение за нещата, защото областта на храненето е много близка област до хората. Всички се интересуват как да се хранят, какви храни да приемат. Това е много близка до хората тема, по която продължаваме да сме длъжни към тях. Тъй като те имат нужда от диетични режими, да знаят какви трябва да бъдат те, според индивидуалните характеристики, също така и как да се прилагат. Това е една много важна задача. Аз повече от 10 г. ръководя Клиниката по лечебно хранене и метаболитни заболявания, създадена с цел да се проучват диетични режими, които повлияват здравето, както и различните нарушения, които му влияят, също така хранителните фактори, които имат значение за развитието на болести. В новите условия, в които сме преминали да работим със здравноосигурителната каса, с принудата да работим с клинични пътеки, пак сме запазили дейността, но все пак сме положени в областта на ендокринните и метаболитните заболявания и продължаваме да помагаме на хората от тази позиция. Искам да споделя, че много хора допускат сериозни диетични грешки.

12 брой 20 ноември/декември 2016

В клиниката попадат именно такива индивиди, които са се подлагали на много ограничителни диети. Развили са случаи на анорексия, на вторична анорексия. Има доста сериозни дефицити и се налага една подкрепа с диета за много дълго време. Отделно от това се налага да ги обучаваме и да ги мотивираме в това как точно трябва да изпълняват диетичен режим и дали въобще имат нужда от такъв. Голяма е и групата на хората с наднормено тегло и затлъстяване, с метаболитен синдром. Те са на крачка от диабета. Често пъти го имат. Това е голямата група на обменните нарушения, които също са една съвременна заболеваемост и имат голяма връзка с хранителните нарушения. Храните биха могли да ги превантират, лекуват и да помогнат, ако правилно се изгради хранителен режим. Не са малко хората, които имат липидни нарушения и повишен холестерол, при които също диетичните стъпки помагат. Повлияване има и при случаите на хипертония, сърдечно-съдови заболявания. Да не говорим за голямата група стомашно-чревни заболявания, където диетичните фактори са от ключово значение.

Общо взето всички заболявания имат нужда от своята диета.

Действително трябва да се тръгне от диетичния режим, към който вече да се добави медикаментозен режим. Неслучайно това трябва да бъде извършено от лекар, защото най-напред се тръгва от правилната диагноза, от определянето на хранителния статус, който при всеки човек е различен. Съвременната медицина върви все повече в областта на индивидуализираната терапия. Това се отнася и за диетичните режими. Въобще за всички комплекси режими. Диетата също трябва да бъде индивидуализирана.

Аз съм строг привърженик именно на тази теза и не съм съгласна с това една и съща диета да се поднася на всички хора. Това не може да се прави. Всеки човек се нуждае от своята индивидуална диета и това се определя от неговата възраст, организъм, хранителен статус, неговите конкретни нарушения, които придружават заболяването. Така че мястото на лекаря е повече от наложително в една подобна ситуация за изграждане, приложение, а и наблюдение на диетичен режим, което пак трябва да бъде извършено от лекар. Ето защо никак не мога да приема настоящата ситуация, когато фитнес инструктори поголовно раздава диетични режими. Това много често го виждам при моите пациенти. Отделно, че са в една и съща щампа, която не може да бъде подходяща за всички хора, а и нямат тази компетенция. Доста смело е да правят режими. Същото нещо се отнася и за режими за изграждане на мускулна маса на младите хора. Дават се щедро протеини. Миналата седмица отново млад човек с хипертония и липидни нарушения, вземал дълго време протеини, изграждал е мускулна маса, имаше редица нарушения. В Националния център по обществено здраве и анализи в момента имаме една изключително интересна тема, която ще бъде предмет и на докторска дисертация, която се надявам да развием за в бъдеще. Тя съчетава работата между лекари със специалността, биолози и биохимици. Тя представлява определяне на генома. Ние в момента много сериозно работим с няколко маркера по отношение на метаболизирането на омега-3 и омега-6 мастните киселини. Работим по групата, която изследваме за персонализиране на лица, които имат генетичния потенциал да преработват тези специфични есенциални мазнини за нашето тяло. Което означава, че ние не произвеждаме тези мастни киселини, които особено омега-3, имат подчертано благоприятен ефект върху сърдечно-съдовото здраве. Така


списание Med Post

че това е една медицина на бъдещето, когато всъщност всеки би могъл индивидуално да направи своя анализ върху определени параметри и да се види дали този човек има възможност по нататък да преработва съответните мастни киселини или колкото и да приема няма да има отношение към неговото здраве. Групата, която досега сме направили пилотно е около 20 души. От тези 20 души генетичният маркер, който дава възможност да се обработват омега-3 мастни киселини, идентифицирахме само при един човек. Т.е. на този човек може да се направи персонализирана диета, богата на тези масти киселини, и при него ще има ефект и върху здравето. Докато при останалите бихме могли в рамките на общата диета да препоръчваме, но ефектът върху тяхното здраве не би бил толкова силно изразен, колкото ефектът върху лицата, които имат този генетичен потенциал.

Така че науката се развива и ние се опитваме да правим това, което се прави в световен мащаб и да работим в мултидисциплинарни екипи, с цел изграждане на персонализирана медицина. Тази, която в момента е може би най-модерното направление в света по отношение на даване на препоръки. Знаете, че храната е с нас и ние се нуждаем от нея по няколко пъти на ден. Няма човек, който да не се храни. Въпросът е как да подбере храните, как те да са индивидуално подбрани за неговия конкретен проблем. И да се върна на имунитет и хранене. Хареса ми една мисъл, която скоро прочетох. Беше написано, че много хора, мислят, че трябва да приемат таблетки, хранителни добавки, за да повишат имунитета си с хапчета, а забравят, че могат да го направят на масата с това, което слагат на нея. Така че всъщ-

ност много е важно какъв подбор ще направим на храни и как ще храним децата си и какви съвети ще даваме в тази насока на поколението. Периодичните анализи на съществуващите научни доказателства се извършват от Европейския орган по безопасност на храни, който има възможност да използва достиженията на науката в целия свят. Той дава становища към Европейската комисия и едва тогава се допуска включването, определянето на доза на някакво вещество, което ще бъде част от нашето хранене. Така че има една много голяма сигурност, като подходът е от полето до вилицата. Т.е. цялата тази хранителна верига, от растения, животни, приготвяне, производство, съхранение на храни, има за цел да опази здравето на потребителите и на масата да имаме възможно най-безопасната храна, с най-малък риск за нашето здраве.

13


ДОПЪЛНИТЕЛЕН АКЦЕНТ

Разбира се, че имунните нарушения имат своята диагноза. Тя е много сложна. Изследват се нивата на клетъчен и хуморален имунитет. Вероятно повечето от Вас считат, че само при инфекциозните заболявания или грипът, сериите вирусни инфекции, изпъква слабият имунитет и ниската имунна защита. Но искам да Ви споделя някои интересни факти за това, че при много други хронични заболявания също се счита, че има връзка. Например смята се, че затлъстяването е нискостепенно възпаление, при което също има връзка с една дисбиоза в организма, с взаимодействие с бактериални инфекции, които пораждат едно нискостепенно възпаление. То редуцира в затлъстяване. Същото нещо може да се каже за съдовите заболявания, за тоталната дисфункция, за атеросклерозата. Така че темата за имунитета е доста голяма и при много заболявания се сблъскваме и с ниска степен на защита. Разбира се, имунитетът се определя и от генетични фактори, но хранителните фактори безспорно могат да окажат много сериозен превантивен и лечебен ефект. При доста от заболяванията всички тези препоръки трябва да се пречупят през подходящите храни, които могат да бъдат внесени. Например има заболявания, които не понасят суровите плодове и зеленчуци. Тогава прибягваме до соковете например. Също така знаете за туршиите. Винаги по това време ме питат дали те са полезни или вредни. Те са хубава национала храна, която запазва витамин С, но съдържа много сол. Съответно даваме съвети кой може да я консумира и кой не бива. Така че при всяко заболяване, в подходяща форма и вид, следва да се прилагат плодове и зеленчуци. Те са на първа линия храни, които повишават имунитета. И подходящите белтъчни храни, които също са от подходящи източници. В повечето случай прибягваме до крехки, нетлъсти меса. Супи и ястия, приготвени от тях.

14 брой 20 ноември/декември 2016

Всъщност това е важно, когато се изгражда диетичният режим – да се посочат правилните храни и източници, за да бъде подкрепен имунитета.

Чревната дисбиоза, разбира се, че трябва да бъде доказана на първо място. Има начини това да се докаже и след това може да бъде подкрепено здравето.

ИЗТОЧНИЦИ ЗА ПОДОБРЯВАНЕ НА ДИСБИОЗА Първо, добре заквасеното мляко, с утвърдени и стандартизирани щамове, които съществуват в националната банка за млечни закваски. И ако производителят, който прави такива продукти се съобразява с това, ще поднесе един наистина хубав продукт, който има естествени живи микроорганизми. Няма нищо по-добро от това да се приеме един млечен продукт – кисело мляко с една много добра многовидова закваска. Това е единият най-добър начин. Разбира се, когато има на лице посериозен дисбаланс, тогава може да се прибегне и до пробиотични добавки. Това са живи суплементи, които подкрепяме да се прилагат. Най-добрата хранителна добавка е тази, която има повече видове – многовидовите и многощамовете проибиотици. Има такива с осем вида, с десет щама. Водещи са млечнокисели бактерии и термофилни стрептококи. Те са основните и с най-добрата характеристика.

АЛТЕРНАТИВНИТЕ ХРАНИТЕЛНИ РЕЖИМИ Алтернативните диети са наша болна тема. Те често привличат хората, но не знам защо. Самата думичка „алтернативна“ е проти-

воположна по смисъл на здравословното и балансирано хранене. Което с нищо друго не трябва да бъде заменено. Всяко диета, която се изгражда, трябва също да е балансирана. Това учим, когато преподаваме диетология. Да съдържа всички важни нутриенти в същото балансирано съотношение, но от подходящи източници и храни. Много редки са случаите, когато здравословното състояние на човека изисква този баланс да бъде нарушен. Това са например случаите на бъбречните заболявания, където няма как да не ограничим белтъка. Общо взето правим един дисбаланс в диетичния режим. Всички останали режими са балансирани.

За затлъстяване дори намаляваме калоража, а не нарушаваме съотношението между нутриентите.

Винаги сме питани и за постите – да или не. И самата религия освобождава от пост кърмачките, майките и болните хора. Но дори при постене са заложени рискови дефицити, заради дългото време без животинска храна. Но даже и това не е пригодно за всички. Да не говорим за дългите алтернативни диетични режими. Ето защо трябва да се обяснява на младите хора в училище. Една от нереализираните ни идеи е да има модул по хранене при обучението на общопрактикуващите лекари специализанти, които са всеки ден с пациенти. Ние се опитваме да направим много материали, които разпространяваме по всякакви канали, основно чрез регионалните здравни инспекции. Въпреки това би трябвало да има и такова обучение, защото едно е лекарствено обучение и съвсем друго е диетичен съвет. MP


ИНФЕКЦИИ

Олимпиада Станчева, Евгения Бързашка Медицински Университет Плевен Клиника по Клинична токсикология “УМБАЛ – д-р Георги Странски” ЕАД

ВЪВЕДЕНИЕ С глобализацията на фармакологичната промишленост и лесната достъпност към медикаменти с церебротоксично действие, последните дани на СЗО сочат, че острите екзогенни интоксикации с тази група отровна нокса се фор-

16 брой 20 ноември/декември 2016

мира като нова патология с бързо развитие, по-агресивна по характер, обхващаща различни възрастови групи и протичащи с тежка клинична картина. През последните години в научната литература се появиха много съобщения за ролята на оксидативния

стрес като значим патогенетичен фактор при редица социалнозначими заболявания, в това число и при ОЕИ. Безпорно е значението на антиоксидантната защита за справяне с оксидативния стрес. Нарушение на метаболизма и енергията, натрупването на активни


списание Med Post

МАЛОНОВ ДИАЛДЕХИД (MDA) – АЛДЕХИД С ФОРМУЛА СН2(СОН)2

ксидация и оксидативен стрес. Имайки предвид повсеместното разпостранение на ROS, не е учудващо, че нашият организъм има развита система за предпазване на клетъчни компоненти от реактивните оксиданти. Организмът притежава две основни системи на защита, неензимна и емзимна антиоксидантна система, които предпазват вътреклетъчните компоненти от увреждане и поддържат редокс състоянието в клетката. Неензимната защитна система се състои от малки молекули, които са разтворими или във водна, или в някои случаи в липидна среда. Тяхното действие обикновено е свързано със собственото им окисление от ROS, като по този начин отстраняват токсичните оксиданти от средата. Клетъчната антиоксидантна защитна система включва и няколко ензима, които могат да инактивират кислородните радикали и техните продукти и/или да възстановяват повредите, предизвикани от оксидативния стрес. Съществуват две големи групи ензими, които имат основна протектираща роля при обезвреждането на активните кислородни видове и една от тях са каталазите. Каталазата (САТ) разгражда водородния пероксид, получаващ се от дисмутирането на супероксидния радикал, до молекулярен кислород и молекули вода. В клетките предимно се концентрират в пероксизомите. Каталаза може да разгражда 44 000 молекули на Н2О2 в секунда. Към допълнителните ензимни групи на клетъчната антиоксидантна защитна система се отнася глутатионпероксидаза (GP). Глутатионпероксидаза е ензим, който превръща водородния пероксид и липидните пероксиди в безвредни молекули.

Образува се вследствие на разграждането в организма на полиненаситени мастни киселини от реактивни форми на кислорода, служи като маркер за липидна перо-

Глутатионпероксидаза се състои от четири субединици, всяка от които съдържа молекула селен, който е съставна част на актив-

вредни вещества (свободни радикали, прооксиданти, активни форми на кислорода), иницииращи клетъчно увреждане, води до развитието на различни патологични състояния, които са причинени от оксидативен стрес. Той се базира на свободно радикално окисление на мастни киселини или така наречената липидна пероксидация (ПОЛ). При остри екзогени интоксикаци с церебротоксични медикаменти главният увреждащ свободнорадикален процес, който се задейства, е липидна пероксидация. Осъществява се чрез няколко механизма на реакции на ROS с мастните киселини в мембранния липиден слой, водещо до увреждане на мембраните и клетъчна смърт. Развиващата се верижна реакция може да бъде прекъсната при допълнителна, лекарственна намеса. Баланс между тези два противоположни компонента, в състояние на физиологичен оптимум, поддържа пероксидация на ниско ниво, което пречи на развитието на верижните процеси на окисление и характеризира антиоксидантното състоянието на организма. Прекисното окисление на биологичните мембрани причинява промени в тяхната функционалност, мембранен потенциал, повишен пермеабилитет за Н+ и други йони, разцепване понякога последвано от освобождаване на клетъчно и органелно съдържимо (например лизозомални хидролитични ензими). Някои от продуктите на липидна пероксидация (зависи от металните йони) също са цитотоксични. Най-голямо внимание се обръща на малондиалдехид.

ния център на ензима. В клетките този ензим се намира в цитозола и митохондриалния матрикс. Глутатионът пероксидаза е открит през 1957 г. от Гордън Милс. Важна е ролята насулфхидрилните групи (SH-групи) в различни биохимични и физиологични процеси, поради високата им реактивност и разнообразието на химическите трансформации, в които те влизат (ацилиране, окисление, алкилиране, образуване на меркаптиди, полимеркаптиди, водородни връзки и т.н.).

ЦЕЛ: • да се направи епидемиологичен анализ на ОЕИ с церебротоксични медикаменти; • тяхното разпространение в регионален аспект – Плевенски регион; • тежестта на протичането им и отражението им върху здравно-социалния статус на населението; • анализиране на основните показатели на пероксидацията на липидите (ПОЛ) и компонентите на антиоксидантната система (АОС) в плазмата; • проследяване на връзката между тежеста на клиничната картина и показателите на системата ПОЛ/АОС.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ: Направено е проспективно проучване на пациенти с ОЕИ с церебротоксични медикаменти, лекувани в Токсикологична клиника на УМБАЛ ”Д-р Г. Странски” – Плевен. Обхванат е периода 2011 – 2014 години. Изследвани са основните показатели на компонентите на антиоксидантната система (АОС) – GP (глутатион пероксидаза), CAT (каталаза), SH – групи и показателите на липидната пероксидация – MDA (малонов диалдехид) при пациенти в тежко състояние с ОЕИ с ЦТМ и контролна група.

17


ИНФЕКЦИИ

Фиг.1

Фиг.5

Фиг.2

Фиг.6 Фиг.3

РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНИЯ: Медикаментозните интоксикации в нашия регион съставят 51% от всички ОЕИ, а по данни на СЗО – те са 60 – 65% в световен мащаб (Фиг.1). Отравянията с ЦТМ в Плевенски регион са 53,15% от всички лекарствени отравяния (Фиг.2) и 24,43% от всички ОЕИ (Фиг.3). ОЕИ c ЦТМ през 2012 г., наблюдаваме значително покачване след 2013 г. (Фиг.4). Бензодиазепините и противоепилептичните медикаменти са водещи в токсикологичната патология, въпреки намаляването на относителния им дял след 2012 г., за сметка на интоксикациите с психостимуланти, невролептици и антидепресанти (Фиг.5).

Фиг.4

18 брой 20 ноември/декември 2016

Пациентите постъпват с различна степен количествени нарушения в съзнанието, като най-често това е сомнолентност (Фиг.6).


списание Med Post

Стойностите на глутатион пероксидазата при изследваната група е 2,73 µmol G/ ml кръв, а при контролната група – 2,63 µmol G/ml кръв (Фиг.8). Каталазната активност при изследваната група в 2 пъти е завишена, в сравнение с контролната група (Фиг.9).

Фиг.7

Стойностите на малоновия диалдехид в 4 пъти надвишават тези при контролната група (Фиг.10).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: 1. При ОЕИ и отравянията с ЦТМ е налице тенденция за увеличаване в абсолютни стойности. 2. Това е пряко свързано със социално-икономическото състояние на хората от региона. Фиг.8

3. Бензодиазепиновите медикаменти и противоепилептичните препарати са водещи етиологични фактори в тази патология, което не корелира с данните от СЗО. 4. Завишената активност на каталазата, глутатио пероскидазата и четирикратното увеличаване на малоновия диалдехид подтвърждават патогенетичното значение на липидната пероксидация при ОЕИ с ЦТМ. MP

Фиг.9 Библиография:

Фиг.10 По данните на СЗО леталитетът при отравяния с бензодиазепини е сравнително рядък и значително се покачва при съчетание на БДЗ с алкохол, антидепресанти, невролептици. Отравянията с невролептици са на 3 – 4-то място сред острите лекарствени отравяния, и съставят 10 – 15% от отравянията с ЦТМ, като на първо място са отравянията с "Халоперидол". Отравянията с противоепилептични препарати са на 6 – 7 място. При изследването на стойностите на сулфхидрилните групи в кръвта, средната стойност при изследваната група съставя – 4,02 µmol SH/ml кръв, а при контролната група – 4,5 µmol SH/ml кръв (Фиг.7).

1. Е. Меньщикова. Окислительный стресс. Прооксиданты и антиоксиданты, Е. Б. Меньщикова, В. З. Ланкин, Н. К. Зенков, И. А. Бондарь, Н. Ф. Круговых, В. А. Труфакин — М.: Фирма «Слово», 2006. 2. Valko M, Morris H, Cronin MT. Metals, toxicity and oxidative stress. „Curr. Med. Chem.”, maj 2005 3. Sies, H.: Oxidative Stress. London: Academic Press, 1985 4. Donald Armstrong, Oxidantsand Antioxidants, Methods in Molecular Biology TM, HUMANA PRESS 5. Halliwell, B. and Gutteridge, J. (1999) Free Radicals in Biology and Medicine.Oxford University Press, New York. 6. Cameron, N. E., Cotter, M. A., and Maxfield, E. K. (19093) Antioxidant treatment 7. prevents the development of peripheral nerve dysfunction in streptozotocindiabetic rats. Diabetologia 36. 8. Feigl, F. (1958) Spot Tests in Inorganic Analysis. Elsevier, New York. 9. Warren, J. S., Kunkel, R. G., Simon, R. H., Johnson, K. J., and Ward, P. A. (1989)Ultrastructural cytochemical analysis of oxygen radical-mediated immunoglobulinA immune complex induced lung injury in the rat. Lab. Invest. 60. 10. Guy, J., Ellis, E. A., Mames, R., and Rao, N. A. (1993) Role of hydrogenperoxide in experimental optic neuritis: a serial quantitative ultrastructural study.Ophthalmic Res.

19


ИНФЕКЦИИ

ИМУНОКОМПЕТЕНТЕН ПАЦИЕНТ С ТЕЖКА ВОДНИСТА ДИАРИЯ, ПРИЧИНЕНА ОТ CLOSTRIDIUM DIFFICILE КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

Радина Андонова1, Георги Попов1, Райничка Михайлова-Гарнизова1, Магдалена Баймакова1, Камен Плочев1, Крум Кацаров2 1 Клиника по инфекциозни болести, ВМА-София 2 Клиника по гастроентерология и хепатология, ВМА-София

C

lostridium difficile е грам позитивен, анаеробен бацил, водеща причина за вътрешноболнична инфекция с диаричен синдром в индустриално-развитите държави (2)(3). Взривовете от тази инфекция са много трудни за контрол, поради което може да се наложи комбиниране на мерките за контрол на инфекцията и оптимизирането на методите на лечение и медикаментозната терапия (1).

КЛИНИЧНАТА КАРТИНА НА C. DIFFICILE ИНФЕКЦИЯТА (CDI) Е ТВЪРДЕ РАЗНООБРАЗНА (4) (5): 1. Aсимптоматична колонизация; 2. Диария, протичаща без колитно засягане – водниста или със слуз, но без кръв; 3. Псевдомембранозен колит; 4. Фулминантен колит.

20 брой 20 ноември/декември 2016

Clostridium difficile предизвиканата диария засяга пациенти с дълъг вътрешноболничен престой, както и хора с предшестващ прием на антибиотик (според някои автори до 6 месеца), имунокопрометирани болни и пациенти в напреднала възраст, дори са регистрирани и случаи, в които се засягат здрави хора (1). Счита се, че една от основните причини за наблюдаваното явление е свръхупотребата на флуорохинолони и инхибитори на протонната помпа.


списание Med Post

Началната клинична изява на заболяването – диария, температура и болезнени коремни крампи, е класическа и насочва към методите за диагностициране на инфекцията и последващото й лечение (1).

ОСНОВНИТЕ РИСКОВИ ФАКТОРИ ЗА ПОЯВАТА НА ИНФЕКЦИЯ С C. DIFFICILE СА (6) (7): 1. Възраст на пациента ≥ 65 г. 2. Скорошна/пролонгирана хоспитализация 3. Продължителна антибиотична терапия 4. Провеждана химиотерапия, имуносупресивни медикаменти 5. Лаксативи

6. Продължителен прием на инхибитори на протонната помпа (PPIs) 7. Възпалителни заболявания на червата (IBD) 8. Хронично бъбречно заболяване 9. Гастрална сонда

ТАБЛ. 1. АНТИБИОТИЦИ, СВЪРЗАНИ С ПОЯВАТА НА CDI Нисък риск

Умерен риск

Висок риск

Aminoglycosides

Ampicillin and Amoxicillin

Clindamycin

Vancomycin

Macrolides

Cephalosporins

Metronidazole

Tetracyclines

Penicillins, B-lactamase inhibitors

Rifampicin

Fluoroquinolones

Anti-pseudomonal penicillins

Co-trimoxazole

Целта на настоящата статия е да представим клиничен случай на имунокомпетентен пациент с тежка водниста диария, дължаща се на Clostridium difficile. Става въпрос за 40-годишна пациентка, постъпваща в клиника „Инфекциозни болести“ на Военномедицинска академия (София), на 22.10.2015 г. със следните оплаквания: • Изразена астеноадинамия; • Водниста диария (15 – 20 пъти дневно), без кръв и слуз; • Загуба на тегло (12 кг за 2 месеца). Пациентката съобщава за появата на диария от края на месец август, 2 седмици след грипоподобно заболяване и прием на Levofloxacin за 7 дни. Първоначално изхожданията не

надхвърлят 5 – 6 пъти дневно, имала е силни коликообразни болки в корема и субфебрилна температура, достигаща максимални стойности до 37,6° C.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ НА АНАМНЕЗА, МИНАЛИ И ПРИДРУЖАВАЩИ ЗАБОЛЯВАНИЯ: • Хроничен гастрит (приема PPI); • Хроничен ентероколит и констипация (ежедневен прием на лаксативни средства); • Струма нодоза – еутироидна форма; • Без фамилна обремененост; • Не е пътувала в тропически региони и екзотични държави; • Не пуши и не употребява алкохол;

• Живее в София в апартамент; • Няма домашни любимци. При постъпване в клиниката, болната вече беше разгърнала тежък диаричен синдром – 15 – 20 изхождания дневно на воднисти маси, без кръв, понякога с налична слуз. От статуса наблюдавахме пациентка в увредено общо състояние с всички белези на умерена към тежка дехидратация – бледа и суха кожа, с намален тургор и еластичност, обложен език с бял налеп, тахикардия (105 уд/мин), хипотония (80/55 mm Hg). Постъпи без лимфаденомегалия, с мек, неболезнен корем, силно оживена перисталтика, без хепато- и спленомегалия. Наблюдаваше се умерено изразен оток по долните крайници.

21


ИНФЕКЦИИ

Лабораторните данни при постъпването и по време на хоспитализацията показаха: Данни/Дата

При приемането

7-ми ден

14-ти ден

При изписването (21-ви ден)

Hemoglobin

150

155

152

140

HTC

44

46

48

ERB

5.13

5.2

5.1

4.9

WBC

7.3

15.7

5.9

7.3

PLT

578

462

480

420

ESR

2

4

30

10

CRP

79.3

80.2

80.3

16.7

Fibrinogen

5.1

4.27

4.1

3.8

INR

1.1

1.1

1.15

0.9

Данни/Дата

1-ви ден

21-ви ден

Данни/Дата

1-ви ден

21-ви ден

Glucose

6.6

7.6

AST

18

75

Total Protein

36.4

68

ALT

12

50

Albumin

22

39

ALP

25

80

Total bilirubin

8

12

GGTP

13

87

Creatinin

178

64

LDH

348

350

K+

3.2

3.7

CPK/MB

28/13

30/10

Na+

128

136

Amylase

243

179

Cl-

92

104

Fe/UIBC

4.4/25.2

5.1/34

От многократно взетите копрокултури изследвахме: Shigella, Salmonella, E.coli, Candida, Campylobacter jejuni – отр. (-); Чревни протозои и хелминти – отр. (-); Проведоха се редица серологични тестове: Yersinia enterocolitica (ELISA): anti Y. enterocolitica Ig M, Ig G, Ig A – отр. (-); HIV, CMV (ELISA) – отр. (-). Пациентката беше изследвана и за

22 брой 20 ноември/декември 2016

латентна туберкулоза – T – spot TB test – отр. (-). Във връзка с анамнестичните данни за страдание на щитовидната жлеза се изследваха и щитовидни хормони: TSH, FT3, FT4, ATPO, TAT/ATG, TG, PTH – в норма. Изследвахме туморни маркери и автоантитела: CEA, α-phetoprotein, CA 19 – 9, CA 125, CA 15 – 3 – в норма. Във връзка с тежката водниста диа-

рия, която не се повлиява от симптоматични средства, се изследва вазоактивен интестинален пептид (VIP) – в норма. Изследвахме я и за глутенова ентеропатия - Anti-tissue transglutaminase Ig A, ig G – в норма. Урокултура и гърлен секрет – без растеж. Клетъчен и хуморален имунитет – без данни за отклонения в имунния статус.


Във връзка със съмнение за стартиращо възпалително заболяване на червата (IBD) е изследван и калпротектин, който беше в норма. Проведохме и някои образни и инвазивни изследвания: рентгенография на бял дроб и сърце, трансторакална ехокардиография и ехография на коремни органи – без отклонения. След консултация с гастроентеролог се проведоха още: фиброгастроскопия – еритемоексудативен гастрит (H. Pylori (-) отр.); фиброколоноскопия – данни за хроничен колит; КАТ на коремни органи – дебелото и тънките черва са раздути и изпълнени с течност и газ, както при ентероколит, без мегаколон. При пациентката беше изпратен трикратно фецес за C. D ifficile, като първите два резултата бяха отрицателни. Последната проба бе изследвана с PCR, доказващ налична C. difficile инфекция.

ПРОТИЧАНЕ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО: Пациентката беше хоспитализирана в клиника „Интензивна терапия“ втората седмица, поради тежка дехидратация, хипоалбуминемия и нарушения в съзнанието. Терапията, която се започна при постъпването, беше симптоматична и патогенетична, целяща основно да коригираме електролитните загуби и тежката дехидратация. Наложи се и прилагане на биопродукти – Human albumin, поради изразената хипоалбуминемия, на която се дължеше и оточният синдром по долните крайници. Тъй като от самото начало се подозираше CDI, се започна емпирична терапия с Vancomycin 4 x 125 mg. p.o, но без ефект. След доказване на инфекцията, към пероралната терапия с Vancomycin, добавихме и Metronidazole 3 x 500 mg i.v. (съгласно препоръките на Европейското дружество по клинична микробиология и инфекциозни болести, ESCMID за лечение на тежка CDI, без усложнения (8)), като така продълженото лечение (общо 10 дни) имаше добър ефект. Подобрението се наблюдаваше още след 5-ия ден от посочената те-

рапия. Пациентката беше изписана в подобрено общо състояние, с овладяване на диаричния синдром, като продължи перорална терапия с Metronidazole 3 x 500 mg още 10 дни.

ОБСЪЖДАНЕ: Пациентка, постъпваща в Инфекциозна клиника с тежък диариен синдром и с анамнеза за употреба на поне три (3) рискови медикамента за развитието на CDI – продължително време лаксативни средства, PPI, както и Levofloxacin. От проведените в клиниката изследвания имаше налични данни за тежка CDI, а именно: тежка дехидратация, изразена хипоалбуминемия, завишени стойности на креатинин и CRP, левкоцитоза. След редица проведени изследвания и при отхвърляне на други заболявания като причина за настоящото състояние, след положителен резултат за Clostridium difficile, се прие, че се касае за CDI и се започна адекватна терапия, отговаряща на състоянието на болната.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: При наличен диариен синдром, стартиращ след употребата на антибактериални препарати, винаги трябва да се мисли за Clostridium difficile инфекция. Независимо от отрицателните резултати от фецес, при липса на друга причина и неповлияване на състоянието от провежданото лечение, е редно да се започне антиклостридийна терапия. Причината терапията да е толкова наложителна е, че CDI може да бъде животозастрашаваща инфекция, има способност да рецидивира и да протича с редица усложнения, особено сред рискови пациенти. MP Библиография: 1. Начова Р и колектив, Лечение не инфекциите, причинени от Clostridium difficile, списание MD, февруари, 2015 2. Hall IC, O’Toole E. Am J Dis Child 1935 3. Crobach MJT, et al. Clin Microbiol Infect 2009 4. Bauer MP, et al. Clin Microbiol Infect 2009;15:1067–79 5. Bartlett JD, Gerding DN. Clin Infect Dis 2008;46:S12–8. 6. Lowe D. Clin Infect Dis 2006 7. Bagdasarian N. JAMA 2015 8. Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ. European society of clinical microbiology and infectious diseases: update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect. 2014;20(Suppl 2):1–26.


ДОПЪЛНИТЕЛЕН АКЦЕНТ

Положителни

резултати от

проучването Salford Lung Study при пациенти с ХОББ

К

омпаниите GlaxoSmithKline plc (LSE/NYSE: GSK) и Innoviva, Inc. (NASDAQ: INVA) обявиха, че резултатите от новаторското проучване Salford Lung Study (SLS) са публикувани в „New England Journal of Medicine” (NEJM). Това единствено по рода си проучване, водещите резултати от което бяха съобщени през май 2016 г., има за цел да оцени ефективността и безопасността на Relvar® Ellipta® при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) в сравнение с тяхното „стандартно лечение”, прилагано в условията на ежедневната клинична практика. Данните от проучването бяха представени по време на Международния конгрес на Европейското респираторно дружество (ERS) в неделя, 4 септември, в Лондон (доклад № OA249).

24 брой 20 ноември/декември 2016

СА ПУБЛИКУВАНИ В „NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE” И ПРЕДСТАВЕНИ НА ЕВРОПЕЙСКИЯ КОНГРЕС ПО РЕСПИРАТОРНИ БОЛЕСТИ

По отношение на първичния показател за ефикасност при пациенти, които са имали екзацербации през годината, предхождаща проучването, и лекувани с Relvar Ellipta 100/25 mcg (флутиказон фуроат „FF”/вилантерол „VI” или „FF/VI”), се наблюдава статистически значимо понижение в броя на умерените или тежките екзацербации от 8,4% (p=0,025; 95% CI 1,1 до 15,2) в сравнение с този при пациен-

тите на „стандартно лечение”. Болшинството от пациентите, лекувани според стандартната клинична практика в проучването, са били на лечение, съдържащо инхалаторен кортикостероид (ИКС) (88%). Както при пациентите на FF/VI, понижение в броя на екзацербациите се наблюдава и при пациентите, лекувани с ИКС/дългодействащ бета2-агонисти (ДДБА) (8,0%; p=0,047; 95% CI 0,11 до 15,4).


списание Med Post При ITT-популацията не се наблюдават разлики между FF/VI и стандартното лечение по отношение на измерените вторични показатели за ефикасност, включващи времето до първата умерена или тежка екзацербация и броя на тежките екзацербации, броя на консултациите във вторичната медицинска помощ и тези в специализираната първична помощ, свързани с ХОББ. Консултациите в първичната медицинска помощ като цяло са повече при лечение с FF/ VI (увеличение с 12,3%, 95% CI 5,4 до 19,6). Тестът за оценка на ХОББ (CAT), с който се измерва въздействието на заболяването върху здравния статус, показва, че 45% от пациентите, приемащи FF/VI, са подобрили резултата си с 2 или повече точки, което представлява клинично значимо подобрение в сравнение с 36% в групата на стандартно лечение (съотношение на шансовете 1,51, 95% CI, 1,28 до 1,77). Честотата на възникване на сериозни нежелани събития (СНС) е сходна между двете групи (29% FF/ VI, 27% стандартно лечение). По отношение на пневмонията, която е СНС от специален интерес, FF/ VI демонстрира неинфериорност (7% FF/VI, 6% стандартно лечение). Този показател за безопасност е пострегистрационна мярка, изискана от Европейската агенция по лекарствата (EMA). Нийл Барнс, Глобален медицински директор на Респираторния франчайз в GSK казва: „В проучването SLS ние включихме широк спектър от пациенти при минимални интервенции, за да проверим дали това ще ни позволи да наблюдаваме някаква разлика между леченията. Резултатите от SLS предоставят солидни доказателства, които ще дадат възможност на здравните органи да разберат начина, по който изборът на лечение на ХОББ може значително да повлияе резултата за пациентите. Продължаваме да анализираме данните от проучването, тъй като знаем, че има още много, което да научим, и с нетърпение очакваме да споделим

откритията си в бъдещи публикации. Искам да благодаря на всички пациенти, които участваха и на партньорите, които сътрудничиха на GSK, за да направят това уникално проучване възможно.” Майкъл У. Агуиар, Президент и Изпълнителен директор на Innoviva споделя: „Данните, представени на Европейския конгрес по респираторни болести и публикувани в New England Journal of Medicine , потвърждават ефекивността на Relvar Ellipta, сравнен не само с лечението в стандартната клинична практика, но и с пациентите, лекувани с медикаменти от същия ИКС / ДДБА клас. Това са важни данни, които трябва да станат достояние на лекарите, от единствено по рода си проучване, проведено в условия, които отразяват ежедневната клинична практика.” Проучването е осъществено благодарение на сътрудничеството между GSK, North West e-Health (NWEH), Университета в Манчестър, Salford Royal NHS Foundation Trust, Университетската болница на Южен Манчестър (UHSM), NHS Salford и общопрактикуващите лекари и фармацевтите в Салфорд, Трафорд и Южен Манчестър. В момента се провежда второ проучване Salford Lung Study при пациенти с астма, като резултатите се очаква да излязат през 2017 г.

ДИЗАЙН НА ПРОУЧВАНЕТО Salford Lung Study е Фаза IIIb, многоцентрово, открито, рандомизирано, контролирано изпитване. Целта на проучването SLS при пациенти с ХОББ е да се сравнят ефективността и профилa на безопасност на FF/ VI 100/25 mcg със съществуващото стандартно лечение на ХОББ. Всички подходящи пациенти с ХОББ от 80 центъра за първична медицинска помощ във и в околностите на Салфорд и Южен Манчестър са открити в базите данни на лекарските практики и са поканени да вземат участие в проучването от личните си лекари.

Общо 2802 пациенти с ХОББ са рандомизирани 1:1 да получават FF/ VI 100/25mcg, със или без дългодействащи мускаринови антагонисти (ДДМА) или да продължат да получават стандартно лечение. FF/VI се прилага веднъж дневно с помощта на инхалатора Ellipta. Пациентите, които приемат ДДМА в допълнение към терапията с ИКС/ДДБА (тройна терапия) и са рандомизирани в групата на FF/VI, имат възмност да продължат приема на ДДМА в допълнение към FF/VI. Стандартното лечение се прилага съгласно препоръките на предписващия лекар и може да включва единична или двойна терапия с дългодействащи бронходилататори, инхалаторен кортикостероид, приложен самостоятелно или в комбинация с дългодействащ бронходилататор, или тройна терапия с ДДМА, ДДБА и инхалаторен кортикостероид. Проучването Salford Lung Study има минимални критерии за изключване и в него участват широки демографски групи от пациенти. Пациентите се проследяват в продължение на 12 месеца в условията на нормална клинична практика с помощта на електронен медицински картон single electronic medical record (EMR), обединяващ данни от първичната медицинска помощ (пациенти, прегледани от личния си лекар), вторичната медицинска помощ (пациенти, прегледани от специалист ) и аптеките. В хода на проучването лекарите имат право във всеки един момент да коригират лечението или да преминат към друго лечение, както може да се случи в нормалната клинична практика, като единственото изключение е ограничаване на преминаването от стандартно лечение към FF/VI. Екипът по проучването има възможност да следи всички хоспитализации, амбулаторни прегледи и посещения в спешно отделение, както и данните от специализираната първична помощ (включително и всички медицински консултации, услуги в извънработно време и предписания на антибиотици или перорални стероиди) с помощта на електронните здравни картони.

25


ДОПЪЛНИТЕЛЕН АКЦЕНТ

Първичен показател за ефективност е средната годишна честота на умерените или тежките екзацербации, където умерена екзацербация се определя като пациент с предписание, свързано с екзацербация (за лечение на остро влошаване на симптомите на ХОББ), на перорален кортикостероид и/или антибиотик със или без консултация с Националната здравна служба (NHS), на когото не се налага прием в болница. Тежка екзацербация се определя като прием в болница, свързан с екзацербация – пряк резултат от остро влошаване на симптомите на ХОББ или продължителен престой в болница в резултат на екзацербация на ХОББ.

КАКВО Е ХОББ? Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е заболяване на белите дробове, което включва хроничен бронхит, емфизема или и двете. ХОББ се характеризира с обструкция на въздушния поток, което пречи на нормалното дишане. Цигареният дим, вдишването на вторичен тютюнев дим, замърсяването на въздуха, включително горивата от биомаса, химическите изпарения и прахът от околната среда или на работното място, могат да допринесат за появата на ХОББ. Болните от ХОББ може да получат внезапно влошаване на симптомите, известно като екзацербация (обостряне). Симптомите на екзацербация може да включват засилване степента на задух, кашлица и производство на слуз, както и треска. В тези случаи може да се наложи пациентът да премине към друго лечение или дори в някои случаи да бъде приет в болница. Екзацербациите са често срещани – един на всеки трима пациенти с тежка форма на ХОББ и почти половината пациенти с много тежка ХОББ имат чести екзацербации (две или повече екзацербации през първата година, след като е поставена диагнозата).

26 брой 20 ноември/декември 2016

Всяка екзацербация може да доведе до трайно увреждане на белия дроб, а повторните екзацербации може да ускорят развитието на заболяването. Болните с чести екзацербации имат по-ниско качество на живот и са изложени на повишен риск от смърт. Проучването е включено в списъка на www.clinicaltrials.gov. В САЩ Relvar® Ellipta® се разпространява с търговското име Breo® Ellipta®.

ЗА FF/VI 100/25 FF/VI 100/25 mcg, с търговско име Relvar® Ellipta®, е одобрен в Европа за: • симптоматично лечение на възрастни с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) с ФЕО1 < 70% от предвидената норма (постбронходилататорно) и с анамнеза за екзацербации въпреки редовната терапия с бронходилататор. За европейската кратка характеристика на продукта Relvar Ellipta, моля, посетете: http://ec.europa.eu/ health/documents/community-register/ html/h886.htm. Relvar▼ Този лекарствен продукт подлежи на допълнително наблюдение. Това ще позволи бързото установяване на нова информация относно безопасността. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция. Всяка единична инхалация доставя една освободена доза (доза, която се освобождава от мундщука) от 92 микрограма флутиказон фуроат и 22 микрограма вилантерол (като трифенатат). Това съответства на предварително дозирана доза от 100 микрограма флутиказон фуроат и 25 микрограма вилантерол (като трифенатат) или всяка единична инхалация доставя една освободена доза (доза, която се освобождава от мундщука) от 184 микрограма флутиказон фуроат и 22 микрограма вилантерол (като трифенатат). Това съответства на предварително дозирана доза от 200 микрограма флутиказон фуроат и 25 микрограма вилантерол (като трифенатат). Терапевтични показания: Астма: Relvar Ellipta е показан за редовна терапия на астма при възрастни и юноши на възраст на и над 12 години, където е подходящо прилагането на комбиниран лекарствен продукт (дългодействащ бета2-агонист и инхалаторен кортикостероид): пациенти, които са незадоволително

контролирани с инхалаторни кортикостероиди и „при нужда” инхалират краткодействащи бета2-агонисти. ХОББ (Хронична обструктивна белодробна болест – самоRelvar Ellipta 92 микрограма/22 микрограма): Relvar Ellipta е показан за симптоматично лечение на възрастни с ХОББ с ФЕО1 < 70% от предвиденото нормално (пост-бронходилататорно), с анамнеза за екзацербации въпреки редовна бронходилататорна терапия. Дозировка и начин на приложение: Астма: Възрастни и юноши на възраст на и над 12 години: Една инхалация с Relvar Ellipta 92/22 микрограма веднъж дневно. Обикновено пациентите усещат подобрение в белодробната функция до 15 минути след инхалиране на Relvar Ellipta. Въпреки това, пациентите трябва да бъдат уведомени, че за поддържане на контрола върху симптомите на астмата е необходима редовна ежедневна употреба, която да продължи дори при липсваща симптоматика. Ако се появят симптоми в периода между два приема, трябва да се приложи инхалаторен краткодействащ бета2-агонист за незабавно облекчаване. Начална доза от Relvar Ellipta 92/22 микрограма трябва да се има предвид при възрастни и юноши на и над 12 години, които имат нужда от ниска до средна доза инхалаторен кортикостероид в комбинация с дългодействащ бета2-агонист. Ако пациентите са недостатъчно контролирани с Relvar Ellipta 92/22 микрограма, дозата може да се увеличи на 184/22 микрограма, което може да осигури допълнително подобрение на контрола върху астмата. Състоянието на пациентите трябва редовно да се преоценява от медицински специалист, така че концентрацията на флутиказон фуроат/вилантерол, която пациентите приемат, да се запазва оптимална и да се променя само по лекарско предписание. Дозата следва да се титрира до достигане на най-ниската доза, при която се поддържа ефективен контрол върху симптомите. Relvar Ellipta 184/22 микрограма трябва да се има предвид при възрастни и юноши на и над 12 години, които имат нужда от по-висока доза инхалаторен кортикостероид в комбинация с дълго-действащ бета2-агонист. При пациентите с астма трябва да се прилага Relvar Ellipta с такова количество активно вещество, което съответства на дозата флутиказон фуроат, подходяща за тежестта на заболяването. Лекарите, които предписват лекарството, трябва да знаят, че при пациенти с астма флутиказон фуроат 100 микрограма веднъж дневно е приблизително еквивалентен на флутиказон пропионат 250 микрограма два пъти дневно, а флутиказон фуроат 200 микрограма веднъж дневно е приблизително еквивалентен на флутиказон пропионат 500 микрограма два пъти дневно. ХОББ: Възрастни на и над 18 години: Една инхалация с Relvar Ellipta 92/22 микрограма веднъж дневно. Relvar Ellipta 184/22 микрограма не е показан при пациенти с ХОББ. Няма допълнителна полза от прилагане на доза от 184/22 микрограма в сравнение с доза от 92/22 микрограма и има увеличен потенциален риск от пневмония и системни нежелани лекарствени реакции, свързани с употребата на кортикостероиди. Противопоказания: Свръхчувствителност към активните вещества или към някое от помощните вещества. Специални предупрежде-


списание Med Post

ния и предпазни мерки при употреба: Влошаване на заболяването: Флутиказон фуроат/ вилантерол не трябва да бъде използван за лечение на симптомите на остър астматичен пристъп или остра екзацербация при ХОББ, които налагат използването на краткодействащ бронходилататор. Увеличаваща се употреба на краткодействащи бронходилататори за облекчаване на симптомите показва влошаване на контрола и налага пациентът да бъде прегледан от лекар. Пациентите с астма или ХОББ не трябва да прекъсват лечението с флутиказон фуроат/вилантерол без лекарски контрол, тъй като след прекъсването симптомите могат да се появят отново. По време на лечение с флутиказон фуроат/ вилантерол могат да настъпят свързани с астмата нежелани реакции и екзацербации. Пациентите трябва да бъдат инструктирани да продължат лечението, но да потърсят лекарски съвет, ако симптомите на астмата останат неконтролирани или се влошат след започване на лечението с Relvar Ellipta. Парадоксален бронхоспазъм: Може да се появи парадоксален бронхоспазъм с внезапно увеличаване на хриповете след прием на дозата. Това състояние трябва да се третира незабавно с краткодействащ инхалаторен бронходилататор. Трябва незабавно да се преустанови употребата на Relvar Ellipta, да се направи оценка на състоянието на пациента и при необходимост да се назначи алтернативно лечение. Сърдечно-съдови ефекти: Сърдечносъдови ефекти, като сърдечни аритмии, напр. суправентрикуларна тахикардия и екстрасистоли, могат да се наблюдават при симпатикомиметични лекарствени продукти, включително Relvar Ellipta. Поради това флутиказон фуроат/ вилантерол трябва да се използва предпазливо при пациенти с тежко сърдечно-съдово заболяване или нарушения на сърдечния ритъм, тиреотоксикоза, некоригирана хипокалиемия или пациенти, предразположени към ниски нива на серумния калий. Пациенти с чернодробно увреждане: При пациенти с умерено тежко до тежко чернодробно увреждане трябва да се използва доза от 92/22 микрограма и тези пациенти трябва да бъдат наблюдавани за системни нежелани реакции, свързани с употребата на кортикостероиди. Системни реакции, свързани с употреба на кортикостероиди: При всеки инхалаторен кортикостероид, по-специално при прием на високи дози за продължителни периоди от време, е възможно да се появят системни реакции. Появата на тези реакции е по-малко вероятна, отколкото при пероралните кортикостероиди. Възможните системни реакции включват синдром на Къшинг и къшингоидни черти, потискане на надбъбречната функция, намаляване на минералната плътност на костите, забавяне на растежа при деца и юноши, катаракта и глаукома и рядко редица психични или поведенчески промени, включващи психомоторна хиперактивност, разстройства на съня, тревожност, депресия или агресия (особено при деца). Флутиказон фуроат/вилантерол трябва да се прилага предпазливо при пациенти с белодробна туберкулоза или при пациенти с хронични или нелекувани инфекции. Хипергликемия: Докладвани са случаи на повишаване на нивата на кръвната захар при пациенти с диабет и това трябва да се има предвид при предписва-

не на лекарството на пациенти с анамнеза за захарен диабет. Наблюдава се повишена честота на пневмония, включително пневмония налагаща хоспитализация, при пациенти с ХОББ, които приемат инхалаторни кортикостероиди. Има някои данни за повишен риск от пневмония при повишаване на стероидната доза, но това не се демонстрира убедително в рамките на всички проучвания. Няма убедително клинично доказателство за разлики в рамките на класа между инхалаторните кортикостероидни продукти, относно големината на риска от пневмония. Лекарите трябва да проследяват за възможно развитие на пневмония при пациенти с ХОББ, тъй като клиничната картина на тези инфекции се препокрива със симптомите на екзацербации на ХОББ. Рисковите фактори за пневмония при пациенти с ХОББ включват настоящо тютюнопушене, по-напреднала възраст, нисък индекс на телесна маса (ИТМ) и тежка ХОББ. Случаите на пневмония при пациенти с астма са били чести при по-високите дози. Случаите на пневмония при пациенти с астма, приемащи флутиказон фуроат/вилантерол 184/22 микрограма са били много повече в сравнение с тези при пациенти, приемащи флутиказон фуроат/вилантерол 92/22 микрограма или плацебо. Не били идентифицирани рискови фактори. Помощни вещества: Пациенти с редки наследствени проблеми на галактозна непоносимост, Lapp лактазен дефицит или глюкозо-галактозна малабсорбция не трябва да приемат този лекарствен продукт. Взаимодействие с други лекарствени продукти и други форми на взаимодействие: Клинично значими лекарствени взаимодействия, медиирани от флутиказон фуроат/вилантерол в клинични дози, се считат малко вероятни, поради ниските плазмени концентрации, които се достигат след инхалаторно дозиране. Взаимодействие с бета-блокери: Бета2адренергичните блокери могат да отслабят или антагонизират ефекта на бета2-адренергичните агонисти. Едновременното приложение на неселективни и селективни бета2-адренергични блокери трябва да се избягва, освен ако има наложителни причини за тяхната употреба. Взаимодействие с CYP3A4 инхибитори: Флутиказон фуроат и вилантерол бързо се очистват чрез екстензивен метаболизъм при първо преминаване чрез чернодробния ензим CYP3A4. Препоръчва се повишено внимание при едновременно прилагане с мощни CYP 3A4 инхибитори (напр. кетоконазол, ритонавир), тъй като съществува възможност за повишаване на системната експозиция на флутиказон фуроат и вилантерол, и едновременната употреба трябва да се избягва. Взаимодействие с инхибитори на Р-гликопротеин: Флутиказон фуроат и вилантерол са субстрати на Р-гликопротеин (P-gp). Клинично фармакологично проучване при здрави индивиди с приложение на вилантерол, едновременно с мощния P-gp и умерен CYP3A4 инхибитор верапамил, не е показало някакъв значим ефект върху фармакокинетиката на вилантерол. Не са провеждани клинични фармакологични проучвания със специфичен P-gp инхибитор и флутиказон фуроат. Симпатикомиметични лекарствени продукти: Едновременно приложение на други симпатикомиметични лекарствени продукти (самостоя-

телно или като част от комбинирана терапия) може да потенцира нежеланите реакции на флутиказон фуроат/вилантерол. Relvar Ellipta не трябва да се използва в комбинация с други дългодействащи бета2-адренергични агонисти или лекарствени продукти, съдържащи дългодействащи бета2-адренергични агонисти. Педиатрична популация: Проучвания за взаимодействия са провеждани само при възрастни. Фертилитет, бременност и кърмене: Проучвания при животни са показали репродуктивна токсичност при експозиции, които нямат съответно клинично приложение. Липсват или има ограничени данни от употребата на флутиказон фуроат и вилантерол трифенатат при бременни жени. Приложението на флутиказон фуроат/ вилантерол при бременни жени може да се обмисли, само ако очакваните ползи за майката надвишават потенциалния риск за фетуса. Има недостатъчна информация за екскрецията на флутиказон фуроат или вилантерол трифенатат и/или метаболитите в кърмата. Все пак, други кортикостероиди и бета2-агонисти са открити в кърмата. Не може да се изключи риск за кърмените новородени/кърмачета. Трябва да се вземе решение дали да се преустанови кърменето или да се преустанови лечението с флутиказон фуроат/вилантерол, като се вземат предвид ползата от кърменето за детето и ползата от лечението за жената. Няма данни по отношение на фертилитета при хора. Проучвания при животни не показват ефект на флутиказон фуроат/вилантерол трифенатат върху фертилитета. Ефекти върху способността за шофиране и работа с машини: Флутиказон фуроат или вилантерол не повлиява или повлиява незначително способността за шофиране и работа с машини. Нежелани лекарствени реакции: Резюме на профила за безопасност: Данните от големи клинични проучвания за астма и ХОББ са използвани за определяне на честотата на нежеланите лекарствени реакции, свързани с флутиказон фуроат/вилантерол. В програмата за клинично разработване за астма общо 7 034 пациенти са били включени в интегрирана оценка на нежеланите реакции. В програмата за клинично разработване за ХОББ общо 6 237 участници са били включени в интегрирана оценка на нежеланите реакции. Много-често съобщаваните нежелани лекарствени реакции с флутиказон фуроат и вилантерол са: главоболие и назофарингит. Чести нежелани лекарствени реакции са: пневмония, инфекция на горните дихателни пътищ, бронхит, грип, кандидоза на устата и гърлото, орофарингеална болка, синуит, фарингит, ринит, кашлица, дисфония, коремна болка, артралгия, болка в гърба, фрактури, мускулни спазми и пирексия. Нечеста нежелана реакция е екстрасистолията. Редките нежелани лекарствени реакции са: реакции на свръхчувствителност, включително анафилаксия, ангиоедем, обрив, уртикария, тремор, тревожност, палпитации и тахикардия. По време на клиничните проучвания, пневмония и фрактури са наблюдавани по-често при пациентите с ХОББ. Притежател на разрешението за употреба: Glaxo Group Limited, 980 Great West Road, Brentford, Middlesex TW8 9GS, Великобритания. Дата на последно одобрение на КХП от регулаторния орган: 13.10.2016 г.

27


ДОПЪЛНИТЕЛЕН АКЦЕНТ

Relvar® Ellipta® е запазена марка на ГлаксоСмитКлайн. Лекарствен продукт по лекарско предписание. Прилага се по лекарско предписание при /предназначен за/ възрастни и деца над 12 години. Безопасността на пациентите е от първостепенно значение за ГлаксоСмитКлайн. Ако считате, че сте наблюдавали нежелана лекарствена реакция, предозиране или неправилна употреба, ако междувременно е настъпила бременност, ако сте наблюдавали неочаквана полза или липса на ефект, моля да се свържете с нас на телефон: (02) 953 10 34/ факс: (02) 950 56 05. Моля съблюдавайте също изискванията за докладване на нежелани лекарствени реакции към Изпълнителна агенция по лекарствата. За информация за медикаменти на ГлаксоСмитКлайн може да се свързвате с нас на горепосочените телефони. Актуална кратка характеристика на Продукта можете да намерите на http:// www.gsk.bg/HaW_PH_RevlarElipta.html. Уведомление до ИАЛ по чл.254а(2) от ЗЛПХМ № IAL-44893/26.10.2016 Номер BG/ FFT/0099/16a. Дата на издаване на материала: октомври 2016 г. RELVAR®, BREO® и ELLIPTA® са търговски марки на група компании GlaxoSmithKline. GSK – една от водещите научноизследователски фармацевтични компании в света – се е посветила на подобряване качеството на човешкия живот, давайки възможност на хората да правят повече, да се чувстват по-добре и да живеят подълго. За допълнителна информация, моля, посетете www.gsk.com.

28 брой 20 ноември/декември 2016

Innoviva – Innoviva се е фокусирала върху осигуряването на ефективни нови лекарства на пациентите в области с незадоволена потребност, като използва максимално своя богат опит в разработването, реализирането и финансовото управление на биофармацевтични продукти. Основата на портфолиото на Innoviva е изградено от медикаменти за лечение на респираторни заболявания, които са продукт на сътрудничеството с Glaxo Group Limited (GSK) и включват RELVAR®/BREO® ELLIPTA® и ANORO® ELLIPTA®, разработени съвместно от Innoviva и GSK. По силата на споразумението с GSK, Innoviva има право да получава приходи, свързани с правото на ползване на RELVAR®/ BREO® ELLIPTA®, ANORO® ELLIPTA®, както и на монотерапията с вилантерол, ако бъде одобрена и реализирана. В допълнение, Innoviva си запазва 15% икономическо участие в бъдещи плащания, извършени от GSK за програми в ранна фаза със сътрудничеството на Theravance Biopharma, Inc. За повече информация, моля, посетете уебсайта на Innoviva на адрес: www.inva.com. RELVAR®, BREO®, ANORO® и ELLIPTA® са търговски марки на групата компании GlaxoSmithKline. Предупредително изявление относно прогнозните декларации GSK предупреждава инвеститорите, че всички прогнозни декларации или предвиждания, направени от GSK, включително и дадените в това изявление, са предмет на рискове и несигурност, които може да доведат до съществени различия между действителните и предвижданите резултати. Тези фактори включват, но не се ограничават до описаните в т 3.D „Рискови фактори" в годишния доклад на компанията за 2015 г., представен с формуляр 20-F. Прогнозни декларации на Innoviva Това прессъобщение включва известни „прогнозни” декларации, съгласно дефиницията на този термин по смисила на Закона за реформа на съдопроизводството в сферата на частните ценни книжа от 1995 г. (Private Securities Litigation Reform Act of 1995) относно, освен всичко друго, декларации, свързани с цели, планове, насоки и бъдещи събития. Innoviva планира тези прогнозни декларации да попадат в обхвата на разпоредбите за неприкосновеност на личната информация, съдържащи се в раздел 21E от Закона за ценните книжа от 1934 г. (Securities Exchange Act of 1934) и Закона за реформа на съдопроизводството в сферата на частните ценни книжа от 1995 г. Тези прогнозни декларации включват съществени рискове, несигурности и предположения. Примерите за такива декларации включват декларации, свързани с: бъдещото ползване или значението на резултатите от изпитването SLS, тенденциите в предписанията и пазарните дялове, покритие от платците, стратегиите, плановете и целите на компанията, времето, начина и размера на очакваната потенциална капиталова възвръщаемост за съдружниците (включително без ограничение, очакванията за бъдещо откупуване на дялове или парични дивиденти), статуса и времето на провеждане на клинични проучвания, анализа на данни и съобщаването на резултатите, потенциалните ползи и механизми на действие на

кандидатстващите продукти, очакванията за продукти, както и прогнозите за приходите, разходите и други финансови позиции. Тези декларации се базират на текущите оценки и предположения на ръководството на Innoviva, считано от датата на това прессъобщение, и са предмет на рискове, несигурности, промени в обстоятелствата, предположения и други фактори, които може да доведат до съществени различия между действителните резултати на Innoviva и отразените в прогнозните декларации. Значими фактори, които биха могли да доведат до съществени различия между действителните резултати и тези, посочени в прогнозните декларации, включват, освен всичко останало, рискове, свързани с: по-ниски от очакваните бъдещи приходи от респираторните продукти, разработени в сътрудничество с GSK, забава или затруднение при започването или завършването на клиничните проучвания, възможността, клиничните или неклинични проучвания, да стане ясно, че кандидатстващите продукти са опасни или неефективни, зависимостта от трети страни за провеждането на клинични проучвания, забавяне или неуспех при получаване и поддържане на регулаторни одобрения за кандидатстващи продукти, както и рискове на сътрудничеството с трети лица за откриването, разработването и реализирането на продукти. Другите рискове, на които е изложена Innoviva, са описани в разделите „Рискови фактори” и „Обсъждане и анализ на ръководството относно финансовото състояние и резултатите от дейността” от годишния доклад на Innoviva за годината, приключила на 31 декември 2015 г., представен с формуляр 10-K и тримесечния доклад на Innoviva за тримесечието, приключило на 31 март 2016 г., представен с формуляр 10-Q, които се съхраняват в архива на Комисията по ценните книжа и фондовите борси (SEC) и е достъпна на уебсайта на Комисията на адрес: www. sec.gov. В допълнение към рисковете, описани по-горе и в други документи на Innoviva, подадени и съхранявани от Комисията, резултатите на компанията може да бъдат повлияни и от други неизвестни или непредвидими фактори. Миналите резултати не винаги са показателни за бъдещите резултати. Нито една прогнозна декларация не може да бъде гарантирана и действителните резултати може да се различават съществено от твърденията в нея. Предвид тези несигурности, вие не трябва да разчитате ненужно на прогнозните твърдения. Innoviva не се задължава да актуализира своите прогнозни декларации в случай на поява на нова информация, бъдещи събития или друго, освен ако това не се изисква от закона. (INVA-G)

Регистрация в Англия и Уелс: № 3888792 Седалище и адресна управление: 980 Грейт Уест Роуд / 980 Great West Road Брентфорд, Мидълсекс / Brentford, Middlesex TW8 9GS MP


• •


ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Д-р Кирил Киров, д.м., Отделение по хирургия, СБАЛОЗ „д-р Марко Марков“ – Варна

Б

олестта на Крон е сериозно хронично възпалително заболяване, причиняващо язвени изменения в целия храносмилателен тракт (уста, хранопровод, стомах, тънко, дебело и право черво и анус) (1). Засягат се както повърхностните, така и по-дълбоките слоеве на стената, най-често на тънкото черво и особено на илеума. При силните тласъци на болестта на Крон може да се образуват фистули в червата и съседни органи. Тя се счита за колоректална преканцероза.

СОЦИАЛНА ЕПИДЕМИОЛОГИЯ Първото рандомизирано клинично проучване върху луменалната болест на Крон се провежда от Националната група за съвместно изследване на болестта на Крон (NCCDS, Денвър, САЩ) през 70-те години на 20. век (2). Честотата на болестта на Крон в Европа нараства от 1,0 на 100 000 население през 1962 г. до 6,3 на 100 000 население през 2010 г. (3).

30 брой 20 ноември/декември 2016

Рискът от смърт нараства различно – до 50%. Между 25% и 50% от смъртните случаи са специфични за заболяването – непълноценно хранене, следоперативни усложнения и рак на червата. Проследяването на 1157 болни с болестта на Крон сред кохорта от населението в Холандия, диагностицирана през периода между 1991 г. и 2011 г., показва повишаване на риска от колоректален рак (КРР) в случаите със засягане на дебелото черво (стандартизирана честота от 2,97, между 1,06 и 6,46 при доверителен интервал от 95%) (4). Съществува и по-висок риск за развитие на злокачествени заболявания на кръвта (от 2,41 – между 1,04 и 4,76 при доверителен интервал от 95%), на кожата като цяло (от 1,55 – между 1,06 и 2,19 при доверителен интервал от 95%), на плоскоклетъчния рак на кожата (от 3,83 – между 1,83 и 7,04 при доверителен интервал от 95%) и на злокачествените заболявания като цяло (от 1,28 – между 1,01 и 1,60 при доверителен интервал от 95%). Резултатите от наблюдателно, проспективно, популационно епидемиологично проучване между месец юли 2010 г. и юни 2011 г. в Австралия

показва болестност от възпалителни заболявания на дебелото черво от 344,6 на 100 000 души население (5). Най-често се среща болестта на Крон. Фактическата заболеваемост от възпалителни заболявания на дебелото черво възлиза на 24,2 на 100 000 души население, като и в това отношение преобладава болестта на Крон. През последните години в Азия се наблюдава тенденция за преобладаване на болестността от болестта на Крон спрямо тази от улцерозния колит, особено в силно развитите страни (Япония, Южна Корея и Хонг Конг) (6). За разлика от западните страни, в Азия се диагностицират повече мъже с болестта на Крон и по-често се засяга илеумът и дебелото черво. Резултатите от популационно кохортно проучване във Флоренция през периода между 1978 г. и 2010 г. върху 231 болни с болестта на Крон показват нарастване на общата стандартизирана смъртност от 1,79 (между 1,39 и 2,27 при доверителен интервал от 95%) (7). При ретроспективното популационно кохортно проучване в областта, обслужвана от университетската болница ,,Йоребро“ в


списание Med Post

Швеция, през периода между 1963 и 2005 г. са идентифицирани общо 472 болни с болестта на Крон (8). Относителният дял на болните с усложнения на заболяването намалява от 54,4% през периода от 1963 г. до 1975 г. до 33,3% през периода от 1991 г. до 2005 г. (p=0,002), а на тези, подложени на хирургическо лечение – съответно от 65,8% до 34,6% (p<0,001). Намаляването на броя на операциите предхожда повишената употреба на имуномодулатори и се обяснява с намаляването на този брой в рамките на три месеца след диагностицирането на болестта на Крон (p=0,001).

РАННА ДИАГНОСТИКА Новите диагностични хистологични критерии на ECCO от 2010 г. и 2012 г. подобряват възможностите за точност и специфичност на болестта на Крон (9). Съвременните критерии за включване, при новите изследователски протоколи, заменят клиничните оценки с индекса за активност при болестта на Крон (CDAI) с по-обективните показатели – биомаркерите С-реактивен протеин и фекален калпротектин и ендоскопски доказаните увреждания. Резултатите вече се оценяват не само според клиничния

отговор, но и според ремисията без приложение на кортикостероиди и излекуването на лигавицата (2). За целите на скрининговата диагностика на дисплазията на дебелото черво се препоръчва провеждането на хромоендоскопия и прицелни биопсии на установените лезии при съмнение за болестта на Крон (10). Въвеждането на ендоскопията, с висока степен на яснота на изображението и на хромоендоскопията, направи „видима“ дисплазията на дебелото черво при болестта на Крон, която беше „невидима“ при използването на традиционната ендоскопия (11).

31


ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

През периода между 1.01.2000 г. и 1.01.2014 г. при общо 1273 болни с болестта на Крон или с улцерозен колит, са извършени 4327 колоноскопии в рамките на програма за проследяване в седем болници в Холандия (12). КРР се открива при 17 болни (при 1,34% от случаите) при честота от 2,5/1000 години на проследяването. При 12 от пациентите се идентифицират фактори за появата на КРР, а именно: неадекватни колоноскопии (при четири болни); неадекватни интервали при проследяването (при девет болни) и неадекватно терапевтично поведение при дисплазията (при двама болни). Неоплазия в напреднал стадий се установява след проктоколектомията при 10 от 123 болни пациенти с възпалителни заболявания на дебелото черво (при 8,13% от случаите), а КРР – при шест болни (при 4,88% от случаите) (13). Мултифокално разпространение на неоплазията е налице при 82-ма болни (при 66,67% от случаите) с неоплазия. Чувствителността на абдоминалната ехография при диагностицирането на болестта на Крон при 16 болни на средна възраст от 45,3 г. (между 26 и 73 г.) е 82,44% (14). Конфокалната лазерна ендоскопия е използвана с диагностична цел при 40 болни с болестта на Крон (15). Налице са следните патологични находки: променливо възпаление (при 87,5%), аномална архитектура на криптата (при 87,5%), огнищен криптит (при 75,0%), намалена плътност на криптата (при 22,5%), тежко и разпространено засягане на криптата (при 17,5%) и добре изразена неравномерна повърхност (при 17,5% от случаите). Разработената оценъчна скала се характеризира с отлична прецизност (от 93,7%) при съпоставяне с клинико-хистологичната диагностика и златния хистопатологичен стандарт. Субмукозните подробности или грануломи не може да се визуализират поради ограничената дълбочина на проникване при тази ендоскопия. Понастоящем ендоскопията на тън-

32 брой 20 ноември/декември 2016

ките черва, включваща капсулната и инструменталната ендоскопия и радиологичното изобразяване под формата на напречни срези, включващо компютърно-томографската и магнитно-резонансната ентерография, се използват както за диагностика, така и за лечение на болните с тънкочревна болест на Крон (16). Изследването на 262 сегмента на дебелото черво при 30 болни с болестта на Крон, посредством дифузионно натоварена магнитно-резонансна ентерография преди и след венозното приложение на бускопан, показва статистически значимо намалена чувствителност и статистически недостоверно увеличена специфичност в случаите без назначен бускопан (17). По този начин се подчертава, че дифузионно натоварената магнитно-резонансна ентерография не оценява задоволително степента на възпаление на дебелото черво при болестта на Крон. Магнитно-резонансната ентерография предоставя допълнителна диагностична информация за уврежданията на дебелото черво и усложненията при болестта на Крон и в близко бъдеще явно ще замести употребата на контрастни средства за венозно приложение (18). Липсващата експозиция на нейонизираща радиация представлява несъмнено преимущество при изследването на децата. Откроява се ролята на този метод по отношение на диференциалната диагноза и възможностите за лечение на болестта на Крон (19). Позитронно-емисионната томография и магнитно-резонансната ентерография са използвани за диагностициране на стриктурите при 19 болни с болестта на Крон, потвърдени патоморфологично след хирургическата им резекция (20). Съчетаването на двата метода е потенциална неинвазивна техника за разграничаването между чисто фиброзните и смесените или възпалителните стриктури. Диагностичната ефективност на динамичното контрастно усилено и на дифузионно натовареното магнит-

но-резонансно изследване по отношение на тяхната чувствителност и специфичност е съпоставена при 32-ма болни с болестта на Крон на средна възраст от 30,5 г. и 18 здрави доброволци на средна възраст от 34,11 г. в рамките на проспективно проучване (21). Анализът на няколко функционални фармакокинетични показателя на магнитно-резонансното изследване (K, Kep, Ve, Vp и коефициента на изявена дифузия) с помощта на серологичен биомаркер показва, че средната стойност на показателите „К“, „Kep“ и „Ve“ е статистически достоверно по-голяма, а тази на коефициента на изявена дифузия – по-малка при болните, отколкото при контролните лица. Налице са положителни корелации на С-реактивния протеин с „К“ и „Ve“ (съответно r = 0,725; р < 0,001 и r = 0,533; р = 0,002), а отрицателна корелация – с коефициента на изявена дифузия (r = -0,630; р < 0,001). Тези количествени показатели могат да се използват за оценка на тежестта на възпалителния процес при болестта на Крон. Концентрациите на фекалния калпротектин са изследвани при 197 болни с болестта на Крон, включени в ретроспективно крос-секционно проучване в Университетската болница в гр. Хайделберг, Германия (22). Анкетното проучване на свързаното със здравето качество на живот на болните показва по-добри показатели при по-ниските стойности на фекалния калпротектин. Установените корелации са слаби, но стават статистически значимо посилни, ако се анализират само тези концентрации на показателя, които са измерени в рамките на три дена след анкетирането на болните (при 86 болни; rS = -0,419; р < 0,001), както и в случаите, при които е засегнато единствено само дебелото черво (при 59 болни; rS = -0,470; р < 0,001). Доказана е диагностичната стойност на фекалния калпротектин при пациентите с болестта на Крон (23 – 25).


списание Med Post

Маркерите на болестта на Крон – панкреатичните автоантитела, насочени срещу GP2 и CUZD1, са изследвани с помощта на имунофлуоресценция при 212 болни с болестта на Крон (26). При 88 болни (при 41,51% от случаите) се установяват положителни IgA и/или IgG анти-GP2 и/или анти-CUZD1 антитела, както и при 143 болни (при 67,46% от случаите) – анти-GP2 или анти-CUZD1. При болните с положителни IgG анти-GP2 антитела заболяването започва в по-млада възраст (p<0,0001), засягат се както илеумът, така и дебелото черво (p<0,0001) и се откриват повече стриктури (p<0,0001), отколкото при серологично отрицателните пациенти. Проучването на 705 болни с болестта на Крон от 32 болници в Корея показва, че високите концентрации на С-реактивния протеин са свързани с по-младата възраст, употребата на стероидни препарати, локализация в дебелото черво или в илео-колона, високия CDAI и колоноскопски идентифицираното възпаление (p<0,001) (27). При високи стойности на С-реактивния протеин вероятността за поява на стриктури нараства успоредно с развитието на заболяването (p=0,027). Повишено съотношение между агонистите и антагонистите на IL-36

се установява при 25% от пациентите с болестта на Крон (28). Производството на IL-36-цитокини от различни клетки в лигавицата на дебелото черво (кератиноцити, CD68⁺-макрофаги, дендритни/ Лангерхансови клетки и CD79α⁺плазматични клетки) се доказва имунохистохимично. Петнадесет дни след ендоскопското изследване, 42 болни с болестта на Крон са подложени на компютърнотомографска ентерография след перорално назначен разтвор на полиетиленгликол, а 37 болни – на компютърно-томографска ентерография след клизма с вода през правото черво (29). Интензивността на болката и раздуването на дебелото черво са значително по-големи при втората група. Чувствителността, специфичността и диагностичната точност на компютърно-томографската ентерография с полиетиленгликол и на тази с водна клизма, съпоставени спрямо ендоскопията, са 77%, 86,5% и 81% и съответно 89%, 100% и 92%. Дозата на облъчване, качеството на изображение и диагностичният капацитет на компютърно-темографската ентерография с ниска доза в съчетание с алгоритъма за повторна реконструкция iDose(4) са приложени при 36 болни с болестта на Крон

(30). Установява се високо диагностично качество при оценката на заболяването, като се получават статистически достоверно по-ниски стойности (р≤0,001) на произведението на дозата и продължителността и на индекса на активност на болестта на Крон в сравнение с тези при използването на стандартната дозировка, при общо намаление на дозата на облъчване с 37,6%. Този нов метод е подходящ за болните в по-млада възраст, при които се налагат чести контролни прегледи. Оценката на консенсусен и стандартизиран протокол за магнитно-резонансна ентерография, предназначен за подбор на пациенти за включване в многоцентрови клинични проучвания при болестта на Крон, се осъществява с помощта на CDAI, магнитно-резонансния индекс на активността, ендоскопския индекс за тежестта на болестта на Крон, и опростената ендоскопска оценка на болестта на Крон (31). Магнитно-резонансната ентерография, отличаваща се с високо качество и възпроизводимост на резултатите, е подходяща за многоцентрови терапевтични интервенционални проучвания, поради по-добрата избираемост на болните в сравнение с индекса за активност на болестта на Крон и илеоколоскопията.

33


ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Изследването на 37 деца на средна възраст от 13,3 г. (между 5,5 г. и 18 г.) с болестта на Крон, посредством магнитно-резонансна ентерография, показва, че уврежданията са найчесто в крайния участък на илеума, в самия илеум, а при четири деца – в йеюнума (32). При 16 деца (при 43,24% от случаите) се диагностицира възпаление, при седем (при 18,92% от случаите) – стеноза, докато при останалите 14 деца (при 37,84% от случаите) липсват патологични изменения. Резултатите от мета анализа на 13 статии по въпросите на диагностиката на болестта на Крон посредством контрастна ултрасонография на тънките черва, публикувани преди 24.04.2016 г. и издирени в базатаданни PubMed, показват чувствителност и специфичност на този метод при откриването на лезии в тънките черва съответно от 0,883 (при доверителен интервал от 95% – между 0,847 и 0,913) и от 0,861 (при доверителен интервал от 95% – между 0,828 и 0,890) (33). Подчертават се диагностичните възможности на метода по отношение както на уврежданията в проксималния и дисталния отдел на тънките черва, така и на свързаните с болестта на Крон усложнения – стриктура, дилатация, абсцес и фистула. При 127 болни с болестта на Крон са проведени количествени изследвания на активността на патологичния процес, с помощта на контрастно усилен ултразвук и цветно Доплерово изобразяване в сивия обхват (34). Общата оценка на резултатите при референтната гранична стойност от 18,2 dB за разграничаване между леката и умерена активност показва чувствителност от 89,2% и специфичност от 90,9%, а при референтната гранична стойност от 22,9 dB за разграничаване между умерената и силната активност – чувствителност от 89,52% и специфичност от 83,1%. Особеностите на болестта на Крон създават значителни диагностични

34 брой 20 ноември/декември 2016

трудности пред общопрактикуващите лекари у нас (35). Обсъждат се възможностите за прецизна диференциална диагноза между болестта на Крон и туберкулозата на стомашно-чревния тракт (36). Тя е сериозно предизвикателство понастоящем (37). Основава се на съпоставката на редица клинични, ендоскопски, рентгенологични и хистологични особености на двете заболявания. Придружаващата белодробна туберкулоза, асцитът, нощните изпотявания, засягането на по-малко от четири сегмента на дебелото черво, отворената илеоцекална клапа, напречните язви, цикатриксите или псевдополипите свидетелстват за интестинална туберкулоза. Кървенистите изпражнения, перианалните симптоми, хроничната диария, екстраинтестиналните прояви, аноректалните лезии, надлъжните язви и появата на окръглени маси говорят в полза на болестта на Крон. Имунологичното оцветяване на клетъчните повърхностни маркери също е от полза за диференциалната диагноза.

ЛЕЧЕНИЕ Лечението на болестта на Крон е изключително трудно и продължително. През 90-те години се откриват нови класове на силно активни лекарства при това заболяване, сред които са средствата срещу тумор-некротизиращия фактор (2). При издирването на литературата върху приложението на ведолизумаб при болестта на Крон в базитеданни Medline/PubMed, EMBASE и Cochrane Library до 25.I.2015 г. са идентифицирани две рандомизирани контролирани проучвания, които са обект на мета-анализ - GEMINI II и GEMINI III (38). Клиничният отговор при назначаването на ведолизумаб е статистически значимо по-голям в сравнение с плацебо сред населението (при полза от риска от 1,48; p=0,0006) и с подгрупите на болните, лекувани безуспешно преди това с антагонисти на тумор-некротизиращия фактор.

При 198 болни с луменална, при 86 болни с фистулизираща болест на Крон и при 33-ма болни, хоспитализирани с двете форми на заболяването, в 29 специализирани медицински центъра в Корея, е приложено инфузионно лечение с инфликсимаб (39). Честотата на клиничните отговори и на ремисиите до 14-а седмица при болните от първата група е съответно 89,2% и 60,0%, а при тези от втората група - 85,0% и 56,2%. При 39 болни (при 12,30% от случаите) се наблюдават странични ефекти, свързани с инфликсимаб, а при 19 болни (при 5,99% от случаите) – сериозни странични явления, включително и активна белодробна туберкулоза при седем случая. Съпоставянето на двете дозировки на азатиоприн (от 1 mg/kg/ден и от 2 mg/kg/ден) при 50 болни с активна форма на болестта на Крон в Китай показва, че на 48-а седмица честотата на пълната ремисия е статистически значимо по-висока сред болните във втората група (р<0,05) (40). Честотата на рецидивите е по-малка сред тези болни (р=0,042). При шест деца с разпространена болест на Крон, при които преди това е проведено неуспешно лечение с инфликсимаб и адалимумаб, е назначен голимумаб, човешко моноклонално антитяло от клас IgG1k (41). Непосредствено след тази терапия се наблюдава само краткотрайно понижаване на концентрациите на фекалния калпротектин и на маркерите на възпалението. Това налага повишаване на дозата на голимумаб в интервали от две до четири седмици, за да се поддържа задоволителен клиничен отговор на болните. Подчертава се перспективността на лечението на болестта на Крон и с мезенхимни стволови клетки (42). През периода между януари 2000 г. и юли 2011 г. е извършена проктоколектомия при 123-ма болни с възпалителни заболявания на дебелото черво, от които – четири (3,25%) са с болест на Крон (13). Показанията за оперативната интервенция са съответно неоплазия (при 39 болни или


списание Med Post

31,71%), рефрактерно на лечението протичане на заболяването (при 68 болни или 55,28%) и усложнения (при 16 или 13,01% от случаите). Нашият анализ, на новопубликуваната литература върху болестта на Крон, недвусмислено доказва необходимостта от по-нататъшни многостранни изследвания по тази актуална проблематика от интердисциплинарни колективи. MP

Библиография: 1. Хронични възпалителни заболявания на червата (ХВЗЧ) II. Болест на Крон (БК) - диагностичен и терапевтичен алгоритъм (консенсус). Бълг. хепатогастроентерол. 2013;15(1):17-26. 2. Hindryckx P, Baert F, Hart A, et al.; Clinical Trial Committee Clincom of the European Crohnʼs and Colitis Organisation (ECCO). Clinical trials in luminal Crohnʼs disease: a historical perspective. J. Crohns Colitis. 2014;8(11):1339-1350. 3. Burisch J, Munkholm P. The epidemiology of inflammatory bowel disease. Scand. J. Gastroenterol. 2015;50(8):942-951. 4. van den Heuvel TR, Wintjens DS, Jeuring SF, et al. Inflammatory bowel disease, cancer and medication: Cancer risk in the Dutch population-based IBDSL cohort. Int. J. Cancer. 2016;139(6):1270-1280. 5. Studd C, Cameron G, Beswick L, et al. Never underestimate inflammatory bowel disease: High prevalence rates and confirmation of high incidence rates in Australia. J. Gastroenterol. Hepatol. 2016;31(1):81-86. 6. Ng WK, Wong SH, Ng SC. Changing epidemiological trends of inflammatory bowel disease in Asia. Intest. Res. 2016;14(2):111-119. 7. Caini S, Bagnoli S, Palli D, et al. Total and cancer mortality in a cohort of ulcerative colitis and Crohn's disease patients: The Florence inflammatory bowel disease study, 1978-2010. Dig. Liver Dis. 2016;48(10):1162-1167. 8. Zhulina Y, Udumyan R, Tysk C, et al. The changing face of Crohn’s disease: a population-based study of the natural history of Crohn’s disease in Örebro, Sweden 1963-2005. Scand. J. Gastroenterol. 2016;51(3):304-313. 9. Иванова Р, Кьосева Д. Хистологична диагноза на хроничните възпалителни заболявания на червото - болест на Крон и улцерозен колит (ECCO критерии 2010 и 2012). Бълг. хепато-гастроентерол. 2013;15(1):27-30. 10. Sengupta N, Yee E, Feuerstein JD. Colorectal cancer screening in inflammatory bowel disease. Dig. Dis. Sci. 2016;61(4):980-989. 11. Abraham BP. Cancer surveillance in ulcerative colitis and Crohn’s disease: new strategies. Curr. Opin. Gastroenterol. 2016;32(1):32-37. 12. Mooiweer E, van der Meulen-de Jong AE, Ponsioen CY, et al.; Dutch Initiative on Crohn’s and Colitis. Incidence of interval colorectal cancer among inflammatory bowel disease patients undergoing regular colonoscopic surveillance. Clin.

Gastroenterol. Hepatol. 2015;13(9):1656-1661. 13. Meyer R, Laubert T, Sommer M, et al. Colorectal neoplasia in IBD - single-center analysis of patients undergoing proctocolectomy. Int. J. Colorectal Dis. 2015;30(6):821-829. 14. Танкова, Л. Абдоминална и ендоректална ехография при болестта на Крон. Диагн. и тер. ултразв. 1996;4(3):105-109. 15. Tontini GE, Mudter J, Vieth M, et al. Confocal laser endomicroscopy for the differential diagnosis of ulcerative colitis and Crohn’s disease: a pilot study. Endoscopy. 2015;47(5):437-443. 16. Kim M, Jang HJ. The role of small bowel endoscopy in small bowel Crohn’s disease: when and how? Intest. Res. 2016;14(3):211-217. 17. Park SH, Huh J, Park SH, et al. Diffusion-weighted MR enterography for evaluating Crohn’s disease: Effect of antiperistaltic agent on the diagnosis of bowel inflammation. Eur. Radiol. 2016 Oct 5. 18. Ognibene NM, Basile M, Di Maurizio M, et al. Features and perspectives of MR enterography for pediatric Crohn disease assessment. Radiol. Med. 2016;121(5):362-377. 19. Ram R, Sarver D, Pandey T, et al. Magnetic resonance enterography: A stepwise interpretation approach and role of imaging in management of adult Crohn’s disease. Indian J. Radiol. Imaging. 2016;26(2):173-184. 20. Catalano OA, Gee MS, Nicolai E, et al. Evaluation of quantitative PET/MR enterography biomarkers for discrimination of inflammatory strictures from fibrotic strictures in Crohn disease. Radiology. 2016;278(3):792-800. 21. Zhu J, Zhang F, Luan Y, et al. Can dynamic contrastenhanced MRI (DCE-MRI) and diffusion-weighted MRI (DWMRI) evaluate inflammation disease: a preliminary study of Crohn’s disease. Medicine (Baltimore). 2016;95(14):e3239. 22. Gauss A, Geib T, Hinz U, et al. Quality of life is related to fecal calprotectin concentrations in colonic Crohn disease and ulcerative colitis, but not in ileal Crohn disease. Medicine (Baltimore). 2016;95(16):e3477. 23. Наков В, Пенчев П, Владимиров Б и др. Корелация между фекален калпротектин и Crohn’s disease activity index при пациенти с болест на Крон. Бълг. хепато-гастроентерол. 2013;15(2):17-21. 24. Наков В, Владимиров Б, Пенчев П и др. Стойности на фекалния калпротектин при пациенти с болест на Крон в зависимост от локализацията и протичането на болестта. Бълг. хепато-гастроентерол. 2014;16(2):46-49. 25. Наков В, Наков Р, Герова В и др. Роля на фекалния калпротектин като маркер за мониториране на терапията и оценка на възпалителната активност при пациенти с болест на Крон. MD, Медицината днес., 2014a;11(3):99-102. 26. Pavlidis P, Komorowski L, Teegen B, et al. Diagnostic and clinical significance of Crohn’s disease-specific pancreatic anti-GP2 and anti-CUZD1 antibodies. Clin. Chem. Lab. Med. 2016;54(2):249-256. 27. Kwon JH, Im JP, Ye BD, et al. Disease phenotype, activity and clinical course prediction based on C-reactive protein levels at diagnosis in patients with Crohn’s disease: Results

from the CONNECT study. Gut Liver. 2016;10(4):595-603. 28. Boutet MA, Bart G, Penhoat M, et al. Distinct expression of interleukin (IL)-36α, β and γ, their antagonist IL-36Ra and IL-38 in psoriasis, rheumatoid arthritis and Crohn’s disease. Clin. Exp. Immunol. 2016;184(2):159-173. 29. Minordi LM, Scaldaferri F, Marra RS, et al. Enterography CT without and with water enema in patients with Crohn’s disease: Results from a comparative observational study in comparison with endoscopy. Eur. J. Radiol. 2016;85(2):404-413. 30. Ippolito D, Lombardi S, Trattenero C, et al. CT enterography: Diagnostic value of 4th generation iterative reconstruction algorithm in low dose studies in comparison with standard dose protocol for follow-up of patients with Crohn’s disease. Eur. J. Radiol. 2016;85(1):268-273. 31. Coimbra AJ, Rimola J, O’Byrne S, et al. Magnetic resonance enterography is feasible and reliable in multicenter clinical trials in patients with Crohn’s disease, and may help select subjects with active inflammation. Aliment. Pharmacol. Ther. 2016;43(1):61-72. 32. Iwańczak BM, Nienartowicz E, Krzesiek E. Assessment of magnetic resonance enterography in the diagnosis of small bowel diseases in children with Crohn’s disease. Adv. Clin. Exp. Med. 2016;25(1):111-115. 33. Zhu C, Ma X, Xue L, et al. Small intestine contrast ultrasonography for the detection and assessment of Crohn disease: A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2016;95(31):e4235. 34. Medellin-Kowalewski A, Wilkens R, Wilson A, et al. Quantitative contrast-enhanced ultrasound parameters in Crohn disease: their role in disease activity determination with ultrasound. AJR Am. J. Roentgenol. 2016;206(1):64-73. 35. Маджова В, Маджов Р. Особености на болестта на Крон и трудности при диагностицирането й в общата медицинска практика. MEDINFO. 2009;9(11):30-34. 36. Базитов М. Диференциална диагноза - болест на Крон и туберкулоза на гастроинтестиналния тракт. Мед. преглед. 2016;52(1):24-30. 37. Ma JY, Tong JL, Ran ZH. Intestinal tuberculosis and Crohn’s disease: challenging differential diagnosis. J. Dig. Dis. 2016;17(3):155-161. 38. Moćko P, Kawalec P, Smela-Lipińska B, et al. Effectiveness and safety of vedolizumab for treatment of Crohn’s disease: a systematic review and meta-analysis. Arch. Med. Sci. 2016;12(5):1088-1096. 39. Choi CH, Song ID, Kim YH, et al.; IBD Study Group of the Korean Association for the Study of the Intestinal Diseases. Efficacy and safety of infliximab therapy and predictors of response in Korean patients with Crohn’s disease: a nationwide, multicenter study. Yonsei Med. J. 2016;57(6):1376-1385. 40. Zhang Y, Xia J, Xiao P, et al. Standard dose versus low dose of azathioprine in the treatment of Crohn’s disease: a prospective randomized study. J. Dig. Dis. 2016 Sep 21. 41. Merras-Salmio L, Kolho KL. Golimumab therapy in six patients with severe pediatric onset Crohn disease. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2016;63(3):344-347. 42. Великова Ц. Терапия с мезенхимни стволови клетки при болестта на Крон. MEDINFO. 2015;15(11):20-24.

35


ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Д-р Алма Генова – зав. В.О. МБАЛ „Люлин” София

Г

астритът е заболяване, характеризиращо се с възпаление на лигавицата. Възпалението води до нарушаване на секреторната и моторна функцията на стомаха. Заболяването може да се появи внезапно или да прогресира в седмици и месеци.

36 брой 20 ноември/декември 2016

Мукозна бариера предпазва стените на стомаха от киселини, които помагат за храносмилането на храната. Слабостите в тази бариера позволяват на храносмилателните сокове да повредят и раздразнят лигавицата на стомаха. Редица заболявания и състояния могат да направят защитния слой на стомаха уязвим към повреди и да увеличат риска от гастрит.


списание Med Post

СИМПТОМИ Много хора с гастрит нямат симптоми. Въпреки това, може да се наблюдава болка в горната част на корема. Тя може да е тъпа, неясна, пареща или остра. Болката обикновено се намира в горната централна част на корема, но тя може да се появи навсякъде, включително и около гърба. Други симптоми са лошо храносмилане, подуване на корема, гадене и повръщане. При някои хора може да има усещане за пълнота или парене в горната част на корема. В случай на повръщане, повърнатият материал може да е ясен, зелен, жълт, окървавен или напълно кървав, в зависимост от тежестта на възпалението. Същевременно може да настъпят промени в храненето като загуба на апетит, необяснима загуба на тегло и ранно засищане.

ДИАГНОЗА Основен метод за диагноза е ендоскопският метод – ФГС с биопсия за бърз уреазен НР тест. Използват се модерни видеоендоскопи, които дават възможност за преценка на състоянието на лигавицата на хранопровода и стомаха, като се правят снимки или видеозаписи.

ЛЕЧЕНИЕ Съществуват различни схеми на лечение:

ВИДОВЕ ГАСТРИТ Гастритът се дели на два вида: остър и хроничен. Острият гастрит е възпаление на стомаха, което се развива бързо и продължава за кратък период от време. Той води до хронифициране при несвоевременно лечение. Заболяването е много често и се среща в почти 70% от населението. В повечето случаи гастритът се развива при хора в различни възрастови групи. Хроничният гастрит се развива постепенно и може да продължи за по-дълъг период от време.

ПРИЧИНИ Етиопатогенезата е свързана с нередовно хранене, употреба на пикантни, пържени, солени, пушени храни. От съществено значение е и правилното хранене. Недостатъчната механична обработка на храната – недостатъчното сдъвкване, бързото хранене, прекомерната употреба на газирани и алкохолни напитки са също важен фактор при гастритите. Някои лекарствени средства спадат към етиологичните фактори на заболяването – НСПВС, ацетилсалицилова киселина и др. Helicobacter Pylori също е сред главните фактори, допринасящи за дискомфорта в стомаха и при неправилно лечение може да доведе до язва и злокачественни новообразования на стомаха.

1. PPI (блокатори на протонна помпа) + моторокинетик 2. При положителен НР (хеликобактер пилори) тест се прилагат различни схеми на лечение в зависимост от състоянието или количеството на НР. Обикновено се назначават антибиотици от групата на пеницилина и кларитромицина. Към тях се прибавя и бисмутов субцитрат и пробиотик. Курсът на лечение е 7 – 10 дни в зависимост от бактериалната инвазия. След проведено лечение се прави контролно изследване на НР. При персистиране на диспептичните оплаквания се продължава леченито с PPI и моторокинетик до отзвучаване на оплакванията. 3. Добре е да се съблюдава редовно хранене, като се избягва тютюнопушене на гладно, тъй като се увеличева киселинността на стомаха. Би било добре лечението да се провежда от специалист, особенно при положителен НР тест. MP

37


КАРДИОЛОГИЯ

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

Д-р Татяна Вълова, Клиника по кардиология, ВМА София

РЕЗЮМЕ Дислипидемията е един от основните рискови фактори за исхемична болест на сърцето (ИБС). Основно средство за лечение на дислипидемиите са статините. Те се препоръчват във всички международни ръководства за лечение на дислипидемии и е общоприето, че тяхното приложение с оглед понижаване на LDL холестерола намалява рискът от големи коронарни инциденти, коронарна реваскуларизация и исхемичен мозъчен инсулт (1, 2, 3). Статините намаляват честотата на сърдечно-съдовите инциденти и общата смъртност като ползите от тях далеч надхвърлят известни рискове, дори и при хора с нисък абсолютен риск. В определени случаи обаче приложението на статини е невъзможно или е необходимо да бъде прекратено. Тогава в съображение влизат алтернативни лечебни средства, наречени „природни статини“, които в не по-малка степен повлияват редукцията на общия и LDL холестерол като по този начин допринасят за упражняване на контрол върху дислипидемията като рисков фактор за ИБС. Ключови думи: дислипидемия, статини, Profichol Forte, Arterinorm

38 брой 20 ноември/декември 2016

Представям клиничен случаи на пациентка на 68 години с ИБС, при модифицируеми рискови фактори – артериална хипертония и дислипидемия и немодифицируеми рискови фактори – възраст и генетична предиспозиция с анамнеза за смърт на баба и майка от миокарден инфаркт в сравнително млада възраст между 50 и 55 години. В анамнезата се съобщава за неколкократни пристъпи от абсолютна аритмия при предсърдно мъждене, по повод на което болната приема Rytmonorm 3 x 150 mg, заменен впоследствие с Cordaron 200 mg дневно, след съответно насищане по схема. Болната съобщава за прекаран ревматизъм в юношеска възраст и за операция на лява гърда по повод киста.

СТАТУС Жена на видима възраст, отговаряща на действителната. В леко увредено общо състояние. Адекватна, афебрилна. Кожа и видими лигавици – с нормална оцветка. ПЛВ и щитовина жлеза не се палпират увелечини. Бели дробове: чисто везикуларно дишане, без добавени хрипове. ССС: ритмична сърдечна дейност, сърдечна честота 75 удара/мин., систолен шум 2/6 степен с p.max.

на Botkin-Erb. Черен дроб на ребрената дъга. Слезка не се палпира увеличена. Succ. Renalis – двустранно отрицателно. Крайници – без отоци. Запазени периферни пулсации. Лабораторни изследвания: отклонения се наблюдават единствено по отношение на липидния профил, който включва: • общ холостерол – 8,5, HDL – 2,1, LDL – 4,5, триглицериди – 1,27. Рентгенография – без отклонения от нормата. ЕКГ – синусов ритъм, СЧ – 75 удара/мин., ляв позиционен тип електрична позиция. Ехокардиография – нормални размери и обеми на сърдечните кухини, запазена левокамерна систолна функция, ФИ – 74%, запазена сегментна кинетика, перикард без излив. Доплерова сонография – каротидни артерии с дифузно задебелена интима-медия комплекс, с оформяне на изразена S-образна извивка по хода на лява вътрешна сънна артерия. Запазена циркулация с по-ускорен кръвоток. Вертебрални артерии – данни за елонгация с умерено повишена съдова резистентност двустранно и ехографски данни за солитарен нодул в левия лоб на щитовидната жлеза.


списание Med Post

Холтер ЕКГ – регистрирани два краткотрайни пристъпа от абсолютна аритмия при предсърдно мъждене.

• Xarelto, 20mg x 1 табл. дневно по време на хранене

ВЕМ – пациентката отказва провеждане на посоченото изследване, предвид лични опасения за излизане от ритъм. Болната беше изписана с препоръки за провеждане на диагностична СКАГ, предвид посочените оплаквания и наличните рискови фактори за ИБС, която тя също отхвърли като възможност за доказване на исхемична болест.

• Concor, 5 mg x 2,5mg сутрин

• Crestor, 10mg x 1 табл. вечер Три месеца след изписването пациентката се явява на контролен преглед, при който се установява чувствителна промяна в посока редукция на нивата на липидите, а именно: • общ холостерол 5,4; • LDL холестерол 2,8.

Предложена й беше терапия с:

• триглицериди и HDL – холестерол без съществена промяна от изходните стойности.

• Cordaron, 200mg x 1табл. след дозирано насищане по схема

Препоръчаното на болната инвазивно изследване не е проведено, поради

лични психо-емоционални съображения. По повод тежест в областта на дясно подребрие е установено месец по-рано „петно“ на черния дроб, в резултат на което болната категорично отказва продължаване на лечението със статин, въпреки липса на раздвижване на чернодоробните ензими и регистриране на активно чернодробно заболяване, или засягане на скелетната мускулатура със съответна симптоматика и ензимно покачване. По време на въпросния контролен преглед болната категорично настоява за трайно преустановяване приема на статини и моли за продължаване на липидопонижаващата терапия с

39


КАРДИОЛОГИЯ

алтернативно лечебно средство без никаква химична субстанция. Въпреки разясненията на лекуващия лекар, относно рисковете от произтичащия отказ от лечение със статини и възможните нежелани последствия от това за пациентката, тя категорично настоява за лечение с алтернативно антилипидемично средство. След съответни консултации се прие пациентката да остане на лечение с Profichol forte, който е натурален статин и съдържа специална комбинация от екстракт от червен ориз със стандартизирано съдържание на монаколин К, който е фитостатин и витамините В6, В12, и фолиева киселина. Назначената терапия е провеждана от болната в продължение на 8 месеца в съчетание с диетичен режим, включващ бедни на мазнини хранителни продукти, след което тя прави контролни изследвания на серумните липиди, при което се установяват следните параметри: • Общ холестерол 4,7; • LDL холостерол 2,6. Отново без значителни промени в стойностите на триглицеридите и HDL-холостерол. След получаване на резултатите пациентката решава сама да прекрати провежданата до момента терапия с алтернативното лечебно средство и да остане на лечение само с диета. Предвид двойното гражданство на пациентката, 3 месеца по-късно тя провежда годишния си контролен преглед при кардиолог във Виена, където са проведени поредица от контролни изследвания, включително и пълен липиден профил, от който се установяват следните девиации: • общ холестерол 6,9; • LDL холестерол 4,2;

тин Arterin, подобен на наличния в България Arterinorm, чийто състав включва: 1. DIF1STAT – патентован комплекс с антиатерогенно действие, обединяващ екстракт от фермент на червен ориз (Monascus purpureus), стандартизиран до 1,5%, ловастатин 200 mg, линейни алифатични алкохоли (стандартизирани до 60% в октакозанол) 10 mg, Ниацин 27 mg). 2. Комплекс от витамини от група В за намаляване на хомоцистеина в кръвта: • Фолиева киселина (Витамин В9) 300 mcg; • Пиридоксин (Витамин В6) 2mg; • Цианкобаламин (Витамин В12) 1 mcg. 3. Комплекс с насочено антиоксидантно и артеропротективно действие, включващ: • Токоферол (Витамин Е) 20 mg; • Екстракт от зелен чай (Camellia Sinensis – стандартизиран до 40% в полифеноли) 144 mg. На пациентката отново е назначено провеждането на диагностична СКАГ предвид положителен велоергометричен тест, но тя отказва провеждането на посоченото инвазивно изследване или други диагностични методи за доказване на исхемия и по отношение на дислипидемията остава на комбинирано лечение със статин Rosuvastatin и природен статин – Arterinorm. След около месец и половина от началото на така назначената терапия за контрол на дислипидемията болната провежда контролни изследвания, от които се установява понижение на общия холестерол до стойност 5,1 и на LDL холестерол до 2,6.

• HDL 1,7;

ОБОБЩЕНИЕ

• триглицериди 2,6.

Дислипидемиите са един от главните рискови фактори за ИБС. Във всички ръководства за лечение на дислипидемии, известни досега, както и най-новите от 2016 г., препоръки на Европейското кардиологично

Колегата кардиолог във Виена преценява пациентката като високорискова за ИБС и предлага отново връщане към лечение със статин, в комбинация с природния ста-

40 брой 20 ноември/декември 2016

дружество, водещо място заема оценката на общия сърдечно-съдов риск (5). Неговото определяне се осъществява чрез използване на системи за рисково преценяване като SCORE за хората на възраст над 40 години, ако те не се категоризират автоматично като високорискови или много високорискови на базата на документирино сърдечно-съдово заболяване, захарен диабет, бъбречно заболяване или много повишен единичен рисков фактор (клас ниво на доказателственост С) (5, 6).

ОПРЕДЕЛЕНИ СА ЧЕТИРИ РИСКОВИ КАТЕГОРИИ (5, 6). В групата с много висок риск се включат пациенти с някоя от следните характеристики: 1. Документирино сърдечно-съдово заболяване. 2. Захарен диабет с увреждане на прицелни органи като протеинурия или голям рисков фактор като пушене или изразена хиперхолестеролемия, или изразена хипертония. 3. Тежко хронично бъбречно заболяване (GFR < 30 ml/min/ 1,73 m²). 4. Изчислен риск по системата SCORE>10%.

Група с висок риск: 1. Значително повишени рискови фактори, по-специално общ холестерол>8 mmol/ L (например с фамилна хиперхолестеролемия) или артериално налягане > 180/110 mmHg. 2. Повечето пациенти със захарен диабет (с изключение на младите хора с тип 1 диабет и без големи рискови фактори). 3. Умерено хронично бъбречно заболяване (GFR 30 – 59 ml/min1,73 m²). 4. Изчислен по системата SCORE > 5% и < 10%.

Група с умерен риск: • Обхваща лица на средна възраст с изчислен риск по системата SCORE >1% и <5% за 10 години. В тази категория попадат лица на средна възраст.


Група с нисък риск: • Обхваща пациенти с изчислен риск по SCORE <1% (5,6). Известно е, че повишените плазмени нива на LDL холостерола причиняват атеросклероза, намаляването му понижава честотата на сърдечно-съдовите събития. Ниският HDL холестерол, свързан с повишен сърдечно-съдов риск, но активности за повишаването му не са свързани с намаляване на риска. Общият сърдечно-съдов риск трябва да ръководи интензивността на интервенциите. Разрешава се измерването на общия и на HDL холестерола от проби взети на гладно. В новото ръководство няма промени в прицелните стойности, но се повишава класът на препоръките за високорисковите пациенти. При пациенти с много висок риск се препоръчва цел на LDL холестерола < 1,8 mmol/L или намаление с поне 50 %, ако изходно е между 1,8 и 3,5 mmol/l (клас I ниво на доказателственост В). При пациенти с висок риск целта на холостерола е <2,6mmol/L или намаление с поне 50%, ако изходно е между 2,6 и 5,1 mmol/l (клас I, ниво на доказателственост В). При останалите пациенти на LDL холестерол – понижаващата терапия трябва да обсъжда цел на LDL холестерола 3,0 mmol/l (клас IIa, ниво на доказателственост С). Използваните от пациентката натурални статини Profichol, Arterin и Аrterinorm са нов терапевтичен подход в лечението на дислипидемиите, с доказан ефект, благодарение на комбинираното си действие. При Proficol Forte действието на Монаколин К се свежда до това, че при пероралното му приложение, в качеството му на неактивен лактон, той се хидролизира до съответната форма на бета-хидрокси киселина. Това е основен метаболит и инхибитор на 3-хидрокси-3-метилглутарил-коензим А редуктазата (HMG-CoA). Този ензим катализира превръщането на HMG-CoA в мевалонат, което е ранна и лимитираща скоростта стъпка в биосинтезата на холестерола. Според мултицентрово клинично проучване за серумния липидопонижаващ ефект на Monascus purpureus се оказва, че след 8-седмична употреба серумният холостерол намалява сигнификантно с 22,7% и липипротеините с ниска плътност намаляват с 30,9% при пациентите, получаващи именно Monascus purpureus, докато пациентите в контролната група показват намаление съответно с 7,0% и 8,3%. Цел на двойно сляпо, плацебо контролирано, проспективно рандомизирано 12-седмично, контролирано проучване за холестерол, намаляващият ефект на екстракт от Monascus purpureus е да се оцени липидонамаляващия ефект на този екстракт върху американски възрастни, отделно от самостоятелния ефект на диетата.


КАРДИОЛОГИЯ

Резултатите от това проучване показват, че нивото на общия холестерол намалява сигнификантно между началото и 8-та седмица в групата, лекувана с екстракт от Monascus purpureus, в сравнение с групата на плацебо. Нивата на LDL холестерол и триацилглицерол също намаляват след приема на екстракт от Monascus purpureus. HDL холестерол не се променя значително. От друго проучване относно ефикасността и безопасността на Monascus purpureus при пациенти с хиперлипидемия се налага изводът, че на осмата седмица от лечението с Monascus purpureus се редуцират сигнификантно LDL – C c 27,7%, тотален холестерол с 21,5 %, триглицериди от 15,8% и apolipoprotein B от 26,0%. HDL холестерол и apolipoprotein A-I са увеличени съответно с 0,9 и 3,4 % респективно. При нито един пациент не се наблюдава увеличение на ALAT, ACAT или CPK> 3 пъти над нормата на седмици 4 и 8. Т.е. Monascus purpureus сигнификантно редуцира нивата на LDL холестерола, триглицеридите и apolipoprotein В и е много добре поносим от пациенти с хиперлипидемия. В рандомизирано, контролирано проучване при 62 пациенти с дислипидемия и анамнеза за прекратяване на терапията със статини в резултат на миалгия, 31 пациенти приемат екстракт от червен ориз, 31 плацебо в продължение на 24 седмици. Проследяват се нивата на LDL холостерол, общият холестерол, триглицеридите, HDL холестерол, както и чернодробните ензими, креатинфосфокиназата и Brief Pain Inventory score. Релултатът от проучването показва, че екстрактът от червен ориз сигнификантно намалява нивата на LDL холестерола, без да увеличава СРК или силата на болката, което го прави добра алтернатива при дислипидемични пациенти, нетолерантни към статини. При Arterinorm липидопонижаващият ефект е още по-силно изразен, предвид по-ширококомплексния състав на този натурален статин.

42 брой 20 ноември/декември 2016

Основните му свойства са: • Намаляване синтезата на LDL холестерол (най-атерогенната фракция на холестерола), триглицеридите и повишава нивата на HDL холестерол, т.нар. антиатерогенни липопротеини; • Понижава хомоцистеина в кръвта; • Има антиоксидантен ефект, запазва функционалността на артерииите и по-специално тяхната вискозна пропускливост. • Подобрява реологичните свойства на кръвта. Екстрактът от Monascus purpureus e еквивалент на 1,5 % фитоловастатин. Той инхибира ендогенния синтез на холестерола в черния дроб и инхибира 3-хидрокси-

Според едно от клиничните проучвания върху Arterinorm се коментира намаляването на плазмените нива на LDL холестерол след двумесечно лечение като монотерапия с посочения натурален статин. Резултатите показват

3-метилглутарил КоА редуктазата, и води до намаляване на синтезата на холестерола. Линейните алфалитични алкохоли са еквивалент на 60% октакозанол и имат мощно хипохолестеролемично действие и антитромботичен ефект. Водят и до предотвратяване на пероксидацията на липопротеините. Октакозанолът влияе положително върху липидния профил на пациентите с тип II хиперхолестеролемия. На фигура 1 са представени промените в липидния профил на 22 пациенти с тип II хиперхолестеролемия, свързани с редукция на LDL холестерол и триглицеридите и повишение на HDL холестерол при ежедневна употреба на 10 mg. (фиг. 1)

намаляване на LDL холестерол с 20%, липса на отрицателно въздействие върху нивата на HDL холестерол, липсата на странични ефекти и доказана ефикасност при умерена хиперхолестеролемия (фиг. 2)


списание Med Post

Комбинираното лечение с Arterinorm и статини спомага за: • намаляване на LDL холестерола с 17,8 % • намаляване на нивата на триглицеридите с 25,7% • повишаване на HDL холестерола с 12,6 % Посочените данни са представени от изследване на 40 пациента с хиперхолестеролемия. Двадесет от пациентите са приемали само статин и 20 пациента са приемали статини в комбинация с Arterinorm, в продължение на 3 месеца. В общ план, сърдечно-съдовият риск се намалява с 32% след тримесечно лечение.

На таблица 1 са посочени ефектите на правастатин и Arterinorm в лабораторните изследвания:

Параметри

Показатели

Arterinorm

Правастатин 20mg

Доказано е, че Arterinorm:

LDL (mg/ dl)

<130

150,4 ± 41,6

154,4 ± 37,2

• Е ефективен при умерена хиперхолестеролемия;

TG (mg/dl)

<200

159,3 ± 66,9

157,6 ± 69,5

HDL (mg/dl)

>50

62,0 ± 17,3

60,7 ± 14,5

TC (mg/dl)

<200

244,5 ± 44,1

246,1 ± 41,2

ALAT (mg/dL)

<30

27,2 ± 10,8

27,8 ± 12,3

AСAT (mg/dl)

<30

21,9 ± 8,5

22,3 ± 9,5

CK (MU/ml)

<200

63,3 ± 48,0

73,4 ± 48,3

• Понижава LDL холестерола; • Понижава нивото на триглицеридите; • Повишава нивото на HDL холестерола; • Не предизвиква клинично значими промени в черния дроб, като повишение на трансаминазите и/или в мускулите като рабдомиолиза и миалгия‘ • Подобрява реологичните свойства на кръвта; • Има антиоксидантно действие.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Така представеният клиничен случай е нагледен пример за необходимостта от стриктен контрол върху рисковите фактори за ИБС и в частност – дислипидемията. Безспорно ролята на статините в борбата с дислипидемиите е водеща, но категорично едновремен-

ното приложение на статин с алтернативно липидопонижаващо средство, каквото са натуралните статини значително допринася за по-голяма ефективност в редукцията на общия холестерол и неговите фракции LDL холестерол и триглицериди. Синергизмът между тези две лечебни липидопонижаващи средства е очевиден и вероятно това ще бъде изборът на много лекари в обозримо бъдеще. MP

Библиография: 1. Reiner Z, et al.Eur.Heart J 2011;32:1769-1818 2. Stone NJ, et al Circulation. 2014, 129:51-45 3. NICE clinical guideline 188, http: //www.nice.org.uk/guidance/cg 181/ resources/guidance-lipid-modification-cardiovascular-risk-assessment-and –the-mfdification-of-blood-lipids-for-the-primary-and-secondary-preventionof-cardiovascular-disease-pdf. Accessed March 05, 2015 4. CTT collaboration.Lancet. 2015;385:1397-1405. 5. Борислав Георгиев, Европейско кардиологично дружество публикува препоръки за поведение при пациенти с дислипидемии, 2016, Наука Кардиолагия, брой 4 (98), 2016, година ХVII 6. Piepoli M. F., Hoes A.W., Angewall S., et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal.2016; ehw 106; DOI: 10.1093/eurheartj/ehw106

43


КАРДИОЛОГИЯ

Транстиретин-свързана

амилоидоза Д-р Татяна Вълова, Клиника по кардиология, ВМА София

С

вързаната транстиретин амилоидоза AТТR (FAP) е наследствено заболяване с автозомно доминантно унаследяване, което възниква в резултат на мутация в транстиретиновия ген. Болестта е мултисистемна и се предизвиква от синтезиране на нестабилен вариант на серумния белтък транстиретин, който се натрупва под формата на амилоид в извънклетъчното пространство. Засягат се периферната и автономната нервна система, сърдечно-съдовата система и гастроинтестиналната система (1,3,10).

ATTR (FAP) е описана за първи път в Португалия от Андраде през 1952 г. Заболяването е разпространено още в Италия, Швеция, Япония и САЩ. Мутациите на TTR гена водят до прогресивно натрупване на абнормен протеин, под формата на амилоидни фибрили в различни органи и системи, и водят до дегенеративни изменения и до увреждане на функцията им. Транстиретинът е серумен протеин, който транспортира тироксин и ретинол (витамин А) в плазмата. Открива се в цереброспиналната течност, като се синтезира основно от черния дроб и от хориоидния плексус в ЦНС и в малка степен от ретината. Генът за TTR е локализиран върху дългото рамо на 18 хромозома. Познати са над 85 генетични варианта, предизвикващи системна фамилна амилоидоза.

44 брой 20 ноември/декември 2016

НАЙ-ЧЕСТИТЕ МУТАЦИИ, КОИТО СЕ ИДЕНТИФИЦИРАТ ПРИ ОТДЕЛНИТЕ ФОРМИ НА TTR АМИЛОИДОЗА, ВКЛЮЧВАТ (1, 2, 3, 12): TTR V30M (VAL30MET) За първи път е описана в Португалия и по-късно са описани фамилии в Япония и Швеция. Този, най-често срещащ се, вариант е разпространен повсеместно и е известен като фамилна амилоидна невропатия с основна клинична симптоматика от страна на периферната нервна система. Засягат се също сърцето, очите и гастроинтестиналният тракт. Началото на симптомите е над 30 – 40-годишна възраст.

TTR V1221 Този вариант се открива при над 5% сред представителите на афроамериканците. Характеризира се с късно начало, след 60-годишна възраст. Засяга предимно сърдечно-съдовота система. Периферната невропатия не е характерна за този вариант.

Други разпространени мутации са TTR Glu89Gln, TTR T60A, TTR L58H Възрастта на изява на болестта е след 40-годишна възраст, най-често между 50 – 55 години, и зависи от вида на генетичната мутация, поради което е раз-

лична при отделните популации. Пенетрантността е под 100%, но с големи вариации за една и съща мутация при различните популации. Заболяването има бързо прогресиращ ход. Води до инвалидизация за няколко години. Средната преживяемост е около 10 години след диагностицирането му.

КЛИНИЧНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ (1 – 3, 5, 7 – 11, 14 – 17) Клиничната симптоматика и тежестта й зависят от генетичния вариант и ангажираните органи и системи.

НЕРВА СИСТЕМА Най-често срещаната мутация Val30Met причинява прогресираща дисфункция на автономните и сензомоторните неврони и е известна като фамилна амилоидна полиневропатия (FAP). Автономната невропатия се характеризира с ортостатична хипотония, обстипация, редуваща се с диария, еректилна дисфункция, задържане на урина и инконтиненция, загуба на тегло. Периферната полиневропатия включва сензомоторни нарушения като при варианта TTR V30M се засягат предимно долните крайници, докато при мутации TTR 1845 и TTR L58H е типична първичната периферна невропатия на горните крайници, свързана с изявена болезненост. При прогресиране на заболяването се стига до пълна


списание Med Post

инвалидизация и необходимост от помощни средства за предвижване. Симптомите на FAP включват още синдром на карпалния канал, изтръпване на пръстите, последвано от загуба на чувствителност, загуба на температурен усет, отсъствие на изпотяване и/ или припадъци.

СИНДРОМ НА КАРПАЛНИЯ ТУНЕЛ Характеризира се със слабост и парестезии на едната или и на двете ръце, което предполага

участието на карпалния лигамент. Това са често началните симптоми при пациенти с варианта TTR L58H, но може да се наблюдава и при пациенти с други генетични варианти на болестта. Посочените симптоми понякога предшестват останалите клинични прояви на TTR амилоидоза повече от 20 години. Пациентите с TTR амилоидоза, с нормална последователност, също може да развият локализирано симптоматично отлагане в карпалния лигамент.

СЪРДЕЧНО-СЪДОВА СИСТЕМА Засягането на сърдечно-съдовата система е свързано с прояви на застойна сърдечна недостатъчност и ритъмнопроводни нарушения, в резултат на свързана транстиретин амилоидоза, водеща до кардиомиопатия (КМП). Сърдечно-съдовото засягане се среща при повечето от генетичните мутации на свързана транстиретин амилоидоза, но най-силна изява има при варианта TTR V122. Амилоидната КМП е от рестриктивен тип и води до тежка диастолна дисфункция.

45


КАРДИОЛОГИЯ

СЪРДЕЧНО ИЗОБРАЗЯВАЩИ ИЗСЛЕДВАНИЯ (1, 7, 9) ЕКГ промени Свързани са с възникването на различни ритъмно-проводни нарушения по типа на: • бедрени блокове • предсърдно мъждене • камерни аритмии

• AV проводни нарушения и дисфункция на синусовия възел. Обикновено електрокардиографиите са с нисък волтаж, особено в периферните отвеждания и понякога промените наподобяват псевдоинфарктен образ с патологичен Q-зъбец.

Ехокардиография Установяват се следните типични ехокардиографски промени: • Задебелени стени на лява камера и дясна камера: „концентрична хипертрофия“ с нормална или намалена кухина; • Повишена ехогенност на миокарда; • Диастолна дисфункция; • Нормална или леко намалена фракция на изтласкване, често с тежко нарушена лонгитудинална систолна функция; • Дилатация на предсърдията с нарушена предсърдна контракция; • Задебелени клапи; • Перикарден излив в повечето случаи.

46 брой 20 ноември/декември 2016


списание Med Post

КОЖНИ ПРОМЕНИ Наблюдава се пурпурът вследствие на съдовата чупливост, причинена от отлагане на амилоид в субендотела на малките кръвоносни съдове.

ЦЕНТРАЛНА НЕРВНА СИСТЕМА

24-часов холтер ЕКГ Регистрират се ритъмно-проводни нарушения по типа на камерни и надкамерни екстрасистоли, пристъпи от предсърдно мъждене, AV и SA блокове, паузи над 2,8 секунди. Найчестата причина за смърт при болни с този тип генетична мутация е свързан с електромеханична дисоциация, поради което не се препоръчва поставянето на ICD.

ГАСТРОИНТЕСТИНАЛНА СИСТЕМА Проявите от страна на ГИТ са свързани с възникване на обстипация, редувана със силна диария и при запазени хранителни навици, водят до загуба на телесно тегло, дори до кахексия. След време настъпва и отвращение към храна, още повече засилващо кахексията. За оценка на ангажирането на органите на храносмилателната система се препоръчва едно или повече от следните изследвания: • абдоминална ехография;

Пациентите с различни варианти на TTR амилоидоза, причиняващи заболявания на ЦНС, развиват широк спектър от аномалии, установени при оценка на психичния и неврологичния статус. Обективните нарушения могат да включват нистагъм и пирамидни белези, дори спастичини парапарези. Пациентите с лептоменингеални и мозъчносъдови отлагания могат да развиват епилепсия, субарахноидни хеморагии и деменция. Бъбреците се засягат рядко при свързаната транстиретин амилоидоза.

ФИЗИКАЛНО ИЗСЛЕДВАНЕ (1, 2, 4, 6, 8 – 10, 13) Подобно на анамнезата, физикалните находки зависят от съответния засегнат орган и от присъствието и вида на вариант ATTR. Общите физикални находки включват кахексия, периферни отоци, пурпура, ортостатична хипотония, нарушена сетивност в долните и/или горните крайници, както и синдром на карпалния тунел.

СТАДИИ НА TTR-FAP (24)

• контрастна рентгенография; • горна и /или долна гастроинтестинална ендоскопия; • КТ или МРТ; • ентереграфия или колонография; • капсулна ендоскопия.

ОЧНИ НАХОДКИ Амилоидни отлагания могат да бъдат намерени в стъкловидното тяло. Тази находка може да бъде най-насочваща за наследствена свързана транстиретин амилоидоза, за разлика от останалите амилоидози.

47


КАРДИОЛОГИЯ

ДИАГНОСТИКА Диагнозата свързана транстиретин амилоидоза се поставя въз основа на множество изследвания и задълбочен анализ на резултатите, изискващ сътрудничеството на няколко медицински специалисти. В хода на диагностичните разсъждения и алгоритъм влизат консултации с невролог, кардиолог и гастроентерелог. Освен рутинните изследвания, назначени от посочените медицински специалисти в съображение могат да влизат и по-специфични изследвания като: • Биопсия за търсене на амилоид от абдоминална, подкожна мастна тъкан, ректална лигавица, слюнчени жлези. • Ендомиокардна биопсия: използва се конго червено (ябълково-червено оцветяване)(1,2,8). • Електроневрологично изследване: чрез него се установява развитието на аксонална полиневропатия с първоначално засягане на сетивните влакна на долните крайници и последващо засягане и на двигателните влакна. При някои пациенти първата изява на периферно нервното засягане е с карпално-тунелен синдром. Проследяването на пациентите с електроневрография може да бъде полезно за оценка на тежестта на засягането и на отговора към патогенетичното лечение. • Имунохистохимично изследване: прилага се за установяване вида на прекурсорния белтък. • Молекулярно-генетичен анализ: основен метод. • Генетичен скрининг: провежда се на членовете на семейството за наличие на носителство на генетичната мутация (1, 2, 6, 12) Водещо и определящо изследване за доказване конкретно на дефект в синтезата на транстиретин е генетичния ДНК анализ. В България се провежда тестът TTR Amyloidosis.

48 брой 20 ноември/декември 2016

Предимствата на му са свързани с: • потвърждаване на диагнозата TTR амилоидоза; • разграничаване на TTR от други подобни заболявания; • високо информативен по отношение статуса на носителство на мутацията в семейството; • детектира 99% от TTR мутациите.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА (1) Свързаната транстиретин амилоидоза трябва да се отдиференцира от следните заболявания: 1. Сенилна системна амилоидоза (SAS) – „див“ тип ATTR. Засяга основно мъжете след 65 – 70-годишна възраст. Тази диагноза се поставя с ендомиокардна биопсия и при нея отсъства генетичен дефект. 2. Лековерижна амилоидоза (AL): дължи се на патологичен синтез на леки вериги от моноклонални антитела. Заболяването има лоша прогноза с възможен летален изход в рамките на 6 месеца от началото на симптоматиката. Диагнозата се поставя с изследването на свободни леки вериги (free light chains).

РАЗПРОСТРАНЕНИЕ НА СВЪРЗАНАТА ТРАНСТИРЕТИН АМИЛОИДОЗА В БЪЛГАРИЯ (9) За ендемичен район в България към дадения момент се счита област Благоевград. Разпределението на генетичните мутации за TTR там са както следва: • Glu 89Gln: 61 фамилии • Val 30Met: 6 фамилии • Ser 77Phe: 6 фамилии • Gly 47Glu: 2 фамилии • Ser 52Pro: 1 фамилия Най-разпространената в България мутация е Glu 89Gln като ендемични райони за заболяването се считат

кюстендилският и благоевградският. Посочената мутация е описана за първи път при пациенти с TTRFAP в Италия. В различните държави и континенти има различна пенетрантност на гена за транстиретин, което вероятно е свързано и с влиянието на определени модифициращи фактори. За това свидетелства и наличието на над 100 мутации на посочения ген с фенотипна хетерогенност и широко разпространение.

ЧЕСТОТА НА МУТАЦИИТЕ СРЕД ПОЛОВЕТЕ Честотата на мутациите на гена TTR е еднаква при двата пола. Отделни докладвани случаи и някои малки проучвания показват, че сърдечната TTR амилоидоза с нормална последователност е по-честа при мъжете, отколкото при жените, въпреки че съотношението между половете не е уточнено (1 – 4, 6, 8, 9).

ЛЕЧЕНИЕ (1,16 – 22) До скоро в света единствена възможност за лечение на транстиретиновата фамилна амилоидоза се считаше чернодробната трансплантация (14, 15, 16, 17). В България този лечебен метод не е прилаган никога. В края на 2011г. Европейската лекарствена агенция одобрява пероралния медикамент Tafamidis (Vyndaqel) за лечение на възрастни пациенти с първи стадий на симптоматична полиневропатия, причинена от TTR-FAP. Цел на лечението: забавяне прогресията на неврологичните увреждания. Tafamidis е нов специфичен стабилизатор на транстиретиновата молекула, предназначен за предотвратяване на образуването на неправилно нагънатите протеини и последващото отлагане под формата на амилоидни депозити, което причинява невродегенерация и отпадане на неврологичните функции. Tafamidis се свързва некооператив-


списание Med Post

но с двете тироксин свързващи места на тетрамерната форма на транстиретин като по този начин предотвратява разпадането на мономери. Начин на приложение: по една таблетка 20 мг дневно.

СИМПТОМАТИЧНО ЛЕЧЕНИЕ Медикаментозно лечение (1, 2, 14 – 19, 23) Включва се приложението на диуретици, АСЕ инхибитори, АРБ, като се внимава за възникване на хипотония. Са антагонисти и Digoxin се свързват с амилоидните фибрили, което води до натрупване и интоксикация. Бетаблокерите намират приложение при тахикардии и аритмии и се прилагат в редуцирани дози. Симптоматичното лечение на болката обикновено се провежда с Gabapentin и Pregabalin. Електрокардиостимулатор: при регистрирани с 24-часов холтер ЕКГ проводни нарушения и паузи над 2,8 – 3 секунди със съответна симптоматика.

ОБОБЩЕНИЕ Свързаната транстиретин амилоидоза е автозомно доминантно заболяване, причинено от мутация в транстиретиновия ген. Свързано е със синтезиране на нестабилен вариант на серумния вариант транстиретин и се натрупва под формата на амилоид в извънклетъчното пространство. Основните клинични характеристики на заболяването са периферна и автономна невропатия, сърдечно-съдово засягане с развитието на КМП от рестриктивен тип със съответни ритъмно-проводни нарушения и застойна сърдечна недостатъчност и ГИТ симптоматика, характеризираща се с редуващи се прояви на обстипация и диарии, с прогресивна загуба на тегло и кахексия. За клиницистите невролози, кардиолози и гастроентеролози е от

особена важност ранното разпознаване на болестта и насочване клиничните разсъждения в посока транстиретинова амилоидоза при всички случаии на пациенти на възраст над 40 – 50 години с диария и обстипация с неясна генеза, на фона на симптоми с произход автономна и периферна нервна система и сериозни прояви на застойна сърдечна недостатъчност в резултат на КМП и ритъмно-проводни нарушения, придружени от съответните ЕКГ И ехокардиографски промени. MP

Библиография: 1. Jefferson R Roberts, Robert John Oglesby, Amyloidosis, Transthyretin-Related, http://emedicine. medscape. com/article/335301 2. Connors LH, Lim A, Prokaeva T, Roskens VA, Costello CE. Tabulation of human transthyretin (TTR) variants, 2003. Amyloid. Sep 2003;10(3):160-84. [Medline]. 3. Saraiva MJ, Birken S, Costa PP. Amyloid fibril protein in familial amyloidotic polyneuropathy, Portuguese type. Definition of molecular abnormality in transthyretin (prealbumin). J Clin Invest. Jul 1984;74(1):104-19. [Medline]. 4. Suhr OB, Svendsen IH, Andersson R, Danielsson A, Holmgren G, Ranlov PJ. Hereditary transthyretin amyloidosis from a Scandinavian perspective. J Intern Med. Sep 2003;254(3):225-35. [Medline]. 5. Jacobson DR, Pastore RD, Yaghoubian R, et al. Variantsequence transthyretin (isoleucine 122) in late-onset cardiac amyloidosis in black Americans. N Engl J Med. Feb 13 1997;336(7):466-73. [Medline]. 6. Jacobson DR, Buxbaum JN. Genetic aspects of amyloidosis. Adv Hum Genet. 1991;20:69-123, 309-11. [Medline]. 7. Rapezzi C, Riva L, Quarta CC, Perugini E, Salvi F, Longhi S. Gender-related risk of myocardial involvement in systemic amyloidosis. Amyloid. Mar 2008;15(1):40-8. [Medline]. 8. Adams D, Samuel D, Goulon-Goeau C, et al. The course and prognostic factors of familial amyloid polyneuropathy after liver transplantation. Brain. Jul 2000;123 (Pt 7):1495-504. [Medline]. 9. Rapezzi C, Perugini E, Salvi F, Grigioni F, Riva L, Cooke RM, et al. Phenotypic and genotypic heterogeneity in transthyretin-related cardiac amyloidosis: towards tailoring of therapeutic strategies?. Amyloid. Sep 2006;13 (3):143-53. [Medline]. 10. Ando Y, Nakamura M, Araki S. Transthyretin-related

familial amyloidotic polyneuropathy. Arch Neurol. Jul 2005;62(7):1057-62. [Medline]. 11. Ando Y, Suhr OB. Autonomic dysfunction in familial amyloidotic polyneuropathy (FAP). Amyloid. Dec 1998;5 (4):288-300. [Medline]. 12. Plante-Bordeneuve V, Lalu T, Misrahi M, et al. Genotypic-phenotypic variations in a series of 65 patients with familial amyloid polyneuropathy. Neurology. Sep 1998;51(3):708-14. [Medline]. 13. Montagna P, Marchello L, Plasmati R, et al. Electromyographic findings in transthyretin (TTR)-related familial amyloid polyneuropathy (FAP). Electroencephalogr Clin Neurophysiol. Oct 1996;101(5):423-30. [Medline]. 14. Ericzon BG, Larsson M, Herlenius G, Wilczek HE. Report from the Familial Amyloidotic Polyneuropathy World Transplant Registry (FAPWTR) and the Domino Liver Transplant Registry (DLTR). Amyloid. Aug 2003;10 Suppl 1:67-76. [Medline]. 15. Damas AM, Saraiva MJ. Review: TTR amyloidosisstructural features leading to protein aggregation and their implications on therapeutic strategies. J Struct Biol. Jun 2000;130(2-3):290-9. [Medline]. 16. Monteiro E, Freire A, Barroso E. Familial amyloid polyneuropathy and liver transplantation. J Hepatol. Aug 2004;41(2):188-94. [Medline]. 17. Lauro A, Diago Uso T, Masetti M, Di Benedetto F, Cautero N, De Ruvo N, et al. Liver transplantation for familial amyloid polyneuropathy non-VAL30MET variants: are cardiac complications influenced by prophylactic pacing and immunosuppressive weaning?. Transplant Proc. Jun 2005;37(5):2214-20. [Medline]. 18. Klabunde T, Petrassi HM, Oza VB, et al. Rational design of potent human transthyretin amyloid disease inhibitors. Nat Struct Biol. Apr 2000;7(4):312-21. [Medline]. 19. Palha JA, Ballinari D, Amboldi N, Cardoso I, Fernandes R, Bellotti V, et al. 4'-Iodo-4'-deoxydoxorubicin disrupts the fibrillar structure of transthyretin amyloid. Am J Pathol. Jun 2000;156(6):1919-25. [Medline]. 20. Peterson SA, Klabunde T, Lashuel HA, et al. Inhibiting transthyretin conformational changes that lead to amyloid fibril formation. Proc Natl Acad Sci U S A. Oct 27 1998;95(22):12956-60. [Medline]. 21. Saraiva MJ. Transthyretin amyloidosis: a tale of weak interactions. FEBS Lett. Jun 8 2001;498(2-3):2013. [Medline]. 22. Suhr OB, Herlenius G, Friman S. Liver transplantation for hereditary transthyretin amyloidosis. Liver Transpl. May 2000;6(3):263-76. [Medline]. 23. КХП Vyndaqel 24. Транстиретинова фамилна амилоидна полиневропатия (tt r fap) – консенсус за диагностика, проследяване и лечение в България Сарафов С. 1, В. Гергелчева1, М. Господинова2,, Л. Матева3, А. Киров4, А. Тодорова4, А. Тодорова4, 5 и И. Търнев1, 6

49


ДОПЪЛНИТЕЛЕН АКЦЕНТ

Д-р Насратулах Мубаракшах, ангиолог, „Сити Клиник“, Бургас

В

енозната недостатъчност е сред най-често срещаните патологии. Тя е често подценявана от пациентите и води до сериозни последици. Така наречените разширени вени на краката влошават работоспособността и понижават качеството на живот.

Тези мои впечатления се потвърждават от опита, който имам като ангиолог в Индия и тук в България. От няколко месеца завеждам нов специализиран кабинет по ангиология и доплер в „Сити Клиник“ в Бургас, където провеждаме профилактични кампании. Заболяването се подценява от пациентите, като изключение правят жените, които се грижат за външния си вид и идват на лекар предимно по козметични причини. Но това не е само козметичен дефект, а сигнал, че е налице проблем във венозната система.

50 брой 20 ноември/декември 2016

Мъжете често не обръщат внимание до момента, в който се появят рани. Понякога, особено при по-възрастни хора, върху някои от варикозните образувания кожата некротизира и е възможно да се стигне до кръвоизлив.

РИСКОВИ ГРУПИ На сериозен риск са изложени хора, които работят прави и неподвижни или прекарват часове зад бюрото. Наднорменото тегло, тютюнопушенето и затлъстяването и особено наследствеността също могат да доведат до развитие на хронична венозна недостатъчност.

СИМПТОМАТИКА Срещата пациент-лекар обикновено се осъществява едва когато са на лице симптомите на напредналата фаза на заболяването: значителни отоци на краката, силни мускулни крампи, затруднения при ходене, болка в изправено положение, парене, варикозни вени, сърбеж, лющене на кожата, промяна в цвета и намалена чувствителност на крака, болка, тежест, a по-късно – кожни промени, варикозни язви и свързаните с тях усложнения.

ИЗСЛЕДВАНЕ Доплер ехографията е един от основните методи за диагностика и


оценка на тежестта на различни заболявания на кръвоносните съдове – артериални тромбози, артериални емболии, аневризми, разширени вени, тромбози на вените, тромбофлебити и др. Тя се използва и за скрининг и профилактика на атеросклерозата при рискови пациенти. Изследването е напълно безопасно и може да се извършва многократно според нуждата и преценката на лекар. То е неинвазивно – специалистът поставя контактен гел върху кожата на пациента и с помощта на трансдюсер на екрана на ехографския апарат се визуализира изследваният кръвоносен съд.

Редовни профилактични прегледи са важна крачка за ефективното лечение на венозната недостатъчност. Изследването с доплер ехограф спомага за поставянето на пациенти с атеросклероза и увреждания на периферните съдове. То и прегледът при опитен специалист предопределят дали пациентите ще бъдат насочвани към съдов специалист или ще бъдат лекувани от кардиолог. Трябва да се установи точно къде е проблемът, в каква степен е застъпен и как може да бъде решен – с класическа съдова операция или ендоваскуларно. MP


ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

Денислав Кехайов1, Алие Хавальова2, Милен Карагьозов3 1. Медицински факултет, Медицински университет – Пловдив; 2. Факултет по обществено здраве, Медицински университет – Пловдив. 3. Катедра по пропедевтика на вътрешните болести, Медицински университет – Пловдив

Н

апоследък все по-голямо внимание се обръща на ектопичната секреция на хормони и техни прекурсори при неоплазми. За разлика от миналото, днес чрез модерни биохимични и молекулярно-биологични техники, лесно се доказва тази, сравнително честа, онкологична манифестация. Най-честите ектопично синтезирани хормони включват АКТХ, АДХ, ПТХ и ПТХ свързан протеин, кортикотропин-рилизинг хормон, калцитонин, инсулин и инсулинозависимите растежни фактори, вазоактивен интестинален пептид и др.

КЛАСИЧЕСКИТЕ КРИТЕРИИ ИЗПОЛЗВАНИ ЗА ДОКАЗВАНЕ НА ТУМОРНА ХОРМОНАЛНА СЕКРЕЦИЯ ВКЛЮЧВАТ: 1. Наличие на ендокринопатия при пациент с доказан тумор; 2. Ремисия на ендокринопатията при туморна резекция;

52 брой 20 ноември/декември 2016

3. Доказване на артерио-венозен хуморален градиент в областта на тумора; 4. Доказване на иРНК, кодираща покачения хормон, в туморна биопсия. Клиничните изяви на хормонален излишък, освен на ектопична хормонална секреция, могат да се дължат и на ектопична експресия на рецептора на съответния хормон. АКТХ зависим синдром на Кушинг е пример за подобна изява. Биохимичните пътища, отговорни за продукцията на повечето хормони или техните прекурсори, са налични във всички клетки – АКТХ, ПТХ, инсулин и др. За разлика от тях, пътищата, отговорни за синтез на високоактивни стероидни хормони – кортизол или витамин Д3, се намират само в продуциращи стероид клетки. От този факт следват и две клинично доказани заключения: 1. Най-честите паранеопластични синдроми, дължащи се на ектопична хормонална секреция, се дължат на наднормена секреция на пептидни хормони; 2. Ектопичната секреция на високоактивни стероидни хормони е рядкост, наблюдавана само при някои хематологични неоплазми.

В миналото се е смятало, че хормоналната продукция на туморите се дължи на съдържащи се в тях APUD (Amine precursor uptake and decarboxylation) клетки. APUD клетките се намират пръснати в различни органи като бял дроб и стомашно-чревен тракт и секретират високо специфични хормони с главно локално действие. Днес е доказано, че хормоните, които продуцират тумори, не е задължително да имат в състава си APUD клетки, но въпреки това, становището е валидно при клинично проявени ендокринопатии. APUD клетките са тези, които имат възможност да продуцират, съхраняват и секретират съответния хормон в големи количества, необходими за клиничната изява на симптоматиката. Такива клетки са АКТХ, продуциращите клетки, при дребноклетъчен рак на белия дроб или невроендокринни клетки, секретиращи калцитонин. Най-често срещаният паранеопластичен ендокринен синдром е хиперкалциемията. При 98% от пациентите с наличие на ендокринологична симптоматика, туморът е вече доказан. Прогнозата им е лоша и болшинството не преживяват над 6 месеца.


списание Med Post

Наднормените нива на калция се дължат на свръхактивацията на остеокластите, осъществяваща се по два начина: ендокринно при отдалечени тумори или паракринно от неоплазми на костния мозък. Дори при наличието на остеолитични метастази, източникът е най-често отдалечен, а не костномозъчен. Намалената бъбречна екскреция на калций също може да е фактор при ектопична секреция на ПТХ или ПТХ свързан протеин, или дължаща се на намалената гломеруларна филтрация от хиперкалциемично индуцирания

безвкусен диабет. В болшинството от случаите с хиперкалциемия, ПТХ не е повишен, а понижен. Тези ендокринопатии се дължат на туморна секреция на ПТХ свързан протеин. Неговата аминотерминална част е почти съответстваща на тази на ПТХ. Поради това като него се свързва и активира ПТХ рецепторите в костите и бъбреците. Измененията в биохимичните изследвания ще бъдат сходни с тези при хиперпаратиреоидизъм. Като разлика в двете състояния може да се смята

намаленото ниво на витамин Д3 при свръхнива на ПТХ свързан протеин. Смята се, че причината за това е разликата в начина на действие – цикличен при хиперсекреция на ПТХ и постоянен при ПТХ свързания протеин, както и действието на секретираните от тумора интерлевкини. Други причини за хиперкалциемия включват повишеното ниво на витамин Д3 при лимфом, поради увеличената активност на 1а-хидроксилазата в туморните клетки, ектопичната секреция на простагландини и ПТХ. Туморната секреция на ПТХ

53


ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

се среща рядко. Най-често причиняващи хиперкалциемия солидни тумори са плоскоклетъчният белодробен рак и този на гърдата. При други солидни тумори като дебелочревен, стомашен, дори и често метастазиращия в костите простатен, хиперкалциемията е рядкост. Плоскоклетъчният белодробен рак е причина за повече от 1/3 от случаите на онкологично обусловена хиперкалциемия. Най-често механизмът на действие е чрез секрецията на ПТХ свързан протеин. 25% от пациентите с такъв плоскоклетъчен карцином ще имат повишени нива на калций. Плоскоклетъчните варианти на рака на езофагуса, кожата и маточната шийка също са силно асоциирани с развитието на хиперкалциемия. При жените с авансирал рак на гърдата, хиперкалциемията се проявява в 30% от случаите и е почти винаги асоциирана с наличието на костни метастази. Метастатичните огнища са остеолитични и експресират ПТХ свързан протеин. Прогностичната стойност на тази експресия за развитието на болестта обаче не е изяснена напълно. Други солидни тумори асоциирани с хиперкалциемия са бъбречноклетъчният карцином, особено при наличието на костни метастази, белодробен аденокарцином и ендокринни тумори – карциноиди и феохромоцитом. От хематологичните онкологични заболявания мултипленият миелом е най-честата причина за хиперкалциемия и остеолитични костни метастази. Тези ефекти се дължат на експресията от туморните клетки на фактори повишаващи остеокластната активност – TNF alpha, IL-1, IL-6 и др. Бъбречното засягане от филтрацията на протеините на Бенс-Джоунс (леките вериги на IgG, секретирани от миеломните клетки) утежнява наличната вече хиперкалциемия. Лимфомите и левкемиите също са асоциирани с нея.

54 брой 20 ноември/декември 2016

Онкологично обусловената хиперкалциемия, заедно с тази, дължаща се на първичен хиперпаратиреоидизъм, обхващат повече от 90% от случаите на хиперкалциемия. Двойно по-голямата честота на хиперпаратиреоидно обусловената такава е причина винаги при пациент с тумор, при който е налице повишен серумен калций, да се отхвърля първичен хиперпаратиреоидизъм. Тестват се нивата на ПТХ – при първичен хиперпаратиреоидизъм са повишени, а при онкологичен произход – понижени, заедно с често доказващия се повишен ПТХ свързан протеин. Терапията включва бисфосфонати, глюкокортикостероиди, моноклонални антитела срещу ПТХ свързания протеин. Вторият по честота паранеопластичен синдром е ектопичният синдром на Кушинг. Множество туморни клетки продуцират прекурсора му – проопиомеланокортин (POMC), но само фракция от тях могат да го преработят до АКТХ. Най-честите тумори, водещи до него, са доброкачествени, но и дребноклетъчен белодробен карцином, карциноиди и неоплазми с ендокринен произход като феохромоцитом. Туморите могат да увеличат нивото на АКТХ и чрез секрецията на кортикотропин рилизинг хормон (КРХ) – метастатичен карцином на простатата, бронхиални карциноиди и др. Симптоматиката включва централен обезитет, хипертензия, мускулна слабост, хипотрофия в областта на крайниците, нарушен глюкозен толеранс, стрии, отоци и др. В диференциалната диагноза задължително влизат хипофизната АКТХ зависима болест на Кушинг, адренални тумори или АКТХ независим синдром на Кушинг и ектопичен АКТХ синдром. 50 – 80% от пациентите със синдром на Кушинг са с хипофизарен призход, 5 – 30% са с адренални аденоми и 10 – 20% са с ектопична секреция. Диагнозата се основава на доказването на хиперкортизолизъм

– увеличена 24-часова екскреция на свободен кортизол или липсата на супресия на плазмените нива от дексаметазон. Високи дози дексаметазон обикновено намалят плазмените нива на кортизол и АКТХ, докато при туморната ектопична секреция те не се повлияват. Установяват се нивата на АКТХ – най-често повишени, както и на КРХ. Задължителна е рентгенографията на гръден кош, поради факта, че повечето тумори, водещи до синдром на Кушинг, са най-често в гръдната и коремната кухина – дребноклетъчни карциноми, бронхиални карциноиди. За установяването на по-малки тумори се използва компютърна томография. При бавнорастящи, окултни тумори продуциращи АКТХ, диагностична трудност е, че и клиничната симптоматика и лабораторните резултати се развиват идентично с тези при болестта на Кушинг, дължаща се на хипофизарен аденом. Друга ендокринологична манифестация на онкологичните заболявания е синдромът на неадекватната секреция на АДХ. Най-често асоциираните с него неоплазми са дребноклетъчният белодробен рак – до 80% от случаите, рак на гърдата, панкреаса и други. Тези тумори секретират АДХ независимо от серумния осмолалитет, водейки по този начин до невъзможност да се екскретира свободна вода с урината. Оплакванията на пациентите може да варират от асимптомни до слабост, главоболие, гадене, гърчове, кома и дори смърт. Диагнозата се базира на доказването на хипонатриемия, нисък серумен осмолалитет и абнормно високо количество на натрия в урината. Терапията включва ограничаване на приеманите течности, бримкови диуретици, вливане на хипертонични разтвори. След отстраняване на неоплазмата при множество пациенти се наблюдава пълна ремисия. Туморите могат да индуцират и хипогликемия. Най-честата причина


списание Med Post

са инсулиноми, като само в 20% от тумор индуцираната хипогликемия туморът е извън панкреаса и найчесто синтезира инсулиноподобен растежен фактор 2 (IGF-2). Ектопична секреция на инсулин от тумори е рядкост. Най-често се синтезира IGF-2 от неоплазми като фибросарком, хепатом, мезотелиом и др. Симптомите са типични – слабост, изпотяване, промени в съзнанието и др. Дефинитивната терапия при доброкачествените тумори е тотална екстирпация, като предоперативно на пациентите може да се влива разтвор на глюкоза или глюкагон. При злокачествени тумори като палиативни грижи могат да се прилагат растежен хормон, повишаващ серумното ниво на глюкоза и глюкокортикоиди, супресиращи туморната продукция на IGF-2 и индуциращи

хепаталната глюконеогенеза. В 95% от случаите с повишен растежен хормон причината е хипофизарен аденом. В останалите случаи причината най-често е ектопичната секреция на рилизинг хормона за растежен хормон (GHRH) от тумори на белия дроб, гастроинтестиналния тракт и др. Друг често синтезиран от тумори хормон е калцитонина. Източниците включват дребноклетъчен белодробен рак, както и невроендокринни тумори на панкреаса, които го синтезират в комбинация със соматостатин и вазоактивен интестинален пептид. Ако е налична, тази секреция на калцитонин, нивата му се използват като туморен маркер за оценка ефекта на терапията. Хормони на гастроинтестиналния тракт като гастрин освобождаващ хормон (GRH), панкреатичен поли-

пептид (PP) и ВИП, могат да се продуцират ектопично най-често от карциноиди и панкреатични карциноми, както и от дребноклетъчния карцином на белия дроб. Единствено хиперсекрецията на ВИП се манифестира клинично с профузна диария, ахлорхидрия и хипокалиемия – синдром на Вернер-Морисън или така наречената панкреатична холера. MP

Източници: 1. Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology, 9th Edition, Lange. 2009 2. Edwards CM, Zhuang J, Mundy GR. The pathogenesis of the bone disease of multiple myeloma.Bone. 2008; 3. The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH). Semin Nephrol. 2009; 4. Isidori AM, Kaltsas GA, Grossman AB. Ectopic ACTH syndrome. Front Horm Res. 2006; 5. Song S, Shi R, Li B, Liu Y. Diagnosis and treatment of pancreatic vasoactive intestinal peptide endocrine tumors. Pancreas. 2009

55


АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

ВАГИНАЛНИ ИНФЕКЦИИ ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТТА

Д-р Валери Манчев, акушер-гинеколог, специалист по репродуктивна медицина, МК "Д-р Щерев", София

Д

иагностиката и лечението на вагиналните инфекции при бременните жени са особено важни при проследяването на бременността. По време на бременност промените в състоянието на влагалищната флора често са значителни поради новия хормонален статус. Тези промени нерядко водят до нарушено равновесие във влагалищната екосистема, до намаляване на броя на млечнокиселите бактерии, до

56 брой 20 ноември/декември 2016

промяна в локалния тъканен имунитет и намалена защитна функция на влагалището. В него безконтролно започват да се размножават ендогенни и/или екзогенни патогенни микроорганизми. Това може да доведе до възникването на асцендентна инфекция – от влагалището, през шийката към околоплодния мехур, което да създаде усложнения, застрашаващи здравето на бъдещата майка и на плода. Тези

инфекции са една от основните причини за неонаталната заболеваемост и смъртност! Ако не се спазват определени правила при проследяването на бременността, вагиналните инфекции остават недиагностицирани и нелекувани, което е толкова по-възможно в случаите на слаба или липсваща симптоматика.


списание Med Post

ЕТО НЯКОИ ОТ НАЙ-ЧЕСТО СРЕЩАНИТЕ ИНФЕКЦИИ ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ:

има предвид краткия живот на тези вируси извън човешкия организъм.

Микроорганизмите могат да бъдат вирусни, бактериални или гъбични. Не е рядка и комбинация между тях.

Морфологичната характеристика на острите кондиломи е типична и обикновено са лесни за разпознаване при обикновен преглед. В някои случаи може да се наложи биопсия или пък ДНК изследване на проба от засегнатия участък. Нерядко при т.нар. цитонамазка, която е добре да бъде взета при диагностицирането на бременността, се установават изменения, типични за вирусно заразяване, което може да наложи допълнителни (ДНК) изследвания за окончателна диагноза.

ВИРУСИТЕ Вирусите от семейството на HPV Или Human Papiloma Virus, и по-скоро някои от тях, са пряко отговорни за рака на шийката на матката в един неголям, но и съвсем не за пренебрегване процент от жените носителки на вируса. Някои от вирусите на това семейство причиняват брадавицовидни образувания по външните полови органи и влагалището – т.нар. остри кондиломи (Condilomata accuminata). При налични определени условия, включително при силно намален имунитет на бременната, тези образувания могат да създадат с размерите си дори физическа невъзможност за нормално раждане, ако са разположени във влагалището!

Как се диагностицират?

Гениталният херпес протича с образуване на малки мехурчета в областта на външните полови органи, включително и ануса, придружени от зачервяване и силна болезненост.

Как се лекуват и какво отношение имат към бременността и раждането?

Има два вида херпес и в зависимост от вида им, зависи и това какъв риск за здравето на бебето носи. Херпес тип 1 е този, който се появява на устните, а херпес тип 2 е този, който се появява на гениталиите. Херпесът на устните може да се прояви както преди, така и по време на бременността. Притеснителен е този, който се появява на гениталиите. Ако това стане през бременността и около термина на раждане, лекарят ще прецени дали да има естествено или оперативно раждане, за да не се предаде инфекцията на бебето.

Лечението на острите кондиломи чрез изрязване – лазерно, електро или крио (замразяване) може да бъде приложено само в начална бременност. Избягва се през последните един-два месеца на бременността. При всички случаи на доказана такава инфекция се предпочита раждането да стане чрез цезарово сечение с оглед избягването на контаминация на новороденото. При гениталния херпес се използват антивирусни медикаменти, приложени локално или комбинирано с таблетна форма при по-тежките случаи. Колкото по-рано се проведе медикаментозна терапия, толкова по-леко протича заболяването. Бременните могат да пренесат вируса на новороденото.

Как става заразяването?

БАКТЕРИАЛНИ ИНФЕКЦИИ

По принцип най-често чрез полов контакт с инфектиран партньор. Възможни са и други начини, например ползване на общи тоалетни принадлежности, вани, душове, но това е далеч по-трудно, като се

Те могат да бъдат причинени найчесто от анаеробни бактерии. Състоянието се нарича бактериална вагиноза. Клинично значение има инфекцията с небезизвестната ешерихия коли,

Херпес вирус

някои стрептококи – специално хемолитичен стрептокок – група В, както и много други. Ще се спра на някои от тях:

БАКТЕРИАЛНАТА ВАГИНОЗА Проявява се с жълтеникаво или сивкаво течение, понякога с остра неприятна миризма, сърбеж, проблеми при уриниране. В половината от случаите жените нямат оплаквания.

Какво представлява бактериалната вагиноза? Това е полимикробна, повърхностна вагинална инфекция, свързана с намаляване на лактобацилите във влагалището и нарастване на количеството на анаеробните бактерии (бактерии, живеещи в безкислородна среда). Те са условно патогенни бактерии и при определени състояния влизат в симбиоза с анаероби от чревната флора и стават патогенни. Благоприятстващо състояние може да бъде бременността, при която настъпват промени в локалния имунитет и се създават условия за възникване на инфекция. Честотата на това състояние е значителна. Една на всеки 4 – 5 бременни е с бактериална вагиноза! Според множество проучвания адекватното лечение на бактериалната вагиноза при бременни в 12 – 22-ра гестационна седмица значително намалява броя на късните аборти и преждевременните раждания. Диагнозата се поставя според клиничната картина и микробиологичното изследване.

Лечение То се извършва по преценка на следящия бременността акушер-гинеколог предимно локално, като се взема предвид състоянието на бъдещата майка в момента, анамнезата, проявата на симптоми, рискът от усложнения конкретно при нея. Ако се налага, то може да бъде и перорално. При около 30% от случаите съществува риск от повторно развитие на бактериална вагиноза в близките месеци.

57


АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

СТРЕПТОКОК-ГРУПА В е бактерий, който може да бъде намерен във вагината или ректума на бременната жена. Тези бактерии обикновено се намират в около 25% от всички здрави, възрастни жени. Група В стрептококът не е полово предавана болест. Повечето жени нямат симптоми, но майката може да предаде стрептокока на бебето си по време на раждането. Рутинна проверка за вагинален стрептокок група В при бременни жени у нас все още не се прилага. Тестът направен около 5 седмици преди раждане (между 35 – 37-а гестационна седмица) е най-точен при прогнозиране на поведението по време на самото раждане.

Лечение При положителен тест приемът на антибиотик през устата преди раждането няма достатъчно добър резултат. Ефикасно се смята венозното приложение на антибиотик по време на самото раждане.

ДРОЖДЕПОДОБНИТЕ ГЪБИ ОТ РОДА CANDIDA Те са най-честите причинители на вулвовагинити по време на бременност. Широко разпространени са в природата, откъдето попадат в храносмилателната система на човека и сапрофитират в устната кухина и дебелите черва. Контаминацията на влагалището става по два пътя – автогенен (по съседство от ануса) и екзогенен (напр. по полов път). Увеличеното гликогенно съдържание на влагалището при бременност, както и високото ниво на естрогени, създават условия контаминацията да се превърне в инфекция. Симптомите, които включва това състояние са болка и сърбеж във влагалището и външните полови органи, зачервяване и подуване, секрет с белезникавожълт цвят, който невинаги има мирис, парене при уриниране, болка по време на секс и други. Досега се считаше, че вагиналната

58 брой 20 ноември/декември 2016

колонизация с Candida не се асоциира с риск от преждевременни раждания, въпреки че е свързана с манифестни субективни оплаквания и честотата  по време на бременност е висока. В тази връзка има проучвания, установяващи, че откриването и лекуването на вагиналната кандидоза при бременни намалява броя на преждевременните раждания. Освен това нелекуваната гъбична инфекция може да доведе и до сериозни разкъсвания при самото раждане. Причината за това е нарушената еластичност на влагалището, вследствие на възпалението. Диагнозата на гъбичките не е трудна, поставя се въз основа на клиничната картина и микробиологично изследване.

Лечение Кандидозата се лекува успешно с антимикотични средства, които се приемат през устата и локално. За по-ефективни се смятат оралните медикаменти. При бременните обаче този метод на лечение не е подходящ, поради токсичното им за плода действие. Препоръчва се локално приложение на антимикотици под формата на вагинални глобули и кремове за 7 – 12 дни. При повторна поява (което съвсем не е рядко) е необходимо повторно лечение. Уместно е да се обърне внимание на възстановяване на защитните сили на влагалището чрез използване на определени хранителни добавки и пробиотици. Определено трябва да се обърне внимание на храненето. За това е необходимо да се въведе баланс в приема на продукти, като нарастне делът на белтъчната храна. Препоръчва се бременната жена да ограничи въглехидратите – желателно е да се изключат захарните изделия. Препоръчва се консумацията на кисело-млечни продукти, които съдържат бифидобактерии, плодове и зеленчуци, които са богати на витамини и минерали, необходими за здравето на майката и плода. Не са подходящи пикантните и мариновани храни.

ХЛАМИДИЯ Хламидия (Chlamydia trachomatis) е една от най-широко разпространените бактериално полово предавани инфекции в цял свят. Chlamydia trachomatis е вътрешноклетъчна бактерия. Инфекцията обикновено е безсимптомна. Когато заразяването е получено по време на бременността, е свързано с по-голям риск от вътрешно маточна инфекция и преждевременно раждане. Разграничава се от повтаряща се инфекция по наличието на IgM антитела в серума на изследваните пациентки. Диагнозата се поставя чрез кръвни или ДНК тестове.

Лечение За жалост медикаментите за лечение на Chlamydia trachomatis биха могли да предизвикат увреждания на плода и вземането на решение за прилагането им е трудно. Тук е мястото да отбележа важността на профилактичните прегледи, особено при планиране на една бременност.

И ТАКА: Ако вагиналните инфекции не се лекуват, могат да доведат до редица усложнения на бременността, раждането и следродовия период. Когато бременността вече е факт, е задължително да се извърши микробиологично изследване на вагинален секрет поне двукратно – при диагностициране на бременността и през 35 – 36-а гестационна седмица. Високата честота на вагиналните инфекции по време на бременност, липсата на клинични симптоми за някои от тях и влиянието им върху плода и новороденото, определят необходимостта от този рутинен скрининг и адекватни диагноза и терапия на вагиналните инфекции. Медикаментозни средства в първото тримесечие на бременността е нежелателно да се използват, освен, ако рисковете за здравето на бъдещото дете, майката и успехът на бременността не налагат такова поведение. Лекарят ще прецени това. MP


АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

Топ

въпроса

за рака на маточната шийка 1

Какво представлява ракът на маточната шийка?

Засяга цервикса – входа към матката. Причинява се от човешки папилома вирус или HPV, който се разпространява по полов път. Съществуват над 100 типа човешки папилома вируса, но само 14 от тях причиняват рак на маточната шийка – като само два, тип 16 и тип 18, причиняват над 70% от случаите.

2

Какъв е механизмът на развитие на рака на маточната шийка?

3

Предпазват ли HPV ваксините от всички типове рак на маточната шийка?

Вирусът навлиза в клетките, на повърхността на маточната шийка, където може да остане, без да причини вреда, в продължение на няколко години. Едва след това промените, които настъпват, вследствие на наличието му, са видими. Целта на скрининга на маточната шийка е да се открият тези промени във възможно най-ранен срок, за да бъдат лекувани и по този начин да се предотврати развитието на рак.

HPV ваксините предпазват от двата вирусни типа, които причиняват на 70% от случаите на рак на маточната шийка. Съвременните ваксини проявяват кръстосана ефикасност и предпазват от онкогенни типове, които не са включени във ваксините.

60 брой 20 ноември/декември 2016

4

Какво се случва с момичетата, които имат алергии или други заболявания? Може ли въпреки това да им бъде направена HPV ваксина? Да. Непоносимостта към храни, астмата, екземата, сенната хрема и алергиите не са противопоказание за прилагането на ваксината. Много рядко след имунизацията може да се получи алергична реакция. Която може да се изрази в обрив или сърбеж, засягащ част от тялото или цялото тяло. Момичетата, чиято имунна система е засегната, чрез лекарствена терапия или дългосрочни заболявания, могат да получат HPV ваксината, но е възможно тя да не подейства толкова добре. Няма доказателства, че ваксинацията понижава ефективността на лекарствените терапии или на противозачатъчните таблетки.

5

Какво се случва, ако момичето вече води полов живот и има вероятност да се е заразило с вируса?

Ако момичето води полов живот, съществува вероятност да е заразено с вируса. При жена, инфектирана с ваксиналните онкогенни типове, HPV ваксината не повлиява хода на самоочистване, нито хода на евентуално развитие на предраково или раково състояние от персистираща HPV инфекция. MP


VACCINE DIGITAL ACADEMY


АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

Д-р Виктор Новачков, акушер-гинеколог в МБАЛ „Св. София”

Л

апароскопията е минимално инвазивна операция, представляваща директен оглед и въздействие върху органите в малкия таз и коремната кухина. Извършва се с лапароскоп, инструмент съчетаващ оптична система и осветително тяло през малък отвор в областта на пъпа. Използва се като диагностично средство и хирургичен метод, позволяващ извършването на редица гинекологични операции. Терминът „лапароскопия” произлиза от сливането на две старогръцки думи „lapara” („корем“) и „scopeo” („да се види“) и се отнася до „оглед на органите в коремната кухина”. Процедурата е въведена в клиничната практика през втората половина на ХХ век.

Днес, с развитието на съвременните технологии, приложението на лапароскопията е широко във всички области на гинекологията, тъй като добре обучените специалисти могат да извършват всички видове гинекологични операции по лапароскопски начин.

62 брой 20 ноември/декември 2016

За пациентите с репродуктивни проблеми, лапароскопията е златен стандарт за оперативно лечение. Методът е изцяло насочен към комфорта на пациента и значително по-бързото му възстановяване. Същевременно значително се намалява опасността от сраствания в коремната кухина, които съпътстват класическите отворени операции. За да може да се извършват лапароскопски оперативни интервенции, се прилагат различни видове енергия, целта на които е минимализиране на кръвозагубата (безкръвни операции) и намаляване на следоперативната болка. Най-разпространените генератори на енергийни лъчения са: генератори на високочестотна електроенергия – електронож. Те генерират електричество с честота над 35 килохерца. Това позволява бързо „гасене“ на разпространението на електричеството, като намалява риска от нежелани увреждания на околните тъкани. Работят в два режима – рязане и коагулация. Това позволява дисекцията на тъканите да става с минимална кръвозагуба и намалява необходимостта от използване на шевен материал. Друга често използвана енергия е ултразвуковата – ултразвуков нож.

Генерират се трептения на работната част на инструмента с честота от 47 до 52 килохерца. Характерно за ултразвуковия нож е, че през тялото на пациента не преминават никакви лъчения. Въздействието върху тъканите е само на мястото на приложение и разпространението на енергията латерално е много малко – от порядъка на части от милиметъра. Третата най-често използвана енергия са радиовълните. Общото название на този тип генератори е „напреднали биполярни технологии“. Апаратите генерират енергия в зоната на радиовълните – над 1.5 гигахерца. Характерното въздействие върху тъканите е тяхното „заваряване“. Под въздействието на радиовълните работната част на инструментите се загрява до сто градуса по Целзий. Това предизвиква трансформация на еластина и колагена в естествено тъканно лепило и слепването (заваряването) на тъканите, върху които въздействаме. В резултат на това се получават наистина безкръвни операции. Пулсовото подаване на енергията на работната част на инструмента намалява задимяването и влошаването на визуализацията на оперативното поле.


списание Med Post

КАК СЕ ИЗВЪРШВА ГИНЕКОЛОГИЧНАТА ЛАПАРОСКОПИЯ? Лапароскопията се извършва под действието на пълна ендотрахеална анестезия. За нормалното протичане на операцията e необходимо повдигане на коремната стена, като се създава пневмоперитонеум чрез инсуфлация на С02 в перитонеалната кухина. Пациентката е в положение за литотрипсия. Най-често през влагалището е поставен специален инструмент наречен утерусмобилизатор. Чрез него матката заема такова положение, което е удобно за извършване

на диагностична или терапевтична дейност. През коремната стена се въвеждат един оптически (в областта на пъпа) и два или три работни троакара, дупчиците са с размер приблизително 5 – 10 мм. Работните инструменти се разполагат в долната част на корема. Извършва се цялостен оглед на коремната кухина и малкия таз. След огледа на коремните органи се извършва системен оглед на гениталните органи разположени в малкия таз. Огледът на матката, яйчниците и маточните тръби дава възможност да се оцени степента и състоянието на патологичните промени. Лекарят, извършващ лапароско-

пията, може да извърши оперативна корекция на всички органи в малкия таз, които се нуждаят от оперативно лечение – матка, маточни тръби, яйчници. По време на операцията екипът следи на монитор своите действия, като операцията може да бъде записана на електронен носител и записът да бъде предоставен на пациентката. Практически всички гинекологични операции, изискващи коремен достъп, могат да бъдат извършени с лапароскопия. Като пример можем да посочим Белгия, където 97% от оперативните интервенции в гинекологията се извършват чрез лапароскопски достъп.

63


АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

• ендометриални полипи; • ендометриална хиперплазия или рак на ендометриума; • субмукозни миомни възли. При хистероскопията се извършат и редица оперативни процедури: • прицелна биопсия; • миомектомия; • полипектомия; • резекция на септум на матката; • разсичане на синехии (сраствания) в матката;

Снимка 1 хистероскопия – миомен възел в маточната кухина

Снимка 2 лапароскопия – общ изглед на малкия таз. Вдясно от матката миомен възел, закриващ десните аднекси.

ДРУГ МИНИМАЛНОИНВАЗИВЕН МЕТОД В ГИНЕКОЛОГИЯТА Е ХИСТЕРОСКОПИЯТА Хистероскопията е ендоскопско изследване, при което се извършва директен оглед на цервикалния канал и маточната кухина. Използват се естествени отвори и канали така, че не оставяме никакви белези по кожата на пациента.

64 брой 20 ноември/декември 2016

ПОКАЗАНИЯ ЗА ХИСТЕРОСКОПИЯ Диагностичната хистероскопия допринася за диагностицирането на следните заболявания: • обилно и продължително менструално кръвотечение; • неправилно менструално кръвотечение; • кръвотечение в менопауза; • вродени аномалии на матката;

• таблация на ендометриума – унищожаване на ендометриума чрез ендоскопска коагулация с цел спиране на менометрорагия, резистентна на друго лечение. Хистероскопията се извършва в гинекологична операционна зала. Необходимо е предварително на пациентката да бъдат направени всички изследвания като за коремна операция. Жената се поставя в гинекологично положение. Прилага се по избор интубационна, спинална или краткотрайна венозна анестезия. Влагалището се разтваря със спекулум. Цервикалният канал се разширява чрез дилататори. Хистероскопът се въвежда във влагалището, канала на маточната шийка и в кухината на матката. За да се извърши оглед на кухината на матката, е нужно предната и задната маточна стена да се раздалечат. Това става чрез въвеждане на течност през приспособление на хистероскопа. Извършва се внимателен оглед на дъното на матката, вътрешните отвърстия на маточните тръби, предната и задната стена на матката и на цервикалния канал. През допълнителен канал на хистероскопа могат да се въвеждат различни инструменти, пригодени за електрохирургия. След хистероскопия пациентката остава в стационара под наблюдение за 24 ч. MP


MedPost  

Медицинско списание