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GIUNTA REGIONALE

RELAZIONE Azienda Ospedaliera Regionale San Carlo di Potenza UnitĂ Operativa di Cardiochirurgia

22 Settembre 2014

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PREMESSA Esprimo, innanzitutto, il cordoglio mio personale, della Giunta, del Consiglio regionale e quello dell’intero popolo lucano alla famiglia della signora Elisa per la scomparsa della loro congiunta unitamente alla nostra solidarietà e alla promessa di impegnare in maniera trasparente l’intera amministrazione nella ricerca della verità dei fatti. La Regione, infatti, ha il dovere di assumersi la responsabilità istituzionale conseguente a quegli eventi, prima di tutto e principalmente nei confronti della famiglia della persona deceduta rispetto alla quale vi è un debito di verità, qualunque essa sia, su ciò che quella mattina di più di un anno fa è accaduto, in secondo luogo nei confronti della comunità regionale alla quale va assicurata continuità e garanzia di sicurezza ed affidabilità dell’unica struttura regionale di cardiochirurgia, in terzo luogo nei confronti del S.Carlo stesso e dell’onorabilità della sua comunità scientifica e professionale. La Regione ha, quindi, il dovere e l’obiettivo, con tutti i mezzi a sua disposizione, di fare il necessario perché una funzione di alta specialità, unica, ripeto, in ambito regionale, possa svolgersi nelle migliori condizioni organizzative e funzionali, ivi compresa la correttezza e positività del clima interno, requisito non secondario di affidabilità. Non a caso, a tal proposito, questa Giunta regionale ha posto nel 2014 il clima aziendale interno fra gli obiettivi affidati ai Direttori Generali delle Aziende sui quali i Direttori stessi vengono valutati. (slide n. 1)

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IL SISTEMA SANITARIO LUCANO – QUADRO GENERALE Prima di procedere ad una descrizione dell’accaduto e delle azioni poste in atto, ritengo necessario richiamare il quadro generale di contesto, cioè le caratteristiche del sistema sanitario della Regione Basilicata che come avrete modo di vedere è allineato, per le sue prestazioni e per i suoi risultati a quelli delle regioni considerate di riferimento nazionale. La Basilicata dispone di una buona organizzazione sanitaria, per molti tratti eccellente, paragonabile alle migliori presenti in ambito nazionale. Pur presentando ancora, com’è naturale, alcuni punti di criticità che questa Giunta sta affrontando, i risultati di efficacia della sanità lucana sullo stato di salute dei cittadini e delle cittadine sono egregi; altrettanto sono i suoi risultati di efficienza, con uno dei più bassi costi pro capite italiani. Non si tratta di un’opinione: oggi in sanità tutto viene monitorato e misurato, dagli andamenti generali fino agli aspetti gestionali e di dettaglio tutto viene analizzato sotto i diversi profili dell’efficienza- ossia della sostenibilità economica del sistema -, dell’efficacia – ossia dei risultati di salute riscontrabili -, della qualità e dell’appropriatezza – ossia della centralità delle persone, dei loro bisogni e del loro benessere. Persino il clima interno, come si è detto, è oggetto in Basilicata di specifiche analisi, una condotta nel 2012 ed un’altra –varata in tempi non “ sospetti “ – tuttora in corso. Tornando ai dati generali, alcuni esempi concreti: oggi le due maggiori cause di morte in Europa sono le malattie cardiocircolatorie ed i tumori (slide n.2 ); a fronte di una morbilità che è in linea con quella media italiana, il tasso di mortalità per tumore in Basilicata è tra i più bassi in Italia e tra i migliori in Europa (slide n.3 ). Stessa cosa per le malattie cardiocircolatorie. In altri termini, su questi due fondamentali versanti l’organizzazione sanitaria complessiva riesce a dare una risposta al bisogno di salute e di cura della malattia migliore – in molti aspetti molto migliore – di quella media italiana ed europea. La Basilicata, infatti, è sede di strutture e di attività di assoluta eccellenza nel campo oncologico, a partire da un Istituto di Ricovero e Cura a carattere Scientifico (IRCCS), il CROB di Rionero, e dalle strutture specialistiche oncologiche del S.Carlo. Ma la Basilicata ha anche strutture e funzioni di eccellenza in campo cardiologico, reumatologico, endocrinologico, immunoematologico, della genetica medica, della riabilitazione (nella struttura di Pescopagano), della prevenzione e cura dell’obesità e dei disturbi dell’alimentazione, per citarne solo i maggiori e certamente ne ho dimenticato molti. È, inoltre, sede di buone pratiche di prevenzione, con ottimi risultati di copertura vaccinale (slide n.4), nel 2014 ampliata anche al vaccino per il meningococco di tipo B. 3


Vanta i migliori risultati italiani per la di capillare vigilanza sulla sicurezza sul lavoro. (slide n.5) Dispone di una rete ospedaliera dimensionata rispetto ai parametri nazionali, con un buon tasso di ospedalizzazione (slide n. 6), una buona efficienza della degenza ospedaliera (slide n.6) e dell’attività delle strutture ospedaliere di pronto soccorso (slide n.9). Dispone di un egregio servizio territoriale di emergenza sanitaria, tanto più apprezzabile se si considera la difficoltà del territorio e dei collegamenti. Ha, negli ultimi anni, sviluppato molto le attività di day hospital sia medico che chirurgico, il day surgery, il ricovero breve, tutte le buone pratiche, insomma, che coniugano l’appropriatezza ospedaliera con la diminuzione del disagio dei cittadini. Produce inoltre una buona qualità clinica (slide n. 7,8). Ovviamente tutto ciò è ulteriormente suscettibile di miglioramento e per questo stiamo lavorando. La Basilicata ha dei buoni indicatori di integrazione ospedale – territorio , anche se questo è un terreno di miglioramento necessario e possibile soprattutto con il completamento ed il potenziamento delle reti regionali e con lo sviluppo della modalità organizzativa dipartimentale interaziendale. Certamente la Basilicata presenta però ancora aree di criticità: quella forse più evidente rispetto ai bisogni della popolazione è l’area del percorso nascita, con le sue ricadute sull’area complessiva materno infantile. Due dati simbolici: quello dell’incidenza dei parti cesarei (slide n.10,11 ) e quello della mortalità infantile perinatale e nel primo anno di vita (slide n.10). Nonostante il recente trend di miglioramento di tutti gli indicatori che riguardano il percorso nascita – riscontrabili soprattutto per il S.Carlo - i risultati non sono ancora soddisfacenti; non a caso questa Amministrazione regionale è intervenuta e sta intervenendo in quest’area, con provvedimenti di razionalizzazione dei punti nascita, con investimenti tecnologici (ambulanze per il trasporto neonatale protetto) e strutturali (Ospedale di Melfi), ma anche lavorando sul riordino complessivo della rete regionale (slide n 12) O ancora, per fare un altro esempio, il dato apparentemente marginale ma in realtà indicatore di buona qualità ed appropriatezza, qual è quello del numero degli interventi per frattura del femore effettuati entro le 48 ore, pur essendo in netto miglioramento non è ancora soddisfacente (slide n.13). Obiettivo possibile a breve è quello di portare lo standard lucano nella media delle regioni virtuose, tra le quali la Basilicata siede di diritto per le sue prestazioni, proprio quelle che fanno parte del network di Regioni le cui performances sanitarie sono, da alcuni anni e tuttora, oggetto dell’analisi e della valutazione della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa e dei suoi report annuali. 4


Un inciso: non a caso la Basilicata è l’unica Regione dell’Italia meridionale presente in questo network, unica ad essere paragonabile ai migliori sistemi italiani per organizzazione, per risultati e per efficienza. Allo stesso modo la Basilicata risulta perfettamente allineata ai migliori sistemi sanitari regionali per il rispetto dei livelli essenziali di assistenza, ossia per il rispetto del diritto alla salute ed alla cura dei propri cittadini e cittadine. Anche questo non è dovuto al caso, ma al buon lavoro svolto nel tempo dal Legislatore regionale, dagli Amministratori della Regione, da quelli delle Aziende sanitarie ed ospedaliere, dai dirigenti e, soprattutto, dai professionisti e dal personale del sistema sanitario che quotidianamente garantiscono risultati, livelli e qualità, che in questo campo significa migliori cure e maggiore salute. Altre aree presentano dati di criticità o di possibile miglioramento; anche per questa ragione si sta creando il nuovo Centro di Medicina Ambientale in Val D’Agri, che potra essere anch’esso un centro di eccellenza, con la partecipazione del CNR e dell’Istituto Superiore di Sanità. Così come la necessaria crescita dell’offerta di strutture residenziali e semiresidenziali per la non autosufficienza di varia natura, piuttosto che di prestazioni socio sanitarie integrate territoriali è stato uno degli indicatori che hanno portato alla recente creazione della Fondazione regionale per la ricerca in campo socio sanitario che dovrà essere l’incubatore di nuove progettualità destinate a rispondere a bisogni sempre crescenti. È in questo quadro generale, e non in altri, che va collocata la vicenda della Cardiochirurgia del S.Carlo, nei suoi tratti generali e in relazione all’episodio che l’ha, purtroppo, e per lo più immeritatamente, fatta assurgere alle cronache nazionali soprattutto per le modalità mediatiche con le quali esso è stato riportato.

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LA CARDIOCHIRURGIA – L’EVENTO L’occasione per la quale ci si trova oggi a parlare di sanità lucana, del S.Carlo e della sua Cardiochirurgia è data da due eventi, uno mediatico che ha recentemente e suo malgrado portato il S.Carlo alla ribalta nazionale, l’altro, sostanziale, che riguarda l’accertamento dei fatti e delle eventuali responsabilità relativi ad un intervento di cardiochirurgia successivamente al quale, nel maggio del 2013, una paziente di 71 anni è deceduta. Una premessa necessaria: gli accertamenti in corso da parte dell’ Autorità giudiziaria, dei quali si è, peraltro, appresa l’esistenza solo in occasione dell’evento mediatico, ossia il 29 agosto scorso, hanno natura, ottica e scopo diverso dagli accertamenti che la Giunta regionale ha immediatamente posto in atto, nominando una Commissione ispettiva tuttora al lavoro, anche, ma non solo, a partire dai primi elementi di indagine interna raccolti dalla Direzione strategica del S.Carlo. In altri termini, anche qualora, come tutti ci auguriamo, non venissero rilevate responsabilità penali, l’ispezione regionale affronterà comunque gli altri, non meno importanti, aspetti di questa vicenda poiché, ripeto, dopo il dovere di verità sulla morte di una persona, la Regione ha il dovere e l’obiettivo, con tutti i mezzi a sua disposizione, di fare il necessario perché una funzione di alta specialità, unica in ambito regionale, possa svolgersi nelle migliori condizioni organizzative e funzionali. È necessario oggi attendere l’esito dei lavori della Commissione ispettiva, è necessario non anticipare sulla base di una ricostruzione ancora incompleta valutazioni o, peggio, conclusioni fatte prima che tutti gli accertamenti in corso vengano completati e diano un quadro chiaro ed esaustivo. Ciò che, però, anche qui è necessario fare è contestualizzare l’accaduto, comprendere quale fosse e quale oggi sia lo stato effettivo della cardiochirurgia in Basilicata, separando, ma non tralasciando, i fatti che riguardano il clima interno e la conflittualità espressa da alcuni, fortunatamente pochi, componenti dell’équipe medica. Per valutare oggettivamente la struttura e l’andamento nel tempo della sua performance possono essere esemplificativi tre gruppi di dati : la mortalità a trenta giorni per gli interventi sulle valvole cardiache, la mortalità a trenta giorni per gli interventi di by pass e la produttività della struttura con l’andamento della mobilità passiva ed attiva. Come si vede, (slide 15) la mortalità per gli interventi sulle valvole non è ancora allineata con quella media italiana, ma il trend, soprattutto del 2013, porta al perfetto allineamento. La mortalità per by pass (slide 14) è perfettamente allineata e tende ad essere più bassa della media nazionale. 6


La produttività è in forte incremento nel 2013 e, per la prima volta, la struttura regionale soddisfa più del 50% della domanda interna, soprattutto sul versante degli interventi più complessi (slide 16). La Regione ha condotto uno studio analitico sui ricoveri effettuati in regione e fuori regione nella disciplina di cardiochirurgia per il quinquennio 2009-2013 (slide 17,18,19). Lo studio analizza rispettivamente: 1- Ricoveri effettuati in Regione (Tavole 1 e 2) 2- Ricoveri effettuati fuori Regione (Tavole 3 e 4) 3- Bisogni di salute della popolazione (Tavole 5 e 6) 1- Ricoveri effettuati in Regione (Tavole 1 e 2) Nella Tavola n.1 sono riportati, per singolo DRG (Diagnosis Related Group) Classificazione dei pazienti dimessi da Strutture ospedaliere per acuti, e per gli anni 20092013 tutti gli episodi di ricovero chirurgici effettuati nella Regione Basilicata nella disciplina di cardiochirurgia. Nella Tavola n.2 sono riportati i dati di riepilogo di tale attività i cui dati sono di seguito indicati: Non Residenti

Anno 2009 2010 2011 2012 2013

Num 33 47 59 46 64

Valore economico 548.321 886.465 1.139.298 879.000 1.420.430

Residenti

Num 216 237 237 252 267

Valore economico 4.135.229 4.592.577 4.828.050 5.157.709 6.099.821

Totali

Num 249 284 296 298 331

Valore economico 4.683.550 5.479.042 5.967.348 6.036.709 7.520.251

Var.anno prec

Num 35 12 2 33

Valore economico

% Variaz anno prec

Num

Valore economico

795.492 14,1% 488.305 4,2% 69.361 0,7% 1.483.542 11,1%

17,0% 8,9% 1,2% 24,6%

Dalla lettura di tali dati si evince un sostenuto incremento di attività nell’anno 2010 rispetto all’anno 2009 del 14,1% in termini numerici, un incremento più contenuto nell’anno 2011 rispetto al precedente pari al 4,2%, un incremento quasi nullo nell’anno 2012 ed infine un nuovo notevole incremento nell’anno 2013 rispetto al precedente pari all’11,1% (+n.33 interventi). Se si raffrontano, per tale anno gli incrementi in termini di valorizzazione si rileva che l’incremento è molto superiore, pari al 24,6% (+ 1,48 milioni di euro) a dimostrazione del maggiore grado di complessità degli interventi rispetto all’anno 2012. Il numero degli interventi nell’anno 2013 è stato pari complessivamente a 331 per una valorizzazione complessiva di 7,52 milioni di euro di cui n.267 interventi in favore di 7


residenti nella Regione Basilicata e n.64 (20% circa) per residenti fuori regione (mobilità sanitaria attiva). 2- Ricoveri effettuati fuori Regione (Tavole 3 e 4) Nella Tavola n.3 sono riportati, per singolo DRG per gli anni 2009-2013 tutti gli episodi di ricovero chirurgici effettuati fuori della Regione Basilicata (mobilità sanitaria passiva) nella disciplina di cardiochirurgia. I dati di riepilogo sono riportati nella seguente tabella: 2009 2010 2011 2012 2013 N.Ric Valore N.Ric Valore N.Ric Valore N.Ric Valore N.Ric Valore Totali per anno 223 3.950.843 263 4.954.796 275 5.326.920 347 6.023.131 216 4.381.816 Variazioni anno prec . 40 1.003.953 12 372.124 72 696.211 -131 1.641.315 % Variazioni anno prec . 17,9% 25,4% 4,6% 7,5% 26,2% 13,1% 37,8% -27,3%

Dall’analisi di tali dati si evince un forte incremento, rispetto all’anno 2009, per gli anni 2010-2012, con valori rispettivamente pari a +17,9%, +4,6%, +26,2% ed un valore economico che da 3,95 milioni di euro si incrementa fino a 6,02 milioni di euro. Di contro l’anno 2013 si registra una brusca inversione con una considerevole riduzione pari al 37,8% ed un corrispondente valore economico in diminuzione pari a 1,64 milioni di euro.

3- Bisogni di salute della popolazione (Tavole 5 e 6) Nella Tavola n.4 sono riportati, per singolo DRG per gli anni 2009-2013 la numerosità degli interventi effettati in Regione, distinti tra residenti e in mobilità attiva, quelli effettuati fuori regione in mobilità passiva e i relativi bisogni di salute. Nella Tavola n.5 di riepilogo vengono riportati in sintesi tali dati che possono così essere riassunti Ricoveri regionali Residenti Non residenti Anno

N.Ric

Valore

N.Ric

Valore

Fuori regione Mobilità passiva N.Ric

2009

211

4.085.240

33

548.321

223

2010

230

4.544.462

45

878.636

263

2011

231

4.731.711

57

1.118.802

275

2012

238

4.902.560

44

863.170

347

2013

260

5.954.740

64

1.420.430

216

Valore 3.950.84 3 4.954.79 6 5.326.92 0 6.023.13 1 4.381.81 6 8

Bisogno di salute Residenti N.Ric

Valore

% fabbisogno In regione Fuori Reg N.Ric

Valore

434

8.036.083

48,6%

51,4%

493

9.499.258

46,7%

53,3%

506

10.058.631

45,7%

54,3%

585

10.925.691

40,7%

59,3%

476

10.336.555

54,6%

45,4%

Mobilità Saldo Mobilità N.Ric

Valore

-190 3.402.522 -218 4.076.160 -218 4.208.118 -303 5.159.961 -152 2.961.385


Da tali dati si evince che il bisogno di salute per il settore chirurgico della cardiochirurgia nell’anno 2013 è stato soddisfatto per il 54,6% dalla struttura regionale e per il 45,4% da strutture fuori regione. Tale dato risulta positivo se confrontato con quello dell’anno 2012 dove tali percentuali erano rispettivamente pari al 40,7% e al 59,3%. Per dati oggettivi, quindi, la Cardiochirurgia, specie dopo l’acquisizione del nuovo Dirigente di Unità Operativa, presenta trend di miglioramento su alcune, peraltro non gravi, criticità, conferma la sua buona performance in altri settori e comincia a riacquistare attrattività, cioè fiducia, nei confronti sia della comunità regionale, sia di cittadini delle regioni limitrofe. Per dati oggettivi la Cardiochirurgia è una bona struttura, tecnologicamente bene attrezzata, con dotazione di personale, medico e non, più che adeguata, che avrebbe, come avrà, l’obiettivo di aumentare l’attrattività interna ed esterna, sviluppare ulteriormente la professionalità della sua equipe, migliorare ancora la sua performance e rappresentare ancor meglio un punto di eccellenza della sanità lucana. Anche tutto questo non è stato frutto del caso: i ripetuti interventi della Direzione strategica del S.Carlo, l’audit sul clima interno, la stabilizzazione, avvenuta nel febbraio del 2013, della funzione primariale con l’acquisizione di un professionista di rango universitario, tutto ha portato ai sensibili miglioramenti del 2013. Resta la questione del clima interno; la Commissione cui il San Carlo ha affidato l’audit (i cui risultati, peraltro, la Regione ha potuto leggere solo cinque giorni fa) indica alcuni punti di criticità ed alcune soluzioni possibili. Le soluzioni verranno adottate, le criticità rimosse, qualunque esse siano e a prescindere dall’esito delle indagini sull’episodio specifico che potrà coinvolgere o meno la responsabilità di singoli professionisti, rendere o meno necessari interventi riorganizzativi sulle modalità di lavoro, ma che certamente non metterà in discussione la validità di un’intera struttura e l’onorabilità di un presidio di eccellenza, non solo lucana, qual è il San Carlo. Ma vediamo il dettaglio degli eventi e delle azioni.

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GLI ACCADIMENTI Alle ore 17,35 di venerdì 29.8.2014 veniva pubblicato sul quotidiano on line Basilicata24 un articolo da titolo “Omicidio all’ospedale San Carlo di Potenza. Medico confessa: l’abbiamo uccisa”. L’articolo riferisce di un episodio di ricovero del 28 maggio del 2013, presso l’Unità Operativa di Cardiochirurgia dell’ospedale San Carlo di Potenza, nel quale perse la vita la signora Elisa, di anni 71. L’articolo riferisce inoltre che l’intervento, così come risulterebbe dal verbale operatorio, sarebbe stato eseguito dal primario dottor Nicola Marraudino e dal dottor Michele Cavone mentre in realtà all’operazione avrebbero partecipato altri due cardiochirurghi: i dottori Matteo Galatti e Fabrizio Tancredi, il primo dei quali reduce dal turno di notte. L’articolo riporta la notizia che da quasi un anno sarebbe aperta un’indagine penale che ha disposto la riesumazione del cadavere della Sig.ra Elisa per la conseguente autopsia che a detta dell’articolo non avrebbe rivelato nulla di particolare. All’articolo viene allegato un file audio di forte impatto e di grande intensità emotiva nel quale un cardiochirurgo parla dell’avvenimento autoaccusandosi. Fin qui l’articolo del quotidiano on line.

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AZIONI DELLA REGIONE Il primo giorno lavorativo successivo alla pubblicazione dell’articolo ed utile ai fini amministrativi, e precisamente lunedì 1° settembre l’Assessore alle Politiche della Persona, con la nota n.. 135236/13A2 richiede al Direttore Generale dell’Azienda Ospedaliera Regionale San Carlo di Potenza l’avvio immediato di una indagine interna. Recita la nota assessorile: “a seguito della pubblicazione da parte della testata giornalistica on line Basilicata24 di un articolo relativo alle vicende occorse in data 28.5.2013 nella Unità Operativa di Cardiochirurgia in cui perse la vita una paziente, ricoverata presso codesta Azienda sottoposta ad intervento chirurgico, Le chiedo di voler avviare, con la massima urgenza e dovuta scrupolosità , una indagine interna e di voler relazionare con immediatezza a questo Assessorato anche in merito agli eventuali provvedimenti assunti a tutela della salute dei pazienti e dell’attività di cura dell’Azienda medesima. Il giorno 3 settembre 2014, in occasione della prima seduta di Giunta regionale utile, viene approvata la deliberazione n.1034 avente ad oggetto “Art. 43, primo comma, Legge Regionale n.39 del 31.10.2001. Istituzione Commissione Ispettiva per verifica amministrativa presso l’Azienda Ospedaliera Regionale San Carlo di Potenza.” e viene Istituita una Commissione Ispettiva Regionale con il compito di indagare “sull’intera vicenda correlata all’episodio di ricovero avvenuto in data 28.5.2013 nella Unità Operativa di Cardiochirurgia, verificando al contempo tutti gli eventuali profili di responsabilità” e di fornire al Dipartimento regionale dettagliata relazione per i conseguenti adempimenti e provvedimenti entro quarantacinque giorni. Lo stesso 3 settembre 2014, con nota n.24186, il Ministero della Salute comunica l’ effettuazione, su indicazione del Sig.Ministro, di una visita ispettiva presso la struttura di cardiochirurgia dell’Azienda San Carlo da realizzarsi il successivo 4 settembre. La visita Ispettiva del giorno 4 settembre viene concordemente effettuata in modo congiunto dagli Ispettori Ministeriali e dalla Commissione Ispettiva Regionale che avvia i lavori lo stesso giorno. Da tale data la Commissione Ispettiva Regionale sta effettuando un lavoro intenso e serrato presso il San Carlo che ha messo a disposizione della stessa Commissione, su richiesta del Dipartimento, adeguati locali di lavoro. Il giorno 3 settembre 2014, con nota n.29972, il Direttore del San Carlo invia al Sig. Assessore alle Politiche della Persona e per conoscenza al sottoscritto, una relazione sui fatti in argomento. 11


Relazione del San Carlo del 3 settembre 2014 Nella relazione si chiarisce che L'Azienda è venuta a conoscenza del caso specifico dallo scorso febbraio, in quanto la Procura della Repubblica di Potenza ha avviato in merito alcune attività di indagine, tra le quali l'esame autoptico. In particolare, di tale ultimo atto di indagine si è venuti a conoscenza in quanto i dirigenti medici coinvolti hanno ricevuto un apposito avviso dalla citata Procura (necessario in ragione dell'"irripetibilità" dell'accertamento tecnico) provvedendo, quindi, a richiedere l'attivazione della "tutela legale”. Chiarisce inoltre la Direzione Generale che, nello specifico della questione, ha inteso intraprendere quattro linee di azione: 1) nel prioritario interesse e a fondamentale tutela dei pazienti, già nella giornata del 1° settembre, il Direttore Sanitario ha singolarmente intrattenuto tutti i medici della Cardiochirurgia in servizio, per valutare il grado di serenità di ciascuno nell'operare in un campo così delicato proprio alla luce della sovraesposizione mediatica connessa all'evento e della correlata pressione psicologica. Dal documento prodotto è emerso che tutti i professionisti vivevano con profondo rammarico quanto accaduto, ma nello stesso tempo si sono dichiarati in grado di continuare l'attività; 2) è stato avviato, sempre nella giornata del 1° settembre, un procedimento disciplinare a carico del Professionista per le dichiarazioni che sono state registrate ed in ragione della evidente gravità delle stesse; 3) è stata avviata, da parte del Direttore Sanitario, una specifica attività ispettiva sull'evento in questione da concludersi entro il 10 settembre; 4) è stata effettuata una valutazione circa la presenza di presupposti per l'avvio di altri procedimenti disciplinari a carico del Direttore della struttura e di altri Professionisti della cardiochirurgia, sempre allo scopo di acclarare eventuali specifiche responsabilità. La stessa nota n.29972 del 3 settembre 2014, del Direttore riporta del clima presente da molto tempo nel reparto di cardiochirurgia “che è da anni caratterizzato da rapporti interpersonali tra singoli dirigenti medici molto deteriorati. Tale era la situazione già all'atto dell’insediamento della nuova Direzione, con contenziosi di vario genere che si sviluppavano da lungo tempo.” La nota del San Carlo continua evidenziando che alla luce di una situazione così critica venne allora deciso di avviare le procedure concorsuali per l'individuazione del Direttore dell'U.O.C. (da tempo, infatti, il reparto era retto da un facente funzione) per 12


dotare la struttura di un Responsabile autorevole e valido che potesse anche riportare un clima di serenità. All'esito di tali procedure concorsuali, tra la terna che la Commissione di esame sottopose al Direttore Generale, lo stesso in piena e totale autonomia, scelse il Dott. Marraudino per il suo curriculum, che proiettava l'immagine di un professionista serio e valido con consolidata esperienza maturata presso un centro di rilevante importanza quale il Policlinico di Bari. L'insediamento del nuovo Primario, avvenuto nel febbraio 2013, in effetti ha prodotto un notevole miglioramento della produttività del reparto, con un numero di interventi quasi doppio rispetto al passato, ed anche con un miglioramento qualitativo, come in precedenza dettagliatamente riferito. Ciò nonostante, pur registrandosi qualche segnale positivo, il clima interno al reparto ha continuato a non essere soddisfacente. Talché nella primavera di quest'anno la Direzione del San Carlo giungeva alla determinazione di incaricare tre autorevoli esperti nazionali della Cardiochirurgia italiana, affinché gli stessi svolgessero un'attività di audit sul reparto. Il documento contenente l’esito di tale attività è stato inviato alla Direzione del S.Carlo il 6 agosto scorso.

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AUDIT PRESSO LA UNITÀ OPERATIVA DI CARDIOCHIRURGIA A seguito della ricezione della sopra indicata relazione del San Carlo del 3 settembre il Dipartimento regionale alle Politiche della Persona è venuto a conoscenza della realizzazione di un audit sulla U.O. di cardiochirurgia e con nota n.138770/13A1 dell’8.9.2013 l’Assessore ne ha richiesto copia che è stata trasmessa in data 15.9.2014. Dagli atti trasmessi si rileva che: Con Deliberazione del Direttore Generale del San Carlo n.117 del 24 marzo 2014 veniva affidato ai Proff. Mario Viganò, Maurizio Cotrufo e Tiziano Gherli l'incarico di svolgere, nell'ambito della U.O. Cardiochirurgia, le attività di audit clinico organizzativo e di verifica delle professionalità presenti e, quindi, di definire ed individuare interventi di miglioramento organizzativo e strumentale nonché opportune proposte per alimentare crescite formative. Le attività di audit sono iniziate il giorno 28 maggio 2014, e sono terminate il successivo 30 maggio. Le attività hanno compreso: a) Visita delle strutture e verifica delle attrezzature afferenti alla U.O. Cardiochirurgia, alla U.O. Terapia Intensiva Cardiochirurgica ed alla U.O. Emodinamica e Cardiologia Interventistica; b) Incontro con la Direzione Strategica dell'Azienda; c) Incontro con i responsabili delle citate U.O. Terapia Intensiva Cardiochirurgica ed alla U.O. Emodinamica e Cardiologia Interventistica d) Incontro con i cardiochirurghi Michele Cavone, Bruno Cimmino, Maurilio Di Natale; Matteo Galatti, Romano Lupino, Nicola Marraudino, Antonio Romiti, Fausto Saponara, Biagio Tomasco e Fabrizio Tancredi, La commissione di audit ha provveduto ad acquisire ed esaminare la seguente documentazione: - Sintesi degli interventi eseguiti dall’1-1-2013 al 31-12-2013 da ciascuno dei 10 cardiochirurghi strutturati; - Schede delle attività di reparto U.O. Cardiochirurgia per DRG e Regime negli anni 2010, 2011, 2012, 2013; - correlazione numero interventi e mortalità U.O. Cardiochirurgia nel periodo dal 15.12.2012 al 15.12.2013 e nel periodo dal 11.2.2013 al 10.2.2014; - Curricula dei cardiochirurghi strutturati. Si riportano di seguito alcuni passaggi di tale relazione che possono riassumere il senso e gli esiti dell’audit e dare un idea del clima interno. 14


A fronte del fabbisogno regionale “l'attuale organico di 10 chirurghi risulta ampiamente adeguato, anche alla luce del fatto che gli stessi non hanno responsabilità diretta nella Terapia Intensiva e nelle procedure protesiche endovascolari”. “Risulta, in considerazione del rapporto numero di cardiochirurghi/numero complessivo degli interventi, il non rilevante numero di interventi assegnato a ciascun operatore, compreso il Dott. Marraudino, fino all'estremo di primi operatori che nel corso dell'anno hanno eseguito solo due o tre interventi. Tale rilievo acquista ulteriore significato se si considera che l'età media dei cardiochirurghi è alta, superando in alcuni casi anche i sessanta anni, e quindi considerando che professionalità con un elevato grado di esperienza non svolgono con continuità prestazioni chirurgiche. “I parametri relativi all'ultimo anno documentano comunque un'attività decisamente in crescita”. “La mortalità chirurgica mostra progressivi miglioramenti”. “Dopo molti anni di turbolenze, malumori e turnover primariali si sente la necessità di definire lo status quo della Cardiochirurgia per prevedere le possibilità di un suo futuro più sereno e costruttivo. A tal fine il primo quesito posto concerne le capacità professionali e gestionali del Dott. Nicola Marraudino, chiamato a dirigere l’ Unità Operativa da poco più di un anno, ed in modo particolare la correttezza o meno dei comportamenti che lo stesso ha assunto nell'assegnare le funzioni e le responsabilità operatorie tra i suoi collaboratori. Nel contempo si è richiesta una valutazione di ciascun singolo componente l'equipe cardiochirurgia, per definirne l'affidabilità in base al curriculum ed all'esperienza maturata. “ L’audit è, quindi, giunto ai seguenti giudizi conclusivi e proposte. “L'Unità Operativa Complessa di Cardiochirurgia gode di strutture ed attrezzature di buon livello, che permettono prestazioni quantitative e qualitative adeguate al territorio di competenza suscettibili anche di progressione attraverso un rimodellamento dell'organico e l'apertura di nuovi canali di attività. In particolare si evidenzia un positivo trend sia sotto il profilo dei volumi di prestazioni erogate in regime di ricovero e ambulatoriale che sotto quello degli esiti prodotti sulla popolazione trattata rispetto ai target attesi nel Programma Nazionale Esiti per la mortalità a 30 giorni per il by-pass aortocoronarico e per gli interventi di valvuloplastica o sostituzione valvolare isolata. Similmente in incremento risulta il dato riferito alla percentuale di interventi di riparazione della valvola mitrale rispetto agli interventi di sostituzione della stessa; è da rilevare che questo è un evidente risultato di appropriatezza clinica, peraltro indicato come specifico obiettivo dalla Regione Basilicata.” L’organizzazione complessiva dell'U.O. di Cardiochirurgia può ritenersi ampiamente soddisfacente; a tanto si aggiunge la buona integrazione all'interno del Dipartimento Alta Specialità del Cuore, sia per quanto riguarda le sinergie diagnostiche e di trattamento con i cardiologi clinici ed interventisti, sia per la continuità delle cure del paziente nel percorso riabilitativo post-trattamento chirurgico 15


Le capacità professionali dei vari dirigenti sono da ritenersi, generalmente, pienamente soddisfacenti e adeguate. Si è già sopra riferito della "anzianità" professionale presente che, al netto dell'introduzione di nuove tecniche operatorie, non richiede quindi interventi formativi e di ulteriore sviluppo delle capacità professionali.” “Sussistono, in ragione di recenti immissioni di personale nonché della scarsa adibizione a prestazioni chirurgiche …possibili miglioramenti nelle capacità tecnico-professionali.” “Ciò che può di critico rilevarsi sono alcune difficili relazioni interne. “L'ambiente cardiochirurgico di Potenza è certamente caratterizzato in maniera critica dalla storia che lo ha segnato; molti sono gli operatori che hanno iniziato con il Dott. Tessler e che oggi sono stanchi e sfiduciati, avendo visto progressivamente svanire plausibili ambizioni primariali. Sono ultrasessantenni con un corredo professionale più che soddisfacente, che legittimamente occupano spazi che impediscono ai più giovani, presenti ed eventualmente futuri, di accedere ad una crescita formativa contraddistinta da una maggiore continuità.” Tali considerazioni rendono, allo stesso tempo, difficile l’inserimento di un Primario, di età più giovane, il cui progetto è, e deve essere, quello di creare una realtà che si muova, secondo la propria visione, verso miglioramenti possibili in termini di efficienza, efficacia e sviluppo di nuove metodiche. Il superamento di una tale situazione richiede, a parere degli scriventi, il perseguimento di una serie concomitante di obiettivi mediante una pluralità di azioni. “ Più in particolare: - creazione di nuovi canali di sviluppo verso i quali orientare i cardiochirurghi più anziani.. - trasferimento in altra Unità Operativa quelli che lo chiedono, come il Dott. Cimmino … - crescita professionale e chirurgica del dirigenti medici, meno esperti……….. - immettere forze nuove …. per di determinare nuove relazioni interne e di alimentate un clima di rinnovato orgoglio” La relazione di audit veniva consegnata al San Carlo, come relazionato dall’Azienda medesima, in data 6 agosto 2014, e acquisita, dietro specifica richiesta, dal Dipartimento regionale Politiche della Persona in data 15.9.2014, al prot. n.142166

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L’ INDAGINE INTERNA DEL SAN CARLO A seguito della richiesta dell’Assessore regionale del 1° settembre 20014, in data 11.9.2014 venivano inviati gli esiti dell’indagine interna disposta dal San Carlo. La commissione risultava così composta. 1) Dott. Bruno Mandarino, Direttore Sanitario, (Presidente) 2) Dott.ssa Angela Pia Bellettieri, Dirigente medico, Responsabile dell'U.O.S. Qualità', risk management e accreditamento, (componente) 3) Dott. Felice Severino, Dirigente medico U.O.C. anestesia e rianimazione, (componente); 4) Dott. Mario Giuseppe Greco, Dirigente medico, Direttore f.f. U.O.C. medicina legale, (componente) 5) Dott.ssa Isabella Margiotta, assistente amministrativo U.O.C. gestione e sviluppo delle risorse umane(segretario) Preliminarmente la commissione ha sottolineato che l’attività di indagine interna è volta alla sola ricostruzione degli eventi assistenziali dell’episodio di ricovero del 28.5.2013 presso la U.O. di cardiochirurgia essendo in atto altre indagini di altre autorità. La commissione ha proceduto alla consultazione del registro operatorio della Sala Operatoria di Chirurgia Cardiaca relativa all'attività chirurgica effettuata nelle giornate del 27/05/2013, 28/05/2013 e 29/05/2013, e successivamente ha proceduto con l'audizione del personale dipendente a vario titolo presente in sala operatoria di Cardiochirurgia nella giornata del 28/05/2013. La commissione ha così formato un quadro testimoniale e svolto alcune considerazioni che sono state inviate sia alla Direzione Generale del S. Carlo per l’esame necessario all’individuazione di eventuali responsabilità disciplinari, sia alla Commissione ispettiva regionale che ha acquisito tutto il materiale ai propri atti. Lo stesso materiale, per quanto di competenza, è stato inoltrato dal Dipartimento regionale alle Politiche della Persona agli ispettori ministeriali e verrà inoltrato all’autorità giudiziaria inquirente. Come si è già detto l’indagine interna del S. Carlo correttamente non perviene a conclusioni sull’accaduto ma rimette da una parte alla funzione disciplinare interna e dall’altra alla Commissione ispettiva regionale il compito di trarre gli esiti di competenza.

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PROVVEDIMENTI ASSUNTI DAL SAN CARLO A seguito della nota dell’Assessore alle Politiche della Persona n. 135236/13A2 del 1° settembre 2014 con la quale veniva richiesto all’Azienda Ospedaliera Regionale San Carlo di avviare con urgenza una indagine interna, con nota n.29970 del 3.9.2014 il Direttore Generale del San Carlo affidava al Direttore Sanitario aziendale l’incarico di avviare una specifica indagine interna da concludersi entro e non oltre il successivo 10 settembre. Con nota n.31037 del 10.9.2014, il Direttore Sanitario trasmetteva al Sig. Direttore Generale le risultanze della Commissione di indagine interna che quest’ultimo con nota n.31082 dell’11.9.2014 trasmetteva all’Assessorato Politiche della Persona che provvedeva ad inviarla alla commissione regionale ed a quella ministeriale. Con nota n.29691 del 1° settembre 2014 il Direttore Generale del San Carlo richiedeva al Presidente dell’Ufficio di Disciplina per il personale Dirigenziale dell’Azienda l’avvio di un procedimento disciplinare a carico del Dott. Michele Cavone. Con nota n.UDD 2014028 in parti data il Presidente dell’Ufficio di disciplina comunicava al Dott. Michele Cavone l’avvio del procedimento disciplinare con convocazione per l’audizione per il giorno 23.9.2014. Con delibere n.350 del 1/9/2014 e n.351 del 2/9/2014 il Direttore Generale del San Carlo sospendeva cautelativamente dal servizio, con effetto immediato e per la durata di trenta giorni, il Dott. Michele Cavone. Con nota n.30072 del 3.9.2014 il Direttore Generale del San Carlo sospendeva temporaneamente dallo svolgimento delle attività chirurgiche, se non nei casi di estrema urgenza e necessità e fino a diversa comunicazione i Dott.ri Nicola Marraudino, Matteo Galatti, Fabrizio Tancredi della U.O. di Cardiochirurgia, il Dott. Giuseppe Volino e l’infermiere Donato Vignola dell’U.O. di Cardioanestesia. Con note n.UDD 2014029/30/31/32 del 3.9.2014 il Presidente dell’Ufficio di disciplina comunicava rispettivamente ai Dott.ri Nicola Marraudino, Matteo Galatti, Fabrizio Tancredi, Giuseppe Volino l’avvio del procedimento disciplinare con convocazione per l’audizione, a differenti orari, per il giorno 25.9.2014. Con nota n.UDD 2014033 del 3.9.2014 il Presidente dell’Ufficio di disciplina comunicava al Dott. Fausto Saponara l’avvio del procedimento disciplinare con convocazione per l’audizione per il giorno 26.9.2014. Con delibera n.361 del 4/9/2014 il Direttore Generale del San Carlo sospendeva cautelativamente dal servizio, a far data dal suo rientro in servizio per sanzione 18


disciplinare già irrogata allo stesso all’esito di un precedente procedimento disciplinare e per la durata di trenta giorni, il Dott. Fausto Saponara. Con nota n.31552 del 16.9.2014 il Direttore Generale del San Carlo, a seguito degli esiti dell’indagine ispettiva interna, riammetteva allo svolgimento delle attività chirurgiche il Dott. Giuseppe Volino e l’infermiere Donato Vignola dell’U.O. di Cardioanestesia. Con nota n.31554 del 16.9.2014 il Direttore Generale del San Carlo dando atto delle indagini ispettive disposte dalla Regione Basilicata e dal Ministero della Salute prorogava la sospensione temporaneamente dallo svolgimento delle attività chirurgiche, se non nei casi di estrema urgenza e necessità e fino a diversa comunicazione per i Dott.ri Nicola Marraudino, Matteo Galatti, Fabrizio Tancredi della U.O. di Cardiochirurgia. Con nota n.31337 del 15.9.2014 il Direttore Amministrativo, Presidente dell’Ufficio di disciplina, richiedeva al Direttore Generale di astenersi da tale incarico relativamente, per motivi di opportunità connessi alla paventata conoscenza dei gravi fatti in argomento e per garantire la totale serenità ed oggettività di giudizio da parte dei componenti dell’Ufficio medesimo. Con nota n.31398 del 15.9.2014 il Direttore Generale provvedeva a nominare il nuovo Presidente dell’Ufficio di disciplina. Con note n.UDD 2014034/35/36/37/38/39 del 16.9.2014 il nuovo Presidente dell’Ufficio di disciplina comunicava rispettivamente ai Dott.ri Michele Cavone, Nicola Marraudino, Matteo Galatti, Fabrizio Tancredi, Giuseppe Volino, Fausto Saponara l’avvio del procedimento disciplinare con convocazione per l’audizione per i giorni 7/8/9.10.2014, in sostituzione delle precedenti note di convocazione.

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AZIONI DI SISTEMA CARDIOCHIRURGIA

PROPOSTE

DAL

SAN

CARLO

PER

LA

Il Direttore del San Carlo, con apposita nota, ha comunicato al Dipartimento regionale le azioni che l’Azienda ha previsto di attivare per il rilancio della cardiochirurgia. Le proposte di rilancio, attualmente al vaglio dell’Assessorato regionale, possono così essere riassunte: 1) Attivazione di un rapporto di collaborazione con strutture di eccellenza a livello nazionale in un’ottica di reciproca crescita con le seguenti finalità: - supporto alla cardiochirurgia del San Carlo nei casi di appesantimento delle liste di attesa, mediante equipe chirurgiche che opereranno presso la struttura potentina; - condivisione di percorsi, protocolli e progetti nel campo della ricerca e dell’innovazione tecnologica; - realizzazione di un approfondito assessment dei professionisti del San Carlo, individuando in comune percorsi di crescita individuale attraverso programmi di training sul campo; - eventuale accoglienza da parte della cardiochirurgia del San Carlo di specializzandi; - studio in comune dei casi; -

gestione presso il San Carlo del follow-up di pazienti operati per patologie complesse.

È da sottolineare che la stessa Commissione di audit della U.O di cardiochirurgia nel report finale ha, tra l’altro, raccomandato di ricercare forme di collaborazione in grado di generare un più ampio spettro epidemiologico anche al fine di contribuire ad arginare la mobilità passiva e stimolare quella attiva. 2) Il San Carlo sta predisponendo un progetto organico volto a dotare alcune sale chirurgiche della c.d. “scatola nera”; in sostanza un sistema tecnologico in grado, nel pieno rispetto della privacy e delle norme in materia di lavoro, di videoregistrare tutte le fasi di un intervento chirurgico, lasciando quindi, in maniera di gran lunga più efficace rispetto ai sistemi di reporting tradizionale, una traccia affidabile delle varie e spesso complesse fasi in cui si articola un singolo atto chirurgico. 3) Successivamente saranno avviate le procedure finalizzate all’ottenimento della certificazione di qualità dei protocolli e dei percorsi in uso presso la cardiochirurgia, come peraltro già realizzato al San Carlo in altre branche. Questa scelta come noto non tende ad un riconoscimento formale, ma impone la formalizzazione di procedure da sottoporre al 20


vaglio di certificatori e – dato ancor più interessante – induce al mantenimento nel tempo di standard consoni all’eventuale riconoscimento. 4) L’Azienda ritiene di rafforzare la struttura di cardiochirurgia mediante l’immissione di nuove professionalità.

CONCLUSIONI In conclusione si tratta oggi di attendere, con serietà e rigore, il termine delle attività ispettive in corso da parte della Regione e del Ministero della Salute e una volta acquisite le risultanze procedere alle dovute valutazioni e alle azioni conseguenti.

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ALLEGATO ACQUISIZIONE DI DOCUMENTAZIONE DA PARTE DI CONSIGLIERI Ai sensi dell’art.4 del Regolamento del Consiglio regionale, sono stati infatti richiesti all’Assessore alle Politiche della Persona da Consiglieri regionali le seguenti documentazioni: Richiesta n.1 del Consigliere Gianni Rosa – del 3.9.2013 acquisita al protocollo regionale il 4.9.2014 al n.137115, con la quale si richiedevano: 1) Note, reclami e/o segnalazioni di disservizi, criticità o situazioni di incompatibilità ambientale dei medici del reparto di cardiochirurgia da parte di utenti e/o di personale interno; 2) Note, reclami e/o segnalazioni riguardanti altri reparti dell'ospedale oggetto di indagine disciplinare Con nota n.137230/13A1 del 4.9.2013 indirizzata al Consigliere Gianni Rosa e Presidente del Consiglio regionale, l’Assessore alle Politiche della persona evidenziava che relativamente ai punti 1 e 2 non esisteva alcuna nota acquisita al protocollo regionale dipartimentale fino alla data del 1° settembre 2014. Con nota n.137220 del 4.9.2013 lo stesso Assessore richiedeva al Direttore Generale del San Carlo la relativa documentazione da trasmettere al Consigliere regionale. Con nota n.n.144539 del 18.9.2013 venivano trasmessi, in formato elettronico, al Presidente del Consiglio regionale e al Consigliere Gianni Rosa tutti gli atti ricevuti dal Direttore Generale del San Carlo in data 15.9.2014 con nota prot. n.31421. Richiesta n.2 del Consigliere Gianni Rosa – del 4.9.2013 prot. n.137125, con la quale si richiedevano: 1) Eventuali contenziosi tra cardiochirurghi protocollati presso l'azienda sanitaria San Carlo di Potenza nell'anno 2014; 2) Report inviato dal Direttore Generale dell'azienda Sanitaria San Carlo all'assessore alla Sanità, dottoressa Franconi Con nota n.137232/13A1 del 4.9.2013 indirizzata al Consigliere Gianni Rosa e Presidente del Consiglio regionale, l’Assessore alle Politiche della persona trasmetteva, in ordine a 22


quanto richiesto la punto 2, la relazione del Direttore Generale dell’AOR San Carlo n.20140029972 del 3.9.2014. Con nota n.137229/13A1 del 4.9.2013 lo stesso Assessore richiedeva al Direttore Generale del San Carlo la relativa documentazione di cui al punto 1 da trasmettere al Consigliere regionale. Con nota n.n.144539 del 18.9.2013 venivano trasmessi, in formato elettronico, al Presidente del Consiglio regionale e al Consigliere Gianni Rosa tutti gli atti ricevuti dal Direttore Generale del San Carlo in data 15.9.2014 con nota prot. n.31421. Richiesta n.3 del Consigliere Gianni Rosa – del 5.9.2013 prot. n.138030, con la quale si richiedevano: 1) Eventuale corrispondenza intercorsa negli anni 2013 e 2014 tra i dott. Cavone, dott. Saponara e la direzione dell'azienda sanitaria San Carlo, relativamente alle problematiche del reparto di cardiochirurgia Con nota n.138041/13A1 del 5.9.2013 l’Assessore alle Politiche della Persona richiedeva al Direttore Generale del San Carlo la relativa documentazione di cui al punto 1 da trasmettere al Consigliere regionale. Tale nota veniva trasmessa per conoscenza anche al Consigliere Gianni Rosa e al Presidente del Consiglio regionale. Con nota n.144535 del 18.9.2013 venivano trasmessi, in formato elettronico, al Presidente del Consiglio regionale e al Consigliere Gianni Rosa tutti gli atti ricevuti dal Direttore Generale del San Carlo in data 12.9.2014 con nota prot. n.31209. Richiesta n.4 del Consigliere Gianni Rosa – del 18.9.2013 prot. n.144254, con la quale si richiedeva: 1) Delibera dell'ospedale San Carlo n° 2014/00047 dell'11 febbraio 2014 con i relativi allegati Con nota n. 144542 del 18.9.2013 l’ Assessore alle Politiche della Persona richiedeva al Direttore Generale del San Carlo la relativa documentazione di cui al punto 1 da trasmettere al Consigliere regionale. Tale nota veniva trasmessa per conoscenza anche al Consigliere Gianni Rosa e al Presidente del Consiglio regionale. Con nota in data odierna (22.9.2014) in corso di protocollazione verranno trasmessi, in formato elettronico, al Presidente del Consiglio regionale e al Consigliere Gianni Rosa tutti gli atti ricevuti dal Direttore Generale del San Carlo in data 19.9.2014 con nota prot. n.32174.

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Pertanto l’Assessorato alle Politiche della Persona ha dato immediata risposta a tutte le richieste di documentazione presentate da Consiglieri regionali, anche a quella presentata appena lo scorso giovedì 18 settembre. Anche in questo caso ho ritenuto opportuno, magari annoiando l’assise con una lunga serie di note e di protocolli, sia per evidenziare l’immediatezza con la quale la Giunta ha provveduto a rispondere alle richieste di documentazioni dei consiglieri regionali, sia per sottolineare l’esigenza di trasparenza e di informazione nei confronti della intera collettività lucana che su questo argomento ha necessità che si faccia subito chiarezza e sia per arricchire e rendere il più informato possibile il confronto della seduta odierna consiliare.

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Profile for Marcello Pittella B

Relazione dipartimento politiche della persona  

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