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VASCULAR

Tratamento das Hiperpigmentações de Membros Inferiores Desencadeadas pela Insuficiência Venosa com o Uso de Ácido Tioglicólico Nilton Goldman, Bernardo Goldman Neto, Katy Zaclis Goldmann

1 - Introdução A incidência de varizes e teleangiectasias nos seres humanos é alta, chega a 60% da população adulta nos EUA e tem como causas principais para o aparecimento desta condição o fator hereditário e a posição ortostática. A insuficiência venosa pode causar transtornos como dor, peso, desconforto em membros inferiores, sintomas que aparecem em mais 50 % dos pacientes, assim como processos tromboembólicos, varicorragia e alterações de pele devido ao aumento de pressão do capilar venoso, conhecido como insuficiência venosa crônica. Estas alterações correspondem ao edema, dermatoesclerose, eczema de estase, dermite ocre e úlceras. 16

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O transtorno estético é, entretanto, um fator muito importante a ser considerado e na grande maioria dos casos um dos principais motivos para a procura de auxílio médico. Ao tratarmos o paciente com insuficiência venosa através de um procedimento escleroterápico ou cirúrgico observamos o aparecimento de manchas hipercrômicas; caso não haja melhora da dermite ocre causado por esta mesma insuficiência venosa, o paciente provavelmente não ficará satisfeito com o tratamento realizado e até duvidará do resultado, mesmo obtendo melhora clínica significativa. O tratamento cirúrgico e a escleroterapia eram, até alguns anos atrás, os únicos procedimentos reconhecidos pelo médicos para tratamento das varizes em membros inferiores, não valorizando o resultado anti-estético das manchas hipercrômicas, o que dificultava o próprio relacionamento médico – paciente, por não ter atendido todas as queixas da paciente. A incidência da hiperpigmentação cutânea após escleroterapia varia de acordo com a técnica, tipo e concentração do esclerosante: 10 a 30% quando usado solução salina

hipertônica, 30 a 80% para sulfato tetradecil de sódio, 35% com polidocanol ou oleato de etanolamina. Na insuficiência venosa crônica e após tratamento cirúrgico de varizes a incidência de hiperpigmentação apresenta menor incidência, dependendo de fatores como traumas (cirúrgico ou não), grau de insuficiência venosa, tipo de pele, exposição ao sol e outros. O mecanismo da hiperpigmentação nas escleroterapias foi sujeita no passado a várias teorias, acreditandose principalmente numa combinação de depósitos de hemossiderina com pigmentação pós-inflamatória (queda de depósitos de melanina para a derme após a injúria epidérmica). Porém, após os estudos histológicos de Goldman, Kaplan e Duffy em 1987, foi demonstrado que nestes casos encontramos somente hemossiderina na derme e esta ocorre, predominantemente, na derme superficial. A técnica realizada (intensidade da pressão exercida pelo médico sobre o êmbolo da seringa) associada ao tipo e concentração do esclerosante agem como fatores lesivos sobre o tecido e hemácias extravasam para dentro da derme após ruptura dos vasos esclerosados. Existe também uma diape-


dese destas hemácias pela ação inflamatória perivascular, a partir da liberação de histamina pelos mastócitos perivasculares que aumentam os espaços intercelulares. Estas hemácias , intactas ou não, são fagocitadas pelos macrófagos e as hemoglobinas são compartimentadas em lisossomas . A porção férrica da hemoglobina está ligada a uma parte proteica formando a ferritina, sendo uma porção de ferro disponível no organismo, solúvel, que pode ser utilizada em caso de necessidade. Ao ser degradada, os íons férricos (Fe ++) sem ligação com a parte proteica tornaria-se tóxico, uma vez que reagem com oxigênio (O2) produzindo radicais livres deletérios ao organismo. Para evitar isso, forma-se a hemossiderina, composto insolúvel, atóxico, que se depositaria na derme superficial, alterando a coloração da pele. A concentração de hidróxido de ferro contido na hemossiderina é variável, chegando a 36%, e sua eliminação é muito difícil, o que geralmente não ocorre. Na insuficiência venosa crônica temos como principal mecanismo fisiopatológico para as alterações de pele o aumento da pressão hidrostática no capilar venoso, levando a alterações tanto funcionais como estruturais da microcirculação. O aumento desta pressão hidrostática promove a passagem de fluídos, leucócitos e moléculas proteicas para o líquido intersticial. Na fase inicial o capilar linfático consegue absorver este excesso de líquido e macromoléculas, mas na evolução da doença este mecanismo compensatório falha e teremos a formação do edema. Os capilares ficam dilatadas e tortuosos, seus poros interendoteliais alargamse, saindo macromoléculas como proteínas, leucócitos, polissacárides e fatores de coagulação. A hiperpigmentação observada nos pacientes com insuficiência veno-

sa crônica pode ocorrer devido a este aumento dos poros interendoteliais ou mesmo à ruptura dos capilares tortuosos e dilatados, sujeitos à ruptura mais facilmente que os capilares normais. Estudos histológicos mostram hemácias extravasadas íntegras e fragmentadas acompanhadas de macrófagos cheios de hemossiderina e estudos realizados com DXS (Diagnostic X-ray Spectrometry) por Ackerman Z. em 1988 mostram depósitos de hemossiderina ao redor de úlceras de estase em concentração muito maior do que nas áreas de pele sã. Macromoléculas, principalmente os leucócitos, liberadas para o espaço intersticial, promovem a isquemia localizada, liberando radicais livres , agentes proteolíticos, substâncias quimiotáxicas e lesariam os capilares, aumentando sua permeabilidade e liberando leucotrienos e tromboxane. Diante deste processo, há hiperativação da produção de melanina, distribuição anormal com impregnação na derme, sendo também fagocitada pelos macrófagos. Nos casos de hipertensão venosa crônica temos uma hiperpigmentação mista, que poderá ser mais intensa em pacientes Fototipo IV – VI ou submetidos a traumas e procedimentos cirúrgicos. Os pacientes com hiperpigmentação pós escleroterapia poderão regredir espontaneamente após 5-6 meses, sem necessidade de tratamento em 50-80% dos casos, porém o restante mantém hipercromia permanente, o mesmo ocorrendo nas hiperpigmentações pós trauma e pós cirúrgico. Nas hiperpigmentações por insuficiência venosa crônica, causado por depósitos de hemossiderina e melanina, as regressões espontâneas dificilmente ocorrem e, caso não haja tratamento da doença de base, há uma piora desta hipercromia. É importante salientar a importância da prevenção destes even-

tos antiestéticos, prejudicando em muito o tratamento realizado. Pacientes devem ser orientados a evitar exposição solar, o uso drogas que estimulam a hiperpigmentação como a tetraciclina, vitamina A e outras drogas como os antiagregantes plaquetários e anticoagulantes. O tratamento da hiperpigmentação geralmente é prolongado e muitas vezes é falho na sua resposta.

Ácido Tioglicólico Ácido de uso recente tem demonstrado maior e melhor eficácia no tratamento de hiperpigmentações de várias etiologias. Utilizado topicamente em concentração não superior a 10-20% apresenta a vantagem de não provocar edema ou eritema porém pode produzir somente uma leve e transitória esfoliação. Sua afinidade pelo ferro é análoga à afinidade do ferro à apoferritina e teria a capacidade de quelar o ferro da hemossiderina, segundo trabalho de Schoden, em 1960. Joo MS. e Hoffmann (1991) , em 1990, através da espectrometria por RX, observaram sua capacidade de reduzir depósitos esplênicos de ferro em animais (cavalo) por apresentar grupos tiólicos (-SH), dando-lhe características de um redutor forte em solução neutra e alcalina. Dr. Marcello Izzo, médico da Universidade de Siena, Itália, realiza trabalhos com este produto desde 1993, na concentração de 20%, utilizando o produto SIDERLINK, apresentando bons resultados nas hiperpigmentações pós escleroterapia , pós cirurgias e pós traumas. Publicou vários trabalhos sobre as hipercromias pós escleroterapia, mostrando pouco efeito colateral com este produto. Revista Oficial da SBME

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Objetivos Este estudo tem como objetivo avaliar os efeitos do ácido tioglicólico em pacientes com hiperpigmentações em membros inferiores por insuficiência venosa crônica.

Materiais e métodos Tipo de Estudo: trata-se de um estudo prospectivo não randomizado. Amostra: foram selecionados para este estudo doze pacientes adultos, de ambos os sexos, sem distinção da etnia, portadores de hiperpigmentação em membros inferiores desencadeada por insuficiência venosa crônica. A hiperpigmentação de membros inferiores causada pela insuficiência venosa crônica foi diagnosticada pelo autor durante a avaliação clínica, sem necessidade de outros exames para confirmar tal diagnóstico. Técnica de aplicação: foram realizadas 6 sessões de peeling com ácido tioglicólico a 20% para cada paciente com intervalo de aproximadamente uma semana entre as sessões. O ácido tioglicólico a 20% foi fornecido pela Euromedical na forma comercializada conhecida como Siderlink gel a 20%, com a seguinte formulação: Ácido Tioglicólico 3,00 gr Excipiente: Glico propilenico Xantan gum Solubilizante LRI Fruit Essential 2405 Acqua depurata qsp 15,00 gr

Em primeiro lugar utilizou-se um creme desengordurante - Deterlink, fornecido pelo fabricante, depois o ácido tioglicólico foi aplicado na área com hiperpigmentação e mantido por 10 minutos na primeira semana de tratamento, sendo posteriormente retirado com agente neutralizante - Neutrolink, também fornecido pelo fabricante. Este produto permaneceu no local por três minutos. Caso o paciente não apresentasse reações colaterais severas nas áreas de tratamento, as sessões seguintes do ácido tioglicólico passavam a ser de 20 minutos de exposição no local da hiperpigmentação. Antes dos procedimentos propostos foram realizadas avaliações dos níveis de ferro sérico pelo método Goodwin Modificado e ferritina sérica, pelo método Quiomioluminescência, para confirmar a relação entre a hiperpigmentação e elevados níveis séricos dos mesmos, segundo trabalho de Thibault PK de1993, apesar de outro trabalho, realizado por Scott C de 1997, duvidar de tal relação. Os pacientes foram submetidos ao peeling de ácido tioglicólico pelo mesmo profissional e para acompanhamento e avaliação dos resultados foram realizadas fotografias antes do procedimento e 15 dias após o término da última sessão de peeling, com uma máquina fotográfica da marca Fuji FinePix 6900 Zoom. A avaliação dos resultados foi feita por dois especialistas em

angiologia e cirurgia vascular que chegaram a um denominador comum quanto ao escores pré e póssessões de peeling numa escala de zero (0) a dez (10), sendo zero quadro de hiperpigmentação intensa e dez sem hiperpigmentação. Foi solicitado aos pacientes que fizessem uma avaliação pré e pós tratamento utilizando uma escala semelhante utilizada pelos médicos, para avaliarmos a sua satisfação quanto ao resultado obtido.

Método Estatístico Para avaliarmos possíveis diferenças entre os escores pré e pós tratamento tanto na avaliação profissional quanto na avaliação do paciente usamos o Teste não paramétrico para duas amostras não independentes de Wilcoxon. O nível de significância para rejeição da hipótese de nulidade foi fixado sempre em um valor menor ou igual 0,05 (5%). Quando a estatística calculada apresentou significância usamos um asterisco (*) para caracterizá-la. As médias foram calculadas e apresentadas a título de informação. Não foi calculado desvio padrão pois usando-se Teste paramétrico estamos pressupondo que a variável em causa não se comporta como curva de Gauss e portanto não há sentido para seu cálculo.

Resultados Foram estudados doze pacientes

Fotos antes e depois de pacientes tratados com ácido tioglicólico.

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com hiperpigmentação de membros inferiores desencadeadas por insuficiência venosa submetidos às sessões semanais de peeling com ácido tioglicólico. Antes de iniciarmos o tratamento os pacientes realizaram a dosagem de Ferro sérico através do método Goodwin Modificado (valores normais: 50 a 150 mg/dl) e Ferritina sérica, pelo método Quiomioluminescência (valores normais: 15 – 200 ng/ ml para homens e 12 – 150 ng/ml para mulheres). Não encontramos nos dados coletados a presença de níveis elevados quer seja do Ferro sérico ou da Ferritina sérica, discordando portanto do trabalhado realizado por Thibault e Wlodarcyk que relacionam a hiperpigmentação por depósito de hemossiderina com Ferritina sérica elevada.Os pacientes estudados apresentavam idade média de 55 anos completos, variando de 26 a 71 anos, faixa etária onde há maior incidência de insuficiência venosa e suas complicações. Em relação ao fototipo 50% dos pacientes apresentaram fototipo III, 42% fototipo IV e 8% fototipo V, segundo a classificação de Fitzpatrick, pacientes portanto com maior risco para hiperpigmentação por melanina. Todos os pacientes apresentaram quadro descamativo no local da aplicação do ácido tioglicólico, três pacientes (25%) apresentaram eritema e queimação local, sendo que em um paciente houve a necessidade de fazer o uso de betametasona

tópica 0,1 % em creme com regressão do quadro após uma semana. A avaliação médica em relação ao grau (escore) de hiperpigmentação nos membros inferiores, apresentando escala de 0 a 10, sendo 0 quadro de hiperpigmentação intensa e 10 sem hiperpigmentação, realizado pré e pós tratamento . A incidência da insuficiência venosa em membros inferiores e suas complicações ocorrem em maior percentagem na população adulta, como foi observado na avaliação da faixa etária de nossos pacientes. O fato de serem do Fototipo III, IV e V reflete bem nossa população e são os pacientes que encontramos no atendimento do nosso consultório. O uso do ácido tioglicólico nestes pacientes não provocou hiperpigmentação reacional, o que poderia ocorrer pela maior atividade do melanócito nesses tipos de pele. Utilizando o Teste de Wilcoxon na tabela de escore médico verifica-se que houve uma diferença estatiscamente significativa quanto aos escores pré e pós tratamento, observando-se evidentemente que a média do escore pré tratamento foi de 3,0 e no pós tratamento foi 6,25. Em 83,3% dos pacientes tratados foi observado melhora da hiperpigmentação e em 16,7 % dos pacientes foi observada nenhuma melhora. É interessante notar que antes das sessões 75% receberam escore de 3 e 4, apenas um paciente recebeu escore 5 e após o tratamento 66%

receberam escore acima de 6, apenas um paciente com escore 4. Ao avaliarmos a satisfação do paciente aplicamos o Teste de Wilcoxon e também encontramos uma diferença estatiscamente significativa nos escores pré e pós tratamento. As médias apresentadas foram 3,0 e 7,2 e observamos que a diferença entre os escores foi maior: 58% apresentam escores menores que 3 antes do tratamento e após as sessões 75% tinha escores acima de 7.

Discussão O tratamento das hiperpigmentações de membros inferiores causada pela insuficiência venosa crônica tem se demonstrado de difícil resolução. Agentes clareadores que atuam no melanócito tem sido usados, mas geralmente são ineficazes porque não atuam sobre o depósito de hemossiderina, o principal responsável pela hipercromia da pele nas hiperpigmentações causadas pela insuficiência venosa. Agentes esfoliantes como ácido tricloroacético e ácido retinóico associados freqüentemente com hidroquinona podem reduzir a hiperpigmentação mas tem risco de provocar cicatrizes, se utilizados em altas concentrações e podem provocar hiperpigmentação pós inflamatória. Goldman MP em 2000 publicou um trabalho onde utiliza o laser de rubi Q-switched, com 694 nm, para tratamento de hiperpigmentação es-

Fotos antes e depois de pacientes tratados com ácido tioglicólico.

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pecificamente causada após escleroterapia. Foram 8 pacientes, sem mensuração objetiva dos resultados, avaliação fotográfica não realizada em todos pacientes e observou-se melhora de 25% ou menos em 4 pacientes e acima de 75% em outros 4 pacientes, apesar do autor afirmar melhora da hiperpigmentação em 92% dos casos. Não houve nenhuma complicação do laser neste estudo; contudo o laser pode causar hiperpigmentação, hipopigmentação e cicatrizes dependendo de fatores como o fototipo do paciente e fragilidade da pele, dados não fornecidos pelo autor. Outro tratamento utilizado para a hiperpigmentação de membros inferiores, também feito somente nos pacientes com hipercromia pós escleroterapia, foi realizado em 2001 por Lopez, com a utilização de desferoxamina, substância quelante de ferro aplicada semanalmente via subcutânea no local das hiperpigmentações. Este autor observou melhora na despigmentação quando utilizado este produto após escleroterapia, pórem, o próprio autor relata a utilização de grupo controle cujo tratamento não foi realizado no mesmo momento do estudo, sabendo que os resultados variam de acordo com o produto e técnica utilizada e habilidade do médico. A ação do ácido tioglicólico principalmente sobre o ferro hemossiderínico mostrou bons resultados após o seu uso em seis sessões contínuas. Não encontramos resolução total das hiperpigmentações nos pacientes tratados e isto pode ter ocorrido pelo depósito ainda residual de hemossiderina e/ ou melanina. O uso do ácido tioglicólico em maior número de sessões poderá ter melhores resultados, principalmente nas hiperpigmentações mais intensas. 20

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O ácido tioglicólico apresentou poucos efeitos colaterais e foi bem tolerado pelos pacientes, é de fácil aplicação e pode ser utilizado semanalmente sem nenhum inconveniente. Desta forma amplia o arsenal terapêutico do médico para o tratamento das hiperpigmentações em membros inferiores causados pela insuficiência venosa, com resultados mais satisfatórios do ponto de vista estético.

Conclusão Através deste estudo podemos concluir que o tratamento das hiperpigmentações em membros inferiores causados pela insuficiência venosa pelo ácido tioglicólico apresentou melhora estatisticamente significativa na avaliação médica, o mesmo ocorrendo na satisfação do paciente quanto ao tratamento empregado.

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n Nil ton Goldman e Bernardo Nilton Goldman Neto são especialistas em

Angiologia e Cirurgia Vascular pela SBACV e especialistas em Medicina Estética pela SBME K aty Zaclis Goldman é especialista em Medicina Estética pela SBME Correspondência: Rua Banco das Palmas, 124 Cep 02016-020 - São Paulo - SP marciacaetano@terra.com.br

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